Gi Lan 009.1 Iai - Cliente

DuPont Safety Resources Latinoamrica Norte
Identificacin : GI LAN: 009.1 IAI Revisin: 3 Fecha de emisin: Jul/06 Fecha de revisin: Abr/09 Fecha prxima revisin: Mar/11 Hoja 1 de 21
GUA DE IMPLEMENTACIN
INVESTIGACIN Y ANLISIS DE INCIDENTES Y ACCIDENTES
2. 1.1
PROCEDIMIENTO DE REFERENCIA (Puede ser compartido con el cliente) Cartula de Revisiones y Autorizaciones
Los procedimientos del cliente debern incluir una cartula de revisiones y autorizaciones.
1.2
Tabla de Contenido
Los procedimientos del cliente debern incluir una tabla de contenido.
1.3
Objetivo
Establecer los lineamientos requeridos para la Investigacin y Anlisis de Incidentes en los Centros de Trabajo a travs de un proceso formal para reportar, investigar y difundir los incidentes y accidentes, as como las causas fundamentales que los ocasionaron: A travs de un proceso formal para reportar, investigar y difundir los incidentes y accidentes, as como las causas fundamentales que los ocasionaron. Que establezcan la definicin de medidas para corregir las desviaciones y establecer controles que eviten la recurrencia de incidentes iguales o similares, tanto en la instalacin donde se haya presentado como en otras instalaciones donde exista el potencial de que pueda ocurrir. Con directrices para dar entrenamiento a los directamente involucrados en la IAI para que haya uniformidad en las investigaciones y se llegue efectivamente a la identificacin de las causas fundamentales de los incidentes y accidentes. Con una definicin clara de las responsabilidades de los participantes en el trabajo.
1.4
Glosario y Definiciones
HSE EL AE EPP CT Health, Safety and Environmental Equipo de Liderazg Auditorias Efectivas Equipo de Proteccin Personal Centro de Trabajo
CRIHSE Comit de Responsabilidad Integral de HSE
El contenido de este documento es propiedad de EI du Pont de Nemours and Company
ASP IAI ACR
Administracin de la Seguridad de los Procesos Investigacin y Anlisis de Incidentes Anlisis de Causa Raz
1.5
Documentos de referencia
Manual del Participante del Seminario L-Sup-ASP
1.6
Alcance y Aplicacin
La IAI y la implementacin de medidas preventivas y correctivas aplican a todos los incidentes de Seguridad, Salud Ocupacional, Control Ambiental y Seguridad de los Procesos que ocurran dentro y fuera de los Centros de Trabajo, donde la organizacin tenga responsabilidad. Los incumplimientos a los requisitos, especificaciones, valores o parmetros establecidos en el SAA, que representan un efecto adverso para el medio ambiente, son considerados como no conformidades al mismo y, deben ser analizados e investigados, para identificar sus causas raz de origen, tomar acciones con el fin de prevenir su ocurrencia o recurrencia y se debe medir la eficacia de las acciones tomadas.
1.7
Riesgos y Protecciones Requeridas para la Ejecucin de la Tarea

Durante la ejecucin de las investigaciones de incidentes y accidentes, el personal que las realice puede estar expuesto a riesgos conocidos y desconocidos al revisar las condiciones del lugar en donde el incidente haya ocurrido. Cuando sea necesario inspeccionar el lugar del incidente, el equipo de investigacin deber hacer un anlisis a profundidad para identificar riesgos reales o potenciales y elaborar un plan de actividades para hacer la inspeccin de lugar del incidente de manera segura, antes hacer la inspeccin.
1.8
Secuencia de Pasos y Desarrollo

