EVALUACION DE PACIENTE El primer paso para poder saber qu es lo que necesita el paciente es evaluarlo, esto incluye Anamnesis o interrogatorio,

, Examen fsico exhaustivo, Estudios de laboratorio y Diagnostico por imgenes, incluyendo los diagnsticos diferenciales respectivos. Todas las preguntas y exmenes que realicemos van encaminados a dar el mejor diagnstico, es decir que determinaremos la naturaleza de la enfermedad para dar el tratamiento adecuado. El diagnstico diferencial es la diferenciacin entre dos o ms enfermedades similares. Para llegar a un diagnostico correcto debemos de examinar cuidadosamente a nuestros pacientes, y debe de relacionarse correctamente los exmenes o imgenes radiogrficos y los sntomas presentes. Los sntomas segn Grossman, son fenmenos o signos de un cambio fuera de lo normal, y estos indicativos son de enfermedad. Se dividen en: Sntomas subjetivos: son los que el paciente experimenta y reporta al mdico Sntomas objetivos: son los obtenidos por el mdico a travs de varias pruebas Ya teniendo todos estos resultados, depender del odontlogo y su vasta experiencia de poder decidir cul es el mejor tratamiento para la enfermedad que se presente. MOTIVO DE CONSULTA: Los motivos que esgrimen los pacientes para solicitar una consulta con el clnico a veces son mas importantes que las pruebas diagnosticas realizadas. Estas observaciones constituyen pistas importantes para el clnico y le ayudaran a plantear un diagnostico correcto. El principal motivo de consulta debe documentarse convenientemente con las palabras propias del paciente para que sirva de referencia en el futuro y tratar de verificar el diagnostico correcto. ANTECEDENTES MDICOS O HISTORIA MEDICA ANTERIOR: Se debe detallar los antecedentes mdicos del paciente, para poder evaluar si requiere de una interconsulta mdica o pre-medicacin antes iniciar con el proceso de diagnstico o terapia dental regular. Las enfermedades a las que tenemos que ponerle atencin son la diabetes no controlada y un infarto al miocardio reciente, ya que son condiciones sistmicas que pueden contraindicar la terapia endodntica. ANTECEDENTOS ODONTOLGICOS O HISTORIA ODONTOLOGICA ANTERIOR: Los antecedentes odontolgicos son necesarios para saber la condicin en general de la boca del paciente y su objetivo principal es obtener la informacin completa sobre el motivo de la consulta actual. Las razones ms comunes de consulta son dolor, inflamacin, perdida de la funcin y la esttica. Dolor: En endodoncia es muy importante todo lo referente al dolor desde los sntomas subjetivos as como los sntomas objetivos. Para conocer el desarrollo detallado del dolor deben realizarse las siguientes preguntas. Localizacin del dolor

Puede sealar cul es el diente que le molesta? El paciente puede sealar que diente es el que le molesta. La localizacin de la molestia permite programar las pruebas diagnosticas posteriores, centrndolas en ese diente en particular. El diagnostico se complica cuando los sntomas no se localizan con tanta precisin. Comienzo: Cundo aparecieron los sntomas por primera vez? Un paciente que esta sintomtico puede recordar cuando empezaron los sntomas. En ocasiones, recordara incluso el hecho desencadenante: de forma espontanea, luego de una visita al dentista para un tratamiento restaurador, tener una etiologa traumatica o haberse desencadenado despus de morder un objeto duro. Intensidad: Cmo es de intenso el dolor? A menudo, resulta til cuantificar la intensidad del dolor que padece el paciente. El clnico debera preguntar en una escala de 1 a 10, siendo 10 un dolor insoportable, Qu valor le dara a su dolor?. Provocacin y alivio del dolor: Que cosas le producen o le disminuyen los sntomas? La masticacin y los cambios trmicos aplicados localmente, son los principales factores responsables del dolor dental. El paciente puede referir que le molesta al consumir una bebida fra o que el nico estimulo que le genera dolor se reproduce nicamente al dejar de morder, o a las bebidas fras. Los pacientes que necesitan opiceos para mitigar el dolor pueden responder de modo diferente a las preguntas y a las pruebas diagnosticas, lo cual puede alterar la objetividad de los resultados diagnosticas. Duracin: Sntomas ceden al poco tiempo o por el contrario perduran mucho tiempo una vez provocados? La diferencia entre la sensibilidad al frio que cede en segundos y la que cede en cuestin de minutos puede determinar que un clnico se decida por realizar una restauracin o un tratamiento endodntico. Hay que registrar la duracin de la sensacin que percibe el paciente despus de un estimulo y anotarlo en trminos de segundos o minutos. EXAMEN CLNICO Es importante que el examen y la inspeccin se den de una forma sistemtica. El examen clnico se puede dividir en: examen extrabucal y examen Intrabucal. Examen extrabucal: Esta inicia desde el momento en el que el paciente entra caminando a la clnica, observando cuidadosamente su aspecto externo en busca de asimetra facial a tumefaccin facial, que indiquen inflamacin de origen intrabucalmente evidenciados exteriormente, indicando una lesin subyacente seria. Para verificar que existe tumefaccin, se debe efectuar una exploracin visual y la palpacin de la cara y cuello. La presencia de tumefaccin bilateral puede ser un hallazgo normal en cualquier paciente; sin embargo puede ser indicativa de una enfermedad sistmica. La palpacin permite comprobar si la tumefaccin es localizada o difusa, firme o fluctuante. La palpacin de los ganglios linfticos cervicales y submandibulares es una parte integral del protocolo de exploracin. Si se palpan adenopatas firmes y dolorosas que se acompaan de tumefaccin fcil y fiebre, es probable que haya una infeccin.

