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htm PSICOTERAPIA POR LA PERSONALIDAD Cuatro enfoques de psicoterapia adaptados a la personalidad del paciente
Juan Jos Ruiz Snchez y Justo Jos Sanchez Cano A Toi

INDICE

Introduccin 1.Los cuatro enfoques y el movimiento integrador 2.Psicoterapia y personalidad 3.El modelo de Beutler . El uso del M.M.P.I y las reglas bsicas . 4.Paciente internalizador y con alta reactancia : Psicoterapia psicodinmica de tiempo limitado de Strupp 5.Paciente internalizador y con baja reactancia : Psicoterapia experiencial de Greenberg 6.Paciente externalizador y con alta reactancia : Psicoterapia estratgica centrada en la solucin de De Shazer 7.Paciente externalizador y con baja reactancia : Psicoterapia cognitiva de Beck
Bibliografia INTRODUCCION Esta obra pretende responder a dos cuestiones actuales del campo de la psicoterapia : "Que mtodo de psicoterapia es mas adecuado para un paciente en particular?" y "Qu criterios o marco terico elegir para seleccionar el mtodo psicoteraputico adecuado?" . Consideramos que la diversidad de modelos en psicoterapia lejos de presentar un caos y confusin puede ser una ventaja, si se considera la personalidad del paciente . El modelo de Beutler desde la integracin en psicoterapia , propone un eclecticismo tcnico, sistemtico y coherente . Dependiendo de ciertas caractericticas de personalidad del paciente, se seleccionan distintos tipos de psicoterapia : directivas y centradas en el conflicto, directivas y centradas en el

sntoma, no directivas y centradas en el conflicto y no directivas y centradas en el sntoma . Cada uno de los cuatro principales modelos de la psicoterapia, as como sus evoluciones actuales, parecen adecuarse a los anteriores criterios . A saber, los modelos psicodinmicos a las terapias no directivas y centradas en el conflicto, los modelos estratgicos-sistmicos a las terapias no directivas y centradas en el sntoma , los modelos experienciales a las terapias directivas y centradas en el conflicto y los modelos cognitivos-conductuales a las terapias directivas y centradas en el sntoma . Desde este modelo bleuteriano al conectar psicoterapia y personalidad se produce una interesante vinculacin entre la prctica y la investigacin en psicologa . Las teoras cientficas de la personalidad pasan a un primer plano como modelos de intervencin . El modelo expuesto en este texto se basa en gran parte en el uso del M.M.P.I , cuestionario de personalidad muy usado en el campo clnico . Los modelos del eclecticismo tcnico que seleccionan distintas intervenciones en funcin del perfil de personalidad, son muy diversos y continan su evolucin , y hacen conectar de nuevo a dos campos que desgraciadamente haban estado excesivamente separados : la investigacin en psicologa de la personalidad la psicoterapia .

LOS CUATRO ENFOQUES Y EL MOVIMIENTO INTEGRADOR (1) "Que hay de nuevo, viejo?" (Bugs Bunny) A.- Los cuatro enfoques en psicoterapia B.- El movimiento integrador Tradicionalmente han sido cuatro los enfoques o modelos dominantes en la psicoterapia :psicodinmico, experencial (Humanista), sistmico y

cognitivo - conductual.
Los modelos psicodinmicos, con su mximo exponente en el psicoanlisis, destacan la importancia del conflicto intrapsquico de naturaleza inconsciente . El mtodo teraputico bsico del psicoanlisis clsico se fundamenta en tres procesos fundamentales : (1) la asociacin libre, (2) el anlisis de los fenmenos de transferencia/contratransferencia y (3) el anlisis de la resistencia . Junto a estos procesos se establecen unas reglas de trabajo para el paciente (la asociacin libre) y el terapeuta (abstinencia y atencin flotante) . El conflicto intrapsquico hace referencia a la naturaleza de la actividad mental . Tradicionalmente se haba postulado desde la filosofa, la moral y la religin que el hombre se gobernaba por las decisiones de su conciencia, que habitualmente cuando estaba adecuadamente encaminada se equiparaba a los procesos de la reflexin racional . Pues bien, Freud con el psicoanlisis cuestiona este modelo de persona: la actividad mental depende principalmente de la actividad del inconsciente . Los conflictos surgen de tendencias en oposicin . Por un lado los impulsos sexuales/agresivos y por otro las defensas construidas contra la gratificacin consciente de estos impulsos . La persona aprende a partir de la experiencia de su niez a afrontar la inseguridad y ansiedad proveniente de las prohibiciones sociales y expectativas de sus padres en relacin a la satisfaccin de sus deseos e instintos . Para ello desarrollan estrategias defensivas para el manejo de las ansiedades derivadas de sus conflictos . Estos conflictos tiene un carcter inconsciente . Los sntomas de malestar son expresiones del conflicto, como soluciones de compromisos defensivos. Por un lado proporcionan cierta gratificacin y por otro conllevan la ansiedad por lo reprimido y prohibido . La terapia psicoanaltica se dirige al manejo del conflicto inconsciente subyacente y no a los sntomas, que pueden ser sustituidos sino se maneja el conflicto de fondo . Como los conflictos han sido aprendidos a partir de la relacin del nio/a con sus padres o adultos significativos, tienden a repetirse a lo largo de la vida con otras personas significativas . El paciente en la relacin con su psicoanalista llega a proyectar o desplazar sobre este sus conflictos no resueltos, de modo que su experiencia con este est distorsionada por el significado inconsciente derivado de sus relaciones previas con sus progenitores . Este fenmeno fue llamado transferencia por Freud . El psicoanalista fomenta con la asociacin libre del paciente (expresar cualquier deseo, pensamiento, sentimiento o actividad psquica que venga a la mente de manera directa, por absurda que parezca) en una postura reclinada en el divn, donde el analista desaparece de la vista del paciente (normalmente situado en su cabecera), que el paciente vaya proyectando sus transferencias hacia el analista . Laplanche y Pontalis definen la transferencia como "el proceso mediante el cual los deseos inconscientes se actualizan sobre ciertos objetos en el marco de un determinado tipo de relacin establecido entre ellos y, de modo especial en el marco de una relacin analtica . Se trata, en este caso de una repeticin de prototipos vivida con un marcado sentimiento de

LOS CUATRO ENFOQUES Y EL MOVIMIENTO INTEGRADOR (2) "Que hay de nuevo, viejo?" (Bugs Bunny) A.- Los cuatro enfoques en psicoterapia B.- El movimiento integrador Despus de la anterior exposicin cabe preguntarse : "Que terapias son las mas efectivas?. Que ocurre en la psicoterapia actual?". Se estima que existen en la actualidad mas de 400 enfoques de psicoterapia, que aunque en lineas generales estn basados en uno o mas de los cuatro modelos anteriores, se postulan a si mismos como el ltimo grito en la moda de la psicoterapia . Y esta tendencia continua en nuestro mercado de oferta de servicios competitivos . Por otro lado la investigacin de los resultados de la psicoterapia, demuestran los siguientes hechos : (Luborsky, 1975; Lambert y cols. 1986, 1992) : 1-La psicoterapia es mas efectiva y rpida y duradera que los cambios naturales de los pacientes sin tratamiento . 2-La psicoterapia es mas efectiva que los pacientes en lista de espera de ser tratados (lista de espera), y estos ltimos alcanzan mejores resultados que los pacientes no tratados . 3-Con una mayora de pacientes y trastornos la psicoterapia suele mantener sus resultados a largo plazo . 4-No es posible determinar la superioridad de un enfoque teraputico sobre otro en trminos generales . 5-Respecto a los componentes de los resultados de la psicoterapia estos se centran sobre todo en la propia personalidad del paciente y en la relacin teraputica . Casi el 40% del cambio se debe a las propias caractersticas del paciente, un 30% a los factores comunes a todas las terapias (empata, relacin, apoyo y confrontacin de emociones), un 15% al efecto placebo (expectativas del paciente de que la psicoterapia le ser de ayuda) y el 15% restante a las tcnicas particulares de cada enfoque (p.e asociacin libre, exposicin, anlisis de cogniciones, reformulacin del sntoma, exploracin emptica..) . Los anteriores resultados de la investigacin en psicoterapia ha cuestionado muchos tpicos al uso por cada escuela de tratamiento y ha contribuido al nacimiento del "enfoque integrador en psicoterapia". Norcross (1986) propone que una serie de factores han contribuido a esta nueva tendencia, en alza desde los aos 80 : 1-La proliferacin de enfoques psicoteraputicos que hacen mas confuso el panorama de eleccin de la terapia mas adecuada para cada caso . 2-La demostracin de que un modelo de psicoterapia no puede ser adecuado para todo los casos. 3-La ausencia general de diferencias en los resultados entre las distintas psicoterapias. 4-El reconocimiento de factores comunes a las distintas psicoterapias 5-Importancia de la relacin teraputica y las caractersticas de personalidad del paciente como los principales ingredientes del cambio en cualquier psicoterapia . 6-Factores econmicos y sociopolticos que presionan para hacer demostrables las intervenciones sanitarias, incluidas las psicoterapias

