ANEXO 8 VERIFICADORES, TECNICAS Y FUENTES AUDITABLES DE LOS CRITERIOS DE EVALUACIN

Macroproceso 1: Direccionamiento (DIR) Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin despliega con eficacia los planes estratgico, operativo y de contingencia contribuyendo al desarrollo aromnico de los servicios que la componen y al mejoramiento continuo, con la finalidad de brindar mejores servicios a los pacientes segn prioridades sanitarias identificadas Criterios de Evaluacin Cdigo Estandar Cdigo Criterio Criterio Verificadores por Opciones de Calificacin Tcnica de Evaluacin a Utilizar Fuentes Auditables

DIR-1

El establecimiento de DIR1-1 salud define y comunica su plan estratgico, operativo y de contingencia; y stos estn orientados a resolver los problemas relacionados con la salud de la poblacin.

El establecimiento ha formulado participativamente y difundido su plan estratgico (misin, visin, polticas institucionales, objetivos y metas).

0: Documento oficial del Plan Verificacin/ Revisin de Estratgico Institucional - PEI, documentos elaborado solamente por el Equipo de Gestin 1:Actas de reunin de formulacin del PEI participativamente 2: Actas de reuniones y/o talleres de 0: No ha formulado difusin del PEI participativamente; 1: Ha formulado participativamente y no lo ha difundido; 2: Ha formulado participativamente y difundido La Direccin del establecimiento de salud asegura que las unidades de atencin/servicios/departamen tos formulen, implementen y evalen actividades concordantes con el plan operativo institucional. Verificacin/ Revisin de 0: Planes de trabajo de las unidades elaborados en base documentos a criterios de programacin del Plan Operativo Institucional POI 1: Muestra aleatoria del 50% de planes de trabajo de las unidades elaboradas e implementadas 2: Informes de monitoreo de avance de 0: Asegura que formulen 1 planes : para los 2 ltimos Asegura que formulen e trimestres implementen, pero no evala; 2: Asegura que formulen, implementen y evalen.

RD de aprobacin del PEI. Actas de formulacin del PEI Actas de reuniones y/o talleres de difusin del PEI cargos de difusin del plan.

DIR1-2

POI aprobado Hojas de trabajo oficiales mensual por unidad Informe de evaluacin de avance trimestral por unidad (dos ltimos trimestres)

DIR1-3

Los planes estratgico, operativo y de contingencia se elaboran, conservan y actualizan segn un procedimiento documentado. 0: No se elaboran o se elaboran segn procedimiento documentado 1: Se elaboran, conservan de acuerdo a procedimiento documentado y no se actualizan; 2: Cumple con lo establecido.

0: PEI, POI y Plan de Contingencia. Procedimiento oficial documentado para elaboracin, conservacin y actualizacin de Planes 1: Se observa que los planes se conservan segn procedimiento oficial 2: Se observa los planes Institucionales actualizados oficialmente.

Verificacin/ Revisin de PEI, POI y Plan de Contingencia documentos Procedimiento documentado oficializado (OGEI) para la elaboracin, conservacin y actualizacin de los planes formulados segn normas vigentes

DIR1-4

Se han identificado las principales necesidades de ESPECFI salud de los usuarios del CO PARA establecimiento por etapas de PBLICO vida. MINSA 0: No han identificado; 1: Slo han identificado algunas necesidades de salud 2: Tiene identificadas las necesidades para todas las etapas de vida que atiende. DIR1-5 El establecimiento ha formulado el anlisis de la ESPECFI situacin de salud con la CO PARA participacion de las PBLICO autoridades regionales/locales MINSA para definir el direccionamiento de la atencin sanitaria y el desarrollo de sus servicios.

0: No cuenta con documentacin oficial de identificacin de necesidades de salud de usuarios por etapas de vida 1: Documentacin oficial de identificacin de necesidades de salud para algunas etapas de vida 2: Documentacin oficial de identificacin de necesidades de salud para todas las etapas de vida

Verificacin/ Revisin de ASIS oficializado y actualizado (seccin necesidades por etapas de documentos vida)

0: No hay documento oficial de Verificacin/ Revisin de documentos Anlisis de la Situacin de Salud - ASIS 1: Documento oficial de Anlisis de la Situacin de Salud elaborado solamente por el equipo de gestin 2: Actas de reunin para formulacin participativa del ASIS con listado de Participantes en su 0: No ha sido formulado; 1: elaboracin Ha sido formulado pero no participativamente, 2: Ha sido formulado participativamente. DIR1-6 Los resultados de las 0: Resultados del software de Verificacin/ Revisin de mediciones de las funciones evaluacin de las funciones documentos ESPECFI obsttricas neonatales obsttricas neonatales menor CO PARA realizadas en los ltimos dos o igual al 50%. 1: Resultados PBLICO semestre estn dentro de los del software de evaluacin MINSA niveles esperados para el entre el 51% y el 80% establecimiento de salud. reformular. 2: Resultados del software de evaluacin igual o 0: Todas las mediciones estn mayor al 80% segn lo por debajo de lo esperado; 1: esperado. Algunas mediciones estn en el nivel esperado; 2: Todas las mediciones del perodo estn en los niveles esperados.

ASIS oficializado y actualizado segn norma vigente Actas de reuniones para formulacin del ASIS

Informe de Evaluacin Semestral de las FON con el porcentaje de avance (ltimos dos semestres)

DIR-2

Muestreo 0: Guas de Prctica Clnica Verificacin/ Revisin para atencin de prioridades documentaria sanitarias oficializadas. Muestra aleatoria de diez (10) personas, de las cuales menos de 5 aplican las Guas. 1: Entre 5 a 8 personas aplican las Guas. 2: Ms de 8 personas aplican las Guas 0: La adhesin del personal (colocar porcentaje). es menor al 50%; 1: La adhesin del personal est entre el 50% y el 80%; 2: Logra adhesin mayor al 80%. DIR1-8 La Direccin del 0: Plan Operativo Anual POA Verificacin/ Revisin de ESPECFI establecimiento de salud oficial incluye criterios de documentos CO PARA define sus metas respecto a programacin para 50% o PBLICO las estrategias nacionales y menos de las Estrategias MINSA regionales y las incluye en el Sanitarias Nacionales - ESN POA (Plan Operativo Anual). 1: Incluye criterios de programacin del 51% al 80% 0: Define sus metas para de ESN 2: Incluye criterios menos del 50% de las de programacin para ms del estrategias 1: Define sus 80% de ESN metas para el 50 y 80% de las estrategias; 2: Define para ms del 80% de las estrategias. Las actividades del DIR2-1 Las actividades de los planes 0: No hay documentos oficiales Verificacin/ Revisin de plan son asignadas estratgico, operativo y de que muestren la asignacin de documentos formalmente a contingencias son asignadas actividades a responsables de responsables quienes formalmente a los unidades/rea/servicio 1: demuestran decisiones responsables de cada Documento(s) oficial(es) de tomadas que han unidad/rea/servicio del asignacin de actividades a mejorado la atencin establecimiento de salud. algunos responsables 2: de los usuarios Documento(s) oficial(es) de externos. 0: No son asignadas asignacin de actividades a formalmente; 1: Asignadas todos los responsables formalmente en forma parcial; 2: Asignadas en su totalidad. DIR2-2 Los responsables dan cuenta de los resultados de las actividades contenidas en los planes estratgico, operativo y de contingencia en espacios de participacin segn lo establecido. 0: No dan cuenta; 1: Dan cuenta parcialmente o solo institucionalmente; 2: Dan cuenta en los espacios de participacin establecidos.

DIR1-7

La Direccin del establecimiento de salud asegura la adhesin del personal a las guas de prctica clinica para la atencin de las prioridades sanitarias en el mbito nacional y/o regional.

R.D. de aprobacin de Guas de Prctica Clnica Las Guas de Prctica Clnica Historias clinicas seleccionadas (de patologias que cuentan con GPC)

Plan Operativo Anual (con criterios de programacin para las ESN)

Documento de asignacin a responsables de las actividades del PEI, POA y Plan de Contingencia

Verificacin/ Revisin de Informe de responsables de los resultadosdelas actividades 0: No se tiene informes de documentos contenidas en los planes a la autoridad institucional. resultados de actividades Acta de reunin de presentacin de informes a la comunidad. contenidas en los planes 1: Informes de resultados de algunos responsables o de todos al titular de la institucin 2: Acta de reunin de presentacin de informes de resultados de la organizacin en espacios de participacin de la comunidad, para el ltimo ao.

0: Informe de Evaluacin con Verificacin/ Revisin de Informe de Evaluacin Trimestral del POA documentos promedio ponderado de avance igual o menor a 60% de la meta correspondiente del POA. 1: Informe de avance entre el 61% y el 80% 2: 0: Cumple menos del 60% del Informe de avance mayor al nivel esperado; 1: Cumple 80% entre el 60% y 80%; 2: Cumple ms del 80% del nivel Macroproceso 2: Gestin de Recursos Humanos (GRH) Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin est orientada a gestionar al recurso humano para el cumplimiento de los objetivos y metas institucionales Criterios de Evaluacin Cdigo Estandar Cdigo Criterio GRH1-1 Criterio El establecimiento de salud cumple con los procedimientos de incorporacin del recurso humano y se orienta a cubrir las competencias requeridas en el manual de organizacin y funciones. 0: No cumple; 1: Cumple, pero no siempre est sustentado en el manual de organizacin y funciones; 2: Cumple con lo establecido. Fuentes de Verificacin segn Gua del Evaluador Tcnica a utilizar Fuentes de Verificacin

DIR2-3

El establecimiento de salud cumple con los resultados esperados en el Plan Operativo Anual a la fecha de evaluacin.

GRH-1 El establecimiento de salud est organizado para seleccionar e incorporar recurso humano para el cumplimiento de los objetivos y metas institucionales.

0: El establecimiento no tiene Verificacin/ Revisin de MOF aprobado con RD documentos Reglamento del proceso de seleccin del personal segn norma documentado un proceso de vigente seleccin del personal o no se cumple en la contratacin de nuevo personal. 1: Existe documento del proceso de seleccin de personal, pero no cumple las Competencias requeridas en el Manual de Organizacin y Funciones. 2: El documento del proceso de seleccin de personal cubre los requerimientos del Manual de Organizacin y Funciones y se aplica en toda nueva contratacin de personal. Procedimiento documentado oficializado de induccin del personal. Informe de induccin del personal del ltimo semestre.

GRH1-2

El establecimiento de salud tiene definido el procedimiento de induccin del personal y se cumple con todos los trabajadores nuevos.

Verificacin/ Revisin 0: El establecimiento no documentaria cuenta con proceso de induccin de personal. 1: Se cuenta con proceso de induccin de personal definido y est documentado pero no 0: No ha definido; 1: Define se cumple en el 100% de pero no cumple al 100%; 2: nuevos procesos de Define y cumple al 100%. contratacin. 2: El proceso de induccin documentado se cumple en la contratacin de todo personal nuevo.

GRH1-3

El establecimiento de salud ha definido formalmente las funciones de todos los trabajadores y lo comunica de acuerdo al cargo que ocupa. 0: Define para algunos puestos y no comunica; 1: Define formalmente para todos los puestos de trabajo, y no comunica; 2: Define para todos los puestos de trabajo y comunica formalmente.

0: El manual de organizacin y Verificacin/ Revisin de Manual de Organizacin y Funciones aprobado Documentos de asignacin de funciones despus de aprobado el funciones no abarca todos los documentos MOF y/o acta de reuniones de difusin del MOF puestos de trabajo o stas funciones no han sido comunicadas. 1: El manual de organizacin y funciones abarca todos los puestos de trabajo pero stas funciones no han sido comunicadas. 2: El manual de organizacin y funciones abarca todos los puestos de trabajo y stas funciones han sido comunicadas oficialmente a las respectivas instancias.

GRH1-4

Las jefaturas de servicios/ departamentos/ reas/ unidades analizan los resultados de productividad individual de acuerdo a los estndares establecidos por la autoridad del establecimiento.

0: No se realiza anlisis de los Verificacin/ Revisin de Estndares de productividad individual establecidos por la institucin documentos Informes de los anlisis de productividad individual resultados de productividad por servicios/ departamentos/ reas/ unidades. 1: Se verifica los reportes e informes de anlisis de los resultados de productividad solamente de algunos servicios/ 0: No analizan 1: Algunos departamentos/ reas/ analizan 2: Todos analizan. unidades. 2: Se verifican reportes e informes de anlisis de los resultados de productividad para todos servicios/ departamentos/ reas/ unidades. Los trabajadores de salud se organizan en equipos multidisciplinarios, por servicios, unidades o procesos, para reunirse peridicamente y realizar una reflexin de su prctica relacionada con la situacin institucional. 0: No se cuenta con registros Verificacin/ Revisin de Documentos de conformacin de equipos todos los servicios, unidades o procesos que evidencien la organizacin documentos Libro de actas de reuniones de los trabajadores en equipos multidisciplinarios para la reflexin de la prctica institucional. 1: Solamente se tiene documento oficial de conformacin de equipos multidisciplinarios para la reflexin de su prctica 0: No se organizan 1: Se relacionada con su situacin organizan y no se reunen; 2: institucional. 2: Se cuenta Cumplen con todo lo con documento oficial de establecido. conformacin de equipos multidisciplinarios y actas de reunin en el ltimo semestre para la reflexin de la prctica institucional en todos los servicios, unidades o procesos.

GRH-2 El(los) equipo(s) del GRH2-1 establecimiento de salud participan en las decisiones y anlisis de la situacin institucional.

GRH2-2

Los equipos de trabajo del establecimiento de salud identifican problemas, proponen soluciones y participan en las decisiones para mejorar el desempeo de los recursos humanos. 0: Slo identifican; 1: Identifican y proponen; 2: Identifican, proponen y participan en las decisiones.

GRH-3 El establecimiento de salud dispone de medidas de seguridad para la salud del personal.

GRH3-1

El establecimiento de salud facilita medidas de bioseguridad para el manejo del paciente con enfermedades transmisibles, as como otras acciones para cautelar la salud del personal asistencial. 0: No facilita; 1: Facilita pero no cubre a todos a los trabajadores de reas de riesgo; 2: Facilita y cubre a todos.

0: Se tiene evidencia oficial de que los equipos de trabajo del establecimiento identifican problemas en el desempeo de los recursos humanos. 1: Se tiene evidencia oficial de que los equipos del establecimiento identifican y proponen soluciones para mejorar el desempeo de los recursos humanos. 2: Se dispone de evidencia de la participacin de los equipos de trabajo en la toma de decisiones sobre las alternativas de solucin a los problemas priorizados del desempeo de los recursos humanos. 0: No hay evidencia de que el establecimiento implementa medidas de bioseguridad para la proteccin del paciente y el trabajador. 1: La evidencia (barreras primarias y/o secundarias) de implementacin de medidas de bioseguridad se da en algunas reas de riesgo. 2: Existe evidencia (barreras primarias y secundarias) de implementacin de medidas de bioseguridad en todas la reas de riesgo.

Verificacin/ Revisin documentria

Actas de reuniones para el anlisis, propuestas y toma de decisiones para mejorar el desempeo de los recursos humanos Informe de propuestas al rea respectiva

Verificacin /revisin de Manual de bioseguridad. documentos Informe de cumplimiento de medidas de aislamiento hospitalario Observacin con lista de chequeo

GRH3-2

Todo recurso humano del establecimiento debe estar protegido con algun tipo de seguro de salud basico.

Verificacin/ Revisin de Relacin oficial de personal con N de Autogenerado de ESSALUD o 0: No se evidencia documentos pliza de seguro individual documentacin de aseguramiento bsico de salud al personal del establecimiento. 1: 0: El personal no est Documentacin oficial de protegido 1: El 80% del aseguramiento bsico de salud personal est protegido 2: El al personal entre un 80% a 99% (pago efectuado a 100% est protegido. EsSalud del trimestre anterior a la evaluacin). 2: Documentacin oficial de aseguramiento bsico de salud al 100% de personal.

GRH-4 El establecimiento de salud garantiza recursos humanos competentes para prestar atencin al usuario.

GRH4-1 ESPECFI CO PARA SECTOR PBLICO

El establecimiento implementa un plan para fortalecer las competencias del recurso humano para que brinde servicios segn el MAIS, priorizando el enfoque de promocin de la salud.

0: No se cuenta con el plan de Verificacin/ Revisin de Plan anual de capacitacin documentos Informe de evaluaciones trimestrales del plan fortalecimiento de competencias en el MAIS para el recurso humano. 1: Tiene un plan oficial para el fortalecimiento de competencias en el MAIS. 2: Cuenta con evaluaciones 0: No cuenta con un plan 1: trimestrales del plan de Cuenta con un plan pero no fortalecimiento de ejecuta 2: Cuenta con un plan competencias en el MAIS y lo ejecuta. durante el ltimo ao. El establecimiento implementa un plan para fortalecer las competencias del recurso humano, orientado a lograr los objetivos institucionales. 0: No se cuenta con un plan de Verificacin/ Revisin de Plan Operativo Anual documentos Plan anual de capacitacin de los recursos humanos capacitacin para el Informe de evaluaciones trimestrales del plan fortalecimiento de competencias genricas y especficas en el recurso humano. 1: Tiene un plan 0: No cuenta con un plan 1: oficializado para el Cuenta con un plan pero no fortalecimiento de ejecuta 2: Cuenta con un plan competencias entre el recurso y lo ejecuta. humano. 2: Cuenta con evaluacin trimestral del plan de fortalecimiento de competencias durante el transcurso del ao. El establecimiento de salud garantiza que su personal ha sido capacitado en deberes y derechos de los usuarios y ha desarrollado una o ms herramientas para evaluar su comprensin y cumplimiento. 0: El personal no ha sido capacitado 1: El personal ha sido capacitado pero el establecimiento no ha desarrollado herramientas para evaluar su comprensin y cumplimiento 2: Cumple con todo lo establecido. Verificacin / Revisin 0: No hay evidencia de la de documentos capacitacin al personal del establecimiento en deberes y derechos de los usuarios externos. 1: Solamente hay evidencia de la capacitacin al personal del establecimiento sobre deberes y derechos de los usuarios externos. 2: Evidencia documentaria de la aplicacin de herramientas que evaluan la comprensin y cumplimiento del personal del establecimiento en sus cuatro dimensiones (de reaccin, aprendizaje, comportamiento y resultados) Plan anual de capacitacin que incluye el tema deberes y derechos de los usuarios externos Herramienta para evaluar comprensin Herramienta para evaluar cumplimiento

GRH4-2

GRH4-3

Macroproceso 3: Gestin de la calidad (GCA) Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin implementa prcticas de calidad orientadas a la bsqueda permanente de la satisfaccin de las expectativas de los usuarios y trabajadores, as como al cumplimiento de los objetivos institucionales y sectoriales Criterios de Evaluacin Cdigo Estandar Cdigo Criterio Criterio Fuentes de Verificacin segn Gua del Evaluador Tcnica a utilizar Fuentes de Verificacin

GCA-1 El establecimiento de GCA1-1 salud est organizado para desarrollar acciones del sistema de gestin de la calidad en salud.

El establecimiento cuenta con un responsable de la calidad formalmente designado y capacitado para cumplir sus funciones.

0: El establecimiento no tiene Verificacin/ Revisin de Documento oficial de designacin del Responsable de Calidad documentos Legajo de responsable designado para verificar capacitacin documento oficial de designacin del responsable de calidad. 1: Existe documento oficial de designacin del responsable 0: No se cuenta; 1: Est de calidad. 2: Hay evidencia formalmente designado pero documentaria de capacitacin no est capacitado; 2: Cumple al responsable de calidad con todo lo establecido. designado oficialmente. Los diversos servicios o unidades funcionales cuentan con personal capacitado para realizar procesos de mejoramiento continuo de la calidad. 0: No hay personal capacitado Verificacin/ Revisin de Proyectos de mejora implementados Constancias de capacitacin en el diseo e implementacin documentos de procesos de mejora continua o estos procesos no se realizan. 1: Evidencia de la implementacin de procesos de mejora continua a cargo de 0: No cuenta con personal; 1: personal no capacitado. 2: El personal que ejecuta estos Evidencia de la procesos no est capacitado; implementacin de procesos 2: Cumple con todo lo de mejora continua a cargo de establecido. personal capacitado durante el ltimo ao. El establecimiento cuenta con equipos de mejoramiento continuo de la calidad constituidos y cumplen actividades segn planificacin. 0: No cuenta; 1:Cuenta pero no cumplen actividades segn lo planificado 2: Cumple con todo lo establecido. 0: No hay evidencia documentaria de conformacin de equipos para el mejoramiento continuo de la calidad. 1: Documento oficial de conformacin de equipos para la mejora continua. 2: Informes mensuales de actividades de los equipos para la mejora continua conformados oficialmente. 0: No hay manual de procedimientos documentados para los procesos asistenciales y administrativos. 1: Existe manual de procedimientos solamente para procesos asistenciales o solamente para procesos administrativos. 2: Existe manual de procedimientos para procesos asistenciales y administrativos en general o para aquellos que han sido priorizados en ambas areas. Verificacin/ Revisin de Documento oficial de conformacin de los equipos de mejoramiento documentos continuo Actas de reuniones de las actividades de los equipos de mejora continua Informes de avance de los proyectos de mejora continua

GCA1-2

GCA1-3

GCA1-4

El establecimiento tiene procedimientos documentados de los procesos asistenciales y administrativos priorizados con la finalidad de realizar un seguimiento continuo y establecer ciclos de mejora continua de la calidad. 0: No se cuenta; 1: Se cuenta para procesos asistenciales o administrativos; 2: Cumple con todo lo establecido.

Verificacin/ Revisin documentaria

Documentos con procedimientos asistenciales y administrativos priorizados

GCA1-5

Existe un programa de gestin o mejora de la calidad para la organizacin que responde a las necesidades de usuarios internos y externos.

0: No cuenta con un programa Verificacin/ Revisin documentaria de gestin o mejora de la calidad en el establecimiento. 1: Cuenta con documento oficial de un programa de mejora de la calidad orientado 0: No se cuenta; 1: Se cuenta al usuario externo o al usuario y est orientado a un solo tipo interno. 2: Cuenta con de usuario ; 2: Cumple con documento oficial de un todo lo establecido. programa de mejora de la calidad orientado al usuario externo e interno. El establecimiento ha definido e implementa uno o varios mecanismos para recoger sugerencias, quejas o reclamos de sus usuarios (buzn, encuestas, grupos focales, etc.) 0: No ha definido; 1: Ha definido pero no estn implementados; 2: Cumple con todo lo establecido. 0: El establecimiento no cuenta con mecanismos definidos para recoger sugerencias, quejas o reclamos de los usuarios.sugerencias, quejas o reclamos de los usuarios. 1: Cuenta con evidencia de que hay al menos un mecanismo definido para la atencin de sugerencias, quejas o reclamos. 2: Se observa la implementacin de un mecanismo para la atencin de sugerencias, quejas o reclamos en los casos del 0: No tiene mecanismo documentado para analizar y responder a la quejas y reclamos de los usuarios. 1: Documento oficial que registra la secuencia de pasos del mecanismo de anlisis y respuesta a quejas y reclamos. 2: Se verifica el cumplimiento de la secuencia completa de pasos del mecanismo documentado para la atencin de quejas y reclamos en el ltimo mes. Verificacin/ Revisin documentaria Observacin con lista de chequeo de mecanismos

Programa/plan de gestin o mejora de la calidad orientado al usuario interno y externo aprobado con R.D.

GCA-2 El establecimiento tiene definido e implementa mecanismos para responder a las necesidades y expectativas de los usuarios.

GCA2-1

R.D. de formalizacin de los mecanismos para el recojo de sugerencias, quejas o reclamos Informe segn perodo establecido de las sugerencias, quejas o reclamos

GCA2-2

El establecimiento de salud tiene documentado el proceso para analizar y responder a las quejas y reclamos de los usuarios (metodologas, instrumentos y periodicidad), para lo cual cumple con los pasos requeridos. 0: No est documentado; 1: Cuenta con el procedimiento documentado pero cumple parcialmente con los pasos; 2:Cumple con todo lo establecido.

Verificacin/ Revisin de Documento oficial de formalizacin de los procesos para analizar y documentos responder las quejas y reclamos Informe de cumplimiento de los procesos

GCA2-3

El establecimiento tiene definido y difunde el paquete de informacin del proceso de atencin que brindar a sus usuarios y es adecuado culturalmente segn realidades locales.

Revisin documentaria 0: No cuenta con paquete definido de informacin sobre Observacin el proceso de atencin a los usuarios. 1: Se dispone de documentacin oficial sobre el paquete de informacin a los usuarios. 2: Evidencia documentaria que el paquete 0: No ha definido; 1: Ha de informacin a usuarios definido pero no ha sido oficial se difundi y est difundida o no est adecuado adecuado culturalmente. culturalmente; 2: Cumple con todo lo establecido. Se han establecido e implementan mecanismos para garantizar la privacidad de la atencin a los usuarios en los diversos servicios o reas de atencin.

Documento oficial que ha definido y difunde el paquete de informacin al usuario Tripticos, paneles, spots, etc.

GCA2-4

Revisin documentaria Documento oficial que garanticen la privacidad de la atencin del 0: Se observa que el establecimiento no garantiza la Observacin con lista de usuario (aprobadas con RD). privacidad de la atencin a los chequeo usuarios. 1: Existe disposiciones oficiales documentadas dirigidas a garantizar la privacidad de la 0: No se ha establecido; 1: Se atencin. 2: Se observa el ha establecido (documentado) cumplimiento de las pero no se implementan; 2: disposiciones oficiales Cumple con todo lo documentadas para garantizar establecido la privacidad en el 50% de las reas. Se identifican peridicamente las principales barreras de acceso de los usuarios a los servicios (pueden ser de tipo geogrfico, arquitectnico, econmico, cultural u organizacional), se documenta su anlisis y se identifican acciones factibles de implementar desde la institucin. 0: No hay evidencia de identificacin de barreras de acceso de los usuarios a los servicios. 1: Informe Reporte de identificacin de barreras de acceso que no contiene propuesta de acciones factibles de implementar. 2: Informe Reporte de identificacin de barreras de acceso que contiene propuesta de 0: No se han identificado; 1: acciones factibles de Se han identificado pero no se implementar. han establecido acciones para superarlas 2: Cumple con todo lo establecido. Verificacin/ Revisin de Informe de identificacin y anlisis de barreras de acceso de los documentos usuarios, con propuesta de acciones factibles de implementar.

GCA2-5

GCA2-6

Se desarrollan acciones para disminuir las barreras de acceso de los usuarios que dependen del establecimiento de salud de acuerdo con lo identificado. 0: No se ha desarrollado; 1: Se ha desarrollado menos del 80% de acciones identificadas; 2: Se ha desarrollado ms del 80% de lo identificado.

GCA2-7

El establecimiento de salud muestra en un lugar visible su cartera de servicios y el cronograma de atencin con responsables. 0: No muestra; 1: No vlido; 2:Cumple con todo lo establecido.

GCA2-8

El establecimiento tiene fluxogramas de atencin general, por servicios y sealizacin. 0: No tiene fluxograma ni sealizacin; 1: Tiene parcialmente; 2: Cumple con todo lo establecido.

0: No hay evidencia de la implementacin de mejoras para la mejora del acceso de los usuarios a los servicios. 1: Tiene listado de barreras de acceso identificadas, tiene evidencia oficial de la implementacin de mejoras para superar menos del 80% de las barreras. 2: Documentos oficiales de la implementacin de mejoras para superar ms del 80% de las barreras. 0: No se observa la cartera de servicios ni el cronograma de responsables de la Atencin o no es visible al usuario externo. 1: No validado. 2: Muestra publicacin oficial de la cartera de servicios y cronograma de responsables de la atencin, visible al usuario externo. 0: No cuenta con flujograma de atencin general o por servicios. 1: Cuenta con flujograma oficial de atencin general o en algunos servicios. .2: Cuenta con flujograma oficial de atencin en todos los servicios y con sealizacin.

Observacin Revisin de Informe oficial de implementacin de mejoras para disminuir las documentos barreras identificadas

Observacin

Panel, letrero u otro medio oficial para la publicacin de la cartera de servicios y responsables de la atencin

Verificacin Observacin Fluxogramas oficiales general, por servicio. Elementos de sealizacin.

GCA2-9

El establecimiento tiene publicado los derechos de los pacientes en las zonas de contacto (emergencia, consulta externa, hospitalizacin). 0: No tiene publicado en ninguna parte; 1: Tiene publicado slo en emergencia; 2: Cumple con todo lo establecido.

0: No se observa publicacin Observacin de derechos de los pacientes en zonas de contacto (emergencia, consulta externa, hospitalizacin). 1: Se observa publicacin de los derechos de los pacientes solamente en emergencia. 2: Se observa publicacin de los derechos de los pacientes en emergencia, consulta externa y hospitalizacin.

Paneles o letreros con informacin sobre derecho de los pacientes

GCA-3 El establecimiento de GCA3-1 salud evala la satisfaccin del usuario interno y externo y desarrolla acciones de mejora

El establecimiento evala la satisfaccin del usuario interno y externo por lo menos semestralmente. 0: No evala anualmente; 2: establecido

0: No cuenta con evaluaciones Verificacin/ Revisin de Informe oficial de la evaluacin de la satisfaccin del usario externo e interno en forma semestral oficiales de la satisfaccin del documentos usuario externo e interno. 1: Existe reporte informe oficial de la evaluacin anual de la 1: Evala satisfaccin del usuario de los Cumple lo ltimos dos aos. 2: Existe reporte informe oficial de evaluacin semestral de la satisfaccin del usuario de los ltimos dos aos. Verificacin 0: No hay evidencia de la cuantificacin del porcentaje de quejas o reclamos atendidos. 1: Informe reporte oficial de las quejas o reclamos atendidos oportunamente que estn por debajo del nivel esperado. 2: Informe reporte oficial de las quejas o reclamos atendidos oportunamente que demuestran resultados en el nivel esperado. Verificacin/ Revisin de 0: No hay evidencia de la medicin oficial del porcentaje documentos de usuarios que recibieron buen trato. 1: Informe / reporte oficial de la medicin oficial del porcentaje de usuarios que recibieron buen trato con resultados menores a lo esperado. 2: Informe / reporte oficial de la medicin oficial del porcentaje de usuarios que recibieron buen trato con resultados en los niveles esperados. Documento que defina metas de atencion de quejas. Informe mensual de atencin de quejas o reclamos

GCA3-2

Se cuantifica el porcentaje de quejas o reclamos atendidos oportunamente y el nivel es el esperado para el establecimiento de salud. 0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica pero el nivel est por encima de lo esperado; 2: El nivel est en los rangos esperados.

GCA3-3

Se cuantifica el porcentaje de usuarios que recibieron buen trato durante la atencin y el nivel es el esperado para el establecimiento de salud. 0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica pero el nivel est por debajo de lo esperado; 2: El nivel est en los rangos esperados.

Documento que defina metas de atencion con buen trato. Informe de Encuestas sobre buen trato

GCA3-4

Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron que la informacin recibida en la atencin es entendible y completa y el nivel es el esperado para el establecimiento de salud.

Verificacin/ Revisin de 0: No se cuantifica el documentos porcentaje de usuarios que entendieron la informacin recibida en la atencin. 1: Informe Reporte oficial del porcentaje de usuarios que entendieron la informacin recibida durante la atencin 0: No se cuantifica; 1: Se con resultados menores a lo cuantifica pero el nivel est esperado. 2: Informe por debajo de lo esperado; 2: Reporte oficial del porcentaje El nivel est en los rangos de usuarios que entendieron la esperados. informacin recibida durante la atencin con resultados en los niveles esperados.

Documento que defina el nivel de percepcin sobre informacin recibida en la atencin. Informe de medicin del nivel de percepcin sobre informacin recibida en la atencin.

GCA3-5

Se cuantifica el porcentaje de usuarios que tuvieron privacidad durante la atencin y el nivel es el esperado para el establecimiento de salud.

Verificacin/ Revisin de Documento que defina metas de atencion con privacidad. 0: No se cuantifica el documentos Informe de porcentaje de usuarios atendidos con privacidad porcentaje de usuarios que (encuesta) tuvieron privacidad durante la atencin. 1: Informe reporte oficial del porcentaje de usuarios que tuvieron 0: No se cuantifica; 1: Se privacidad durante la atencin cuantifica pero el nivel est con resultados menores a lo por debajo de lo esperado; 2: esperado. 2: Informe El nivel est en los rangos reporte oficial del porcentaje de esperados. usuarios que tuvieron privacidad durante la atencin con resultados en los niveles esperados. Se cuantifica el porcentaje de usuarios satisfechos con los servicios prestados y el nivel es el esperado para el establecimiento de salud. 0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica pero el nivel est por debajo de lo esperado; 2: El nivel est en los rangos esperados. Verificacin/ Revisin de Documento que defina metas de usuarios satisfechos por la atencin 0: No se cuantifica el documentos recibida. porcentaje de usuarios Informe de encuestas de satisfaccin satisfechos con los servicios prestados. 1: Informe reporte oficial del porcentaje de usuarios satisfechos con los servicios prestados y el resultado es menor a lo esperado. 2: Informe reporte oficial del porcentaje de usuarios satisfechos con los servicios prestados y el resultado en los niveles esperados. Verificacin/ Revisin de Documento que defina metas de trabajadores satisfechos en su 0: No se cuantifica el documentos centro laboral. porcentaje de trabajadores Informe de Encuestas de Clima Organizacional satisfechos con su centro laboral 1: Informe reporte del porcentaje de trabajadores satisfechos con el clima organizacional y el resultado es menor a lo esperado. 2: Informe reporte del porcentaje de trabajadores satisfechos con el clima organizacional y los resultados en los niveles esperados.

GCA3-6

GCA3-7

Se cuantifica el porcentaje de trabajadores satisfechos con su centro laboral y el nivel es el esperado para el establecimiento de salud. 0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica pero el nivel est por debajo de lo esperado; 2: El nivel est en los rangos esperados.

GCA3-8

El establecimiento mantiene por lo menos un proceso de atencin priorizado producto de la implementacin de los proyectos de mejora. 0: No mantiene ninguno; 1: Mantiene pero no como producto de la implementacin de los proyectos de mejora; 2:Cumple con todo lo establecido.

0: No se cuenta con evidencia Verificacin/ Revisin de documentos sobre procesos de atencin priorizados para su mejora en el establecimiento. 1: Se cuenta con documentacin oficial de un proceso de atencin priorizado sin relacin a la implementacin de proyectos de mejora. 2: Se cuenta con documentacin oficial de un proceso de atencin priorizado para su mejora en relacin a resultados exitosos de proyectos de mejora continua.

Documentos con procedimientos asistenciales y administrativos priorizados Proyectos de mejora implementados Informes periodicos sobre el mantenimiento de procesos de atencin en relacin a un proyecto de mejora

Macroproceso 4: Manejo del Riesgo de la Atencin (MRA) Objetivo y alcance: Evaluar si el establecimiento realiza acciones para controlar infecciones, eventos adversos, desechos de residuos slidos y la salud ocupacional del personal que realiza procedimientos a pacientes con la finalidad de minimizar los riesgos de que ambos (pacientes y personal) adquieran nuevas afecciones Criterios de Evaluacin Cdigo Estandar Cdigo Criterio Criterio El establecimiento de salud ha definido responsables por servicios/reas para el manejo de los riesgos de la atencin, realiza acciones y las documenta 0: No los tiene definidos; 1: Tiene definidos pero no realiza acciones o no las documenta; 2: Cumple con lo establecido. El establecimiento de salud cuenta con un sistema de vigilancia epidemiolgica operativa de acuerdo con normas vigentes 0: No cuenta; 1: Cuenta, aunque no siempre est operativo; 2: Cumple con todo lo establecido. Fuentes de Verificacin segn Gua del Evaluador 0: No hay documentos de designacin oficial a los responsables para el manejo de riesgos de la atencin. 1: Documentacin de designacin oficial de los responsables. 2: Documentacin que registra las acciones realizadas por los responsables designados oficialmente para el manejo de riesgos. 0: No se cuenta con sistema de vigilancia epidemiolgica operativo. 1: Documento oficial que describe el sistema de vigilancia epidemiolgico. 2: Reportes del sistema de vigilancia epidemiolgica del ltimo semestre. Tcnica a utilizar Fuentes de Verificacin

MRA-1 El establecimiento MRA1-1 promueve una cultura de gestin de riesgos y logra resultados en la salud.

