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INTRODUCCIN

Enfermedad de Whipple, tuberculosis intestinal y otras enfermedades infecciosas crnicas

V. Garca Snchez y M. Barreiro de Acosta

Seccin III

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Las infecciones crnicas del intestino constituyen un amplio grupo de enfermedades causadas por diferentes microorganismos (bacterias, virus, protozoos, hongos, etc.). Su prevalencia ha aumentado en los ltimos aos no slo en pases subdesarrollados donde presentan caractersticas endmicas sino tambin en otros pases por la mayor frecuencia de individuos pertenecientes a grupos de riesgo (inmunodeprimidos, sometidos a trasplante, pacientes con sida, etc.) y por el intenso flujo de inmigrantes de pases en vas de desarrollo. A continuacin se actualizan los aspectos ms significativos de la enfermedad de Whipple (EW), la tuberculosis intestinal (TBI) patologa que ha resurgido en nuestro medio y la giardiasis, que es la parasitosis de mayor prevalencia en el mundo.

ENFERMEDAD DE WHIPPLE Definicin, etiologa y patogenia

La EW es una enfermedad infecciosa multisistmica poco frecuente que afecta predominantemente al intestino delgado. Se manifiesta principalmente entre la cuarta y la quinta dcada de la vida y afecta con ms frecuencia a varones que a mujeres. Hasta la fecha se han publicado aproximadamente 1.000 casos de los cuales, slo en el 0,1%, el diagnstico se realiz post mrtem. La EW est causada por un actinomices (Tropheryma whipplei) que posee afinidad por la tincin del cido peridico de Schiff (PAS) y tiene una caracterstica pared celular trilaminar cuando se visualiza por microscopia electrnica. Esta bacteria est en el ambiente, probablemente en el agua y las verduras contaminadas o en el excremento humano, y se ha sugerido su transmisin fecoral. Su perodo de incubacin es de 2 semanas a 3 meses; sin embargo, el diagnstico puede tardar aos.

Criterios diagnsticos Sospecha clnica

La EW se caracteriza por 2 fases evolutivas. La primera, la fase prodrmica, se caracteriza por la presencia de sntomas vagos como artralgia, artritis u otros hallazgos inespecficos; y la segunda, la fase progresiva, en la cual la enfermedad se establece y aparece diarrea, prdida de peso y artropatas en ms del 75% de los casos. En una proporcin significativa de pacientes, la enfermedad afecta a otros rganos y sistemas apareciendo manifestaciones cardiovasculares y/o neurolgicas entre otras. Entre la fase prodrmica y

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la progresiva pueden pasar incluso 6 aos. Se reconoce una trada caracterstica constituida por prdida de peso, diarrea crnica y artralgias. La prdida de peso es el sntoma ms frecuente que aparece en 2 tercios de los pacientes y puede presentarse 4 aos antes del diagnstico. La diarrea es el segundo sntoma en frecuencia, consecuencia de la afectacin del intestino delgado. Se caracteriza por ser episdica y acompaarse de dolor abdominal. La afectacin articular aparece hasta en el 75% de los pacientes, puede preceder a los sntomas digestivos y se caracteriza por ser simtrica, migratoria y no destructiva. Las articulaciones ms afectadas son muecas, rodillas, codos, dedos, hombros y la articulacin sacroilaca. Casi un tercio de los pacientes presentan sntomas cardiovasculares debidos a afectacin valvular cardaca (soplos por insuficiencia mitral y artica), pericrdica (roce pericrdico), y signos de insuficiencia cardaca congestiva. La afectacin cardaca ms relevante por su gravedad es la endocarditis con cultivos negativos que se produce a partir de la afectacin infecciosa del miocardio y el pericardio. La afectacin del sistema nervioso central (SNC) se detecta clnicamente en aproximadamente el 15-20% de los pacientes. En general, puede afectar desde el inicio, ser la nica manifestacin clnica aparente o ser evidente slo en las recadas. Los sntomas tpicos incluyen alteraciones psiquitricas u otros signos clnicos como cefalea, ataxia, demencia progresiva, meningitis, neuropatas perifricas, sntomas oculares como la oftalmopleja y el nistagmo, sntomas hipotalmicos y sntomas musculares como fatiga y laxitud. Una trada clnica caracterstica la constituye la presencia de demencia, oftalmopleja y mioclona. Los pacientes con afectacin del SNC tienen un alto riesgo de recidiva tras el tratamiento y, la recidiva de los sntomas neurolgicos conlleva un mal pronstico. Estas manifestaciones neurolgicas son la principal causa de muerte. Otros sntomas sistmicos que pueden aparecer son fiebre, sudoracin nocturna, linfadenopatas perifricas y/o abdominales, hiperpigmentacin de la piel, edema perifrico, ascitis, esplenomegalia, hepatomegalia e hipotensin.