Dentro del movimiento integrador en la psicoterapia actual, aparte del eclecticismo asistemtico, donde el terapeuta selecciona las intervenciones segn sus preferencias o experiencias, y que poco tiene que aportar al desarrollo de la psicoterapia, destacan TRES enfoques integradores : Los factores comunes, la integracin terica y la integracin tcnica . (1) LOS FACTORES COMUNES : Parten de la inducccin lgica de que en las distintas psicoterapias hay una serie de procesos y factores comunes a todas ellas que explicaran este efecto general similar . Los autores mas destacados en esta lnea son los clsicos Alexander y French (1946) y su concepto de "experiencia emocional correctiva" y J. Frank (1961) que concibe a la psicoterapia como un medio compuesto de determinados "mitos" (teorias) y "rituales" (procedimientos) institucionalizados que tienen como fin reducir la "desmoralizacin" del paciente . Frank en su obra "Persuacin y curacin" (1961) expone los seis factores comunes, segn su investigacin, que son comunes a todas las psicoterapias y que explicarian los resultados similares : (1)Una relacin de confianza : El paciente expone en una relacin con cierta carga emocional determinadas cuestiones cargadas de afecto en una atmsfera de aceptacin, sin ser criticado ni rechazado . A esta condicin han contribuido especialmente el psicoanlisis freudiano y la psicoterapia centrada en el cliente de Rogers . (2)Una explicacin racional : El terapeuta reformula el malestar en trminos comprensibles y manejables para el paciente . Las terapias cognitivas-conductuales han afinado este concepto y se centran en unidades manejables para el paciente, a fin de aumentar su sentido de eficacia y logro en la resolucin de problemas . (3)El proporcionar nueva informacin acerca de la causa y el tratamiento de los problemas del paciente : Ya sea mediante el autodecubrimeinto por "insight", autoexploracin o la autoobservacin el paciente aprende en vivo el como explicarse y manejarse sus dificultades . (4)La esperanza del paciente de encontrar ayuda en el terapeuta : El paciente acude a terapia con la conviccin de que esto le sera de ayuda, y el terapeuta al aceptar el caso, participa de esa idea, fomentando ambos las expectativas de solucin . (5)La oportunidad de tener experiencias de xito y dominio de los problemas : Ya sea mediante autodescubrimientos de exploraciones emocionales, insights emocionales o aprendizaje de nuevas habilidades, el paciente es llevado a aumentar sus expectativas de eficacia en el manejo de sus dificultades . (6)Facilitar la activacin emocional : Para que el cambio sea efectivo necesita activarse las emociones relacionadas con las dificultades, ya que a menudo estas se procesan a este nivel ("inconsciente", "experiencial", "tcito", "de lgica de segundo orden", "condicionamiento", "exposicin emocional"..etc) . Esta activacin permite la modificacin de este nivel, la "experiencia emocional correctiva" de Alexander y French Uno de los autores mas prometedores en esta lnea es Marvin Goldfried, psicoterapeuta cognitivo-conductual de vocacin integradora . Su propuesta (Goldfried, 1996) se dirige a plantear que los terapeutas de distintas escuelas

pueden mejorar sus terapias si estan abiertos a las aportaciones de sus colegas de otras escuelas . Por ejemplo, los terapeutas cognitivos-conductuales pueden mejorar la terapia si estan atentos a la relacin interpersonal entre ellos y sus pacientes, la transferencia /contratransferencia ; y los terapeutas psicodinmicos pueden mejorar el manejo de sntomas especficos mediante procedimientos cognitivos-conductuales . Es importante que los terapeutas compartan sus hallazgos . Adems, Goldfried (1996) expone que en los acercamientos integradores aparecen una serie de dificultades que hay que superar : (1)La existencia de sistemas lingsticos distintos en las psicoterapias, el hecho de que las distintas jergas impiden compartir experiencias comunes . El uso de un lenguaje comn, como la lengua verncula, podra servir a este propsito . (2)El olvido de los hallazgos bsicos de la investigacin que produce la tpica y tradicional divisin entre clnicos y experimentadores . La recuperacin de la psicologa cognitiva como marco de lenguaje comn forma parte de la propuesta de Goldfried . (3)El aislamiento entre si, de las asociaciones de psicoterapia que impide el compartir experiencias enriquecedoras . La existencia de redes internacionales de psicoterapia integradora, donde participan terapeutas de distintas formaciones es una alternativa a la divisin anterior . (2) LA INTEGRACIN TERICA : Los terapeutas que defienden la integracin terica parten de la idea de que al unir dos o ms enfoques de psicoterapia surgir una mejor psicoterapia que las precedentes . Tratan de integrar sobretodo los elementos tericos o conceptuales de las diversas psicoterapias, as como las tcnicas que de ellas derivan . La mayora de los enfoques de integracin terica han estado protagonizados por fusionar los enfoques conductuales y psicoanalticos, y actualmente los cognitivos-conductuales y los psicoanalticos . Ya en los aos 30, tambin Alexander y French, se propusieron traducir la terapia psicoanaltica a trminos del aprendizaje pavloviano , aunque su trabajo pas desapercibido en aquella poca . En los aos 50, el impulso anterior fue continuado por los trabajos de Dollard y Miller que en su obra de 1950 "Personalidad y Psicoterapia" dieron un paso mas all de la mera traduccin de los trminos psicoanalticos a conductuales . Su meta fue la de articula runa teora unificada de las neurosis y su tratamiento, bajo la vertiente conjunta psicoanaltica y conductista . Las polmicas entre las escuelas de psicoterapia margin tambin estos intentos integradores, que fueron retomados en los aos 80 . Actualmente, segn Feixas y Mir (1993) parecen ser tres los enfoques de integracin terica dominantes : la integracin terica hibrida (p.e la psicoterapia psicodinmica cclica de Watchel) , la integracin terica amplia (p.e el enfoque integrador de Hector Fernandez) y la integracin metaterica (p.e el integracionismo terico progresivo de Feixas y Neimeyer) . Paul Watchel (1977, 1985, 1987), discipulo de Dollard y Miller, presenta su enfoque de psicoterapia integrando el psicoanlisis con el conductismo (y actualmente con el cognitivismo tambin) . Su tesis central es que los problemas emocionales que incluyen los conflictos y los sntomas, derivan de crculos viciosos, a menudo desarrollados en la experiencia temprana, que se mantienen en la situacin actual . El sujeto escoge a la gente con la que se relaciona actualmente para confirmar sus esquemas, fantasas y visin del mundo que arrastra desde la

infancia . Este proceso se relaciona con el aprendizaje de la identidad personal, que ademas se mantiene por el valor de refuerzo negativo, al disminuir la ansiedad y los conflictos que podran derivarse de interacciones alternativas consigo mismo y con los otros . La terapia se dirige a cambiar las condiciones actuales que mantiene los crculos viciosos perjudiciales, por un lado facilitando el "insight" de su origen y efectos actuales y experiencias conductuales que proporcionan tanto nuevos "insights" como vas de cambio de la experiencia emocional y relacional . Watchel combina la teora y procedimientos de los conflictos inconscientes, la importancia del significado personal y el arsenal conductual para el cambio . Hector Fernandez (1992) por su parte intenta integrar las distintas psicoterapias bajo el marco de la psicologa cognitiva tanto de la escuela del procesamiento de la informacin como la constructivista . Para ello recurre tambin a las aportaciones de la psicologa dinmica . En su enfoque lo mas relevante es el concepto de "Estructura de Significado", de como evolucionan desde las experiencias tempranas de la infancia en el contexto del "guin paterno" y el intento del sujeto de construir su propio guin personal . Sus aportaciones tcnicas mas relevantes pasan por un minuciosos anlisis de la demanda que determina el tipo de psicoterapia a emplear en cada caso : (1) como "sntoma" ( p.e ,terapias cognitivas-conductuales y/o mdicas-psicofarmacolgicas), (2) como "problema relacional" ( p.e terapias interpersonales) o como "conflicto" (p.e psicoterapias psicodinmicas ) . Feixas y Neimeyer (1991) son conscientes de los problemas y contradicciones que pueden generar combinar conceptos de distintas tradiciones psicoteraputicas que de hecho son incompatibles epistemolgicamente . Para solventar los problemas derivados de teoras funcionamiento humano distintas y hasta contrapuestas, proponen integrar solo aquellas que sean compatibles a este nivel epistemolgico Para este propsito se sirven de la teora constructivista de G.Kelly y su concepto de "constructos personales " . En sus anlisis los enfoques mas epistemolgicamente relacionados son el cognitivo-constructivista y los sistmicos . El integracionismo metaterico no solo est representado por el constructivismo, otros intentan usar la epistemologa psicodinmica (p.e Messer , 1986), as como el resto de las cuatro grandes escuelas . Messer (1998) , por ejemplo, destaca como los enfoques clsicos de la psicoterapia, y sus derivados actuales, ponen en marcha una serie de "imgenes o fantasas" sobre lo que se entiende por "ser humano", y como la integracin ha de tener en cuenta este aspecto psicodinmico. En concreto, las terapias humanistas han presentado una visin "romntica" del ser humano, donde este, en base a su experiencia subjetiva hace vencer el bien por el mal, la virtud por el vicio, desarrollandose a s misma . En esto las terapias humanistas son similares a las comedias romnticas del cine, el teatro y la literatura . Por contra, el psicoanlisis presenta una versin "irnica" y mas pesimista del ser humano, donde este asiste a su drama personal, llevandole a defenderse con ilusiones y falsas salidas a su malestar . El drama y la tragedia serian el simil a esta visin . La terapia cognitiva-conductual presenta una visin tecncrata y optimista de la persona, de base racional y emprica . Los libros y las obras de ciencias serian su referencia . Para Messer la integracin se juega, en gran parte, en el dialogo de estos gneros literarios que proyectan fantasas o imgenes mas o menos conscientes de lo que se tiene por "ser humano". Por ahora, faltan datos que comprueben la efectividad o no de los enfoques de la integracin terica hibrida, amplia o metaterica .

