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ARTIGO ORIGINAL

Implementao, Avaliao e Comparao dos Protocolos de Desmame com Tubo-T e Presso Suporte Associada Presso Expiratria Final Positiva em Pacientes Submetidos Ventilao Mecnica por mais de 48 Horas em Unidade de Terapia Intensiva*
Implementation, Assessment and Comparison of the T-Tube and Pressure-Support Weaning Protocols Applied to the Intensive Care Unit Patients who had Received Mechanical Ventilation for more than 48 Hours
Tatiane Colombo1, Aline Fiorillo Boldrini2, Silvia Renata Rezek Juliano3, Maria Ceclia Rezek Juliano4, Joo Geraldo Simes Houly5, Otavio Celso Eluf Gebara6, Gil Vicente L. Cividanes7, Elaine C. Cato8.

RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A retirada precoce da ventilao mecnica dos pacientes das unidades de terapia intensiva (UTI) importante para a reduo da morbimortalidade, porm na prtica, os desmames so
1. Fisioterapeuta dos Hospitais Santa Paula e So Camilo e Aprimoranda em Fisioterapia Cardiorrespiratria pelo InCor HC-FMUSP. 2. Fisioterapeuta dos Hospitais Santa Paula e So Luiz, Especialista em Fisiologia do Exerccio na Sade na Doena e no Envelhecimento. 3. Fisioterapeuta Coordenadora do Servio de Fisioterapia e Especializada em Fisioterapia Cardiorrespiratria pelo InCor HC FMUSP. 4. Fisioterapeuta Coordenadora do Servio de Fisioterapia do Hospital Santa Paula. 5. Mdico Coordenador da Unidade de Terapia Intensiva Adulto do Hospital Santa Paula. 6. Mdico Coordenador da Unidade Coronariana do Hospital Santa Paula. 7. Mdico Coordenador da Unidade de Terapia Intensiva B do Hospital Santa Paula. 8. Psicloga Doutora em Psicologia Escolar e Desenvolvimento Humano - IPUSP *Recebido da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Santa Paula, So Paulo, SP Apresentado em 09 de dezembro de 2006. Aceito para publicao em 12 de fevereiro de 2007 Endereo para correspondncia: Servio de Fisioterapia - Hospital Santa Paula Avenida Santo Amaro n 2468 04556-100 3 Andar Ala B So Paulo, SP Fone: (11) 3040 8166 E-mail: fisioterapia@santapaula.com.br Associao de Medicina Intensiva Brasileira, 2007

realizados aleatoriamente. Face importncia desse procedimento, esse estudo avaliou a implementao de protocolos de desmame e comparou dois mtodos distintos. MTODO: Foram includos no estudo 120 pacientes dependentes de ventilao mecnica por mais de 48 horas. O mtodo de Presso Suporte + PEEP (PSP), foi aplicado aos pacientes em dias pares, constituindo o grupo 1 (GPSP) e em dias mpares, utilizou-se o mtodo do Tubo-T (TT), formando o grupo 2 (GTT), RESULTADOS: A resposta dos pacientes extubao revelou evoluo semelhante nos dois grupos, porm deixou claro, pela anlise estatstica do teste Qui-quadrado, o benefcio de se utilizar um protocolo de desmame. De todos os pacientes estudados, 109 (90,83%) tiveram sucesso na extubao no sendo necessrio nenhum tipo de ventilao no-invasiva dentro de 24 horas aps o desmame, enquanto que apenas 11 pacientes (9,17%) necessitaram de ventilao mecnica no-invasiva ou de re-intubao no mesmo perodo, caracterizando o insucesso do desmame. CONCLUSES: A implementao e a padronizao de protocolos de desmame da ventilao mecnica, reduziu significativamente o ndice de re-intubao na UTI, diminuindo o perodo de internao e o ndice de morbimortalidade, porm neste estudo, no foram encontradas diferenas estatsticas significativas entre os mtodos analisados. Unitermos: desmame, implantao, mtodo Tubo-T, protocolo de ventilao mecnica, ventilao com presso suporte