Hallazgos de laboratorio
No hay anormalidades de laboratorio especficas. La mayora de los hallazgos sugieren un estado de inflamacin crnica y malabsorcin acompaada de anemia.

Estrategia diagnstica
La endoscopia con biopsia de la mucosa de intestino delgado debera ser el procedimiento inicial ante la sospecha de EW. En algunas ocasiones la apariencia de la mucosa puede ser patolgica evidenciando un engrosamiento de los pliegues de Kerckring, erosiones, eritema de la mucosa y la presencia de mltiples placas de color blanco amarillento de diverso tamao distribuidas en general de forma difusa. Sin embargo, a veces la afectacin puede ser parcheada y, por este motivo, se recomienda la toma de biopsias mltiples procedentes de duodeno proximal, distal y yeyuno. El hallazgo microscpico ms relevante es la presencia de macrfagos con vacuolas de aspecto espumoso que infiltran la lmina propia teidos con PAS. La positividad al PAS puede observarse en la infeccin por otros agentes infecciosos intracelulares como Mycobacterium avium-intracellulare, Rhodococcus equi, Histoplasma capsulatum, Bacillus cereus, entre otros. Por este motivo, la deteccin de la bacteria mediante el anlisis del ADN por reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en la muestra de material fijado en formol e incluido en parafina o, el estudio inmunohistoqumico mediante la deteccin de anticuerpos frente al Tropheryma, pueden ser ms eficaces por su mayor sensibilidad y especificidad. Estas tcnicas tambin pueden ser utilizadas para detectar el organismo en otros tejidos y fluidos corporales. La utilizacin de otros mtodos,

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como la visualizacin de las bacterias mediante microscopio electrnico o su cultivo, son mtodos no empleados de forma rutinaria. Por tanto, la estrategia propuesta para el diagnstico de EW intestinal consiste en el estudio de muestras de intestino delgado mediante PCR. En ausencia de sntomas extraintestinales, una histologa intestinal normal prcticamente excluye el diagnstico. En pacientes con EW intestinal, se recomienda realizar PCR de rutina en un examen del lquido cefalorraqudeo ya que alrededor del 50% de los pacientes tienen una PCR positiva aun en ausencia de sntomas neurolgicos o psiquitricos. Dependiendo de la presencia de otras manifestaciones clnicas, puede ser til realizar pruebas de PCR en muestras extraintestinales como las vlvulas cardacas, los ganglios linfticos y el lquido sinovial. En algunas ocasiones pueden ser necesarias tcnicas diagnsticas de imagen como la ecografa abdominal, la tomografa computarizada (TC) y con emisin de positrones y/o la resonancia magntica del SNC. Mediante estas tcnicas puede detectarse la presencia de ascitis, esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenopatas, infiltrados pulmonares difusos, y en la resonancia del SNC se puede detectar atrofia cerebral, hidrocefalia o lesiones focales. Sin embargo, ninguno de estos hallazgos es especfico de esta enfermedad.

