2

Temas de Fsica

Temas de Fsica

Fsica Nuclear y Medicina

Facundo Ballester y Jos Manuel Udas
Applications of Physics to Medicine are reviewed in two main areas: Radiotherapy and Nuclear Imaging. The basic principles of external Radiotherapy as well as Brachytherapy, two powerful weapons against tumours, are reviewed. In Nuclear Imaging, SPECT and PET techniques are presented and the importance of functional imaging provided by Nuclear Medicine is stressed.

1. Introduccin e historia
La Fsica Mdica es la rama de la Fsica que tiene que ver con la aplicacin de la Fsica a la Medicina. Se ocupa principal pero no exclusivamente de la aplicacin de las radiaciones ionizantes al diagnstico y tratamiento de enfermedades. La Fsica Atmica y Nuclear ha jugado un papel clave durante el siglo XX en el desarrollo de instrumentacin, teoras y tcnicas aplicadas en este campo. En diagnstico se usan rayos X de baja energa (Radiologa diagnstica) y rayos (Medicina Nuclear). En procedimientos teraputicos se usan rayos X y rayos o electrones de megavoltaje (Radioterapia). La imagen por resonancia magntica (MRI) ha sido otra aportacin importante de la Fsica Nuclear a la Medicina. Las cuatro sub-especialidades a las que la investigacin en Fsica Atmica y Nuclear han aportado ms son las siguientes: (1) Imagen diagnstica con rayos X. (2) Imagen diagnstica con radionucleidos. (3) Tratamiento del cncer con radiaciones ionizantes. (4) Estudio de los riesgos de las radiaciones ionizantes y proteccin radiolgica [1]. El estudio y uso de las radiaciones ionizantes en Medicina empez con tres importantes descubrimientos: los rayos X por W. Roentgen en 1895 (primer premio Nobel de Fsica, en 1901), la radiactividad natural por H. Becquerel en 1896, y el radio por Pierre y Marie Curie en 1898 [2]. Desde entonces, las radiaciones ionizantes han jugado un papel destacado en Fsica Atmica y Nuclear, proporcionando las bases para el desarrollo de la Radiologa y la Radioterapia como especialidades mdicas y de la Fsica Mdica como una especialidad en Fsica [1]. En Imagen Mdica se utilizan radiaciones ionizantes compuestas por fotones (rayos X y radiacin ) de mucha mayor energa que la radiacin visible, que son capaces de atravesar los tejidos y que, al ser absorbidas en mayor o menor medida en funcin de la densidad de los tejidos, permiten obtener imgenes del interior del cuerpo humano. Se pueden obtener imgenes proyectivas (es decir, en dos dimensiones) de los rganos internos del cuerpo con una fuente externa y un detector de rayos X, en la radiografa por rayos X (ver Figura 1). Adems de las imgenes obtenidas con fuentes externas, en Imagen Nuclear se utilizan molculas marcadas con ncleos radioactivos emisores de rayos . Dichas molculas (radiofrmacos) se introducen en el paciente para fijarse en distintos rganos segn la funcin biolgica del frmaco. La distribucin de ncleos radioactivos puede medirse con detectores de radiacin que rodeen al paciente. La Imagen
REF Enero-Marzo 2008

Nuclear comenz a utilizarse a finales de los aos 40 y la primera gamma cmara electrnica fue presentada por Anger en 1952 [3]. En 1971 se produjo una revolucin en Imagen Mdica con la implementacin de la tomografa computerizada (CT) por la cual Godfrey N. Hounsfield, ingeniero electrnico, y Allan M. Cormack, fsico nuclear, recibieron el premio Nobel de Medicina en 1979. La tomografa computerizada permite combinar varias proyecciones en 2D y obtener imgenes tridimensionales de los rganos.

Figura 1. Esquema de la obtencin de imagen plana (proyectiva) como mapa de atenuacin de los rayos X de la fuente puntual (arriba a la izquierda) recogidos en la placa fotogrfica. Abajo a la derecha, resultado obtenido tras revelar la placa.

En los aos 80 se generalizaron otras dos tcnicas de imagen: la imagen por resonancia magntica nuclear, RMN, ms conocida en la actualidad como imagen por resonancia magntica o por sus siglas en ingls, MRI (ver cuadro aparte) y la tomografa por emisin de positrones o PET. Esta ltima modalidad se ha consolidado como la ms prometedora de las tcnicas de Imagen Nuclear que permiten medir no slo la estructura anatmica de los rganos, sino adems la forma en que stos fijan o procesan los radiofrmacos, es decir, estas imgenes permiten registrar el funcionamiento correcto o anmalo de los rganos. La Imagen Mdica es uno de los campos de la Medicina que ms deprisa est evolucionado, impulsada por los avances en Fsica Nuclear Experimental y el aumento exponencial en las capacidades de los ordenadores que han permitido mejoras como la exploracin helicoidal, que reduce el tiempo de explora-

