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TEMA 09b
PREVENCIN DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (II)
AUTOR: Jos Alberto Egea Lpez (Revisa: M. Martn, M.A. Torrente y M.A. Verd) PROFESOR: D. Gmez-Calcerrada.
CONTENIDOS: 1) Epidemiologa de las enfermedades cardiovasculares. 2) Factores de riesgo y prevencin
cardiovascular. 3) Principales estudios epidemiolgicos sobre riesgo cardiovascular. 4) Clculo y manejo clnico del riesgo cardiovascular.

OBJETIVOS: 1) Describir la epidemiologa de las enfermedades cardiovasculares. 2) Enumerar y describir

los estudios sobre riesgo cardiovascular. 3) Identificar los distintos factores de riesgo cardiovascular. 4) Analizar la contribucin de los factores y la importancia del riesgo cardiovascular global. 5) Entender el concepto de reversibilidad del riesgo cardiovascular. 6) Manejar de forma til el clculo del riesgo coronario. 7) Distinguir y aplicar las distintas medidas preventivas en funcin del riesgo evaluado. 8) Describir los programas y estrategias disponibles para la prevencin cardiovascular.

ESQUEMA DEL TEMA:

INTERVENCIN SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ................................... 2 OTRAS CONSIDERACIONES SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO ........................................................................ 2 CARACTERSTICAS DE CAUSALIDAD .................................................................................................................... 2 FACTORES DE RIESGO MAYORES (SEGN NCEP-III)................................................................................... 3 GUAS SEC/SEH 2007 ....................................................................................................................................... 3 EVALUACIN Y CLCULO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR .............................................................................. 3 TABLAS DE RIESGO CARDIOVASCULAR ............................................................................................................... 4 REVERSIBILIDAD DEL RIESGO ............................................................................................................................. 6 INTERVENCIN SOBRE LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO CV ....................................... 7 HIPERTENSIN ARTERIAL ......................................................................................................................................... 7 RECOMENDACIONES DE ACTUACIN SEGN GUAS ESH/ESC .................................................................... 7 RECOMENDACIONES DE ACTUACIN SEGN GUAS JNC-VII ...................................................................... 8 RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN EL PACIENTE DIABTICO........................................................... 9 COMPARANDO LA GUA ESH/ESC CON LA JNC-VII .................................................................................... 9 SITUACIN DEL CONTROL DE LA HTA EN ESPAA .......................................................................................... 9 BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO ................................................................................... 10 COLESTEROL ................................................................................................................................................................ 10 FACTORES DE RIESGO MAYORES QUE MODIFICAN LOS OBJETIVOS DE LDL-C ........................................ 10 DESCENSO DE LOS NIVELES DE LDL-C ............................................................................................................ 10 RECOMENDACIONES DE INTERVENCIN: PREVENCIN PRIMARIA ............................................................ 11 RECOMENDACIONES DE INTERVENCIN: PREVENCIN SECUNDARIA ....................................................... 11 RECOMENDACIONES DE INTERVENCIN: PREVENCIN TERCIARIA. HIPOLIPEMIANTES Y ANTIAGREGANTES.................................................................................................................................................. 12 DIABETES ..................................................................................................................................................................... 12

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INTERVENCIN SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Esta segunda parte del tema-9 la centraremos en los determinantes de actuacin en la intervencin sobre los factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Pero para ello, antes tendremos que tener en cuenta otras consideraciones sobre ellos, como son sus caractersticas de causalidad, los factores de riesgo mayores, la evaluacin y clculo del riesgo, etc.

2) Asociacin intensa en cuanto a los ndices de incidencia (RR, Odss ratio). Se dice que un RR>2 3 se considera suficiente para indicar la asociacin de causalidad. 3) Clara relacin dosis-efecto o dosisrespuesta, es decir, que exista proporcionalidad entre el factor de riesgo y la incidencia de la enfermedad. El caso extremo de desaparicin del factor de riesgo que conlleve la eliminacin de la enfermedad es ms fuerte todava. 4) Mantenimiento del valor predictivo en distintas poblaciones, es decir, que los efectos encontrados en distintas poblaciones a partir de un mismo factor de riesgo sean los mismos. O lo que es lo mismo: si yo por
tener un determinado factor de riesgo tengo una determinada probabilidad de padecer una enfermedad, esto debe cumplirse aqu y en la China.

