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PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DE MINAS GERAIS Programa de Ps-graduao Strictu Sensu em Psicologia

ESTUDO DO CAMPO DA PSICOLOGIA HOSPITALAR CALCADO NOS FUNDAMENTOS DE GESTO: Estrutura, Processos e Resultados.

Andra Maria Valle da Silveira

Belo Horizonte 2010

ANDRA MARIA VALLE DA SILVEIRA

ESTUDO DO CAMPO DA PSICOLOGIA HOSPITALAR CALCADO NOS FUNDAMENTOS DE GESTO: Estrutura, Processos e Resultados.

Dissertao apresentada ao Programa de PsGraduao em Psicologia da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais, como requisito parcial para obteno do ttulo de Mestre em Psicologia. Orientador: Dr. Jos Newton Garcia de Arajo.

Belo Horizonte 2010

FICHA CATALOGRFICA Elaborada pela Biblioteca da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais

S587e

Silveira, Andra Maria Valle da Estudo do campo da psicologia hospitalar calcado nos fundamentos de gesto: estrutura, processos e resultados / Andra Maria Valle da Silveira. Belo Horizonte, 2010. 162p. : il. Orientador: Jos Newton Garcia de Arajo Dissertao (Mestrado) Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais. Programa de Ps-Graduao em Psicologia. 1. Hospitais - Psicologia. 2. Qualidade da assistncia sade. 3. Acreditao. I. Arajo, Jos Newton Garcia de. II. Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais. Programa de Ps-Graduao em Psicologia. III. Ttulo. CDU:159.964.2

Andra Maria Valle da Silveira ESTUDO DO CAMPO DA PSICOLOGIA HOSPITALAR CALCADO NOS FUNDAMENTOS DE GESTO: Estrutura, Processos e Resultados.

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Psicologia da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais, como requisito parcial para obteno do ttulo de Mestre em Psicologia.

______________________________________________ Jos Newton Garcia de Arajo (Orientador) PUC Minas

_______________________________________________ Silvia Maria Cury Ismael H Cor/SP

________________________________________________ Joo Leite Ferreira Neto PUC Minas

Para Jair, com todo o meu amor.

AGRADECIMENTOS

Agradeo minha me, Marina, por me ensinar o significado de coragem; ao meu pai, Jlio, por descortinar a importncia de ser idealista diante do que se acredita; s minhas irms, Ceclia e Valria, pelo prazer da inconfundvel convivncia fraterna e solidria. Aos mestres que marcaram de forma especial os caminhos da minha formao, Nancy Ramacciotti de Oliveira, Bellkiss Romano e Silvia Cury Ismael. Agradeo especialmente s minhas analistas, Eva Denari, com quem aprendi o caminho para o div, nos primrdios de minha formao. E Gisele Brito, com quem compartilho a ousadia de transformar sonhos em realizaes. Ao Dr. Mrio Osvaldo Vrandecic, que, por seu entusiasmo pelo universo da qualidade, me apresentou um caminho repleto de desafios. Aos colegas de trabalho com os quais convivi e aprendi a compartilhar os encantos da Psicologia Hospitalar. Para todos que integram o Biocor Instituto/MG, bero de muita aprendizagem e carinho. Em especial, equipe de psiclogos hospitalares da qual sinto muito orgulho de ter participado e ajudado a construir. Agradeo Dra. Maria Aparecida Braga, pelo apoio sempre constante para a consolidao da Psicologia Hospitalar no universo da Terapia Intensiva. Aos colegas do GT de Psicologia Hospitalar do CRP/MG Conselho Regional de Psicologia de Minas Gerais, por compartilhar o desejo de aprimoramento de nossa especialidade. Agradeo aos professores do Mestrado, de forma especial Roberta Carvalho Romagnoli, Jaqueline de Oliveira Moreira, Joo Leite Ferreira Neto, Maria Ignez Costa Moreira e Andra Guerra, por fomentaram as dvidas e o desejo de questionar. Aos meus colegas e equipe da secretaria. Agradeo ao meu orientador, Jos Newton, pela sabedoria com que conduziu nosso trabalho. E, sobretudo, por sua sensibilidade em reconhecer, e nos permitir perceber os caminhos do desejo pelo objeto de pesquisa.

Mais que buscar acordos e desacordos com os autores abordados, essa forma de anlise prope-se a adotar uma atitude de indagao crtica para realizar algumas notas no traado de uma genealogia do campo disciplinar, um olhar histrico que mais que organizar uma cronologia possa dar conta das condies de constituio de seus saberes e domnios de objeto; que possa pensar no s o desenvolvimento conceitual de suas idias, mas estas e as reas problemticas que o campo do saber inaugura como a complexa articulao de: a urgncia histrica que torna possvel o surgimento de um campo disciplinar, as necessidades sociais que o fazem desdobrar-se, os a priori conceituais a partir dos quais ordena seus conhecimentos e os dispositivos tecnolgicos que inventa. Ana Maria Fernandez, 2006

RESUMO

Esta dissertao realizou um estudo do campo da Psicologia Hospitalar, utilizando os fundamentos de gesto da qualidade como vrtice de anlise, tendo em vista a atual disseminao de prticas de gesto da qualidade no cenrio da sade, representadas pela implantao de sistemas como a Acreditao Hospitalar. Seu objetivo foi estudar a Psicologia Hospitalar, nos moldes de gesto da qualidade preconizados por Donabedian (2005): estrutura, processos e resultados,

identificando pressupostos inerentes construo de um espao funcional e a delimitao deste campo. Foi realizada uma reviso da bibliografia pertinente ao objetivo central e levantamento das Legislaes pertinentes. Foi apresentada a delimitao do campo da Psicologia Hospitalar, identificando: os eixos de interveno: a) a unidade assistencial paciente/famlia; b) a equipe como objeto de interveno participativa, alm de espao das prticas multidisciplinares; c) a instituio, como instncia que se favorece, direta e indiretamente, das aes desta especialidade; os atributos do campo: a) proatividade; b) sistematizao e c) integrao. A dimenso da comunicao foi tomada como fator de integrao. A partir desta linha de pensamento, foi realizada uma proposta de reviso e atualizao dos esquemas representativos do campo, adotados comumente na literatura. Foi realizado o aprofundamento do estudo das condies do campo da Psicologia Hospitalar a partir dos seguintes fundamentos de gesto: a) estrutura: que inclui aspectos da qualificao, do dimensionamento da equipe, de sade e segurana ocupacional, de legislao e do pronturio; b) processos: que inclui a sistematizao da assistncia, a lgica de processos e a elaborao de base documental; c) resultados: construo de indicadores, metas e melhoria contnua. Em contraponto, foi utilizado o estudo de Gaulejac (2007) sobre a ideologia e o poder gerencialista como fundamento de anlise crtica. Os resultados mostram a necessidade de consolidao da delimitao do campo da Psicologia Hospitalar, do incremento de instrumentos normativos e de legislao como fatores de preservao das condies de trabalho e a importncia de manter constante alerta e senso crtico quanto s prticas gestionrias.

Palavras-chave: Psicologia Hospitalar. Gesto da Qualidade. Acreditao

ABSTRACT

The field of Hospital Psychology was studied based on the fundamentals of quality management and the system of hospital accreditation, largely used nowadays in health-care programs. The objective was to study Hospital Psychology based on the principles proposed by Donabedian (2005): structure, process and results. The delimitation of this field of psychology practice and the construction of a space for the function of the psychologist was identified. A review of the literature was performed as well as the study of the related legislation. The field of hospital psychology was presented with the identification of the axis of intervention: a) the assistance unity, patient-family; b) the team, as an object of participative intervention, beyond multidisciplinary practices; c) the institution, where the practice of this specialty is performed and the field attributes like proactivity, systematization and integration. The communication was considered a factor of integration. Based on this line of thought, a revision of the representative schemes of the field commonly adopted by the literature was proposed. A study of the conditions of hospital psychology was done based on the following management principles: a) structure, including aspects of the quality certification, dimension of the team, occupational health-care and security, legislation and medical charts; b) process, including organization design of the assistance, the logic of the processes and the elaboration of data and c) results, including the development of measurements for quality, and continuous

improvement. As a counterpart, the study of Gaulejac (2007) was taken in consideration, depicting the ideology and management power as the fundamentals of critical analysis. The results showed the necessity of the delimitation of the field of psychology practice in hospitals, the increasing normative instruments and legislation as factors used to promote and preserve the conditions for the job, as well as the importance to keep constant attention and critical attitude towards management practices.

Key words: Hospital psychology. Management of Quality. Accreditation

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 Esquema grfico representativo dos campos de atuao da Psicologia Hospitalar ................................................................................................................ 30 FIGURA 2 Esquema proposto para representao dos eixos de atuao em Psicologia Hospitalar ............................................................................................... 38 FIGURA 3 Representao do modelo de Processos ............................................ 104

LISTA DE ABREVIATURAS

Ex. Exemplo Etc. Etctera Org. Organizador

LISTA DE SIGLAS

ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria AMIB Associao de Medicina Intensiva Brasileira AVC Acidente Vascular Cerebral CCAH Comisso Conjunta de Acreditao Hospitalar CCIH Comisso de Controle de Infeco Hospitalar CCHSA Canadian Council for Health Services Accreditation CFM Conselho Federal de Medicina CFP Conselho Federal de Psicologia CLT Consolidao das Leis Trabalhistas CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade COFEN Conselho Federal de Enfermagem CPD Centro de Processamento de Dados CRP/MG Conselho Regional de Psicologia de Minas Gerais ECA Estatuto da Criana e do Adolescente EPI Equipamento de Proteo Individual GT Grupo de Trabalho HC FMUSP Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo HCor Hospital do Corao da Associao do Sanatrio Srio de So Paulo IAM Infarto Agudo do Miocrdio ICUESS Intensive Care Unit Environmental Stressor Scale INCOR HC Instituto do Corao do Hospital das Clnicas de So Paulo INEFTI Inventrio de Necessidades e Estressores de Familiares de Terapia Intensiva ISO International Organization for Standardization JCAHO Joint Commission on Accreditation of Healthcare MAV Malformao Artrio-venosa MS- Ministrio da Sade NIAHO National Integrated Accreditation for Healthcare Organizations ONA Organizao Nacional de Acreditao OSHAS Occupational Health and Safety

PCR Parada Cardiorrespiratria PDCA Plan-Do-Check-Act PMQ Prmio Mineiro da Qualidade PMA Programa de Meio Ambiente PNGS Prmio Nacional de Gesto em Sade PNHAH Programa de Humanizao da Assistncia Hospitalar POP Procedimento Operacional Padro PPA Programa de Preveno de Acidentes PPRA Programa de Preveno de Riscos Ambientais RDC Resoluo da Diretoria Colegiada RH Recursos Humanos RN Resoluo Normativa SAC Servio de Atendimento ao Consumidor SCP Sistema de Classificao de Pacientes SESMT Servio Especializado de Engenharia e Medicina do Trabalho SOMITI Sociedade Mineira de Terapia Intensiva SUS Sistema nico de Sade TI Tecnologia da Informao UTI Unidade de Terapia Intensiva

SUMRIO

1 INTRODUO: A PSICOLOGIA HOSPITALAR E SEUS VRTICES ....................13 1.1 Justificativa .......................................................................................................................21 1.2 Objetivos............................................................................................................................27 1.2.1 Objetivo Geral .................................................................................................................28 1.2.2 Objetivos Especficos ......................................................................................................28 1.3 Metodologia.......................................................................................................................28 1.3.1 Procedimentos Metodolgicos ........................................................................................29 2 PSICOLOGIA HOSPITALAR: A DELIMITAO DO CAMPO ...............................30 2.1 Atributos do campo da psicologia hospitalar.................................................................38 2.1.1 Proatividade ....................................................................................................................38 2.1.2 Sistematizao da assistncia .........................................................................................43 2.1.3 Integrao .......................................................................................................................51 2.2 Eixos de interveno do campo .......................................................................................58 2.2.1 O paciente e a famlia: uma unidade assistencial .........................................................58 2.2.2 A equipe...........................................................................................................................65 2.2.3 A Instituio ....................................................................................................................72 3 A PSICOLOGIA HOSPITALAR VISTA PELO VRTICE DA GESTO .................79 3.1 Estrutura ...........................................................................................................................81 3.1.1 Qualificao ....................................................................................................................82 3.1.2 Dimensionamento da equipe. .........................................................................................87 3.1.3 Sade e Segurana ocupacional ....................................................................................92 3.1.4 Legislao: panorama atual ...........................................................................................94 3.1.5 Registro em pronturio ...................................................................................................98 3.2 Processos..........................................................................................................................101 3.2.1 A formulao de uma base documental: procedimentos, protocolos, rotinas e registros .........................................................................................................................109 3.3 Resultados: indicadores, metas e melhoria contnua ..................................................113 3.3.1 Indicadores de qualidade como reflexo da humanizao: da avaliao de satisfao responsividade ...............................................................................................................120 4 A GESTO PELO VRTICE DA CRTICA ................................................................124 5 CONCLUSO....................................................................................................................136 REFERNCIAS ...................................................................................................................141 ANEXOS. ..............................................................................................................................148

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1 INTRODUO: A PSICOLOGIA HOSPITALAR E SEUS VRTICES

Estudar o campo da Psicologia Hospitalar pelo vrtice da gesto se descortina como uma tarefa desafiadora. Sobretudo quando essa vertente parece caminhar em outra direo, do que at ento consideramos os traos bsicos de nosso ofcio. O cenrio da sade, na atualidade, encontra-se profundamente marcado pela disseminao de prticas de gesto da qualidade. Seja na esfera privada, pblica ou beneficente, esta uma tnica recorrente dos discursos de gestores de servios de sade e suas prticas vm sendo incorporadas ao cotidiano dos profissionais deste mbito. Tendo em visa o avano da psicologia hospitalar, bem como seu reconhecimento como especialidade, considera-se necessrio conhecer este novo terreno, caracterizado por um idioma da gesto da qualidade. Cabe, ainda, reconhecer os pontos de convergncia e divergncia em relao nossa prtica; sobretudo, refletir sobre os possveis e necessrios dilogos com a gesto, sem, contudo, perder a viso crtica acerca desta. Isso nos lana numa empreitada marcada por questionamentos, que partem da necessidade de identificar as fronteiras de delimitao deste campo de estudo, passam condies para a realizao de nossa prtica e seguem em direo s prticas da psicologia hospitalar tomadas pelo vrtice da gesto. Desguam numa anlise das prticas de gesto pelo vrtice da crtica. Dentre os autores que colaboraram no estudo do campo da psicologia hospitalar, temos Angerami-Camon (1994) que, num enfoque da questo existencial que envolve o processo do adoecer, aponta que a Psicologia, ao ser inserida no hospital, reviu seus prprios postulados, adquirindo conceitos e questionamentos que fizeram dela um novo escoramento da compreenso da existncia humana. (ANGERAMI-CAMON, 1994, p.15) Em publicao posterior, o autor destaca, ainda, que:
[...] ao psiclogo cabe a responsabilidade da conquista do hospital como campo de sua atuao profissional. E esta perspectiva apenas se tornar real quando sua reflexo o levar ao encontro de parmetros que o conduzam a uma atuao permeada pela multiplicidade institucional. (ANGERAMI-CAMON, 1994, p. 19).

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A Psicologia Hospitalar conceituada por Simonetti como o campo de entendimento e tratamento dos aspectos psicolgicos em torno do adoecimento (SIMONETTI, 2004, p.15), ressaltando que as intervenes so realizadas junto ao paciente-famlia e equipe, tal qual relata ao considerar que:
A Psicologia Hospitalar define como objeto de trabalho no s a dor do paciente, mas tambm a angstia declarada da famlia, a angstia disfarada da equipe e angstia geralmente negada dos mdicos. (SIMONETTI, 2004, p.18).

Para Chiattone e Sebastiani (1997, p.123), o trabalho em psicologia hospitalar caracteriza-se como um campo sociopsicobiolgico das patologias humanas, implicando a doena como desarmonia impeditiva ao desenvolvimento integral do homem. Com isso, reforam a noo da pluralidade de fatores inerentes ao processo de adoecer e tratar, alm de um posicionamento quanto sade como questo existencial, com suas derivaes polticas e sociais. Ainda com Chiattone e Sebastiani, observamos importante nfase quanto ao reconhecimento da identidade profissional do psiclogo, no campo hospitalar, dificultado pela ausncia clara e definida da especialidade que impede um posicionamento mais preciso dos profissionais dentro do hospital (CHIATTONE; SEBASTIANI, 1997, p.129). Os autores sugerem que esta indefinio reflete as diversidades tericas inerentes prpria psicologia e questes relacionadas disputa de saber, salientando, ainda, a ausncia de limites claros na prpria tarefa no hospital (CHIATTONE; SEBASTIANI, 1997, p. 129). Ao sintetizar os princpios fundamentais da psicologia hospitalar, num estudo sobre a tica, apontam a trade paciente-famlia-equipe de sade como elementos prioritrios de assistncia, o reconhecimento do hospital como seu campo de trabalho, o foco principal no paciente, a humanizao como objetivo e, sobretudo, o compromisso com a vida. (CHIATTONE; SEBASTIANI, 1997, p. 138). Para Giannotti (1996), o trabalho do psiclogo no contexto hospitalar delineia uma nova especialidade, que prescinde de uma abordagem mais sistemtica em sua investigao cientfica, marcada, fundamentalmente, pela multidisciplinaridade. Salienta os aspectos institucionais inerentes prtica, diferenciando trs esferas de intervenes: focadas no paciente-famlia, aes de integrao com a equipe de sade, e o psiclogo como consultor, com a instituio sendo o seu primeiro e mais importante cliente. (GIANNOTTI, 1996, p. 33).

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Temos, assim, como elemento marcante, a concepo da psicologia hospitalar como um campo de ao determinado pela presena de eixos de interveno identificados por paciente-famlia-equipe e instituio. As

consideraes quanto identidade profissional neste mbito tambm correspondem a um fator crtico, bem como a necessria consolidao de instrumental terico e tcnico. relevante a ausncia de um consenso, quanto denominao de Psicologia Hospitalar, em contraposio a definio de Psicologia da Sade. Apesar de no nos atermos a esta discusso neste estudo, no poderamos deixar de mencion-la. Consideramos que estes questionamentos se constituem como um outro objeto de estudo. Esta discusso se estende por razes terico-metodolgicas,

posicionamentos polticos e crticas relacionadas organizao da ateno sanitria no Brasil, marcada pelo hospitalocentrismo. H tambm um enfoque crtico dado ao fato de esta especialidade se constituir exclusivamente no cenrio brasileiro. Neste sentido, questionamentos uma tendncia marcante em nossa cultura de valorizar o que importado. No seria o caso de questionarmos se a configurao proposta por psiclogos brasileiros apresenta uma originalidade capaz de respeitar as especificidades e reconhecer diferenas significativas de ambos os campos, preservando os aspectos identitrios dos psiclogos? Pois, ao se estudar aspectos que caracterizam o campo de atuao da Psicologia Hospitalar, veremos que no se trata, como referido por Castro e Bornholdt (2004), de uma denominao pautada numa lgica centrada no local de trabalho como fator determinante da rea de atuao ao invs de um enfoque que priorize as atividades realizadas. Mas do reconhecimento de um campo de atuao que apresenta especificidades em seu modus operandi e principalmente quanto a delimitao de suas margens. Esta caracterizao no representa fragmentao, mas respeito diversidade dos campos de atuao em psicologia, da considerao contextualizao de operacionalizao das prticas psicolgicas e de preveno quanto possveis distores. Neste contexto, favorvel s distores, se aponta o estudo publicado em 2003 por Rodriguez-Marn (CASTRO; BORNHOLDT, 2004) que apresenta uma sntese do que considera tarefas bsicas do psiclogo que trabalha em hospital, elencadas abaixo:

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1) funo de coordenao: relativa s atividades com os funcionrios do hospital; 2) funo de ajuda adaptao: em que o psiclogo intervm na qualidade do processo de adaptao e recuperao do paciente internado; 3) funo de interconsulta: atua como consultor, ajudando outros profissionais a lidarem com o paciente; 4) funo de enlace: interveno, atravs do delineamento e execuo de programas junto com outros profissionais, para modificar ou instalar comportamentos adequados dos pacientes; 5) funo assistencial direta: atua diretamente como o paciente, e 6) funo de gesto de recursos humanos: para aprimorar os servios dos profissionais da organizao. (CASTRO; BORNHOLDT, 2004).

Em

nossa

anlise,

as

consideraes

apontadas

na

citao

acima

desconsideram os limites de atuao do campo da Psicologia Hospitalar, e abordaremos no captulo 2 elementos que respaldam esta afirmao. Apontamos nossa posio favorvel ao reconhecimento do campo da Psicologia Hospitalar como representativo de uma especialidade. A partir deste contexto, debruamos-nos num outro vrtice para abordar as possibilidades de gesto dentro deste campo. E, como salientado por AngeramiCamon (1994, p.16), Iremos caminhar por trilhas e caminhos que nos conduziro a novos horizontes profissionais. Destarte, o presente estudo prope o exame da Psicologia Hospitalar, na condio de um campo de atuao marcado por eixos de interveno diferenciados, a partir de um vrtice calcado nos fundamentos de gesto da qualidade em sade. Para tal, tomaremos os conceitos idealizados por Donabedian (2005) pioneiro neste campo e que concebeu os elementos para a melhoria da qualidade. A escolha deste autor deve-se ao fato de no ser nosso objetivo eleger uma metodologia especfica de gesto da qualidade, um modelo de avaliao ou de certificao. Mas, a partir dos pressupostos essenciais destes sistemas de gesto, examinar o campo da psicologia hospitalar. Procuramos ento identificar uma linhamestra que permeasse os discursos gestionrios, e chegamos aos postulados de Donabedian, a fim de utiliz-los como anteparo de nossas formulaes. O autor considera que h, no campo da sade, um trinmio capaz de influenciar a qualidade da assistncia prestada. Ao partir da premissa de que a gesto em sade define-se pela ateno trade: estrutura fsico-funcional que inclui segurana, qualificao e estrutura fsica, processos padronizao de rotinas, e resultados indicadores, como referido por Glickman e outros (2007, p.341), Donabedian expande a viso at ento dominante, da qualidade atrelada estritamente aos procedimentos mdicos.

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Por estrutura se entendem, fundamentalmente, os aspectos de estrutura fsico-funcional, equipamentos, segurana, qualificao de pessoal (DONABEDIAN, 2005, p. 695). Os processos correspondem organizao e sistematizao das atividades de assistncia, pela definio e controle dos processos crticos, por meio do estabelecimento de padronizao das rotinas. J a dimenso dos resultados corresponde ao que se espera de um determinado processo, de seu desempenho, qualidade ou produo, implicando o monitoramento dos processos, a partir do estabelecimento de indicadores. Permite a identificao de oportunidades de melhoria ou correes, no caso da ocorrncia de desvios. Este movimento buscou aprimorar a qualidade assistencial e destaca-se como embrio dos atuais programas de acreditao hospitalar. Foi iniciado em 1918, a partir da primeira avaliao de hospitais nos Estados Unidos, cujos resultados foram insatisfatrios (FELDMAN; GATTO; CUNHA, 2005, p. 3). O ento criado Colgio Americano de Cirurgies estabeleceu, em meados de 1924, um Programa de Padronizao Hospitalar, com foco na organizao do corpo mdico, no preenchimento adequado do pronturio e nos recursos mnimos para diagnstico e teraputica, aspectos ainda hoje primordiais na organizao de uma assistncia de qualidade. Com a crescente sofisticao da assistncia mdica e disseminao de instituies de sade, dentre outros fatores, foi criada, nos Estados Unidos, em 1951, a Comisso Conjunta de Acreditao dos Hospitais CCAH que, no ano seguinte, delega o programa de Acreditao Joint Comission on Accreditation of Hospitals. Esta empresa de mbito privado atua hoje em diversos pases, inclusive no Brasil, onde denominada Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organization JCAHO. H o direcionamento de sua atuao para a nfase na assistncia clnica atravs do monitoramento de indicadores de desempenho ajustados gravidade, ao desempenho institucional, alm de atividades de cunho educativo e formativo, por meio de publicaes de normas, padres e recomendaes. (FELDMAN; GATTO; CUNHA, 2005, p 5.). J no cenrio brasileiro, a dcada de 1930 inaugura atividades com este foco, como apontam Feldman, Gatto e Cunha (2005, p. 5), ao indicar o trabalho realizado

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por Odair Pedroso em 1935, na concepo de uma Ficha de Inqurito Hospitalar, para a ento Comisso de Assistncia Hospitalar do Ministrio da Sade, seguindose realizao do Censo Hospitalar do Estado de So Paulo. Posteriormente, na dcada de 1950, so estabelecidos os primeiros padres mnimos que apontavam para a organizao do hospital, seguidos, na dcada de 1960, pela classificao de hospitais atrelados sua complexidade assistencial. Desde a dcada de 1970, a partir da publicao de normas e portarias regulamentadoras das atividades assistenciais, o Ministrio da Sade desenvolve a temtica da Qualidade e Avaliao Hospitalar. Esta viso encontrava-se alinhada ao conceito da Organizao Mundial de Sade OMS, que, a partir de 1989, identifica a prtica de Acreditao como elemento estratgico para o desenvolvimento da qualidade na Amrica Latina, como ressaltam Feldman, Gatto e Cunha (2005, p.7). Assim, diversos movimentos ocorrem durante a dcada de 1990, principalmente no eixo sul-sudeste do pas, vindo a culminar com o lanamento oficial do Programa Brasileiro de Acreditao em 1998, e com a criao da ONA Organizao Nacional de Acreditao, em 1999. Esse cenrio particularmente importante, pois instituiu, no pas, um mtodo adaptado cultura brasileira, uma vez que, at ento, os recursos de avaliao e certificao disponveis eram importados. Cabe ressaltar que as primeiras certificaes de gesto da qualidade realizadas em hospitais brasileiros ocorreram no final da dcada de 1990, utilizando o referencial ISO9000, no Hospital Israelita Albert Einstein, em So Paulo, e no Hospital Biocor, em Belo Horizonte. Na atualidade, os hospitais no Brasil tm buscado a implantao de sistemas de gesto da qualidade e passaram a adotar mtodos de avaliao e certificao desses sistemas, como a ISO 9001-2000, a ONA e a JCAHO, dentre outras. Nossa nfase inicial na apresentao da evoluo histrica deste cenrio deve-se ao fato de que essas mudanas introduzidas nas instituies hospitalares, ao longo das ultimas dcadas, influenciaram o exerccio da psicologia hospitalar. Embora no seja o foco desta dissertao, um estudo dos pressupostos da Acreditao, estes so, sem dvida, elementos marcantes na prtica atual da psicologia hospitalar. Ressaltamos que, para evitar privilegiar algum dos sistemas de avaliao existentes, pois existem metodologias distintas para a avaliao dos sistemas de

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gesto em sade, consideramos adequado eleger o traado bsico desses fundamentos, como apresentado por Donabedian (2005), por considerar sua maior abrangncia e aplicabilidade em nosso meio. Como salientam Greenfield e Braithwaite, Acreditao, qualidade e melhoria contnua passaram a ser uma parte intrnseca do discurso e das atividades dos servios de sade. (GREENFIELD; BRAITHWAITE, 2008, p.172, traduo livre). E alinhada a essa idia de examinar o que est intrnseco, que propomos estudar o panorama atual da Psicologia Hospitalar. Assim, ressaltando que o arcabouo terico do qual se dispe aponta, de modo consistente, para a aplicao das tcnicas psicolgicas, embasadas por distintas teorias da Psicologia, prope-se investigar o esqueleto que sustenta esse sistema vivo e dinmico, que se apresenta na prtica assistencial. Trata-se, aqui, da condio de gerenciar esta assistncia, de conhecer e reconhecer os recursos, humanos ou no, que se possua para realizar a prtica em si; de estabelecer os parmetros para a organizao do servio e sistematizao das rotinas assistenciais e de conhecer e dar visibilidade aos resultados alcanados. Em outros termos, de identificar as condies da estrutura necessria realizao segura, qualificada e legal da psicologia hospitalar, dos processos realizados de maneira integrada, planejada e sistematizada e dos resultados monitorados advindos dessas prticas gerenciadas. Este gerenciamento da rotina aponta ainda para a indefinio de aspectos regulamentares, do reconhecimento dos requisitos legais referentes ao psiclogo no mbito hospitalar e da prpria crtica ausncia de certos parmetros neste contexto. Por exemplo, do tempo exigido para determinadas atividades como o atendimento numa UTI ou em Pediatria, ou mesmo a definio dessas rotinas de atuao e o monitoramento dos resultados da assistncia atrelados ao planejamento. Isso se exemplifica, ainda, na necessidade de se definir os parmetros que nos fazem priorizar determinadas clnicas ou unidades hospitalares, de acordo com o nmero de psiclogos de um servio. Esta considerao se justifica, pois, ao contrrio de outras profisses, como a enfermagem ou o corpo mdico, para as quais a carga horria de trabalho encontrase atrelada s regulamentaes, a psicologia no dispe desses parmetros, o que pode levar a distores significativas da prtica, tanto em termos da delimitao das atribuies do psiclogo hospitalar, quanto em termos da qualidade da assistncia.

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No se trata de estabelecer padres para limitar ou engessar o trabalho, mas indicar o que se espera, a priori, de um psiclogo hospitalar, isto , o que se considera essencial em sua atividade, ou ainda, quais so as margens desta especialidade. Essa afirmativa se baseia numa preocupao quanto a distores que podem ocorrer no campo, advindas da desinformao de gestores de sade, s condies do mercado de trabalho e agravadas pela ausncia de regulamentaes especficas. Portanto, esses elementos que poderiam indicar parmetros para esta atividade tambm serviriam para indicar o que no cabe ao psiclogo hospitalar. Esta uma discusso importante, pois, ao nos referirmos a intervenes realizveis no mbito da equipe e da instituio, cabe diferenci-las das exercidas pelo psiclogo organizacional e de uma outra figura, ainda pouco valorizada ou reconhecida, que seria o psiclogo clnico do trabalho, lotado na sade ocupacional. Deparamos-nos, ento, com uma lacuna na literatura e passamos a reivindicar o estudo deste papel gerencial na e da psicologia hospitalar. O que ora se prope pensar sobre a Psicologia Hospitalar para alm dos referenciais terico-clnicos, sejam a Psicanlise, a Psicologia Humanista, a Cognitivocomportamental ou qualquer outra teoria aplicvel ao contexto hospitalar, a partir de um questionamento que no ir privilegiar o manejo em si das intervenes realizadas pelo psiclogo, mas se voltar para outras condies necessrias e, sobretudo, favorveis sua insero e consolidao no mbito hospitalar. Estudar este aspecto de gerenciamento da psicologia hospitalar pressupe compreender seu campo numa dimenso mais expandida, que vai muito alm da clinica aplicada a um determinado contexto. Contudo, o fato de elegermos os fundamentos de gesto como vrtice de estudo do campo a psicologia hospitalar no nos isenta de uma anlise crtica quanto aos impactos dessas prticas gestionrias. Para embasarmos as reflexes crticas ao longo deste estudo, tomaremos a abordagem de Vincent de Gaulejac (2007), em seu estudo sobre a ideologia e o poder gerencialista. Destarte, organizamos esta dissertao da seguinte forma: neste Captulo 1, apresentamos a justificativa, objetivos e metodologia adotada; no Captulo 2, abordamos a delimitao e as especificidades do campo da psicologia hospitalar, por se tratar de um fator preponderante para o mapeamento do estudo; no Captulo 3, examinamos aspectos do campo da psicologia hospitalar pelo vrtice dos

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fundamentos de gesto da qualidade: estrutura, processos e resultados; o Captulo 4 destina-se uma anlise crtica das prticas gestionrias no universo da sade. Sero disponibilizados, no anexo, alguns instrumentos, procurando identificar sua aplicao especificamente para a psicologia hospitalar, tais como: o ciclo do PDCA, utilizado pelos sistemas de gesto da qualidade e a Recomendao sobre a Sistematizao da Atuao do Psiclogo Hospitalar, de 07 de agosto de 2009, veiculada pelo CRP/MG.

1.1 Justificativa
O devir est apoiado no passado. (ROUCHY, 2001)

Consideramos oportuno este estudo, pois a Psicologia Hospitalar constitui um promissor campo de trabalho para o psiclogo no Brasil, sendo considerada uma nova rea de atuao, apesar de seus primeiros registros datarem da dcada de 1950, a partir do trabalho de Matilde Neder (apud SILVA; TONETTO; GOMES, 2006). A constatao de que este campo apresentava especificidades na aplicao das prticas clnicas, nas relaes estabelecidas com os membros de uma equipe e com a instituio na qual o trabalho se realizava, foi um fator que contribuiu para a formao de um campo disciplinar, despertando a necessidade de produo de conhecimento. Deu-se assim o incio da construo de um corpo terico de investigao do campo da Psicologia Hospitalar, no qual se identifica a priorizao de trs eixos de interveno: paciente, famlia e equipe. Para situar a posio da psicologia hospitalar em relao consolidao profissional, ressaltamos que a Psicologia foi reconhecida como profisso pela Lei no 4.119 de 27 de agosto de 1962 (BRASIL, 1962) e que os cursos de graduao nascem, formalmente, em poca muito prxima. Temos, assim, que a tessitura da especialidade realiza-se paralelamente da prpria Psicologia. Em um trabalho que resgata o pioneirismo da Psicologia Hospitalar, Angerami-Camon (2009) apresenta uma trajetria cronolgica dos eventos significativos at 1996, registrando que as intervenes de Matilde Neder no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC FMUSP), em 1954, so o marco do incio das

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atividades psicolgicas em hospitais, tendo como foco a ateno aos pacientes cirrgicos. Transferindo-se, em 1957, para o Instituto Nacional de Reabilitao da USP, hoje Diviso de Reabilitao do Hospital das Clnicas da USP, Matilde Neder habilitou um campo de formao, especializao e pesquisa para psiclogos na rea de Reabilitao. Nas dcadas posteriores, so organizados outros servios de psicologia, de significativa relevncia, como no ento Instituto da Criana da FMUSP, em 1956, e na dcada de 1970, o Servio de Psicologia do INCOR HC FMUSP, pela Dra. Belkiss Wilma Romano (apud SILVA; TONETTO; GOMES, 2006, p.28). Em Belo Horizonte, iniciavam-se as atividades no Hospital Mater Dei, por Marisa Decat de Moura. O foco na formao dos psiclogos permeou o trabalho desenvolvido por essas profissionais, o que acentua o cunho acadmico dessa especialidade. J a dcada de 1980 marcada pela aproximao dos psiclogos hospitalares com o campo cientfico, com a realizao do I Encontro de Psiclogos da rea Hospitalar (1983) e o incio das atividades departamentais em sociedades cientficas, como a Sociedade Brasileira de Cardiologia e a Sociedade de Cardiologia do Estado de So Paulo. A realizao do I Congresso da Sociedade Brasileira de Psicologia Hospitalar, no final da dcada de 1990, vem reafirmar a identidade deste campo como espao de construo cientfica. Partindo da posio inicial de um campo de conhecimento, a psicologia hospitalar seguiu em direo ao reconhecimento de um campo de trabalho especializado. Neste contexto, cabe ressaltar que a psicologia hospitalar foi reconhecida como especialidade pelo Conselho Federal de Psicologia CFP, a partir da Resoluo n. 014/00 (2000). Apesar de controvrsias sobre a delimitao de campos de ao na psicologia, este passo representa uma formalizao da especialidade, inclusive quanto ao reconhecimento social e poltico. O desenvolvimento da psicologia hospitalar ficou registrado na produo cientfica brasileira, na qual se observa uma natural predominncia de temas voltados para o vrtice da clnica. Assim, os aspectos clnicos associados prtica do psiclogo em hospitais so abordados com a necessria frequncia, sobretudo se considerarmos ser a formao clnica fundamental para a atuao profissional. (ANGERAMI-CAMON, 1994; ANGERAMI-CAMON, 1997; ANGERAMI-CAMON, 2009; OLIVEIRA; ISMAEL, 1995; MOURA, 2000; SIMONETTI, 2004).

