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IMPEL Ministre du Dveloppement durable - DGPR / SRT / BARPI DREAL Haute-Normandie

N 43616

Rejet prolong de mercaptans dans une usine chimique 21 janvier 2013 Rouen (Haute-Normandie) France
LES INSTALLATIONS CONCERNES
Le site :

Chimie lourde Additifs Mercaptans Automatismes Gestion des modifications Dcomposition

Lusine fabrique depuis 1954 des additifs pour les huiles moteurs et autres fluides de transport, les lubrifiants industriels, ainsi que les carburants automobiles essence ou diesel. Elle emploie un peu plus de 300 personnes et occupe 14 ha dans une zone industrielle en rive gauche de Rouen. Ltablissement class Seveso seuil haut fait lobjet dun plan de prvention des risques technologiques (PPRT).

Fig. 1 : Localisation et vue de lusine dans la zone industrielle (Google Maps / Le Figaro)

Elle comprend diffrentes units de production (Fig. 2) : dadditifs antioxydants : pentasulfure de phosphore (stockage 384 t) et di-alkyl dithiophosphates de zinc (50 000 t/an) ; dadditifs dtergents (20 000 t/an) et dispersants (25 500 t/an) ; de calcium (3 000 t/an) ; et des units de conditionnement, de stockage et de livraison des additifs, ainsi que des installations annexes pour traiter les effluents aqueux ou gazeux et refroidir les quipements de production.

Fig. 2 : Principales installations de lusine (exploitant)

Date dactualisation de la fiche : Mai 2013

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Lunit implique :
Lunit concerne est ddie la synthse par batch du di-alkyl dithiophosphate de zinc (DATP ou ZDDP) partir dacide dithiophosphorique provenant dune unit adjacente. Appartenant la famille des dithiophosphates mtalliques, dcouvert en 1936 et commercialis depuis les annes 1940, le DATP rencontre un succs commercial important en runissant plusieurs proprits trs recherches pour lubrifier les pices mcaniques : anti-oxydantes, anti-corrosives, dtergentes, anti-usures et anti-grippantes. Ce sel de zinc est ainsi devenu lun des principaux additifs hauteur de 3 12 % dans les huiles minrales lubrifiantes pour moteurs. Le DATP est synthtis par double dcomposition : 1. Synthse de lacide dithiophosphorique partir de pentasulfure de phosphore et dun compos hydroxyl (alcool secondaire) sous atmosphre inerte et une temprature de 100 C:

2.

Raction de lacide dithiophosphorique sur loxyde de zinc :

Le complexe obtenu est dissous dans un hydrocarbure (schma => huile), spar de la phase aqueuse par stripping (schma => neutralisation) et filtr avant ajustement de sa composition par ajout dhydrocarbures. Lajustage est ralis dans le bac T76 de 30 m quip dune ligne de recirculation du produit avec pompe et dispositif de prlvement manuel. La stabilit ractionnelle de lchantillon est contrle sur place par loprateur qui a ralis le prlvement. La conformit commerciale du produit est ensuite vrifie dans le laboratoire de lusine. Si ses spcifications ne sont pas conformes, le produit est pomp nouveau vers le processus de filtration pour une nouvelle filtration. Le produit conforme est envoy vers les bacs de stockage (bac T35) de lunit avant distribution commerciale (Fig. 3).

Fig. 3 : Partie finale du procd de synthse de DATP (DREAL Haute-Normandie)

Fig. 4 : Unit de traitement des gaz (Paris Normandie)

Tous les vents des quipements de formulation et de stockage sont relis un dispositif de captage des gaz (dbit dextraction de 500 m/h) qui les dirige vers lunit de traitement des effluents gazeux (Fig. 4) dans laquelle 3 colonnes lavent les gaz avec de leau sode, seule ou en mlange avec de leau de Javel. Lune de ces colonnes permet aussi dinjecter du dioxyde de chlore (ClO2) pour neutraliser par oxydorduction les traces de mercaptans mis en cas de dcomposition lors de la synthse. Lunit est quipe en sortie de chemine dun analyseur continu (chromatographe en phase gazeuse avec dtecteur de composs soufrs) qui mesure les traces dhydrogne sulfur (H2S / gaz trs toxique et odorant) et de mercaptans (gaz trs odorant et toxique fortes concentrations) lmission et dtecte dventuels dpassements des teneurs autorises pour ces composs. Des mesures ponctuelles par tubes colorimtriques (type Draeger) peuvent aussi tre ralises.