(3) LA INTEGRACIN TCNICA : Los autores de esta lnea tambin son llamados "eclcticos tcnicos". Su inters comn gira en torno a la seleccin de procedimientos teraputicos efectivos, independientemente de su marco terico . En esta lnea se enmarca la presente obra . A.A. Lazarus con su "terapia multimodal y L.E. Beutler con su "psicoterapia sistmica eclctica" (llamada tambin psicoterapia prescriptiva ) , son sus dos representantes actuales mas importantes . Tambin hay que mencionar los trabajos de Prochaska y DiClemente (1984, 1986) que seleccionan las tcnicas de intervencin en funcin de tres variables : (1)Procesos de cambio (condicionamiento, aumento de conciencia, etc) , (2)Estadios de cambio en los que est el paciente (pre-contemplativo, contemplativo, de accin o mantenimiento) y (3)Niveles de cambio (sintomtico, de significado personal, relacional, etc) . Lo relevante en este enfoque es ajustar la intervencin al estadio en el que se haya el paciente en la terapia . La terapia multimodal de Lazarus (1984) es un tipo de terapia cognitivoconductual que incorpora tcnicas efectivas de otros enfoques . La seleccin de los procedimientos de intervencin parte de un anlisis multimodal del funcionamiento personal del paciente . Lazarus distingue siete sistemas en el funcionamiento humano : biolgico, afectivo, sensorial, imaginativo, cognitivo, conductual e interpersonal . En cada caso concreto se rastrea el funcionamiento e interrelacin de esos sistemas, y se seleccionan las intervenciones adecuadas a esa interaccin y secuencia de funcionamiento . En Estados Unidos, la terapia multimodal es el tercer enfoque mas popular entre los psiclogos, junto con el psicoanlisis de Freud y la terapia racional emotiva conductual de A. Ellis . Su enfoque tiene un alto aval emprico de investigacin clnica . Es una lnea comn a los eclcticos tcnicos, considerar lo irrelevante del diagnstico psiquitrico para la seleccin de la psicoterapia adecuada a cada caso . Ni los DSM, ni los CIE proporcionan guas para la seleccin del tratamiento, salvo en caso de patologa biolgica . De modo alternativo, el estudio del perfil personal de cada paciente y su funcionamiento proporcionan claves tiles para la intervencin . El enfoque de L.E. Beutler se basa, como ser descrito con mas detalle en el captulo 3, en la seleccin de distintas psicoterapias segn ciertas caractersticas de personalidad del paciente . A diferencia de Lazarus, aunque ambos son eclcticos tcnicos, en su enfoque se seleccionan tipos globales de psicoterapia y no tcnicas especficas, adems Beutler parte de la tradicin experimental de la investigacin en psicologa de la personalidad, mientras que Lazarus se centra en la investigacin clnica . Los enfoques del eclecticismo tcnico han sido criticados en varios puntos , a nuestro juicio errneamente, por lo que veremos : (1)Crtica-El significado de toda tcnica depende dialcticamente del marco terico del que ha derivado, y algo se pierde cuando se usa en un marco terico distinto (Messer, 1991) : Respuesta-Efectivamente, la seleccin de criterios no es terica, y aqu lo que importa es su efectividad, no si se pierde algo de la tcnica . Si es efectiva en el nuevo marco, entonces se selecciona . (2)Crtica-Uso precipitado de tcnicas derivados de modelos tericos incompatibles (Neimeyer, 1992) : Respuesta-La seleccin de las tcnicas o procedimientos

teraputicos si estn basadas en criterios no precipitados de seleccin que tienen su base en la teora de la personalidad . En el caso de Lazarus en una teora "ideogrfica" de la personalidad que selecciona las intervenciones en funcin del perfil especfico de funcionamiento del paciente en sus siete modalidades, y en el caso de Beutler en una teora de la personalidad mas en la lnea cognitiva y de rasgos (p.e nivel de reactancia y estilo de afrontamiento) El error de los crticos, que en su mayora provienen del eclecticismo terico (p.e Messer, Neimeyer..) es ver contradicciones donde no las hay . Estos autores parten de teoras del funcionamiento humano que no tienen en cuenta las diferencias de personalidad entre los pacientes, y que dan cabida a las aparentes contradicciones que ellos creen observar en la seleccin de los procedimientos . Las teoras cognitivas constructivistas de corte estructuralista (p.e Guidano, Gonsalves) son participes de este error . Otros constructivistas, a su manera, y siguiendo la teora de la personalidad de Kelly, han llegado tambin al eclecticismo tcnico, donde las intervenciones se ajustan a las construcciones especficas de cada cliente . Nosotros apuntamos que toda psicoterapia que no tenga en cuenta las diferencias de personalidad entre los pacientes, est condenada a reducir su efectividad . Considerar la personalidad conlleva percibir la riqueza que aporta cada psicoterapia al paciente especfico, y como cada una de ellas se puede ajustar mejor, como un traje a medida, a cada uno de ellos .

Enfoques Psicodinmico

Concepto central
Inconsciente

Aportacin bsica
Transferencia y Contratransferencia

Metfora narrativa
Drama e irona

Crticas centrales
1.Escasa base emprica 2.Actitud casireligiosa de sus instituciones 1.Hipomana de aplicabilidad 2.Reduccionismo 1.Mas procesos que resultados 2.Ingenuidad 1.Olvido de factores personales 2.Menor aplicabilidad de lo pretendido

CognitivoConductual Humanista Sistmico

Ley del refuerzo Empata Sistema

Estrategias de modificacin de conducta Estrategias de trabajo con emociones Causalidad circular

Ciencia y tecnocracia Romanticismo Historia de una familia

PSICOTERAPIA Y PERSONALIDAD "Por qu entonces discutir el problema sobre la base de opiniones, cuando puede discutirse sobre la base de hechos?" (H.J. Eysenck) El concepto de personalidad est formado por constructos hipotticos que ayudan a explicar la conducta de los sujetos . Los factores ambientales en interaccin con estos constructos hipotticos, derivados de factores temperamentales (heredados) y caracteriales (aprendidos) constituyen una explicacin necesaria y suficiente para los clnicos que siguen un modelo de la personalidad (Tous, 1989) . La evaluacin de la personalidad es central en la seleccin del enfoque psicoteraputico adecuado en cada caso concreto . Por otro lado, mantenemos que la evaluacin de la personalidad es mucho mas adecuada para la seleccin de tratamiento, que el diagnstico basado en la clasificacin de los sndromes

psicopatolgicos en la lnea de las clasificaciones americanas (p.e DSM) o las europeas (p.e CIE) . Para nosotros los tres modelos mas relevantes en cuanto a la relacin entre psicoterapia y personalidad son los de Eysenck, Millon y Beutler (este ltimo lo expondremos en el captulo 3) . Eysenck parte de un modelo factorial de la personalidad , basado en un modelo neoconductista que combina los principios del aprendizaje y los factores biolgicos y que tiene tres ejes dimensionales : extroversin-extraversin, neuroticismoestabilidad y psicoticismo-normalidad . El neuroticismo o vulnerabilidad a la neurosis, implica una baja tolerancia para el estrs tanto de carcter fsico (p.e el dolor) como psicolgico (p.e la frustracin) . En el modelo de Eysenck, el grado de neuroticismo est relacionado con el grado de activacin o "arousal" subcortical, con la regin lmbica-formacin reticular sobretodo, del cerebro . El neuroticismo hace mencin a la dimensin de estabilidad/inestabilidad emocional de la persona . La extroversin/introversin se relaciona con la tendencia de las personas hacia distintos tipos de actividades e intereses . Las personas extrovertidas se caracterizan por la sociabilidad, la necesidad de excitacin y cambio, actuar en el momento, y son por lo general impulsivas . Suelen adems ser optimistas y amantes del buen humor. Tambin suelen agresivos, en el sentido de tener poca tolerancia a las frustraciones y el poco control de sus sentimientos . Las personas introvertidas prefieren las actividades a solas que con la gente, como las actividades intelectuales o los libros . Tienden a planear las cosas y desconfan de los impulsos . Se toman seriamente sus actividades, les gusta llevar una vida ordenada y sus sentimientos suelen estar bajo su control . Raramente son agresivas y no suelen perder el control fcilmente . Suelen ser personas fiables, algo pesimistas y que conceden gran valor a las normas ticas . La extroversin estara relacionada con una menor activacin cortical del cerebro, lo que explicara para Eysenck la variabilidad de actividades y la bsqueda de excitacin de estos sujetos . Por contra, los introvertidos tienen una mayor activacin cortical que explicara la mayor perseverancia de su conducta y el alejamiento de las actividades de mayor excitacin . El psicoticismo engloba la tendencia a la conducta anormal del sujeto. Implica tanto un componente de vulnerabilidad a la psicosis y la conducta psicoptica (antisocial ) . Su base biolgica se relaciona con una heredabilidad poligentica . Di Loretto (1971) a partir del modelo eysenckiano de personalidad, compar la eficacia de tres tipos de tratamiento en pacientes extrovertidos e introvertidos . Para ello seleccion a 100 estudiantes con ansiedad general y social ,us el E.P.I (Inventario de la Personalidad de Eysenck) y los reparti en tres tipos de terapia : terapia centrada en el cliente, desensibilizacin sistemtica y terapia racional emotiva . Los propios estudiantes y los terapeutas evaluaron los resultados de los tratamientos . En primer lugar apareci la desensibilizacin sistemtica donde a los estudiantes se les gui para visualizar relajadamente una jerarqua creciente de sus temores, como la terapia mas exitosa para reducir la ansiedad general e interpersonal, y esto tanto en los estudiantes extrovertidos como en los

introvertidos . La terapia centrada en el cliente, basada en la expresin de las experiencias subjetivas y la escucha emptica del terapeuta, solo fue efectiva en los estudiantes extrovertidos . La terapia racional emotiva, basada en la confrontacin de las creencias irracionales, ayud mucho mas a los estudiantes introvertidos . Para los autores del estudio, la variable de personalidad extroversin-introversin tubo un efecto predictivo sobre el tratamiento Las tres dimensiones eysenckianas ,son valoradas, en el campo clnico mediante el Cuestionario de Personalidad de Eysenck, mas actual, el E.P.Q (Eysenck y cols. 1975) . Existe una versin espaola revisada y actual , el EPQ-R de 1997, que incluye una versin abreviada . Diversos investigadores han relacionado la agrupacin de los rasgos de la personalidad con diversos trastornos de la personalidad y sndromes, a los que nosotros apuntamos la posible direccin psicoteraputica de los mismos . -Personalidad, trastornos y tratamiento-