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Identificam-se, ainda, trabalhos focados em distintas clnicas mdicocirrgicas tais como a oncologia, a cardiologia, a ginecologia e obstetrcia etc., os quais examinam as reaes emocionais despertadas por fatores peculiares da clnica em questo, bem como as repercusses que determinadas doenas podem ter para o paciente e seus familiares. Outra vertente importante trata dos estudos que partem da especificidade de certas unidades hospitalares (Pediatria, UTI, Pronto Socorro, Hemodilise etc.), na anlise do impacto psicolgico que a dinmica de cada qual pode ter para o manejo clnico do psiclogo. Ressaltamos, ainda, o vrtice terico constitudo por circunstncias clnicas bastante peculiares, como as tentativas de suicdio, a ateno aos pacientes queimados, a assistncia a pacientes com doenas infecto-contagiosas ou a ateno aos pacientes com problemas de infertilidade. Outro ramo terico importante apresenta nfase na aplicabilidade das tcnicas psicolgicas no campo hospitalar, sejam entrevistas, avaliaes psicolgicas, grupos, dinmicas etc., principalmente quanto especificidade da rea, quer seja com foco no paciente, na famlia e na equipe. Alis, esta trade constante foco de ateno de publicaes (SIMONETTI, 2004; ROMANO, 2008). Ainda no contexto literrio, observa-se a disponibilidade de material fundamentado em distintas teorias, como a Psicanlise, a Psicologia Humanista, a Cognitivo-comportamental, dentre outras, com importantes discusses e estudos de caso baseados em seus distintos conceitos e aplicabilidade. Apesar de fundamentais em seu contedo, constituindo matria obrigatria na formao de psiclogos hospitalares, observa-se uma nfase exclusiva na questo clnica emergente ou latente, e secundariamente nos reflexos multidisciplinares mobilizados ou ainda de cunho institucional. J as questes elementares que permeiam esta prtica, como a morte e a terminalidade, a biotica, a interdisciplinaridade, a relao mdico-paciente, a humanizao, os aspectos de natureza institucional, dentre tantos temas fundamentais, so tambm abarcados pelas referidas publicaes. Pode-se dizer, portanto, que h vasto material que aborda a dinmica do cotidiano do psiclogo hospitalar. Esta proposio fundamenta-se ainda numa reflexo complementar sobre a condio atual do campo da sade no Brasil, especificamente no mbito hospitalar,

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marcado pela noo de sustentabilidade das instituies. O cenrio hospitalar contemporneo tem apontado para a necessidade de que as organizaes procurem adotar ferramentas de gesto de seus recursos, com foco na sobrevivncia no mercado. As instituies de sade tm, portanto, lanado mo, nos ltimos anos, de ferramentas e mtodos de administrao antes aplicados no campo industrial. Isso se deu pela percepo de que, em sade, alguns conceitos tornavam-se distorcidos em vista da natureza do trabalho em si. A noo de que urgncia, vida e morte no se poderiam contrapor s noes de produtividade e resultados marcaram discursos resistentes apropriao dessas novas tecnologias de conhecimento,

principalmente entre mdicos. certamente uma lgica capitalista que se impe, e que no pode ser negada, pois hoje a sade converte-se em objeto de consumo, permitindo a proliferao de convnios, seguros de sade e cooperativas, que se apresentam como intermedirios de uma relao em que as partes mais frgeis seriam os usurios e os profissionais. Se a lgica predominante aponta para a produo, a produtividade, a resolutividade, como isso se apresenta para a psicologia hospitalar? Os psiclogos se veem cobrados a estabelecer indicadores e metas de atendimento, por exemplo. Mas existe a ateno para no estabelecer algo que vai alm de sua realidade, apenas como forma de atender demanda? Sabemos o que e como se pode construir um indicador e com base em que estabelecer sua meta? Como se define quantos psiclogos so necessrios para prestar assistncia em uma UTI de 20 leitos? necessrio que o psiclogo hospitalar tenha conhecimentos sobre biossegurana? E de quem seria a responsabilidade pela transmisso desses conhecimentos? Quais so as atribuies do psiclogo hospitalar diante da equipe e quais no devem ser suas intervenes (ainda que demandadas pela instituio hospitalar)? Como definir indicadores de qualidade em psicologia hospitalar? Como utilizar ferramentas de gesto em psicologia hospitalar? Nesse contexto, refletir sobre os alicerces que sustentam a Psicologia Hospitalar pode nos remeter necessidade de mapeamento estrutural dessa especialidade, at mesmo quanto ao lastro da legislao, a partir de um outro vrtice: a gesto dos recursos da psicologia hospitalar em si. Pois, na prtica, estamos diante de diversas questes, sem parmetros de resposta, que afligem os profissionais desta rea.

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Esses questionamentos, que parecem to distantes da prtica clnica, tm sido dirigidos aos psiclogos dos hospitais que adotam sistemas de gesto da qualidade. Assim, apontam para a realidade de que, mesmo como psiclogos hospitalares, tambm so responsveis pela gesto do seu setor, ainda que submetidos s questes de ordem institucional, hierrquicas e afins. No se trata aqui, portanto, de discutir a autonomia na gesto de seus recursos, mas da necessidade de responder s questes gerenciais que lhes so dirigidas, como as acima exemplificadas, sem, no entanto, enrolar a corda no prprio pescoo. Para isso, preciso conhecer formas de aplicao destes recursos gerenciais no universo da psicologia hospitalar, do que trataremos mais frente. Destarte, tomamos como metfora um projeto arquitetnico, cuja beleza da arte-final e funcionalidade da edificao no exibem seus sistemas hidrulicos, eltricos ou seus alicerces, ainda que subentendidos em sua existncia e importncia. dessa secundria arte que se pretende falar ao traar as linhas de sustentao, ao focalizar o que se encontra entre - as - paredes ou no subsolo da construo, por assim dizer, de um campo denominado Psicologia Hospitalar. Mas como todo projeto ou estudo arquiteta-se em resposta a uma ideia, necessidade ou desejo, a pesquisa em tela segue o mesmo caminho: parte de nossa experincia desde 1992, na rea da sade, no exerccio da psicologia hospitalar. Neste percurso, emergiram diversos desafios provenientes da

implantao de um servio de psicologia hospitalar. Assim, fatores como a sua estruturao, organizao, definio de prioridades na assistncia, definio de rotinas para ateno aos pacientes e seus familiares, gerenciamento da demanda de atendimento psicolgico advindo de diversos setores, em contrapartida com o nmero de psiclogos integrantes da equipe, passaram a compor o cotidiano profissional. Ao longo do tempo, mais especificamente dos ltimos onze anos, alm desses desafios, fez-se necessrio conhecer e aplicar prticas de gesto no servio de psicologia hospitalar, isto , na prtica assistencial em si, a partir da formulao de procedimentos documentais, da apresentao de evidncias de que se realizava uma assistncia sistematizada, planejada, com organizao e mtodos de avaliao, tais como os pertinentes aos indicadores de qualidade, como veremos adiante. Dessa forma, atrelaram-se clnica outras fontes de conhecimento, as quais impactaram diretamente a primeira. Este cenrio constituiu-se, principalmente, a

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partir de processos de Certificao ou Acreditao pelos quais passam as instituies hospitalares na atualidade, o que exige do psiclogo conhecimento e aes no pertinentes sua formao. Este talvez seja o principal ponto de partida deste trabalho: compartilhar experincias a partir de uma reflexo rigorosa, respaldada pela teoria, entrelaando, assim, fontes de conhecimento e ao que, mesmo distintas entre si, como campos de saber aplicam-se simultaneamente. A autora desempenhou a funo de especialista em sade em ambulatrio de especialidades no municpio de Cubato, So Paulo, seguida pela atividade de psicologia hospitalar na equipe do Hospital do Corao da Associao do Sanatrio Srio, HCor, So Paulo e, posteriormente, como psicloga hospitalar e coordenadora do servio, designado por Coordenao da Comunicao e Qualidade no Biocor Instituto, hospital da regio metropolitana de Belo Horizonte e referncia no Estado de Minas Gerais. Cabe ressaltar que esse percurso profissional abrange ainda experincias advindas como avaliadora e auditora de sistemas de gesto da qualidade, tanto pelos princpios da ISO, quanto pela metodologia ONA. Essas atividades certamente despertaram interesse pela anlise da importncia e contribuio que os sistemas de gesto da qualidade tm no desenvolvimento institucional e, sobretudo, por ser foco do presente trabalho, na organizao de um servio de psicologia e em sua visibilidade. Outro aspecto relevante trata da importncia de se aprimorar uma viso sistmica da instituio na qual o psiclogo hospitalar encontra-se inserido. Neste quesito, a parceria de trabalho mantida no Biocor Instituto, reconhecido hospital de Belo Horizonte, Minas Gerais, de 1998 a 2008, foi fundamental. Por tratar-se de um hospital marcado pelo foco na Qualidade e no pioneirismo, certificado pelas Normas ISO 9.000 desde 1997 e mais recentemente pela ISO 14.000 e OSHAS 18.000, Acreditado com Excelncia pela metodologia ONA, teve ainda seu Sistema de Gesto da Qualidade premiado em diversas ocasies, com o Prmio BANAS, o PNGS Prmio Nacional de Gesto em Sade, o PMQ Prmio Mineiro da Qualidade. Outro fator preponderante aponta para a nossa participao no Grupo de Trabalho (GT) de Psicologia Hospitalar do Conselho Regional de Psicologia de Minas Gerais, CRP-04 situao que reforou a percepo quanto necessidade de criar caminhos mais consistentes e, sobretudo, mecanismos de regulao para a sistematizao na rea em foco.

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Todas as experincias elencadas acima no se constituem apenas como uma trajetria profissional, mas indicam um percurso marcado pela necessidade de estruturar um servio de Psicologia Hospitalar, enfrentar situaes novas no relacionadas especificamente com a prtica da clnica em instituio de sade. Apontam, ainda, para a necessidade de responder s demandas institucionais relacionadas gesto da qualidade e da gesto dos prprios recursos, a partir da utilizao de metodologias, muitas das quais desconhecidas, que no faziam parte de qualquer formao prvia. Colegas de outros servios enfrentaram e enfrentam essas mesmas dificuldades. Destarte, numa viso e anlise retrospectiva, pretende-se entremear o arcabouo terico pertinente Psicologia Hospitalar com a Psicanlise e a Psicossociologia, sendo os dois ltimos temas elegidos pela autora como referencial terico de suas reflexes, com a prtica desenvolvida durante essa trajetria profissional. Tentaremos questionar e apontar fatores que possam colaborar para a consolidao da Psicologia Hospitalar. Sero abordados os aspectos de insero no espao funcional, a qualificao profissional, a sistematizao da assistncia, a relao com a instituio e o monitoramento dos resultados. A tnica deste estudo no ser a cronologia, para exprimir etapas alcanadas ao longo de um tempo, nem a anlise de fatores estritamente institucionais, desta ou daquela organizao, mas, em um sentido amplo, o estudo da evoluo de processos, de redes de relacionamento e de percepes quanto s possibilidades do campo, isto , dos diferentes eixos da atuao do psiclogo hospitalar. No se pretende, portanto, oferecer um relato do que foi realizado, mas apontar reflexes e horizontes que ainda podem ser trilhados, onde quer que seja e por quem quer que assim pretenda, segundo as necessrias exigncias do cenrio da sade na atualidade.

1.2 Objetivos

O que aqui se prope prestar uma contribuio para a psicologia hospitalar, a fim de expandir os vrtices de exame deste campo, alm de apresentar, de forma acessvel e sobretudo aplicvel, alguns conceitos e ferramentas de gesto que passam a integrar o cotidiano do psiclogo hospitalar.

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1.2.1 Objetivo Geral

Estudar a Psicologia Hospitalar, nos moldes de gesto da qualidade preconizados por Donabedian (2005): estrutura, processos e resultados,

identificando pressupostos inerentes construo de um espao funcional. 1.2.2 Objetivos Especficos

a) Realizar a reviso da literatura sobre a psicologia hospitalar no Brasil, a partir do objetivo central. b) Identificar e analisar a abrangncia do campo da psicologia hospitalar e dos eixos de intervenes da psicologia hospitalar, a partir da trade paciente-famlia-equipe e propor uma reviso de sua configurao. c) Estudar os aspectos da estruturao e sistematizao da psicologia hospitalar, a partir dos fundamentos de gesto: estrutura, processos e resultados. d) Realizar o levantamento da legislao pertinente aos objetivos anteriores.

1.3 Metodologia

O estudo em tela procura investigar e analisar a questo proposta, pelo vis da pesquisa qualitativa. Para tal, foi realizado um levantamento bibliogrfico, visando situar o corpo terico que alicera os estudos sobre a Psicologia Hospitalar no Brasil, em face dos fundamentos de gesto da qualidade em sade, intrnsecos realidade atual das instituies de sade. Estes foram abordados a partir de dois aspectos fundamentais: a delimitao do campo da psicologia hospitalar, com a consequente identificao dos eixos de interveno, e a estruturao e sistematizao da psicologia hospitalar. Estes dois elementos se constituem pontos centrais para a anlise que se pretende realizar; para tal, sero adotados como parmetro para apresentao e discusso os fundamentos de gesto da qualidade: estrutura, processos e resultados.

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1.3.1 Procedimentos Metodolgicos

a) Estudo bibliogrfico sobre a Psicologia Hospitalar no Brasil b) Levantamento da legislao que institui a necessidade do Psiclogo no mbito hospitalar. c) Levantamento da utilizao de ferramentas de gesto da qualidade aplicadas Psicologia Hospitalar. d) Utilizao dos resultados da pesquisa para elaborao de artigos cientficos.

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2 PSICOLOGIA HOSPITALAR: A DELIMITAO DO CAMPO

A psicologia hospitalar tratada como um campo de atuao por diversos autores (SIMONETTI, 2004; ANGERAMI-CAMON, 2002; ANGERAMI-CAMON, 1994; ANGERAMI-CAMON, 1997; ANGERAMI-CAMON; CHIATTONE; MELETI, 2003; ROMANO, 2008; OLIVEIRA; ISMAEL, 1995; ANDREOLI, 2008) que salientam trs eixos de interveno: paciente-famlia-equipe. O assunto tratado pelo exame de aspectos da prtica em si, a partir de contextos especficos, como a UTI, a oncologia, as urgncias etc. J o universo da instituio como eixo de atuao encontra-se presente, embora os esquemas propostos para o estudo deste campo se apresentem, geralmente, como ilustrado na Figura 1.

Paciente

Equipe

Famlia

Focos da Psicologia Hospitalar (SIMONETTI, 2004, p.18)

Equipe

Paciente

Famlia Ilustrao (SEBASTIANI, 2002, p.14) Figura 1: Focos de ateno do psiclogo hospitalar ilustrados na literatura

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Apesar de no haver controvrsia quanto importncia da instituio como foco da psicologia hospitalar, os esquemas didticos que apresentam os eixos de intervenes parecem exclu-la do lugar de cliente do psiclogo, ou minimizar sua importncia, a partir deste lugar, objeto da ateno psicolgica. A instituio principalmente abordada como instncia na qual o psiclogo encontra-se inserido e sujeito s suas presses, aos aspectos normativos e da cultura organizacional. Ao abordar o lugar do psiclogo no contexto hospitalar, Andreoli (2008, p. 6) apresenta a denominao de paciente-identificado, referindo-se no

necessariamente ao paciente-internado, mas ao objeto da interveno psicolgica se o paciente, a famlia, a equipe ou a instituio. Refora a posio de que o que difere, no entanto, o foco que se d, e este sim ir definir o tipo de trabalho a que esse profissional se prope. Nossa posio encontra-se alinhada com essa concepo, e consideramos que nenhum desses eixos pode ser desconsiderado no planejamento da estruturao de um servio de psicologia hospitalar, bem como na sistematizao de suas atividades assistenciais. Contudo, tanto a excessiva priorizao de um dos eixos, quanto uma abertura desmedida do campo podem representar risco de se efetuar um trabalho fragmentado. Ou, ainda, colaborar para a distoro da percepo das

responsabilidades do psiclogo, por parte de outros profissionais, da instituio e da prpria sociedade. Salientamos esse aspecto, pois, para muitos de nossos pares, o psiclogo hospitalar trata, de forma circunscrita, das questes emocionais de pacientes e familiares, inerentes ao processo de adoecimento. J num outro polo, o psiclogo pode ser visto como o profissional que deve tratar de todos os aspectos do que podemos chamar de uma instncia psicolgica no mbito hospitalar, somando-se ao atendimento clnico dos pacientes aes educativas com a equipe, atendimento clnico aos funcionrios e, ainda, atividades de cunho organizacional, como processos de seleo/demisso e treinamento. Essa delimitao onipotente merece ateno. Nossa convico de que no hospital existem trs distintas especialidades psicolgicas:

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a) Psicologia Hospitalar: responsvel pela assistncia psicolgica aos pacientes/familiares; integrado equipe, que, por sua vez, constitui-se como foco de interveno, visando ao aprimoramento da relao com o paciente e pelo alinhamento instituio. b) Psicologia Organizacional: responsvel pela gesto dos recursos humanos e procedimentos relacionados; por treinamentos que visam ao

aprimoramento das relaes internas de equipes e setores; pela monitorao e planejamento de aes no mbito da cultura e do clima organizacional. c) Psicologia Clnica do Trabalho: responsvel pela ateno sade mental dos trabalhadores; associada s aes de Sade Ocupacional.

Tomaremos algumas situaes clnicas para exemplificar e pontuar tais diferenciaes e reforar a necessidade de se delimitarem as margens de atuao de psiclogos de distintas especialidades. Como observaremos nos trs casos, a seguir, as margens so tnues e, aos olhos de gestores e de certos profissionais, isentas de conflito. Contudo so claramente significativas e impeditivas de um exerccio tico da psicologia, respeitando-se a tcnica e, em certo sentido, considerando-se a legislao. No tocante aos aspectos que diferenciam o psiclogo organizacional do hospitalar, cabe ressaltar as atribuies do primeiro. Em seu cotidiano, o profissional da rea organizacional o responsvel, dentre tantos outros atributos, pela seleo de pessoal, pela avaliao de desempenho, em certa medida, e, sobretudo, pela demisso de funcionrios. As entrevistas de desligamento em empresas constituem funo deste especialista. No incomum que, no cho de fbrica, esse profissional seja temido. No h como contemplar um mesmo profissional exercendo as atribuies acima mencionadas e, simultaneamente, o atendimento aos pacientes e familiares, que exige um trabalho em equipe, como parceiro do mesmo funcionrio (a) que, num dado momento, ele poder advertir ou demitir. No cabe tambm a condio de prestar atendimento clnico aos funcionrios, pelas mesmas justificativas j relatadas.

Caso 1: um funcionrio do setor administrativo, responsvel pelo faturamento das guias de convnios, encaminhado pelo mdico do trabalho ao psiclogo

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organizacional, para atendimento psicolgico, devido a um quadro de depresso. Embora resistente, sente-se pressionado a procurar a psicloga. No decorrer do atendimento, relata que, nos ltimos meses, tem pensado em suicdio, e seu rendimento profissional sofreu impacto considervel. Relata, ainda, que tem descartado as guias que so mais trabalhosas, pois no acredita mais em seu trabalho, nem se preocupa com o fato de que a instituio no receber por tais procedimentos. Fica clara, aqui, a incongruncia de que um mesmo profissional exera ambas as funes. A outra diferenciao decorre da fronteira entre a psicologia hospitalar e a sade ocupacional. No incomum que psiclogos hospitalares sejam convocados pela instituio para atender, pelo vis clnico, o corpo de funcionrios. Somos radicalmente opostos a essa prtica, pautando-nos nos princpios da tica e da tcnica. As razes dessa negativa so simples: se o trabalho ocorre de forma efetivamente integrada (lembrando que integrao no implica ausncia de conflitos), o psiclogo e o colaborador discutem a conduo dos casos em seu cotidiano, o que pode gerar situaes de tenso, As questes emocionais do funcionrio podem lev-lo a projetar e a atuar (acting out) em relao ao paciente ou prpria instituio. Assim, no pertinente que o mesmo profissional proceda com atendimentos nas duas esferas simultaneamente.

Caso 2: um tcnico de enfermagem da UTI encaminhado pelo mdico do trabalho ao atendimento clnico com o psiclogo hospitalar, contratado do hospital e tambm responsvel pela assistncia naquela unidade de cuidados. O tcnico de enfermagem apresenta como queixa a percepo de ser alvo de agresses verbais e humilhao, por parte de um dos mdicos plantonistas da unidade, identificando a situao como assdio moral, estando determinado a mover um processo contra a instituio hospitalar. Este psiclogo conhece o mdico intensivista em questo e j havia alertado a diretoria clnica do hospital quanto s condies emocionais deste, devido a problemas de relacionamento identificados com familiares de pacientes. Como o psiclogo hospitalar estaria isento, neste cenrio, de impedimentos tcnicos e ticos para atender este tcnico de enfermagem, que seria simultaneamente seu cliente e seu colega de trabalho? Acrescente-se a esta circunstncia a eminncia de processo contra o hospital do qual tambm funcionrio.

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Consideramos que a responsabilidade por marcar a diferenciao destas especialidades cabe aos profissionais inseridos neste campo e, fundamentalmente, s instncias reguladoras da profisso. Pois certo de que ainda h, entre gestores hospitalares, a ideia de que contratar um psiclogo cobrir todas essas reas. Infelizmente, por razes mercadolgicas, alguns profissionais submetem-se a essas distores. Em detrimento da tcnica, da tica e da Lei, em nosso parecer.

Caso 3: este exemplo encontra-se alinhado com essas preocupaes, no tocante ao aspecto da legislao. Um hospital do interior do Estado, que possui servio de hemodilise, vai passar por uma auditoria ou vistoria, relacionada ao seu credenciamento pelo SUS. A instituio no possui psiclogo hospitalar em seu quadro de funcionrios, mas um psiclogo no setor de recursos humanos. Como h exigncia legal (Lei 6.514 de 22 de dezembro de 1977) de que o centro de dilise tenha disponvel para os pacientes a assistncia psicolgica, o profissional do RH indicado pela administrao como o responsvel pela assistncia no centro de dilise, apesar de no ser esta sua atribuio real. Propor ao psiclogo representar e assinar os documentos referentes assistncia psicolgica no prestada no pode ser classificado de outro modo, seno como coero. Desse modo, a formalizao de um servio de psicologia hospitalar aponta para outra questo fundamental, associada aos fatores apontados: a insero do psiclogo no campo, o respeito s especificidades de sua especialidade e a natureza de seu vnculo profissional. O profissional pode entrar no hospital por diversas maneiras. E essa entrada est relacionada sua vinculao profissional que pode se dar pela vinculao a uma determinada clnica mdica ou servio (ex: pediatria, oncologia, cardiologia, cirurgia cardaca, terapia intensiva etc), ou a partir de um vnculo funcional com a instituio. Na esfera privada, pode ocorrer por contratao, prestao de servio ou como profissional autnomo. No mbito pblico, o ingresso se d geralmente por concurso pblico ou credenciamento pelo SUS. Em alguns casos, a insero do psiclogo ocorre pelo vis da pesquisa. Ressaltamos que, em qualquer destes vnculos, o psiclogo encontra-se sujeito aos aspectos ticos e legais inerentes ao exerccio profissional. E neste ponto esbarramos em um aspecto crtico que se refere realizao de trabalho

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voluntrio no mbito hospitalar. Ao abordar a formalizao e legalidade da prtica profissional, indicamos a valorizao e reconhecimento da profisso, e claramente, a contrapartida de sua responsabilidade. Consideramos, portanto, que o voluntariado est na contramo desta postura de reconhecimento profissional. Dada a natureza do trabalho em sade e as exigncias da atualidade, por qualificao, sistematizao e resultados, alm da crescente cobrana por responsabilidade no universo da sade. Seria insensato que um gestor aceitasse em seu quadro funcional um colaborador voluntrio. Ademais se trata aqui da ateno s condies de dignificar o trabalho, como bem apontado nos Princpios Fundamentais de nosso Cdigo de tica Profissional: VI O psiclogo zelar para que o exerccio profissional seja efetuado com dignidade, rejeitando situaes em que a Psicologia esteja sendo aviltada. (Cdigo de tica Profissional do Psiclogo, 2005) No se questiona a qualidade tcnica do trabalho realizado por psiclogos voluntrios. O que aviltante para a profisso desqualific-la desta posio, desconsiderar uma exigncia real de investimento no profissional. Para justificar essa considerao, lanamos mo de estudos da sociologia das profisses (FREIDSON apud PEREIRA; PEREIRA NETO, 2003; LARSON apud PEREIRA; PEREIRA NETO, 2003), que apontam os elementos do processo de reconhecimento de uma profisso como tal. O primeiro refere-se delimitao de um campo de conhecimento, sua complexidade e institucionalizao da transmisso do saber. No caso da Psicologia, a formalizao dos cursos de graduao iniciou-se entre as dcadas de 1950 e 1960, instituindo a construo de um arcabouo acadmico prprio para a formao de psiclogos. O segundo designado pela autorregulao, a partir da constituio de normatizao das condutas, como no caso das resolues. A regulamentao da Psicologia como profisso ocorreu pela Lei n 4.119 27 de agosto de 1962 e a criao dos Conselhos pela Lei n 5.766 de 20 dezembro de 1971. O terceiro elemento representado pela consolidao de um Cdigo de tica da Profisso. No caso da Psicologia, este teve sua publicao em 1975, passando por revises nos anos de 1979, 1987 e a atual verso publicada em 2005. O quarto aspecto advm do reconhecimento do Estado e da Sociedade. Aqui, cabe ressaltar a crescente insero de psiclogos que atuam no SUS, independente

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da natureza de vnculo contratual, segundo dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade CNES, que em 2006 registravam 14.407 profissionais de Psicologia (SPINK, 2006, p.11). Embora ainda incipiente e insatisfatria, a Agencia Nacional de Sade ANS divulgou em 2008, por meio da Resoluo Normativa n167, de 10 de janeiro de 2008, a incluso de psicoterapia no rol de procedimentos para cobertura pela sade suplementar de psicoterapia. Em 2010, ampliando, ainda que teoricamente, o acesso da populao ao atendimento psicolgico. O quinto e ltimo aspecto refere-se regulao legal do exerccio profissional. Neste quesito, enquadram-se as disposies legais que determinam a incluso de psiclogos em diversas reas de ateno sade. Este assunto ser abordado de forma mais detalhada no item 3.1.4 Legislao: panorama atual. Ressaltamos que algumas instncias representativas da Psicologia parecem lutar na direo do fortalecimento desse reconhecimento e pela regulao legal. No se trata de marcar um territrio, de reserva de mercado, mas de valorizao da profisso e de resistncia precarizao do trabalho. Para tal, preciso que se conhea a realidade e se procure desenvolver recursos que favoream uma apropriao das possibilidades desta realidade, com vistas construo da trajetria de uma profisso. No possvel cobrar do Estado (representado pelo SUS) e da Sociedade (representada pela sade suplementar), o reconhecimento e a valorizao da prestao de servio prestada pelo psiclogo hospitalar, se compactuarmos com uma desqualificao da sua posio de profissional. No coerente exigir uma evoluo do respaldo da legislao, para a insero do psiclogo nos hospitais, se houver uma postura contrria por parte dos prprios profissionais. Certamente, a via de acesso ao espao funcional pode acarretar implicaes quanto integrao do profissional com a equipe e a instituio. No meio hospitalar, no existe a possibilidade de realizao de um trabalho isolado. O trabalho essencialmente multiprofissional e interdisciplinar, fato que nos leva a pensar a incidncia do lugar do psiclogo, de seu espao de atuao. Consideramos, a priori, que o psiclogo parte dos sujeitos da instituio hospitalar na qual atua. Ainda que ele mesmo no se perceba neste lugar. As colocaes at aqui apresentadas nos levam ao questionamento de como se estabelece o lugar para o exerccio profissional. O primeiro aspecto a ser

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considerado trata da identidade profissional. O que ser psiclogo hospitalar? O que pertencer a uma instituio pblica com foco em pesquisa ou a um hospital privado com foco em gesto da qualidade? Haver diferena ou implicao prtica exercida? Afinal, a prtica psicolgica em hospitais deve estar atenta e ajustada dinmica das instituies hospitalares. (SILVA; TONETTO; GOMES, 2006, p.29). O ajuste em questo trata de uma insero que considera ser impensvel falar de nossa identidade sem apoi-la sobre um dos mltiplos grupos aos quais pertencemos (ROUCHY, 2001, p.130). Esse reconhecimento determinante para o que chamaremos de construo do espao funcional, isto , a condio para que se estabelea o exerccio da profisso do psiclogo hospitalar. Cabe observar que esse espao funcional no se restringe, ou melhor, no se deve confundir com uma estrutura fsico-funcional, embora sempre bem-vinda, como representado por uma sala de atendimento reservado. Esta identidade profissional se constitui um elemento necessrio construo de um espao funcional, refletido no reconhecimento das qualidades e

caractersticas do campo de trabalho. Assim, apenas para uma anlise didtica, tomaremos cada elemento assistencial separadamente, embora a prtica se estabelea quase de forma simultnea. Destarte, prope-se uma esquematizao da referida trade de interveno do campo da psicologia hospitalar de modo um pouco mais complexo: destacando-se a abrangncia do campo, os atributos que permeiam as aes e a identificao dos eixos de interveno neste campo, conforme demonstrado na Figura 2. Em sntese, esse esquema proposto inclui:

a) Os trs atributos das aes realizadas no campo da psicologia hospitalar: proatividade, sistematizao e integrao. b) Os trs eixos de interveno do campo: Paciente-famlia (como unidade assistencial), Equipe (como lugar de pertencimento, demanda e manejo) e Instituio. c) A Comunicao como dimenso e ferramenta de aprimoramento das relaes humanas e de melhoria contnua.

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Eixos de interveno em Psicologia Hospitalar


Sistematizao
PACIENTE FAMLIA

Proatividade Integrao
PSICLOGOS

INSTITUIO

EQUIPE

COMUNICAO INTEGRAO Figura 2. Eixos de interveno em Psicologia Hospitalar Fonte: Elaborado pela autora

Nossa proposio abordar pontualmente cada aspecto apresentado neste diagrama, procurando entremear situaes prticas vivenciadas por psiclogos hospitalares, como forma de exemplificar a esquematizao terica adotada.

2.1 Atributos do campo da psicologia hospitalar

2.1.1 Proatividade

A primeira esfera que atravessa o campo da psicologia hospitalar, marcando sua evoluo, advm da posio adotada pelo profissional. Em nosso entendimento, para que haja uma efetiva articulao da prtica assistencial com as necessidades da equipe e da instituio, primordial que o psiclogo hospitalar adote uma postura proativa, e no estamos aqui acolhendo o termo como um modismo da atualidade. Nem no sentido proposto pelas prticas gestionrias. A noo de proatividade pode ser considerada, em primeira instncia e sem rigor conceitual, como o avesso de uma prtica reativa, muito comum no incio das atividades na rea. Nas situaes

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em que o psiclogo ainda no consegue identificar seu lugar no campo, quer por inexperincia, atrelada falta de qualificao, quer por outros fatores de ordem emocional, como a tendncia idealizao da psicologia hospitalar e operacionalizao de mecanismos onipotentes.
Uma atuao preventiva, no mbito hospitalar, pressupe o rpido diagnstico de transtornos psicolgicos, que podem atingir tanto pacientes quanto familiares. Cabe ao psiclogo ter uma postura ativa, inserindo-se e integrando-se dinmica hospitalar. (OLIVEIRA; SOMMERMAM, 2008, p.124)

Acerca da reatividade associada falta de preparo tcnico, adverte Andreoli (2008, p. 4) que infelizmente a entrada de um psiclogo clnico recm-formado no hospital ainda acompanhada de um certo recomear da prpria especialidade. Isso se deve dificuldade em transportar para o contexto hospitalar o aprendizado clnico, bem como ao tempo necessrio para o desenvolvimento de uma viso integrada entre as instncias biolgicas, psquica, social e cultural. Assim, por haver ineficincia e imaturidade instrumentais, comum que o psiclogo realize suas tarefas de forma a atender as demandas manifestas, que, em geral, apresentam-se de modo desordenado. Para Angerami-Camon (1997, p. 135), a entrada indiscriminada de psiclogos sem formao especfica para a rea de psicologia hospitalar; a inexistncia de um paradigma claro da especialidade representa o risco de se exercer uma subpsicologia. Neste contexto, numa figura caricata, tomamos esta posio reativa como a de um bombeiro chamado para apagar o incndio. Essa forma de trabalho despende muita energia do psiclogo que pode, at mesmo em curtssimo prazo, resolver situaes difceis, mas no contribui para uma identificao clara das necessidades institucionais, da equipe e principalmente dos usurios, que possibilite a organizao do trabalho, a priorizao das necessidades e, sobretudo, a considerao e respeito aos seus prprios limites. Como veremos no exemplo (caso 4) apresentado adiante, estas distines no se tratam de tarefa simples, tampouco isentas de angstia. Para Giannotti (1996, p.28), a insero do psiclogo recm-formado na equipe de sade no lhe propicia, de imediato, uma identidade profissional bem-definida, pela dificuldade de perceber nitidamente os limites entre suas atribuies e as dos demais profissionais. Essa afirmativa salienta a importncia da formao do

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psiclogo. Esta realidade aponta para outros riscos atrelados aos fatores de personalidade do psiclogo hospitalar, acentuado por distores em sua formao acadmica e clnica, e/ou pela ausncia de um processo psicoterpico/analtico atento escolha pela especialidade. Entretanto, como frequente que o psiclogo seja convocado a resolver questes diante de uma situao crtica em que impera a desorganizao emocional, ele pode ser convidado a ocupar uma posio idealizada de quem possuidor de respostas e solues (ANDREOLI, 2008, p.6). O problema encontra-se instalado quando o psiclogo seduzido pela posio de poder, ou passa a seduzir ao atuar como mago ilusionista aquele que em um passe de mgica entrega aquilo que se quer ver (ANDREOLI, 2008, p. 7). Essa posio onipotente promove uma desorganizao do trabalho e impossibilita a adoo de uma postura autocrtica, proporcionada essencialmente pela superviso clnica. Alis, o espao de superviso imperativo e sua realizao tambm deve ser sistematizada e formalizada dentro do perodo de trabalho, assim como os devidos registros dessa atividade. Esses registros so utilizados como evidncia (em auditorias) de que se mantm um espao de anlise crtica das atividades assistenciais. Mas se h introjeo indiscriminada da proatividade, pode haver um risco para o psiclogo hospitalar. Pois, se por um lado, fundamental haver a diferenciao de situaes que devem ser prioritrias, segundo um planejamento, por outro pode ocorrer uma sobreposio de situaes prioritrias, que lanam o psiclogo a uma posio de angstia ou premncia por atendimento s demandas. Esse o ponto em que a reatividade se concentra. E, na medida em que o psiclogo identifica as situaes preponderantes, do ponto de vista institucional e da equipe, pode incorrer no erro de sobrep-las necessidade de um paciente em particular, frente a uma situao que apresente maior impacto. A ttulo de exemplo, examinaremos um caso, no qual o psiclogo colocado diante dessas situaes tensas de sobreposio, nas quais reatividade e proatividade parecem se misturar.