http://www.rsef.org

Fsica Nuclear y Medicina

cin y la dosis recibida por los pacientes a una fraccin del necesario en los escneres CT de hace tan slo un lustro. Asimismo, se extiende el uso de la multimodalidad, es decir, la combinacin de la informacin estructural detallada obtenida con CT o MRI con la informacin funcional obtenida con radioistopos mediante el co-registro y la fusin de imgenes. La otra aplicacin fundamental de la Fsica Nuclear en Medicina, la Radioterapia, es una tcnica de tratamiento de lesiones oncolgicas con radiaciones ionizantes. Se distinguen la Radioterapia Externa, en la que la fuente de radiacin ionizante es externa al paciente, y la Braquiterapia, en la que el origen de las radiaciones ionizantes es una fuente radiactiva que se introduce en el paciente o que est en contacto con l. La terapia con rayos X ha evolucionado desde los primitivos tubos de gas (1896), los tubos de Coolidge (1913) y los caones de rayos X (1920), hasta la aparicin de los aceleradores lineales en la dcada de 1960. Por otra parte, las fuentes de radio se utilizaron tanto como fuente de radiacin externa desde 1920 hasta la aparicin de los aceleradores lineales, como fuentes para Braquiterapia desde 1899 en forma de tubos, agujas y placas. El uso de fuentes de radio presentaba muchos problemas de proteccin radiolgica debido a su larga vida media y a la produccin de 222Rn en su desintegracin. La produccin en la dcada de los 60 de 137 Cs, 60Co e 192Ir fue sustituyendo progresivamente su uso, hasta que las mquinas de carga diferida para Braquiterapia en los 80 lo han erradicado completamente. Es cada vez ms frecuente el uso de haces de partculas pesadas (hadrnterapia, con protones e iones) de forma complementaria a la Radioterapia convencional. Junto con la Ciruga y la Quimioterapia, la Radioterapia es un arma eficaz en la lucha contra el cncer.

2. La Fsica Nuclear y el diagnstico por imagen

Hoy en da se denomina Imagen Nuclear (o exploracin con radioistopos) a la obtencin de imgenes mediante la deteccin de la radiacin emitida por frmacos marcados con emisores radioactivos desde el interior del paciente. Por tanto, con esta definicin, el tradicional CT de rayos X y la imagen por resonancia magntica o MRI (ver cuadro aparte), aunque basados en principios y desarrollos de Fsica Nuclear, no entran en la categora de Imagen Nuclear. La Imagen Nuclear es un excelente medio diagnstico porque, a diferencia de otras modalidades de Imagen Mdica como el CT de rayos X y la resonancia magntica, revela no slo la anatoma (estructura) de un rgano o parte del cuerpo, sino tambin la funcin de dicho rgano. Esta informacin funcional permite diagnosticar algunas enfermedades y varias condiciones mdicas mucho antes que otras modalidades de Imagen Mdica, ya que se puede apreciar el trastorno (cncer, tejido infartado, mal funcionamiento cerebral) antes de que haya dado lugar a alteraciones de la estructura (tumor, cicatrices). Solemos explicar la diferencia entre imagen funcional e imagen estructural con el siguiente ejemplo: la imagen estructural (MRI o CT) confirma que tienes cerebro pero con la imagen funcional (PET o SPECT) sabemos si lo ests usando o no.

Imagen por Resonancia Magntica (MRI) La medida de la resonancia del momento magntico de los ncleos de haces moleculares en un campo magntico externo fue propuesta por Isaac Rabi (premio Nobel de Fsica en 1940) en 1938 para medir dichos momentos magnticos nucleares [4]. En 1946 Felix Bloch y Edward M. Purcell (Premio Nobel de Fsica en 1952) refinaron la tcnica de resonancia magntica nuclear (RMN) para poder ser usada en lquidos y slidos. Herman Y. Carr utiliz en 1952 gradientes magnticos para obtener informacin espAcial y obtuvo unas primeras imgenes rudimentarias, pero no fue hasta 1970 tras los trabajos de, entre otros, Sir Peter Mansfield y Paul Lauterbur (premio Nobel de Fisiologa y Medicina en 2003), que la tcnica de RMN pudo ser usada para obtener imgenes similares a lo hoy se conoce por sus siglas en ingls: Magnetic Resonance Imaging (MRI). En MRI se utiliza un campo magntico esttico muy potente (en equipos modernos superior a 10 Teslas) con el que se alinean los espines de los ncleos bajo estudio. En el caso de ncleos de hidrgeno (o cualquier ncleo cuyo estado fundamental tenga espn como H, 13C, 31P, 19F y 15N), el campo magntico externo rompe la degeneracin de espn del estado fundamental al separar los dos valores posibles de la tercera componente del espn (+ y ) de acuerdo a su alineamiento o desalineamiento con el campo magntico externo. En estas condiciones, los ncleos pueden absorber cuantos de radiacin correspondiente a la diferencia de energa entre ambos niveles (normalmente en el rango de la radiofrecuencia o las microondas), que sern posteriormente re-emitidos. Al superponer pequeos gradientes tridimensionales con el campo esttico principal, la deteccin de esta radiacin re-emitida permite localizar espacialmente los ncleos de hidrgeno. Como los ncleos estn rodeados de electrones que tambin son partculas cargadas que se mueven y apantallan en parte el campo magntico nuclear, la frecuencia exacta de esta absorcin de radiofrecuencia depende del entorno de estos ncleos, es decir, de la estructura de la molcula a la que pertenecen. Esto tiene inmediata aplicacin en espectroscopia RMN para la identificacin no destructiva de pequeas cantidades de materiales y en imagen por resonancia magntica (MRI) porque permite distinguir el hidrgeno que forma parte del agua del que forma parte de la grasa, por ejemplo. En general, la tcnica MRI proporciona una imagen estructural mucho ms completa que las de los escneres de rayos X (arriba a la izquierda puede verse un ejemplo de una imagen MRI obtenida en un escner moderno) con mayor contraste entre tejidos de composicin diferente e incluso, en condiciones adecuadas, permite distinguir tejido sano de tejido inflamado o con edema. La disponibilidad de imanes superconductores cada vez ms potentes ha abierto el camino hacia la imagen funcional por RMN (fMRI). Por ejemplo, en la imagen de la derecha se muestra en color naranja la activacin de la zona del cortex visual del cerebro del sujeto obtenida con f-MRI. En f-MRI se distingue la hemoglobina desoxigenada (paramagntica) de la oxigenada (diamagntica). Los escneres tomogrficos de rayos X al ser mucho ms rpidos y ms baratos que la MRI, son hoy en da ms habituales. Otra tcnica nuclear utilizada ampliamente en Qumica y Biologa es la espectroscopia Msbauer (descubierta en 1957 por Rudolf Mssbauer, premio Nobel de Fsica en 1961), en la que se utiliza la absorcin y emisin de rayos para determinar la composicin de las molculas en las que estn presentes los ncleos que absorben cierta radiacin con la que son bombardeados.

