Anexo 6 Instrucciones de operacin para el cuidado de enfermera

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NDICE 1. Introduccin 9 2. Objetivo General. 9 3. Medidas generales de seguridad para la atencin del paciente 9 4. Tcnicas bsicas para la atencin del paciente 11 4.1. Valoracin de enfermera 11 4.1.1. Definicin 11 4.1.2. Objetivo 11 4.1.3. Instrucciones de operacin 11 4.2. Higiene del paciente 13 4.2.1. Definicin 13 4.2.2. Objetivo 13 4.2.3. Principios 13 4.2.4. Equipo y Material 13 4.2.5. Bao de regadera 13 4.2.5.1. Instrucciones de Operacin 13 4.2.6. Bao de esponja 15 4.2.6.1. Instrucciones de operacin 15 4.2.7. Bao de artesa 17 4.2.7.1. Instrucciones de operacin 17 4.2.8. Aseo bucal en pacientes conscientes 17 4.2.8.1. Instrucciones de operacin 17 4.2.9. Aseo bucal en pacientes inconscientes 18 4.2.9.1. Instrucciones de operacin 18 4.2.10. Aseo perineal en pacientes del sexo femenino 19 4.2.10.1. Instrucciones de operacin 19 4.2.11. Aseo vulvar 20 4.2.11.1. Instrucciones de operacin 20 4.2.12. Aseo perineal en pacientes del sexo masculino 20 4.2.12.1. Instrucciones de operacin 20 4.2.13. Aseo nasal 21 4.2.13.1. Instrucciones de operacin 21 4.2.14. Aseo tico 21 4.2.14.1. Instrucciones de operacin 21 4.2.15. Pediluvios 22 4.2.15.1. Instrucciones de operacin 22 4.2.16. Aseo matinal 22 4.2.16.1. Instrucciones de operacin 22 4.2.17. Aseo vespertino 22 4.2.17.1. Instrucciones de operacin 22 4.3. Cambio de posicin 23 4.3.1. Definicin 23 4.3.2. Objetivo 23 4.3.3. Equipo y material 23 2660-005-001

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4.3.4. Instrucciones de operacin 23 4.3.5. Movilizacin del paciente hacia la cabecera de la cama 24 4.3.5.1. Instrucciones de operacin 24 4.3.6. Movilizacin del paciente por segmentos hasta el borde de la cama 26 4.3.6.1. Instrucciones de operacin 26 4.3.7. Movilizacin del paciente para sentarlo en la cama 27 4.3.7.1. Instrucciones de operacin 27 4.3.8. Movilizacin del paciente para sentarlo en el borde de la cama 27 4.3.8.1. Instrucciones de operacin 27 4.4. Sujecin Fsica 28 4.4.1. Definicin 28 4.4.2. Objetivo 28 4.4.3. Equipo y material 28 4.4.4. Instrucciones de operacin 28 4.5. Prevencin de lceras por presin 29 4.5.1. Definicin 29 4.5.2. Objetivo 29 4.5.3. Principios 29 4.5.4. Equipo y material 29 4.5.5. Instrucciones de operacin 30 4.6. Cuidados de las lceras por presin 31 4.6.1. Definicin 31 4.6.2. Objetivo 31 4.6.3. Equipo y material 31 4.6.4. Instrucciones de operacin 31 4.7. Aplicacin de calor o fro 32 4.7.1. Definicin 32 4.7.2. Objetivo 32 4.7.3. Principios 33 4.7.4. Equipo y material 33 4.7.5. Instrucciones de operacin 33 4.7.6. Aplicacin de compresas hmedas, fras o calientes 34 4.7.6.1. Instrucciones de operacin 34 4.7.7. Sediluvio 34 4.7.7.1. Instrucciones de operacin 34 4.8. Transporte: dentro de la instalacin y entre instalaciones 35 4.8.1. Definicin 35 4.8.2. Objetivo 35 4.8.3. Principios 35 4.8.4. Equipo y material 35 4.8.5. Instrucciones de operacin 35 4.9. Alimentacin 36 4.9.1. Definicin 36 4.9.2. Objetivo 37 2660-005-001
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4.9.3. Principios 37 4.9.4. Equipo y material 37

4.9.5. Instrucciones de operacin 37 4.9.6. Alimentacin al seno materno 39 4.9.6.1. Instrucciones de operacin 39 4.9.7. Alimentacin enteral por sonda 41 4.9.7.1. Definicin 41 4.9.7.2. Instrucciones de operacin 41 4.9.8. Paciente en incubadora 42 4.9.8.1. Instrucciones de operacin 42 4.9.9. Alimentacin por gastroclsis 42 4.9.9.1. Instrucciones de operacin 42 4.9.10. Administracin de nutricin parenteral total (NPT) 43 4.9.10.1. Definicin 43 4.9.10.2. Instrucciones de operacin 43 4.10. Administracin de medicacin 46 4.10.1. Definicin 46 4.10.2. Objetivo 46 4.10.3. Principios 46 4.10.4. Equipo y material 46 4.10.5. Instrucciones de operacin 46 4.10.6. Abreviaturas 49 4.10.7. Horarios gua 49 4.10.8. Administracin de medicacin: va oral 49 4.10.8.1. Instrucciones de operacin 49 4.10.8.2. En pacientes peditricos 50 4.10.9. Administracin de medicacin: subcutnea 50 4.10.9.1. Instrucciones de operacin 50 4.10.10. Administracin de medicacin: intramuscular (I.M..) 51 4.10.10.1. Instrucciones de operacin 51 4.10.11. Administracin de medicacin intravenosa (I.V.) 51 4.10.11.1. Instrucciones de operacin 52 4.10.12. Administracin por venoclisis 53 4.10.12.1. Instrucciones de operacin 53 4.10.12.2. En caso de retirar la venoclisis 54 4.10.13. Administracin de medicacin: oftlmica 55 4.10.13.1. Instrucciones de operacin 55 4.10.13.2. Abreviaturas 55 4.10.14. Administracin de medicacin: tica 55 4.10.14.1. Instrucciones de operacin 55 4.10.15. Administracin de medicacin: nasal 56 4.10.15.1. Instrucciones de operacin 56 4.10.16. Administracin de medicacin: rectal 56 4.10.16.1. Instrucciones de operacin 56 4.10.17. Administracin de medicacin: vaginal 57 2660-005-001
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4.10.17.1. Instrucciones de operacin 57 4.10.18. Administracin de medicacin tpica 57 4.10.18.1. Instrucciones de operacin 58 4.11. Manejo de muestras 58

4.11.1. Definicin 58 4.11.2. Objetivo 58 4.11.3. Principios 58 4.11.4. Equipo y material 58 4.11.5. Medidas generales de control y seguridad 59 4.11.6. Muestra de sangre 59 4.11.6.1. Instrucciones de operacin 59 4.11.7. Muestra de expectoracin 60 4.11.7.1. Instrucciones de operacin 60 4.11.7.2. Muestra de 24 horas 60 4.11.7.3. En pacientes inconscientes o peditricos 60 4.11.8. Muestra de recoleccin orina para examen general 61 4.11.8.1. Instrucciones de operacin 61 4.11.8.2. En pacientes peditricos 61 4.11.8.3. En pacientes inconscientes 62 4.11.9. Muestra para Urocultivo 62 4.11.9.1. Instrucciones de operacin 62 4.11.10. Muestra de orina de 24 horas 62 4.11.10.1. Instrucciones de operacin 62 4.11.11. Muestra de materia fecal 62 4.11.11.1. Instrucciones de operacin 62 4.12. Participacin en la exploracin fsica 63 4.12.1. Definicin 63 4.12.2. Objetivo 63 4.12.3. Principios 63 4.12.4. Equipo y material 63 4.12.5. Instrucciones de operacin 63 4.13. Cuidados de las heridas 64 4.13.1. Definicin 64 4.13.2. Objetivo 64 4.13.3. Principios 64 4.13.4. Equipo y material 64 4.13.5. Instrucciones de operacin 65 4.14. Oxigenoterapia 65 4.14.1. Definicin 65 4.14.2. Objetivo 66 4.14.3. Principios 66 4.14.4. Equipo y material 66 4.14.5. Instrucciones de operacin 66 4.15. Aspiracin de las vas areas 67 2660-005-001
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4.15.1. Definicin 67 4.15.2. Objetivo 67 4.15.3. Principios 67 4.15.4. Equipo y material 67 4.15.5. Instrucciones de operacin 67 4.16. Cuidados del drenaje torcico 69 4.16.1. Definicin 69

4.16.2. Objetivo 69 4.16.3. Principios 69 4.16.4. Equipo y material 69 4.16.5. Instrucciones de operacin 70 4.17. Cuidados del paciente encamado 71 4.17.1. Definicin 71 4.17.2. Objetivo 71 4.17.3. Principios 71 4.17.4. Instrucciones de operacin 71 4.18. Planificacin del alta 72 4.18.1. Definicin 72 4.18.2. Objetivo 72 4.18.3. Instrucciones de operacin 72 4.19. Cuidados en la emergencia 73 4.19.1. Definicin 73 4.19.2. Objetivo 73 4.19.3. Principios 73 4.19.4. Equipo y material 73 4.19.5. Instrucciones de operacin 74 4.19.6. Reanimacin cardiopulmonar bsica 75 4.19.6.1. Definicin 75 4.19.6.2. En adultos 75 4.19.6.3. En paciente peditrico 76 4.19.6.3.1. Definiciones 77 4.19.6.3.2. Consideraciones 78 4.19.6.4. Recomendaciones especficas para la reanimacin del Neonato 78 4.19.6.4.1. Evaluacin inicial 78 4.19.6.4.2. Oxgeno adicional 78 4.19.6.4.3. Aspiracin 78 4.19.6.4.4. Relacin compresin - ventilacin 78 4.19.6.5. Consideraciones especficas en RCP 78 4.19.6.6. Consideraciones generales 78 4.19.6.6.1. Mantener ntegramente y en orden el equipo de reanimacin (carro rojo) 79 4.19.6.6.2. El equipo de salud 79 4.20. Cuidados en la agona 80 4.20.1. Objetivo 80 4.20.2. Principios 80 4.20.3. Equipo y material 81 2660-005-001
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4.20.4. Instrucciones de operacin 81 4.21. Cuidados post mortem 82 4.21.1. Definicin 82 4.21.2. Objetivo 82 4.21.3. Principios 82 4.21.4. Equipo y material 82 4.21.5. Instrucciones de operacin 83 2660-005-001
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1. Introduccin El Sistema Nacional de Salud enfrenta grandes retos debido a la rpida transicin demogrfica y epidemiolgica, que ha hecho nfasis en el incremento de padecimientos crnico degenerativos y en el envejecimiento de la poblacin, as como en la transformacin social que posiciona a una sociedad crecientemente participativa y crtica, que demanda con toda razn, mejor informacin, ms opciones diagnstico teraputicas y de cuidado, as como atencin de calidad. En este sentido, el Instituto Mexicano del Seguro Social se mantiene a la vanguardia en la prestacin de servicios para la salud y ha establecido dos lneas estratgicas bsicas que respondan a las necesidades de la poblacin y que garanticen la calidad de atencin que se proporciona a los derechohabientes y sus familias: Impulsar sistemas modernos de gestin de recursos humanos a travs del fortalecimiento de los programas de capacitacin y formacin de personal y asumir un compromiso con la calidad de atencin que posicione al Instituto como una organizacin participativa con disposicin de servicio. Por lo que, en un esfuerzo conjunto la Coordinacin de reas Mdicas asumi la responsabilidad referente a las lneas estratgicas sealadas, dentro de las cuales destaca la Mejora de la Calidad de la Atencin a travs del desarrollo de diferentes programas y proyectos, en los que se encuentra incluida la Atencin de Enfermera, cuyo objetivo es proporcionar al derechohabiente y su familia cuidados de Enfermera centrados en la integralidad, oportunidad, eficiencia, eficacia, trato digno y humanismo con nfasis en la seguridad del paciente. En este contexto, y considerando que es responsabilidad de la Coordinacin de reas Mdicas la conduccin gerencial a travs de la funcin normativa, se elabor el presente documento con base en la mejor evidencia disponible as como en la experiencia y conocimientos del personal de enfermera de los distintos niveles jerrquicos, con la finalidad de reorientar los cuidados de enfermera y proporcionar una herramienta til para la implementacin del Proceso de Atencin de Enfermera que responda responsablemente a las demandas sociales en el contexto de servicios de salud. 2. Objetivo General Proporcionar al personal de enfermera instrucciones de cuidado basadas en la mejor evidencia, para favorecer el desarrollo del Proceso de Atencin de Enfermera y la gestin del cuidado, con un enfoque que garantice la seguridad del paciente y una atencin de

calidad, oportuna, personalizada y humana que optimice la satisfaccin del derechohabiente y su familia. 3. Medidas generales de seguridad para la atencin del paciente 2660-005-001
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Las presentes medidas generales de seguridad para la atencin del paciente son de observancia obligatoria y debern realizarse cada vez que se lleve a cabo cualquier cuidado de enfermera. Realice la tcnica de lavado Esta en tus Manos de acuerdo con los cinco momentos de la atencin: Antes del contacto directo con el paciente, antes de tocar un rea antisptica o manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de guantes, despus del contacto con fluidos o secreciones corporales, despus del contacto con el paciente y despus del contacto con objetos en el entorno del paciente. Identifique correctamente al paciente con al menos dos identificadores (Nombre completo y Nmero de Seguridad Social) antes de la ministracin de medicamentos, obtencin de muestras, transfusin de sangre y hemoderivados, traslados, procedimientos y tratamientos. Realice una valoracin exhaustiva de enfermera antes de realizar cualquier procedimiento: cabeza a pies, sistemas y aparatos, patrones funcionales de salud, etc. Explique de manera clara al paciente, familiar o persona legalmente responsable, el objetivo y las precisiones del procedimiento y solicite su participacin, si las condiciones del paciente lo permiten. Solicite el consentimiento verbal del paciente, familia o persona legalmente responsable antes de realizar el procedimiento. Respete y proteja en todo momento la individualidad del paciente. Compruebe el ptimo funcionamiento del equipo y material antes de usarlos e integre oportunamente el equipo necesario de acuerdo con el procedimiento y llvelo a la Unidad del paciente. Utilice los dispositivos debidamente higienizados para comodidad, proteccin y seguridad del paciente. Instale y asegure los accesorios necesarios para la proteccin del paciente, de acuerdo a las necesidades detectadas. (barandales, freno, cinturones de seguridad, sujecin y otros).

