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TUBO COMBINADO ESFAGO-TRAQUEAL Y CNULA OROFARINGEA CON BALN EN PACIENTES SOMETIDOS A ANESTESIA GENERAL EN LOS HOSPITALES ESCUELA DE TEGUCIGALPA Y SAN FRANCISCO DE JUTICALPA TRACHEO-ESOPHAGEAL COMBINED TUBE AND THE OROPHARYNGEAL CNULA WITH BALLOON IN THE AIRWAY MANAGEMENT AMONG PATIENTS WHO NDERWENT GENERAL ANESTHESIA AT THE HOSPITALS ESCUELA IN TEGUCIGALPA AND SAN FRANCISCO IN JUTICALPA
Lisbeth Banegas-Galeas*, Xenia Pineda-Mendoza**

RESUMEN. OBJETIVO. Determinar la utilidad del tubo combinado esfago-traqueal y la Cnula Orofarngea con baln en el manejo de la va area en pacientes sometidos a anestesia para procedimientos cortos. MATERIAL Y MTODOS. Estudio prospectivo, aleatorizado, tipo ensayo clnico, en 100 pacientes, con edades entre 15-75 aos, ambos sexos, distribuidos en 2 grupos: cnula orofarngea con baln (Grupo A) y tubo combinado esofagotraqueal (Grupo B). Se midieron: presin arterial, frecuencia cardaca, saturacin de oxgeno y presin de bixido de carbono al final de la espiracin. Realizadas antes, inmediatamente y cinco minutos despus de su colocacin. RESULTADOS. El tubo combinado esofagotraqueal se coloc 30.3seg ms rpido que la cnula orofarngea con baln que fue en 33.5 seg. Los cambios hemodinmicos fueron significativos para ambos grupos, inmediatamente

despus de su insercin. Las complicaciones inmediatas y tardas fueron iguales para ambos grupos. CONCLUSIN. La cnula orofarngea con baln y el tubo combinado esofagotraqueal son dispositivos alternativos, efectivos, de rpida insercin para mantener la va area permeable, en procedimientos de corta duracin, siendo mas seguro el tubo combinado esofagotraqueal. En ambos grupos las modificaciones hemodinmicos, no alteraron la estabilidad cardiovascular. PALABRAS CLAVE: Anestesia general, intubacin alternativa, tubos endotraqueal, esofgico u orofarngeo. ABSTRACT. OBJECTIVE. To determine the utility of the tracheo-esophageal combined tube and the oropharyngeal canula with balloon for airway management en patients undergoing anesthesia for short surgical procedures

* Residente de IVao Postgrado de Anestesiologa. Universidad Nacional Autnoma de Honduras. ** Departamento de Anestesia. Hospital Escuela. Tegucigalpa, Honduras.

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MATERIAL AND METHODS. Prospective, aleatory and clinical study with 100 patients between 15 and 75 years old, both sexes and distributed into two groups: the oropharyngeal canula with balloon (Group A) and the tracheo-esophageal combined tube (Group B). Arterial pressure, cardiac frequency, oxygen saturation and carbonic dioxide pressure at the end of expiration were measured befare, immediately and five minutes after placing the device. RESULTS. The tracheo-esophageal combined tube was placed in 30.3 seconds, faster than the oropharyngeal canula with balloon that was in 33.5 seconds. The hemodynamics changes were significant immediately after the insertion. The immediate and later complications were similar for both groups. CONCLUSIN. The oropharyngeal canula with balloon and the tracheo-esophageal combined tube are alternative, effeetive and rapid insertion devices to keep the airway permeable in short duration procedures, being safer to use the tracheo-esophageal combined tube. In both groups, the hemodynamic changes did not disturb the cardiovascular stability. KEY WORDS: General anesthesia, alternative intubation, endotracheal tubes, esophageal or oropharyngeal.