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Des employs forms identifier les odeurs appels olfacteurs peuvent patrouiller dans le voisinage pour valuer plus prcisment la gne olfactive. Des dtecteurs fixes dH2S implants autour des units de production dclenchent une alarme en cas de dpassement de certains seuils de concentration dans lair (5 et 10 ppm). Enfin, des dtecteurs portatifs disponibles en salle de contrle compltent le dispositif.

LACCIDENT, SON DROULEMENT, SES EFFETS ET SES CONSQUENCES


Chronologie de laccident :
Vendredi 18/01 : alors que le bac dajustage T76 est en cours de remplissage par un lot de produit sorti de filtration, lautomate de conduite de lunit, dtectant un niveau trs haut dans lun des bacs de stockage du DATP, arrte vers 14 h la pompe de recirculation. Lactivation de cette scurit instrumente permet dviter le sur-remplissage accidentel des bacs de stockages, le circuit de transfert entre ces bacs et celui dajustage ntant quip que dun jeu de vannes manuelles empchant toute commande distance. La pompe de recirculation ne peut alors plus tre mise en service depuis la salle de contrle, mais uniquement en mode manuel depuis un tableau de commande moteur abrit dans un local technique de lunit. Voulant redmarrer la pompe 16h44 pour filtrer nouveau la solution, un oprateur se trompe et dmarre lagitateur du bac T76. De retour en salle de contrle, il constate que la pompe est toujours larrt et revient pour la dmarrer localement. Dclar conforme vers 22h30, le lot nouvellement filtr est finalement transfr dans un bac de stockage grce cette mme pompe, tandis que lagitateur reste en fonctionnement dans le bac vide. Week-end 19 et 20/01 : le bac T76 est rempli par un autre lot de 33 t de produit 1h53. La pompe est mise en service 2 reprises pour des prlvements ; le produit est stable et conforme, mais la demande commerciale est faible et le lot reste dans le bac dajustage calorifug. Les inspections visuelles lors des rondes dans lunit ne dtectent aucune anomalie. Lundi 21/01 : lanalyseur de lunit de traitement enregistre dans la nuit une hausse progressive des missions dH2S et de mercaptans1 la chemine (infrieures 4,5 ppm). Des odeurs dans le btiment de lunit alertent vers 8 h un oprateur qui effectue un prlvement en dmarrant la pompe. Lalarme de temprature haute dans le bac se dclenche peu aprs en salle de contrle : la pompe est arrte et la temprature redescend. Lchantillon analys rvle une dcomposition dans le bac T76 et lalerte est donne. Une 1re procdure dinertage est lance par ajout dune solution aqueuse doxyde de zinc dans le bac et du dioxyde de chlore est inject dans une colonne de lavage du dispositif de traitement des effluents gazeux. Une disjonction lectrique, puis des difficults de branchement du dispositif de mlange de la solution neutralisante retardent lopration. Une 2me injection doxyde de zinc est lance dans la foule, mais la temprature du bac dpasse encore 100 C . Celleci commence diminuer vers 11h15, mais lanalyseur la chemine se met en dfaut, rvlant un abattage incomplet des mercaptans. De fortes odeurs ont envahi lusine depuis 10 h. Lexploitant dclenche alors son Plan dOpration Interne (POI) et informe linspection des IC vers 11h30. Dans laprs-midi, un essai pour abaisser la temprature par ajout de 5 t dhuile choue son tour, ainsi quun essai de neutralisation avec introduction progressive de 3 t de sulfonate de calcium dans le bac. Mardi 22 et mercredi 23/01 : la prfecture dclenche le Plan Particulier dIntervention (PPI) 10h35 le mardi. Un nouveau protocole de traitement du produit est dfini, puis valid par le prfet. Le mercredi vers 6 h, une nouvelle neutralisation est lance avec un faible dbit dinjection pour mieux contrler la raction exothermique, tout en limitant les risques demballement et dmission de gaz toxiques au-dessus de 75 C. Le bac utilis cet effet doit tre refroidi en permanence. Le contenu du bac 76 est inject par petites quantits dans une solution neutralisante (eau sode / eau de javel) prpare dans lun des bacs de stockage de lunit (T35). Un intervalle de 30 min est respect entre chaque transfert pour homogniser le mlange, limiter l'chauffement (raction exothermique) et surveiller la raction (Fig. 5). Toutes les vapeurs mises lors des transferts sont toujours diriges vers des colonnes de lavage de gaz (installations fixes de lusine pour les bacs T76 et T35, installations mobiles pour les vents des camions-citernes rceptionnant le produit neutralis).

