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DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCIN EJECUTIVA DE PROMOCIN DE LA SALUD SALUD MENTAL
GUA DE INTERVENCIN DE SALUD MENTAL PARA PRESTADORES DE SALUD EN SITUACIONES DE EMERGENCIAS Y DESASTRES
PER 2002
MINISTERIO DE SALUD Gua de intervencin de Salud Mental para prestadores de salud en situaciones de Emergencias y desastres (documento preliminar)
MINISTRO DE SALUD
Dr. Fernando Ignacio Carbone Campo Verde
VICE MINISTRO DE SALUD

Dr. Oscr Ubillus Ugarte
DIRECTORA GENERAL DE LA DIRECCIN GENERAL DE LA SALUD.

Dra. Ren Luisa Hidalgo Jara
DIRECTOR EJECUTIVO DE PROMOCION DE LA SALUD

Dr. Carlos Enrique Contreras Rios
DIRECTOR EJECUTIVO DE DESARROLLO HUMANO Y SALUD MENTAL

Dr. Manuel Escalante Palomino
AUTORES
Ps. Militza Alvarez Machuca Psicloga Ps. Ruth Torres Ura - Psicloga Dr. Javier Zegarra Girn Mdico Psiquiatra
CONSULTOR
Dr. Luis Honorio Arroyo Quispe
EQUIPO TCNICO DE EMERGENCIAS Y DESATRES
SALUD
MENTAL
EN
Ps. Militza Alvarez Machuca Psicloga Ps. Pedro Castro Paredes - Psiclogo Enf. Santos Lian Aguilar - Enfermero Dr. Jorge Moreno Chacn Mdico Psiquiatra Ps. Ruth Torres Ura - Psicloga Dr. Javier Zegarra Girn Mdico Psiquiatra
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NDICE Presentacin Objetivo Introduccin Justificacin Estrategias Procedimientos de acuerdo a niveles de intervencin Capitulo I. Primer Nivel de Intervencin
I. Objetivos II. Procedimientos
o Protocolos de Intervencin en Salud Mental Nios de 0 a 4 aos. Reuniones psicoeducativas para padres.
o Protocolos de Intervencin en Salud Mental Nios de 5 a 12 aos. Protocolo Inicial para nios de 05 a 12 aos Protocolo de intervencin en salud mental el Abrazo de la Mariposa (para Nios de 05 a 12 aos). Protocolo de intervencin en salud mental La Piata ( para Nios de 08 a 12 aos). 3
Protocolo de intervencin en salud mental: cuento Encontrando el Corazn (para Nios de 05 a 10 aos) Protocolo de intervencin en salud mental Dibujo Libre (para Nios de 05 a 12 aos)
o Protocolos de Intervencin para Adolescentes, Jvenes y Adultos. o Fichas de tamizaje. RQC Cuestionario de sntomas para nios SRQ Cuestionario de sntomas para adolescentes, jvenes y adultos. o Protocolo del Manejo de Duelo. o Protocolo de Acompaamiento en Situaciones de Reconocimiento.
Capitulo II. Segundo Nivel de Intervencin

o Aplicacin de ficha de monitoreo y supervisin. o Protocolo de atencin para pacientes con trastorno por estrs postraumtico (TPET) F43.1 o Criterios diagnsticos del trastorno de estrs postraumtico (CIE 10) (DSM IV). o Intervencin especfica.
CapituloIII. Tercer Nivel de Intervencin

Referencias bibliogrficas Anexos

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Anexo 1 Anexo 2 Anexo 3 Anexo 4 Anexo 5
Formato de Apoyo N 1 Formato de Apoyo N 2 Escalas de Hamilton de ansiedad y depresin. Test para el trastorno de estrs postraumtico (TPET) Protocolos de Ansiedad y Depresin.
PRESENTACIN
INTRODUCCIN
El Per es un pas que por sus caractersticas geogrficas est propenso a la presencia de diversos fenmenos (naturales o aquellos producidos por el hombre), que ocasionan desastres y daos de intensidad variable, alterando gravemente la vida, hogares, ambiente y comunidades. Estos fenmenos ( como los terremotos, inundaciones y deslizamientos) pueden ser de aparicin cclica por estar asociados en muchos casos a condiciones climticas y/o geolgicas. La primera respuesta frente a eventos que producen emergencias y desastres, es la recuperacin de las necesidades bsicas por parte de los mismos pobladores o por accin de diferentes instituciones y organizaciones estatales y no gubernamentales, nacionales o internacionales; en esta respuesta se debe tomar en cuenta la atencin a las repercusiones en la salud mental de los afectados as como las consecuencias psicosociales que se presenten. En este sentido, la salud mental debe ser considerada como uno de los aspectos relevantes para la recuperacin del ser humano, pues el poder enfrentar y resolver las situaciones de estrs - de manera eficaz y saludable - permitir que las personas afectadas puedan adquirir actitudes positivas y participativas, favoreciendo su desarrollo individual y colectivo. Por esta razon es imprescindible que el personal de salud est debidamente capacitado para brindar soporte emocional e identificar los problemas de salud mental secundarios al evento traumtico. En este contexto, el Ministerio de Salud a travs del rea de Salud Mental de la Direccin General de Promocin de la Salud en coordinacin con la Oficina de Defensa Nacional; considera necesario efectuar acciones de fomento de la salud, prevencin e intervencin de salud mental en situaciones de emergencias y desastres, para lo cual pone a disposicin la presente Gua de Intervencin para Prestadores de Salud en Situaciones de Emergencias y Desastres. De esta manera el presente documento pretende servir de gua para mejorar la atencin a nios, adolescentes y adultos que viven en situaciones de emergencias y desastres, aportando elementos tcnicos bsicos para ayudar a los proveedores de
salud a reconocer, intervenir en la poblacin afectada, atender y/o referir los casos identificados que se presenten. Estamos convencidos que un personal de salud familiarizado con estos documentos, ver favorecido su desempeo y estaremos contribuyendo a mejorar la calidad de vida de toda aquella poblacin que vive una situacin de desastres y emergencias
OBJETIVO
Orientar al personal de salud en el uso de tcnicas y destrezas para prevenir y disminuir las consecuencias que las emergencias y desastres producen en la salud mental de la poblacin afectada.
JUSTIFICACIN
Los desastres naturales y aquellos provocados por el hombre, producen no solo muerte, heridas y discapacidades fsicas, sino tambin dejan huellas en la vida de la personas, las familias y la sociedad. Provocan respuestas tanto emocionales como conductuales, que son reacciones normales ante eventos de gran significacin, pero que con frecuencia no suelen ser reconocidas como tales. Estos eventos traumticos inciden en el incremento de la morbilidad por trastornos psquicos, en especial de la depresin, la ansiedad, el estrs agudo y el estrs postraumtico. Tambin se ha demostrado el incremento de otros fenmenos como el consumo excesivo de alcohol y otras sustancias adictivas, as como conductas violentas que se presentan en diferentes formas. Estos fenmenos tienen, ante todo, una dimensin humana y por ende, su enfoque y abordaje tienen que ser amplios e incluyentes desde diversas perspectivas, no solamente mdicas, sino tambin sociales y psicolgicas. En nuestro pas, el pionero en el estudio del comportamiento humano en desastres fue el Dr. Ral Jer, quien con un grupo de mdicos del Hospital Central de Polica se constituy en los das subsiguientes al terremoto de Huaraz en 1970, a las zonas ms afectadas por el aluvin. En las conclusiones de su trabajo de investigacin Problemas de conducta en los desastres, describi las perturbaciones psicolgicas observadas en la zona del terremoto y la importancia de tratarlas rpidamente, coincidiendo con los postulados que sealaban otros investigadores como Kinston y Roser en 1974, que tambin indicaban la importancia de llevar rpidamente al rea de desastre a los profesionales de salud mental.
Durante la dcada de los 80 crece el inters por este tema, y se comienzan a difundir los trabajos del Dr. Jeri y las recomendaciones del Manual de Primeros Auxilios Psicolgicos en Casos de Desastres de la Asociacin de Psiquiatra Americana, difundidos en 1972 por la Revista Militar del Per, y luego en diferentes instituciones, empresas y centros hospitalarios de Lima. As mismo se realizan algunas investigaciones de corte descriptivo en el terremoto de Rioja en 1991 y en la inundacin del Ro Rimac un ao despus. Posteriormente tambin, con los equipos de primera respuesta que participaron en la recuperacin de los cuerpos del accidente producido por la cada de un avin Faucett en 1996, como tambin durante el impacto del fenmeno de El Nio, entre 1997 y 1998. Es as, que los equipos de salud mental del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi intervienen en el terremoto de Nazca en 1995 y la inundacin de San Diego provocada por el aumento de caudal del ro Chilln en el ao 2000. Posterior al terremoto que afect la zona sur del pas en Junio del 2001, el MINSA conjuntamente con su Oficina de Defensa Nacional (ODN) tomaron la decisin de conformar un Equipo Tcnico de Salud Mental el cual tuvo como caracterstica esencial, el ser multidisciplinario y estar preparado para una intervencin directa en situaciones de emergencia o desastres. Recientemente este equipo ha venido prestando ayuda en el incendio de Ventanilla (Diciembre 2001), en el incendio de Mesa Redonda (Diciembre 2001 Enero 2002) y en el atentado producido por un Coche Bomba en el Centro Comercial El Polo - Monterrico (Febrero 2002), eventos producidos en la ciudad de Lima. El equipo ha intervenido bajo una misma modalidad, ya que los efectos que un desastre producen en la poblacin, generan una demanda de atencin en salud mental con caractersticas propias y que requieren de respuestas especficas. Se hace necesario tener criterios uniformes y sistematizados para la intervencin, a fin de garantizar una atencin oportuna acorde con la eficiencia y efectividad, y con un uso racional de los recursos econmicos, materiales y humanos; para de este modo contribuir en la reduccin de los aos de vida perdidos por las secuelas del evento estresante. Es de esta manera que surge el presente documento, como un producto de la discusin y el consenso logrado a partir de las experiencias previas de este equipo multidisciplinario, formado por profesionales de las diferentes instituciones que vienen trabajando en situaciones de emergencia y desastres.
ESTRATEGIAS
LA PROMOCIN DE LA SALUD MENTAL EN SITUACIONES DE DESASTRES Y EMERGENCIAS.

Se reconoce a la promocin de la salud mental, como una estrategia que permite a las personas o grupos adquirir o incrementar el mayor control y mejora de su propia salud mental La promocin de salud mental, se refiere a las acciones que se realizan en una poblacin para fomentar, conservar y proteger la salud mental de las personas, familias y comunidad para conseguir que las opciones mas saludables sean las mas fciles de elegir. La promocin de la salud mental en zonas en riesgo o afectadas por un desastre debe incluir los siguientes aspectos. Organizacin Se debe favorecer la creacin de espacios en donde se analice la situacin de la comunidad en riesgo, priorizando los problemas y reflexionando sobre la importancia y necesidad de organizar un comit local que lidere las acciones de promocin y prevencin en estas localidades.
El xito de toda organizacin depende de sus propios integrantes , quienes manteniendo intereses comunes y motivacin por el grupo aportan soluciones prcticas, saludables y factibles .
Participacin de la comunidad Se considera de suma importancia lograr el compromiso de la comunidad, para que sean sus propios integrantes quienes identifiquen sus prioridades y favorezcan que las diferentes autoridades colaboren en su recuperacin, ya que son los mismos habitantes quienes viven y sufren los problemas. De esta manera la poblacin deja de ser exclusivamente objeto de atencin y se convierte en participante activa.
La participacin comunitaria en la toma de decisiones , hace que la poblacin se involucre ms en todas las acciones planificadas.
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Redes Sociales Prrafo corregido: Fortalecer todas las redes sociales a fin de amortiguar las situaciones estresantes, facilitar la movilizacin adecuada de los recursos y crear condiciones para que las personas afectadas puedan expresar sus emociones y puedan tambin participar en acciones colectivas que fortalezcan los mecanismos de ayuda familiar. Prrafo original: Fortalecer todas las redes sociales a fin de amortiguar las situaciones estresantes, movilizacin adecuada de los recursos y la expresin de emociones, participan proporcionando ayuda familiar , dando informacin y orientacin.
La informacin, educacin y comunicacin ayudan a brindar orientacin e informacin a las personas que han vivido una situacin de desastres facilitando la organizacin y la bsqueda de soluciones positivas.
Prrafo corregido : Los contenidos a trabajar en cada una de las acciones que se desarrollen en situaciones de desastres, deben estar dirigidos a las necesidades detectadas. En este sentido, se sugieren los siguientes mensajes de mayor importancia para promover la salud mental. Prrafo original : Los contenidos a trabajar deben estar dirigidos a las necesidades detectadas, En este sentido se sugieren los mensajes de mayor importancia: Fomento de conductas positivas como la solidaridad, cooperacin y participacin. Incentivar en las personas la esperanza , la paciencia y el no dejarse influenciar por rumores. Reforzar comportamientos positivos. Propiciar la conformacin de talleres de libre expresin, especialmente con los nios. Incentivar los grupos de soporte para poblacin adulta . Difundir el funcionamiento de grupos y talleres.
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Orientar a la poblacin respecto adnde acudir para obtener informacin. Brindar consejera y proporcionar apoyo emocional.
Es conveniente entonces, que las acciones que se lleven a cabo en cada uno de los niveles de intervencin que se describen en los captulos siguientes, observen los mensajes indicados.
Si la poblacin ha sido preparada previamente ; los efectos , reacciones y conductas desadaptativas sern menores.
ORIENTACIONES ESTRATGICAS
Concertacin multisectorial: la intervencin se realizar con la convocatoria y concertacin de todas las instituciones involucradas, incluidos los actores de la sociedad civil. Planificacin en forma conjunta: tanto de los lineamientos globales como de su adaptacin a la realidad local y regional de las poblaciones, definiendo roles, funciones y alcances de cada uno de los integrantes. Mejoramiento de los sistemas de referencia y contrarreferencia: tanto intra como intersectoriales, contemplando los niveles de complejidad y/o reas de jurisdiccin. Integralidad para el desarrollo sostenible: considerando la salud mental como un componente fundamental de los procesos de desarrollo humano, interviniendo en diferentes niveles para asegurar la atencin y la prevencin de problemas especficos. Desarrollo de la Solidaridad: expresndose en la calidad del vnculo, del respeto, de la acogida y el trato justo. Responsabilidad compartida: promoviendo la salud mental como responsabilidad individual, social y poltica.
PROCEDIMIENTOS DE ACUERDO A NIVELES DE INTERVENCIN

Los niveles de intervencin se determinan cronolgicamente de acuerdo a la cercana temporal del evento. El primer nivel de intervencin determina las acciones que debern llevarse a cabo durante los primeros treinta das de ocurrido el evento. El segundo nivel de intervencin, se establece a partir de cumplidos los treinta das post evento y el tercer nivel de intervencin se realiza en los doce meses posteriores al evento.
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Tanto por las condiciones propias de los eventos - riesgos, exposicin a estrs, fatiga, entre otras - como para asegurar un desempeo adecuado de quienes conforman el equipo multidisciplinario de intervencin en salud mental ( medico, psiclogo, enfermera, trabajadora social, socilogo u otros trabajadores de salud), es importante tener en cuenta que el personal que trabaje en salud mental cumpla con los siguientes requisitos: REQUISITOS MNIMOS PARA INTEGRAR EL EQUIPO DE SALUD MENTAL 1. 2. 3. 4. 5. Experiencia de dos aos en el ejercicio de su profesin (obligatorio para el Jefe de Equipo) Entrenamiento en tcnicas de desmovilizacin. Entrenamiento en tcnicas psicoteraputicas. Conocimientos en salud mental comunitaria. Capacitacin en tcnicas de rescate y supervivencia.
CAPITULO I
PRIMER NIVEL DE INTERVENCIN
El primer nivel de intervencin se realiza dentro de los primeros treinta das de sucedido el desastre.
1. OBJETIVOS
La intervencin est dirigida a: 1. Realizar desmovilizaciones tanto en la poblacin afectada como en el personal de primera respuesta. 2. Detectar personas en situacin de estrs agudo y otros problemas de salud mental. 3. Realizar Intervencin en Crisis.
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2.PROCEDIMIENTOS
Las desmovilizaciones a la poblacin afectada se realizarn por grupos etreos: nios, adolescentes y adultos. 1) Con los nios se utilizarn los siguientes protocolos: De 0 a 4 aos: Psicoeducacin a los padres. De 05 a 12 aos: - Protocolo inicial de intervencin en salud mental en zonas de emergencias y desastres. - Protocolo de intervencin en salud mental El Abrazo de la Mariposa. - Protocolo de intervencin en salud mental Piata . - Protocolo de intervencin en salud mental Cuento: Encontrando el Corazn. - Protocolo de intervencin en salud mental Dibujo Libre. 2) Con el resto de personas se utilizar el Protocolo de intervencin en salud mental para adolescentes, jvenes y adultos.
Protocolos de Intervencin en Salud Mental Nios de 0 a 4 aos.

