Obstet Gynecol Clin N Am 35 (2008) 271284

CLNICAS OBSTTRICAS Y GINECOLGICAS DE NORTEAMRICA

ricos benignos Trastornos ova

Michael P. Stany, MD, Chad A. Hamilton, MD
Division of Gynecologic Oncology, Walter Reed Army Medical Center, 6900 Georgia Avenue, NW, Washington, DC 20307, USA

ctica ginecolo gica con frecuencia se detectan anomal as en los ovarios o en En la pra os, los anejos uterinos. En un estudio de cribado de 7.705 mujeres mayores de 50 an as en anejos del 7%, mientras que Bailey et al. [1] rerieron una prevalencia de anomal usicas Borgfeldt y Andolf [2] publicaron una cifra semejante en mujeres premenopa ticas. En un gran nu mero de trastornos ova ricos se puede adoptar un abordaje asintoma n y, algunas veces, el alivio del dolor. Otras enticonservador basado en la observacio a asociada o la sospecha de un tumor maligno, dades, ya sea por la sintomatolog n quiru rgica inmediata. La gestio n correcta de estos trastornos requieren una evaluacio n detallada del abanico de trastornos ova ricos. Este debe sustentarse en la comprensio culo describe las anomal as ova ricas ma s frecuentes y hace hincapie en su causa, sus art manifestaciones y su tratamiento.

Quistes ova ricos funcionales Quiste folicular

culos se desarrollan y rompen para liberar o vulos maduros a lo largo del ciclo Los fol n menstrual normal. Los quistes foliculares se forman cuando se altera la liberacio gica de los o vulos y el desarrollo folicular continu a como consecuencia de la siolo n de la hormona foliculoestimulante (FHS) o bien a la ausencia del pico estimulacio o de los quistes normal preovulatorio de la hormona luteinizante (LH) [3,4]. El taman a no producen s ntomas. Los quistes de foliculares rara vez supera 10 cm y en su mayor lvica. La secrecio n de canti o pueden provocar molestias o pesadez pe mayor taman lulas de granulosa que tapizan el quiste dades excesivas de estradiol por parte de las ce folicular da lugar a ciclos menstruales irregulares caracterizados por un intervalo intermenstrual prolongado seguido de menorragia [3,5]. Normalmente, los quistes foliculares presentan una delgada pared, son uniloculares a. El l quido claro o de color amarillo y muestran una estructura sencilla en la ecograf
culo representan las impresiones privadas Las opiniones o armaciones expresadas en este art de sus autores y no se pueden interpretar como ociales ni como reejo de las opiniones del Department of the Air Force, del Department of Army, ni del Department of Defense. T Autor para correspondencia. n electro nica: chad.hamilton@amedd.army.mil (C.A. Hamilton). Direccio

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ico en el estudio ecogra co y en la RM pajizo que contienen en su interior es hipoeco bil en T1 y una sen al de al intensa en T2 [6]. Las pacientes con sospecha de genera una sen n, ya que ma s del 70 al 80% de los un quiste folicular pueden someterse a observacio nea [7]. Un metaana lisis publicado recientemente mismos desaparece de forma esponta n de los ha puesto de maniesto que los anticonceptivos orales no agilizan la resolucio gicos sen alan que las forquistes funcionales [8]. Por otra parte, los datos epidemiolo ldoras anticonceptivas multifa sicas y monofa sicas orales de mulaciones modernas de p n frente a la futura formacio n de estas estructuras. dosis bajas apenas coneren proteccio n del desarrollo de quistes funcionales en pacientes Es probable que la prevencio n oral descrita en los an os setenta dependiera de las dosis sometidas a anticoncepcio administradas, a la vista del elevado contenido en corticoides de las formulaciones ad poca [9]. ministradas en aquella e

teo Quiste del cuerpo lu

n de los receptores foliculares de la LH inducida por el pico preovulaLa activacio n e inmediatamente pone en marcha la torio de esta hormona desencadena la ovulacio n terminal del fol culo, que se transformara en el cuerpo lu teo. En la mujer diferenciacio teo se mantiene durante 14 d as [3]. En presencia de un no embarazada, el cuerpo lu n, el cuerpo lu teo continu a secretando hormonas a lo largo del primer trimestre. embrio n (media: 17 mm), a partir de o se estanca entre las semanas 5 y 9 de la gestacio Su taman la cual comienza a disminuir de forma gradual y aproximadamente el 20% de ellos no pueden detectarse ya entre las semanas 10 y 13 [10]. A menudo se produce una teo, aunque la expansio n de la cavidad puede prohemorragia central en el cuerpo lu n de un quiste del mismo, denida de forma arbitraria por un dia metro vocar la formacio s [3]. de 3 cm o ma nico, los quistes del cuerpo lu teo pueden producir un Desde el punto de vista cl lvico unilateral sordo. En funcio n de la intensidad de la s ntesis de progedolor pe n puede retrasarse y reaparecer con un sangrado menstrual ma s sterona, la menstruacio gicos del cuerpo lu teo muestran un patro n copioso de lo habitual. Los quistes hemorra nico variable en la ecograf a que depende del grado de formacio n de coa gulos y ecoge lisis en el interior del quiste. Por lo general, la hemorragia interna da lugar en la RM a al de gran intensidad en T1 [6]. De forma infrecuente, la rotura de los quistes una sen gicos origina un hemoperitoneo que obliga a efectuar una intervencio n hemorra rgica. Esta complicacio n se registra con una frecuencia ma s alta en pacientes quiru n o bien en aquellas con una coagulopat a conge nita [11,12]. sometidas a anticoagulacio Las mujeres suelen referir molestias cuando el sangrado activo da lugar a un aumento n intraluminal en el quiste. Su rotura puede producir dolor agudo, si bien de la presio nea. Al igual que en el caso de otros esta hemorragia suele remitir de forma esponta a de los quistes del cuerpo lu teo no causan s ntomas y quistes funcionales, la mayor n. En mujeres portadoras de quistes sintoma ticos y, por desaparecen con la observacio s, estables, se puede instaurar un tratamiento conservador con analge sicos y, lo dema , realizar hemogramas completos [13]. quiza

na Quiste de teca-lute
na representan los quistes ova ricos funcionales menos freLos quistes de teca-lute n cuentes. Se desarrollan como consecuencia de una hipersensibilidad o una estimulacio