Fig. 5 : Neutralisation et traitement des gaz mis durant laccident (DREAL)


1

Composs organiques aromatiques galement appels thiol prsentant un groupement sulfydryle (-SH), comme le mthanethiol utilis pour odoriser le gaz naturel en raison de son fort pouvoir olfactif trs faible concentration. Lisopropanethiol (ou isopropylmercaptan) impliqu dans laccident a un seuil de dtection olfactive infrieur 1 ppb.

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Jeudi 24 et vendredi 25/01 : en dbut de matine, 12 t du mlange ont t traites et sont envoyes par camion dans un centre dlimination de dchets dangereux. Deux nouvelles neutralisations de lots de 12 t de mlange sachvent le vendredi soir aprs vidange du bac T35 et transfert routier de son contenu. Du vendredi 25 au samedi 26/01 : dans la nuit, 5 t dhuile sont dverses dans le bac T76 pour dissoudre les produits instables restant au fond. Le bac est ensuite vidang vers le bac T35 contenant un nouveau lot de solution neutralisante, puis le transfert routier est effectu vers 6 h. Vidange faite, un rsidu pteux2 est observ sur les parois du bac et sur larbre de lagitateur. Du samedi 26 au dimanche 27/01 : le rsidu pteux provoquant encore dimportantes missions gazeuses dans le bac T76, celui-ci est rempli de 25 t d'huile, et l'agitateur maintenu en service de manire dissoudre progressivement le rsidu encore prsent. Paralllement, le Prfet autorise le redmarrage des activits de conditionnement / expdition des produits finis relevant des autres units. Lundi 28 et mardi 29/01 : un autre solvant (thylhexanol) est introduit pour mieux dissoudre les rsidus solides dans le bac T76 et sur lagitateur. Plusieurs colmatages du filtre de recirculation traduisent une certaine efficacit du solvant. Du mercredi 30/01 au dimanche 3/02 : le protocole de dissolution des rsidus se poursuit avec vidange ds saturation du mlange de nettoyage. Du lundi 4 au mercredi 6/02 : le bac T76 est vid du mlange de nettoyage. Lexamen de son fond l'endoscope montre un reliquat solide dans un recoin. Une nouvelle injection de solvant pur est ralise. Un contrle endoscopique 23 h le lundi confirme la dissolution du produit aprs vidange du mlange dans une solution d'eau sode et javel. La phase finale de nettoyage leau sode sachve le mercredi vers 9 h . Le bac est ouvert 12 h, dsodoris et rinc leau. La cellule de crise prfectorale et le PPI sont levs 12h30. Le Prfet autorise la reprise dactivit de lensemble du site, except latelier concern dont lexploitation reste suspendue en application dun arrt de mesures durgence pris ds le 21 janvier.

Consquences de laccident :
La dcomposition du DATP a gnr plusieurs sous-produits toxiques ou inflammables dans le bac dajustage. Ses vents tant relis au dispositif de traitement des gaz, tout ou partie de ces sous-produits ont t traits par les colonnes de lavage du systme de traitement de lusine (tab. 1).
Sous-produits issus de la dcomposition du DATP Estimation de la quantit produite dans le bac (kg) 430 115 Quantit maximale rejete la chemine (kg) Concentration moyenne la chemine / Nuit du 21 au 22/01 (ppm) (Estimation majorante3) Mercaptans 2036 356 Concentration max. dans lenvironnement4 (ppm) Risques principaux

Isopropanethiol Mthyl penthane thiol

214 58 Hydrogne sulfur

10 1,8

95

n.d Olfines (alcnes)