Reuniones psicoeducativas para padres ( nios meses - 04 aos). entre 0
GENERALIDADES Los desastres o situaciones de emergencia son desconcertantes para todas las personas que se ven afectadas. Particularmente los nios, las personas de edad avanzada y las personas con incapacidades, corren un mayor riesgo de trauma, producindose una intensa conmocin en sus esferas biolgica, psicolgica, social.
En cuanto a lo emocional, las personas se encuentran a s mismas en el proceso de elaborar dos vivencias diferentes: por un lado, la experiencia de haber sufrido prdidas (tanto materiales como psicosociales) y por otro, la experiencia de vivir el estrs postraumtico propiamente dicho. Los nios pierden temporalmente su visin del mundo como lugar seguro y predecible. El modo en que el padre o madre o adulto cercano reacciona ante un nio despus de un acontecimiento traumtico puede ayudar a que stos se recuperen ms rpido y de forma ms completa. Si esto ocurre de manera adecuada, el nio quedar fortalecido; en caso contrario, quedarn secuelas que irn en detrimento , en grado variable, de su calidad de vida.
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Por esta razn, cuando se habla de emergencias o desastres en nios, se debe considerar la psicoeducacin para los padres - como el medio por excelencia - para la resolucin a mediano plazo de lo que se ha vivido en el suceso traumtico.
OBJETIVO - Orientar a los padres en el trabajo de recuperacin emocional de sus hijos luego de una emergencia o desastre. - Usar la estimulacin bilateral a travs de los sentidos ( por ejemplo, masajes ) y su significado emocional, como un medio de catarsis. - Promover el fomento de los estilos de vida saludables y la comunicacin, para as facilitar el proceso de adaptacin.
MATERIAL
01 Mueco grande. 02 Pliegos de papelogrfos Un estuche de plumones gruesos
NUMERO DE PARTICIPANTES De 08 a 12 personas. DURACION De 60 a 80 minutos. SESIONES a. Lo recomendable es que se puedan abordar todos los temas en una sola sesin, pero si esto no fuera posible podremos citarlos otra vez. b. Los padres debern ser agrupados segn las edades de sus nios: - De 0 meses a 02 aos - De 02 a 04 aos. c. La primera parte del procedimiento se aplica a ambos grupos. Una vez concluida esta parte, se pasa a un segundo momento en el que se trabaja con los dos grupos que fueron clasificados de acuerdo a las edades de sus nios.
TEMAS A TRATARSE AL INTERIOR DE CADA GRUPO - Desarrollo evolutivo - Concepto de duelo - Trastorno de estrs postraumtico - Trastornos de ansiedad - Autoestima
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Masajes afectivos Juegos y Recreacin
DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO El personal de salud mental deber iniciar la sesin con un ejercicio de imaginera, con la finalidad de romper el hielo y establecer el rapport o el acercamiento con los padres. El mensaje de fondo en la sesin es: Brindar al nio o nia un ambiente de seguridad, proteccin y comprensin, en donde libremente pueda hablar de sus vivencias respecto a la situacin traumtica, as como de su condicin actual Lo que se lograr solo s: El nio o nia pueden expresar sus sentimientos, ensendoles con su propio ejemplo y palabras, las formas socialmente aceptables para manifestarlos .
Para dejar a modo de reflexin latente en los padres el siguiente mensaje: Creer en la capacidad del nio para superar el trauma, as como demostrar constantemente esta capacidad a travs de las palabras y acciones del nio.
En segundo lugar, el personal de salud brindar a los padres informacin bsica respecto a las reacciones emocionales comunes que se presentan luego de un evento traumtico y se les proporcionarn pautas para ayudarles a manejar estas situaciones.
REACCIONES DE LOS NIOS Del nacimiento a los 2 aos de edad Al no poder hablar, los nios no pueden describir lo que han vivido y tampoco expresar sus sentimientos respecto a esto. Pueden recordar determinadas imgenes, sonidos u olores. Cuando crecen, estos recuerdos pueden reaparecer en determinadas circunstancias, como por ejemplo, cuando estn jugando. Es as, que en el caso de los bebs, es posible que ellos se irriten con mayor facilidad, lloren con ms frecuencia y necesiten ser alzados y abrazados ms seguido. Sin embargo, pueden responder a la atencin que les ofrece un adulto.
Preescolar y Jardn de Infantes
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Ante un acontecimiento abrumador, los nios muy pequeos pueden sentirse indefensos, impotentes e incapaces de protegerse as mismos. Cuando la seguridad del mundo en que viven se ve amenazada, se sienten inseguros y tienen miedo a quedarse solos. El abandono es el miedo ms grande de la infancia, por lo tanto, es necesario asegurar a los nios que se les cuidar y que no se les abandonar. Los nios de esta edad no pueden entender el concepto de prdida permanente. Creen que las consecuencias se pueden revertir. Cuando juegan, recrearn parte del desastre o de la emergencia una y otra vez. Bajo este contexto pueden reaparecer comportamientos que tenan cuando eran ms pequeos tales como: mojar la cama, chuparse el dedo, apegarse a los padres; tal vez aparezcan problemas a la hora de dormir (pesadillas, no querer dormir solos, temor a la oscuridad o a quedarse dormidos o a permanecer dormidos y no despertarse). Edad Escolar (7 a 11 aos) Los nios a esta edad son capaces de entender el efecto permanente de una prdida debida a un acontecimiento traumtico. Se pueden preocupar por los detalles del desastre y pueden querer hablar sobre ste continuamente. Es posible que no puedan concentrarse en sus estudios y que sus notas bajen. Dado que son ms maduros en su pensamiento, su entendimiento del desastre o situacin de emergencia es ms completo. Esto puede expresarse en una amplia gama de reacciones: culpa, sentimientos de fracaso y enojo. Los nios en edad escolar tambin pueden volver a repetir comportamientos de una edad ms temprana. Al igual que en los nios pequeos, pueden surgir problemas para dormir. La ansiedad y el miedo que sienten pueden expresarse en un aumento en las quejas de dolores fsicos.
CMO AYUDAR A LOS NIOS QUE PRESENTAN ESTOS COMPORTAMIENTOS AL INTERIOR DE LA FAMILIA
Rutinas Mantenga las rutinas de la familia (comidas, actividades, hora de dormir) lo ms normalmente posible. Esto ayuda a los nios de cualquier edad. Tambin les permite sentirse seguros y en el control de la situacin. Dentro de lo posible los nios deben de quedarse con las personas que sean ms conocidas y con las que estn ms cmodos. Necesidades Especiales Acepte las necesidades especiales del nio permitindole depender un poco ms de usted por un tiempo. S lo necesitan, d ms abrazos, deje que tengan la luz encendida cuando van a dormir a que duerman solos o que vuelvan a tener su osito o manta favorita, y muestre que no le importe que estn ms apegados a usted.
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Juegue con los nios a actividades con contacto fsico, actividades al aire libre, juegos en los que pueda actuar, manualidades, cuentos, etc. Cobertura de los Medios de Comunicacin Despus de una situacin de emergencia o de un desastre, todas las personas quieren escuchar las ltimas noticias sobre lo ocurrido. Sin embargo, los estudios de investigacin indican que los mensajes o imgenes inesperadas que aparecen en televisin asustan y causan la reaparicin de problemas relacionados con el estrs. Adems cualquier persona que ve la cobertura de la emergencia o del desastre puede convertirse en lo que se llama una victima secundaria y puede sufrir problemas emocionales y fsicos. Es mejor no dejar que los nios vean la cobertura de los desastres y emergencias en las noticias.
APOYO PARA PADRES DE NIOS MENORES DE 02 AOS. El personal de salud ensear a los padres Masajes Afectivos utilizando el mueco como ejemplo. Los Masajes Afectivos tienen por objetivo: a. Confortar y brindar seguridad emocional a travs de los sentidos. b. Liberar la angustia latente por medio de la bsqueda de sensaciones placenteras. c. Estrechar ms el vnculo afectivo madre - nio/a o padre nio/a.
Masajes Afectivos El toque es delicado y se realiza en todo el cuerpo del bebe, de la cabeza a los pies Los masajes debern hacerse con suaves apretujones, deslizando las manos con toques largos, girndolas rtmica y paralelamente. La duracin del masaje es relativa, puede durar de 10 a 15 minutos, siendo la frecuencia variable: todos los das, interdiario o una vez a la semana. Este se debe realizar una vez concluido el bao del beb o antes de dormir. Pueden disfrutar de los masajes afectivos todos los bebs a partir de los 15 das de nacidos. El nio estar de preferencia desnudo o con ropas anchas, echado sobre una toalla o sbana ancha. Cuando se comienza a tocar al nio se recomienda no levantar las manos para cambiarlas de un lado a otro del cuerpo, ni interrumpir el masaje por ninguna razn (por considerarse ste un momento de contacto ntimo).
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APOYO PARA PADRES DE NIOS ENTRE 02 Y 04 AOS. 1. El facilitador orientar a los padres de acuerdo a las siguientes pautas: Dialogar con el nio sobre sus penas actuales a raz del evento traumtico, sin descalificar sus ideas o sentimientos por ser infantiles, bobos, etc.; usando un lenguaje sencillo. Animarlos a expresar lo que sienten y ayudarles a poner nombre a sus sentimientos: tristeza, miedo, rabia, etc.; ayudar a que esto suceda desahoga y sirve de cauce para que las penas fluyan. Ser sincero con el nio acerca de nuestros pensamientos y sentimientos. Bajo ninguna circunstancia se justifica mentirle. Mostrar tolerancia y dar consuelo ante la desolacin y el llanto, sntomas muy frecuentes en un primer momento. Recordar que los nios o nias, tanto los que se muestran agresivos como aquellos que se retraen de su grupo, necesitan ayuda y no castigo. Dar al nio/a libertad en sus juegos permitindole momentos de soledad y privacidad; de encuentro consigo mismo. Gozar con el nio o nia la mutua recuperacin.
Se har hincapi en los padres en seguir estas indicaciones, insistiendo en que de esta manera, se evitar que sus hijos se enfermen posteriormente. 2. Luego el personal de salud mental explicar las siguientes recomendaciones generales respecto a cmo tratar a los nios, (las que permiten esbozar de manera superficial los temas fondo, como son el duelo, la autoestima, etc.;) intentando en lo posible de ejemplificar cada una de estas: Satisfacer sus necesidades bsicas: comida, descanso, amor, etc. Ser pacientes con las siguientes conductas regresivas, que normalmente pueden durar hasta 06 semanas: a. El nio o nia mantiene un comportamiento de apego; inclusive puede actuar como la sombra de pap o mam, siguindolos por toda la casa. b. El nio o nia se niega volver a la escuela. c. Los nios presentan disturbios al dormir, tales como pesadillas, gritar dormido y/o mojar la cama. d. Los nios se asustan fcilmente o se comporta de una manera nerviosa. Las formas de respuesta a la pena pueden manifestarse en los nios/as a travs de: nuseas, vrtigo, palpitaciones, opresin en la boca del estmago, en el pecho, vaco en el estmago, sequedad de la boca, ahogo, fatiga, dolores de cabeza, etc. Darles responsabilidades de acuerdo a su edad. sin
3. El facilitador debe mantener en todo momento una actitud tolerante, de empata, crticas de juicio ni valor, tratando siempre de calmar la angustia de los padres.
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Protocolos de Intervencin en Salud Mental Nios de 5 a 12 aos.