A continuacin se detallan los pasos secuenciales para ejecutar una IAI 1. Respuesta inicial Lo primero que se debe considerar es la Seguridad del personal y del rea circundante mediante la activacin de los planes de respuesta a emergencia del CT. 1.1 El supervisor del rea debe preservar toda la informacin que pueda ser relevante en la investigacin, para lo cual deber:
Barricar el rea y protegerla en la mayor medida que sea posible, considerando tambin su proteccin de la intemperie. Recolectar evidencia fsica y registros de datos, incluyendo objetos materiales relevantes, datos de computadora, bitcoras de operacin, y cualquiera otra que sea pertinente. Fotografiar o grabar en video ampliamente el rea afectada. Registrar por escrito la informacin de entrevistas con personal clave (escrito, sonido o video). Anotar nombres de personal involucrado y de testigos presenciales. 2. Reporte inicial o preliminar 2.1 Todos los empleados debern ser informados de que son responsables de reportar prontamente todo incidente real y/o potencial que represente un efecto adverso a la integridad de las personas, dao al medio ambiente o a las instalaciones, a travs de la lnea de mando para poder darle la atencin debida. 2.2 El supervisor debe comunicar inmediatamente el evento, siguiendo la lnea de mando para que se tomen las acciones apropiadas. A su vez, la lnea de mando deber reportar el evento antes de 24 horas de haber ocurrido a los niveles de la organizacin que se tenga estipulado de acuerdo a la gravedad del evento. 2.3 El supervisor responsable del rea debe hacer una evaluacin inicial y elaborar reporte preliminar (Anexo 1). El reporte inicial debe ser breve y conciso describiendo solamente hechos, sin tratar de dar explicaciones ni hacer conjeturas. Este reporte debe contener datos relevantes como fecha y hora del evento, lugar, los hechos que acontecieron, las acciones inmediatas, y los nombres de las personas que estuvieron relacionadas con el evento. En caso de derrames, debe ser especificado el producto, la cantidad derramada y las reas afectadas. 3. Proceso de la investigacin 3.1 Integracin del equipo investigador La lnea de mando responsable del incidente deber integrar oportunamente un equipo multidisciplinario para hacer la investigacin, tomando en cuenta los plazos que deben cumplirse para publicar el reporte final de la investigacin. La composicin del equipo constituye un factor crtico que puede afectar la calidad de la investigacin. Se debe considerar la inclusin del personal involucrado en el
evento, personal de operacin, el personal responsable del rea, algn miembro de la gerencia, personal de ingeniera y mantenimiento, profesionales de HSE, profesionales del SAA, especialistas en ACR, especialistas en la tecnologa, y especialistas en reas tcnicas especficas. El Equipo debe ser liderado por una persona de la lnea de mando responsable del incidente que: o Tenga el nivel de autoridad requerido para avalar las decisiones involucradas en la investigacin. o Sea competente en los aspectos tcnicos y operativos que involucre el incidente. o Conduzca la investigacin oportuna, exhaustiva y objetivamente, y controle adecuadamente el alcance de la investigacin. o No tenga algn inters diferente al de esclarecer las causas reales del incidente, o que no est emocionalmente involucrado con el evento. o Identifique apropiadamente a los miembros del equipo y asegure su participacin. o Programe y cite a las juntas del equipo, y las dirija. o Informe a la lnea de mando sobre el estatus de la investigacin. o Revise y verifique el contenido del reporte final para asegurar que est completo, y que sea exacto y objetivo. El equipo debe incluir a un experto en el proceso de la investigacin y en las tcnicas de anlisis de causas, que se enfoque primordialmente a asegurar que la secuencia, la lgica y las conclusiones del anlisis sean congruentes. El rol de este miembro del equipo es el de facilitar el proceso, sin involucrarse directamente en la investigacin o en el anlisis. 3.2 Determinacin de los hechos Recopilar toda la informacin y evidencias relevantes que provengan del lugar del evento y otros como son diagramas, croquis, planos, procedimientos, informacin escrita, verbal, o grfica. Documentar la informacin de los hechos relevantes ocurridos para facilitar, la investigacin, la elaboracin y comunicacin del reporte, y las posibles revisiones adicionales. El equipo de investigacin debe contar con libertad absoluta para la recopilacin de la informacin. Ordenar la informacin obtenida para describir en forma cronolgica el evento.
Incluir las etapas anteriores y posteriores del evento. En todo incidente se deber, hacer una reconstruccin de los hechos. Cuando no sea posible hacerlo con certeza, se debern especificar las incertidumbres que existan y plantear hiptesis razonables de cmo pudieron haber sucedido los hechos. 3.3 Determinacin de los factores clave y proceso de anlisis Los factores clave de los incidentes deben ser identificados debido a que: Son esenciales para desarrollar recomendaciones eficaces y prevenir la repeticin. Ayudan en la identificacin de las causas subyacentes (sistemas, humanas, fsicas) Al buscarlos concientemente, se evita hacer conclusiones prematuras. El control que se ejerza sobre ellos ayuda a prevenir la repeticin del incidente y permite el anlisis de tendencias. El mtodo de anlisis que se utilice debe asegurar que se identifiquen efectivamente las causas fundamentales del incidente. El mtodo que en la mayora de los casos permite lograr este propsito es el procedimiento de Anlisis Causa Raz (ACR). La investigacin del incidente debe identificar los elementos del Sistema de Administracin de HSE requieren ser reforzados para evitar futuros incidentes similares, y promover la mejora continua de los sistemas. 3.4 Emisin de recomendaciones El equipo de investigacin debe desarrollar recomendaciones de acciones correctivas y preventivas enfocadas al control de los factores clave identificados por la investigacin, las que: Deben establecer la correccin de los factores clave identificados (Causas raz). Deben dar una descripcin clara de las acciones recomendadas que se tomarn para prevenir la repeticin. Deben establecer responsables y fecha lmite para su terminacin. Si las hubiere, se deben identificar las acciones correctivas que sea necesario llevar a cabo antes de reiniciar operaciones. 3.5 Documentacin de los Resultados
Los hallazgos y aprendizajes de la IAI deben ser documentados de acuerdo al formato del Anexo 2, considerando lo siguiente: Deben ser escritos de modo que el personal ajeno al evento pueda entenderlos. Se debe incluir, el listado de recomendaciones y los documentos de trabajo como el anlisis causa raz. En el caso de incidentes ambientales, toda la documentacin debe ser incorporada al SAA.
3.6 Calificacin de Gravedad del Incidente Los incidentes pueden ser de 4 tipos: Incidentes de Proceso: Involucran eventos no deseados en la operacin de equipo o instalaciones. Incendios: Involucran la combustin no deseada de materiales inflamables o combustibles en instalaciones. Incidentes Ambientales: Involucran la emisin de sustancias qumicas al medio ambiente. Incidentes de Distribucin: Involucran eventos no deseados en la transportacin de productos qumicos. Importante: Un mismo evento puede ser de uno o mas tipos de incidente, y se deber calificar y reportar separadamente bajo ambas clasificaciones (v.g. una fuga con impacto a la comunidad puede ser tanto un incidente de proceso como un incidente ambiental). Las lesiones que resulten en cualquiera de los tipos de incidentes indicados arriba deben ser clasificadas de acuerdo a un procedimiento de clasificacin de lesiones y deben ser reportadas por separado del incidente para efectos de estadsticas. La severidad de todos los incidentes deber ser calificada siguiendo el mtodo del Anexo 4. De acuerdo a la calificacin que se obtenga, el incidente debe ser clasificado en una de las tres categoras siguientes: Incidente Serio o Grave Incidente Moderado Incidente Leve Los criterios para clasificacin de incidentes son los siguientes:
Tipo de Incidente Calificacin de Severidad y Criterios Automticos del Anexo 4
Incidente de Proceso
Incidente Grave Incidente Moderado Incidente Leve Calificacin Mayor a 130 puntos o designacin inmediata segn criterios 6, 8, o 10
Calificacin entre 75 y 130 puntos Calificacin menor a 75 puntos Designacin automtica segn criterio 8 Calificacin mayor o igual a 45 puntos Calificacin menor a 45 puntos Calificacin mayor a 45 puntos o designacin automtica por criterio 8 Calificacin entre 30 y 45 puntos Calificacin menor de 30 puntos Calificacin mayor a 55 puntos o designacin automtica por criterio 8 Calificacin entre 50 y 55 puntos Calificacin menor a 50 puntos
Incendio
Incidente Grave Incidente Moderado Incidente Leve
Incidente Ambiental
Incidente de Distribucin
Caso Especial: Investigacin de Lesiones no Causadas por Incidentes de Proceso Las lesiones que resulten de algn evento no relacionado con el proceso, sino con fallas de la seguridad del personal por actos o condiciones inseguras, se deben notificar, comunicar, e investigar y difundir de acuerdo a los mismos lineamientos que los cuatro tipos de incidentes descritos arriba, pero no se califican de acuerdo el Anexo 4. La clasificacin de las lesiones se deber hacer de acuerdo al procedimiento respectivo. Para el caso de lesiones ocasionadas por fallas en la seguridad del personal se considera lo siguiente: Incidente Grave: Si ocurre una o ms fatalidades Si ms de una persona resultan con lesiones incapacitantes
Incidente Moderado Si no ms de una persona resulta con lesiones incapacitantes Si ms de una persona resulta con lesiones de tratamiento mdico
Incidente Leve: Si no ms de una persona resulta con lesiones de tratamiento mdico Si ms de una persona resulta con lesiones que requieran primeros auxilios.
Si el potencial del evento pudiera haber causado alguna de las consecuencias listadas para cada tipo de incidente, se deber clasificar como si esa consecuencia potencial hubiera ocurrido. (v.g. un evento que solo caus lesiones de primeros auxilios pero que potencialmente pudiera haber resultado en una fatalidad, se deber clasificar como un Incidente Grave.) A continuacin se dan algunos ejemplos de lesiones causadas por fallas en la seguridad de las personas y de lesiones causadas por fallas en la seguridad del proceso, para ayudar a diferenciarlas. Lesiones causadas por fallas en la seguridad del personal: Cadas al mismo nivel o a un nivel inferior. Ser golpeado por un objeto que no pertenezca al proceso. Laceraciones en manos producidas por equipo que no pertenezca al proceso o por equipo de proceso que no se encuentre en operacin. Mecnico que al estar ajustando una cuchilla por mantenimiento de un equipo se descuida y se hace una cortada en la mano. Un contratista que est trabajando en el aislamiento de una lnea, se resbala de la escalera y golpea contra otra lnea adyacente sufriendo una fractura en el brazo. Un mecnico que est trabajando sobre una vlvula en el taller entra en contacto con una pequea cantidad de una sustancia custica residual. Un operador es salpicado por un residuo peligroso contenido en un tambor en el rea de almacenamiento temporal de residuos, adyacente al rea operativa. Lesiones Causadas por fallas en la seguridad del proceso (Incidentes de Proceso): Un mecnico que est abriendo una lnea por primera vez es rociado por cido que permaneca en el tubo, por fallas en el procedimiento de Apertura de Lneas. Un operador es rociado por vapor de agua a alta temperatura al fallar una trampa de vapor mientras conduca una inspeccin. Un operador que consciente o inconscientemente coloca una mano mas all del lmite indicado por los procedimientos de operacin y por las protecciones del equipo de una mquina, y resulta con una laceracin en los dedos de la mano. Un electricista al estar haciendo un mantenimiento en una subestacin recibe una descarga elctrica causada por fallas en el procedimiento Tarjeta, Despeje, Bloqueo y Prueba.
4. Comunicacin de los resultados La comunicacin de las IAIs es un componente vital en el esfuerzo de prevenir la repeticin de los incidentes, y para multiplicar los aprendizajes de lo ocurrido en toda la organizacin. 4.1 Comunicacin a la Lnea de Mando. Los reportes de incidentes preliminar y final debern ser comunicados por la lnea de mando hasta los niveles que se indican en la tabla de abajo, y dentro de los plazos indicados, de acuerdo a la calificacin de severidad del incidente.
Plazo para Reporte Reporte Reporte Final Preliminar 48 hr 15 das hbiles 24 hr 10 das hbiles 24 hr 10 das hbiles N/A N/A 24 hr 10 das hbiles 48 hr 10 das hbiles N/A N/A N/A N/A 48 hr 10 das hbiles
Nivel de Reporte Director General Director Subdirector Director General Director Subdirector Director General Director Subdirector
Incidente Grave
Incidente Moderado
Incidente Leve
4.2 Comunicacin en el CT. El reporte del incidente debe ser comunicado a todo el personal del rea afectada, incluyendo a contratistas, y con todo el personal cuyo trabajo est relacionado con los hallazgos del incidente, Se debern mantener registros de stas comunicaciones, incluyendo las fechas, los nombres de las personas a quienes se les comunic, la forma en la que se hizo la comunicacin. El reporte de investigacin debe ser revisado y evaluado por el CRIHSE del CT para su aprobacin y cumplimento. Las recomendaciones no aprobadas debern ser documentadas incluyendo las razones por las cuales no sern implementadas
Comunicar al personal involucrado y con responsabilidad de ejecucin de las recomendaciones emitidas. Generar registros de la comunicacin del reporte. 4.3 Comunicacin fuera del CT. Los reportes de IAIs se deben comunicar tan ampliamente en la organizacin como su gravedad lo amerite, o como el potencial de incidentes similares exista en ella. Se deber dar especial consideracin a la comunicacin de IAIs a otros CT con operaciones similares para que se maximice el beneficio del aprendizaje y tomar acciones en caso de tener situaciones semejantes. 5. Verificacin del cumplimiento de las recomendaciones El cumplimiento de las recomendaciones debe ser verificado hasta que se hayan concluido todas las recomendaciones documentadas en la investigacin, a travs de un proceso que incluya un sistema formal de seguimiento. El proceso debe incluir la revisin peridica por parte del liderazgo y el CRIHSE de los reportes de recomendaciones abiertas y vencidas que el sistema emita. Una vez concluida la ejecucin de las recomendaciones, la lnea de mando debe publicar un reporte de cierre de incidente en la que certifique que todas han quedado satisfactoriamente terminadas. 5.1 Como parte del cumplimiento de las recomendaciones establecidas en el plan de accin se deber: Verificar la efectividad de las recomendaciones efectuando la medicin de los resultados obtenidos en cada una de las recomendaciones Verificar la existencia de efectos colaterales de cada recomendacin. En caso de no tener el resultado esperado en alguna recomendacin, se deber documentar el porque no fue factible y buscar alternativas hasta lograrlo. Mantener informada a la gerencia del avance del cumplimiento hasta la conclusin de las recomendaciones. 5.2 En el caso de que alguna recomendacin sea declinada, se deber documentar sobre bases demostrables que una o mas de las condiciones siguientes aplique: El anlisis sobre el que se bas la recomendacin contiene errores
La recomendacin no es necesaria para proteger al personal, a la comunidad, al medio ambiente o a las instalaciones contra riesgos de HSE. Existe alguna medida alterna que proporciona el nivel adecuado de proteccin. La recomendacin no es factible.
1.9
Indicadores y Anlisis de Tendencias