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n trofobla stica gestacional, excesiva por b-hCG, por lo general en caso de afectacio ltiple o hiperestimulacio n ova rica exo gena [14]. Alrededor del 15% de las embarazo mu n molar presenta quistes de teca-lute na [5]. Estas estructuras mujeres con gestacio rica masiva, una entidad que recibe suelen ser bilaterales y provocar una hipertroa ova n lute nica. En el estudio histolo gico, se aprecia una acusada el nombre de hiperreaccio n e hipertroa de la capa interna de la teca [15]. Los quistes de teca-lute na luteinizacio n suelen diagnosticarse a lo largo del segundo trimestre, detectados durante la gestacio ricas de b-hCG alcanzan sus valores ma ximos [15], si bien cuando las concentraciones se n entre su crecimiento y resolucio n con las concenno siempre existe una correlacio traciones de esta hormona [16]. ticas, o pueden estar asintoma Las mujeres portadoras de quistes de menor taman ntomas de masa signicativos conforme se aunque los quistes pueden dar lugar a s n o una desarrollan. El riesgo de complicaciones agudas atribuibles a una torsio na hemorragia se acerca al 3%. Durante el embarazo, los quistes de teca-lute genos pueden ser responsables de hasta el 30% de los casos de exceso de andro n suscitan la sospecha de estas estrucmaternos [17]. Los hallazgos de la palpacio co. Cuando se detectan durante turas, que se conrma por medio del estudio ecogra rea (o histerectom a en enfermedad trofobla stica), los ovarios suelen una cesa ceo y delgada mostrar un aspecto lobulado con numerosos quistes de color azul-grisa n. Las tentativas de pared. Se deben manipular suavemente sin alterar su posicio n pueden originar una hemorragia signicativa de dif cil drenaje o descompresio nea conforme disminuyen las control. Habitualmente desaparecen de forma esponta concentraciones de b-hCG [5].

Tumores ova ricos benignos Epiteliales Cistoadenoma seroso

ricos benignos. Los cistoadenomas serosos representan el 25% de los tumores ova Aparecen en ambos ovarios en el 20% de los casos y pueden ser unioculares o multi gicamente, se encuentran tapizados por una monocapa de ce lulas loculares. Histolo ndricas, a menudo dotadas de cilios, y se diferencian en las distintas capas aplanadas o cil de la mucosa de las trompas de Falopio [18]. Algunos cistoadenomas serosos contienen as excrecencias papilares elevadas localizadas en la pared del quiste, mientras pequen que otros portan un componente broso y reciben el nombre de cistadenobromas (v. gura 1). picos de un tumor Los cistoadenomas serosos carecen de los rasgos moleculares t s recientes se ha propuesto que podr an formarse por verdadero y en los trabajos ma n hiperpla sica de inclusiones epiteliales. Los cistoadenomas serosos tienden a expansio ser diploides, no presentan mutaciones en los genes BRAF ni KRAS, y rara vez son sicos con bajo potencial lesiones clonales, a diferencia de los tumores serosos neopla alado que la maligno y los carcinomas de grado bajo [19]. Algunos especialistas han sen n con el epimayor actividad proliferativa de los cistadenomas serosos en comparacio rico supercial podr a guardar relacio n con la presio n hidrosta tica mantenida telio ova n en el revestimiento del quiste [20]. Estos quistes tienden a persistir y la escisio rgica es curativa. La mera observacio n es una opcio n adecuada ante quistes de quiru o taman o (o6 cm) en ausencia de rasgos preocupantes [21]. pequen

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a de un cistoadenoma seroso. Figura 1. Ecograf

genes de TC axial (izquierda) y coronaria (derecha) de una paciente con un cistoaFigura 2. Ima denoma mucinoso.

Cistoadenoma mucinoso
ricos pueden considerarse tumores verdaderos Los cistoadenomas mucinosos ova rrafo anterior [20]. La pared del quiste se con arreglo a los criterios expuestos en el pa nica capa de ce lulas cil ndricas, la cual se diferencia a lo largo de la v a compone de una u endocervical o intestinal [18]. Estas lesiones contienen material mucinoso espeso, con frecuencia son estructuras multiloculadas, y pueden crear una estructura similar a un panal de abejas dotada de tabiques delgados (v. gura 2) [3]. A menudo alcanzan metro medio de 13 cm segu n un estudio reciente con RM y o grande con un dia un taman mero ma s bajo de lo culos con el n de mantener un dia metro la presencia de un nu ximo (1,3 frente a 5,4; P 0,002) puede indicar una causa benigna en lugar tumoral ma de maligna [22]. En varios trabajos se han descrito cistoadenomas mucinosos enormes