Protocolo inicial para nios de 5 a 12 aos ( Previo a cualquier otro protocolo)
OBJETIVO - Captar la atencin de los nios y establecer rapport con ellos. Esto se lograr mediante la aplicacin de la tcnica a cargo del personal de salud mental. - Establecer empata y confianza entre los nios y el facilitador, de tal manera que puedan expresar emociones y sentimientos. APLICACIN - Grupos de 08 a 20 nios. FACILITADORES - 02 Profesionales de Salud Mental como mnimo. MATERIAL - 03 Tteres o muecos de trapo de acuerdo a las caractersticas de cada regin. DURACIN - La duracin de este ejercicio es aproximadamente de 45 minutos. DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO a. Se inicia con un ejercicio de integracin, utilizando uno de los tteres: El personal de salud hace diferentes movimientos con la boca del ttere ( p.e. con el perro): bocas abiertas, grandes y chiquitas, boca alegre, boca triste, boca aburrida, boca con miedo, boca con enojo, etc; y los nios la/lo siguen, haciendo las mismas expresiones que el ttere (el objetivo es llevar a los nios desde lo cognitivo a lo emocional). En el paso siguiente, el personal de salud mental les pide cerrar los ojos e irse con la imaginacin a un lugar donde se sientan tranquilos y a salvo. Luego, se les indica que con el pulgar de una mano toquen la palma de la otra mano; a continuacin se les dice que ah, donde se
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tocaron, habr un botn invisible, para que en el futuro, con solo
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tocarlo puedan volver a ese lugar seguro. Despus el personal de salud mental les pregunta qu vieron, escucharon o sintieron en su lugar seguro? Y espera a que los nios respondan (el objetivo es verificar s los nios encontraron un lugar seguro). Al terminar este ejercicio, el personal de salud mental les dice: Ahora levanten la mano los que han ido a la costa, la sierra o selva; ahora levanten la mano los que han ido al polo norte; ahora los que tienen problemas para dormir; ahora los que tienen miedo; cuntos nios sienten todava tristeza? quin tiene pesadillas en las noches? quines estn enojados?; quines recuerdan a menudo el terremoto / incendio / huayco/ lluvia/ nieve (etc.)? c. El personal de salud mental registrar el nombre de los nios que levantan la mano y que dan respuestas cuyos contenidos son indicadores de trastornos producidos por el evento traumtico. Posteriormente, una o dos semanas despus, volver a hacer las mismas preguntas al grupo y registrar las variaciones que entonces se presenten. d. El personal de salud mental explicar a los nios: ! Es normal que algunos nios y nias se sientan as! , ya que ellos vivieron una experiencia diferente, por lo que es normal que tengan esos sentimientos . Tambin es normal tener sentimientos diferentes a los de otros nios, pues cada quin siente distinto y eso es normal (el objetivo es validar los signos y sntomas del estrs postraumtico). e. El personal de salud mental prosigue: Es importante que le cuenten a quien le tengan ms confianza cmo se sienten; hablar de lo que sienten los va a ayudar a sentirse mejor (el objetivo es ayudar al proceso de recuperacin). Durante este protocolo y todos los siguientes, los profesionales en salud mental, forman un Cuerpo de Proteccin Emocional (CPE) alrededor de los nios, para estar pendientes de sus reacciones emocionales y auxiliarlos cuando se considere necesario. Protocolo de intervencin en salud mental: El abrazo de la mariposa (Para nios de 05 a 12 aos) OBJETIVO
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- Generar emociones positivas junto a una sensacin de seguridad, mientras se reprocesan los recuerdos traumticas. APLICACIN - Grupos de 08 a 20 nios. FACILITADORES - 02 Profesionales de Salud Mental como mnimo. DURACIN - La duracin de este ejercicio es segn los deseos de la persona (aproximadamente de 3 a 5 minutos). DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO Inicialmente el personal de salud mental muestra la tcnica: Extiende los brazos a los lados del cuerpo y lentamente los va cerrando, para finalmente entrecruzarlos, a la altura del pecho, a la vez que va agachando la cabeza.
Observaciones: a) Se pueden cerrar los ojos o tenerlos semiabiertos. b) Se pueden mover las manos conjuntamente simulando el aleteo de una mariposa. c) Se respira suave y profundamente, mientras uno se imagina algo. d) Durante este proceso, los nios estn bajo estrecha supervisin del personal de salud mental, los que forman el cuerpo de proteccin emocional, guiando al nio en la mejor ejecucin del ejercicio. e) Esta tcnica puede ser aplicada como un mtodo auto tranquilizante, durante la aplicacin de otros protocolos de salud mental. Puede ser tambin utilizado por el nio y su familia o en los centros educativos ante eventos estresantes. f) Algunos profesionales de la salud mental, lo emplearn como sustituto afectivo, pidindoles: por favor, date un abrazo de la mariposa por m. Protocolo de intervencin en salud mental : Piata (Para nios de 08 a 12 aos) OBJETIVO - Brindar al nio un espacio de desmovilizacin de las emociones negativas que vivi durante el suceso traumtico. APLICACIN - Grupos de 08 a 20 nios.
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FACILITADORES - 02 Profesionales de Salud Mental como mnimo. MATERIAL - 03 Pliegos de papel lustre o seda de diferentes colores, cortados en pequeos cuadrados de 04 x 04 cm. - 01 Bolsa plstica mediana. DURACIN - La duracin de este ejercicio es aproximadamente de 60 minutos. PROCEDIMIENTO 1. Al inicio de la sesin el personal de salud mental se presentar ante el grupo. Luego saca una bolsa de plstico y les pregunta a los nios: Conocen lo que es una piata? Si los nios no saben lo que es una piata se les explica.
2. Ante la respuesta afirmativa de los nios agrega: Esta piata la van a llenar con todas las cosas que ustedes quieran poner aqu dentro, para que se vayan, para que desaparezcan.
3. El personal de salud mental, reparte los pedacitos de papeles de colores entre los nios y les pregunta de qu color son. Los nios responden: rojo, verde, azul, etc.
4. El facilitador les dice: Cada nio va a pensar algo que le dio miedo, tristeza, enojo o malestar durante el momento difcil que le toc vivir; y va a frotar con el papelito su cabeza, para que estos sentimientos sean absorbidos por el papelito; entonces con nuestra mano iremos bajando el papelito por nuestra oreja, cuello, hombro, hasta llegar a nuestro brazo, y de ah a la mano. Finalmente, se les indica a los nios....... Estrujen fuertemente este papelito que contiene estos sentimientos negativos.
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5. El personal de salud mental pasar con la bolsa ante cada uno de los nios, preguntndoles: Qu es lo que depositan dentro de la bolsa? Algunas de las respuestas pueden ser: un monstruo, un tigre, una culebra, el fuego, el temblor, el viento, la lluvia, etc..
6. Cuando todos los nios han terminado de depositar su papelito en la bolsa, el facilitador les dice que est muy pesada y camina con ella como si pesara mucho. Entonces comienza a enviar mensajes significativos para ellos, como forma de alejar los miedos o temores presentes (p.e., diciendo: que se vaya, que se aleje, que lo boten, etc ; ) Seguidamente, el facilitador se va acercando a la puerta para arrojar fuera del ambiente (imaginariamente), la bolsa.
7. Tambin al final se destruye la piata, se quema o se entierra (el objetivo es simbolizar la desaparicin de lo depositado en ella).
Protocolo de intervencin en salud mental: Cuento, Encontrando el corazn (Para nios de 05 a 10 aos) OBJETIVO - Permitir al nio: a) El relato de los hechos de su propia vivencia b) La identificacin con los personajes del cuento, y c) El establecimiento de interacciones positivas (entre l y el facilitador de salud mental). APLICACIN - Grupos de 08 a 20 nios. FACILITADORES - 02 Profesionales de Salud Mental como mnimo. DURACION - La duracin de este ejercicio es aproximadamente de 60 minutos.
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PROCEDIMIENTO 1. El personal de salud mental se presentar ante el grupo y luego comienza a narrar un cuento que dice as: Haba una vez tres niitos que vivan en un lugar muy tranquilo, iban a la escuela, hacan sus tareas, dibujaban y jugaban. Un da comenz a temblar la tierra / vino el huayco / empez el incendio / vino la lluvia fuerte, etc; y esto fue tan fuerte, tan fuerte, que algunos nios perdieron sus casas, qu ms perdieron?...... .
Ante la pregunta del facilitador los nios usualmente responden: sus juguetes, sus paps, sus amigos, su perrito, su casa, su chacra, su ropa, su televisor, su radio, etc.
2. El facilitador contina: Y por esa razn los nios se pusieron muy tristes, tenan pesadillas, no podan dormir, qu ms les pasaba?
Ante la pregunta del facilitador los nios usualmente responden: se acordaban del terremoto / del incendio o fuego / del viento fuerte / de la lluvia intensa y de todo lo que vieron en ese instante, sentan mucho miedo y lloraban al acordarse, soaban feo (pesadillas).
3. El facilitador agrega: Al principio, era normal sentirse as despus de lo que haban vivido, pero ya haba pasado mucho tiempo (indicar los meses o das) y pareca que esos nios haban perdido su corazn, pues no tenan ganas de rer, estudiar o jugar. Contina: Un da, conocieron a un nio que se vea tranquilo (se evitarn adjetivos calificativos como feliz, encantado, muy contento) y le preguntaron cmo lo haba logrado; l nio les dijo, que lo primero que hizo fue hablarle a quien ms confianza le tena cuando se senta triste, lloraba mucho o tena pesadillas y estaba algo intranquilo (el objetivo es ayudar al proceso de recuperacin). Es entonces, que pudo imaginar los colores del arco iris que se form cuando termin el suceso traumtico, y vio a su pap o mam / llegaron las ayudas y sali el sol.
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Al ver al nio tranquilo, los tres nios de nuestra historia decidieron hablar con quien ms confianza tenan acerca de cmo se sentan y despus ellos tambin pudieron imaginar los colores del arco iris. Es as, que nuestros nios caminaron ya ms tranquilos y seguros al verse a salvo de lo haba pasado y cuando estaban cansados se acostaron bajo un rbol grande y fuerte y se quedaron dormidos. Pregunta: Al despertar los tres nios del cuento, qu creen ustedes que vieron?
Y los nios dan ideas. Por ejemplo, uno de ellos dir: el arco iris, sus animalitos, su casa, el sol etc. Para finalmente agregar: Hay muchas cosas buenas que todava nos quedan despus de lo vivido; pero hay todava algo ms cerca, que lo podemos sentir latir muy dentro de nosotros como un tesoro, qu creen que sea ese tesoro? Pueden haber varias respuestas de los nios. A lo que se responde: ES NUESTRO CORAZN!! Sientan ahora ustedes su corazn, como late dentro de cada uno y les dice que a pesar de todo seguimos vivos (se indica a los nios que se den el abrazo de la mariposa o el abrazo del amor a s mismos). Cierren sus ojos mientras se dan el abrazo de amor a s mismos. Sientan como palpitan sus corazones y como con cada latido se llenan sus vidas de tranquilidad y seguridad.
4. Para terminar el taller el facilitador dice: Ahora abran los ojos, tmense de las manos y sientan como estando todos juntos, sus corazones se hacen ms fuertes. Los que conforman el cuerpo de proteccin emocional - entre el personal de salud mental - se acercar a cada uno de los nios y les dar un abrazo de proteccin.
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Protocolo de intervencin en salud mental: Dibujo libre (Para nios de 05 a 12 aos)
OBJETIVO - Facilitar la expresin de las emociones y vivencias internas vividas en los momentos de los sucesos traumticos mediante el dibujo libre. - Usar el dibujo como un instrumento de diagnstico. APLICACIN - Grupos de 08 a 20 nios. FACILITADORES - 02 Profesionales de Salud Mental como mnimo. MATERIAL - 50 Hojas de papel Bond A4. - 20 Cajas de crayolas o colores x 12 unidades. - 20 lpices Mongol N 2. DURACIN - La duracin de este ejercicio es aproximadamente de 60 minutos. PROCEDIMIENTO 1. El personal de salud mental se presentar al grupo. Seguidamente les repartir las hojas, las crayolas y el lpiz a cada uno. 2. Se les pide a los nios que escriban su nombre y edad en cada hoja de papel (en letras chiquitas, para que no ocupen toda la hoja). Si los nios no saben escribir, los miembros del Cuerpo de Proteccin Emocional (CPE) lo harn por ellos. 3. Inmediatamente se solicita a cada nio (a) que dibujen lo que quieran. 4. Los integrantes del CPE deben de numerar los dibujos en el orden en que fueron dibujados, con el objeto de estudiar ms tarde el procesamiento del material grfico. Conforme los nios dibujan, los integrantes del CPE los observan, pasando por detrs de ellos constantemente a fin de detectar a los nios que estn presentando sntomas resaltantes mientras dibujan (p.e. usar solo el color negro, hacer trazos caticos, hacer solo rayas, solo genitales, omisin de manos, omisin de dedos, cabeza sin detalles, etc.). Los integrantes del CPE se colocan detrs del nio (en cuclillas o sentados)
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5. Una vez que el nio ha terminado se le puede preguntar qu dibuj. Si el nio no contesta, no importa, puede hacer otro dibujo y el terapeuta sigue hacindole la misma pregunta en el subsiguiente dibujo. El personal de salud mental debe mantener en todo momento una actitud clida y de respeto haca el nio (evitando hacer comentarios). 6. Al terminar: todos los nios devuelven las crayolas y los integrantes del CPE guardan todos los dibujos, cerciorndose de que tengan nombre y edad. Esto es importante para poder estudiarlos posteriormente e identificar a los nios que de acuerdo a los indicadores grficos y comportamentales, necesitan ayuda especializada. 7. Finalmente, el facilitador pide a los nios que: Cierren los ojitos y se vayan a su lugar seguro (utilizando el protocolo bsico: botn invisible). Por ltimo, se les solicita: Respiren profundamente tres veces y que abran sus ojitos.
Protocolo de intervencin en salud mental para adolescentes, jvenes y adultos.