Examen Intrabucal: La exploracin del interior de la boca puede darle al especialista una perspectiva de las zonas intraorales que precisaran una evaluacin ms detallada. La tumefaccin extraoral, las adenopatas localizadas o los tractos sinusales extraorales deberan suscitar una valoracin ms detallada de las estructuras intraorales prximas y relacionadas. Inicia con la evaluacin general de estructuras bucales como los labios, las comisuras labiales, los carillos, mucosa labial, el paladar duro y blando, las fauces, la lengua, piso de boca, enca libre y la adherida, para evidenciar cualquier anormalidad. Tumefaccin intraoral: estas deben visualizarse y palparse para determinar si son difusas o localizadas, y si son firmes o fluctuantes. Estas tumefacciones pueden estar presentes en las encas, la mucosa alveolar, el pliegue mucovestibular, el paladar o bien en la regin sublingual. Para determinar si la etiologa es endodntica, periodontal, de una combinacin de ambas, se necesitan pruebas. La tumefaccin intraoral puede aparecer tambin en el espacio sublingual si la infeccin originada en el pice se extiende hacia la zona lingual y abandona el hueso alveolar por encima de la insercin del musculo milohioideo. La lengua estar elevada y la tumefaccin ser bilateral. Tractos sinusales intraorales: en algunas ocasiones, una infeccin endodntica crnica drenara hacia la superficie gingival a travs de una comunicacin intraoral conocida como tracto sinusal (fistula). Esta via se extiende desde el origen de la infeccin hasta un orificio superficial o estoma, en la enca adherida o tambin se puede extender por fuera de la boca. Por lo general, una infeccin periapical con un tracto sinusal asociado no suele ser dolorosa, aunque en ocasiones hay molestias de una intensidad variable antes de que se desarrolle en tracto sinusal. Adems de proporcionar un conducto para la liberacin del exudado infeccioso con el consiguiente alivio del dolor, el tracto sinusal tambin puede ayudar a identificar el origen de una infeccin determinada. Palpacion: los tejidos duros alveolares tambien deberan palaparse en el transcurso de la exploracin de los tejidos blandos. Se debe hacer hincapi en detectar la existencia de tumefacciones de tejidos blandos o ensanchamientos oseos, y sobre todo comparando y viendo la relacin que guardan con los tejidos adyacentes y contralaterales. Aparte de los objetivos, el clnico debe preguntar al paciente si durante la palpacin percibe la existencia de zonas inusualmente sensibles. Existen varias pruebas indicadas para determinar la condicin de los dientes y las estructuras de soporte y especficamente para el diagnstico endodntico son las siguientes: 1. Inspeccin visual y tctil 8. Pruebas cavitarias 2. Percusin 9. Trasiluminacin 3. Palpacin 10. Mordida 4. Pruebas de movilidad y 11. Tincin depresibilidad 12. Trazado con punta de gutapercha 5. Pruebas periodontales 13. Prueba elctrica de la pulpa 6. Pruebas trmicas 14. Radiografias 7. Pruebas anestsicas

Estudiante: sexo: EC: Ocupacin: Nombre del mdico: Historia mdica anterior 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Enfermedad cardiovascular Diabetes Problemas endocrinos Problemas renales Alergias Hepatitis Embarazo Convulsiones o desmayos Enfermedades venreas Fiebre reumtica Tuberculosis Hemorragias Discrasias sanguneas Accidentes Otras enfermedades Medicacin Edad:

Autorizacin Motivo de consulta: Constituyen pistas importantes para el clnico y le ayudaran a plantear un diagnostico correcto. Historia mdica anterior: el clnico es el responsable de realizar una anamnesis correcta del paciente que acude en busca de un tratamiento.

Fecha: Modelos de estudio y exmenes de laboratorio Consultas Estudios especiales Servicio Social

Historia Odontolgica anterior:Los antecedentes odontolgicos necesarios para saber la condicin en general de la boca del paciente y su objetivo principal es obtener la informacin completa sobre el motivo de la consulta actual.

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

Historia odontologica anterior 1.hemorragias 2. infecciones 3. ulceras 4. reaccion a la anestesia 5. dolor dentario: estado reversible de pulpitis: Corta duracin; Localizado, Dolor punzante o lancinante, Responde ms al frio que al calor, Es causado por un irritante especfico y desaparece cuando ste es removido. Pulpitis irreversible crnica: Responde al calor, Ocurre al cambiar la posicin de la cabeza, Dolor sordo de larga duracin

Evaluacin clnica: Extrabucal: Asimetra facial Tumefaccin Adenopatas Intrabucal: Tumefaccin Tractos sinusales intraorales

Evaluaciones Vitalidad pulpar Inspeccin visual y tctil Percusin Palpacin Pruebas de movilidad y depresibilidad Pruebas periodontales Pruebas trmicas Pruebas anestsicas Pruebas cavitarias Trasiluminacin Mordida Tincin Trazado con punta de gutapercha Prueba elctrica de la pulpa Radiografias

DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Hbitos Evaluacin roentgenologica