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lo son de peso comprendido entre 68,04 kilogramos y 136,08 kilogramos [23,24]. Tan so n comprendida entre el 2 y el 5% de los casos [4] y algunas bilaterales en una proporcio sticos maduros y tumores de Brenner [3]. Con cierta veces se asocian con teratomas qu a quiru rgica debido a frecuencia, los cistoadenomas mucinosos deben extirparse por v sticas incrementan su tendencia a la o y efectos de masa, ya que estas caracter su taman n. Durante la intervencio n quiru rgica, el cirujano habra de inspeccionar el torsio ndice debido a la posible coexistencia de un mucocele apendicular. ape

lulas transicionales (de Brenner) Tumores de ce

Los tumores de Brenner son infrecuentes y, por lo general, de naturaleza benigna. ricos [25,26]. Se trata A menudo se detectan de forma casual junto a otros tumores ova lidos unilaterales de pequen n gris o taman o, aspecto espiral y coloracio de tumores so pico, presentan blanquecina en el corte transversal. Desde el punto de vista microsco a similar al urotelio, lo que podr a atribuirse a una diferenciacio n wolfuna morfolog ricos ya enumerados [27]. lleriana, como sucede en los tumores ova ana en lugar de mu lulas Expresan p63 de manera semejante al urotelio normal y los carcinomas de ce ricos y tumores malignos de Brenner transicionales, a diferencia de otros tumores ova na [28]. Esta expresio n diferencial podr a facilitar el que no sintetizan esta prote stico y reejar una funcio n de dicha mole cula en el desarrollo de estos tumores. diagno lidos (v. gura 3), por lo que esta indicada su escisio n Los tumores de Brenner son so rgica, que suele ser curativa. quiru

lulas germinales Ce stico maduro Teratoma qu

sticos maduros se forman a partir de ce lulas germinales pluripoLos teratomas qu s de las tres capas germinales tenciales y se componen de tejidos procedentes de una o ma ca acepta la teor a partenogene tica, la primitivas. En la actualidad, la comunidad cient n anato mica de estos tumores a lo largo de las l neas cual se ve respaldada por la distribucio n de las ce lulas germinales primordiales desde el saco vitelino hacia las de migracio nadas primitivas. Los estudios citogene ticos apoyan en mayor medida el origen a partir go lula u nica tras la primera divisio n meio tica [29]. de una ce

genes de ecograf a (izquierda) y RM en T1 (derecha) de un tumor ova rico so lido Figura 3. Ima diagnosticado posteriormente como un tumor de Brenner.

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ca de un teratoma qu stico maduro. Puede apreciarse la presencia de un Figura 4. Imagen topogra dulo calcicado en el interior del quiste (protuberancia de Rokitansky). no

sticos maduros son los tumores ova ricos ma s frecuentes y su Los teratomas qu ximas entre la segunda y la tercera de cadas de vida. Los incidencia alcanza cotas ma metro medio de 5 a tumores son bilaterales en el 8 al 14% de los casos y presentan un dia o notablemente mayor [3]. En los casos de 7 cm, si bien pueden alcanzar un taman stico incierto, la RM identica los teratomas qu sticos maduros con una sensidiagno bilidad y una especicidad cercanas al 100 y al 99%, respectivamente [30]. Esta prueba n de la sen n [6]. De igual al en T1 al aplicar saturacio se caracteriza por la desaparicio sticas en las radiograf as o tomomodo, se pueden observar calcicaciones intraqu as computarizadas (TC) (v. gura 4). graf pico, los teratomas qu sticos maduros contienen material seba ceo A nivel macrosco dulo so lido (protuberancia de Rokitansky) y, a menudo, vello. Con frecuencia, un no lisis histolo gico sobresale hacia la luz del quiste y alberga huesos o dientes [4]. El ana puede conrmar la presencia de tejidos de cualquiera de las tres capas germinales, como lago, tejido adiposo, tejido neural, mucosa intestinal, mucosa bronquial, hueso, cart sculo liso y tejido tiroideo. dientes, mu ricos guran la torsio n, la rotura, la Entre las complicaciones de los teratomas ova n, la anemia hemol tica y la degeneracio n maligna. La torsio n, considerada infeccio s importante de morbilidad, aparece en el 3,5 al 11% de las afectadas. En la causa ma n conforme el varias series de casos se ha descrito un aumento del riesgo de torsio nea, una o del tumor es mayor. Los teratomas rara vez sufren una rotura esponta taman n descrita en menos del 1% de los casos en la mayor a de las series complicacio publicadas [31,32]. La rotura repentina puede originar un choque o una hemorragia mica aguda. La fuga cro nica de los contenidos provoca ada de peritonitis qu acompan cil de distinguir de un tumor metasta tico. una peritonitis granulomatosa que resulta dif n y la anemia hemol tica autoOtras complicaciones infrecuentes son la infeccio a desconocida que remite tras la reseccio n del teratoma [33,34]. inmunitaria de etiolog sticos maduros son benignos, aunque en el 0,1 al En su forma pura, los teratomas qu 1,4% de las lesiones pueden evolucionar hacia una teratoma maligno. Cualquiera de los s frecuente en el tejido epidermoide. componentes puede transformarse, si bien es ma o Dado que los teratomas tienden a persistir, con un aumento medio del taman n los estudios longitudinales [35], su escisio n quiru rgica esta o segu de 1,8 mm/an n de la cistectom a en lugar de la ooforectom a debe basarse en el indicada. La seleccio n laparosco pica deseo de concebir y en el estado hormonal de cada paciente. La escisio

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n adecuada en la mayor a de los casos. Las tasas de diseminacio n intraoes una opcio dos trabajos recientes han publicado unos valores del peratoria son muy variables, y as culo de Laberge y Levesque [37], la tasa ma s alta de 18 y el 42% [36,37]. En el art n intraoperatoria durante la laparoscopia en comparacio n con la laparodiseminacio a no se asocio a un aumento de las tasas de complicaciones postoperatorias, aunque tom una tasa ma s alta de recidiva (4,2% frente a 0%; P 0,0217). De producirse se observo n, el lavado abundante con solucio n salina puede minimizar el riesgo de diseminacio mica, la cual se da en una proporcio n inferior al 1% de las escisiones peritonitis qu picas [38]. laparosco