LA DESMOVILIZACIN EMOCIONAL Introduccin
En vctimas de eventos traumticos, lo ideal es un tratamiento breve y focalizado porque permite disminuir la morbilidad que es provocada por estos hechos a largo plazo, disminuyendo la presencia de cogniciones y reacciones emocionales reactivas y desadaptativas permanentes. La tcnica de desmovilizacin emocional fue desarrollada desde los primeros aos de la dcada de los 80, y es una intervencin cuya estructura est diseada para promover, mediante la ventilacin, el procesamiento emocional de diversos sucesos estresantes con el fin de obtener una correcta recuperacin. Es decir, busca cuestionar los pensamientos y reacciones desadaptativas producidas por una vivencia traumtica, a travs de frases interrogativas. Este proceso teraputico consiste en revisar la mayor cantidad de elementos traumticos y su incidencia en los individuos partcipes del mismo. Se trata de conseguir que las vctimas verbalicen lo sucedido, incluso las reacciones emocionales, sin que estas desorganicen el relato o se tornen disruptivas. El objetivo es disminuir los efectos adversos causados por el trauma, a travs de intervenciones rpidas, focalizadas en el presente, conjuntamente con el uso de
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recursos internos y externos propios del individuo. Permitiendo que las vctimas puedan procesar la experiencia traumtica desde lo cognitivo y emocional.
Objetivos Establecer los objetivos de la desmovilizacin emocional implica distinguir dos espacios de accin diferenciados, aunque en permanente interrelacin. Las figuras que los conforman son: por un lado, las vctimas del incidente traumtico y, por otro, aquel que tiene a su cargo la coordinacin del grupo. El coordinador define su lugar, dentro de la organizacin metodolgica, de acuerdo a las funciones que cumple. Las mismas son enumeradas a continuacin: 1. Alentar en los pacientes la exploracin de los significados simblicos de la prdida. 2. Contener a los participantes, insistiendo en el hecho de que las reacciones resultan, no solo normales sino tambin esperables, teniendo en cuenta las circunstancias. Al mismo tiempo, se cuestionan las vivencias de singularidad presentes en frases como: Soy el nico al que le pas o Solo yo debo estar sintindome as. 3. Buscar elementos comunes entre las vivencias relatadas por los participantes, con el fin de favorecer la identificacin grupal. 4. Estudiar las formas posibles de reduccin de la ansiedad y de las tensiones producidas por el trauma. 5. Facilitar la recuperacin de los hbitos previos al incidente. Y, a la vez, estimular que continen con ayuda profesional o con grupos de autoayuda, previniendo as, posibles recadas. 6. Monitorear y detectar a los pacientes de alto riesgo y, derivarlos a una asistencia profesional especializada. 7. Sealar que uno de los propsitos de este mtodo es el de reconstruir (recodificar) lo que pas. De esta forma el grupo se beneficia de la leccin aprendida, luego de la dolorosa experiencia vivida. Objetivos Generales Brindar la informacin necesaria. Normalizar las emociones y cogniciones. Promover la creacin de grupos de apoyo ante el suceso traumtico.
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Explicar las reacciones normales y anormales de estrs. Ensear, reforzar y alentar los recursos personales de cada uno de los participantes. Ensear tcnicas de disminucin de la ansiedad. Facilitar la reinsercin en la vida y hbitos previos al incidente. Identificar a aquellas personas de alto riesgo que requieran de ayuda profesional.
Metodologa
La desmovilizacin emocional (DE) es un mtodo organizado en base a reuniones, cuya duracin oscila entre los 60 y 90 minutos, pudiendo extenderse hasta 2 0 3 horas. Existen versiones reducidas en tiempo (20 45 minutos) llamadas Desactivacin. La DE se inicia 48 72 horas despus de ocurrido el hecho. Cuando las vctimas comienzan a experimentar reacciones fsicas y emocionales ante el incidente traumtico, que pueden resultar inhabituales, dramticas y generadoras de reacciones negativas en el corto y largo plazo.
Desmovilizacin Emocional (DE) Es una intervencin inmediata y focalizada para pacientes que sufrieron graves eventos estresantes. Momento de inicio: 48 a 72 horas despus del incidente. Se trabaja de manera grupal, respetando un proceso de siete fases. Objetivo: disminuir los efectos adversos de la situacin traumtica a travs del conocimiento e internalizacin de la misma. Abarca la psicoeducacin, la prevencin y la contencin de las vctimas.
FASES DE LA DESMOVILIZACIN EMOCIONAL El mtodo de la DE comprende una serie de siete fases que deben ser respetadas si se desea alcanzar resultados ptimos. Fase Introductoria En esta primera fase se dan a conocer los objetivos y la metodologa de las reuniones, estableciendo las expectativas y metas de cada uno de los participantes. Como miembros de un grupo se les estimula a compartir sus vivencias (aunque la participacin silenciosa es aceptada); se intenta que el 31
paciente no se retire anticipadamente. No se permiten las criticas ni se juzga a nadie. Se omiten tambin los ttulos que establezcan jerarquas y se proscribe el uso de la jerga psicolgica y psiquitrica. De debe recordar a los participantes que existe la posibilidad de que los sntomas se agraven temporalmente luego de las discusiones grupales. No se trata de una terapia, en el sentido formal del concepto, sino de un mtodo que ayuda a controlar el estrs y las reacciones inmediatas del trauma.
Fase de Descripcin de los Hechos El objetivo, en esta etapa, es describir los hechos desde el punto de vista de cada individuo. Primero, es necesario que cada participante se presente y, luego, describa el evento traumtico tal como lo vivencia. Se debe tener en cuenta que cada persona tiene una historia diferente que contar. Un modo de iniciar la reunin es la siguiente: Solo conocemos algunas partes del incidente. Sera de mucha ayuda si pudisemos comprender lo que pas, mediante el relato de cada uno de ustedes. Nos gustara que se presenten ante el grupo, que nos digan cual era el rol o tarea que estaban cumpliendo en el momento del incidente y, brevemente, qu pas segn su perspectiva y entonces, lo que y entonces, lo que nos interesa saber es: quien es cada uno de ustedes, cual era su tarea, que lugar ocupaba durante el evento y que vio o experiment. En caso de un familiar fallecido, hay que indagar sobre las condiciones en que les fue dada esta noticia, con el fin de proporcionar la contencin adecuada. Por otro lado, si hubo daos materiales, puede ser til saber qu fue lo que se perdi y las consecuencias psicolgicas y personales que acarre esta prdida.
Fase Cognitiva En esta fase cada participante tiene que describir sus reacciones cognitivas; para ello se les pide que den a conocer el primer pensamiento, o el que fue ms relevante durante el momento del incidente. En este sentido, algunas preguntas pueden ser de ayuda : al iniciarse el hecho traumtico, qu fue lo primero que pens? puede obtener algo positivo a partir de este incidente? qu cree que le deja el incidente ? De esta manera se comienzan a procesar y reformular las cogniciones.
Fase de Reacciones Emocionales El objetivo central de esta fase es identificar los hechos de mayor incidencia traumtica para cada miembro del grupo. Los participantes son
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asistidos en el reconocimiento de las emociones intensas que acompaaron las experiencia traumtica. Se les pide a los integrantes del grupo que discutan entre ellos, no solo las emociones propias, sino tambin aquellas vivenciadas por los otros integrantes. Es importante, en este momento , que el coordinador establezca los parmetros conceptuales que definen una reaccin normal de aquella que no lo es. Con ello se logran legitimar las reacciones y emociones de los participantes, evitando el temor de que las mismas sean suscritas a un estigma de locura. Se les debe encomendar la tarea de estar en contacto con esas sensaciones y emociones con el fin de comprenderlas, aceptarlas y procesarlas. El uso de ciertas preguntas puede ser de gran utilidad: Para usted, cul es el peor aspecto del evento? cmo le afect fsicamente, emocionalmente? cmo se sinti durante el incidente? cmo se siente ahora?
Fase de Evaluacin de los Sntomas Describir la respuesta normal al trauma implica determinar los sntomas personales de incomodidad o malestar, demostrando su universalidad y teniendo como objetivo el normalizar las emociones del grupo. Producido este contexto, se desafan los sentimientos inapropiados de culpa que suelen estar presentes en las vctimas. Se sugiere iniciar esta fase pidindoles a los participantes que describan las experiencias emocionales, cognitivas, fsicas y conductuales, que pudieron haber tenido mientras se encontraban en la escena del incidente. Es importante que el coordinador utilice la frase reaccin de estrs y no la palabra sntomas, al referirse a los mismos.
Fase Educacional El principal objetivo en esta fase es que los participantes adquieran informacin respecto a los acontecimientos que vivieron ; as como de las reacciones de estrs que suelen suscitarse y de los patrones de recuperacin. Se debe instruir a los participantes a fin de que puedan superar el incidente y enfrentar situaciones potencialmente similares. Si es necesario, se puede incluir a familiares y amigos.
Fase de Cierre En esta ultima etapa se comparten los aspectos relevantes de lo acontecido; al mismo tiempo que se completa la informacin requerida por cada miembro del grupo. Se identifican los aspectos que no han quedado
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claros, junto a las dudas que pudieran haberse presentado, o que hayan quedado sin revisin. Finalmente, se deja abierta la posibilidad a futuros encuentros de seguimiento.
Fichas de tamizaje
Para la detectar personas en situacin de estrs agudo y otros problemas de salud mental se utilizaran los siguientes Instrumentos:
RQC Cuestionario de Sntomas para Nios
N HC.: .................. Fecha : .................
CUESTIONARIO DE SNTOMAS PARA NIOS (RQC)
Nombre del nio(a):...................................................................................................... Edad:........................ Sexo (M) (F) Grado de Inst.: ......................... Centro Educ.: ................................
Direccin................................................................... Distrito: .................................... Nombre del Adulto acompaante o informante: ............................................... ............................. Edad............................
1 2 3 4 5 6 7 8
El lenguaje del nio(a) es anormal en alguna forma? El nio(a) duerme mal? Ha tenido el nio(a) en algunas ocasiones convulsiones o cadas al suelo sin razn? Sufre el nio(a) de dolores frecuentes de cabeza? El nio(a) ha huido de la casa frecuentemente? El nio(a) ha robado cosas de la casa? El nio(a) se asusta o se pone nervioso sin razn? Parece como retardado o lento para aprender cuando se le compara con otros
SI SI SI SI SI SI SI SI
NO NO NO NO NO NO NO NO
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9 10
nios(as) de su misma edad? El nio(a) casi nunca juega con otros nios(as) El nio(a) se orina o defeca en su ropa?
SI SI
NO NO
Puntaje...................
-Entrevistado por: .........................................................................

La entrevista de seguimiento se llevar a cabo: si (3) ms de los (SI) estn marcados.
SRQ Cuestionario de Sntomas para Adolescentes, Jvenes y Adultos
N HC.: .................. Fecha : ..................
CUESTIONARIO DE SNTOMAS S.R.Q.

Nombre y Apellidos:..................................................................... Edad:........................ Sexo (M) (F) Grado de Inst.: ......................... Centro Educ.: ................................
Direccin....................................................................... Distrito: .................................... Motivo de consulta:..........................................................................................................
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
TIENE DOLORES FRECUENTES DE CABEZA? TIENE MAL APETITO? DUERME MAL? SE ASUSTA CON FACILIDAD? SUFRE TEMBLOR EN LAS MANOS? SE SIENTE NERVIOSO O TENSO? SUFRE DE MALA DIGESTIN? ES INCAPAZ DE PENSAR CON CLARIDAD? SE SIENTE TRISTE?
SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI
NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
10. LLORA UD. CON MUCHA FRECUENCIA? 11. TIENE DIFICULTAD EN DISFRUTAR DE SUS ACTIVIDADES DIARIAS? 12. TIENE DIFICULTAD PARA TOMAR DECISIONES? 13. TIENE DIFICULTAD EN HACER SU TRABAJO? SU TRABAJO SE HA VISTO AFECTADO?
SI SI
NO NO
SI
NO
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14. ES INCAPAZ DE DESEMPEAR UN PAPEL TIL EN SU VIDA? 15. HA PERDIDO INTERS EN LAS COSAS? 16. SE SIENTE ABURRIDO? 17. HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA? 18. SE SIENTE CANSADO TODO EL TIEMPO? SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO
TOTAL: ............................ Las primeras 18 preguntas se refieren a trastornos de leve o moderada intensidad como los depresivos, angustias o ansiosos y otros. (9) o ms respuestas positivas determinan que la persona tiene una alta probabilidad de sufrir trastorno mental, y por lo tanto se le considera un caso para ser atendido.
PROTOCOLO DE MANEJO DE DUELO