http://www.rsef.org

REF Enero-Marzo 2008

Temas de Fsica

En Imagen Nuclear, dado que se introduce material radiactivo en el paciente, la cantidad de radiacin que efectivamente se puede usar para obtener la imagen est limitada a valores tales que la exposicin total y dosis absorbida por el paciente durante el procedimiento sea aproximadamente comparable a la que recibira durante un CT de rayos X. Si cada elemento de imagen (pxel o picture element) de un CT de rayos X es el resultado de cientos de millones de fotones de rayos X, en el caso de la imagen nuclear es el resultado de (tpicamente) cien o menos fotones . Por ello, el rango dinmico, la relacin seal/ruido y la calidad de la imagen es, en general, peor que en la Imagen Mdica convencional.

(Single Photon Emission Computer-aided Tomography o Tomografa Computerizada de Fotn nico). Estas tcnicas requieren un equipo relativamente sencillo y los istopos ms utilizados (sobre todo 99mTc, ver Tabla I) se pueden obtener con facilidad en un hospital por medio de un generador de radioistopos. La energa de los rayos involucrados no es muy distinta de la de los rayos X y por tanto los equipos para obtener imgenes a estas energas no son muy diferentes de los habituales escneres de rayos X. Por todo ello, escintigrafa y SPECT han sido las tcnicas de Imagen Nuclear ms extendidas y conocidas hasta hace pocos aos. Segn datos del INE [5] en 2003 haba en Espaa ms de 200 gamma-cmaras, por 300 equipos de MRI y 550 escneres de rayos X. La utilidad de la tcnica SPECT se centra hoy en da sobre todo en la evaluacin de la funcin cardiaca y cerebral y en la localizacin de algunos tipos de tumores (Figura 2).

Figura 2. Escintigrafa sea. La imagen revela una lesin visible en la rbita derecha. Las modalidades de Imagen Nuclear basadas en la deteccin de un fotn nico han de vencer varias dificultades. Por un lado, dado que los fotones se emiten en todas direcciones, con el fin de obtener imgenes ntidas es preciso hacer uso de colimadores que dejen pasar slo los fotones que llegan en la direccin adecuada. Los colimadores reducen mucho la sensibilidad de las tcnicas de fotn nico y por tanto limitan el nmero de fotones tiles para la imagen. Adems, al ser fotones de relativamente baja energa, sufren atenuacin y dispersin en gran medida, tanto al atravesar zonas ms densas del paciente como en el propio colimador. Estos efectos deterioran la calidad de la imagen.

Figura 3. Ciclo del PET. De izquierda a derecha y de arriba hacia abajo. Produccin del radioistopo en el ciclotrn y sntesis automtica del radiofrmaco (por ejemplo FDG). Inyeccin del radiofrmaco en el paciente. Tras la desintegracin del 18F, en el equipo PET se detectan los dos fotones emitidos simultneamente lo que permite determinar la distribucin de FDG, en este caso en el cerebro del paciente, e identificar las zonas con mayor metabolismo. Los fotones se emiten (aproximadamente) de forma colineal a partir de la aniquilacin de un positrn con un electrn. En general el positrn se aniquila en una posicin distinta de la que se gener debido a su rango finito en el tejido lo que introduce un emborronamiento intrnseco de la imagen PET.

Hay dos modalidades principales de Imagen Nuclear. Por un lado, la que utiliza istopos emisores de rayos que se detectan por medio de una gamma cmara exterior al paciente. En su versin proyectiva (es decir con obtencin de imgenes en dos dimensiones al igual que las radiografas de rayos X convencionales,) hablamos de escintigrafa (ver la Figura 2). En su versin tomogrfica hablamos de SPECT
REF Enero-Marzo 2008

La otra modalidad principal de Imagen Nuclear es la Tomografa por Emisin de Positrones o PET (4) (Figuras3y4). La caracterstica diferencial del PET es que utiliza radioistopos emisores + que precisan de un ciclotrn para ser generados. El desarrollo en las tecnologas de aceleradores, con la aparicin de los ciclotrones para produccin de radioistopos acoplados a mdulos de sntesis de frmacos conformando radiofarmacias llave en mano, est permitiendo la popularizacin de esta tcnica. Los istopos de mayor inters en esta modalidad aparecen en la Tabla I. Los radioistopos emisores + empleados en PET se desintegran con la emisin de un positrn, la antipartcula del electrn. Los positrones, tras frenarse al atravesar el tejido biolgico, se aniquilan (cuando casi se han parado) junto con alguno de los electrones que forman parte del material en exploracin. En dicha desintegracin se emiten simultneamente dos fotones de 512 keV que, por conservacin del

http://www.rsef.org

Fsica Nuclear y Medicina

momento, salen en direcciones opuestas casi colineales. La deteccin simultnea de dos fotones en los detectores que rodean al paciente indica, sin necesidad de colimadores, que se ha producido una desintegracin del radioistopo situado en la lnea que une ambos detectores (Figura 3). Por tanto, la sensibilidad de los detectores PET es, en general, superior a la de los detectores SPECT. A cambio, los equipos son mucho ms complicados (y caros), por sus detectores agrupados en parejas o anillos y la electrnica de coincidencia necesaria. Debido a que el positrn no se aniquila en el mismo punto en dnde se produce la desintegracin del radionucleido sino a una cierta distancia (alcance finito del positrn) la imagen PET presenta un emborronamiento intrnseco y, en el mejor de los casos, podemos reconstruir la posicin dnde se ha producido el par de fotones , que no necesariamente coincide con la posicin en donde se ha producido la desintegracin del radionucleido (ver Tabla I y Figura 3).