Struma ovarii
n mayor del 20% de los teratomas qu sticos maduros A pesar de que una proporcio rmino struma ovarii se aplica a un teratoma monode rmico contiene tejido tiroideo, el te formado principalmente por tejido tiroideo. Este tumor muy infrecuente suele cada de vida [39]. Las pacientes afectadas pueden debutar a lo largo de la quinta de ndrome de Meigs, hipertroa tiroidea cervical presentar una masa palpable, ascitis, s lidos de color marro n o o hipertiroidismo [40]. Generalmente, se trata de tumores so verde amarronado [4].

lulas estroma ticas Ce Tecomas

ticos formados por ce lulas que contienen l pidos y Los tecomas son tumores estroma lulas de la teca [4]. Generalmente, aparecen en forma de masas so lidas remedan a las ce usicas en el unilaterales amarillas [41]. Estos tumores afectan a pacientes posmenopa geno [42]. Como consecuencia de esta 80% de los casos y, a menudo, sintetizan estro n estroge nica sin oposicio n, el 60% de las pacientes incluidas en una amplia accio serie de Bjorkholm y Sifversward [43] debutaron con sangrado uterino, y el 21% ncer endometrial. Otro trabajo publicado en 2008 ha referido esta desarrollaron ca misma tasa [41]. El tratamiento adecuado en mujeres que deseen procrear en el futuro a y la posible toma de muestras endometriales. consiste en la salpingo-ooforectom s hijos, el cirujano puede inclinarse por Cuando la paciente no desee tener ma a unilateral o bilateral con histerectom a para evaluar la una salpingo-ooforectom coexistencia de una hiperplasia o neoplasia endometrial. lulas esteroideas que remedan la teca Los tecomas luteinizados se componen de ce luteinizada, y se encuentran inmersos en un ambiente bromatoso [3,42]. Afectan a s jo venes, con un promedio de edad de 46 an lo la mitad de las os, y so pacientes ma geno. Los restantes tecomas luteinizantes son no funcionales lesiones secreta estro nicos (11%) [44]. (39%) o androge

Fibromas
ticos benignos. Al igual que los tecomas, los bromas representan tumores estroma lulas fusiformes similares a los broblastos productores de cola geSe componen de ce s a menudo en la etapa intermedia de la vida y presentan un taman o no. Se desarrollan ma pico a relativamente grande [3]. Aunque suele tratarse de lesiones asintode microsco ticas y sin capacidad de s ntesis de corticoides, estos tumores pueden relacionarse con ma ntomas cl nicos infrecuentes: el s ndrome de Meigs y el s ndrome de Gorlin. El dos s primero de ellos se distingue por la presencia de ascitis, derrame pleural derecho, un

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rico broso y la desaparicio n de estos s ntomas con posterioridad a la reseccio n tumor ova ndrome de Meigs pueden presentar del tumor [45]. Las pacientes afectadas por el s concentraciones elevadas de CA-25 que llegan a superar las 5.000 UI/mL en algunos nicamente del 10 al 15% casos [46]. No obstante, constituye una entidad infrecuente, y u lo el 1% se presentan con ascitis y derrame pleural de los bromas cursan con ascitis y so an formarse a trave s de un mecanismo transudativo [47,48]. Se cree que las ascitis podr a l quido a una velocidad mayor que la de reabsorcio n del en el que el tumor producir ndrome de Gorlin, tambie n conocido como s ndrome del nevus de las peritoneo [47]. El s lulas basales, se caracteriza por la formacio n de un carcinoma de las ce lulas basales en ce n de la durauna etapa temprana de la vida, queratoquistes mandibulares, calcicacio ricos [49]. En las pacientes afectadas por el s ndrome de Gorlin, los madre y bromas ova ricos suelen ser bilaterales, multinodulares y aparecen calcicados. En bromas ova a de abdomen [4]. algunas ocasiones se pueden visualizar en la radiograf a descrito un espectro de formas histolo gicas [4], Aunque tradicionalmente se hab alan que los tecomas y los bromas actualmente algunos indicios convincentes sen an de porciones diferentes del estroma ova rico. Nocito et al. [41] han armado derivar dula ova rica como indica la presencia de arterias, que los tecomas proceden de la me ticos y mastocitos en los estudios histolo gicos. Adema s, la me dula ova rica vasos linfa nico. Por el contrario, Reeves et al. [50] llevaron a cabo alberga un estroma esteroidoge n de 125 bromas ova ricos y descubrieron que la arquitectura de estas una revisio rica con fasc culos largos de broblastos y brositos lesiones reejaba la de la corteza ova ticos y mastocitos. Es probable que los tecomas se y ausencia de arterias, vasos linfa dula estroma tica y los bromas deriven de la corteza estroma tica. formen en la me

Otras lesiones seudotumorales Endometrioma

n de los endometriomas podr a obedecer a la invaginacio n de tejido La formacio tico hacia el ovario como consecuencia de la endometriosis y estas lesiones endometrio an constituir una de las causas ma s frecuentes de hipertroa ova rica [51,52]. Los podr s a menudo en el ovario izquierdo, de modo que un grupo endometriomas aparecen ma n ha propuesto que el colon sigmoideo impedir a el reciclaje de las ce lulas de investigacio s de la pelvis [53]. Los endometriomas pueden aparecer como endometriales a trave o inferior a 1 cm y color azul negruzco hasta grandes quistes hemolesiones de taman gicos multiloculados. Generalmente, en la ecograf a presentan un aspecto de cristal rra neos de pequen a intensidad [3]. La presencia de molido y dan lugar a ecos heteroge reas so lidas de coa gulos y hemorragia interna generan una sen al de alta intensidad en a T1 en la RM [6]. n del taman o El tratamiento con agonistas de GnRH puede dar lugar a una reduccio n. Por ello muchos gineco logos de los endometriomas, pero rara vez induce su resolucio rgico para el diagno stico y el tratamiento denitivos se inclinan por el tratamiento quiru a y se ha referido una tasa de [54]. Se ha comparado el drenaje del quiste con la cistectom n con una tasa de repeticio n recurrencia del 80% en el grupo de drenaje en comparacio n del 23% a los 18 meses en el grupo sometido a la cistectom a [55]. En de la intervencio n del quiste acompan ada este mismo estudio, las pacientes sometidas a una fenestracio n de su pared tuvieron una tasa de repeticio n de la intervencio n del 58% a los de ablacio lisis de comparacio n de la cistectom a con la fenestracio n18 meses [55]. Un metaana n indico que la primera se asociaba a unas tasas ma s bajas de repeticio n de la ablacio