Factores de personalidad
Sujetos introvertidos y con alto neuroticismo

Propensin a trastornos Intervencin psicoteraputica

1-Trastornos por ansiedad y distimias 2-Trastornos de personalidad del grupo C* 3-Trastornos de la alimentacin de tipo restrictivo 1-Trastornos histricos, somatomorfos y disociativos 2-Trastornos de personalidad del grupo B* 3-Trastorno alimentario de tipo bulmico 1-Trastornos de personalidad del grupo A* 2-Trastorno antisocial de personalidad 3-Trastornos psicticos 1-Tcnicas de reduccin de la ansiedad (p.e desensibilizacin sistemtica) 2-Tcnicas cognitivas (p.e de Ellis o Beck)

Sujetos extrovertidos y con alto neuroticismo

1-Tcnicas basadas en las terapias humanistas y/o psicodinmicas 2-Terapia interpersonal y/o sistmica

Sujetos con alto psicoticismo (extrovertidos o introvertidos)

1-Intervenciones psicofarmacolgicas 2-Terapias de autoayuda y/o medidas de rehabilitacin psicosocial

*Grupo A : Trastorno paranoide de la personalidad, Trastorno esquizoide de la personalidad y el Trastorno esquizotpico de la personalidad . *Grupo B : Trastorno lmite de la personalidad, Trastorno histrinico de la personalidad, Trastorno antisocial de la personalidad y Trastorno narcisista de la personalidad *Grupo C : Trastorno de la personalidad por evitacin, Trastorno de la personalidad por dependencia y el Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.

El modelo de T. Millon supone el esfuerzo de unir la psicopatologa, los trastornos de la personalidad, su teora de la personalidad y el tratamiento psicolgico . Millon, entiende el trastorno mental como resultado de una disfuncin de la capacidad de la personalidad para enfrentarse a las dificultades de la vida . Respecto a la personalidad y sus trastornos mantiene nueve principios : 1-Los trastornos de la personalidad no son enfermedades sino estilos de comportamiento, cognicin y emocin estructurados . 2-Los trastornos de la personalidad son estructuras de funcionamiento diferenciadas 3-Los trastornos de personalidad son sistemas dinmicos y estructurados, donde unos niveles son mas permanentes y otros mas cambiables 4-La personalidad es un conjunto de constructos a partir de datos observados 5-La personalidad existe en un continuum entre normalidad y patologa 6-La patologa de la personalidad se relaciona con el desequilibrio de los sistemas que la conforman . 7-La evaluacin de la personalidad debe de dar cuenta de los sistemas que conforman sus constructos tericos . 8-Los trastornos de personalidad pueden ser evaluados de forma aproximada en un continuo . 9-Los trastornos de personalidad requieren modalidades de tratamiento combinadas y diseadas estratgicamente de manera secuenciada . La teora de la personalidad de Millon se ha presentado a lo largo del tiempo en dos modelos : (1) El modelo del aprendizaje biosocial (1969-1989) y (2) el modelo evolutivo (desde 1990 hasta la actualidad) . El modelo biosocial parte de la combinacin de factores biolgicos y experiencias de aprendizaje que dan lugar a estilos de relacin interpersonal que se perpetun por su interaccin con el medio ambiente desde la infancia hasta la actualidad . Los estilos de relacin interpersonal son conductas operantes para conseguir determinados refuerzos y evitar la estimulacin aversiva . Constituyen estrategias de afrontamiento que son utilizadas por los sujetos para hacer frente a los desafos de su vida . Estas estrategias constituyen una "matriz de refuerzos" en funcin de dos variables : a-Cmo busca el sujeto el refuerzo y b-Dnde busca el sujeto el refuerzo . La matriz del refuerzo es una combinacin 2x4 (conducta instrumentalxorigen) -La matriz del refuerzo en el modelo biosocial de MillonFuente de refuerzo

PATRN DE CONDUCTA OPERANTE (1)Activo

(1)Independiente

(2)Dependiente

(3)Ambivalente

(4)Desvinculado

.Personalidad ** violenta .Trastorno antisocial de la personalidad .Trastorno paranoide de la personalidad

.Personalidad sociable .Trastorno histrinico de la personalidad .Trastorno lmite de la personalidad

.Personalidad sensitiva .Trastorno pasivoagresivo de la personalidad .Trastorno limite de la personalidad

.Personalidad
inhibida .Trastorno de la personalidad por evitacin .Trastorno esquizotpico de la personalidad

(2)Pasivo

.Personalidad segura .Trastorno narcisista de la personalidad .Trastorno paranoide de la personalidad

.Personalidad cooperadora .Trastorno de personalidad por dependencia .Trastorno lmite de la personalidad

.Personalidad respetuosa .Trastorno compulsivo de la personalidad .Trastorno paranoide de la personalidad

.Personalidad introvertida .Trastorno esquizoide de la personalidad .Trastorno esquizoide de la personalidad

**Cada cuadrante incluye tres categoras de personalidad : La superior es la normal, y mientras mas se desciende, mas evoluciona hacia la gravedad . PATRN DE CONDUCTA OPERANTE : (1) Los individuos que buscan activamente el refuerzo son individuos tendentes a la accin, buscando objetivos y refuerzos concretos (2) Los individuos pasivos son bsicamente reactivos, esperando que el entorno les proporcione el refuerzo FUENTES DEL REFUERZO : (1) Los que buscan el refuerzo de manera independiente confan en si mismos y buscan el refuerzo en sus propias metas personales (2) Los que buscan el refuerzo de manera dependiente confan en que los dems le proporcionen el refuerzo . (3) Los que buscan el refuerzo de manera ambivalente no estn seguras de buscar el refuerzo en si mismas o en los otros . (4) Los que buscan el refuerzo de manera desvinculada , en realidad no buscan refuerzo alguno, solo apartarse de los otros y carecen de aspiraciones personales . Respecto a la seleccin de tratamiento, desde el modelo biosocial, Millon no proporciona unos criterios claros, y sus indicaciones son de carcter general . Es en su segundo modelo, donde segn sus propias palabras, intenta abstraer las leyes mas profundas del funcionamiento humano . Millon encuentra cuatro dimensiones o ejes bsicos : (1)Dimensin de propsito de la existencia personal : Seria los objetivos fundamentales que persigue el sujeto en su vida . (2)Dimensin del modo de adaptacin : Serian las estrategias para adaptarse a las condiciones de la vida de cada persona . (3)Dimensin de replicacin : Se refiere al inters del sujeto por la supervivencia personal o de su descendencia . (4)Dimensin de los procesos de abstraccin : Consiste en los estilos personales para reprensentar las experiencias de la vida en forma de significados personales . En la teora evolutiva las cuatro dimensiones apareceran como fases evolutivas en la vida de cada sujeto de manera secuenciada : existencia, adaptacin, replicacin y abstraccin . En este segundo modelo, Millon agrupa los trastornos de personalidad segn el patrn de dificultades que los caracteriza : 1-Personalidades con dificultades para el placer : -Trastorno esquizoide de la personalidad -Trastorno de la personalidad por evitacin -Trastorno depresivo de la personalidad 2-Personalidades con problemas interpersonales : -Trastorno de la personalidad por dependencia -Trastorno histrinico de la personalidad