Figura 4. (Izquierda) Corte PET de un cerebro humano tras la administracin de glucosa marcada con 18F (FDG). Se aprecia un tumor en la parte inferior derecha de la imagen, sealado por la flecha verde. A la derecha, imagen PET de cuerpo entero tras la administracin de FDG. Las zonas de color rojo indican mayor captacin de FDG, por ejemplo en la vejiga (parte inferior) canal habitual de eliminacin de este radiofrmaco. Tipo de emisin y Energa (keV) +, 635 +, 960 +, 1190 +, 1720 , 140 , 159 , 92 , 167, 135

Istopo
18 11 13

Semivida (min.) 109.8 20.4 10.0 2.1 360.6 780. 4674. 4320.

Uso principal PET PET PET PET SPECT SPECT SPECT SPECT

C I

N Tc

15 99m

123 67

Ga Tl

201

Tabla I. Algunos radioistopos utilizados en PET y SPECT. En el caso de los frmacos de SPECT, se indica la energa del fotn. y en el de PET la energa promedio del electrn emitido. A mayor energa del electrn, mayor es el rango medio del positrn antes de desintegrarse y mayor tambin el emborronamiento intrnseco de la imagen PET. Adems, en el caso de PET, los fotones de aniquilacin poseen 512 keV de energa, bastante mayor a las energas de los fotones de SPECT, lo que requiere de mayor espesor de material en el detector. Esto tambin introduce emborronamiento de la imagen debido al rango del fotn en el detector.

Otra ventaja de la tcnica PET es que los istopos que se pueden utilizar tienen gran inters biolgico (Tabla I). Hoy en da, casi cualquier molcula orgnica puede ser sintetizada con carbono, oxgeno o nitrgeno radiactivos. Sin embargo, el radionucleido ms utilizado en PET es el 18F, dada su mayor vida media que facilita la sntesis de frmacos complejos y su transporte y distribucin en un radio de varios cientos de kilmetros. El flor puede sustituir al hidrgeno en muchas molculas orgnicas. Mencin especial merece la [18F]-flor-desoxiglucosa o FDG, con una funcionalidad biolgica similar a la de la glucosa convencional, alimento de las clulas. Una vez en el interior de las clulas, el 18F se acumula en ellas. Las clulas con metabolismo acelerado, por ejemplo clulas cancerosas en divisin descontrolada, msculo cardaco en continua contraccin y regiones ms activas del cerebro (principal rgano consumidor de glucosa) acumulan ms 18F que su entorno y dan una seal positiva en la imagen PET (Figura 4). Como en la imagen PET se pueden apreciar unos pocos picomoles de trazador y dada la elevada especificidad de los radiofrmacos en su fijacin a nivel molecular y celular, esta tcnica posibilita el diagnstico y deteccin precoz de lesiones cancerosas, mucho antes de que se aprecien cambios en la estructura de los rganos involucrados. Una aplicacin de PET que recibe atencin creciente es la determinacin de la efectividad de los tratamientos por radioterapia o quimioterapia en tumores. Las clulas destruidas por el tratamiento dejan de fijar FDG, y por tanto aparecen como no activas en la imagen PET, apenas das (u horas) despus de la aplicacin del tratamiento y mucho antes de que se puedan apreciar cambios en la estructura y tamao del tumor. La Imagen Nuclear mediante PET requiere de la fabricacin de radiostopos artificiales, de corta vida media efectiva dentro del cuerpo (algunas horas como mximo), con el fin de poder tomar la imagen en un intervalo corto de tiempo y minimizar la dosis recibida por el paciente. Por su corta vida media (Tabla I), la utilizacin de 11C, 13N y 15O precisa de un ciclotrn en la propia unidad de Imagen Nuclear. Uno de los campos que ms desarrollo ha tenido en los ltimos aos es el de la aplicacin de la Imagen Nuclear a la investigacin preclnica, es decir, a los ensayos clnicos de frmacos y procedimientos mdicos en animales de laboratorio. La mayor parte de la investigacin preclnica se realiza en ratas y ratones de laboratorio, animales de pequeo tamao. Si bien en equipos de exploracin PET de humanos puede ser aceptable trabajar con imgenes con una resolucin espacial del orden varios milmetros, para poder realizar estudios PET en animales pequeos, cuyos cerebros miden alrededor de un centmetro cbico, es preciso conseguir resoluciones espaciales de un milmetro o mejores. Como hemos visto, la imagen PET tiene un problema de emborronamiento intrnseco que hace muy difcil obtener imgenes de resolucin inferior al milmetro con reconstrucciones convencionales. Sin embargo, la miniaturizacin de los detectores de radiaciones , combinada con nuevas tcnicas de reconstruccin de imagen tomogrfica con recuperacin de resolucin [8] desarrolladas gracias a la incesante mejora en las capacidades de clculo de los ordenadores, ha
REF Enero-Marzo 2008

http://www.rsef.org

Temas de Fsica

resultado en la obtencin de imgenes PET con resolucin submilimtrica (Figura 5).

Figura 5. Imgenes PET de ratas de 200 g. A la izquierda, corte transversal del cerebro de una rata obtenido en el escner de pequeos animales rPET [6] diseado por el Laboratorio de Imagen Mdica del Hospital Gregorio Maran de Madrid, tras la administracin de FDG. A la derecha, reconstruccin 3D del esqueleto de una rata tras la administracin de una solucin de fluoruro de sodio con 18F, que se fija preferentemente en los huesos, obtenida en un escner PET Vista drT [7] fabricado por General Electric. En ambos casos, la reconstruccin avanzada de la imagen [8] permite apreciar detalles de menos de 1 mm.