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n (cociente de posibilidades [CP]: 0,41) dismenorrea (CP: 0,21) y dispaintervencio a y la ooforectom a reunia (CP: 0,08) [56]. Estas cifras ponen de relieve que la cistectom an el tratamiento de eleccio n de los endometriomas. ser

rico Absceso tuboova

rico (ATO) es una complicacio n de la enfermedad inamatoria El absceso tuboova lvica, si bien puede deberse tambie n a una perforacio n intestinal o un tumor pe lvico. pe Los ATO se desarrollan como consecuencia de la entrada de bacterias en la cavidad n de un absceso en el espacio cerrado formado por la pelvis y peritoneal y de la formacio rganos genitales. A medida que la irrigacio n del espacio central del absceso dislos o minuye, se va creando un entorno anaerobio en el mismo. Casi todas las infecciones a mixta, con una prevalencia alta de microorganismos gramnegativos son de etiolog (fundamentalmente Escherichia coli), estreptococos y anaerobios (Bacteroides) [57]. Con frecuencia, los ATO se visualizan en los estudios de TC en forma de lesiones quido [58]. Por otra parte, los ATO pueden poseer multiloculares rellenas de l lpinx una pared uniforme gruesa reforzada, dar lugar a un engrosamiento del mesosa pidos pe lvicos [58]. La ecograf a Doppler color revela un ujo e inltrar los l rgenes de la masa y los tabiques en el 90% de las hipervascular dirigido hacia los ma afectadas [59]. El tratamiento de una paciente con sospecha de ATO se compone inicialmente ticos intravenosos de amplio espectro con cobertura frente a pato genos de antibio n hospitalaria a lo largo de 24 horas [60]. Se han utilizado pautas anaerobios y observacio basadas en cefotetan o ceefoxitina y doxiciclina, gentamicina y clindamicina, levooxacino u ooxacino con metronidazol, y doxiciclina y metronidazol [60,61]. a drenar el tumor cuando la masa sea grande o fracase el tratamiento Se procedera gico. Se suele adoptar un abordaje conservador, ya que casi todas las farmacolo rtil y desean procrear en el futuro. Se han descrito pacientes se encuentran en edad fe teo y laparosco pico, todos ellos asoprocedimientos de drenaje transvaginal, transglu xito por encima del 90% [6163]. La situacio n cl nica y la localizacio n ciados a tasas de e ltima instancia, la seleccio n de la v a o ptima de drenaje. La de la masa determinan, en u s de tres cuartas partes de las afectadas al cabo de 48 horas ebre remite en ma s del 90% de las pacientes responde al tratamiento entre los d as del drenaje y ma as 4 y 5 3 y 5. Las mujeres en las que no se haya obtenido una respuesta entre los d n someterse a una nueva evaluacio n y, cuando este indicado conforme a la debera n cl nica, se les realizara una intervencio n quiru rgica de reseccio n de los tejidos situacio infectados.

Situaciones especiales ricos en el embarazo Quistes ova

n ha La incidencia de masas en los anejos detectadas a lo largo de la gestacio ltimas de cadas como consecuencia de la amplia utilizacio n de la aumentado durante las u a. Los trabajos ma s antiguos refer an una incidencia de 1 de cada 2.300 ecograf alado que hasta el 4% de las embarazos, mientras que los estudios recientes han sen n [6468]. Al igual que en pacientes presentan una masa en los anejos durante la gestacio las mujeres no embarazadas, la mayor parte de estas masas son quistes funcionales que nea antes de las 16 semanas [65,69]. Una proporcio n desaparecen de forma esponta

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n hacia lesiones malignas. La a de las masas persiste, con riesgo de evolucio pequen prevalencia real de neoplasias malignas en embarazadas portadoras de masas persistentes en los anejos muestra una notable variabilidad en distintos estudios, aunque culo reciente que se ha puede encontrarse entre el 3 y el 13% [64,7072]. En un art valido de los resultados de varias bases de datos californianas, se ha estimado una tasa ricos a partir de masas ova ricas durante la gestacio n de desarrollo de tumores ova s frecuentes, los quistes dermoides y los cercana al 1% [73]. Las neoplasias benignas ma s de la mitad de estas masas [6972]. cistoadenomas serosos representan ma en los riesgos de ca ncer, torsio n, rotura y Tradicionalmente, se ha hecho hincapie n del parto, y se ha propugnado la evaluacio n quiru rgica de las lesiones. obstruccio s conservador a la vista del riesgo En la actualidad se plantea un abordaje ma ncer, de la estraticacio n del riesgo basada en las te cnicas excesivamente bajo de ca cas modernas y de la resolucio n esponta nea del 50 al 80% de las masas a lo ecogra largo del embarazo. Es preciso actuar en mujeres portadoras de masas persistentes ticas o con riesgo de evolucio n hacia ca ncer de o (W8 cm), sintoma de gran taman cos (so lidas, no dulos o excrecencias, tabiques acuerdo con los hallazgos ecogra gruesos) [74]. Se debe informar a las pacientes sobre la posibilidad de una inter n quiru rgica urgente o de emergencia y programar la evaluacio n quiru rgica vencio durante el segundo trimestre cuando el riesgo supere los posibles benecios de la n. observacio