Verificacin/ Revisin de Documento de designacin de responsables por servicios/reas documentos para el manejo de riesgos Informes de acciones realizadas para el manejo de riesgos

MRA1-2

Verificacin/ Revisin de Documento oficial que describe el sistema de vigilancia documentos epidemiolgica. Informe de operativizacin del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica del ltimo semestre

MRA1-3

El establecimiento de salud realiza reuniones de anlisis de la gestin de riesgos de los procesos de atencin y propone mecanismos para disminuir su ocurrencia.

0: No se realiza anlisis de la Verificacin/ Revisin de Actas de reuniones de anlisis de gestin de riesgos en la atencin documentos Informe con propuestas para la disminucin de riesgos de la gestin de riesgos en los atencin procesos de atencin. 1: Actas oficiales de reuniones en el establecimiento para anlisis de la gestin de riesgos en la atencin. 2: Informe oficial 0: No realiza reuniones 1: Se con propuestas para la dan reuniones, las documenta disminucin de los riesgos de pero no propone mecanismos la atencin identificados en las para disminuir su ocurrencia; reuniones. 2: Cumple con todo lo establecido. Se cuenta con un sistema operativo de vigilancia y respuesta frente a los eventos adversos de acuerdo con normas institucionales 0: No se cuenta o se aplica el Verificacin/ Revisin de documentos Plan para la Seguridad del Paciente de la Microrred. 1: Documento oficial del Plan para la Seguridad del Paciente de la Microrred. 2: 0: No cuenta; 1: Se cuenta Evaluacin de los ltimos pero no est operativo; 2: semestre trimestres de las Cumple con todo lo actividades del Plan de establecido. Seguridad del Paciente. El establecimiento de salud cuenta con mecanismos para hacer publica la informacin relevante de la gestin de riesgos de la atencin y los cambios por efectuar 0: No cuenta 1: Cuenta con mecanismos pero no presentan los cambios a efectuar; 2: Cumple con todo lo establecido. Documento oficial que describe el sistema de vigilancia y respuesta frente a eventos adversos. Informe de evaluacin de la vigilancia de eventos adversos del ltimo semestre.

MRA1-4

MRA1-5

Verificacin/ Revisin de Documento oficial que contenga los Mecanismos para hacer pblica 0: No se cuenta con documentos la informacin referida a la gestin de riesgos y los cambios por mecanismos para hacer efectuar pblica la informacin referida Observacin a la gestin de riesgos y los cambios por efectuar. 1: Se tiene mecanismo documentado oficialmente para hacer pblica la informacin referida a la gestin de riesgos. 2: Se observa la forma en que se hace pblica la informacin sobre la gestin de riesgos y los cambios por efectuar. 0: No se realiza el anlisis de Verificacin/ Revisin de Tres ltimos informes de anlisis de indicadores de la efectividad de documentos la atencin materna. la efectividad de la atencin Indicadores de calidad materno neonatal. materna de acuerdo a indicadores establecidos segn normatividad. 1: Informe / Reporte de anlisis de indicadores de la efectividad de la atencin materna de forma paralela a la normatividad oficial. 2: Informe / Reporte de anlisis de indicadores de la efectividad de la atencin

MRA1-6

Se realiza peridicamente el anlisis de can efectiva es la atencin materna mediante indicadores propuestos para la organizacin segn normas 0: No realiza; 1: Se realiza pero no de acuerdo a normatividad; 2: Cumple con todo lo establecido.

MRA1-7

El establecimiento de salud ha logrado una reduccin sostenida de los casos de muertes maternas en los ltimos cinco aos (para casos de referencia, se considerar los casos de muerte materna en un periodo de atencin mayor a 48 horas). 0: No ha logrado; 1: NO VALIDO; 2:Ha logrado una reduccin sostenida. El establecimiento de salud tiene definido el proceso de obtencin del consentimiento informado para todos los procedimientos diagnsticos y terapeticos, los cuales se realizan previa informacin al paciente acerca de los riesgos y beneficios de los procedimientos planeados, as como los riesgos de no recibir tratamiento 0: No tiene definido o tiene definido para algunos procedimientos; 1: Tiene definido y se realiza sin previa informacin al paciente; 2: Se cumple con lo establecido.

0: No cuenta con evidencia de Verificacin/ Revisin de Informe de tasa de mortalidad materna de los ltimos cinco aos documentos la reduccin de casos de muertes maternas en los ltimos cinco aos. 1: No vlido 2: Reporte anual de casos de muertes maternas correspondiente a los ltimos cinco aos.

MRA1-8

0: Ausencia de evidencia de proceso de obtencin del consentimiento informado o existe evidencia para algunos procedimientos diagnsticos o teraputicos. 1: Presencia del formato de consentimiento informado en una muestra aleatoria de historias clnicas del ltimo mes pero que no evidencian la informacin previa al paciente o familiares.2: Presencia del formato de consentimiento informado en una muestra aleatoria de historias clnicas en el ltimo mes en las que el paciente o sus familiares corroboran la recepcin de informacin previa.

Verificacin/ Revisin de Documento que contiene el Mapa Global de procesos o fluxograma documentos del consentimiento informado Entrevista a diez pacientes sobre inform para el consent. informado

MRA1-9

El consentimiento informado es diferenciado para nios, ancianos y adultos, as como personas con incapacidad temporal o permanente para dar por s misma su consentimiento o cuando se trate de pacientes comatosos, con retardo mental, con estado psquico alterado a travs de la persona llamada legalmente a hacerlo. 0: No se cuenta; 1: NO VALIDO; 2: Cumple con lo establecido.

Verificacin/ Revisin de Formato/s de consentimiento informado 0: no cuenta con formato diferenciado de consentimiento documentos informado No hay evidencia de un procedimiento diferenciado para la obtencin del consentimiento informado. 1: No vlido 2: Documento oficial del procedimiento diferenciado para la obtencin del consentimiento informado.Cuenta con formatos de consentimiento informado diferenciado

MRA1-10 Se cuenta con un documento firmado por el paciente o por aquel llamado legalmente a hacerlo, cuando decide no someterse al procedimiento sugerido por el equipo o profesional tratante.

Verificacin/ Revisin de documento oficial de rechazo al procedimiento o tratamiento 0: No hay un formato oficial para la firma del paciente que documentos decide no someterse al procedimiento sugerido por el equipo o profesional de salud. 1: No vlido 2: Existe un documento formato oficial para la firma del paciente que 0: No se cuenta; 1: Se cumple rehsa un procedimiento o con lo establecido. tratamiento. 0: No cuenta con metodologa Verificacin/ Revisin de documentos oficial para evaluar el conocimiento del usuario interno sobre el manejo de riesgos en la atencin. 1: Informes de evaluacin del conocimiento del usuario interno con metodologa oficial en algunas reas / unidades del establecimiento. 2: Informes de evaluacin del conocimiento del usuario interno con metodologa oficial en todas reas / unidades del establecimiento. Documento oficial que contiene la metodologa para evaluar el conocim iento del usuario interno sobre manejos de riesgo de la atencin Informes de evaluacin del conocimiento del usuario interno

MRA1-11 Se implementa una metodologa para evaluar el conocimiento del usuario interno sobre el manejo de los riesgos de la atencin en la organizacin 0: No se implementa 1: Se implementa parcialmente; 2: Cumple con lo establecido.

MRA-2 El establecimiento de salud vela por el cumplimiento de las normas de seguridad relacionadas con la atencin en sus distintas fases.

MRA2-1

Se realiza el anlisis de la situacin de la seguridad transfusional mediante indicadores acordes a las normas sectoriales

Verificacin/ Revisin de Informe de anlisis de indicadores de seguridad transfusional, segn 0: No cuenta con anlisis documentos norma oficial de la situacin de la seguridad transfusional. 1: informe de eval.Documento oficial de anlisis de la seguridad transfusional con 0: No se realiza; 1: Se realiza procedimiento paralelo a la pero no se ajusta a la norma normatividad. 2: Documento 2: Cumple con todo lo oficial de anlisis de la establecido. seguridad transfusional con procedimientos de acuerdo a la normatividad. El establecimiento de salud garantiza la utilizacin de sangre certificada y de donantes voluntarios segn las normas 0: No garantiza 1: VALIDO; 2: Garantiza. 0: No evidencia cumplimiento de normas para garantizar la utilizacin de sangre certificada. 1: No vlido 2: Se observa el cumplimiento de normatividad de NO PRONAHEBAS para la utilizacin de sangre certificada. Verificacin/ Revisin de Sellos de seguridad de la sangre en bolsas de sangre documentos Numero de unidades transfundidas Observacin con lista de Registro de Donantes Voluntarios chequeo

MRA2-2

MRA2-3

Se indican y aplican las medidas de seguridad para el manejo de medicamentos o insumos que pueden ser causantes de eventos adversos en la atencin de urgencia, en hospitalizacin y salas de ciruga

0: No se observan medidas de seguridad para el manejo de medicamentos o insumos que pueden originar eventos adversos. 1: Documento oficial de implementacin de medidas de seguridad en el manejo de medicamentos presente en muestra aleatoria 0: No se indican 1: Se del 50% de reas / unidades. indican, pero no se aplican o 2: Se observa en muestra se aplican parcialmente; 2: aleatoria de cinco reas / Cumple con todo. unidades la implementacin de medidas de seguridad documentadas oficialmente en el manejo de medicamentos e insumos. Se emplea un mecanismo para identificar las placas radiogrficas a fin de prevenir errores o confusiones por etiquetado 0: No cuenta con mecanismo para identificacin de placas radiogrficas. 1: No vlido 2: Se observa utilizacin de mecanismo para la identificacin de placas 0: No se emplea 1: NO radiogrficas en muestra VALIDO; 2: Se emplea con lo aleatoria de placas del ltimo establecido. mes. Se han establecido y aplican medidas dirigidas a prevenir errores o confusiones en procedimientos diagnsticos, teraputicos y quirrgicos debidas a mala identificacin de la persona o zona anatmica 0: No cuenta con medidas oficiales dirigidas a prevenir errores o confusiones debidas a la mala identificacin de la persona o zona anatmica. 1: Existe documento oficial de mecanismos dirigidos a prevenir errores por mala identificacin de la persona o 0: No se han establecido 1: zona anatmica. 2: Se Han establecido y no aplican observa en muestra aleatoria medidas; 2: Han establecido del 50% de pacientes y aplican. internados en reas / unidades para procedimientos quirrgicos los mecanismos utilizados para la identificacin segn disposiciones oficiales.

Revisin de documentos Manual de seguridad para el manejo de medicamentos e insumos Observacin Documento que contiene las medidas de seguridad para el manejo Lista de chequeo segn de medicamentos e insumos medisas de seguridad

MRA2-4

Verificacin/revisin de Documento que indica un mecanismo para realizar el etiquetado de documentos Observacin placas radiogrficas Muestreo

MRA2-5

Verificacin/revisin de Documento que contiene las medidas para prevenir errores de documentos Observacin identificacin Lista de chequeo en funcin del procedimiento

MRA2-6

Se evala en el paciente hospitalizado el riesgo de desarrollar lceras de presin y se llevan a cabo medidas preventivas 0: No se evala; 1: Se evala el riesgo, pero no se efectan medidas preventivas; 2: Cumple con lo establecido.

MRA2-7

Se evala en cada paciente hospitalizado, al ingreso y durante la atencin, el riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar y se utilizan los medidas apropiados para evitarlos 0: No se evala o se evala parcialmente; 1: Se evala el riesgo pero no se emplean medidas para evitarlas; 2: Cumple con lo establecido.

0: No se evala el riesgo de los pacientes a desarrollar lceras de presin. 1: Se observa en el 50% de pacientes internados la evaluacin del riesgo de desarrollo de lceras de presin segn formato oficial. 2: Se observa en muestra similar de pacientes la implementacin de medidas preventivas luego de la evaluacin del riesgo de desarrollo de lceras de presin segn formato oficial. 0: No se evala el riesgo a desarrollar trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar en pacientes hospitalizados. 1: Se observa en el 50% de pacientes internados la evaluacin del riesgo de desarrollo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo segn formato oficial. 2: Se observa en muestra similar de internados la implementacin de medidas preventivas luego de la evaluacin del riesgo de desarrollo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo segn formato oficial. 0: No se evala el riesgo de aspiracin en pacientes internados. 1: Se observa en el 50% de pacientes internados la evaluacin del riesgo de aspiracin con formato oficial 2: Se observa en muestra similar de internados la implementacin de medidas preventivas luego de la evaluacin del riesgo de aspiracin con formato oficial.

Verificacin/revisin de documentos Observacin

Manual de procedimientos de enfermera en pacientes postrados Historias Clnicas de pacientes en riesgo

Verificacin/ revisin de Guia practica clinica de TVP y TEP documentos Historias Clnicas de pacientes en riesgo Observacin con lista de chequeo

MRA2-8

En el momento de la admisin, y posteriormente segn indicacin, se evala en el paciente susceptible el riesgo de aspiracin y se aplican medidas preventivas 0: No se evala; 1: Se evala pero no segn lo indicado o no se aplican las medidas preventivas; 2: Cumple con lo establecido.

Verificacin/revisin de Manual de procedimientos de enfermera documentos Historias Clnicas de pacientes en riesgo Observacin con Lista de chequeo

MRA2-9

Se evala en cada paciente susceptible, al ingreso y durante la atencin, el riesgo de desarrollar desnutricin y se utilizan medidas clnicas para evitarla 0: No se evala; 1: Se evala el riesgo de desarrollar desnutricin, pero no se emplean medidas para evitarla; 2: Cumple con lo establecido.

MRA-3 El establecimiento cuenta con normas escritas sobre precauciones para el control de infecciones

MRA3-1

Se emplean institucionalmente mtodos para prevenir infecciones asociadas al uso de catteres 0: No se emplea 1: NO VALIDO 2: Se cumple con lo establecido.

0: No se evala el riesgo de desarrollo de desnutricin en pacientes internados. 1: Se observa en el 50% de internados la evaluacin del riesgo de desarrollo de desnutricin con formato oficial. 2: Se observa en muestra similar de internados la implementacin de medidas preventivas luego de la evaluacin del riesgo de desarrollo de desnutricin con formato oficial. 0: No se emplean mtodos para prevenir infecciones asociadas al uso de catteres. 1: No vlido 2: Se observa en 10 pacientes la implementacin de mtodos documentados oficialmente para la prevencin de infeccin por uso de catteres.

Verificacin/ revisin de documentos Auditorias de Historias Clnicas Muestra

Guas de prctica clnica que contiene medidas de prevencin Historias Clnicas de pacientes en riesgo Lista de chequeo

Verificacin/ revisin de Documento estableciendo metodos para prevenir infecciones documentos asociadas al uso de cateteres Observacion con lista de chequeo

MRA3-2

Durante el preoperatorio, se evala el riesgo de infeccin del sitio quirrgico en funcin de la intervencin prevista y se aplica la profilaxis antibitica correspondiente de acuerdo a las guas de prcticas clnicas (GPC) establecidas. 0: No se evala; 1: Se evala el riesgo de infeccin, pero no se da profilaxis antibitica o esta profilaxis no corresponde a la GPC; 2: Cumple con lo establecido. Se cuenta con dispensadores de soluciones antispticas y papel toalla en todas las reas de manejo de pacientes segn normatividad 0: Se cuentan en menos del 50% de reas; 1: Existen en menos del 90% de reas; 2: Existen en el 90% o ms de reas.

Verificacin/ revisin de Guas de prctica clnica 0: No se evala el riesgo de infeccin del sitio quirrgico en documentos Observacin Historias Clnicas con lista de chequeo funcin de la intervencin prevista. 1: Se cumple evaluacin del riesgo de infeccin del sitio quirrgico en 10 historias y la administracin de profilaxis antibitica. 2: Se cumple evaluacion del riesgo de infeccin del sitio quirrgico en 10 historias adems de la administracin de profilaxis antibitica es conforme a la Gua de Prctica Clnica (lista de chequeo). 0: Presencia de dispensadores Observacin con lista de soluciones antisepticas y papel toalla en areas de manejo de de soluciones antispticas y chequeo de servicios pacientes papel toalla en menos del 50% de ambientes del total de reas / unidades. 1: Presencia de estos insumos en menos del 90% del total de ambientes. 2: Presencia de estos insumos en ms del 90% del total de ambientes.

MRA3-3

MRA3-4

Se cuenta con mecanismos de control y se evala el cumplimiento de las medidas de bioseguridad: lavado de manos, manejo de antispticos y desinfectantes, manejo de la higiene hospitalaria, manejo de las precauciones universales con sangre y fluidos corporales.

0: No se cuenta con Verificacin/ revisin de mecanismos de control del documentos cumplimiento de las medidas de bioseguridad. 1: Documento oficial que registra los mecanismos de control del cumplimiento de las medidas de bioseguridad. 2: Informe de evaluacin del cumplimiento de las medidas de bioseguridad segn 0: No se cuenta con documento oficial del ltimo mecanismos de control 1: Se trimestre o semestre. cuenta con mecanismos de control pero no se evala el cumplimiento de las medidas; 2: Cumple con lo establecido. El establecimiento dispone de un procedimiento para la vigilancia, seguimiento y manejo de los casos de infeccin intrahospitalaria. 0: No dispone de procedimiento; 1: Dispone pero no realiza vigilancia, seguimiento y manejo o los realiza parcialmente; 2: Se cumple con todo lo establecido. El establecimiento de salud cuenta con informacin sobre la tasa de incidencia de infecciones intrahospitalarias y la va de infeccin y reporta a los niveles correspondientes segn norma. 0: No cuenta con la informacion o la tiene incompleta 1: Tienen la informacion pero no reporta; 2: Se cumple con lo establecido. Verificacin/ revisin de 0: No se dispone de un documentaria procedimiento para la vigilancia, seguimiento y manejo de los casos de infeccin intrahospitalaria. 1: Documento oficial que contiene el procedimiento sealado. 2: Informes Reportes de vigilancia, seguimiento y manejo de las infecciones Intrahospitalarias para el ltimo ao. Verificacin/ revisin de 0: No se dispone de documentos informacin sobre la tasa de infecciones intrahospitalarias y las vas de infeccin. 1: Documentos oficiales con informacin sobre las tasas de infecciones y vas de infeccin para el ltimo ao. 2: Informe oficial dirigido al nivel inmediato superior sobre conteniendo los resultados de la informacin sealada.

Manual de bioseguridad Plan de Implementacin de las medidas de bioseguridad Informe trimestral del cumplimiento de las medidas de bioseguridad

MRA-4 El establecimiento de MRA4-1 salud cuenta con procesos para el control de infecciones o enfermedades de transmisin: recoleccin, anlisis y reporte.

Documento que establece procedimiento para la vogilancia seguimiento y manejo de casos de IIH, Reportes de vigilancia de IIH Ficha de seguimiento mensual de pacientes

MRA4-2

Informe mensual de la tasa de incidencia de IIH

MRA4-3

Se evala segn normatividad el registro de infecciones, la identificacin de las cepas prevalentes y la implementacin de las normas de antibioticoterapia.

0: No se evala el registro de Verificacin/ revisin de infecciones. 1: Registro de documentos las infecciones e identificacin de la cepa y antibioticoterapia no acorde a normas. 2: Registro de las infecciones, identificando la cepa 0: No se evala; 1: Se evala, prevalente con implementacin pero no segun norma; 2: de normas de Siempre se evala segn lo antibioticoterapia de acuerdo a establecido en la norma. disposiciones oficiales. El plan de prevencin y control de infecciones est incorporado en el plan estratgico de la institucion y los objetivos son claros y medibles. 0: No est incorporado; 1: Est incorporado, pero los objetivos no estn claros y/o no son medibles; 2: Est incorporado y los objetivos son claros y medibles. Verificacin/ revisin de 0: El plan estratgico no documentos incorpora objetivos de prevencin y control de infecciones. 1: El plan estratgico incorpora objetivos de prevencin y control de infecciones, pero no dispone de indicadores. 2: El plan estrategico dispone de indicadores para medir los objetivos sealados .

Informe mensual del registro de IIH Informe de identificacion de cepas prevalentes Informe de evaluacin de implementacion normas de antibioticoterapia

MRA4-4

Plan oficial de prevencin y control de IIH Plan Estratgico Institucional

MRA-5 El equipo de enfermera brinda servicios seguros, competentes y continuos.

MRA5-1

El personal profesional de enfermera cuenta y aplica las guas de atencin de enfermera por servicios y estn actualizadas. 0: No cuenta 1: Cuenta, pero no aplica o aplica parcialmente; 2: Cumple con lo establecido.

auditoria 0: El personal profesional de enfermera no cuenta con guas de atencin. 1: Guas de atencin de enfermera oficializadas y estn actualizadas. 2: Guas de atencin de enfermera oficializadas y se verifica su implementacin en 10 historias clnicas del ltimo mes.

Guas de atencin de enfermera actualizadas (aprobadas con R.D.) Historias clinicas

MRA5-2

El personal profesional de enfermera elabora, aplica un plan de atencin de enfermera y registra los procedimientos realizados.

auditoria 0: El personal de enfermera no elabora un plan de atencin. 1: El personal de enfermera elabora un plan de atencin pero no aplica o no registra, evidenciado en 10 0: No elabora; 1: Elabora, historias clinicas. 2: Se pero no aplica o no registra; 2: verifica la elaboracion, registro Elabora, aplica y registra. y aplicacin de un plan de atencin de enfermera en 10 historias clnicas del ltimo mes.

Plan de intervencion de enfermera aprobado por R.D. Historias Clnicas

MRA5-3

El personal profesional de enfermera asegura la administracin correcta de medicamentos (via, dosis, paciente, hora y medicamento). 0: No asegura; 1: NO VALIDO; 2: Cumple con todo lo establecido. El personal profesional de enfermera identifica, reporta y registra todos los eventos adversos ocurridos en los pacientes

Verificacin/revisin de MAPRO de administracin de medicamentos 0: El personal de enfermera documentos Observacin Historia Clnica (kardex de enfermeria) no asegura la administracin con lista de chequeo correcta de Medicamentos. 1: No vlido. 2: Se verifica la administracin correcta de medicamentos (va, dosis, paciente, hora y medicamento) en 10 historias clnicas. Historia clinica Documento de reporte de eventos adversos

MRA5-4

Verificacin/revisin de 0: El personal de enfermera documentos no identifica los eventos adversos ocurridos. 1: Se verifica existencia de listado de eventos adversos identificados por parte del personal de 0: No identifica; 1: Identifica y enfermera. 2: Reportes no reporta o no registra; 2: oficiales de los eventos Cumple con lo indicado. adversos ocurridos. El personal de enfermera realiza acciones de mejora para aquellas condiciones causantes de eventos adversos que dependen de su personal 0: No se realizan acciones de mejora de las condiciones causantes de eventos adversos. 1: Documentos oficiales de la disposicin ocasional de acciones para mejorar estas condiciones. 0: No realiza; 1: A veces 2: Documentos oficiales de la realiza segn caso de eventos disposicin permanente de adversos; 2: Siempre realiza acciones para mejorar las segn caso de eventos condiciones causantes. adversos. El personal usa indumentaria de proteccin que cumple las normas de bioseguridad para sus labores acorde a los riesgos existentes en su rea de trabajo segn normas 0: Usa menos de 60% del personal; 1: Usa del 60 al 80%; 2: Usa el 100%. 0: Se verifica que menos del 60% del personal usa indumentaria de proteccin segn normas de bioseguridad en su rea de trabajo para un turno aleatorio de labor. 1: Se verifica que entre el 60% al 80% del personal usa indumentaria. 2: Se verifica que el 100% del personal usa esta indumentaria en su rea de trabajo para una muestra similar. propuesta 10 trabajadores por reas de riesgo 0: No existen cartillas visibles de bioseguridad. 1: Se observa en algunas reas de trabajo la existencia de estas cartillas. 2: Se observa las cartillas en todas las reas de trabajo. Verificacin/revisin de documentos

MRA5-5

Actas de reuniones de anlisis de eventos adversos Documento de acciones de mejora.

MRA-6 El establecimiento de MRA6-1 salud ha definido un programa de seguridad y salud ocupacional.

Observacin con Lista de Manual de bioseguridad chequeo

MRA6-2

Existen cartillas visibles de bioseguridad en todos los ambientes de atencin 0: No existen o no estn visibles; 1: Existen parcialmente y estn visibles; 2: Cumple con lo establecido.

Observacin con Lista de Cartillas visibles en servicios chequeo

MRA6-3

La provisin de ropa para el personal, as como su descontaminacin y lavado, se realiza segn procedimientos documentados

MRA6-4

0: No se cumplen procedimientos para la provisin de ropa, as como su decontaminacin y lavado. 1: Se verifica que los procedimientos cumplen parcialmente la norma 0: No se cumple mediante lista de chequeo. procedimientos; 1: Se 2: Se verifica que los cumplen procedimientos procedimientos cumplen parcialmente; 2: Se cumple integralmente la norma segn con lo establecido. lista de chequeo. La provisin de materiales e 0: No se realiza provisin de insumos de bioseguridad se materiales e insumos de realiza de acuerdo a la bioseguridad. 1: La normatividad . provisin de materiales e insumos cumple parcialmente 0: No se realiza de acuerdo a la normatividad segn lista de normas; 1: Cumple chequeo. 2: La provisin de parcialmente las normas; 2: materiales e insumos cumple Se cumple con lo establecido. totalmente la normatividad segn lista de chequeo. Se reportan, registran y toman acciones inmediatas con el personal frente a un accidente punzocortante segn la evaluacin del riesgo. 0: No se reportan; 1: Se reportan o registran parcialmente, pero no se toman acciones inmediatas; 2: Se cumple con lo establecido. En el establecimiento existen instrucciones sobre riesgo de transmisin de enfermedades infectocontagiosas y las precauciones por adoptarse, las cuales estn disponibles en los respectivos servicios 0: No existen o existen parcialmente; 1: Existen pero no estn disponibles; 2: Se cumple con lo establecido.

Verificacin Documento de procedimiento para la provisin, lavado y Observacin con lista de descontaminacin de ropa del personal (SOP, emergencia, UCI u chequeo otras reas de riesgo)

Verificacin/revisin de documentos Observacin

Documentos de requerimientos de materiales e insumos de bioseguridad segn norma Pecosas

MRA6-5

Verificacin/revisin de 0: No se toman acciones documentos inmediatas con el personal frente a un accidente punzocortante. 1: Registros oficiales de los accidentes punzocortantes ocurridos al personal. 2: Documento oficial que dispone acciones inmediatas a realizar con el personal frente a un accidente punzocortante.

Reporte de accidentes punzocortantes Informe de acciones realizadas segn norma

MRA6-6

Verificacin/revisin de documento que contenga instrucciones sobre riego de transmisin 0: No existen instrucciones sobre el riesgo de transmisin documentos Observacin de enfermedades infectocontagiosas y las precauciones adoptarse. 1: Documento oficial que contiene las instrucciones sealadas anteriormente. 2: Documento oficial de difusin de las instrucciones sealadas y las precauciones a cumplirse entre el personal.

MRA6-7

El establecimiento de salud, en base al mapa de riesgos, implementa programas preventivos contra hepatitis B, tuberculosis, otras patologas infecciosas,VIH/SIDA, radioactividad, explosiones e incendios.

Verificacin/revisin de 0: Se verifica documentos documentos oficiales que establecen medidas preventivas en menos del 50% de patologas segn mapa de riesgos 1: Se verifica documentos oficiales que muestran la cobertura entre el 50% y el 80% de las patologas. 2: Se verifica 0: Se implementan programas documentacin oficial que para menos del 50% de los cobertura ms del 80% de las riesgos segn mapa; 1: Se patologas. implementan para el 50% y 80% de riesgos y/o procedimientos parcialmente; 2: Se implementan para ms del 80% de riesgos. Los trabajadores de las reas de riesgo cumplen con procesos y procedimientos para realizar la descontaminacin al finalizar su jornada laboral. 0: No cumplen 1: Cumplen con los procesos parcialmente; 2: Cumplen con lo establecido. 0: Los trabajadores no cumplen con los procesos y procedimientos para realizar la decontaminacin al finalizar su jornada. 1: Se verifica que cumplen parcialmente segn lista de chequeo en una muestra del 50% de trabajadores. 2: Se verifica que cumplen totalmente segn lista de chequeo en muestra similar. 0: Se verifica que menos del 50% del personal aplica los manuales de procedimientos para la prevencin y atencin de riesgos relativos al trabajo que realizan sobre una muestra del 50% de trabajadores en un turno laboral. 1: Se verifica que entre el 50% al 80% del personal aplica los manuales en muestra similar. 2: Se verifica que ms del 80% de personal aplica los manuales 0: No se realizan oportunamente los exmenes correspondientes y el tratamiento especfico para el personal que sufre un accidente punzocortante. 1: No vlido. 2: Documento oficial que establece disposiciones a seguir en estos casos.

Documento de identificacin de riesgos Programas preventivos en base a identificacin de riesgos Informe de evaluacin de la implementacin de los programas

MRA6-8

Verificacin/revisin de Documento de procedimiento de descontaminacin de las reas de documentos riesgo Observacin con Lista de chequeo sgn norma

MRA6-9

El personal del establecimientos aplica los manuales de procedimientos para la prevencin y atencin de riesgos, relativos al tipo de trabajo que realizan. 0: Aplica menos del 50% del personal; 1: Aplica del 50% al 80%; 2: Aplica ms del 80%.

Observacin con Lista de chequeo Verificacin/revisin de documentos

Manual de prevencin y atencin de riesgos

MRA6-10 El establecimiento de salud garantiza la realizacin oportuna de los exmenes correspondientes y el tratamiento especifico para el personal que sufre un accidente punzocortante. 0: No garantiza 1: NO VLIDO; 2: Garantiza el tratamiento y la realizacin oportuna de exmenes.

Verificacin/revisin de documentos

Reporte de manejo de casos de accidentes punzocortantes

MRA-7 El establecimiento de salud garantiza el control de desechos, residuos y disponibilidad de agua segura.

MRA7-1

Se cuenta con el manual de procedimientos para la eliminacin de residuos slidos y stos son conocidos por el personal 0: No cuenta; 1: Cuenta pero no es conocido; 2: Cumple con lo establecido.

0: No se cuenta con el manual Verificacin/revisin de documentos para eliminacin de residuos slidos. 1: Documento oficial del manual de eliminacin de residuos slidos. 2: Documento oficial del manual y evidencia de su difusin del manual sealado. Conocido = difundido?

Manual para la eliminacin de residuos slidos Documentos y Material de difusin de procedimientos para eliminain de residuos slidos

MRA7-2

La recoleccin de residuos slidos se realiza de acuerdo con la norma. 0: No realiza de acuerdo a la norma; 1: Se realiza pero cumple parcialmente con la norma; 2: Se cumple lo establecido.

Observacin con Lista de Documento oficial de manejo de residuos slidos hospitalarios 0: Se observa que la recoleccin de residuos slidos chequeo no se realiza de acuerdo a normas vigentes. 1: Se observa que en la recoleccin de estos residuos se cumple parcialmente la norma. 2: Se observa que la recoleccin de residuos cumple todas las disposiciones normativas. 0: Se observa que el retiro, eliminacin y disposicin final de residuos no se realiza de acuerdo a la norma. 1: No vlido. 2: Se observa el cumplimiento de las normatividad en el retiro, eliminacin y disposicin final de residuos. Observacin con Lista de Documento oficial de manejo de residuos slidos hospitalarios chequeo

MRA7-3

El retiro, eliminacin y disposicin final de residuos se realiza de acuerdo con la norma vigente. 0: No realiza de acuerdo a la norma; 1: NO VALIDO; 2: Se cumple lo establecido.

MRA7-4

El establecimiento garantiza la disponibilidad de agua segura en los procesos de atencin. 0: No garantiza 1: NO VALIDO; 2: Cumple con lo establecido.

Verificacin/revisin de 0: No se garantiza la disposicin de agua segura en documentos los procesos de atencin. 1: No vlido. 2: Se observa el uso de agua segura en los procesos de atencin.

Documento oficial de control de calidad del agua

MRA-8 El establecimiento de salud y gobierno local garantiza el saneamiento bsico y disponibilidad de agua segura.

MRA8-1

El establecimiento de salud coordina acciones con el ESPECFI gobierno local para realizar CO PARA los procedimientos de PBLICO saneamiento bsico y el MINSA derecho a suministro de agua segura a los usuarios internos y externo, garantizando el acceso a este servicio.

Verificacin/revisin de 0: No se coordina con el gobierno local para realizar los documentos procedimientos de saneamiento bsico y el derecho al suministro de agua segura a los usuarios. 1: Documento oficial de coordinacin con el gobierno local para la realizacin de estos procedimientos. 2: 0: No coordina; 1: Coordina Evidencia documentaria o pero no se realizan los fotogrfica de la participacin procedimientos; 2: Coordina y en estos procesos. se realizan los procedimientos.

Documentos de coordinacin y/o fotografias

MRA8-2 ESPECFI CO PARA PBLICO MINSA

El establecimiento de salud en coordinacin con el gobierno local participa en los procesos de edificacin y mantenimiento de los pozos elevados.

Verificacin/revisin de 0: No se coordina con el gobierno local para participar documentos en los procesos de edificacin y mantenimiento de los pozos elevados. 1: Documento oficial de coordinacin con el gobierno local sobre su 0: No coordina; 1: Coordina participacin en estos pero no participa; 2: Coordina procesos. 2: Evidencia y participa. documentaria o fotogrfica de la participacin en estos procesos. Verificacin/revisin de 0: No se coordina con el Gobierno local para informar y documentos capacitar a la poblacin sobre medidas de saneamiento bsico y agua segura. 1: Documento oficial de coordinacin e informacin 0: No coordina; 1: Coordina, sobre estas medidas. 2: Se informa pero no capacita; 2: capacita a la poblacin sobre Coordina, informa y capacita. estas medidas segn documento oficial de coordinacin.

Documentos de coordinacin y/o fotografias

MRA8-3

El establecimiento de salud coordina con el gobierno local ESPECFI para informar y capacitar a la CO PARA poblacin sobre las medidas PBLICO de saneamiento bsico y agua MINSA segura.

Documentos de coordinacin y/o fotografias Informe de capacitacin a la comunidad

Macroproceso 5: Gestin de Seguridad ante Desastres (GSD) Objetivo y alcance: Evaluar si el establecimiento de salud despliega los medios adecuados para afrontar las emergencias y desastres de manera eficaz y oportuna Criterios de Evaluacin Cdigo Estandar Cdigo Criterio Criterio El establecimiento de salud cuenta con el Certificado de Inspeccin Tcnica de Seguridad en Defensa Civil, solicitado al gobierno local. Fuentes de Verificacin segn Gua del Evaluador Tcnica a utilizar Fuentes de Verificacin Certificado de Inspeccin Tcnica, vigente

GSD-1 Se adoptan acciones GSD1-1 para la reduccin de la vulnerabilidad estructural, no estructural y funcional.

Verificacin/revisin de 0: No se cuenta con el documentos certificado de inspeccin tcnica de seguridad en Defensa Civil. 1: Se verifica que el certificado de inspeccin no est vigente. 0: No cuenta; 1: Cuenta pero 2: Se verifica existencia del no est vigente; 2: Cuenta y certificado vigente. est vigente

estructural, no estructural y funcional.

GSD1-2

El establecimiento de salud somete a evaluacin de seguridad todas las obras de ampliacin, rehabilitacin, remodelacin y reduccion de riesgos y stas cumplen con los estndares mnimos. 0: Menos del 50% de las obras cumplen con los estndares; 1: Entre el 50 a 80% de las obras cumplen con estndares; 2: Mas del 80% de las obras cumplen.

0: Se verifica en los informes Verificacin/revisin de documentos oficiales que menos del 50% de las obras del establecimiento cumplen con los estndares de evaluacin de seguridad. 1: Se verifica en los informes oficiales que entre el 50% y el 80% de las obras del establecimiento cumplen con los estndares de evaluacin de seguridad. 2: Se verifica en los informes oficiales que ms del 80% de las obras del establecimiento cumplen con los estndares de evaluacin de seguridad.