Extreme las medidas de seguridad en pacientes peditricos, adultos mayores, excitados, sedados o con movimientos involuntarios. Cumpla con los Principios bsicos de asepsia y antisepsia para la realizacin de cualquier procedimiento. 2660-005-001
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Utilice el equipo de proteccin necesario durante la realizacin del procedimiento (guantes, cubrebocas, gorro, gogles, bata etc.) Observe el estado general del paciente durante todo el procedimiento e informe al mdico cualquier alteracin que se presente (dolor, cambio del estado mental, angustia etc.). Retire el equipo, d los cuidados posteriores a su uso y colquelo en el lugar indicado. Realice las acciones necesarias para dejar limpio al paciente, brinde posicin cmoda y confort, una vez finalizado el procedimiento. Deseche los residuos de acuerdo a la Norma oficial Mexicana ECOL 087 Manejo de residuos biolgico infecciosos, toxico peligrosos. Registre oportunamente todas las valoraciones e intervenciones de Enfermera, con lenguaje tcnico, sin abreviaturas ni enmendaduras, con letra legible y clara y de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana 168 (NOM-168-SSA1-1998) en el formato Registros clnicos, esquema teraputico e intervenciones de enfermera. 4. Tcnicas bsicas para la atencin del paciente 4.1. Valoracin de enfermera 4.1.1. Definicin Es un proceso planificado, sistemtico, continuo y deliberado de recogida e interpretacin de informacin que permite determinar la situacin de salud que estn viviendo las personas y su respuesta a esta. 4.1.2. Objetivo Captar lo ms acertadamente posible la naturaleza de la respuesta humana a la situacin de salud que estn viviendo las personas objeto de la intervencin de enfermera. 4.1.3. Instrucciones de operacin Realice la valoracin de enfermera en todos los pacientes bajo su responsabilidad. Haga una valoracin inicial al paciente en el momento del primer contacto, ello permite recoger datos generales sobre los problemas de salud del paciente, conocer los factores que influyen sobre stos y facilita la ejecucin de las intervenciones. 2660-005-001 2660-005-001

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Realice una valoracin continua, posterior o focalizada, la cual se realiza de forma progresiva durante toda la atencin y se enfoca sobre el estado de un problema real o potencial. Considere los aspectos biolgicos, psicolgicos, sociales y culturales del paciente para realizar la valoracin. Obtenga la informacin de fuentes primarias o directas (paciente) o fuentes secundarias o indirectas (familia, expediente clnico, amigos etc.). Adquiera datos objetivos y subjetivos, considere los primeros como evidencias que pueden cuantificarse (temperatura, color, frecuencia etc.) y los segundos como hechos o ideas expresadas por el paciente (dolor, sentimientos, percepciones etc.). Obtenga datos histricos considerados como los hechos que han ocurrido anteriormente y comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades crnicas o patrones y pautas de comportamiento y datos actuales referentes al problema de salud actual. Utilice la observacin, la entrevista y el examen fsico (inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin) como tcnicas que le permitan obtener los datos. Realice el examen fsico por orden de cabeza a pies, por rganos y sistemas o bien por patrones funcionales. Rena informacin til, necesaria y completa sobre el paciente, clasifquela de acuerdo a respuestas humanas o patrones funcionales o reas de salud etc. Valide los datos a travs de dobles formulaciones (repetir nuevamente la toma o bien con otro instrumento o bien realizndola otra persona) o tcnicas de reformulacin (preguntar por el dato en concreto de diferente manera). Organice la informacin por rganos, aparatos y sistemas biolgicos o por patrones funcionales. Utilice el modelo terico de Marjory Gordon para guiar la valoracin de enfermera consistente en 11 patrones funcionales, cada uno debe evaluarse en el contexto de los dems, ya que ningn patrn puede comprenderse sin el conocimiento de los restantes. Jerarquice por prioridades el o los patrones afectados o en riesgo de afectacin. Formule el juicio clnico o diagnstico de enfermera con base en la valoracin de enfermera. 2660-005-001
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Registre el resultado de la valoracin de enfermera en el formato Registros clnicos, esquema teraputico e intervenciones de enfermera

4.2. Higiene del paciente 4.2.1. Definicin Son el conjunto de actividades dirigidas a contribuir o proporcionar el aseo corporal y comodidad al paciente. 4.2.2. Objetivo Eliminar los malos olores, estimular la circulacin sangunea, evitar la formacin de lceras por decbito, proporcionar confort y bienestar, eliminar microorganismos, fomentar hbitos higinicos. 4.2.3. Principios La piel y las mucosas limpias e ntegras constituyen la primera lnea de defensa contra agentes nocivos y contribuyen a conservarlas sanas. La friccin favorece la vasodilatacin perifrica. La accin qumica del jabn elimina la grasa. El agua templada favorece la relajacin muscular produciendo efecto sedante al paciente. 4.2.4. Equipo y material Carro con ropa limpia (de cama y para pacientes hombres, mujeres y menores, segn el caso), toallas, lebrillo o lavamanos, jarras para agua caliente y fra, cubeta, esponja, toalla o estropajo, jabn y jabonera, tijeras, corta uas, peine o cepillo para cabello, rastrillo, pasta dentrfica, cepillo de dientes, cremas lubricantes, rin, tnico, cmodo, recipientes con solucin jabonosa y antisptica, polvos neutralizantes de malos olores (talco, bicarbonato de sodio y otros), gasas, apsitos, torundas, hisopos, abatelenguas (de acuerdo con el procedimiento), guantes, cubrebocas, bata y en casos especficos, bolsa para desechos y toallas de papel, equipo especial segn las condiciones del paciente y las rdenes mdicas. 4.2.5. Bao de regadera 4.2.5.1. Instrucciones de operacin Revise que exista tapete antiderrapante en el rea de regaderas 2660-005-001
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Coloque una silla o banco dentro del bao si el estado del paciente lo requiere. Verifique que haya agua fra y caliente en la instalacin. Proteja el rea de insercin de accesos venosos perifricos y centrales, si es pertinente, cierre el paso de la solucin y nunca desconecte las vas de infusin a menos que sea absolutamente necesario; de ser as, debe hacerse con tcnica asptica. Conduzca al paciente con sus artculos personales al rea de regaderas, si es necesario solicite la ayuda del personal asignado para ello y ayude al paciente a retirar su ropa.

Regule el flujo y la temperatura del agua, al agrado del paciente, antes de que entre bajo la regadera. Vigile y mantenga la temperatura del agua durante todo el procedimiento. Instale al paciente para que se bae y apoye en el bao. Ayude al paciente a sentarse en la silla, en caso de que lo requiera. Permanezca cerca del bao para prestar ayuda al paciente, en caso necesario. Vigile al paciente durante el procedimiento indicndole que cierre la puerta sin seguro, para que el personal de enfermera pueda ingresar en caso de que requiera ayuda inmediata. Evite corrientes de aire y enfriamientos. Elimine el uso de sustancias que irriten las mucosas. Evite mediante la previsin, traumatismos, lesiones y exposiciones prolongadas de medios fsicos. Valore el estado de la piel, registre la existencia de infecciones y lesiones, y notifquelo al mdico. Verifique el comportamiento diario de la higiene del paciente. Proporcione educacin al paciente, familiar o persona legalmente responsable sobre las tcnicas de higiene como componente de la planificacin del alta. Coloque los desechos durante el procedimiento en las bolsas correspondientes. 2660-005-001
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Asista al paciente para vestirse y complete las medidas higinicas (peinado, corte de uas, aseo de cavidades, desodorizacin y lubricacin de la piel) una vez terminado el bao. Acompae al paciente a su cama e instlelo cmodamente. Coloque la ropa sucia en el tnico. 4.2.6. Bao de esponja 4.2.6.1. Instrucciones de operacin Ofrezca al paciente cmodo u orinal antes de realizar el bao y coloque al paciente en decbito dorsal. Retire colcha y cobertor, dblelos y colquelos en el respaldo de la cama y deje la sbana superior cubriendo al paciente. Retire la ropa del paciente (pijama o camisn) y colquelos en el depsito de ropa sucia. Mezcle el agua fra y caliente en el lavamanos a la temperatura deseada o requerida por el paciente. Coloque una toalla sobre el pecho del paciente en sentido transversal y por debajo de la barba, cubriendo el cojn con los extremos de la misma.

Utilice una toalla para friccin envulvala en forma de guantes, tome la mitad de sta en la mano dominante cubriendo los dedos excepto el pulgar, doble la parte sobrante en la palma de la mano detenindola con el dedo pulgar, la parte que cuelga hacia abajo dblela tambin sobre la palma de la mano formando un guantelete con la toalla (puede sustituirse por esponja o estropajo) e imprgnela de jabn evitando el escurrimiento. Inicie el aseo de la cara, limpiado los ojos del ngulo interno al externo, despus asee la frente, mejillas y mentn. Por ltimo, los pabellones auriculares, al terminar, enjuague y seque la cara del paciente y retire la toalla. Acomode al paciente diagonalmente con la cabeza hacia abajo (cuando no exista contraindicacin mdica) sobre el borde superior proximal de la cama e introduzca la almohada debajo de los hombros del paciente cuando se vaya a lavar el cabello. 2660-005-001
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Coloque una cubierta plstica sobre el espacio superior de la cama que est libre, introduzca la parte inferior en la cubeta que est debajo de la cabecera de la cama, procure que los laterales de la cubierta plstica queden elevados para que el agua escurra hacia la cubeta. Coloque un lavamanos o lebrillo debajo de la cabeza del paciente, si no existe contraindicacin para movilizar el cuello, tenga el control de la cabeza del paciente durante esta maniobra. Tapone los odos con una torunda de algodn y vierta agua con el rin sobre la cabeza, humedeciendo el cabello. Enjabone y friccione el cabello con las yemas de los dedos, enjuague y retire el agua del lavamanos las veces que sea necesario hasta eliminar los residuos de jabn. Retire las torundas de los odos, eleve la cabeza del paciente para retirar el lavamanos y envuelva el cabello con la toalla. Coloque la almohada hasta que la cabeza del paciente descanse en ella. Coloque una toalla debajo del miembro superior proximal e inicie el lavado de la mano, contine con el antebrazo hasta el hombro y finalice con la axila. Introduzca la mano en agua limpia para enjuagarla al igual que el resto del brazo, seque y repita la misma operacin con el brazo contrario. Desplace la sbana hasta el pubis, colocando encima la toalla, lave el cuerpo del paciente en el siguiente orden: cuello, hombros, trax y abdomen, hasta cerca de la ingle con movimientos circulares de lo distal a lo proximal y de arriba hacia abajo, enjuague y seque, tenga especial cuidado en los pliegues y la cicatriz umbilical. Gire al paciente en decbito lateral, coloque la toalla a lo largo de la espalda sobre la

cama, lave, enjuague y seque la nuca, la espalda y los glteos sin tocar los genitales. Regrese al paciente a su posicin original y ponga el camisn o saco de pijama limpio. Coloque la toalla debajo de la pierna proximal flexionada; lave, enjuague, seque, lubrique y desodorice la extremidad iniciando en el pie para terminar en la ingle. Haga lo mismo con la otra extremidad plvica (en caso necesario realizar el corte de uas). Proporcione al paciente (si su estado lo permite), el material necesario para el lavado de genitales; en caso contrario, lo har la enfermera siguiendo la tcnica correspondiente. Apoye al paciente para enjuagar y secar sus genitales. 2660-005-001
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Lave las manos al paciente, en caso de que haya realizado la maniobra sealada en el apartado anterior. Cambie el agua cuantas veces sea necesario. Ayude al paciente en el arreglo del cabello, afeitado de la cara si lo requiere y lubricacin de la piel. Termine de vestir al paciente y arregle la cama de acuerdo con el procedimiento de cama ocupada. 4.2.7. Bao de artesa 4.2.7.1. Instrucciones de operacin Traslade al paciente envuelto en sbana (tipo momia), llevando consigo sus artculos personales. Coloque al paciente sobre el colchn de la artesa y proceder al aseo de las cavidades con torundas e hisopos hmedos y secos en forma alterna, hasta dejar stas limpias (ojos, odos y narinas). Asee la cara con movimientos suaves en forma de 8, acerque al paciente al borde de la artesa, apoye la cabeza en el antebrazo y la mano izquierda, proceda a lavar y secar el cabello. Retire la ropa del paciente y colquelo al centro de la artesa utilizando la sbana clnica como protector antiderrapante. Inspeccione la piel del paciente durante el bao. Enjabone, enjuague y seque el cuerpo del paciente del cuello a pies, ponga especial cuidado con la limpieza de los pliegues naturales. Lubrique la piel, vista, peine y realice corte de uas (si es necesario). Regrese al paciente a su cama, proporcionndole bienestar y comodidad. 4.2.8. Aseo bucal en pacientes conscientes

4.2.8.1. Instrucciones de operacin Coloque al paciente en posicin de Fowler o semi-Fowler cuando est consciente. 2660-005-001
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Instale la toalla debajo de la barba y sobre los hombros del paciente. Proporcione el cepillo con crema dentfrica y un vaso con agua, acerque el rin o recipiente a la barba y en caso necesario ensee al paciente a efectuar el cepillado. Solicite al paciente que se enjuague la boca, ofrezca agua tantas veces como sea necesario. Indique al paciente se seque los labios o asstalo para ello, cuando use prtesis, reciba sta en una toalla desechable, proceda a cepillarla en agua corriente y devulvala al enfermo para su instalacin, evite golpear la prtesis al lavarla. Revise las condiciones de las encas antes de instalar la prtesis. Oriente al paciente en el control de su prtesis durante su estancia hospitalaria. En pacientes inconscientes, coloque la pinza en agua bicarbonatada o antisptica. Frote la cavidad bucal y la dentadura usando abate lenguas para controlar la lengua y facilitar la limpieza; repetir la operacin cuantas veces sea necesario. Utilice aspirador si el caso lo requiere. 4.2.9. Aseo bucal en pacientes inconscientes 4.2.9.1. Instrucciones de operacin Levante la cabecera de la cama en ngulo de 15 a 30 grados, si el estado del paciente lo permite. Coloque una toalla debajo de la cabeza y cuello del paciente, ponga la cabeza del paciente lateralmente viendo hacia usted y coloque otra toalla bajo el mentn. Prepare el equipo de aspiracin y coloque una sonda de aspiracin tamao adulto. Cargue una jeringa de 20 ml. con agua para enjuagar el exceso de pasta dental. Verifique que el globo de la cnula se encuentre correctamente inflado en el caso de pacientes con intubacin orotraqueal. Cercirese de que no exista contraindicacin mdica en el paciente para manipulacin externa. 2660-005-001
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Clcese los guantes y coloque una pequea cantidad de pasta dental en el cepillo dental con cerdas suaves. Coloque la sonda de aspiracin en la boca del paciente, retire el exceso de saliva y deje la sonda en la cavidad oral de manera permanente durante el cepillado dental. Proceda a realizar el cepillado dental de la cara externa de los molares y dientes con movimientos circulares y de arriba hacia abajo. Abra cuidadosamente la boca del paciente con un abatelenguas protegido con una gasa y cepille hasta donde sea posible la cavidad oral incluyendo la lengua, aspire las

secreciones. Irrigue con la jeringa cargada de agua, la cavidad oral en cantidades pequeas para eliminar los restos de pasta dental y contine aspirando el exceso. Utilice una gasa humedecida con solucin bicarbonatada para realizar el aseo de la cavidad oral con movimientos rotatorios, en caso de que el paciente no tenga cepillo dental o exista una condicin que as lo indique. Observe, registre y notifique la presencia de estomatitis y glositis Lubrique los labios una vez terminado el aseo. 4.2.10. Aseo perineal en pacientes del sexo femenino 4.2.10.1. Instrucciones de operacin Clcese los guantes. Coloque el cmodo a la paciente, pdale que flexione las piernas y las separe, retire la toalla sanitaria (en caso necesario) y colquela en el recipiente de residuos peligrosos, biolgico-infecciosos. Descubra solo la regin pbica. Realice una valoracin focalizada a la paciente de la zona perineal-genital, observe la presencia de zonas con inflamacin, excoriacin o tumefaccin, especialmente entre los labios, la presencia de exudado de secrecin excesiva por los orificios perianalesgenitales y la presencia de olores. Cubra a la paciente y lave con jabn lquido tibio y limpie la cara interna y superior de los muslos. 2660-005-001
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Vierta el agua tibia para retirar el exceso de jabn. Seque la regin con gasa o torundas grandes de algodn. Coloque una toalla sanitaria si es necesario, retire el cmodo. 4.2.11. Aseo vulvar 4.2.11.1. Instrucciones de operacin Cuide la privacidad del paciente. Proteja el cmodo, colquelo a la paciente y solicite a sta flexione y separe las piernas. Descubra nicamente la regin que se va a asear. Envuelva en la pinza Forester o de anillos una gasa y colquela en el borde superior de los labios mayores. Vierta el jabn a temperatura corporal sobre el pubis amortiguando la cada con la gasa. Enjabone la regin deslizando la pinza de arriba hacia abajo sin llegar al recto, hasta el ltimo movimiento, desechando la gasa tantas veces como sea necesario. Aplique agua a temperatura corporal para retirar el jabn, procurando que escurra en el

cmodo, con movimientos semejantes a los anteriores. Seque la regin con gasa, coloque apsito o toalla sanitaria (si es necesario), retire el cmodo y arregle la ropa de la paciente. 4.2.12. Aseo perineal en pacientes del sexo masculino 4.2.12.1. Instrucciones de operacin Coloque al paciente en decbito supino. Colquese los guantes. Coloque el cmodo al paciente, indicndole que flexione las piernas y las separe. Realice una valoracin focalizada al paciente de la zona perineal-genital, observe la presencia de zonas con inflamacin, excoriacin o tumefaccin, la presencia de secrecin por el meato urinario y la presencia de olores. 2660-005-001
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Descubra solo la regin pbica y lave con agua tibia y jabn lquido la cara interna de los muslos. Lave los genitales externos, pene y testculo. Retraiga el prepucio en caso de paciente no circuncidado y lave el glande, en paciente circuncidado nicamente lave el glande. Lave y seque el escroto y sus pliegues, antes de limpiar la regin gltea. Ayude al paciente a girarse sobre s mismo, en caso necesario limpie el ano con papel higinico antes de lavarlo. Seque completamente la regin genital. 4.2.13. Aseo nasal 4.2.13.1. Instrucciones de operacin Coloque al paciente en posicin semifowler; gire la cabeza segn la fosa nasal que se vaya a limpiar. Restrinja o pida ayuda en los casos de nios pequeos para mantener la posicin y evitar movimientos bruscos. Introduzca en la nariz hisopos hmedos y efecte movimientos rotatorios cuantas veces sea necesario hasta lograr el aseo de la misma, procure no apoyarse en los cornetes para evitar el sangrado. Coloque solucin salina tibia hasta modificar la consistencia de las secreciones endurecidas y, si se hace necesario, asprelas. 4.2.14. Aseo tico 4.2.14.1. Instrucciones de operacin Coloque al paciente en posicin semifowler, gire la cabeza segn el odo que se vaya a limpiar. Restrinja o pida ayuda en los casos de nios pequeos, para mantener la posicin y

evitar movimientos bruscos. 2660-005-001

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Utilice torundas hmedas y tibias para limpiar el pabelln auricular (odo externo) con movimientos gentiles y rotatorios, hasta eliminar la secrecin existente, evite introducir hisopos o cualquier otro objeto al canal auditivo. 4.2.15. Pediluvios 4.2.15.1. Instrucciones de operacin Colquese los guantes. Descubra el pie, coloque la toalla debajo del mismo. Vierta agua en el lava manos, lebrillo o cubeta e introduzca el pie. Enjabone el pie hasta el tobillo y haga nfasis en los espacios interdigitales. Sostenga el pie del taln y proceder a enjuagar al chorro de agua. Retire el lava manos y seque el pie, corte las uas si lo considera necesario y lave el otro pie siguiendo los pasos anteriores. 4.2.16. Aseo matinal 4.2.16.1. Instrucciones de operacin Coloque al paciente en posicin de Fowler si no hay contraindicacin mdica. Lave las manos y la boca del paciente de acuerdo con los procedimientos establecidos. Limpie la cara con un pao hmedo con agua tibia, siguiendo el orden de ojos, frente, mejillas, barba y nariz. Asista al paciente en el arreglo del cabello. 4.2.17. Aseo vespertino 4.2.17.1. Instrucciones de operacin Ofrezca al paciente el cmodo u orinal. Asee genitales externos. Retire el cmodo y lvese las manos. 2660-005-001
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Lave las manos y los dientes del paciente de acuerdo con los procedimientos establecidos. Proporcione masaje gentil en la espalda del paciente. Estire la ropa de cama y retire toda causa que pueda ocasionar irritacin de la piel. Favorezca la ventilacin, controle la iluminacin y evite ruidos. 4.3. Cambio de posicin 4.3.1. Definicin Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionarle bienestar fisiolgico y/o psicolgico 4.3.2. Objetivo Proporcionar bienestar y confort al paciente a travs de los cambios de posicin frecuentes que eviten la formacin de lceras por presin y otras complicaciones. 4.3.3. Equipo y material