Caso 4: a psicloga encontrava-se no quarto de um paciente em psoperatrio de cirurgia cardaca para revascularizao do miocrdio, prestando-lhe assistncia. Os familiares permaneciam numa saleta prxima ao quarto, aguardando

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o fim do atendimento psicolgico. O paciente j estava sendo acompanhado na UTI e apresentava bom vnculo de confiana com a profissional. Este paciente cursou no ps-operatrio com um quadro de arritmia cardaca que lhe causava muito desconforto, apesar de sua benignidade clnica, o qual associava com situaes que lhe causassem impacto emocional. Durante o atendimento relatava sua angstia diante do processo de adoecimento, a sensao de impotncia e o receio de no retomar sua autoconfiana. O medo da morte era frequente e representado por sonhos que eram relatados ao psiclogo. O paciente encontrava-se num dado momento do atendimento muito fragilizado e emotivo ao relatar esses sonhos. Neste mesmo momento, o sistema sonoro do hospital alerta para a ocorrncia de uma situao crtica num leito prximo ao deste paciente1. A psicloga ouve o alerta e identifica que se trata de outro paciente com quadro muito grave ao qual j acompanha, cuja famlia se encontrava muito abalada e com mecanismos de negao mobilizados diante do processo de hospitalizao do doente. Procura ento, interromper o atendimento que estava prestando, informando ao paciente que deveria atender a uma situao de urgncia e que retornaria logo que possvel. Retira-se do quarto e solicita aos familiares que retornem para ficar com o paciente. Aps atender aos familiares do outro paciente que evoluiu para bito aps a parada cardaca, a psicloga retorna horas depois ao leito do paciente cujo atendimento interrompeu. Este havia sido atendido pela equipe mdica de planto devido a um episdio do quadro de arritmia, tendo sido medicado. O paciente relata que percebeu que se tratava de uma situao grave, devido forma como a psicloga retirou-se do quarto e pelo fato de ter ouvido, logo a seguir, os gritos vindos do corredor. Refere ter-se assustado muito, o que ocorreu em funo de sua identificao com o outro paciente e pelas fantasias que construiu a partir da. Relatou que, aps a sada da psicloga, se sentiu sozinho no caminho para a morte. Este exemplo demonstra o quanto o psiclogo hospitalar se depara com situaes que lhe exigem atuao simultnea e podem favorecer falhas na atuao. H que se ter o cuidado de realizar o que vivel, respeitando seus prprios limites e os do paciente. Neste caso, verificamos que houve a priorizao das necessidades da equipe e da instituio, em detrimento das necessidades de um nico paciente.

Nos hospitais, frequente haver um alerta sonoro especfico quando h situao de urgncia (parada cardaca de paciente), para convocao imediata dos profissionais necessrios ao atendimento. Termos como cdigo azul, blue code ou cdigo 90 podem indicar estas situaes.

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Isso se deveu ao fato de a assistncia situao crtica ser considerada, pela psicloga, prioritria e parte de suas atribuies, nesta instituio em especial, segundo as rotinas predefinidas. Assim como uma instituio espera que mdicos, enfermeiros e demais profissionais atendam prontamente aos cdigos de urgncia, tambm pode esperar o mesmo por parte do psiclogo. A anlise crtica de tais situaes, nas supervises clnicas, favorece o desenvolvimento de uma postura que considere estes limites da prtica assistencial. Dentre os elementos est a condio de reconhecer que uma equipe atende segundo suas condies de estrutura, isto , o nmero de profissionais. Colocar em evidncia essas intervenes que podem indicar uma atitude onipotente, que acaba por tamponar a necessidade de outros psiclogos, importante. Bem como desenvolver a condio de permanecer em dada situao, a despeito de outras demandas e convocaes. O que se trata aqui de apontar os limites da realidade, de ser capaz de suportar a posio de impotncia diante dela e tolerar o sentimento de falha, mantendo uma disponibilidade interna de continncia. Esses aspectos integram o processo de aprimoramento da qualificao profissional. Em conjunto com essas consideraes sobre a importncia da qualificao para o exerccio da psicologia hospitalar, deparamos-nos com o fato de que, para que essa proatividade seja efetiva, e no nociva, necessrio que haja uma condio estrutural para a organizao do servio. Assim, a implantao e implementao de atividades assistenciais, nas diversas unidades hospitalares, dependem dos recursos humanos disponveis. certo que o nmero de psiclogos que compe uma equipe, bem como a distribuio da carga horria, em relao aos setores de hospital nos quais exerce sua atividade so fatores preponderantes. Esse quesito espelha as dimenses de estrutura e processos, conforme conceituados por Donabedian, que sero discutidas no captulo 3. Esta discusso nos leva prxima esfera de estudo proposta, representada pela sistematizao das atividades, que implica o caminho para buscarmos o monitoramento dos resultados da assistncia prestada.

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2.1.2 Sistematizao da assistncia

A segunda esfera que permeia o campo trata da assistncia sistematizada como elemento estratgico de visibilidade e validao das condutas. Neste contexto, temos o desafio de apresentar, com clareza e objetividade, aos nossos pares equipe e instituio os objetivos de nosso trabalho, refletidos na definio de rotinas. Giannotti (1996) alerta para o fato de que,
[...] estamos diante de um importante paradoxo: a expectativa que o corpo mdico tem do trabalho do psiclogo diferente da expectativa que o psiclogo tem de sua tarefa junto instituio mdica [...] Os psiclogos esto ingressando nas instituies mdicas muito antes que o corpo mdico e os profissionais de sade tenham reconhecido ou sentido sua necessidade e muito antes que a instituio como cliente tenha solicitado seus servios, para abordar seus conflitos e suas contradies. (CHIATTONE; SEBASTIANI, 1997, p.135).

A partir do momento em que h o reconhecimento do lugar ocupado, propiciase a realizao de um trabalho mais consistente. A sistematizao da assistncia diz respeito ao planejamento, organizao e gerenciamento das rotinas, ou seja, a forma como se realizam as atividades. Muitos interpretam, este conceito da padronizao de rotinas como uma submisso a algum tipo de modelo predeterminado, capaz de restringir a liberdade tcnica e terica. Neste contexto, a publicao organizada por Romano (2008) constitui-se matria obrigatria para o estudo em discusso. Alm de apresentar inmeros modelos de trabalho desenvolvidos no INCOR nas ltimas dcadas, seu contedo est entremeado de exemplos do que , na prtica, a assistncia sistematizada, com padronizao de rotinas preestabelecidas. Romano (2008) discutem diversas questes inerentes ao cotidiano do psiclogo hospitalar, que refletem a sistematizao. Elencamos algumas por considerar serem pontos que ainda mobilizam discusso e dvidas, seguidas de exemplos. Dentre os principais pontos que interferem nesta questo, salientamos a intrnseca relao com os membros da equipe, como medida de integrao e como ponto-chave para sistematizar a ateno ao paciente e familiares. Romano afirma que o contato com membros da equipe multiprofissional, quando da solicitao de atendimento ao paciente, alm da consulta ao pronturio, so modos de otimizar a assistncia ofertada. (ROMANO, 2008, p. 23)

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Apesar de algumas linhas tericas ainda se posicionarem contrrias a esta conduta, ns a consideramos indispensvel no contexto hospitalar. Afinal, trata-se de identificar, previamente, os fatores relacionados solicitao: de quem partiu o pedido? Quais as condies de atendimento e o quadro clnico do paciente? Para quem e como o psiclogo ir repassar as informaes pertinentes decorrentes do atendimento? Em outras palavras, precisamos conhecer o terreno antes de adentrar e saber que direo seguir. So condies sine qua non para a assistncia integrada. Tomamos como exemplo uma situao que envolve riscos sade ocupacional.

Caso 5: O Dr. X encaminha uma solicitao de atendimento psicolgico, por mensagem de celular, para atender ao Sr. Y, do leito 907. O psiclogo no adota a conduta, como rotina, de buscar informao prvia, e se encaminha ao quarto do paciente. Por desconhecer o quadro clnico do paciente, no respeita os procedimentos de isolamento (preconizados pela CCIH Comisso de Controle Infeco Hospitalar), referente ao uso de EPIs equipamento de proteo individual. Dessa forma, acaba por incorrer numa falta desnecessria e se expor ao risco de contaminao, bem como o paciente. Por outro lado, o fato de entrar sem os EPIs indicados mobiliza, nos familiares, fantasias de que o paciente possa ser contaminado, gerando insegurana quanto aos procedimentos da equipe do hospital. A famlia passa a relatar que no h uniformidade na conduta com o paciente. Esse alerta j havia sido feito nos idos de 1959, por Matilde Neder, ao afirmar que O psiclogo precisa de informaes sobre a situao fsica do cliente, da qual, alis, ele j toma conhecimento antes do seu primeiro contato com o mesmo. (NEDER apud ANGERAMI-CAMON, 2009, p.12.) Esse exemplo aponta que a rotina do psiclogo hospitalar deve estar integrada rotina da equipe e dos procedimentos institucionais. No h como realizar um trabalho sem integrao. Assim, instituir um fluxo de rotina bsica de atendimento primordial. Isto , estabelecer os passos que devem ser considerados, sem os quais o atendimento no deve ser iniciado, salvo em situaes muito especficas. Esta sistematizao da assistncia inclui a integrao com a equipe, o

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exerccio da multidisciplinaridade/interdisciplinaridade. A troca de informaes, a discusso de casos com a equipe mdica, de enfermagem, nutrio, fonoaudiologia e/ou fisioterapia, de acordo com o caso. Isto relevante, tanto para coletar informaes necessrias, quanto para transmitir o feedback, as orientaes pertinentes aos cuidados com o paciente e familiares, para os demais membros da equipe. Este cuidado em dar o retorno de um atendimento para quem o solicitou, alm de se estabelecer como condio inerente multidisciplinaridade, tem outras funes. Em especial com a equipe mdica ou de enfermagem, constitui-se um mecanismo de educao continuada no cotidiano. Pois a partir dessas situaes que podemos apontar a adequao de uma dada solicitao, a fim de reconhecer a sensvel percepo do outro profissional quanto necessidade de atendimento psicolgico, para um dado paciente. Em contrapartida, podemos identificar situaes nas quais a solicitao advm da dificuldade da prpria equipe em lidar com uma situao em especial, sem que haja indicao para atendimento ao paciente. Nestes casos, a orientao para o profissional relevante e cuidadosa. Pois no se trata de apontar a inexistncia de motivos para prestar a assistncia, mas colaborar para que haja uma reflexo quanto mobilizao para essa solicitao e a colaborao para que o profissional possa estar mais bem preparado para lidar com o caso. Ainda, a participao em reunies de equipe parte desta sistematizao, bem como a participao em eventos de educao continuada. Estas atividades so inerentes ao trabalho do psiclogo e favorecem a aproximao para que as trocas cotidianas possam ocorrer. Representam significativo investimento de tempo para o aprimoramento das relaes com os pares. Outro aspecto relevante se deve ao registro em pronturio do paciente que, alm de ser obrigatrio segundo a Resoluo n1331/89 CFM Conselho Federal de Medicina a forma de se evidenciar a assistncia prestada. Embora este assunto seja abordado mais detalhadamente no captulo 3 (item 3.1.5), salientamos que o registro em pronturio dever do psiclogo, assim como a pertinncia das informaes lanadas (ROMANO, 2008, p. 37), sendo essa atividade parte da rotina, passvel de ser sistematizada quanto formatao dos registros, ao contedo e ao resgate dos dados para fins de gerenciamento ou de pesquisa. Cabe ressaltar que esse registro das atividades tambm se constitui

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instrumento de defesa do psiclogo em situaes que isso se faa necessrio. Por vezes, pode tambm se constituir como defesa profissional do mdico, da instituio e at mesmo de familiares, nas situaes de litgio que, por vezes, ocorrem. Veremos alguns exemplos que abordam esta questo.

Caso 6: uma psicloga realiza uma avaliao psicolgica de paciente candidato a um programa de transplantes. Utiliza o protocolo desenvolvido na instituio mdica, que inclui os critrios mdicos, sociais e psicolgicos. A equipe conclui que o paciente apresenta condio desfavorvel para um tratamento desta natureza, aps discutir intensamente o caso. A esposa do paciente decide processar a psicloga devido negativa ao transplante, num movimento dirigido aos irmos do paciente que se mostravam contrrios ao tratamento. Durante as avaliaes, haviam sido identificados significativos conflitos intrafamiliares que refletiram na deciso da equipe. O nico doador compatvel no apresentava disponibilidade emocional para realizar a doao. O adequado registro em pronturio pela psicloga das etapas da avaliao que realizou, bem como seus resultados, fundamental em sua defesa. Assim como a existncia de documento que comprove a utilizao de um protocolo integrado, validado para o uso na instituio. Na esfera jurdica, estes so aspectos relevantes e ressaltamos o quanto questes relacionais tm sido dirigidas para o mbito judicirio, como forma de retaliao ou atuao de uma defesa psquica. Numa outra vertente, a publicao de Gorayeb e Guerrelhas (2003, p. 16) ressalta a importncia dos registros, ao identificar o registro de interconsulta como instrumento de sistematizao. Gorayeb et al (apud GORAYEB; GUERRELHAS, 2003, p. 16) salientam que a descrio dos procedimentos e tcnicas proporciona o conhecimento das intervenes realizadas e de suas caractersticas, bem como dos resultados da avaliao psicolgica, o que serve de controle e anlise da qualidade do servio do psiclogo. Nesta medida, o autor indica a importncia do resgate das informaes, do uso dos dados coletados em pronturio para pesquisa e para nortear a organizao do servio. Em outras palavras, trata-se do que Donabedian conceituou resultado de um processo, que se constitui um elemento para a elegibilidade de um indicador de qualidade assistencial. Ainda com Gorayeb et al (apud GORAYEB; GUERRELHAS, 2003) identificam-se outros fatores de sistematizao refletidos pelo conhecimento da

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origem e do fluxo da demanda de atendimento. Este autor compreende que saber a origem dos pedidos de interconsulta e motivos do encaminhamento indica o vnculo das especialidades mdicas com a psicologia e as demandas das especialidades pelo trabalho do psiclogo. (GORAYEB et al. apud GORAYEB; GUERRELHAS, 2003, p. 16.) Neste contexto, apontamos o trabalho de Torres (2008, p. 48) no universo da Terapia Intensiva, que salienta aspectos inerentes identificao de necessidades de atendimento, ao propor que, na UTI, o trabalho possa ser realizado de modos distintos: a partir do atendimento s solicitaes (interconsultas), ou a partir de visitas de rotina, seguindo critrios estabelecidos para atender ao paciente e familiares. (TORRES, 2008, p. 50) Este um ponto que reflete a complexidade de se planejar e organizar a assistncia. Pois ambos os padres apresentam prs e contras, como ressalta a autora. A postura de atender exclusivamente as interconsultas assume o risco de que os demais membros da equipe possam no identificar, com pertinncia, os pacientes que efetivamente necessitam de ateno psicolgica. certo que pacientes e familiares que causam alguma agitao ou incmodo para a equipe so foco constante de solicitaes; por outro lado, pacientes que se mantm mais retrados podem passar desapercebidos em suas necessidades. Entretanto, a partir de nossa prtica, consideramos que o atendimento de rotina aos pacientes em UTI, por meio de busca-ativa e acompanhamento sistemtico da visita de familiares e participao na transmisso do boletim mdico, converte-se em qualidade do trabalho prestado pelo psiclogo. Desde a discusso de casos realizada em conjunto com a equipe, como a identificao de estratgias que favoream a integrao de um paciente e/ou de seus familiares realidade, bem como o enfrentamento de situaes que se caracterizam como dilema para a prpria equipe.

Caso 7: a psicloga chega UTI pela manh e observa que o ambiente se encontra muito agitado pela intensa demanda voltada para a equipe em virtude de pacientes graves. H um paciente em manobra de ressuscitao devido a parada cardiorespiratria, PCR; simultaneamente ocorre a admisso de paciente

politraumatizado. A psicloga certifica-se com a secretria da UTI de que a famlia do paciente em PCR j foi comunicada da piora do quadro e se dirige ao hospital. A

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famlia do paciente vtima de trauma encontra-se no setor de internao, providenciando os documentos pertinentes admisso do paciente no hospital, tendo sido informada pela secretria da UTI de que, aps esses encaminhamentos burocrticos, a famlia seria atendida pela psicloga da equipe, de acordo com a rotina da unidade. Neste nterim, o mdico de planto que atende o paciente em PCR informa psicloga o grau de severidade da situao e solicita que ela inicie o atendimento assim que os familiares chegarem. Ao se dirigir entrada da UTI, a psicloga observa um paciente idoso sentado no leito com as mos agarradas nas grades de proteo, com os olhos bem abertos e olhar fixo, caractersticas que sugerem um quadro confusional (delirium). Ela se dirige ao Sr. X, ao qual j atendeu como parte de sua rotina no dia anterior. Ao v-la chegar prximo ao leito, o paciente pergunta se ela tambm vai junto. Ela lhe pergunta para onde ele estaria indo, ao que ele responde no saber, pois, desde que entrou naquele nibus ningum disse mais nada, e ele teme cair com o balano. Ela pergunta se pode ir junto, com o que ele consente. Ela puxa uma cadeira para junto do leito, sentandose prximo ao paciente. Ele estende a mo para cumpriment-la e permanece agarrado sua mo. A psicloga conversa com o paciente sobre a filha, Srta. Y, indicando aspectos de suas caractersticas, nome, profisso, procurando resgatar elementos de sua realidade. O paciente passa a falar sobre a famlia e gradativamente comea a relaxar sua posio, recostando-se no leito, soltando as mos, participativo na interao com a psicloga. Neste momento, a secretria solicita a presena da psicloga recepo com urgncia. Esta informa ao paciente de que sua filha chegar em breve para ficar com ele, o que de fato havia sido combinado no dia anterior, durante o horrio de visitas. A psicloga oferece ao Sr. X o rdio que a filha havia deixado, por se tratar de um companheiro inseparvel do paciente. Ele demonstra mais tranquilidade, fica entretido com o rdio e relata que ir aguardar a Srta. Y. Apesar de manter o quadro confusional, a interveno com o paciente resultou numa diminuio de sua angstia, da insegurana que vivenciava, da despersonalizao em curso. Como seria possvel, nas condies acima, atender a essas situaes, quase simultneas, sem estar plenamente inserido em uma rotina assistencial e na prpria equipe? Este exemplo ilustra a importncia da sistematizao refletida no que os pares esperam dos outros. Assim, a psicloga j sabia o que esperar da secretria, o mdico j contava com a ao da psicloga, a secretria j iniciara o

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encaminhamento dos familiares recm-chegados UTI para a psicloga. E a identificao da necessidade singular de um paciente, que o principal, pde ser realizada. Todos esses elos so fundamentais para as aes no universo da terapia intensiva, um ambiente no qual a definio dos papis e a confiana de um profissional para com o outro caminham em direo construo de relaes de solidariedade na execuo das funes. Isso no ocorre sem conflito, sem o enfrentamento de pontos de tenso. Alis, trata-se de um processo de amadurecimento contnuo e constantemente inacabado. Mas se o gerenciamento das rotinas, como descrito at ento, considerado fundamental, o mesmo valor se atribui construo de uma base documental, que respalde as atividades e propicie seu registro. Pois, dessa forma, h condio de criar um recurso de resgate da histria de um servio de psicologia, alm da prpria rastreabilidade dos dados. Isso corresponde ao lastro com o qual se conta para evidenciar at mesmo as melhorias realizadas ao longo do tempo. A construo desta base documental do servio de psicologia hospitalar, alm de se constituir elemento obrigatrio no caso dos processos de acreditao ou certificao da qualidade, favorece a organizao do trabalho e visibilidade dos limites dessa mesma atuao. Retomaremos essa questo no captulo 3 (item 3.2.1.), apresentando a descrio dos principais documentos constitutivos e a sua forma de construo. De fato, a organizao de rotinas nas unidades hospitalares (UTI, Pediatria, Pronto Socorro etc.) costuma ser, ou deveria ser uma realidade de qualquer servio de psicologia hospitalar. Assim, no se prope aqui nenhuma novidade em si, na execuo das tarefas, mas a construo de um referencial documental do servio. Este exerccio da formalizao e registro das rotinas parece favorecer a evoluo das atividades futuras, pois o processo de redao desses documentos se converte numa oportunidade de autoanlise crtica das atividades. Ao mesmo tempo em que presta a uma anlise retrospectiva da trajetria do trabalho. Trata-se de um momento de educao continuada importante, desde que se respeite a condio de descrever o que realmente realizado, incluindo-se, para tal, os atores implicados no processo em questo. Muitos psiclogos hospitalares iniciam essa formalizao a partir de uma imposio da instituio, quando esta passa por processo de acreditao ou certificao da qualidade. O que identificamos que este recurso poderia ser inerente nossa prtica e at mesmo favorvel.

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H, contudo, um risco implicado na sistematizao e na formulao da base documental, como afirma Gaulejac (2007), ao conduzir tais elementos posio de mecanismos que sirvam racionalidade instrumental. Isto , que se convertam em elementos utilizados pela instituio para determinar prescries idealizadas, distantes da realidade institucional. Assim, no se deve delegar a constituio das sistematizaes a outros que no os prprios envolvidos na atividade. Nem se deve compactuar com uma submisso utilizao de modelos, ditos, de excelncia. Na lgica predominante das prticas de gesto, frequente a busca por modelos e parmetros de qualidade. Contudo essa importao de melhores prticas pode ter um efeito colateral grave. H o risco de se introduzir rotinas que no representam as necessidades daquela instituio ou ainda se encontram muito distantes de sua realidade. Este um risco para o qual o psiclogo hospitalar deve estar sempre atento ao organizar suas rotinas. Ressaltamos que os documentos formulados devem espelhar a organizao, o planejamento das atividades e o desenvolvimento de instrumentos tcnicos que possam colaborar para a melhor sistematizao da assistncia. Isso nos leva importncia do desenvolvimento de protocolos em nosso meio, respeitando as condies reais de cada servio. Quanto ao uso de Protocolos, Leite (2007) realiza em sua tese de doutorado um estudo sobre a sistematizao da assistncia psicolgica. Elegendo um Protocolo de Avaliao da Interveno do Psiclogo Hospitalar, constitudo, dentre outros instrumentos, por uma Escala de Resilincia (adaptada por PESCE et al., a partir do original de WAGNILD; YOUNG apud LEITE, 2007), avalia a presena de fatores emocionais protetores no paciente. O autor aponta para a importncia de se analisar a correlao entre a assistncia prestada e a identificao da demanda de assistncia psicolgica do paciente. O estudo em tela salienta um questionamento crtico de nossa prtica ao concluir que h:
[...] dificuldade experimentada por este [psiclogo] em discriminar qual paciente realmente necessita de algum tipo de interveno, uma vez que, os grupos aqui considerados mais preservados, no que se refere ao nvel de resilincia e ao ndice de manifestaes psquicas e comportamentais, receberam mais cuidados por parte do psiclogo hospitalar. (LEITE, 2007, p.65).

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Em outro estudo, Gorayeb e Guerrelhas (2003) abordam a Sistematizao da prtica psicolgica em ambientes mdicos e propem como estratgias de sistematizao da assistncia a aplicao de um roteiro de avaliao

comportamental voltado para os pacientes oncolgicos da Gastrocirurgia e o registro de interconsultas, como referenciado. Reforam, ainda, a importncia da formao de pesquisadores na rea de psicologia clnica da sade, ao abordar a histria e a organizao do Programa de Residncia em Psicologia Mdica. Apesar de sermos contrrios a uma denominao que desconfigure a abrangncia da psicologia hospitalar, localizando-a estritamente na clnica, somos favorveis ao fomento da qualificao profissional, pelo vis de uma formao consolidada em nvel de ps-graduao, na configurao pertinente aos programas de residncia, aprimoramento e/ou especializao.

2.1.3 Integrao

A terceira esfera de ao proposta se refere integrao, capacidade de funcionar num mbito que vai muito alm da interveno clnica multidisciplinar. Isso inclui a condio de trabalhar em equipe multiprofissional, em situaes interdisciplinares, numa relao simtrica com outros integrantes da equipe de sade. (BOTEGA; DALGALARRONDO apud CHIATTONE; SEBASTIANI, 1997, p.134). Mas a integrao deve ser aqui tratada como um aspecto relacionado ao reconhecimento do lugar que ocupa, uma identificao do psiclogo hospitalar como profissional comprometido com a produo da sade. Consideramos, a priori, que o psiclogo parte dos sujeitos da instituio hospitalar na qual atua, sendo necessrio conceituarmos de que sujeitos tratamos aqui. Cabe ressaltar que observamos certa dificuldade para tratar desse tema, desatrelando-o dos eixos a serem abordados em seguida, a equipe e a instituio, embora seja esta uma escolha fundamentada numa apresentao mais didtica, para fins deste estudo. Os sujeitos comprometidos com a produo de sade so considerados, neste estudo, sujeitos sociais, sejam eles integrantes das equipes, dos servios de apoio e administrativos, dos diversos nveis hierrquicos de um hospital. Nos dizeres

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de Barus-Michel (2004, p.58), quando indivduos se comprometem socialmente, eles se designam como atores sociais e se reconhecem atravs da instituio e somente atravs dela, em termos de funes, de status ou de papis, pelas marcas da instituio (BARUS-MICHEL, 2004, p.79). Barus-Michel refora, ainda, que a instituio sustenta-se em relaes e prticas incorporadas a um repertrio, constitudo por valores, princpios e regras institudas. Consequentemente, conhecer e reconhecer a histria da instituio hospitalar na qual se ingressa, sua misso e viso, objetivos da qualidade, termos tomados do que preconizado por sistemas de gesto da qualidade, condio necessria ao trabalho em amplo espectro na psicologia hospitalar. Mas a amplitude no significa, necessariamente, possibilidade ou pertinncia de ao. Assim, o conhecimento ou a percepo de caractersticas deste universo institucional nos proporciona uma outra leitura. Pelo vrtice de uma anlise crtica, podemos dimensionar qual lugar a instituio pretende ocupar no imaginrio de seus colaboradores e o impacto no cotidiano de funcionamento de uma equipe. Contudo, alertamos que, apesar de manter uma viso crtica, o psiclogo hospitalar integra a equipe, inscrita na instituio. Portanto suas aes apresentam limitaes advindas desta posio. Os estudos realizados por Gaulejac (2007) alertam para o fato de que as prticas gerencialistas mobilizam a adeso dos sujeitos pela via da identificao, direcionando a energia libidinal para o trabalho. Neste contexto, a empresa prope um ideal comum que deve tornar-se o ideal dos empregados. (GAULEJAC, 2007, p.115). Assim, se a tnica de uma instituio hospitalar a excelncia, se o objetivo expresso ser nmero 1, as presses exercidas para tal sero da ordem de uma identificao com um projeto coletivo que visa ao sucesso. O que est em jogo aderir a um projeto permeado pela competitividade, posicionamento no mercado, incremento de rentabilidade, reconhecimento externo e, sobretudo, cultura do desempenho. O risco encontra-se no fato de que os processos de mobilizao psquica tm conseqncias sobre a sade mental daqueles que a suportam. (GAULEJAC, 2007, p.232). Isso posto, pensamos a equipe como lugar de demanda institucional, pois a equipe o lugar de emergncia da demanda, mas tambm unidade viva na qual vm atuar os determinantes institucionais que, alis, o fundaram (BARUS-MICHEL, 2004, p.81). Temos que o sentido da prxis se elabora no cdigo de referncia

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institucional, a partir da relao com os outros, das trocas e da reciprocidade. Assim, so as relaes e as prticas, os meios de expresso dos sujeitos sociais, cujos resultados produzem o sentido do trabalho, realizvel a partir do reconhecimento das semelhanas e diferenas de cada ator social, de seu lugar e de sua palavra. (BARUS-MICHEL, 2001, p.174). No mbito hospitalar, caberia dizer que a linguagem que humaniza. Mas essa linguagem pressupe um espao relacional, no qual o psiclogo deve estar atento sua insero. Temos, ento, a importncia do reconhecimento e a anlise das prprias resistncias e projees que podem ocorrer. E ocorrem, por parte do psiclogo, em seu processo de integrao institucional, abarcando-se aqui a equipe. Portanto ressaltamos a identificao dos limites de sua atuao. Pois o psiclogo hospitalar pode proporcionar e formalizar espaos para a escuta, a expresso de sentimentos, o compartilhamento de angstia, a reflexo sobre o impacto de experincias da equipe, como ocorre nas reunies de equipe e discusso de casos clnicos. Entretanto, h o risco de ser alado pela prpria equipe, pelo vis da fantasia, posio de quem capaz de resolver as questes conflitivas, de minimizar as tenses advindas de aspectos relacionados ao universo institucional. Isso o coloca numa posio de continncia em relao angstia mobilizada pela natureza do trabalho na esfera hospitalar. Pois a funo possvel acolher, compartilhar e favorecer uma reflexo sobre os pontos de tenso, sem, no entanto, oferecer resolues concretas. O caminho para a construo de sadas para impasses s pode ser coletivo, para resgatar o sentido do trabalho que se produz. No um sentido prescrito e implcito na noo de produtividade. Mas do sentido que se inscreve numa instncia simblica, que situa o sujeito em sua relao com os demais membros da equipe, que refora sua escala de valores e favorece a identificao com a finalidade de seu trabalho. (GAULEJAC, 2007, p.152) No caso em questo, esta finalidade direcionada assistncia ao paciente, um sujeito fragilizado diante do processo de adoecimento. Esta a dimenso estrita das aes do psiclogo hospitalar no mbito da integrao com a equipe: o foco na relao com o paciente-famlia.

Compreendemos, pela nossa formao, que as relaes defensivas com o trabalho e com a instituio podem dificultar a relao com o paciente, implicando atuaes junto a este. Em situaes extremas, um paciente pode ser tomado como objeto

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intermedirio de ataque instituio. Da mesma forma, a resistncia mudana de rotinas pode estar relacionada com esses aspectos institucionais. H, portanto, que se ter a percepo desses movimentos na equipe, para que as aes possam ter resultado. O direcionamento do foco para a unidade assistencial/paciente-famlia, realizado pelo psiclogo hospitalar, no representa negao dos outros aspectos, visto que deve haver o reconhecimento destes, mas um ajuste necessrio deste foco ao objeto de interveno. relevante o respeito ao tempo da equipe para absorver e elaborar as mudanas possveis e favorveis. O psiclogo membro da equipe e, portanto, no pode ocupar uma dupla posio, isto , estar dentro e fora simultaneamente, em termos operacionais. Ainda que, em seu espao de reflexo e crtica, como a superviso, ele circule por ambos os territrios. Em suma, o respeito aos limites de sua posio elemento fundamental para o exerccio da integrao. Alis, o fato de estar plenamente inserido na equipe que lhe permite a utilizao deste espao de trabalho, intrnseco s condies favorveis integrao. Pois, ao compartilhar as situaes crticas, os impasses e conflitos, ao compartilhar ativamente as experincias da e com a equipe, que constitui um lugar favorvel troca, reciprocidade e ao desenvolvimento. Para tal, necessrio o psiclogo estar dentro da equipe e desenvolver um trabalho pautado na constncia de atuao, na efetiva presena cotidiana ao lado da equipe e, sobretudo, em seu preparo emocional, como bem indicado no relato abaixo que aborda o trabalho em UTI.
Assim, identifica-se que o contexto de UTI per si um fator estressor. O preparo (do psiclogo) para atuao e a necessidade de constantes intervenes com a equipe so amplamente recomendados na literatura, e o trabalho do psiclogo, nesse mbito, situa-se na promoo de formas de enfrentamento mais adequadas, seja no cuidado dirio ao paciente e suas famlias, seja em situaes mais extremas, quando da deciso de continuidade de cuidado. (ANDREOLLI, 2008, p. 8).

No tratamos aqui de intervenes de natureza psicossociolgica ou da dimenso de uma anlise institucional, realizadas por consultorias externas. Estas objetivam uma interveno institucional mais especfica, a fim de trabalhar as relaes institucionais, e so respaldadas para tal, por serem contratadas pela prpria instituio. Mas apontamos as intervenes participativas que resultam em

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melhoria da assistncia e, de certa forma, das relaes entre os pares. Para exemplificar a abrangncia da integrao e sua temporalidade, tomaremos um caso que atrela mudanas na sistematizao de rotinas, com foco na insero de familiares em UTI, a partir de intervenes participativas com a equipe e com resultados favorveis instituio.

Caso 8: O servio de psicologia recebia, com freqncia, queixa de familiares acerca das restries de visitas na UTI nos finais de semana. No eram permitidas visitas aos sbados, excetuando-se aos pacientes operados no dia anterior, sendo que as autorizaes eram feitas pela psicloga da unidade. Esta era uma situao que causava profundo desconforto equipe de psicologia, dada a importncia atribuda s visitas aos pacientes, quanto aos aspectos emocionais. Gradualmente, as visitas aos sbados passaram a ser estendidas aos pacientes que apresentavam necessidade de maior contato com a famlia, segundo avaliao da psicloga. Estas alteraes eram discutidas nas reunies de equipe. Nesses encontros, diversos temas foram abordados ao longo do tempo, com o objetivo de sensibilizar a equipe (mdicos, enfermagem, fisioterapia, nutrio e psicologia) sobre a relao com paciente/famlia e as repercusses emocionais do processo de adoecimento. Para tal, se utilizam fragmentos de filmes, textos e dinmicas com tcnica de role play. A participao da equipe era muito significativa, sendo que alguns se referiam s reunies organizadas pela psicologia como terapia de grupo. Sempre tivemos o cuidado de diferenciar este espao, que, apesar de teraputico, no apresentava tal objetivo. O tema das reaes emocionais dos familiares de pacientes em UTI, a importncia da comunicao e da formao do vnculo da famlia com a equipe, a abordagem do processo morte e morrer, apresentavam-se como temas presentes. Em dado momento, a psicloga responsvel pelo atendimento na UTI apresentava, nas reunies de equipe, as reclamaes que os familiares vinham redigindo e enviando ao setor de qualidade do hospital. Tambm apresentava o feedback positivo dos familiares e pacientes que haviam sido beneficiados com a flexibilizao de visitas, chamadas ento de visitas-extras. Apontava o reforo que havia ocorrido no vnculo de pacientes e familiares com a equipe e o reflexo no processo de integrao com a realidade. Em diversos casos, observava-se a minimizao de mecanismos defensivos como a negao e a projeo. A equipe foi ento convocada a instituir a visita aos sbados, porm resvalou numa negativa

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institucional. A diretoria administrativa no aceitava esta mudana de rotina em virtude de haver reduo no quadro de pessoal da portaria aos sbados. Como havia consenso entre os membros da equipe que essa alterao s traria benefcios, apesar de exigir adaptao de todos, iniciou-se um processo de verificao da real impossibilidade. A surpresa para todos foi identificar que no haveria impacto para a portaria ou outro setor, mas havia na histria da instituio uma interdio para tal, que precisava ser desvelada. Aps uma fase de pesquisa das causas que impediam as visitas aos sbados, identificou-se que, originalmente, a missa era realizada aos sbados no corredor da UTI, quando o hospital no havia ainda passado por uma ampliao, na qual se construiu uma capela. Em face disso, organizou-se a visita aos sbados, exigindo-se que a psicloga estivesse no setor na fase de implantao desta rotina2. Isso foi feito e resultou em plena adaptao de todos, com sensvel melhora para o processo de integrao dos familiares na unidade. Pois as visitasextras foram mantidas para os pacientes que necessitavam, em horrios alternativos. No transcorrer dos anos, os prprios mdicos e enfermeiros identificavam essa necessidade e passavam a solicit-la. O avano deste processo culminou na incluso de familiares como acompanhantes de pacientes, em casos muito especficos. Esse exemplo ilustra a articulao necessria dos trs atributos do campo da psicologia hospitalar e a leitura dos aspectos institucionais como fatores de interveno do psiclogo hospitalar. A proatividade aparece refletida no uso de mecanismos de integrao com a equipe e com a instituio, com foco em melhor assistncia aos pacientes e familiares, pela abordagem de tcnicas de facilitao de expresso e reflexo, pela sistematizao identificada pela organizao e planejamento das diversas rotinas, sobretudo das melhorias destas, a partir de intervenes participativas sistemticas junto equipe. E a integrao como elemento fundamental para o alcance de objetivos identificados num processo coletivo, cujas resolues tambm ocorreram de forma conjunta, no transcorrer de um tempo. Ainda quanto instituio, o fator de integrao est associado condio de o psiclogo estar alinhado s polticas de gesto do hospital, conhecer sua misso, viso e objetivos estratgicos, procurando, ainda, participar dos empreendimentos
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O servio de psicologia no prestava atendimento de rotina nos finais de semana. Mantinha apenas um planto para urgncias.