-Trastorno narcisista de la personalidad -Trastorno antisocial de la personalidad 3-Personalidades con conflictos intrapsquicos : -Trastorno sdico de la personalidad -Trastorno compulsivo de la personalidad -Trastorno negativista de la personalidad -Trastorno masoquista de la personalidad 4-Personalidades con dficit estructurales : -Trastorno esquizotpico de la personalidad -Trastorno lmite de la personalidad -Trastorno paranoide de la personalidad -Trastorno de la personalidad descompensada Desde la perspectiva de Millon, la seleccin del tratamiento psicolgico va precedida de la evaluacin de la personalidad y sus trastornos que se realiza en base a los datos de la historia clnica, los criterios diagnsticos (DSM, CIE) y los instrumentos de evaluacin de la personalidad (principalmente el M.M.P.I y sus propios cuestionarios, destacando el MCMI-Inventario Clnico Multiaxial de Millon, que ya va por su tercera versin; estando traducida su segunda versin MCMI-II en espaol en 1998) . Respecto a la seleccin de tratamiento, Millon (1998) hace una crtica al eclecticismo tcnico, para nosotros bastante errnea, basandose en que sus criterios son los de la metodologa y no los de la personalidad , cuando para nosotros queda evidenciado que es todo lo contario . La propuesta de Millon es la de la terapia integracionista y personolgica . El razonamiento es combinar una secuencia de terapias en un mismo caso, en base a la evaluacin de los trastornos de personalidad asociados . La combinacin de modalidades de tratamiento se hace en base a las dimensiones evolutivas alteradas de la personalidad, y por lo general suelen ser combinaciones de dos o ms terapias, que casi siempre segn leemos en Millon (1998), son las mismas con diferentes objetivos . De esta manera, encontramos por ejemplo la terapia de Beck, en todos los trastornos de la personalidad reseados, solo que con diferentes objetivos . Nosotros consideramos que el modelo de Millon, de creciente popularidad entre los clnicos, es bastante limitado para seleccionar un tratamiento adecuado por varias razones : (1)Se basa en un modelo mas de diagnstico que de personalidad . A pesar de usar el eje II de los DSM, continua en unos criterios nosolgicos que tienen una escasa base emprica en comparacin con la investigacin experimental en psicologa de la personalidad . (2)El MCMI da puntuaciones para trastornos de personalidad . Como usar el MCMI en sujetos que carecen de trastorno de personalidad relevante? . (3)Los mismos sujetos con el mismo diagnstico de trastorno personalidad pueden diferir en otras dimensiones mas estructurales que no se recoge en el modelo de Millon . (4)No se selecciona un enfoque de psicoterapia claramente distintivo en cada trastorno de personalidad, salvo el trabajo con las mismas modalidades de tratamiento con diferentes objetivos . El beneficio de tanta evaluacin parece escaso para la seleccin del tratamiento . (5)El mismo diagnstico de trastorno de personalidad puede recibir distintos tratamientos si se consideran otras variables de la personalidad como apuntaremos

en el modelo de Beutler . Nosotros, somos conscientes que el modelo de Beutler, se basa en gran medida en el uso del M.M.P.I, que es un cuestionario que mide rasgos psicopatolgicos, y que por lo tanto puede tener los mismos defectos que apuntamos para el modelo de Millon . Sin embargo el aval emprico del M.M.P.I es bastante superior hasta el momento al MCMI de Millon como aportan mas de cincuenta aos de investigacin con este instrumento . Adems, como veremos en el siguiente captulo, el MMPI se ha usado en el modelo de eclecticismo tcnico de Beutler de manera clara, prctica y coherente .

-El M.M.P.I y los trastornos de personalidad-

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD ESQUIZOIDE

PUNTUACIONES DEL MMPI

.Perfiles 1-8 .Escala 0 suele ser elevada .Escala 2 suele ser elevada .Perfiles 2-7/7-2 .Escala 0 suele ser elevada .Escala 6 puede ser elevada .En patologa mas grave la escala 9 es baja .Perfiles 2-7, 3-2 y 2-8 .Si 4 elevado, elementos lmites o negativistas .Si 8 elevado agitacin o autodestruccin .Si 2-0 elevados patrn crnico .Perfiles 2-7/7-2

POSIBLE RELACIN CON EL MODELO DE BEUTLER Internalizante

SELECCIN DE TRATAMIENTOS

.Centrado en el conflicto (directivo/no directivo, segn reactancia)

EVITACION

.Internalizante si 0 .Todas las opciones, y/o 7 es elevado segn .Externalizante si 6 combinaciones y/o 9 es elevado

DEPRESIVO

.Externalizante si 4 .Todas las opciones, es elevado segn .Internalizante si 0 combinaciones es mas elevado

DEPENDIENTE

.Externalizante si 3 .Todas las opciones

.Escalas 3 y L elevadas

es elevado .Internalizante si 7 es elevado

segn combinaciones

HISTRINICO

.Escalas 4 y 9 suelen ser las mas bajas .Perfiles 2-3/3-2, 3- .Externalizante si 9/9-3 3,4, y 9 son las elevadas .Internalizante si 7 .La escala 4 suele es elevada ser elevada .La escala 7 puede ser elevada .La escala 5 puede estar elevada en hombres .La escala 0 suele ser muy baja .Perfiles 4-2-9 o 49-2, con 4 mas elevada .Perfiles 4-9/9-4

.Todas las opciones segn combinaciones

NARCISISTA

.Externalizante

ANTISOCIAL

SDICO

.Perfiles con F, 4-9 elevadas

COMPULSIVO

NEGATIVISTA

.Perfil plano tpico, con K elevada sobre la media .Las escalas 3-1 o la 7 pueden estar elevadas .Perfiles 3-4

.Centrado en el sntoma (directivo/no directivo segn reactancia) .Externalizante .Centrado en el sntoma (directivo/no directivo segn reactancia) .Externalizantes .Centrados en el sntoma (directivo/no directivo segn reactancia) .Externalizante si 3 .Todas las opciones es la elevada segn .Internalizante si 7 combinaciones es la elevada .Externalizante .Centrado en el sntoma (directivo/no directivo segn reactancia) .Centrado en el conflicto (directivo/no

MASOQUISTA

.Perfiles 2-7/7-2 .Las escalas 4 y 9 suelen ser las mas

.Internalizante

bajas ESQUIZOTPICA .Perfil con 8 mas elevado .Pueden ser elevadas 2-7-8, 7-8/8-7, 8-4 o 6-8 .Perfiles 2-7-8 y 3-4 con elevaciones secundaras en 6 .La escala 9 puede elevarse con 2 bajo .Perfiles con 6-4 moderadamente elevadas .Externalizante, si predomina 4 o 6 .Internalizante si predomina 7 .Externalizante si predominan 3,6 o 9 .Internalizante si predomina 7 .Externalizante

directivo segn reactancia) .Todas las opciones segn combinaciones .Todas las opciones segn combinaciones .Centrado en el sntoma (directivo/no directivo, segn reactancia)

LIMITE

PARANOIDE

NOTA : El mismo diagnstico de trastorno de la personalidad recibe distintos tratamientos si se consideran otras variables de personalidad, como las del modelo de Beutler .

.EL MODELO DE BEUTLER. EL USO DE MMPI Y LAS REGLAS BASICAS "Es preciso que desechemos muchos de nuestros conceptos actuales porque si todava somos incapaces de hacer predicciones, es que nuestro marco de referencia debe de estar equivocado; en ciencia esta norma se cumple siempre" (M.R.A. Chance) Larry Beutler (1983, 1990, 1991) ha desarrollado su modelo de psicoterapia eclctica-tcnica llamado "Psicoterapia Eclctica Sistemtica" . El parte de tres ingredientes que se han encontrado relevantes en la investigacin sobre el xito de las psicoterapias : 1-La sistematizacin de las psicoterapias existentes en trminos de ESTILOS TERAPUTICOS DE INTERVENCIN : Este aspecto se relaciona con el estilo relacional o interpersonal de la psicoterapia : hay que recordar que la relacin teraputica es uno de los factores que mas contribuyen al xito de la terapia . De esta manera distingue aspectos bipolares en las intervenciones como "directiva-no directiva" y "centrada en el sntoma-centrada en el conflicto". 2-La seleccin de VARIABLES DE PERSONALIDAD DEL PACIENTE : Se han encontrado como las mas importantes la "complejidad el sntoma", el "estilo de afrontamiento" y el "nivel de reactancia" . 3-EL EMPAREJAMIENTO ENTRE ESTILOS TERAPUTICOS CON LAS VARIABLES DE PERSONALIDAD DEL PACIENTE : Esto supone generar una "MATRIZ" de intervenciones especficas . Por ejemplo al paciente con un estilo de afrontamiento internalizante y con alta reactancia le correspondera un enfoque de psicoterapia no directivo y centrado en el conflicto .

En el aspecto de la organizacin de los enfoques de psicoterapia por sus estilos teraputicos interpersonales Beutler llama la atencin como estos se distribuyen desde aquellos que adoptan un estilo teraputico mas directivo y psicopedaggico (p.e las psicoterapias cognitivas-conductuales) hasta aquellos menos directivos y centrados en la exploracin personal (p.e la psicoterapia centrada en el cliente de Rogers) . Otro aspecto es el foco en que se centran los diversos enfoques, as unos se centran ms en el tratamiento de los sntomas concretos (p.e la psicoterapia cognitiva de Beck) y otros en los conflictos subyacentes (p.e las psicoterapias dinmicas) . De esta manera nos encontraramos con psicoterapias directivas y centradas en el sntoma (p.e las terapias cognitivas-conductuales) , las psicoterapias directivas y centradas en el conflicto (p.e las terapias experienciales y gestlticas) , las psicoterapias no directivas y centradas en el conflicto (p.e terapias de autoayuda, intervenciones estratgicas-paradjicas) y las psicoterapias no directivas y centradas en el conflicto (p.e psicoanalticas o rogeriana) . Respecto a la seleccin de las variables de personalidad del paciente, que es el aspecto mas importante en el enfoque de Beutler, su esquema se aleja de los enfoques nosolgicos de diagnstico psiquitrico (que comparte el modelo de Millon referido en el captulo anterior) . Beutler observa que los esquemas diagnsticos en la investigacin son de escaso valor pronstico para la seleccin de un tratamiento adecuado . Un mismo caso, por ejemplo diagnosticado de distimia y con rasgos dependientes de personalidad, puede ser tratado de diversas maneras (p.e cognitivamente o psicodinmicamente), sin que se sepa con estos datos de antemano que terapia puede ser la mas adecuada en el caso . La revisin de Beutler y Clarkin (1990) de los datos de los trabajos de investigacin que relacionan personalidad y psicoterapia han encontrado como las variables mas importantes las siguientes : A)El estrs motivacional : Es decir el grado en que la ansiedad generada por el malestar personal y/o relacionan motiva al propio sujeto para que busque ayuda teraputica . Beutler usa el STAI para evaluar la ansiedad de estado/rasgo en relacin al estrs motivacional . B)La gravedad del problema : Es decir la cronicidad y las reas vitales afectadas por el malestar . La historia clnica seria el referente para evaluar este rea, as como las listas de chequeos de sntomas y los cuestionarios de trastornos de la personalidad (Beutler y sus colaboradores proponen el SCL-90, para evaluar las reas de sntomas y el MCMI de Millon para los trastornos de personalidad presentes). Nosotros apuntamos que la Historia Multimodal de Lazarus (Lazarus, 1981) recoge adecuadamente la evaluacin de este rea y es mas coherente con el enfoque del eclecticismo tcnico. C)El estilo de afrontamiento : El conjunto de maniobras defensivas conscientes que usa el sujeto frente a la ansiedad . Esta variable va desde el "estilo internalizante"(autocrtico, deprimido, hipervigilante, autopunitivo, y sensibilizado hacia las propias emociones y la ansiedad personal) al "estilo extrapunitivo" (evitacin directa, proyeccin y acting-out) . El estilo internalizante est mas centrado en las propias preocupaciones-cogniciones y emociones subjetivas. Estos sujetos suelen atribuir su malestar a aspectos o rasgos de si mismos mas o menos estables (atribucin causal interna).El estilo externalizante se centra en las conductas manifiestas y/o las situaciones externas. Estos sujetos suelen atribuir su malestar y problemas a las situaciones externas, las circunstancias y las conductas de otras personas (atribucin externa ) .