Carro con ropa limpia (de cama y para pacientes hombres, mujeres y menores, segn el caso), almohadas, guantes, cubrebocas, bata y en casos especficos, bolsa para desechos y toallas de papel, segn las condiciones del paciente. 4.3.4. Instrucciones de operacin Explique al paciente que se realizar un cambio de posicin y de ser posible solicite su participacin. Vigile el estado de oxigenacin antes y despus de un cambio de posicin. Coloque al paciente en una posicin que facilite la ventilacin/perfusin, si resulta apropiado. Pre medique al paciente para evitar el dolor como resultado de la movilizacin de acuerdo a la indicacin mdica. Mantenga la alineacin corporal o realice movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal. 2660-005-001
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Ponga apoyos en las zonas edematosas (almohadas debajo de los brazos y apoyo de escroto). Evite compresin sobre determinadas zonas de la piel y facilite la realizacin de algn procedimiento. Evalu la habilidad y las limitaciones del paciente para el movimiento e invtelo a realizar ejercicios pasivos o activos con un margen de movimiento (di no existe contraindicacin mdica). Evalu su habilidad y fuerza fsica para movilizar al paciente y utilice la mecnica corporal correctamente. Solicite la ayuda del personal asignado para mover a pacientes pesados o que no puedan colaborar en el movimiento. Realice cambios de posicin cada dos horas al paciente inmovilizado y establezca una grfica de rotacin programada e individualizada para los cambios de posicin. Coloque los barandales o aditamentos de proteccin de la cama, camilla o cuna para evitar cadas. Movilice con seguridad sondas o equipo mdico de ser necesario. Procure no levantar el drenaje urinario por encima del nivel del paciente, para evitar el retorno de la orina. Coloque los objetos de uso frecuente al alcance del paciente.

Oriente e Integre al familiar en la movilizacin del paciente como parte de la planificacin del alta. 4.3.5. Movilizacin del paciente hacia la cabecera de la cama 4.3.5.1. Instrucciones de operacin Solicitar apoyo del personal Auxiliar de servicios bsicos o camillera y equipo especial. Colquese guantes segn sea necesario, cuando exista la posibilidad de contacto con secreciones corporales. Coloque la cabecera de la cama en posicin horizontal o lo ms baja que el paciente pueda tolerar. 2660-005-001
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Retire la almohada y colquela en la cabecera de la cama. Indique al paciente que flexione las rodillas y apoye firme los pies en la cama, de forma que pueda usarlos para empujar. Coloque un brazo debajo del cuello y hombro del paciente y el otro debajo de sus muslos y solicite cruce sus brazos sobre el trax. Colquese de cara a la direccin del movimiento y consiga un apoyo amplio, incline el tronco hacia delante desde la altura de las caderas, flexione las caderas, rodillas y los tobillos. Solicite al paciente tense los msculos, usted realice un movimiento de balanceo desde la pierna ms atrasada hacia la ms adelantada, desplace a la persona hacia la cabecera de la cama. Solicite la ayuda de la persona asignada para movilizar al paciente, cuando este es incapaz de colaborar. Proteja las extremidades y la cabeza para desplazar a la persona hacia arriba de la cama. Use una sbana clnica en el caso de que sean dos personas las que realicen el cambio de posicin. Libere de la cama los extremos de la sbana clnica y colquela desde los hombros hasta los muslos de la persona. Ubquese una persona a cada lado del paciente, cada persona debe doblar o enrollar la sbana por el lado correspondiente hasta ubicarla lo ms cerca posible del cuerpo del paciente. Solicite al paciente que flexione las piernas y coloque las plantas de los pies sobre la cama y cruce sus brazos sobre el pecho. Sujete la sbana junto a los hombros y muslos del paciente.

Colquese de cara a la direccin del movimiento y consiga un apoyo amplio. Realice en un solo movimiento la movilizacin del paciente con direccin hacia la cabecera de la cama. 2660-005-001
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Acomode nuevamente la sabana clnica, estire la ropa de cama y evite que las sabanas queden con arrugas. Garantice el bienestar de la persona, eleve la cabecera de la cama y proporcione los dispositivos de apoyo necesarios para la nueva posicin. 4.3.6. Movilizacin del paciente por segmentos hasta el borde de la cama 4.3.6.1. Instrucciones de operacin Realice una valoracin para determinar si requiere de ayuda y equipo especial para movilizar al paciente. Colquese guantes segn sea necesario, cuando exista la posibilidad de contacto con secreciones corporales. Coloque la cabecera de la cama en posicin horizontal o lo ms baja que la paciente pueda tolerar, retire la almohada y colquela en la cabecera de la cama. Colquese lo ms cerca posible del lado hacia el cual va a mover al paciente. Site los brazos del paciente sobre su pecho. Incline el tronco hacia delante, desde las caderas, las rodillas y los tobillos. Consiga un apoyo amplio para lo cual, adelante un pie y site el peso del cuerpo sobre dicho pie. Coloque los brazos y las manos por debajo de las escpulas del paciente, juntas y con las palmas hacia arriba. Solicite al paciente que tense los msculos, realice un movimiento de balanceo desde la pierna ms atrasada hacia la ms adelantada a la vez que tiramos del paciente directamente hacia nosotros. Coloque el brazo ms cercano a la cabecera debajo de la cabeza del paciente y del hombro ms alejado, coloque su otro brazo debajo de las escpulas con la palmas hacia arriba y tirar de stas hacia el lado de la cama. Coloque las manos y brazos juntos en los muslos del paciente y tire de stos hacia el lado de la cama. Coloque las manos juntas debajo de las pantorrillas del paciente y repita los pasos citados con anterioridad, de manera que se tire de las piernas y los pies del paciente hacia el lado de la cama. Puede utilizar una sbana clnica para facilitar la movilizacin. 2660-005-001
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Garantice el bienestar del paciente, levante el barandal lateral y muvase hacia el lado opuesto de la cama.

Aplique las medidas de seguridad necesarias para evitar la cada del paciente, con base en el riesgo. 4.3.7. Movilizacin del paciente para sentarlo en la cama 4.3.7.1. Instrucciones de operacin Realice una valoracin de enfermera para determinar si es necesario la utilizacin de equipo especial y la ayuda de otra persona. Colquese guantes segn sea necesario, cuando exista la posibilidad de contacto con secreciones corporales. Alinee las partes del cuerpo y conserve su equilibrio. Pida al paciente que coloque sus brazos a los lados, con las palmas de las manos apoyadas sobre la cama. Eleve la piecera de la cama 30, coloque almohadas bajo las rodillas. Eleve la cabecera de la cama hasta que el paciente quede sentado o segn lo tolere. Coloque la mano ms prxima al paciente por encima de su hombro ms alejado de usted, hasta situarla entre ambos omplatos. Coloque la mano libre sobre la cama, en el borde de la misma, en lnea recta al hombro del paciente y sela para empujar, mientras este se levanta y coloque una almohada bajo sus hombros. Arregle la ropa de cama segn se requiera y suba los barandales. 4.3.8. Movilizacin del paciente para sentarlo en el borde de la cama 4.3.8.1. Instrucciones de operacin Realice una valoracin de enfermera y determine si es necesaria la utilizacin de equipo especial o la ayuda de otra persona. Colquese guantes segn sea necesario, cuando exista la posibilidad de contacto con secreciones corporales. Ayude al paciente a ponerse en decbito lateral, de cara a nosotros. 2660-005-001
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Levante la cabecera de la cama despacio, hasta la posicin ms alta posible. Coloque los pies y las piernas del paciente al borde de la cama. Proceda a colocarse de lado al paciente mirando hacia la piecera de la cama, adopte una base de apoyo amplia, tome al paciente por debajo de su brazo, rodeando la espalda. Coloque el otro brazo por debajo de sus muslos a la altura de los huecos poplteos. Contraiga los msculos y gire los muslos del paciente en direccin deseada. Sujete al paciente durante unos minutos hasta que haya alcanzado un equilibrio adecuado y se encuentre cmodo. Pida que apoye ambos pies en el banco de altura. Cubra las piernas del paciente y los pies. 4.4. Sujecin Fsica

4.4.1. Definicin Aplicacin, control y extraccin de dispositivos de sujecin mecnica o manual utilizados para limitar la movilidad fsica del paciente. 4.4.2. Objetivo Incrementar la seguridad del paciente a travs de dispositivos que limiten las lesiones o cadas. 4.4.3. Equipo y material Brazaletes, tela adhesiva y sujetadores. 4.4.4. Instrucciones de operacin Realice una valoracin de enfermera para determinar la necesidad de sujecin e informe al mdico para obtener orden mdica. Proporcione al paciente un ambiente privado, adecuadamente supervisado, en situaciones en las que el sentido de la dignidad del paciente pueda verse disminuido por el uso de la sujecin fsica. Explique al paciente y su familia la necesidad de sujecin y solicite su participacin. 2660-005-001
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Descubra el miembro que se va a inmovilizar y aplique talco Centre el brazalete o sujetador longitudinalmente en la articulacin a inmovilizar, ajuste y anude sin ejercer presin para evitar lastimar al paciente o modificar la circulacin. Fije las cintas laterales del sujetador o brazalete a las soleras de la cuna o cama. Vigile el color, temperatura y sensibilidad frecuentemente de las extremidades sujetadas. Evalu a intervalos regulares, la necesidad del paciente de continuar con la sujecin. Retire el brazalete como resultado de la valoracin de enfermera y verifique las condiciones de la piel y en caso necesario lubrquela. 4.5. Prevencin de lceras por presin 4.5.1. Definicin Aplicacin de medidas preventivas en pacientes que presentan riesgo de desarrollar lcera por presin. 4.5.2. Objetivo Reducir o eliminar los factores de riesgo que contribuyen a la aparicin de lceras por presin. 4.5.3. Principios La fuerza que se ejerce de manera perpendicular a la piel provoca inmovilidad en el paciente. La fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel produce roses por movimiento o arrastre. La presin continua sobre tejidos blandos produce hipoxia y necrosis. La humedad favorece la reproduccin de microorganismos.

4.5.4. Equipo y material Guantes, taloneras de distintos tipos, cojines con semillas, productos hidrantes y lubricantes, apsitos de proteccin, almohadillas, hoja de la escala de valoracin para riesgo de lceras por presin, tarjeta de identificacin 2660-005-001
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4.5.5. Instrucciones de operacin Utilice una herramienta de valoracin de los factores de riesgo del paciente, vgr. Escala de Braden. Registre el estado de la piel al ingreso del paciente y durante su estancia hospitalaria, identificando el estado de la piel: sequedad, excoriaciones, eritema, maceracin, fragilidad, temperatura e induracin, sensacin de picor o dolor y prominencias seas (sacro, taln, tobillos, codos y occipucio) para identificar precozmente signos de lesin. Coloque la tarjeta de identificacin del riesgo de lcera por presin. Elimine la humedad excesiva de la piel causada por la transpiracin, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal y urinaria. Aplique barreras de proteccin, para eliminar el exceso de humedad. Evite dar masajes en el punto de presin enrojecidos. Coloque al paciente en posicin ayudndose con almohadas para elevar los puntos de presin encima del colchn. Mantenga la cama limpia, seca, sin arrugas y libre de cualquier cuerpo extrao capaz de irritar la piel. Estire o cambie la ropa de cama y del paciente las veces que sea necesario. Efectu el bao diario y mantenga seca, limpia y lubricada la piel, en especial la de regiones prominentes y evitar la friccin en los pliegues. Realice cambios de posicin cada dos horas y establezca una grfica de rotacin programada e individualizada para los cambios de posicin. Movilice al paciente de manera pasiva o activa dentro y fuera de la cama con la frecuencia requerida de acuerdo a la valoracin de riesgo del paciente. Aplicar protectores para los codos y los talones. Asegurar la nutricin adecuada, especialmente protenas, vitamina B y C, hierro y caloras por medios de suplementos de acuerdo a la indicacin mdica. Coloque neumticos en los apoyos seos cuando sea necesario. 2660-005-001
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Haga uso de almohadas y almohadillas como proteccin para evitar las presiones y como apoyo en las posiciones; si es necesario, fjelas para evitar su desplazamiento. Aplique protectores para prominencias seas.

Valore el estado de la piel diariamente especialmente sobre las prominencias seas. Proteja los sitios de la piel expuestos a friccin generada por aditamentos como tubos de drenaje, sondas o catteres, frulas, yesos, tracciones. Proporcione orientacin al paciente y familiar sobre la condicin de riesgo e importancia de las acciones para prevenir lceras por presin. 4.6. Cuidados de las lceras por presin 4.6.1. Definicin Facilitar la curacin de lceras por presin 4.6.2. Objetivo Proporcionar cuidados que permitan devolver a la piel su integridad fsica. 4.6.3. Equipo y material Hoja de Valoracin/Registro de lceras por presin. guantes estriles, gasas estriles, solucin salina 0.9%, equipo de curacin (pinzas de diseccin dentadas, mango de bistur, pinzas Kelly o mosco, tijera de Mayo curva), hoja de bistur, vendas, jabones neutros o sustancias limpiadoras con potencial curativo bajo, productos hidratantes y lubricantes, apsito hidrocoloide extrafino, lidocana espray 2%, cojines, almohadas, etc. 4.6.4. Instrucciones de operacin Cree un campo estril para la limpieza de la lcera. Describa las caractersticas de la lcera a intervalos regulares, incluyendo tamao (longitud, anchura y profundidad. Estadio (I-IV), posicin, exudacin, granulacin o tejido necrtico y epitelizacin. Vigile el color, temperatura, edema, humedad, datos de infeccin, caractersticas del drenaje y la apariencia de la piel circundante. Mantenga la lcera humedecida para favorecer la curacin. 2660-005-001
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Aplique calor hmedo a la lcera para mejorar la perfusin sangunea y el aporte de oxgeno a la zona. Limpie la piel alrededor de la lcera con jabn suave y agua. Desbride la lcera, solo si es necesario. Limpie las lceras inicialmente con solucin salina al medio ambiente, con movimientos suaves y circulares desde el centro a la periferia, usando la mnima fuerza mecnica, para la limpieza as como para su secado posterior, slo la proporcionada por la gravedad. Limpie la lcera con solucin salina al medio ambiente, Evite aplicar solucin salina a presin con jeringa y limpiar la lcera con antispticos locales (pavidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada, cido actico). Realice la curacin con base en el grado de lesin con un intervalo no mayor a 5 das. Proteja la piel circundante a la lcera con un preparado a base de zinc. Coloque un apsito adhesivo permeable (hidrocoloide) a la lcera, segn corresponda.