< 0,345

Propylne Methyl-pentnes

2492 554

n.d 6 n.d Composs sulfurs

n.d n.d

n.d n.d

17

< 10

< 10

n.d

- Toxique par inhalation forte concentration, seuil 20 ppm pour 8 h dexposition accidentelle et 0,5 ppm en exposition professionnelle - Fortement odorant trs faible concentration : seuil olfactif < 1 ppb - Toxique par inhalation, seuils 372 ppm (effets ltaux) et 80 ppm (effets irrversibles) pour 1 h dexposition - Odorant faible concentration : seuil olfactif entre 20 et 100 ppb - Facilement inflammable - Irritant pour les yeux, la peau et les voies respiratoires - Toxique par inhalation trs forte concentration (> 5 000 ppm), seuil 500 ppm en exposition professionnelle Odorant faible concentration : seuil olfactif entre 20 et 100 ppb, odeur de lgumes en dcomposition

Tab.1 : Quantits et concentrations values des principaux sous-produits de dcomposition du DATP durant laccident dans lhypothse la plus pnalisante (exploitant / Ineris / DREAL)

Les performances de ce dispositif nont pas permis dliminer les mercaptans. Ces composs, au seuil de dtection olfactive extrmement bas (odeur de type dcomposition organique) et toxiques fortes concentrations, peuvent provoquer passagrement des nauses, troubles digestifs, maux de ttes, irritations des yeux et de la gorge mme faible concentration.
2 3

Graisse agglomre de type beurre de cacahute , estime 3 300 kg par lexploitant et compose 61 % de solides riches en soufre. Avec lhypothse pnalisante dun rejet maximal sur une dure minimale de lordre de 12h30. 4 Avec le plus faible coefficient de dilution observ lors de laccident (200). 5 Hors pic de 4 ppm relev le 21/01 entre 10h30 et 11 h. 6 En considrant lefficacit du systme de traitement des gaz de lusine comme ngligeable sur les olfines et suivant les mmes hypothses que celles appliques pour les composs soufrs, la concentration maximale atteinte dans lenvironnement naurait pas excd une centaine de ppm (avec un maximum mesur lors des jours suivants infrieur 50 pm).

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Les mercaptans mis taient des types C3RSH et C6RSH (isopropanethiol et 4-mthyl-2-penthanethiol principalement). Leur oxydation en prsence des olfines7 produites par la dcomposition a aussi donn lieu la formation de composs sulfurs (sulfures et di-sulfures). Ces mercaptans se sont disperss dans latmosphre en fonction de la force et de lintensit du vent qui ont chang plusieurs reprises le jour puis le lendemain de laccident. Le panache a atteint une large zone gographique allant du sud de lAngleterre la rgion parisienne (Fig. 6), incommodant des dizaines de milliers de personnes et dclenchant parfois maux de ttes, nauses et vomissements passagers. Le suivi sanitaire de lInVS sur la population proche de lusine montre que laccident a eu des rpercussions faibles sur lactivit des services durgence de sant sur Rouen : moins de 20 consultations entre le 21 et le 22 janvier, dont 2 domicile incluant une crise dasthme traite sans hospitalisation. Les phases de neutralisation ont gnr 270 t deffluents liquides avec un pH basique, contenant 2,5 % en soufre pour la solution neutralise et de plus faibles teneurs pour la solution de rinage (le lot de DATP en contenait initialement 15 %) ; leur transport vers un centre dlimination et leur incinration ont ncessit 17 rotations de camions-citernes et gnr une mission quivalente 192 t de CO2. Aucune autre consquence sur lenvironnement na t note.

Fig. 6 : Synthse de la trajectoire du panache les 21, 22 et 23 janvier 2013 (La Croix)

La chronologie des effets lextrieur et des rpercussions mdiatiques de laccident stablit comme suit : Lundi 21 janvier : lexploitant reoit les 1res plaintes du voisinage vers 10 h, dclenche son POI et informe les communes voisines, la prfecture et la DREAL. La prfecture diffuse 2 communiqus vers 13 h et 14h30 et intervient auprs des mdias locaux (France Bleu, France 3). En parallle, le systme GALA8 informe les 33 mairies des communes se trouvant potentiellement sous le vent de lusine (Fig. 7).