alveolares, arteriales, tisulares y venosos, asegura la va area por medio de la intubacin endotraqueal o algn otro mtodo alternativo (1-3). La cnula orofarngea con baln (COPA) y el tubo combinado esofagotraqueal (COMBITUBO) son una alternativa efectiva a los mtodos tradicionales de intubacin/ventilacin. Ha sido utilizado con xito en los casos de intubacin difcil y en la reanimacin cardiorrespiratoria, como una maniobra rpida antes de tener una va area permeable definitiva (2-6), razn por la cual su uso est incluido en los algoritmos de la va area difcil de la Sociedad Americana de Anestesiologa, del Consejo Europeo de Resucitacin y de la American Heart Association (3-9). En nuestro medio no se ha contado hasta el momento con estos dos instrumentos para manejo de la va area en pacientes sometidos a anestesia general en procedimientos anestsico quirrgicos de corta duracin, por lo que surgi la inquietud de hacer uso de estos recursos previo entrenamiento en los maniqus C PARLENE adultos y otros MFD, by NASCO, FORT, ATKENSON WL., como dos alternativas de fcil uso, mnimamente invasivas, efectivas, seguras y accesibles (3-7). MATERIAL Y MTODOS. Se realiz un estudio prospectivo, tipo ensayo clnico, aleatorizado, en una muestra de 100 pacientes, con edades comprendidas entre los 15-75 aos , de ambos sexos, ASA I, II, III, (Clasificacin del estado fsico de la American Society of Anesthesiologists), distribuidos aleatoriamente en dos grupos de 50 pacientes cada uno, segn el dispositivo usado para permeabilizar la va area: COPA (Grupo A) y COMBITUBO (Grupo

INTRODUCCIN.
El anestesilogo clnico desempea un papel muy importante dentro del equipo quirrgico, involucrndose en forma activa en el manejo perioperatorio del paciente. Dentro de sus principales responsabilidades est la de mantener una va area permeable para que se lleve a cabo el adecuado intercambio de oxgeno alvolocapilar (1). Dado que el objetivo del anestesilogo durante la ventilacin es ocupar completamente con oxgeno todos los compartimientos

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B); en pacientes hospitalizados electivos y/o de urgencia, programados para procedimientos quirrgicos de corta duracin que no requeran intubacin. De los 100 pacientes 71 eran del Hospital Escuela y 29 del Hospital San Francisco. En todos los casos la insercin del dispositivo fue realizada por la investigadora. Se excluyeron los pacientes con antecedentes de enfermedades farngeas o esofgicas, aquellos para ciruga intrabdominal, torcica, cabeza y cuello, Se valor la va area con predictores anatmicos: Clasificacin de Mallampati, apertura bucal y distancia esternomentoniana. El dispositivo COPA es una cnula orofarngea de P.V.C. provista de un baln, con una vlvula unida a un tubo piloto de pequeo dimetro, que asegura la hermeticidad de la va area y a travs de la cual se insufla un volumen predeterminado de aire; en su extremidad proximal tiene un adaptador estndar de 15mm que se conecta directamente en el circuito ventilatorio, con un refuerzo antimordisco integrado de color verde para la cnula #8, amarillo para la #9, rojo para la #10 y blanca para la #11 (3-4,6). El criterio que se sigui para seleccionar el nmero de COPA consisti en medir la distancia en centmetros del mentn al trago, de manera que coincidiera con la longitud de la cnula o un nmero mayor del T.E.T que le correspondera. La tcnica de colocacin es igual a la que se usa para colocar la cnula orofarngea normal (1-2). El COMBITUBO es un dispositivo para intubacin que combina las funciones de un obturador esofgico y un tubo endotraqueal; es un tubo de plstico de doble luz y funciona cuando queda ubicado en el esfago o en la trquea, logrando ventilar los pulmones en cualquiera de los casos.