El apsito elegido para ocluir la lcera deber siempre sobrepasar en 2.5cm. a 4cm los bordes de la misma. Realice cambios de posicin al paciente cada 2 horas para evitar la presin prolongada. Vigile que la ingesta diettica del paciente sea la indicada por el mdico. Ensee a los miembros de la familia/cuidador a vigilar los signos de lesin de la piel. Ensee a la familia los procedimientos de cuidado de la herida. 4.7. Aplicacin de calor o fro 4.7.1. Definicin Estimulacin de la piel y tejidos subcutneos con calor o fro con el fin de disminuir el dolor, espasmos musculares o inflamacin. 4.7.2. Objetivo 2660-005-001
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Elevar o disminuir la temperatura corporal, adems de disminuir el dolor, congestin e inflamacin en una regin anatmica a travs de la vasodilatacin o vasoconstriccin de una zona especfica. 4.7.3. Principios El fro produce en los tejidos una disminucin del riego sanguneo. La circulacin sangunea se estimula por la aplicacin de fro o calor. 4.7.4. Equipo y material Compresas, toallas, sbana y cobertor de algodn, recipiente con cubos de hielo o agua fra, hule auxiliar, venda de fijacin, lebrillo o lavamanos, silla o banco de altura y lmpara. 4.7.5. Instrucciones de operacin Explique al paciente la utilizacin del calor o el frio, la razn del tratamiento y la manera en que afectar a los sntomas. Realice una valoracin de enfermera previa a la aplicacin de la terapia para descartar disminucin o ausencia de sensibilidad, disminucin de la circulacin o de la capacidad para comunicarse. Coloque al paciente en la posicin requerida para la aplicacin de la terapia. Prepare bolsas de plstico con hielo, paquetes de gel congelado, sobres de hielo qumico, inmersin en hielo, compresas, bolsas para agua caliente, sabanas trmicas, compresa hmeda caliente etc. Determine el estado de la piel e identifique cualquier alteracin. Envuelva el dispositivo para la aplicacin de frio o calor en un pao de proteccin. Evite la salida de lquido fro o caliente de los recipientes correspondientes. Compruebe la temperatura de la aplicacin, especialmente cuando se utilice calor y cuando se trate de nios. Determine la duracin de la aplicacin en funcin de las respuestas verbales, de la

conducta y los aspectos biolgicos del paciente. Mantenga seca la ropa de cama verificndolo durante todo el procedimiento. 2660-005-001
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Verifique que la piel no tenga residuos de pomadas o aceites para la aplicacin de calor con lmpara de pie y colquela a una distancia mnima de 50 cm. Coloque al nio en la cuna, cbralo con la ropa correspondiente y grade la temperatura de la misma de acuerdo con la respuesta del paciente, cuando se trate de aplicacin de calor en cuna trmica, vigile al nio durante las 24 horas posteriores. Inspeccione el sitio de aplicacin de calor o frio en busca de signos de irritacin drmica o dao tisular, durante los primeros 5 minutos y luego frecuentemente durante el tratamiento. Ensee al paciente, familiar o persona legalmente responsable la terapia como parte de la planificacin del alta. 4.7.6. Aplicacin de compresas hmedas, fras o calientes 4.7.6.1. Instrucciones de operacin Coloque un lebrillo con agua fra, helada o caliente, de acuerdo con la indicacin mdica. Descubra y prepare la regin anatmica del paciente que ser expuesta a la aplicacin. Proteja la ropa de cama con plstico protector segn el sitio seleccionado. Sumerja y exprima la toalla o compresa en el lebrillo; use pinzas para exprimir si se trata de agua caliente. Coloque la toalla o compresa sobre la regin seleccionada. Mantenga en el lebrillo una toalla o compresa para realizar los cambios en forma alterna, cada vez que sea necesario de acuerdo con la respuesta del paciente. Cubra los pies del paciente con control por hipertermia. 4.7.7. Sediluvio 4.7.7.1. Instrucciones de operacin Coloque el lebrillo o recipiente en la taza del sanitario, la silla o el banco de altura. Vierta agua fra, caliente o solucin medicamentosa (segn el caso) hasta la mitad del lebrillo o recipiente. 2660-005-001
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Compruebe la temperatura del agua antes de realizar el sediluvio. Asista al paciente en su preparacin fsica y aydelo a sentarse en el lebrillo. Mantenga la temperatura del agua, agregando agua caliente cuantas veces sea necesario. Ayude al paciente a levantarse y proporcinele toalla para el secado. Proporcione ayuda al paciente o vstalo si es necesario.

4.8. Transporte dentro de la instalacin y entre instalaciones 4.8.1. Definicin Son las maniobras que se efectan para el traslado de un paciente de un rea a otra dentro de la misma unidad. 4.8.2. Objetivo Trasladar al paciente con oportunidad y libre de riesgos a los servicios de diagnostico y tratamiento, rehabilitacin y otros que se requieran. 4.8.3. Principios La relajacin muscular es el resultado de la correcta alineacin anatmica-fisiolgica de las diferentes partes del cuerpo. La comunicacin efectiva disminuye la ansiedad. El vehculo empleado en ptimas condiciones evita el riesgo de accidentes. 4.8.4. Equipo y material Cama para adulto o peditrica con barandales, camilla para adulto o peditrica con barandales, silla de ruedas, incubadora porttil, accesorios: portasueros, sujetadores, documentos del paciente, ropa de cama, colcha, cobertor, sbanas, camisn, bata, paal, y gorro para paciente. 4.8.5. Instrucciones de operacin Establezca dilogo cuando las condiciones del paciente lo permiten para mantenerlo ubicado en tiempo y espacio durante el traslado. 2660-005-001
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Vigile el traslado del paciente al servicio al que sea derivado y en caso necesario, acompelo. Comunique al paciente la razn del traslado cuando sea posible. Aplique los Principios de la mecnica corporal. Verifique signos vitales, condiciones generales y oxigenacin del paciente antes del traslado. Realice la identificacin del paciente y el motivo del traslado cotejando con el expediente clnico. Prepare al paciente de acuerdo al motivo de traslado. Solicite al personal asignado para la movilizacin y el transporte de pacientes que lleve la camilla o silla de ruedas a la unidad del paciente. Corrobore que la camilla o silla de ruedas estn en ptimas condiciones de funcionalidad para favorecer la seguridad del paciente. Verifique el motivo de traslado; si es a un servicio de hospitalizacin dentro de la misma unidad, corroborar que la cama se encuentre disponible, si es a un estudio de gabinete de diagnstico o tratamiento, confirmar la indicacin del procedimiento. Compruebe que al inicio de la maniobra el vehculo que se va a utilizar tenga freno

puesto; en caso de que dicho vehculo no cuente con este aditamento, solicite al personal asignado para la movilizacin de pacientes que lo inmovilice manualmente. Utilice una incubadora o camilla para mover a un paciente dbil, herido o quirrgico de un rea a otra. Utilice una silla de ruedas para mover a un paciente que no pueda caminar. Verifique que los tratamientos especficos no sean interrumpidos durante el traslado. Reinstale al paciente en la unidad a su regreso y compruebe el cumplimiento de la teraputica mdica. 4.9. Alimentacin 4.9.1. Definicin 2660-005-001
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Son las maniobras encaminadas a proporcionar la ingesta nutricional al paciente, que no puede alimentarse por s mismo. 4.9.2. Objetivos Proporcionar y promover una alimentacin saludable hbitos higinico-dietticos a pacientes y familiares, durante su estancia hospitalaria. 4.9.3. Principios Todas las clulas del organismo necesitan una cantidad suficiente de nutrientes esenciales para vivir y funcionar adecuadamente. 4.9.4. Equipo y material Mesa Pasteur, charola, recipientes con torundas con agua destilada, recipientes con torundas secas, rin, mesa puente, bolsa de desechos, servilleta, leche preparada y dietas, bao mara, solicitudes de dietas y formulas lcteas ordinarias y extraordinarias, jeringa estril de 20 ml, vaso graduado de cristal, sondas gstricas de diferentes calibres, cuchara, popote, cubiertos, tripi o gleiro y bomba de infusin. 4.9.5. Instrucciones de operacin Verificar el plan de atencin del paciente en relacin a la dieta prescrita. Transcriba la dieta o formulas lcteas (ordinaria o extraordinaria) en el momento en el que se genere la indicacin en la hoja de registros clnicos esquema teraputico intervenciones de enfermera. Realice el trmite administrativo para que la dieta sea suministrada en forma oportuna por el servicio correspondiente. Evite que se lleven a cabo actividades de limpieza durante la ingesta de alimentos de los pacientes. Indique al paciente que se lave las manos antes de iniciar la alimentacin y asistalo si es necesario.

Cambie de paal al paciente peditrico antes de iniciar la alimentacin si es necesario. Identifique la presencia de alergias, intolerancias o rechazo de algn alimento. Coloque al paciente en posicin de Fowler en la cama, cuna, incubadora o en los brazos de la enfermera, familiar o persona legalmente responsable. 2660-005-001
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Valore la capacidad del paciente para auto alimentarse; si puede tomar los utensilios, cortar la comida y seleccionar los alimentos. Valore la capacidad de succionar, deglutir y masticar del paciente, reportando al mdico y en la hoja de Registros clnicos, esquemas teraputicos e intervenciones de enfermera la presencia de limitantes. Adecu la mesa puente para facilitar la ministracin de los alimentos. Compruebe que la presentacin de los alimentos y los accesorios para administrarlo estn de acuerdo con las condiciones fisiopatologas del paciente. D la oportunidad de oler las comidas para estimular el apetito. Pregunte al paciente el orden con que quiere alimentarse; si el paciente no puede ver, dgale lo que est disponible y alterne los alimentos. Proporcione la alimentacin al paciente y ensee al familiar si est presente, la forma de hacerlo como parte de la planificacin del alta. Dle a ingerir pequeas cantidades de alimentos para el caso de los nios e introduzca la cuchara en la boca del nio, cuidando que esta quede sobre la base de la lengua, espere a que degluta la porcin suministrada. Estimule al paciente para que sujete su vaso y tome sus alimentos. Proporcione tiempo para masticar y deglutir, realice la alimentacin sin prisas. Proporcione lquidos en el transcurso de la comida, pero nunca mientras se est masticando. Permita que el paciente descanse a intervalos durante la alimentacin y observe su comportamiento. Establezca la interrelacin enfermera-paciente durante el procedimiento. En los pacientes peditricos favorezca el eructo una vez terminada la alimentacin. Proporcione lavado de manos y cuidados de higiene bucal posterior a la alimentacin. Coloque al paciente en posicin cmoda y asegrese de colocar los barandales laterales antes de retirarse de la unidad del paciente. 2660-005-001
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Informe al jefe inmediato, mdico y/o nutricionista las manifestaciones de intolerancia o

rechazo de los alimentos del paciente. Registre algn hallazgo de intolerancia como dolor, fatiga, nauseas y vmito, as como la cantidad y tipo de alimentos ingeridos. 4.9.6. Alimentacin al seno materno 4.9.6.1. Instrucciones de operacin Explore la condicin del pecho si es suave, firme o est ingurgitado, examinando la integridad de la piel, as como la forma anatmica de los pezones. Indique a la madre sobre cuidado del bao diario, lavado de manos y aseo de las mamas antes de amamantar. Explore la cavidad oral del recin nacido en busca de queilosis, estomatitis (lesiones en comisuras bucales), glositis (lengua roja, irritada) para favorecer que tome correctamente el pecho de la madre para succionar y deglutir de forma regular y sostenida. Ayude a la madre a adquirir una posicin de amamantamiento confortable, para colocaren al nio en su antebrazo en un ngulo de 45 promover una respuesta satisfactoria de succin. Respete la libertad y autonoma de la madre, proporcione slo la ayuda necesaria para llevar a cabo la accin. Compruebe que la mama no ocluya la nariz del lactante durante la toma. Propicie que repose su antebrazo en una almohada para facilitar la libre manipulacin del pecho con la mano libre durante el amamantamiento. Ensee a la madre a colocar o tomar su pezn en forma de C, para dirigirlo dentro de la boca del lactante. Ensee a la madre a insertar el pezn incluyendo la mayor cantidad de tejido areolar posible, dentro de la boca del beb, dirija el pezn directamente dentro de la boca no hacia la lengua o el paladar para ejercer la suficiente presin con labios, encas y msculos de las mejillas durante la succin y as comprimir los senos lcteos que estn directamente debajo de la areola. Verifique que la madre mantenga la posicin indicada durante la lactancia y vigile que el seno no obstruya las fosas nasales del nio. 2660-005-001
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Ensee a la madre a amamantar de ambos pechos en cada toma. Aconseje que la lactancia es a libre demanda alternar los pechos en cada toma (empezar con el pecho que fue utilizado en la ltima toma anterior). Recomiende a la madre que vigile la succin, deglucin y respiracin del nio. Ensee a retirar el lactante del pecho y hacerle eructar. Para retirar al lactante del pecho,

la madre introduce un dedo en la comisura de la boca del lactante para romper el sello de succin y permite retirar el pezn sin trauma. Ensee a la madre a colocar el nio en su hombro e indquele la forma de hacerlo expulsar el aire golpeando suavemente la espalda. Coloque y vigile que el lactante despus de la toma est en posicin lateral, con un cojn en la espalda como soporte, esta posicin previene la aspiracin de vmito si hubiese regurgitacin. Recomiende el consumo de una dieta equilibrada y tomar abundantes lquidos cuando est amamantando. Indique a la madre que evite tomar medicamentos no prescritos que puedan ser eliminados a travs de la leche materna como: aspirina, antibiticos, alcohol, drogas adictivas y catrticas. Registre la informacin relevante: estado de los pezones, presencia de ingurgitacin de los pechos o goteo de leche. Permanezca con la madre que va a lactar por primera vez durante todo el procedimiento. Estimule la secrecin lctea cuando est ausente o disminuida mediante la succin del nio. Evite la alimentacin al seno materno cuando haya grietas, tumores o abscesos en el seno o cuando existe hipertermia o enfermedad infecciosa. Oriente a la madre cuando el nio presenta fatiga o cambios de coloracin para suspender la alimentacin. Verifique el aseo cuidadoso de manos y mamas, as como el uso de la bata holgada que favorezca los movimientos en el proceso de lactancia. Ayude a la madre a exponer su pecho y a insertar el pezn en la boca del lactante. 2660-005-001
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Compruebe la fecha de preparacin y caractersticas de la frmula o dieta. 4.9.7. Alimentacin enteral por sonda 4.9.7.1. Definicin Aporte de nutrientes y de agua a travs de una sonda gastrointestinal. 4.9.7.2. Instrucciones de operacin Explique el procedimiento al paciente Explore la cavidad bucal en busca de queilosis o estomatitis angular (lesiones en comisuras bucales), glositis (lengua roja, irritada), gingivitis (encas inflamadas), caries dentaria, movilidad de los dientes, atrofia papilar de la lengua. Valore datos clnicos de eliminacin intestinal, motilidad gastrointestinal, distensin abdominal, flatulencia, problemas gastrointestinales. Abra el equipo (estril o prefabricado), acerque la dieta prescrita y viertala en el recipiente correspondiente, coloque la sonda del calibre necesario, agregando jeringa y guantes.

Eleve la cabecera de la cama entre 30 y 45 duran te la alimentacin. Mida con la sonda tomando como referencia el puente de la nariz y el lbulo de la oreja ms la distancia del lbulo de la oreja al extremo medio del apndice xifoides e introduzca la sonda hasta la marca asegurndose de que llegue al estmago y no a la trquea. Fije la sonda con una pinza (en recin nacido, prematuro o lactante menor) o con tirillas de tela adhesiva, si es necesario. Compruebe que la sonda est en el estmago introduciendo el extremo libre en el recipiente con lquido y retire la pinza, si se forman burbujas de aire en la solucin, retire la sonda y reinsrtela nuevamente. Retire el mbolo de la jeringa y conctela a la sonda nasogstrica cerrada, aada el alimento al cuerpo de la jeringa, permita que el preparado fluya despacio, eleve o baje la jeringa para ajustar el flujo de acuerdo a las necesidades del paciente y prescripcin mdica, proceda a pinzar la sonda para determinar el flujo durante un minuto si el paciente siente molestia. Repita la maniobra antes descrita cuantas veces sea necesario hasta terminar el alimento, cuidando de cerrar la sonda en cada ocasin. 2660-005-001
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Introduzca agua suficiente para limpiar el trayecto de la sonda cuando sta va a quedar instalada en el paciente para mantener la permeabilidad de la siguiente toma. Cierre y retire la sonda de acuerdo a la indicacin mdica, con movimientos rpidos y seguros para evitar que gotee el alimento en la laringe o la trquea. 4.9.8. Paciente en incubadora 4.9.8.1. Instrucciones de operacin Respete la divisin de rea limpia y sucia dentro de la incubadora al efectuar el procedimiento descrito. Regule el paso de la leche aumentando o disminuyendo la altura de la jeringa y con movimientos rotatorios del mbolo, de acuerdo con la densidad de la leche. Coloque al nio en decbito lateral, con la cabeza hacia un lado y en posicin de semiFowler durante 10 a 15 minutos, al trmino del procedimiento. Efecte las medidas especficas de control y seguridad sealadas en el procedimiento de alimentacin asistida. 4.9.9. Alimentacin por gastroclsis 4.9.9.1. Instrucciones de operacin Abra el equipo (estril o prefabricado), acerque la dieta prescrita y virtale en el recipiente correspondiente. Mida con la sonda tomando como referencia los huesos de la nariz hasta el lbulo de la

oreja y por debajo del apndice xifoides y marque la distancia; con una referencia de tela adhesiva, humedezca la punta de la sonda con frmula o agua estril, introduzca la sonda hasta la marca asegurndose de que llegue al estmago y no a la trquea. Fije la sonda con una pinza o con tirillas de tela adhesiva, si es necesario. Compruebe que la sonda est en el estmago introduciendo el extremo libre en el recipiente con lquido y retire la pinza, si se forman burbujas de aire en la solucin, retire la sonda y reinsrtela nuevamente. Introduzca la cantidad prescrita de frmula en el dispositivo de volmenes medidos (metriset) correspondiente en el caso que lo requiera. 2660-005-001
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Cuelgue la bolsa o en el dispositivo de volmenes medidos (metriset) en un gleiro o porta sueros a unos 30cm. por encima del punto de insercin de la sonda. Purgue el equipo para extraer el aire, conctelo al extremo libre de la sonda y regule el goteo conforme a la prescripcin mdica. Verifique peridicamente las condiciones generales del paciente, la permeabilidad de la sonda y la frecuencia del goteo. Introduzca agua suficiente para limpiar el trayecto de la sonda cuando esta va a quedar instalada en el paciente para mantener la permeabilidad. Movilice peridicamente la sonda con movimientos suaves y rotatorios para evitar que se adhiera a la mucosa cuando su permanencia es prolongada. 4.9.10. Administracin de nutricin parenteral total (NPT) 4.9.10.1. Definicin Preparacin y aporte de nutrientes de forma intravenosa y monitorizacin de la capacidad de respuesta del paciente. 4.9.10.2. Instrucciones de operacin Integre el equipo y material y trasldelo al rea de preparacin de la campana en el orden de utilizacin. Limpie las superficies de la campana a excepcin de la rejilla con el lienzo hmedo en solucin antisptica. Ponga a funcionar la campana de flujo laminar 15 minutos antes de iniciar la preparacin de las soluciones. Proceda al aseo de: frascos de nutrientes, soluciones parenterales y antispticas, frmacos, equipos, pinzas y grapas selladoras, recipientes. Efecte instalacin de mascarilla, realice lavado quirrgico squese con gasa estril, pngase bata estril y los guantes dentro de la campana.