OTRAS CONSIDERACIONES SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO

Estas van a ser: Caractersticas de causalidad. Los factores mayores. Recomendaciones de las Guas SEC/SEH del 2007. Evaluacin y clculo del riesgo cardiovascular. Reversibilidad del riesgo.

5) Existencia de evidencia experimental etiolgica, que, lgicamente, rara vez existe porque no se lleva a cabo la experimentacin en poblaciones humanas. Es decir, no sometemos a ningn humano a un factor de riesgo determinado para hacer ningn estudio que demuestre una asociacin de causalidad, o s?

CARACTERSTICAS DE CAUSALIDAD
Como hemos visto, un factor de riesgo, en sentido epidemiolgico y siguiendo el criterio ms estricto o restrictivo, es un predictor estadstico de enfermedad y puede o no estar relacionado causalmente con ella. Las caractersticas por las que a un factor de riesgo se le puede atribuir un papel etiolgico se refieren a su asociacin y conexin con el efecto o enfermedad, y son:

CARACTERSTICAS BLES:

DBILES O DISCUTI-

1) Plausibilidad biolgica de la hiptesis, deducida de la patogenia. 2) Coherencia, es decir, que no entre en contradiccin con lo conocido de la historial natural y la biolgica de la enfermedad.

CARACTERSTICAS FUERTES:
1) Presencia del factor antes del comienzo de la enfermedad.

Todos los factores de riesgo cardiovasculares mayores cumplen la mayora de los criterios fuertes enumerados, por lo tanto se les atribuye, en sentido nato, un papel causal.

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FACTORES DE RIESGO (SEGN NCEP-III)

MAYORES

dems, denominados factores modificables. Por ltimo sealar que la obesidad, el sedentarismo, el filtrado glomerular inferior a 60 ml/min y la microalbuminuria aparecen como nuevos factores de riesgo cardiovascular en la clasificacin del JNC-VII. Adems de estos factores de riesgo mayores existen tambin una serie de marcadores de lesin subclnica del rgano diana, que tambin actan como determinantes del riesgo cardiovascular. Estos marcadores los establecen las guas SEC/SEH, que adems valoran en conjunto los factores de riesgo cardiovascular.

Los determinantes principales del riesgo cardiovascular del paciente incluyen la presencia de enfermedad cardiovascular y otras enfermedades aterosclerticas y la presencia de factores de riesgo mayores o independientes, llamados as porque son factores cuya presencia duplica, al menos de forma independiente, el riesgo cardiovascular, por lo que son considerados causa de la enfermedad. Estos factores de riesgo cardiovascular mayores son, segn la NCEP-III, los siguientes: Edad: En los hombres superior o igual a los 45 aos y en las mujeres superior o igual a los 55 Antecedentes enfermedad precoz. Tabaquismo. Niveles de c-HDL bajos (por debajo de 40 mg/dl). Hipertensin arterial. Diabetes. Niveles de c-LDL elevados. Obesidad, sedentarismo, FG<60 ml/min y microalbuminuria. familiares de cardiovascular

GUAS SEC/SEH 2007

La valoracin de los factores de riesgo cardiovascular y de cmo considerar la presencia de dao orgnico ha variado poco. A los criterios previos contenidos en las guas de 2003, hay que aadir los ms actuales de las guas SEC/SEH de 2007. En esta gua se definen los distintos factores de riesgo cardiovascular, adems de los factores que definen signos de lesin en rganos diana, o como aparece en estas ultimas guas: lesion subclinica de rganos. Tampoco ha variado lo que se denomina enfermedad cardiovascular establecida. Es de resaltar el papel del sndrome metablico como FRCV y el impacto del dao renal en la presencia de lesin del rgano diana. As mismo, se mantiene la consideracin de la proteinuria ya como enfermedad renal.