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institucionais. Isso pode ser exemplificado pela participao ativa em processos de certificao da qualidade, acreditao ou outras avaliaes externas pelas quais a instituio passa. Outro aspecto relevante pode ser observado quando o psiclogo hospitalar demonstra interesse e disponibilidade para participar de grupos de melhoria formados pela instituio, quando se qualifica internamente para integrar a equipe de auditoria interna da qualidade. Essas intervenes, que no parecem ter relao direta com a Psicologia Hospitalar em si, so oportunidades de expanso do campo de relacionamento na instituio, visando ampliar o conhecimento sobre o que , verdadeiramente, um hospital, como se estabelecem os processos assistenciais. So espaos para trocas de saber de outra natureza, mas que, a experincia nos indica, tornam-se fonte de estreitamento dos laos entre os diversos atores sociais deste cenrio to complexo. Isso exige a percepo por parte do psiclogo de que essas funes tambm podem ser objeto de sua ateno, parte de seu trabalho. Neste contexto, o paciente-identificado (ANDREOLLI, 2008) a prpria instituio. Por outro lado, a adoo de uma postura de resistncia ou negao s mudanas propostas pela implantao de sistemas de gesto ou processos de certificao, por exemplo, indicam que o foco de ateno dirigido exclusivamente ao paciente-internado ou ao paciente-famlia. Supe que apenas a prtica da clnica propriamente dita um fator de interveno no campo da subjetividade. Este um risco que muitos profissionais tm vivenciado, talvez por desconsiderar que a adoo desses processos e ferramentas de gesto se apresenta como realidade inegvel. Prope-se, portanto, a identificao dos pontos que podem colaborar para o desenvolvimento da prpria equipe e da psicologia hospitalar como especialidade. Outros elementos que apontam para a integrao tratam da participao em programas ou projetos com foco sistmico para a instituio, como intervenes voltadas para a qualidade de vida, arte, cultura e educao continuada. Mas trataremos destes aspectos mais adiante, no item 2.2.3. Apresentamos at aqui o estudo dos atributos do campo da psicologia hospitalar. Quanto aos eixos de interveno identificados, cabe uma anlise dos motivos pelos quais foram assim elegidos nessa configurao, bem como quanto aos objetos de ateno pertinentes a cada um deles.

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2.2 Eixos de interveno do campo

2.2.1 O paciente e a famlia: uma unidade assistencial

No pretendemos aqui nos ater aos aspectos tcnicos da assistncia psicolgica aos pacientes e familiares, visto que so temas amplamente tratados pela literatura e no correspondem aos objetivos deste estudo. Por outro lado, o que consideramos a contextualizao atual das relaes estabelecidas neste eixo assistencial. Assim, paciente e famlia devem ser tratados como uma unidade assistencial, embora caracterizados como distintos objetos de ateno profissional. Ou seja, as rotinas de atendimento devem ser capazes de incluir as peculiaridades de ambos, mas, simultaneamente, garantir que cada qual seja tratado distintamente, segundo suas necessidades e demandas. Para tal, consideramos que Paciente e Famlia no se diferenciam como eixo (ou categoria) assistencial, mas sim, como objeto de interveno clnica, pois jamais podem ser tomados de forma isolada no universo hospitalar. O psiclogo no pode atender ao paciente, sem prestar a mnima assistncia a seus familiares, ou mesmo posicionar-se como referncia para estes. No tocante relao mdico-paciente-famlia, esta imprescindvel, pois, caso contrrio, estaria incorrendo no risco de desconsider-la nessa intrincada rede de relacionamento. A ateno, em si, pode ser realizada de forma singular e privada ao paciente e sua famlia ou a algum membro da famlia em especial, sempre de acordo com as necessidades identificadas. Nas relaes tecidas no ambiente hospitalar, h sempre um elemento que parece ser instrumentalmente excludo, para dar margem ao foco prioritrio. Essa necessidade de se restringir a ateno, sem perder a viso global, marcante na prtica da psicologia hospitalar. Trata-se de reconhecer os pontos de tenso dominantes, para desenvolver estratgias de enfrentamento de situaes crticas. Talvez esta seja uma das razes pelas quais as questes do conflito permeiem as relaes e se estabeleam como objeto da ateno do psiclogo ao exercer a posio de mediador e catalisador das relaes interpessoais no contexto

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hospitalar (ANDREOLI, 2008, p.6). Neste contexto, a ateno clnica ao paciente foco de inmeras publicaes, que salientam a peculiaridade de certas condies clnicas, seja em virtude da patologia, seja quanto dinmica da unidade de cuidados ou ainda relacionada a certas condies clnicas, alm de questes complementares como a biotica, a terminalidade, a biotecnologia etc. Os temas que aprofundam essas questes esto disponveis em publicaes que so obrigatrias e favorecem a instrumentalizao do psiclogo hospitalar. Na Cardiologia (OLIVEIRA; ISMAEL, 1995; SILVA; MACHADO, p. 13-37; ISMAEL; OLIVEIRA, 2008, p. 83-91; GIANNOTTI, 1996; LAMOSA, 1990.); em Oncologia (CHIATTONE, 2002, p.171-191; NUCCI; PERINA, 2008, p. 281-290); em Ginecologia, Obstetrcia e Neonatologia (MALDONADO; CANELLA, 1988; TEDESCO, ZUGAIB; QUAYLE, 1997; SOIFER, 1980). Apontamos, no esquema proposto, o fator Comunicao como um elemento que se direciona, ou melhor, favorece a integrao. Neste contexto, salientamos que as aes assistenciais, diretas ou indiretas, com o paciente, devem considerar os princpios da biotica, quanto a preservar a autonomia, a beneficncia, a no maleficncia e a equidade. Na prtica, a esfera da comunicao permeia esses princpios. Quanto autonomia, h que se ter especial cuidado na incluso do paciente em seu tratamento, para lhe garantir informaes acessveis e adequadas a seu nvel de conhecimento e estado emocional. Como exemplo, apontamos os termos de consentimento que se constituem na atualidade instrumento obrigatrio nos hospitais. Nestes documentos, encontram-se informaes sobre a teraputica proposta pela equipe mdica, com seus riscos e benefcios. O momento e a forma como este instrumento utilizado pode favorecer que o paciente tome uma deciso esclarecida e posicione-se diante de sua doena. Isso exige da equipe mdica uma postura favorvel ao dilogo e ao reconhecimento de reaes emocionais. Sobretudo, exige que o profissional seja capaz de compreender a dvida do paciente e/ou familiares como inerente ao processo de deciso, no interpretando tal atitude do paciente como confronto. Por outro lado, o uso de consentimentos informados como mera formalidade burocrtica, pode implicar a manuteno de uma postura submetida e dissociada da realidade. Isso ocorre quando estes so apresentados como instrumento de imposio, que ressaltam aspectos de uma relao de saber atravessada por um

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poder desigual. Assim, o psiclogo hospitalar deve estar atento ao lugar que estes mecanismos ocupam, mas no assumir um lugar que no lhe cabe. Assim, facilitar os processos de comunicao do paciente com a equipe, do paciente com sua famlia e destes com a equipe so atributos de nosso cotidiano. Em relao ao paciente, ressaltamos o cuidado com as informaes. Pois a informao mdica deve ser prestada pelo mdico, para favorecer que os questionamentos advindos da transmisso de um diagnstico, por exemplo, possam ocorrer de forma adequada. No papel do psiclogo, portanto, transmitir

diagnstico ou condutas teraputicas, por mais delicadas que possam ser. Sua funo atender ao paciente nas diversas fases deste processo. Isso inclui a assistncia ao paciente na fase pr-diagnostico (se for o caso) e se estende ao longo do tratamento. Em linhas gerais, a assistncia psicolgica se d a fim de identificar as condies egoicas do paciente e a mobilizao de defesas psquicas mobilizadas pelo adoecimento e seu impacto para o enfrentamento da realidade. Quanto transmisso de uma notcia crtica ao paciente, pode ocorrer de isso se dar em conjunto com o psiclogo, mas geralmente a interveno psicolgica clnica ocorre aps as informaes mdicas. O que no deve ocorrer se compactuar com uma situao na qual o psiclogo seja convocado para transmitir uma informao mdica. Eventualmente, pode ocorrer de o paciente questionar o psiclogo sobre seu diagnstico ou resultados de exames. No se trata de negar a informao, mas o trabalho psicolgico tem outra direo e responsabilidade. Por outro lado, pode ocorrer de o mdico, por dificuldade em transmitir certa informao a um paciente em particular, solicitar ao psiclogo que o informe sobre algo dessa natureza. Se h dificuldade na relao mdico-paciente, deve-se favorecer a reflexo e a identificao de questes transferenciais envolvidas e dos processos de identificao. Mas no cabe assumir o lugar do outro. Esse um ponto crtico, pois esbarra em aspectos da identidade profissional do psiclogo, pois, se esta no se encontra suficientemente constituda, pode ser tentador ocupar um lugar que no o seu. O que se refere ao paciente, tambm se aplica aos familiares, neste contexto. Esse fator relevante, principalmente ao considerarmos a introduo dos termos de consentimento livre e esclarecido, obrigatrios na atualidade. Elegemos a UTI para ilustrar os fatores da complexidade comunicacional relacionados famlia no mbito hospitalar. Para tal, apresentamos um exemplo relativo ao manejo das informaes

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como recurso favorvel (ou desfavorvel) para a integrao.

Caso 9: o mdico coordenador da UTI solicita psicloga que agende uma reunio com os familiares de um paciente que se encontra sedado, e em uso de ventilao mecnica, com indicao para traqueostomia3. Assim, ocorre o atendimento dos familiares em conjunto com o mdico e a psicloga, a fim de orient-los sobre o quadro clnico e os procedimentos teraputicos propostos. O mdico esclarece sobre a necessidade de realizao da traqueostomia e informa aos familiares a necessidade de que seja assinado um terno de consentimento para a realizao do procedimento. A psicloga observa reao de resistncia diante da indicao, visto que a famlia expressa negatividade diante do exposto, no concordando em assinar o termo. Procura estimular a expresso das dvidas e das fantasias mobilizadas pelas informaes. A famlia passa a expressar o medo de assinar um documento que possa causar algum mal ao paciente. Claramente, h a mobilizao de sentimento de culpa diante da situao, agravado por outras questes mobilizadas pela forma de evoluo da doena, uma vez que houve considervel demora do paciente e dos familiares na procura por cuidados mdicos. A psicloga pontua a angstia mobilizada e as associaes da famlia, procurando minimizar as fantasias e aproximar os familiares da realidade e da possibilidade de uma tomada de deciso mais integrada. Refora que a postura da equipe pela corresponsabilizao no tratamento do paciente, simbolizada pelo termo de consentimento, indica a valorizao do vnculo e o respeito ao entendimento. A famlia passa a expressar a vivncia de irrealidade que tem enfrentado desde a internao do paciente, o medo da perda e a impotncia diante de tudo. A psicloga pontua o quanto essa experincia os lana numa posio de intensa angstia e como mais difcil, diante disso, compreender tantas coisas novas, desconhecidas e assustadoras. Aponta que a sensao pode ser de estar num outro territrio, com uma outra linguagem (a da UTI e seus termos)4, tendo que conviver com tantos profissionais diferentes, que so pessoas estranhas, nas quais se precisa confiar os
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Neste servio, reunies de orientao e suporte aos familiares, realizadas em conjunto pela psicloga e pelo mdico, integram a rotina de atendimento da UTI. Alm de favorecer a comunicao e o vnculo de familiares com a equipe, representa uma evidncia da interdisciplinaridade. Diversos termos so tipicamente utilizados na UTI, para indicar aspectos do tratamento do paciente. O esclarecimento aos familiares fundamental. Assim, termos como ventilao mecnica, bomba de infuso, Cepap, balo intra-artico, desmame do ventilador etc, passam a fazer parte do vocabulrio dos prprios familiares.

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cuidados de seu familiar. Refora a importncia de que as dvidas, mesmo as que paream mais estranhas, possam ser expressas para a equipe. Indica que o objetivo daquele espao nos aproximar e que aquele um momento importante para ns da equipe. Pois alm de conhec-los melhor, e de eles nos conhecerem, proporciona um espao para trocar informaes necessrias sobre o tratamento do paciente. O mdico refora as orientaes e solicita aos familiares que levem para casa o documento e retornem no prximo dia com as dvidas ou procurem a psicloga caso queiram retornar antes. Ao apontar a no obrigatoriedade de assinar o termo naquele momento, o mdico sinaliza para a famlia a possibilidade de retomada do dilogo e respeito a um tempo de elaborao e esclarecimento. A famlia procura pela psicloga no perodo da tarde e relata ter compreendido as orientaes e assinado o referido termo. A famlia constitui-se importante paciente-identificado para o psiclogo hospitalar, uma vez que o impacto emocional do processo de adoecimento pode incidir diretamente na organizao familiar, alterando sua dinmica de

funcionamento e mobilizando defesas necessrias adaptao a uma nova realidade. Alguns aspectos so relevantes no atendimento psicolgico aos familiares e podem se dar pela assistncia propriamente dita ou, ainda, de forma indireta, a partir da organizao de rotinas de funcionamento de uma unidade, como uma UTI ou a Pediatria, por exemplo. Assim, o foco no acolhimento da famlia, na comunicao e relacionamento com a equipe, no acesso ao paciente so elementos que podem interferir na experincia de se ter um familiar internado. O registro emocional desta experincia ser muitas vezes determinado pelos fatores acima apontados, mais at do que os aspectos inerentes realidade objetiva, no tocante qualidade assistencial propriamente dita. Estudos (LEDERER, 2005; SESSLER, 2005; MORITZ, 2007; AZOULAY et al., 2001) ressaltam os aspectos da comunicao e relacionamento, indicando que o registro de bom ou mau atendimento por parte dos familiares advinha, principalmente, da questo relacional e menos dos fatores prticos da condio clnica ou manejo do tratamento. Para Lederer (2005), a falta de comunicao entre profissionais de sade e a famlia do paciente um fator que contribui para instalao da ansiedade e intensificao do luto, quando ocorre a morte. Quando h uma boa comunicao, a famlia conclui que o melhor resultado foi alcanado.

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(LEDERER, 2005). Este registro emocional por parte dos familiares no se fundamenta em conhecimento tcnico e objetivo acerca do tratamento realizado, mas advm de sua experincia relacional com os membros da equipe. Cabe salientar que a comunicao no se restringe s informaes prestadas, mas abertura de possibilidade de dilogo, a expresso de dvida e questionamentos, desatrelados de um sentimento de cobrana ou desconfiana, por parte do mdico. A clareza na transmisso de dados da realidade implica, ainda, o respeito privacidade, ao timing e prpria percepo do processo de assimilao das notcias crticas pelos familiares. Atrelados a estes aspectos esto o acolhimento e a capacidade da equipe expressa pelas rotinas hospitalares em inserir a famlia no tratamento do paciente, e tambm reflexo da qualidade assistencial. A comunicao, portanto, torna-se o elemento fundamental para o equilbrio e o bom funcionamento da equipe e, consequentemente, do servio. (KITAJIMA; COSMO, 2008, p.110). Pois a comunicao passa, sobretudo, pelas diferentes esferas de percepo das necessidades, dos diversos atores envolvidos. Estudos apontam a importncia de se identificar os fatores estressores para pacientes em Terapia Intensiva (NOVAES et al., 1997), a correlao destes fatores em face da percepo de familiares e da equipe (NOVAES et al., 1999) e a necessidade de desenvolvimento de Programas de Assistncia Famlia em Terapia Intensiva (SESSLER, 2005; LEDERER, 2005). Observa-se, neste contexto, a indicao do uso de escalas de avaliao e/ou inventrios de necessidades, como parte da metodologia de aprimoramento da assistncia. Apontamos que o uso de instrumentos de avaliao pode se converter em recursos de aprimoramento da qualidade assistencial, como o ICUESS Intensive Care Unit Environmental Stressor Scale, denominado como Escala de Estressores em Unidade de Terapia Intensiva5, validado por Ballard e Nastasy e adaptado para pesquisa e aplicao no Brasil. (NOVAES et al. 1997). Outro instrumento utilizado refere-se ao Critical care famlily needs Inventory (SESSLER, 2005, p.1102), que aponta as principais categorias de necessidades de familiares em Terapia Intensiva, indicando as cinco mais relevantes: a necessidade
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Publicada e disponvel em Psicologia e Humanizao: assistncia aos pacientes graves. Andreoli; Knobel, Atheneu, 2008.

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de informao, de conforto, de suporte, de asseguramento e reduo da ansiedade e a proximidade e acessibilidade. No Brasil, este instrumento foi utilizado e adaptado por Castro, em 2002, sendo denominado Inventrio de Necessidades e Estressores de Familiares de Terapia Intensiva INEFTI (KITAJIMA; COSMO, 2008, p.107). Entretanto, na atualidade, quando tratamos da questo da famlia no hospital, precisamos ter clareza quanto aos elementos que compem o que denominamos familiares do paciente. Lidamos com situaes na qual a famlia se apresenta com diversas configuraes, desde a tradicional estruturao familiar, passando por mltiplas famlias, institudas formalmente ou no. Temos, assim, importantes estudos (ROUDINESCO, 2003; KHEL, 2007) sobre as vicissitudes da organizao familiar ao longo de sua constituio histrica e suas perturbaes decorrentes e futuras. Como descrito por Roudinesco (2003) surgem novos modos de conceitualizaco da famlia, traduzidos pela difuso de terminologias advindas do termo parentalidade. H, no universo familiar, novas configuraes sugeridas pelos seguintes conceitos: famlias recompostas, coparentais, biparentais, multiparentais, pluriparentais, monoparentais e homoparentais. (ROUDINESCO, 2003, p.155). Essa realidade se reflete de forma importante no cotidiano hospitalar, pois, no raro, ocorrem situaes de srios conflitos familiares, marcados por disputa de poder e afeto, ameaas e movimentos de alguns membros da famlia para estabelecer alianas com a equipe, na tentativa de excluir outros familiares. Por outro lado, pode haver tendncia projeo desses conflitos sobre a equipe, dificultando a formao de vnculo e condies de comunicao. Esta uma questo sria para a qual toda a equipe deve estar atenta, cujo manejo cabe principalmente ao psiclogo, desde a identificao desses mecanismos, at a formulao de estratgias multidisciplinares para assistncia. Neste ponto, no incomum que uma situao at ento velada venha tona, justamente num momento crtico. Essas condies acabam se refletindo na relao dos familiares com a equipe, pois pode haver tendncia a projetar sentimentos conflitivos em relao ao paciente sobre os elementos responsveis pelo cuidado deste. H, ainda, outra figura que se apresenta com cada vez maior frequncia neste universo familiar, denominado cuidador. Este elemento, responsvel por

acompanhar o paciente, geralmente idoso ou com alto nvel de dependncia, pode ser um profissional da rea de enfermagem ou um leigo com formao em cuidados,

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muitas vezes torna-se o principal elo de comunicao com a equipe, no trato das questes relativas evoluo do paciente. Apesar de no pertencer configurao familiar propriamente dita, o acompanhante tambm deve ser foco da ateno e da assistncia psicolgica. Para citar um exemplo, observamos, em situaes de bito, reaes muitas vezes exacerbadas por parte do cuidador, que demonstra sofrer com a perda do paciente, quer mobilizado pelo lao afetivo constitudo com ele, quer pela expresso de medo por ser responsabilizado pelos familiares e, simultaneamente, pela potencial perda de seu emprego. Todos os aspectos abordados aqui apresentam significativo impacto para os profissionais de sade e refletem no funcionamento das equipes, por serem fontes potenciais de conflitos e mobilizao de defesas psquicas.

2.2.2 A equipe

O outro eixo de atuao nos leva equipe como objeto de ateno do psiclogo, ao que denominaremos de interveno participativa com a equipe. So aes que tm, como foco comum, a humanizao e o aprimoramento da assistncia ao paciente/famlia. Cabe indicar que equipe aqui tomada de forma expandida, isto , no se considera apenas a equipe da qual o psiclogo faz parte mais objetivamente, como da UTI, da Hemodilise, da Pediatria. A dimenso de equipe da qual tratamos constituda pelos sujeitos que integram a instituio, quer na rea mdica, de enfermagem, e afins, quanto na rea administrativa. Isto , engloba os profissionais envolvidos com a assistncia propriamente dita. Na articulao com a equipe, o psiclogo hospitalar deve ser capaz de trocar conhecimento, de interagir, de colaborar com outros profissionais para melhor instrumentaliz-los, a partir de aes sistemticas. Sejam estes mdicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, acadmicos, residentes, porteiros, recepcionistas, maqueiros, copeiros, responsveis por higienizao, dentre outros. Contudo, essa instrumentalizao passa pela considerao da dimenso do sofrimento mobilizado nos profissionais de sade e na busca por criar estratgias de enfrentamento, com vistas ao favorecimento de uma assistncia dita humanizada. No se tratam de aes voltadas para a dinmica interna das equipes, ou dos

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setores, nem das tenses na esfera institucional. Entretanto a dimenso do humano na sade , com frequncia, apontada para o que se denomina Humanizao, termo muito relacionado ao psiclogo, mas no restrito a ele. Quando pensamos nos processos de humanizao, a associao primeira com o paciente trat-lo de forma sensvel e respeitosa, zelando por seu bem-estar, pela sua condio de humanidade. Alguns ainda confundem o conceito com ambientes coloridos, alegres e confortveis. Humanizar est muito mais atrelado ambincia do que ao ambiente. Mas, em nosso entendimento, humanizar um processo que se inicia com a equipe, sendo para o paciente apenas reflexo. Justificando: aqueles que cuidam dos doentes devem ser cuidados tambm, pois esto sujeitos a uma vasta gama de presses, de angstia e sofrimento. Esse cuidado pode se expressar por diversas esferas de ateno. Assim, no pretendemos esgotar a discusso em torno destas aes e intervenes junto equipe, mas focalizaremos o que concerne ao psiclogo hospitalar. O hospital o lugar da urgncia, da prontido, das respostas rpidas e precisas, nas quais h um elevado nvel de exigncia. O panorama descrito favorece a constituio de mecanismos defensivos por parte dos profissionais de sade quanto natureza de seu trabalho. No h como se desconsiderar esse aspecto do sofrimento entremeado na prtica de profissionais de produo da sade. Note-se que no estamos aqui abordando, como resposta a essa realidade, a aplicao de uma abordagem psicoterpica, pois se trata de outra questo, talvez da alada da psicologia clnica do trabalho ou do mbito de um psiclogo da sade ocupacional. Afinal, o psiclogo em questo integra a mesma equipe aqui referida. Ressaltamos esses aspectos, pois, em casos extremos, os profissionais da rea de sade constituem grupo de risco para desenvolver a chamada Sndrome de Burnout. Conforme apontado por Benevides-Pereira, o Burnout refere-se ao esgotamento fsico e psquico, relacionado natureza do trabalho, caracterizado por transtornos comportamentais, principalmente em profissionais da sade.

Caracteriza-se por sintomas como o isolamento, a impessoalidade e frieza no contato com pacientes e colegas, o uso indiscriminado de ironia, num processo crnico de estresse, levando despersonalizao e, em casos mais severos, ao suicdio (BENEVIDES-PEREIRA, 2002, p.13-91). E se tratamos de riscos associados prtica profissional, no podemos

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relegar a segundo plano os mecanismos defensivos mobilizados por esses riscos. Tomamos o conceito de Dejours (2009) sobre a ideologia defensiva da profisso, no qual aborda a construo de um sistema de valores capaz de sustentar a prpria tica profissional. Esses mecanismos oferecem, ainda, certa proteo contra o sofrimento fsico, mental e social, advindos do trabalho, como mecanismo que suplanta as defesas erigidas pela prpria natureza do trabalho. Contudo, como salienta Molinier (2004, p.237), pode haver uma radicalizao dos mecanismos defensivos, que, embora necessrios, podem inviabilizar a elaborao do sofrimento pelo vis de uma reflexo coletiva quanto aos aspectos dificilmente suportveis no campo psquico. E este espao reflexivo coletivo pode ser oferecido por intervenes participativas do psiclogo hospitalar, pois a equipe se constitui objeto de ateno deste profissional, ainda que faa parte dela. Isso s possvel quando os vnculos com a equipe so cultivados com base na confiabilidade, no reconhecimento mtuo, na reciprocidade, cujo foco do trabalho expansivo e no excludente, sendo que a prtica precisa ser reavaliada frequentemente. Numa afirmativa relacionada prtica do psicanalista em hospital geral, Moura (2000) salienta esse aspecto, sendo que, em nossa concepo, no haveria diferena em se tratando de outro referencial terico.
A angstia, a tristeza, a solido, a coragem, inerentes ao ser humano e evidenciados diante de situaes de urgncia e acasos da vida, mobilizam, no hospital, mdicos e outros profissionais e legitimam a participao do psicanalista nas diversas unidades de tratamento, exigindo uma psicanlise constantemente renovada, reinventada por cada psicanalista. (MOURA, 2000, p.1)

No tocante ao estreitamento dos laos com a equipe, a participao em reunies clnicas, aulas e outros eventos tornam-se um fator relevante. Utilizar espaos dessa natureza para fomentar discusses sobre temas e situaes marcadas por dilemas bioticos, a partir de sesses comentadas de cinema ou dinmicas de grupo, pode favorecer a expresso dos sentimentos mobilizados pela natureza do trabalho. nesse meio que deve ocorrer a anlise de propostas de mudanas nas rotinas que envolvam toda a equipe. Para ilustrar algumas das intervenes participativas, elencamos algumas atividades que podem ser realizadas:

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a) Aulas para acadmicos de enfermagem: proposta de realizao de aulas para acadmicos de enfermagem que iniciam o programa de estgio hospitalar. O objetivo primrio apresentar o servio de psicologia, seu funcionamento e mecanismos de acionamento (diferenciando o que rotina e o que deve ser solicitado). Outro foco oferecer um espao para discutir aspectos do cotidiano da enfermagem, que impactam

emocionalmente, a partir da apresentao de material preparado para este fim. Esta prtica aproxima os recm-chegados instituio e permite maior proximidade posterior; b) Educao continuada: aulas temticas podem ser propostas (ou

solicitadas) para enfermagem, residentes, especializandos mdicos e de fisioterapia. Identificam-se temas relevantes como: a relao mdicopaciente, a morte e o morrer, a comunicao verbal e no-verbal na UTI, a comunicao de ms notcias, o vnculo me-beb etc. A definio dos temas est diretamente ligada ao foco do hospital. E a abordagem utilizada deve ser definida pelo psiclogo de acordo com sua formao e prtica, pois podem ser utilizados textos, filmes, apresentaes em power point ou, ainda, dinmicas de grupo; c) Reunies clnicas e outras atividades da equipe: nos hospitais, a realizao de reunies de equipe costuma ser uma prtica incorporada. A participao do psiclogo hospitalar pode ocorrer de diversas formas e a amplitude de suas intervenes est relacionada ao processo de integrao com a equipe. Ocorrem pela participao em discusso e/ou apresentao de casos clnicos, apresentaes temticas (como descrito acima) e discusses administrativas com foco nas rotinas.

Favorecer a formalizao de espaos de troca de experincias, escuta da angstia e reflexo sobre a prtica so fatores que contribuem para a integrao da equipe e possuem cunho psicoprofiltico. Lanar luz e, diramos ainda, voz sobre o campo das defesas psquicas mobilizadas na prtica assistencial sempre um caminho possvel. Com este intuito, se indica a realizao de atividades que favoream os processos de humanizao na relao entre profissionais da sade e paciente/familiares. Salientamos que os resultados dessas atividades refletem-se no mbito institucional, pois o aprimoramento dessas relaes favorvel ao conceito

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que os clientes formam da instituio. Logo, salutar para a equipe buscar a construo de solues conjuntas a partir de problemas, ou, por vezes, de oportunidades de melhorias, sempre compartilhadas. Pois uma equipe integrada fundamental, funciona como continente de suas prprias angstias e sofrimentos, inevitavelmente vividos. (FAVARATO; GAGLIANI, 2008, p.97). Para ilustrar apresentamos o caso abaixo.

Caso 10: Em uma reunio multidisciplinar da equipe da UTI, discute-se o crescente ndice de queixas de familiares relativas organizao do atendimento no horrio de visitas e ao atraso para a liberao dos leitos (no horrio estipulado para tal). Dessa discusso, a equipe identifica trs pontos crticos: o controle de encaminhamento dos familiares para a UTI, realizado pela Portaria, est falho; a enfermagem tem atrasado o horrio do banho; os aventais utilizados para proteger a roupa dos visitantes tm sido entregues com certo atraso pelo setor de rouparia. Os dois ltimos fatores foram prontamente solucionados, aps definio de prioridades da enfermagem e do setor de rouparia. No caso da enfermagem, foi estabelecido que, nas ocasies em que ocorresse atraso no banho, devido necessidade de outros cuidados ao paciente, a secretria da UTI seria avisada e transmitiria para a portaria tal informao, que deveria ser repassa aos familiares do referido paciente, assim que estes chegassem ao hospital. Esta medida visava reduzir a angstia e ansiedade caractersticas da espera pela visita. Mas o primeiro fator identificado apresentava maior complexidade. Observouse que chegava recepo da UTI um nmero muito superior de familiares de um mesmo paciente, sem que o leito estivesse liberado, o que causava certa confuso na entrada e descontentamento para vrios outros familiares. Apesar de haver definio quanto ao nmero de visitantes, observou-se que alguns familiares pareciam orientados para solicitar ao mdico coordenador ou psicloga a autorizao para revezamento de mais visitas. Observou-se, ainda, que os profissionais da portaria reclamavam da secretria da UTI, devido ao atraso para liberar o acesso de familiares e, por sua vez, a secretria tambm estava insatisfeita com a precariedade do controle de acesso, sendo este necessrio para a mnima organizao do setor. Em suma, se percebia que estes elementos pareciam predispor a um clima conflitivo entre familiares e equipe, o que absolutamente inadequado neste cenrio.

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A proposta de trabalho da psicloga foi realizar um treinamento com os profissionais da portaria, utilizando uma tcnica de dinmica de grupo, com recursos que fomentavam a expresso das vivncias e sentimentos mobilizados pelo atendimento aos familiares de pacientes na UTI. Houve uma intensa participao dos porteiros, com relatos de situaes crticas pelas quais j haviam passado. Houve espao favorvel para a expresso dos sentimentos mobilizados diante do contato dirio com o sofrimento das famlias, tais como a impotncia, a tristeza, a raiva, a inferioridade (advinda da percepo de que sua posio social encontravase diminuda diante do poder mdico ou ainda do poder do cliente) e o sentimento de no pertencimento ao universo da UTI. Este fato chamou ateno e evidenciou que os porteiros responsveis pelo atendimento aos familiares da UTI jamais haviam entrado no setor, por se tratar de um setor fechado do hospital, com acesso restrito. Constatou-se que, apesar de os porteiros serem elementos fundamentais do processo assistencial da UTI, no pertenciam unidade, nem conheciam o ambiente para o qual prestavam servio. Isto , no se reconheciam como parte daquele coletivo. Havia, assim, uma lacuna importante para a adeso desses profissionais s orientaes da coordenao da unidade. A partir dessa constatao, foram realizadas visitas monitoradas UTI, para pequenos grupos de funcionrios da Portaria. Nesta oportunidade, eles puderam conferir, in loco, a complexidade do setor, sua dinmica de funcionamento. Da mesma forma, as rotinas relativas aos visitantes e a necessidade de organizao e controle do acesso ficaram mais evidentes. Outro ponto relevante se refere compreenso de termos utilizados pela secretria da UTI (paciente em procedimento, admisso de paciente, troca do paciente), que no faziam sentido e, aps esta experincia, passaram a integrar a realidade vivencial dos funcionrios da Portaria. Observou-se, aps a interveno, melhora significativa na relao UTI-Portaria e melhora do nvel de acolhimento para os familiares. Uma experincia dessa natureza caracteriza muito bem o quanto as defesas psquicas acionadas para lidar com o sofrimento mental precisam de espao e, sobretudo, reconhecimento, como ressaltado por Molinier (2004). A desconsiderao desses fatores aumenta o risco de que o sofrimento se torne cada dia mais crnico, com repercusses desfavorveis. Salientamos que, diante de uma situao como a exemplificada, se a estratgia de ao se limitasse anlise do problema, pela

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eleio de um culpado e se definisse que a soluo seria reforar o cumprimento das regras, teria sido perdida a possibilidade de identificar o que estava, de fato, impedindo que as regras se cumprissem.
As defesas so necessrias sade mental. Mas, ao se radicalizarem, elas tornam-se fonte suplementar de sofrimento, impedindo que seja pensado e discutido coletivamente aquilo que, no trabalho, se torna dificilmente suportvel psiquicamente. (MOLINIER, 2004.p.237).

Quando se focaliza o processo como um todo, e no apenas seus atores, abre-se o espao para a discusso coletiva de um dado problema. No contexto hospitalar, isto particularmente importante, pois o trabalho dos atores deste cenrio entremeado por muita angstia. Os sujeitos sociais que compem toda e qualquer equipe reconhecem-se pelas marcas da Instituio, em suas funes, nas trocas que realizam. Neste contexto, o no reconhecimento interfere nas trocas e na possibilidade de haver uma relao efetiva de reciprocidade. O exemplo apresentado (caso 10) reflete a desconsiderao que havia quanto ao pertencimento dos funcionrios da portaria ao universo da UTI. A identificao desta lacuna possibilitou melhor integrao destes e o compartilhamento de valores e normas relacionados ao trabalho naquela unidade. Como bem apontado por Rouchy (2001), ao estudar os grupos de pertencimento, e enunciado anteriormente neste trabalho, no se pode falar da identidade sem apoi-la sobre um dos mltiplos grupos aos quais se pertence. (ROUCHY ,2001, p. 123-139). E uma vez que consideramos a equipe um lugar de demanda institucional (BARUS-MICHEL, 2001, p. 171-186), no se pode limitar a importncia de investigar as possibilidades de ao, considerando seus limites. A instituio tambm para o psiclogo hospitalar um objeto de ateno, no devendo ser expropriada de um esquema que pretenda indicar os eixos de interveno do campo em discusso.

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2.2.3 A Instituio

O conhecimento de uma instituio hospitalar passa pela condio de se reconhecer aspectos da cultura organizacional, da histria do hospital e de seu posicionamento em relao ao futuro. Nos moldes da gesto da qualidade em sade, isso se refere a conhecer a Misso, a Viso, a Poltica da Qualidade e os Objetivos da Qualidade do hospital. Trata-se aqui de reconhecer a identidade da instituio. Uma forma explcita de se integrar dimenso institucional pode ser caracterizada pela participao em atividades gerenciais, como grupos de melhorias, que podem levar realizao de aes conjuntas com impacto sistmico, isto , para toda a instituio. H ainda a possibilidade de elaborao de projetos com foco em humanizao, como a implantao de uma brinquedoteca, desenvolvimento de um programa de Clowns (como os Doutores da Alegria), colaborao em melhorias realizadas em ambientes de acolhimento aos familiares (como exemplo: nas salas de espera de centros cirrgicos ou de UTIs). Outras atividades integram esta dimenso, como a promoo de atividades com foco cultural no ambiente hospitalar, exemplificadas por apresentao de corais, exposies artsticas e afins. Ainda, encontram-se tambm inseridas as aes com foco na comunidade, numa atuao extramuros do hospital, na sociedade, seja pela participao em campanhas educativas ou de outra natureza. Cabe ressaltar que o psiclogo integrante de uma instituio no deixa de levar e transmitir a imagem ou a marca da instituio. O psiclogo deve ser capaz de utilizar seu conhecimento para copromover mudanas de natureza socioinstitucionais. Mas esses aspectos que saltam aos olhos de gestores, avaliadores de sistemas de gesto da qualidade, pacientes e familiares e at da mdia, no so os mais relevantes para o psiclogo hospitalar. Outros elementos dessa relao psiclogo hospitalar-instituio devem ser destacados. A instituio pode ser considerada um eixo de interveno, apesar dos limites inerentes s questes hierrquicas e de autonomia. Cabe perceber que existem aes possveis nesta esfera. Ou melhor, devemos reconhecer o impacto institucional que o prprio exerccio da psicologia hospitalar, em seus distintos eixos de interveno, representam para a instituio.