3.  La Fsica Nuclear Experimental y la Imagen Nuclear

En Imagen Nuclear, para la deteccin de radiacin se utilizan habitualmente fotomultiplicadores combinados con cristales centelleadores (Figura 6). En el centelleador, los rayos depositan su energa hasta ser absorbidos por completo en el cristal o bien hasta que lo atraviesan y abandonan cediendo slo parte de su energa al cristal. La energa cedida por los fotones de la radiacin al cristal se transforma en luz visible en cantidad aproximadamente proporcional a dicha energa cedida. La radiacin visible generada es detectada por medio de un fotomultiplicador que transforma los pulsos de luz en una seal elctrica de amplitud suficiente para ser procesada. Los materiales centelleadores utilizados en Imagen Nuclear suelen ser cristales inorgnicos. Estos materiales y mtodos son los mismos que se usan en Fsica Nuclear Experimental para espectroscopia de rayos . La necesidad de avanzar en el estado del arte de los experimentos de Fsica Nuclear ha hecho evolucionar continuamente la tecnologa de centelleadores y fotomultiplicadores. Adems, los experimentos de Fsica Nuclear proporcionan un campo de pruebas excelente para estos desarrollos. Por todo ello los avances en los dispositivos experimentales requeridos e impulsados por las colaboraciones de Fsica Nuclear Experimental tienen aplicacin frecuente y casi inmediata en Imagen Nuclear. Cabe mencionar en este sentido los nuevos materiales centelleadores que sustituyen con ventaja a los tradicionales. Por ejemplo, los cristales de yoduro de sodio o cesio dopados con talio (NaI(Tl) o CsI(Tl)) utilizados en SPECT o escintigrafa estn ahora siendo sustituidos ventajosamente por bromuro de lantano dopado con cerio (BrLa(Ce)), que presenta ventajas de resolucin en energa. Y el bismuto-germanato (BGO) ms comnmente empleado en PET es ahora sustituido por ortosilicatos de lantano (LSO) que presenta un mayor rendimiento en la conversin de energa en radiacin visible. Tambin se ha probado el uso de fotodiodos de avalancha (APD), fotodiodos PIN
REF Enero-Marzo 2008

o detectores multipixelados de silicio en sustitucin del fotomultiplicador, si bien estas tecnologas alternativas casi slo se emplean de momento en imagen preclnica. Se da la circunstancia de que, si bien durante mucho tiempo eran los experimentos en Fsica Nuclear los que iban por delante en cuanto a prueba y desarrollo de nuevos avances en deteccin de rayos , la utilizacin creciente de la Imagen Nuclear y su mayor peso econmico hace que cada vez ms la tendencia se invierta y muchos desarrollos se realizan primero para Imagen Nuclear y ms tarde encuentran su aplicacin tambin en experimentos de Fsica Nuclear. As, en los ltimos aos la bsqueda de centelleadores ultra-rpidos con el fin de obtener la informacin de tiempo de vuelo (TOF) de los dos fotones en los escneres PET ha impulsado el desarrollo de los centelleadores de bromuro de lantano extra-dopados en cerio, que pueden convertirse en los centelleadores ms rpidos disponibles. Otra punto en comn entre Fsica Nuclear e Imagen Nuclear son las herramientas de simulacin de la interaccin entre los fotones y la materia, desarrolladas para optimizar el diseo de detectores y que pueden aprovecharse tanto para los experimentos de Fsica Nuclear Experimental como para Imagen Nuclear y para el clculo y, como veremos en las siguientes secciones, planificacin de tratamientos de radioterapia, lo cual es una motivacin adicional muy importante tanto para los desarrolladores de estas herramientas como para los usuarios que las ponen a prueba.

Figura 6. Fotografa de un fotomultiplicador planar sensible a la posicin, utilizado en PET y en gamma-cmaras (izquierda). A la derecha, cristales de LSO cortados antes de ensamblarlos en una matriz para formar una cabeza de un detector para PET.

4. La Fsica Nuclear y el tratamiento del cncer

Efecto de las radiaciones ionizantes sobre los seres vivos
Desde el descubrimiento de las radiaciones ionizantes se sabe que stas producen daos sobre los organismos vivos. Esta propiedad de las radiaciones ionizantes se utiliza para el tratamiento del cncer. Pero a su vez, estas radiaciones producen daos en los tejidos sanos. Las radiaciones ionizantes que se usan en radioterapia son: electrones, rayos X (y fotones de otras longitudes de onda), protones e iones pesados (12C). Cada tipo de radiacin ionizante tiene un efecto biolgico distinto dependiendo de cmo deposita la energa en el tejido a medida que lo atraviesa; la magnitud que se usa para cuantificarlo es la transferencia lineal de energa (LET), que indica la energa transferida al medio por unidad de longitud recorrida por la partcula ionizante. As, para una misma cantidad de energa depositada en el medio, el efecto biolgico es mayor para

http://www.rsef.org

Fsica Nuclear y Medicina

protones que para rayos X, pero la de aqullos es menor que la de las partculas .