Informes de evaluacin de seguridad de obras realizado por la municipalidad, en las dos ltimas obras (ampliacin, rehabilitacin y remodelacin).

GSD1-3

El establecimiento de salud cuenta con seales de seguridad en todas las reas segn los criterios y estndares establecidos en la norma

0: Se verifica la existencia de Observacin con Lista de chequeo seales de seguridad en menos del 50% de las reas en una muestra aleatoria de 50% del total. 1: Se verifica la existencia de seales de seguridad entre el 50% y el 0: Menos del 50% de las 80% de las reas en la misma reas cuentan; 1: Entre 50 a muestra. 2: Se verifica la 80% de las reas cuentan 2: existencia de seales de Ms del 80% cuentan. seguridad en ms del 80% de las reas en la misma muestra. Se cuenta con sealizacin en buen estado que facilita la ubicacin del establecimiento de salud y de la unidad de emergencia desde las vas de comunicacin cercanas a ste. 0: No cuenta; 1: Cuenta con sealizacin pero en mal estado; 2: Cuenta y cumple con todo lo establecido. Se ha sealizado correctamente los conductos y tuberas de los fluidos peligrosos que existen. Observacin 0: No se cuenta con sealizacin. 1: Se observa la sealizacin en mal estado, en especial la que orienta hacia la emergencia. 2: Se observa sealizacin adecuada y en buen estado en todo el establecimiento.

Norma de sealizacin de seguridad

GSD1-4

Letreros de sealizacin de ubicacin del establecimiento y de la unidad de emergencia

GSD1-5

Observacin con lista de Conductos y tuberas de fluidos peligrosos (gases, oxigeno, oxido 0: No se ha sealizado los chequeo RM 897-2005 nitroso, aire comprimido) sealizadas para opinin de expertos conductos o tuberas de los fludos peligrosos. 1: Se observa una sealizacin incorrecta de estos conductos 0: No se ha sealizado o se o tuberas. 2: Se observa la ha sealizado parcialmente; 1: correcta sealizacin de estos Se ha sealizado pero no conductos y tuberas. correctamente; 2: Cumple con todo lo establecido.

GSD1-6

El establecimiento identificado sus riesgos vulnerabilidad estructural, estructural y funcional todas sus reas.

ha de no en

0: No ha identificado; 1: Solo ha identificado para las reas crticas 2: Ha identificado para todas las reas del establecimiento.

GSD1-7

Las vas de ingreso a la Unidad de Emergencia estn libres de barreras arquitectnicas o elementos que impiden la entrada o la salida. 0: No estn libres; 1: NO VLIDO; 2: Cumple con todo lo establecido.

Verificacin/revisin de 0: No se ha identificado los documentos riesgos de vulnerabilidad estructural, no estructural y funcional en las reas del establecimiento. 1: Documentos oficiales que muestran la identificacin de los riesgos sealados en las reas crticas del establecimiento. 2: Documentos oficiales que muestran la identificacin de los riesgos sealados en todas las reas del establecimiento. 0: Se observa que las vas de Observacin ingreso a la unidad de emergencia no estn libres de barreras arquitectnicas o elementos que impiden la entrada o salida. 1: No vlido. 2: Se observa que las vas de ingreso a la unidad de emergencia estn libres de barreras arquitectnicas o elementos que impiden la entrada o salida. Verificacin/revisin de documentos

Informe de evaluacin de riesgos de vulnerabilidad estructural, no estructural y funcional del ltimo ao.

Vas de entrada o salida a Emergencia

GSD-2 Se adoptan acciones de preparacin ante situaciones de emergencias y desastres.

GSD2-1

El Comit Hospitalario de Defensa Civil est implementado y desarrolla su plan anual de actividades

0: No se cuenta con Comit hospitalario de Defensa Civil. 1: Documento oficial de conformacin del Comit sealado. 2: Plan anual 0: No est implementado; 1: oficial de actividades del Est implementado pero no Comit e informes de desarrolla plan; 2; Cumple con actividades. todo lo establecido El establecimiento de salud cuenta con brigadas equipadas de lucha contra incendios, para evacuacin y evaluacin de daos 0: No se cuenta con brigadas para lucha contra incendios, evacuacin y evaluacin de daos. 1: Documento oficial de conformacin de las brigadas. 2: Documento de 0: No cuenta; 1: Cuenta pero asignacin de equipamiento a estn parcialmente las brigadas. equipadas; 2: Cumple con todo lo establecido.

R.D. de conformacin del Comit Hospitalario de Defensa Civil RD de aprobacin del Plan anual de actividades Informe de evaluacin trimestral del plan

GSD2-2

Verificacin/revisin de documentos Observacin con Lista de chequeo

RD conformacin de brigadas de lucha contra incendios, evacuacin y evaluacin de daos Documento de asignacin de equipamiento a las brigadas, segn norma.

GSD2-3

El establecimiento cuenta con un plan actualizado de emergencias y desastres que incluye un programa de respuesta (emergencia y contingencia) difundido entre el personal 0: No cuenta; 1: S cuenta, pero no est actualizado ni difundido; 2: Cumple con todo lo establecido.

0: No se cuenta con plan actualizado de emergencias y desastres que incluye un programa de respuesta. 1: Plan de respuesta oficial actualizado para emergencias y desastres. 2: Documento oficial de difusin del plan entre el personal.

Verificacin/revisin de documentos

Documento oficial que aprueba plan anual de Emergencias y desastres Documento de difusin del plan

GSD2-4

El establecimiento de salud cumple con implementar las acciones que le corresponden de acuerdo a lo establecido en los planes de contingencia y respuesta regional o local ante situaciones de emergencias y desastres 0: No cumple 1: Cumple pero no segn lo planificado; 2: Cumple con todo lo establecido.

GSD2-5

El establecimiento de salud participa en la implementacin de los planes de respuesta regionales o locales ante situaciones de emergencias y desastres. 0: No participa; 1: NO VLIDO; 2: Cumple con todo lo establecido.

GSD2-6

Se revisa y actualiza el plan de respuesta ante las emergencias en forma peridica con las autoridades de Defensa Civil. 0: No es revisado; 1: Es revisado pero no est actualizado o no se hace con Defensa Civil; 2: Cumple con todo lo establecido.

0: No se cumple con implementar acciones que corresponden a los planes de contingencia y respuesta regional y local ante emergencias y desastres. 1: Registros oficiales de la implementacin de acciones de respuesta ante emergencias y desastres. 2: Registro oficial de la implementacin de las actividades del plan de contingencia y respuesta regional y local ante emergencias y desastres. 0: No se participa en la implementacin de planes de respuesta regionales y locales ante situaciones de emergencias y desastres. 1: No vlido. 2: Actas de reuniones de participacin en la implementacin de los planes de respuestas sealados realizadas durante el ltimo ao. 0: No se cuenta con plan de respuesta ante las emergencias. 1: Tiene plan de respuesta ante las emergencias oficializado est actualizado. 2: El plan de respuesta ante emergencias oficial se actualiza peridicamente con participacin de Defensa Civil (actas de reuniones del ltimo ao).

Verificacin/revisin de documentos

Planes de contingencia y de respuesta local ante situaciones de emergencias y desastres, actualizados Informe de evaluacin trimestral de los planes

Verificacin/revisin de documentos

Actas de reuniones multisectoriales de elaboracin e implementacin de los planes regionales o locales

Verificacin/revisin de documentos

Plan de contingencia? Y respuesta del Comit de Defensa Civil Actas de reuniones de los Comits de Defensa Civil.

GSD2-7

El establecimiento de salud ha realizado al menos dos simulacros por ao, durante los ltimos 24 meses, para prevenir situaciones de emergencias y desastres basado en su plan de respuesta.

Verificacin/revisin de 0: No se realizan simulacros documentos para prevenir situaciones de emergencia. 1: Evidencia documentaria de la realizacin de simulacros durante los ltimos 24 meses. 2: Evidencia documentaria de la realizacin de simulacros de manera semestral durante los 0: No realiza; 1: Realiza pero ltimos 24 meses. no en los periodos establecidos; 2: Cumple con todo lo establecido. Se cuenta con guas de manejo de emergencias masivas y desastres que son de conocimiento del personal.

Informe de evaluacin de los simulacros realizados los dos ltimos aos

GSD2-8

RD de Guas de manejo de emergencias masivas 0: No se cuenta con guas de Verificacin/revisin de documentos Encuesta al manejo de emergencias personal (al azar) masivas y desastres. 1: Guas de manejo de emergencias masivas y 0: No cuenta o cuenta desastres oficializadas. 2: parcialmente; 1: Se cuenta Documento de difusin al pero no son de conocimiento personal de las guas oficiales del personal; 2: Cumple con lo para estas situaciones. establecido. Se adoptan las acciones pertinentes y se comunica a todo el personal la declaracin de alertas por situaciones de emergencias y desastres Verificacin/revisin de 0: No se adoptan acciones documentos pertinentes en casos de emergencias y desastres. 1: Documentos oficiales que establecen disposiciones referidas a situaciones de 0: No se adoptan las emergencias y desastres. 2: acciones; 1: Se adoptan pero Documentos oficiales que no se comunican; 2: Cumple muestran la difusin de las todo lo establecido. disposiciones al personal as como las declaratorias de alerta. El establecimiento de salud cuenta con el servicio de ambulancias y cumplen con los estndares mnimos de operacin segn normatividad. 0: No cuenta; 1: Cuenta pero las ambulancias no cumplen con la normativa; 2: Cumple con lo establecido. Se cuenta con sistema de comunicacin alterno en caso falle el sistema telefnico del establecimiento de salud. 0: No se cuenta con ambulancia. 1: Se cuenta con ambulancia. 2: Se verifica con lista de cheque el cumplimiento de estndares mnimos de acuerdo a la normatividad. Documentos de difusin de alertas

GSD-3 Se disponen de estrategias y medios para responder ante situaciones de emergencias y desastres.

GSD3-1

GSD3-2

Observacin con Lista de Ambulancia chequeo de cumplimiento de estndares

GSD3-3

Observacin 0: No se cuenta con sistema de comunicacin alterno en caso falle el sistema telefnico del establecimiento. 1: No vlido. 2: Se observa un 0: No se cuenta; 1: NO sistema de comunicacin VLIDO; 2: Cumple con lo alterno en caso de falla establecido. telefnica.

Sistema alterno de comunicacin

GSD3-4

El establecimiento cuenta con sistema alterno que asegure la provisin de energa elctrica a las reas criticas, por 24 horas ininterrumpidas en caso de que se corte la conexin a la red pblica. 0: No se cuenta; 1: S cuenta, pero no para todas las reas crticas o cuenta por menos de 24 horas; 2: Cumple con lo establecido.

Observacin 0: No se cuenta con sistema alterno de provisin de energa elctrica a las reas crticas durante las 24 horas. 1: Se dispone de sistema alterno de provisin de energa elctrica. 2: Se verifica que el sistema alterno de provisin de electricidad abarca todas las reas crticas y tiene capacidad de funcionamiento las 24 horas.

Sistema alterno de provisin de energa

GSD3-5

El establecimiento cuenta con un sistema de almacenamiento de agua potable que asegure como mnimo 24 horas ininterrumpidas en caso de que se corte la conexin a la red pblica.

GSD3-6

Observacin Sistema alterno de almacenamiento de agua potable 0: No se cuenta con sistema de almacenamiento de agua potable de abastecimiento para las 24 horas. 1: Se observa un sistema de almacenamiento de agua potable. 2: Se verifica que el sistema de almacenamiento de agua potable asegura el 0: No se cuenta; 1: Cuenta abastecimiento las 24 horas. pero no asegura provisin como mnimo 24 horas; 2: Cumple con todo lo establecido. Se dispone de un stock de 0: No se dispone de un stock Revisin de documentos Stock de reserva de medicamentos de acuerdo a la demanda MEDIN reserva de medicamentos, de reserva de medicamentos, Observacin con lista de Revisin de expertos, lista de med para emergencias por categ. eess materiales e insumos mdicos materiales e insumos mdicos chequeo de para la atencin de para la atencin de medicamentos de emergencias y desastres de emergencias y desastres. 1: emergencias y desastres acuerdo a la poblacin No vlido. 2: El stock para asignada o a demanda. esta situaciones es conforme con el listado de 0: No se dispone de un stock medicamentos trazadores de o est incompleto; 1: NO DIGEMID. VLIDO; 2: Cumple con todo lo establecido.

Macroproceso 6: Control de la Gestin y Prestacin (CGP) Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin da cumplimiento a la normatividad vigente dentro de las politicas organizacionales y en atencin a las metas y objetivos previstos en los planes estratgicos, operativos y de contingencias Criterios de Evaluacin Cdigo Estandar Cdigo Criterio Criterio Fuentes de Verificacin segn Gua del Evaluador Tcnica a utilizar Fuentes de Verificacin

CGP-1 El establecimiento de CGP1-1 salud tiene definido mecanismos establecidos de auditora, supervisin y evaluacin.

Se cuenta con plan e instrumentos para realizar la auditora, supervisin y evaluacin de los procesos de gestin y prestacin

Verificacin/ revisin de 0: No se cuenta con plan e documentos instrumentos para realizar auditora, supervisin y evaluacin de los procesos de gestin y prestacin. 1: Plan de auditora, supervisin y 0: No cuenta con plan ni evaluacin oficial y algunos instrumentos; 1: Cuenta con instrumentos. 2: Plan oficial plan e instrumentos e instrumentos completos para parcialmente; 2: Cumple con la auditora, supervisin y lo establecido. evaluacin. Se han establecido de manera consensuada con los responsables de las reas o servicios los indicadores de control de la gestin y prestacin, y se han fijado los niveles esperados para la institucin Verificacin/ revisin de 0: No se han establecido documentos indicadores de control de la gestin y prestacin de manera consensuada con los responsables de las reas o servicios. 1: Documento oficial con las fichas de los indicadores para gestin o para la prestacin. 2: Actas 0: No se han establecido o se de reunin de los responsables han establecido sin consenso; de las reas o servicios para la 1: Se han establecido de elaboracin de indicadores de manera consensuada pero gestin y prestacin adems slo para la gestin o de las fichas correspondientes. prestacin; 2: Cumple con lo establecido. El personal responsable de reas y servicios est capacitado para realizar el proceso de auditora, supervisin y evaluacin de los procesos de su mbio de accin. 0: Se verifica documentos que Verificacin/ revisin de muestran que menos del 50% documentos del personal est capacitado para realizar auditora, supervisin y evaluacin de los procesos de su mbito sobre una muestra aleatoria de 10 trabajadores. 1: Se verifica 0: Menos del 50% del documentos que muestran que personal est capacitado 1: entre el 50% y el 80% del Del 50 al 80% del personal; 2: personal est capacitado para Est capacitado ms del 80% realizar estas actividades en muestra similar. 2: Se de personal. verifica documentos que muestran que ms del 80% del personal est capacitado para realizar estas actividades en muestra similar.

Planes de Auditoria, Supervisin y Evaluacin de los procesos de gestin y prestacin Instrumentos de Auditoria, Supervisin y Evaluacin de los procesos de gestin y prestacin

CGP1-2

Actas de reunin de los responsables para la elaboracin de los indicadores de los planes

CGP-2 El establecimiento de CGP2-1 salud realiza acciones de auditora, supervisin y evaluacin de acuerdo.

Certificados de capacitacin de 60 horas a ms, en auditoria, supervisin y evaluacin al personal responsable

CGP2-2

Se cuenta con un comit de auditoria capacitado y que realiza, auditora de caso, en fallecidos y en casos de muerte materna.

CGP2-3

Verificacin/ revisin de 0: No se cuenta con comit documentos capacitado que realice auditoras. 1: Documento de conformacin oficial de comit de auditoras e informes de auditoras para fallecidos o en 0: No se cuenta con Comit; caso de muertes maternas. 1: Cuenta, est capacitado 2: Documento de conformacin pero no realiza auditoras o de comit de auditoras e realiza auditoras para uno de informes de auditoras para los dos casos; 2: Cumple con ambos casos. lo establecido. Se cuenta con informacin Verificacin/ revisin de 0: No se cuenta con actualizada de los indicadores informacin actualizada de los documentos de la gestin y prestacin, y indicadores de gestin y sus valores estn dentro de prestacin. 1: los estndares establecidos Documentacin oficial con para la organizacion. informacin actualizada de los indicadores de gestin y 0: No se cuenta o no est prestacin con resultados actualizada; 1: Los valores inferiores a lo esperado. 2: no estn dentro del nivel Documentacin oficial con establecido para la institucin; informacin actualizada de los 2: Los valores estn dentro de indicadores de gestin y lo establecido para la prestacin con resultados en institucin. los niveles esperados. El establecimiento de salud realiza acciones de evaluacin de los procesos de gestin y prestacin de acuerdo al plan establecido. Verificacin/ revisin de 0: No se realiza acciones de evaluacin de los procesos de documentos gestin y prestacin. 1: Evidencia documentaria de la evaluacin de los procesos de gestin y prestacin de manera 0: No realiza; 1: Realiza a oficial para el ltimo semestre. solicitud o demanda (no 2: Plan de evaluacin oficial de programado); 2: Se realiza de los procesos de gestin y acuerdo al plan establecido. prestacin con los resultados para el ltimo ao. El establecimiento de salud evala la aplicacin de las guas de la prctica clnica en las atenciones realizadas en emergencia. Verificacin/ revisin de 0: No se evala la aplicacin documentos de las Guas de Prctica Clnica (GPC) en las atenciones de emergencia. 1: Informes reportes oficiales de los resultados de 0: No evala; 1: Evala evaluacin de la aplicacin de parcialmente; 2: Cumple con las GPC en algunas de las todo lo establecido. atenciones de emergencia. 2: Informes reportes oficiales de los resultados de evaluacin de la aplicacin de las GPC en todas las atenciones de emergencia.

RD de conformacin del Comit de auditoria Certificados de capacitacin de 60 horas a ms, de los integrantes del comit Informes de auditorias de casos, fallecidos y muerte materna

Informe de los indicadores de gestin y prestacin de los ltimos tres meses.

CGP2-4

POI vigente Informe de evaluacin de los procesos de gestin y prestacin de los ltimos tres meses.

CGP2-5

Informes del auditoria de la calidad de atencion en emergencia

CGP2-6

El establecimiento de salud evala la aplicacion de las guas de prctica clnica en las atenciones obsttricas y neonatales de emergencia. 0: No evala; 1: Evala parcialmente; 2: Cumple con lo establecido.

Verificacin/ revisin de 0: No se evala la aplicacin de las guas de prctica clnica documentos (GPC) en las atenciones obsttricas y neonatales de emergencia. 1: Informes Reportes oficiales de evaluacin de la aplicacin de algunas de las GPC en estos servicios. 2: Informes Reportes oficiales de evaluacin de la aplicacin de todas las GPC en ambos servicios.

Informes del auditoria de la atencion en emergencias obstetricas y neonatales o Informe de FON (revisar)

CGP2-7

En las reas/servicios de atencin clnica se realizan procesos de monitoreo y evaluacin de la calidad y cumple con los estndares establecidos para la organizacin

0: No se realizan procesos de Verificacin/ revisin de documentos monitoreo y evaluacin de la calidad en reas / servicios de atencin clnica. 1: Informes Reportes de monitoreo y evaluacin de la calidad de atencin de los ltimos dos trimestres con resultados 0: No se realizan; 1: Se menores a lo esperado. 2: realizan y el nivel est por Informes Reportes de debajo de lo esperado; 2: Se monitoreo y evaluacin de la realiza y el nivel est acorde o calidad de atencin de los superior a lo esperado. ltimos dos trimestres con resultados en los niveles esperados. El establecimiento tiene identificados aspectos crticos de la prestacin y gestin y se han establecido procesos de mejora. Verificacin/ revisin de 0: No se tiene identificado documentos aspectos crticos de la prestacin y gestin. 1: Documento oficial que muestra los aspectos crticos de la prestacin y gestin 0: No ha identificado aspectos identificados. 2: Documento crticos o los ha identificado oficial que establece la parcialmente; 1: Los ha implementacin de procesos identificado pero no han de mejora sobre los aspectos establecido procesos de crticos de la prestacin y mejora ; 2: Cumple con todo gestin identificados. lo establecido.

Informes de monitoreo y evaluacin de la calidad de 5 reas/servicios de atencin

CGP2-8

Informe de identificacion de aspectos criticos de la prestacion y gestion Informe de procesos de mejora establecidos

CGP2-9

En las reas/servicios de atencin clnica se realizan auditoras de los procesos de atencin y estos cumplen con los estndares establecidos para la organizacin. 0: No se realizan; 1: Se realizan auditoras y los procesos de atencin no cumplen con los estndares; 2: Se realizan y los niveles estn acordes o superiores a lo esperado.

0: No se realizan auditoras de Verificacin/ revisin de los procesos de atencin. 1: documentos Informes Reportes de las auditoras que muestran que los procesos de atencin no cumplen con los estndares. 2: Informes Reportes de las auditoras que muestran que los procesos de atencin cumplen con los estndares establecidos para la organizacin.

Informes de auditoria de proceso en las reas/servicios de atencin

CGP2-10 En las reas/servicios de atencin clnica se realizan supervisiones de los procesos de prestacin y los resultados son los esperados para la organizacin.

0: No se realiza supervisin de Verificacin/ revisin de documentos los procesos de prestacin. 1: Documentacin oficial de la supervisin de los procesos de prestacin que muestra resultados inferiores a lo esperado. 2: Documentacin 0: No se realizan; 1: Se oficial de la supervisin de los realizan y los resultados estn procesos de prestacin que por debajo de lo esperado; 2: muestra resultados en los Se realizan y los niveles estn niveles esperados. acordes o superiores a lo esperado. 0: No se hace de conocimiento Verificacin/ revisin de de los responsables de tomar documentos decisiones los resultados de los procesos de auditora, supervisin y evaluacin. 1: Se verifica documentacin oficial que evidencia la comunicacin de los resultados a los responsables. 2: Se verifican documentos oficiales que establecen disposiciones orientadas a mejorar el control de la gestin y prestacin dirigidos a los responsables.

Informes de supervisiones a las reas/servicios de atencin Documento de rondas de seguridad

CGP2-11 Los resultados de los procesos de auditora, supervisin y evaluacin se hacen de conocimiento a los responsables para la toma de decisiones. 0: No se hacen de conocimiento o son de conocimiento parcial; 1: Se hacen de conocimiento pero no se toman decisiones; 2: Cumple con todo lo establecido.

Documento de comunicacin de resultados de los procesos de auditoria, supervision y evaluacion Informe de acciones tomadas en funcin a ellos

CGP2-12 Se cuantifican los resultados de los indicadores trazadores de cobertura para las prioridades sanitarias nacionales y stos se encuentran en los niveles esperados. 0: Resultados < 60%; 1: Resultados entre el 60 y el 80%; 2: Resultados > 80%.

0: Se verifica documentacin Verificacin/ revisin de documentos oficial que muestra los resultados de los indicadores trazadores de cobertura para las estrategias sanitarias nacionales con valores menores a 60%. 1: Se verifica documentacin oficial que muestra resultados entre el 60% y el 80% de cobertura para las estrategias sanitarias nacionales. 2: Se verifica documentacin oficial que muestra resultados mayores al 80% de cobertura para estas estrategias. 0: Se verifica documentacin Verificacin/ revisin de documentos oficial que muestra los resultados de los indicadores trazadores de cobertura para las estrategias sanitarias regionales con valores menores a 60%. 1: Se verifica documentacin oficial que muestra resultados entre el 60% y el 80% de cobertura para las estrategias sanitarias regionales. 2: Se verifica documentacin oficial que muestra resultados mayores al 80% de cobertura para estas estrategias.

Documento oficial con indicadores trazadores de cobertura de las estrategias sanitarias nacionales

CGP2-13 ESPECFI CO PARA PBLICO MINSA/ REGIONE S

Se cuantifican los resultados de los indicadores trazadores de cobertura para las prioridades sanitarias regionales y stos se encuentran en los niveles esperados. 0: Resultados < 60%, 1: Resultados entre el 60 y el 80%, 2: Resultados > 80%.

Documento oficial con indicadores trazadores de cobertura de las estrategias sanitarias regionales

Macroproceso 7: Atencin Ambulatoria (ATA) Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin presta atencin de consulta externa de manera organizada y confiable que garanticen oportunidad, seguridad y eficacia Criterios de Evaluacin Cdigo Estandar Cdigo Criterio Criterio El establecimiento de salud cuenta con sealizacin y mecanismos de informacin para la atencin del usuario, visibles en reas de primer contacto. 0: No cuenta; 1: Si cuenta pero no estn disponibles en todas las reas de primer contacto; 2: Cumplen con lo establecido. Fuentes de Verificacin segn Gua del Evaluador Tcnica a utilizar Fuentes de Verificacin

ATA-1 El establecimiento de ATA1-1 salud tiene establecido un conjunto de normas y disposiciones para la atencin ambulatoria.

Observacin con lista de sealizacin y mecanismos de informacin, segn normativa vigente 0: No se cuenta con sealizacin y mecanismos de chequeo informacin visibles en reas de primer contacto para el usuario. 1: Se observa sealizacin y mecanismos de informacin visibles pero no en todas las reas de primer contacto para el usuario. 2: Se observa sealizacin y mecanismos de informacin visibles en todas las reas de primer contacto para el usuario.

ATA1-2

La cartera de servicios de consulta externa est publicada y los mensajes relacionados son comprensibles para los usuarios.

ATA1-3 ESPECFI CO PARA SECTOR PBLICO

Observacin Encuesta 0: No se tiene publicada la Muestreo cartera de servicios de consulta externa. 1: Se observa publicada la cartera de servicios de consulta externa. 2: Los mensajes que contiene la publicacin de 0: No tiene publicada; 1: la cartera de servicios de Tiene publicada y los consulta externa es mensajes no son comprensible al usuario sobre comprensible por los usuarios; una muestra de 20 usuarios. 2: Cumple con lo establecido. El establecimiento de salud Observacin 0: No se dispone de un rea dispone de un rea de triaje a de triaje. 1: Se observa y Verificacin/revisin de cargo de personal capacitado verifica que el personal a cargo documentos para brindar este servicio del rea de triaje no est segn normas institucionales. capacitado. 2: El personal a cargo del rea de triaje ha sido 0: No dispone; 1: Dispone capacitado. pero no est asumido por personal capacitado 2: Dispone y est a cargo de personal capacitado. El establecimiento de salud cuenta con una poltica para reducir el nmero de usuarios que no accede a la atencin ambulatoria en los das solicitados y los resultados estn dentro de lo establecido para la institucin. Verificacin/ revisin de 0: No se cuenta con una poltica para reducir el nmero documentos de usuarios que no accede a la atencin ambulatoria los das solicitados. 1: Documento oficial que contiene las polticas orientadas a reducir el nmero de usuarios que no accede a la atencin 0: No ha establecido una ambulatoria. 2: Registro politica; 1: Existe una poltica oficial que muestra la pero no se cumplen los reduccin del nmero de resultados esperados y ; 2: Ha usuarios que no accede a la establecido poltica y se atencin ambulatoria segn las cumplen los resultados polticas establecidas. esperados. El establecimiento de salud ha desarrollado mecanismos para la atencion preferente de las mujeres embarazadas, de los nios, de las personas adultas mayores y con discapacidad en todas las reas de la atencin ambulatoria. 0: No ha desarrollado mecanismos; 1: Ha desarrollado mecanismos pero no, en todas las reas; 2: Cumple con todo lo establecido. Observacin 0: No se han desarrollado mecanismos para la atencin Verificacin/revisin de documentos preferente a las mujeres embarazadas, nios, adultos mayores y con discapacidad. 1: Se observa que no todas las reas de atencin han implementado estos mecanismos de atencin preferente. 2: Se observa que la atencin preferente se brinda en todas las reas.

Cartera de servicios publicada Encuesta a usuarios

Servicio de triaje Informe de induccin y capacitacin de personal o documento de capacitacin

ATA1-4

Documento oficial que establece mecanismos y metas para reducir nmero de usuarios que no accede a la atencin ambulatoria Iregistros informes de evaluacin de demanda insatisfecha de los dos ltimos trimestres .

ATA1-5

Documento oficial que define mecanismos de atencin preferencial Lista de chequeo de acuerdo a normativa interna.

ATA-2 La evaluacin de los ATA2-1 pacientes afectados por las principales causas de morbilidad se realiza de acuerdo a guas de prctica clnica

El establecimiento de salud formula, adopta o adapta guas de prctica clnica (GPC) segn el perfil epidemiolgico de la atencin ambulatoria y diferenciado por etapas de vida.

0: No se cuenta con Guas de Prctica Clnica (GPC) segn el perfil epidemiolgico y diferenciado por etapas de vida. 1: GPC oficializadas para algunas etapas de vida. 2: GPC para todas las etapas de vida segn perfil 0: No ha formulado, adaptado epidemiolgico. o adoptado; 1: Lo ha hecho parcialmente; 2: Cumple con lo establecido. El establecimiento de salud cuenta con mecanismos para evaluar el nivel de cumplimiento de las guas de prctica clnica (GPC) para la atencin de los pacientes ambulatorios

Verificacin/ revisin de documentos

ASIS institucional Guas de prctica clnica abordando patologias ms frecuentes identificadas en las diversas etapas de vida, aprobadas.

ATA2-2

Verificacin/ revisin de 0: No se cuenta con documentos mecanismos para evaluar el nivel de cumplimiento de las GPC. 1: Evidencia documentaria de la existencia de un mecanismo para evaluar el cumplimiento de las GPC. 2: Informes de la evaluacin 0: No cuenta con mecanismos del nivel de cumplimiento de 1: Tiene mecanismos pero no las GPC oficiales durante el son operativos; 2: Cumple con ltimo ao. lo establecido. El plan de trabajo contenido en la Historias Clnicas (HC) sigue los lineamientos de las Guas de Prctica Clnica (GPC). Verificacin/ revisin de 0: Se verifica que menos del documentos 50% de las historias clnicas sigue los lineamientos de las GPC en una muestra de historias clnicas del ltimo mes. 1: Se verifica que entre 0: Menos de 50% del plan de el 50% y el 80% de las trabajo de las HC cumplen historias sigue los lineamientos con GPC; 1: Cumplen entre el de las GPC sobre la misma 50% y 80%; 2: Cumplen ms muestra. 2: Se verifica que del 80%. ms del 80% de las historias sigue los lineamientos de las GPC sobre la misma muestra. Se cuantifica el porcentaje de cumplimiento de los estndares e indicadores establecidos para la atencin prenatal y los resultados estn dentro de los rangos esperados.

Documento oficial de mecanismos para evaluar cumplimiento de las GPC. Informes de auditoria de la calidad de registros de la atencin. Informes de evaluacion del cumplimiento de las GPC del ltimo ao..

ATA2-3

Informes de auditoria de la calidad de registros de atencin de las HCL con adherencia a las GPC.

ATA2-4

Verificacin/ Revisin de Informes de evaluacin de indicadores de atencin prenatal (FON), 0: No se cuantifica el de los ltimos trimestres. porcentaje de cumplimiento de documentos los estndares e indicadores establecidos para la atencin prenatal. 1: Evaluacin oficial del cumplimiento de los estndares e indicadores para la atencin prenatal con 0: No se cuantifica; 1: Se resultados inferiores a lo cuantifica, pero los resultados esperado. 2: Evaluacin estn por debajo de lo oficial del cumplimiento de los esperado; 2: Los resultados estndares e indicadores para son los esperados. la atencin prenatal con resultados en los niveles esperados.

ATA-3 El establecimiento ATA3-1 desarrolla programas de prevencin y promocin de la salud para la atencin de los principales daos crnico-degenerativos, transmisibles y prevalentes.

Encuesta 0: Se verifica que menos del 50% de usuarios recibe informacin segn mecanismos establecidos por la institucin sobre una 0: Menos del 50% de usuarios muestra de 20 usuarios. 1: reciben informacin 1: Del 50 Se verifica que entre el 50% y al 80% reciben informacin; 2: el 80% de usuarios recibe informacin segn Ms del 80%. mecanismos establecidos para la misma muestra. 2: Se verifica que ms del 80% de usuarios recibe informacin segn mecanismos establecidos para la misma muestra. ATA3-2 El establecimiento de salud Verificacin/revisin de 0: No se implementa implementa estrategias documentos Observacin estrategias educativoESPECFI educativo-comunicacionales comunicacionales para mejorar CO PARA para mejorar en la mujer, la la capacidad de reconocer EL familia y la comunidad la signos de alarma y SECTOR capacidad de reconocer complicaciones obsttricas en PBLICO signos de alarma y la mujer, familia y la complicaciones obsttricas comunidad. 1: Documentos con el fin de buscar ayuda. oficiales del desarrollo de estrategias educativo0: No implementa; 1: comunicacionales para uno de Implementa estrategias los pblicos objetivo. 2: educativo-comunicacionales Documentos oficiales del para uno de ellos; 2: desarrollo de estrategias para Implementa estrategias todos los pblicos objetivo. educativo-comunicacionales ATA3-3 El establecimiento implementa 0: El establecimiento no la estrategia de Municipios implementa la estrategia de ESPECFI Saludables. municipios saludables. CO PARA 1: Registros oficiales de la I NIVEL, 0: No implementa; 1: implementacin de la SECTOR Implementa la estrategia estrategia en alguna de sus PBLICO parcialmente; 2: Cumple con etapas. MINSA todo lo establecido. 2: Registros oficiales de la implementacin de la estrategia de manera integral.

El establecimiento brinda informacin a los usuarios segn mecanismos establecidos por la institucin.

Encuesta a usuarios externos basada en documento oficial que define mecanismos de informacin de los principales daos crnicodegenerativos, transmisibles y prevalentes.

Documento oficial que indica estrategias educativocomunicacionales Informe de actividades educativo-comunicacionales desarrolladas Actividades educativo-comunicacionales en ejecucin.

ATA3-4

El establecimiento implementa la estrategia de Comunidades ESPECFI y Familias Saludables acorde CO PARA a su programacin. I NIVEL, SECTOR 0: No implementa; 1: La PBLICO implementacin est por MINSA debajo de lo programado; 2: La implementacin est dentro de lo programado.

0: No se implementa la estrategia de comunidades y familias saludables. 1: Documento de evaluacin del avance de la implementacin de la estrategia con resultados inferiores a lo programado. 2: Documento de evaluacin del avance de la implementacin de la estrategia con resultados de acuerdo a lo programado en el ltimo ao. 0: El establecimiento no implementa escuelas promotoras de salud. 1: Se verifica en documentos oficiales que la implementacin de las escuelas promotoras es inferior de lo programado. 2: Se verifica en documentos oficiales que la implementacin de las escuelas promotoras de salud va de acuerdo a lo programado. Verificacin/ revisin de 0: El establecimiento no documentos cuenta con programas de prevencin de las patologas ms frecuentes. 1: Evidencia documentaria del desarrollo de programas de prevencin para alguna de las patologas ms frecuentes. 2: Evidencia documentaria del desarrollo de programas de prevencin para todas las patologas ms frecuentes. ASIS Institucional Plan Operativo Institucional Informes de desarrollo de Programas de prevencin para patologas ms frecuentes.

ATA3-5

El establecimiento implementa la estrategia de Escuelas ESPECFI Promotoras de la Salud CO PARA acorde a su programacin. I NIVEL, SECTOR 0: No implementa; 1: La PBLICO implementacin est por MINSA debajo de lo programado; 2: La implementacin est dentro de lo programado.

ATA3-6

El establecimiento desarrolla e implementa programas de ESPECFI prevencin de las patologas CO PARA ms frecuentes. EL SECTOR 0: No se tiene programas; 1: PBLICO Desarrolla programas para algunas patologas ms frecuentes; 2: Desarrolla programas para todas las patologas ms frecuentes.