Membrete cada una de las jeringas con el nombre de medicamento e inicie la mezcla en el siguiente orden para agregar los medicamentos en la solucin glucosada al 50% gluconato de calcio, sulfato de magnesio, oligoelementos, multivitamnico, vitamina C, cloruro de sodio; al final los lpidos en la va adicional heparina e insulina. 2660-005-001
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Retire el cierre exterior y el disco metlico de los frascos de aminocidos y limpie los tapones de hule con gasa alcoholada u otro antisptico. Abra el equipo de transferencia cerrando la pinza de control de flujo e inserte el perforador a travs del crculo mayor del tapn de hule de los aminocidos. Inserte la aguja del equipo transferencia en el frasco de glucosa a travs de la marca triangular del tapn de hule, con tcnica asptica. Cuelgue el frasco de aminocidos y abra la pinza de control de flujo para mezclar las soluciones. Retire el equipo al terminar de pasar los aminocidos al frasco de glucosa, cerrando previamente la pinza de control de flujo. Adicione los frmacos que hayan sido prescritos (sodio, multivitaminas, insulina, heparina y otros) utilizando diferente jeringa para cada uno de ellos, con tcnica asptica. Coloque la tapa guardapolvo y adhiera la etiqueta al frasco o bolsa, anotando los componentes de la mezcla, la fecha, la hora de preparacin, el periodo de ministracin, el nombre de quien lo prepara y los datos de identificacin del paciente a quien se va a aplicar. Apague la campana y traslade los frascos con mezcla al refrigerador y mantngalos a una temperatura de 4 a 10C, dejando los frascos para instalacin en el carro de transporte. Guarde las mezclas en refrigeracin de 4 a 10C cuando no se instalen inmediatamente a su preparacin. Revise la claridad de la mezcla antes de la administracin. Recoja el equipo y de los cuidados posteriores a su uso. Incluya en el carro de transporte el equipo necesario para la instalacin de la alimentacin parenteral. Instale la mezcla al paciente con un equipo para infusin de nutricin parenteral previamente purgado; regule el goteo segn prescripcin mdica previa explicacin del procedimiento al paciente e instalacin de catter por el mdico. Utilice de primera instancia una bomba de infusin para ministrar la nutricin parenteral y verifique su correcto funcionamiento peridicamente. 2660-005-001
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Verifique constantemente el goteo continuo a la velocidad indicada en los casos en los que no se utilice bomba de infusin, tenga cuidado de que no se sedimente la mezcla ni se termine totalmente la solucin (el remanente deber llegar a la mitad del cuentagotas). Identifique las reacciones locales en la insercin del catter, as como las alteraciones generales (enrojecimiento, edema, secrecin, fiebre, hipoglucemia, cetonuria, glucosuria, cambios en el estado de alerta, sntomas de desequilibrio hidroelectroltico y otros); avise al mdico a la mayor brevedad. Compruebe peridicamente la fijacin y permeabilidad del catter, y mantenga el sitio de insercin con apsito estril, efecte el cambio de ste cada tercer da con tcnica asptica. Realice la medicin de signos vitales, peso corporal diario, control estricto de ingesta y excreta y la aplicacin de reactivos. Cambie los frascos o bolsas de alimentacin parenteral con tcnica estril. Saque el frasco o bolsa con mezcla del refrigerador una hora antes de utilizarlo. Lvese las manos antes de cambiar los frascos o bolsas. Homogenice la mezcla antes de instalarla. Cuelgue el frasco o bolsa y abra el control de flujo, regulando el goteo de acuerdo con la prescripcin. Efecte la curacin del sitio de insercin del catter con extremas medidas de asepsia y seguridad. Debe realizarse un control bacteriolgico peridico para corroborar la efectividad de los filtros y prefiltro de la campana. Cuando se utiliza bolsa Viaflex se emplea la pinza selladora y las grapas para cerrar la bolsa por donde pasaron las soluciones y los electrlitos. Haga la mezcla de acuerdo con las indicaciones enunciadas en el procedimiento, siguiendo el orden de los frmacos para evitar precipitaciones. Revise la claridad de la mezcla antes de la administracin. Guarde las mezclas en refrigeracin de 4 a 10C cuando no se instalaran inmediatamente despus de su preparacin. 2660-005-001
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4.10. Administracin de medicacin 4.10.1. Definicin Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensacin.

4.10.2. Objetivos Coadyuvar en el tratamiento del paciente al proporcionar con oportunidad y eficiencia los medicamentos. 4.10.3. Principios Los medicamentos son la base de uno de los mtodos que contribuyen al tratamiento de las enfermedades. 4.10.4. Equipo y material Charola, Mesa Pasteur o carro para medicamentos, torundera con tapa vasos para medicamentos, mortero en casos especficos, jarra con agua, cuchara, gotero, jeringas y agujas estriles, ligadura, tela adhesiva, jabn liquido, agua limpia, gasas, apsitos, hisopos, abatelenguas, guantes en casos especficos, toalla (en caso necesario), tijeras, catter de diferentes calibres y cmodo. 4.10.5. Instrucciones de operacin Realizar la tcnica de lavado de manos Esta en tus Manos antes y despus de cada procedimiento. Integre el equipo en el cuarto clnico o rea de preparacin de medicamentos, segn el procedimiento que se va a utilizar. Aplique los Principios de asepsia en todos los casos. Respete y proteja la individualidad del paciente. Compruebe que el equipo est limpio, seco y en buenas condiciones de uso previamente verifique que la fecha de esterilizacin y/o caducidad del material y equipo est vigente. Desarrolle un ambiente que mejore la seguridad y la eficacia de la administracin de medicamentos. 2660-005-001
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Revise que la prescripcin mdica se encuentre clara y legible, en caso de duda solicite al mdico tratante que prescriba nuevamente, de tal manera que no quede lugar a dudas, por ningn motivo se ejecutar ninguna indicacin mdica que no se encuentre clara, legible, con fecha, hora y firma del mdico tratante. Transcriba con letra clara y legible las indicaciones mdicas en la hoja de registros clnicos, esquema teraputico e intervenciones de enfermera. Solicite e identifique el medicamento prescrito por su nombre genrico. Verifique los 5 correctos (medicamento, dosis, va, hora y paciente correcto). Verifique el nombre del frmaco, fecha de caducidad, caractersticas fsicas, , reacciones adversas, se recomienda leer la etiqueta que corresponda al medicamento prescrito y la

concentracin indicada, cuando se tome del rea de guarda, antes de sacar el medicamento de su envase original con el diluyente que lo acompae (tratndose de presentaciones de liofilizado en polvo). Los electrlitos concentrados, debern manejarse como sustancias controladas, resguardados, etiquetados y clasificados para su fcil identificacin, con medidas de seguridad en su almacenamiento. Evite las interrupciones durante la preparacin de los medicamentos. No prepare medicamentos de apariencia dudosa. (aspectos anormales del usual o que los datos de la etiqueta sean ilegibles). Compruebe que el equipo est limpio, seco y en buenas condiciones de uso previamente verifique que la fecha de esterilizacin y/o caducidad del material y equipo est vigente. Prepare los medicamentos con la posologa indicada, en el rea especfica y solamente aquellos que van a ser ministrados inmediatamente despus de su preparacin. Membrete invariablemente los vasos y las jeringas con el nombre del paciente, nombre del medicamento, dosis y horario. Verifique que las diluciones o fracciones sean correctas. Devuelva el frasco a su lugar de conservacin correspondiente, tratndose de medicamentos en presentacin de dosis mltiple. Traslade el equipo a la unidad del paciente. 2660-005-001
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Asegrese de identificar correctamente al paciente verbalmente, a travs de los dos identificadores: nombre completo y nmero de seguridad social. Dirjase al paciente por su nombre y explquele el procedimiento. Extreme las precauciones en los pacientes peditricos, adulto mayor o pacientes inconscientes para evitar riesgos y dao innecesario durante la administracin del medicamento. Antes de administrar el medicamento pregunte al paciente si ha tenido alergia a medicamentos, en particular al que se le va a administrar. Administre los medicamentos conforme a la indicacin mdica y a las tcnicas apropiadas. Ayude al paciente a tomar sus medicamentos. Vigile los signos vitales del paciente antes de la administracin de los medicamentos. Verifique la existencia de posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de los medicamentos, de ser as notifquelo al mdico. Verifique durante la aplicacin del medicamento la presencia de reacciones adversas, en caso de presentarlas suspenda la ministracin y notifique inmediatamente al mdico o al Jefe de Servicio, para que indique el tratamiento a seguir y adems registre en la hoja de

Registros clnicos esquema teraputico e intervenciones de Enfermera, la hora, tipo de reaccin y tratamiento y notifique a su jefe inmediato superior. Espere de dos a tres minutos para valorar la tolerancia del paciente, en los casos de medicamentos de empleo delicado (Pirazolona, Xilocaina, aminofilina, penicilina, etc.). Observe los efectos teraputicos de la medicacin en el paciente. Proporcione comodidad al paciente al trmino de la administracin del medicamento. Separe correctamente los desechos en los depsitos establecidos de acuerdo a la norma vigente. Reporte en la hoja de Registros Clnicos Esquemas Teraputicos e Intervenciones de Enfermera 2660-021-002 (Anexo 5) despus de efectuar la ministracin, debe realizarse de acuerdo al cdigo de colores establecidos para cada medicamento y turno. 2660-005-001
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Utilice las siguientes abreviaturas y horarios gua para el registro y ministracin de los medicamentos. 4.10.6. Abreviaturas Trmino Abreviatura Trmino Abreviatura Ampolleta amp. Litro L Caja cja. Mximo max. Capa entrica c.e. Miliequivalente mEq. Cpsulas cps. Miligramo mg. Comprimidos comps. Mililitro ml. Cucharada cuch. Mnimo mn. Elxir elx. Minuto min. Emulsin emul. Onza oz. Extracto ext. Pastilla past. En caso de urgencia sos Pldora pl. Extracto fluido ext. fl. Por razn necesaria p.r.n. Frasco fco. Solucin sol. Gramo gr. Subcutneo sc. Gota gta. Supositorios suo. Hora h. Suspensin susp. Horas hs. Tintura tint. Intramuscular I.M. Transfusin transf.. Intravenosa I.V. Ungento ung. Jarabe jbe. Venoclisis v.c. Kilogramo kg. Va oral v.o. Lquido liq. 4.10.7. Horarios gua Orden Mdica Hora de Administracin c/24 h 12 h. c/12 h o dos veces al da 6 h, 18 h.

c/8 h 6 h, 14 h, 22 h. c/6 h 6 h, 12 h, 18 h, 24 h. c/4 h 6 h, 10 h, 14 h, 18 h, 22 h, 2 h. c/3 h 6 h, 9 h, 12 h, 15 h, 18 h, 21 h, 24 h, 3 h. c/2 h 6 h, 8 h, 10 h, 12 h, 14 h, 16 h, 18 h, 20 h, 22 h, 24 h, 2 h, 4 h. c/hora 6 h, 7 h, 8 h, 9 h, 10 h, 11 h, 12 h, 13 h, etc. c/alimentos 9 h, 14 h, 19 h. 4.10.8. Administracin de medicacin: va oral 4.10.8.1. Instrucciones de operacin 2660-005-001
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Explique al paciente la forma de ingerir el medicamento: sublingual, deglutido, efervescente, disuelto en la boca. Coloque al paciente en posicin de fowler o semifowler o en decbito lateral para facilitar la deglucin y evitar el riesgo de aspiracin hacia vas respiratorias. Ofrezca agua al paciente en caso necesario. Verifique que el paciente haya deglutido el medicamento. Mezcle los medicamentos de mal sabor con los alimentos. Triture el medicamento (si no existe contraindicacin) y mzclelo con una pequea cantidad de comida para facilitar su deglucin. Instruya al paciente, familiar o persona legalmente responsable sobre la forma de administrar el medicamento y como parte de la planificacin del alta. 4.10.8.2. En pacientes peditricos Coloque al nio, en posicin de Fowler o Semifowler o en decbito lateral para facilitar la deglucin o disminuir el riesgo de aspiracin hacia vas respiratorias. Sostenga con una mano la cabeza y con la otra colquele el borde del vaso sobre la boca. Estimule la deglucin del medicamento en pequeos tragos cerciorndose de que lo ha ingerido en su totalidad o reponga la cantidad perdida. Retire el vaso, quite de la boca el residuo de medicamento y verifique la integridad del vaso. Evite la dilucin de jarabes, no d agua al paciente inmediatamente despus de la administracin. Triture y homogeneice el medicamento en casos peditricos o de inconsciencia. 4.10.9. Administracin de medicacin: subcutnea 4.10.9.1. Instrucciones de operacin Elija y descubra la regin; cara externa del brazo, cara anterior del muslo, cara anterior del trax y abdomen. 2660-005-001
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Efecte la asepsia de la regin en una zona de por lo menos 5 cm. Forme un pliegue con la piel del paciente con los dedos ndice y pulgar. Introduzca la aguja con el bisel hacia arriba, formando entre la piel y la jeringa un ngulo de quince grados aproximadamente.

Aspire con el. embolo hacia arriba, en presencia de sangre retire la aguja, de no ser as contine el procedimiento. Retire la aguja sin soltar el pliegue. Coloque una torunda alcoholada en el sitio de la puncin. En presencia de sangre retire la aguja. No puncione zonas irritadas e infectadas. En casos repetitivos de aplicacin se aconseja rote el sitio de la aplicacin. 4.10.10. Administracin de medicacin: intramuscular (I.M.) 4.10.10.1. Instrucciones de operacin Coloque al paciente en la posicin adecuada; seleccione y descubra la regin: cuadrante supero extremo del glteo, cara anterior del muslo, regin deltoidea. Haga la asepsia de la zona de por lo menos 5 cm. Fije la zona con los dedos pulgar e ndice. Introduzca la aguja a un ngulo de 90 en un solo movimiento con firmeza y rapidez. Aspire con el embolo hacia arriba, en presencia de sangre retire la aguja, de no ser as contine el procedimiento. Inyecte el medicamento lentamente, sujetando la jeringa con firmeza, sin dejar de fijar la piel. Retire la aguja sin dejar de fijar la piel y coloque la torunda alcoholada en el sitio de la puncin haciendo una ligera presin. 4.10.11. Administracin de medicacin intravenosa (I.V.) 2660-005-001
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4.10.11.1. Instrucciones de operacin Prepare la solucin y el medicamento con tcnica estril. Coloque al paciente sentado o acostado. Seleccione la vena evitando las puncionadas previamente, con anormalidades anatmicas, rigidez, demasiado mviles, inflamadas o con datos de tromboflebitis para puncin. Brazo: venas ceflicas o baslica. Mano: venas superficiales del dorso y cara lateral. Pie: vena pedia, solo en pacientes peditricos. Cuello: vena yugular. Evite dar palmaditas o golpecitos en la vena, ya que podran provocar dolor o hematoma con pacientes con fragilidad capilar o con padecimientos hematolgicos. Utilizar guantes estriles para evitar accidentes de contaminacin. Coloque la ligadura aproximadamente a diez centmetros por arriba del punto de puncin de la vena elegida, o en su caso, hacer presin.