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Talvez este resultado seja mais difcil de ser evidenciado, pois no se trata, necessariamente, de acolher algum tipo de demanda institucional ou mesmo no nvel da equipe. Mas de reconhecer que h a necessidade de reformulao e mudana, em prticas institudas no cenrio hospitalar desfavorveis para paciente/famlia equipe instituio. Trata-se de perceber o interdito; o que se encontra nas entrelinhas da cultura organizacional. De fato, apontamos que a percepo dos atributos da instituio em uma dimenso ampliada um fator preponderante, independentemente da profundidade das aes realizadas ao longo do tempo. Marcamos a dimenso da temporalidade, pois a considerao do timing da instituio (e da equipe) se constitui elemento essencial para a prtica. A temporalidade aqui tomada pela historicidade que representa. Apesar de o trabalho do psiclogo hospitalar estar focado em processos de mudana, como exemplificados nas aes de humanizao, estas se consolidam de modo intrnseco evoluo dos processos institucionais. A desconsiderao desse fator corresponde ao risco de ruptura de um processo de trabalho, de distores que podem levar a confrontos infrteis, marcados por idealizaes, projees e outros mecanismos. Nesse contexto, salientamos a dimenso dos aspectos transferenciais que devem ser considerados. Barus-Michel (2001) relata que, para se estar bem posicionado diante de uma interveno, deve-se conceb-la como um vasto campo transferencial, aquele em que podem descolar-se desejos e as angstias, em que se pode vir a sonhar preciso sonhar a organizao. (BARUS-MICHEL, 2001, p.185). Por um lado, se o campo transferencial permite sonhar a organizao, por outro, pode representar a possibilidade de se viver pesadelos da organizao. Isto , quando mecanismos transfereciais negativos se instalam, pode haver distoro das aes. As relaes podem ser minadas por mecanismos como a inveja, por exemplo. em virtude especificamente das aes deste campo transferencial, que se aponta a necessidade de respeitar os limites de atuao do psiclogo hospitalar. Pois, ao inscrever-se na equipe, se inscreve nas dinmicas deste campo. Assim, a prtica que abordamos neste estudo difere das consultorias externas, mas no se constituem como prticas antagnicas, mas que marcam claras distines e algumas similaridades. Salientamos o que Barus-Michel pontua

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ao abordar os paradoxos existentes nas intervenes organizacionais realizadas por consultorias. Ressalta que os consultores ou interventores [...] so requisitados para acompanhar, induzir, favorecer uma mudana. (BARUS-MICHEL, 2001, p.171). O consultor ou interventor contratado a partir de determinada demanda institucional e, em decorrncia, desenvolve sua interveno, num campo marcado por paradoxos. De um lado, a dialetizao entre o resgate do sentido do trabalho e a preservao da subjetividade. No outro extremo, situa-se a lgica pautada na performance e nos imperativos capitalistas, tpicos de um mercado polimorfo perverso. A sada para Barus-Michel encontra-se no ato criativo, proporcionado pelo investimento pulsional: esta fora de criatividade prpria da pulso alimenta a inovao, o empreendimento, os outros modos de ver; assim se retoma algo do lao social. (BARUS-MICHEL, 2001, p.182). Contudo, o psiclogo hospitalar, ao propor intervenes com equipe, como aes focadas na relao com o paciente ou grupos de trabalho e de melhoria, parece comungar desse ideal do uso da fora criativa como elemento de superao e transformao. Salientamos que a expresso da criatividade pressupe condies de visibilidade e responsabilidade pela inovao proposta. O estudo sobre o sistema sociomental hospitalar desenvolvido por Pags (PAGS, 2001, p.245-260) indica a importncia de que as aes decorrentes das intervenes tenham publicidade nos diversos nveis hierrquicos institucionais e que haja lastro da responsabilidade dos sujeitos implicados nos processos de mudana. Denominou-se socializao da palavra o mtodo de favorecer que o que se refere ao funcionamento concreto do trabalho e da organizao possa ser publicamente expresso. Sobre o alcance desse trabalho efetuado por meio de grupos de trabalho ou grupos de palavra, Pags (2001) indica que a interveno grupal apresenta um carter multiplicador de resultados no mbito hospitalar. Pactuamos com tal percepo e principalmente com sua concluso.
Foi porque apareceu a possibilidade da fala e da escuta dos sentimentos e do sofrimento no trabalho, bem como suas repercusses, que os papis e os mtodos de trabalho comearam a evoluir. Reciprocamente, a mudana nesses nveis confirmou e acelerou as mudanas psicolgicas. (PAGS, 2001, p. 259).

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Apontamos com estranhamento a ausncia de espaos formais de expresso dos sentimentos mobilizados pelo trabalho nos hospitais. Afinal, trata-se de um campo que envolve o trabalho, direto ou indireto, com um corpo adoecido, quebrado, cortado, dilacerado; com o processo da morte e do morrer. Sobre a intensidade do impacto desses sentimentos e da angstia em enfermeiros, Menzies, citada por Pags, ressalta, num artigo publicado em 1960 que:
As enfermeiras so confrontadas, como poucas pessoas, ameaa e realidade do sofrimento e da morte. Seu trabalho exige tarefas que, normalmente, so consideradas repugnantes, nojentas e pavorosas. O contato fsico ntimo com o doente provoca desejos erticos, desejos da libido e de impulsos dificilmente controlveis. A situao de trabalho faz surgir na enfermeira sentimentos muito poderosos e misturados: a piedade, a compaixo, o amor, o sentimento de culpa e de angstia, o dio, e o rancor em relao aos doentes que provocam esses sentimentos; enfim cimes dos cuidados que elas prprias dispensam aos doentes. (MENZIES apud PAGS, 2001, p. 249).

Em outro estudo, Lyth (1990), salienta a importncia da observao dos processos psicodinmicos institucionais, quer nos nveis conscientes e/ou

inconscientes. Particularizando a questo da mobilizao das defesas psquicas desenvolvidas para lidar com os contedos perturbadores, ressalta ainda que estas defesas aparecem na prpria estrutura da instituio e permeiam todo o seu modo de funcionamento. (LYTH, 1990, p. 309). Nos hospitais, frequente a ocorrncia indiscriminada de queixas voltadas para as dificuldades intersetoriais, entre profissionais de categorias distintas, em relao s figuras de autoridade, o que favorece a fragmentao da

responsabilidade. Isso pode se dar como reflexo da mobilizao de mecanismos projetivos e de mitigao da angstia. E assim, diversas demandas so direcionadas ao psiclogo hospitalar, as quais, por vezes, se apresentam como queixa ou crtica a este servio. No infrequente que a equipe e mesmo a instituio direcionem solicitaes caracterizadas como disciplinares. Assim, os problemas decorrentes de

organizao de visitas na UTI ou Pediatria podem ser identificados como falha do psiclogo em disciplinar os familiares. O que no certamente funo sua, mas assim identificada pelos pares. Este um aspecto que, se no for suficientemente refletido pela equipe de psicologia, pode gerar a mobilizao de respostas marcadas pela contratransferncia, direcionada equipe. Ou pior, pode lanar o psiclogo

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numa posio de disciplinador, que ir certamente impedir sua atuao clnica efetiva junto aos familiares. Perceber que essas crticas ou queixas manifestas podem representar outros contedos latentes fundamental. Mas, para que haja possibilidade de elaborao, necessria a tomada de conscincia do que causa a ansiedade, isto , do reconhecimento de suas origens ou causas. Retornando ao trabalho desenvolvido por Pags, ponderamos a tendncia identificada para o deslocamento da queixa. Essa realidade nos leva ao conceito de ideologia defensiva da profisso, tal qual cunhado por Dejours et al. (apud PAGS, 2001, p. 250). De acordo com este autor, as profisses de risco desenvolvem um sistema de valores que, alm de sustentar a prpria tica, funciona como proteo contra o sofrimento fsico, social e mental.

Caso 11: o psiclogo da UTI chamado pelo mdico de planto devido a dificuldades com um familiar de uma paciente. Ao chegar unidade, o mdico solicita que o psiclogo retire a filha da paciente, que se encontra ao lado do leito, pois a me est evoluindo para bito, e a filha no est suportando a situao, o que atrapalha os demais pacientes e funcionrios. O mdico se queixa do fato de a psicloga ter autorizado aquela visita, pois est perturbando a unidade, demonstrando claramente raiva do psiclogo. O psiclogo percebe a tenso presente e informa ao mdico que tem acompanhado os familiares desta paciente desde o incio da internao e identificou que a filha demonstrava vivncia antecipatria do luto e indcios de estar muito integrada realidade, at ento, mas que iria avaliar a situao e atend-la. A filha, sentada ao lado do leito, numa cadeira disponibilizada pela tcnica de enfermagem que atendia a paciente no dia, estava um pouco emocionada, chorava baixinho e segurava a mo de sua me, sem apresentar qualquer reao exacerbada. Ao ver a chegada do psiclogo, teve a reao de abra-lo pela cintura, como quem procura abrigo em um colo. Fala que est se despedindo de sua me e sente-se segura e tranquila, alm de agradecida, por terem-na deixado permanecer ali. Fala do sentimento de alvio por saber que sua me no est sofrendo mais e logo estar descansando. Aps algum tempo, o psiclogo se afasta e procura o mdico de planto, responsvel pelo pedido. Informa-o de que a filha est muito tranquila, apesar do

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sofrimento e tristeza, que seu vnculo com a equipe est colaborando para o enfrentamento desta perda eminente, pois se sente acolhida por todos e, ao que a avaliao indica, a permanncia seria favorvel para ela, devido ao histrico da assistncia prestada. O mdico concorda com a conduta do psiclogo e relata no saber como ela est dando conta de ficar ali naquele momento, pois se fosse sua prpria me acreditava no conseguir. Pouco depois, a paciente morre, e sua filha se retira serenamente da UTI. Meses depois, a filha retorna ao hospital para agradecer equipe e procura o psiclogo como um porta-voz para transmitir a gratido dos familiares, o que foi feito na reunio multidisciplinar e reforado para o referido mdico. Esto claros, neste exemplo, os aspectos de projeo da angstia e identificao dos profissionais de sade com o sofrimento e impotncia de pacientes e familiares. H ainda presente o direcionamento da queixa para outro objeto (no caso, o psiclogo) que no o responsvel pela mobilizao da angstia. Por outro lado, est explicitada a condio de se proporcionar continncia (BION, 1991), tanto equipe, quanto ao familiar. E claro, que sentimentos de raiva podem ser mobilizados (e so) por uma situao como esta e devem ser refletidos e discutidos no espao de superviso. Pois, o que nos fornece a capacidade de pensar justamente a transformao das sensaes em sentimentos e ideias, e sua denominao e organizao em pensamento. (BION, 1991). Em suma, o que a psicologia hospitalar pode proporcionar instituio a presena de um profissional capaz de dar fora e suporte aos processos crticos e de mudana, na medida em que suas aes podem favorecer o estreitamento de vnculos favorveis s mudanas desejveis. Isso nos remete dimenso da humanizao. Mais do que estabelecer programas, princpios e rotinas, trata-se de acolher cada situao em sua particularidade, respeitando-se os aspectos subjetivos implicados. Mais do que atender ao paciente/familiar ou intervir em conjunto com um membro da equipe, fundamental disseminar os valores da instituio. Aes dessa natureza refletem, de forma determinante, a qualidade da assistncia disponibilizada por um hospital. Ressaltamos que nossa aproximao com os tericos da psicossociologia, deu-se a partir do mestrado, e nos proporcionou um novo olhar para o nosso campo. Permitiu-nos um dilogo com autores que certamente mobilizaram a reflexo crtica quanto a um campo que nos parecia bem conhecido. Remeteu-nos ao

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questionamento, dvida, importncia de reconhecer outras margens deste campo e de se surpreender com teorizaes que refletiam nossas indagaes. A articulao que procuramos realizar neste estudo, entre a prtica exercida ao longo dos anos com a reflexo terica advindas desses autores, salienta a importncia de se ampliar continuamente o campo de reflexo. Falo sobre a necessidade de se lanar um olhar novo para a situao, de se deixar de lado modos habituais de olhar para as coisas, de cegar-se para o bvio de pensar mais uma vez. (LYTH, 1990, p. 311).

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3 A PSICOLOGIA HOSPITALAR VISTA PELO VRTICE DA GESTO

A assimilao das prticas gestionrias no campo da sade constitui-se realidade irrefutvel e incide no cotidiano de todos os profissionais. Alguns aspectos so inerentes aos sistemas de gesto da qualidade e exigem dos profissionais uma sensvel adaptao s mudanas impostas pelas instituies. O primeiro impacto a ser indicado trata da imposio de uma linguagem desconhecida, marcada por termos muito prprios, que denominamos neste estudo por idioma da qualidade. Esta linguagem causa estranhamento aos profissionais dos quais exigida a absoro de termos, cujo sentido no lhes claro. O segundo impacto a ser evidenciado, diz respeito adoo de ferramentas de gerenciamento, associadas esfera da administrao, que certamente no correspondem ao universo de formao de mdicos, psiclogos, enfermeiros, nutricionistas, tcnicos etc. Mas, da mesma forma, passam a ser uma exigncia institucional. J o terceiro aspecto refere-se introduo de uma lgica de trabalho pautada na ideologia e no poder gerencialista (GAULEJAC, 2007), expressos pela cultura da rentabilidade, da racionalizao instrumental e da medida como fonte de controle da realidade. Procuramos, a seguir, apresentar e discutir alguns aspectos pertinentes ao cotidiano do psiclogo hospitalar luz destas prticas de gesto da qualidade. No nos ativemos esfera de avaliao do servio ou dos requisitos exigidos em auditorias e avaliaes, embora estejam inerentes. Buscamos, ao contrrio, favorecer a compreenso deste idioma da qualidade e da aplicabilidade de seus instrumentos. Identificamos, a partir de nossa experincia, benefcios concretos da introduo das prticas gestionrias nas instituies de sade, principalmente na organizao e segurana da assistncia. Sobretudo com a implantao do sistema preconizado pela ONA, por sua especificidade no setor sade. Entretanto, tambm aludimos aos riscos dessas prticas, que comportam graves efeitos colaterais. A gesto, como realizada na prtica, apresenta aspectos deletrios, principalmente quanto ao paradoxo que instalam. Elegemos o captulo 4 para traar uma anlise crtica desse contexto, por compreender sua importncia e impacto para o universo do trabalho.

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Como visto na introduo deste estudo, os pressupostos donabedianos constituem a base dos conceitos de qualidade da assistncia em sade e as principais metodologias de avaliao deste campo. Donabedian (2005) ressalta que os critrios de qualidade discriminados em estudos neste contexto so nada menos que valores de julgamento aplicados aos vrios aspectos, propriedades, atributos ou dimenses de um processo denominado assistncia mdica. (DONABEDIAN, 2005, p.691). Para estudar os aspectos determinantes da qualidade desta assistncia no campo da sade, Donabedian prope uma diviso de trs instncias de avaliao:

a) Estrutura: inclui todo o suporte necessrio para a proviso do cuidado, desde os aspectos da adequao das instalaes e equipamentos; da qualificao profissional em todos os nveis; da organizao administrativoinstitucional; da organizao fiscal; dos aspectos legais. (DONABEDIAN, 2005, p. 695). Ressaltamos, ainda, o gerenciamento dos riscos como prtica estabelecida nesta dimenso. Para Glickman et al. (2007), num conceito ampliado de estrutura, os fatores correspondentes dimenso do funcionamento organizacional tambm estariam includos, tais como: a cultura organizacional, o estilo de liderana, a distribuio do organograma, o gerenciamento da informao e a presena de uma poltica de incentivos. (GLICKMAN et al., 2007, p. 341); b) Processo: determinado pela organizao e sistematizao das atividades de assistncia, pela definio e controle dos processos crticos, pelo estabelecimento de padronizao das rotinas e monitoramento de resultados. Caracteriza-se pela constatao de que as prticas

organizacionais e assistenciais so integradas e sistematizadas; c) Resultados: corresponde ao efeito do processo assistencial, dos resultados provenientes da interao ou no dos servios. (REIS et al., 1990, p.3). Esta dimenso caracterizada pelo gerenciamento dos processos, a partir do uso de indicadores atrelados s metas predeterminadas. Fundamentase na filosofia de melhoria contnua.

Essas trs dimenses da qualidade em sade subsidiam, de alguma forma, grande parte das metodologias existentes para avaliao e certificao da qualidade, presentes nas instituies mdicas na atualidade. Para exemplificar, salientamos

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que existem diversos modelos originrios de distintas culturas e realidades socioeconmicas e polticas: da Europa, temos as normas ISO 9001-2000, ISO 14.000 e OSHAS 18.000; da Amrica do Norte, temos a Joint Comission International, a NIAHO (National Integrated Accreditation for Healthcare

Organizations) e o CCHSA (Canadian Council for Health Services Accreditation); e no Brasil, temos a ONA (Organizao Nacional para Acreditao). Esta ltima representa um modelo construdo segundo a cultura e a realidade brasileira, idealizada para aplicao no campo da sade. A metodologia de avaliao de Sistemas de Gesto da Qualidade preconizada pelo Sistema Brasileiro de Acreditao, por meio da ONA, Organizao Nacional de Acreditao, apresenta uma lgica de organizao dos servios de sade que evidencia estes trs nveis de anlise: estrutura, processos e resultados. A temtica abordada nesse captulo se aplica todo o universo de um hospital, sendo cada elemento, foco de anlise nas diversas profisses e atividades que compe a assistncia hospitalar. No so, portanto, exclusivas da psicologia hospitalar, mas integram uma lgica de avaliao e anlise, que integra a assistncia psicolgica, quando esta se faz presente nos hospitais. Realizamos a seguir a anlise destas trs dimenses, com foco para o campo da psicologia hospitalar, procurando ressaltar a aplicabilidade de cada conceito, a forma de evidenci-las, ilustrando situaes prticas para entremear reflexes crticas.

3.1 Estrutura

Este item aborda fundamentalmente aspectos de gerenciamento de risco, expressos em segurana fsico-funcional, sade ocupacional, qualificao,

dimensionamento de equipe, legislao e, sobretudo, registros adequados em pronturio. Busca-se identificar como a Instituio estabelece e trata seus fatores de risco na assistncia, sendo esta lgica relacionada tanto ao paciente quanto aos profissionais de sade. Assim, neste quesito, lanamos alguns questionamentos:

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a) Qual a qualificao exigida para o exerccio da Psicologia Hospitalar? b) Como a equipe de Psicologia Hospitalar dimensionada? c) Quais exigncias so apresentadas pela legislao quanto necessidade do psiclogo hospitalar? d) Como so acompanhadas as condies de sade do psiclogo hospitalar? e) H exigncia quanto ao conhecimento mnimo de Biossegurana para psiclogos hospitalares? f) Qual a regulao existente quanto aos registros em pronturio do paciente?

3.1.1 Qualificao

Quanto qualificao profissional, apesar de a Psicologia Hospitalar constituir-se rea complexa, no h exigncia formalizada quanto especializao. A complexidade dessas aes j foi suficientemente apresentada e se espelha pela diversidade de dimenses de suas aes, num cenrio marcado por circunstncias que envolvem desafios e dilemas bioticos, numa atividade essencialmente multiprofissional e interdisciplinar. Este , certamente, um tema crtico que pode refletir-se na qualidade da assistncia prestada. Consideramos essencial examinar a histria para valorizar o passado, questionar o presente e lanar propostas para qualquer futuro. Assim, ao resgatarmos a trajetria da Psicologia Hospitalar, temos que os primeiros registros da atividade, que datam da dcada de 1950, j apontavam para a importncia da formao, da qualificao e do preparo pessoal dos profissionais desta rea. Angerami-Camon (2009) apresenta essa temtica ao publicar uma

Conferncia proferida por Matilde Neder, em 1959. curioso constatar que, passados 50 anos, ainda nos deparamos com preocupaes similares, que no encontram respaldo formal ou legal, no tocante a aspectos de organizao da Psicologia Hospitalar. Isso se d, principalmente, ao tratarmos de qualificao, dimensionamento de equipe e outros requisitos legais. Vejamos alguns dos questionamentos desta pioneira.

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Precisamos pensar que o psiclogo um tcnico e tem que ser um tcnico especializado. E adiantamos que sua formao tem que ser esmerada, como a de qualquer outro profissional, naturalmente, mas principalmente esmerada porque j est se formando aqui, na nossa sociedade, uma facilidade imensa para a improvisao de psiclogos. O nosso psiclogo, do Instituto de Reabilitao ou de qualquer outro Instituto, tem de ter uma formao especializada de nvel universitrio. (NEDER apud ANGERAMICAMON, 2009, p.7).

Nesta passagem, observamos a preocupao com a qualificao profissional, ainda que em nvel de graduao, visto que, naquela poca, os cursos de Psicologia encontravam-se em formao, sendo mais comum a ps-graduao seguida por cursos na rea de Pedagogia, Filosofia e Medicina. Mas o principal aspecto identificado aponta para a especificidade da atuao do psiclogo e sua instrumentalizao tcnica. Mantendo o foco na qualificao, Angerami-Camon ressalta que a formao acadmica do psiclogo no o prov com o instrumental terico necessrio para uma atuao nessa realidade. (ANGERAMI-CAMON, 2009, p.8). A Psicologia Hospitalar caracteriza-se por um contexto que exige a aproximao a uma gama de conhecimentos especficos, adicionais ao conhecimento dos fatores psicolgicos. Compreender como ocorrem a instalao e a evoluo das patologias, a dinmica do tratamento e as diferentes nuances do processo de hospitalizao, bem como das diversas unidades de tratamento (UTI, Hemodilise, Unidades de Internao, Pronto Atendimento) constitui um dos fatores significativos para o exerccio da Psicologia Hospitalar. Salientamos que a desconsiderao desses aspectos pode levar a distores na conduo da assistncia psicolgica.
Neste sentido, bastante interessante observar que ao definir as caractersticas gerais de um tipo de patologia, estamos instrumentalizando at mesmo nossa forma de atuao. O conhecimento dessas caractersticas d-nos uma abrangncia geral de sua totalidade e faz com que no nos percamos em meros psicologismos. Analisar as caractersticas gerais de uma dada patologia , antes, uma maneira de tentativa de compreenso at mesmo dos determinantes emocionais do paciente. (ANGERAMI-CAMON, 2009, p. 18).

Este conhecimento s pode ser adquirido e aprimorado por intermdio de uma prtica supervisionada que no pode ser desatrelada de um programa estruturado de formao. Quer seja em nvel de graduao, por programas de estgio, pela especializao/ps-graduao. Alis, esse fator tambm se encontra contemplado na Conferncia de Neder de 1959, e ainda inclui a esfera das

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condies emocionais do psiclogo, como se v:


Mas esta formao s se efetiva quando certas condies so satisfeitas. [...] Porque importante conhecer tambm o tipo de personalidade do psiclogo. Interessa saber como ele , que problemas tem, se est com problemas de ajustamento; se est, precisa conhecer-se melhor, em seus problemas, dificuldades, tendncias a projees. Dever ter a assistncia de outro psiclogo, que inclusive lhe dar superviso a seu trabalho, alm de auxili-lo na conscientizao de seus processos inconscientes. (NEDER apud ANGERAMI-CAMON, 2009, p. 8).

Observa-se o enfoque na necessidade de que o psiclogo hospitalar conte com o respaldo de um processo psicoterpico ou psicanaltico, como recurso de seu manejo profissional. Afinal, uma atividade profissional que tem a morte, a dor e o sofrimento como parceiros do seu cotidiano no pode desconsiderar o impacto que esses fatores exercem. Consideramos uma condio fundamental para o exerccio da psicologia hospitalar, principalmente nos anos iniciais, que o psiclogo ou o acadmico de psicologia esteja em processo psicoterpico ou analtico e receba a superviso de um profissional mais experiente, preferencialmente, da mesma especialidade. Neste contexto, o espao da superviso deve ser bem dimensionado, em termos de tempo, local e espao formal de escuta da prpria equipe de psicologia, de forma que haja uma reflexo crtica quanto aos atendimentos prestados aos pacientes, sempre embasados numa teoria que favorea a necessria reflexo do trabalho realizado. Isso nos leva reflexo quanto aos programas de estgio supervisionado, com foco na formao dos futuros profissionais e no relacionamento com a comunidade acadmica. A experincia advinda da orientao e

acompanhamento dos estagirios aponta para a importncia de uma prtica rigorosamente supervisionada, com apresentao e discusso de casos clnicos, de textos tericos e do incentivo pesquisa. Observamos que, num programa de estgio acadmico realizado em hospital, promover uma viso sistmica da instituio, a noo de gerenciamento de um servio dentro dos princpios de gesto da qualidade, a multiplicidade do fazer interdisciplinar e sua constante evoluo e desafios so fatores to relevantes quanto a aprendizagem da prtica clnica com o paciente e seus familiares. A experincia de atendimento realizada junto ao leito, quer em unidades de internao (apartamentos e enfermarias) ou em Unidades de Terapia Intensiva, bem como

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intervenes em situaes crticas, so fundamentais. Ressaltamos que, devido natureza da atividade do psiclogo hospitalar, pode haver a mobilizao de intensa angstia e, consequentemente, de defesas psquicas necessrias. Os mecanismos defensivos, como apontamos, podem predispor, dentre outras reaes, ocorrncia de atuaes (no sentido psicanaltico de acting out), negaes e projees, quer na relao com o paciente, com a equipe ou com a prpria instituio. A condio de examinar suas respostas emocionais advindas de atendimentos, tais como a contratransferncia, primordial para a atividade do psiclogo e do acadmico. A necessria avaliao de sua condio para prestar assistncia ao paciente ou a seus familiares, em determinadas situaes, constitui um fator crtico para a qualidade assistencial e para a sade do profissional. Alm do bvio reflexo para a conduo clnica dos pacientes, isso se faz necessrio tambm para o manejo das relaes com a equipe, pois, nos dizeres de Neder,
[...] importante que ele (o psiclogo) saiba de seus pontos fracos, para acudir-se no momento preciso, e no comece a projetar os seus problemas em clientes, em colegas, isto , no comece a atribuir aos outros qualidades que so suas, pensamentos que so seus, dvidas, angstias, ansiedades suas, e tambm no se deixe envolver por situaes problemticas que se estabeleam. [...] E ento, se o psiclogo no estiver preparado, se ele no se conhecer devidamente, ele estar fracassando na sua finalidade. (NEDER apud ANGERAMI-CAMON, 2009, p. 8).

Tratamos esses aspectos como concernentes qualificao profissional, por entender que a formao em Psicologia Hospitalar vai muito alm do mbito acadmico e abrange condies mnimas necessrias (ou favorveis) atuao em si. Observamos a reiterada preocupao em delimitar as atribuies do psiclogo e a importncia da interao com os demais membros da equipe na ateno ao paciente. Na realidade, a prtica da psicologia hospitalar exige do profissional uma diversificao em sua formao e maior abrangncia temtica de reflexo. Ela o coloca em situao nas quais preciso ser capaz de integrar aes em conjunto com a equipe no tocante ao enfrentamento de situaes que esbarram em difceis decises sobre a vida e a morte, sobre a tecnologia atravessando fronteiras da dignidade humana. O avano tecnolgico traz ao centro das discusses questes

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relativas,
[...] manuteno ou suspenso das intervenes fteis e ao fim da vida. Demandam assim o estudo e o conhecimento do psiclogo sobre importantes questes referentes a biotica, cuidados paliativos, e as principais discusses e consensos sobre o assunto. Esses sero seu instrumento de trabalho e compartilhamento com a equipe. (ANDREOLI, 2008, p.9).

Tomando-se um relato que avalia esse impacto da prtica hospitalar, salientamos que a superviso sistemtica o espao de formalizao da nossa prxis e onde as discusses dos casos malogrados ou bem-sucedidos, juntamente com os conceitos tericos, nos possibilitam construir a sustentao de nossa prtica. (SOARES, 2000, p.48). Destarte, a superviso um espao de aprendizagem mtua, de muito estudo, e pressupe a capacidade para aprender com os acertos e, principalmente com os erros; sejam eles prprios ou de outrem. Considerando que a qualificao aqui tomada de forma expandida, ou seja, para alm da aplicao estrita de teorias e tcnicas psicolgicas, parece-nos evidente a compreenso de que as diferentes especialidades em psicologia devem ser respeitadas em suas diversidades. E, assim, reiteramos a preocupao de que ainda no haja previso legal para respaldar psiclogos em suas funes. Talvez, uma exceo deste cenrio seja a exigncia no campo da Psicologia do Trnsito, da formao para Psiclogo Perito de Trnsito, evitando, assim, distores na realizao de suas atividades. A justificativa para tal se embasa nas especificidades da atuao neste campo. Infelizmente, o mesmo raciocnio no se aplica, formalmente, Psicologia Hospitalar, at o momento. Para exemplificar, uma sria distoro passvel de ocorrer, em virtude da ausncia de medidas legais que amparem os limites da especialidade. Tomamos como exemplo, para ilustrar a vulnerabilidade e o risco de precarizao do trabalho, o caso que se segue.

Caso 12: o psiclogo do setor de Recursos Humanos de um hospital do interior apresentado como o profissional responsvel pela assistncia na UTI, no Programa Me-Canguru e na dilise, simultaneamente, durante uma vistoria do SUS, com vistas ao credenciamento do hospital, que referncia de uma regio em seu Estado. Uma circunstncia como esta pode colocar o psiclogo do RH numa

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posio vulnervel, do ponto de vista institucional, considerando-se que sua recusa poderia ter implicaes profissionais. Em outra direo, considerarmos que sua aquiescncia poderia ter implicaes de ordem tica e legal. Cabe ressaltar as implicaes de ordem pessoal, uma vez que sua escolha profissional no se deu para atuao nestes outros campos. No vamos nos ater a uma anlise deste exemplo, pois os aspectos implicados j foram discutidos nos captulos anteriores.

3.1.2 Dimensionamento da equipe.

O dimensionamento da equipe constitui essencialmente uma adequao quantitativa e qualitativa do pessoal para atender necessidades assistenciais, sendo atrelado, com frequncia, s peculiaridades de cada servio, clientela e instituio. (CAMPOS; MELO, 2007). Para contextualizar a importncia dessa definio de parmetros de quantitativo de pessoal, tomaremos a evoluo destes aspectos na enfermagem. Para Inoue e Matsuda (2009), a qualidade da assistncia e as condies favorveis para a realizao do trabalho no campo da enfermagem em UTI, devemse no somente qualificao dos trabalhadores, mas tambm quantificao desses para o desenvolvimento das atividades. (INOUE; MATSUDA, 2009, p.56). Ressaltam, ainda, a adequao do nmero de profissionais como uma premissa da estrutura do servio, indissocivel do cuidado de qualidade. Fugulin; Gaidzinski; Kurcgant (2005) salientam que os mtodos para dimensionar o pessoal em enfermagem incluram o estudo dos diferentes graus de complexidade assistencial que os pacientes apresentavam dentro de uma mesma unidade de internao. Temos, ento, o conceito do Sistema de Classificao de Pacientes (SCP), a partir do desenvolvimento de instrumentos voltados para a avaliao de necessidades dos pacientes, no que se refere s intervenes da enfermagem. (FUGULIN; GAIDZINSKI; KURCGANT, 2005). Quanto aplicao e ao reconhecimento normativo dos diversos sistemas existentes, salientamos a posio do COFEN Conselho Federal de Enfermagem: pela resoluo n 293/2004, o COFEN no contrrio utilizao dos mesmos, no faz meno contrria ao uso de qualquer SCP e, do mesmo modo que a resoluo 189/1996, sugere a utilizao

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do SCP proposto inicialmente por Fugulin. Perroca e Gaidzinski (1998), ao propor a construo e validao de um SCP aplicvel a pacientes adultos internados, resgatam o conceito de Cuidados Progressivos ao Paciente, citando Alves et al (1988), conceituado como a concentrao varivel de recursos humanos e materiais em torno das necessidades do cliente, visando uma assistncia integral e humanizada. Neste contexto, o referido SCP inclui 13 indicadores crticos, qualificados por: estado mental e nvel de conscincia, oxigenao, sinais vitais, nutrio, hidratao, motilidade, locomoo, cuidado corporal, eliminaes, teraputica, educao sade, comportamento, comunicao e integridade cutneo-mucosa. Diversas das dimenses de avaliao acima elencadas poderiam ser estudadas no mbito da necessidade de oferta da assistncia psicolgica. No campo da psicologia hospitalar, no possumos, ainda, parmetros efetivos para indicar a cobertura adequada para unidades hospitalares de diferentes nveis de ateno e complexidade. Ademais, o que verificamos, a princpio, nos SCPs no se aplica realidade da assistncia psicolgica, visto que a complexidade e demanda de ateno no se restringe aos aspectos relacionados estritamente ao paciente, mas incluem a famlia e outras condies complementares. Entretanto algumas recomendaes comeam a surgir com este objetivo, apontando inicialmente a relao psiclogo/nmero de leitos, como a veiculada pela AMIB Associao de Medicina Intensiva do Brasil, que sugere um psiclogo hospitalar para cada dez leitos de terapia intensiva, durante 12 horas, em turnos de seis horas. Nesta linha, salientamos tambm o trabalho realizado pelo grupo de trabalho denominado GT de Psicologia Hospitalar do CRP/MG, do qual temos o privilgio de participar desde 2008. Dentre diversas aes realizadas, o referido GT formulou uma Recomendao sobre a sistematizao em psicologia hospitalar (Anexo A), veiculada pelo CRP/MG e pela SOMITI Sociedade Mineira de Terapia Intensiva. O documento em tela dispe sobre os aspectos de estrutura e processo, tais quais tratados em nosso estudo. Assim, com o foco na organizao dos servios neste campo, a partir de indicaes quanto ao dimensionamento da equipe, carga horria e sade ocupacional, o documento apresenta os procedimentos mnimos realizados pelo profissional.

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A fim de ilustrar os mltiplos fatores envolvidos na definio do quantitativo de psiclogos hospitalares, tomaremos como exemplo o universo da Terapia Intensiva. Propomos analisar a organizao do trabalho numa UTI de alta complexidade com 20 leitos. Esse nmero, se tomado a seco, parece razovel para que esteja sob a responsabilidade de um nico profissional. Mas, na verdade, indica que a assistncia deve ser realizada aos 20 pacientes, de acordo com suas condies, isto , alguns estaro conscientes, outros sedados, outros em estado alterado de conscincia como os quadros confusionais. Indica, tambm, ateno dirigida s respectivas 20 famlias, que pode ocorrer de forma direta, pela assistncia psicolgica, quer individual ou em grupo, ou ainda indireta, quando do encaminhamento de questes observadas, mas no claramente demandadas pelos familiares. Ressalta-se que, em situaes crticas, como a piora do quadro clnico e bitos, a presena do psiclogo favorvel para assistir aos familiares e apoiar a equipe, que, nessas condies, precisa manter seu foco no doente. Outra questo fundamental neste contexto a dimenso do tempo no cenrio da UTI. Esta unidade caracterizada por assistncia em tempo integral, por um ritmo de trabalho intenso e por situaes clnicas que podem se alterar de momento para o outro. Assim, os profissionais intensivistas, como mdicos, enfermeiros, fisioterapeutas e tcnicos de enfermagem possuem o trabalho organizado de forma a garantir uma cobertura nas 24 horas do dia, conforme regulao especfica. Com exceo dos fisioterapeutas, cuja legislao mais recente (RDC n 7/ 2010) exige o mnimo de 18 horas, apesar de que em hospitais que efetivamente mantm foco na qualidade e segurana assistencial, esses profissionais esto disponveis em tempo integral. Destarte, que parmetros so utilizados para definir o tempo mnimo de permanncia do psiclogo, ou melhor, da disponibilidade de assistncia psicolgica, na Terapia Intensiva? Seriam 4, 6, 8, 12 ou 24 horas dirias? Essa cobertura se estenderia para os finais de semana e feriados? Nossa concepo, talvez ainda idealizada para a atualidade, mas no sem argumentao, parte da proposio de que essa assistncia deveria estar disponvel da mesma forma como nas demais profisses. Pois, se reivindicamos que o trabalho deve ser efetivamente sistematizado e integrado, para gerar resultados satisfatrios, no podemos conceber a suspenso das atividades no perodo noturno, nos finais de semana e feriados.

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Apontamos a dificuldade (e questionamos a viabilidade), de estabelecer um SCP Sistema de Classificao de Pacientes, atrelado ao exerccio da psicologia hospitalar, considerando a multiplicidade de situaes que impossibilitam a definio prvia de tempo para a realizao da assistncia. Reforamos esse aspecto, pois, em determinada situao de auditoria, foi questionada a rotina de assistncia em situaes de bito, e elegemos este exemplo para ilustrar a impossibilidade de se determinar tais parmetros. Quando o foco da assistncia o universo da subjetividade, a lgica da regulao do tempo no se aplica.