D)El nivel de reactancia : Aunque es un constructo con bastantes semejanzas al trmino clnico de "resistencia", abarca tambin el estilo personal tendente a resistirse a la influencia interpersonal, es decir a la influencia de otras personas . Las personas con baja reactancia suelen cumplir las directrices e instrucciones que se le aconsejan, mientras que las personas con alta reactancia se suelen oponer a ellas . Las personas con alta reactancia suelen tener un estilo de cambio centrado en sus propios recursos, decisiones personales e iniciativas (atribucin interna de cambio) , mientras que las personas con una baja reactancia suelen buscar ayuda y apoyo externo para lograr sus objetivos (atribucin externa del cambio) . El estilo de afrontamiento y el nivel de reactancia, de las cuatro variables anteriormente reseadas son las mas importantes en el enfoque de Beutler . Ambas son medidas a travs del M.M.P.I como veremos mas adelante . La MATRIZ resultante de emparejar las variables de personalidad del paciente con los estilos de terapia seria la siguiente :

-La propuesta de BeutlerESTILO DE AFRONTAMIENTO

NIVEL DE REACTANCIA -ALTA REACTANCIA -BAJA REACTANCIA

INTERNALIZADOR
-Psicoterapia no directiva y centrada en el conflicto (p.e psicoanaltica, rogeriana) -Psicoterapia directiva y centrada en el conflicto (p.e experiencial o gestltica)

EXTERNALIZADOR
-Psicoterapia no directiva y centrada en el sntoma (p.e autoayuda, estratgica) -Psicoterapia directiva y centrada en el sntoma (p.e cognitivo-conductual)

Cabe destacar que las predicciones generadas por esta matriz han sido ampliamente conformada por la investigacin (p.e Beutler y Clarkin, 1991); aunque los investigadores reclaman instrumentos de medidas an mas precisos que el M.M.P.I que utilizan Beutler y sus colaboradores actualmente . Nuestra propuesta consiste en desarrollar la aportacin de Beutler, sistematizando la seleccin de tratamientos como hemos hecho al hablar de los cuatro enfoques principales de la psicoterapia, y al aadir cuatro ejemplos de sus desarrollos mas actuales y aplicables en el campo de la psicoterapia breve. Nos ha servido de gua el escoger enfoques de psicoterapia avalados por sus resultados y aplicables tanto en instituciones pblicas como privadas de modo que mantengan una relacin de calidad coste/eficacia . En concreto, nuestra seleccin se centra en los siguientes enfoques : 1-Psicoterapia dinmica de tiempo limitado de Strupp, derivada del enfoque psicoanaltico . 2-Psicoterapia experiencial de Greenberg y cols. derivada del enfoque humanistaexperiencial . 3-Psicoterapia estratgica centrada en la solucin de De Shazer, derivada del enfoque sistmico . 4-Psicoterapia cognitiva de Beck, relacionada con las terapias cognitivasconductuales .

Estos cuatro enfoques se encuentran abalados por investigaciones que demuestran su eficacia, cuentan con manuales y aplicabilidad a gran variedad de problemas . Aadimos tambin referencias a otros enfoques relacionados con esta matriz, y por lo tanto aplicables . -NUESTRA PROPUESTAESTILO DE AFRONTAMIENTO

NIVEL DE REACTANCIA -ALTA REACTANCIA -BAJA REACTANCIA

INTERNALIZADOR
-Psicoterapia psicodinmica de tiempo limitado de Strupp -Psicoterapia experiencial de Greenberg y cols.

EXTERNALIZADOR
-Psicoterapia estratgica centrada en la solucin de De Shazer -Psicoterapia cognitiva de Beck

El instrumento de evaluacin destacado por Beutler y cols. en la evaluacin de las variables de personalidad de estilo de afrontamiento y nivel de reactancia es el M.M.P.I . Nosotros hemos elaborado una ficha para el uso del MMPI , que recoge tanto la propuesta de sistematizacin del M.M.P.I de Graham (1987) como las variables apuntadas por Beutler y cols.( Gua para el uso clnico del M.M.P.I, Ruiz, 2000) . Respecto al estilo de afrontamiento, hemos sistematizado las puntuaciones dadas por Beutler en las siguientes frmulas : 1) ESTILO DE AFRONTAMIENTO : (Hs+Pt+Si/3) - (Hy+Pd+Pa+Ma/4) = Internalizante-Externalizante La frmula implica sumar las puntuaciones T (corregidas por el factor K) de la Hipocondriasis (Hs) , mas la de Psicastenia (Pt) , mas la de Introversin social (Is) y la suma de las tres dividido por tres . Esto nos dara la media de puntuacin T para el estilo internalizante . Despus sumamos igualmente las puntuaciones T (corregidas por el factor K) de la Histeria (Hy), mas la Desviacin psicoptica (Pd), mas la Paranoia (Pa), mas la Mana (Ma), y la suma de las cuatro dividido por 4 . Esto nos dara la media de puntuacin T para el estilo externalizante . La diferencia entre las puntuaciones nos dara el estilo de afrontamiento predominante : Si la puntuacin es positiva, predomina el estilo internalizante, si es negativa predomina el estilo externalizante . De otra manera, la mayor media de puntuaciones T determina el estilo de afrontamiento predominante . 2) NIVEL DE REACTANCIA : Muchos clnicos, incluido Beutler y cols. han usado algunos de las siguientes puntuaciones para determinar si un sujeto presenta o no un alto nivel de reactancia : 2.1-Puntuaciones T igual o mayor de 70 en una o mas de las siguientes medidas : A) Escala de Dominancia (Do)

B) Escala de Control emocional (Cn) C) Escala de conflicto con la autoridad (Aut) de Wiggins 2.2-Puntaciones T igual o menor de 45 en Responsabilidad (R) .

GUA PARA EL USO CLNICO DEL M.M.P.I (Ruiz, 2000) NOMBRE : A)Escalas de validez : 1.VALIDEZ Y ACTITUD ANTE LA PRUEBA
1-?>Perfil invlido 2-L, F o K con P.T>70 invalidez 3-Fingirse bien : Perfil en sierra con L y K mayor que F. F suele estar en torno a T de 40-50. Escalas clnicas en torno a T 30-50 4-Fingirse mal : F muy elevada, L y K en torno a la media, las escalas clnicas mas elevadas suelen ser la 6 y la 8. B)Actitud ante la prueba : 1-? Alto : Indecisin o evitacin de cuestiones

FECHA :

A-Validez :

B-Actitud a la prueba
2-L alta : Negacin de problemas y presentacin favorable 3-F alto : Autocrtico 4-F bajo : Defensivo 5-K elevada : Defensivo 6-Perfil de validez en V : Desea presentar buena imagen 7-Perfil de validez en V invertida : Autocrtico o demanda de ayuda 1-A mayor altura de F mayor deterioro o gravedad 2-A mayor media en puntuaciones T de las escalas clnicas mayor deteriorogravedad 3-Inclinacin del perfil : Derecha (Neurtica) . Izquierda (Psictica) 4-Peor adaptacin si las puntuaciones T son altas en ansiedad (A), Depresin (D) y Psicastenia (Pt) y/o la fuerza del ego (Es) con T baja 5-Indice de Goldberg (L+Pa+Es-Hi-Pt) con puntuacin T>45 ,mas psictico 6-Reactivos de Grayson con T alta 1.Codificacin de Hathaway

2.NIVEL DE ADAPTACIN

3.RASGOS Y

1.

CONDUCTAS CARATERICTICAS

2.Combinacin de dos escalas 3.Escalas T>70 4.Escalas T 56-69

2. 3. 4.