Equipo de diagnostico Diagramas

RADIOLOGIA EN ENDODONCIA EXPLORACION E INTERPRETACION RADIOLOGICA Las radiografas en el rea de odontologa son de mucha utilidad, es por ello que muchos clnicos utilizan esta herramienta como nica base para establecer un diagnostico definitivo sin embargo la interpretacin radiolgica solo debera de ser un elemento ms en la ayuda en el diagnostico, adems de la buena anamnesis y un buen examen clnico. Hay que tener cuidado con exponer al paciente demasiado, solo hay que realizar las tomas necesarias es recomendable solo tomas dos radiografas preoperatorias con angulaciones diferentes, claro est que si es necesario se realizan mas tomas radiogrficas pero cuando se intentan confirmar, presencia de varios conductos, reabsorciones, caries, restauraciones deficientes, fracturas radiculares estado de la raz. Las imgenes radiogrficas son bidimensionales y a menudo es difcil discriminar la localizacin relativa de los objetos solapados. Cuando la fuente de la radiacin es completamente perpendicular a los objetos solapados, la imagen se captura sin mucha separacin y se ve en la radiografa un cumulo de estructuras superpuestas. En cambio si la toma la realizamos con la fuente de radiacin en un ngulo asimtrico con respecto al objetivo, la imagen se captura visualizndose los objetos como separados, cuando cambiamos la angulacion de la fuente de radiacin nos referimos a los trminos Mesializacion cuando la fuente de radiacin esta angulada respecto a las estructuras mesiales del diente a capturar. Y Distalizacion es cuando la fuente de radiacin esta angulada respecto a las estructuras distales del diente a capturar en la toma. En este tipo de tomas el objeto que esta mas prximo a la pelcula es el que se mover menos, mientras que el situado mas cerca de la fuente de radiacin aparecer ms alejado. Uso del ENDO-RAY Posicionador para pelculas radiogrficas para su uso durante tratamientos endodnticos y la toma precisa sin deformaciones de radiografas peri apicales en tcnica paralela. Reduce potencialmente el corte del cono y ofrece ngulos precisos para tomar radiografas durante procesos endodnticos. Se adapta al contorno de las limas endodonticas, el dique de goma y de las grapas que se usan durante cualquier tratamiento endodontico, mantiene su posicin durante la toma por medio de la mordida del paciente, lo que garantiza la angulacion precisa y exacta durante la toma para conseguir una buena radiografa.

COMO VEMOS LA RADIOGRAFIA Por lo general, cuando la patologa endodntica se manifiesta radiolgicamente se ve, como una perdida sea en el rea del pice, pero la patologa puede aparecer como un ensanchamiento que constituye un el hallazgo radiogrfico ms consistente cuando un diente esta necrtico o puede aparecer como una zona radio lcida en el pice o en la zona de un conducto lateral y en otras ocasiones no se observa nada incluso cuando tiene un absceso peri radicular agudo. La variabilidad de la expresin radiogrfica en endodoncia respecto a hueso guarda relacin con la localizacin de la raz del diente y su orientacin al hueso esponjoso y cortical, los cambios radiogrficos por perdida sea no se ven si la perdida se limita a el hueso esponjoso pero si se observaran si la perdida est en la unin del hueso esponjoso con la cortical y su yuxtaposicin con la raz. Hay ciertos diente que presentan mayor visibilidad de perdida sea peri apical, los premolares y los dientes estn situados muy cerca de la unin entre hueso esponjoso y cortical esta es la razn por la que presentan antes la visibilidad de la patologa endodntica, ahora bien al contrario y comparativamente las races distales de los primeros molares inferiores al igual que los molares superiores sus races palatinas suelen estar mas centradas en el interior del hueso esponjoso es por eso que no debe descartarse la posibilidad de una patologa endodntica si no se manifiestan cambios radiogrficos. Muchos factores pueden influir en la calidad de la interpretacin radiogrfica, como la capacitacin de la persona que interpreta la radiografa, la calidad de la pelcula, la calidad de la fuente de exposicin, la calidad del procesado de la pelcula y la calidad con que se visualiza esta, el control de todos estos factores es variable pero resulta primordial para lograr una interpretacin radiolgica aceptable para la ayuda de un buen diagnostico. RADIOGRAFIA DIGITAL Una tcnica alterna a la radiografa convencional y as evitar variables de calidad en radiologa ha sido el empleo de la radiografa digital, esta no utiliza pelculas de rayos x ni productos qumicos para su procesado, en su lugar se emplea un sensor para capturar la imagen creada por la fuente de radiacin, se utiliza un programa informtico especial que traduce la seal a una imagen digital donde se puede visualizar y mejorar la imagen, se almacena en la carpeta del paciente en la computadora y se puede recuperar siempre que se desee , ventaja que se ve en un monitor de alta resolucin que permite al clnico interpretar la imagen con rapidez y explicar visiblemente y con detalle al paciente de lo que sucede con su pieza dental, la imagen se puede aumentar de tamao en zonas diferentes, retocar digitalmente la imagen para mejorar la visualizacin de diferentes estructuras anatmicas y en algunas veces colorear la imagen con el fin instructivo para el paciente. Los sensores digitales son muchos ms sensibles a la radiacin que la pelcula de rayos x convencional, por lo que requieren un 50 a un 90% menos de radiacin para capturar una imagen, La diferencia diagnostica de esta tecnologa es comparable a la convencional por las ventajas ya mencionadas pero no superior.