n de pacientes con una masa ova rica Directrices sobre la remisio

a las pacientes con hallazgos indicativos de Siempre que sea posible, se remitira ncer ova rico a un onco logo especializado en ginecolog a para su evaluacio n, ya ca a dar lugar a una ventaja de supervivencia [75]. El American College of que podr Obstetrics and Gynecology (ACOG) y la Society of Gynecologic Oncologists (SGO) n a un onco logo espehan publicado unas normas conjuntas relativas a la remisio a con el n de facilitar la evaluacio n adecuada de las cializado en ginecolog logos [76]. Segu n estas normas, se debe remitir a pacientes por parte de los gineco usicas con una masa ova rica con rasgos tumorales por elevacio n mujeres posmenopa lvica nodular o ja, indicios de meta stasis abdominales o de CA-125, ascitis, masa pe ncer ova rico o de mama en una o ma s a distancia, o antecedentes familiares de ca usicas, allegadas. Se debe actuar del mismo modo en el caso de mujeres premenopa s de 200 U/mL y se aunque el valor umbral de aumento de CA-125 se reduce a ma n de una masa pe lvica nodular o ja debido a la falta de suprime la indicacio n [76]. especicidad de estos criterios en esta poblacio n Reciente se han evaluado los resultados de las normas ACOG/SGO en la prediccio ncer ova rico [77]. En este estudio prospectivo en el que participaron 835 mujeres, del ca usicas fueron del la sensibilidad y la especicidad de las normas en pacientes premenopa stico positivo del 40%. En la 79 y del 70%, respectivamente, con un valor prono n posmenopa usica, la sensibilidad y la especicidad fueron del 93 y del 60%, poblacio stico positivo del 65%. Los autores observaron que respectivamente, con un valor prono ncer de mama u ova rico no potenciaban el rendimiento los antecedentes familiares de ca a deberse a la elevada prevalencia del ca ncer de mama. de las directrices, lo que podr n del valor umbral de CA-125 Por otra parte, los autores constataron que la reduccio n hasta 67 U/mL en mujeres premenopa usicas incremento la sensibilidad para la remisio n. en esta poblacio

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Resumen
A menudo se observan alteraciones benignas de los anejos en las mujeres preme usicas y posmenopa usicas. La mayor a de ellas corresponden a quistes ova ricos nopa funcionales y neoplasias benignas. Casi todos los quistes funcionales desaparecen neamente y pueden visualizarse, aunque pueden ocasionar dolor, irregulariesponta dades menstruales y, de forma muy infrecuente, sangrado intraabdominal. Los cistoa ricos son tumores benignos formados por un u nico quiste encapsulado que denomas ova as mu llerianas. Con frecuencia, los cistoadenomas mucise diferencian en distintas v o, mientras que nosos se componen de varios quistes y pueden alcanzar un gran taman s reducidas y tienden a ser los cistoadenomas serosos suelen tener unas dimensiones ma sticos maduros representan el tumor ma s frecuente de las bilaterales. Los teratomas qu lulas germinales y constan de una o ma s capas de ce lulas germinales primitivas. Su ce n son muy variables. No suelen producir s ntomas, aunque los de o y presentacio taman s acusada a la torsio n. Los tecomas y los o muestran una tendencia ma mayor taman ricos son tumores estroma ticos que podr an proceder de la me dula y de la bromas ova geno y pueden acompan arse de corteza, respectivamente. Los tecomas sintetizan estro hiperplasia o neoplasia endometriales. Por lo general, los bromas son lesiones asin ticas que se detectan de manera casual, aunque en algunos casos pueden alcanzar toma ndrome de Meigs con ascitis y derrames pleurales. Es o y dar lugar al s un gran taman n de tejido endomeprobable que los endometriomas se desarrollen por invaginacio tico hacia el ovario. Su tratamiento mediante cistectom a se considera ma s ecaz que trio lvica, el drenaje del quiste. Los ATO pueden deberse a una enfermedad inamatoria pe n intestinal. Aunque la antibioterapia suele a un tumor maligno o a una perforacio n producir resultados satisfactorios, algunas veces precisan de drenaje o exploracio rgica y reseccio n. Casi todas las anomal as ova ricas son de naturaleza benigna, por quiru logo/gineco logo. La paciente lo que pueden ser tratadas adecuadamente por el toco a un onco logo especializado en ginecolog a cuando los hallazgos cl nicos se remitira susciten la sospecha de una neoplasia maligna.

Agradecimientos
n de las ima genes radiolo gicas Agradecemos al Dr. Mildred Chernofsky la cesio incluidas en este texto.

Bibliograf a
[1] Bailey CL, Ueland FR, Land GL, et al. The malignant potential of small cystic ovarian tumors in women over 50 years of age. Gynecol Oncol 1998;69:37. [2] Borgfeldt C, Andolf E. Transvaginal sonographic ovarian ndings in a random sample of women 25-40 years old. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13:34550. [3] Altchek A, Deligdisch L, Kase N. Diagnosis and management of ovarian disorders. 2nd edition. San Diego (CA): Academic Press; 2003. [4] Prat J. Pathology of the ovary. Philidelphia: Saunders; 2004. [5] DiSaia PJ, Creasman WT. Clinical gynecologic oncology. 6th edition. St. Louis (MO): Mosby; 2002. [6] Funt SA, Hann LE. Detection and characterization of adnexal masses. Radiol Clin North Am 2002;40:591608. [7] Tanos V, Schenker JG. Ovarian cysts: a clinical dilemma. Gynecol Endocrinol 1994;8:5967.