% de personal entrenado en IAI. % del cumplimiento del plan de IAI % de cumplimiento de las recomendaciones Para llevar a cabo los anlisis de tendencias se deber considerar: Identificar tendencias graficando los indicadores arriba mencionados por reas y periodos establecidos. Revisar en los reportes finales de las IAI clasificando a las causas raz que los originaron, por categoras y por reas para identificar las oportunidades de mejora de forma ms especfica y enfocada.
1.10 Responsabilidades 1.10.1 Del Liderazgo y del CRIHSE

Crear un ambiente en el que se promueva la apertura y la confianza para reportar incidentes, dando valor al aprendizaje que se obtiene de ellos. Promover la implementacin de IAI para su uso continuo y rutinario en todos los incidentes que se presenten en su centro de trabajo, para asegurar su institucionalizacin y sustentabilidad. Orientar y aconsejar al personal bajo su responsabilidad en el uso adecuado del IAI. Establecer los niveles de la organizacin a los que se deben reportar los incidentes y accidentes de acuerdo a su severidad, indicando tiempos lmite para comunicar reportes iniciales, reportes finales y reportes de cierre. Dar seguimiento a la implementacin de IAI en todas las reas de su responsabilidad, a travs de indicadores representativos.
Asegurar que todas las reas cuenten con un plan de implementacin y aplicacin con calidad de la herramienta de IAI. Auditar el nivel de implementacin y uso de IAI en papel y en campo, para demostrar compromiso visible, dar ejemplo a la organizacin y fijar el estndar de expectativas. Establecer un calendario para celebrar las reuniones del ELHSE, donde se revisa el cumplimiento a las recomendaciones emitidas en las IAI
1.10.2 De la Lnea de Mando