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Tratamiento (tabla 21-1)

El objetivo teraputico es eliminar la infeccin y evitar las recadas empleando un antibitico de resistencia primaria muy baja y adecuada penetracin de la barrera hematoenceflica. Tras conseguir el cultivo de la bacteria, se pudo probar la eficacia de varios antibiticos. Se demostr que trimetoprima-sulfametoxazol era el frmaco ms eficaz, recomendndose la administracin de 160 mg de trimetoprima y 800 mg de sulfametoxazol por va oral 2 veces al da durante 1-2 aos. Sin embargo, este frmaco no era suficientemente til en aquellos pacientes con afectacin del SNC. Se ha sugerido que en la EW pueden existir abundantes macrfagos en la meninge, los cuales pueden constituir un lugar inaccesible para este antibitico. Por tanto, dado que la afectacin del SNC es frecuente, se aconseja administrar tratamiento antibitico intravenoso con ceftriaxona o meropenem durante 2 semanas seguido de la administracin de trimetoprima-sulfometoxazol por va oral. En un ensayo publicado recientemente, en el que se han incluido 40 pacientes con esta enfermedad, se demostr que ceftriaxona a dosis de 2 g al da o meropenem a dosis

Tabla 21-1 Recomendaciones del tratamiento de la enfermedad de Whipple

Tratamiento parenteral inicial (intravenoso) 2 semanas de ceftriaxona (2 g/da) 2 semanas de meropenem (3 g/da) Alternativamente: penicilina + estreptomicina Tratamiento a largo plazo (oral) Al menos 1 ao de trimetoprima-sulfametoxazol (160-800 mg/2 veces da) Alternativamente: doxiciclina (+ hidroxicloroquina o cefalosporina) Estrategias teraputicas individuales Manifestacin primaria del SNC Recidiva con manifestacin del SNC Endocarditis Resistencia antibitica o refractariedad a los antibiticos (> 2 recidivas)

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de 3 g al da durante 2 semanas seguido de la administracin de trimetoprima-sulfometoxazol durante 12 meses, eran igual de eficaces para mantener la remisin despus de 3 aos. Posteriormente, al comienzo de este estudio, se ha evaluado la susceptibilidad de Tropheryma a diferentes agentes antimicrobianos in vitro con el empleo de cultivos celulares y acelulares. Doxiciclina y sulfametoxazol son activos in vitro pero no trimetoprima. El cultivo celular incluyendo cefalosporinas como ceftriaxona y fluoroquinolonas no presenta actividad, mientras que en medio axnico estn activos. La alcalizacin con agentes como la hidrocloroquina puede aumentar el efecto bactericida de los antibiticos. En este sentido, la combinacin de doxiciclina (200 mg al da) ms hidrocloroquina (200 mg 3 veces al da) ha mostrado su utilidad in vitro y tambin ha tenido xito en 4 pacientes tratados en un estudio. Por tanto, se ha sugerido que esta alternativa teraputica podra ser de utilidad en pacientes sin afectacin neurolgica.

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Recada de la enfermedad
En caso de recada, se recomienda utilizar penicilina-estreptomicina seguida de doxiciclina junto con hidroxicloroquina o cefalosporinas. Tambin se ha propuesto el uso simultneo de interfern gamma. Actualmente se est investigando la eficacia de los factores de trasferencia con el fin de transferir al receptor la capacidad de las clulas del donante de expresar su inmunidad. Es posible que esta medida teraputica pueda ser utilizada en un futuro en combinacin con los antibiticos.

Pronstico y seguimiento
Tras comenzar el tratamiento antibitico, la diarrea y la fiebre suelen desaparecer en el plazo de una semana. Otros sntomas pueden resolverse de forma ms lenta. El seguimiento de estos pacientes es ms controvertido. Clsicamente se haba sugerido la realizacin de biopsias de intestino delgado a los 6 y 12 meses de comenzar el tratamiento y, en caso de ser negativo, se podra suspender al ao. Recientemente se ha sugerido que en pacientes con afectacin del SNC sera aconsejable determinar la PCR en lquido cefalorraqudeo a las 2 semanas de iniciar y repetir a intervalos de 3-6 meses hasta que se haga negativa. Tambin se ha sugerido la posibilidad de determinar la PCR de los tejidos, donde se haya demostrado la afectacin de la enfermedad, semanalmente hasta la sexta semana y, posteriormente, repetir cada 3-6 meses.