Efectu la antisepsia de la regin con torundas con solucin antisptica y despus con torundas alcoholadas y apoye la extremidad sobre un plano resistente. Purgue el aire de la jeringa e introducir la aguja con el bisel hacia arriba. Verifique que se haya puncionado la vena y que la aguja permanezca dentro de ella, aspirando un poco, despus soltar la ligadura y proceda a la administracin del medicamento. Introduzca lentamente la solucin o medicamento y regule el goteo de acuerdo al horario establecido y utilizar bomba de infusin si se requiere. Suspenda la aplicacin si hay infiltraciones. Evite introducir aire al torrente circulatorio. Informe al paciente sobre los signos de alarma. 2660-005-001
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Oriente al paciente sobre el tiempo de duracin de la infusin. Fije el catter de acuerdo a lo establecido en el protocolo, si utiliza catter para la administracin. Proteja la piel de manos y pies especialmente los espacios interdigitales, para evitar lesiones, en pacientes peditricos Coloque el membrete de identificacin con los datos (fecha, hora de instalacin, nmero de catter y nombre de la enfermera que realiza el procedimiento). Introduzca lentamente la solucin o medicamento y regule el goteo de acuerdo al horario establecido y utilizar bomba de infusin si se requiere. Evite utilizar tijeras para el retiro del catter, coloque una torunda alcoholada en el sitio de la puncin, presione, y solicite al paciente que sostenga la torunda, si est en condiciones de hacerlo. Deseche el material utilizado de acuerdo a la norma oficial Mexicana para el manejo de residuos biolgicos infecciosos (NOM-087-ECOL SSA 1 2002). 4.10.12. Administracin por venoclisis 4.10.12.1. Instrucciones de operacin Instale el equipo de venoclsis en el frasco, purgue el aire del tubo y cierre la llave reguladora. Adhiera al frasco la etiqueta membretada con el nombre del paciente completo, solucin prescrita, medicamento (cuando se indique agregar a la solucin), lapso de tiempo para la aplicacin, nmero de cama, fecha y el nombre de la enfermera(o) que prepar la solucin. Cuelgue el frasco o bolsas en el portasueros. Siga el procedimiento de va intravenosa, utilizando la frula como plano resistente. Fije el catter con tiras de tela adhesiva y permeabilice la vena. Anote en las telas adhesivas o apsito trasparente de la frula, la fecha y hora de

instalacin y las iniciales de la persona que efectu el procedimiento. Evite la salida de sangre obturando el extremo distal del catter o tubo del equipo de venoclisis. 2660-005-001
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Grade el goteo a la velocidad programada, la tira horaria no sustituye el goteo, solo es un referente, para efectuar el clculo a fin de determinar el nmero de gotas que pasar por minuto: Consulte la etiqueta del equipo que se va a emplear (Vacoset, Venopak u otros) para verificar el nmero de gotas por mililitro. Multiplique el total de solucin por el nmero de gotas por mililitro (ejemplo: 500 ml X 15 gotas = 7 500 gotas). Multiplique las horas en que debe pasar la solucin por los 60 minutos que tiene la hora (ejemplo: 6 horas X 60 minutos = 360 minutos). Divida el nmero de gotas entre el nmero de minutos para obtener el nmero de gotas por minuto (ejemplo: 7 500 gotas/360 minutos = 21 gotas por minuto). Vigile peridicamente la permeabilidad y el paso de la solucin. Los equipos de infusin debern ser cambiados cada 24 horas si se est infundiendo una solucin hipertnica: dextrosa al 10%, 50% y NPT, y cada 72 horas en soluciones hipotnicas e isotnicas. En caso de contaminacin o precipitacin debe cambiarse inmediatamente. Reviese la indicacin mdica al terminar de pasar la solucin y efecte lo conducente. Evite que el tubo se doble o que el catter se tape y que la fijacin haga mayor presin de la necesaria. Verifique que la venoclsis no permanezca en el mismo sitio de puncin cuando se presente alguna reaccin local. Cambie de sitio la venoclisis en caso de flebitis y notifique al Comit de Infecciones Intrahospitalarias. 4.10.12.2. En caso de retirar la venoclisis Traslade a la unidad del paciente una charola con un recipiente con torundas alcoholadas. Cierre la llave reguladora, humedezca las telas con alcohol y despguelas con cuidado. Saque el catter colocando una torunda alcoholada en el lugar de la puncin; presione ligeramente, desve y solicite al paciente, si es posible, que retenga la torunda durante unos minutos. 2660-005-001
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4.10.13. Administracin de medicacin: oftlmica 4.10.13.1. Instrucciones de operacin Coloque al paciente sentado o acostado con la cabeza hacia atrs e indquele que mantenga la vista hacia arriba si su edad y su estado general lo permiten; en caso

contrario, inmovilizarlo. Identifique el ojo afectado y lmpielo suavemente con una gasa estril, del ngulo interno al externo. Destape el medicamento prescrito. Separe y sostenga los prpados y aplique la cantidad de gotas indicadas dirigiendo la punta del gotero hacia el ngulo interno inferior. Retire el excedente del medicamento o la lgrima con una gasa, desde el conducto lagrimal hacia el ngulo externo y deseche la gasa. Indique al paciente que cierre el ojo con suavidad; en caso de indicacin mdica, cubrir el ojo. Evite que el medicamento sea absorbido por el conducto lagrimal. Cercirese de que el ojo al que va a aplicarse el medicamento sea el indicado. Evite que un paciente con dilatacin pupilar camine solo. Evite estmulos bruscos de movimiento o ruido al paciente con ojos vendados. Evite que el gotero tenga contacto con el ojo. 4.10.13.2. Abreviaturas Ojo derecho OD Ojo izquierdo OI 4.10.14. Administracin de medicacin: tica 4.10.14.1. Instrucciones de operacin 2660-005-001
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Coloque en bao Mara el medicamento (correctamente cerrado) cuando se prescriba tibio. Solicite al paciente que coloque la cabeza hacia el lado derecho o izquierdo segn sea el conducto auditivo externo donde se aplique el medicamento. Tire hacia arriba y hacia atrs el pabelln de la oreja con una mano y aplique la solucin, procurando que resbale sobre la pared del conducto auditivo externo. Indique al paciente que permanezca en esa posicin durante tres minutos si la edad y las condiciones generales lo permiten; en caso contrario, inmovilice la cabeza por el tiempo enunciado. Limpie con una gasa el excedente del medicamento. Evite que el gotero tenga contacto con la piel. Evite que la gota caiga directamente sobre el tmpano. Identifique la presencia de vrtigo al levantar al paciente, y en su caso auxlielo. 4.10.15. Administracin de medicacin: nasal 4.10.15.1. Instrucciones de operacin Coloque al paciente acostado en decbito dorsal, con la cabeza hacia atrs y en un nivel ms bajo que la lnea del cuerpo. Aplique la gota del medicamento en la fosa nasal indicada, procurando que resbale

lentamente y pase por el cornete inferior. Evite que el gotero tenga contacto con la piel. Pida al paciente que permanezca en esta posicin durante dos minutos si la edad y las condiciones generales lo permiten; en caso contrario, inmovilice la cabeza durante el tiempo indicado. Limpie o proporcione un pauelo desechable al paciente para retirar el excedente del medicamento. 4.10.16. Administracin de medicacin: rectal 4.10.16.1. Instrucciones de operacin 2660-005-001
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Deposite el medicamento sin envoltura sobre una gasa. Coloque al paciente en posicin de Sims y descubra la regin anal. Localice el orificio anal y asee la regin si se requiere. Clcese los guantes. Introduzca suavemente el medicamento, lo ms profundamente posible (de 5 a 8 cm), venciendo la resistencia del esfnter. Limpie el excedente del medicamento con una gasa. Dar instrucciones al paciente para que apriete los glteos durante 3 o 4 minutos y permanezca acostada en posicin lateral izquierdo entre 15 y 20 minutos. Ofrezca el cmodo si es necesario. 4.10.17. Administracin de medicacin: vaginal 4.10.17.1. Instrucciones de operacin Clcese guantes desechables Instale el cmodo a la paciente y colquela en posicin ginecolgica. Deposite el medicamento sin envoltura sobre una gasa. Clcese los guantes y efecte el aseo vulvar. Realice el cambio de guantes antes de la aplicacin del medicamento. Localice el orificio vaginal e introduzca el medicamento con suavidad o instile la solucin indicada. Retire el cmodo y coloque la toalla sanitaria en la regin vulvar. Proporcione instrucciones a la paciente para que permanezca acostada en posicin horizontal entre 15 a 20 minutos. No confunda el aseo vulvar con el lavado vaginal. 4.10.18. Administracin de medicacin: tpica 2660-005-001
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4.10.18.1. Instrucciones de operacin Determine los conocimientos del paciente acerca del medicamento y el mtodo de administracin. Determine el estado de la piel del paciente en la zona en la que se aplicara el medicamento. Colquese los guantes si se aplica un gel crema, pomada o locin.

Descubra la regin indicada y aplique el medicamento con el abatelenguas sin ejercer presin. Aplique y extienda suavemente la crema, locin, gel o pomada como se encuentre prescrito. Controle si se producen efectos locales, sistmicos y adversos del medicamento. Cubra la regin segn la indicacin mdica. Evite el uso de tela adhesiva en contacto directo con las regiones afectadas. Ensee y controle la tcnica de autoadministracin, segn sea conveniente. 4.11. Manejo de muestras 4.11.1. Definicin Obtener, preparar y preservar una muestra para un anlisis de laboratorio. 4.11.2. Objetivo Colaborar con el manejo de las muestras para facilitar el diagnstico del paciente. 4.11.3. Principios El manejo y preservacin correctos y oportunos de las muestras orgnicas facilitan la identificacin de grmenes y la alteracin de los tejidos. 4.11.4. Equipo y material 2660-005-001
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Carro de transporte, charola o canastilla con tubos de ensayo de diversos calibres y condiciones de acuerdo con los diferentes procedimientos, etiquetas o tela adhesiva para membrete, solicitudes de laboratorio (completa y correctamente elaborada), jeringas con capacidad acorde con el procedimiento, agujas hipodrmicas de diversos calibres y longitudes, sondas de acuerdo con la edad del paciente, cmodo y orinal, recipiente colector de acuerdo con el procedimiento (tubos de ensayo, bolsas recolectoras, etc.), guantes, equipo de acuerdo con el procedimiento que se va a realizar, torundas con jabn, torundas con agua, torundas con solucin antisptica, ligaduras, sujetador o sbana para inmovilizar, abatelenguas y aplicadores, papel sanitario y toallas desechables, batas y cubrebocas, recipiente graduado. NOTA: En la recoleccin de muestras para cultivo el material que se use debe ser estril. 4.11.5. Medidas generales de control y seguridad Realice las medidas generales de seguridad para la atencin del paciente, descritas en el numeral 3 del presente anexo. Verifique la preparacin del paciente de acuerdo con las indicaciones requeridas para el estudio. Realice los procedimientos con maniobras suaves.

Evite la contaminacin de las muestras. Solicite al laboratorio la reposicin del material necesario para la recoleccin de los productos. Sujete o inmovilice al paciente para la toma de muestras, cuando sus condiciones generales lo ameriten. Corrobore que las requisiciones se encuentren registradas en la libreta de control y para que el personal de laboratorio las recoja. Notifique al mdico las alteraciones en la muestra, en la piel o en el estado general del paciente. Tome las muestras de laboratorio de las solicitudes de urgencia, las ordinarias estarn a cargo del laboratorio. 4.11.6. Muestra de sangre 4.11.6.1. Instrucciones de operacin 2660-005-001
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Verifique que el paciente se encuentre en ayuno en los casos requeridos Extraiga la muestra de sangre en la cantidad solicitada por el laboratorio, siguiendo las instrucciones de operacin de va intravenosa. Deposite inmediatamente la sangre en los tubos correspondientes de acuerdo con las indicaciones especficas del laboratorio. Membrete el recipiente con nombre completo del paciente, nmero de seguridad social, fecha y nmero de cama. Realice la gestin necesaria para hacer llegar las muestras al laboratorio con oportunidad y seguridad. 4.11.7. Muestra de expectoracin 4.11.7.1. Instrucciones de operacin Indique al paciente que expectore en el centro del recipiente para recoger la secrecin bronquial y tpelo perfectamente. Membrete la muestra. 4.11.7.2. Muestra de 24 horas Realice las acciones antes enunciadas. Registre la hora al iniciar la coleccin. Cubra el recipiente con la tapa correspondiente cada vez que el paciente expectore y cierre hermticamente al concluir las 24 horas. 4.11.7.3. En pacientes inconscientes o peditricos Verifique que el paciente no haya ingerido alimento (el tiempo estrictamente necesario) antes de recolectar la muestra.

Instale al paciente en posicin de Fowler o semifowler previa inmovilizacin total a travs de la tcnica de sujecin con sabana, si fuera necesario. Colquese cubrebocas, bata y guantes si es necesario. Abra el equipo y coloque al frasco un tapn de hule con doble tubo (tubo de Luken). 2660-005-001
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Conecte el tubo corto al aspirador y el largo a la sonda de polietileno que va al paciente. Aspire las secreciones de manera que caigan en el frasco estril. Retire el tapn de hule, cierre el frasco hermticamente con la tapa. Evite la contaminacin al colectar la muestra. Membrete la muestra. 4.11.8. Muestra de recoleccin orina para examen general 4.11.8.1. Instrucciones de operacin Clcese los guantes. Solicite al paciente que orine una primera cantidad en el cmodo u orinal. Ayude a recolectar en el frasco la segunda parte que constituye la muestra de orina necesaria para el estudio. Vierta la cantidad de orina que se necesite para el estudio en el frasco colector y tpelo inmediatamente. Evite la contaminacin de la orina con materia fecal. 4.11.8.2. En pacientes peditricos Coloque al paciente en decbito dorsal con miembros plvicos flexionados y separados, en caso necesario realizar sujecin. Coloque el cmodo o rin en la regin para el aseo de genitales. Clcese los guantes. Realice aseo de genitales. Despegue el protector y adhiera la bolsa colectora en la regin perigenital. Vigile frecuentemente al paciente hasta obtener la muestra. Retire el cmodo, rin y/o la bolsa colectora y vierta la muestra de orina en el recipiente. 2660-005-001
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Procure recolectar la primera orina de la maana. Membrete la muestra 4.11.8.3. En pacientes inconscientes Efecte las acciones enunciadas en la recoleccin de muestra de orina para examen general en pacientes peditricos, extreme las medidas de asepsia. Efecte sondeo vesical para recolectar la muestra, slo por indicacin mdica 4.11.9. Muestra para Urocultivo 4.11.9.1. Instrucciones de operacin Coloque el cmodo al paciente cuando se requiera realizar aseo de genitales.