Crear un ambiente en el que se promueva la apertura y la confianza para reportar incidentes, dando valor al aprendizaje que se obtiene de ellos. Promover y asegurar la capacitacin de su personal en la realizacin de IAI. Implementar la herramienta en todas sus reas de responsabilidad de acuerdo al programa de implementacin definido. Rendir cuentas del estado de avance de implementacin del programa. Asignar personal adecuado, entrenado en IAI y con conocimientos del trabajo, para la realizacin de las investigaciones Asegurar la realizacin de IAI con calidad para todos los incidentes ocurridos. Verificar y asegurar el total cumplimiento de las recomendaciones emitidas en las IAI. No reiniciar operaciones antes de haber concluido las recomendaciones de la IAI identificadas como necesarias para poder reiniciar. Identificar y corregir cualquier barrera u obstculo para que su personal ejecute IAI cuando as se requiera. Comunicar los resultados de las IAI en las reuniones del personal de sus reas de responsabilidad. Realizar anlisis crticos de la implementacin y funcionamiento de IAI en sus reas de responsabilidad. Mantener registros y documentacin completa de los IAIs realizados en su rea de responsabilidad, de acuerdo a polticas de retencin de documentos.
1.10.3 De la Funcin o Profesionales de HSE

Aprender y dominar la metodologa para asesorar a la lnea de mando.
Mantener los principios de la herramienta (Guardin de la Metodologa). Apoyar a la lnea de mando en el entrenamiento del personal sobre el uso de IAI. Auditar peridicamente la calidad de la aplicacin de las IAI por la lnea de organizacin. Realizar anlisis de tendencias y reportar al liderazgo y a la lnea de mando.
1.10.4 De Otras Funciones

No aplica
1.11 Lmites de Autoridad

La lnea de mando revisar y aprobara la calidad de la investigacin y el reporte final as como las recomendaciones emitidas de la misma para su implementacin.
1.12 Revisin de Ciclo de Trabajo

La frecuencia de Revisin de Ciclo de Trabajo de este procedimiento ser de acuerdo al criterio de evaluacin del riesgo especificado en el procedimiento de DO.
1.13 Anexos
1.13.1 Anexo 1 - Contenido Clave de Reporte Preliminar de Investigacin

(SOLO COMO REFERENCIA)
ELEMENTOS CLAVE DE UN INFORME PRELIMINAR DE INCIDENTE

Fecha: __________________ Para: ______________ De: _______________ Reporte preeliminar de incidente: Titulo preliminar del incidente: Personas lesionadas: Tipo de incidente: Hora en que ocurri: rea: (Cliente deber definir las diferentes localizaciones) Material y/o equipo involucrado: En caso de derrames, especificar el producto, la cantidad derramada y las reas afectadas Breve descripcin del incidente: Acciones tomadas para su control
____________________________________________ Supervisor del rea
1.13.2 Anexo 2 - Contenido Clave para Reporte Final de Investigacin