TUBERCULOSIS INTESTINAL Definicin, etiologa y patogenia

La TBI es una enfermedad granulomatosa causada principalmente por Mycobacterium tuberculosis, aunque en algunas reas menos desarrolladas, de forma excepcional, el agente causal puede ser Mycobacterium bovis. Hasta hace poco tiempo, en los pases desarrollados, apenas se diagnosticaban TBI y el problema pareca estar ms limitado a los pases subdesarrollados y a aquellos en vas de desarrollo por las condiciones de pobreza y hacinamiento. Sin embargo desde hace 2 dcadas, tanto en Estados Unidos como en Europa, han aumentado de nuevo los casos de TBI, siendo las causas ms probables de este repunte la inmigracin, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la resistencia a los frmacos tuberculostticos.

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La TBI forma parte del grupo de las entidades denominadas tuberculosis extrapulmonares, que en la actualidad representan aproximadamente un 25% de las tuberculosis diagnosticadas. En la actualidad, la TBI es la sexta forma de presentacin ms habitual de las tuberculosis extrapulmonares. La regin ileocecal es el principal sitio de presentacin de la enfermedad, pero no es infrecuente que pueda presentarse en cualquier otra parte del tubo digestivo, desde el esfago hasta el recto. En ocasiones puede presentarse asociada a ndulos linfticos y peritoneales.

Diagnstico Sospecha clnica

La TBI normalmente es difcil de diagnosticar debido a lo inespecfico e insidioso de sus sntomas (tardan entre un mes y un ao en manifestarse) y a la gran variabilidad entre ellos en funcin de la localizacin. El sntoma ms comn de la TBI es el dolor abdominal (presente en el 85% de los pacientes). La prdida de peso est presente en un tercio de los pacientes, mientras que puede llegar a presentar fiebre hasta el 50% de ellos. A diferencia de los pacientes con enfermedad de Crohn (EC), que como se ver ms adelante ser la entidad con la que ser necesario establecer el diagnstico diferencial con mayor frecuencia, solamente presenta diarrea el 20% de los pacientes con TBI, siendo prcticamente excepcional la diarrea con sangre. En cuanto a la exploracin fsica, en casi la mitad de los pacientes se puede palpar una masa en flanco derecho.

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Estrategia diagnstica
El diagnstico de certeza de TBI requiere identificar al agente causal mediante cultivos. Si bien esta metodologa presenta una elevada sensibilidad y especificidad, tiene la desventaja de que sus resultados requieren un tiempo prolongado de espera (3-8 semanas). Las muestras para cultivo suelen ser obtenidas por ileocolonoscopia, aunque en ocasiones, dependiendo de la localizacin de las lesiones es necesario realizar laparoscopia o laparotoma para obtener las muestras. Los criterios para diagnosticar una TBI son histolgicos; se considera que la presencia de granulomas (normalmente caseificantes) es en gran manera sugerente de TBI. La observacin de bacilos cido-alcohol resistentes, evidenciada mediante la tincin de Ziehl-Neelsen en tejido enfermo, tiene una elevada especificidad pero una relativamente baja sensibilidad. El anlisis por PCR en la muestra extrada mediante biopsias del tejido enfermo en fresco, sin fijacin previa, tiene la ventaja de ofrecer resultados rpidos (en 3 das) con elevadas sensibilidad y especificidad. Estas muestras deben ser remitidas al laboratorio en su totalidad, sin manipulacin ni fragmentacin previa. Este material debe ser colectado en frasco estril y conservarse en la nevera (2-8 C) hasta su determinacin.