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SUMMARY BACKGROUND AND OBJECTIVES: Mechanical ventilation incurs significant morbidity and mortality, weaning intensive care unit patients is highly desirable, although it is usually conducted in an empirical manner. Thus, this article assessed a weaning protocol implementation and compared two different methods. METHODS: It was carried out a study involving 120 patients who had received mechanical ventilation for more than 48 hours. These patients were randomly assigned to undergo one of two weaning techniques: pressuresupport ventilation + PEEP (PSP) technique, which was applied to the patients in equal days, forming the PSP group (PSPG) and the T-tube method (TT), applied in odd days and forming the TT group (TTG). Standardized protocols were followed for each technique RESULTS The patients response to extubation revealed similar progress in both PSP and TT groups, but after the Chi-square statistical test, the benefits of using a weaning protocol was clear. One hundred nine (90.83%) of all patients, had a successful weaning and any noninvasive ventilation type was needed in a span time of 24 hours after extubation, and only eleven (9.17%), had an unsuccessful weaning. CONCLUSIONS: Although this study didnt show any difference between the two methods applied, we could conclude that, the implementation of standardized weaning protocols can substantially decrease the patients reintubation rate, promoting a downward trend in mortality and morbidity for these patients and shortening their hospital and intensive care units length of stay. Key Words: implementation, mechanical ventilation protocol, pressure-support ventilation, T-tube method, weaning INTRODUO O desmame definido como um processo de transio da ventilao mecnica para a ventilao espontnea1. O processo de desmame pode ser dividido em trs fases, isto , desmame durante a ventilao, extubao e desmame do oxignio suplementar. A primeira fase freqentemente iniciada com a diminuio dos parmetros do ventilador, gradativamente, at o paciente conseguir total independncia ventilatria. A fase seguinte consiste na retirada da prtese ventilatria, sendo oferecido, caso necessrio, oxignio suplementar. E por fim, o desmame gradual do oxignio suplementar.

Muitos pacientes so extubados diretamente no modo Presso Suporte + PEEP, enquanto outros podero ser extubados atravs do tubo-T 2. Segundo o II Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica3, aproximadamente 60% a 70% dos pacientes criticamente enfermos e ventilados artificialmente podem ser extubados aps breve teste de duas horas de ventilao espontnea3. Segundo a literatura, alm do momento adequado para seu incio, a escolha do mtodo de desmame tambm influenciam no sucesso ou insucesso da extubao, bem como na morbimortalidade dos pacientes extubados4. Inmeros estudos sobre desmame tem sido publicados nos ltimos anos, refletindo o interesse em se reduzir o tempo total de ventilao mecnica e apontar os melhores mtodos de liberao do paciente do ventilador. Porem, os estudos at ento publicados, no concluem de forma clara sobre qual o mtodo mais eficiente. A padronizao de um protocolo de desmame em UTI, pode atender melhor os requisitos de eficincia e segurana do procedimento, favorecendo a evoluo e diminuindo a incidncia de complicaes. O objetivo deste estudo foi implantar um protocolo de desmame da ventilao mecnica e comparar dois mtodos distintos. MTODO Aps aprovao pelo Comit de tica do Hospital Santa Paula, foi realizado um estudo aleatrio e prospectivo pela equipe Mdica e da Fisioterapia. O estudo foi aprovado pela equipe multidisciplinar do hospital. Participaram do estudo 120 pacientes internados nas UTI A e B e Unidade Coronariana que estavam sob ventilao mecnica prolongada (perodo maior que 48 horas). A coleta dos dados ocorreu no perodo de dezembro de 2004 a maio de 2006. Foram includos todos os pacientes aptos ao desmame, independentemente do tipo de doena de base ou do evento que tenha motivado a ventilao mecnica. Foram excludos do estudo os pacientes traqueostomizados ou que fizeram uso da prtese ventilatria por perodo menor que 48 horas. A escolha dos pacientes para composio da amostra ocorreu de maneira aleatria. Os dados foram posteriormente tabulados, analisados e apresentados em tabelas e figuras. Para a anlise estatstica utilizou-se o teste do Qui-quadrado (homogeneidade para a comparao intra-