21 janvier 10 h

21 janvier 15 h

21 janvier 23 h

Usine

Usine Usine

Fig. 7 : Modlisation de lorientation du panache de perception olfactive dans le voisinage de lusine le 21 janvier (Ineris)

Vers 15 h, le vent tourne et lodeur se rpand dans et aux alentours de Rouen, linformation commence circuler dans les rseaux sociaux (Fig. 8).

Fig. 8 : Messages circulant sur les rseaux sociaux, les lundi 21 janvier aprs-midi et mardi 22 janvier matin (Tweeter)

De 17 h minuit, les appels de personnes inquites se multiplient aux standards du SDIS, de la police / gendarmerie et du CHU de Rouen. Le standard du SDIS, qui rceptionne plus de 2 900 appels, est provisoirement satur. Un communiqu de presse prfectoral est diffus 19 h. Lusine reoit directement 70 appels de riverains.

Propne et methyl-pentnes principalement. Systme local de tl-alerte prvenant automatiquement les mairies des communes menaces par un risque majeur (naturel, technologique).

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Mardi 22 janvier : dans la nuit, le vent tourne plusieurs reprises. Lodeur de mercaptan atteint dabord la rgion parisienne, puis le sud de lAngleterre (Fig. 6 et 9). Le standard des services de secours parisiens reoit plus de 10 000 appels dans la matine. Le ministre de lIntrieur diffuse un 1er communiqu de presse vers 5 h. En prfecture, le centre oprationnel dpartemental (COD) est activ 7 h et la cellule dinformation des populations (CIP) 10 h. Le Prfet dclenche prventivement le Plan Particulier dIntervention (PPI) 10h35. La prfecture diffuse un communiqu de presse 11h30. La crise devient nationale et les cellules de crises des ministres de lIntrieur, du Dveloppement durable et de la Sant sont actives ds 14 h. Un match de football national prvu en soire est report. La prfecture tient un point presse 15h30. A 16h40, les 1ers communiqus ministriels sont mis en ligne, ainsi que celui de lexploitant. La prfecture tient une nouvelle confrence de presse 17 h. La ministre de lEcologie, du Dveloppement durable et de lEnergie effectue une visite du site 19 h.

Londres

Londres

Londres

Rouen Paris

Rouen Paris

Rouen Paris

21 janvier 10 h

21 janvier 23 h

22 janvier 10 h

Fig. 9 : Modlisation du panache de perception olfactive (en rouge) entre le 21 et le 22 janvier (Ineris)

Mercredi 23 janvier : les employs des sites voisins sont autoriss reprendre leur travail. Le Prfet tient deux confrences de presse 7 h, puis 17 h (Fig. 10). Lusine actualise ses communiqus de presse sur son site Internet.

Fig. 10 : Succession de confrences de presse en prfecture et dinterviews des autorits dans les premiers jours de laccident (Paris Normandie / France 3)

Jeudi 24 janvier : le Prfet fait le point de la situation lors de 2 confrences de presse 11 h puis 17h30. Du vendredi 25 au mercredi 30 janvier : un point presse quotidien de la prfecture fait tat de lavancement du nettoyage du bac de neutralisation et de llimination des rsidus. Mercredi 6 fvrier : un communiqu de presse annonce la fin des oprations de neutralisation et la leve du PPI.

chelle europenne des accidents industriels :


En utilisant les rgles de cotation des 18 paramtres de lchelle officialise en fvrier 1994 par le Comit des Autorits Comptentes des Etats membres pour lapplication de la directive SEVESO et compte-tenu des informations disponibles, laccident peut tre caractris par les 4 indices suivants :

Les paramtres de ces indices et leur mode de cotation sont disponibles ladresse : http://www.aria.developpementdurable.gouv.fr. L'indice matires dangereuses relches est cot 2 en labsence de rejet lair dH2S et seuls tant considrer les 272 kg de mercaptans pour un seuil Seveso (toxique) de 200 t.

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L'indice consquences humaines et sociales est cot 3 en raison des moins de vingt consultations spcifiques effectues par les services durgence de lagglomration de Rouen auprs de particuliers prsentant des symptmes de nauses, maux de tte et irritations des voies respiratoires suprieures. L'indice consquences environnementales nest pas cot en raison de labsence dimpacts sur lenvironnement. L'indice consquences conomiques est provisoirement cot 2 en raison du cot des oprations de neutralisation / limination et des pertes de production gnres par larrt de la production de DATP durant plusieurs mois et se poursuivant la date de rdaction de la prsente fiche.