5-Escalas T<46

4.IMPRESIN DIAGNSTICA

1.Trastornos y rasgos de personalidad 2.Tendencia suicida : Combinacin 2-7/72 y si 4,8 y/o 9 alto se aade impulsividad 3-Acting out si 4,6,8 o 9 alto 4.Psicosis si la escala 8 tiene T>80 . Si 6 y 8 mas elevada que 7, tendencia paranoide 5.Somatizacin : Si 3 con T>70 6.Toxicomanas/Alcoholismo : Combinaciones 49/94, 14/41,24/42,34/43,46/64 1. Estilo de afrontamiento: Puntuaciones T (Hs+Pt+Si/3)-(Hy+Pd+Pa+Ma/4) =Internalizante-Externalizante 2.Reactancia : Si T>70 en Do, Cn, o Aut. De Wiggins o R<45 en T

5. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
1.Estilo dominante:. -Internalizante ( -Externalizante ( ) )

5.IMPLICACIONES PARA EL TRATAMIENTO

6.SELECCIN DEL TRATAMIENTO

1.Directivo y centrado en el conflicto 2.Directivo y centrado en el sntoma 3.No directivo y centrado en el conflicto 4.No directivo y centrado en el sntoma 1.Psicoterapia experiencial de Greenberg 2.Psicoterapia cognitiva de Beck 3.P.D.T.L de Strupp 4.P.Estratgica de De Shazer

2. Nivel de reactancia : alto( )-----bajo( ) Opcin :

7.TIPO DE TRATAMIENTO

Opcin :

Despus de considerar el modelo de Beutler, nuestra propuesta y la gua de uso del MMPI para la seleccin del tipo de terapia podemos plantearnos la siguiente cuestin : "Desde el modelo eclctico sistemtico basado en la propuesta de Beutler, el terapeuta debe dominar los cuatro enfoques de psicoterapia propuestos? . Lo ideal seria contar con un servicio de tratamiento con terapeutas formados en los cuatro enfoques . Pero hay otra alternativa : el dominar las habilidades bsicas

de los cuatro enfoques, lo que nosotros hemos llamado "las reglas bsicas" . Esto deviene en la metfora del actor . El terapeuta debe de usar cuatro roles, a la manera de los papeles propuestos por el psiclogo G. Kelly a la hora de interpretar cada terapia . Aunque en teora es posible dominar los conceptos tericos y el estilo teraputico de los cuatro enfoques, es mucho mas asequible manejarse con los aspectos bsicos de cada uno de ellos . Las reglas bsicas constituyen guas de accin para usar cada uno de los cuatro enfoques referidos . El terapeuta puede usar la lectura de los manuales de psicoterapia de Strupp, Greenberg, De Shazer y Beck para formarse en cada enfoque, la supervisin con otros terapeutas expertos en cada uno de los enfoques, el rol-playing con compaeros donde se simulan los distintos estilos, y la grabacin de sesiones para su posterior estudio . Una propuesta suplementaria seria que el propio terapeuta se evaluara en el MMPI y en funcin de sus resultados en el estilo de afrontamiento y su nivel de reactancia buscara supervisin en la terapia que mas encajara con su estilo personal, y posteriormente en el resto de estilos de terapia . El hecho de que un terapeuta "acte" segn el estilo de terapia para cada paciente no le convierte en una persona menos autntica, dado que la terapia no es , o no debera de ser, una conviccin filosfica o pseudoreligiosa, sino un arte y una herramienta de trabajo . Tomarse las terapias como convicciones profundas genera, la experiencia respalda este aserto, guerras de opiniones, guerras de religiones psicoteraputicas que no aportan nada al enriquecimiento mutuo entre clnicos formados de manera diversa . 4.PACIENTE INTERNALIZADOR Y CON ALTA REACTANCIA: PSICOTERAPIA PSICODINAMICA DE TIEMPO LIMITADO DE STRUPP Las psicoterapias psicodinmicas, siguiendo el modelo freudiano parten de la concepcin del malestar psquico es generado por un conflicto inconsciente, de modo que los sntomas son solo una forma de expresin de tales conflictos, que pueden manifestarse tambin en los actos de la vida cotidiana (los chistes, "los actos fallidos) , las producciones artsticas, los sueos y otras manifestaciones humanas . De este modo la terapia psicodinmica tiene como objetivo el trabajo con los conflictos inconscientes no con los sntomas directos . Este trabajo se va a ver dificultado por la resistencia consciente e inconsciente a manifestar tales conflictos . La terapia psicodinmica es adems no directiva en el sentido de que solo proporciona una direccin mnima del contenido a expresar por el paciente (p.e asociacin libre en le psicoanlisis o hablar del conflicto focalizado en las formas breves de psicoterapia psicodinmica) . Los pacientes internalizadores y con alta reactancia usan estrategias de afrontamiento de la ansiedad centradas en las preocupaciones personales que pueden adoptar una forma de rumiacin persistente, los propios sentimientos de malestar y la tendencia a alejarse de la gente . Por otro lado suelen ser bastante resistentes a la influencia de otras personas y prefieren seguir sus propios criterios. Consideramos que los enfoques centrados en el conflicto de tipo no directivo son los que mejor parecen adaptarse a estas personas, como demuestra adems los resultados de la investigacin . La psicoterapia psicodinmica de tiempo limitado de Strupp y cols. es un enfoque de terapia centrado en el conflicto, con uno de sus puntos de trabajo sobre la resistencia transferencial/contra-transferencial , escasamente directivo, y parece adaptado a estos pacientes .

Tradicionalmente la terapia psicoanaltica y las psicoterapias breves dinmicas han considerado que las relaciones interpersonales poda ser reales o distorsionadas en base a la transferencia. La transferencia se caracterizara por una rigidez en la construccin e interpretacin de la realidad en base a las relaciones previas. La propuesta terica y prctica de Strupp y Binder parte de reconceptualizar la transferencia mas bien como el efecto de una relacin interpersonal didica basada en las relaciones previas. No se trata de una distorsin en base a relaciones previas, sino ms bien la reproduccin de relaciones previas por los implicados en ellas en el aqu y ahora de la relacin. El terapeuta implicado con su conducta, favorece o desconfirma el binomio transferencia/contra-transferencia que se da entre el cliente y l mismo. La psicoterapia dinmica breve de tiempo limitado (P.D.T.L) integra conceptos clnicos de distintas perspectivas psicodinmicas .El objetivo de ella no es tanto la modificacin de los sntomas sino la estructura del carcter del paciente que se expresa a travs de sus relaciones interpersonales inadaptadas crnicas. Las dificultades tempranas con otras personas significativas han dado lugar a patrones interpersonales inadaptados y autoderrotistas. Cuando el paciente se relaciona con una persona significativa, incluyendo al terapeuta, entra en juego su estructura de personalidad a travs de la relacin que hay se establece entre ambos protagonistas. La PDTL trata de buscar los modelos interpersonales que aparecen en la relacin paciente-terapeuta y a travs de ellos producir cambios relevantes tanto a nivel subjetivo (cogniciones y sentimientos) como en sus relaciones interpersonales. El enfoque de P.D.T.L pone nfasis en dos aspectos : las transacciones actuales entre paciente y terapeuta ; y el aumento de la comprensin del paciente de su papel en el funcionamiento en su vida. Para ello el terapeuta hace uso de la dada relacional donde usa como principales herramientas la escucha emptica, la compresin psicodinmica de las dificultades relacionales en el contexto de su historia personal y la clarificacin de su carcter autoderrotista. Para lograr esto adems el terapeuta tendr en cuenta las resistencias del paciente encaminadas a hacer fracasar los esfuerzos del terapeuta. Los fundamentos tericos de la P.D.T.L parte de los principios psicoanalticos referidos a la transferencia, la contratransferencia, la resistencia y las funciones defensivas del ego. Adems incorpora los conceptos de los tericos psicodinmicos interpersonales como H.S.Sullivan; la teora de las relaciones objetales de Kernberg ; las aplicaciones de la teora del cambio sistmico de Watzlawick, Weakland y Fish; y las ideas de una psicoterapia psicoanaltica ms activa en la linea de Alexander y French. La P.D.T.L tambin ha generado un cuerpo extenso de investigacin que ha comprobado su efectividad (proyecto Vanderbilt) y ha generado un manual, todo ello en la nueva lnea de los enfoques que pretenden demostrar su efectividad. Este enfoque se caracteriza por una serie de similitudes y diferencias respecto a la terapia psicoanaltica tradicional y otros enfoque breves de tipo psicodinmico (Malan, Sifneos, Davanloo, Mann..). Sus principales rasgos son : (1) La seleccin de los pacientes para este enfoque no se hace tanto por el tipo de sintomatologa presentada sino mas bien por su capacidad para comprometerse en una relacin teraputica evaluada en las entrevistas iniciales (p.e "interpretaciones de prueba").