Radioterapia externa
En radioterapia externa se usan haces de electrones y rayos X para irradiar uniformemente y con la mxima dosis la lesin, protegiendo los tejidos sanos de forma que reciban una dosis tan baja como sea posible. Los haces de radiacin de electrones y rayos X se obtienen en la actualidad de aceleradores lineales, tras haberse abandonado progresivamente las unidades de 60Co. En estos aceleradores, los electrones se aceleran hasta la energa de inters (entre 6 y 22 MeV). Si se desea obtener haces de rayos X, el haz de electrones se hace incidir sobre un blanco de tungsteno en el que por radiacin de frenado se obtiene el haz de rayos X. La Figura 7 presenta esquemticamente curvas de dosis en profundidad normalizadas al mximo de dosis para distintos tipos de haces empleados en Radioterapia. Podemos ver la forma caracterstica en que cada haz deposita la energa a medida que penetra en el medio. As, un haz electrones de 12 MeV presenta el mximo de dosis a una profundidad de 2.5 cm, tras lo cual se observa una rpida disminucin. Por el contrario, un haz de rayos X de 22 MV presenta el mximo a una mayor profundidad, pero la disminucin de la dosis es mucho ms lenta. El desarrollo de tcnicas en Fsica de Aceleradores para la investigacin en Fsica Nuclear ha redundado en una transferencia de tecnologa para los aceleradores de uso clnico. Ejemplo de ello es la terapia con protones. Cuando un haz de protones interacciona con la materia, la dosis absorbida se caracteriza por ser muy baja en las regiones superficiales de su trayectoria; sin embargo, al final del alcance de los protones la dosis aumenta de forma pronunciada hasta un mximo para luego disminuir abruptamente a cero. Esto puede observarse en la Figura 7 para un haz de protones de 135 MeV: este tipo de haz deposita muy poca energa en la mayor parte de la trayectoria de los protones, mientras que presenta el mximo de dosis en una regin muy estrecha conocida como pico de Bragg. La energa depositada disminuye abruptamente a partir de dicho mximo. Gracias a esta caracterstica, puede darse una dosis muy elevada a un tumor profundo sin exceder la dosis de tolerancia de los tejidos sanos atravesados por el haz, ni tampoco a los que se encuentran ms all de ste. Adems, la modulacin en el alcance para producir un ensanchamiento del pico de Bragg (SOBP) permite tratar blancos ms anchos con picos de Bragg muy definidos. Por todo ello, la terapia con protones es ventajosa por la mejor distribucin de dosis que se obtiene con los protones en comparacin con la que se obtiene con rayos X. Esto permite dosis ms elevadas en el tumor lo que se traducir en un control local ms elevado y en tratamientos ms sencillos para el paciente, con menos sesiones y ms breves. Tambin la dosis ms reducida a los rganos sanos se traducir en una reduccin de la mortalidad y una mejor calidad de vida de los pacientes [9]. La hadronterapia est especialmente indicada en los casos de tumores radioresistentes. Otra aportacin de la Fsica Nuclear a la Radioterapia es la terapia con iones (sobre todo ncleos de 12C) desarrollada en Europa en el GSI (Darmstadt, Alemania) en los ltimos

10 aos [10]. Esta instalacin dedicada a la investigacin bsica en Fsica Nuclear reserv una parte importante de sus recursos al desarrollo de la terapia con iones pesados. Tambin en el GSI se desarroll una cmara PET para estudios in beam que permite monitorizar la dosis suministrada por los ncleos de 12C, dado que la interaccin de estos ncleos (y tambin, aunque en menor medida, los protones) con la materia produce ncleos emisores +. En la Figura 7 se muestra el pico de Bragg correspondiente a un haz de 12C de 3000 MeV (250 MeV/u). Las instalaciones que combinan la terapia con protones e iones pesados (una est operativa en Japn y otra se est construyendo en Alemania) abren las puertas a un nuevo tipo de Radioterapia en las que el tratamiento bsico se realizar con protones y se complementar con iones pesados. Decenas de miles de pacientes han sido tratados en todo el mundo con hadrnterapia. Entre ellos, muchos pacientes espaoles han recibido tratamiento en Francia y otros pases, pero no en Espaa que, en este sentido, sufre un importante retraso con respecto a pases de nuestro entorno como Francia, Blgica, Austria, Italia o Alemania, por no mencionar Japn o Estados Unidos. Este retraso est sin duda motivado por la ausencia de grandes instalaciones de Fsica Nuclear Experimental en nuestro pas, aunque esperemos que esto cambie en el futuro.

Braquiterapia
La Braquiterapia es la variedad de la Radioterapia que utiliza fuentes radiactivas emisoras de electrones y/o fotones para el tratamiento del cncer y se usa tanto de forma exclusiva como en combinacin con Radioterapia Externa. Con el uso de estas fuentes radiactivas se aplica una dosis muy alta al tumor de forma mucho ms localizada que con haces de electrones y/o fotones. Slo tras el desarrollo de la bomba atmica en el proyecto Manhattan a finales de los aos 40 se aprovecharon de forma pacfica las radiaciones ionizantes provenientes de radionucleidos distintos del radio y el radn para el tratamiento del cncer. La introduccin del 60Co, el 137Cs y el 198Au a finales de los aos 50 permiti la fabricacin de tubos y agujas con los dos primeros y semillas con el tercero en sustitucin del radio. No obstante, an quedaba un problema pendiente: conseguir fuentes y alambres finos y maleables con una actividad especfica alta que no se poda alcanzar con el 137Cs y el 60Co. El problema se resolvi en la dcada de los 1960 con la produccin del 182 Ta y posteriormente con el 192Ir [11]. La radiacin que se aprovecha con fines teraputicos puede ser la radiacin (60Co, 103Pd, 125I, 137Cs, 192Ir, 198Au) o la radiacin (90Sr, 32P,...) segn el tipo de aplicacin. La fuente radiactiva puede implantarse en el paciente de forma permanente en un acto quirrgico, como es el caso del tratamiento de cncer de prstata con baja tasa de dosis (LDR) en el que se insertan unas 100 semillas de 125I (energa media de los fotones de 35 keV y periodo de desintegracin de 60 das) de 10 mCi de reducidas dimensiones (cilindro de 1 mm 5 mm). En el caso de alta tasa de dosis (HDR) se introduce en el paciente una fuente miniaturizada (cilindro de 1 mm 5 mm) de 192Ir (energa media de los fotones de 0.34 MeV) de
REF Enero-Marzo 2008