0: El establecimiento no cuenta con mecanismos operativos para recoger sugerencias, quejas o reclamos de los usuarios externos. 1: Documento 0: No cuenta; 1: Cuenta pero oficial que registra el no estn operativos; 2: mecanismo para recoger Cuenta, estn operativos y sugerencias, quejas y son conocidos por el personal. reclamos. 2: Registros oficiales del procesamiento de las sugerencias, quejas y reclamos de los usuarios externos y se verifica que es conocido por el personal en una muestra aleatoria del 20 50% de trabajadores. ATA4-2 El establecimiento de salud 0: El establecimiento no cumple con implementar implementa mecanismos que mecanismos que incentivan y incentiven y faciliten a los facilitan a los pacientes a pacientes a consignar consignar sugerencias o sugerencias y quejas de la quejas por la atencin atencin ambulatoria. 1: Se ambulatoria. verifica la existencia de medios que incentivan y facilitan a los 0: No implementa; 1: pacientes a consignar Implementa parcialmente; 2: sugerencias y quejas en Cumple con todo lo algunos ambientes de consulta establecido. externa. 2: Se verifica la existencia de medios que incentivan y facilitan a los pacientes a consignar sugerencias y quejas en todos ambientes de consulta externa. Macroproceso 8: Atencin Extramural (AEX)

ATA-4 Se fomenta y se dan ATA4-1 facilidades para que el usuario consigne sugerencias o quejas de la consulta ambulatoria en los ambientes destinados a sta.

El establecimiento cuenta con mecanismos operativos para recoger sugerencias, quejas o reclamos de los usuarios y son conocidos por el personal.

Verificacin/ revisin de documentos Encuestas

Documento oficial (MAPRO, Directiva) de mecanismos para recoger sugerencias, quejas o reclamos de los usuarios Informe mensual de sugerencias, quejas y reclamos Encuestas aplicadas sobre conocimiento del personal

Observacin

Buzones accesibles o medios de difusin o anfitrionas o formatos disponibles u otros.

Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin garantiza la continuidad y oportunidad de la intervencin sanitaria individual y/o colectiva, y busca incrementar el acceso a los servicios de salud, con la finalidad de mejorar los resultados en el estado de salud la poblacin. Cdigo Criterios de Evaluacin Cdigo Criterio Criterio Se ha definido un modelo de AEX.1 El establecimiento de AEX1-1 salud tiene definido y atencin extramural en los organizado un plan de mbitos individual, familiar y/o atencin extramural de comunal con enfoque de acuerdo con sus riesgos y aspectos de prioridades y en promocin, prevencin, funcin a las recuperacin y rehabiltacin necesidades de su acorde a las polticas poblacin con enfoque sectoriales e institucionales. de riesgo. 0: No se ha definido ningn modelo de atencin; 1: Existe el modelo de atencin pero slo para un mbito o existe el modelo pero no de acuerdo a Estandar Fuentes de Verificacin segn Gua del Evaluador Tcnica a utilizar Fuentes de Verificacin . Documento oficial del nivel competente, que contiene el modelo de atencin extramural en los mbitos individual, familia y/o comunidad.

0: No se ha definido un modelo Verificacin/ revisin de documentos de atencin extramural para los mbitos individual, familiar y comunal. 1: Documento oficial que contiene el modelo de atencin extramural para uno o dos de los mbitos sealados. 2: Documento oficial que contiene el modelo de atencin extramural para cada uno de los mbitos sealados de acuerdo a la normatividad vigente.

poblacin con enfoque de riesgo.

AEX1-2

Se cuenta con guas de trabajo para actividades extramurales en los mbitos individual, familiar y comunal segn el modelo de atencin integral y de acorde a las polticas sectoriales e institucionales

AEX1-3

0: No se cuenta con guas de Verificacin/ revisin de documentos trabajo para actividades extramurales en mbitos individual, familiar y comunal 1: Guas de trabajo oficiales para actividades extramurales en alguno de los mbitos sealados. 2: Guas de trabajo 0: No se cuenta; 1: Se cuenta oficializadas para actividades pero slo para un mbito o extramurales en todos los existen las guas pero no de mbitos acuerdo aL MAIS o las sealados de acuerdo a la polticas; 2: Cumple con todo normatividad vigente. lo El establecido. establecimiento tiene 0: No se tiene definida la definida la poblacin sujeto de programacin para brindarle la cartera de servicios extramurales (individual, familiar, comunal) y cuenta con un cronograma establecido. poblacin sujeta de programacin de actividades extramurales. 1: Documentos oficiales que contiene la informacin sobre la poblacin sujeta de programacin. 2: Registro oficial de la 0: No tiene definida la realizacin de actividades poblacin; 1: Tiene definida la extramurales de acuerdo a poblacin pero no cuenta con cronograma oficial durante cronograma establecido; 2: el ao. Cumple con todo lo El personal profesional del 0: El personal no cumple con Verificacin/ revisin de primer nivel de atencion dar atencin extramural. documentos cumple con dar atencin 1: Registros de atenciones extramural segn la extramurales en el ltimo programacin establecida semestre. 2: Informe de evaluacin del 0: No cumple; 1: Cumple pero desarrollo de actividades no segn la programacin extramurales segn establecida; 2: Se cumple programacin oficial para el con lo establecido. ltimo semestre. El establecimiento de salud cuenta con el kit de equipos, materiales e insumos para desarrollar las actividades extramurales de acuerdo con el modelo de atencin determinado y garantiza su disponibilidad Verificacin/ revisin de 0: Se cuenta con un kit de equipos, materiales e insumos documentos Observacin para desarrollar actividades extramurales de acuerdo con el modelo de atencin integral de salud (MAIS). 1: Se verifica con lista de chequeo la existencia de un kit 0: No cuenta o cuenta de equipos, materiales e parcialmente; 1: Cuenta pero insumos para desarrollar no desarrolla las actividades o actividades extramurales de no garantiza su disponibilidad acuerdo con el MAIS. ; 2: Cumple con todo lo 2: Registros oficiales del establecido. desarrollo de actividades extramurales de acuerdo con el MAIS.

Guas de trabajo extramural: . Familias y viviendas saludables . Municipios y comunidades saludables . Instituciones educativas saludables

. Programacin General de actividades extramurales, aprobado (incluye cronograma)

AEX1-4

. Programacin General de actividades extramurales, aprobado . Libro de actas . Informes de activades

AEX1-5

. Kit de equipos, materiales e insumos segn normativa vigente (lista de chequeo)

AEX1-6

Se cuenta con programacin general de actividades extramurales de acuerdo con el modelo de atencin definido por la organizacin y est incluida en el documento de planificacin operativa institucional (POI).

0: No se cuenta con programacin general de actividades extramurales de acuerdo con el Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS). 1: Documento oficial de la programacin de actividades extramurales de acuerdo 0: No se cuenta; 1: Se cuenta con el MAIS. pero no est incluido en PO; 2: El plan operativo 2: Cumple con todo lo institucional incorpora la establecido. programacin de actividades extramurales de acuerdo al MAIS. El establecimiento desarrolla actividades planificadas de comunicacin educativa en funcion a la cartera de servicios extramurales y acorde con las prioridades de salud nacional/regional.

Verificacin/ revisin de documentos

. Programacin General de actividades extramurales, aprobado POI, aprobado

AEX.2 El establecimiento de AEX2-1 salud brinda una cartera de servicios extramurales de acuerdo con el modelo de atencin establecido.

Verificacin/ revisin de 0: No se desarrollan documentos actividades planificadas de comunicacin educativa en funcin a la cartera de servicio extramurales. 1: Evidencia documentaria del desarrollo de actividades de 0: No desarrolla 1: Desarrolla comunicacin educativa. pero no en funcin de la 2: Plan de actividades de cartera de servicios o no comunicacin educativa oficial acorde con las prioridades de de acuerdo a la cartera de salud; 2: Cumplie con lo servicios y las prioridades establecido. de salud. El establecimiento desarrolla actividades planificadas de comunicacin educativa que promuevan prcticas saludables y el cuidado del medio ambiente. Verificacin/ revisin de 0: No se desarrollan documentos actividades de comunicacin educativa que promuevan prcticas saludables y el cuidado del medio ambiente. 1: Registros oficiales de la realizacin de actividades de 0: No desarrolla; 1: Desarrolla comunicacin educativa para uno de los aspectos; 2: sobre prcticas saludables o Cumple con lo establecido. sobre el cuidado del medio ambiente. 2: Registros oficiales de la realizacin de actividades de comunicacin educativa en prcticas saludables y cuidado del medio ambiente durante el ao.

. Programacin General de actividades extramurales que incluya actividades de comunicacin educativa . Informes de actividades de comunicacin educativa sobre cartera de servicios (listas de asistencia)

AEX2-2

. Programacin General de actividades extramurales que incluya actividades de comunicacin educativa que promuevan prcticas saludables y el cuidado del medio ambiente. . Informes de actividades de comunicacin educativa que promuevan prcticas saludables y el cuidado del medio ambiente. (listas de asistencia)

AEX.3 El establecimiento de salud identifica oportunidades de mejora para el incremento de la cobertura de la atencin extramural a partir de una medicin sistemtica de los logros.

AEX3-1

Se tiene establecido indicadores de monitoreo y evaluacin de las actividades de atencin extramural y los resultados son los esperados para la institucin 0: No ha definido indicadores; 1: Ha definido indicadores, pero los resultados estn por debajo de lo esperado; 2: Los resultados estn acordes a lo esperado.

0: No se tiene indicadores de monitoreo y evaluacin de las actividades de atencin extramural. 1: Documento oficial con las fichas de los indicadores de monitoreo y evaluacin para las actividades de atencin extramural. 2: Informe de resultados de aplicacin de los indicadores para monitoreo y evaluacin de las actividades de acuerdo a lo esperado durante el ao.

Verificacin/ revisin de documentos

. Paquete de Indicadores de monitoreo y evaluacin de las actividades de atencin, establecidos oficialmente . Informe trimestral del monitoreo y evaluacin de indicadores (indicando porcentajes de avance)

AEX3-2

Se desarrollan acciones para 0: No se desarrollan acciones incrementar la cobertura de la para incrementar la cobertura atencin extramural de atencin extramural. 1: Documentos oficiales que 0: No se desarollan; 1: Se registran las acciones desarrollan pero no han orientadas a incrementar la incrementado la cobertura; 2: cobertura de atencin Se desarrollan y han extramural. incrementado la cobertura. 2: Documentos oficiales que registran el incremento de la cobertura de la atencin Extramural luego de la aplicacin de acciones orientadas a ello. El establecimiento cuenta con agentes comunitarios capacitados para la atencin extramural. 0: No cuenta 1: Cuenta y no estn capacitados 2: Cumplen con lo establecido. 0: El establecimiento no cuenta con agentes comunitarios capacitados para la atencin extramural. 1: No hay registros de capacitacin en atencin extramural a los agentes comunitarios. 2: Registros oficiales de capacitacin a los agentes comunitarios para la atencin extramural. 0: Los agentes comunitarios no cuentan con zonas asignadas. 1: Se verifica existencia de padrn de agentes comunitarios activos. 2: Evidencia documentaria de la asignacin de zonas a los agentes comunitarios activos empadronados.

Verificacin/ revisin de documentos

Informes trimestrales de evaluacin de coberturas de atencin extramural, que contiene implementacin de recomendaciones

AEX.4 El establecimiento cuenta con agentes comunitarios que apoyan el trabajo extramural a travs de coordinaciones permanentes.

AEX4-1

Verificacin/ revisin de documentos

. Registro oficial de ACS . Informes de cursos de capacitacin a los ACS (incluye listas de asistencia) segn RM702-2009/MINSA . Certificados de capacitacn otorgados a los ACS

AEX4-2

El establecimiento tiene agentes comunitarios debidamente registrados, con asignacin de zonas especficas para atencin extramural. 0: No estn registrados 1: Estn registrados sin zonas asignadas 2: Cumplen con lo establecido.

Verificacin/ revisin de documentos

. Registro oficial de ACS que incluye sectorizacin asignada a cada ACS

AEX4-3

El establecimiento tiene funcionando un sistema de vigilancia comunal en salud o grupos de apoyo a usuarios en riesgo de acuerdo con lo establecido y documenta los resultados. 0: No tiene sistema o grupos de apoyo; 1: Tiene sistema de vigilancia o grupos de apoyo pero no de acuerdo a lo establecido o no documenta resultados, 2: Cumple con lo establecido.

Macroproceso 9: Atencin de Hospitalizacin (ATH)

Verificacin/ revisin de 0: No se tiene sistema de vigilancia comunal en salud o documentos grupos de apoyo al usuario en riesgo. 1: Evidencia documentaria de la conformacin de grupos de poyo al usuario en riesgo y de la existencia de un sistema de vigilancia comunal. 2: Evidencia documentaria del registro de los resultados del sistema de vigilancia comunal o de los grupos de apoyo al usuario en riesgo durante el ao.

. Registro oficial de grupos de apoyo . Libro de actas . Fichas de referencia comunal . Informes trimestrales del funcionamiento de sitema de vigilancia comunal

Objetivo y alcance: Evaluar si la atencin en los servicios de internamiento que brinda la organizacin cumplen con los atributos de disponibilidad, seguridad, oportunidad, eficacia, aceptabilidad e informacin completa Criterios de Evaluacin Cdigo Estandar Cdigo Criterio Criterio El establecimiento identifica anualmente las diez causas ms frecuentes de internamiento institucional y por cada uno de los servicios 0: Identifica en menos del 50% de los servicios; 1: Identifica en el 50 al 80% 2: Identifca en ms del 80% de los servicios. Fuentes de Verificacin segn Gua del Evaluador 0: Se verifica que el establecimiento cuenta con registros oficiales de identificacin de las causas ms frecuentes de internamiento en menos del 50% de los servicios . 1: Se verifica existencia de registros oficiales de identificacin de causas entre el 50% y 80% de los servicios. 2: Se verifica la existencia de registros oficiales de identificacin de causas en ms del 80% de los servicios. 0: No se identifica necesidades de mejora de la atencin por parte de los servicios. 1: Evidencia documentaria oficial de la identificacin de las necesidades de mejora de la atencin. 2: Documentos oficiales que establecen las implementacin de disposiciones orientadas a mejorar la atencin. Tcnica a utilizar Verificacin/ Revisin de ASIS institucional documentos Fuentes de Verificacin

ATH-1 El establecimiento que ATH1-1 cuenta con internamiento, planifica y disea sus servicios para satisfacer las necesidades de la poblacin a la que atiende.

ATH1-2

Los servicios identifican necesidades de mejora del proceso de atencin, formulan propuestas y las comunican a la Alta Direccin para su aprobacin y ejecucin 0: No identifican necesidades; 1: Identifican pero no formulan propuestas o no las comunican; 2: Cumple con lo establecido.

Verificacin/ Revisin de Acta de reunion de identificacin de necesidades de mejora de los documentos procesos de atencin y de formulacin de propuestas por servicio Informe de implementacin de las mismas.

ATH1-3

Se permite el acompaamiento de la gestante por la pareja o la familia en los casos de atencin de parto

ATH-2

El establecimiento de ATH2-1 salud provee las condiciones apropiadas para brindar servicios de internamiento a los pacientes, asegurando su oportunidad y calidad

ATH2-2

0: No se permite el acompaamiento de la gestante por la pareja. 1: Se verifica el acompaamiento de la gestante por la pareja en algunos casos con preguntas 0: No se permite; 1: A veces realizadas al 50% de las se permite el purperas internadas. 2: Se acompaamiento; 2: Se verifica el acompaamiento de permite de manera continua. la gestante por la pareja en todos los casos en base al mecanismo anterior. La Alta Direccin cumple con 0: Se verifica la atencin de atender los cuadros de ms del 50% de las necesidades sustentadas de necesidades de los servicios los servicios de internamiento por parte de la Alta Direccin segn priorizacin aprobada confrontando las rdenes de requerimiento con las rdenes 0: Cumple con atender menos de abastecimiento. 1: Se del 50% de lo priorizado; 1: verifica la atencin entre el Cumple con atender del 50 al 50% y el 80% de las necesidades de los servicios 80% 2: Cumple con atender por parte de la Alta Direccin ms del 80%. con el mismo procedimiento. 2: Se verifica la atencin de ms del 80% de las necesidades de los servicios por parte de la Alta Direccin con el mismo procedimiento. Las jefaturas de los servicios 0: Los servicios de de internamiento promueven internamiento no cuentan con la adopcin, adecuacin o guas de prctica clnica elaboracin de las guas de (GPC). 1: Documentos prctica clnica para las oficiales de convocatoria para atenciones de salud segn el elaboracin de las GPC y/o perfil epidemiolgico de las GPC oficializadas. 2: Se reas de hospitalizacin verifica GPC oficiales elaboradas de acuerdo al perfil 0: Las jefaturas nunca epidemiolgico sobre una promueven 1: Promueven muestra de 5 unidades. pero no cuentan con guas o no estn de acuerdo con el perfil epidemiolgico; 2: Cuentan con guas de prctica clnica acordes al perfil epidemiolgico.

Verificacin/ Revisin de FON o Informe de encuestas a familiares o pareja documentos o Encuestas

Verificacin/ Revisin de Cuadro de necesidades, requisiciones y pecosas de los servicios documentos o Entrevista hospitalarios o SIGA.

Verificacin/ Revisin de Actas de reunion de elaboracion de GPC documentos RD de aprobacin de las Guias de practica clinicas ASIS o reporte estadstico

ATH2-3

La organizacin ha establecido mecanismos para medir el tiempo transcurrido entre la solicitud y el internamiento del paciente y realiza acciones para su disminucin 0: No ha establecido mecanismos o no realizan mediciones; 1: Realizan mediciones pero no acciones para su disminucin 2: Cumple con todo lo establecido. El personal de salud que realiza procedimientos a los pacientes, cumple las medidas de bioseguridad.

0: No se realizan mediciones Verificacin/ Revisin de Informe trimestral de estudio de medicin entre el tiempo transcurrido entre la solicitud y el internamiento del tiempo transcurrido entre la documentos Informe de acciones tomadas para reducir el tiempo transcurrido. solicitud y el internamiento del paciente. 1: Evidencia documentaria oficial del registro del tiempo transcurrido entre la solicitud y el internamiento del paciente. 2: Documentos oficiales de las disposiciones orientadas a mejorar el tiempo transcurrido entre la solicitud y el internamiento del paciente para el ltimo trimestre. Observacin con lista de Lista de chequeo aplicada chequeo

ATH-3 El establecimiento ATH3-1 garantiza las condiciones necesarias para que el equipo interdisciplinario de salud brinde una atencion segura al usuario

0: Se verifica que menos del 70% del personal cumple las medidas de bioseguridad en los procedimientos sobre una muestra aleatoria de 10 0: Menos del 70% del trabajadores. 1: Se verifica personal cumple 1: Entre el 70 que entre el 70% y 90% del y el 90% del personal cumple; personal cumple las medidas 2: Ms del 90% del personal de bioseguridad sobre la misma muestra. 2: Se lo cumple. verifica que ms del 90% de personal cumple las medidas de bioseguridad sobre la misma muestra. Las infecciones intrahospitalarias u otros eventos adversos ocurridos en el internamiento son registrados, analizados y evaluados segn normas vigentes. 0: No registrados; 1: Eventualmente registrados, analizados y/o evaluados; 2: Registrados, analizados y evaluados.

ATH3-2

Verificacin/ Revisin de Registro de IIH y eventos adversos 0: No se registran las Informe de anlisis de IIH y eventos adversos identificados infecciones intrahospitalarias u documentos Actas de reuniones de anlisis de IIH y eventos adversos otros eventos adversos ocurridas en el internamiento. 1: Existe registros oficiales eventuales de las infecciones intrahospitalarias y eventos adversos ocurridos en el internamiento. 2: Evidencia documentaria del anlisis de evaluacin de los registros de las infecciones intrahospitalarias y eventos adversos ocurridos.

ATH3-3

Los casos de mortalidad por enfermedades transmisibles, ocurridas en hospitalizacin son auditados con la finalidad de tomar decisiones de corresponder. 0: No son auditados; 1: Son auditados, pero no se toman decisiones cuando corresponde; 2: Se auditan y se toman decisiones cuando corresponden.

0: No se auditan los casos de Verificacin/ Revisin de Informes de auditoria del ltimo ao. documentos Informe de implementacion de las recomendaciones del ltimo ao. muertes por enfermedades trasmisibles ocurridas en la hospitalizacin. 1: Informes de auditoras de casos de muertes ocurridas por enfermedades trasmisibles en hospitalizacin para el ltimo ao. 2: Documento que establece la implementacin de las recomendaciones oficiales de los informes de las auditoras.

ATH3-4

Los casos de mortalidad materna ocurridas en el establecimiento de salud son auditados con la finalidad de tomar decisiones para superar las condiciones asociadas al evento.

0: No se auditan los casos de Verificacin/ Revisin de Informes de auditoria del ltimo ao documentos Informe de implementacion de las recomendaciones del ltimo ao muertes maternas ocurridas. 1: Informes de auditoras de casos de las muertes maternas ocurridas en el ltimo ao 2: Documento que establece la implementacin de las recomendaciones oficiales de 0: No se auditan 1: Se auditan los informes de las auditoras pero no se toman decisiones; realizadas en el ltimo ao. 2: Se auditan y se toman decisiones. Los servicios de internamiento cuentan con guas de prctica clnica de atencin de las diez patologas ms frecuentes atendidas por cada servicio. 0: No cuenta; 1: Cuenta para algunas; 2: Cuenta para las diez. Se alcanzan permanentemente los niveles esperados en los estndares e indicadores para la atencin de partos segn normas vigentes. 0: No se alcanzan; 1: Se alcanzan parcialmente o no permanentemente; 2: Cumple con lo establecido en la norma vigente. 0: Los servicios de internamiento no cuentan con Guas de Prctica Clnica (GPC) para las 10 patologas ms frecuentes. 1: Se verifica la existencia de GPC para algunas de las patologas ms frecuentes. 2: Se verifica la existencia de GPC para las 10 patologas ms frecuentes. 0: Se verifica que no se alcanzan los estndares para la atencin de partos segn normas vigentes. 1: Informes / Reportes oficiales que contienen el registro del desempeo de la atencin de partos con resultados menores estndares vigentes o superiores de manera no continuada. 2: Informes / Reportes oficiales que contienen el registro del desempeo de la atencin de partos con resultados superiores a los estndares vigentes de manera continua. Verificacin/ Revisin de ASIS institucional o documento similar (estadsticas hospitalarias) documentos Guias de practica clinica aprobadas con RD

ATH-4 Los equipos mdicos ATH4-1 que brindan servicios de internamiento, desarrollan sus actividades de atencin segn procedimientos consensuados, documentados y aprobados ATH4-2

Verificacin/ Revisin de Informe de evaluacin trimestral/semestral de indicadores (FON), documentos segn norma.

ATH4-3

Las guas de prctica clnica son implementadas por los miembros de cada equipo de trabajo y se evidencian en la historia clnica. 0: Nunca son implementadas; 1: A veces son implementadas o son implementadas por alguno de los miembros; 2: Siempre son implementadas por todos los miembros.

ATH4-4

Se monitoriza la adherencia a las guas de prctica clnica para la atencin de las complicaciones obsttricas (hipertensin inducida por el embarazo y hemorragias obsttricas). 0: La adherencia es menor al 50% 1: La adherencia es entre 50 y 80% , 2: La adherencia es mayor al 80%.

0: Se verifica que no se implementan Guas de Prctica Clnica (GPC). 1: Se verifica que se implementan las GPC por algunos miembros del equipo sobre una muestra aleatoria de 10 historias clnicas que corresponden a esas patologas. 2: Se verifica que se implementan las GPC por todos los miembros del equipo sobre la misma muestra. 0: Se verifica la adhesin a las Guas de Prctica Clnica (GPC) en menos del 50% del personal 1: Se verifica la adhesin a las GPC entre el 50% al 80% de personal 2: Se verifica la adhesin a las GPC en ms del 80% de personal.sobre la misma muestra.

Verificacin/ Revisin de H.Cl seleccionadas documentos GPC seleccionda, Muestreo Lista de chequeo para revisin de HCl

Verificacin/ Revisin de Informe de monitoreo de adherencia a las GPC del ltimo semestre documentos

ATH4-5

Se auditan las historias clnicas y se toman acciones para mejorar los procesos.

0: No se auditan las historias Verificacin/ Revisin de Informes de auditoria de HCl Informes de seguimiento de recomendaciones clnicas para mejorar procesos. documentos 1: Se verifica la existencia de informes de auditoria para el ltimo trimestre. 2: Se 0: No se audita; 1: Se audita verifica documento que pero no se toman acciones; 2: establece disposiciones para la Se audita y se toman acciones mejora de los procesos en base a los resultados de las auditoras. El usuario comprende la informacin que se le brinda acerca de los procedimientos, diagnsticos y tratamientos referidos a su caso. Muestreo Entrevista o 0: Se verifica que menos del 50% de usuarios comprende la revisin documentaria informacin acerca de los procedimientos, diagnsticos y tratamientos referidos a su caso sobre una muestra 0: Menos del 50% comprende aleatoria de 10 usuarios la informacin; 1: Del 50% al externos. 1: Se verifica que entre el 50% al 80% de los 80% comprende; 2: Ms del usuarios comprende la 80% comprende la informacin sobre su caso informacin. para la misma muestra. 2: Se verifica que ms del 80% de los usuarios comprende la informacin sobre su caso para la misma muestra. Informe de encuesta sobre grado de comprensin de informacin recibida Cuestionario aplicado

ATH-5 El paciente y su familia ATH5-1 reciben la educacin e informacin pertinentes durante la ejecucin del tratamiento

ATH5-2

Las historias clnicas contienen el consentimiento informado del paciente para su atencin en el internamiento.

Verificacin/ Revisin de Listado de H.Cl seleccionadas 0: Se verifica que menos del documentos Formato oficial de Consentimiento Informado. 50% de historias clnicas Muestreo contienen el formato de consentimiento informado registrado correctamente sobre una muestra aleatoria de 20 0: Contienen menos del 50%; unidades. 1: Se verifica que 1: Contienen entre el 50% al entre el 50% y el 80% de historias clnicas contienen el 80% 2: Ms del 80% registro de consentimiento contienen. informado correcto sobre la misma muestra. 2: Se verifica que ms del 80% de las historias clnicas contienen el registro de consentimiento informado correcto sobre la misma muestra. Se tiene documentados, se aplican y se mejoran los procedimientos de interconsultas a otras especialidades para los pacientes internados. 0: No se tiene documentados Verificacin/ Revisin de MAPRO: Procedimiento de interconsulta documentos Informe/reporte de la aplicacin del Procedimiento documentado los procedimientos de Actas de reuniones de mejora del procedimiento interconsulta. 1: Cuenta con evidencia documentaria de los procedimientos oficiales. 2: Evidencia documentaria de la aplicacin de los 0: No los tiene documentados procedimientos oficiales de o no se aplican; 1: Tiene interconsulta y sus mejoras. documentados, se aplican sobre una muestra aleatoria parcialmente o no se mejoran; de 20 historias clnicas. 2: Cumple con lo establecido. Los servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento indispensables aseguran atencin continua de 24 horas para los pacientes internados y de emergencias. Verificacin/ Revisin de Rol de programacion de los servicios de apoyo y tratamiento con 0: Se verifica que menos del cobertura para las 24 horas del ltimo mes 70% de los servicios de apoyo documentos al diagnostico y tratamiento tienen horarios que aseguren atencin continua las 24 horas. 1: Se verifica que entre el 70% y el 90% de los servicios de 0: No cumplen o cumplen apoyo al diagnstico y menos del 70% de ellos; 1: tratamiento tienen horarios que Cumple del 70% al 90% de aseguren atencin continua las ellos; 2: Cumple ms del 90% 24 horas. 2: Se verifica que de ellos. ms del 90% de los servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento tienen horarios que aseguren atencin las 24 horas.

ATH-6 El establecimiento de ATH6-1 salud garantiza la continuidad de los procedimientos para interconsultas asi como acciones de apoyo diagnstico y tratamiento (intrainstitucionales y interinstitucionales,)

ATH6-2

ATH-7 El establecimiento de ATH7-1 salud evala la eficiencia y efectividad de las atenciones de internamiento

El establecimiento de salud cuenta con un mecanismo de evaluacin peridica de historias clnicas por pares para efectos de monitoreo y mejoramiento de los procesos de atencin de acuerdo a plazos establecidos por la institucin.

Verificacin/ Revisin de 0: No se cuenta con un documentos mecanismo de evaluacin peridico de las historias clnicas. 1: Documento oficial que contiene el mecanismo de evaluacin de las historias clnicas para efectos de monitoreo y mejora de procesos. 2: Evidencia documentaria de las 0: No cuenta con mecanismo; disposiciones orientadas a la 1: Cuenta con mecanismo mejora de los procesos sobre pero no se realiza de acuerdo la base de la evaluacin a lo establecido; 2: Cumple peridica de las historias con lo establecido. clnicas. El establecimiento cuenta con un mecanismo para la gestin (recepcin, anlisis y respuesta) de sugerencias o quejas sobre la atencin en internamiento en los ambientes destinados a sta.

Documento que establece mecanismos de evaluacin periodica de HCl por pares (en cada servicio) Informes/reporte de aplicacin de mecanismos de evaluacin periodica de HCl por pares y de las mejoras de los procesos (en cada servicio)

ATH7-2

Verificacin/ Revisin de Directiva para la gestin de quejas y sugerencias 0: No se cuenta con documentos Informe semestral de quejas y sugerencias mecanismo para gestin de sugerencias y quejas sobre la atencin de internamiento. 1: Documento oficial que contiene el mecanismo para la gestin de quejas y sugerencias en algunos 0: No se cuenta; 1: Se cuenta servicios. 2: Documento con el mecanismo pero ste oficial que contiene el opera parcialmente o solo mecanismo para la gestin de funciona en algunos servicios; quejas y sugerencias en todos 2: Se cumple con todo lo los servicios. establecido. El establecimiento de salud cuenta con horarios definidos para brindar informacin al usuario y familiares acerca de la evolucin de los pacientes internados. 0: No cuenta; 1: Cuenta pero no se cumple; 2: Cumple con todo lo establecido. Verificacin/ Revisin de 0: No se cuenta con horarios documentos definidos para brindar Observacin informacin al usuario y familiares acerca de la evolucin de los pacientes internados. 1: Documento oficial que establece los horarios para la entrega de informacin al usuario y familiares. 2: Se verifica que se cumplen los horarios de entrega de informacin segn lo establecido. para una muestra de 10 usuarios Documento oficial que establece horarios Horario publicado Reporte de la observacin de la entrega de informacin segn horarios

ATH7-3

ATH7-4

Los planes de trabajo contenidos en las historias clnicas estn de acuerdo con las guas de prctica clnica

ATH7-5

0: Se verifica que menos del 50% de planes de trabajo contenidos en las historias clnicas estn de acuerdo con las Guas de Prctica Clnica 0: Menos de 50% de planes (GPC) para las ltimas 20 de trabajo estn de acuerdo historias clnicas. 1: Se con GPC; 1: Entre el 50% y verifica que entre el 50% y el 80% de los planes estn de 80% de los planes de trabajo en las historias est de acuerdo; 2: Ms de 80% acuerdo a las GPC para la cumplen con GPC. misma muestra. 2: Se verifica que entre ms del 80% de los planes de trabajo en las historias est de acuerdo a las GPC para la misma muestra. Se registra, analiza y evala el 0: No se registran las manejo de complicaciones complicaciones obsttricas ni obsttricas y el manejo es de su manejo. 1: Evidencia acuerdo a las guas de documentaria del registro de prctica clnica las complicaciones obsttricas para los ltimos dos trimestres. 0: No se registra; 1: Se 2: Evidencia documentaria del registra, pero no se analiza o manejo de la complicaciones no se evala o el manejo no obsttricas de acuerdo a las est de acuerdo a las GPC; 2: GPC para los ltimos dos Se registra, analiza y evala y trimestres. el manejo es segn las GPC. Se realiza auditora interna a eventos adversos segn norma y se implementan recomendaciones

Verificacin/ Revisin de documentos Muestreo Auditora

Reporte de corcondancia de Planes de trabajo de las HCl y las GPC HCl seleccionadas GPC oficiales

Verificacin/ Revisin de Reporte de complicaciones obsttricas documentos Actas de reuniones de anlisis y evaluacin del manejo de las complicaciones obsttricas,de acuerdo a las GPC.

ATH7-6

Verificacin/ Revisin de Reporte de eventos adversos 0: No se realiza anlisis de documentos Documento de analisis de eventos adversos del ltimo trimestre eventos adversos segn Informe de seguimiento de recomendaciones, del ltimo trimestre normatividad. 1: Evidencia documentaria de ianlisis realizadas a eventos adversos 0: No se realiza; 1: Se realiza para el ltimo trimestre. 2: pero no se implementan Documento oficial que dispone recomendaciones o se realiza la implementacin de parcialmente; 2: Se realiza y recomendaciones de los se implementan las informes de las anlisis de recomendaciones. eventos adversos. Se registra y evala la satisfaccin del usuario en la atencin del parto y el nivel es el esperado por la institucin 0: No se registra; 1: Se registra, pero no se evala o se evala y el nivel no es el esperado; 2: Cumple con lo establecido. 0: No se registra la evaluacin Verificacin/ Revisin de Informes de encuestas de satisfaccin del usuario en atencin de parto (FON) de la satisfaccin del usuario documentos respecto a la atencin de parto. 1: Registros oficiales de la medicin de la satisfaccin del usuario respecto a la atencin de parto. 2: Registros oficiales que muestran que los resultados de la medicin y evaluacin de la satisfaccin del usuario respecto a la atencin del parto se encuentra en los niveles

ATH7-7

Macroproceso 10: Atencin de Emergencia (EMG) Objetivo y alcance: Evaluar la capacidad de respuesta del servicio de emergencia en su misin de minimizar los riesgos derivados de los padecimientos agudos de los usuarios en emergencia, enfatizando en la oportunidad y continuidad de atencin Criterios de Evaluacin Cdigo Estandar Cdigo Criterio EMG1-1 Criterio El establecimiento de salud cuenta con un mecanismo de informacion general al usuario operativo en el servicio 0: No cuenta; 1: Cuenta pero no est operativo o est parcialmente operativo; 2: Cumple con lo establecido. Fuentes de Verificacin segn Gua del Evaluador Tcnica a utilizar Fuentes de Verificacin Lista de chequeo de mecanismos de informacin al usuario de emergencia Reporte de la observacin de mecanismos operativos en el servicio

EMG-1 El servicio de emergencia est organizado para responder de manera inmediata frente a las necesidades de atencin de usuarios en riesgo.

Observacin 0: No se cuenta con un mecanismo de informacin general al usuario. 1: Evidencia documentaria que registra el mecanismo oficial. de informacin general al usuario 2: Se verifica la implementacin de las disposiciones del mecanismos de informacin general en una muestra aleatoria de 10 usuarios externos. Observacin 0: No se hace pblico el derecho de toda persona a recibir atencin inmediata en situacin de emergencia. 1: Se observa la publicacin de los derechos de atencin en emergencia. 2: Se observa la publicacin de los derechos de atencin en emergencia en un lugar visible al usuario externo y respeta el enfoque de interculturalidad.

EMG1-2

Se hace pblico el derecho de toda persona de recibir atencin inmediata en situacin de emergencia y se ubica el cartel respectivo en un lugar visible de las reas correspondientes y est adaptado con respeto de la interculturalidad segn realidades locales. 0: No se hace pblico; 1: Se hace pblico, pero no en lugares visibles de las reas de emergencia o no respeta el enfoque de interculturalidad; 2: Cumple con todo lo establecido.

Cartel sobre atencin de usuarios, ubicado en lugar visible c on enfoque de interculturalidad segn realidad local

EMG1-3

Se cuenta con programacin diaria de los recursos humanos del servicio de emergencia (mdicos, enfermeras, tcnicos, etc.) y del responsable de la guardia, en un lugar visible para los usuarios. 0: No cuenta; 1: S cuenta, pero no est en un lugar visible para los usuarios o la programacin es parcial; 2: Cumple con todo lo establecido.

Verificacin 0: No se cuenta con programacin oficial diario de observacin los recursos humanos en un lugar visible al usuario externo. 1: Se observa programacin oficial (completa o incompleta) de los recursos humanos, pero no est visible 2: Se observa programacin oficial completa de los recursos humanos en un lugar visible para los usuarios externos.