Pruebas de imagen
Si bien las evidencias de tuberculosis pulmonar activa o cicatrizada dan base al diagnstico de TBI, una radiografa de trax normal (30-50% de los casos) no excluye la enfermedad. La radiologa simple del abdomen puede demostrar asas intestinales dilatadas, estenosis, niveles hidroareos y ganglios calcificados. Los estudios radiolgicos con contraste del tubo digestivo son importantes, dado que pueden evidenciar la presencia de lceras, defec-

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Tabla 21-2 Diferencias entre la tuberculosis intestinal y la enfermedad de Crohn

Clnica: Diarrea Dolor abdominal Sangrado rectal Fiebre Enfermedad perianal Endoscopia: lceras longitudinales Imagen en empedrado Seudoplipos Histologa: Granulomas grandes Necrosis caseosa Inflamacin submucosa desproporcionada

Tuberculosis intestinal
+ +++ ++ + + + +++ ++ +++

Enfermedad de Crohn
+++ ++ + + ++ +++ +++ ++ + +

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tos de relleno, estenosis o fstulas, predominantemente en rea ileocecal. La ecografa es una tcnica no invasiva que muestra la presencia de engrosamiento de la pared intestinal, adenomegalias y ascitis. En mltiples ocasiones es tambin necesaria la realizacin de una TC que, adems de confirmar la localizacin de las lesiones y ver si hay extensin a rganos vecinos, en un estudio reciente ha demostrado ser superior a los estudios con bario en el diagnstico diferencial con la EC.

Diagnstico diferencial
Debe ser establecido con entidades infecciosas (parasitosis como amebiasis, giardiasis, histoplasmosis, yersiniasis, etc.), pero fundamentalmente con entidades inflamatorias como la EC. En la tabla 21-2 se muestran las diferencias clnicas, endoscpicas e histolgicas, entre TBI y EC.

Tratamiento
El esquema teraputico para la enfermedad intestinal es semejante al utilizado en la tuberculosis pulmonar. Consiste en la administracin de 4 frmacos: isoniazida (dosis diaria 5 mg/kg hasta 300 mg), rifampicina (dosis diaria 10 mg/kg hasta 600 mg), piracinamida (dosis diaria 15-30 mg/kg hasta 2,5 g), y etambutol (dosis diaria 15-25 mg/kg hasta 2 g), durante 2 meses, seguido de isoniazida y rifampicina a las mismas dosis durante otros 7 meses hasta completar 9 meses de tratamiento. Hay muy pocos estudios prospectivos que evalen la eficacia de este tratamiento, pero en las pocas series publicadas se han detectado respuestas completas en ms del 90% de los pacientes. Ante la larga duracin del tratamiento y los importantes efectos adversos de los frmacos, recientemente 2 estudios independientes han mostrado que se puede emplear con la misma eficacia (tambin superior al 90% de respuesta completa) una pauta de 6 meses.