(SOLO COMO REFERENCIA)
CONTENIDO CLAVE DE UN REPORTE FINAL DE UNA INVESTIGACIN Generales

I. Fecha del incidente II. Titulo o nombre del incidente y nmero de seguimiento III. Lugar donde ocurri el incidente o accidente IV. Nombre del personal lesionado V. Antecedentes VI. Acciones inmediatas tomadas VII. Resultados de la investigacin VIII. Causas que dieron origen al accidente a. Causas Inmediatas b. Causas Raz IX. Elementos de la Administracin de la Seguridad de Procesos que fallaron X. Recomendaciones, responsables de cumplimiento y fechas XI. Nombre de los integrantes del equipo investigador XII. Anexos (Fotografas, declaraciones, evidencias etc.)
_____________________________ Lder del rea
1.13.3 Anexo 3 - Diagrama de Etapas del Proceso de Investigacin
1.13.4 Anexo 4 Tabla de Calificacin de Severidad de Incidentes

Peligros y Materiales Involucrados Evaluar la severidad del incidente basado en el peligro de los materiales o fuentes de energa involucradas, o en sus condiciones de uso. Materiales Altamente Txicos* o Radioactivos * Potencialmente letales por exposicin momentnea (ver pie de tabla) Lquidos o Gases Inflamables dentro de un Edificio Materiales con Potencial de Explosin Lquidos Combustibles en un Edificio de Madera Liberacin no Intencional de Energa Mecnica Materiales Txicos, Corrosivos, Oxidantes, Asfixiantes Lquidos Combustibles Debajo de su Punto de Flash Materiales Inocuos no Naturales Fugas en Transporte de Materiales Txicos, Radioactivos o Corrosivos Fugas en Transporte de Materiales Inflamables Fugas en Transporte de Gases Comprimidos Fugas de Materiales Peligrosos para su Uso Suma de Puntos del Incidente en esta Seccin II Cantidad de Material Involucrada, Liberada o Derramada Evaluar la severidad del incidente de acuerdo a la cantidad de material o energa involucrada en lo sucedido. Mas de 25,000 Kg Mas de 450 Kg - Menos de 25,000 Kg Mas de 25 Kg - Menos de 450 Kg Menos de 25 Kg - Material Altamente Txico Menos de 25 KG - Material No-Txico Huella del Incendio Mayor a 7 m2 de Superficie Huella del Incendio Mayor a 1 m2 - Menor a 7 m2 Huella del Incendio Menor de 1 m2 Suma de Puntos del Incidente en esta Seccin III Potencial Evaluara lo que potencialmente hubiera podido suceder si las condiciones en las que se dio el incidente hubieran sido diferentes y pudieran haber contribuido para que el impacto fuera mayor. Alto - Incidentes de Proceso: Cantidad de material liberado mayor a 10 Ton. - Incendio: Superficie del lquido inflamable o combustible derramado mayor a 7 m2. Incidente de Proceso Incendio Incidente de Distribucin Incidente Ambiental
20 20 20 N/A 10 10 10 N/A N/A N/A N/A N/A
N/A 30 20 15 N/A N/A 10 N/A N/A N/A N/A N/A
N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A 5 20 15 10 10
20 N/A N/A N/A N/A 10 N/A 5 N/A N/A N/A N/A
Incendio
Incidente Ambiental
30 20 10 5 0 N/A N/A N/A
N/A N/A N/A N/A N/A 20 10 5
30 20 10 5 0 N/A N/A N/A
30 20 10 5 0 N/A N/A N/A
Incendio
Incidente Ambiental
20
20
N/A
N/A
Moderado - Incidentes de Proceso: Cantidad de material liberado entre 2.5 y 10 Ton - Incendio: Superficie de lquido inflamable o combustible menor de 7 m2 Bajo - Incidentes de Proceso: Cantidad liberada menor a 2.5 Ton - Incendios: No hubo liquido inflamable o combustible expuesto Suma de Puntos del Incidente en esta Seccin IV Grado de Control del Incidente Evaluar la severidad del incidente debido a la efectividad o inefectividad de las capas de proteccin para controlar el incidente. Fuera de Control - Si cualquiera de lo siguiente ocurri: - Falla catastrfica de recipientes o tuberas - Transferencia de material al recipiente equivocado - Dedos mutilados por equipo rotatorio - Fugas sin facilidades para mitigarlas - Incendio: todo el combustible fue consumido a pesar de acciones de la brigada o del equipo contra incendio. Parcialmente en Control - Si cualquiera de lo siguiente ocurri - Material derramado contenido por dique - Vapores liberados contenidos en tanque de venteo con absorbedor - Fuga con facilidades para mitigarla (no eliminarla) - Incendio: suministro de combustible interrumpido manualmente - Incendio controlado por la brigada o el sistema contra incendio - Incendio controlado con extintores mltiples Bajo Control - Evento en el que los mecanismos de defensa funcionaron correctamente - Suministro de combustible a incendio interrumpido automticamente - Incendio controlado con un solo extintor - Incendio: combustible consumido antes de poder intervenir Suma de Puntos del Incidente en esta Seccin V Actuacin de los Mecanismos de Seguridad (Lneas de Defensa) Evaluar el impacto en el incidente de la efectividad o inefectividad de las capas de proteccin diseadas para prevenir que el incidente sucediera. (Ver notas de esta seccin) Falla completa, diseo inadecuado, o mala actuacin de las lneas de proteccin. Las lneas de defensa quedaron comprometidas, an sin que haya habido consecuencias. Funcionamiento parcial, pero la proteccin estuvo altamente comprometida.
10
10
N/A
N/A
N/A
N/A
Incendio
Incidente Ambiental
20
30
N/A
N/A
10
15
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N/A
N/A
Incendio
Incidente Ambiental
20 20 10
N/A N/A N/A
N/A N/A N/A
N/A N/A N/A
Funcionamiento parcial, pero la proteccin estuvo mnimamente comprometida. Las protecciones funcionaron de acuerdo al diseo. Suma de Puntos del Incidente en esta Seccin NOTAS:
5 0
N/A N/A
N/A N/A
N/A N/A
Incluye, pero no se limita a, vlvulas de alivio, discos de ruptura, interlocks, quemadores de campo, absorbedores, barricadas, diques, vlvulas de bloqueo, vlvulas de exceso de flujo, instrumentos de nivel, sistemas de paro de emergencia, sistemas de deteccin de fuego, humo, o materiales txicos, sistemas de supresin de fuego o explosin, sistemas de alarma de emergencias, evacuacin, o comunicaciones. Las fallas de mecanismos de seguridad en inspecciones de rutina son incidentes de proceso y se deben considerar como falla completa del sistema Si no existen Lneas de Defensa pero razonablemente pudiera haberse contado con ellas, considerar 20 puntos por diseo inadecuado
VI
Impacto Real Dentro de Lmites de la Propiedad Evaluar la severidad del incidente debido al impacto real sobre las personas o las operaciones. Fatalidad o lesiones incapacitantes mltiples al personal (Empleados, Sindicalizados, Contratistas) CLASIFICACIN AUTOMTICA: INCIDENTE GRAVE Lesin Incapacitante o el evento afect reas adyacentes dentro de la propiedad Dao a la vida silvestre, a la vegetacin, al suelo, al agua del subsuelo, o a la propiedad Hubo una o mas Lesiones de Tratamiento Mdico, o el efecto del evento se mantuvo en el rea donde ocurri - No afect unidades o reas adyacentes - El evento requiri evacuacin del rea donde ocurri, pero no ms El impacto a las operaciones fue mnimo - Se realiz un paro no de emergencia - Se realiz un paro parcial No hubo impacto a las operaciones Suma de Puntos del Incidente en esta Seccin
Incendio
Incidente Ambiental
30
30
N/A
N/A
20 N/A
20 N/A
N/A N/A
20 20
N/A
5 0
5 0
N/A N/A
5 0
VII
Impacto Potencial Dentro de Lmites de Propiedad Evaluar el impacto potencial del incidente en funcin del potencial de lesiones o daos ms all de lo realmente acontecido. (Ver notas de esta seccin) Potencial de una o mas lesiones incapacitantes adems de las que hayan ocurrido, o fuga que haya tenido el potencial de afectar algn rea diferente a la que en la que ocurri Potencial de una o ms lesiones de tratamiento mdico, adems de las reales que hayan ocurrido.
Incendio
Incidente Ambiental
20
N/A
N/A
N/A
10
N/A
N/A
N/A
Evento con potencial de afectar nicamente el rea en la que ocurri como: - Potencial de evacuacin - Potencial de necesitar refugio en el sitio - Potencial de paro de emergencia - Potencial de respuesta de las brigadas de emergencia Sin potencial de lesiones ni impacto a las operaciones Suma de Puntos del Incidente en esta Seccin
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
Considerar escenarios "Que Hubiera Pasado Si" el viento hubiera soplado en direccin hacia reas pobladas, el evento hubiera sucedido en otro turno o da de la semana, las condiciones atmosfricas hubieran sido diferentes, etc.
VIII
Impacto Real Fuera de la Propiedad Evaluar la severidad del incidente debido al impacto real fuera de la propiedad de la empresa. Evacuacin Real, Refugio en Sitio no-precautorio, lesin, cobertura mayor de medios, dao significativo a la propiedad, impacto significativo a la comunidad, hospitalizacin con pernocta CLASIFICACIN AUTOMTICA: INCIDENTE GRAVE Dao significativo a la vida silvestre, a la vida acutica o a la vida de las plantas. CLASIFICACIN AUTOMTICA: INCIDENTE GRAVE AMBIENTAL O DE TRANSPORTACIN Enfermedad o Lesin provocada por el evento que requiera de hospitalizacin con pernocta, o que cause una o mas muertes CLASIFICACIN AUTOMTICA: INCIDENTE GRAVE DE DISTRIBUCIN Quejas de la comunidad, violacin de permisos ambientales, reporte requerido a las autoridades federales, estatales, o municipales. Refugio precautorio en el sitio. Dao mnimo fuera de la propiedad, sin necesidad de refugio precautorio en sitio. Sin dao fuera de la propiedad. Suma de Puntos del Incidente en esta Seccin
Incendio
Incidente Ambiental
20
30
20
20
N/A
N/A
20
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10
5 0
5 0
5 0
5 0
IX
Dao Potencial Fuera de la Propiedad Evaluar la severidad del incidente debido al impacto que potencialmente hubiera podido ocurrir fuera de la propiedad de la empresa. Potencial de evacuacin, refugio en sitio no-precautorio, lesin, cobertura mayor de medios, dao significativo a la propiedad, impacto significativo a la comunidad, hospitalizacin con pernocta. Potencial de quejas de la comunidad, impacto limitado fuera de la propiedad, refugio precautorio en el sitio.
Incendio
Incidente Ambiental
20
N/A
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10
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N/A
N/A
Potencial mnimo de dao fuera de la propiedad. Sin potencial de dao fuera de la propiedad Suma de Puntos del Incidente en esta Seccin
5 0
N/A N/A
N/A N/A
N/A N/A
Costos del Evento Evaluar el impacto financiero del evento en trminos de: - Costo de daos a la propiedad - Costos de reparacin del dao ambiental - Costos de interrupcin del negocio (v.g. ventas perdidas) - Otros costos resultantes del evento Mas de 10 MM MxP Entre 5 MM y 10 MM MxP Entre 1 MM y 5 MM MxP Entre 250 M y 1 MM MxP Menos de 250 M MxP Suma de Puntos del Incidente en esta Seccin
Incendio
Incidente Ambiental
30 20 10 5 0
30 20 10 5 0
N/A N/A N/A N/A N/A
N/A N/A N/A N/A N/A
SUMA TOTAL DE PUNTOS (Suma del total de puntos obtenidos en cada una de las diez secciones)
Ejemplos de Materiales Altamente Txicos:

Amoniaco Anhidro Bromo Butil Isocianato Monxido de Carbono (liquido anhidro) Cloro cido Clorosulfnico Dimetil Amina Etil Cloroformato Formaldehido Anhidro Fluor Acido Flurorosulfnico Hexafluoropropileno cido Clorhdrico Anhidro cido Cianhdrico Anhidro cido Fluorhdrico Anhidro cido Sulfhdrico Anhidro Metil Cloroformato Metil Isocianato Metil Mercaptano Monometil Amina Dixido de Nitrgeno Ozono Perfluoroisobutileno Fsgeno Oxicloruro de Fsforo Tricloruro de Fsforo Dixido de Azufre Anhidro Trixido de Azufre Anhdro Cloruro de Sulfurilo Tionil Cloruro Tetracloruro de Titanio Tetracloruro de Carbono Trimetil Amina

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CRIHSE Comit de Responsabilidad Integral de HSE

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Indicadores y Anlisis de Tendencias

1.10 Responsabilidades 1.10.1 Del Liderazgo y del CRIHSE

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1.10.2 De la Lnea de Mando

1.10.3 De la Funcin o Profesionales de HSE

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1.10.4 De Otras Funciones

1.11 Lmites de Autoridad

1.12 Revisin de Ciclo de Trabajo

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1.13.1 Anexo 1 - Contenido Clave de Reporte Preliminar de Investigacin

ELEMENTOS CLAVE DE UN INFORME PRELIMINAR DE INCIDENTE

____________________________________________ Supervisor del rea

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1.13.2 Anexo 2 - Contenido Clave para Reporte Final de Investigacin

CONTENIDO CLAVE DE UN REPORTE FINAL DE UNA INVESTIGACIN Generales

_____________________________ Lder del rea

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1.13.3 Anexo 3 - Diagrama de Etapas del Proceso de Investigacin

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1.13.4 Anexo 4 Tabla de Calificacin de Severidad de Incidentes

20 20 20 N/A 10 10 10 N/A N/A N/A N/A N/A