Proporcione al paciente el frasco estril destapado y solictele que orine directamente en l; deseche la primera parte de la miccin y cuide de que no se derrame el contenido. Tape el frasco sin contaminar la parte interna y la muestra. Membrete el frasco 4.11.10. Muestra de orina de 24 horas 4.11.10.1. Instrucciones de operacin Efecte las medidas generales de control y seguridad. Registre la hora de inicio de la coleccin de la muestra. Tape el recipiente con la tapa correspondiente cada vez que se agregue una nueva muestra. Cierre el frasco hermticamente al concluir las 24 horas y membrete las muestras. Tenga lista la muestra a la hora establecida para que el personal de laboratorio la recoja. 4.11.11. Muestra de materia fecal 4.11.11.1. Instrucciones de operacin 2660-005-001
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Solicite al paciente que evace en el cmodo. Clcese los guantes. Coloque con el abatelenguas las heces en el recipiente colector y tpelo inmediatamente. Tome las heces del paal en pacientes inconscientes o peditricos. Evite que la heces se mezcle con la orina. Evite proporcionar laxante previo a la recoleccin. Membrete la muestra. 4.12. Participacin en la exploracin fsica 4.12.1. Definicin Son procedimientos que efecta el mdico y/o la enfermera (o) para asistir al paciente con ayuda de tcnicas de inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin en los diferentes aparatos, rganos y cavidades corporales del organismo. 4.12.2. Objetivo Facilitar al mdico y a la enfermera la valoracin clnica del estado de salud del paciente que permitan emitir un diagnostico y desarrollar un plan teraputico. 4.12.3. Principios La actitud amable y el respeto a la individualidad influyen en el estado emocional del paciente. 4.12.4. Equipo y material Mesa Pasteur y charola de mayo, estuche completo de diagnstico, (fuente para luz, oftalmoscopio, otoscopio, rinoscopio, espejos de diferentes tamaos y pilas), estetoscopios biauricular y de Pinard y, esfigmomanmetro, martillo de reflejos, lmpara de mano, lmpara de chicote, cinta mtrica, lpiz dermogrfico, abatelenguas e hisopos, equipo de termometra,

bscula pesabebs, recipiente con torundas hmedas, rin con solucin jabonosa, hojas de registros de enfermera, papel kraft, guantes estriles, jalea lubricante, equipo de exploracin vaginal o rectal y bolsa de desechos conforme a la norma Ecol 087 manejo de residuos biolgico infecciosos. 4.12.5. Instrucciones de operacin 2660-005-001
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Explique al paciente el objetivo de la exploracin fsica. Coloque al paciente en la posicin requerida. Prepare y descubra exclusivamente el rea fsica a explorar. Respete la individualidad del paciente y asstalo durante la exploracin. Efectu y participe en los procedimientos indicados por el mdico y proporcione la informacin requerida al paciente. Proporcione al mdico los elementos necesarios para realizar la exploracin. Permanezca junto al paciente durante la exploracin fsica, no abandone el rea. Evite corrientes de aire. Proteja al paciente de accidentes. 4.13. Cuidados de las heridas 4.13.1. Definicin Prevencin de complicaciones de las heridas y estimulacin de la curacin de las mismas. 4.13.2. Objetivo Evitar o eliminar infecciones y favorecer la cicatrizacin. 4.13.3. Principios Las heridas o lesiones tratadas de manera asptica cicatrizan con menor reaccin tisular. 4.13.4. Equipo y material Carro de transporte, charola, matraces o recipientes con: solucin germicida, jabn liquido quirrgico, agua estril, solucin de irrigacin o fisiolgica, batas estriles (opcionales), equipo de curacin estril con el nmero de instrumental en relacin con la magnitud y complejidad de la curacin (pinzas de Kelli o mosco, tijera para puntos, tijera de mayo recta o curva, pinza de diseccin fina), material estril colocado en recipiente cerrado: guantes, gasas, apsitos, abatelenguas, hisopos, material no estril: cubrebocas y gorro, vendas (elsticas, gasa Retelast, tensoplast), tela adhesiva o microporo, sustancias o emolientes indicados, acetona y benju, bote para desechos municipales y para RPBI. 2660-005-001
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4.13.5. Instrucciones de operacin

Realice una valoracin focalizada del paciente y explique la razn del procedimiento. Proporcione preparacin psicolgica y fsica al paciente y explique la razn del procedimiento. Prepare fsica y psicolgicamente al paciente y explique la razn del procedimiento. Ministre el analgsico indicado por el mdico, de ser posible 40 minutos antes de la curacin. Descubra solamente la regin anatmica en la que se realizar la curacin. Retire el apsito con movimientos suaves y depostelo en la cubeta o bolsa para desechos municipales o de RPBI. Ofrezca al mdico gorro, cubrebocas, bata y guantes estriles (si es necesario). Abra el equipo de curacin con tcnica estril, proporcione material estril, soluciones y medicamentos en la cantidad necesaria, considerando la magnitud y las caractersticas de la herida. Asista al paciente y al mdico durante la curacin, proporcione lo necesario y efectu la fijacin del apsito al trmino de la misma. Enve, en su caso, las muestras al laboratorio, debidamente identificadas y con la documentacin correspondiente. Aplique los Principios bsicos de asepsia cuando la enfermera realice este procedimiento (Inicie la curacin de la herida del centro a la periferia, de lo limpio a lo sucio; despus de tocar la periferia de la herida no volver a hacerlo). Notifique al Comit de Infecciones la presencia de signos de inoculacin (exudado, dolor, abscesos o dehiscencia) de acuerdo con las normas. Deseche el remanente de los frascos, lvelos y esterilcelos, ya que las soluciones antispticas se envasaran en recipientes con tapa de rosca, con volumen adecuado de acuerdo al requerimiento y no duraran ms de 24 hrs. 4.14. Oxigenoterapia 4.14.1. Definicin 2660-005-001
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Es la administracin de oxgeno y control de su eficacia 4.14.2. Objetivo Disminuir la hipoxia moderada mediante mtodos simples de administracin de oxgeno. Garantizar mayor concentracin de oxgeno en la sangre y tejidos del paciente, para evitar daos posteriores por la falta de oxgeno. 4.14.3. Principios Una mezcla de oxgeno en una inspiracin permite el intercambio normal de gases a nivel alveolar.

El suministro insuficiente de oxgeno altera el funcionamiento de todos los sistemas del organismo. 4.14.4. Equipo y material Toma de oxgeno con manmetro o fluxmetro, recipiente humidificador (borboteador), agua bidestilada, conos, catter nasal, mascarilla, campana ceflica y tubo para conexin. 4.14.5. Instrucciones de operacin Explique al paciente la razn del procedimiento. Vierta agua en el borboteador hasta la mitad y reemplace el agua cada 24 hrs. o por razn necesaria. Conecte el tubo de extensin al borboteador y el otro extremo al medio que se va a utilizar para la administracin del oxgeno al paciente. Abra el flujo de oxgeno hasta obtener el nmero de litros indicado por el mdico. Compruebe la permeabilidad y presin del oxgeno. Instale y fije el medio utilizado para la administracin de oxgeno al paciente. Evite que el oxgeno pase sin humidificar y que ste llegue a los ojos. Verifique que la toma de oxigeno sea la correcta y funcional. Verifique que las concentraciones de oxgeno sean las indicadas por el mdico. Solicite el cambio de tanque de oxigeno con oportunidad. 2660-005-001
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Mantenga las vas respiratorias superiores permeables. Membrete el borboteador con fecha y hora de instalacin. Observe la reaccin del paciente durante los primeros minutos e identifique la presencia de signos y sntomas de alarma. Deje al enfermo cmodo en posicin de Fowler (si no existe contraindicacin). Retire y proteja la mascarilla y el catter nasal en intervalos de suspensin lavar la cara y lubricarla para proteger la piel. 4.15. Aspiracin de las vas areas 4.15.1. Definicin Extraccin de secreciones de las vas areas mediante la introduccin de un catter de aspiracin en la va area oral y/o la trquea del paciente. 4.15.2. Objetivo Conservar permeable la va area para facilitar el intercambio de gases, mitigar la ansiedad del paciente y prevenir infecciones. 4.15.3. Principios El oxgeno es el elemento indispensable para la vida, por lo que el individuo debe respirar libremente. 4.15.4. Equipo y material Maquina de aspiracin porttil o manmetro fijado a la toma de la pared con tubos y conectores adaptados, mesa Pasteur con bolsa de desecho, charola de mayo, equipo de

aspiracin estril (rin, vaso y gasas), catter estril de caucho o polietileno para aspiracin segn la edad del paciente, solucin salina o agua bidestilada, guantes y cubrebocas, cnulas de traqueotoma, cinta de algodn, equipo de curacin, soluciones antispticas, medicamentos fluidificantes si estn indicadas, cnulas orofarngeas y jeringas. 4.15.5. Instrucciones de operacin Explique al paciente la razn del procedimiento y ofrezca papel y lpiz para comunicarse, en caso de que est traqueostomizado. 2660-005-001
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Coloque al paciente en posicin de Fowler o en decbito dorsal, segn el caso y girar la cabeza del lado derecho o izquierdo. Ajuste perfectamente todas las conexiones y tapones del equipo para evitar fugas. Identifique correctamente las partes de la cnula antes y despus de efectuar el procedimiento. Abra el equipo de aspiracin y vierta en el recipiente la solucin salina necesaria. Abra la succin y colquese los guantes. Tome la sonda y conecte su extremo al tubo de aspiracin. Moje la punta de la sonda antes de su introduccin para aminorar la friccin y as facilitar su insercin. Introduzca la sonda suavemente en la cavidad que se va a aspirar con movimientos rotatorios (narina, boca u orificio de la cnula de traqueotoma), obturando su luz mediante un doblez de la misma para evitar el vaco al hacer la introduccin. Inicie la aspiracin por la cavidad ms obstruida. Desobture o desdoble la sonda y con movimientos rotatorios vaya extrayndola para aspirar las secreciones. Preoxigenar al paciente antes de la aspiracin. Aspire mximo 15 segundos cada vez para evitar obstruccin de la va area. Aspire pequeas cantidades de solucin para limpiar el interior de la sonda y con una gasa limpie el exterior cuantas veces sea necesario. Instile solucin salina para humidificar las secreciones en caso necesario. Alterne la aspiracin con la ventilacin a intervalos breves cuando el paciente tenga instalado respirador. Evite que el frasco colector de secreciones rebase el nivel que propicie el reflujo de su contenido en el paciente. Mantener frascos, tubos y tapones estriles y protegerlos en los intervalos de suspensin 2660-005-001
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Retire y lave la endocnula con jabn y agua a presin en caso de paciente traqueostomizado. Pase gasa o aplicador humedecido por la luz de la endocnula para el aseo

correspondiente, e instlela en la cnula del paciente. Cubra con gasa hmeda el orificio de entrada de la cnula instalada en el paciente. Efecte la limpieza y cure la herida de traqueotoma y cambie la cinta de sostn en caso necesario. Calcule la duracin aproximada de la maniobra, observando la reaccin del paciente durante ella. Observe las reacciones del paciente en caso de requerir oxigenacin y alterne las fases de aspiracin con las de oxigenacin. Asista al enfermo con insuficiencia respiratoria y avise al mdico si sta se acenta; informe la sintomatologa y las caractersticas correspondientes. Oriente al paciente en el manejo de cnula completa y aspiracin de secreciones, en caso de egresar sin endocnula, cuando la edad y las condiciones del paciente lo permitan y como parte de la planificacin del alta. 4.16. Cuidados del drenaje torcico 4.16.1. Definicin Es la actuacin ante un paciente con un dispositivo de drenaje torcico 4.16.2. Objetivo Participar en la instalacin de un drenaje torcico y monitorizar los resultados con la finalidad de restablecer la presin subatmsfrica en la cavidad pleural, permitiendo la reexpansin del pulmn. 4.16.3. Principios La presin negativa del espacio intrapleural permite la expansin y compresin de los alvolos pulmonares durante la respiracin. 4.16.4. Equipo y material 2660-005-001
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Fuente de aspiracin, mesa Pasteur, charola de mayo, equipo desechable (pleurovac),tubos de hule o tign para conexiones, adaptadores, pinzas para hacer presin o seguros, equipo estril para puncin pleural, sondas pleurales de acuerdo a la indicacin mdica, campos y bata estril, soluciones antispticas, solucin salina o bidestilada, guantes, cubrebocas, gasas y tela adhesiva micropore y jalea lubricante. 4.16.5. Instrucciones de operacin Explique al paciente la razn del procedimiento y la importancia de su participacin. Realice una valoracin focalizada del paciente y observe si hay signos y sntomas de neumotrax.

Coloque el agua destilada o la solucin fisiolgica al sistema hasta donde se indica y ensamble las conexiones con tcnica asptica, verificando su funcionalidad. Coloque al paciente en decbito dorsal, si es posible. Proporcione al mdico gorro, cubrebocas, bata, guantes estriles y abra el equipo pleural con tcnica asptica. Asista al paciente y al mdico durante la instalacin de la sonda. Coloque al paciente en posicin de Fowler; conecte el equipo a la sonda pleural instalada previamente y despinzarla. Asegrese de que las conexiones de los tubos estn fijos. Mantenga el recipiente del drenaje por debajo del nivel del pecho. Observe peridicamente la salida del tubo torcico y la fuga de aire. Observe si hay crepitacin alrededor de la zona de insercin del tubo torcico. Observe y registre el volumen, tono, color y consistencia del drenaje del pulmn con tinta del color correspondiente al turno la cantidad drenada y fecha. Ayude al paciente a toser, respirar profundamente y cambio de posicin cada dos horas. Observe las reacciones del paciente y el lquido drenado. Pince la sonda y d aviso al mdico responsable del servicio en caso de presentarse reacciones indeseables. 2660-005-001
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Traslade al paciente a su unidad con las medidas de seguridad pertinentes y djelo cmodo y limpio. 4.17. Cuidados del paciente encamado 4.17.1. Definicin Fomento de la comodidad, la seguridad y la prevencin de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama. 4.17.2. Objetivo Reintegrar al paciente a su medio familiar en las mejores condiciones de recuperacin de sus capacidades fsicas, mentales y emocionales en relacin con el dao sufrido. 4.17.3. Principios La transicin del estado de salud al de enfermedad es una experiencia compleja y distinta. 4.17.4. Instrucciones de operacin Explique al paciente las razones del reposo en cama y solicite su participacin. Coloque al paciente con una alineacin corporal adecuada. Mantenga la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas. Utilice dispositivos para la proteccin y seguridad del paciente. Coloque el timbre de asistencia al alcance de la mano del paciente. Coloque la mesa puente al alcance del paciente.

Movilice al paciente al menos cada 2 horas y elabore un programa especfico. Vigile el estado de la piel. Oriente al paciente la importancia y trascendencia de los hbitos higinicodietticos, tomando en cuenta sus condiciones socioculturales y ambientales. Oriente al paciente y al familiar respecto a signos y sntomas de posibles complicaciones que pudieran presentarse en relacin con su padecimiento. 2660-005-001
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Asista, oriente y vigile permanentemente al paciente en las actividades que pueda realizar progresivamente hasta lograr su autodependencia. Ensee al paciente y al familiar las formas de mantener ocupado el tiempo libre con actividades manuales o de recreacin. Vigile permanentemente al paciente para evitar traumatismos, accidentes e infecciones. Verifique que la terapia ocupacional y recreativa est acorde con las condiciones fsicas, mentales y emocionales del paciente. 4.18. Planificacin del alta 4.18.1. Definicin Preparacin para trasladar al paciente desde un nivel de cuidados a otro dentro o fuera del centro de cuidados actual (incluye el egreso del paciente del servicio hacia su domicilio o movimiento intra o extrahospitalario). 4.18.2. Objetivo Desarrollar en el paciente el sentido del autocuidado a la salud para la continuacin de sus cuidados en casa. 4.18.3. Instrucciones de operacin Determine las capacidades del paciente para el alta. Colabore con el paciente, familiar, persona legalmente responsable y equipo de salud en la planificacin de la continuidad de los cuidados. Identifique la comprensin de los conocimientos o habilidades necesarias por parte del paciente y del cuidador principal para poner en prctica despus del alta. Identifique lo que debe aprender el paciente para llevar a cabo los cuidados en casa. Desarrolle un plan de alta que considere las necesidades de cuidados, sociales y econmicos del paciente. Ensee al paciente, familiar o persona legalmente responsable como llevar a cabo cuidados bsicos como el bao, alimentacin, ejercicio, descanso y sueo, cuidados de heridas, movilizacin etc.