http://www.rsef.org

Temas de Fsica

10 Ci, lo que permite aplicar dosis muy elevadas de forma muy localizada. Para ello, la fuente se introduce en el paciente mediante un sistema robotizado y permanece intervalos de tiempo determinados en localizaciones previamente estipuladas con el fin de obtener la distribucin de dosis requerida. En la Figura 7 se muestra tambin de forma esquemtica la distribucin de dosis de una fuente de 192Ir. La Braquiterapia epiescleral es otra tcnica muy utilizada en Braquiterapia en el tratamiento de los tumores oculares, que consiste en colocar un aplicador ocular con fuentes radioactivas en contacto con el tumor. Las fuentes ms usadas para cargar estos aplicadores son las de 125I. En algunos casos es la radiacin la que tiene inters para el tratamiento. Por ejemplo, el 106Ru se usa en forma de placas en estos casos.

Figura 7. Curvas de dosis en profundidad para distintos tipos de radiacin normalizadas al 100% de la dosis (dibujo esquemtico). En el caso del 192Ir, la curva representa la distribucin de dosis suponiendo que la fuente radiactiva se halla situada a una profundidad de 9 cm.

Terapia con neutrones Tambin la Fsica Nuclear y la Medicina se han encontrado en la terapia por captura de neutrones con boro (BNCT), una forma localizada de terapia en la que una fuente de radiacin con un LET muy elevado se transporta hasta las clulas tumorales donde la radiacin se libera por captura neutrnica de la fuente. Un haz de neutrones epitrmicos induce la reaccin de captura de neutrones en 10B a una cierta profundidad en el tejido. El 10B se localiza en el tumor o en el tejido circundante en virtud de algn mecanismo de respuesta selectivo que puede ser fisiolgico, metablico o molecular. El compuesto de boro debe ser capturado por las clulas cancerosas del tumor de forma que la reaccin de fisin inducida por el neutrn en 10B libere la partcula y el ncleo de 7Li para que se desplacen en direcciones opuestas y con su alto LET destruyan las clulas cancerosas [12].

caciones de esta tcnica en Medicina, la mayora de las cuales se centran en su uso para el estudio del transporte de las radiaciones ionizantes en la materia (electrones, fotones, protones, etc.) [13, 14]. El abanico de aplicaciones de la tcnica Monte Carlo en Fsica Mdica es muy amplio: sistemas de planificacin de Radioterapia basados en Monte Carlo de electrones; dosimetra para Braquiterapia; aplicaciones de diagnstico con rayos X; estudio de respuesta de detectores a la radiacin; estudios de proteccin radiolgica; etc. El uso de la radiaciones ionizantes en Medicina ha requerido del concurso de los fsicos que, en colaboracin con los radioterapeutas, son los encargados de la planificacin de los tratamientos optimizando las tcnicas para obtener las mejores expectativas de curacin posibles. Los pioneros en Fsica Mdica provenan en buena parte de la especialidad de Fsica Nuclear y, por una razn u otra, acabaron trabajando en Medicina Nuclear, Radiologa o Radioterapia, y desarrollaron las habilidades y conocimientos necesarios durante el trabajo diario. Adems del trabajo clnico, promovieron la Fsica Mdica como una ciencia adems de una profesin y desarrollaron programas de formacin en Fsica Mdica, primero como cursos electivos en algunos departamentos de Fsica y ms tarde mediante programas de Fsica Mdica bien estructurados que han conducido en pases avanzados a estudios de grado en Fsica Mdica [1]. En Espaa, la Fsica Mdica, como suele suceder con las materias que abarcan varias disciplinas, tiene dificultades para ser cubierta adecuadamente en los planes de estudio de las licenciaturas e ingenieras actuales. La profesin de Radiofsico Hospitalario (RFIR) es una especialidad regulada [15] de la misma forma que los MIR, FIR, etc. Tras superar una prueba nacional, los candidatos a RFIR efectan tres aos de residencia en alguna de las unidades docentes autorizadas por el Ministerio de Sanidad, tras lo cual se hallan cualificados para poder desarrollar su actividad profesional en hospitales pblicos o privados. A pesar de la existencia de la profesin de Radiofsico Hospitalario, en Espaa no existe un plan de estudios que recoja especficamente la formacin en Fsica Mdica. Si bien actualmente se encuentran algunos programas de segundo ciclo y posgrado que tratan de llenar el vaco existente, creemos que esta disciplina, que presenta un desarrollo exponencial en los ltimos aos y que va a incorporar gran cantidad de fsicos y tcnicos en un futuro inmediato, debera estar contemplada con estudios especficos dentro de los futuros planes de estudio adaptados al Espacio Europeo de Educacin Superior.

6. Resumen y Conclusiones
La Fsica Nuclear ha sido protagonista de muchos de los avances del siglo XX en Medicina, por un lado en Imagen Mdica con la MRI, el diagnstico por rayos X y la Imagen Nuclear (escintigrafa, PET y SPECT) y en el tratamiento de lesiones oncolgicas por Radioterapia externa con fotones y electrones, Hadronterapia con protones e iones pesados y Radioterapia externa o Braquiterapia. El desarrollo de la instrumentacin nuclear (detectores, tcnicas de aceleracin de partculas y electrnica asociada) ha sido clave en el progreso del diagnstico por imagen y de los tratamientos por Radioterapia como hemos visto en este artculo. Esta

5. Investigacin y formacin
La relacin entre la Fsica Nuclear y la Medicina en el siglo XX ha sido muy fructfera para sta ltima. Dos son los campos que merecen especial atencin: las tcnicas Monte Carlo y la fsica de detectores. Si se realiza una bsqueda en PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez) del trmino Monte Carlo en enero de 2008 aparecen 19050 entradas siendo la primera del ao 1949. Hay muchas apliREF Enero-Marzo 2008

http://www.rsef.org

Fsica Nuclear y Medicina

simbiosis entre Fsica Nuclear y Medicina contina siendo fructfera y muchos centros de Fsica Nuclear desarrollan proyectos cada vez ms directamente orientados a las aplicaciones en Medicina. En nuestro pas, sin embargo, con toda probabilidad debido al retraso histrico en grandes instalaciones de Fsica Nuclear Experimental, la transferencia de tecnologa de la Fsica Nuclear a la Medicina es muy inferior a la de los pases de nuestro entorno. Sin embargo, es de esperar que la situacin mejore en el futuro inmediato, con la presencia de algunos programas especficos.