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IMPLEMENTAO, AVALIAO E COMPARAO DOS PROTOCOLOS DE DESMAME COM TUBO-T E PRESSO SUPORTE ASSOCIADA PRESSO EXPIRATRIA FINAL POSITIVA EM PACIENTES SUBMETIDOS VENTILAO MECNICA POR MAIS DE 48 HORAS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

grupo e independncia para a comparao entre grupos), sendo considerado o nvel de significncia de 0,05. Protocolo de Desmame O protocolo foi elaborado e aplicado pela equipe de fisioterapia envolvendo as seguintes fases: Pr-desmame: que consiste na avaliao do paciente a partir dos critrios clnicos e indicadores fisiolgicos, a fim de se tomar a deciso de iniciar o processo de desmame; Desmame: que compreende a fase de interrupo da ventilao mecnica e a monitorizao do paciente durante este perodo de autonomia ventilatria; Extubao: que a retirada da prtese ventilatria, aps duas horas de autonomia, permanecendo estvel durante este perodo. Fazendo o uso de oxignio suplementar aps a retirada da ventilao superficial, sendo o paciente reavaliado a partir da gasometria colhida 30 min aps a extubao. Pr-Desmame Os pacientes que apresentaram melhoras ou resolues da causa determinante da ventilao mecnica, foram analisados de maneira sistemtica e diria pela equipe multidisciplinar, quanto aos critrios clnicos essenciais para indicao do processo de desmame, que correspondem aos critrios de incluso no protocolo: Tempo de ventilao mecnica > 48 horas;  Resoluo ou controle da causa que levou a intubao traqueal;  Suspenso ou diminuio a nveis mnimos de sedativos, bloqueadores neuromusculares e frmacos vasoativos; Presena de drive respiratrio;  Ausncia de sepse ou estado gerador de hipertermia; Estabilidade hemodinmica; Ausncia de desordens metablicas/eletrolticas; Correo da sobrecarga hdrica; Nenhuma expectativa de procedimento cirrgico de grande porte;  Idealmente trs horas de jejum ou esvaziamento gstrico via sonda; Teste do balonete vazio negativo (ausncia de edema de glote);  Parmetros gasomtricos PaO2 > 60 mmHg com

FiO2 40%; SatO2 > 90%; pH > 7,30 < 7,60 e PaO2/FiO2 200, obtidos atravs de gasometria arterial;  Parmetros ventilatrios PEEP = 5 cmH2O; PS = 7 cmH2O e f = 0.  Foram considerados critrios de excluso aps aleatorizao;  Desenvolvimento de instabilidade hemodinmica aps o inicio do protocolo;  Impossibilidade de atingir os parmetros de mecnica ventilatria mnimos necessrios (estabelecidos previamente);  Extrema agitao ou ansiedade, impossibilitando o teste de ventilao espontnea por duas horas. Os pacientes includos nos critrios clnicos, tambm deveriam satisfazer aos indicadores fisiolgicos preditivos de sucesso no desmame por avaliarem melhor quanto a fadiga muscular, serem facilmente reprodutveis e utilizarem instrumentos e tcnicas simples e disponveis3,5,6. So eles: VT 5 a 8 mL/kg; FR 35 Pimax -20 mmHg ndice de respirao rpida superficial < 100 ipm/L Os pacientes que satisfizeram as condies exigidas na etapa anterior, foram considerados aptos a efetuar a segunda etapa.

Desmame Nesta fase do protocolo os pacientes foram submetidos ao teste de autonomia, com durao de duas horas em ventilao espontnea2. Ao serem considerados aptos ao desmame, os pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos, que utilizaram mtodos distintos Tubo-T e PSV + PEEP (PEEP = 5 + PS = 7)7. O procedimento de aleatorizao adotado foi em relao ao dia do desmame. Em dias pares foram extubados a partir do modo Presso Suporte associado PEEP (G1 ) e dias impares Tubo-T (G2). No G1, o desmame foi realizado at que os valores descritos fossem atingidos, no necessitando da desconexo da ventilao artificial, permanecendo por duas horas com esses parmetros, de forma clinicamente estvel. No G2, o paciente foi desconectado do ventilador e em seu tubo traqueal conectou-se uma pea tipo T, junto uma fonte umidificada e enriquecida de oxignio (5 L/ min), permanecendo tambm por duas horas de forma estvel clinicamente (Tabela 1).