PRUEBAS DE VITALIDAD PULPAR Determinan la respuesta de las neuronas sensitivas pulpares. Incluyen estimulaciones trmicas o elctricas de un diente para obtener una respuesta subjetiva del paciente u objetivas mediante dispositivos que detectan la integridad vascular de la pulpa. PRUEBAS TRMICAS

RESPUESTA NORMAL al frio o al calor

Sensacin que percibe el paciente y que desaparece inmediatamente cuando se retira el estimulo trmico. Confirman alteracin en pulpa que requerir de tratamiento

RESPUESTA ANORMAL al frio o al calor

Falta de respuesta, persistencia o intensificacin de dolor despus de eliminar el estimulo y el dolor atroz e inmediato

a. Pruebas de calor INDICACIONES: Dolor intenso al contactar con un slido o lquido caliente MTODO: Cuando el paciente es incapaz de identificar el diente sensible se inicia por el diente situado en la zona ms distal del cuadrante aislando cada diente con dique de goma. Se llena una jeringa con un lquido a una temperatura parecida a la que provoca la sensacin dolorosa. Con esta puede aparecer una respuesta tarda por eso se debe esperar 10 segundos entre cada una para que surjan los sntomas precoces y tardos. Otra forma es aplicar una barrita de gutapercha calentada (no sobrepase de 65.5 C para no causar dao pulpar) contra la superficie del diente, antes de aplicarlo debe recubrirse con una capa fina de lubricante. O bien generar mediante friccin con gomas de pulir girando a alta velocidad pero este no se utiliza mucho. RESULTADO CLINICO: En pulpa normal: respuesta instantnea que desaparece rpidamente al retirar el estimulo. TRATAMIENTO: Ninguno En pulpa inflamada: respuesta aumenta y es prolongada. TRATAMIENTO: Aliviar causa de la inflamacin En pulpa necrtica: no responde o responde por dilatacin de liquito que presiona el ligamento periodontal. TRATAMIENTO: TCR o exodoncia

Un diente esta necrtico cuando responde al calor y mejora con el frio. Existen falsos positivos de pulpa necrtica cuando sienten dolor con calor por eso confirmar con otras pruebas. (Hargreaves & Cohen, 2008)

b. Pruebas de fro

INDICACIONES: Piezas con coronas de porcelana o metal-porcelana en las que no existen muchas superficies dentales expuestas. MTODO: Puede realizarse con trocitos de hielo usando dique de goma pues el hielo derretido fluir y puede desencadenar falsos positivos. Se ha comprobado que el Dixido de Carbono (CO2) congelado, hielo seco o nieve carbnica desencadena con mucha fiabilidad una respuesta positiva cuando hay pulpa vital y que no provoca daos irreversibles en pulpa ni fisuras del esmalte. La temperatura baja -56 a -98 C provoca quemaduras a los tejidos blandos. Ms utilizado con aplicacin de un refrigerante mediante un pulverizador. Son fciles de usar, fiables, reproducibles y equivalentes a los conseguidos con hielo seco. Estos contienen gas frio a presin de diclorometalo endoice o 1,1,1,2-tetreafluoroetano, temperatura a -26.2 C y se aplica con una torunda de algodn grande.

RESULTADO CLINICO: En pulpa normal: respuesta instantnea que desaparece rpidamente al retirar el estimulo. TRATAMIENTO: Ninguno En pulpa inflamada: respuesta aumenta y es prolongada. TRATAMIENTO: Aliviar causa de la inflamacin En pulpa necrtica de diente maduro no traumatizado: no responde. TRATAMIENTO: TCR o exodoncia

Actualmente es la prueba de vitalidad pulpar por excelencia para muchos. Para aumentar su fiabilidad debe combinarse con sondas elctricas (pulpmetro). Un diente maduro no traumatizado se considera necrtico sino responde al pulpmetro y a la prueba del frio. Presencia de calcificaciones pulpares, dientes con el pice abierto o inmaduros, pacientes aprehensivos o medicados, restauraciones amplias pueden ser fuentes de alteracin de la prueba. (Hargreaves & Cohen, 2008)

PRUEBAS ELCTRICAS

PULPOMETRA 1. Secar los dientes uno por uno. 2. La punta de la sonda que se colocar en contacto con la estructura dental, debe recubrirse con un aislante acuoso o vaselina (el que se utiliza con ms frecuencia es la pasta de dientes). 3. Luego la punta de la sonda cubierta con el aislante se coloca en el tercio incisal de la zona facial o vestibular del diente que se va a evaluar. 4. Colocar la sonda sobre un diente sano del mismo tipo y la misma localizacin de la arcada que el diente a evaluar para tratar de establecer una respuesta basal y para que le sirva al paciente como referencia de lo que es una sensacin normal. 5. El diente con sospecha de lesin debe comprobarse por lo menos dos veces para confirmar los resultados. 6. Ya que la sonda est en contacto con el diente, para un mejor control de la prueba se le puede pedir de favor al paciente que coloque sus dedos sobre la sonda para completar el circuito elctrico, tambin existen los clips labiales que son una alternativa para que los pacientes puedan sujetar la sonda. 7. Que el odontlogo use guantes impide que se complete el circuito. 8. Se enciende la corriente elctrica que llegar hasta el diente. 9. Al paciente se le ensea a retirar el dedo o los dedos de la sonda cuando perciba en el diente unas sensacin de hormigueo o de calor. 10. Se anotaran las lecturas del pulpmetro y se valorarn ms adelante cuando se vayan evaluando todos los dientes convenientes y se hayan recopilado los resultados de otros mtodos de vitalidad pulpar. FLUJOMETRA POR LSER DOPPLER (FLD) Es un mtodo que se utiliza para valorar el flujo sanguneo en los sistemas microvasculares del diente. Se usa un diodo para proyectar un haz de luz infrarroja a travs de la corona y la cmara pulpar de un diente, esta se dispersa a medida que pasa a travs del tejido pulpar, donde se observa si hay flujo sanguneo en los sistemas microvasculares del diente evaluado. PULSIOXIMETRA Se usa para medir la concentracin de oxgeno en la sangre y la frecuencia del pulso. 1. Funciona por transmisin de dos longitudes de onda de luz, roja e infrarroja a travs de una parte translucida del cuerpo del paciente (dedo, lbulo de la oreja o diente). 2. Parte de la luz es absorbida a medida que pasa por el tejido (el grado de absorcin depende del ndice entre la hemoglobina oxigenada y desoxigenada de la sangre). 3. En el lado opuesto del tejido examinado un sensor detecta la luz absorbida. 4. Por la diferencia entre la luz emitida y recibida un microprocesador calcula la frecuencia del pulso y la concentracin de oxgeno en la sangre. 5. De esta manera se completa la prueba en el diente evaluado.