Cabe destacar que la presencia de los seis primeros factores (edad, antecedentes familiares de ECV, tabaquismo, c-HDL bajo, hipertensin y diabetes) modifican el objetivo de LDL-colesterol a alcanzar en cada paciente, que acta como un factor de riesgo ms al estar elevado. Por otra parte, se denominan marcadores de riesgo a los que vienen determinados genticamente, como son la edad, el gnero y los antecedentes familiares. Sobre estos factores no podremos intervenir, pero s sobre los

EVALUACIN Y CLCULO DEL RIESGO

CARDIOVASCULAR

Conociendo los datos correspondientes a un individuo, podemos calcular su riesgo de padecer coronariopata en los prximos aos, es

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decir, conocer su perfil de riesgo multivariante y con ello decidir el tipo de intervencin en funcin del riesgo obtenido siguiendo las recomendaciones de la evidencia cientfica al respecto, como veremos ms adelante. Adems, podremos realizar el seguimiento del paciente mediante la modificacin de este perfil y valorar la eficacia de las medidas preventivas o del tratamiento. En general, tal determinacin se hace en base a los datos obtenidos en estudios observacionales como el Framingham, o el estudio Siete Pases utilizando mtodos estadsticos mediante anlisis multivariante, que se presentan en forma de tablas, reglas de clculo o calculadoras, como veremos a continuacin. Existen tambin, a modo de simplificacin y buscando el sentido prctico, mtodos cualitativos que clasifican el riesgo en bajo, medio y alto en funcin de la existencia de 0-1, 2, o ms de 2 FRCV (que prcticamente equivale a riesgo bajo <10%, medio 10-20% y alto >20%). Adems, existen mtodos semicuantitativos, en los que se categoriza o agrupa el riesgo, como tambin veremos a continuacin.

Por otro lado, el riesgo coronario restringido o eventos duros (IAM y muerte coronaria) es medido por el mtodos del Prospective Cardiovascular Mnster (Alemania). Podemos decir que, de forma aproximada, el RC de eventos duros equivale a 2/3 del RC global. Por otro lado, el RCV incluye, adems del RC global: ictus establecidos, TIA, insuficiencia cardiaca y enfermedad vascular perifrica. Una forma de calcular el RCV es multiplicar el RC por 4/3. El SCORE (systematic coronary risk evaluation), por su parte, es un mtodo de clculo de riesgo coronario basado en el seguimiento de cohortes de 12 pases europeos. Tiene como novedad que mide el riesgo de mortalidad cardiovascular y que diferencia en tablas para pases de alto riesgo y bajo riesgo (se incluyen Espaa, Italia, Portugal, Grecia, Francia). Las tablas del Registro de Gerona del Corazn (REGICOR) consisten en una adecuacin de la tabla de Framingham, basada en la observacin de 6 comarcas de Gerona (que es una comarca de bajo riesgo global, siendo ste 2,3 veces menor que el de Framingham). Tiene como inconveniente que al tener un RCV muy bajo presentar bajas tasas de incidencia de eventos cardiacos, infravalorando el riesgo coronario del resto de Espaa. Adems, al no registrar la coronariopata subclnica ni IAM silente, los datos han debido ser extrapolacin de los observados en el Framingham. A pesar de los posibles fallos de estas tablas al estar usando datos extrapolados de otras sociedades, siempre ser mejor utilizar una tabla que ninguna. Pare entenderlo mejor, a continuacin veremos un ejemplo:

TABLAS DE RIESGO CARDIOVASCULAR

En primer lugar comentaremos los distintos mtodos cuantitativos que hay, ya que son los ms importantes: Tabla de Framingham-Andersen. PROCAM-2002, NCEP. SCORE. REGICOR.

Estos mtodos cuantitativos miden bien el riesgo coronario (RC). El riesgo coronario global es aquel que incluye la angina (todos los tipos), el IAM y la muerte coronaria, y es el riesgo que mide la Tabla de Framingham.

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Fig-9.10. Tabla de Anderson. Mide de forma cuantitativa el riesgo coronario global basado en el estudio de Framingham.