Ensee al paciente sobre los signos y sntomas de alarma relacionados con su estado de salud, as como los sitios y horarios en los que puede acudir para ser atendido. 2660-005-001
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Eduque al paciente y cuidador principal sobre la importancia de la adherencia al tratamiento, incluya horarios factibles para tomar los medicamentos, as como las medidas de control para evitar eventos adversos Proporcione orientacin al paciente sobre medidas higinico dietticas, cuidados especficos, comunicacin con su cuidador principal, medidas de autocuidado, recomendaciones acerca del ambiente que lo rodea, as como utilizacin de redes de apoyo. 4.19. Cuidados en la emergencia 4.19.1. Definicin Puesta en prctica de las medidas de salvamento en aquellas situaciones que resulten amenazadoras para la vida. 4.19.2. Objetivos Proporcionar al paciente atencin de enfermera con rapidez, eficiencia, humanismo y decisin, cuando presente cuadros crticos de algn padecimiento o lesin orgnica. Coadyuvar a la conservacin integral del individuo proporcionndole atencin oportuna, continua y libre de riesgos. 4.19.3. Principios Si la clula nerviosa no recibe oxgeno por ms de tres minutos se lesiona irreversiblemente. La disminucin del volumen sanguneo circulante produce taquicardia, constriccin de pequeos vasos y puede provocar colapso. 4.19.4. Equipo y material Jeringas y agujas hipodrmicas, agujas de raquia, esfigmomanmetro, estetoscopio. material para toma de productos, soluciones antispticas, guantes y material de curacin estriles, gasas y tela adhesiva, extensiones con llaves de tres vas, electrocardigrafo con electrodos, crema conductora, equipo de termometra, equipo para administrar medicamentos, equipo para venoclisis, venodiseccin y transfusin, carro de curaciones, equipo para aseo, arreglo y comodidad del paciente, equipo de reanimacin en casos de paro cardiaco o choque (carro rojo equipado), desfibrilador con electrodos, medicamentos especficos, equipo para PVC, equipo para cateterismo vesical, equipo para succin gstrica, recipiente para desechos. 2660-005-001
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Para permeabilidad de la parte superior de las vas respiratorias: cnulas endotraqueales, laringoscopios con hojas de diferente tamao, equipo de traqueostoma, aparato para aspiracin, instalaciones o tanque y conexiones para oxgeno, nebulizadores y humidificadores, sondas para aspiracin, catteres nasales y mascarillas, ventiladores mecnicos de volumen y presin, soluciones. Para atencin de hemorragia: equipo de curacin y hemostasia, equipo para transfusin, brazaletes de presin, torniquetes o ligaduras para miembros, vendas elsticas, Frulas de madera, soluciones endovenosas, segn prescripcin, sondas de Chaines-Stokes, equipo de succin. Para lavado mecnico en traumatismos, heridas y quemaduras: equipo para aseo, bolsas para hielo o agua caliente, suturas necesarias, frulas, guata y vendas de yeso; para atencin de intoxicaciones Equipo para lavado gstrico, para atencin obsttrica, equipo para aseo vulvar, equipo de tricotoma, equipo de atencin de parto, tijera de Mayo, equipo de episiotoma, bulto de ropa estril para parto, equipo de atencin al recin nacido. 4.19.5. Instrucciones de operacin Identifique correctamente al paciente antes de realizar cualquier procedimiento especfico. Tranquilice al paciente, proporcione apoyo emocional (si las condiciones lo permiten) y explique el objetivo de las intervenciones. Realice una valoracin inicial de enfermera. Acte rpida y metdicamente proporcionando cuidados en las condiciones ms urgentes. Mantenga comunicacin estrecha con el equipo de salud e informe al mdico de las condiciones del paciente. Asista al paciente y al mdico en los procedimientos especficos, de acuerdo a la urgencia: Medicin de signos vitales y vigilancia de estado de conciencia. Permeabilidad de vas areas Instalacin de oxgeno. Instalacin de accesos venosos perifricos. Administracin de medicamentos segn prescripcin mdica. 2660-005-001
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Aplicacin de torniquetes, hemostasia. Aplicacin de Maniobra de Heimlich, si es el caso. Monitoreo cardiaco. Participe con el mdico en la exploracin fsica, la valoracin y el tratamiento. Aplique presin manual en caso de identificar un sitio de hemorragia Aplique vendaje compresivo, si es necesario. Eleve la parte lesionada, si procede.

Participe en las maniobras de reanimacin cardiopulmonar. Observe la cantidad y naturaleza de la prdida de sangre. Compruebe si hay signos y sntomas de neumotrax. Mantenga la alineacin del cuerpo si se sospecha de lesiones medulares. 4.19.6. Reanimacin cardiopulmonar bsica 4.19.6.1. Definicin Administracin de medidas de urgencia para mantener la vida. 4.19.6.2. En adultos Identifique que el paciente no respira o no lo hace con normalidad (es decir solo jadea /boquea). Solicite ayuda sin dejar solo al paciente, solicite el equipo de paro (carro rojo) y un monitor con desfibrilador. Palpe el pulso (carotideo) por 10 segundos, si no lo tiene, inicie secuencia de Reanimacin cardiopulmonar (RCP). Coloque al paciente en decbito dorsal y realice 30 compresiones torcicas externas (100/min.), efectivas (con una profundidad de 5 cm), deje expandir totalmente el trax entre una y otra compresin. Si an no llega la ayuda, contine con compresiones torcicas, hasta que se integre otro reanimador para ventilar. 2660-005-001
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Inicie la ventilacin con bolsa vlvula mascarilla (preferentemente conectada a toma de oxigeno), aplique dos ventilaciones efectivas (que expandan el trax). Contine en sincrona ya sea con el compresor o ventilador, con 30 compresiones por 2 ventilaciones hasta completar 5 ciclos (aproximadamente 2 minutos). Verifique la permeabilidad de la va area, incline la cabeza del paciente y eleve del mentn, si existen o se sospecha de traumatismos, realice nicamente traccin mandibular. Coloque la tabla debajo del trax del paciente en cuanto llegue ms personal y conecte el paciente al monitor/desfibrilador durante todo el evento. Termine un ciclo completo de RCP (aproximadamente 2 minutos) antes de la desfibrilacin. Si el evento fue presenciado desfibrile de inmediato. Visualice en el monitor el trazo elctrico cardiaco y palpe el pulso simultneamente, si no hay actividad ni pulso, contine con RCP cambiando al compresor en cada ciclo. (El compresor ventila y el ventilador comprime). Proporcione una ventilacin cada 6 a 8 segundos, en forma asincrnica con las compresiones torcicas, las cuales sern continuas durante 2 minutos, en cuanto el paciente tenga dispositivo de va area avanzado. Corrobore al trmino de cada ciclo la actividad cardiaca con monitor/desfibrilador. Si el paciente tiene actividad elctrica identificable, trtela a la brevedad, as como las causas reversibles que originaron el paro cardiorespiratorio. Proporcione con bolsa mascarilla una ventilacin cada 6 a 8 segundos, durante 2

minutos, si el paciente no respira con normalidad (es decir solo jadea /boquea), pero s tiene pulso, al trmino verifique la presencia de pulso y respiracin. Contine con ventilaciones por 2 minutos, si el paciente tiene pulso y no respira. Inicie RCP si el paciente no tiene pulso/trazo elctrico y no respira 4.19.6.3. En paciente peditrico Identifique que el paciente no respira o no lo hace con normalidad (es decir solo jadea /boquea), pida ayuda sin dejar solo al paciente, solicite el equipo de paro (carro rojo) y un monitor con desfibrilador. 2660-005-001
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Palpe el pulso por 10 segundos, (Braquial en lactante y carotideo o femoral en un nio) si no lo tiene, inicie secuencia de RCP. Verifique la permeabilidad de la va area, Incline la cabeza del paciente y eleve el mentn (si existen o se sospecha de traumatismos, se realizar nicamente traccin mandibular. Coloque al paciente en decbito dorsal y realice 30 compresiones torcicas externas (reanimador nico), 15 compresiones (2 reanimadores), durante un minuto (100/min. efectivas: comprima un tercio del dimetro antero posterior del trax (4 cm para lactantes y 5 cm.a nios.) Coloque la tabla debajo del trax en cuanto llegue ms personal (en caso de que sea procedente) y conecte al monitor/desfibrilador durante todo el evento. Termine un ciclo completo de RCP (aproximadamente 2 minutos) antes de la desfibrilacin. Si el evento fue presenciado desfibrile de inmediato. Desfibrile con una energa inicial de 2 jouls/Kg los niveles de energa subsiguientes sern de 4 j/Kg, sin exceder 10 j/Kg. o la dosis de adulto. Inicie dos ventilaciones efectivas (que expandan el trax) con bolsa vlvula mascarilla preferentemente conectada a toma de oxigeno. Realice compresiones 30 por 2 (reanimador nico), 15 compresiones por 2 ventilaciones (2 reanimadores), hasta completar 5 ciclos (aproximadamente 2 minutos). Visualice en monitor el trazo elctrico cardiaco, palpando el pulso simultneamente, si no hay actividad ni pulso, contine con RCP cambiando al compresor en cada ciclo. Proporcione una ventilacin con bolsa mascarilla cada 6 a 8 segundos, en forma asincrnica con las compresiones torcicas, las cuales sern continuas durante 2 minutos, en cuanto el paciente tenga dispositivo de va area avanzado. Contine con ventilaciones por 2 minutos, si el paciente tiene pulso y no respira. Inicie RCP si el paciente no tiene pulso/trazo elctrico y no respira. 4.19.6.3.1. Definiciones Nio de 2 a 8 aos de edad

Lactante de 28 das a 2 aos de edad 2660-005-001

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4.19.6.3.2. Consideraciones Las compresiones en nio sern proporcionadas con una mano nicamente Para los lactantes con dos dedos (ndice y medio) o bien tomando al beb con ambas manos por el trax y comprimir simultneamente trax espalda. 4.19.6.4. Recomendaciones especficas para la reanimacin del neonato 4.19.6.4.1. Evaluacin inicial Una vez iniciada la administracin de ventilacin con presin positiva u oxigeno adicional, evalue simultneamente: la frecuencia cardiaca, respiratoria y estado de oxigenacin (con pulsioxmetro) adems de la coloracin. 4.19.6.4.2. Oxigeno adicional En el caso de neonatos nacidos a trmino, es mejor comenzar la reanimacin con aire, en lugar de oxigeno al 100%. Utilizar oximetra monitorizada. 4.19.6.4.3. Aspiracin nicamente para los neonatos con obstruccin obvia de la respiracin espontnea o que requieren presin positiva. 4.19.6.4.4. Relacin compresin ventilacin Es de 3:1, si se sabe que el paro tiene una etiologa cardiaca, debe considerarse utilizar una relacin ms alta 15:2 4.19.6.5. Consideraciones especficas en RCP Minimizar la interrupcin de las compresiones (nicamente para valorar pulso/actividad elctrica y proporcionar ventilacin con bolsa vlvula mascarilla). Reanudar las compresiones inmediatamente despus de cada descarga elctrica. Enfatizar en las compresiones torcicas externas efectivas durante el RCP. La energa de descarga en un desfibrilador bifsico 120 -200 jouls, si no se desconoce ste dato, utilizar el valor mximo disponible con un desfibrilador monofsico 360 jouls. 4.19.6.6. Consideraciones generales 2660-005-001
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4.19.6.6.1. Mantener ntegramente y en orden el equipo de reanimacin (carro rojo) a) Recepcin documentada por turno b) Verificar caducidad de medicamentos, esterilidad del material y funcionalidad del monitor desfibrilador y laringoscopio. c) Mantener en lugar accesible, libre de obstculos y conectado a la corriente elctrica. d) Esencial, conocer el tipo de desfibrilador con el que se cuenta en el servicio: monofsico o bifsico, ya que de ello depender el voltaje a emplearse en la RCP.

e) Realizar peridicamente descargas seguras de prueba al desfibrilador 4.19.6.6.2. El equipo de salud a) Debe entrenarse en habilidades de trabajo en equipo y liderazgo. b) Seguir incluyndose en cursos de soporte bsico de vida y soporte avanzado c) Certificarse por lo menos cada 2 aos en RCP. d) Considerar los aspectos ticos, legales y culturales asociados a la hora de proporcionar cuidados a individuos que requieren reanimacin. e) Se recomienda que el lder en cada evento, sea la persona mayor capacitada en RCP. f) Rotar las actividades de RCP entre todos los miembros del equipo, para el desarrollo de habilidades. g) Bsicamente se requieren 4/5 reanimadores por evento RCP: 1. Identifica la parada cardiaca, activa sistema de respuesta de emergencias e inicia compresiones torcicas. 2. lleva carro rojo y con bolsa vlvula mascarilla se integra con ventilaciones. 3. Instala monitor desfibrilador y lo programa para darle utilidad. 4. Verifica va venosa permeable/ instala 2 vas, administra medicamentos segn indicacin y realiza registros del evento RCP. 5. Un lder, el cual puede conformar parte del equipo activo o no. 2660-005-001
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Los sistemas de reanimacin deben establecer sistemas de evaluacin y mejora de los cuidados. Algoritmo circular de SVCA /ACLS 4.20. Cuidados en la agona 4.20.1. Definicin Prestar comodidad fsica y paz psicolgica en la fase final de la vida. 4.20.2. Objetivo Dar alivio, tranquilidad, seguridad y compaa al paciente y a su familia. 4.20.3. Principios 2660-005-001
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La muerte constituye un evento inesperado, aun cuando la familia supiera de alguna enfermedad. Cuando ocurre el debilitamiento progresivo de las funciones vitales del paciente el desenlace se espera en horas o das. 4.20.4. Equipo y material Los requeridos para el cumplimiento de la teraputica mdica instituida, para mantener la higiene, comodidad y seguridad del paciente y los que solicite el paciente para satisfacer sus necesidades espirituales. 4.20.5. Instrucciones de operacin Identifique el grado de angustia en que se encuentra la familia para brindarle el apoyo necesario.

Facilite la presencia de sus seres queridos (personas significantes para el paciente no para la familia) y/o del consejero espiritual o religioso en caso de que existiera. Fomente la comunicacin entre el familiar y el paciente con respecto a los deseos de ste ltimo sobre las fases por las que el paciente puede pasar, donde quiere morir y que espera que hagan cuando llegue la muerte. Coordnese con el departamento de Trabajo Social para la preparacin de la familia con respecto a los trmites y documentos necesarios para cuando ocurra el deceso del paciente. Evite accidentes, ruidos innecesarios y manifestaciones de incomprensin al paciente y a su familia. Respete hasta donde sea posible los deseos del paciente en cuanto a sus necesidades (escuchar msica, cantar, llorar, etc.). Explique al familiar posibles signos y sntomas del paciente durante la agona. Informe a la familia y al paciente sobre los derechos del paciente terminal. Integre el equipo necesario y trasldelo a la unidad del paciente. Informe al paciente y familiar sobre procedimientos y cuidados que se le brindarn. Mantenga la privacidad del paciente por medio de cortinas o biombos, manteniendo hasta donde sea posible la luz natural. Realice higiene del paciente cada vez que lo requiera. 2660-005-001
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Realice curacin de heridas. Aspire de secreciones de ser necesario. Compruebe los drenajes, sistema de perfusin venosa, la administracin de oxgeno. Mantenga, hmedas, lubricadas y protegidas las mucosas oculares y orales. Mantenga la ropa del paciente limpia, seca y sin dobleces ya que debido al deterioro puede presentar diaforesis. Coloque cmodo al paciente y realice cambios posturales cada 2 a 3 horas. Corrobore el buen funcionamiento de equipos que se estn utilizando (monitor, ventilador, bombas de infusin, etc.). Administre medicamentos necesarios para el soporte vital y analgesia de acuerdo a la prescripcin mdica. Vigile permanentemente las condiciones generales y los signos de alarma del paciente, si es necesario brinde mascarilla con oxgeno. Mantenga informado al mdico sobre condiciones generales del paciente y solicite su presencia para constatar el deceso.

4.21. Cuidados post mrtem 4.21.1. Definicin Proporcionar cuidados fsicos al cuerpo de un paciente fallecido y apoyo para que la familia pueda ver al cuerpo. 4.21.2. Objetivo Entregar el cadver identificado, limpio y estticamente amortajado. 4.21.3. Principios La extincin de las funciones vitales marca el trmino de la vida. 4.21.4. Equipo y material 2660-005-001
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Recipiente con agua, esponja, y jabn, toalla o compresa, paquete para mortaja de material desechable compuesta de: camisn, sujetadores de barbilla, manos y tobillos; algodn, tela adhesiva, guantes, pinzas de forcipresin, recipiente para desechos y tnico. 4.21.5. Instrucciones de operacin Amortaje el cuerpo hasta que el mdico certifique la defuncin. Efecte los procedimientos antes de que el cuerpo presente rigidez. Pregunte al familiar antes de retirar alguna prtesis. Verifique los datos de identificacin del cadver con la documentacin especfica y el Expediente clnico. Notifique oportunamente el deceso y entregue el Expediente clnico para agilizar la elaboracin del Certificado de Defuncin. Cierre los ojos del cadver bajando los prpados superiores. Colquese los guantes. Retire sondas, catteres, drenajes, instalaciones, aparatos u otros aditamentos una vez certificada la defuncin por el mdico. Asee el cadver y realice el taponamiento de cavidades con algodn (odos, narinas, boca, vagina y recto). Retire la ropa, instale camisn y mortaja desechable. Coloque los sujetadores en barbilla, manos y tobillos. Elabore dos etiquetas iguales de tela adhesiva con los datos de identificacin del cadver: Nombre completo. Nmero de seguridad social. Diagnostico de defuncin. Edad. Sexo. 2660-005-001
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Servicio y unidad de procedencia. Fecha y hora de defuncin Nmero de cama.

Nombre de la persona que amortaja y coloca la identificacin del cuerpo. Coloque una etiqueta sobre el pecho del cadver y verificar que la pulsera de ingreso permanezca en la mueca. Adhiera la otra etiqueta sobre la mortaja a la altura del pecho, haciendo suficiente presin para que no se despegue. Solicite al Auxiliar de Servicios de Intendencia el traslado del cadver al servicio mortuorio, trnsito o depsito de cadveres. Participe, cuando se cuente con personal de camillera, en el traslado del cadver de la cama a la camilla; sujetador y cbralo con una sbana. Requisite la forma de Trnsito, depsito y entrega de cadveres, bitos, rganos y extremidades anatmicas 2660-009-005, del Procedimiento para el trnsito, depsito, entrega y traslado de cadveres en los servicios hospitalarios 2660-003-005, entregarla al Auxiliar de Servicios de Intendencia; recabe de ste la firma de recibido. Ordene el expediente y entrguelo a la Asistente Mdica. Recabe la firma de quien recibe el cadver. Realice los trmites correspondientes para la reposicin de las sbanas con las que se envi el cadver. Guarde la constancia de recibido del cadver en el sitio indicado. Verifique que el aseo de la unidad se haya realizado. 2660-005-001