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MINERAO
Verso 007
1. IDENTIFICAO DO EMPREENDEDOR
Razo social ou nome: __________________________________________________________________________________
Nome Fantasia: _______________________________________________________________________________________
CNPJ/CPF: ____________________________________ Inscrio estadual: _______________________________________
Endereo (Rua, Av. Rod. etc): ____________________________________________________________________No/km: ______
Complemento: ________________________________________ Bairro/localidade: __________________________________
Municpio: _______________________________ UF: _____ CEP: ____________________ Telefone: ( ) ______ - ________
Fax: ( )______ - __________ Caixa Postal: ____________ E-mail:_____________________________________________
2. IDENTIFICAO DO EMPREENDIMENTO
Razo social ou nome: __________________________________________________________________________________
CNPJ/CPF: _________________________________ Inscrio Estadual: __________________________________________
Nome fantasia/apelido: __________________________________________________________________________________
Endereo (Rua, Av. Rodovia, etc): ________________________________________________________________ No/km: _______
Complemento: _________________________________Bairro/localidade: __________________________________________
Municpio: ________________________________ UF: _____ CEP: ___________________ Telefone: ( ) ______ - ________
Fax: ( )______ - _______ Caixa Postal: __________ E-mail: _________________________________________________
Micro Empresa: [
] SIM
] NO
] REPETIR CAMPO 1
] REPETIR CAMPO 2
(informar endereo em rea urbana, pois os correios no entregam correspondncia em rea rural)
Cdigo do uso: ____ quantidade: ____; cdigo do uso: _____ quantidade: ____; cdigo do uso: ____ quantidade: ____.
5.6 Utilizao do Recurso Hdrico ou ser Coletiva? [ ]NO [ ]SIM (Informar : DAC/IGAM _____/_____)
(A Declarao de rea de Conflito DAC/IGAM, dever ser solicitada no IGAM ou atravs das SUPRAMs)
Cdigo do uso: ____ quantidade: ____; cdigo do uso: _____ quantidade: ____; cdigo do uso: ____ quantidade: ____.
5.7 Possui Outorga/Certido de Uso Insignificante? (Portaria de Outorga publicada)
No da Portaria/ano: ________ / _____; No da Portaria/ano: ________ / _____; No da Portaria/ano: ________ / _____.
No da Certido/ano: ________/______; No da Certido/ano: ________/______; No da Certido/ano: ________/______;
5.8 Trata-se de Revalidao/Renovao de Outorga?
No da Portaria/ano: ________ / _____; No da Portaria/ano: ________ / _____; No da Portaria/ano: ________ / _____.
5.9 Trata-se de Retificao de portaria de Outorga?
No da Portaria/ano: _______ / _____; No da Portaria/ano: ________ / _____; No da Portaria/ano: ________ / _____.
SIGLAS: SUPRAM Superintendncia Regional de Meio Ambiente e Desenvolvimento Sustentvel SUPRAMS: Jequitinhonha (38) 3531-2650, Tringulo
Mineiro e Alto Paranaba (34) 3237-3765, Sul de Minas (35) 3229-1816, Norte de Minas (38) 3224-7500, Zona da Mata (32) 3539-2700, Alto So Francisco
(37) 3229-2800, Leste Mineiro (33) 3271-4988, Noroeste de Minas (38) 3676-5711, Central Metropolitana: (31) 3228-7700; Escritrios Regionais do IEF : Alto
Jequitinhonha (38) 3531-3919, Alto Mdio So Francisco (38) 3621-2611, Alto Paranaba (34) 3822-3533, Centro-Norte (31) 3774-8273, Centro-Oeste (37)
3222-9360, Centro-Sul (32) 3331-2033, Mata (32) 3539-2740, Nordeste (33) 3522-3953, Noroeste (38) 3676-6361, Norte (38) 3224-7550, Rio Doce (33) 32778686, Sul (35) 3229-1817, Tringulo (34) 3212-5341.
FCE
GOVERNO DO ESTADO DEMINASGERAIS
Secretaria de Estado de Meio Ambiente e Desenvolvimento Sustentvel - SEMAD
MINERAO
Verso 007
] NO
] SIM
7.4 O empreendimento j tem licena ambiental / autorizao de ambiental funcionamento emitida pelo rgo
estadual? [ ] NO (passe para o item 7.5)
[ ] SIM, (informe os itens abaixo)
no do Processo COPAM:_______/_____ /_____/______
Tipo: [ ] AAF [ ] LP - [ ] LP/LI [ ] LI [ ] LIC [ ] LO [ ] LOC - [ ] REVLO
7.5 Informaes sobre o processo junto ao DNPM:
Titular ou Requerente __________________________________________________________________________________
Nmero do Processo DNPM/Ano ____________/______ Substncia (s) Mineral (s): _________________________________
7.5.1 Documento do DNPM:
[ ] Alvar de pesquisa
[ ] Relatrio final de pesquisa aprovado
[ ] Guia de Utilizao
[ ] P.A.E. aprovado
[ ] Ttulo autorizativo emitido pelo DNPM (Decreto de Lavra, Portaria de Lavra, Manifesto de Mina, Registro de Licenciamento, Registro
de Extrao, Permisso de Lavra Garimpeira)
] NO [
] SIM
FCE
GOVERNO DO ESTADO DEMINASGERAIS
Secretaria de Estado de Meio Ambiente e Desenvolvimento Sustentvel - SEMAD
Cdigo da atividade
referente
ampliao ou
modificao
(DN 74/04)
DESCRIO DA ATIVIDADE DO
EMPREENDIMENTO
PARMETRO
MINERAO
Verso 007
QTDE.