La tabla de la Fig-9.10. es la denominada tabla de Anderson, que mide de forma cuantitativa el riesgo coronario global basado en el estudio de Framingham. Este es uno de los mtodos ms utilizados para evaluar el riesgo de ECV, pero tiene como limitacin que los datos tienen su origen en estudio en EE.UU., con lo cual no sabemos hasta qu punto son o no extrapolables a nuestra sociedad (parece ser que estn sobredimensionadas para nuestra poblacin).

EJEMPLO DEL CLCULO DEL RCV EXAM!

A continuacin expondremos un ejemplo de cmo se calcula el RCV con la tabla de Anderson: Mujer de 46 aos con niveles de HDL de 39mg/dl, con niveles de colesterol total de 230mg/dl, con una PAS de 135mmHg y que fuma. Analizaremos una a una cada variante: Por ser mujer de ms de 46 aos le corresponden 4 puntos. Por el HDL de 39, le damos 2 puntos. Por el colesterol total de 230, 2 puntos. Por la PAS de 135, 2 puntos. Y por fumar, 4 puntos.

En total, sumamos 14 puntos, lo que corresponde en la tabla de abajo a un riesgo del 9%, lo cual significa que de cada 100 personas con esa misma situacin, 9 sufrirn un evento coronario.

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Por otro lado, la imagen que veremos a continuacin (Fig-9.11.) sera otra forma de evaluar, en este caso de forma

semi-cuantitativa, el riesgo coronario con una tabla de riesgo adaptada de las tablas de Framingham:

Fig-9.11. Tabla de riesgo adaptada a los estudios de Framingham para la evaluacin del RCV.

Ya por ltimo, y hablando del mtodo cualitativo de evaluacin del riesgo, los niveles de riesgo bajo, moderado, alto y muy alto representan unos porcentajes de riesgo absoluto de accidentes cardiovasculares (segn tablas de Framingham) y riesgo absoluto de muerte cardiovascular (clculos del proyecto europeo SCORE), tal y como vemos en la siguiente tabla (Fig-9.12.):

REVERSIBILIDAD DEL RIESGO

La reversibilidad del riesgo es algo a tener muy en cuenta, ya que se ha demostrado que eliminando o disminuyendo el factor de riesgo se disminuye la incidencia de la enfermedad. La reversibilidad del riesgo slo es posible en aquellos factores mayores que, como ya hemos visto, son modificables, es decir: la HTA, el colesterol, la diabetes y el tabaco.

Riesgo

Bajo Moderado Ato Muy alto

Riesgo absoluto de ECV Framingham <15% 15-20% 20-30% >30%

Riesgo absoluto de muerte CV (SCORE) <4% 4-5% 5-8% >8%

EL TABACO Y SU ALTA REVERSIBILIDAD

El tabaco es uno de los factores de riesgo ms peligroso, pero que ms esperanzas de reversibilidad tiene. De hecho, tras 10-15 aos de abandono del tabaco se hace retornar prcticamente el riesgo de mortalidad global a

Fig-9.12. Tabla de riesgos. Guas de 2003.

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los valores que tienen los que nunca fumaron. El riesgo cardiovascular empieza a disminuir ya a partir del ao, igualndose al de los no fumadores a los 15 aos. Este descenso es ms pronunciado para la enfermedad cerebrovascular que para la cardiopata isqumica. En prevencin secundaria se ha visto, igualmente, que en las personas diagnosticadas de coronariopata, el abandono del tabaco reduce considerablemente (hasta un 50%) el riesgo de infarto o muerte cardiovascular. El riesgo de accidente cerebrovascular va disminuyendo conforme pasa ms tiempo del abandono del tabaco, siendo mayor lgicamente entre los fumadores activos, dependiendo a su vez del consumo de cigarrillos por da (es mximo a partir de 15 cigarrillos al da). Se puede comprobar cmo el hecho de ser fumador pasivo comporta un riesgo similar al de ser ex-fumador de 2-10 aos de duracin.

HIPERTENSIN ARTERIAL
En este apartado veremos las recomendaciones en el tratamiento de la hipertensin segn las guas europeas y norteamericanas, las recomendaciones en los pacientes diabticos, la situacin actual en Espaa y los beneficios del tratamiento hipertensivo.