Caso 13: a psicloga solicitada para acompanhar a transmisso de uma notcia de bito de um beb que se encontrava na UTI peditrica. O mdico e a psicloga recebem os pais numa sala reservada, sendo que o mdico um profissional muito habilidoso e preparado para tais situaes. Passam a informar sobre as condies do beb, sua evoluo desfavorvel e o desfecho da morte. A me permanece esttica, sem falar, abraada a um paninho do beb. O pai chora intensamente e pede ao mdico que salve seu filho, expressando a descrena na notcia. Neste momento, chegam os avs que ficam com ambos, alm da psicloga. A me se encolhe, abaixa a cabea e chora baixinho. Aps algum tempo, a psicloga volta-se para a me e tenta estabelecer um contato. Ela apenas segura a mo da psicloga, Aps um tempo, comea a falar do filho, da gestao, do desejo de ser me. Chora baixinho e fica cheirando o paninho do nenm. Fala que seu filho foi muito forte. Fala da tristeza pelo sofrimento do beb to pequenininho e j passando por tanta coisa. O pai e os avs solicitam ver o beb, ao que a psicloga os encaminha e os acompanha ao necrotrio. A chegar prximo ao beb, a me senta-se ao lado da maca e pede para segur-lo. O pai e os avs ficam confusos e olham para psicloga como que procurando confirmar se era possvel. A psicloga responde afirmativamente, e a me pega seu filho no colo. Continua a chorar, passa a nin-lo, com movimentos suaves do corpo e lhe acaricia o rosto. Esta uma reao muito frequente de mes que perdem seus bebs pequenos. O fato de a me ficar com o filho morto no colo costuma gerar intensa angstia nos demais familiares que acompanham. Trata-se, evidentemente, de uma situao muito triste e mobilizadora. Os familiares ficam muito angustiados diante dessa cena,

permanecendo apenas o pai. Aps algum tempo, a me se levanta com o beb no colo e se despede. Demonstra estar determinada a sair e fala que j vai embora do

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hospital, pois tem que levar seu filho para casa, pois ele j est bem. O pai demonstra desespero diante disto e chama de volta a psicloga. Ela entra na sala e passa a falar com a me sobre o beb, resgatando o histrico de seu nascimento, de sua vinda para o hospital. Gradualmente, a me parece se aproximar da realidade, a partir de pontuaes da psicloga, que cuidadosamente aponta para a ausncia de vida no beb, enfatizando a tristeza da me, seu desejo de que ele pudesse sobreviver e a sensao de irrealidade diante de tudo. A me comea a chorar com mais intensidade e pergunta se o beb realmente est morto, ao que a psicloga confirma. A me fala que no consegue tir-lo do colo e demonstra sua angstia em faz-lo sozinha. A psicloga percebe a importncia de que o beb volte a permanecer na maca, como um dado de realidade para o processo do luto, e oferece ajuda para coloc-lo ali. A me lhe entrega o beb e solicita sair da sala para ir ver o esposo. Os familiares informam da chegada da funerria e a levam para casa. Ela consegue se despedir do filho, pede psicloga que agradea a equipe da UTI peditrica (com os quais mantinha bom vnculo) e segue com o esposo. Diante de uma situao clnica como a expressa neste exemplo, em que o enfrentamento do luto mobiliza intensamente defesas psquicas, como a negao da realidade, com consequente alterao da percepo, no h como pensar na dimenso do tempo de atendimento. Por mais que as rotinas sejam necessrias e favorveis organizao do trabalho, o psiclogo hospitalar sempre estar diante de situaes que lhe exigem muita disponibilidade. Assim, como caberia a adoo de um sistema de classificao de pacientes para nossa especialidade? Sem dvida, este um tema a ser pesquisado. Salientamos que toda essa assistncia gera o registro obrigatrio em pronturio do paciente, sendo recomendvel que o psiclogo monitore os resultados de seu trabalho, o que exige investimento de tempo em atividades administrativas do seu prprio setor. Outras responsabilidades inerentes a esta prtica referem-se ao fato de que integrar uma equipe de terapia intensiva inclui, ainda, a participao em passagens de planto, corridas de leito, reunies tcnicas e administrativas da equipe, sem falar em outras intervenes com foco institucional e at comunitrio, relativo educao em sade. Mas claro que qualquer possibilidade de cobertura integral se encontra atrelada a uma equipe composta por um nmero razovel de profissionais, que permita o estabelecimento de uma escala de planto, em condies legalmente

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estabelecidas. Ressalto que, em nossa experincia e na de outros psiclogos hospitalares, questionamentos dessa natureza j nos foram dirigidos, quando da realizao de auditorias do sistema de gesto da qualidade, seja ONA, ISO ou JCAHO. Este e outros fatores relacionados normatizao profissional podem servir de subsdio para a implementao de mudanas consistentes na organizao e dimensionamento dos servios de psicologia hospitalar no futuro.

3.1.3 Sade e Segurana ocupacional

Outro tpico no menos importante trata da ateno sade ocupacional do psiclogo hospitalar e aos requisitos de Biossegurana. Como qualquer profissional que integra uma equipe de sade e tem contato direto com o paciente como parte de sua atividade, encontra-se o psiclogo sujeito contaminao por secrees, excrees, alm de acidentes com materiais perfurocortantes, e em situaes nas quais o paciente encontra-se em isolamento, devido a contgio via area. Apesar de o enfoque psicolgico ocorrer via linguagem, o contato fsico com os pacientes inevitvel, pela necessidade que demonstram de segurar as mos do profissional durante um atendimento, em situao que envolve intensa carga emocional, como em momentos de choro intenso, medo e angstia. Ainda em circunstncias corriqueiras de nosso cotidiano, como o atendimento aos pacientes traqueostomizados, que podem expelir acidentalmente secreo traqueal durante um atendimento. Propomos duas situaes para ilustrar o risco inerente assistncia psicolgica; para tal, manteremos o foco na Terapia Intensiva.

Caso 14: a psicloga da UTI recebe a solicitao da enfermeira para atender um paciente que apresenta intensa angstia, medo e um quadro de choro intenso, aps ser informado pelo mdico da necessidade de submeter-se a uma cirurgia, recusando-se ao contato com o cirurgio. Quando a psicloga se aproxima do leito e se apresenta, o paciente agarra sua mo e lhe pede que o tire dali, pois est apavorado, sozinho e sente que vai morrer. Chora intensamente e no larga a mo da psicloga em todo o decorrer do atendimento. Depois de realizadas algumas

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intervenes, o paciente se acalma, passa a expressar com mais clareza suas dvidas quanto ao tratamento proposto e concorda em conversar com o cirurgio. Parece compreender melhor que a escolha ser sua, sendo necessrio seu consentimento para a realizao do procedimento. Neste nterim, consegue relaxar e, ao estender os braos sobre a cama, ainda segurando a mo da psicloga, esta sente uma picada. Observa que havia, entre os lenis do paciente, uma agulha inadequadamente descartada pela enfermagem. Num incidente desta natureza, existem providncias a serem tomadas de acordo com os protocolos da CCIH da instituio hospitalar, os quais s podem ser respeitados se houver prvio conhecimento desses protocolos. No podemos, assim, afirmar que o exerccio da psicologia hospitalar esteja isento dos riscos associados ao contato com o paciente. Nossa proposio considera que a ateno para com os exames peridicos e controle de vacinao, alm de exigncia legal aos profissionais de sade (Lei 6.514, de 22 de dezembro de 1977), deve ser realizada ou monitorada pelo SESMT Servio Especializado de Engenharia e Medicina do Trabalho da Instituio na qual se encontra inserido o profissional. Ressaltamos que alguns programas de psgraduao e especializao em psicologia hospitalar j adotaram como medida a solicitao de carteira de vacinao no ato da inscrio, como no caso do INCOR Instituto do Corao /SP. A capacitao do psiclogo hospitalar quanto aos aspectos de biossegurana passam pela devida instruo quanto s medidas de precauo universal, bem como pelo treinamento para diferenciar os tipos de isolamento preconizados pela CCIH (Comisso Interna de Infeco Hospitalar) e as condutas exigidas em cada caso. Essas questes nos levam a estranhar a ausncia de obrigatoriedade quanto insalubridade, que, em determinadas instituies de sade, repassada ao psiclogo, enquanto em outras, no, por no haver uma regulamentao objetiva. Ainda neste universo da sade e segurana ocupacional, o psiclogo deve conhecer alguns requisitos obrigatrios no campo da sade e estar apto para participar da elaborao de alguns documentos necessrios, em conjunto com o SESMT da instituio. Tais instrumentos correspondem a recursos utilizados para a minimizao de riscos, tais como: o Mapa de Risco, o PPRA (Programa de Preveno de Riscos Ambientais), o PPA (Programa de Preveno e Acidentes), o PMA (Programa de Meio Ambiente) e a Classificao de Riscos e Perigos da

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Atividade. Cabe ressaltar que a questo do risco real, pois o psiclogo lida com situaes que envolvem muita mobilizao emocional. O fato de participar da transmisso de uma m notcia, por exemplo, pode favorecer que um familiar enlutado identifique-o como um objeto concreto representante da perda e passvel de ser atacado. Podemos exemplificar com uma situao de atendimento psicolgico realizado aos familiares de um paciente, que evoluiu para bito, no qual ocorreu uma tentativa de agresso fsica, voltada para a psicloga, colocando-a em risco. Apesar de esses documentos serem considerados por alguns como mera burocracia, apontamos que podem se constituir elemento de identificao de riscos associados assistncia psicolgica. E, sobretudo, constituir-se em instrumento de reconhecimento formal por parte das instituies hospitalares da existncia desses riscos.

3.1.4 Legislao: panorama atual

O respeito legislao um dos fundamentos da qualidade em sade bem como um dos itens avaliados durante os processos de acreditaco e/ou certificao da qualidade. Trata-se ainda de objeto de avaliao de auditorias do SUS e ANVISA, quanto definio e qualificao das instituies hospitalares referentes ao nvel de complexidade que lhes ser concedido. Portanto, o respaldo formal advindo da legislao e das resolues dos conselhos profissionais mandatrio na aplicao da exigncia legal do exerccio profissional. No tocante legislao, a figura do psiclogo hospitalar encontra-se inserida em diversas Portarias do Ministrio da Sade, como elencado a seguir:

a) PORTARIA N 130, DE 03 DE AGOSTO DE 1994 - Tratamento em Hospital-Dia ao Paciente com doena/Aids b) PORTARIA N 1091, 25 DE AGOSTO DE 1999 - Unidade de Cuidados Intermedirios Neonatal c) PORTARIA N 1395, 09 DE DEZEMBRO DE 1999 - Ateno Sade do Idoso

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d) PORTARIA N 196, DE 29 DE FEVEREIRO DE 2000 - Gastroplastia Cirurgia Baritica e) PORTARIA N 251/GM, DE 31 DE JANEIRO DE 2002 - Assistncia Hospitalar em Psiquiatria f) PORTARIA N 3432/MS, DE 12 DE AGOSTO DE 1998/ PORTARIA No2.653, DE 17 DE OUTUBRO DE 2007 - Unidades de Tratamento Intensivo UTI g) PORTARIA N 3477, 20 DE AGOSTO DE 1998 - Atendimento Perinatal Ateno Gestante de Alto Risco h) PORTARIA N 44/GM, DE 10 DE JANEIRO DE 2001 Assistncia em Hospital Dia i) PORTARIA N 3535/MS, DE 02 DE SETEMBRO DE 1998 - Atendimento em Oncologia j) PORTARIA N 62 DE 14 DE ABRIL DE 1994 - Reabilitao EstticoFuncional dos Prematuros e de M-Formao Lbio-Palatal k) PORTARIA N 693/GM, DE 05 DE JULHO DE 2000 - Implantao do Mtodo Canguru l) PORTARIA N 72, DE 23 DE JANEIRO DE 1992 - Atendimento Ambulatorial m)PORTARIA N 816/GM DE 30 DE ABRIL DE 2002 - Transtornos Decorrentes do Uso Prejudicial e/ou Dependncia de lcool e Outras Drogas. n) PORTARIA N 82/MS, DE 03 DE JANEIRO DE 2000 - Servios de Dilise o) PORTARIA N 95, DE 28 DE FEVEREIRO DE 2007 - Ateno Comunitria Integrada a Usurios de lcool e outras Drogas.

Observamos que j se trata de um esboo do reconhecimento social haver a necessidade deste profissional em diversas circunstncias clnicas e unidades do hospital. Contudo, apesar de ser exigncia legal a presena efetiva nas condies listadas, observamos que no existem outros respaldos quanto aplicabilidade da lei, em termos de resolues, o que d margem s distores bem esclarecidas em captulos anteriores. H, no campo hospitalar, a necessidade de que o psiclogo conhea algumas legislaes complementares sua funo. Salientamos, ainda, que em auditorias e

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avaliaes do sistema de gesto da qualidade, pode haver a solicitao de que as informaes quanto legislao competente ao exerccio profissional esteja disponvel. O CRP/MG lanou, em 2009, um elucidativo documento de compilao de referncias normativas e de legislao, denominado Guia para o exerccio profissional Psicologia. Salientamos alguns destes instrumentos reguladores da assistncia Resolues e Leis, inerentes profisso:

a) Lei n 4.119/62, de 27/08/62 regulamenta a profisso da psicologia; b) Resoluo CFP n 010/2005 aprova o cdigo de tica profissional do psiclogo; c) Resoluo CFP n 007/2003 institui o manual de elaborao de documentos escritos produzidos pelo psiclogo, decorrentes de avaliao psicolgica e revoga a Resoluo CFP n 17/2002; d) Resoluo CFP n 013/2007 institui a consolidao das resolues relativas ao ttulo profissional de especialista em psicologia e dispe sobre normas e procedimentos para seu registro; e) Resoluo CFP n 016/2000 ementa: dispe sobre a realizao de pesquisa em psicologia com seres humanos; f) Resoluo CFP n 015/2007 ementa: dispe sobre o credenciamento de cursos de residncia em psicologia na rea de sade e revoga a Resoluo do CFP n 009/2000; g) Resoluo CFP n 016/2007 ementa: dispe sobre a concesso do ttulo de especialista para os profissionais egressos dos programas de residncia credenciados pelo CFP; h) Lei n 8.078, de 11/09/90: Cdigo de Defesa do Consumidor; i) Lei n 9.608, de 18/02/98: dispe sobre o servio voluntrio; j) Lei N 8.080, de 19/09/90: dispe sobre a criao do sistema nico de Sade SUS; k) Lei n 8.069, de 13/07/90: Estatuto da Criana e do Adolescente ECA; l) Lei n 10.741, de 01/10/2003: Estatuto do Idoso.

Ressaltamos, ainda, a existncia de outros instrumentos normativos ou no, que implicam o cotidiano do psiclogo hospitalar:

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a) Resoluo CFP N 001/2009 - dispe sobre a obrigatoriedade do registro documental decorrente da prestao de servios psicolgicos; b) Recomendao CRP/MG GT DE PSICOLOGIA HOSPITALAR, de 07/08/2009 Recomendao sobre a Sistematizao da Atuao do Psiclogo hospitalar (ANEXO A); c) Recomendao SOMITI referente sistematizao da assistncia psicolgica em Urgncia, Emergncia e UTI. d) RDC n 7 02/2010 dispe sobre os padres mnimos para o funcionamento de UTI; e) RESOLUO NORMATIVA RN N 211, DE 11 DE JANEIRO DE 2010. dispe sobre a atualizao do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade.

Especificamente quanto ao universo da Terapia Intensiva, ressaltamos esta RCD n7 de fevereiro de 2010, que estabelece padres mnimos para o funcionamento de UTI. No documento ,h referncia quanto ao psiclogo, embora a exigncia seja de que o referido servio seja disponibilizado pelo hospital. Apontamos que houve um movimento de psiclogos no Brasil, mais propriamente de representas da AMIB Associao de Medicina Intensiva Brasileira, e da SOMITI Sociedade Mineira de Terapia Intensiva, no intuito de incluir a categoria no rol de profissionais cuja presena seria obrigatria para o funcionamento da unidade, bem como a determinao de dimensionamento de equipe e carga horria. A ANVISA a agncia reguladora e de controle do ajuste das instituies de sade s RDCs publicadas. Apesar de no haver a incluso de uma exigncia de um psiclogo exclusivo na UTI, identificamos que a publicao foi um avano nesta direo. Avano este j alcanado por outras categorias profissionais, como mdicos e enfermeiros e, mais recentemente, os profissionais de fisioterapia, em face da RDC n 7/2010.

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3.1.5 Registro em pronturio

Para finalizarmos a apresentao dos tpicos relativos estrutura, temos a questo do registro da assistncia em pronturio do paciente. O Pronturio deve conter as informaes referentes ao tratamento do paciente, sendo obrigatrio o registro por parte de todos os profissionais que atuam na assistncia ao paciente. O documento pertence ao paciente e sua guarda de responsabilidade do hospital. De acordo com a Resoluo 1331/89 do CFM Conselho Federal de Medicina, o pronturio corresponde ao conjunto de documentos padronizados e ordenados, destinados ao registro dos cuidados profissionais, prestados ao paciente pelos servios de sade pblicos ou privados. A histria da evoluo do pronturio remonta, inicialmente, a Hipcrates, que realizava o registro mdico, apontando o curso da doena e relacionando sinais e sintomas, numa dimenso que priorizava a orientao temporal, centrada na histria do paciente. No sculo XIX, os registros mdicos eram centrados no mdico e a ele pertenciam. J no incio do sculo XX, h uma inverso nesta lgica, e em 1907, na Mayo Clinic, a conceituao do registro mdico se altera para um registro nico e centrado no paciente. Com o advento da Acreditao Hospitalar nos EUA, passa-se a exigir uma organizao dos registros mdicos, a partir de 1940, nos moldes do que se tem hoje. Com o avano das tecnologias de informtica e a crescente importncia da Tecnologia da Informao TI, como fonte de gerenciamento de dados, os sistemas de sade passam a adotar o Pronturio Eletrnico do Paciente PEP, no qual as informaes sobre a assistncia ao paciente so integradas e processadas em tempo real. Assim, gradualmente se informatiza o registro da assistncia prestada, em todos os nveis envolvidos, desde o mbito gerencial esfera operacional. Segundo a definio do Institute of Medicine, o Pronturio eletrnico do paciente se constitui como
[...] um registro eletrnico de paciente que reside em um sistema especificamente projetado para dar apoio aos usurios atravs da disponibilidade de dados completos e corretos, lembretes e alertas aos mdicos, sistemas de apoio deciso, links para bases de conhecimento mdico, e outros auxlios. (COSTA, 2001, p.9).

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Na concepo de Murphy, Hanken e Waters, (apud COSTA, 2001, p.9) observa-se a nfase na integralidade das informaes e na rastreabilidade e utilizao dos dados. Assim, para estes autores,
Um registro eletrnico de sade qualquer informao relacionada com o passado, presente ou futuro da sade fsica e mental, ou condio de um indivduo, que reside num sistema eletrnico usado para capturar, transmitir, receber, armazenar, disponibilizar, ligar e manipular dados multimdia com o propsito primrio de um servio de sade. (MURPHY; HANKEN; WATERS apud COSTA, 2001, p.9).

Cabe ressaltar que os registros em pronturio devem espelhar a evoluo da assistncia prestada, o fluxo dessa ateno, a interao dos diferentes processos e atores do cenrio hospitalar, bem como da tomada de deciso do tratamento, dos resultados alcanados e a indicao proposta ps-alta hospitalar. Romano (2008) ressalta que cada processo diagnstico deve corresponder ao registro das observaes, da conduta e encaminhamento realizados. (ROMANO, 2008, p.36). Quando esses registros so bem elaborados, constituem-se tambm um dos principais instrumentos de defesa profissional, para qualquer categoria envolvida na assistncia. somente pelo registro em pronturio que se legitima a assistncia prestada. Embora parea uma afirmativa alheia psicologia e da esfera do Direito, em situaes de litgio, o pronturio poder ratificar as alegaes da defesa. Da mesma forma, a ausncia de registros, de clareza das informaes ou sua incompletude, constituem elemento de acusao. Este um dado relevante, pois o Cdigo de Defesa do Consumidor, no Brasil, prev a possibilidade de inverso do nus da prova, com base no conceito de hipossuficincia do paciente. Assim, se ocorrer uma demanda contra o hospital, este poder se valer das informaes constantes do pronturio para se defender. Outro aspecto intrnseco ao registro trata da questo do sigilo. Romano (2008) aponta que, no mbito hospitalar todos os profissionais esto submetidos a um cdigo de tica em sade, acrescidos dos especficos de sua categoria. Contudo, alerta para o fato de que profissionais de categorias que no so reguladas por um cdigo especfico, citando o caso de auxiliares administrativos, podem receber punies previstas na CLT, no caso de violao e disseminao de informaes da ordem privada do paciente. Apesar de haver punibilidade a faltas dessa natureza, esse fato exige do psiclogo o discernimento quanto s informaes que efetivamente devem ser lanadas em pronturio.

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No tocante clareza das informaes registradas, Romano (2008), orienta quanto ao uso de linguagem simples, apesar de profissional e adequada ao nvel de compreenso dos demais membros da equipe, isto , que seja esclarecedora, evitando o uso de termos que tornem o contedo do registro inacessvel ou impenetrvel. Portanto, o psiclogo deve e pode comunicar, registrar as informaes de seu conhecimento que sejam pertinentes e orientadoras das aes da equipe de sade, visando exclusivamente o bem-estar do paciente. (ROMANO, 2008, p.37). No mbito especfico da psicologia hospitalar, as implicaes desse registro se do na esfera tica e legal. No Cdigo de tica Profissional do Psiclogo (Resoluo CFP n 010/2005), identificamos os artigos que tratam da questo dos registros, principalmente, na dimenso multiprofissional. os quais ressaltamos abaixo:
Art.6 - O psiclogo, no relacionamento com profissionais no psiclogos: [...] b) Compartilhar somente informaes relevantes para qualificar o servio prestado, resguardando o carter confidencial das comunicaes, assinalando a responsabilidade, de quem as receber, de preservar o sigilo. (CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, 2005).

O contedo deste artigo particularmente importante para o psiclogo hospitalar, pois o registro em pronturio deve identificar que a assistncia foi realizada, sem expor informaes que possam ferir a confidencialidade do atendimento prestado.
Art.7 - O psiclogo poder intervir na prestao de servios psicolgicos que estejam sendo efetuados por outro profissional, nas seguintes situaes: [...] d) Quando se tratar de trabalho multiprofissional e a interveno fizer parte da metodologia adotada. (CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, 2005).

Neste quesito, salientamos que a assistncia psicolgica realizada dentro de um contexto sistematizado, que busca ateno integrada ao paciente, diante de uma condio especfica do processo de adoecimento, difere daquela efetuada em mbito privado, como no consultrio. Portanto, no se constitui falta tica atender a um paciente que j estava em processo analtico ou psicoterpico, com um colega, antes de sua internao. Pelo contrrio, em certas circunstncias, efetua-se a

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ateno identificada como necessria dentro das rotinas estabelecidas, podendo-se inclusive comunicar ao outro psiclogo a internao do paciente, caso este expresse esse desejo. Quanto a respaldar a existncia de uma metodologia adotada pela equipe multiprofissional, a forma de se evidenciar isto pela existncia de um procedimento operacional elaborado e documentado.
Art.12 - Nos documentos que embasam as atividades em equipe multiprofissional, o psiclogo registrar apenas a informao necessria para o cumprimento dos objetivos do trabalho. Aplicam-se aqui as consideraes do artigo 6, sendo que a definio dos objetivos de seu trabalho constitui um item que deve estar claro para o profissional, a despeito do mesmo registrar inadvertidamente informaes irrelevantes para a atividade em questo. [...] Art.14 - A utilizao de quaisquer meios de registro e observao da prtica psicolgica obedecer s normas deste Cdigo e Legislao vigente, devendo o usurio ou beneficirio, desde o incio, ser informado. (CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, 2005).

O paciente e seus familiares devem receber a informao de que os atendimentos sero registrados. O que no implica que todas as informaes expressas sejam registradas. Quando necessrio, fundamental se reafirmar a questo do sigilo, pois alguns pacientes expressam essa preocupao claramente durante os atendimentos. Apresentamos o contexto legal e tico que envolve o registro das atividades psicolgicas em pronturio do paciente, no mbito hospitalar. Por outro lado, salientamos a importncia da acessibilidade e rastreabilidade dos dados constantes do pronturio, como fonte de pesquisa e de informaes, que podem colaborar com o melhor planejamento das atividades e, sobretudo, na identificao de oportunidades de melhoria da qualidade da assistncia. Este aspecto nos leva prxima dimenso deste estudo, relativa esfera processual do trabalho.

3.2 Processos

Para compreendermos a lgica dos processos utilizada em gesto da qualidade em sade preciso resgatar a definio do termo. De acordo com o dicionrio Houaiss, conceitua-se processo como:

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1. ao continuada, realizao contnua e prolongada de alguma atividade; seguimento, curso, decurso 2. sequncia contnua de fatos ou operaes que apresentam certa unidade ou que se reproduzem com certa regularidade; andamento, desenvolvimento, marcha 3. modo de fazer alguma coisa; mtodo, maneira, procedimento. (HOUAISS, 2009, p. 1554).

Temos implcita, nesta conceituao, a noo de que processo trata de um conjunto de causas que, ao interagirem de forma contnua e sequencial, produzem um resultado. Indica, ainda, a ideia de uma regularidade na realizao de atividades. Sua aplicao em nosso campo aponta para a importncia de haver clareza quanto aos fatores que consideramos necessrios regularidade de nossas atividades assistenciais e principalmente a interao com outros setores. Em outros termos, corresponde a observar o que favorvel para a implantao e implementao de rotinas de funcionamento de um servio de psicologia hospitalar, por exemplo. Uma outra definio, apresentada pelo IQG (Instituto Qualisa de Gesto de So Paulo), instituio acreditadora das metodologias ONA e CCHSQ, em material de curso de formao de avaliadores, conceitua processo como:
Um conjunto de operaes sucessivas e ou paralelas que proporcionam um resultado bem definido. Geralmente como parte de um ciclo global de produo de um produto ou de um servio. Processo um conjunto de causas. (INSTITUTO QUALISA DE GESTO, 2003).

Observa-se a nfase na definio prvia dos resultados esperados de um respectivo conjunto de aes, assim como na viso sistmica atrelada noo de que um processo no ocorre destacado de um ciclo global. Se focalizarmos especificamente o campo da psicologia hospitalar, identifica-se aqui a importncia de se estabelecer o que pretendemos alcanar a partir das atividades realizadas. Ressaltamos o sentido que o termo resultado de nosso trabalho assume neste contexto de processo, pois identificamos o risco de uma possvel distoro. Por exemplo, quando pensamos no resultado da assistncia psicolgica, o que nos vem de imediato mente so os resultados de nossa interveno. Ou seja, a percepo de uma melhora do estado emocional de um paciente aps um atendimento em situao de crise, ou na condio de melhor integrao realidade por parte de uma famlia, numa situao de luto, dentre tantos outros exemplos possveis. Estes no so exemplos de resultado do processo de assistncia, mas da assistncia propriamente dita. No so dados mensurveis, em nossa concepo. Ento, temos que o resultado do processo psicologia hospitalar refere-se ao

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estabelecimento de condies que proporcionem a realizao de tarefas assistenciais, conforme definido previamente. Reflete, ainda, o que os demais setores (e seus respectivos profissionais) podem e devem esperar do psiclogo, assim como o que lhes ser disponibilizado. Logo, indicamos aqui os requisitos da sistematizao da assistncia. Isso nos direciona para outro aspecto relevante, que aponta para o modo como estamos interagindo com nossos pares e a viso de que integramos um sistema. Alis, o termo viso sistmica, regularmente utilizado em gesto, implica a concepo de que os processos esto interconectados e que os resultados individuais (de setores, por exemplo) impactam uns nos outros, quer positiva ou negativamente, e na prpria instituio como um todo. Marshal Junior et al. (2008, p. 62) apresentam um estudo sobre a aplicao dos fundamentos de gesto da qualidade, segundo requisitos do modelo utilizado pela Fundao Nacional da Qualidade FNQ, no qual identifica os parmetros de processo, salientando que:
Este critrio examina como a organizao gerencia, analisa e melhora os principais processos do negcio e os de apoio, alm de verificar como a organizao gerencia o processo de relacionamento com os fornecedores, destacando o desenvolvimento de sua cadeia de suprimento. (MARSHALL JUNIOR et al., 2008, p. 62).

Neste contexto, enquadra-se a lgica determinante do estudo da interao de processos, estabelecida como a relao cliente-fornecedor, sendo a satisfao decorrente desta foco de ateno nas avaliaes e certificaes de sistemas de gesto da qualidade. Esta lgica introduz a figura do cliente interno, no devendo ser confundida com o cliente externo-paciente/familiares. Alis, em nossa concepo, a satisfao do cliente externo reflete o grau de integrao dos distintos processos que proporcionam a assistncia e, em ltima anlise, da satisfao existente na relao entre clientes e fornecedores internos. Apresentamos, a seguir, o exemplo de um esquema utilizado para descrever este quesito (Figura 3):

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PROCESSO ASSISTNCIA PSICOLGICA NO CTI

FORNECEDOR Corpo clnico Enfermagem Fisioterapia Portaria CPD

CLIENTE PROCESSO Corpo clnico Assistncia Psicolgica Hospitalar Enfermagem Diretoria

R MISSO Assistncia integral humanizada

R Requisitos ou expectativa mnima de desempenho desejada, e pactuada entre as partes, para um dado servio. FIGURA 3: Representao do Processo Assistencial Fonte: adaptado pela autora.

As prticas de gesto preconizam estabelecer os requisitos que se esperam de um determinado servio, o que corresponde a determinar o que relevante para a realizao do trabalho. Assim os fornecedores disponibilizam certos insumos para que a assistncia possa ocorrer. Insumo pode ser, em nosso campo, desde material de escritrio, informao, disponibilidade de acesso ao sistema

informatizado, encaminhamento adequado de solicitaes de atendimento etc.; so recursos identificados como requisitos, previamente definidos como necessrios realizao da atividade. Em contrapartida, o resultado ou os requisitos da atividade tambm so previamente estabelecidos.

Caso 15: rotinas de visitas na UTI analisadas pelo vrtice dos processos. Nesta atividade, o psiclogo presta assistncia psicolgica (de acordo com sua misso assistncia humanizada). Para tal, ele necessita da listagem atualizada dos pacientes internados na UTI e respectivos leitos, a partir de relatrio impresso pelo sistema informatizado; necessita de que haja o encaminhamento adequado dos familiares, por parte da Portaria, e informe alguma situao critica identificada; que a secretria da UTI informe-lhe se h alguma restrio de visita para algum dos pacientes, visando informar famlia e realizar atendimento prioritrio, se necessrio; precisa da presena do mdico durante o perodo de visita para que as notcias mdicas sejam transmitidas aos familiares; precisa de que o mdico tenha

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disponibilidade para atender, em conjunto, situaes identificadas como crticas. Enfim, temos aqui identificados diversos dos possveis fornecedores (mdico, CPD, secretria, portaria etc.) da psicologia hospitalar. Salientamos que, neste exemplo, assim como se necessita do outro, o outro tambm espera que o servio de psicologia esteja disponvel, ou priorize o acompanhamento da visita na unidade, identifique e encaminhe as situaes crticas e registre seus atendimentos. Assim, temos aqui exemplificados os requisitos do que se entrega ao cliente, isto , o resultado do processo, que seria o atendimento aos familiares durante a visita. Mas lembramos que a satisfao do cliente aqui apontado estaria na esfera do corpo clnico (cliente interno), que conta com a realizao desta atividade de forma sistemtica. A dimenso de satisfao do cliente externo paciente/familiares , tratada de outra forma, geralmente como resultado de pesquisas de satisfao realizadas pelo setor de Qualidade ou SAC do hospital, o que no da alada direta do psiclogo hospitalar. Este um alerta importante, pois alguns gestores podem identificar a questo da satisfao com o atendimento como campo de atuao do psiclogo hospitalar, o que contrrio prtica psicolgica e, para ilustrar, apontamos que no se pode conceber que o mesmo profissional que atendeu uma famlia em situaes crticas na UTI, questione-a sobre a qualidade desta assistncia e sua satisfao, num momento posterior. Apontamos a importncia de que as rotinas assistenciais sejam realizadas de forma integrada, buscando-se o consenso entre os pares. No como instrumento de busca de satisfao ou mesmo como um mecanismo para evitar queixas, mas em virtude do que relevante para o paciente e para o servio. Salientamos que a sistematizao deve ser favorvel e no impeditiva do trabalho em equipe. O gerenciamento evidenciado pela padronizao das rotinas deve ser tomado como eixo de regulao de atividades e no como mecanismo de imposio prescritiva. Preconiza-se, assim, a existncia de uma base-documental, que as formalize e possa refletir essas prticas. Isso fica evidente ao se considerar que, para alcanar um resultado previamente proposto e acordado entre as partes envolvidas, necessria uma espcie de contrato, que, no mbito das prticas gestionrias, pressupe ter disponveis documentos que comprovem esse planejamento, padronizao e monitoramento das aes. H, entretanto, uma questo crtica latente nestas denominaes de cliente-

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fornecedor. As publicaes que indicam o uso dessa terminologia sugerem que tal abordagem direciona-se para a busca pela satisfao das partes envolvidas em uma relao de trabalho, na execuo de uma tarefa ou de vrias atividades interligadas. A priori, essa noo de processo implicaria corresponsabilizao das partes envolvidas, mas o risco inerente de que haja uma distoro deste objetivo, com a adoo de uma posio de clara dicotomia, implcita no termo cliente-fornecedor. Preocupa-nos o fato de essa satisfao refletir uma interao idealizada e irrealizvel, criando frmulas de medio e avaliao que reforam uma vivncia paradoxal, ao excluir do foco de anlise os campos de tenso e conflito, inerentes s relaes humanas. O ideal de satisfao das necessidades indica o estmulo manuteno de relacionamentos pautados numa lgica contrria da solidariedade, que no favorece o fortalecimento de espao para a produo coletiva. Gaulejac (2007) alerta que o coletivo sabe muito bem em que consiste uma bela obra, assim como pode avaliar muito precisamente as contribuies reais de cada um para a produo coletiva. (GAULEJAC, 2007, p.152). E isso s pode ocorrer se houver a condio de se assumir formalmente o espao de reflexo sobre as dificuldades, os entraves e as insatisfaes. Questionamos a adequao de se utilizar essa terminologia clientefornecedor, pois nos parece atravessada por significaes que podem distorcer o verdadeiro objetivo das interaes. A interao no trabalho no deve ser vivenciada como a simples entrega de um produto, pois sabemos que o trabalho em equipe exige muito esforo e de todas as partes. Nem sempre os resultados favorveis sero vivenciados como satisfatrios. H implicada, num trabalho em equipe, a necessria condio de se tolerar as frustraes, de se conviver com as diferenas. Essa noo de satisfao do cliente refutvel, pois, alm do mais, encontra-se contaminada por ideologias marcadas pela sociedade de consumo.
numa cultura consumista como a nossa, que favorece o produto pronto para uso imediato, o prazer passageiro, a satisfao instantnea [...] resultados que no exijam esforos [...] garantias de seguro total [...] desejo sem ansiedade, esforo sem suor e resultados sem esforo. (BAUMAN, 2004, p.21).

Neste contexto, insere-se uma crtica quanto dimenso que o termo cliente pode assumir nas relaes estabelecidas no campo da sade. Na sociedade de consumo, o cliente tido como rei, cuja satisfao das necessidades deve ser

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providenciada, ou garantida como alertado por Bauman. Isso, no universo hospitalar, particularmente srio, pois as presses advindas das relaes entre o cliente/paciente profissionais podem se instalar como um reflexo dessa concepo de relao de consumo, tendo a sade como o objeto a ser consumido e os profissionais como os fornecedores. A prpria tecnologia passa a instituir novos objetos de desejo para o paciente, identificados em cirurgias para se tornar mais novo ou mais magro, ou ainda mais potente; sendo que nesses casos h uma fantasia de garantia de resultados e, pior, de ausncia de riscos. Vivemos numa sociedade caracterizada pela individualidade, pela rapidez de informaes, pela precariedade dos limites, por uma espcie de tecnocentrismo. Sociedade extremamente consumista, que busca plena qualidade de vida, perseguindo um ideal de beleza, marginalizando o natural processo de envelhecimento. S h lugar para a juventude que comercializada

incessantemente, quer por meio de recursos que paralisam as linhas do tempo como o botox quer por plulas que prometem a felicidade ou a potncia; cada qual com sua cor. Quando o paciente retirado desse lugar e lanado ao posto de cliente, isso certamente se agrava. Apontamos esses aspectos da contemporaneidade em particular, pois incidem diretamente nas relaes estabelecidas entre os profissionais de sade, principalmente considerando a lgica das prticas de gesto, na qual a satisfao do cliente (externo) um foco preponderante. Observamos, assim, que muitos pontos de tenso entre os membros de uma equipe podem ser mobilizados por diferentes impactos, interpretaes ou encaminhamentos daquilo que se considera

necessidade do cliente.