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Esta pauta consiste en administrar en los 2 primeros meses la cudruple terapia y continuar durante 4 meses con isoniazida y rifampicina a las dosis previamente descritas. Recientemente, se ha demostrado que no existen diferencias en cuanto a la respuesta al tratamiento entre los pacientes que recibieron dosis diarias de todos los frmacos y los que utilizaron una pauta consistente en la administracin de 3 dosis semanales de la medicacin u otra pauta de 2 dosis semanales. Si bien esta pauta mantiene la eficacia, podra disminuir los efectos adversos de los frmacos. Para minimizar estos ltimos se recomienda llevar a cabo un seguimiento por medio de analticas (hemograma completo y bioqumica con funcin heptica y renal) antes de iniciar el tratamiento y durante ste. Diferentes estudios han demostrado que el tratamiento bajo observacin directa es ms efectivo que el autoadministrado y que mejora la adherencia a ste, sobre todo durante los ltimos meses de un tratamiento prolongado, ya que en los pacientes con un seguimiento ms estricto se observan tasas ms bajas de recadas y resistencia a frmacos, as como una adecuada relacin coste-efectividad de los diferentes regmenes. No est bien establecido el posible efecto deletreo que pueden tener los corticoides en el curso de la TBI cuando se administran a un paciente que ha sido errneamente diagnosticado de EC. En cualquier caso, su administracin es cuanto menos imprudente si se sospecha una TBI y no se ha iniciado el tratamiento tuberculosttico. Como se ha mencionado previamente, un alto porcentaje de los pacientes con TBI estarn coinfectados por el VIH. En estos pacientes deberemos tener una serie de consideraciones respecto a la posibilidad de interacciones farmacolgicas entre los frmacos antituberculostticos y los antirretrovirales. La principal medida suele ser remplazar rifampicina por rifabutina (dosis diaria 5 mg/kg hasta 300 mg) para disminuir estas interacciones. En cuanto a la cadencia de la combinacin de la terapia antituberculosa con la terapia antirretroviral, las guas britnicas recomiendan comenzar el tratamiento antirretroviral desde el inicio, junto con los tuberculostticos, cuando el recuento de CD4 es menor de 100 x 106 clulas/l, diferir en 2 meses el inicio de los antirretrovirales cuando el recuento de CD4 se encuentra entre 100 y 200 x 106 clulas/l e iniciar el tratamiento antirretroviral tras la finalizacin de los tuberculostticos cuando el recuento de CD4 es mayor de 200 x 106 clulas/l. Aunque se estn desarrollando nuevos frmacos como las quinolonas de cuarta generacin para el tratamiento de la tuberculosis que, en un futuro, podrn sustituir a los frmacos clsicos, a da de hoy, no se pueden emplear en la prctica clnica habitual. La ciruga est indicada solamente en los casos muy graves y con complicaciones como obstruccin intestinal, perforacin y abscesos. La ciruga, al igual que en la EC, debe ser conservadora y normalmente se efectan resecciones cortas e incluso en casos de obstruccin pueden realizarse estricturoplastias. Como se ha comentado previamente, en los casos de difcil diagnstico puede ser til la laparotoma exploradora.

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GIARDIASIS Definicin, etiologa y patogenia

La giardiasis es una de las parasitosis intestinales ms frecuentes en el mundo, principalmente en pases subdesarrollados donde su prevalencia en menores de 10 aos alcanza el 15-20%. Los grupos de riesgo incluyen nios que acuden a guarderas, viajeros por reas endmicas, pacientes inmunocomprometidos o desnutridos y homosexuales. La infeccin se produce por el contacto con el protozoo, denominado Giardia lamblia, fundamentalmente a partir de la contaminacin de aguas y alimentos. La va de transmisin es fecoral. La

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infeccin se inicia con la ingestin de los quistes del parsito, los cuales se desenquistan durante su paso por el contenido cido del estmago, liberando los trofozotos. stos colonizan el intestino delgado superior y se adhieren a la superficie del epitelio. La patogenia de la giardiasis es multifactorial e incluye la alteracin de la estructura y la funcin de la mucosa del intestino, la deficiente actividad de las disacaridasas, la liberacin de sustancias citopticas, etc. El perodo de incubacin, desde la ingestin de los quistes hasta el inicio de los sntomas, es de 1 a 2 semanas con un promedio de 8 das.

Criterios diagnsticos Sospecha clnica 240

El 60% de los pacientes permanecen asintomticos, si bien la enfermedad puede adquirir una forma aguda o crnica. Los principales signos y sntomas clnicos son la diarrea recurrente (acuosa y/o pastosa), el dolor y la distensin abdominal, as como las evidencias de un sndrome de malabsorcin intestinal. Los pacientes con alguna inmunodefiencia congnita o adquirida, as como aquellos con fibrosis qustica, tienen un mayor riesgo de presentar giardiasis crnica.