RECOMENDACIONES DE ACTUACIN SEGN GUAS ESH/ESC

En esta gua vamos a ver cuales son los consejos de intervencin sobre la presin arterial (Fig-9.13.), teniendo en cuenta el grado de hipertensin arterial del paciente en relacin con la posible coexistencia o no de otros factores de riesgo, ya que nunca ha de tratarse la hipertensin de forma independiente. As, en las guas ESH/ESC se aconseja, de entrada, la utilizacin de frmacos en pacientes con muy alto riesgo adicional (rosa), sea cual sea su tensin arterial. Tambin se recomienda directamente la utilizacin de frmacos en los pacientes de alto riesgo (azul). En los pacientes con riesgo medio (amarillo), se aconseja insistir en las medidas no farmacolgicas y si en unas semanas no se logra el control, se iniciarn los frmacos. En los pacientes con riesgo bajo (verde) se recomienda nicamente cambios de estilo de vida, y posteriormente tratamiento farmacolgico si la TA no est controlada. No se aconseja la intervencin en pacientes con TA normal o normal alta (marrn), a no ser que tengan 3 o ms FRCV, trastorno de rgano diana, o diabetes.

INTERVENCIN SOBRE LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO CV

Vamos a poder actuar sobre los factores que ya hemos nombrado como modificables: TABACO (Ya visto) HTA COLESTEROL DIABETES

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Presin Arterial (mmHg) Normal-Alta HTA grado 1 PAS 130-139 PAS 140-159 o PAD 58-89 o PAD 90-99 Cambios de estilo de vida durante varios meses, Ninguna intervencin seguido de tratarespecto a la PA miento farmacolgico si la PA no est controlada Cambios de estilo de vida durante varias semanas, Cambios de estilo de seguido de tratavida miento farmacolgico si la PA no est controlada. Cambios de estilo de vida y considerar Cambios de estilo tratamiento farmacode vida + tratalgico miento farmacolCambios de estilo de gico vida + tratamiento farmacolgico Cambios de estilo de Cambios de estilo vida + tratamiento de vida + tratafarmacolgico inmemiento farmacoldiato gico inmediato

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Otros factores de riesgo. LO o enfermedad.

Normal PAS 120-129 o PAD 80-84

Sin otros factores de riesgo.

Ninguna intervencin respecto a la PA

1-2 factores de riesgo.

Cambios de estilo de vida

HTA grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109 Cambios de estilo de vida durante varias semanas, seguido de tratamiento farmacolgico si la PA no est controlada. Cambios de estilo de vida durante varias semanas, seguido de tratamiento farmacolgico si la PA no est controlada. Cambios de estilo de vida + tratamiento farmacolgico Cambios de estilo de vida + tratamiento farmacolgico inmediato

HTA grado 3 PAS 180 o PAD 110 Cambios de estilo de vida + tratamiento farmacolgico inmediato

Cambios de estilo de vida + tratamiento farmacolgico inmediato

3 factores de riesgo. SM o LO.

Cambios de estilo de vida Cambios de estilo de vida Cambios de estilo de vida + tratamiento farmacolgico inmediato

Diabetes. Enfermedad cardiovascular o renal establecida.

Cambios de estilo de vida + tratamiento farmacolgico inmediato Cambios de estilo de vida + tratamiento farmacolgico inmediato

Fig-9.13. Enfoque ESH/ESC sobre la presin aterial. Guas de 2007.

CULES

SON LAS MEDIDAS NO FARMA-

COLGICAS?

RECOMENDACIONES DE ACTUACIN SEGN GUAS JNC-VII

Clasificacin mmHg Normal <120/80 Prehipertensin 120-139/80-89 Estadio 1 140-159/90-99 Estadio 2 >160/100 Cambios en estilo de vida Recomend S S S No Frmaco Frmacos Frmacos Frmacos Frmacos Frmacos Sin compelling indications Con compelling indications

Son las siguientes: Reduccin de peso. Dieta rica en frutas, verduras, y con bajo contenido en grasas totales y saturadas. Reduccin moderada de sal. Actividad fsica. Ingesta moderada de alcohol. Abandono del tabaco.

Fig-9.14. Manejo de la HTA segn el enfoque de JNC-VII.