GENERALIDADES Uno de los sucesos ms estresantes que una persona puede vivenciar es la muerte de un ser querido y, en ciertas circunstancias, especialmente cuando es repentina e inesperada, suele convertirse en traumtica y hacer que presente sntomas que pueden ubicarse dentro d el diagnstico del Trastorno de Estrs Postraumtico. La ruptura del vnculo tan fuerte e importante que se tuvo con la persona fallecida, produce sufrimiento y pone en cuestin los fundamentos del ser y existir humanos, afectando de manera importante a las relaciones familiares y sociales ms bsicas. La muerte de un miembro de la familia afecta a sus integrantes tanto en aspectos fsicos, como emocionales y sociales. Durante la ocurrencia de emergencias y desastres naturales o provocados por el hombre, se generan adems otras prdidas de elementos que tambin son significativos para la supervivencia de las personas (casas, trabajo, animales, carreteras, etc.) o de entretenimiento (juguetes en general, artefactos audiovisuales, etc.;). Estas prdidas tambin generan sufrimiento y dolor en la medida en que colocan a las vctimas de desastres en una situacin de mayor carencia y vulnerabilidad. De esta manera, el conjunto de prdidas experimentadas por las personas afectadas, incrementan e intensifican los sentimientos de duelo. Un personal de salud mental que quiera ayudar a las personas en duelo necesita: 1. Conocer el proceso del duelo. 2. Tener experiencias vitales de contacto con el sufrimiento humano.
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OBJETIVO - Brindar un espacio para la expresin emocional. - Aceptar la realidad de la prdida. - Repotencializar los recursos internos de la persona, que faciliten el proceso de adaptacin a su nueva situacin de vida personal y familiar. MATERIAL Usar procedimientos segn el grupo etreo. NUMERO DE PARTICIPANTES Puede realizarse de manera: a. Individual, o b. Grupal (de 03 a 08 personas). DURACION a. Individual: De 30 a 45 minutos. b. Grupal: 90 minutos. SESIONES a. Individual: En promedio tres. b. Grupal: En promedio seis. DESCRIPCIN DE PROCEDIMIENTOS
MANEJO DEL DUELO EN ADOLESCENTES Y ADULTOS
1. Estimular la verbalizacin de los sentimientos. El facilitador establecer inicialmente una relacin de confianza con el usuario. En este espacio se facilitar la expresin de las emociones de gran intensidad que necesitan ser manifestadas y aceptadas para acomodarse a la ausencia de la prdida (sea esta humana o material). El facilitador no emitir ningn comentario porque el duelo requiere actividad por parte del doliente y eses trabajo es muy valiosos para el proceso. Al finalizar esta fase de acercamiento inicial con la persona afectada, el facilitador habr logrado tranquilizarla y acompaarla en el proceso, fortaleciendo el vnculo entre ambos y estableciendo el compromiso de una prxima reunin.
2. Sealamiento continuo de la realidad. - El facilitador continuamente reforzar el principio de realidad, pues al hacerlo fortalece los lmites reales del yo del usuarios, repotenciando sus propios recursos internos. Estos a su vez dependen de los comportamientos de adaptacin de la persona afectada, del grado de confianza en s misma y del
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nivel de madurez e inteligencia, aspectos que se relacionan positivamente con una buena resolucin del duelo. El antecedente de haber padecido otras prdidas en eventos o situaciones previas, y de haber superado los efectos del duelo de una manera positiva, puede convertirse en un mecanismo facilitador para que el usuario reconozca sus propias capacidades para sobrevivir a las secuelas de una situacin traumtica semejante. Otro de los recursos internos que maneja la persona es la posibilidad de expresar el duelo durante las sesiones.
3. Fortalecer la autoafirmacin y el sentimiento de esperanza. - El facilitador ayudar a tomar la iniciativa de ejercitar modelos asertivos de resolucin de situaciones difciles y apoyar que estos sean ensayados. - Todo logro en las nuevas actitudes, pensamientos y sentimientos con respecto a la prdida sern reconocidos verbal y afectivamente. - Una vez logrado el paso anterior, el facilitador deber reflejar genuina confianza en la soluciones verbalizadas por el usuario, y en la capacidad que tiene este en adaptarse a su nueva situacin. - Tambin el facilitador estimular en el usuario el inters por reasumir actividades placenteras que realizaba hasta antes de la prdida.
MANEJO DEL DUELO EN NIOS
En primer lugar, se debe captar la atencin de los nios y establecer una adecuada relacin emptica; luego de esto, el personal de salud mental podr aplicar las siguientes tcnicas a los nios o nias entre los 5 y 12 aos de acuerdo a la madurez emocional: Dramatizacin con Tteres Material: 05 tteres o muecos de trapo de acuerdo a las caractersticas de cada regin (pap, mam, hijo, hija, perro o gato).
Procedimiento: 1. Se inicia con un ejercicio de integracin, utilizando uno de los tteres. El personal de salud mental realiza movimientos con la boca del ttere : boca abierta, boca grande, chiquita, alegre, triste, boca aburrida, boca con miedo, boca con enojo, etc 1 ; los nios, la / lo siguen, haciendo las mismas expresiones que el ttere.
1
Tal y como se llev a cabo en el ejercicio de integracin del Protocolo Inicial para nios de 5 a 12 aos.
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Posteriormente, se alcanzar el ttere a cada uno de los nios, establecindose de esta manera un juego de roles que facilite la expresin emocional a travs de la simbolizacin. 1. Seguidamente, el personal de salud dramatizar la siguiente narracin con dos de los tteres. El perrito se ha muerto En casa reina un ambiente triste, todo se ha vuelto silencioso. El perrito de Ana / Luis se ha muerto. Ana / Luis no pueden imaginarse que el perrito a partir de ahora ya no estar con ellos. Ana / Luis queran mucho a su perrito y ahora, no podrn verlo nunca ms? Luego de esto, los nios pueden preguntar: duele morirse? dnde se van los animales o la gente cuando uno se muere? qu significa irse al cielo?; el facilitador debe contestar las preguntas de manera concisa y en un lenguaje simple, tambin se pueden dar ejemplos de respuestas. Dinmica de Apoyo Emocional Material: 30 Hojas de formato de apoyo N1 2 30 Hojas de formato de apoyo N 2 3
Procedimiento: 1. El personal de salud mental pide a los nios/as: cerrar los ojos e irse con la imaginacin a un lugar donde se sientan tranquilos y salvo.
Una vez ah, y con los ojos an cerrados, se les pide que: con el pulgar de una mano toquen la palma de la otra mano. Ah , donde se tocaron, hay un botn invisible para que en el futuro, con solo tocarlo puedan volver a ese lugar seguro . 2. Luego el personal de la salud mental les dice: Levanten la mano los que han ido a la costa / sierra o selva; ahora levanten la mano los que han ido al polo norte; ahora los que tienen
2 3
Ver Anexo 1 Ver Anexo 2
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problemas para dormir; ahora los que tienen miedo; cuntos nios sienten todava tristeza? quin tiene pesadillas en las noches? quines estn enojados? quines recuerdan a menudo el terremoto / incendio / huayco / lluvia / nieve ( etc.) ? En el transcurso de esta actividad, el CPE registrar el nombre de los nios que levanten la mano y den respuestas cuyos contenidos pueden ser considerados indicadores de trastornos emocionales, por si requieren atencin individual. Tambin se puede utilizar el formato de apoyo N 1 2, para que los nios expresen grficamente la experiencia vivida 4 .
3. El personal de salud mental prosigue: Es normal que algunos nios y nias se sientan as; ya que ellos vivieron una experiencia diferente, por lo que es normal que tengan esos sentimientos. Tambin es normal tener sentimientos diferentes a los de otros nios, pues cada quin siente distinto y eso es normal (el objetivo es validar los signos y sntomas del duelo). 4. Para concluir, el personal de salud mental dir: Es importante que le cuenten a quien ms confianza le tengan como se sienten, hablar los va a ayudar a sentirse mejor (el objetivo es ayudar al proceso de recuperacin). Dibujo Libre Material: 50 Hojas de papel bond A4. 20 Cajas de crayolas o colores x 12 unidades. 20 Lpices Mongol N 2.
Procedimiento: 1. Se les pide a los nios que escriban su nombre y edad en cada hoja de papel (en letra pequea, para que no ocupen toda la hoja). Si los nios no saben escribir, los miembros del CPE lo harn por ellos.
Ver Anexo 1 y 2
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2. Inmediatamente se solicita a cada nio (a) que dibuje lo que quiera. Los integrantes del CPE se colocan detrs del nio (en cuclillas o sentados)Los integrantes del CPE deben de numerar los dibujos en el orden en que fueron dibujados, con el objetivo de estudiar ms tarde el procesamiento del material grfico. Conforme los nios dibujan, los integrantes del CPE los observan, pasando por detrs de ellos constantemente a fin de detectar a los nios que estn presentando sntomas resaltantes mientras dibujan (p.e. usar solo el color negro, hacer trazos caticos, hacer solo rayas, solo genitales, omisin de manos, omisin de dedos, cabeza sin detalles,etc;). 3. Cuando el nio haya terminado, se le puede preguntar que dibuj. Si el nio no contesta, no importa, puede hacer otro dibujo y el terapeuta seguir hacindole la misma pregunta en el subsiguiente dibujo. 4. El personal de salud mental debe mantener en todo momento una actitud clida y de respeto haca el nio (evitando hacer comentarios). 5. Los integrantes del CPE guardan todos los dibujos, cerciorndose de que tengan nombre y edad. Esto es importante para estudiarlos posteriormente, e identificar a los nios que de acuerdo a los indicadores grficos y comportamentales, necesitan ayuda especializada.
Juego Material: Una caja de juego teraputica. Procedimiento: 1. Tenemos que desarrollar la habilidad de jugar con una nia o nio y poder estar con disponibilidad de escucha y atencin para lo que l o ella quieran comunicarnos. El juego es la va ms efectiva para trabajar los sentimientos. 2. A travs de los juguetes una nia o nio podrn manifestar y solucionar poco a poco, los conflictos vividos, o los problemas surgidos en relacin a prdidas de familiares, juguetes, mascotas, etc; esto se puede lograr a travs de la escenificacin ldica, pues as se re crean los contextos dolorosos condensando los diversos aspectos del trauma en imgenes representativas y ms manejables.
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3. Nunca se debe inducir a usar un cierto juguete, ni tampoco que pase mucho tiempo utilizndose el mismo objeto. Los juguetes sern presentados y cada uno escoger con cul quiere iniciar su juego 5 . Cuentos Material: Hoja impresa con los cuentos. Procedimiento: 1. El personal de salud mental iniciar la narracin de los cuentos y dejar las preguntas abiertas al dilogo, propiciando de esta manera que los nios o nias puedan vivenciar sus penas y expresar sus penas a travs del intercambio dialgico. 2. Se deber facilitar que nios y nias comprendan los diversos aspectos del trauma , mediante la identificacin con diversos personajes de los cuentos ideados para tal fin. . 3. En el caso de que la expresin emocional sea difcil de controlar, el CPE brindar soporte y solicitar la intervencin del especialista. 4. El personal de salud mental evitar hacer interpretaciones frente a los nios.
El Pajarito Haba una vez tres pajaritos: el pap, la mam y su pequeo pichoncito. Los tres dorman tranquilamente en el nido, sobre una rama. Pero un da, un fuerte viento (lluvia / temblor, etc) sacudi ese rbol, y el nido se cay al suelo. Los tres pajaritos se despertaron enseguida. El pap vol entonces hacia un rbol y la mam al otro Qu hizo el pequeo pajarito que ya saba volar un poco?
El Viaje Una vez una persona de una familia, se subi a un tren y se fue muy lejos, para no volver nunca ms Quin era? La Noticia Una vez, un nio/a volva de la escuela (o de un paseo); estaba por entrar a su casa, pero cuando lleg a la puerta se encontr con su ta, que le dijo:
El facilitador seguir las pautas de la terapia de juego , segn modelo de preferencia.
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no comiences las tareas, primero tengo que darte una noticia Qu le dijo la ta? El Sueo Una vez un nio/a se despert por la maana muy, pero muy cansado. Al despertar dijo: Ay, que sueo tan feo he tenido Qu so el nio/a? Despus se duerme de nuevo y esta vez tienen un sueo hermoso. Viene un hada y le dice: Puedo satisfacer todos tus deseos; dime todo lo que quieras y yo te tocar con mi varita mgica y lo que quieras se har realidad Qu pedir el nio/a?
Relajacin Rpida Procedimiento: 1. El personal de salud mental emplear la relajacin rpida como una forma de recreacin para reforzar la concentracin y el control mental. Para ello se realizar el siguiente ejercicio, el que deber ser ensayado primero por algn miembro del personal de salud a fin de facilitar que los nios puedan reproducirlo. Los pasos a seguir son: Paso 1: Pedir al nio que cierre los ojos. Paso2: Con los ojos cerrados, solicitarle que fije su atencin y se concentre en una imagen (un dibujo animado, un lugar seguro, etc.) con la que se sienta tranquilo y relajado. Paso 3: Seguidamente, siempre con los ojos cerrados, se le dir que realice tres a cuatro respiraciones abdominales profundas (de acuerdo al ensayo ejercitado previamente). Paso 4: Proseguiremos solicitndole al nio que afloje los msculos de su rostro, trax, brazos y piernas. Paso 5: Se finalizar con una respiracin profunda, abriendo lentamente los ojos.
2. Al terminar con la relajacin se har nfasis en el sentimiento de tranquilidad experimentado en ese momento, y se propiciar reproducir la experiencia ante nuevas situaciones de estrs. 43
Durante este procedimiento, los dems profesionales en salud mental, forman un Cuerpo de Proteccin Emocional (CPE) alrededor de los nios, para estar pendientes de sus reacciones emocionales y auxiliarlos cuando se considere necesario o derivarlos al profesional especialista si se requiere.
PROTOCOLO DE ACOMPAAMIENTO EMOCIONAL EN SITUACIONES DE RECONOCIMIENTO DE VCTIMAS DE DESASTRES
OBJETIVO Brindar apoyo emocional a los familiares que participarn en el reconocimiento de las vctimas (ej.: terremotos, incendios, huaycos, accidentes, etc;). Constituir un cuerpo de proteccin emocional a cargo de los profesionales en salud mental. Ofrecer a los familiares de las vctimas los auxilios bsicos en salud mental al inicio del proceso de duelo.
MATERIAL Los integrantes del equipo de apoyo emocional estarn plenamente identificados por un vestuario que los distinga de los dems colaboradores, cada uno debe portar un fotocheck con su nombre claramente legible.
NMERO DE PARTICIPANTES Indeterminado
DURACION De 5 a 30 minutos PROCEDIMIENTO Se desarrollar en tres etapas claramente definidas: a) Etapa informativa (Briefing) b) Etapa de acompaamiento c) Etapa de aceptacin de la realidad del momento
44
ETAPA INFORMATIVA (BRIEFING)
Puede realizarse tanto de manera individual como grupal (no ms de 12 personas). El profesional de salud mental deber estar previamente previamente informado de: 1. La necesidad de un entrenamiento previo en lo que es el manejo del impacto emocional y en cmo dar soporte emocional en estos casos. 2. Los sucesos previos y de las condiciones en que se encuentran los cadveres de las vctimas del evento; as como de algunos dispositivos legales.
El profesional de salud mental se presentar y solicitar permiso a los familiares de las vctimas presentes, comunicndose con palabras sencillas y clidas. As mismo deber buscar un espacio donde pueda dialogar tranquilamente con ellos. Los pasos a seguir en el proceso de reconocimiento son: 1. Acompaar a los familiares en su dolor. 2. No brindar informacin a los medios de comunicacin sin el permiso de la institucin a quien uno pertenece y de los familiares presentes. 3. Antes de la identificacin del cuerpo en la morgue, es necesario preparar psicolgicamente al familiar o familiares, informndoles cmo es el ambiente al que se ingresar y las condiciones en las que se encuentran los cadveres. 4. Cada vez que uno se comunique con los familiares, deber utilizar el nombre de la vctima : son ustedes los padres de............... o son ustedes los familiares de.............. 5. Continuar la conversacin con los familiares utilizando siempre el nombre de la vctima , evitando referirse a ella con palabras tales como : el cuerpo o el fallecido. 6. No dejar solos a los familiares ni ante el reconocimiento de la vctima, ni durante la salida de la morgue o del lugar en donde est el cuerpo. 7. Responder honestamente a todas las preguntas (para ello se debern conocer los hechos) sin dar ms detalles de los requeridos. 8. Al final de esta actividad de acompaamiento, se anotarn los datos de la persona a quien se le brind el apoyo y se le brindar informacin respecto a la red del MINSA que est a su disposicin.
El profesional de salud mental debe utilizar tcnicas que ayuden a disminuir los niveles de ansiedad de los familiares de las vctimas.
ETAPA DE ACOMPAAMIENTO
Antes: El acompaante se presentar al familiar sealndole que ser el encargado de guiarlo durante todo el proceso de reconocimiento. 45
El acompaante debe mostrar una actitud solidaria y de respeto a los sentimientos y emociones del familiar desde el inicio.
Durante: - El acompaante tomar del brazo o si es posible pasar su brazo por encima del hombro de la persona, estrechndolo con fuerza pero sin lastimar el hombro opuesto. Si los familiares de la vctima son dos personas, el acompaante ir en medio cogiendo con sus manos los hombros opuestos de las dos personas. - El acompaamiento debe realizarse a una sola persona y excepcionalmente a dos. - El acompaante debe sealar continuamente la realidad del momento. - No se utilizarn frases que minimicen los hechos. - No se utilizarn frases de compasin , y menos de humor negro. - No se debe criticar ninguna reaccin del familiar. Despus: - Si el familiar reconoce a la vctima, se aplicar el protocolo de duelo, para lo cual se derivar el caso al especialista presente. - Si el familiar no reconoce a la vctima, se le explicarn las posibilidades reales de su bsqueda. - El acompaante no debe dejar solo al familiar bajo ningn motivo hasta llevarlo al lugar donde estn sus otros familiares. - En caso de ser necesaria la intervencin psiquitrica, se acompaar al familiar al lugar correspondiente.
ETAPA DE ACEPTACIN DE LA REALIDAD DEL MOMENTO
En esta fase se aplicar el Protocolo de Duelo descrito anteriormente 6 , puesto que contiene las pautas y recomendaciones necesarias para realizar un efectivo acompaamiento a los familiares de las vctimas.
CAPITULO II
Ver Captulo I.
46
SEGUNDO NIVEL DE INTERVENCIN

El segundo nivel de intervencin se desarrolla a los 30 das post evento.
OBJETIVOS
1. Monitoreo y seguimiento de las desmovilizaciones realizados por el personal capacitado. 2. Deteccin de personas con trastornos en salud mental 3. Intervencin especfica en los casos identificados.
PROCEDIMIENTO
1. Monitoreo y seguimiento de las desmovilizaciones realizados por el personal capacitado.
Para desarrollar el monitoreo de las acciones realizadas, se aplicar una ficha de monitoreo y supervisin.
FICHA DE MONITOREO Y SUPERVISIN

1. Tipo de evento: ..................................... Fecha: ............................................. .. Lugar Anexo Distrito ......................................................................................................................... Provincia Departamento Regin
Fecha de supervisin ( ) o monitoreo ( ) :..
2.
Responsables de las actividades en salud mental:
APELLIDOS Y NOMBRES
PROFESIN CAPACITADOS Si No
47
Si Si Si Si
No No No No
3.
Actividades realizadas:
3.1
Aplicacin de Fichas de Tamizaje
FECHA: De: ...... A: ........ De: ...... A: ........ ACTIVIDAD Aplicacin de cuestionario RQC. Aplicacin de fichas de tamizaje SRQ
NIOS H M
ADOLESCENTES
ADULTOS H M
3.2
Desmovilizacin Emocional NMERO DE SESIONES

ADOLESCENTES
FECHA: ACTIVIDAD De: ...... Desmovilizacin A: ........ emocional (Equipo de primera respuesta) De: ...... Desmovilizacin A: ........ emocional (Poblacin afectada)
ADULTOS H M
3.3
Aplicacin de Protocolos NMERO DE SESIONES NIOS H M
FECHA ACTIVIDAD De: ...... Aplicacin de protocolos A: ........ De: ...... Aplicacin de protocolos A: ........
TOTAL
48
3.4 FECHA De: ...... A: ........ De: ...... A: ........ De: ...... A: ........ De: ...... A: ........ De: ...... A: ........
Capacitacin ACTIVIDAD Capacitacin a personal de salud Capacitacin educacin a personal de NMERO PARTICIPANTES HOMBRES MUJERES
Capacitacin a de......................... Capacitacin a de.......................... Capacitacin a de.........................
personal
personal
personal
3.5
Casos Identificados: NIOS ADOLESCENTES ADULTOS TOTAL
SEXO Masculino Femenino TOTAL
3.6
Casos Captados
NIOS
ADOLESCENTES
ADULTOS
TOTAL
3.7
Diagnsticos (CIE 10)
TRASTORNO
CDIGO
49
3.8
Casos Atendidos (Nmero)
NIOS
ADOLESCENTES
ADULTOS
TOTAL
3.9
Continuadores
NIOS
ADOLESCENTES
ADULTOS
TOTAL
4.
Personal del sector salud involucrados
PROFESIN Mdicos Psiclogos Enfermeras Odontlogos Trabajadoras sociales Otros:
ESPECIALIDAD
NMERO
5.
Poblacin beneficiaria estimada: ................................ Poblacin beneficiaria atendida: .................................
6.
Limitaciones percibidos por el equipo de salud mental: ........................................................................................
50
........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ ..................................................................................................
7.
Lugares donde se realizan las actividades de intervencin Establecimiento de Salud ( ) Municipalidad ( ) Centros Educativos ( ) Iglesia ( ) Otros (especifique)..................................................................
2. Deteccin de personas con trastornos en salud mental.

Se utilizaran los siguientes instrumentos: 9 Escalas de Hamilton para ansiedad y depresin 7 9 Test para identificar Trastorno de estrs postraumtico8 9 SRQ (adolescentes y adultos) 9 9 RQC (nios) 10
3.
Intervencin especfica en los casos identificados.