PRUEBAS ESPECIALES

PRUEBA DE LA MORDIDA 1. Se debe utilizar un dispositivo que permita al odontlogo aplicar presin en cspides o reas del diente individualizadas (aplicadores de algodn, palillos de dientes y gomas de pulir). 2. Se deben utilizar dientes adyacentes a modo de controles para que el paciente sea consciente de la respuesta normal. 3. La pequea zona ahuecada que tienen estos instrumentos se coloca en contacto con la cspide que se va a explorar. 4. A continuacin se le pide al paciente que ocluya con fuerza sobre la superficie plana del lado contrario del dispositivo. 5. La presin de oclusin debe aplicarse lentamente hasta que se consiga una oclusin completa, esta presin firme debe mantenerse durante unos poco segundos. 6. Seguidamente se le pide que libere la presin con rapidez. 7. Cada una de las cspides de un diente se puede explorar de la misma forma. 8. El odontlogo debe observar si el dolor se desencadena durante la fase de presin o durante la fase de liberacin rpida. (Un hallazgo comn con una cspide fracturada o de un diente fisurado es la presencia frecuente de dolor al liberar la presin despus de morder). 9. De esta manera el odontlogo puede determinar si la pieza dental esta fracturada o fisurada PRUEBA DE LA CAVIDAD 1. Se prepara una pequea cavidad de clase I en la superficie oclusal de la corona con una fresa redonda de alta velocidad nmero 1 o 2 mediante refrigeracin con agua y aire. 2. El paciente no es anestesiado durante el procedimiento y se le pide que responda si percibe alguna sensacin dolorosa durante el acto. 3. Si el paciente percibe dolor una vez que la fresa contacta con la dentina se da por finalizado el procedimiento y se obtura la preparacin de la clase I. 4. Esta sensacin significa solamente que en la pulpa todava existe cierta cantidad de tejido nervioso viable, no que la pulpa est totalmente sana. 5. Si el paciente no percibe ninguna sensacin cuando la fresa alcanza dentina es una buena seal de que la pulpa esta necrtica y por lo tanto est indicado un tratamiento de conducto radicular. TINCION Y TRANSILUMINACION Transiluminacin 1. Consiste en colocar, con la lmpara del equipo apagada, una fuente de luz a vestibular o bucal del diente sospechoso, y mirar desde el otro lado. 2. La fuente de luz puede ser desde una luz azul de una lmpara de polimerizacin hasta la luz del instrumental rotatorio. 3. En caso de existir una grieta en profundidad, el haz de luz se interrumpe en ese punto, ponindose as de manifiesto algunas de las grietas de dentina.

Tincin 1. Se ha sugerido la eliminacin de dentina en el surco teido hasta llegar a dentina limpia, para as establecer la extensin de la fisura. 2. Es desaconsejable proceder de este modo en caso de encontrarnos con una pulpa con patologa reversible. 3. En casos de lesin irreversible puede ser ms importante realizarla, pues de no eliminar toda la grieta, sta permitir la filtracin bacteriana, y comprometer seriamente el futuro del diente

ANESTESIA SELECTIVA 1. El odontlogo debe anestesiar selectivamente la arcada del maxilar superior. 2. Esto se consigue anestesiando el ligamento periodontal con la tcnica intraligamentaria. 3. La inyeccin se realiza en el diente situado ms distalmente en el cuadrante de la arcada supuestamente afectada comenzando en el surco distal. 4. Luego se va colocando anestesia en direccin distal un diente a la vez hasta que se elimina el dolor. 5. Si transcurrido un tiempo no se consigue eliminar el dolor el odontlogo deber repetir la tcnica sobre los dientes de la arcada mandibular. 6. Hay que saber que las inyecciones realizadas en el ligamento periodontal pueden anestesiar inadvertidamente un diente adyacente y esto resulta ms til para identificar la arcada ms que un diente especfico. (Hargreaves & Cohen, 2008)

PATOLOGAS PULPARES

Pulpitis

Pulposis
Atrfica Clcia

Necrosis
Licuefactiva

Reasorciones Idiopticas
Reasorcion Externa

Reversible

Coagulativa Irreversible Hiperplsica o polipo pulpar

Reasorcin Interna

PULPITIS Inflamacin de la pulpa por bacterias, lesiones endoperiodontales, traumatismo, obturaciones, preparacin mecnica e iatrogenia. Esta inflamacin producir: Hiperemia, que es un aumento de irrigacin que en ocasiones est acompaado de aumento de volumen y temperatura. Edema, que es una hinchazn causada por la acumulacin de lquido en los tejidos. Aumento de presin intrapulpar Aspiracin de odontoblastos, que es la migracin de los odontoblastos hacia los tubulillo. PULPITIS REVERSIBLE PULPITIS IRREVERSIBLE

CARACTERSTICAS, SIGNOS Y SNTOMAS.