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Tabela 1 - Grupos Aleatrios do Protocolo G1 Dias pares CPAP (PS + PEEP) PS = 7 cmH2O PEEP = 5 cmH2O Durao: 2 horas G2 Dias impares Tubo-T FiO2 = 5 L/min F= 0 irpm Durao: 2 horas

CPAP = presso positiva contnua em vias areas; PEEP = presso expiratria final positiva PS = presso de suporte

Durante o teste de autonomia, foi realizado monitorizao continua dos parmetros que correspondem aos sinais de intolerncia desconexo da ventilao mecnica (Tabela 2).
Tabela 2 Sinais de Intolerncia Desconexo da Ventilao Mecnica3 Parmetros Freqncia respiratria SatO2 Freqncia cardaca Presso arterial sistlica Sinais e sintomas Intolerncia > 35 irpm < 90% > 140 bpm < 90 >180 mmHg Agitao, sudorese, alterao do nvel de conscincia

perodo de 24 h foi considerado insucesso do desmame, sendo ento adotada a estratgia de desmame gradual, adequada ao quadro clinico do paciente, ou um plano de reabilitao envolvendo treinamento muscular respiratrio, caso o motivo do insucesso do desmame tenha mostrado ser fraqueza muscular ventilatria (Pinsp < 20). A necessidade de ventilao no-invasiva devido ao quadro de desconforto respiratrio (dispnia, uso de musculatura acessria, sinais de fadiga muscular, dessaturao, taquipnia e taquicardia) durante o ps-extubao tambm foi considerado falha do protocolo (Figura 1). RESULTADOS O estudo foi composto por 120 pacientes, de ambos os sexos (70 do sexo masculino e 50 do sexo feminino), com idades variadas, englobando diversas doenas de base e submetidos ventilao mecnica por perodo maior que 48 horas. A figura 2 apresenta a distribuio da populao estudada de acordo com a faixa etria. A tabela 3 apresenta as doenas de base mais observadas no perodo de avaliao sobre a implantao do protocolo, sua porcentagem em relao amostra e a quantidade de pacientes que tiveram sucesso ou insucesso aps a sua aplicao. Nos casos pneumolgicos as doenas mais freqentes foram: tromboembolismo pulmonar, broncopneumonia, tuberculose pulmonar, doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), pneumonia aspirativa. Nos casos cardacos: insuficincia cardaca congestiva, infarto agudo do miocrdio, choque cardiognico. Nos casos neurolgicos: acidente vascular enceflico (hemorrgico / isqumico), aneurisma cerebral. Nos casos oncolgicos: neoplasia de mama, neoplasia de reto, neoplasia de pncreas e tumor cerebral. Para os outros casos: lcera gstrica, infeco do trato urinrio, ps-operatrio do trato gastrintestinal, neurolgicos, cardacos, ortopdicos, vasculares, sepse, insuficincia renal crnica, diabete melito, politraumatismo e grande queimado. A figura 3 apresenta os dados de sucesso e insucesso de acordo com os mtodos de desmame utilizados. Pode-se observar que em 120 pacientes estudados, obteve-se 109 casos de sucesso e apenas 11 de insucesso do desmame. O clculo do Qui-quadrado de homogeneidade foi de 80,03, para um grau de liberdade e significncia de 0,00% (significativo ao nvel de 5%),