Caso 16: Para ilustrar esta questo, apresentamos duas situaes nas quais podemos identificar a queixa por satisfao de necessidade de dois ngulos distintos. Primeiro, pela tica do cliente externo: podem ocorrer dificuldades na relao entre o paciente/famlia-mdico, advindas de incompreenso pela

necessidade de se aguardar por atendimento ou pela realizao de um exame, o que ocorre com frequncia nas unidades de Pronto-Atendimento, devido prioridade dada aos pacientes mais graves. Isso pode gerar atrito entre equipe mdica e a enfermagem ou auxiliares administrativos, em funo de uma presso exercida por clientes que exigem um atendimento imediato, desconsiderando qualquer avaliao

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efetuada no tocante gravidade. O receio de que haja uma queixa dirigida ao setor pode contribuir para uma distoro, por parte de certos profissionais, quanto ao respeito prioridade. Segundo, pela tica do cliente interno: a demora para atendimento a um paciente pode ocorrer devido a um atraso do setor de laboratrio no encaminhamento dos resultados de um exame, indispondo o paciente/famlia com os membros da equipe, gerando tenso entre os profissionais e entre dois setores distintos. O mdico, na posio de cliente do laboratrio, pode adotar uma postura de cobrana e indignao diante da circunstncia e, em vez de procurar uma soluo, pode, inadequadamente, justificar para o paciente a causa da demora como responsabilidade do outro setor J numa outra situao, podemos tomar as queixas dirigidas ao servio de Nutrio quanto qualidade das refeies, que, em sua grande maioria, esto atreladas prescrio mdica (dieta hipossdica, hipocalrica, lquida etc.), que podem no agradar ao paladar, mas so adequadas para o tratamento. Ou ainda, ao fato de o paladar sofrer alteraes em funo de determinadas medicaes e mesmo patologias; alm, claro, dos aspectos emocionais mobilizados que incidem diretamente sobre o campo alimentar. Se no h um consenso na equipe quanto forma de se lidar com essas questes e a importncia de respeitar prescries, corre-se o risco de se acolher crticas inadequadas. Por exemplo, se o escritrio da qualidade direciona este tipo de queixas como uma falha do servio de Nutrio, indica no compreender os princpios desta especialidade. Por outro lado, se a queixa atribuda indica uma falha processual, advinda, por exemplo, da distribuio inadequada de refeies, a sim, favorvel e passvel de avaliao. A lgica cliente-fornecedor no incide sobre a corresponsabilidade dos mltiplos atores envolvidos na realizao da assistncia. No abarca o efeito mtuo das tarefas desenvolvidas sobre um objetivo comum, mas parece favorecer o deslocamento das prprias responsabilidades. Principalmente, no que tange ao paciente na posio de corresponsvel por sua prpria sade. Situamos este aspecto como um risco implicado nas relaes assim denominadas e que focam suas aes no que foi conceitualmente concebido desde a dcada de 1960 por satisfao. Alertamos para o fato de que este termo satisfao do cliente vem perdendo espao para outro conceito mais abrangente que se contrape, denominado responsividade. Abordaremos este conceito de responsividade no item 3.3.1, por consider-lo um aspecto inerente avaliao da

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qualidade assistencial, mas no poderamos deixar de mencion-lo dentro desta dimenso do processo.

3.2.1 A formulao de uma base documental: procedimentos, protocolos, rotinas e registros

A construo de uma base documental, alm de evidenciar os parmetros adotados para a realizao dos procedimentos, converte-se numa oportunidade de reflexo sobre a organizao do servio. Essa base documental apresenta duas importantes peculiaridades: proporcionar reprodutibilidade e rastreabilidade.

Indicamos, ainda, que a formalizao das atividades, apresentadas a partir de documentos, tambm apresenta um aspecto de visibilidade, como ressalta Andreoli (2008) ao indicar que o profissional dever legitimar-se por meio do reconhecimento do modus operandi da Psicologia como parte do movimento de um hospital geral e da dinmica mdica. (ANDREOLI, 2008, p.5). Essa legitimao que se inscreve na prtica deve ser descrita e divulgada pelos meios formais indicados pela instituio. Entende-se que o documento um instrumento que descreve como algo realizado, garantindo sua reproduo. Pode ser exemplificado pelos procedimentos, pelas normas, pelos protocolos, por plano de ao, dentre outros. J os registros descrevem o que foi realizado, propiciando o resgate das informaes, como as atas de reunio, listas de presena em treinamentos ou atividades da equipe multidisciplinar etc. Neste contexto, temos que a formulao do conjunto de procedimentos relativos a uma determinada rea corresponde a seu processo (ex.: Enfermagem, Centro Cirrgico, Psicologia, Nutrio e Diettica, Terapia Intensiva etc.). J os procedimentos correspondem a uma descrio tcnica de uma ao, expressa em Protocolos cnicos e/ou rotinas assistenciais. (INSTITUTO QUALISA DE GESTO, 2003). Enfim, a descrio de como se procede ou se realiza uma dada interveno. Para exemplificar, citamos alguns documentos pertinentes ao campo da psicologia hospitalar: protocolo para admisso de familiares em UTI, protocolo integrado para acompanhamento de visitas na UTI, protocolo integrado para transmisso de ms notcias.

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Para elaborar a descrio de um Procedimento Operacional de um Servio de Psicologia Hospitalar, apresentamos, como parmetro, alguns requisitos indicados.

a) OBJETIVOS: descrever os objetivos do Servio de Psicologia, apontando os referenciais ticos, tcnicos e tericos, da Especialidade, definindo a abrangncia das atividades. b) RESPONSABILIDADES: identificar os membros do servio, descrevendo suas responsabilidades. Devem-se identificar os papis dos integrantes da equipe e suas respectivas competncias coordenador, psiclogo, estagirio, especializando, secretrio etc. c) ATIVIDADES E SETORES DE ATUAO: descrever as atividades da equipe, diferenciando as especificidades de cada setor; discriminar as rotinas da assistncia, demonstrar sua sistematizao. d) RECURSOS: humanos e materiais necessrios realizao da assistncia proposta. e) REGISTROS: definir o modo de registro das atividades relativas ao pronturio do paciente, atas de reunio, formulrios especficos, assim como os utilizados para atendimento em grupo etc. f) EDUCAO CONTINUADA: definio de atividades que proporcionem aprimoramento tcnico da equipe de psicologia, tal como superviso, aulas, apresentao de casos clnicos etc. g) RESULTADOS: definio de indicadores e de registro das melhorias setoriais. h) REFERNCIA BIBLIOGRFICA: ter disponvel listagem de publicaes relevantes ao campo.

Outro recurso significativo na construo da base documental, na organizao da assistncia e no prprio desenvolvimento da especialidade se refere adoo e formulao de protocolos em nossa prtica, como destacado por Romano (2008), Gorayeb; Guerrelhas (2003) e Leite (2007). O uso de protocolos no campo da psicologia hospitalar j se constitui realidade, sendo que atualmente, protocolos de avaliao psicossocial fazem parte da maioria dos centros transplantadores no mundo. (KARAN; GUIMARO; RODRIGUES, 2008, p.66).

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Os protocolos colaboram para subsidiar decises clnicas e identificar fatores crticos relativos ao seu objeto de estudo, como o planejamento das aes e definio de rotinas bsicas. Dentre os protocolos aos quais tivemos acesso durante este estudo, apontamos o Protocolo de Assistncia Psicolgica no acidente vascular isqumico, utilizado pela equipe do Hospital Albert Einstein, em So Paulo, como um modelo bem construdo de protocolo assistencial (ALBERT EINSTEIN HOSPITAL ISRAELITA, 2007). As regras para a formao de protocolos incluem os seguintes itens:

a) JUSTIFICATIVA: indica a relevncia do tema proposto, tendo em vista a aplicabilidade na populao foco da assistncia. Dessa forma,

ressaltamos a coerncia que deve existir entre os protocolos implantados por um determinado servio de psicologia e o foco da instituio no qual prestada a assistncia. Exemplificando, se o hospital referncia em ateno materno-infantil, os protocolos devem privilegiar essa questo, tais como: incentivo ao aleitamento materno, programa me-canguru para bebs prematuros ou a assistncia paciente com alteraes emocionais do estado puerperal depresso ou psicose ps-parto etc. Por outro lado, se o foco a ateno aos pacientes neurolgicos, os protocolos poderiam incluir a ateno ao paciente ps-AVC na UTI, a assistncia aos pacientes ps-AVC na reabilitao, orientaes de pr-operatrio para pacientes cirrgicos (tumor cerebral, MAV Malformao Artrio-Venosa, aneurisma etc.), protocolo integrado de assistncia aos familiares de pacientes com suspeita de morte enceflica etc. Um exemplo de protocolo no relevante para ambos os cenrios sugeridos seria a adoo de um protocolo para pacientes submetidos gastroplastia, ou seja, a cirurgia redutora de estmago, o que seria mandatrio num hospital especializado em Cirurgia Geral e Gastroenterologia. b) OBJETIVOS: descreve o objetivo geral do protocolo, no caso prestar assistncia psicolgica em determinada circunstncia clnica ou unidade de cuidados (por ex.: protocolo de assistncia psicolgica no Acidente Vascular Cerebral, protocolo de assistncia psicolgica no IAM, protocolo de assistncia da Pediatria, Protocolo de assistncia na Hemodilise). Descrever os objetivos especficos relacionados ao escopo do protocolo

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(por ex.: num protocolo de AVC, poderiam ser a identificao precoce de sintomas de ordem emocional, a orientao aos familiares quanto ao contato com o paciente, promover o suporte psicolgico ao paciente e familiares, com base em suas necessidades, proporcionar a assistncia na fase de reabilitao e ps-alta, se necessrio). c) MTODO: descreve a proposta para a realizao dos atendimentos, incluindo o fluxo das aes. d) REVISO: os protocolos devem ser revisados periodicamente,

geralmente a cada dois anos, para garantir a pertinncia de sua aplicabilidade. e) FUNDAMENTAAO TERICA: as atividades propostas nos protocolos devem ter o respaldo das teorias aplicveis ao tema. Assim, ao se descrever um protocolo para assistncia ao pacientes em UTI, devem-se basear as proposies nas publicaes relevantes ao tema, justificando o uso de determinadas escalas de avaliao ou de outros instrumentos indicados, por exemplo, o uso da Escala Molters para avaliao dos estressores em UTI.

Um aspecto a ser salientado a utilizao dos resultados assistenciais advindos do uso de protocolos como mtodo para reorganizao de rotinas de uma unidade ou promoo de melhoria. Assim, ao se aplicar aos familiares de pacientes internados em UTI uma escala de estressores, como a elaborada por Molters (vide item 2.2.1.), possvel correlacionar at que ponto as rotinas de comunicao da equipe quanto transmisso de notcias mdicas, por exemplo, atende s necessidades da famlia. Para finalizar, os outros registros pertinentes base documental, dizem respeito aos formulrios utilizados para registros de atividades especficas, tais como as atas de reunio, os relatrios de atividades assistenciais, as atas de atividades com a equipe multidisciplinar com foco em humanizao. H, ainda, a possibilidade de se considerar como registro as imagens, como as fotogrficas, que podem evidenciar a realizao de um evento com foco na comunidade (ex.: participao em evento de orientao sobre UTI, preveno de hipertenso etc.) Ressaltamos que, geralmente, a instituio adota uma padronizao para esses registros e observamos, ainda, notveis diferenas quanto denominao de

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certos documentos. As instituies elegem certos instrumentos e podem adotar terminologias distintas. Assim, podemos encontrar servios que mantm um rol de rotinas assistenciais, um procedimento gerencial e operacional, ou o POP procedimento operacional padro.

3.3 Resultados: indicadores, metas e melhoria contnua

H uma incisiva nfase das prticas gestionrias em utilizar recursos quantitativos, como instrumentos de avaliao de resultados. Estes recursos so denominados indicadores e apontam que os resultados de um determinado processo correspondem ao que se espera, ou melhor, de seu desempenho, qualidade ou produo. De acordo com essa lgica, o monitoramento dos processos permite a identificao de oportunidades de melhoria, ou correes, no caso da ocorrncia de desvios. A forma de verificao dos resultados se d, principalmente, pela definio de indicadores de desempenho do processo. A razo para a definio de qual processo assistencial interessa medir foi apontada no item anterior, ao se estabelecer a coerncia entre protocolos estabelecidos e a natureza da atividade prestada. Reforamos aqui, entretanto, que se trata de medir o resultado de um processo crtico para a atividade-fim. Nesta lgica das prticas de gesto, no se objetiva medir uma opinio quanto qualidade do atendimento, pois, como apontado Donabedian (2005), os aspectos subjetivos envolvidos na anlise da qualidade podem distorcer os resultados, pois se encontram relacionados no nvel de exigncia do cliente. Alm de estarem sujeitos ao momento da avaliao e condio de livre expresso. Entretanto, as instituies hospitalares utilizam pesquisas de satisfao de pacientes ou de avaliao de servio, como instrumento para avaliar a satisfao, atrelando seus resultados como indicador de qualidade. O foco em questo no desconsiderar os aspectos da subjetividade ou da esfera relacional, mas no lhes imputar uma condio de nico marcador de qualidade assistencial. Sob o risco de se realizar uma subavaliao, ou, ainda, de superestimar os resultados. Alis, o desafio inerente parece ser proporcionar a devida ateno ao paciente/familiar.

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Neste contexto, a lgica dos sistemas de gesto da qualidade exige dos profissionais a evidncia de seus resultados a partir da definio e monitoramento de indicadores de qualidade. De acordo com Marshall Junior (2008), os indicadores devem refletir caractersticas diretamente vinculadas ao gerenciamento do processo, de modo prtico e dentro de um conjunto que diga respeito aos diversos aspectos do processo e seu ambiente. (MARSHALL JUNIOR, 2008, p. 174). Este conceito se aplica ao indicador de desempenho do processo que, em termos das prticas de gesto, considerado o mais importante, por permitir monitorar a qualidade, a produtividade e a capacidade de realizao de um dado processo. O exemplo apresentado no item 3.2, que se refere s rotinas de visita na UTI, apresenta implcitos vrios indicadores de desempenho que podem impactar o processo assistencial, relativos a diversos setores do hospital, tais como: percentual de disponibilidade do sistema informatizado (ou seja, quantas horas/ms o sistema sai do ar); percentual de entrega de aventais (ou seja, em quantos perodos de visita/ms ocorrem atrasos devido falta do produto disponvel ou percentual de devoluo de aventais que no apresentam lavagem adequada manchas, rasgos etc.); percentual da assistncia psicolgica aos pacientes internados em UTI (ou seja, dos pacientes/familiares admitidos na UTI, quantos recebem assistncia psicolgica / ms). O conjunto desses resultados pode indicar aspectos da qualidade oferecida, tanto no nvel do cliente interno, quanto nos reflexos para o cliente externo, segundo conceituao j apresentada. Ao considerar a relao entre ao menos duas medidas definidas de desempenho, os indicadores possibilitam a comparao a uma meta

predeterminada. Um indicador tomado isoladamente no tem valor algum, a no ser que, atrelado a ele, haja uma meta de desempenho estabelecida. Marshall Junior (2008) define as metas como os
[...] valores pretendidos para o indicador de um produto ou processo a serem atendidas nas condies definidas no planejamento, enquanto padres devem refletir ou exprimir de modo ponderado os limites do processo, do mercado e dos recursos disponveis, dentro de um perodo determinado. (MARSHALL JUNIOR, 2008, p. 175).

Temos, assim, a importncia dessa determinao da meta, ou seja, do que se espera alcanar de acordo com o planejado. Para ilustrar, voltamos ao universo da Terapia Intensiva. A UTI uma rea identificada como crtica quanto ao seu

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desempenho, sendo que as aes realizadas neste setor devem estar alinhadas s estratgias de desenvolvimento de uma instituio hospitalar. Assim, observamos a pertinncia em se definir um indicador da psicologia dentro deste processo Terapia Intensiva. Alm do mais, os estudos da psicologia voltados para a Terapia Intensiva indicam a incidncia de alteraes psquicas em pacientes e o impacto emocional para os familiares. Dessa forma, um indicador que poderia espelhar essa necessidade seria: o percentual de paciente-familiares atendidos pela psicologia na UTI. Ou numa derivao deste indicador, considerando-se o dimensionamento da equipe de psiclogos e a cobertura disponvel na unidade: o percentual de paciente-familiares atendidos pela psicologia nas primeiras 24 horas desde a admisso na UTI. Um ponto crtico para o monitoramento de um indicador diz respeito coleta de dados, que deve seguir um mtodo que garanta confiabilidade. Geralmente, nos hospitais que contam com um setor de TI, Tecnologia da Informao, esses dados so gerados e disponibilizados de forma controlada. Mas se a realidade do hospital no esta, podemos realizar este mesmo acompanhamento dos resultados por um mtodo manual, embora este esteja mais sujeito a falhas. Outro fator relevante a definio da meta que representa o parmetro estabelecido como adequado para o indicador em questo. Assim, voltando ao exemplo acima proposto, qual seria a meta indicada? 50%, 80% ou 100%? Este valor no pode ser concebido pela via do achismo. No podemos determinar a meta segundo o que se considera ideal, ainda que respaldados teoricamente. Nem segundo o que imaginamos ser vivel. Em nosso meio, a forma possvel de se estabelecer a meta a partir do estudo da srie histrica, que corresponde ao monitoramento do indicador, por, no mnimo, trs meses, para conhecer a realidade deste processo, e ento, usando-se a mdia, definir a meta pretendida para os perodos subsequentes. Marshall Junior (2008) aponta que a utilizao exclusiva dos ndices histricos pode se refletir como limitador das metas, subdimensionando-as, por exemplo, em virtude de embutirem eficincias e ineficincias do processo. (MARSHALL JUNIOR, 2008, p.175). Contudo, alertamos que a meta deve ser coerente com os recursos de que se dispe e conhecer a prpria realidade do servio fundamental. No campo da psicologia hospitalar, no possumos parmetros para a construo de indicadores, muito menos para a definio de metas correlatas, tal

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qual solicitado pelas prticas gestionrias. Pois trata-se de algo novo e sem referncias, em relao ao que consideramos constituir um instigante campo de pesquisa para psiclogos hospitalares. Para ilustrar, elencamos abaixo alguns exemplos de indicadores relacionados ao processo assistencial da psicologia, focando diferentes prioridades, isto , pacientes cirrgicos, terapia intensiva, pediatria etc. Ilustramos ainda indicadores relacionados participao em atividades de Educao Continuada, com foco no relacionamento com a Sociedade (por serem foco em avaliaes/auditorias).

a) % de pacientes internados atendidos pela psicologia. b) % de pacientes admitidos na UTI atendidos pela psicologia. c) % de pacientes internados na UTI atendidos pela psicologia at 24 horas da admisso. d) % de pacientes oncolgicos atendidos aps 48 horas de internao. e) % de pacientes cirrgicos orientados na pr-alta. f) % de pacientes ps IAM atendidos pela psicologia.

g) % de pacientes atendidos pela psicologia admitidos via ProntoAtendimento por tentativa de autoextermnio. h) % de pacientes atendidos no pr-operatrio de cirurgia baritrica. i) j) % de pacientes cirrgicos atendidos pela psicologia. % de pacientes/familiares orientados na pr-internao de cirurgia cardaca peditrica. k) % de participao em reunies clnicas-administrativas da UTI. l) Participao da equipe de psicologia em atividades de cunho cientfico, como congressos, simpsios, aulas e afins. (Geralmente h um escore de avaliao definido pela instituio, e este indicador tambm evidencia a relao da instituio com a sociedade - comunidade acadmica.) m) Participao da equipe de psicologia em atividades com foco na comunidade/sociedade. (participao em campanhas educativas, eventos promovidos por sociedades mdicas etc. Tambm evidencia a relao com a sociedade).

Neste contexto dos indicadores, inclui-se um outro aspecto que tambm foco de questionamento em avaliaes e auditorias, que se refere realizao de

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benchmarking, isto a adoo de parmetros externos de comparao considerados referncia de excelncia ou padro ouro de determinada atividade. A prtica do benchmarking um processo contnuo e sistemtico para avaliar produtos, servios e processos de trabalho de organizaes reconhecidas como representantes das melhores prticas, com finalidade de melhoria organizacional. (SPENDOLINI apud MARSHALL JUNIOR, 2008, p. 148). Entretanto, cabe questionar a quem ou ao que nos comparamos? E ainda, com qual objetivo? Pois esses mecanismos se embasam na lgica do desempenho, que introduz no universo do trabalho uma permanente concorrncia e instala um senso de urgncia. Essa busca por superao pode se cronificar e identificada no discurso institucional por expresses como preciso ser mais rpido, mais preciso, mais ativo, mais concreto (GAULEJAC, 2007, p.87). certo que as alteraes realizadas na sistematizao da assistncia, como as mudanas de rotinas ou a introduo de novos protocolos, ou seja, no modo como operamos, podem e devem impactar favoravelmente aos indicadores, sugerindo que as metas possam ser alteradas, ou ainda que novos indicadores sejam constitudos. O risco para o qual alertamos o de adotar metas atreladas aos referenciais externos que em nada se apliquem realidade de uma dada instituio, apenas em funo de um parmetro nada objetivo ou realista de comparao. Outro elemento inerente s prticas gestionrias refere-se ao universo das melhorias contnuas. Todas as melhorias realizadas devem ser registradas, pois constituem evidncia da histria de um servio e demonstram claramente o que preconizado pelos sistemas de gesto da qualidade em sade. Assim, devemos ter o cuidado de registrar e arquivar o que identificamos como melhoria em todas as dimenses de nossa atividade. Consideramos que essa prtica importante para que possamos manter o registro do que efetivamente promovemos como mudanas em nossas atividades, em nosso meio. Enfim, esta visibilidade salutar para a equipe e muito mais significativa do que se constituir meramente como evidncia em auditorias/avaliaes. Assim, para ilustrar o que pode ser considerado melhoria contnua, listamos alguns exemplos enfatizando cada nvel de avaliao:

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Quanto estrutura: Alterao da qualificao de um dos membros da equipe de psicologia (concluso de especializao, mestrado, doutorado etc.). Alterao no quadro da equipe de psicologia (contratao de mais um psiclogo). Implantao de programa de estgio acadmico supervisionado, programa de residncia, ou atividade afim. Implantao ou Revitalizao de brinquedoteca na Pediatria. Revitalizao de sala de espera de notcias do centro cirrgico.

Quanto ao processo: Implantao de rotina de orientao pr-internao a pacientes cirrgicos da Pediatria (mudana na rotina de assistncia da Pediatria). Alterao da rotina de admisso dos pacientes da hemodilise pela psicologia (mudana de rotina). Implantao de reunies multiprofissionais de orientao e suporte aos familiares de pacientes da UTI (devido participao do mdico e psiclogo, evidencia ainda a assistncia multidisciplinar). Alterao do flder de orientao aos familiares da UTI (com a participao da equipe da unidade tambm evidencia a

multidisciplinaridade). Alterao de horrio de visitas na UTI (evidencia a ateno solicitao dos clientes). Elaborao de Protocolo para Incluso de Familiares Acompanhantes de pacientes na UTI. (evidencia a identificao de necessidade, o planejamento e a integrao da equipe).

Quanto ao resultado: Implantao de indicadores e metas para determinados processos assistenciais (UTI, Pediatria, Informao em sala de espera). Alterao de metas associadas a melhorias do processo assistencial (podem estar relacionadas a mudanas no processo em si, como pela alterao em dada rotina que amplia a possibilidade de atendimento;

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ou pode estar relacionada estrutura, como a sistematizao de assistncia em um setor que no contava com a psicologia, em virtude de contratao de novo profissional). % de incluso (ou de aproveitamento) de ex-acadmicos, ex-residentes ou ex-especializandos nos quadros da instituio.

Neste contexto, ressaltamos que h um mtodo gerencial baseado na filosofia da melhoria contnua, denominado Ciclo do PDCA. Esse cone das prticas de gesto da qualidade diz respeito ao controle dos processos e a uma cultura focada no aprimoramento dos processos. Utiliza-se o PDCA a partir da ateno s quatro fases que o constituem: P plan (planejamento); D do (realizar); C check (verificar) e A act (agir). Segundo a concepo gestionria, a prtica cclica e ininterrupta dessas quatro fases propiciaria a melhoria contnua e sistemtica de uma organizao, consolidando a padronizao (MARSHALL JUNIOR, 2008, p. 92). Em linhas gerais, rodar o PDCA nada mais do que evidenciar cada elemento dessas quatro fases, que, na prtica, costumam ser inerentes ao trabalho, apesar de no nomeadas, ou reconhecidas, tal qual este modelo. Ou seja, apresentar documentos que confirmem o planejamento de atividades (ex: relatrios, atas de reunio contendo planejamento etc.); a realizao das atividades, conforme definido (registros em pronturio, atas de reunio com equipe, relatrios de pesquisa etc.); a verificao dos resultados e seu acompanhamento (relatrios, anlise crtica de indicadores etc.) e a tomada de aes pertinentes (reviso de meta, mudana de rotinas, implantao de rotinas). A apresentao do ciclo PDCA, em sua representao grfica, bem como o exemplo de aplicabilidade para o campo da psicologia hospitalar se encontra no Anexo B. Na prtica da psicologia hospitalar, comeam a surgir questionamentos de como se roda o PDCA, como apontado anteriormente. Particularmente, jamais esqueceremos a primeira vez em que nos foi dirigida uma pergunta como esta. Talvez a busca pela resposta tenha nos conduzido at aqui, ao estudo da aplicao dos fundamentos da gesto de qualidade em sade no campo da psicologia hospitalar. E por acreditar que se trata de uma oportunidade de aprimoramento de nossas prticas assistenciais, de desenvolvimento e consolidao de nossa especialidade. Contudo, no se pode tom-las sem uma postura crtica e reflexiva, que considere seus alcances e limites.

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3.3.1 Indicadores de qualidade como reflexo da humanizao: da avaliao de satisfao responsividade

No cenrio das avaliaes e auditorias de sistemas de gesto da qualidade, a questo da humanizao parece se entrelaar com outros aspectos inerentes assistncia. Benevides e Passos (2005) observam a tnue relao que vai se estabelecendo entre humanizao qualidade na ateno satisfao do usurio. (BENEVIDES; PASSOS, 2005, p. 2). Mas a amplitude com que este conceito se inscreve numa instituio est relacionada ao lugar que ocupa e com a posio que lhe conferida. Pois h profunda diferena entre estar na posio de um Programa a ser implantado, ou de um princpio norteador que incide nos espaos relacionais. Vaitsman e Andrade (2005) pontuam que a humanizao deve ser tomada como princpio vinculado ao paradigma dos direitos humanos, cujo eixo central se estabelece no respeito dignidade e vida humana. Isso inclui o universo dos sujeitos envolvidos na dimenso da sade, isto , pacientes, trabalhadores, sociedade e Estado. A humanizao se expressa pelo estabelecimento de outra ordem relacional que favorea o reconhecimento da alteridade, do dilogo e da coparticipao, como elementos-chave de seu processo. Diversas publicaes tratam do tema e apontam para o estabelecimento das dimenses ou dos princpios essenciais relacionados humanizao, instituindo indicadores relacionados segurana do paciente. Nesta direo, encontram-se os Princpios do Instituto de Medicina, da Academia Nacional de Cincias dos Estados Unidos (apud BARROS; CYPRIANO, 2008, p.202) que abordam seis dimenses relevantes: segurana do paciente (gesto do risco, minimizao de danos); efetividade (capacidade de produzir efeito); assistncia centrada no paciente (respeito aos valores e referncias pessoais); assistncia no tempo adequado; eficincia (boa utilizao dos recursos) e equidade (igualdade de direitos). (BARROS; CYPRIANO, 2008, p.202). Em nosso meio, o Programa de Humanizao da Assistncia Hospitalar PNHAH (BRASIL, 2001) e a Poltica Nacional de Humanizao (BRASIL, 2004) fomentam a instituio de aes focadas em: participao dos profissionais na gesto hospitalar; comunicao na instituio hospitalar; trabalho em equipe;

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condies do trabalho; clima e motivao profissional; qualidade das instalaes; acesso e presteza do atendimento; qualidade da informao fornecida ao usurio, relacionamento entre profissionais e usurios, comunicao de queixas e sugestes dos usurios. (VAITSMAN; ANDRADE, 2005; BENEVIDES; PASSOS, 2005; BARROS; CYPRIANO, 2008.) Neste contexto, questiona-se a importncia dos processos de avaliao da qualidade da assistncia sade. Quando introduzimos a questo da definio de indicadores, apontamos a pertinncia de se considerar os aspectos do processo em si, e apresentamos como razes o alerta feito por Donabedian (2005), ao discriminar o nvel de exigncia dos clientes como fonte de distoro de avaliao. Para exemplificar sua proposio, Donabedian apontava que os pressupostos do bom atendimento de um posto de sade na periferia diferem consideravelmente daqueles observados em um hospital privado. Assim, o que pode ser avaliado pela populao de usurios de uma unidade de sade da periferia, como um bom atendimento, em virtude da ateno e gentileza dos profissionais, pode representar um atendimento insuficiente e ineficaz. No se deve confundir o bom acolhimento com a efetiva qualidade assistencial. Por outro lado, clientes de um hospital privado podem apresentar itens de exigncia que suplantam o objetivo assistencial, ao expressar queixas e insatisfaes. A ttulo de exemplo, recordamos de uma paciente que considerava inaceitvel a inexistncia de um servio de cabeleireiro e manicure num hospital geral! Sem desconsiderar os aspectos subjetivos e relacionais implicados, ou interpretaes do que podem indicar, do ponto de vista psquico, solicitaes extravagantes, como essa. No se podem restringir os processos avaliativos a essa nica esfera. O cuidado para se evitar esse tipo de interferncia baseia-se no uso de um mtodo que possa identificar um requisito do processo indicativo de qualidade. E, de forma complementar, incluir os elementos pertinentes esfera subjetiva e relacional. Dessa forma, as pesquisas de satisfao ou avaliao de servio, que medem a satisfao num modelo caracterizado por bom, muito bom e ruim como so hoje amplamente utilizadas, no demonstram abarcar a complexidade e os atributos dessa esfera avaliativa. Destarte, os diversos modelos existentes para avaliar a satisfao do paciente tm como pressupostos as percepes e expectativas dos pacientes, seus valores e

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desejos relacionadas dimenso do cuidado sade. Nesta linha, o estudo apresentado por Vaitsman e Andrade apontam que,
Com Donabedian (1984), a noo de satisfao do paciente tornou-se um dos elementos da avaliao da qualidade em sade, ao lado da avaliao do mdico e da comunidade. A qualidade passou a ser observada a partir desses trs ngulos, de forma complementar e, ao mesmo tempo, independente. O conceito de qualidade desenvolvido por Donabedian permitiu avanar no sentido de incorporar os no-especialistas no caso, os pacientes na definio de parmetros e na mensurao da qualidade dos servios. [...] a idia de satisfao do paciente como um atributo da qualidade tornou-se um objetivo em si. (VAITSMAN; ANDRADE, 2005 p.600).

Neste contexto, incide uma importante evoluo nos processos avaliativos que advm da transposio de uma lgica pautada na satisfao para a adoo do conceito de responsividade. Vaitsman e Andrade (2005) apontam que o conceito de responsividade introduzido pela Organizao Mundial de Sade (2001) no campo de avaliao em sade alternativa e contraponto ao conceito de satisfao, abordando os elementos no relacionados ao estado de sade. A responsividade se fundamenta na avaliao de como os sistemas de sade promovem, mantm e tratam a dimenso de sade dos indivduos. Para tal, pauta-se nos seguintes pressupostos: dignidade, facilidade na participao em decises sobre procedimentos de sade, incentivo comunicao clara entre profissionais de sade e usurios e a garantia da confidencialidade do histrico mdico. Assim, os aspectos no mdicos do cuidado so evidenciados como relevantes. Vaitsman e Andrade (2005) apresentaram um estudo no qual relacionaram os conceitos de responsividade, satisfao, humanizao e direitos do paciente, a partir da anlise de 20 categorias de anlise, representadas pelos elementos que integram as duas dimenses da responsividade: o respeito pelas pessoas e a orientao para o cliente. De acordo com esses autores, outros aspectos passariam a integrar os eixos de avaliao da qualidade assistencial, relativos a: dignidade, confidencialidade, autonomia, apoio social, comunicao/informao, agilidade, instalaes/ambiente fsico, escolha, aspectos interpessoais, competncia/qualidade tcnica,

convenincia, finanas, eficcia/resoluo, continuidade, viabilidade, confiabilidade, empatia, garantia, receptividade e gesto participativa. Por no se tratar do foco de nosso estudo, no iremos aprofundar discusses quanto s correlaes

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apresentadas. Salientamos que diversos dos aspectos abordados pela dimenso da responsividade constituem elementos de ateno do psiclogo hospitalar.

Reforamos a importncia de alguns destes aspectos, tais como, a preservao da dignidade, o favorecimento acessibilidade, o fomento comunicao como mecanismo de integrao e, ainda, a autonomia do sujeito. No incio deste captulo, afirmamos a possibilidade de dialogar utilizando o idioma da gesto, para nos aproximarmos de aspectos da realidade que so irrefutveis, embora possam causar estranhamento. Reforamos a importncia de nos apropriarmos de certas ferramentas, ainda que com reserva e crtica. Deparamo-nos, ao longo deste estudo, com novas concepes sobre este universo da qualidade da assistncia em sade e o quanto desafiador questionar o caminho que seguimos.

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4 A GESTO PELO VRTICE DA CRTICA

O contedo versado at o presente realizou uma reflexo sobre o impacto no campo da Psicologia Hospitalar das prticas embasadas nos modelos gerencialistas, inerentes ao cenrio da sade na sociedade contempornea. Ao introduzir os fundamentos de gesto, intrnsecos prtica atual do psiclogo, bem como de qualquer outro profissional neste mbito, objetivou-se esclarecer as dvidas mais frequentes e perturbadoras na apropriao de um conhecimento marcado por uma linguagem peculiar: o idioma da gesto da qualidade. Para dialogar com essa realidade, faz-se necessrio compreend-la sem, com isso, se perder a postura de reflexo crtica. O conhecimento nos possibilita aes embasadas em questionamento da realidade. Este foi nosso objetivo at este ponto. A contrapartida seria a submisso absoluta a uma terminologia e ao que pode no fazer sentido, ou ainda se caracterizar como desconectada da prtica assistencial, no caso em questo, a do psiclogo hospitalar e, portanto, desprezvel, dissociada ou negada. O que se pretende tomar a gesto pelo vrtice da crtica. Para tal, ponderamos a necessria condio de que os sujeitos envolvidos na produo de sade possam manter uma ao subversiva diante desta realidade instituda. No no senso destrutivo do termo, mas na direo de resistncias transformadoras que, a partir deste dilogo com as prticas gestionrias, possam, em alguma medida, promover aes de desconstruo e reconstruo. Subverso no sentido de transformao, de expresso de ideias, pensamentos e opinies, ainda que diversas da maioria (HOUAISS, 2009, p.1784) Na era da gesto da qualidade, os termos amplamente utilizados qualidade total, gerenciamento de riscos, processos, protocolos, indicadores, metas, relao cliente-fornecedor, desempenho, PDCA indicam uma atmosfera de controle e de monitoramento, em prol de resultados mais eficientes e seguros. Entretanto, esta atmosfera anuncia, em suas entrelinhas, bem mais do que parece dizer. Se a tnica em sade o gerenciamento dos riscos, prope-se refletir sobre os riscos do gerenciamento. Para tal, faz-se necessrio um exame do poder gerencialista e suas implicaes, a partir das crticas enunciadas pelo socilogo Vincent de Gaulejac em sua obra Gesto como doena social (2007).