La medida ms eficaz es la reduccin de peso, que puede llegar hasta disminuir en 20/10 mmHg la presin arterial. La actividad fsica (ejercicio fsico regular) al menos una hora durante 3 das a la semana, consigue reducciones de TA de 5-7 mmHg. La reduccin de sal siempre es aconsejable aunque sabemos que existe una parte de la poblacin sal resistente. Los beneficios del abandono del tabaco ya han sido comentados.

El inicio del abordaje teraputico del JNC-VII se observa en la Fig-9.14. Siempre son recomendables los cambios en el estilo de vida, aun cuando el paciente sea normotenso, debindose insistir con mayor nfasis si ya existe prehipertensin o algn estadio hipertensivo. En la prehipertensin se utilizarn ya frmacos si existe alguna de las compelling indications (insuficiencia cardiaca, post-infarto, elevado riesgo coronario, diabetes, enfermedad renal crnica, post-ictus), dejando slo

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medidas no farmacolgicas cuando no exista ninguna de estas circunstancias. En cualquier estadio de hipertensin se debe iniciar tratamiento con frmacos.

ambas guas. La importancia del control de la PAS en los mayores de 50 aos se refuerza tambin en ambas. La ESH/ESC adems incide en la necesidad del tratamiento del resto de factores de RCV y en el uso de tratamientos asociados como la dislipemia o la terapia antiagregante plaquetar, a los cuales les dedica un apartado especial.

Recomienda el uso de diurticos como primera eleccin, salvo que existan indicaciones obligatorias (compelling indications); as como la posibilidad de tratamiento combinado con 2 frmacos de inicio cuando se exceda 20/10 de la TA objetivo.

SITUACIN DEL CONTROL DE LA HTA EN ESPAA

Y cul es la situacin real en Espaa? A pesar de que en los ltimos aos ha mejorado, indudablemente, la situacin de deteccin, tratamiento y control de la hipertensin en nuestro pas, todava la situacin no puede considerarse ptima. En el estudio de Banegas y cols. realizado en 2001, se observ que casi la mitad de los individuos de la poblacin general son hipertensos, pero de ellos menos de la mitad estn diagnosticados. Y todava ms destacable es el dato de que tan slo el 5% estn tratados y controlados. El estudio Controlpress 98 se desarroll durante el ao 1997 a partir de los datos de 6.900 pacientes con hipertensin esencial (47% varones, 53% mujeres) de edad media de 63 aos (entre 18 y 98 aos), atendidos por 401 mdicos de atencin primaria. El objetivo del estudio fue estimar la tasa de control de la hipertensin en el mbito de todo el territorio peninsular espaol. El estudio constat que nicamente el 16,3% de los hipertensos en tratamiento farmacolgico presentaban control estricto de la presin arterial. La situacin no ha mejorado mucho en el Controlpress del ao 2001: slo alrededor del 26% estn controlados, mientras que si se trata de diabticos el porcentaje baja al 16%.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN EL PACIENTE DIABTICO

Actualmente, y teniendo en cuenta el elevado riesgo cardiovascular de los pacientes diabticos, las Sociedades Cientficas recomiendan un objetivo de presin arterial ms bajo en estos pacientes, por debajo de 130/85 mmHg, o incluso menor en presencia de complicaciones renales. Todos estos objetivos se basan en el beneficio obtenido con respecto a la morbi-mortalidad cardiovascular avalada por numerosos estudios (SCOPE, PRIME, PROGRESS, INSIGHT, LIFE, VALHEFT, ONTARGET, etc.) tanto coronaria como por accidente cerebrovascular. Por ejemplo: una reduccin de 10 mmHg en la TA de un diabtico reducen aprox. un 30% la mortalidad coronaria. En el ltimo consenso del JNC-VII, tanto para los pacientes diabticos como con insuficiencia renal, se marca como objetivo una TA<130/80.

COMPARANDO LA GUA ESH/ESC CON LA JNC-VII

Los objetivos generales (mantener la tensin arterial por debajo de 140/90 mmHg), as como en presencia de diabetes o enfermedad renal (por debajo de 130/80 mmHg), son similares en

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BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

Edad (varn >45 aos mujer >55 aos). Antecedentes familiares de enfermedad cardiaca precoz.