UNIDADE DE
MEDIDA*
*Informar SOMENTE a unidade de medida especfica para cada uma da(s) atividade(s), conforme Anexo I da DN COPAM 74/04.
7.8 Est cumprindo as obrigaes inerentes licena vigente, inclusive suas condicionantes? [ ] NO [
7.9 Quer fazer uso da prerrogativa do 2o, art. 8o da DN 74/2004 (reduo de 30% no custo de anlise)? [ ] NO [
] SIM
] SIM
8. Selecione uma opo de Pagamento, tendo como referncia a tabela anexa RESOLUO SEMAD N 870, DE 30 DE
DEZEMBRO DE 2008:
8.1 [ ] No ato da Formalizao do processo, pagar o valor integral da tabela, e caso os custos apurados na planilha sejam
superiores, pagar a diferena antes do julgamento
8.2 [ ] No ato da Formalizao do processo, pagar 30% do valor da tabela e o restante em at 5 (cinco)
parcelas mensais e consecutivas, no inferiores a R$ 1.000,00 (hum mil Reais) cada, e caso os custos apurados
na planilha sejam superiores, pagar a diferena antes do julgamento obs: incidir juros de mora de 1% (um
por cento) ao ms e multa de 2% (dois por cento) do valor das parcelas pagas aps o vencimento
8.3 .[ ] No ato da Formalizao do processo, pagar 30% do valor da tabela e o restante de forma integral
aps a apresentao da planilha de custos
Nota 1: Ficam sujeitas ao pagamento integral do valor da tabela, as classes I e II referente a Autorizao Ambiental de
Funcionamento- AAF, no cabendo parcelamento vez que no atingem o valor mnimo de R$ 1.000,00( hum mil reais) exigido para
parcelamento.
Nota 2: Em qualquer das situaes acima, ficam o julgamento e a emisso da Licena condicionados quitao integral dos custos,
conforme art. 7, da DN COPAM n. 74/2004
Nota 3: Os valores eventualmente pagos a maior em relao ao custo apurado na apresentao da Planilha referente a LP, LI e LO,
classes III e IV , na hiptese das opes 5.1 e 5.2, sero ressarcidos ao empreendedor, desde que esses valores no sejam inferiores a
30% da tabela.
Nota 4: PAGUE A PRIMEIRA DAE (DE 30 %) SOMENTE APS REUNIR TODA A DOCUMENTAO EXIGIDA, PARA
EVITAR TER DE SOLICITAR O RESSARCIMENTO, CASO NO FORMALIZE O PROCESSO AT DATA DE VALIDADE
DO FOBI.
9. Declaro sob as penas da lei que as informaes prestadas so verdadeiras e que estou ciente de que a falsidade na
prestao destas informaes constitui crime, na forma do artigo 299, do cdigo penal (pena de recluso de 1 a 5 anos e
multa), c/c artigo 3 da lei de crimes ambientais, c/c artigo 19, 3, item 5, do decreto 39424/98, c/c artigo 19 da resoluo
CONAMA 237/97.
___/___/___ ____________________________________________ / ________________________ / ___________________
Data
Assinatura
SIGLAS: SUPRAM Superintendncia Regional de Meio Ambiente e Desenvolvimento Sustentvel SUPRAMS: Jequitinhonha (38) 3531-2650, Tringulo
Mineiro e Alto Paranaba (34) 3237-3765, Sul de Minas (35) 3229-1816, Norte de Minas (38) 3224-7500, Zona da Mata (32) 3539-2700, Alto So Francisco
(37) 3229-2800, Leste Mineiro (33) 3271-4988, Noroeste de Minas (38) 3676-5711, Central Metropolitana: (31) 3228-7700; Escritrios Regionais do IEF : Alto
Jequitinhonha (38) 3531-3919, Alto Mdio So Francisco (38) 3621-2611, Alto Paranaba (34) 3822-3533, Centro-Norte (31) 3774-8273, Centro-Oeste (37)
3222-9360, Centro-Sul (32) 3331-2033, Mata (32) 3539-2740, Nordeste (33) 3522-3953, Noroeste (38) 3676-6361, Norte (38) 3224-7550, Rio Doce (33) 32778686, Sul (35) 3229-1817, Tringulo (34) 3212-5341.