Rol de programacin de personal de emergencia, actualizada y publicada en lugar visible

EMG1-4

El establecimiento aplica las guas de prctica clnica para la atencin de las diez causas ms frecuentes en emergencia en cada una de las etapas del ciclo de vida. 0: Menos del 50% de las atenciones cumplen con las GPC para una determinada etapa de vida; 1: Del 50% al 80% de las atenciones cumplen; 2: Ms del 80% de atenciones cumplen con las GPC.

Verificacin/ Revisin de 0: Se verifica que menos del documentos 50% de las atenciones cumplen con las Guas de Prctica Clnica (GPC) para las 10 patologas ms frecuentes en una muestra aleatoria de historias clnicas del ltimo mes. 1: Se verifica que entre el 50% y el 80% de las atenciones cumplen con las GPC para esta patologas sobre la misma muestra. 2: Se verifica que ms del 80% de las atenciones cumplen con las GPC para estas patologas sobre la misma muestra.

ASIS institucional Guas de prctica clnica de las diz causas ms frecuentes en emergencia segn etapas de vida. Informe de cumplimiento de las GPC de las diez causas ms frecuentes en emergencia en cada una de las etapas del ciclo de vida., por indicadores.

EMG1-5

El personal que labora en emergencia ha sido capacitado en los ltimos 12 meses en temas propios de emergencia segn competencias 0: Menos del 50% del personal ha sido capacitado; 1: Del 50% a 80% ha sido capacitado; 2: Ms del 80% ha sido capacitado.

0: Se verifica documentacin Verificacin/ Revisin de Reportes de la Unidad de Capacitacin, del personal asistencial y administrativo de Emergencia, segn competencias, del ltimo ao oficial que muestra que menos documentos del 50% del personal que labora en emergencia ha sido capacitado en el ltimo ao. 1: Se verifica documentos oficiales que muestran que entre el 50% y el 80% del personal ha sido capacitado en el ltimo ao. 2: Se verifica documentos oficiales que muestran que ms del 80% del personal ha sido capacitado en el ltimo ao. Verificacin/ Revisin de Documentos oficiales que establecen medidas para la atencin de documentos Observacin emergencias sin restricciones con Lista de chequeo basado en documento oficial de las medidas adoptadas en el proceso de atencin

EMG1-6

El establecimiento ha definido medidas para la atencin de emergencia sin condicionamientos que vulneren los derechos de los usuarios (restricciones por pagos de atenciones, solicitud de compra de insumos, etc).

0: No se han definido medidas para la atencin de emergencias sin condicionamientos. 1: Evidencia documentaria oficial del establecimiento de medidas para la atencin de emergencias sin condicionamientos. 2: Se 0: No ha definido; 1: Define verifica documentacin que pero no se cumple; 2: Cumple muestra la implementacin de con todo lo establecido. las disposiciones oficiales en la atencin de emergencias.

EMG-2 El servicio de EMG2-1 emergencia dispone de los recursos necesarios para brindar atencin en forma inmediata.

El servicio de emergencia cuenta con equipamiento, medicamentos e insumos para la atencin de las emergencias y son de inmediata disponibilidad.

0: No cuenta; 1: Cuenta pero no est disponible para atencin inmediata/ o est incompleto; 2: Cumple con todo lo establecido. EMG2-2 El servicio de emergencia cuenta con el equipamiento (silla de ruedas, camillas, etc.) para la recepcin y traslado interno de los pacientes, est disponible y en lugar accesible 0: No cuenta, 1: S cuenta, pero no est disponible o no est accesible o cuenta parcialmente; 2: Cumple con todo lo establecido. Los equipos de telecomunicaciones estn operativos las 24 horas del da y los 365 dias del ao.

Verificacin/ Revisin de Lista de chequeo (ref. normas DIGIEM, SS Director) de 0: No se cuenta con equipamiento, medicamentos e documentos Observacin equipamiento, medicamentos e insumos para la atencin de emergencia insumos para la atencin de Reporte FON emergencias en el servicio. 1: Se verifica la existencia parcial de equipamiento, medicamentos e insumos para la atencin mediante lista de chequeo. 2: Se verifica la existencia completa segn lista de chequeo y la facilidad de acceso inmediato. Observacin 0: No se cuenta con equipos (sillas de ruedas, camillas, etc.) para recepcin y traslado interno de pacientes. 1: Se verifica la existencia de equipos pero no estn accesibles inmediatamente. 2: Se verifica la existencia de equipos accesibles de forma inmediata. Sillas de ruedas y camillas del servicio de emergencia operativas y accesibles.

EMG2-3

EMG2-4

0: No se dispone de equipos de telecomunicaciones operativos. 1: Se verifica la existencia de por lo menos un equipo de telecomunicaciones 0: No estn operativos; 1: Al operativo los 365 das las 24 menos un radio est operativo horas. 2: Se verifica la las 24 horas y 365 das del disponibilidad de todos los ao, 2: Cumple con lo equipos de establecido. telecomunicaciones los 365 das las 24 horas. El establecimiento dispone de 0: No se dispone de ambulancia operativa para ambulancia para traslado de trasladar pacientes las 24 pacientes. 1: Se dispone de horas del da y los 365 das al ambulancia pero est ao. inoperativa. 2: Se dispone de ambulancia operativa y 0: No dispone; 1: Dispone, documento oficial que pero no est operativa o no establece disposiciones para est accesible las 24 horas su disponibilidad los 365 das los 365 das del ao; 2: las 24 horas. Cumple con todo lo establecido.

Verificacin/ Revisin de Informes de existencia y operatividad de equipos de documentos Observacin telecomunicaciones del servcio de emergencia. con Lista de chequeo de (servicios generales del EESS) equipos de telecomunicaciones del servicio de emergencia

Verificacin/ Revisin de Registro de actividades/ruta de la ambulancia documentos Observacin Reporte diario de operatividad (cuaderno, regsitro, ficha) segn con lista de chequeo de norma vigente. operatividad de las ambulancias

EMG2-5

El establecimiento cuenta con el personal profesional y no profesional para la atencin del usuario las 24 horas del da y los 365 das al ao, de acuerdo al nivel de complejidad. 0: No cuenta; 1: S cuenta, pero es insuficiente; 2: Cumple con todo lo establecido. Se realiza el triaje de los pacientes a cargo de un profesional de salud capacitado para realizar el proceso segn normas vigentes 0: No se realiza triaje; 1: Se realiza, pero no siempre por un profesional capacitado; 2: Se cumple con todo lo establecido.

0: No se cuenta con personal para la atencin del usuario los 365 das las 24 horas. 1: Cuenta con personal en forma parcial los 365 das las 24 horas del ao. 2: Se verifica la presencia de equipos completos de profesionales para cubrir la programacin los 365 das las 24 horas.

Verificacin/ Revisin de Rol de programacin de personal de emergencia, segn nivel de documentos complejidad Muestreo (Revisin de rol de programacin de meses en forma aleatoria, del ltimo ao)

EMG-3 El personal de EMG3-1 emergencia realiza los procesos de atencin que garantizan la continuidad del cuidado del paciente.

Verificacin/ Revisin de Area de triaje 0: No se realiza el triaje de Registro de capacitacin del personal profesional pacientes. 1: Se observa la documentos realizacin del triaje de pacientes a cargo de personal no Capacitado (registro documentario). 2: Se observa la realizacin del triaje de pacientes a cargo de personal capacitado.

EMG3-2

Las atenciones, procedimientos y diagnsticos se registran en el formato de atencin de emergencias de la historia clnica

Verificacin/ Revisin de Libro/registro de atenciones de Emergencia 0: Se verifica que menos del documentos Muestreo Formatos de atencin de emergencia seleccionados en una muestra 60% de atenciones, aleatoria de las diez ltimas atenciones. procedimientos y diagnsticos se registran en el formato de atencin de emergencia en una muestra aleatoria de las 0: Menos del 60% de las diez ltimas atenciones. 1: atenciones, procedimientos y Se verifica que entre el 60% y diagnsticos se registran en el el 80% de las prestaciones se formato de emergencia; 1: registran en el formato de Entre el 60% y 80% de las atencin de emergencia para atenciones, procedimientos y la misma muestra. 2: Se diagnsticos se registran; 2: verifica que ms del 80% de Ms del 80% se registran. las prestaciones se registran en el formato de atencin de emergencia para la misma muestra.

0: El servicio de emergencia no cuenta con mecanismos operativos que garanticen la continuidad de atencin en los cambios de guardia. 1: Documento oficial que 0: No existen mecanismos o contiene el mecanismo que no estn operativos; 1: garantice la continuidad de la Existen pero no siempre estn atencin en los cambios de operativos; 2: Cumplen con lo guardia. 2: Se verifica el establecido. cumplimiento de las disposiciones oficiales establecidas para garantizar la continuidad de la atencin durante el cambio de guardia en turnos de tres das consecutivos. Macroproceso 11: Atencin Quirrgica (ATQ)

EMG3-3

El servicio de emergencia tiene mecanismos operativos que garanticen al usuario la continuidad de la atencin en los cambios de guardia

Verificacin/ Revisin de Documento oficial que contiene mecanismos operativos para la documentos Observacin atencin en cambios de guardia con lista de chequeo del cumplimiento de mecanismos de atencin en los cambios de guardia

Objetivo y alcance: Evaluar si el centro quirrgico est organizado para la prestacin segura y eficaz de los cuidados preoperatorios, anestsicos, quirrgicos y postoperatorios a los pacientes Criterios de Evaluacin Cdigo Estandar Cdigo Criterio Criterio Se cuenta y se evala la programacin de actividades del centro quirrgico 0: No se cuenta con programacin; 1: Se cuenta con programacin pero no se evala; 2: Cumple con lo establecido. ATQ1-2 Se cuenta con un manual de procedimientos del centro quirrgico, est a disposicin del personal que labora en el rea el cual lo conoce y lo aplica 0: No se cuenta o no se conoce; 1: Se cuenta, se conoce pero no se aplica; 2: Se cuenta, se conoce y se aplica. Fuentes de Verificacin segn Gua del Evaluador Tcnica a utilizar Fuentes de Verificacin

ATQ-1 El centro quirrgico ATQ1-1 est organizado para realizar cirugas segn funciones bsicas

Verificacin/ Revisin de Programacin de actividades del centro quirrgico del ltimo ao 0: No se cuenta con documentos Informe de evaluacin de actividades del centro quirrgico del ltimo programacin de actividades ao en centro quirrgico. 1: Documento de programacin oficial de actividades del centro quirrgico . 2: Informe de evaluacin de actividades de centro quirrgico de acuerdo a programacin oficial para el ltimo ao. 0: No se cuenta con manual de procedimientos de centro quirrgico 1: Se cuenta con manual de procedimientos oficial y es conocido por el personal sobre una muestra aleatoria del 50% de trabajadores del rea en el turno. 2: Se verifica que se aplican los procedimientos del manual en una muestra de las historias del ltimo mes. Verificacin/ Revisin de Manual de procedimientos (MAPRO) del centro quirrgico aprobado documentos Lista de chequeo en base al MAPRO del servicio Entrevista Informe de entrevistas al personal Observacin

ATQ1-3

Se aplica guas de manejo quirrgico y anestsico para las diez intervenciones ms frecuentes que se realizan (atencin de anestesio-clnicoquirrgica, terapia del dolor, anestesia fuera de quirfano, recuperacin postoperatoria y consulta de anestesiologa) 0: Menos del 60% del personal aplican las guas; 1: Del 60% al 90% las aplican; 2: Ms del 90% las aplican.

ATQ1-4

El establecimiento tiene un rol diario de asignacin de salas y garantiza la disponibilidad de ellas para casos de urgencia 0: No tiene rol diario; 1: Tiene rol diario, pero no garantiza su disponibilidad para casos de urgencia; 2: Cumple con lo establecido. Se cuenta con rol de programacin de personal cuya aplicacin garantiza la disponibilidad de anestesilogos, personal profesional y de apoyo en reas crticas (salas de ciruga de urgencia, salas de recuperacin)

0: Se verifica que menos del 60% de personal aplica las guas de manejo quirrgico y anestsico para las 10 intervenciones ms frecuentes sobre una muestra aleatoria de 50% de trabajadores. 1: Se verifica que entre el 60% y el 90% de personal aplica las guas de manejo sobre la misma muestra. 2: Se verifica que ms del 90% de personal aplica las guas de manejo sobre la misma muestra. 0: No se cuenta con rol diario de asignacin de salas de operaciones. 1: Se verifica la existencia de rol diario de asignacin de salas del ltimo trimestre 2: Evidencia documentaria de disposiciones oficiales dirigidas a garantizar la disponibilidad de las salas para casos de urgencia.

Verificacin/ Revisin de Guas de manejo quirrgico y anestesico documentos Informe de cumplimiento de las Guias de manejo quirurgico de las diez intevenciones ms frecuentes, por indicadores.

Verificacin/ Revisin de Rol diario de programacin de salas del ltimo trimestre con documentos disponibilidad de sala de urgencia Documento oficial que dispone sala para urgencias.

ATQ1-5

0: No se cuenta con rol de Verificacin/ Revisin de Rol de programacin del personal , que incluye anestesilogos, programacin de recurso documentos personal profesional y de apoyo, en rea criticas, del ltimo trimestre humano (anestesilogos, Observacin personal profesional y de apoyo). 1: Rol de programacin de personal oficializado del ltimo trimestre 2: Evidencia documentaria (rol oficial) de las disposiciones oficiales dirigidas a garantizar la disponibilidad del personal 0: No se cuenta con rol de de acuerdo a la programacin programacin; 1: Se cuenta con rol pero no se cumple; 2: y verificacin de la Se cuenta con rol y se aplica. permanecia del 100% del personal en el turno.

ATQ-2 El personal de enfermera realiza procedimientos de preparacin quirrgica orientados a la seguridad del usuario

ATQ2-1

Antes de una ciruga, el personal de enfermera responsable verifica la disponibilidad de equipos, insumos e instrumental segn el tipo de ciruga y lo registra 0: No verifica la disponibilidad de equipos, insumos e instrumental; 1: Verifica la disponibilidad pero no lo registra; 2: Cumple con lo establecido.

ATQ2-2

En el intraoperatorio el personal de enfermera circulante e instrumentista, que asiste la ciruga verifica y controla la existencia de los insumos e instrumental segn listas de chequeo preelaboradas y es registrado en la historia clnica 0: No verifica la existencia de insumos e instrumental o no controla su existencia; 1: Verifica y controla su existencia, pero no lo registra; 2: Cumple con todo lo establecido.

0: No se verifica la disponibilidad de equipos, insumos e instrumental por parte del personal de enfermera antes de una ciruga. 1: El personal de enfermera verifica el instrumental necesario para las intervenciones quirrgicas en base a una lista de chequeo en el turno. 2: Se verifica y registra la disponibilidad de equipos, insumos e instrumental por parte del personal de enfermera, del ltimo mes. 0: No se registra la existencia de insumos e instrumental por parte del personal de enfermera. 1: El personal de enfermera verifica y controla la existencia del instrumental e insumos necesario para las intervenciones quirrgicas en base a una lista de chequeo en el turno, pero no lo registra. 2: Se observa la verificacin y el registro en 10 HCl de la existencia de insumos e instrumental por parte del personal de enfermera en las intervenciones del ltimo mes.

Observacin Verificacin/ Personal de enfrmera Revisin de documentos Registros de verificacin de disponibilidad de equipos, insumos e instrumental de las intervenciones quirrgicas

ObservacinVerificacin/ Lista de chequeo prelaborada de verificacin del instrumental e Revisin de documentos insumos Registros en HCl seleccionadas del ltimo mes

ATQ2-3

El personal de enfermera registra en la historia clnica la hora exacta de la coordinacin para el traslado del paciente a las reas de hospitalizacin previa autorizacin del anestesilogo de recuperacin

0: No se registra la hora de Verificacin/ Revisin de HCl (10)selecionadas del ltimo mes. coordinacin de traslado del documentos paciente a las reas de Muestreo hospitalizacin por parte del personal de enfermera. 1: Se verifica el registro del la hora de coordinacin de traslado del paciente slo en algunas HCl sobre una 0: No se registra la hora de la muestra de 10 en el ltimo mes 2: Se verifica el registro coordinacin; 1: Se registra del la hora de coordinacin de pero no siempre; 2: Cumple traslado del paciente en todas con lo todo establecido. las HCl de una muestra aleatoria de 10 HCl del ltimo mes.

ATQ2-4

Se cuantifica y se cumple con los tiempos preestablecidos para el traslado de pacientes del centro quirrgico y el nivel es el esperado por el establecimiento de salud.

ATQ-3 El acto quirrgico se brinda segn los procedimientos establecidos

ATQ3-1

ATQ3-2

ATQ3-3

0: No se cuantifica el tiempo de traslado de pacientes del centro quirrgico. 1: Se cuantifica el tiempo de traslado del pacientes (indicador) en una muestra aleatoria de historias del ltimo mes y no 0: No se cuantifica el tiempo cumple con los niveles esperados (estndar). 2: Se de traslado de pacientes; 1: cuantifica el tiempo de traslado Se cuantifica, pero no se de pacientes (indicador) en cumplen los tiempos; 2: Se cuantifica el tiempo y est en ms del 80% de las historias y cumple con los niveles los niveles esperados. esperados (estndar). La historia clnica contiene los 0: Se verifica que menos del formatos oficiales para el 60% de historias clnicas control el acto quirrgico. tienen un formato para el registro del acto quirrgico en una muestra aleatoria de 10 0: Menos del 60% de las HCl del ltimo mes. 1: Se historias clnicas tienen el verifica entre el 60% y 90% de formato; 1: Del 60% al 90% tienen el formato, 2: Ms del las historias con formato en la misma muestra. 2: Se 90% lo tienen. verifica en ms del 90% de historias el formato de registro. La evaluacin preanestsica 0: Se verifica que menos del es registrada en la historia 60% de historias clnicas clnica en el formato tienen un formato para el correspondiente. registro de la evaluacin preanestsica en una muestra 0: Se registra menos del 60% aleatoria de 10 historias del ltimo mes. 1: Se verifica de evaluaciones; 1: Se registra del 60% al 90%, 2: Se entre el 60% y 90% de las historias con registro en la registra en ms del 90%. misma muestra. 2: Se verifica en ms del 90% de historias el registro de la Los formatos de la atencin 0: Los formatos de atencin anestsica contienen la anestsica no se registran. informacin del acto 1: Se verifica el registro del anestsico y las acto anestsico en los complicaciones. formatos oficiales sobre una muestra aleatoria de 10 0: Los formatos no contienen historias del ltimo mes. 2: El acto anestsico y las la informacin del acto complicaciones se registran en anestsico; 1: Los formatos los formatos oficiales sobre la contienen la informacin del misma muestra. acto anestsico, pero no refiere las complicaciones; 2: Cumple con lo establecido.

Verificacin/ Revisin de Informe de medicin de tiempos de traslado de paciente de centro documentos quirurgico

Verificacin/ Revisin de Hoja de anestesia documentos Reporte operatorio Muestreo HCl seleccionadas

Verificacin/ Revisin de Formato de evaluacin preanestesica documentos HCl seleccionadas Muestreo

Verificacin/ Revisin de Formato de la atencin anestesica (Hoja de anestesia) documentos HCl (10) seleccionadas Muestreo

ATQ3-4

El formato de informe quirrgico contiene la informacin del acto de acuerdo con lo establecido. 0: El formato no contiene la informacin o solo parcialmente; 1: El formato contiene la informacin pero no en todas las historias, 2: Cumple con lo establecido.

ATQ3-5

El formato de monitoreo postoperatorio contiene toda la informacin de acuerdo con lo establecido 0: El formato no contiene la informacin; 1: La contiene, pero no en todas las historias, 2: Cumple con lo establecido.

ATQ3-6

Se cuantifican las tasas de cirugas suspendidas, se analizan las razones y se toman acciones correctivas para alcanzar los estndares definidos por la institucin. 0: No se cuantifica las tasas o no se analizan 1: Se cuantifica, se analiza, pero no se toman acciones correctivas; 2: Se cuantifica, analiza y se toman las medidas correctivas.

0: Se verifica la presencia del formato de informe quirrgico que contiene informacin parcial en una muestra aleatoria de 10 historias del ltimo mes. 1: Se verifica la presencia del formato de informe quirrgico que contiene informacin completa en el 80% sobre una muestra similar. 2: Se verifica la presencia del formato de informe quirrgico que contiene informacin completa en ms del 80% sobre una muestra similar. 0: Se verifica que el formato de monitoreo postoperatorio no contiene toda la informacin de acuerdo a las normas en una muestra aleatoria de 10 historias del ltimo mes. 1: Se verifica que el formato de monitoreo postoperatorio contiene toda la informacin de acuerdo a las normas en menos del 80% de una muestra similar. 2: Se verifica que el formato de monitoreo postoperatorio contiene toda la informacin de acuerdo a las normas en ms del 80% sobre muestra similar. 0: No se cuantifican las tasas de cirugas suspendidas. 1: Reporte / Informe oficial del anlisis y registro de las tasas de cirugas suspendidas para el ltimo ao (indicador). 2: Documento oficial que establece disposiciones orientadas a disminuir las tasas de cirugas suspendidas.

Verificacin/ Revisin de Reporte operatorio documentos HCl (10) seleccionadas segn norma HCl (lista de chequeo) . Muestreo

Verificacin/ Revisin de Reporte de Sala de Recuperacin (Hoja postanestesica) documentos HCl (10) seleccionadas segn norma HCl .(lista de chequeo) Muestreo

Verificacin/ Revisin de Informe mensual del anlisis y registro de las cirugas suspendidas documentos Informe/actas de implementacin de medidas correctivas

ATQ3-7

Se cuantifican las tasas de los casos de mortalidad intraoperatoria y postoperatoria, se analizan las causas que dependen de la organizacin y se tomas las medidas correctivas. 0: No se cuantifica las tasas de mortalidad; 1: Se cuantifican, pero no se analizan las causas; 2: Se cumple lo establecido.

0: No se cuantifican las tasas Verificacin/ Revisin de Informe mensual de anlisis de casos de mortalidad intra y postde mortalidad intraoperatoria y documentos operatoria postoperatoria. 1: Registros Informe de implementacin de medidas correctivas mensuales oficiales de las tasas de mortalidad intraoperatoria y postoperatoria (indicador). 2: Documento oficial que establecen disposiciones orientadas de disminuir las tasas de mortalidad intraoperatoria y postoperatoria. 0: No se registra las tasas de Verificacin/ Revisin de Registros mensuales de las tasas de complicaciones de eventos complicaciones y eventos documentos adversos intra y postoperatorios adversos intra y Informe/actas de implementacin de medidas correctivas postoperatorias. 1: Registros mensuales oficiales de las tasas de complicaciones y eventos adversos (indicador) para el ltimo semestre. 2: Documento oficial que establece disposiciones para disminuir la ocurrencia de complicaciones y eventos adversos.

ATQ3-8

Se registra y analiza las tasas de complicaciones y eventos adversos intra y postoperatorias, y se toman las acciones correctivas. 0: No se registra las tasas de complicaciones y eventos adversos 1: Se registra, se analiza, pero no se toman acciones correctivas; 2: Se registra, analiza y se toman las medidas correctivas.

ATQ3-9

El mdico cirujano y el profesional de enfermera verifica la identidad del paciente, la naturaleza y la zona de la operacin y registra los datos en la historia clnica antes de iniciar la preparacin quirrgica

0: No se verifica la identidad Verificacin/ Revisin de Lista de chequeo de Ciruga Segura ( primer momento: del paciente, la naturaleza y la documentos preoperatorio) zona de operacin por parte del cirujano y el profesional de enfermera. 1: Se verifica la identidad, la naturaleza y la zona de operacin, pero no se registra en la Lista de Chequeo de Cirugia Segura 2: Lista de 0: No verifica la identidad del Chequeo de Cirugia Segura completa en las 10 HCl paciente; 1: Verifica su selecciobnadas de las ltimas identidad, la naturaleza y la zona de la operacin, pero no intervenciones. se registra en la historia; 2: Cumple con lo establecido. Se registran las tasas de reintervenciones inmediatas y/o tardas, se analizan las causas y se toman las medidas correctivas. 0: No se registran las tasas de Verificacin/ Revisin de Informe mensual del anlisis de las reintervenciones reintervenciones. 1: documentos Informe de implementacin de medidas correctivas Registros mensuales oficializados del registro de las tasas de reintervenciones. (indicador) 2: Documento oficial que establece 0: No se registra 1: Se registran las reintervenciones, disposiciones orientadas a pero no se toman las medidas disminuir el nmero de reintervenciones quirrgicas. correctivas; 2: Se cumple lo establecido.

ATQ3-10

ATQ3-11

Se evala la satisfaccin del paciente (sala de recuperacion) por la atencin recibida en el centro quirrgico y est en el nivel esperado por la institucin.

0: No se evala la satisfaccin Verificacin/ Revisin de Informe de encuestas de satisfaccin (minimo en 30 pacientes) del del paciente por la atencin documentos usuario del centro quirrgico recibida en centro quirrgico. 1: Resultados de las encuestas de evaluacin de la satisfaccin del paciente por la atencin recibida y no est en 0: No se evala la satisfaccin el nivel esperado. 2: Informe de anlisis de los resultados del paciente; 1: Se evala de las encuestas de pero el nivel no es el satisfaccin que evidencian esperado; 2: Se realiza y el resultados que se encuentran nivel es el esperado. en los niveles esperados. El establecimiento de salud realiza evaluaciones peridicas preventivas de las cirugas ms frecuentes verificando el cumplimiento de los parmetros definidos por guas de atencin quirrgica, a partir de las cuales se toman medidas correctivas. 0: No realiza evaluaciones peridicas o no verifica el cumplimiento de parmetros; 1: Evala, verifica pero no se toman medidas correctivas; 2: Cumple con lo establecido. 0: No se evala evaluaciones peridicas preventivas de las cirugas ms frecuentes verificando el cumplimiento de los parmetros definidos por las guas de atencin quirrgica. 1: Informe oficiales de Auditora con los resultados del cumplimiento de las guas de atencin (mapro, guas prctica clnica) quirrgica en las intervenciones. 2: Documentos oficiales que establecen disposiciones orientadas a mejorar el desempeo de los profesionales en el servicio con base en los resultados de los informes de auditora. 0: No se implementan proyectos de mejora continua en base a los resultados de las Auditoras preventivas y de caso. 1: Se verifica la existencia de proyectos de mejora continua implementados en base aspectos crticos detectados en las auditoras, uno en el ltimo ao 2: Se verifica la existencia de proyectos de mejora continua cada trimestre luego del anlisis de los aspectos crticos detectados en las auditoras. Verificacin/ Revisin de Informe de auditorias de la calidad de atencin evaluaciones documentos Informe de implemtacin de las medidas correctivas trimestral de las 5 patologias de los 2 ltimos

ATQ-4 El establecimiento de ATQ4-1 salud realiza acciones de control de las prestaciones brindadas en el centro quirrgico e implementa acciones para su mejora

ATQ4-2

El establecimiento de salud implementa permanentemente proyectos de mejora continua de los aspectos crticos detectados en las auditoras preventivas y de casos. 0: No implementa proyectos de mejora; 1: Implementa proyectos espordicamente; 2: Cumple con lo establecido.

Verificacin/ Revisin de Proyectos de mejora continua implementados producto de las documentos auditorias

0: No se cuenta con poltica de confidencialidad respecto a la informacin del paciente. 1: Documento oficial que contiene las disposiciones de la poltica de confidencialidad 0: No hay poltica de respecto a la informacin del confidencialidad; 1: Hay poltica pero no se aplica; 2: paciente. 2: Evidencia documentaria que establece Hay politica y se aplica. los mecanismos de implementacin de la poltica de confidencialidad respecto a la informacin del paciente. ATQ4-4 Se tiene un registro del acto 0: No se cuenta con registro quirrgico en la historia clnica del acto quirrgico en la del paciente y est firmado historia clnica del paciente. por el cirujano responsable. 1: Se verifica la presencia de un registro oficial del acto quirrgico en las historias 0: No se registra el acto quirrgico; 1: Se registra, pero clnicas en una muestra aleatoria de registros en el no est firmado; 2: Cumple ltimo mes. 2: El registro con lo establecido. oficial del acto quirrgico en las historias clnicas cuenta con la firma del cirujano responsable en la misma muestra. Macroproceso 12: Docencia e Investigacin (DIV)

ATQ4-3

El establecimiento de salud aplica una poltica de confidencialidad respecto a la informacin del paciente.

Verificacin/ Revisin de RD de aprobacin e implementacin de polticas de confidencialidad documentos

Verificacin/ Revisin de Historias clnica (10) documentos (Informe de auditoria de la calidad de atencin)

Objetivo y alcance: Evaluar si la institucin desarrolla actividades de docencia e investigacin de acuerdo con las normas y procedimientos establecidos por los organismos reguladores e institucionales, buscando mejorar la competencia de los recursos humanos Criterios de Evaluacin Cdigo DIV-1 Estandar Cdigo Criterio Criterio El establecimiento ha cumplido con los requisitos establecidos en el Sistema Nacional de Pregrado en Salud - SINAPRES para constituirse en hospital docente Fuentes de Verificacin segn Gua del Evaluador Tcnica a utilizar Fuentes de Verificacin Lista de Chequeo (RM DE SEDE DOCENTE,RD DE CONVENIOS CON UNIVERSIDADES) revisar normativa si esta vigente

El establecimiento DIV1-1 est organizado para desarrollar actividades de docencia e investigacin

0: Se verifica el cumplimiento verificacion de con menos del 60% de documentos requisitos del Sistema Nacional de Pregrado en Salud SINAPRES (lista de chequeo). 1: Se verifica el cumplimiento entre el 60% y 80% de requisitos del SINAPRES. 2: Se verifica el 0: Cumple los requisitos en cumplimiento de ms del 80% ms del 60%; 1: Cumple requisitos entre el 60% y 80%; de requisitos del SINAPRES. 2: Cumple los requisitos en ms del 80%.

DIV1-2

El establecimiento cuenta con un Comit Docente Asistencial Hospitalario operativo formado de manera multidisciplinaria

0: No se cuenta con Comit Verificacin Docente Asistencial documentaria Hospitalario. 1: Documento oficial de conformacin del Comit Docente Asistencial Hospitalario y actas de 0: No cuenta con comit o no reuniones en el ltimo semestre. 2: Documento est operativo; 1: Tiene comit, est operativo pero no oficial que evidencia el carcter multidisplinario del es multidisciplinario; 2: Comit Docente Asistencial Cumple con lo establecido. Hospitalario y adems las actas de reuniones en el ltimo semestre.

RD de conformacin de comit (pre y pos) Libro de actas de reuniones

DIV1-3

El establecimiento ha definido 0: No se ha definido polticas verificacin documentaria RD de Politicas de Investigacin polticas especificas de de investigacin en el Trabajos de investigacin acorde a politicas investigacin y las aplica establecimiento. 1: Documento oficial que 0: No ha definido politicas de establece las polticas para investigacin en el investigacin; 1: Tiene politicas pero no las aplica; 2: establecimiento. 2: Se verifica que los trabajos de Tiene politicas y las aplica. investigacin de los ltimos 2 aos cumplen con las polticas para investigacin establecidas oficialmente. El establecimiento cuenta con formatos de consentimiento informado para investigacin humana y los aplica 0: No cuenta con los formatos; 1: Cuenta con los formatos pero no los aplica; 2: Cumple con lo establecido. 0: No se cuenta con formatos de consentimiento informado para investigacin en humanos. 1: Se verifica la existencia de formatos de consentimiento informado para investigacin en humanos. 2: Se verifica la utilizacin de los formatos de consentimiento informado para la investigacin en humanos en los trabajos desarrollados en los ltimos 24 meses. 0: No se cuenta con un comit de investigacin. 1: Documento oficial de conformacin del comit de investigacin. 2: Documento oficial que evidencia el carcter multidisciplinario del comit de investigacin. Verificacin documentaria Formatos de consentimiento informado de investigacin Humana Formatos de consetimiento informado complimentados por trabajo desarrollados

DIV1-4

DIV1-5

El establecimiento cuenta con un comit de investigacin formado de manera multidisciplinaria y est operativo 0: No cuenta con comit o no est operativo; 1: Cuenta con comit, est operativo pero no es multidisciplinario; 2: Cuenta con comit, est operativo y es multidisciplinario.

Verificacin documentaria

RD de conformacin de comit Libro de actas de reuniones

DIV1-6

El establecimiento cuenta con 0: No se cuenta con un comit Verificacin un comit de tica/bioetica en de tica / biotica en documentaria investigacin y est operativo investigacin. 1: Documento oficial de conformacin del comit de tica / biotica. 2: 0: No cuenta con comit de tica/biotica; 1: Cuenta con Actas de reunin del comit de comit pero no esta operativo; tica / biotica conformado 2: Cumple con lo establecido. oficialmente para el ltimo ao. El establecimiento cuenta con un reglamento de docencia de pregrado y postgrado, y se cumple 0: No se cuenta con verificacin documentaria reglamento de docencia de pregrado y postgrado. 1: Reglamento oficial de docencia de pregrado y postgrado. 2: 0: No cuenta con reglamento; Se verifica que las actividades acadmicas concuerdan con el 1: Cuenta con reglamento pero no se cumple; 2: Cuenta reglamento de docencia en relacin a las actividades y se cumple. realizadas el ltimo semestre. El establecimiento cuenta con plan anual de actividades acadmicas de pregrado y posgrado

RD de conformacin de comit Libro de actas de reuniones

DIV1-7

Reglamento de docencia de pregrado y postgrado oficializado con RD Informe de actividades academicas de pre y post grado que concuerdan con Reglamento.

DIV1-8

DIV1-9

0: No se cuenta con plan anual verificacin documentaria Planes oficilizados con RD de pre y post grado de actividades de docencia de pregrado y postgrado. 1: Plan anual oficial de actividades de docencia de pregrado o de docencia de 0: No cuenta con plan anual postgrado. 2: Planes para ninguna de las dos; 1: Cuenta slo con plan para una anuales oficiales de de ellas; 2: Cumple con todo actividades de docencia de pregrado y postgrado para los lo establecido. ltimos 2 aos. El establecimiento cuenta con 0: No se cuenta con programa verificacin documentaria Programa de tutoria oficial de pre grado programa de tutoras y de tutoras y asesoras a los Programa de tutoria oficial de post grado asesoras a los alumnos del alumnos de pregrado y Programa de asesoria oficial de pre grado pregrado y postgrado y se postgrado. 1: Documento Programa de asesoria oficial de post grado cumple oficial del programa de tutoras Informes de cumplimiento de de los programas establecidos de o del programa de asesoras a tutoria y asesoria de pre y post grado. 0: No cuenta con programa de los alumnos. 2: Informes de cumplimiento de las tutoras para ninguno de los dos; 1: Cuenta con programa actividades correspondientes a los programas de tutoras o pero no se cumple o se cumple para uno de los dos; asesoras a los alumnos del 2: Cuenta y cumple con todo pre y post grado en el ltimo ao. lo establecido. Los comits de docencia, investigacin y tica/bioetica se renen mensualmente para evaluar sus actividades 0: Los comits de docencia, verificacin documentaria Actas de reuniones de evaluacin del Comit de Docencia investigacin y tica / biotica Actas de reunione de evaluacin del Comit de Investigacin no se renen. 1: Actas de Actas de reuniones de evaluacin del Comit de Etica /bioetica reunin de los comits de docencia, investigacin y tica 0: No se renen; 1: Se renen / biotica durante el ltimo ao. a solicitud o demanda; 2: Se 2: Actas de reunin mensual de los comits de docencia. renen de acuerdo con lo Investigacin y tica / Biotica planificado. para el ltimo ao.

DIV-2

Se desarrollan actividades acadmicas y de investigacin de acuerdo con lo establecido en el plan de trabajo

DIV2-1

acuerdo con lo establecido en el plan de trabajo

DIV2-2

El personal profesional responsable del establecimiento supervisa a los alumnos del pregrado y/o posgrado en el desarrollo de sus prcticas en funcion al convenio establecido 0: No se supervisa; 1: Se supervisa pero no en funcin al convenio o no se documentan; 2: Cumple con todo lo establecido.