Los beneficios del tratamiento antihipertensivo, segn los estudios de intervencin, establecen la reduccin en la incidencia de ictus, infarto de miocardio e insuficiencia cardiaca. El nmero de pacientes que necesita tratarse (NNT) para prevenir una muerte en 10 aos es de 11 entre hipertensos de estadio 1 y con un solo factor de riesgo cardiovascular, situacin muy comn entre los hipertensos. Si ya existe algn dato de dao orgnico (enfermedad cardiovascular) el NNT se reduce a 9 pacientes.

Cabe destacar, asimismo, que si el HDL-colesterol es superior o igual a 60 mg/dl, se cuenta como un factor de riesgo negativo, es decir, su presencia resta un factor de riesgo del resultado final. En conclusin, tenemos que sealar que los factores de riesgo SIEMPRE hay que valorarlos en conjunto, nunca independientemente, sino valorando su interrelacin.

DESCENSO DE LOS NIVELES DE LDL-C

COLESTEROL
Los ensayos clnicos recientes han demostrado de un modo concluyente que el tratamiento reductor de los niveles de LDL-colesterol reduce el riesgo de enfermedad coronaria. Por estos motivos el ATP-III (Adult Treatment Panel III) contina identificando el nivel elevado de LDL-colesterol como el principal objetivo del tratamiento hipocolesterolemiante.

El objetivo en los niveles de LDLcolesterol va a depender fundamentalmente de tres categoras de riesgo, segn las cuales tendremos que descender ms o menos los niveles de LDL-c para que disminuya el riesgo cardiovascular. De este modo: Cuando existan entre 0 y 1 factor de riesgo el objetivo estar en mantener los niveles de LDL-c por debajo de 160 mg/dl. Cuando existan mltiples factores de riesgo (2 o ms), el objetivo ser mantener los niveles de LDL-c por debajo de 130 mg/dl. Cuando exista ya una enfermedad coronaria o equivalente establecida el objetivo ser reducir los niveles de LDL-c por debajo de 100 mg/dl.

FACTORES

DE RIESGO MAYORES QUE

MODIFICAN LOS OBJETIVOS DE

LDL-C

Adems del nivel de LDL-colesterol, los determinantes del riesgo incluyen la presencia o ausencia de enfermedad coronaria, otras formas clnicas de enfermedad aterosclertica, diabetes y los factores de riesgo mayores distintos al nivel de LDL-colesterol, que son los que se indican a continuacin, y que modifican los objetivos relativos al LDL-c: Tabaquismo. Hipertensin (TA>140/90 mmHg o tratamiento hipertensivo). HDL-colesterol bajo (<40 mg/dl).

Esta ltima categora, la de riesgo mximo, est compuesta por enfermedad coronaria y equivalentes de riesgo de enfermedad coronaria. Esto ltimo comporta un riesgo de episodios coronarios mayor o igual al observado en la enfermedad coronaria establecida, es decir, un riesgo superior al 20% durante 10 aos (esto es, ms de 20 de cada

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100 individuos con estas caractersticas desarrollar enfermedad coronaria o presentarn un episodio recurrente de enfermedad coronaria en un plazo de 10 aos). Los equivalentes de riesgo de enfermedad coronaria incluyen: Otras formas clnicas de aterosclerosis (enfermedad arterial perifrica, aneurisma de aorta abdominal y enfermedad carotdea sintomtica). Presencia de diabetes. Factores de riesgo mltiples, que confieren un riesgo de enfermedad coronaria a 10 aos superior al 20%, tal y como ya hemos comentado.

enfermedad coronaria el objetivo es mantener por debajo de 160 mg/dl los niveles de LDL-c, y se recomienda tratamiento farmacolgico cuando el LDL-c es igual o superior a 190 mg/dl. Por otra parte, cuando existen dos o ms FRC el objetivo es mantener los niveles por debajo de 130 mg/dl y se recomienda tratamiento farmacolgico cuando el LDL-c es igual o mayor de 160 mg/dl. La dieta es inicialmente recomendable, aunque los ensayos de prevencin primaria no han demostrado un beneficio significativo, ya que solo una cuarta parte de la poblacin podra ser sensible aumentando sus niveles por una dieta rica en colesterol1.