Enfermedad persistente de la pulpa La pulpa es capaz de regresar a vital, no presenta la capacidad de su estado no inflamatorio luego recuperarse, aun cuando elimina el de retirado el estmulo que est estmulo que lo provoca, puede llegar provocando el dao. a la necrosis. Puede ser provocada por pulpitis reversibles no tratadas. Presenta dolor provocado al estmulo de aire, frio, calor y Existe dolor espontneo, intenso y hasta alimentos dulces. continuo. Reacciona normal a la Reacciona normal a la palpacin, palpacin, variable a la percusin negativa a la percusin, ausente segn su afeccin periodontal, la a la movilidad, ausente a movilidad es normal, ausente a afecciones de tejido blando y afeccin de tejidos blandos y variable normal a la radiologa. segn afeccin periodontal a la radiologa. Eliminar la causa que lo provoca y proporcionar una proteccin adecuada del complejo dentino pulpar, puede ser con Hidrxido de Calcio o con Ionmero de Vidrio y con una restauracin definitiva, siempre prestando atencin a la oclusin. Presenta Buen pronstico. Entre los tratamientos en dientes maduros se pueden realizar pulpectomas y tratamientos endodnticos. En dientes inmaduros se realizan pulpotoma para favorecer la apexognesis, y despus del cierre apical un tratamiento endodntico. Presenta Buen pronstico.

TRATAMIENTO Y PRONSTICO

PULPOSIS Son distrofias pulpares o trastornos degenerativos que son de causa desconocida, asintomticos, en contraposicin con un cambio hiperreactivo que lleva a la pulpitis y necrosis. CARACTERSTICAS, SIGNOS Y SINTOMAS TRATAMIENTO Y PRONSTICO

PULPOSIS ATRFICA

Los conductos se estrechan por la gran formacin de dentina reparativa, por lo que la pulpa esta atrofiada. Se produce lentamente con el avance de los aos. Se encuentra slo en adultos, en pulpa vieja No requiere tratamiento por por edad y acelerada por caries y encontrarse en la vejez. restauraciones. Presenta pobres respuestas Presenta buen pronstico. dolorosas a los estmulos de diagnstico.

PULPOSIS CLCICA

Calcificaciones de las paredes vasculares. Se observan radiogrficamente si presentan bastante volumen y densidad. Tambin se No requiere tratamiento, al observan en pacientes jvenes menos que sea necesario. generalmente cuando hay procesos inflamatorios en pulpa y reas con necrosis. Buen pronstico. Estas tambin pueden aumentar al presentar enfermedad periodontal. Generalmente no es un proceso doloroso. Comienza como una pulpitis, la superficie oclusal del diente es destruida por mucha caries. Se da en pulpas jvenes por intentar Tratamiento Endodontico retrasar la necrosis. Se caracteriza por la Extraccin. proliferacin de una masa granulomatosa rosada-rojiza, de consistencia fibrosa y que Presenta Buen pronstico. es indolora pero puede presentar molestia al presionarla, no presenta hallazgos radiogrficos.

PULPOSIS HIPERPLSICA

NECROSIS Es una secuela de la inflamacin aguda y crnica de la pulpa o del bloqueo inmediato de la circulacin por una lesin traumtica, perdiendo su vitalidad. Cambio de color de la corona, asintomtica si en caso se presentara dolor proviene de los tejidos periapicales. Respuesta negativa a la palpacin y percusin, radiogrficamente solo se observa ensanchamiento periodontal. Mal olor. Los productos de la necrosis son txicos y es por esto que se puede presentar inflamacin e incluso un absceso. Cuando las protenas son descompuestas por bacterias se da una putrefaccin. Dientes con pice cerrado: Necropulpectomia Dientes con pice abierto: Apicoformacin Buen pronstico Necrosis por licuefaccin: Cuando se puede observar pus por el acceso. Necrosis de coagulacin: hay isquemia por la falta de vascularizacin de un lugar determinado.

CARACTERITICAS, SIGNOS Y SNTOMAS

TRATAMIENTO Y PRONOSTICO

TIPOS

REABSORCIONES IDIOPTICAS RESORCIN INTERNA Inicia en la pulpa y se extiende a travs de la dentina hasta afectar los tejidos duros. Asintomtica y no es identificable en las radiografas hasta que la lesin ha avanzado. En algunos casos hay traumatismo en los dientes afectados. Puede avanzar con rapidez al grado de destruir la utilidad del diente, despus de un tiempo puede disminuir y comenzar la reparacin. Se le considera irreversible cuando ya se observa en radiografas. Tratamiento Endodntico Buen pronostico RESORCIN EXTERNA

CARACTERISTICAS, SIGNOS Y SNTOMAS

Inicia en el tejido conectivo periodontal, cuando llega a pulpa es difcil de diferenciar con la interna. Es normal encontrar pequeas de cemento.