0: El personal profesional del Entrevista con gua establecimiento no supervisa a revisin documentaria los alumnos del pregrado y/o postgrado. 1: Se observa la realizacin de supervisin por parte del personal profesional del establecimiento a los alumnos sin documentarlo. 2: observa la realizacin de supervisin por parte del personal profesional del establecimiento a los alumnos conforme a los formatos a utilizarse en el marco del convenio establecido durante el ltimo ao. revisn documentaria

Alumnos (10) de pre post grado Convenio de docencia Interinstitucional Plan de supervisin Informe de supervisin

DIV2-3

El establecimiento desarrolla actividades acadmicas como parte del plan anual de docencia de pregrado y postgrado

0: No se realizan actividades acadmicas como parte del plan anual de docencia de pregrado y postgrado. 1: Evidencia documentaria de la realizacin de actividades acadmicas de docencia para 0: No se realizan las actividades del plan anual; 1: pregrado y postgrado. 2: Se realizan actividades, pero Informe oficial de evaluacin no concuerdan con el plan; 2: del plan anual de docencia de pregrado y postgrado que Cumple con todo lo muestra las actividades establecido. acadmicas realizadas. Se realiza investigacin de patologas acorde con las politicas establecidas por el comit de investigacin y de tica/bioetica

Plan de Docencia de pre y post grado. Informe de evaluacin de actividades acadmicas de pre y post grado, de acuerdo al plan

DIV2-4

0: No se realiza investigacin verificacin documentaria Politicas de investigacin incluidas en su Plan de patologas. 1: Evidencia Politicas de ietica/bioetica incluidas en su Plan documentaria de la realizacin Informes de protocolos de investigacin aprobados. de investigacin de patologas. 2: Se verifica que los documentos de investigacin 0: No se realiza investigacin de patologas oficiales se encuentran en el marco de las de patologas; 1: Se realiza polticas establecidas por el investigacin, pero no estn comit de investigacin y tica acorde a las polticas establecidas; 2: Cumple con / biotica. todo lo establecido. Se cuenta con inventario de los materiales de capacitacin y de investigacin y stos son incorporados a la biblioteca del establecimiento tanto en medio fsico como virtual 0: No cuenta con inventario; 1: Se cuenta con inventario, pero no se incorporan a la biblioteca; 2: Cumple con lo establecido 0: No se cuenta con inventario verificacin documentaria Inventarios de materiales de capacitacin de materiales de capacitacin Observacin Inventario de investigaciones e investigacin. 1: Inventario Biblioteca fisica y virtual actualizado oficial documentado de los materiales de capacitacin e investigacin. 2: Documento oficial de incorporacin del inventario actualizado de materiales de capacitacin e investigacin a la biblioteca.

DIV2-5

DIV2-6

El personal y los alumnos tienen acceso a los servicios bibliogrficos, fisicos y virtuales, dentro del establecimiento acorde a horarios estipulados

0: El personal y los alumnos no Encuesta tienen acceso a los servicios Verificacin bibliogrficos, fsicos y documentaria virtuales dentro del establecimiento. 1: Se verifica que el personal y los alumnos tienen acceso a los 0: El personal y/o alumnos no servicios bibliogrficos fsicos y virtuales sobre una muestra tiene acceso a los servicios bibligrficos; 1: El personal y/o aleatoria de 10 alumnos. 2: Se verifica que el acceso a los los alumnos tiene acceso, servicios bibliogrficos por pero no de acuerdo a los parte del personal y los horarios establecidos; 2: alumnos se hace en los Cumple con lo establecido. horarios establecidos sobre la misma muestra.

Horario establecido para uso de servicios bibliogrficos Libro de registro de uso de biblioteca Informe de encuesta

Macroproceso 13: Atencin de Apoyo Diagnstico y Tratamiento (ADT) Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin brinda servicios de apoyo diagnstico y tratamiento bajo los atributos de eficiencia, eficacia, seguridad y accesibilidad

Criterios de Evaluacin Cdigo Estandar Cdigo Criterio ADT-1 Los servicios de apoyo ADT1-1 diagnstico y tratamiento garantizan la idoneidad de sus procedimientos. Criterio Los servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento del establecimiento de salud tienen y aplican normas y guas de procedimientos para la atencin. 0: No se cuenta con normas y Verificacion / Revision de guas de de procedimientos en documentos los servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento. 1: Disponen de normas y guas de procedimiento en los servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento 0: Los servicios de apoyo al oficializados. diagnstico y tratamiento no 2: Se verifica que se tienen normas ni guas de atencin 1: Tienen normas y implementan los guas de atencin pero no las procedimientos contenidos en las normas y guas de los aplican; 2: Cumple con lo servicios de apoyo al establecido. diagnstico y tratamiento en una muestra aleatoria del ltimo mes documentado oficialmente. RD de aprobacion de los Manuales de Procedimientos de los Servicio de Apoyo al Diagnostico y Tratamiento. Informe de % de cumplimiento de los Procedimientos de los Servicios de Apoyo al Diagnostico y Tratamiento Fuentes de Verificacin segn Gua del Evaluador Tcnica a utilizar Fuentes de Verificacin

ADT1-2

Los servicios de apoyo al diagnstico tienen y aplican programas de control de calidad 0: Los servicios de apoyo al diagnstico no tienen programas de calidad; 1: Los serviciois tienen programas pero no los aplican o solo lo tienen y/o aplican para algunos servicios; 2: Los servicios aplican programas de control de calidad.

0: Los servicios de apoyo al Verificacion / Revision de diagnstico no tienen documentos programas de control de calidad. 1: Evidencia documentaria oficial de la existencia de programas de control de calidad en alguno de los servicios de apoyo al diagnstico. 2: Informes / Reportes oficiales que muestran los resultados del programa de control de calidad implementado en todos los servicios de apoyo al diagnstico.

Programa de Control de la Calidad del Servico de Apoyo al Diagnostico de acuerdo a normas Informe de la Evaluacion del programa de Control de la Calidad del Servicio de Apoyo al Diagnostico

ADT-2 El proceso de ADT2-1 planeacin del cuidado y tratamiento incluye la investigacin diagnstica cuando la patologa lo hace necesario.

Los resultados de los exmenes se entregan oportunamente a los profesionales de la atencin clnica y a los usuarios segn estndares de tiempo previamente definidos por el establecimiento de salud.

0: No se tienen estndares de tiempo para la entrega de resultados de los exmenes a los profesionales y a los usuarios. 1: Se cuenta con estndares de tiempo oficiales para la entrega de resultados de los exmenes. 2: Cuenta con registros 0: No tienen estndares de tiempo para la entrega de los oficiales que muestran que el tiempo de entrega de resultados de exmenes 1: Tienen estndares, pero no se resultados de los exmenes estn de acuerdo a los cumplen; 2: La entrega de estndares. exmentes cumple con los estndares. Los resultados de los exmenes se registran en medios manuales o en sistema informtico y se incluye los tiempos transcurridos entre la solicitud, la recepcin de la muestra y la entrega del resultado. 0: No se registran los resultados de los exmenes. 1: Registros oficiales de los resultados de los exmenes que incluyen el registro de algunos parmetros como el tiempo transcurrido entre la solicitud, la recepcin de la muestra y la entrega del resultado para el ltimo 0: No se registra; 1: Se registra algunos parmetros 2: trimestre. 2: Registros oficiales de los Se registra siempre. resultados de los exmenes que incluyen el registro de todos los parmetros sealados para el ltimo trimestre.

Verificacion / Revision de Documento oficial que consigne los estandares de tiempos para la documentos entrega de resultados de los examenes Informe de cumplimiento de los estandares de tiempos definidos

ADT2-2

Verificacion / Revision de Libro de Registro de toma o recepcion de muestra y entrega de documentos resultado Registro en el sistema Informatico de laboratorio de la recepcion o toma de muestra y la entrega de resultado indicando el tiempo transcurrido Historia Clinica

ADT-3 Se controla la calidad ADT3-1 de las actividades de apoyo diagnstico segn normatividad nacional, subsectorial o institucional.

Los servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento desarrollan indicadores de calidad relacionados con la entrega oportuna de sus productos y en funcin de las necesidades de los pacientes.

ADT3-2

0: No ha desarrollado indicadores de calidad relacionado a la entrega oportuna de sus productos en funcin de las necesidades de los pacientes. 1: Documento (s) oficial (es) de la implementacin y uso de indicadores de calidad en 0: No han desarrollado algunos de los servicios. indicadores; 1: Tienen 2: Documento (s) oficial (es) de indicadores pero no para todos los servicios de apoyo la implementacin y uso de La calidad de los resultados 0: No se realiza la calibracin de los exmenes y/o de equipos ni el control de tratamientos se garantiza por calidad de los medio de calibracin de procedimientos. equipos y el control de calidad 1: Informes / Reportes oficiales de los procedimientos. de la calibracin de los equipos. 2: Informes / Reportes oficiales 0: No se realizan de la realizacin del control de calibraciones ni control de calidad de los calidad; 1: Se realizan calibraciones pero no control procedimientos adems del de calidad del procedimiento; documento del tem anterior. 2: Cumple con lo establecido. Los procedimientos que implican riesgo para los pacientes se realizan de acuerdo a las normas de seguridad (exmenes con medios de contraste, exmenes endoscpicos). 0: No se cumplen normas de seguridad en los procedimientos; 1: Se cumplen las normas de seguridad para algunos procedimientos; 2: Cumple con lo establecido. 0: No se cumplen normas de seguridad en los procedimientos que implican riesgo para los pacientes. 1: Se verifica que se cumplen medidas de seguridad oficiales para algunos de los procedimientos que implican riesgo sobre una muestra aleatoria las intervenciones del ltimo mes (lista de chequeo). 2: Se verifica que se cumplen medidas de seguridad oficiales para todos los procedimientos que implican riesgo sobre la misma muestra (lista de chequeo).

Verificacion / Revision de RD que aprueba el Programa de Control de la Calidad del Servico de documentos Apoyo al Diagnostico y Tratamiento que contenga indicadores relacionados con la entrega oportuna de sus productos en funcion de las necesidades de los pacientes

Verificacion / Revision de MAPRO para el control de la calidad por servivio de apoyo documentos Informe del Programa de Control de Calidad respecto a la calibracion de equipos Informe del Programa de Control de Calidad respecto a los procesos realizados

ADT3-3

Verificacion / Revision de MAPRO para el control de la calidad por servivio de apoyo documentos Lista de chequeo de cumplimiento de los procedimientos por cada Observacin servicio de apoyo. Muestra

ADT3-4

El establecimiento de salud tiene y aplica un programa de control y garantia de calidad para la produccin de insumos, medicamentos y otros productos que se elaboran dentro del establecimiento.

0: El establecimiento no tiene Verificacion / Revision de MAPRO para el control de la calidad por servivio de apoyo documentos Guia de Procedimientos para la produccion de insumos y/o un programa de control y medicamentos garanta de la calidad para la produccin de insumos, medicamentos y otros productos que elabora. 1: Se verifica la existencia de un programa oficial de control y garanta de la calidad 0: No se tienen programas de de la produccin de insumos, control y/o garantia de calidad; medicamentos y otros 1: Tiene programas pero no productos. se aplican o se aplica uno de 2: Evidencia documentaria ellos; 2: Cumple con lo oficial de la implementacin de establecido. disposiciones para la implementacin del programa de control y garanta de la calidad a la produccin sealada Se cuantifica, se analiza y se toman medidas correctivas para disminuir la demanda no atendida de los procedimientos de apoyo diagnstico y tratamiento. 0: No se cuantifica la demanda no atendida; 1: Se cuantifica la demanda, se analiza pero no se toman medidas correctivas; 2: Cumple con lo establecido. 0: No se cuantifica la demanda Verificacion / Revision de documentos no atendida en el servicio de apoyo al diagnstico y tratamiento. 1: Informe / Reporte / Registro oficial de la demanda no atendida en el servicio de apoyo al diagnstico y tratamiento. 2: Se verifica documentos oficiales que disponen la implementacin de medidas correctivas para disminuir la demanda no atendida en el servicio sealado. 0: No se capacita al personal del servicio de apoyo al diagnstico y tratamiento sobre las condiciones que debe cumplir el usuario para la toma de muestra. 1: Evidencia documentaria oficial de la capacitacin al personal de apoyo al diagnstico y tratamiento sobre las condiciones para la toma de muestra. 2: Se observa que el personal del servicio de apoyo al diagnstico y tratamiento verifica el cumplimiento de las condiciones de para la toma de la muestra en una muestra aleatoria de 20 usuarios. Verificacion / Revision de documentos Muestreo Encuesta Libro de Registro de demanda insatisfecha de procedimientos de apoyo al diagnostico y tratamiento Informe trimestral y analisis de la demanda no satisfecha Plan de Implementacion de medidas correctivas para disminuir la demanda no satisfecha

ADT3-5

ADT3-6

Se capacita al personal del servicio de apoyo al diagntico y tratamiento sobre las condiciones que debe cumplir el usuario para la toma de muestra o preparacin para los procedimientos y stos las cumplen. 0: No se efectan capacitaciones; 1: Se efectan capacitaciones pero el personal no las cumplen o las cumplen parcialmente; 2: Cumple con lo establecido.

Plan de Capacitacion del personal de los servicios de apoyo Informe de Capacitacion al personal del servicio de Apoyo al diagnostico y tratamiento Encuesta de satisfaccin al Usuario Ambulatorio

ADT3-7

El establecimiento cuantifica, analiza y toma medidas correctivas respecto a las complicaciones y/o reacciones adversas derivadas de la atencin en los servicios de apoyo diagnstico y tratamiento. 0: No se cuantifica las reacciones adversas o no se analizan; 1: Se cuantifica las reacciones adversas, se analizan pero no se toman medidas correctivas; 2: Cumple con lo establecido.

0: No se cuantifica las Verificacion / Revision de complicaciones y/o reacciones documentos adversas derivadas de la atencin en los servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento. 1: Evidencia documentaria del registro de las complicaciones y/o reacciones adversas derivadas de la atencin en los servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento. 2: Se verifican documentos oficiales que disponen la implementacin de medidas correctivas para disminuir las complicaciones y/o reacciones adversas analizadas en los servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento.

Registro de eventos adversos en el servicio Informe trimestral de eventos adversos ocurridos en el servicio Plan de implementacion de medidas correctivas para la disminucion de eventos adversos en el servicio Evaluacion del plan de implementacion

Macroproceso 14: Admisin y Alta (ADA) Objetivo y alcance: Evaluar si el proceso de atencin, desde el ingreso hasta la salida de los usuarios y acompaantes, permite disminuir las barreras de acceso e incorpora la identificacin y priorizacin de necesidades (parcial o completamente) de salud individual y familiar

Criterios de Evaluacin Cdigo Estandar Cdigo Criterio Criterio ADA-1 El establecimiento est ADA1-1 El establecimiento tiene un organizado para sistema de registro de los garantizar el proceso usuarios por historias clnicas de admisin a los individuales/ fichas familiares usuarios bajo los y estandariza los formatos de atributos de acuerdo con la normatividad oportunidad, vigente. continuidad y segn las normas institucionales. 0: El establecimiento no tiene un sistema de registro; 1: Tiene sistema de registro, pero no est acorde a la normatividad vigente; 2: Cumple con todo lo establecido.

Fuentes de Verificacin segn Gua del Evaluador

Tcnica a utilizar

Fuentes de Verificacin

0: No existe un sistema de Verificacion / Revision de RD que aprueba el sistema de registro para el EESS segn registro de las historias clnicas documentos normatividad vigente / fichas familiares. Muestra 1: Se verifican existencia de registros oficiales de historias clnicas para el ltimo ao. 2: Evidencia documentaria de que los formatos para las historias clnicas son oficiales de acuerdo a la normatividad vigente.

normas institucionales.

ADA1-2

Se garantiza la conservacin y custodia del sistema de registro (historias clnicas/fichas familiares) y est contemplado en el manual de procedimientos del establecimiento y acorde a lo dispuesto por la normatividad vigente.

ADA1-3

0: Se observa existencia de un Verificacion / Revision de sistema de registro de historias documentos clnicas / fichas familiares. 1: El manual de procedimientos oficial establece disposiciones para garantizar la conservacin del sistema de registro. 2: Se verifica que las 0: No se garantiza la conservacin del sistema o no disposiciones establecidas para garantizar la conservacin est contemplado en el manual de procedimientos; 1: del Se garantiza la conservacin, sistema de registro en el manual de procedimientos est contemplado en el concuerdan con la manual de procedimientos normatividad vigente. pero no est acorde a normatividad; 2: Cumple con lo establecido. El proceso diario de recojo/ 0: No se documenta el proceso Verificacion / Revision de archivamiento de las fichas diario de recojo / archivo de documentos familiares/historias clnicas historias clnicas / est documentado e identifica fichas familiares. aspectos crticos que podran 1: Proceso diario de recojo / alterar su conservacin/ archivo de historias / fichas tenencia. est documentado oficialmente. 2: Informe / reporte oficial en 0: El proceso no est donde se identifica los documentado; 1: El proceso est documentado pero no se aspectos crticos de del proceso diario de recojo / identifican los aspectos archivo de historias / fichas crticos; 2: Cumple con lo oficial. establecido. El procedimiento para la obtencin y entrega de citas que contiene los tiempos de espera mximos, costos, horarios, el nmero regular de ingresos esperados, lo cual es de conocimiento del personal responsable y es difundido al usuario. 0: El procedimiento para las citas no es de conocimiento del personal; 1: El procedimiento es de conocimiento del personal pero no ha sido difundido a los usuarios; 2: Cumple con lo establecido. 0: No hay procedimiento para la entrega de citas. 1: Se observa la difusin de la existencia de un sistema para la obtencin y entrega de citas a los usuarios externos. 2: Se verifica que el personal de las reas involucradas conoce el sistema para la entrega de citas a los usuarios externos sobre el total de personal de las reas correspondientes.

MAPRO de la Unidad de Estadstica e Informtica Lista de chequeo de verificacion de cumplimiento de procedimientos

MAPRO de la Unidad de Estadstica e Informtica Informe trimestral sobre los problemas detectados en las entradas y salidas de los registros medicos

ADA1-4

Verificacion / Revision de MAPRO de la Unidad de Estadstica e Informtica documentos Encuesta sobre el conocimiento de la obtencion y entrega de citas al Muestreo usuario interno y externo Encuesta

ADA1-5

Se cuenta con personal capacitado en el ltimo ao, para realizar las actividades en el rea de admisin del establecimiento. 0: El personal capacitado es menor al 60% 1: El personal capacitado est entre el 60% al 90%; 2: Ms del 90% del personal est capacitado.

ADA-2 El establecimiento de ADA2-1 salud brinda servicios de admisin integral con enfoque al usuario.

El personal de admisin/citas informa a los usuarios (en forma verbal y/o escrita) sobre el proceso de atencin en el establecimiento e identifica necesidades con enfoque intercultural. 0: El personal de admisin no informa a los usuarios sobre la atencin; 1: El personal informa pero no identifica las necesidades o las identifica pero sin enfoque intercultural; 2: Cumple con lo establecido. Se realiza la entrega de citas de acuerdo con la programacin establecida por los servicios 0: No se realiza entrega de citas; 1: Se realiza, pero no est acorde con la programacin; 2: Cumple con lo establecido. Se registra y monitorea el tiempo de espera del usuario en admisin y est acorde a lo esperado por la institucin

0: Se verifica documentacin oficial que muestra menos del 60% del total del personal de admisin ha sido capacitado en el ltimo ao para la realizacin de sus actividades durante el ltimo ao. 1: Se verifica informacin oficial que muestra entre el 60% a 90% del personal de admisin fue capacitado el ltimo ao. 2: Se verifica informacin oficial que muestra que ms del 90% del personal de admisin ha sido capacitado el ltimo ao. 0: El personal de admisin / citas no informa a los usuarios externos sobre el proceso de atencin. 1: Se observa que el personal informa al usuario externo del proceso de atencin sobre una muestra aleatoria de 20 usuarios. 2: Registro / Reporte oficial de la identificacin de necesidades de atencin por parte del personal de admisin / citas.

Verificacion / Revision de documentos Entrevista Muestreo

RD que aprueba el Plan de Capacitacion del area a evaluar Informes de Capacitacion al personal del area Entrevista al personal de admision Capacitado en el area de administracion.

Verificacion / Revision de Libro de Ocurrencias sobre las identificacion de necesidades de documentos atencion por parte del personal de admision Encuesta al Usuario Externo sobre la Informacion brindada por el personal de admision

ADA2-2

0: No se entrega citas a los Verificaciion / Revision usuarios externos. de documentos 1: Se verifica la entrega de citas a los usuarios. 2: Se verifica que la entrega de citas a los usuarios coincide con la programacin de los servicios.

Libro de Registro manual o electronico de entrega de Citas a los pacientes

ADA2-3

0: No se registra el tiempo de Verificacion / Revision de Estudio de Tiempos en Consultorio Externo espera del usuario en documentos Implementacion de proyectos de mejora segn resultados de admisin. estudio realizado 1: Evidencia documentaria oficial del tiempo de espera en 0: No se registra el tiempo de admisin. espera o no se monitorea; 1: 2: Evidencia documentaria oficial que muestra el registro Se registra y se monitorea, pero est por encima del nivel del tiempo de espera en admisin con resultados dentro esperado; 2: Se registra y monitorea el tiempo de espera de los lmites esperados por la y ste se encuentra acorde a institucin. lo esperado.

ADA2-4

Se registra y monitorea el porcentaje de usuarios no atendidos en el establecimiento luego de haber obtenido cita y los niveles estn acordes a lo establecido por la institucin 0: No se registra el porcentaje de usuarios no atendidos o no se monitorea; 1: Se registra y se monitorea, pero los niveles estn por encima de lo establecido; 2: Se registra y se monitorea ylos niveles estn acordes a lo establecido o por debajo. Se registra y monitorea el porcentaje de citas atendidas de acuerdo con la programacin establecida 0: No se registra el porcentaje de citas atendidas o no se monitorea; 1: Se registra y se monitorea, pero no est acorde a la programacin; 2: Cumple con lo establecido.

0: No se registra el porcentaje Verificacion / Revision de Libro de Registro de citas que no se efectivizaron de usuarios no atendidos en el documentos Informe del analisis de libro de registro establecimiento luego Implementacion de proyecto de mejora de la entrega de citas. 1: Evidencia documentaria oficial de registro del porcentaje de usuarios no atendidos en el establecimiento. 2: Evidencia documentaria oficial que muestra el registro del porcentaje de usuarios no atendidos con resultados dentro de los lmites esperados por la institucin.

ADA2-5

ADA2-6

Se registra y monitorea el porcentaje de reprogramacin de citas y los niveles estn de acuerdo a lo establecido por la institucin. 0: No se registra el porcentaje de reprogramacin de citas; 1: Se registra, pero no se monitorea o se hace pero no est de acuerdo a lo establecido por la institucin; 2: Cumple con lo establecido.

0: No se registra el porcentaje de citas atendidas de acuerdo con la programacin. 1: Documento oficial de registro del porcentaje de citas atendidas en el establecimiento. 2: Evidencia documentaria oficial del registro del porcentaje de citas atendidas con resultados dentro de los lmites esperados. 0: No se registra el porcentaje de reprogramacin de citas. 1: Evidencia documentaria del registro del porcentaje de reprogramacin de citas. 2: Informe oficial de monitoreo de registro del porcentaje de reprogramacin de citas que muestra resultados en los niveles esperados

Verificacion / Revision de Libro de registro de manual o electronico de citas atendidas en el documentos EESS Informe y analisis de datos del libro de registro de citas

Verificacion / Revision de Libro de registro de manual o electronico de citas atendidas en el documentos EESS Informe y analisis de datos del libro de registro de citas

ADA2-7

Se realiza el control de calidad de las historias clnicas acorde a lo estipulado en la normatividad vigente y los resultados son los esperados

ADA2-8

ADA-3 El establecimiento de ADA3-1 salud realiza el proceso de alta segn los atributos de oportunidad, continuidad, integralidad.

ADA3-2

0: No se realiza el control de calidad de las historias clnicas. 1: Informe / Reporte oficial del control de calidad de las historias clnicas. 2: Informe / Reporte oficial del 0: No se realiza el control de control de calidad de las calidad de las historias; 1: Se historias clnicas que realiza el control, pero no de muestra resultados en los niveles esperados. acuerdo a la normatividad o los resultados no son los esperados; 2: Cumple con lo establecido. Se cuantifica el porcentaje de 0: El porcentaje de usuarios usuarios satisfechos con la externos satisfechos con la informacin recibida durante informacin recibida el proceso de admisin y/o durante el proceso de alta. admisin y/o alta registrados oficialmente es menor al 60%. 0: El porcentaje de usuarios satisfechos con la informacin 1: El registro oficial muestra un porcentaje entre el 60% y 80% es menor a 60%; 1: El de usuarios porcentaje est entre 60% y satisfechos. 80%; 2: El porcentaje es 2: El registro oficial muestra un mayor al 80% . porcentaje mayor al 80% de usuarios satisfechos. Se tiene documentado el 0: No se documenta el proceso proceso de alta en el de alta establecimiento y se cumple. 1: Documento oficial del proceso de alta. 2: Se verifica el cumplimiento 0: El proceso no est del proceso de alta oficializado documentado; 1: El proceso est documentado, pero no se en el informe de monitoreo o se realiza una observacin del cumple; 2: Cumple con lo cumplimiento del proceso en establecido. losNo 4 servicios bsicos. Se registran las estancias 0: se registran las hospitalarias prolongadas, se estancias hospitalarias analizan y se toman medidas prolongadas. correctivas. 1: Evidencia documentaria del registro de las estancias 0: No se registra las estancias hospitalarias prolongadas. hospitalarias prolongadas; 1: 2: Evidencia documentaria de la implementacin de medidas Se registran pero no se correctivas como producto del analizan o no se toman anlisis del registro de las medidas correctivas; 2: estancias hospitalarias Cumple con lo establecido. prolongadas.

Verificacion / Revision de RD que aprueba el Plan de Auditoria de Historia Clinicas del EESS documentos Informe de Auditoria de Historias Clinicas segn normatividad

Verificacion / Revision de Encuesta de satisfaccion del usuario externo respecto a la documentos informacion recibida durante el proceso de admision y/o alta Implemetacion de proyectos de Mejora

Verificacion / Revision de Documento oficial que contiene el proceso de alta documentos Informe de monitoreo del proceso de alta. Observacin Resultados de la aplicacin de la Lista de chequeo en funcin al procedimiento.

Verificacion / Revision de Registro de estancias hospitalarias prolongadas en el servicio documentos Informe mensual de estancias hospitalarias prolongadas ocurridos en el servicio. Evidencia de medidas correctivas para la disminucion de estancias hospitalarias prolongadas en el servicio

ADA-4

El establecimiento de salud garantiza que el paciente reciba atencin continuada despus del alta.

ADA4-1

Se fomenta y se dan facilidades para que el usuario consigne sugerencias o quejas de la consulta ambulatoria en los ambientes destinados a sta.

0: No se fomenta que el Observacion Documento oficial que fomenta el recojo de quejas y sugerencias en usuario consigne sugerencias Verificacion / Revision de pacientes que han estado hospitalizados Mecanismos de escucha y quejas de la consulta documentos en pacientes hospitalizados implementados y accesibles. ambulatoria. 1: Existe documento oficial que incentiva el recojo de quejas y sugerencias en pacientes de alta que acuden a 0: No se fomenta que el usuario consigne sugerencias consulta externa o quejas; 1: Se fomenta pero 2: Se evidencia los mecanismos de escucha no se dan facilidades al implementados en pacientes usuario; 2: Se fomenta y se de alta que acuden a consulta dan facilidades al usuario. externa

Macroproceso 15: Referencia y contrareferencia (RCR) Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin garantiza la continuidad de la atencin de salud en una red de servicios y si contribuye a solucionar los problemas de salud de la poblacin con trabajo en equipo y buscando la participacin activa de la comunidad organizada

Criterios de Evaluacin Cdigo Cdigo Criterio Criterio RCR-1 El establecimiento de RCR1-1 El establecimiento de salud salud est organizado tiene documentado el proceso para referir pacientes y de referencias y recibir contrarreferencias que contrarreferencias. realiza/recibe de acuerdo a la normatividad vigente. 0: No tiene documentado el proceso; 1: Lo tiene documentado pero no est acorde con la normatividad vigente; 2: Cumple con lo establecido. RCR1-2 El establecimiento de salud ha establecido coordinaciones con otros servicios de atencin ambulatoria, con servicios extrainstitucionales locales, regionales y nacionales para garantizar la atencin posterior al alta. 0: No ha establecido coordinaciones; 1: Ha establecido coordinaciones, pero no se cumplen; 2: Ha establecido coordinaciones y se cumplen. Estandar

Fuentes de Verificacin segn Gua del Evaluador

Tcnica a utilizar

Fuentes de Verificacin

0: No se tiene documentado el Verificacion / Revision de Documento oficial de formalizacin del proceso de referencias y proceso de referencias y documentos contrareferencias Lista de chequeo segn norma contrarreferencias. 1: Documento oficial del Observacin proceso de referencias y contrarreferencias. 2: Sistema de referencias y contrarreferencias documentado de acuerdo a normas.

0: No se han establecido Verificacion / Revision de Actas de reuniones y Acuerdos de coordinaciones para la coordinaciones con otros documentos contrareferencia de los pacientes a otros EESS. servicios de atencin ambulatoria, servicios Registro de pacientes contrareferidos posterior al alta extrainstitucionales locales, regionales o nacionales para garantizar la atencin posterior al alta. 1: Evidencia documentaria de las coordinaciones establecidas sobre este punto. 2: Evidencia documentaria de la implementacin de las coordinaciones oficiales establecidas para garantizar la atencin posterior al alta.

RCR1-3

El establecimiento de salud ha establecido un mecanismo de seguimiento de pacientes referidos las 24 horas, en caso no se haya producido la contrarreferencia efectiva.

0: No se cuenta con un Verificacion / Revision de Registro diario manual o electronico del seguimiento de las mecanismo de seguimiento de documentos referencias del EESS pacientes referidos cuando no se produce la contrarreferencia. 1: Evidencia documentaria de la operatividad del mecanismo 0: No se tiene mecanismo de de seguimiento pero no las 24 horas seguimiento; 1: Tiene 2: Evidencia documentaria de mecanismo, pero no las 24 horas; 2: Tiene un mecanismo la operatividad del mecanismo de seguimiento de y lo cumple. pacientes referidos las 24 horas para el ltimo mes. El establecimiento de salud cuenta con formatos impresos para las referencias y contrarreferencias disponibles durante el horario de atencin en todos los lugares necesarios. 0: No se cuenta con formatos Verificacion / Revision de Formatos de refrencia impresos para las referencias y documentos Formatos de contrareferencia contrarreferencias. Observacin Servicios identificados. 1: Existen formatos impresos para referencias y contrarreferencias. 2: Se verifica la existencia de los formatos impresos para las referencias y 0: No cuenta con formatos impresos para las referencias contrarreferencias en todos los lugares necesarios. y contrarreferencias; 1: S cuenta, pero no estn disponibles en los lugares necesarios; 2: Cumple con lo establecido. Se tiene un rol de personal a cargo del traslado de los pacientes y es de pleno conocimiento de los responsables. 0: No se tiene rol de personal a Verificacion / Revision de Rol de programacion de personal a cargo del traslado del paciente cargo del traslado de documentos en lugar visible.( chofer, personal asistencial) pacientes. 1: Se observa rol oficial de personal a cargo del traslado de pacientes. 0: No se tiene rol de personal; 2: Se verifica que el rol de personal a cargo del traslado 1: Se tiene rol, pero no es de pacientes es de conocido por los conocimiento por los todos los responsables; 2: Cumple lo responsables establecido. Se dispone de servicio de transporte operativo, equipado y disponible durante las 24 horas. 0: No se cuenta con servicio de transporte; 1: Se cuenta con servicio, pero no est equipado o disponible las 24 horas; 2: Cumple lo establecido. 0: No se dispone de servicio Observacion de transporte operativo. Verificacion / Revision de 1: Se observa la existencia del documentos servicio de transporte. 2: Evidencia documentaria de la operatividad del servicio de transporte las 24 Horas para el ltimo mes. Lista de Chequeo : Unidad movil para el traslado del paciente equipado segn normatividad vigente Rol de programacion de choferes Libro de registro de operatividad de la unidad de transporte

RCR1-4

RCR-2 El establecimiento de RCR2-1 salud est organizado para asegurar un traslado oportuno y seguro de los usuarios.

RCR2-2

RCR-3 Se aplican los procedimientos establecidos para la referencia y contrarreferencia de pacientes.

RCR3-1

El personal de salud responsable de la tarea de referencia y contrarreferencia conoce, implementa y controla todos los aspectos crticos del proceso y establece las acciones para mejorarlos. 0: El personal no conoce los aspectos crticos del proceso; 1: El personal los conoce, pero no los implementa o no los controla; 2: Cumple con lo establecido.

0: Se verifica que el personal responsable deconoce los aspectos crticos del proceso de referencia y contrarreferencia 1: Se verifica que el personal responsable conoce los aspectos crticos del proceso de referencia y contrarreferencia pero no implementa ni controla 2: El personal responsable conoce los aspectos crticos del proceso de referencia y contrarreferencia, lo implementa y controla y establece acciones de mejora.

Muestreo Informe de capacitacion del personal responsable del SRCR Encuesta Certificados de capacitacin en el SRCR Verificacion / Revision de documentos Encuesta al personal responsable.sobre el conocimiento de la NT del SRCR Informe actas de reuniones para la identificacin y anlisis de aspectos criticos Informe mensual de avance y seguimiento del SRCR Proyecto de mejora implementados segn resultados de anlisis de aspectos criticos.

RCR3-2

Se cuantifica el porcentaje de casos referidos en que se aplicaron los criterios y procedimientos establecidos y el nivel es el esperado por la organizacin. 0: No se cuantifica el porcentaje; 1: Se cuantifica, pero no se aplicaron criterios yi procedimientos o el nivel est por debajo de lo esperado; 2: Cumple con lo establecido.

Evidencia documentaria de los ltimos 3 meses sobre la identificacin e implementacin de mejoras respecto a los aspectos crticos del proceso de referencia y contrarreferencia. 0: No se cuantifica el Verificacion / Revision de porcentaje de casos referidos documentos en los que se aplicaron los criterios y procedimientos establecidos sobre una muestra aleatoria del ltimo trimestre. 1: Evidencia documentaria del registro del porcentaje de casos referidos pero no se aplicaron los criterios y procedimientos establecidos el nivel esta por debajo de lo esperadosobre la misma muestra. 2: Evidencia documentaria que demuestra que el porcentaje de casos referidos en los que aplican los criterios coincide con los resultados esperados.

Registro manual electronico de los casos referidos del EESS Informe del anlisis de datos de casos referidos Informes mensuales de cumplimiento de indicadores de casos de referidos.

RCR3-3

Se cuantifica el porcentaje de referencias de gestantes, purperas y neonatos a un establecimiento de mayor nivel de complejidad de acuerdo a las necesidades del usuario y en relacion con la cartera de servicios del establecimiento de salud. 0: No se cuantifica el porcentaje de referencias; 1: Se cuantifica, pero no est de acuerdo a las necesidades del usuario o no est en relacin a la cartera de servicios, 2: Cuple con lo establecido.

0: No se cuantifica el Verificacion / Revision de porcentaje de referencias de documentos gestantes, purperas y neonatos a un establecimiento de mayor complejidad. 1: Evidencia documentaria de que se cuantifica el porcentaje de referencias de gestantes, purperas y neonatos. 2: Evidencia documentaria de que las referencias se realizan de acuerdo a la cartera de servicios del establecimiento de destino.

Reporte diario que establece la cartera de servicios disponible de los EESS de refrencia Registro manual o electronico de las referencias de gestantes, puerperas y neonatos del EESS Informes mensuales de cumplimiento de indicadores (gestantes, puerperas y neonatos) de casos de referidos.

RCR3-4

Se cuantifica la relacin porcentual entre referencias y contrarreferencias realizadas y el nivel es el esperado por la organizacin.