Estrategia diagnstica
La giardiasis se diagnostica mediante el examen microscpico de las heces o por la deteccin de antgenos. El examen microscpico puede realizarse directamente en muestras frescas o concentradas. En el 50-70% de un examen muestral nico se pueden identificar quistes o trofozotos, llegando a alcanzar hasta el 90% si se recogen 3 muestras. El empleo de la fluorescencia directa o tincin con tricrmico de los anticuerpos puede favorecer su deteccin. La deteccin de antgenos especficos de G. lamblia tiene tambin una alta especificidad y sensibilidad que puede llegar al 95-100%, respectivamente. El empleo de antimicrobianos, laxantes o enemas pueden dificultar su deteccin por lo que se desaconseja evitar su uso antes de la toma de muestras. En aquellos pacientes con una alta sospecha clnica y exmenes fecales negativos, se recomienda emplear la identificacin del trofozoto en el aspirado y la toma de biopsias duodenales. La serologa es slo til en estudios epidemiolgicos, ya que los anticuerpos suelen persistir despus de la infeccin y son poco tiles para establecer una etiologa definida en pacientes sintomticos. Las tcnicas de biologa molecular con PCR tienen una utilidad exclusivamente experimental.

Tratamiento Indicaciones
Est indicado en pacientes sintomticos. Los individuos que no presentan sntomas deben ser tratados con el objetivo de evitar la diseminacin de la enfermedad, particularmente si se trata de nios que acuden a guarderas o de personas que manipulan alimentos.

Agentes antiprotozoarios
Los nitroimidazoles, tales como metronidazol y tinidazol, son los frmacos de eleccin. Metronidazol tiene una eficacia muy alta, alrededor del 92%. Se pueden emplear

Enfermedad de Whipple, tuberculosis intestinal y otras enfermedades infecciosas crnicas

diferentes pautas de tratamiento, siendo la ms comn la administracin de 250 mg 2 o 3 veces al da durante 5-7 das. Estudios ms recientes han demostrado que la dosis nica de 2 o 2,4 g al da durante 3-5 das puede tambin dar resultados satisfactorios. El principal inconveniente de este frmaco es la aparicin de efectos adversos como cefalea, vrtigo, nuseas y sabor metlico, los cuales pueden disminuir el cumplimiento teraputico. Tinidazol ha demostrado una eficacia similar a metronidazol con la ventaja de poder administrarse en 1 dosis nica de 2 g. Es un frmaco con menos efectos adversos, por lo que actualmente se considera el frmaco de eleccin en la mayora de los pacientes. Entre los benzimidazoles est albendazol. Este frmaco tiene una eficacia ms limitada que depende fundamentalmente de la duracin del tratamiento. As, la dosis nica tiene una eficacia del 62% y la administracin del frmaco durante 5 das del 96%. Esta ltima es la posologa ms frecuentemente utilizada a dosis de 400 mg al da. Paramomicina es un aminoglucsido no absorbible con una eficacia baja (alrededor del 60-70%). Sin embargo, actualmente es el frmaco de eleccin en mujeres embarazadas ya que se excreta en las heces sin ser metabolizado. Otro frmaco ms recientemente ensayado ha sido nitazoxanida que, a dosis de 500 mg 2 veces al da durante 3 das, ha mostrado tambin ser eficaz hasta en el 85% de los pacientes tratados.

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Fracaso al tratamiento
La persistencia de los sntomas a pesar del tratamiento hay que considerarla un fracaso teraputico. Esta situacin, aunque no muy frecuente, puede producirse por el desarrollo de cepas resistentes a los nitroimidazoles. En estos casos, se recomienda emplear otras alternativas teraputicas como albendazol y nitazoxanida solos o en combinacin con metronidazol. Por lo general, la tasa de xito teraputico suele ser alta. A veces se pueden producir otras situaciones clnicas diferentes al fracaso teraputico que se deben tener en consideracin por ser tambin responsables de la persistencia de los sntomas en estos pacientes. Se trata de la falta de adherencia teraputica, la intolerancia a la lactosa tras la infeccin o la reinfeccin, que puede suceder incluso en pacientes asintomticos. Por este motivo, en todos los pacientes tratados se aconseja realizar nuevos exmenes al mes o 2 meses del tratamiento.