El lumen "farngeo'1 tiene un extremo distal ciego con 8 orificios en su pared lateral que queda entre los dos balones, y un extremo proximal que tiene un conector de color azul. El otro lumen llamado lumen "traqueosofagico" tiene un extremo distal abierto y posee un conector de color blanco en su extremo proximal. El conector azul es adems ms largo que el conector blanco para facilitar su reconocimiento y porque es el que se usa ms frecuentemente. El baln proximal o farngeo sella la cavidad orofarngea y el baln distal o traqueosofgico sella la trquea o el esfago segn donde se ubique una vez insertado. Est disponible en dos tamaos 37 French (F) y 41 French. El criterio para saber cual modelo utilizar es la estatura, de modo que se ha sugerido 37 F en pacientes entre 1.22 y 1.85 metros (m) y 41 F en pacientes de > 1.85 m. La insercin se hizo con un laringoscopio, una vez insertado, se infla primero el baln farngeo con 40-85ml en el 37 F y con 40 a lOOml en el 41 F; a continuacin se infla el baln traqueoesofgico con 5 a 12ml en el 37 F y con 5 a 15ml en el 41 F. Al inflar el baln farngeo, normalmente la lengua protruye discretamente hacia delante porque el baln la empuja desde su base. Si esto no ocurre y es posible observar el baln inflado desde el exterior, el COMBITUBO no est en una posicin correcta y debe ser reinsertado. La ventilacin se realiza generalmente a travs del conector azul va lumen farngeo, debido a que el extremo distal se sita ms frecuente en el esfago (> 96%). En este caso la glotis se ubica entre los dos balones y justo frente a las perforaciones laterales. Si el extremo distal queda en la trquea la ventilacin se realiza a travs del lumen traqueosofgico y funciona como un T.E.T

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convencional (2-4,6-7). Se us un equipo de Anestesia EXCELL 110 en circuito semicerrado, con absorbedor de cal sodada. Se monitoriz cada paciente utilizando un analizador de gases anestsicos OHMEDA RGM 5220, monitor de presin arterial no invasivo DATASCOPE DYNAMAP, electrocardioscopio y oxmetro de pulso; midindose la presin arterial sistlica (PAS), la presin arterial diastlica (PAD), la frecuencia cardiaca (FC), la saturacin perifrica de oxgeno (SpO2) y la presin del bixido de carbono al final de la espiracin (Et CO2) antes de la insercin, inmediatamente despus y a los cinco minutos de colocado el dispositivo; La anestesia en todos los pacientes se indujo con 1.5-2.5 mg de Midazolam, 50-150 ug de Fentanyl , 2.5 mg/Kg. de Propofol hasta lograr prdida de la conciencia. El mantenimiento se hizo con 4 L de oxgeno al 100% o Enflurane ms oxgeno hasta lograr una sedacin grado IV de Ramsay. Se observaron las complicaciones (2-4,6). Todos los datos se informan como cifra promedio, los datos entre grupo A y B se compararon usando la prueba de " t " Student para igualdad de medias, y prueba de muestras independientes (SPSS). Se consider que las diferencias fueron estadsticamente significativas cuando se hall una "p< 0.005". RESULTADOS. Se estudiaron 100 pacientes, en el 50% se coloc COPA (Grupo A) y en el otro 50% coloc COMBITUBO (Grupo B); segn el servicio de origen correspondan el 58% a Ginecologa, 27% a Ortopedia y 15% a Ciruga General. El 69% de los pacientes estudiados fueron del sexo femenino y de estos al 70% se le coloc COPA y al 68% COMBITUBO. El 31% del total fue mascu-