0: No se cuantifica la relacin Verificacion / Revision de porcentual entre referencias y documentos contrarreferencias realizadas. 1: Evidencia documentaria del registro de la relacin porcentual entre referencia y 0: No se cuantifica; 1: Se contrarreferencias. cuantifica, pero el nivel est por debajo de lo esperado; 2: 2: Los resultados registrados de la relacin porcentual entre Cumple con lo establecido. referencias y contrarreferencias coinciden con lo esperado segn normatividad. El establecimiento tiene un sistema organizado de vigilancia comunitaria en salud y es conocido por los responsables. 0: No se cuenta con el sistema de vigilancia; 1: Se cuenta, pero no es conocido por los responsables; 2: Cumple con lo establecido. 0: No se cuenta con sistema de vigilancia comunitaria 1: Documento oficial del sistema de vigilancia comunitaria. 2: Se verifica que todos los responsables conocen el sistema de vigilancia comunitaria oficial.

Registro manual o electronico de las referencias y contrareferencias del EESS Informes mensuales de cumplimiento de indicadores (porcentaje de R y CR) de casos referidos y contrareferidos

RCR.4

Se establecen mecanismos de participacin de la poblacin organizada en los procesos de identificacin, seguimiento y apoyo en la referencia y contrarreferencia de usuarios.

RCR4-1 ESPECFI CO PARA PBLICO MINSA

RCR4-2

El establecimiento de salud cuenta con agentes ESPECFI comunitarios que aplican los CO PARA procedimientos para la PBLICO referencia comunal. MINSA 0: No cuentan con agentes comunitarios 1: Tienen agentes comunitarios pero no aplican procedimientos 2: Cumple con lo establecido.

0: El establecimiento no cuenta con agentes comunitarios. 1: Existe registro oficial que contiene el listado de los agentes comunitarios activos. 2: Evidencia documentaria que los agentes comunitarios realizan la referencia comunal de pacientes, correspondiente a los 3 ltimos meses.

RCR4-3

El establecimiento de salud cuenta con los formatos de ESPECFI referencia y contrareferencia CO PARA comunal y las registra. PBLICO MINSA 0: No cuentan con los formatos; 1: Cuentan con los formatos pero no las registran; 2: Cumple con lo establecido.

0: No se cuenta con formatos oficiales de referencia y contrarreferencia comunal. 1: Cuenta con formatos oficiales de referencia y contrarreferencia comunal. 2: Se verifica el correcto registro de los formatos de referencia y contrarreferencia comunal sobre una muestra aleatoria de los 3 ltimos meses.

Macroproceso 16: Gestin de Medicamentos (GMD) Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin suministra los servicios de hospitalizacin, ambulatorio y otros, los medicamentos y productos solicitados y tiene un impacto directo en la seguridad de los pacientes. Criterios de Evaluacin Cdigo Estandar Cdigo Criterio Criterio Las compras se programan sobre la base del petitorio nacional acorde al cuadro de necesidades de los servicios y son autorizadas por el comit de compras de la institucin. Fuentes de Verificacin segn Gua del Evaluador Tcnica a utilizar Fuentes de Verificacin Documento ofcial de autorizacin de compra por el Comit institucional. Reporte de logistica sobre compra de medicamentos Cuadro de necesidades de medicamentos segun petitorio nacional. Cuadro anual de adquisiciiones de medicamentos

GMD-1 El establecimiento est GMD1-1 organizado para un manejo adecuado de los medicamentos e insumos antes de su dispensacin al usuario

0: No se realizan compras de Verificacion / Revision de medicamentos segn el documentos petitorio nacional. 1: Evidencia documentaria de que se autorizan compras en el marco del petitorio nacional sin considerar cuadro de 0: No se realiza compras o no necesidades. son sobre el petitorio nacional; 2: Evidencia documentaria de que las compras autorizadas 1: Se programan compras en el marco del petitorio sobre el petitorio nacional nacional consideran los cuadro pero no sobre la base del cuadro de necesidades o no de necesidades. son autorizadas por el Comit de compras; 2: Cumple con lo establecido. La farmacia cuenta con sistemas (SISMED 2.0 u otro) e informacin para la gestin (Kardex, informes de consumo en unidades y valores, segn fuente de financiamiento, para medicamentos y dispositivos mdicos fungibles). 0: No se cuenta con sistemas Verificacion / Revision de para la gestin de documentos medicamentos. 1: Se verifica la existencia de un sistema para la gestin de medicamentos. 2: Existen reportes del sistema de gestin de medicamentos correspondiente al 0: No cuenta con sistemas; 1: ltimo ao. Cuenta con sistema pero no con informacin para la gestin; 2: Cumple con lo establecido.

GMD1-2

Verificacion del SISMED, KARDEX de los medicamentos Informe de consumo de medicamentos y dispositivos medicos fungibles.

GMD1-3

El establecimiento realiza informe de consolidados diarios de despacho e informe mensual de consumo de medicamentos e insumos.

0: No se realiza informes Verificacion / Revision de Informe diario de consolidados de despacho de medicamentos e consolidados del consumo de documentos insumos medicamentos. 1: Existen informes Informe mensual de despacho de medicamentos e insumos consolidados diarios del consumo de medicamentos de los 0: No realiza informes; 1: Realiza el informe diario, pero ltimos 6 meses. 2: Existen informes no el informe mensual; 2: consolidados mensuales del Cumple con lo establecido. consumo de medicamentos de los ltimos 6 meses, adems del cumplimiento del tem anterior. Los medicamentos son almacenados y conservados de acuerdo a las buenas prcticas de almacenamiento. 0: No cumple con buenas prcticas de almacenamiento de medicamentos. 1: Se observa cumplimiento parcial de buenas prcticas de almacenamiento de 0: No cumple las buenas prcticas de almacenamiento; medicamentos segn normatividad (lista de 1: Cumple parcialmente las chequeo). buenas prcticas de 2: Se observa cumplimiento almecenamiento; 2: Cumple total de las buenas prcticas con lo establecido. de almacenamiento de medicamentos segn normatividad Se cuenta con el Libro de 0: No se cuenta con libro para Registro de Prescripcion de registro de prescripcin de Narcticos y sustancias narcticos. controladas. 1: Existe libro de registro de prescripcin de narcticos pero no registro o son incompletos 0: No cuenta con libro; 1: 2: Existe libro de registro de Cuenta con libro pero no prescripcin de narcticos con registra o registra parcialmente; 2: Cumple con registro de todos los das en los ltimos 3 meses. lo establecido. El establecimiento de salud aplica y evala el cumplimiento de las normas de prescripcin. 0: No aplica normas de prescripcin; 1: Aplica las normas pero no evala su cumplimiento; 2: Cumple con lo establecido. Observacion (lista de chequeo). Lista de chequeo segn manual de Buenas practica de almacenamiento de medicamentos

GMD1-4

GMD1-5

Verificacion / Revision de Libro de Registro de Prescripcion de Narcticos y sustancias documentos controladas.

GMD-2 El establecimiento realiza acciones para que la prescripcion y dispensacin de los medicamentos e insumos se brinde de manera segura y confiable

GMD2-1

0: No se aplican normas de Verificacion / Revision de Reporte de los indicadores de Buena Prescripcin . prescripcin. documentos 1: Se verifica que aplica pero Informe de evaluacion mensual de la aplicacin del manual de no evalua Documento oficial buenas practicas de prescripcin que contiene las normas de prescripcin para el establecimiento pero no cuenta con informe de evaluacin 2: Se verifica que aplica y evalua del ltimo trimestre nformes mensuales de evaluacin de la aplicacin de normas oficiales de prescripcin en el Establecimiento para el ltimo ao.

GMD2-2

El establecimiento de salud aplica y evala el cumplimiento de las normas de dispensacin. 0: No aplica normas de dispensacin; 1: Aplica las normas pero no evala su cumplimiento; 2: Cumple con lo establecido.

0: No se aplican normas de Verificacion / Revision de Reporte de los indicadores de Buena dispensacin . dispensacin. documentos 1: Documento oficial que Informe de evaluacion mensual de la aplicacin del manual de contiene las normas de buenas practicas de dispensacin dispensacin en el establecimiento. 2: Informe mensuales de evaluacin de la aplicacin de normas de dispensacin en el establecimiento para el ltimo ao.del ltimo trimestre Verificacion / Revision de Documento oficial que establece los mecanismos de vigilancia de documentos errores de dispensacin Registros de los errores en la dispensacion de medicamentos Informe anlisis de casos Informe de implemtacin de medidas correctivas

GMD2-3

Los errores en la dispensacin de medicamentos son vigilados, registrados y corregidos por la autoridad competente del establecimiento

0: No se realiza vigilancia de los errores en la dispensacin de medicamentos. 1: Evidencia documentaria de la vigilancia de errores en la dispensacin de medicamentos. 2: Evidencia documentaria de 0: No vigila la ocurrencia de errores en la dispensacin; 1: la implementacin de Vigila errores de dispensacin disposiciones dirigidas a corregir los errores en la pero no los registra o no los dispensacin registrados. corrige; 2: Cumple con lo establecido. El servicio de farmacia cuenta y aplica mecanismos de informacion al paciente en el marco de su competencia al momento de la dispensacin 0: El servicio de farmacia no cuenta con mecanismos de informacin al paciente. 1: Documento oficial que establece el mecanismo de informacin al paciente en el 0: No cuenta con mecanismos servicio de farmacia pero no lo de informacin al paciente; 1: aplica. Cuenta con mecanismos pero 2: Se verifica la informacin no los aplica; 2: Cumple con que se da al paciente en el servicio de farmacia sobre lo establecido. la observacin de la dispensacin a 10 usuarios externos con diferentes dispensadores.. Los errores de prescripcin de medicamentos son registrados y corregidos por la autoridad competente del establecimiento. 0: No registra errores de prescripcin; 1: Registra los errores pero no son corregidos; 2: Cumple con lo establecido.

GMD2-4

Verificacion / Revision de Documento oficial que establece los mecanismos de informacin al documentos usuario al momento de la dispensacin Observacion Muestreo Materiales y medios de informacin al usuario

GMD2-5

0: No se registra los errores de Verificacion / Revision de prescripcin. documentos 1: Evidencia documentaria del registro de los errores en la prescripcin pero no son corregidos. 2: Evidencia documentaria de la implementacin de disposiciones dirigidas a disminuir los errores de prescripcin de acuerdo a los resultados de su registro.

Registros de los errores en la Prescripcion de medicamentos reportados por Farmacia. Informes de farmacia a jefes de servcio depatamentos. Informe de Jefes de Servcio con medidas correctivas.

GMD-3 El establecimiento de GMD3-1 salud vela por los resultados de la gestin de medicamentos e insumos

Se evala el porcentaje de coincidencias entre los items prescritos, dispensados, reportados, stock registrado y stock real y es el esperado. El margen de consistencia es mayor al 99%.

GMD3-2

GMD3-3

0: No se evala el stock Verificacion / Revision de registrado versus el stock real. documentos 1: Evidencia documentaria de la evaluacin del stock registrado versos el stock real con resultados por debajo del 99% de coincidencia. 2: Evidencia documentaria de 0: No se evala el porcentaje; la evaluacin del stock registrado versos el stock real 1: Se evala el porcentaje con resultados mayores al 99% pero est por debajo de lo de coincidencia. esperado; 2: Cumple con lo establecido. Se evala el porcentaje de 0: No se evala el porcentaje Verificacion / Revision de prescripciones no atendidas y de prescripciones no documentos la adopcin de medidas atendidas. correctivas. 1: Evidencia documentaria de la evaluacin del porcentaje de 0: No se evala el porcentaje prescripciones no atendidas pero no se adoptan medidas de prescripciones no correctivas. atendidas; 1: Se evala el porcentaje pero no se adoptan 2: Evidencia documentaria de la implementacin de medidas correctivas; 2: disposiciones para mejorar el Cumple con lo establecido. porcentaje de prescripciones no atendidas. El establecimiento realiza el 0: No se realiza el monitoreo Verificacion / Revision de monitoreo de las existencias de las existencias para documentos para cautelar el normostock y cautelar el normostock. prevenir el vencimiento de 1: Informe / Reporte de medicamentos e insumos. monitoreo de las existencias de medicamentos para el 0: No realiza el monitoreo de ltimo ao. las existencias; 1: Realiza el 2: Evidencia documentaria de monitoreo pero no establece la implementacin de disposiciones para lograr un medidas de prevencin del vencimiento; 2: Cumple con lo normostock en base a resultados del monitoreo de establecido. medicamentos.

Reporte/ Informe mensual de coincidencias entre los items prescritos, dispensados, reportados, stock registrado y stock real de los medicamentos trazadores

Registro manual o electronico de prescripciones no atendidas Informe de la implementacin de medidas correctivas.

Registro de stock de medicamentos e insumos Informe de monitoreo de existencias de Medicamentos e insumos Informe de implementacion de medidas preventivas

GMD3-4

El establecimiento de salud garantiza la capacitacion del ESPECIFI personal de farmacia acerca CO de los procedimientos de SECTOR farmacia en relacin con los PUBLICO medicamentos.

0: Se verifica documentacin Verificacion / Revision de Informe de capacitacion al personal de farmacia que muestra que menos del documentos 50% del personal ha sido Constancia o certiificados de capacitacin del personal en capacitado sobre los procedimientos de farmacia procedimientos de farmacia. 1: Se verifica documentacin que muestra que entre el 50% y el 80% del personal 0: Menos del 50% del ha sido capacitado sobre los personal de farmacia est capacitado; 1: Entre el 50% y procedimientos de farmacia. 2: Se verifica documentacin 80% del personal est que muestra que ms del 80% capacitado; 2: Ms del 80% del personal est capacitado. del personal ha sido capacitado sobre los procedimientos de farmacia.

GMD3-5

El establecimiento ha organizado la provisin para ESPECIFI mantener el normostock de CO items necesarios para el SECTOR funcionamiento de servicios PUBLICO criticos (ej. emergencia, centro obsttrico).

0: No se organiza la provisin Verificacion / Revision de Reporte diario de Normostock en los servicios criticos del EESS del normostock en los servicios documentos crticos. Informe de medidas establecidas para la provisin de medicamentos 1: Evidencia documentaria de e insumos en servicios criticos. la organizacin de la provisin del normostock en algunos servicios crticos durante el ltimo ao. 0: El establecimientos no ha 2: Evidencia documentaria de organizado la provisin; 1: Ha la organizacin de la provisin organizado la provisin pero del normostock en todos los servicios crticos no de todos los servicios durante el ltimo ao. criticos; 2: Cumple con lo establecido

Macroproceso 17: Gestin de la informacin (GIN) Objetivo y alcance: Evaluar si se cuenta con evidencia permanente y organizada para facilitar las decisiones de los trabajadores de la organizacin basadas en la integracin de la informacin clnica y administrativa originada por los procesos.

Criterios de Evaluacin Cdigo Estandar Cdigo Criterio GIN-1 El establecimiento de salud promueve una gestin integral de la informacin. GIN1-1 Criterio El establecimiento de salud identifica las necesidades de informacin de todos los procesos asistenciales y administrativos con participacin del personal de las reas respectivas. 0: No se identifica las Verificacion / Revisin de necesidades de informacin de documentos los procesos asistenciales y administrativos. 1: Evidencia documentaria de la identificacin de necesidades de informacin de los procesos asistenciales y administrativos sin 0: El establecimiento no identifica las necesidades; 1: participacin del personal de las reas.. Identifica las necesidades, pero no con participacin del 2: Actas de reuniones oficiales del personal de las diferentes personal de las reas respectivas; 2: Cumple con lo reas en la cuales se realiza la identificacin de necesidades establecido. de informacin. Actas de Reuniones del personal de las distintas areas admnistrativas y asistenciales donde se identifican necesidades de informacion con el equipo de Estadistica e informatica o su similar en el EESS Fuentes de Verificacin segn Gua del Evaluador Tcnica a utilizar Fuentes de Verificacin

GIN1-2

El establecimiento de salud identifica anualmente las necesidades de equipamiento para el ptimo funcionamiento del sistema informtico y esta incluido en el plan anual de adquisiciones.

GIN1-3

0: No se identifican las necesidades de equipamiento para el funcionamiento adecuado del sistema de informacin. 1: Evidencia documentaria de la identificacin de necesidades de equipamiento para el sistema de informacin 0: No se identifica las necesidades de equipamiento; pero no esta incluido en el 1: Se identifica necesidades PAA. pero no est en el plan anual 2: Plan Anual de adquisiciones que incorpora de adquisiciones; 2: Se identifica necesidades y estn las necesidades identificadas de equipamiento del sistema en el plan. El establecimiento de salud 0: Se verifica que menos del cuenta con un sistema de 50% del personal conoce el acopio manual y/o sistema de acopio de automatizado de informacin informacin sobre el total de la el cual es conocido por el muestra de 30 trabajadores personal. seleccionados aleatoriamente por reas 1: Se verifica que entre el 50% 0: Menos del 50% del y el 80% del personal conoce personal lo conoce; 1: Del el sistema de acopio 50% al 80% del personal lo de informacin sobre el total conoce; 2: Ms del 80% del de la muestra de trabajadores personal lo conoce. seleccionados aleatoriamente por reas. 2: Se verifica que ms del 80% del personal conoce el sistema de acopio de informacin sobre el total de la muestra de trabajadores seleccionados aleatoriamente por reas. El establecimiento de salud cuenta con sistemas de informacin que aplican los descriptores nacionales de medicamentos, codificacin CIE X, CIP (procedimientos) y otras codificacones oficiales para el sector salud. 0: No se cuenta con sistemas de informacin de medicamentos. 1: Cuenta con sistema de informacin de medicamentos pero no cuenta con descriptores nacionales. 2: Evidencia documentaria de la implementacin de 0: No cuenta con sistemas de descriptores en el sistema de informacin de medicamentos informacin para medicamentos; 1: Cuenta con oficializado. sistema de informacin pero no aplica descriptores o solamente para alguno de ellos; 2: Cumple con lo establecido.

Verificacion / Revisin de Requerimiento de necesidades de equipamiento para el buen documentos funcionamiento del sistema informatico Plan Anual de adquisiciones que incorpora las necesidades de equipamiento del sistema de informacion

Verificacion / Revisin de Base de Datos del Sistema de informacion manual o electronico. documentos Muestreo Resultados de la encuesta al personal sobre su conocimiento del Encuesta sistema deinformacion del EESS

GIN1-4

Verificacion / Revisin de reportes del ltimo trimestre del sistema de informacin documentos

GIN1-5

El establecimiento de salud tiene personal capacitado durante el ltimo ao, para llevar a cabo las actividades de la gestin de la informacin. 0: Menos del 60% ha sido capacitado durante el ltimo ao; 1: Del 60% al 90% han sido capacitado; 2: Ms del 90% del personal ha sido capacitado.

0: Evidencia documentaria de Verificacion / Revisin de que menos del 60% del documentos personal ha sido capacitado para la gestin de informacin en el ltimo ao del personal del rea de EI. 1: Evidencia documentaria de capacitacin entre el 60% y el 90% del personal del rea de EI. 2: Evidencia documentaria de capacitacin de ms del 90% del personal del rea de EI.

Informe de capacitacion sobre gestion de la informacion del personal del rea de EI Constancias o certificados de capacitacin del personal del rea de EI .

GIN1-6

El establecimiento de salud cuenta con procedimientos documentados que describe las fases de captura, el anlisis, la transmisin, la difusin, el almacenamiento, la conservacin y la depuracin de la informacin.

0: No se cuenta con Verificacion / Revisin de Documento de procedimientos oficial/MAPRO de la procedimientos documentados documentos Unidad/rea/Oficina de Estadstica e Informtica para las fases de captura, anlisis, transmisin, difusin, almacenamiento, conservacin y depuracin de la informacin. 1: Procedimientos documentados oficialmente para algunas de las fases 0: No cuenta con descritas. procedimientos documentados; 1: Cuenta con 2: Procedimientos procedimientos pero no para documentados oficialmente para todas las fases descritas. todas las fases; 2: Cumple con todo lo establecido. Existe y se implementa un sistema de gestin de la informacin que considera todos los aspectos descritos en el procedimiento documentado. 0: No se cuenta con un sistema de gestin de la informacin. 1: Documento del sistema de gestin de informacin oficializado. 2: Evidencia documentaria de la implementacin de las 0: No existe un sistema de gestin de la informacin; 1: disposiciones del sistema Existe el sistema pero no est de gestin de informacin oficial. implementado; 2: Existe el sistema y est implementado. Verificacion / Revisin de Documento oficial/RD que aprueba el Sistema de gestion de la documentos informacion Reportes del Sistema de gestion de la informacion del ltimo trimestre

GIN1-7

GIN1-8

La unidad responsable de la gestin de la informacin monitorea la informacin de todas las unidades orgnicas y funcionales de la organizacin.

0: Evidencia documentaria del Verificacion / Revisin de Reportes mensuales del monitoreo del sistema de gestion de la monitoreo de la informacin de documentos informacion de las Unidades organicas y funcionales menos del 60% de las unidades orgnicas y Listado de unidades organicas y funcionales. funcionales. 1: Evidencia documentaria del monitoreo de la informacin 0: Monitorea la informacin de entre el 60% a 90% de las unidades orgnicas y menos del 60% de las funcionales. unidades orgnicas y funcionales; 1: Monitorea del 2: Evidencia documentaria del 60% al 90% de las unidades; monitoreo de la informacin de 2: Monitorea mas del 90% de ms del 90% de las unidades orgnicas y las unidades. funcionales. El establecimiento de salud tiene definido mecanismos para la identificacin de los aspectos crticos de la gestin de la informacin y son fuente para la elaboracin de proyectos de mejora continua de la informacin. 0: No se identifican aspectos Verificacion / Revisin de crticos para la gestin de documentos informacin. 1: Evidencia documentaria de la identificacin de aspectos crticos de la gestin de la informacin. 2: Se verifica la elaboracin de proyectos de mejora de los 0: El establecimiento no tiene aspectos crticos de la gestin de informacin. mecanismos para la identificacin de aspectos crticos; 1: Tiene mecanismos definidos, pero no son fuente para la elaboracin de proyectos de mejora; 2: Cumple con lo establecido. El establecimiento cuenta y aplica un mtodo formal y permanente de gestin de la informacin (recoleccin, procesamiento y anlisis y evaluacin de los resultados). 0: El establecimiento no cuenta con mtodo para la gestin de la informacin; 1: Se cuenta con mtodo, pero no se aplica o no es permanente; 2: Cumple con lo establecido. 0: No se cuenta con mtodo Verificacion / Revisin de para la gestin de informacin. documentos 1: Documento oficial que registra los procedimientos del mtodo de gestin de la informacin. 2: Evidencia documentaria de la implementacin del mtodo de gestin de la informacin de acuerdo a las disposiciones oficiales. Documento oficial que defina los mecanismos para identificar aspectos criticos de la gestion de la informacion Proyectos de mejora continua elaborados sobre aspectos criticos de la gestion de la informacion

GIN-2

El establecimiento de GIN2-1 salud realiza sistemticamente el anlisis de la veracidad, confiabilidad y la oportunidad de la informacin.

GIN2-2

Documento oficial que contiene el metodo de gestin de la ionformacin (recoleccin, procesamiento y anliss) Reporte de productos de cada fase del metodo de gestin de la informacin. Informe de anlisis de cada servicio rea, respecto al reporte del sistema de informacin

GIN-3

El establecimiento de salud promueve la cultura de la toma de decisiones basada en informacin

GIN3-1

Se implementan en la organizacin mecanismos de difusin de la informacin y retroalimentacin.

0: No se cuenta con mecanismos de informacin y retroalimentacin. 1: Evidencia oficial de la existencia de un mecanismo de informacin. 0: No existen; 1: Existen mecanismos de difusin, mas 2: Se verifica que existen documentos que registran el no de retroalimentacin; 2: mecanismo de informacin y Cumple con lo establecido. retroalimentacin luego del anlisis de la informacin. Los servicios generan espacios participativos de anlisis de informacin y son documentados. 0: Los servicios no generan espacios de anlisis de informacin; 1: Generan espacios, pero no son participativos o no son documentados; 2: Cumple con lo establecido.

Verificacion / Revisin de Reportes, web, boletines, paneles y otros de Ei para los servcios y documentos reas del EESS Acta de reuniones retroalimentacion de la informacion difundida al personal de los servicios y reas

GIN3-2

0: No hay evidencia de la Verificacion / Revisin de Lista de participantes generacin de espacios de documentos anlisis de informacin. Documento de particpantes 1: reuniones para el anlisis de informacin. Acta de reuniones para el analisis de la informacion difundida 2: Actas de reuniones participativas para el anlisis de informacin.

GIN3-3

El establecimiento de salud cuenta con un espacio donde se muestra la informacin relevante y actualizada de los proyectos de mejora continua de la informacin.

0: No se cuenta con espacio de publicacin de informacin actualizada de los proyectos de mejora continua. 1: Se verifica la existencia del espacio visible al usuario interno para publicacin de 0: No existe; 1: Se cuenta con este tipo de informacin. el espacio, pero la informacin 2: Se verifica que la informacin publicada en el no est actualizada; 2: Se espacio asignado est cumple con lo todo actualizada del ltimo ao establecido. Se identifican semestralmente las percepciones del usuario interno (en los niveles operativo, tctico y estratgico) acerca del manejo de la informacin. 0: No se identifica las percepciones del usuario interno; 1: Se identifican las percepciones pero no semestralmente; 2: Cumple con lo establecido.

Observacion Informacion de proyectos de mejora continua de informacion Verificacion / Revisin de actualizada del ltimo ao publicada en paneles, periodico mural, documentos pagina web, etc del EESS

GIN3-4

0: No se identifica las Verificacion / Revisin de Resultados de Encuesta semestral de la percepcion del usuario percepciones del usuario documentos interno sobre el manejo de informacion interno sobre el manejo de la informacin. 1: Evidencia documentaria de la identificacin de las percepciones del usuario interno sobre la informacin de manera espordica. 2: Evidencia documentaria de la identificacin de las percepciones del usuario interno sobre la informacin de manera semestral para el ltimo ao.

Macroproceso 18: Descontaminacin, Limpieza, Desinfeccin y Esterilizacin (DLDE) Objetivo y alcance: Evaluar si los procedimientos de descontaminacin, limpieza, desinfeccin y esterilizacin de materiales, equipos, enseres y ropa, as como las instalaciones, permiten minimizar los riesgos de contaminacin y de infecciones intrahospitalarias aplicando medidas de seguridad como : bioseguridad, precauciones estndares y de salud ocupacional en forma oportuna y eficaz

Criterios de Evaluacin Cdigo Estandar Cdigo Criterio Criterio DLDE-1 El establecimiento de DLDE1-1 Se cuenta con un manual de salud se organiza para desinfeccin y esterilizacin aplicar medidas de acorde a su categora y es decontaminacion, conocido por el personal de limpieza, desinfeccin y todas las reas responsables esterilizacin de de esta proceso. materiales, equipos, enseres e 0: No cuenta con manual ni instalaciones. gua o no est adecuado a su categora; 1: Se cuenta con manual/gua pero no es conocido por todo el personal o solo uno de ellos 2: Cumple con lo establecido. DLDE1-2 El establecimiento cuenta con una gua actualizada que describe los procedimientos de limpieza y desinfeccin de los ambientes fsicos destinados al paciente, los enseres de cama, la ropa de pacientes y del personal de reas de riesgo y es conocido por todo el personal. El establecimiento tiene centralizado los procesos de limpieza, desinfeccin y esterilizacin de materiales y equipos.

Fuentes de Verificacin segn Gua del Evaluador 0: No se cuenta con manual de desinfeccin y esterilizacin acorde a la categora del establecimiento. 1: Existe manual de desinfeccin y esterilizacin oficial acorde a la categora del establecimiento. 2: Se verifica que el personal conoce las disposiciones contenidas en el manual oficializado sobre una muestra aleatoria de 10 trabajadores del rea. 0: No se cuenta con gua actualizada sobre los procedimientos de limpieza. 1: Existe gua oficial de procedimientos de limpieza. 2: Se verifica que el personal conoce las disposiciones contenidas en la gua oficial sobre una muestra 50% de trabajadores del rea.

Tcnica a utilizar

Fuentes de Verificacin

Verificacion / Revision de RD que aprueba el Manual de Desinfeccion y Esterilizacion documentos Encuesta de conocimiento al personal del area responsable Muestreo Encuesta

Verificacion / Revision de RD que aprueba la Guia de Procedimientos de Limpieza documentos Encuesta de conocimiento al personal del area resposnable Muestreo Encuesta

DLDE1-3

0: No se tiene centralizado los Verificacion / Revision de procesos de limpieza, documentos desinfeccin y esterilizacin de materiales y equipos. 1: No vlido 2: Se verifica documentos que 0: El establecimiento no tiene muestran que el proceso de centralizado los procesos; 1: limpieza, desinfeccin y NO VALIDO; 2: Cumple con lo esterilizacin est centralizado. establecido.

RD de conformacion de Unidades o Centrales de Esterilizacion, Desinfeccio y Limpieza MOF - MAPRO Plan Operativo Anual

DLDE-2 Se realizan los DLDE2-1 procesos de decontaminacion, limpieza, desinfeccin, empaque, esterilizacin, almacenamiento y distribucin de los materiales de acuerdo con normas establecidas. DLDE2-2

El personal que manipula equipos y material usado se encuentra protegido segn medidas establecidas.

0: Se observa menos del 50% del personal que manipula equipos y material se encuentra protegido sobre una muestra aleatoria del 50% de 0: Est protegido menos del trabajadores. 50% del personal; 1: Entre el 1: Se observa entre el 50% y 50% al 90% del personal est 90% del personal protegido protegido; 2: Estn protegidos sobre la misma muestra. 2: Se observa ms del 90% del ms del 90%. personal protegido sobre la misma muestra. El personal en cada servicio clasifica y realiza la descontaminacin y/o limpieza de los materiales, equipos usados de acuerdo con lo establecido en el manual de desinfeccin, esterilizacin y la norma de salud ocupacional.

Verificacion / Revision de documentos Observacion Muestra

RD que aprueba el cumplimiento de las dispociones del Manual de Salud Ocupacional Informe de supervision al personal de servicio sobre medidas de proteccion de bioseguridad Lista de chequeo sobre bioseguridad al personal

DLDE2-3

0: No se realiza la clasificacin Observacin y decontaminacin del material y equipos usados. 1: Se observa la clasificacin y decontaminacin del material por parte del personal pero no de acuerdo al manual (uso de lista de chequeo). 2: Se observa la clasificacin y decontaminacin del material por parte del personal de 0: El personal no clasifica o acuerdo al manual (uso de lista no realiza la descontaminacin del material de chequeo). y/o equipo usado; 1: El personal clasifica y realiza la descontaminacin pero no de acuerdo a lo establecido en el manual; 2: Cumple con lo Se empaca y esteriliza el 0: No se cuenta con Observacion material/equipo de acuerdo procedimientos de empaque con los procedimientos del material / equipo o este es establecidos. oficial solamente para el empaque. 1: Se observa el empaque y 0: No se cumple con los procedimientos establecidos o esterilizacin del material / equipo sin relacin a algn solamente se empaca el procedimiento oficial (con lista material y/o equipo; 1: Se de chequeo). empaca y esteriliza el 2: Se observa el empaque y material/equipo, pero no de esterilizacin del material / acuerdo con los equipo de acuerdo a procedimientos; 2: Cumple procedimiento oficial (con lista con lo establecido. de chequeo).

Lista de chequeo sobre el cumplimiento del Manual de Desinfeccion y Esterilizacion

Lista de chequeo de los pasos del proceso de empaque y esterilizacion de la unidad

DLDE2-4

El establecimiento aplica controles fsicos, qumicos y biolgicos en la esterilizacin de materiales y equipos.

0: Se observa la aplicacin de Observacion por lo menos un control (fsico, qumico o biolgico) en la esterilizacin de materiales y equipos. 0: El establecimiento no aplica 1: Se observa la aplicacin de por lo menos dos controles controles o aplica uno de (fsicos, qumicos o ellos; 1: Se aplica al menos biolgicos) en la esterilizacin dos controles; 2: Se aplican de materiales y equipos. los tres controles. 2: Se observa la aplicacin de los tres controles (fsicos, qumicos o biolgicos) en la esterilizacin de materiales y equipos. Se establece un sistema de control de daos, prdidas de materiales y equipos en cada rea de esterilizacin y se registra en cada procedimiento de esterilizacin. 0: No se cuenta con sistema Verificacion / Revision de de control de daos, prdidas documentos de materiales y equipos Observacion en cada rea de esterilizacin 1: Documento oficial del sistema de control de daos, prdidas de materiales y equipos presente en cada rea de esterilizacin. 0: No se tiene sistema de 2: Se lleva el control por control o solamente en escrito en cada rea de algunas reas; 1: Se tiene esterilizacin en relacin a los sistema, en todas las reas daos, prdidas de materiales pero no registra cada procedimiento; 2: Cumple con y equipos de acuerdo al sistema oficial. lo establecido. Se establece un sistema de control de prdidas y deterioros innecesarios de enseres de cama y ropa y se aplica en cada procedimiento. 0: No hay un sistema de Verificacion / Revision de control de prdidas y documentos deterioros innecesarios de enseres de cama y ropa. 1: Documento oficial del sistema de control de prdidas y deterioros. 0: No se ha establecido un 2: Se observa la sistema de control; 1: Hay sistema de control, pero no se implementacin de disposiciones para el control aplica; 2: Cumple con lo de prdidas y establecido. deterioros de enseres de cama y ropa.

Lista de chequeo de cumplimiento de las disposiciones del Manual de Desisnfeccion y Esterilizacion

DLDE2-5

Libro de Registro manual o electronico de Control de Daos y perdidas de materiales y equipos Informe de supervision Mensualizado del libro de registros Lista de chequeo de los registros de los procedimientos de esterilizacion

DLDE2-6

Libro de Registro manual o electronico de prdidas o deterioros de enseres de cama y ropa informe mensual del registro Implementacion de medidas de mejora de acuerdo al informe de registro

DLDE-3 Se realizan los DLDE3-1 procesos de limpieza y tratamiento de enseres de cama y ropa de pacientes y personal de acuerdo con procedimientos establecidos.

El personal que realiza la recoleccin y lavado de la ropa y enseres est debidamente protegido de acuerdo con la norma de salud ocupacional.

0: Se observa menos del 60% Verificacion / Revision de de personal que realiza la documentos recoleccin y lavado de la Observacion ropa debidamente protegido segn normas de salud ocupacional sobre una muestra del 50% de trabajadores. 0: Est protegido menos del 1: Se observa entre el 60% y el 60% del personal; 1: Est protegido entre el 60% a 90%, 90% del personal debidamente 2: Est protegido m del 90% protegido sobre la misma muestra. del personal. 2: Se observa ms del 90% del personal debidamente protegido sobre la misma muestra. Existe un procedimiento especial para el tratamiento de la ropa contaminada que es de conocimiento del personal de lavandera. 0: No existe procedimiento especial para el tratamiento de ropa contaminada. 1: Documento oficial del procedimiento especial para el tratamiento de ropa 0: No existe procedimiento; 1: contaminada. Existe el procedimiento, pero 2: Se verifica el conocimiento no lo conoce todo el personal; del personal del procedimiento 2: Cumple con lo establecido. oficial para el tratamiento de ropa contaminada sobre una muestra aleatoria del 50% de trabajadores. Se cuantifica el porcentaje de reclamos y quejas sobre el servicio de lavandera por problemas en la entrega, oportunidad (entre otros atributos) de los enseres de cama y ropa y se toman acciones correctivas.

Informes de supervision del cumplimiento de las disposiciones del manual de Salud Ocupacional Lista de chequeo del cumplimiento de las disposiciones del Manual de Salud Ocupacional

DLDE3-2

Verificacion / Revision de Guia de procedimientos especiales para el tratamiento de ropa documentos contaminada Muestreo Encuesta de conocimiento al personal del area responsable Encuesta

DLDE3-3

0: No se cuantifica el Verificacion / Revision de porcentaje de quejas y documentos reclamos sobre el servicio de lavandera. 1: Existe un Informe / Reporte del porcentaje de quejas y reclamos sobre el servicio de lavandera. 2: Se observa la implementacin de 0: No se cuantifica el porcentaje de reclamos; 1: Se disposiciones orientadas a cuantifica, pero no se toman mejorar el servicio de lavandera sobre la base de las acciones correctivas; 2: quejas y reclamos. Cumple con lo establecido.