LORIGINE, LES CAUSES ET LES CIRCONSTANCES DE LACCIDENT


Le point de dpart de la squence accidentelle est constitu par une erreur humaine. Le vendredi 18 janvier, loprateur de quart dmarre par erreur lagitateur du bac dajustage au lieu de la pompe de recirculation sur le tableau de commande, malgr un tiquetage et un mode de dclenchement diffrent (bouton poussoir pour lagitateur et levier tourner pour la pompe, cf. fig. 11). Il nteint pas ensuite lagitateur en revenant dans lunit pour dmarrer la pompe aprs avoir not sur le synoptique en salle de contrle quelle ntait pas en service. Cet agitateur nattirait pas spcialement lattention des oprateurs du fait quil tait thoriquement consign depuis plusieurs annes.

Fig. 11 : Vue du tableau de commande moteur du procd impliqu dans laccident (Groupe Prventique)

Par la suite, une erreur collective rsidant dans la non-dtection de la monte en temprature temps pour empcher la survenue de laccident peut tre souleve. En effet, pendant le week-end, les oprateurs effectuant des rondes de surveillance ne remarquent pas lagitateur en service, malgr le voyant allum sur le tableau de commande et la visibilit quils avaient sur laxe de lagitateur en rotation au sommet du bac (Fig. 12). Le dimanche 20 janvier, les oprateurs de quart en salle de contrle ne sinquitent pas non plus dune ventuelle monte en temprature progressive dans le bac. Depuis le vendredi, la pompe de recirculation du bac est arrte et la dtection de temprature situe dans la boucle de recirculation nindique plus la temprature rellement atteinte dans le bac.

Fig. 12 : Moteur et axe de lagitateur visibles en partie suprieure du bac dajustage T76 (exploitant)

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Cet enchanement, dans le contexte de production (produit restant dans le bac dajustage en raison dune faible demande commerciale et arrivant avec une temprature normale de 94 C) et de configuration de lunit (bac calorifug, fonctionnement continu de lagitateur chauffant le produit de 1 C/h 9 depuis la nuit de samedi) a initi une raction de dcomposition lente du DATP, la temprature dans le bac atteignant plus de 110 C le lundi matin 8 h . Enfin, 2 lments ont contribu laggravation de ce phnomne accidentel : le retard pris pour prparer la 1re solution neutralisante le lundi matin la suite des difficults rencontres pour dmarrer le mlangeur mobile (qui rsultent d'un manque d'entranement) avec pour corollaire une solution mal mlange ; les performances du systme de traitement des gaz, bien dimensionn pour traiter lH2S mis, mais vite satur quand les missions de mercaptans sont devenues importantes10.