7. Agradecimientos
F. Ballester agradece la ayuda a la investigacin del Ministerio de Ciencia y Tecnologa en los Proyectos No. FPA2007-65013-C02-01 y FPA2006-12120-C03-02. J.M. Udas agradece ayudas a la investigacin del Ministerio de Educacin y Ciencia en los Proyectos No. FPA-2007-62616 y FPA-2006-07393, a la Comunidad de Madrid en el el proyecto Grupo de Fsica Nuclear (910059), al CDTI a travs del Consorcio para el Desarrollo de Tecnologas Avanzadas en Medicina (CDTEAM) dentro del programa Ingenio-2010 y al Instituto de Salud Carlos III en el proyecto PI052583 del Fondo de Investigaciones Sanitarias.

8. Referencias
[1] E. B. Podgorsak, Biological and Medical Physics. Biomedical Engineering: Radiation Physics for Medical Physicist, Springer Verlag (2006). [2] Richard F. Mould, A Century of X-Rays and Radioactivity, IOP, (1993). [3] H. O. Anger, Use of gamma-ray pinhole camera for in vivo studies, Nature, vol. 170, 200-201, (1952). [4] Rabi, I. I., Zacharias, J. R., Millman, S. and Kusch, P. A New Method of Measuring Nuclear Magnetic Moment, Physical Review 53, 318-318, (1938). [5] Cifras INE, Boletn informativo del Instituto Nacional de Estadstica La salud de los espaoles, Feb. 2005 (http:// www.ine.es/revistas/cifraine/0205.pdf). [6] E. Vicente, J. J. Vaquero, E. Lage, G. Tapias, M. Abella, J. L. Herriz, S. Espaa, J. M. Udas, M. Desco, Caracterizacin del Tomgrafo de Animales rPET. Libro de Actas, CASEIB 2006; 395-398 (2006); J.J. Vaquero, E. Lage, L. Ricn, M. Abella, E. Vicente, M. Desco, rPET Detectors Design and

Data Processing. 2005 IEEE Nuclear Science Symposium Conference Record, 2885-2889 (2005). [7] Y. Wang, J. Seidel, B. M. W. Tsui, J. J. Vaquero, M. G. Pomper. Performance Evaluation of the GE Healthcare eXplore VISTA Dual-Ring Small-Animal PET Scanner. J Nucl Med; 47: 1891-1900 (2006). [8] J. L. Herraiz, S. Espaa, J. J. Vaquero, M. Desco, J. M. Udias, FIRST: Fast Iterative Reconstruction Software for (PET) Tomography, Phys Med Biol, Vol 51, 4547-4565 (2006). [9] Alfred R. Smith, Proton Therapy, Phys. Med. Biol. 51, R491-R504 (2006). [10] J. Debus, T. Haberer, D. Schulz-Ertner, O. Jkel, F. Wenz, W. Enghardt, W. Schlegel, G. Kraft, M. Wannenmacher, Fractionated Carbon ion irradiation of skull basetumors at GSI First clinical results and future perspectives, Strahlenther. Onkol., 176 (5), 211-216 (2000). [11] D. Baltas, L. Sakelliou and N. Zamboglou, Series in medical Physics and Biomedical Engineering: The Physics of Modern Brachytherapy for Oncology, Taylor & Francis (2007). [12] R. F. Barth, J. A. Coderre, M. G. H. Vicente and T. E. Blue, Boron neutron capture Therapy of cancer: current status and future prospects, Clin. Cancer Res. 11, 3987-4002 (2005). [13] D. W. O. Rogers, Fifty years of Monte Carlo simulations for medical physics, Phys. Med. Biol. 51, R287-301 (2006). [14] J. Bar, J. Sempau, J.M. Fernndez Varea, F. Salvat, Penelope, an algorithm for Monte-Carlo simulations of the penetration and energy-loss of electrons and positrons in matter, Nucl. Inst. and Methods B, 100, 31-46 (1995). [15] P. Olivares, Radiofsica Hospitalaria, Revista Espaola de Fsica, vol. 11, 59-60 (1997). Sociedad espaola de Fsica Mdica, La Fsica Mdica: una profesin para las ciencias de la salud, Revista Espaola de Fsica, vol. 14, 9-10 (2000). [16] M. Ruiz-Rubio y A. Sola, La Fsica y la Biologa: metas y mtodos de la Biofsica, Revista Espaola de Fsica, vol. 18, 28-33 (2004). [17] William R. Hendee, Geoffrey S. Ibbott and Eric G. Hendee, Radiation Therapy Physics, Third Edition. Willey (2005).

Facundo Ballester est en el Departamento de Fsica Atmica, Molecular y Nuclear de la Universitat de Valncia y en el IFIC Jos Manuel Udas est en el Grupo de Fsica Nuclear del Departamento de Fsica Atmica, Molecular y Nuclear de la Universidad Complutense de Madrid.

http://www.rsef.org

REF Enero-Marzo 2008