lino y a estos se les coloc COPA 30% Y COMBITUBO al 32%. La media de edad fue de 34.2 aos del total de los pacientes; Grupo A con una media de 36.6 aos y Grupo B de 31.9 aos. El promedio de la talla para el Grupo A fue de 1.62 metros y para Grupo B de 1.65 metros. El 98 % del Grupo A y el 96% del Grupo B tuvieron una distancia estemomentoniana mayor de 12.5cm. Solo un paciente del Grupo A y dos pacientes del grupo B tuvieron una distancia menor de 12.5cm. En el Grupo A: 25 pacientes tenan Mallampati I, 18 pacientes II y 7 pacientes III. En el Grupo B: 21 pacientes tenan Mallampati I, 21 pacientes II y 8 pacientes III. La apertura bucal fue mayor de tres centmetros en el 98% y menor de 3 cms slo en un paciente de cada grupo. En los pacientes del Grupo A se coloc la COPA #8 a 2 pacientes, insuflando el baln con 25ml. La #9 a 7 pacientes, insuflando el baln con 30ml. La #10 a 17 pacientes , insuflando el baln con 35ml y la #11 a 23 pacientes, insuflando el baln con 40ml. Solo hubo un caso que se insufl con 50ml, para sellar la va area. En el 80% este dispositivo se coloc entre 20-40 segundos y en el 20% restante se coloc en ms de 40 segundos. Los pacientes del Grupo B en un 70% tuvieron una talla de 1.30 - 1.74 m, y a ellos se les coloc el COMBITUBO #37 F, a excepcin de un paciente al que se le coloc #41 F. El 30% tuvo una talla mayor de 1.74 m y se les coloc #41 F, con excepcin de un paciente al que al que se le coloc el #37 F. Este dispositivo se coloc en el 10% entre los 10-20 segundos, en el 52% entre 20-30 segundos y en el 38% 30-50 segundos. La COPA se coloc de 10-20 segundos en el 6%, de 20-30 segundos en el 18% y de 30-50 en el 26%, El

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COMBITUBO en promedio se coloc en una media de 30.3 segundos ms rpido que la COPA que se insert en una media de 33.5 segundos, o sea una diferencia de 3.2 segundos, la cual es estadsticamente significativa (p =0.038) (Grfico 1).

cambios en la PAS no fueron significativo (p=0.98) con ambos dispositivos (Grfico 3).

En cuanto a los cambios en la Frecuencia Relativa (F.C.) en el Grupo A, inmediatamente despus de colocar la COPA se observ una disminucin de 3.9 latidos; en el Grupo B al colocar el COMBITUBO hubo un aumento de 2 latidos, con una diferencia estadstica de (p=0.018), lo que es significativo. A los 5 minutos los cambios no fueron significativos (p=0.22) con una disminucin de la media para la COPA de 10.6 latidos y para el COMBITUBO de 7.3 latidos (Grfico 2). La PAS experiment un descenso de 35mm Hg.; inmediatamente despus de colocar la COPA y de 86mm Hg. para el COMBITUBO, con una diferencia estadsticamente significativa para ambos (p=0.000). A los 5 minutos los

La Presin Arterial Diastlica experiment un descenso de 4.2mm Hg. para la COPA y en el COMBITUBO hubo un ascenso de 1.3mm Hg. con una diferencia estadsticamente significativa (p=0.047) inmediatamente despus de colocado cada dispositivo. A los 5 minutos los cambios no fueron significativos (p=0.92) (Grfico 4). Los cambios que ocurrieron en la SpO2 para ambos dispositivos no tuvieron significado estadstico, inmediatamente a la colocacin del dispositivo (p=0.63) y a los 5min. (p=0.26) (Grfico 5). Los cambios que ocurrieron en el Et CO2 inmediatamente despus de la colocacin de cualquiera de ambos dispositivos no fueron significativos (p=0.97); a los 5 minutos, con la COPA disminuy en 1.4mm Hg. y para el COMBITUBO subi en 0.4mmHg. (p=0.097).