Au-del de ces causes directes, lanalyse de laccident met en vidence plusieurs causes profondes de nature organisationnelle : Une analyse insuffisante des risques du procd. Le risque de dcomposition du DATP stock plusieurs jours aux alentours de 100 C navait pas t ident ifi, alors que ltude des dangers du site lenvisage pour des expositions plus courtes des tempratures voisines de 120 130 C. Une meilleure apprhension d e limportance de la mesure de temprature pour la scurit du procd aurait conduit lexploitant disposer de plusieurs points de mesure de temprature et non une seule mesure dans la ligne de recirculation du bac (disponible uniquement lors du fonctionnement de la pompe). En labsence de tels dispositifs, les oprateurs nont constat la monte en temprature dans le bac que le lundi matin 7h50, quand la pompe a t mise en service la suite de la dtection dodeurs suspectes dans lunit, 3 minutes seulement avant que lalarme de temprature haute du bac dajustage ne se dclenche. De plus, la prise en compte du risque dchauffement dans le bac dajustage, notamment en raison de la prsence dun agitateur, aurait conduit au retrait de son calorifugeage qui ntait pas utile pour le procd. Centre sur le risque dmissions toxiques dH2S, lanalyse des risques de lunit na par ailleurs pas suffisamment tudi le risque dmission massive de mercaptans. Le dispositif de traitement des gaz ntait dimensionn que pour de faibles missions de mercaptans et la chane de mesure des missions la chemine ntait calibre que pour la mesure de traces de mercaptans. Une mauvaise gestion des modifications. Contrairement la pompe, lagitateur ntait pas utilis dans le procd et son tat de fonctionnement ntait pas report en salle de contrle. Les oprateurs de lunit ne disposaient pas dinstructions prcises sur son tat et son dclenchement manuel. Le bac dajustage, auparavant utilis dans un autre procd, avait t transfr dans lunit DATP en 1997 sans analyse pralable de type modification substantielle qui aurait pu montrer la ncessit de supprimer lagitateur ou, dfaut11, de permettre aux oprateurs de connatre son tat de fonctionnement. De plus, ces derniers ntaient pas sensibiliss aux consquences potentielles du fonctionnement de lagitateur pour la scurit du procd. Pendant leur ronde, leur attention sest donc porte sur linspection visuelle dautres voyants et quipements dans le btiment, malgr le voyant allum et laxe de lagitateur dont la rotation tait pourtant visible au sommet du bac. Un choix technique discutable concernant la mesure retenue pour viter le dbordement des bacs de stockage. Lunit tant conduite distance depuis la salle de contrle, loprateur de quart na pas lhabitude dactionner manuellement la pompe de recirculation du bac dajustage depuis le tableau de commande. Cest lautomate de conduite et de scurit qui le fait normalement, mais le niveau trs haut dun bac de stockage avait entran depuis vendredi 14 h linactivation du dmarrage distance de la pompe pour des raisons de scurit. En effet, un risque de dbordement des bacs de stockage de DATP existait, la ligne de transfert depuis le bac dajustage ntant pas condamnable distance. Une scurit logicielle indirecte (blocage de la pompe de recirculation / transfert) avait t choisie pour rduire ce risque plutt quune scurit matrielle directe avec installation de vannes de coupure automatiques en lieu et place des vannes manuelles. Un contrle insuffisant des oprations de maintenance. Alors que la commande de dmarrage de lagitateur au tableau de commande avait t consigne en 2006 il tait en effet apparu quil influait sur la qualit du produit fini en gnrant des particules des oprations de maintenance mal contrles sur le bac dajustage avaient conduit sa dconsignation fortuite. Un manque d'entranement aux oprations de neutralisation. En effet, lors de la prparation du mlange d'oxyde de zinc, une quantit trop importante de poudre ayant t introduite dans le mlangeur a conduit faire disjoncter l'alimentation lectrique de celui-ci. En dbranchant alors prcipitamment le connecteur de la prise, cette dernire a t arrache par mconnaissance de ses spcificits, ce qui a empch ensuite de

9 10 11

Selon les modlisations thermodynamiques effectues a posteriori par lexploitant. Lexploitant a valu son rendement 50 % maximum des mercaptans mis. La gestion de laccident a montr que lagitateur pouvait a contrario faciliter la neutralisation du DATP en dcomposition dans le bac.

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sen servir. Le mlange a t fait " la main", ce qui a non seulement conduit un retard dans la mise en uvre, mais aussi une homognit et une efficacit moindre.

LES SUITES DONNES


Linspection des installations classes, prvenue en milieu de journe le 21 janvier, sest rendue sur les lieux le jour mme et a propos un arrt de mesures durgence prescrivant larrt de latelier de fabrication du DATP, son redmarrage tant conditionn la mise en uvre dactions correctives rsultant de lanalyse des causes de lvnement et de lidentification des quipements sur lesquels un vnement similaire pourrait se reproduire. En raison de lincapacit de lexploitant rsoudre le problme partir des procdures prvues, conduisant notamment au dclenchement prventif du PPI le mardi 22 janvier au matin, 6 inspecteurs se sont relays 24 h sur 24 sur le site (en plus dune prsence continue durant 10 jours en cellule de crise prfectorale et dun relais permanent la DREAL les 2 premiers jours) jusqu lissue des oprations le 6 fvrier. Chaque tape des oprations de neutralisation a ainsi fait lobjet de protocoles formaliss par lexploitant, expertiss avec lappui de lINERIS, valids par le Prfet et dont le respect a t contrl sur place par linspection. Par ailleurs, cette dernire relayait sur le terrain lencadrement des mesures des missions ralises partir du 22 janvier au soir par lINERIS la suite de la saturation des moyens de mesure en continu prvus sur le site. Postrieurement cette crise, les suites donnes par les autorits comptentes ont principalement vis : la consolidation de limpact environnemental principalement dans le but de valider les hypothses dvaluation des missions par la ralisation dune tude de dispersion recoupe avec la localisation de lensemble des plaintes enregistres pendant la crise, la communication exhaustive des informations dtenues par ladministration auprs des acteurs locaux concerns (notamment runions de CLIC en mars et de CODERST en fvrier et mai) et le partage du retour dexprience en concertation avec les diffrents intervenants institutionnels (au niveau national avec notamment les associations de surveillance de la qualit de lair, lINERIS et le ministre du Dveloppement durable pour amliorer les modalits dintervention sur de tels vnements, et lchelon local notamment avec les services prfectoraux, la DREAL, lARS et Air Normand pour amliorer les modalits de communication en situation accidentelle.