Libro de registro de Reclamos y quejas en le servicio de lavanderia Informe mensulizado del libro de registros Implementacion de medidas de mejora Encuesta de satisfacion del usuario interno

DLDE3-4

Se realiza el almacenamiento de los enseres de cama y ropa de acuerdo con las normas vigentes. 0: No se conocen las normas; 1: Conoce las normas, pero no se realiza el almacenamiento de acuerdo a stas, 2: Cumple con lo establecido.

DLDE-4 Se realiza la limpieza DLDE4-1 de las instalaciones del establecimiento de acuerdo con normas especficas.

El personal de limpieza est debidamente vestido y protegido segn las medidas de bioseguridad y la norma de residuos slidos. 0: Menos del 60% est vestido y protegido; 1: Est vestido y protegido entre el 60% a 90%; 2: Est vestido y protegido ms del 90%

DLDE4-2

El establecimiento cuenta y aplica procedimientos establecidos de segregacin, acopio y disposicin final de residuos slidos. 0: No cuenta con procedimientos para el manejo de residuos slidos; 1: Cuenta con procedimientos pero no los aplica o los aplica parcialmente para una de las fases; 2: Cumple con lo establecido.

0: No se realiza el almacenamiento de los enseres y ropa de cama segn normas. 1: Se verifica que el personal conoce las normas para el almacenamiento de enseres y ropa de cama en una muestra aleatoria del 50% de trabajadores. 2: Se observa el almacenamiento de los enseres y la ropa de cama segn normas. 0: Se observa que menos del 60% del personal est debidamente vestido y protegido segn normas de bioseguridad sobre una muestra aleatoria del 50% de trabajadores. 1: Se observa proteccin del personal entre un 60% y un 90%, sobre igual muestra. 2: Se observa que ms del 90% del personal est debidamente vestido y protegido segn normas de bioseguridad sobre igual muestra. 0: No se cuenta con procedimientos para la eliminacin de residuos slidos. 1: Se verifica el procedimiento oficializado para la eliminacin de residuos slidos y se observa su implementacin parcial (lista de chequeo). 2: Se observa la implementacin del procedimiento oficial para la eliminacin de residuos slidos en todo el establecimiento (lista de chequeo).

Observacion Muestra Encuesta

Lista de chequeo del cumplimiento de las disposiciones del Manual de Desinfeccion y Esterilizacion Encuesta de conocimiento del Manual de Desinfeccion y Esterilizacion

Verificacin / Revisin de documentos Observacin

Informes de supervision del cumplimiento de las disposiones de los manuales de Salud Ocupacional y el de Manejo de Residous solidos hospitalarios Lista de chequeo del cumplimiento de las disposiciones del Manual de salud ocupacional y el manual de manejo de residuos solidos

Verificacion / Revision de RD que aprueba el cumplimiento de Procedimientos para el manejo documentos de residuos solidos hospitalarios Observacion Informe de supervision del cumplimiento de lo estiplado por la normativa Lista de chequeo del cumplimientos de los procedimientos establecidos segun normativa

DLDE4-3

La unidad de epidemiologa y saneamiento ambiental y/o comit de infecciones intrahospitalarias y/o personal de enfermeria participa(n) activamente en la elaboracin y supervisin de aplicacin de las normas de limpieza.

0: La unidad de epidemiologa Verificacion / Revision de y saneamiento ambiental no documentos participan en la elaboracin de normas de limpieza. 1: Actas de reunin del personal de epidemiologa y saneamiento ambiental para la elaboracin de normas de limpieza. 0: No participa(n); 1: 2: Informes de supervisin del Participa(n) solamente en la elaboracin; 2: Participa(n) en cumplimiento de las normas de la elaboracin y supervisin. limpieza elaboradas de manera participativa. Se cuantifica la percepcin de los usuarios (interno y externo) respecto a la limpieza del establecimiento de salud y se implementtan acciones para su mejora.

Informe de las actividades del comit Actas de reunion del Comit Informe de supervision de los procesos de Desinfeccion y Esterilizacion

DLDE4-4

0: No se cuantifica la Verificacion / Revision de Encuesta de percepcion al usuario interno y externo percepcin de los usuarios documentos Implementacion del proyecto de mejora de acuerdo a el informe de la (interno y externo) respecto a encuesta la limpieza del establecimiento. 1: Evidencia documentaria de que se cuantifica la percepcin de los usuarios 0: No se cuantifica la percepcin de los usuarios; 1: respecto a la limpieza del establecimiento. Se cuantifica la percepcin, 2: Se verifica que se han pero no se implementan implementado disposiciones acciones de mejora; 2: Se dirigidas a mejorar la limpieza cuantifica y se implementan del establecimiento con base a acciones. los resultados de la percepcin de los usuarios.

Macroproceso 19: Manejo del Riesgo Social (MRS) Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin est orientada a brindar servicios de salud a las poblaciones de riesgo social bajo los atributos de accesiblidad y continuidad.

Criterios de Evaluacin Cdigo Estandar Cdigo Criterio Criterio

Fuentes de Verificacin segn Gua del Evaluador

Tcnica a utilizar

Fuentes de verificacion

MRS-1 El establecimiento de salud est organizado y cuenta con mecanismos para realizar de forma confiable la evaluacin socioeconmica de los usuarios.

MRS1-1 ESPECFI CO PARA PBLICO MINSA

El establecimiento de salud cuenta con un nico sistema de evaluacin socioeconmica de los usuarios que se implementa en todos los puntos de entrada de los usuarios las 24 horas del da.

MRS1-2 ESPECFI CO PARA PBLICO MINSA

MRS1-3 ESPECFI CO PARA PBLICO MINSA

0: No se cuenta con un Revision / Verificacion de sistema de evaluacin documentos socioeconmica de los usuarios. 1: Se evidencia que los procedimientos del sistema de evaluacin socioeconmica no estn presente en todos los puntos de entrada de los 0: No cuenta con un sistema usuarios y es por horas. 2: Se evidencia que los de evaluacin procedimientos del sistema de socioeconmica; 1: Cuenta evaluacin socioeconmica con sistema pero no est disponible en todos los puntos estn presente en todos los de entrada de los usuarios o puntos de entrada de los usuarios y est operativo no est disponible las 24 las 24 horas. horas; 2: Cumple con lo establecido. El establecimiento de salud 0: No se realiza el control de Verificacion / Revision de programa y realiza las fichas de evaluacin documentos mensualmente controles de socioeconmica. calidad de las fichas de 1: Informe / Reporte de control evaluacin socioeconmica. de las fichas de evaluacin socioeconmica para perodos mayores a un mes. 0: No realiza control de 2: Informe / Reporte calidad de las fichas de evaluacin socioeconmica; mensuales de control de las 1: Realiza control de calidad fichas de evaluacin socioeconmica para el ltimo pero no de acuerdo a lo programado 2: Cumple con lo ao. establecido. El servicio social cuenta con 0: No se cuenta con servicio Observacion servicio de Internet para de internet en el rea de Muestra realizar cruces de informacin servicio social. de los usuarios con ESSALUD 1: Se observa que el servicio y RENIEC. cuenta con internet pero no realiza el cruce de 0: No cuenta con internet; 1: informacin de los usuarios en una muestra aleatoria de 20 Cuenta con internet pero no hace cruce de informacin de usuarios. 2: Se observa que el servicio los usuarios de ESSALUD y cuenta con internet y realiza el RENIEC; 2: Cumple con lo cruce de informacin establecido. de los usuarios en una muestra aleatoria de 20 usuarios.

RD que aprueba el Sistema de Evaluacion Socioeconomica institucional Manual de procedimientos para la evaluacion socioeconomica

Fichas de Evaluacion socioeconomica Informe mensuales de control de calidad de Fichas de evalaucion socioeconomica

Equipos de Computacion con internet Lista de chequeo para verificar el cruce de informacion con EsSALUD y RENIEC

MRS1-4

El establecimiento de salud realiza las evaluaciones socioeconmicas a los usuarios de consulta externa, emergencias, apoyo diagnstico y hospitalizacin.

0: No se realiza evaluaciones Verificacin / Revisin de FESE aplicadas en las areas de Consultorio Externo, Emergencia socioeconmicas a los documentos Apoyo al Diagnostico, y Hopsitalizacion usuarios del establecimiento (consulta externa, emergencia, apoyo diagnstico y hospitalizacin). 1: Se verifica la presencia de fichas de evaluacin 0: Slo realiza las socioeconmica en tres de las evaluaciones cuatro reas sealadas. socioeconmicas en alguna de ellas; 1: Realiza en todos 2: Se verifica la presencia de los servicios menos en uno; 2: fichas de evaluacin Realiza evaluaciones en todos socioeconmica en todas las reas sealadas. los servicios listados. El establecimiento de salud cuenta con mecanismos de financiamiento para la atencin de la poblacin pobre y en extrema pobreza y stos se aplican. 0: El establecimiento no cuenta con stos mecanismos; 1: Cuenta con mecanismos pero no los aplica o los aplica parcialmente; 2: Cuenta con mecanismos y los aplica 0: No cuenta con mecanismos Verificacin / Revisin de de financiamiento de la documentos atencin de la poblacin pobre y en extrema pobreza. 1: Evidencia documentaria de mecanismos de financiamiento de este tipo de Atencin (registro de exoneraciones). 2: Evidencia documentaria de la implementacin de mecanismos de financiamiento en el ltimo ao. Libro de registro manual o electronico de Exoneraciones a poblacion pobre y en pobreza extrema que no cuenta con SIS Informe de captacion de pacientes pobres y en extrema pobreza para que se beneficien del SIS

MRS-2 El establecimiento de salud destina recursos financieros para la atencin de casos especiales y de extrema pobreza.

MRS2-1 ESPECFI CO PARA PBLICO MINSA

MRS2-2 ESPECFI CO PARA PBLICO MINSA

Las tarifas del establecimiento de salud se adecan a los lineamientos de poltica tarifaria del MINSA.

0: Las tarifas del Revision / Verificacion de Tarifario diferenciado del EESS establecimiento no se adecan documento Informe de verificacion del tarifario del EESS adecuados a las a la poltica del MINSA politicas del MINSA 1: Se verifica que el tarifario institucional se adeca parcialmente a las 0: Las tarifas del disposiciones de poltica del establecimiento no se MINSA. adecan; 1: Las tarifas se 2: Se verifica que el tarifario adecan parcialmente a la poltica tarifaria del MINSA; 2: institucional se adeca completamente a la poltica del Cumple con lo establecido MINSA.

Macroproceso 20: Nutricin y Diettica (NYD) Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin garantiza una atencin de nutricin y diettica segn las necesidades, las indicaciones clnicas y los requerimientos de los pacientes.

Criterios de Evaluacin Cdigo Estandar Cdigo Criterio Criterio

Fuentes de Verificacin segn Gua del Evaluador

Tcnica a utilizar

Fuentes de verificacion

NYD-1 El establecimiento de NYD1-1 salud est organizado para brindar servicios de nutricin y diettica, segn normatividad vigente.

Se cuenta con un manual actualizado y disponible de normas y procedimientos tcnico-administrativos de la atencin nutricional y diettica.

0: No se cuenta con manual Verificacion / Revision actualizado de normas y de documentos procedimientos tcnicoadministrativos de la atencin nutricional y diettica. 1: Manual de normas y procedimientos para la 0: No cuenta con manual o no atencin nutricional es oficial. 2: Manual de normas y est actualizado; 1: Cuenta con manual actualizado pero procedimientos para la no est disponible; 2: Cumple atencin nutricional oficial est disponible al personal. con lo establecido. Se cuenta con personal de nutricin capacitado durante el ltimo ao. 0: Menos del 50% se capacit durante el ltimo ao; 1: Entre el 50% y 80% del personal se capacit; 2: Se capacit ms del 80% del personal. 0: Evidencia documentaria de Verificacion / Revision que menos del 50% del de documentos personal de nutricin ha sido capacitado durante el ltimo ao. 1: Evidencia de capacitacin entre el 50% a 80% del personal de nutricin durante el ltimo ao. 2: Evidencia de capacitacin a ms del 80% del personal de nutricin durante el ltimo ao. 0: No se han determinado horarios para la distribucin de dietas. 1: Documento oficial que establece los horarios de distribucin de dietas. 2: Se observa que la distribucin de dietas se realiza de acuerdo a las disposiciones Oficiales segn normatividad. 0: No se cuenta con normas para manipulacin de alimentos. 1: Documento oficial que establece las normas para manipulacin de alimentos. 2: Se observa la manipulacin de alimentos cumple todas las disposiciones oficiales. Verificacion / Revision de documentos Observacin

RD que aprueba el MAPRO de Nutricion de acuerdo a la normatividad vigente

NYD1-2

Plan de capacitacion del servicio de nutricion y dietetica Informes de Capacitacion

NYD1-3

Se han determinado y se cumplen horarios para la distribucion de las dietas a los servicios. 0: No se han determinado los horarios; 1: Se ha determinado horarios, pero no se cumplen; 2: Cumple con lo establecido.

RD que aprueba los horarios de distribucion de dietas segn normatividad vigente Lista de chequeo en funcin de las normas

NYD1-4

El establecimiento cuenta normas de manipulacin de alimentos y stas se aplican. 0: El establecimiento no cuenta con normas; 1: Cuenta con normas pero no se aplican o se aplican parcialmente; 2: Cumple con lo establecido.

Verificacion / Revision de documentos Observacion

RD que aprueba el Manual de Manipulacion de alimentos de acuerdo a normatividad vigente Informe trimestral de supervision de la manipulacion de alimentos Lista de chequeo para verificar el Cumplimiento del Manual de Manipulacion de Alimentos

NYD1-5

El establecimiento aplica buenas prcticas de almacenamiento de vveres perecibles y no perecibles. 0: El establecimiento no aplica buenas prcticas; 1: Aplica buenas prcticas para uno de los dos tipos de vveres; 2: Cumple con lo establecido.

NYD1-6

El establecimiento cuenta con mecanismos de informacin y educacin a los usuarios y familiares sobre los requerimientos nutricionales de acuerdo con sus necesidades y stos se aplican. 0: No cuenta con mecanismos o solamente para informacin o para educacin; 1: Cuenta con mecanismos de informacin y educacin pero no se aplican; 2: Cumple con lo estblecido.

NYD-2 Los requerimientos de los servicios nutricionales concuerdan con las necesidades de los pacientes y la prescripcin mdica.

NYD2-1

El servicio de nutricion cuenta con un listado de regmenes estndar por patologas prevalentes que se encuentran detallados con composicin de nutrientes, prescripciones dietticas y mens diarios. 0 :El establecimiento no cuenta con listado de regmenes; 1: Cuenta con listado pero no est detallados en su composicin; 2: Cumple con lo establecido.

0: No se aplican buenas prcticas de almacenamiento de vveres. 1: Se observa in situ la aplicacin de buenas prcticas de almacenamiento solamente para algunos vveres 2: Se observa in situ la aplicacin de buenas prcticas de almacenamiento para todos los vveres. 0: No se cuenta con mecanismos de informacin y educacin a los usuarios y familiares sobre los requerimientos nutricionales. 1: Documentacin oficial de mecanismos oficiales para la informacin y educacin a los usuarios y familiares sobre los requerimientos nutricionales. 2: Se obtiene respuesta afirmativa sobre informacin a pacientes y familiares respecto a requerimientos nutricionales con preguntas realizadas a una muestra aleatoria de 10 individuos. 0: No se cuenta con listado oficial de regmenes estndar por patologas prevalentes detallado por composicin de nutrientes. 1: Documento oficial de listado de regmenes estndar por patologas prevalentes. 2: Documento oficial de listado de regmenes estndar por patologas prevalentes detallado por composicin de nutrientes.

Verificacion / Revision de documentos Observacion

RD que aprueba el Manual de Buenas practica de alamacenamiento de viveres perecibles y no perecibles Lista de chequeo en funcin de la norma

Verificacion / Revision de documentos Muestreo Encuesta

RD de implementacion del Plan de informacion al usuario de Requerimientos nutricionales Encuesta a Usuarios y sus familiares sobre la informacion brindada de requerimeintos nutricionales

Verificacion / Revision de documentos

RD que aprueba el Listado de regimenes dieteticos estandar por patologias prevalentes

NYD2-2

El personal de enfermera/obstetricia verifica y registra la concordancia entre los mens del da y las distintas indicaciones dietticas.

NYD2-3

0: Se observa que el personal de enfermera / obstetricia desconoce como verificar la concordancia entre el men del da y las indicaciones dietticas en una muestra aleatoria de 10 pacientes. 0: El personal de 1: Se observa que el personal enfermera/obstetricia no verifica la concordandia; 1: Se de enfermera / obstetricia verifica la concordancia pero verificar la concordancia entre no la registra 2: Cumple con lo el men del da y las indicaciones dietticas en una establecido. muestra aleatoria de 10 pacientes. 2: Se observa que el personal de enfermera / obstetricia verifica y registra la concordancia entre el men del da y las indicaciones dietticas en una muestra aleatoria de 10 pacientes. El profesional de nutricion 0: El personal de nutricin no efecta la visita diaria a los realiza visitas a los pacientes pacientes con dietas con dietas especiales. especiales. 1: Evidencia documentaria de visitas a pacientes con dietas 0: El personal de nutricin no especiales por parte del personal de nutricin. efecta visitas diarias; 1: Se 2: Evidencia documentaria de efectan visitas pero no diariamente 2: Cumple con lo visitas diarias a pacientes con dietas especiales por parte del establecido personal de nutricin. Se lleva registro del porcentaje de quejas y reclamos de los usuarios y se adoptan medidas correctivas.

Verificacion / Revision de documentos Muestreo Encuesta

Libro de registro de concordancia entre los menus del dia y las indicaciones dieteticas Informe mensualizado del libro de registro Encuesta de conocimento al personal de enfermeria / obstetricia

Verificacion / Revision de documentos Observacion

Informe diario de las visitas efectuadas por el profesional de nutricion a los pacientes con dietas especiales

NYD2-4

0: No se registra el porcentaje Observacion de quejas y reclamos de los Verificacion / Revision usuarios respecto a los de documentos regmenes dietticos. 1: Evidencia documentaria del 0: No se lleva registro de las registro oficial del porcentaje de quejas y reclamos quejas y reclamos; 1: Se de los usuarios. registra el porcentaje de quejas y reclamos, pero no se 2: Evidencia documentaria de la implementacin de medidas toman acciones; 2: Cumple acordes al registro de quejas o con lo establecido reclamos de los usuarios.

Buzon de quejas en areas visibles Libro de registro manual o electronico de quejas efectudas por los usuario Informe mensualizado de las quejas efectuadas por el usuario Informe de implementacion de medidad de mejora segun de acuerdo al informe

Macroproceso 21: Gestin de Insumos y Materiales (GIM) Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin orienta el compromiso laboral de su personal (administrativo y asistencial) para el uso racional y la conservacin adecuada de insumos y materiales

Criterios de Evaluacin Cdigo Estandar Fuentes de Verificacin segn Gua del Evaluador Tcnica a utilizar Fuentes de verificacion

Cdigo

Estandar Cdigo Criterio Criterio Se cuenta con lneas de accin para planificar el requerimiento y la adquisicin de insumos y materiales conforme a las normas vigentes.

Fuentes de Verificacin segn Gua del Evaluador

Tcnica a utilizar

Fuentes de verificacion

GIM-1 Se tiene definido los GIM1-1 mecanismos de requerimiento y adquisicin de insumos y materiales.

GIM1-2

GIM1-3

0: No se cuenta con Verificacion / Revision de lineamiento de accin para el documentos requerimiento o adquisicin de insumos o materiales. 1: Documento oficial que establece los lineamientos de accin para el requerimiento o 0: No se cuenta con lneas de adquisicin de insumos o accin segn normas vigentes materiales. 2: Lineamientos de accin o solamente las hay para el oficiales para el requerimiento requerimiento; 1: Se cuenta o adquisicin de insumos con lneas de accin para el o materiales de acuerdo a requerimiento y adquisicin pero no estn acordes con la normatividad vigente. normatividad vigente; 2: Cumple con lo establecido. El establecimiento de salud 0: No se cuenta con plan anual Verificacion / Revision de cuenta con un plan anual de de necesidades de bienes documentos necesidades de bienes estratgicos por estratgicos por servicios servicios. inmerso en el plan de 1: Plan anual de necesidades adquisiciones que garantiza la de bienes estratgicos por calidad de insumos y servicios oficializado. materiales requeridos 2: Documento oficial que (especificaciones tcnicas, contiene las disposiciones que comit de evaluacin de garantizan la calidad de los bienes estratgicos). bienes estratgicos contenidas en el plan anual de necesidades por servicios. 0: No cuenta con plan anual de necesidades o no est includo en el plan de adquisiciones; 1: Tiene plan anual incluido en el plan de adquisiciones pero no se garantiza la calidad de los insumos y materiales; 2: Cumple con lo establecido. Se tienen establecidas y se 0: No se cuenta con medidas Verificacion / Revision de aplican medidas de proteccin de proteccin de insumos y documentos de insumos y materiales por el materiales. personal de almacn central. 1: Documento oficial que registra las medidas para la proteccin de insumos y 0: No se tiene establecidas medidas de proteccin; 1: Se materiales por parte del personal. ha establecido medidas de proteccin pero no se aplican; 2: Evidencia documentaria del 2: Cumple con lo establecido. cumplimiento de las medidas establecidas oficialmente para la proteccin de insumos y materiales por parte del personal.

RD que aprueba los Lineas de accion para el requerimiento y adquisicion de insumos o materiales del EESS de acuerdo a la normatividad vigente

Plan Anual de Necesidades de bienes estrategicos por servicio incluidos en el Plan Anual de Adquisiciones del EESS

R.D que aprueba el Manual de Buenas Practicas de Almacenamiento de insumos y materiales Informe de implementacion de las recomendaciones Lista de chequeo del cumplimiento del manual de buenas practicas de almacenamiento

GIM1-4

Se tiene establecido y se aplican procedimientos para el control de insumos y materiales en el rea de distribucin (almacn).

0: No se cuenta con Verificacion / Revision de procedimientos para el control documentos de insumos y materiales. 1: Documento oficial que registra los procedimientos para el control de insumos y materiales. 0: No se han establecido procedimientos de control; 1: 2: Evidencia documentaria del cumplimiento de las medidas Se ha establecido establecidas oficialmente para procedimientos de control pero no se aplican; 2: Cumple el control de insumos y materiales. con lo establecido. Se realiza el requerimiento de bienes estratgicos de acuerdo al cronograma del plan anual de adquisiciones y se cumple los procedimientos. 0: No se realiza el requerimiento de bienes estratgicos de acuerdo al plan de adquisiciones. 1: Documento oficial de requerimiento de bienes 0: No se realiza el estratgicos conforme al plan. requerimiento de acuerdo al cronograma; 1: Se realiza el 2: Evidencia documentaria del cumplimiento de los requerimiento de acuerdo al procedimientos para el cronograma pero no se cumplen los procedimientos; requerimiento de bienes 2: Cumple con lo establecido. estratgicos segn el plan de adquisiciones. En el establecimiento se 0: No cuenta con llevan a cabo los procesos de procedimientos para la adquisicin segn los adquisicin de insumos y procedimientos materiales. correspondientes. 1: No vlido 2: Documento oficial del procedimiento para la 0: El establecimiento no cumple los procedimientos; 1: adquisicin de insumos y materiales. NO VALIDO; 2: El establecimiento cumple con los procedimientos. Se cuantifica el porcentaje de entregas de insumos y materiales de acuerdo con una programacin.

R. D que aprueba el manual de procedimiento para el control de insumos y materiales Informe de implementacion de las medidas recomendadas del manual en el almacen Lista de chequeo del cumplimiento del manual

GIM-2 Los insumos y GIM2-1 materiales son adquiridos y distribuidos de acuerdo con los procedimientos establecidos.

Verificacion / Revision de Informe de requerimiento de bienes estrategicos de cada servicio documentos Plan anual de adquisiciones Evaluacion del Plan Anual de Adquisiciones Informe de los bienes adquiridos segn el Plan Anual de Adquisiciones

GIM2-2

Verificacion / Revision de RD que aprueba el MAPRO de la unidad de logistica documentos Lista de chequeo de cumplimiento de la norma vigente

GIM2-3

0: Evidencia de que menos del Verificacion / Revision de 50% de las entregas de documentos insumos y materiales se realizan de acuerdo a la programacin de 0: Menos del 50% de entregas requerimientos. 1: Evidencia de entrega entre estn de acuerdo con una programacin; 1: Entre 50% y el 50% y el 80% segn requerimientos programados. 80% de las entregas estn acordes a la programacin; 2: 2: Evidencia de entrega de ms del 80% segn Ms del 80% de entregas requerimientos programados. estn acordes a la programacin.

Libro de registro manual o electronico de entrega de insumos y materiales de acuerdo la la programacion de requerimientos Informe de evalaucion del libro de registro de entrega de insumos y materiales.

GIM2-4

Se registra la opinin de los tcnicos en el proceso de adquisicin en insumos y materiales.

0: Registro oficial de la opinin Verificacion / Revision de de los tcnicos en el proceso documentos de adquisicin de Observacion insumos y materiales en menos del 60% de procesos. 1: Evidencia de registro de la 0: Se registra en menos del opinin de los tcnicos entre el 60% de los procesos de 60% a 80% de los adquisicion; 1: Se registra procesos. para el 60% a 80% de los procesos; 2: Se registra para 2: Evidencia de registro de la ms del 80% de los procesos. opinin de los tcnicos en ms del 80% de los procesos.

Libro de registro manual o electronico de opinion de tecnicos en el proceso de la adquisicion de insumos y materiales Informe de Auditorias de los procesos de adquisicion. Lista de chequeo de la opinion tecnica en los procesos de adquision de insumos y materiales

Macroproceso 22: Gestin de Equipos e Infraestructura (EIF) Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin dispone de equipos en buen estado y se garantiza su operatividad en el momento que se requiera. Asimismo, que las instalaciones estructurales y servicios se mantengan conservadas y operativas Criterios de Evaluacin Cdigo Criterio Criterio EIF1-1 El establecimiento de salud cuenta con un plan de mantenimiento preventivo y de recuperacin de la planta fsica y servicios bsicos incorporado al plan operativo de actividades (POA). 0: No cuenta con plan de mantenimiento; 1: Cuenta con plan, pero no est incorporado al POA; 2: Cumple con lo establecido. EIF1-2 El establecimiento de salud cuenta con un plan de reemplazo y mantenimiento preventivo y recuperativo de sus equipos incorporado al plan operativo de actividades (POA). 0: No cuenta con plan de mantenimiento de equipos; 1: Cuenta con plan, pero no est incorporado al POA; 2: Cumple con lo establecido. Fuentes de Verificacin segn Gua del Evaluador 0: No se cuenta con plan de mantenimiento preventivo y recuperativo de la planta fsica y servicios bsicos. 1: Plan operativo institucional oficial no incorpora el plan de mantenimiento preventivo y recuperativo. 2: Plan operativo institucional oficial incorpora el plan de mantenimiento preventivo y recuperativo 0: No se cuenta con plan de reemplazo de equipos. 1: Plan operativo institucional oficial no incorpora el plan de reemplazo de equipos. 2: Plan operativo institucional oficial incorpora el plan de reemplazo de equipos.

Cdigo EIF-1

Estandar El establecimiento cuenta con recurso humano capacitado y aplica la normas para disponer de equipos e infraestructura operativos y en buen estado.

Tcnica a utilizar

Fuentes de verificacion

Verificacion / Revision de RD que aprueba el Plan de Mantenimiento Preventivo y documentos Recuperativo de la Planta Fisica y Servicios Basicos que este incorporado al POA Informe de evaluacion trimestral del Plan

Verificacion / Revision de RD que aprueba el Plan de Reemplazo y mantenimiento Preventivo y documentos Recuperativo de Equipos que este incorporado al POA Informe de Evalaucion trimestral del Plan

EIF1-3

Se cuenta con personal capacitado para la elaboracion de proyectos de inversion y se elaboran proyectos. 0: No cuenta con personal capacitado; 1: Se cuenta con personal capacitado pero no se elaboran proyectos; 2: Cumple con lo establecido.

0: No se elaboran proyectos de Verificacion / Revision de Informe de capacitacion del personal en Elaboracion de Proyectos de inversin. documentos Inversion 1: Evidencia documentaria de Proyectos de inversion elaborados por el personal capacitado que se cuenta con personal competente para la elaboracin de proyectos de inversin. 2: Se evidencia informes de proyectos de inversin elaborados por personal con competencias documentadas. 0: No se cuenta con personal Verificacion / Revision de Informe de Capacitacion del personal de mantenimiento capacitado para realizar el documentos mantenimiento preventivo y de recuperacin de infraestructura. 1: Evidencia documentaria de la capacitacin del personal encargado del mantenimiento preventivo hace ms de un ao. 2: Evidencia documentaria de la capacitacin del personal encargado del mantenimiento preventivo en el ltimo ao. 0: No se cuenta con Verificacion / Revision de MAPRO para la adquisicion de equipos, mantenimiento, procedimientos para documentos remodelacion y/o ampliacion de la infracestructura fisica del EESS adquisicin de equipos, mantenimiento, remodelacin y/o ampliacin de la infraestructura fsica. 1: Documentos oficiales de los procedimientos para alguno(s) de los procesos (adquisicin, mantenimiento, remodelacin y/o ampliacin). 2: Documentos oficiales de los procedimientos para todos los procesos (adquisicin, mantenimiento, remodelacin y/o ampliacin).

EIF1-4

El personal que realiza el mantenimiento preventivo y de recuperacin de la infraestructura y equipos est capacitado para ese fin durante el ltimo ao. 0: El personal no ha sido capacitado 1: Ha sido capacitado hace ms de un ao; 2: Ha sido capacitado durante el ltimo ao.

EIF1-5

Se cuenta con procedimientos documentados para la adquisicin de equipos, mantenimiento; remodelacin y/o ampliacin de infraestructura fsica del establecimiento. 0: No cuenta con procedimientos documentados; 1: Cuenta con procedimientos documentados pero no de todos los procesos; 2: Cumple con lo establecido.

EIF1-6

El establecimiento de salud cuenta con sistema de inventario y registro de operatividad de equipos e instrumentos. 0: El establecimiento no cuenta con sistema de registro ni registro de operatividad; 1: Cuenta con sistema de inventario y registro de operatividad pero no se utiliza; 2: Cumple con lo establecido. Se cuenta y aplica los procedimientos del manual para el mantenimiento de instalaciones elctricas, mecnicas y sanitarias. 0: No cuenta con manual de procedimientos para la actividad; 1: Cuenta con manual pero no se aplican los procedimientos; 2: Cumple con lo establecido.

0: No se cuenta con sistema de inventario ni registro de operatividad. 1: Documento oficial que registra el sistema de inventario y registro de operatividad. 2: Informe del inventario y registro de operatividad de acuerdo a disposicin oficial para el ltimo trimestre o semestre.

Verificacion / Revision de Sistema de inventario manual o electronico actualizado documentos Libro de registro manual o electronico de operatividad de equipos e instrumentos Informe trimestral de Inventario y del Registro de operatividad

EIF1-7

0: No se cuenta con manual de Verificacion / Revision de procedimientos para el documentos mantenimiento de las Observacin Instalaciones elctricas, mecnicas y sanitarias. 1: Cuenta con manual de procedimientos oficial para el mantenimiento de las instalaciones oficializado. 2: Informe de la situacin del mantenimiento de las instalaciones de acuerdo a manual de procedimientos oficial para el ltimo semestre.

RD que aprueba la Manual de procedimientos para el mantenimiento de las instalaciones electricas, mecanicas y sanitarias Informe de los procedimientos realizados de acuerdo con el manual Lista de chequeo en funcin del procedimiento

EIF1-8

Cuenta con manual de mantenimiento de reas crticas, control y seguimiento de obras y ste es aplicado.

0: No cuenta con manual de Verificacion / Revision de mantenimiento, control y documentos seguimiento de reas crticas. Observacin 1: Manual de mantenimiento, control y seguimiento de reas 0: No cuenta con manual; 1: crticas oficializado. Cuenta con manual, pero no 2: Informe de la situacin de se aplica; 2: Cumple con lo las reas crticas de acuerdo a manual oficial para el establecido. ltimo semestre. Cuenta con manual de medidas que permiten el buen uso y prevencin de deterioros de los equipos y servicios bsicos (agua, energa elctrica) y ste es aplicado. 0: No cuenta con manual de Verificacion / Revision de medidas de buen uso y documentos prevencin de deterioro de los Observacin equipos y servicios bsicos (agua y energa elctrica). 1: Cuenta con manual de buen uso y prevencin de deterioro de los equipos y 0: No cuenta con manual; 1: servicios bsicos oficializado. Cuenta con manual, pero no 2: Informe de la situacin de se aplica; 2: Cumple con lo los equipos y servicios bsicos de acuerdo a manual establecido. oficial para el ltimo semestre.

RD que aprueba la Manual de procedimientos para el mantenimiento de areas criticas, control y seguimiento de obras Informe trimestral de la situacion de las areas criticas de acuerdo al manual Lista de chequeo de los procedimientos realizados segn manual de procedimientos

EIF1-9

RD que aprueba la Manual de medidas de buen uso y prevencion del deterioro de equipos y servicios basicos Informe de las actividades realizadas segn el manual Lista de chequeo del cumplimiento del manual

EIF-2

El establecimiento de EIF2-1 salud cuenta con informacion y toma decisiones para disponer de equipos e infrestructrura en buen estado y operatividad.

Existe un procedimiento de verificacin de inventarios actualizado (equipos con rtulos visibles) y el informe de resultados (no concordancias, faltantes, etc.) se remite a los niveles directivos.

EIF2-2

0: No cuenta con procedimiento de verificacin de inventarios. 1: Documento oficial de procedimiento de verificacin de inventarios. 2: Informe a Direccin del establecimiento segn disposiciones oficiales para la 0: No se tiene procedimiento; verificacin del inventarios en 1: Se tiene procedimiento el ltimo ao. pero no se realiza la verificacin del inventario o ste no se remite a los niveles directivos; 2: Cumple con lo Se realiza mantenimiento 0: No se realiza mantenimiento preventivo de los equipos de preventivo de los equipos. acuerdo a programacin. 1: Se evidencia informe (s) oficial (es) de la realizacin de 0: No realiza mantenimiento mantenimiento preventivo preventivo; 1: Se realiza a los equipos sin patrn de mantenimiento preventivo periodicidad pero no de acuerdo a la 2: Informes oficiales de la programacion; 2: Cumple con realizacin de mantenimiento preventivo a los equipos de lo establecido. acuerdo a cronograma oficial establecido. Se cuantifica el porcentaje de soluciones oportunas ante el llamado de mantenimiento preventivo o reparativo de infraestructura y equipos. 0: Se cuantifica pero las soluciones oportunas son menores al 60%; 1: Se cuantifica pero el resultado est entre 60% y 80%; 2: El resultado es mayor al 80%.

Verificacion / Revision de RD que aprueba el Procedimiento de Verificacion de inventario documentos Informe trimestral de verificacion de Inventario

Verificacion / Revision de Informe trimestral de evaluacion del Plan de mantenimiento documentos preventivo de equipos

EIF2-3

0: Se verifica el total de Verificacion / Revision de Libro de registro manual o electronico de solicitudes de solicitudes recibidas en el documentos mantenimiento preventivo o reparativo de infraestructura y equipos trimestre y las que tuvieron Informe trimestral del libro de registro respuesta donde el porcentaje de mantenimiento preventivo o reparativo es menor al 60%. 1: El porcentaje de soluciones oportunas est entre el 60% y el 80% con similar mecanismo. 2: El porcentaje de soluciones oportunas es mayor al 80% con similar mecanismo.

45

reporte de persona a persona registro de censo de pacientes por enfermera mecanismos establecidos oficialmente Reporte de ocurrencias

establece la preprogramacin

emergencia, consultorios externos, hospitalizacin apoyo al diagnstico (laboratorio y rayos x),