282

STANY y HAMILTON

[8] Grimes DA, Jones LB, Lopez LM, et al. Oral contraceptives for functional ovarian cysts. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD006134. [9] Chiaffarino F, Parazzini F, La Vecchia C, et al. Oral contraceptive use and benign gynecologic conditions. A review. Contraception 1998;57:118. [10] Rowan K, Meagher S, Teoh M, et al. Corpus luteum across the rst trimester: size and laterality as observed by ultrasound. Fertil Steril 2007. [11] Gupta N, Dadhwal V, Deka D, et al. Corpus luteum hemorrhage: rare complication of congenital and acquired coagulation abnormalities. J Obstet Gynaecol Res 2007; 33:37680. [12] Peters WA III, Thiagarajah S, Thornton WN Jr. Ovarian hemorrhage in patients receiving anticoagulant therapy. J Reprod Med 1979;22:826. [13] Yoffe N, Bronshtein M, Brandes J, et al. Hemorrhagic ovarian cyst detection by transvaginal sonography: the great imitator. Gynecol Endocrinol 1991;5:1239. [14] Wajda KJ, Lucas JG, Marsh WL Jr. Hyperreactio luteinalis. Benign disorder masquerading as an ovarian neoplasm. Arch Pathol Lab Med 1989;113:9215. [15] Chen EM, Breiman RS, Sollitto RA, et al. Pregnancy in chronic renal failure: a novel cause of theca lutein cysts at MRI. J Magn Reson Imaging 2007;26:16635. [16] Montz FJ, Monk BJ, Fowler JM, et al. Natural history of the minimally abnormal Papanicolaou smear. Obstet Gynecol 1992;80:3858. [17] McClamrock HD, Adashi EY. Gestational hyperandrogenism. Fertil Steril 1992;57:25774. [18] Hoskins WJ. Principles and practice of gynecologic oncology. 4th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. [19] Kotylo PK, Michael H, Fineberg N, et al. Flow cytometric analysis of DNA content and RAS P21 oncoprotein expression in ovarian neoplasms. Int J Gynecol Pathol 1992;11:307. [20] Cheng EJ, Kurman RJ, Wang M, et al. Molecular genetic analysis of ovarian serous cystadenomas. Lab Invest 2004;84:77884. [21] Alcazar JL, Castillo G, Jurado M, et al. Is expectant management of sonographically benign adnexal cysts an option in selected asymptomatic premenopausal women? Hum Reprod 2005;20:32314. [22] Okamoto Y, Tanaka YO, Tsunoda H, et al. Malignant or borderline mucinous cystic neoplasms have a larger number of loculi than mucinous cystadenoma: a retrospective study with MR. J Magn Reson Imaging 2007;26:949. [23] Tait DL, Miller DS. Multicystic ovarian tumor weighing 156 lbs: the second largest tumor in Texas. Tex Med 1997;93:8991. [24] OHanlan KA. Resection of a 303.2-pound ovarian tumor. Gynecol Oncol 1994;54:36571. [25] Green GE, Mortele KJ, Glickman JN, et al. Brenner tumors of the ovary: sonographic and computed tomographic imaging features. J Ultrasound Med 2006;25:124551. [26] Moon WJ, Koh BH, Kim SK, et al. Brenner tumor of the ovary: CT and MR ndings. J Comput Assist Tomogr 2000;24:726. [27] Arey L. The origin and form of Brenner tumour. Am J Obstet Gynecol 1961;81:74351. [28] Liao XY, Xue WC, Shen DH, et al. p63 expression in ovarian tumours: a marker for Brenner tumours but not transitional cell carcinomas. Histopathology 2007;51:47783. [29] Linder D, McCaw BK, Hecht F. Parthenogenic origin of benign ovarian teratomas. N Engl J Med 1975;292:636. [30] Scoutt LM, McCarthy SM, Lange R, et al. MR evaluation of clinically suspected adnexal masses. J Comput Assist Tomogr 1994;18:60918. [31] Comerci JT Jr, Licciardi F, Bergh PA, et al. Mature cystic teratoma: a clinicopathologic evaluation of 517 cases and review of the literature. Obstet Gynecol 1994;84:228. [32] Pantoja E, Noy MA, Axtmayer RW, et al. Ovarian dermoids and their complications. Comprehensive historical review. Obstet Gynecol Surv 1975;30:120. [33] Cobo F, Pereira A, Nomdedeu B, et al. Ovarian dermoid cyst-associated autoimmune hemolytic anemia: a case report with emphasis on pathogenic mechanisms. Am J Clin Pathol 1996;105:56771.