Profilaxis
Dado que no existe vacuna, nicamente se podrn establecer medidas generales para evitar la infeccin como: lavado sistemtico de las manos de las personas infectadas o con alto riesgo de estarlo tras la defecacin o tras el contacto con las heces; filtrar o hervir el agua a 70 C durante 10 min para eliminar quistes; purificar el agua por cloracin, sedimentacin y filtracin; aconsejar a los viajeros por reas endmicas que eviten comer alimentos no cocidos o que puedan haber sido preparados o lavados con agua contaminada, y estudiar y tratar, eventualmente, a los contactos de los pacientes infectados.

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Resumen de las recomendaciones teraputicas con nivel de evidencia cientfica (EC) y grado de recomendacin (GR) Recomendaciones teraputicas
Para el tratamiento de la enfermedad de Whipple se recomienda la administracin de 2 semanas de tratamiento intravenoso con ceftriaxona a dosis de 2 g al da o meropenem a dosis de 3 g al da seguidos de trimetoprima-sulfametoxazol a dosis de 160-800 mg al da durante un ao En el tratamiento especfico de la tuberculosis intestinal no hay evidencias procedentes de ensayos clnicos y la recomendacin se establece por la conocida mala evolucin espontnea de la infeccin que revierte con tratamiento tuberculosttico

EC
1c

GR
B

1c

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Sin embargo, si se extrapola la recomendacin a la evidencia en otras formas de tuberculosis, en concreto la pulmonar, cualquiera de las 2 pautas de combinacin empleadas, tanto la de los 9 como la de los 6 meses tienen una alta evidencia Para el tratamiento de la giardiasis se recomienda el empleo de tinidazol a una dosis nica de 2 g o metronidazol a dosis de 250 mg 2 o 3 veces al da durante 5-7 das. En caso de fracaso teraputico se pueden valorar otras alternativas teraputicas solas o combinadas con metronidazol

1c

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Almadi MA, Ghosh S, Aljebreen AM. Differentiating intestinal tuberculosis from Crohns disease: a diagnostic challenge. Am J Gastroenterol. 2009;104:1003-12. Donoghue HD, Holton J. Intestinal tuberculosis. Curr Opin Infect Dis. 2009;22:490-6. Feurle GE, Junga NS, Marth T. Efficacy of ceftriaxone or meropenem as initial therapies in Whipples disease. Gastroenterology. 2010;138:478-86. Kalyoussef S, Goldman D. Giardiasis and crystosporidiosis. Pediatr Rev. 2010;31:81-2. Marth T. New insights into Whipples disease-a rare intestinal inflammatory disorder. Dig Dis. 2009;27;494-501. Park SH, Yang SK, Yang DH, et al. Prospective randomized trial of six-month versus nine-month therapy for intestinal tuberculosis. Antimicrob Agents Chemother. 2009;53:4167-71. Rossignol JF. Crystosporidium and Giardia: treatment options and prospects for new drugs. Exp Parasitol. 2010;124:45-53. Sears CL, Cosgrove SE. IV or not IV? Just one of the antibiotic questions in Whipples disease. Gastroenterology. 2010;138:422-6.

Enfermedad de Whipple, tuberculosis intestinal y otras enfermedades infecciosas crnicas

PUNTOS DE INCERTIDUMBRE  En el caso de la enfermedad de Whipple la investigacin tiene que centrarse en una mejor definicin de las pautas de seguimiento y tratamiento, lo que requiere el desarrollo de mtodos fiables y aplicables de evaluacin de la actividad de la enfermedad.  En el caso de la tuberculosis intestinal, el principal problema reside tambin en los mtodos diagnsticos que deben desarrollarse para ser fiables, aplicables y poder servir para establecer un diagnstico diferencial sencillo con la enfermedad de Crohn, y poder reconocer con facilidad en la prctica los diferentes estadios de la enfermedad (latente, activa, curada).  Slo la investigacin cooperativa entre centros (de diversas reas) permitir el avance en estas enfermedades, a veces poco consideradas en los pases desarrollados.

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