Para desarrollar la intervencin con las personas afectadas, se utilizarn como instrumentos: o El Protocolo de atencin a pacientes con trastorno por estrs postraumtico (TPET)F43.1 o Los criterios diagnsticos segn la CIE 10 y segn el DSM IV.
7 8
Ver Anexo 3 Ver Anexo 4 9 Ver Captulo I 10 Ver Captulo I
51
PROTOCOLO DE ATENCIN A PACIENTES CON TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO (TPET) F43.1
DEFINICIN Se entiende por trastorno por estrs postraumtico (TPET) a una severa reaccin patolgica, cuyo factor causante es un suceso traumtico. El efecto de este ltimo se manifiesta en el organismo, cronificndose y modificando la neurobiopsicologa de la persona afectada. El TPET no se genera sin un acontecimiento traumtico, pero este acontecimiento por s mismo no garantiza el desarrollo del cuadro. Es importante que exista una vulnerabilidad previa, o factores de riesgo en el sujeto para que ello ocurra; adems los sntomas de la enfermedad sin tratamiento y, segn su evolucin, pueden persistir o resurgir peridicamente. OBJETIVOS 4.1 Diagnosticar/ Confirmar diagnstico 4.2 Indicar de inmediato el tratamiento especfico 4.3 Reducir la severidad del episodio. 4.4 Reducir las consecuencias psicosociales del episodio 4.5 Disminuir la morbilidad del TPET 4.6 Mejorar la calidad de vida NIVEL DE ATENCIN - Tratamiento ambulatorio en los servicios de salud que cuenten con Psiquiatras o Psiclogos capacitados. - Hospitalizacin en centros especializados.
OBJETIVOS DE LA ATENCIN AMBULATORIA / HOSPITALIZACIN

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Reducir la frecuencia y severidad de los sntomas intrusivos 11 Reducir la tendencia a interpretar los estmulos entrantes como reactivaciones del trauma Reducir la hiperactivacin condicionada a estmulos reminiscentes del trauma Reducir las conductas evitativas Mejora de la depresin y de la anestesia afectiva Reducir los sntomas disociativos o psicticos en caso se presenten Reducir la impulsividad y la agresin dirigida hacia s mismo y los dems.
11
Los sntomas intrusivos se refieren a la rememoracin no deseada del evento traumtico. Estos sntomas aparecen repentinamente apoderndose de la mente de la persona ( accin de intrusin) y generan un grado considerable de ansiedad y temor (sobresaltos, pensamientos invasores, preocupacin, pesadillas, etc;) (J.Flaherty, R.Channon et al, 1991)
52
CRITERIOS DIAGNSTICOS El desarrollo de estrategias de intervencin efectivos en el tratamiento del Trastorno de Estrs Postraumtico requiere de mtodos de diagnsticos cada vez ms precisos, la CIE 10 y el DSM IV son instrumentos que poseen criterios diagnsticos aceptados tanto por la OMS como por la Asociacin Psiquitrica Americana. Criterios diagnsticos segn la CIE-10 (OMS, 1992) Trastorno de Estrs Postraumtico (F43.1) o Surge como respuesta tarda a un evento estresante o a una situacin de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrfica, que causaran por s mismos malestar generalizado en un nmero mayoritario de personas. o Ciertos rasgos de personalidad (ej.: compulsivos o astnicos), o antecedentes de enfermedad neurtica pueden predisponer el padecimiento de la enfermedad, disponer un descenso en el umbral de la aparicin del sndrome o agravar su curso. o Sus caractersticas: episodios reiterados de reviviscencias o sueos, persistente sensacin de entumecimiento emocional, desapego, falta de capacidad de respuesta, anhedonia y evitacin de todo lo que evoca el trauma. o Suelen temerse e incluso evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma. o Pueden presentarse estallidos agudos de miedo, pnico o agresividad, desencadenados por estmulos que evocan un repentino recuerdo, una actualizacin del trauma o de la reaccin original. o Estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia e incremento de la reaccin de sobresalto e insomnio. o Los sntomas se acompaan de ansiedad y/o depresin, y no son raras las ideaciones suicidas. o El consumo excesivo de sustancias o alcohol puede ser un factor agravante del cuadro. o Comienza con un perodo de latencia luego del trauma cuya duracin vara desde unas pocas semanas hasta meses. o El curso es fluctuante, pero se puede esperar la recuperacin, en la mayora de los casos.
53
o En algunos casos el trastorno puede tener durante muchos aos un curso crnico y evolucionar hacia una transformacin persistente de la personalidad. o Se diagnostica si aparece dentro de los seis meses posteriores a un hecho traumtico. Establecer un diagnstico fuera de este trmino es posible cuando sus manifestaciones clnicas son tpicas y la alternativa de otro diagnstico no es viable. Deben estar presentes: las evocaciones o representaciones del acontecimientos en forma de recuerdos o imgenes (vigilia) o de ensueos reiterados. Suelen estar: el desapego emocional, el embotamiento afectivo, la evitacin de estmulos relacionados al trauma. Los sntomas vegetativos, los trastornos del estado de nimo y el comportamiento anormal contribuyen tambin al diagnstico.
Criterios diagnsticos segn el DSM-IV (APA,1994) Trastorno por Estrs Postraumtico (309.81)(F43.1) A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que han existido (1) y (2): 1. La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los dems. 2. La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. (En los nios estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados) B. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente a travs de una (o ms) de las siguientes formas: 1. Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imgenes, pensamientos o percepciones. (En los nios pequeos esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos caractersticos del trauma) 2. Sueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. (En los nios puede haber sueos terrorficos de contenido irreconocible) 3. El individuo acta o tiene la sensacin de que el acontecimiento traumtico est ocurriendo (se incluye la sensacin de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). (Los nios pequeos pueden reescenificar el acontecimiento traumtico especfico)
54
4. Malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico. 5. Respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico. C. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o ms) de los siguientes sntomas: 1. Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumtico. 2. Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma. 3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma. 4. Reduccin acusada del inters o la participacin en actividades significativas. 5. Sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems. 6. Restriccin de la vida afectiva (p. ej.: incapacidad para tener sentimientos de amor) 7. Sensacin de un futuro desolador (p. ej.: no esperar obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal) D. Sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o ms) de los siguientes sntomas: 1. 2. 3. 4. 5. Dificultades para conciliar o mantener el sueo Irritabilidad o ataques de ira Dificultades para concentrarse Hipervigilancia Respuestas exageradas de sobresalto
E. Estas alteraciones (sntomas de los criterios B, C y D) se prolongan ms de un mes. F. Estas alteraciones provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
Especificar si es : Agudo: si los sntomas duran menos de 3 meses Crnico: si los sntomas duran 3 meses o ms Especificar si es :
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De inicio demorado: entre el acontecimiento traumtico y el inicio de los sntomas han pasado como mnimo 6 meses.
Diagnstico diferencial del trastorno por estrs postraumtico o o o o o o o o o o o o Trastorno Adaptativo Trastorno por estrs agudo Distimia y depresin mayor Trastorno de Ansiedad Generalizada Trastornos fbicos Trastorno de pnico Trastorno de sueo Abuso de sustancias Trastornos mentales orgnicos Trastorno Obsesivo Compulsivo Esquizofrenia y otros trastornos psicticos Simulacin
INTERVENCIN ESPECFICA
PROCEDIMIENTOS AUXILIARES
A. Estado basal del paciente: Hemograma, hemoglobina, hematocrito, pruebas hepticas, glicemia, urea y creatinina; examen completo de orina; pruebas serolgicas; EEG, ECG. B. Perfil neuropsicolgico y social: Evaluacin psicolgica: personalidad, organicidad, pensamiento, C.I. Evaluacin neuropsicolgica Evaluacin social Utilizacin de instrumentos de evaluacin de experiencias traumticas.
TRATAMIENTO
Tratamiento Farmacolgico La eleccin del frmaco se basa de acuerdo a los criterios siguientes: Perfil de accin clnica Historia de respuesta previa del paciente Respuesta subjetiva al inicio del tratamiento Clase de Frmacos ISRS Medicacin especfica Sertralina Fluoxetina Dosis (mgr/da) 50 200 20 80 Indicaciones
Mejora global y de los sntomas B, C y D.
Reduce sntomas
56
asociados (rabia, agresin, ideas suicidas, inpulsividad).

Actan sobre
TP, FS, TOC 12, y Depresin
Mayor.
TRICCLICOS Ansiolticos Antirrecurrenciales
Amiptriptilina Clonazepam Carbamacepina Valproato
100 300 14 600 1000 750 1500
Reducen sntomas B.
Efectos adversos digestivos y cardiovasculares Ansioltico efectivo y agente antipnico.
Efectivo en sntomas B y D.
Efectivo en sntomas C y D y en el Trastorno Afectivo Bipolar.
Tratamiento psicosocial
Terapia conductual Terapia cognitivo conductual Terapia psicodinmina
Fases de tratamiento 1. Fase de estabilizacin: su duracin es de 3 semanas a 3 meses. 2. Fase de mantenimiento: por lo menos un ao, con controles peridicos de seguimiento. 3. Fase de discontinuacin: la reduccin debe hacerse lentamente, evitando los sntomas de abstinencia o tolerancia.
CRITERIOS DE ALTA, CONTROL, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Se proceder al alta con la remisin de los sntomas: 1. Seguimiento ambulatorio en establecimientos de salud 2. Referencia a Hospital de III , IV nivel por patologa mdica asociada, que requiera atencin clnica especializada. 3. Contrareferencia a establecimientos de salud de origen luego de dos consultas de seguimiento
12
TP : trastorno de Pnico/ FS : Fobia Social / TOC : Trastorno Obsesivo Compulsivo.
57
COMPOSICIN DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO Psiquiatra Psiclogo Trabajador Social Enfermero
CAPITULO III TERCER NIVEL DE INTERVENCIN

El tercer nivel de intervencin se realiza mediante un seguimiento peridico durante los doce meses posteriores al evento.
1. OBJETIVOS
2. Supervisin de las acciones realizadas tanto en el primer como el segundo nivel de intervencin. 3. Deteccin de casos nuevos. 4. Intervencin especifica en los casos nuevos identificados. 5. Seguimiento de casos.
2. PROCEDIMIENTO
1. Para la supervisin de las acciones realizadas en los niveles anteriores, se utilizar la ficha de supervisin y monitoreo. Para la deteccin de casos nuevos, se utilizar: Escalas de Hamilton para ansiedad y depresin 13. Test para identificar el Trastorno de estrs postraumtico 14. SRQ (adolescentes y adultos) 15. RQC (nios) 16. Para la intervencin especfica de los casos nuevos, se utilizarn:
13 14
2.
3.
Protocolo de depresin y ansiedad (MINSA) 17.
Ver Anexo 3. Ver Anexo 4 15 Ver Captulo I 16 Ver Captulo I 17 Ver Anexo 5
58
Protocolo de atencin para el paciente con trastorno de estrs postraumtico 18
4. .
Para el seguimiento de los casos se utilizarn:

Historia clnica. Escalas de Hamilton para ansiedad y depresin.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
18
Ver Captulo II
59
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62
ANEXO 1 Hoja de Apoyo N 1 ( Insertar archivo : For1.jpeg)
63
ANEXO 2 Hoja de Apoyo N 2 ( Insertar archivo : For2.jpeg)
64
ANEXO 3
ESCALA DE ANSIEDAD DE HAMILTON MODIFICADA PACIENTE:......................................................................EDAD:............... SEXO: M F FECHA:................... 1. ANSIEDAD Este tmen cubre el estado emocional de incertidumbre acerca del presente y del futuro inmediato extendindose desde la preocupacin, la inseguridad, la irritabilidad y la aprensin, hasta el miedo abrumado (Referido a manifestaciones emocionales de ansiedad). 0. El paciente ho ha variado el nivel de inseguridad o irritabilidad habituales en l. 1. Es dudoso que el paciente est ms inseguro o irritable de lo habitual 2. El paciente expresa con claridad que est en un estado de ansiedad, aprensin o iirtabilidad que puede resultarle difcil de controlar. Esto ocurre sin llegar a repercutir en la vida diaria del paciente, porque la preocupacin an afecta nicamente a asuntos de poca importancia. 3. La ansiedad o inseguridad es en algunos momentos ms difcil de controlar porque la preocupacin se refiere a daos o desgracias importantes que pueden ocurrir en el futuro. Por ejemplo, la ansiedad puede ser experimentada como pnico; es decir, un miedo abrumador. En algunas ocasiones la aniseda ha interferido la vida cotianan del paciente. 4. La Sensacin de miedo est presente tan a meundo que interfiere de forma notoria con la vida diaria del paciente. 2. TENSIN E INQUIETUD INTERNA Este tem incluye la incapacidad para relajarse, tensiones corporales, temblores, cansancio e inquietud) (Referido a manifestaciones corporales de ansiedad). 0. El paciente no est ni ms ni menos tenso que habitualmente 1. El paciente indica que est algo ms inquieto y tenso de lo habitual 2. El paciente expresa claramente ser incapaz de relajarrse, estar lleno de inquietud interna que le es dificl de controlar, pero an sin que esto repercuta en su vida cotidiana, 3. La inquietud interna es tan intesnsa que en ocasiones ha interferido en las ocupaciones diarias del paciente. 4. Las tensiones y la inquietud interfieren constantemente en la vida y las ocupaciones del paciente. 3. TEMORES Este tipo de ansiedad que surge cuando el paciente se encuentra en situaciones especiales. Estas situaciones pueden ser el estar en habitaciones abiertas o cerradas, hacer colas, subir un autobs o aun tren. En nios y adolescentes averiguar sobre temor a la oscuridad, animales, alturas, hablar en pblico, ir al colegio, sangre, inyecciones. El paciente puede
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experimentar alivio al evitar estas situaciones. Es importante que en esta evaluacin se observe si a lo largo del episodio presente ha habido ms ansiedad fbica que habitualmente. 0. Ausente 1. Dudoso 2. El paciente ha experimentado anisedad fbica, pero ha sido capaz de combatirla. 3. Al paciente le ha resultado difcil luchar contra la ansiedad fbica o dominarla, de modo que sta ha interferido en cierta medida en su vida y sus ocupaciones habituales. 4. La ansiedad fbica ha interferido claramente en la vida cotidiana y las ocupaciones del paciente. 4.INSOMNIO Este tem abarca la experiencia subjetiva del paciente en cuanto a la duracin del sueo (horas de sueo por cada periodo de 24 horas) y profundidad del sueo (sueo superficial e interrumpido vs. Sueo profundo y continuo). La puntuacin se basa en lo ocurrido en las tres noches precedentes. Nota: No deber tenerse en cuenta en la valoracin la administracin de sedantes o hipnticos. 0. Duracin y profundidad del sueo habituales. 1. La duracin del sueo podra estar ligeramente disminuida (por ejemplo, por dificultades en la conciliacin del sueo), pero no hay cambios en la profundidad del sueo. 2. Aqu la profundidad del sueo tambin se halla reducida de manera que ste es ms superficial. El sueo considerado globalmente est algo alterado. 3. Tanto la duracin como la profundidad del sueo ha cambiado notablemente. Los periodos de sueo recortado slo suman unas pocas horas en cada periodo de 24 horas. 4. Existe dificultad para averiguar la duracin del sueo, ya que su profundidad es tan ecasa que el paciente hable de cortos periodos de adormecimiento o modorra pero no de sueo verdadero. 5. DIFICULTADES EN LA CONCENTACIN Y MEMORIA Este tem abarca las dificultades en la concentracin, en el tomar decisiones acerca de los asuntos cotidianos y en la memoria. 0. El paciente no tiene ni ms ni menos dificutlaades que de costumbre en la concentracin y en la memoria. 1. Es dudoso que el paciente tenga dificultades en la concentracin y/o memoria. 2. Al paciente le cuesta concentrarse en sus ocupaciones rutinarias habituales a pesar de esforzarse intensamente en ello 3. Dificultades ms notables en la concentracin, memoria o en la capacidad parra tomar decisiones. Por ejemplo, tiene problemas para leer un artculo en el peridico o para seguir un programa de televisin. Se puntan 3 siempre y cuando la concentracin o la pobreza de la memoria no hayan influido claramente en la entrevista. 4. En caso que durante la entrevista el paciente haya mostrado dificultades de concentracin y/o mnsicas, y/o cuando las decisiones se tomen con un retraso considerable.
6. ANIMO 66
Este tem abarca la comunicacin verbal como no verbal, de tristeza, depresin, abatimiento, desamparo y desesperanza. 0. Animo normal. 1. Si existe dudas acerca de que el paciente est ms abatido o triste de lo habitual. Por ejemplo, el paciente indica de una forma vaga que est ms deprimido que de costumbre. 2. Si el paciente est ms claramente preocupado por experiencias displacenteras aunque sin llegar a sentirse en un estado de indefensin o desesperanza. 3. El paciente muestra claros signos no verbales de depresin y/o desesperanza. 4. La entrevista est dominada por los comentarios del paciente acerca de su abatimiento y su desesperanza o por sus manifestaciones no verbales. No se consigue distraer al paciente de estos temas a lo largo de la entrevista. 7. SINTOMAS SOMATICOS GENERALES (SINTOMAS MUSCULARES) Este tem incluye debilidad, rigidez, molestias musculares vagas o dolor que se localiza de forma ms o menos difusa en los msculos. Por ejemplo, dolor en la mandbula o en el cuello. 0. El paciente no siente molestias musculares vagas ni mayor rigidez de la habitual. 1. El paciente presenta molestias musculares vagas o mayor rigidez de la habitual. 2. Los sntomas han alcanzado el grado de dolor. 3. El dolor muscular interfiere en alguna medida con la vida cotidiana y las ocupaciones del paciente. 4. Las algas musculares se hallan presentes la mayor parte del tiempo e interfieren claramente con la vida cotidiana y las ocupaciones del paciente. 8. SINTOMAS SOMATICAS GENERALES (SENSORIALES) Este tem explora los rganos de los sentidos, desde un aumento de la fatigabilidad y una debilidad, hasta una verdadera alteracin funcional de los sentidos. Se incluye: tinnitus, visin borrosa, oleadas de calor y fro, y sensaciones de picazn. 0. Ausente 1. Es dudoso que el paciente presente tinnitus, visin borrosa, oleadas de calor y sensaciones de picazn. 2. Las sensaciones de presin en el odo alcanzan el carcter de zumbidos de odos; en los ojos se manifiestan como alteraciones visuales; y en la piel, como sensaciones de picazn u hormigueo (parestesias). 3. Los sntomas sensoriales generalizados interfieren en cierta medida con la vida cotidiana y las ocupaciones del paciente. 4. Los sntomas sensoriales generalizados estn presentes la mayor parte del tiempo e interfieren claramente en la vida cotidiana y ocupaciones del paciente. 9. SINTOMAS CARDIOVASCULARES Este tem incluye taquicardia, palpitaciones, opresin, dolor torcico, latidos pulstiles en los vasos sanguneos y sensacin de desvanecimiento. 0. Ausente 1. Dudosos. 2. Los sntomas respiratorios estn presentes pero el paciente an es capaz de controlarlos.
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3. De vez en cuando el paciente tiene dificultades en controlar los sntomas cardiovasculares, de forma que stos interfieren en alguna medida en la vida cotidiana y las ocupaciones del paciente. 4. Los sntomas cardiovasculares estn presentes la mayor parte del tiempo e interfieren marcadamente con la vida cotidiana y las ocupaciones del paciente. 10. SINTOMAS RESPIRATORIOS Este tmen incluye sensaciones de constriccin o concentracin en la garganta o el pecho, disnea que puede llegar a sensaciones de ahogo y respiraciones suspirosa. 0. Ausente. 1. Dudosos. 2. Los sntomas respiratorios estn presentes pero el paciente puede contralarlos. 3. De vez en cuando el paciente tiene dificultades en cierta medida en la vida cotidiana y las ocupaciones del paciente. 4. Los sntomas respiratorios estn presentes la mayor parte del tiempo e interfieren marcadamente con la vida cotidiana y las ocupaciones del paciente. 11. SINTOMAS GASTROINTESTINALES Este tem incluye dificultades en la deglucin sensaciones molestias en el estmago, dispepsia (pirosis o sensacin de ardor de estmago, dolores abdominales relacionados con las comidas, sensacin de plenitud, nasesa y vmitos), ruidos abdominales y diarreas. 0. Ausente. 1. Es dudoso que est presente (o es dudoso que sea distinto a las sensaciones gastrointestinales habituales del paciente). 2. Estn presentes uno ms de los sntomas gastrointestinales mencionado anteriormente, si bien el paciente an puede controlar los sntomas 3. De vez en cuando el paciente tiene dificultades para controlar los sntomas, de forma que stos interfieren en cierta medida con la vida cotidiana y las ocupaciones del paciente. Por ejemplo, la propensin a la prdida del control de las funciones intestinales. 4. Los sntomas gastrointestinales estn presentes la mayor parte del tiempo e interfieren marcadamente con la vida cotidiana del paciente y sus ocupaciones. Por ejemplo, prdida del control de las funciones intestinales. 12. SINTOMAS GENITOURINAORIOS Este tem incluye sntomas no-organicos o psiquicos tales como el aumento de la frecuencia o la urgencia de la miccin, trastornos menstruales, anorgasmia, dispaurenia, eyaculacin precoz y/o disfuncin erctil. 0. Ausnte. 1. Es dudoso que est presente (o es dudoso que sea distinto a las sensaciones gnitourinarias habituales del paciente. 2. Estn presentes uno o ms de los sntomas gnitourinarios mencionados anteriormente, si bien no interfieren con la vida cotidiana ni en las ocupaciones del paciente. 3. De vez en cuando presenta uno o ms de los sntomas mencionados anteriormente, si bien no interfieren con la vida cotidiana ni en las ocupaciones del paciente. 4. Los sntomas vegetativos estn presentes la mayor parte del tiempo e interfieren claramente con la vida cotidiana y las ocupaciones del paciente. Por ejemplo, prdida del control de la miccin. 68
13. SINTOMAS VEGETATIVOS Este tem incluye sequeda de la boca, sofocaciones o palidez, sudoracin vrtigo. 0. Ausente. 1. Dudoso. 2. Estn presentes uno o ms de los sntomas vegetativos mencionados anteriormente, pero no interfieren con la vida ctidiana ni en las ocupaciones del paciente. 3. De vez en cuando el paciente presenta uno o ms de los sntomas vegetativos mencionados anteriormente, en un grado suficiente como para interferir con su vida cotidiana y con sus ocupaciones. 4. Los sntomas vegetativos estn presentes la mayor parte del tiempo e interfieren marcadamente con la vida cotidiana y las ocupaciones del paciente. 14. COMPORTAMIENTO DURANTE LA ENTREVISTA Este tem se basa en la conducta del pacientes a lo largo de la entrevista. Se mostr el paciente tenso, nervioso, agitado, incomodo, tembloroso, plido, sudoso o hiperventilado? En base a estas observaciones se realiza una valorizacn global. 0. El paciente no se muestra ansioso 1. Resulta dudoso que el paciente est ansioso. 2. El paciente est leve a moderadamente ansioso 3. El paciente est severamente ansioso 4. El paciente se encuentra abrumado por la ansiedad. Por ejemplo, presenta sacudida o temblores generalizados.
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ESCALA DE HAMILTON PARA CLASIFICACION DE LA DEPRESION (HAMD)
PACIENTE:...............................................EDAD:...............SEXO: M FECHA:...................
Esta es la escala principal ms utilizada y entendida de las escalas posibles disponibles. La escala de clasificacin HAMD solicita al profesional asistencial que evale la seriedad de sntomas diferentes a partir de preguntas formuladas al pacientes.
Cada respuesta tiene su puntaje al lado entre parntesis 1. Cmo est usted de deprimido? No en absoluto (0) un poco (1) moderadamente (2) mucho (3) a veces (1) sumamente (4) Se siente culpable de las cosas que ha hecho o pensado? No en absoluto (0) un poco (1) moderadamente (2) mucho (3) a veces (1) sumamente (4) Le cuesta ms tiempo dormirse) No (0) a veces (1) siempre (2) Duerme a ratos se despierta a menudo? No (0) a veces (1) siempre (2) Se despierta antes de lo habitual y luego no puede conciliar el sueo? No (0) a veces (1) siempre (2) Ha perdido inters en su trabajo o pasatiempo? No en absoluto (0) un poco (1) moderadamente (2) mucho (3) a veces (1) sumamente (4) Le encuentra sentido a la vida? No (1) Si (0) Ha pensado en poner fin a todo? No (1) Si (1) Ha hecho planes para quitarse la vida? No (1) Si (1) Puntaje
2.
3. 4. 5.
6.
7. 8. 9.
10. Ha intentado o intenta quitarse la vida? No (1) Si (1) 11. Le parece que es usted ms lento que su velocidad habitual? No en absoluto (0) un poco (1) moderadamente (2) mucho (3) a veces (1) sumamente (4)
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12. Se siente ansioso o tenso? No en absoluto (0) un poco (1) moderadamente (2) mucho (3) a veces (1) sumamente (4) 13. Sufre de algn sntoma fsico? No (0) a veces (1) siempre (2) 14. Le preocupa que podra padecer una enfermedad grave como cncer o venrea? No en absoluto (0) un poco (1) moderadamente (2) mucho (3) a veces (1) sumamente (4) 15. Ha perdido inters en el sexo? No (0) a veces (1) siempre (2) 16. Ha perdido peso recientemente a parte de las dietas? No en absoluto (0) un poco (1) moderadamente (2) mucho (3) a veces (1) sumamente (4) 17. Est peor temprano por la maana, pero mejora a medida que pasa el da? No (0) a veces (1) siempre (2) TOTAL
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ANEXO 4
Test para Trastorno de Estrs Postraumtico (TEPT) Conteste S o No a las siguientes preguntas a. En alguna ocasin: Se ha enfrentado o ha experimentado un acontecimiento extremadamente traumtico, en el curso del cual otras personas han muerto u otras personas o usted mismo han estado amenazadas de muerte o en su integridad fsica? Ejemplos de acontecimientos traumticos: accidente grave, robo, violacin, atentado, incendio, descubrimiento de un cadver, muerte sbita en el entorno, guerra, catstrofe natural... Durante el ltimo mes Ha revivido de manera penosa este acontecimiento? (Ejemplos: sueos, recuerdos intensos, visiones o reacciones fsicas) Durante el ltimo mes Ha evitado pensar en este acontecimiento o en las cosas que se lo Pudiesen recordar? Se siente mal al recordar alguna parte importante de lo que sucedi? Ha disminuido su inters en cosas que le agradaban o en actividades sociales? Se siente alejado o extrao con los dems? Ha notado que sus sentimientos se han bloqueado? Ha sentido como si su vida se hubiese empequeecido debido a este trauma?
SI NO
SI NO
b.
SI NO
c.
SI NO SI NO
SI NO SI NO SI NO
SI NO
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ANEXO 5
MINISTERIO DE SALUD SALUD MENTAL

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EN DEPRESION Y ANSIEDAD PARA CENTROS DE PRIMER Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCION
RESPONSABLES DEL DISEO DEL PROTOCOLO Dr. Manuel Escalante Palomino. Dr. Jorge Castro Morales. Dr. Csar Sotillo Zevallos. Dr. Abel Sagstegui Soto. Dr. Hever Krger Malpartida (*) Colaboracin especial del Dr. Jos Vliz Mrquez.
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INTRODUCCIN
El presente documento es un compendio integrado de procedimientos de atencin en salud mental para Centros de primer nivel de atencin (Centros de Salud y Puestos de Salud) y de segundo nivel de atencin (Hospitales Generales); esta orientado a efectuar el diagnstico, tratamiento, seguimiento, referencia y contrareferencia de pacientes con trastornos de depresin y ansiedad y de esta forma a contribuir con un diagnstico mas preciso y una mejor vigilancia epidemiolgica de estos trastornos. En los Centros de atencin de salud de MINSA del pas, la tasa de morbilidad de depresin y ansiedad estn muy por debajo de las tasas referidas a nivel mundial. Con el presente protocolo, pretendemos no solo dar conocimientos actualizados a los profesionales de salud sobre estos trastornos, sino tomar mayor conciencia de la existencia de los mismos. En el presente compendio se describen de manera integrada los procedimientos para el diagnstico, tratamiento, seguimiento, referencia y contrareferencia tanto de trastornos depresivos como de ansiedad. No pretendemos que el presente documento solucione todos los problemas de estos pacientes, pero al menos tengan un alivio y resolucin de las situaciones crticas que los llevaron a la consulta.
DEFINICIN
La depresin es una enfermedad mdica, que empobrece la calidad de vida y genera dificultades en el entorno familiar, laboral y social de quienes la sufren. La mayor parte de deprimidos se clasifica dentro de la llamada depresin mayor de ms de dos semanas de duracin y de alto compromiso en el funcionamiento cotidiano y a la forma crnica con una duracin mayor de dos aos y de relativo menor compromiso se le denomina distimia. Al igual que la depresin, los trastornos de ansiedad y en particular el trastorno de pnico, constituyen enfermedades muchas veces no diagnosticadas o confundidas como parte sintomtica irrelevante de otras enfermedades fsicas. Sin embargo, constituyen los desrdenes ms prevalentes dentro de las enfermedades mentales y las investigaciones actuales demuestran cada vez mas su alto riesgo de morbilidad para enfermedades fsicas, as como la creciente utilizacin de los servicios mdicos y la limitacin funcional de los individuos que la padecen.
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ETIOLOGIA
La depresin es una enfermedad de generacin multifactorial. Se ha demostrado la naturaleza biolgica con carga hereditaria sin mediar estresores descompensadores en grupos de pacientes. Sin embargo, tambien existen factores ambientales promotores de un quiebre emocional, las ms comunes entre ellos son: disfuncin familiar actual o previa, maltrato persistente, abuso sexual, prdida de un ser emocionalmente cercano, entre otros. Si bien se hereda una suceptibilidad para desarrollar desrdenes de ansiedad, y existen rasgos como el sentimiento de vergenza de la timidez, una hiperactividad del sistema nervioso autnomo, o una inhibicin conductual expresada en comportamientos socialmente pasivos, generalmente es necesario que la persona sea sometida a estresores ambientales en el curso de su vida para que se desencadene un trastorno de ansiedad.
NIVEL DE COMPLEJIDAD
El presente protocolo esta destinado bsicamente a la cobertura de atencin de pacientes con depresin y ansiedad en centros de primer y segundo nivel de atencin, es decir Centros de Salud, Puestos de salud y Hospitales Generales.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Las pautas diagnsticas se establecen de acuerdo a la Clasificacin Internacional de Enfermedades Dcima Versin de la O. M. S. ( C.I.E.-10), dando nfasis a los sntomas somticos. De acuerdo a la C.I.E.-10, para la depresin clnica es importante tener en cuenta la existencia de alteraciones del estado de nimo con la prevalencia de un nimo disfrico, prdida de la energa vital, tristeza, desesperanza, etc.; este estado de nimo requiere de un tiempo que va de no menos de dos semanas a varios aos, como en la distimia que es de dos aos de un ao en caso de adolescentes y nios; alteraciones del pensamiento con mayor frecuencia de ideas con contenido pesimista, de muerte o suicidio, catastrficas, de minusvala, nihilistas, etc. y la presencia de alteraciones de las funciones biolgicas como diversas formas de insomnio, somnolencia diurna, alteraciones de la libido, del apetito, del peso, etc. Para el diagnstico de trastorno de ansiedad, adems de sensacin de temor inmotivado, se requiere la presencia de sntomas neurovegetativos tales como palpitaciones, taquicardia, sudoracin , tremulacin distal y sequedad de boca ,sntomas respiratorios y abdominales tales como dificultad para respirar, sensacin de colapso, dolor o malestar en el trax, nusea o malestar abdominal, sntomas de tensin muscular tales como calambres y contracturas musculares, inquietud, incapacidad para relajarse, impacientarse con
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facilidad, con sensacin de nudo en la garganta o con dificultad para tragar, sntomas neurolgicos y psicolgicos como sentirse con mareos, sensacin de desmayo o de vaco, sentir el ambiente familiar como irreal o sentirse extrao al medio ambiente, sentirse que uno va a perder el control, volverse loco o una sensacin de muerte inminente, respuesta exagerada a estmulos mnimos (aprehensin), dificultad para concentrarse, preocupaciones catastrficas en relacin con su salud, futuro y economa, irritabilidad, y por ltimo la presencia de sntomas generales tales como rubor, escalofros, sensacin de adormecimiento u hormigueos y dificultad para conciliar el sueo debido a preocupaciones.
FACTORES DE RIESGO Y FRECUENCIA