 RICOS BENIGNOS TRASTORNOS OVA

283

[34] Kim I, Lee JY, Kwon JH, et al. A case of autoimmune hemolytic anemia associated with an ovarian teratoma. J Korean Med Sci 2006;21:3657. [35] Caspi B, Appelman Z, Rabinerson D, et al. The growth pattern of ovarian dermoid cysts: a prospective study in premenopausal and postmenopausal women. Fertil Steril 1997;68:5015. [36] Kocak M, Dilbaz B, Ozturk N, et al. Laparoscopic management of ovarian dermoid cysts: a review of 47 cases. Ann Saudi Med 2004;24:35760. [37] Laberge PY, Levesque S. Short-term morbidity and long-term recurrence rate of ovarian dermoid cysts treated by laparoscopy versus laparotomy. J Obstet Gynaecol Can 2006;28:78993. [38] Templeman CL, Fallat ME, Lam AM, et al. Managing mature cystic teratomas of the ovary. Obstet Gynecol Surv 2000;55:73845. [39] Woodruff JD, Rauh JT, Markley RL. Ovarian struma. Obstet Gynecol 1966;27:194201. [40] Simkin PH, Ramirez LA, Zweizig SL, et al. Monomorphic teratoma of the ovary: a rare cause of triiodothyronine toxicosis. Thyroid 1999;9:94954. [41] Nocito AL, Sarancone S, Bacchi C, et al. Ovarian thecoma: clinicopathological analysis of 50 cases. Ann Diagn Pathol 2008;12:126. [42] Tanaka YO, Tsunoda H, Kitagawa Y, et al. Functioning ovarian tumors: direct and indirect ndings at MR imaging. Radiographics 2004;24(Suppl 1):S14766. [43] Bjorkholm E, Silfversward C. Theca-cell tumors. Clinical features and prognosis. Acta Radiol Oncol 1980;19:2414. [44] Zhang J, Young RH, Arseneau J, et al. Ovarian stromal tumors containing lutein or Leydig cells (luteinized thecomas and stromal Leydig cell tumors)a clinicopathological analysis of fty cases. Int J Gynecol Pathol 1982;1:27085. [45] Meigs J, Cass J. Fibroma of the ovary with ascites and hydrothorax: a report of 7 cases. Am J Obstet Gynecol 1937;33:24967. [46] Walker JL, Manetta A, Mannel RS, et al. Cellular broma masquerading as ovarian carcinoma. Obstet Gynecol 1990;76:5301. [47] Abad A, Cazorla E, Ruiz F, et al. Meigs syndrome with elevated CA125: case report and review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;82:979. [48] Chan CY, Chan SM, Liauw L. A large abdominal mass in a young girl. Br J Radiol 2000;73:9134. [49] Gorlin RJ. Nevoid basal-cell carcinoma syndrome. Medicine (Baltimore) 1987;66:98113. [50] Reeves G, Nocito AL, Sarancone S. On the origin and development of ovarian bromas. Patologia (Mex) 2003;41:14654. [51] Alborzi S, Zarei A, Alborzi S, et al. Management of ovarian endometrioma. Clin Obstet Gynecol 2006;49:48091. [52] Donnez J, Smets M, Jadoul P, et al. Laparoscopic management of peritoneal endometriosis, endometriotic cysts, and rectovaginal adenomyosis. Ann N Y Acad Sci 2003;997:27481. [53] Al-Fozan H, Tulandi T. Left lateral predisposition of endometriosis and endometrioma. Obstet Gynecol 2003;101:1646. [54] Rana N, Thomas S, Rotman C, et al. Decrease in the size of ovarian endometriomas during ovarian suppression in stage IV endometriosis. Role of preoperative medical treatment. J Reprod Med 1996;41:38492. [55] Saleh A, Tulandi T. Reoperation after laparoscopic treatment of ovarian endometriomas by excision and by fenestration. Fertil Steril 1999;72:3224. [56] Hart RJ, Hickey M, Maouris P, et al. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD004992. [57] Landers DV, Sweet RL. Tubo-ovarian abscess: contemporary approach to management. Rev Infect Dis 1983;5:87684. [58] Hiller N, Sella T, Lev-Sagi A, et al. Computed tomographic features of tuboovarian abscess. J Reprod Med 2005;50:2038. [59] Varras M, Polyzos D, Perouli E, et al. Tubo-ovarian abscesses: spectrum of sonographic ndings with surgical and pathological correlations. Clin Exp Obstet Gynecol 2003;30:11721.

284

STANY y HAMILTON

[60] Workowski KA, Berman SM. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. MMWR Recomm Rep 2006;55:194. [61] Gjelland K, Ekerhovd E, Granberg S. Transvaginal ultrasound-guided aspiration for treatment of tubo-ovarian abscess: a study of 302 cases. Am J Obstet Gynecol 2005;193:132330. [62] Harisinghani MG, Gervais DA, Maher MM, et al. Transgluteal approach for percutaneous drainage of deep pelvic abscesses: 154 cases. Radiology 2003;228:7015. [63] Henry-Suchet J, Soler A, Loffredo V. Laparoscopic treatment of tuboovarian abscesses. J Reprod Med 1984;29:57982. [64] Ashkenazy M, Kessler I, Czernobilsky B, et al. Ovarian tumors in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1988;27:7983. [65] Nelson MJ, Cavalieri R, Graham D, et al. Cysts in pregnancy discovered by sonography. J Clin Ultrasound 1986;14:50912. [66] Yuen PM, Chang AM. Laparoscopic management of adnexal mass during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:1736. [67] Hill LM, Connors-Beatty DJ, Nowak A, et al. The role of ultrasonography in the detection and management of adnexal masses during the second and third trimesters of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1998;179:7037. [68] Bernhard LM, Klebba PK, Gray DL, et al. Predictors of persistence of adnexal masses in pregnancy. Obstet Gynecol 1999;93:5859. [69] Struyk AP, Treffers PE. Ovarian tumors in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1984;63:4214. [70] Whitecar MP, Turner S, Higby MK. Adnexal masses in pregnancy: a review of 130 cases undergoing surgical management. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1924. [71] Ribic-Pucelj MKB, Peternelj-Marinsek S. Surgical treatment of adnexal masses in pregnancy: indications, surgical approach and pregnancy outcome. J Reprod Med 2007;52:2739. [72] Hess LW, Peaceman A, OBrien WF, et al. Adnexal mass occurring with intrauterine pregnancy: report of fty-four patients requiring laparotomy for denitive management. Am J Obstet Gynecol 1988;158:102934. [73] Leiserowitz GS, Xing G, Cress R, et al. Adnexal masses in pregnancy: how often are they malignant? Gynecol Oncol 2006;101:31521. [74] Leiserowitz GS. Managing ovarian masses during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2006;61:46370. [75] Engelen MJ, Kos HE, Willemse PH, et al. Surgery by consultant gynecologic oncologists improves survival in patients with ovarian carcinoma. Cancer 2006;106:58998. [76] The role of the generalist obstetrician-gynecologist in the early detection of ovarian cancer. Gynecol Oncol 2002;87:2379. [77] Dearking AC, Aletti GD, McGree ME, et al. How relevant are ACOG and SGO guidelines for referral of adnexal mass? Obstet Gynecol 2007;110:8418.