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Las complicaciones inmediatas fueron: lesin de labio en 2 casos con COPA (4%) y 2 con COMBITUBO (4%) y lesin de lengua en 6 pacientes (12%) con COMBTUBO. Las tardas fueron: tos en 2 pacientes (4%) con COPA y 6 (12%) con COMBITUBO, abundantes secreciones en 6 (12%) con COPA y 6 (12%) con COMBITUBO y nuseas en 2 pacientes (4%) con COPA DISCUSIN. En este estudio la mayora de los pacientes correspondieron al sexo femenino, ya que el 69% corresponda a procedimientos ginecolgicos, en su mayora legrados uterinos. Las edades para ambos grupos fueron similares, la mayora de las pacientes estaban ubicadas en la primera mitad de la cuarta dcada de la vida, concidente con la edad frtil de la mujer. La talla en ambos grupos

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fue tambin similar, con una diferencia de 3cms. El 70% de la poblacin del Grupo B tena una talla entre 1.30-1.74m y se les coloc el #37 F y a un paciente de estos se le coloc uno #41 F. A los que tenan una talla mayor de 1.74m se les coloc el #41 F, tambin con la excepcin de un paciente a quin se le coloc un #37 F. diferente a lo recomendado en la literatura (3-5). El COMBITUBO #37 F fue el ms usado, dada la talla promedio de los pacientes. En el grupo A, la talla no era criterio de seleccin del nmero del dispositivo a usar. En los pacientes del Grupo A el nmero de la COPA colocada coincidi con lo encontrado por otros autores, lo mismo que el volumen de aire con que se insuflaba el baln, excepto en un caso que requiri ms volumen del esperado (9,10,12). Las mediciones de los predictores de va area difcil: distancia esternomentoniana y apertura oral en los casos que estos fueron menores a lo normal, no representaron ninguna dificultad para la colocacin de ambos dispositivos, como tampoco en aquellos con Mallampati III. El estudio demuestra la rapidez de insercin de la COPA y el COMBITUBO, en el 62% de los casos el tiempo de colocacin del COMBITUBO fue menor de 30 segundos. En el 48% de los casos de los pacientes manejados con COPA tambin fue menor de 30 segundos. Ambos resultados son similares a los encontrados en otros estudios, que los describen como dispositivos de colocacin rpida, de aprendizaje breve por la facilidad de la tcnica de insercin (3,4,6,10). De ambos dispositivos el COMBITUBO es superior a la COPA, por estar el primero en continuidad anatmica con la laringe, lo que brind mayor seguridad al paciente y al investigador. Comparando los cambios de la F.C. para ambos grupos, inmediatamente

despus de colocado el dispositivo hubo un ligero aumento al insertar el COMBITUBO, y aparentemente este aumento fue menor a los 5min. que con la COPA, sin embargo esos valores siempre estuvieron en el rango normal, no hubo taquicardia con ninguno de ellos. La PAS diminuy significativamente, inmediatamente despus de la colocacin de ambos dispositivos, sin embargo a los 5 minutos no haba diferencias. La PAD con la COPA disminuy y con e] COMBTUBO aument, pero en ambos casos eran muy pocos mm de Hg., lo cual no tuvo ninguna repercusin hemodinmica; a los 5 min. no haba diferencia entre ambos grupos. Los parmetros ventilatorios no sufrieron ningn cambio en los dos grupos: con SpO2 mayor de 90% en el total de los pacientes Las complicaciones reportadas en estudios previos causadas por tcnica inapropiada de insercin o inflado de los balones con volmenes mayores que los recomendados (3,4,6) son muy bajos, siendo la lesin de labio, lengua, muchas secreciones, tos y nuseas, similares a las encontradas en este estudio. CONCLUSIN. Se concluye que la COPA y el COMBITUBO son dispositivos tiles para tener rpida y fcilmente una va area permeable en procedimientos anestsico quirrgicos de corta duracin. Durante su insercin, aunque se producen cambios estadsticamente significativos en los parmetros hemodinmicos en el momento de la insercin, no alteraron la estabilidad cardiovascular de los pacientes. Su amplio campo de aplicacin y facilidad de manejo los hacen dispositivos tiles y seguros (4,10). Se recomienda que ambos estn siempre presentes

en el carro de manejo de la va area en tolo servicio de anestesiologa.

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