TRATAMIENTO Y PRONSTICO

Estmulo con un material biolgicamente activo como el hidrxido de calcio, ciruga u obturacin retrgrada. Buen pronstico.

PATOLOGIAS PERIAPICALES Las patologas periapicales son el resultado de bacterias, productos de las mismas y la respuesta del husped a los mismos. Los factores que influyen en el tipo de patologa y extensin de las mismas son: Severidad, agresividad y duracin del irritante virulencia bacteriana. Capacidad defensiva del husped buena o inmuno deprimida. Condiciones anatmicas y fisiolgicas del husped hueso (trabeculado, grosor de las corticales. Condicin sistmica del husped diabtico, inmunosuprimido, etc. Clasificacin: Agudas Periodontitis apical aguda Absceso apical agudo Absceso Fnix

Crnicas Periodontitis Apical Crnica (PAC) Periodontitis Apical Supurativa (PAS) Ostetis Condensante

AGUDAS
Se origina de una lesin crnica que se agudiza

Tratamiento:
Drenaje quirrgico Drenaje por va pulpar Eliminar la causa Analgsicos Antibiticos TCR Exodoncia

ABSCESO FNIX (AF)

Caractersticas:
rea periapical visible en Radiografa

Diagnostico:
Edema y Dolor espontaneo Fiebre y Linfoadenopata Malestar general Movilidad y Dientes sensibles

PERIODONTITIS APICAL AGUDA (PAA)

Es producida por: Es una inflamacin aguda del ligamento periodontal, dolorosa y dramtica -Oclusin traumtica

-Lima pasada
-Sobreobturacin -Sobremedicacin

Diagnostico:
Dolor espontaneo Dolor a la percusin Dolor a la palpacin Dolor moderado a severo Dolor localizado Lesin no visible en radiografas

Tratamiento: -Eliminar la causa -Analgsicos -Aliviar la oclusin -TCR

ABSCESO APICAL AGUDO (AAA)

Tratamiento:
Drenaje quirrgico Drenaje por va pulpar Eliminar la causa Analgsicos Antibiticos TCR Diagnostico:
Edema Dolor espontaneo y plsatil Dolor de intensidad creciente y localizado Fiebre Linfoadenopata Malestar general Movilidad Dientes sensibles

Es una infeccin localizada que se caracteriza por la presencia clnica de edema

Es producida por:
Periodontitis apical aguda contaminada

RELACIONES ENDOPERIODONTICOS:
Son dos entidades separadas y cada una puede simular la presencia de caractersticas clnicas de la otra. El tejido pulpar muere por degeneracin tras numerosas agresiones, como la caries, procedimientos de restauracin, lesiones qumicas y trmicas, traumatismos y patologas periodontal, cuando los productos llegan al periodonto, pueden aparecer rpidamente unas respuestas inflamatorias caracterizadas por prdida de hueso, movilidad de los dientes y, en ocasiones, formacin de trayectos fistulosos. Por el contrario, la enfermedad periodontal es una patologa lentamente progresiva que puede tener un efecto atrfico gradual sobre la pulpa dental. Las posibles vas son la nerviosa, conductos laterales, tbulos dentinarios, los surcos palatogingivales (son unas anomalas del desarrollo de los incisivos laterales del maxilar superior) que comienzan en la fosa central, atraviesan el cingulum o cresta basal y luego se extienden en sentido apical durante un tramo variable., el ligamento periodontal, el hueso alveolar, los orificios apicales y las vas comunes de drenaje vasculolinftico, que pueden servir como vas de reciprocidad inflamatoria entre uno y otros tejidos. La relacin ms evidente y conocida es el sistema vascular por la presencia del orificio apical (la comunicacin mas directa), los conductos laterales y los tbulos dentinarios (conectan la pulpa con el ligamento periodontal). El pronstico depende de factores como su localizacin, el tiempo que ha permanecido sin sellado hermtico, la habilidad para sellar la perforacin, las posibilidades de crear nuevas fijaciones y la accesibilidad de los restantes conductos radiculares. INFLUENCIA DE LA PATOLOGA DE LA PULPA DENTAL SOBRE EL PERIODONTO: La degeneracin pulpar provoca la aparicin de residuos necrticos, productos de degradacin bacterianos y otras sustancias irritantes txicas que pueden desplazarse hasta el orificio apical. Es un factor de riesgo local que acelera la progresin de la periodontitis. Las infecciones se han relacionado con la formacin de bolsas periodontales profundas y con la afectacin de la furcacin en los molares de la mandbula. Entre las secuelas tpicas de la reparacin pulpar esta la dentina reparativa, fibrosis y mineralizaciones distrficas, las cuales pueden interferir a su vez en la vascularizacin e inervacin pulpar, amenazando as el mantenimiento y la funcin del tejido.2 La flora anaerobia entre los cuales los ms frecuentemente aislados son: Fusobacterium, Prevotella, Porphiromonas, Peptostreptococos, Eubacterium, Capnocytophaga, Lactobacillus y en conductos necrticos tambin Espiroquetas. Se caracteriza por presentar un tejido de granulacin muy vascularizado infiltrado por clulas inflamatorias como los granulocitos neutrfilos, deteniendo la infeccin dentro del conducto radicular e incluso en la porcin apical del conducto. As estos procesos inflamatorios estn dirigidos contra los componentes infecciosos liberados en el desarrollo de los microorganismos y tambin por la desintegracin bacteriana dentro del sistema de conductos, siendo claramente localizada constituyendo as a una zona de proteccin inmunolgica activa destinada a prevenir la diseminacin de las bacterias hacia el tejido seo circundante INFLUENCIA DE LA INFLAMACIN PERIODONTAL SOBRE LA PULPA DENTAL:

Una bolsa periodontal puede propagarse a la pulpa a travs de los conductos accesorios, sobre todo en la furcacin y cerca del pice de los dientes. Una capa de cemento intacta es importante para proteger a la pulpa de los elementos txicos producidos por los microorganismos presentes en la placa dental. En consecuencia, tanto la patologa como los tratamientos deben considerarse posibles causas de pulpitis y de necrosis pulpar. La patologa periodontal raras veces pone en peligro la funcin vital de la pulpa, siempre que est preservada la irrigacin sangunea (por que es capaz de soportar las agresiones fisiolgicas inducidas por la patologa periodontal. La tartrectoma y el alisado radicular en el tratamiento periodontal invasivo son procedimientos que no solo eliminan los depsitos bacterianos de la superficie radicular sino tambin el cemento y partes superficiales de dentina, de igual forma el curetaje profundo puede daar los vasos apicales causando necrosis pulpar. Por lo tanto con esta instrumentacin, los tbulos dentinarios quedaran expuestos y normalmente desprotegidos contra el medio bucal. La colonizacin bacteriana posterior de la dentina radicular expuesta podra originar la invasin bacteriana de los tbulos dentinarios, en consecuencia generarse lesiones inflamatorias en la pulpa. LESIONES PRIMARIAS ENDODNTICAS: Las cusas ms frecuente es la caries, procedimientos de restauracin y las lesiones por traumatismos. Estas producen una reabsorcin sea apical y lateral, como una destruccin del aparato de sostn adyacente al diente no vital. La aparicin puede o no asociarse a la existencia de signos clnicos de inflamacin. La presencia de proceso supurativo puede provocar la aparicin de un trayecto fistuloso en el espacio del ligamento, este proceso provoca la aparicin d una estrecha abertura con trayecto fistuloso hacia la bolsa y el surco gingival.

LESIONES ENDODNTICO PRIMARIAS CON AFECTACIN SECUNDARIA DEL PERIODONTO: La patologa persiste y ocasiona una destruccin del hueso alveolar periapical con progresin hacia la zona interradicular y posterior aparicin de soluciones de continuidad en los tejidos blandos y duros. Persiste el drenaje, la acumulacin de clculo y de placa en la bolsa purulenta. Diagnstico, estas tienen un conducto necrtico as como una acumulacin de placa o calculo, radiogrficamente una enfermedad periodontal generalizad con defectos angulares en el foco inicial de afectacin endodoncica. LESIONES PRIMARIAS DEL PERIODONTO: De carcter progresivo, que se inicia en el surco gingival que migra hacia el pice y causa la perdida tanto del hueso alveolar como de los tejidos blandos de sostn periodontales. Las lesiones seas se asocian a movilidad del diente y a una respuesta positiva de los dientes afectados en las pruebas de sensibilidad, formacin de bolsa de base amplia as como una acumulacin de placa y clculos. LESIONES PRIMARIAS DEL PERIODONTO CON AFECTACIN ENDODONCIA SECUNDARIA:

Puede influir sobre la pulpa dental a travs de lo tbulos dentinarios, tienen bolsas profundas, as como antecedentes de enfermedad periodontal extensa; el pronostico depende de la continuacin del tratamiento periodontal posterior al tratamiento de endodoncia. LESIONES MIXTAS VERDADERAS: Puede ocurrir de manera independiente o simultnea tanto en un mismo diente, el pronstico depende en gran medida de la extensin de la destruccin causada por el componente periodontal DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: A nivel subjetivo una historia completa de la localizacin, duracin, intensidad y frecuencia del dolor, as como los medicamentos empleados para la molestia proporcionan informacin til para determinar la fuente de la enfermedad. En general, la enfermedad periodontal es un proceso crnico y generalizado asociado con poco o ningn dolor importante. Las fracturas radiculares verticales son de distinto carcter y a menudo resulta difcil diferenciarlos de los sntomas y signos de las lesiones pulpares y periodontales, stas son a menudo difcil de diagnosticas, solamente por medio de exposicin quirrgica exploradora y el examen visual de la raz.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE LA ENFERMEDAD PULPAR Y LA PERIODONTAL ENFERMEDAD PULPAR CLNICO: Causa Vitalidad Restauracin Placa/calculo Inflamacin Bolsas pH Traumatismos Microorganismo RADIOLGICO Patrn Prdida de hueso Periapical Prdida de hueso vertical Infeccin de la pulpa dental No vital Profunda o extensa Sin relacin Aguda nica, estrecha ENFERMEDAD PERIODONTAL Infeccin periodontal Vital Sin relacin Causa primaria Crnica Mltiples, ensanchamiento a nivel coronal Por regla general alcalino Son un factor contribuyente Complejos Generalizado Ensanchamiento a nivel coronal A menudo sin relacin Si

A menudo cido Primarios o secundarios Escasos Localizado Ms ancho apicalmente Radiotransparente No

HISTOPATOLGICO Epitelio de insercin Tejidos de granulacin Encias TERAPIA Tratamiento

Ausencia de migracin apical Apical (mnimos) Normal Terapia del conducto radicular

Presencia de migracin apical Coronal (mayores) Cierto grado de recesin Tratamiento periodontal