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O primeiro aspecto a ser ressaltado diz respeito a questes ideolgicas implicadas na organizao do trabalho. Enquanto o modelo hierrquico e disciplinar, marcado pela represso, exerce o poder de forma direta sobre a produo, incidindo sobre corpos teis, dceis e produtivos numa viso foucaultiana o poder gerencialista se exprime por uma mobilizao psquica dos trabalhadores em direo aos objetivos de produo (GAULEJAC, 2007, p. 37). Procura transformar a energia libidinal em fora de trabalho, canalizando o desejo, que passa a ser exaltado por um Ideal do Ego. Assim, o trabalho apresenta-se como experincia enriquecedora e estimulante, e a empresa como lugar da realizao de si mesmo (GAULEJAC, 2007, p.109). O poder gerencialista almeja fomentar uma disponibilidade permanente, um engajamento do sujeito nos objetivos de sucesso da empresa, pois estes se tornam os projetos que canalizam suas potencialidades (GAULEJAC, 2007, p.111). Isso indica o mecanismo de identificao do sujeito com a empresa e a idealizao desta, num movimento que o direciona a uma significativa dependncia psquica (GAULEJAC, 2007, p.117). Dessa forma, colaboradores so convocados a aderir aos ideais da empresa, num mecanismo que pode favorecer uma identificao com os valores de desenvolvimento e progresso da instituio, que pode conduzir adeso voluntria,
A empresa espera de seus empregados que se devotem de corpo e alma. Sobre o plano psicolgico, passamos de um sistema fundado sobre a solicitao do Superego o respeito pela autoridade, a exigncia de obedincia, a culpabilidade , para um sistema fundado sobre a solicitao do Ideal do Ego a exigncia de excelncia, o ideal de onipotncia, o medo de fracassar, a busca pela satisfao narcsica. (GAULEJAC, 2007, p. 120).

O cerne da gesto da qualidade evoca um ideal sem limites, que passa da posio de um objetivo a ser alcanado para se constituir como uma norma a ser aplicada. A norma o ideal, a excelncia, a expanso ilimitada, a melhoria contnua; por outro lado, representa o controle dos riscos, a supresso das falhas, dos desvios, da imperfeio. Apesar dos aspectos contraditrios e ambivalentes coexistirem, h, na instituio, a construo de um imaginrio calcado nesse ideal de perfeio. Neste contexto, o que se distancia da excelncia vivenciado como fracasso.

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Apesar de caracterizar-se como um progresso nas relaes de trabalho, por favorecer a autonomia, a iniciativa, a eficincia, a responsabilidade, a comunicao e a mobilidade (GAULEJAC, 2007, p. 191), as prticas de gesto se fundam em uma lgica do desempenho, da melhoria contnua e acelerada de produtividade. Enfim, do lucro expresso na busca por rentabilidade, sendo esta atrelada lgica dos resultados, isto , quantificao como parmetro supremo. Estes so aspectos importantes, pois as metodologias de certificao, avaliao e/ou premiaes de gesto em sade preconizam o comprometimento dos colaboradores e apresentam o sucesso do sistema como resultante de um processo coletivo plenamente disseminado, que deve ser abraado por todos os envolvidos, em todos os nveis da instituio. Na teoria, h um fomento disseminao de um ideal com o qual todos devem identificar-se. Contudo, na prtica, observa-se que nem sempre este ideal comungado por todos, e isso advm da imposio da adeso dos colaboradores, por vezes arbitrria, exercida pela instituio. Este um risco inerente s prticas gestionrias quando se distanciam da condio de meio para se atingir o desenvolvimento, sendo aladas posio de fim-em-si-mesmo. Ao abordamos o idioma da qualidade, cabe ressaltar que boa parte dos manuais que servem de base para a implantao de um programa de qualidade apresentam uma linguagem pouco acessvel e, por vezes, destituda de sentido claro. Isso refora a possibilidade de se favorecer a repetio vazia de termos aprendidos no necessariamente apreendidos o que distancia os sujeitos da apropriao de conhecimento especfico. Recordamos as primeiras vezes que ouvimos termos como: rodar o PDCA, mapear as relaes cliente-fornecedor, satisfao do cliente, impacto sistmico etc., alguns absolutamente desconhecidos, e diante dos quais nos foi exigida atuao. Essa ausncia, indefinio ou distoro dos sentidos mobiliza angstia nos sujeitos da instituio, pois um discurso insignificante um discurso que se fecha continuamente sobre si mesmo, cada termo podendo ser substitudo por um outro em um permanente sistema circular (GAULEJAC, 2007, p.89). Circularidade que pode causar vertigem diante do desconhecimento e, portanto, afastamento. Se o discurso que impera parte da busca pelo desenvolvimento e perenidade institucional, ele indica uma clara direo: a posio no mercado e a excelncia como diferencial competitivo. Num movimento paradoxal, impe uma lgica marcada

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por atributos essencialmente mercadolgicos. Isto , a busca pela implantao e reconhecimento do sistema de gesto pode se fundar numa necessidade de atender demanda do mercado de sade, s exigncias impostas por convnios e seguros de sade, que comeam a atrelar a remunerao dos procedimentos certificao dos hospitais. Esse mercado constitui um poder supremo, que atravessa as relaes presentes no contexto da sade. Assim, as relaes mdico-paciente, hospitalmdico e paciente-hospital so regidas por cdigos que esto muito alm ou aqum das pautadas pelos cdigos de biotica. No cenrio da sade atual, identificamos mediadores destas relaes, representados por grandes conglomerados, convnios, seguradoras, cooperativas, fundos de penso etc. Outros instrumentos balizam as decises, tais como o cdigo de defesa do consumidor ou as determinaes da ANS Agncia Nacional da Sade Suplementar. A sade se converte em bem de consumo, o que tem implicaes muito srias para o enfrentamento do processo de adoecimento e, principalmente, da morte. Embora este no seja o foco deste trabalho, no podemos deixar de apontar tal realidade, pois o prprio fato de um de hospital ter seu sistema de qualidade certificado pode, para o consumidor da sade, representar garantia de resultado. A Medicina, como foi ressaltado pela edio Revisada do Cdigo de tica Mdica, em 2010, estabelece uma relao de meio, de recursos para se tratar a sade, e jamais de fim. No h, neste mbito, a possibilidade de oferta de garantias e plena satisfao. Entretanto, as agncias de sade suplementar passam a cobrar por resultados, e a atrelar a remunerao de procedimentos pela adeso a protocolos e ndices que exprimem, de forma sintetizada, a rentabilidade advinda da prtica mdica. As exigncias por rentabilidade e desempenho afastam, por vezes, as instituies de suas funes originais, dos objetivos que as fundaram, seus princpios, sua natureza e perspectivas. Embora permaneam impressos na Poltica da Qualidade, na Misso e na Viso das instituies hospitalares, estes termos da gesto de qualidade que indicam os fatores que devem reger os caminhos da instituio, podem se dissolver diante da lgica mercadolgica. certo que a sade financeira de um hospital que lhe permite manter-se como tal. Porm a sade das relaes humanas ali estabelecidas que determinar seu efetivo desenvolvimento. Os princpios da assistncia se baseiam em uma lgica

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de cuidado, de particularidade, no cabendo, neste contexto, a figura da linha de montagem. Para Gaulejac (2007, p.42), A impregnao do conjunto da empresa pela lgica financeira abala os modos de organizao e de gerenciamento construdos sobre lgicas de produo. E nesta tica, produzir quantificar. Assim h uma presso do nmero e dos instrumentos de medida, em detrimento de uma reflexo sobre os processos, os modos de organizao e os problemas humanos (GAULEJAC, 2007, p.42) envolvidos no fazer. No universo da sade, manter uma posio reflexiva essencial. Os nmeros devem nos indicar e no determinar secamente as direes a serem seguidas. A busca por alcanar metas no pode suplantar a qualidade assistencial. Neste contexto, a funo de um indicador apenas indicar. Sua anlise no pode, nem deve ser realizada sem interpretao, sem levar em conta os aspectos subjetivos acerca de suas indicaes. Temos aqui um embate entre a objetividade da matemtica e subjetividade das cincias humanas. Um nmero ou ndice s pode ser indicativo de qualidade de vida e bemestar, ou de um sintoma enunciado, se atrelado anlise. No uma anlise baseada em parmetros prefixados, como o estabelecido pelas metas, com seus limites inferiores e superiores. Mas parmetros que permitam reflexo e interpretao crtica dos dados da realidade. A qualidade do trabalho passa a ser considerada a partir da rentabilidade que ele oferece, que se encontra atrelada condio de evidncia objetiva. Isto , de determinao de medidas que indiquem a qualidade e desempenho do trabalho. A quantificao passa a se confundir com a qualificao da atividade. Como enunciado por Gaulejac, os registros pertinentes ao campo da subjetividade em seus aspetos relacionais, inconscientes e imaginrios, so dissociados da anlise, por sua natureza no palpvel. Residem aqui os mecanismos de defesa mobilizados nos sujeitos da instituio. Ainda, nessa lgica de pensamento, exclumos da anlise tudo aquilo que considerado como irracional, porque no objetivvel, no mensurvel, no calculvel. (GAULEJAC, 2007, p.67) H o risco de se tomar os desvios como estritas falhas no processo, na realizao de procedimentos prescritos. Em vez de se identificar os aspectos relacionais e conflitivos inerentes a esses procedimentos. Para citar um exemplo, em hospital existem alguns indicadores responsveis

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por apontar a sade e segurana ocupacional, que os gestores e avaliadores tambm designam como indicadores da moral da equipe. Indicadores de absentesmo, turn over e o ndice de acidentes de trabalho representam marcadores da sade dos colaboradores, da valorizao em pertencer instituio, da adeso s tcnicas de trabalho mais seguras. Contudo, apontam tambm a sade mental dos trabalhadores e o clima organizacional, se examinados por outro vrtice. Principalmente quando tomados como expresso de denncia do que reprimido e negado.
Alguns so reveladores: os lugares de arrumao, de refeio, os lugares privados, banheiros so um verdadeiro avesso da instituio. Sua utilizao e seu estado dizem algo de uma contra-instituio, daquilo que os agentes recusam e dissimulam do funcionamento institucional ou, ao contrrio, do prestgio da instituio. (BARUS-MICHEL, 2004, p.141).

Nesta linha de raciocnio, ndices que parecem exclusivos da esfera da manuteno predial do indcios da mobilizao e atuao de mecanismos defensivos importantes, que sugerem um adoecimento mais acentuado, na esfera institucional. Os dados relativos manuteno de banheiros, mais especificamente de entupimento em vasos sanitrios, por exemplo, por descarte inadequado de objetos como os perfurocortantes, rolos de papel, podem ser alarmantes em certas instituies. No por acaso, observamos que, em perodos de auditoria/vistoria/ avaliao/visita, h uma preocupao acentuada para que a instituio esteja impecvel. Alis, esse excesso de organizao ressalta aos olhos dos auditores e pode despertar a percepo a fim de se identificar se estamos diante de uma instituio efetivamente organizada, ou que passou por uma maquiagem para receber a equipe. Infelizmente, essa segunda situao ocorre em diversos casos e,

frequentemente, pode ser revelada com a simples abertura de algumas portas dos lugares privados. Quando se associam esses aspectos s quebras de equipamentos de uso coletivo ou ainda subtrao de itens de consumo, estes incidentes devem ser tomados como sintoma da negatividade institucional, como conceito de

desconhecimento (BARUS-MICHEL, 2004, p. 115; ENRIQUEZ, 2001, p.49-74) e no de mero comportamento inadequado.

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O desconhecimento aqui o que se poderia chamar de a negatividade institucional, as energias divergentes, as diferenas niveladas, as realidades silenciadas, as contradies negadas que fervilham incessantemente at fomentar crises ou provocar fenmenos, sintomas, como absentesmo, delinqncias, boatos. (BARUS-MICHEL, 2004, p.115).

termo

desconhecimento

particularmente

relevante,

quando

identificamos, junto s prticas gerencialistas, a prevalncia de ideologias que sustentam o conhecimento como ponto de partida; o papel dos indicadores como representantes da realidade, que literalmente acreditam ser possvel conhecer plenamente, para melhor control-la. Isso nos indica o risco do desenvolvimento da doena da medida: a quantofrenia.
A doena da medida no nova. [...] Ela repousa sobre a crena de que a objetividade consiste em traduzir a realidade em termos matemticos. O clculo d a iluso de domnio sobre o mundo. Os calculocratas preferem a iluso de garantia, em vez de uma realidade cheia de incertezas, que d medo. (GAULEJAC, 2007, p.97).

O principal risco inerente a essa postura procurar compreender o que mensurvel, em vez de utilizar a medida como fonte de melhor compreenso da realidade. Isso indica uma negao de aspectos da realidade, reforada pela resistncia em interpret-la. Subtrair uma leitura subjetivada dos nmeros implica desconsiderar a importncia de se compreender significaes, ajudar cada um a analisar o sentido de sua experincia, definir as finalidades de suas aes, permitir que ele {o sujeito} contribua na produo da sociedade em que ele vive. (GAULEJAC, 2007, p.69). Outro vrtice significativo das prticas gestionrias trata da temporalidade. Nos hospitais, o tempo j por si s um fator crtico. O hospital o lugar da urgncia e da emergncia, do estreito limite entre vida e morte, da imperativa busca de cessao da dor por alvio, do cuidado que procura restabelecer a sade ou dignificar a morte. Enfim, um espao onde o tempo tomado por seus vrtices: a temporalidade do paciente, dos familiares, da equipe, dos gestores. Coexistem, assim, tempos diversos, que precisam ser articulados. Neste contexto, a cultura da urgncia imperativa e a medida do tempo parece profundamente atravessada pela percepo, pelos aspectos subjetivos dos sujeitos implicados nas diversas situaes. Se a presso do tempo j inerente ao trabalho em sade, que proporo parece tomar esta dimenso do tempo quanto se

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introduz a lgica do tempo real? Tempo atrelado a processos padronizados, predeterminados e monitorados. Tempo estratificado em funo de resultados e determinantes de rentabilidade. O tempo real no o avesso do tempo imaginrio. Ele includo neste segundo. O tempo real no deve atropelar o tempo vivencial. Este aspecto particularmente significativo nas instituies que trabalham com pronturio eletrnico integrado. Por um lado, representam benefcio para o paciente, pois agilizam encaminhamentos em sua assistncia, como o caso das prescries de medicao. Por outro, exigem dos profissionais um registro imediato das aes e desenvoltura no uso de equipamentos de informtica. Nem sempre isso simples para os colaboradores com mais tempo de casa, ou para aqueles que sentem dificuldade em lidar com computadores e outros equipamentos representantes da tecnologia. So os sujeitos que se sentem gradualmente excludos e obsoletos. Estes so entraves que podem levar a um distanciamento dos pacientes e mobilizar angstia. Pois a sensao de estar em falta e ser insuficiente diante do que introduzido como progresso. Isso nos leva a outro pilar das prticas gestionrias, que se refere lgica da melhoria contnua. Se, por um lado, importante reconhecermos e registramos a histria daquilo que aprimoramos, a fim de valorizar a construo de um trabalho, o mesmo no se pode dizer de uma lgica que pressupe uma ilimitada melhoria, caracterizada por uma busca frentica, que impe um ritmo tal que acaba por desvalorizar as prprias melhorias implantadas at ento. Num ritmo de exigncia que, em vez de fortalecer os mecanismos criativos verdadeiros, pode inibi-los. Neste contexto, ressaltamos que as prticas de gesto fomentam a criao de grupos de trabalho, equipes de melhoria ou times de trabalho, como fator de integrao e melhoria contnua. H aqui, contudo, uma ambivalncia. Gaulejac alerta que o poder gerencialista favorece a postura individualista, enfraquecendo a constituio de coletivos que possam se manter ao longo do tempo. Celebra o trabalho em equipe com a condio de que seja totalmente consagrado a atingir objetivos fixados pela empresa. (GAULEJAC, 2007, p.140). A melhoria atrelada ao desempenho, ao incremento da produtividade. Se este considerado em sua esfera estritamente financeira, lana sombra suas repercusses humanas e sociais (GAULEJAC, 2007, p.192).

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E os principais desafios dos denominados grupos de melhoria encontram-se nestas duas ltimas esferas, uma vez que so os fatores que mais podem refletir na qualidade assistencial. Entretanto, a melhoria contnua e acelerada da produtividade gera uma espiral que pode ter conseqncias destrutivas. (GAULEJAC, 2007, p.192) O que deve ser alertado o fato de se tratar da institucionalizao de espaos voltados para a discusso coletiva dos objetivos da empresa. No de um espao para reflexo coletiva dos impasses e problemas existentes. Sobretudo, da valorizao do sentido da atividade produzida pelos sujeitos.
Ele {o coletivo} opera como uma instncia de elaborao simblica que permite a cada um situar-se em relao aos outros, de construir uma escala de valores sobre aquilo que se faz e no se faz e, portanto, sobre o contedo e as finalidades do trabalho. (GAULEJAC, 2007, p.152).

Os grupos de trabalho deveriam constituir-se como espaos para construo e consolidao de solidariedades, a partir da valorizao do sentido do trabalho e do fortalecimento das relaes, voltados para o compartilhamento de dvidas, anseios, incertezas e questionamentos. Como um espao destinado socializao da palavra, como enunciado por Pags, em seu estudo sobre o sistema sociomental hospitalar (PAGS, 2001, p.245-260). O maior equvoco que pode haver neste quesito considerar a lgica que dita: Aqui no h problemas; h apenas solues! Se no nos debruarmos verdadeiramente sobre os problemas, as solues sero sempre aleatrias, empiristas ou mesmo oportunistas.
Podemos exercer a liberdade de pensamento e de palavra, com a condio de que essa liberdade sirva para melhorar os desempenhos. Aquele que levanta um problema sem trazer sua soluo percebido como algum que perturba, um ser negativo, ou at um contestador, que melhor eliminar. (GAULEJAC, 2007, p.74).

Institui-se, assim, uma dissociao entre o discurso, aparentemente motivacional e de fomento s posies mais autnomas e aes inovadoras, e prticas discursivas paradoxais, prescritivas e marcadas por uma racionalidade instrumental. Esta coexistncia pode levar o sujeito a sucumbir diante da cronicidade da dupla-mensagem e a adotar uma conduta de adeso por fachada. Como consequncia, podemos observar uma descrena acentuada no sistema gestionrio, bem como nos recursos propostos por ele, levando, por vezes,

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acentuao de dificuldades relacionais. Por um lado, temos o discurso da gesto, apontando para o fortalecimento de uma viso sistmica da instituio e das relaes estabelecidas. Por outro, temos uma prtica que pode aceitar solues meramente ilustrativas deste discurso, acentuando os conflitos existentes.
Sabemos que a prtica da dupla linguagem pode produzir loucura. Quando o conjunto do sistema de organizao se torna paradoxal, quando ele se apresenta como perfeitamente racional, os empregados enlouquecem. [...] O sofrimento psquico e os problemas relacionais so efeitos dos modos de gerenciamento. (GAULEJAC, 2007, p. 225)

Durante dez anos, ocupamos, numa instituio de sade, a posio de avaliadora/auditora de sistemas de gesto, ao mesmo tempo em que ramos avaliadas/auditadas por empresas contratadas para esse fim. Simultaneamente, exercamos a prtica assistencial aos pacientes e familiares dentro de nossa especialidade. Tambm tivemos a oportunidade de auditar/avaliar instituies de sade, como avaliadora externa. A experincia de realizar essas funes em momentos distintos e alternados, em instituies diferentes, proporcionou-nos o contato com o impacto dessas prticas junto aos profissionais de sade, de variadas formaes, de diversos nveis hierrquicos e, sobretudo, integrantes de instituies marcadas por realidades muito diversas. Nesta trajetria, vivenciamos, observamos e colhemos relatos que expressam tanto os aspectos favorveis das prticas gerencialistas, quanto seu extremo oposto. O fator crucial diz respeito ao risco, como apontado anteriormente, de tomar a metodologia e suas ferramentas como objetivo final. Essa postura gera desqualificao das prticas de gesto como funo de meio. Quanto maior a distncia entre a realidade da aplicao das prticas e sua idealizao, ou utilizao de fachada, maior se torna esse risco e seus efeitos deletrios. Exemplo disso pode ser observado, dentre outros fatores, na construo do que se denomina base documental. Este quesito inclui os procedimentos operacionais, protocolos, descrio de rotinas, manuais de boas prticas etc. Preconiza-se que os colaboradores envolvidos nas atividades a serem descritas participem ativamente do processo de formulao dos documentos, indicativo de reconhecimento e da valorizao do saber atrelado atividade. Os documentos deveriam traduzir a prtica, expressar as aes correntes, em

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vez de indicar prescries idealizadas ou copiadas de outras instituies, distante da realidade daquele servio em questo. Em ltima anlise, irrealizveis. Esse senso de irrealidade pode indicar o nvel de dissociao entre prticas e discursos nas instituies. Pois, se h um fomento, ainda que no manifesto, mas subentendido, adoo de uma postura que refora a construo de fachadas, o que se pode esperar? Este certamente um caminho direcionado falncia das relaes pautadas em senso de justia, solidariedade e respeito. Talvez por essa razo, as auditorias despertem, em muitos colaboradores, tantas angstias, reaes de ansiedade, comportamentos de fuga, dificuldades de articulao na resposta s questes inerentes ao cotidiano, que podem ser observadas durante auditorias ou avaliaes. A despeito do fato de que as circunstncias avaliativas so fatores estressores, o que parece haver o receio de ser pego no pulo!, de no fazer jus expectativa institucional e, em ltima instncia, de punio. Nesta linha, identificamos relatos que expressam o sentimento de ser engessado por protocolos e rotinas, instrumentos que deveriam ser balizadores das aes. Isso particularmente grave, quando consultorias externas assumem, em certo grau, esta funo e passam a exercer papis que reforam as aes impositivas.
Aqui tocamos na ambigidade permanente do poder gerencialista, que reside na defasagem entre as intenes anunciadas de autonomia, de inovao, de criatividade, de desabrochamento no trabalho, e a aplicao de dispositivos organizacionais, produtores de prescrio, de normalizao, de objetivao, de instrumentalizao e de dependncia. (GAULEJAC, 2007, p.100).

Atrela-se a este fator uma perda ou distoro do sentido do trabalho. No cenrio da sade, isso agravado pela introduo constante de novas tecnologias, quer no campo de equipamentos, de informao e de gesto. Se, por um lado, so fundamentais a oferta de melhores condies de assistncia sade e a preservao da vida, por outro lanam os sujeitos a uma posio de frequente defasagem e de contnua adaptabilidade, precipitando a vivncia de ser obsoleto e inadaptvel. Para que as capacidades reflexivas e criativas possam ser mobilizadas, faz-se necessrio ao sujeito que reconhea o sentido daquilo que faz, que tenha a vivncia

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de pertencimento e a possibilidade de escolha por adeso salutar, advindos de uma coerncia entre os objetivos perseguidos e os meios postos em prtica. (GAULEJAC, 2007, p.297). Em suma, o que deveramos esperar da gesto que os meios justifiquem os fins. E no o oposto, que instala o caos e cronifica a incoerncia. Em suma, o conhecimento da gesto e sua aplicao e implicao no campo da psicologia hospitalar imprescindvel, diante da realidade atual das instituies de sade. Por outro lado, tambm imprescindvel o constante exerccio crtico e a vigilncia sobre os riscos de se transformar em fim aquilo que foi idealizado como meio.

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5 CONCLUSO

Passados 50 anos, desde os primeiros registros da psicologia hospitalar no Brasil, deparamo-nos, ainda hoje, com questionamentos j apontados quando de sua formao. O principal elemento diz respeito qualificao profissional, tendo em vista sua especificidade, refletindo a dimenso da identidade profissional como fator determinante para a consolidao de um campo e atuao. Como apontado por Rouchy (2001, p. 130), impensvel falar de nossa identidade sem apoi-la sobre um dos mltiplos grupos aos quais pertencemos. Ao mesmo tempo impensvel abordar um campo de estudo sem atrelar sua anlise aos aspectos da realidade no qual se insere. Neste sentido, reconhecemos que o cenrio da sade encontra-se marcado pela disseminao de prticas de gesto da qualidade, sendo irrefutvel o impacto para os profissionais de sade. Desta forma, procuramos identificar um eixo de anlise que pudesse atender ao nosso objetivo, sem privilegiar qualquer prtica ou metodologia de avaliao ou certificao da qualidade em especial. Para tal, elegemos os fundamentos de

gesto da qualidade conceituados por Donabedian (2005). Utilizamos os registros bibliogrficos referentes psicologia hospitalar, durante todo o decorrer de nosso estudo, como uma forma de estabelecer a relao entre os temas discutidos, pelo vrtice proposto, seu lastro documental, sua pertinncia e suas ausncias. O resgate de aspectos histricos relacionados ao fortalecimento da identidade profissional e a incluso no campo hospitalar foram discutidos. Procuramos, ao longo deste estudo, demonstrar as margens do denominado Campo da Psicologia Hospitalar, diferenciando-o dos demais existentes dentro do contexto hospitalar, como a psicologia organizacional e as aes do psiclogo no mbito da sade ocupacional. Realizamos uma discusso quanto ao limite, por vezes tnue, destas fronteiras e os riscos inerentes desconsiderao das especificidades. Principalmente, considerando a valorizao profissional e a resistncia quanto a aes que possam favorecer a precarizao das condies de trabalho, da dignidade profissional e das questes ticas. Neste sentido apontamos a consolidao da Psicologia como profisso, abordando os cinco aspectos pertinentes ao reconhecimento de uma profisso,

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caracterizados por: a) delimitao de um campo de conhecimento, sua complexidade e institucionalizao da transmisso do saber. b) auto-regulao, a partir da constituio de normatizao das condutas, como no caso das resolues. c) consolidao de um Cdigo de tica da Profisso. d) reconhecimento do Estado e da Sociedade. e) regulao legal do exerccio profissional. Identificamos que os esquemas de representao do campo da psicologia hospitalar utilizam figuras representativas da trade paciente-famlia-equipe, apesar de considerarem a dimenso da instituio como foco de ateno. A partir desta constatao, elaboramos um esquema grfico representativos do campo da psicologia hospitalar numa concepo mais abrangente. Para tal, inclumos trs eixos de interveno: a) a unidade assistencial paciente/famlia; b) a equipe como objeto de interveno participativa, alm de espao das prticas multidisciplinares; c) a instituio, como instncia que se favorece, direta e indiretamente, das aes desta especialidade. Apontamos os trs atributos favorveis ao desenvolvimento do campo: a) proatividade; b) sistematizao e c) integrao. Indicamos a dimenso da comunicao como fator de integrao. A partir desta linha de pensamento, propomos a atualizao ou reviso dos esquemas adotados comumente na literatura. Fundamentamos nossa discusso na importncia de que o psiclogo hospitalar reconhea seu espao funcional, delimitando a complexidade de suas intervenes. Salientamos que a postura do psiclogo, diante das possibilidades do campo hospitalar, determinante para a consolidao de suas aes. Neste contexto, reforamos a importncia da sistematizao da assistncia, da necessidade de reconhecimento destes trs eixos de ao e seus respectivos objetos de ateno. Assim como a amplitude e limites da atuao em cada um. Examinamos, a seguir, o campo-foco deste estudo, a partir do vrtice da gesto da qualidade em sade, baseados nos princpios institudos por Donabedian (2005), que classificam trs dimenses fundamentais para a qualidade da assistncia em sade: estrutura, processos e resultados. Assim, procuramos contrapor a realidade da psicologia hospitalar aos requisitos constituintes de cada uma destas dimenses. Na anlise realizada quanto estrutura, focalizamos e discutimos os seguintes aspectos: a) qualificao, abordada numa concepo mais ampla

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incluindo requisitos da educao formal, do preparo emocional e de condies que atendam a especificidade do campo; b) dimensionamento da equipe, apontando a ausncia de regulao formal nesta rea e de pesquisas que possam oferecer embasamento para tal; c) sade e segurana ocupacional, apontando o

reconhecimento do risco inerentes assistncia psicolgica, a necessidade de conhecimento sobre procedimentos de biossegurana e a ateno com a prpria sade; d) legislao, apresentando o panorama atual da legislao pertinente ao campo da psicologia hospitalar; e) registro em pronturio, abordando os aspectos ticos, legais e sua importncia como fonte de dados para pesquisa. Na esfera dos processos, abordamos a lgica da gesto por processos, os aspectos pertinentes a relao cliente-fornecedor, a figura do cliente atrelada aos mecanismos de avaliao da satisfao, tal qual apresentadas pelas prticas de gesto. Tecemos crticas quanto aos aspectos desfavorveis desta terminologia e suas implicaes no campo das relaes entre os pares. Numa outra linha, enfatizamos a importncia da sistematizao da assistncia refletida na construo de uma base documental, composta por procedimentos, protocolos e registros. No item relativo aos resultados, salientamos que estes so derivados dos processos assistenciais e se constituem como indicadores. Evidenciamos a importncia da construo dos indicadores, do estabelecimento de metas, procurando exemplific-las, alm de questionar alguns aspectos decorrentes do risco de quantificaes desatreladas da noo de processo. Apresentamos o conceito de melhoria contnua e as formas de evidenci-la, pontuando o carter construtivo de preservar os registros da histria de um servio, sem, no entanto, desconsiderar a incidncia de elementos de fomento competitividade e ao desempenho, pertinentes ao universo das prticas de gesto. Neste contexto, apresentamos um dos instrumentos mais divulgados neste meio, representativo do controle das melhorias, que o ciclo PDCA e, em contrapartida, um dos elementos que causam mais estranhamento aos profissionais de sade, quando apresentados s prticas gestionrias. Nossa experincia nesta esfera das prticas de gesto da qualidade e processos de certificao ou avaliao aponta para uma significativa ambivalncia. Identificamos a coexistncia de elementos favorveis qualidade assistencial, e a incidncia, simultnea, de aspectos deletrios e alarmantes, relacionados aos sujeitos implicados na produo de sade. A observao das tenses identificadas

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nas relaes, da angstia mobilizada nos profissionais, da dificuldade em lidar com o instrumental apresentado por tais prticas, se apresentou com outros contornos aps nossa aproximao com o vrtice da crtica proposto por Gaulejac (2007). Em seu estudo sobre a ideologia e o poder gerencialista, nos alerta para os riscos inerentes gesto, tal qual disseminada na sociedade atual. Aponta que o mecanismo de adeso presente neste contexto promove uma mobilizao da energia libidinal em direo ao trabalho e seus impactos. Enfatiza o risco da instalao de paradoxos que incidem sobre a sade mental dos trabalhadores. Identifica como pontos de tenso prticas discursivas contrrias aes, podendo como efeito colateral gerar adeso de fachada. Aponta que o fomento autonomia, se contrape racionalizao instrumental e as prescries normatizadoras. Um dos elementos que consideramos mais representativos dos aspectos deletrios da lgica gerencialista se deve ao risco do desenvolvimento do que Gaulejac denomina por quantofrenia, ao se tomar a medida como fonte de controle da realidade. Esta postura, em nossa percepo, causa um afastamento da realidade, uma distoro da percepo de eventos significativos que se insinuam na instituio. Esta busca desmedida, pela medida, inverte a ordem das coisas. O que concebido para ser um meio de se alcanar um objetivo se converte em fim. Conclumos, em face do exposto, que a ausncia de mecanismos reguladores de ordem legal pode implicar distoro das margens do campo da psicologia hospitalar, e conseqente reflexo na qualidade de servios prestada por psiclogos. Neste contexto da legislao e das regulamentaes, ressaltamos a ausncia de parmetros que estabeleam as condies mnimas exigveis para o exerccio da psicologia hospitalar, no sentido do reconhecimento das especificidades desta especialidade. Entretanto, identificamos que comeam a se apresentar instrumentos normativos nesta direo. Outro aspecto preponderante diz respeito ao desenvolvimento de elementos que respaldem definies ou recomendaes pertinentes ao dimensionamento da equipe. Consideramos que qualquer evoluo neste campo deve estar atrelado ao universo da pesquisa. Da mesma forma, identificamos a importncia de publicaes que abordem a sistematizao da assistncia, a construo de protocolos, definio de indicadores. Uma das maiores dificuldades que encontramos em nosso meio o compartilhamento de informaes. Pois os dados e de resultados das atividades, so tambm propriedade das instituies de sade. E num universo

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marcado pela competitividade este pode se constituir como fator impeditivo. Precisamos manter constante ateno quantos aos efeitos da lgica gerencialista. Aprender a utilizar o que traz de positivo em si, permitir-se dialogar, sem com isto sucumbir aos seus princpios paradoxais. Apesar da precariedade de questes pertinentes aos atributos mnimos esperados da psicologia hospitalar, estendidos s dimenses de estrutura, processos e resultados, observa-se, pela produo cientfica, que os psiclogos hospitalares tm procurado apropriar-se melhor deste campo. Isso pode ser representado pelas aes desenvolvidas por sociedades cientficas e outras instncias reguladoras.

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REFERNCIAS

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ANEXOS ANEXO A Recomendao do GT de Psicologia Hospitalar do CRP/MG.

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ANEXO B CICLO DO PDCA. O ciclo do PDCA um mtodo gerencial fundamentado na busca por melhoria contnua, refletindo em suas quatro etapas esta filosofia, cuja sigla significa: P Plan (planejamento), D Do (execuo ou realizao), C Check (verificao) e A Act (agir corretivamente). O melhoramento continuado advm, em tese, de sua aplicao cclica e ininterrupta, cujo objetivo favorecer a consolidao de prticas padronizadas, monitoramento dos resultados e aes baseadas em informaes resultantes do controle dos processos. Nas situaes de auditoria e avaliao de sistemas de gesto da qualidade utilizada com freqncia a expresso girar ou rodar o PDCA. Apresentamos abaixo o ciclo do PDCA, indicando as quatro etapas que integram o esquema, sendo cada qual analisada em separado e abordando exemplos pertinentes psicologia hospitalar. Procuramos esclarecer como se evidencia que o setor roda o PDCA, o que nada mais que demonstrar com evidncias objetivas (documentos, registros, etc.), cada elemento das quatro etapas.

FIGURA 4. Apresentao esquemtica do ciclo do PDCA. As setas indicam a direo na qual se realiza cada etapa do ciclo de melhoria contnua. O incio ocorre com o P(planejamento), seguido por D (realizao do que foi planejado), ento por C (checagem ou verificao dos resultados obtidos pelo que foi realizado) e finalmente, por A (ao relacionada aos resultados da anlise crtica do resultado, isto , se h necessidade de corrigir algo ou se h oportunidade de melhorar algo). A referncia idia de girar o ciclo do PDCA advm deste modelo. Fonte: Marshall Junior, 2008, p.92

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FIGURA 5. Explicao dos elementos que compe as quatro etapas, isto , do que representa na prtica a aplicao de cada qual. Fonte: adaptado pela autora.

FIGURA 6. P Planejamento: refere-se primeira etapa do ciclo e indica a importncia de aes planejadas, baseadas na definio de metas e objetivos das atividades, bem como dos mtodos e procedimentos adotados para tal. Neste item se incluem a elaborao dos procedimentos, protocolos e rotinas adotadas. Fonte: adaptado pela autora

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FIGURA 7. R- Realizao: esta etapa inclui desde o treinamento necessrio realizao das atividades, assim como a realizao propriamente dita. Representa a realizao dos procedimentos, protocolos e rotinas definidas na etapa anterior. O registro das supervises clnicas tambm um indcio da educao continuada em psicologia. Fonte: adaptado pela autora.

FIGURA 8. C - Verificao: nesta etapa se realiza uma anlise crtica dos resultados alcanados, para identificar se atenderam ou no s metas definidas. Para isto se utilizam os indicadores previamente definidos. Fonte: adaptado pela autora.

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FIGURA 9. A - Agir: esta etapa representa a tomada de decises baseadas na anlise crtica realizada na fase anterior. Indica a possibilidade de se corrigir algum elemento do processo ou de se prevenir efeitos indesejados. Representa tambm a possibilidade de se melhorar ou manter o que foi estabelecido na fase inicial. Fonte: adaptado pela autora.