Os pacientes que apresentaram sinais de intolerncia ao desmame, durante o perodo de duas horas de ventilao espontnea, retornaram s condies ventilatrias prvias ao desmame, sendo considerada falha do processo de desmame. Ao final de duas horas, os pacientes que no apresentaram sinais de intolerncia passavam para a prxima fase do protocolo. Extubao Traqueal Se necessrio, dependendo do quadro ventilatrio indicado pela ausculta pulmonar, foi realizado previamente extubao traqueal, aspirao da cnula traqueal e das vias area superiores. Procedeu-se em seguida o teste do balonete vazio, com o objetivo de prevenir complicaes aps a extubao. Se negativo, foi efetuada a extubao. Aps a extubao era ofertado oxignio suplementar, com mscara de nebulizao (5 L/min), e em casos especiais cateter tipo culos a 3 L/min. Aps 30 min da extubao foi colhida gasometria arterial para anlise dos dados gasomtricos. Foram observados durante 24 horas, perodo indicado pelo Consenso, permanecendo em autonomia ventilatria e estabilidade clnica, sendo considerados como sucesso do desmame. Em caso de necessidade de retorno ao ventilador, num

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Reverso ou controle do evento agudo (I) Estabilidade hemodinmica 7,30 < pH < 7,60 PaO2 > 60mmHg com FIO < 0,4 e PEEP < 5 cmH2O Sem ou mnimos agentes sedativos e drogas vasoativas Sem interveno cirrgica prxima

Figura 1 - Fluxograma do Protocolo de Desmame Baseado no II Consenso de Ventilao Mecnica.

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Figura 2 Distribuio da Populao Estudada de acordo com a Faixa Etria Tabela 3 Doenas de Base, Mtodos Utilizados e ndices de Sucesso e Insucesso de Desmame dos Pacientes Estudados Doenas Pneumolgica Cardaca Neurolgica Oncolgica Outra
G1 = PS + PEEP G2 = Tubo-T

Grupos G1 G2 G1 G2 G1 G2 G1 G2 G1 G2

N de Pacientes 31 21 4 5 18 6 4 17 14

% 26 18 3 4 15 5 3 14 12

Sucesso 30 16 4 5 16 4 3 17 14

Insucesso 1 5 2 2 1 -

Figura 3 Distribuio dos Casos de Sucesso e Insucesso no Processo de Desmame de acordo com o Tipo de Mtodo Utilizado

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comprovando a eficcia da utilizao do protocolo de desmame na UTI. Quanto comparao entre os tipos de mtodos de desmame utilizados (PS+PEEP/G1 e Tubo-T/G2), o clculo do Qui-quadrado de independncia no evidenciou diferena significativa entre os G1 e G2 (2 in= 3,28; graus de liberdade = 1; significncia = dependncia 7,01%; no significativo ao nvel de 5%), demonstrando, portanto, que tais mtodos apresentaram nveis similares de sucesso e insucesso em sua utilizao. DISCUSSO E CONCLUSO A partir dos dados levantados por meio do estudo em questo, pode-se observar que independente da escolha do mtodo de desmame da ventilao mecnica, da idade, do sexo ou da doena de base, faz-se necessrio o estabelecimento de um protocolo de desmame para que se possa garantir maior ndice de sucesso e menor incidncia de comorbidades nos pacientes internados em UTI e dependentes da ventilao mecnica3,5-7,13. Ao trmino de 17 meses de pesquisa, em que foram estudados 120 pacientes, concluiu-se que entre os mtodos Tubo-T e PSV associada PEEP, no houve diferena significativa ao nvel de 0,05%. Portanto, o processo de desmame deve ser priorizado, pois a manuteno do paciente em ventilao invasiva, coloca-o em risco de diversos eventos associados ao aumento da morbimortalidade2,8,10. A partir dos resultados descritos foram observados que ao ser estabelecido um protocolo de desmame obteve-se diminuio do tempo de ventilao mecnica, da permanncia do paciente em tal processo e, em conseqncia, do custo total de internao em UTI e, at mesmo do ndice de mortalidade11-14. A experincia prtica aqui descrita ainda levou os au-

tores a constatar uma melhora no atendimento aos pacientes deste estudo e uma interao mais adequada entre a equipe multidisciplinar. REFERNCIAS
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