RECOMENDACIONES DE INTERVENCIN: PREVENCIN PRIMARIA

En el documento titulado Control de la Colesterolemia en Espaa 2000 para la indicacin del tratamiento diettico o farmacolgico y el establecimiento del objetivo teraputico en prevencin primaria se proponen dos modalidades: Por un lado, el documento elaborado por varias sociedades europeas, que recomiendan que el tratamiento intensivo, incluyendo el uso de frmacos, se debe establecer estimando el riesgo coronario con una tabla de riesgo adaptada de las tablas de Framingham. Dicho tratamiento podr aplicarse a los pacientes con un riesgo de sufrir un episodio coronario igual o superior al 20%, en los prximos 10 aos. Y por otro lado, se mantienen los objetivos teraputicos defendidos por el documento americano del segundo informe del NCEP (National Cholesterol Education Program): cuando existen menos de dos factores de riesgo de

RECOMENDACIONES DE INTERVENCIN: PREVENCIN SECUNDARIA

En prevencin secundaria, respecto a la indicacin de tratamiento basada en el LDL-c, el objetivo es mantener los niveles por debajo de 100 mg/dl. El documento recomienda empezar con dieta. Se debe hacer la dieta siempre que el LDL-c est entre 100 y 129 mg/dl sin otros factores de riesgo, pero si existe algn factor de riesgo asociado al LDL-c, en este rango, se deben indicar frmacos. Y desde luego, no hay ninguna duda de que el tratamiento hipolipemiante se debe iniciar, adems de la dieta, cuando el LDL-c est por encima de 130 mg/dl. En este caso, a diferencia del tercer informe del NCEP, no se considera ni a la diabetes ni tampoco al riesgo de enfermedad coronaria a los 10 aos superior

En el ao 1991 se public en el N. E. Jour Med. el caso de un paciente con 88 aos, con niveles de colesterol plasmtico normal, que haba comido 25 huevos/da durante casi toda su vida.

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al 20% como riesgos equivalentes a la enfermedad coronaria.

longado, est justificado adoptar una estrategia de prevencin ms intensiva. Hay que resear que en esta ltima revisin del NCEP-ATP III en pacientes con enfermedad coronaria o equivalentes, se puede intentar como objetivo opcional descender el LDL-c por debajo de 75 mg/dl, como avalan ciertos ensayos clnicos, teniendo en cuenta que los objetivos obligatorios han de estar por debajo de los 100 mg/dl en todo caso.

RECOMENDACIONES DE INTERVENCIN: PREVENCIN TERCIARIA. HIPOLIPEMIANTES Y ANTIAGREGANTES

Por ltimo, en la ESH/ESC se insiste en una serie de directrices para el uso de hipolipemiantes y antiagregantes. Para los hipolipemiantes se recomienda el uso de estatina a todos los pacientes con: Enfermedad coronaria, enfermedad vascular perifrica, ictus, diabetes tipo II de larga evolucin y con niveles de LDL-c superiores a 135 mg/dl. Alto riesgo y con niveles de LDL-c superiores a 135 mg/dl.

Para los antiagregantes se recomienda el uso de cido acetilsaliclico a bajas dosis en pacientes: Con eventos cardiovasculares previos. Hipertensos con edad superior a los 50 aos y con aumento moderado de creatinina, o con riesgo alto.

Para llevar a cabo su utilizacin la presin arterial debe de estar controlada previamente.

DIABETES
La diabetes, segn la tercera revisin del NCEP-ATP III, se considera un equivalente de riesgo de la enfermedad coronaria, ya que implica un riesgo elevado de desarrollar enfermedad coronaria en el plazo de 10 aos, en parte debido a su asociacin frecuente con mltiples factores de riesgo. Adems, dado que los individuos con diabetes que sufren un infarto agudo de miocardio presentan una tasa de mortalidad inusualmente elevada tanto de forma inmediata como en un plazo pro-

TEMA 09b

MDULO-III

09b-12