LES ENSEIGNEMENTS TIRS


Lexploitant retient plusieurs enseignements techniques et organisationnels :

Enseignements techniques conduisant principalement : retirer le calorifuge du bac dajustage et disposer de moyens de refroidissement disponibles en 15 minutes sur les bacs et changeurs de lunit sans dispositif de refroidissement ; maintenir lagitateur du bac dajustage pour homogniser le mlange du produit avec une solution neutralisante en cas de dcomposition. Son activation en local ou distance ne sera possible que par le biais dun systme automatis activ par du personnel autoris et uniquement en cas de dcomposition du DATP ; aprs tude de fiabilit, moderniser le systme de conduite et le sparer de lautomate ddi la scurit, en crant des synoptiques et des alarmes hirarchises et ddies la prvention du risque de dcomposition avec suivi en continu des concentrations en H2S et de mercaptans au niveau des quipements de production et la chemine ; fiabiliser lalimentation lectrique du mlangeur mobile et amliorer les dispositifs dintroduction du mlange neutralisant ; redimensionner le systme de traitement des gaz de lunit sur un scnario majorant dmissions accidentelles pour traiter 100 % des mercaptans et des alcnes mis dans ce scnario et amliorer les performances de lanalyseur en ligne : plage de mesure tendue, mesure de la teneur totale en soufre, etc.

Enseignements de nature organisationnelle visant principalement : modifier les procdures oprationnelles de lunit sur la base du retour dexprience tir de laccident, en particulier pour la surveillance du procd en cas dinterruption de la fabrication, pour les modes de fonctionnement dgrads et procdures durgence ; ajuster la procdure de neutralisation en fonction des caractristiques de la dcomposition ;

Date dactualisation de la fiche : Mai 2013

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IMPEL Ministre du Dveloppement durable - DGPR / SRT / BARPI DREAL Haute-Normandie

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renforcer la formation et la sensibilisation du personnel aux risques de dcomposition du DATP et aux procdures durgence, avec recyclage tous les 3 ans ; amliorer lvaluation des risques de dcomposition du DATP dans le processus de gestion du changement et analyser les risques lis une dcomposition dans les quipements raffects lunit DATP en 1997 : filtre presse, bacs de filtration et dajustage ; renforcer la fiabilit des dispositifs de scurit en amliorant les procdures de contrle et de test, en encadrant les conditions de bipasse et de shunt des alarmes lies aux dispositifs instruments.

Paralllement aux actions correctives mises en place par lexploitant, le ministre du Dveloppement durable a souhait tirer les leons de la faon dont laccident a t gr. En avril 2013, la ministre annonce la mise en place dune vingtaine de mesures destines renforcer la scurit autour des sites industriels classs Seveso dans le cadre dun plan de mobilisation pour la prvention des risques technologiques . Ce plan prvoit la cration dune force dintervention rapide capable de mobiliser dans les meilleurs dlais des experts et les moyens d'autres sites industriels, et de faire appel aux laboratoires indpendants et associations pour mesurer rapidement le niveau des rejets accidentels. Il prvoit aussi lacclration de la mise en place des Plans de Prvention des Risques Technologiques (PPRT), ainsi quune aide financire supplmentaire pour les travaux de protection imposs par ces plans aux collectivits locales et aux riverains.

Fig. 13 : Rpercussions mdiatiques de laccident dans la presse internationale

Date dactualisation de la fiche : Mai 2013

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