Uno de cada cinco personas sufrir de depresin en algn momento de su vida y en el Per se calcula que un 12 % aproximadamente la sufre. Entre 20 y 30 % de personas que la sufren y que no reciben tratamiento, intentan el suicidio. La prevalencia de los trastornos depresivos en el Per en los establecimientos de salud de MINSA es de 4.8% en 1997 y en 1998 de 5.1% ; cifras que estan muy por debajo a lo registrado a nivel mundial. Sobre una poblacin total atendida de 460, 122 : 25, 423 se atendieron por algn trastorno depresivo; y distribuidos segn edad : 10,369 fueron de 25 a 44 aos, 3,005 de 20 a 24 aos, 2,952 de 15 a 19aos, 2,514 de 50 a 59 aos, 2,090 de 65 a 90 aos, 1,661 de 45 a 49 aos, 963 de 60 a 64 aos, 928 de 10 a 14 aos, 408 de 5 a 9 aos y 52 de 0 a 4 aos. La prevalencia de los trastornos de ansiedad en el Per en los establecimientos de salud de MINSA fue de 13% en 1997 y 15% en 1998. Sobre una poblacin total atendida de 460, 122 : 68,987 se atendieron por algn trastorno de ansiedad ; y distribuidos segn edad: 43% fueron de 25 a 44 aos, 18% de 45 a 59 aos, 13% de 10 a 19 aos, 12% de 60 a 99 aos, 11% de 20 a 24 aos y 3% nios de 1 a 9 aos. La mayor cantidad de atenciones se hicieron en los departamentos de Lima, La Libertad y Piura. Se sabe que si bien es ms frecuente en mujeres en una proporcin de 2 a 1, son mayormente los varones quienes acuden a los servicios mdicos de atencin.
EVALUACION
Tanto el diagnstico de depresin como el de ansiedad es fundamentalmente clnico, realizado a travs de una evaluacin frente al paciente: Interrogatorio - Edad, sexo, estado civil, religin y procedencia. - Motivo de consulta, queja principal. - Tiempo de enfermedad. - Sntomas principales. 76
En el caso de depresin evaluar ideacin suicida, sntomas somticos semiolgicamente incongruentes con patologa fsica o recurrentes. En el caso de ansiedad evaluar la presencia de sntomas neurovegetativos, respiratorios y abdominales, de tensin muscular, neurolgicos y psicolgicos, y generales. Antecedentes de otros episodios y cmo fueron tratados en el paciente o en familiares consanguneos. Estresores precipitantes previos y actuales. Enfermedades previas y concomitantes as como medicacin que recibe. Nivel de funcionamiento previo y actual. Evaluar soporte social.
Examen Fsico Descartar causas de naturaleza mdica no psiquitrica que puedan generar sntomas depresivos per se, tales como endocrinopatas (hipotiroidismo, enf. de Addison), enfermedades infecciosas (mononucleosis, brucellosis), entre otras. Cuando sospechamos que un paciente que acude a un establecimiento de salud tiene sntomas de depresin y/o ansiedad, podemos evaluarlo con una aproximacin de un 90% de certeza que estamos frente a una persona portadora de estos trastornos, si le aplicamos la escala de Auto-reportaje de sntomas (S.R.Q.-18) (Ver Anexo I - A). Es importante para tomar decisiones teraputicas evaluar la respuesta clnica en el tratamiento de la depresin la aplicacin de la escala de valoracin de HAMILTON para depresin de 17 items con el siguiente umbral: (Ver Anexo II - A ). Muy severo : > de 23 puntos. Severo : 19-22 puntos. Moderado : 14-18 puntos. Leve : 8-13 puntos. Normal : 7 < puntos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El presente protocolo evala los pacientes que acuden por su propia voluntad a los Centros de primer y segundo nivel de atencin, con sntomas o signos fsicos que semiolgicamente no se ajustan a enfermedad fsica alguna y que permiten al profesional de salud plantearse la posibilidad de que se trate de un paciente con un diagnstico de depresin o de ansiedad.
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ZONAS DE CAPTACION
Consultorios mdicos de todas las especialidades y Servicios de psicologa de primer y segundo nivel de atencin de MINSA.. Diagnstico segn evaluacin clnica , sospecha de depresin o ansiedad con el inventario de auto-aplicacin del SRQ-18 . (Ver Anexo I - A ).
PREVENCION Y PROMOCION
Son medidas preventivas el establecer estilos de vida saludables tales como la comunicacin familiar, la adecuada relacin de pareja y de padres a hijos, no incurrir en el maltrato como medio de formacin o disciplina; estar involucrado en redes de soporte social que permitan alternativas de solucin de problemas socioeconmicos; acudir por ayuda eficaz ante la sospecha de una depresin para evitar sus complicaciones y secuelas eventualmente fatales. En relacin con los desrdenes de ansiedad, dentro de los estilos de vida saludables adems de los mencionados para depresin, tenemos que considerar las actividades deportivas sistemticas, las prcticas de actividades relajantes as como ambientes que favorezcan el equilibrio ecolgico del individuo. Pero tambin es muy importante la educacin del profesional de salud para que tenga presente la importancia de considerar la existencia de un trastorno de ansiedad , sobre todo de pnico, cuando est frente a un paciente que semiolgicamente no presente un trastorno fsico.
TRATAMIENTO
Este procedimiento es aplicable a poblacin igual o mayor de 15 aos tanto en Servicios de primer como de segundo nivel de atencin : TRATAMIENTO PARA LA DEPRESIN: Depresin muy severa o severa de acuerdo a la puntuacin de la Escala de Hamilton para depresin: transferencia a hospital con Servicio de Psiquiatra o a Centro Especializado. Depresin moderada o leve de acuerdo a la puntuacin de la Escala de Hamilton para depresin:
Tratamiento con el plan A para depresin. 1. Iniciar con Amitriptilina 25mg/da en la noche durante la primera semana y subir a 50 mg/da en la noche en la segunda semana .
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2. Si en la cuarta semana la puntuacin del Hamilton no mejor a 13 o menos, subir a 75 o 100 mg en dos tomas con preferencia de mayor dosis en la noche. 3. Si en la sexta semana la puntuacin del Hamilton no mejora a 13 o menos, derivarlo al Servicio de Psiquiatra o a un Centro Especializado. 4. Mantener el tratamiento por 24 meses con controles cada mes durante el primer semestre y luego al noveno mes, al ao, al ao y medio y a los dos aos de iniciado el tratamiento. 5. Al cabo de dos aos, evaluar condiciones del paciente a fin de continuar o suspender gradualmente el tratamiento. Las consideraciones actuales de la A.P.A. (Asociacin psiquitrica norteamericana) para mantener o retirar el tratamiento son las siguientes: Primer y segundo episodio de depresin: Retiro gradual de medicacin. Tercer episodio de depresin o ser mayor de 45 aos: considerar mantener tratamiento de por vida. Tratamiento de efectos adversos y psicoteraputico : Observar efectos adversos tales como sequedad de boca, estreimiento, mareos, visin borrosa o taquicardia. Si ellos fueran intolerables y/o representen una dificultad significativa en el desempeo laboral, social o familiar, entonces aplicar el plan B para depresin. Si el paciente presenta un estresor de difcil solucin a corto plazo, considerar psicoterapia de apoyo (una sesin semanal por 8 semanas para el manejo de conflictos) por los mdicos tratantes o psiclogo, de acuerdo a las pautas enseadas en el curso inicial de capacitacin. Si los conflictos persisten, derivarlo al Servicio de Psiquiatra o a un Centro Especializado.
Plan B para depresin: Se aplica el plan B a pacientes con cardiopatas, enfermedad prosttica u otra patologa que haga del uso de la amitriptilina un riesgo significativo para la salud del paciente o presencia de efectos adversos intolerables sealados en el plan A para depresin: 1. Iniciar con Fluoxetina 20 mg en el desayuno interdiario por dos semanas luego diario. Si en la sexta Semana no se advierte modificacin en la puntuacin del Hamilton para depresin a 13 o menos, transferirlo al Servicio de Psiquiatra o a un Centro Especializado. 2. Otra posibilidad es el uso de Moclobemida : 150 mg en la noche por una semana, para luego subirlo a 150 mg. en la maana y en la noche segn respuesta del paciente ; y si en la sexta semana no se advierte modificacin en la puntuacin del Hamilton para depresin a 13 o menos, entonces transferirlo al Servicio de Psiquiatra o a un Centro Especializado.
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TRATAMIENTO PARA LA ANSIEDAD: Iniciar Plan A para ansiedad con: Benzodiazepinas: las recomendadas como eficaces para trastornos de pnico son Clonazepam en dosis de 1 a 6 mg al da y Alprazolam en dosis de 0.75 a 3 mg. al da por un perodo de 6 semanas. En caso de trastorno de ansiedad generalizada se recomienda Diazepam de 15 a 30 mg al da por un perodo de 6 semanas. Se recomienda entrenamiento en relajacin, prcticas de actividades deportivas u otras que faciliten la relajacin como Tai Chi u otros. Plan B para ansiedad: En caso el trastorno de ansiedad se mantuviera con menoscabo del funcionamiento del paciente iniciar tratamiento con Paroxetina 20 mg al dia por 18 meses. En caso persistiera el trastorno o se presentaran manifestaciones de un trastorno obsesivo compulsivo derivarlo a un centro especializado.
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Criterios de referencia: 1. Poblacin menor de 15 aos en Servicios sin Psiquiatra : Transferencia a hospital con Servicio de psiquiatra o a Centro Especializado. 2. Depresin segn la Escala de Hamilton de muy severa o severa, ideacin suicida . 3. Ansiedad si persiste a pesar del tratamiento con Paroxetina o se presentaran manifestaciones de un trastorno obsesivo compulsivo. 4. Co-morbilidad psiquitrica o paciente gestante. 5. Falla en el tratamiento: Paciente que a la sexta semana del plan A o cuarta semana del plan B, no disminuye a 13 o menos la puntuacin en la escala de Hamilton para depresin. 6. Abandono del tratamiento: paciente que deje de asistir a sus citas en el primer ao de seguimiento. Considerar seguimiento supervisado con visitas domiciliarias realizadas por personal de salud, de acuerdo a las facilidades del servicio ante la segunda ausencia.
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Criterios de contrareferencia: 1. El paciente esta clnicamente estabilizado. 2. Escala de Hamilton para depresin punta 13 o menos.
CRITERIOS DE ALTA Y CONTROL Criterios de alta para depresin: Dos aos despus de evidencia clnica de resolucin de la crisis. Escala de Hamilton para depresin punta 7 o menos.
Criterios de seguimiento de control para depresin: Menos de dos aos despus de evidencia clnica de resolucin de la crisis. Escala de Hamilton para depresin punta 13 o menos.
Criterios de alta para ansiedad: Seis semanas despus de evidencia clnica de resolucin de la crisis.
Criterios de seguimiento de control para ansiedad: Menos de seis semanas con evidencia clnica de resolucin de la crisis.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. 2. OFIINA DE ESTADSTICA E INFORMTICA (1997) EGRESOS HOSPITALARIOS PERU Ministerio de Salud. Lima. OFICINA DE ESTADSTICA E INFORMTICA (1998) EGRESOS HOSPITALARIOS PERU Ministerio de Salud. Lima. HAMILTON M. (2000). HAMILTON RATING SCALE FOR DEPRESSION (HAM-D). En: American Psychiatric Association Handbook Psychiatric Measures. KAPLAN H. & SADOCK V. (1998) Comprehensive Textbook of Psychiatry. Seven Edition. Batilmore: William & Wilkins. LOPEZ-IBOR J.J. (1992) Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Madrid: Meditor. NOVARA J.; SOTILLO C.; WARTHON D. (1985) Estandarizacin de las Escalas de Beck, Hamilton y Zung para depresin en Lima Metropolitana. Instituto Nacional de Salud Mental
3.
4.
5.
6.
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Honorio Delgado Hideyo Noguchi. Lima. 7. 8. 9. PICHOT P. (1995) DSM-IV Criterios Diagnsticos. Masson S.A : Pars. P.R. VADEMECUM PERU (2000). Lima. VELIZ J. (1996) Validez y Confiabilidad del Cuestionario de Auto-reportaje de Sntomas (S.R.Q.) en personal de Sanidad de la Polica Nacional. Tesis de Maestra en Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima.
82

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DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCIN EJECUTIVA DE PROMOCIN DE LA SALUD SALUD MENTAL

VICE MINISTRO DE SALUD

DIRECTORA GENERAL DE LA DIRECCIN GENERAL DE LA SALUD.

DIRECTOR EJECUTIVO DE PROMOCION DE LA SALUD

DIRECTOR EJECUTIVO DE DESARROLLO HUMANO Y SALUD MENTAL

EQUIPO TCNICO DE EMERGENCIAS Y DESATRES

Capitulo II. Segundo Nivel de Intervencin

CapituloIII. Tercer Nivel de Intervencin

Referencias bibliogrficas Anexos

Anexo 1 Anexo 2 Anexo 3 Anexo 4 Anexo 5

LA PROMOCIN DE LA SALUD MENTAL EN SITUACIONES DE DESASTRES Y EMERGENCIAS.

PROCEDIMIENTOS DE ACUERDO A NIVELES DE INTERVENCIN

Protocolos de Intervencin en Salud Mental Nios de 0 a 4 aos.

Masajes afectivos Juegos y Recreacin

Preescolar y Jardn de Infantes

Protocolos de Intervencin en Salud Mental Nios de 5 a 12 aos.

tocaron, habr un botn invisible, para que en el futuro, con solo

Protocolo de intervencin en salud mental: Dibujo libre (Para nios de 05 a 12 aos)

Protocolo de intervencin en salud mental para adolescentes, jvenes y adultos.

RQC Cuestionario de Sntomas para Nios

N HC.: .................. Fecha : .................

CUESTIONARIO DE SNTOMAS PARA NIOS (RQC)

-Entrevistado por: .........................................................................

SRQ Cuestionario de Sntomas para Adolescentes, Jvenes y Adultos

N HC.: .................. Fecha : ..................

CUESTIONARIO DE SNTOMAS S.R.Q.

Direccin....................................................................... Distrito: .................................... Motivo de consulta:..........................................................................................................

PROTOCOLO DE MANEJO DE DUELO

MANEJO DEL DUELO EN NIOS

Ver Anexo 1 Ver Anexo 2

El facilitador seguir las pautas de la terapia de juego , segn modelo de preferencia.

PROTOCOLO DE ACOMPAAMIENTO EMOCIONAL EN SITUACIONES DE RECONOCIMIENTO DE VCTIMAS DE DESASTRES

NMERO DE PARTICIPANTES Indeterminado

ETAPA INFORMATIVA (BRIEFING)

SEGUNDO NIVEL DE INTERVENCIN

FICHA DE MONITOREO Y SUPERVISIN

Fecha de supervisin ( ) o monitoreo ( ) :..

Responsables de las actividades en salud mental:

Aplicacin de Fichas de Tamizaje

Desmovilizacin Emocional NMERO DE SESIONES

Aplicacin de Protocolos NMERO DE SESIONES NIOS H M

Capacitacin a de......................... Capacitacin a de.......................... Capacitacin a de.........................

Casos Identificados: NIOS ADOLESCENTES ADULTOS TOTAL

SEXO Masculino Femenino TOTAL

SEXO Masculino Femenino TOTAL

Diagnsticos (CIE 10)

Casos Atendidos (Nmero)

SEXO Masculino Femenino TOTAL

SEXO Masculino Femenino TOTAL

Personal del sector salud involucrados

PROFESIN Mdicos Psiclogos Enfermeras Odontlogos Trabajadoras sociales Otros:

Poblacin beneficiaria estimada: ................................ Poblacin beneficiaria atendida: .................................

Limitaciones percibidos por el equipo de salud mental: ........................................................................................

2. Deteccin de personas con trastornos en salud mental.

Intervencin especfica en los casos identificados.

Ver Anexo 3 Ver Anexo 4 9 Ver Captulo I 10 Ver Captulo I

OBJETIVOS DE LA ATENCIN AMBULATORIA / HOSPITALIZACIN

asociados (rabia, agresin, ideas suicidas, inpulsividad).

TRICCLICOS Ansiolticos Antirrecurrenciales

Amiptriptilina Clonazepam Carbamacepina Valproato

100 300 14 600 1000 750 1500

Terapia conductual Terapia cognitivo conductual Terapia psicodinmina

TP : trastorno de Pnico/ FS : Fobia Social / TOC : Trastorno Obsesivo Compulsivo.

COMPOSICIN DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO Psiquiatra Psiclogo Trabajador Social Enfermero