(2) Se busca un tema o foco dinmico sobre el que centrar el trabajo teraputico, que a diferencia de otras psicoterapias dinmicas centradas en temas como el foco edpico (Sifneos), la separacin (Mann), la transferencia padre-otros (Malan) o la resistencia (Davanloo); aqu se centra en los patrones cclicos de relaciones interpersonales. (3) El principal rea de trabajo se centra en la transferencia teraputica; pero a diferencia de la orientacin de Malan, se considera que esta deriva no solo de las relaciones previas con los progenitores, sino que el terapeuta tiene un rol activo en su mantenimiento actual o su modificacin . (4) Se establecen limites iniciales de duracin del tratamiento : de 25 a 30 sesiones de 1 hora de duracin. (5) Los pacientes de las otras psicoterapias dinmicas breves son seleccionados si presentan una formulacin de sus dificultades del tipo : "En la actualidad soy una persona con un conflicto concreto, y ese conflicto deriva de mis relaciones previas e inadecuadas con mis padres en la infancia". Sin embargo la P.D.T.L observa que no todos los pacientes proporcionan material histrico y actual que se adecue al anterior esquema, y que por ello, errneamente, se descartan para la psicoterapia. Los pacientes tienen "estilos narrativos" personales e idiosincrsicos, subjetivos y particulares . La P.D.T.L tiene en cuenta esas diferencias subjetivas y como ocurren en la relacin teraputica. (6) La P.D.T.L rechaza la terminologa y conceptos metapsicolgicos cuya relevancia clnica es ms que cuestionable. Se trata de estar ms cercano a las observaciones clnicas, evitando en lo posible formulaciones tericas complejas que ms que acercar al terapeuta a la relacin transferencial la encubre de un aparente conocimiento irrelevante. (7) La P.D.L.T es un enfoque que puede ser comprobado en su efectividad respecto a otros enfoques teraputicos y ofrece un marco de trabajo de orientacin psicodinmica adaptable a los servicios de salud mental comunitaria. Los problemas del paciente se consideran consecuencia de unas relaciones interpersonales inadecuadas. El aprendizaje infantil del nio a travs de las relaciones interpersonales con las personas significativas supone diversas funciones entre las que destacan : la nutricin, la estructuracin de la personalidad, la socializacin bsica, la culturizacin-que incluye la adquisicin del lenguaje y la de proporcionar modelos de identificacin . Las deficiencias en cualquiera de las anteriores reas puede dar lugar a trastornos neurticos o psicticos. El paciente, a consecuencia de su aprendizaje infantil temprano y de su dinmica de relacin actual, posee unas expectativas irreales de s mismo y de los dems y con frecuencia se siente mal. Debido a la evitacin de sentimientos dolorosos que se relacionan con asuntos inacabados con las figuras significativas, esos aspectos relacionales y sus causas se excluyen de la conciencia, aunque siguen afectandole en sus relaciones actuales. La conducta del paciente no solo perpetua los conflictos previos sino que tambin le priva actualmente de las oportunidades de su modificacin. El nio, sin embargo no es un ser pasivo donde la influencia con sus progenitores queda impresa de manera mecnica y automtica. Como apuntaba Freud, las fantasas del nio y los significados que atribuye a las conductas de sus padres son muy relevantes. Le influencia por lo tanto no solo la conducta real de

sus padres sino tambin sus primeras teoras acerca del significado de dichas conductas. La actitud del terapeuta de P.D.T.L se basa sobretodo en la habilidad de escuchar. Bsicamente se trata de empatizar con el mundo interno del paciente sin ser punitivo y evitando la compulsin a actuar sin entender la dinmica relacional. El enfoque de trabajo de la P.D.T.L parte de la evaluacin de cuatro aspectos de la transaccin interpersonal del paciente : 1-Problemas que presenta el paciente : Quejas (sntomas) y dificultades relacionales que presenta. 2-Actos de uno mismo : Papel que adopta el paciente en sus relaciones interpersonales que incluye sus sentimientos y deseos hacia otras personas significativas, sus cogniciones (pensamientos sobre si mismo y otros) y sus conductas (conductas hacia otros significativos). Pueden variar en su grado de consciencia 3-Expectativas a las reacciones de otras personas : Reacciones imaginadas de las otras personas a los actos de uno mismo. Pueden ser conscientes, preconscientes o inconscientes. Se formulan de la manera : "Si hago tal. El/Ella har cual" . 4-Actos de otras personas hacia uno mismo : Se refieren a la conducta de las otras personas en respuesta a las acciones de uno mismo. 5-Actos de uno mismo hacia uno mismo (introyeccin) : Se trata a como uno se trata a si mismo (p.e autocontrolador, autocastigador, etc) . Van conectadas a los anteriores apartados. De esa manera la transaccin interpersonal que constituye el foco de la P.D.T.L quedara de la siguiente manera : Actos de si mismo---> Expectativas sobre las reacciones de otras personas->Reacciones observadas en otras personas--->Introyeccin------------->"Cierra el circulo" . En relacin a la tcnica de la P.D.T.L se centra en dos aspectos : (1) Proporcionar una experiencia humana nueva y (2) Provocar cambios a travs de esa experiencia en los aprendizajes inadecuados que el paciente ha acarreado desde el pasado. El terapeuta trata de identificar los "juegos inconscientes" del paciente mediante los que construye sus relaciones y tratan de inducir al terapeuta a que se ajuste a ellos . El terapeuta contara para ello con tres aspectos tcnicos : (A) Una serie de guas para entender los conflictos del paciente, (B) Una lnea de gua para sus intervenciones y ( C) La identificacin de las resistencias y su manejo. Con respecto a las guas para entender el conflicto del paciente se atiende a la transferencia como la tendencia del paciente a actualizar sus conflictos emocionales a travs de la relacin con el terapeuta. Aqu se trata de considerar que el paciente tiene una serie de expectativas fijas preexistentes con las que el/ella interpreta los eventos de las relaciones. El terapeuta hace interpretaciones en ese sentido de la transferencia, tomando como datos los que sucede en el ahora de la relacin, las relaciones pasadas y las "alusiones a la transferencia " (referencias del paciente gentes y situaciones externas a la relacin teraputica, el humor del paciente, sus sueos y el ambiente emocional de las sesiones. Con respecto a la contratansferencia, el terapeuta est atento a las reacciones emocionales que evoca la conducta del paciente en l mismo, y las usa para aprender del conflicto del paciente. La contratransferencia en este enfoque se refiere a las acciones y reacciones del terapeuta, que incluyen tambin sus actitudes, pensamientos, conductas y fantasas hacia el paciente, que son evocadas por las reacciones de

transferencia del paciente. El terapeuta debe hacer cierta retirada y reflexin sobre sus reacciones y como pueden estar formando parte del juego relacional del paciente; para as poder desengancharse del mismo. Respecto a la gua de intervenciones, la P.D.T.L el terapeuta est atento a la relacin teraputica, usa el formato de foco referido anteriormente (los cuatro elementos de la transaccin) y hace conexiones interpretativas de la relacin del paciente con l, siendo poco usadas las conexiones interpretativas con relaciones externas. Bsicamente la interpretacin es la herramienta tcnica ms importante. Las interpretaciones de este enfoque evita la jerga psicodinmica (envidia de pene, actitud masoquista..etc) y se basa en datos que ambos participantes han observado en el transcurso de la relacin, siguiendo la transaccin de cuatro elementos. Los mayores obstculos en la P.D.T.L provienen de la resistencia, que aqu se define como operaciones inconscientes del paciente encaminadas a mantener una sensacin de seguridad y la evitacin de temores y amenazas, todo ello regido por creencias inconscientes sobre si mismo y los dems. Las pistas para identificar las resistencias al trabajo de colaboracin teraputica se encuentran en el modo en que el paciente se relaciona con el terapeuta desde la primera sesin. Esta suele presentarse como conducta observable a travs de un tema que se suele repetir en la relacin. Generalmente la resistencia se refiere a la dificultad del paciente para ser consciente de su transferencia hacia el terapeuta . El terapeuta maneja las resistencias estando atento a los temas cargados de afecto, donde la ansiedad del paciente har que este busque proteccin con conductas habituales (p.e enfado, abandono). El terapeuta entonces seala estos modos como forma de evitacin y bsqueda de seguridad. Tambin las resistencias pueden venir del propio terapeuta, si fracasa en empatizar con el paciente o juega un papel reciproco en el juego transaccional (p.e atacando, siendo impaciente..). Al permitir que el paciente explore y evoque sus sentimientos sobre la relacin teraputica, el terapeuta se hace blanco de las fantasas, emociones y deseos del paciente; lo que puede generar en l amenazas a su autoimagen y autoestima. Es comn que el terapeuta adopte entonces reacciones defensivas de tipo racionalizador como : (1) Decirle al paciente que necesita ms tiempo para establecer la relacin teraputica antes de continuar con temas tan dolorosos, (2) Dejar de insistir en las interpretaciones de resistencia si el paciente no la abandona, para otro momento mejor y (3) Si el paciente no responde a una interpretacin de resistencia, creer que se ha adelantado a hacerla. Recordemos, la interpretacin de las resistencias se basan en las dificultades del paciente para hacerse consciente de la transferencia hacia el terapeuta. La propia resistencia del terapeuta se basa a su vez en una dificultad para hacerse consciente de su contratransferencia hacia el paciente. Por ltimo es importante destacar ciertas afinidades entre la P.D.T.L, la psicoterapia analtica funcional (de corte conductista radical) y la psicoterapia cognitiva interpersonal. El elemento de la transaccin paciente-terapeuta deviene como elemento central en los tres enfoques .

- Reglas bsicas de la psicoterapia dinmica de tiempo limitado de Strupp-

1.Tenga en cuenta que el objetivo de la terapia es el estilo caracterial del paciente, de como este se relaciona con otros de modo inadaptado y crnico . Busque esos modelo de relacin, teniendo primaca como se relacionan

usted y su paciente . Exponga al paciente que el foco de la terapia es su forma de relacionarse con otros, que es donde se manifiestan sus conflictos inconscientes . 2.Pidale al paciente que en la sesin le hable de sus dificultades, pero trate de que las exponga en trminos de relaciones interpersonales, preguntandole por sus acciones-sentimientos-pensamientos-deseos hacia los otros significativos en la relacin relatada ( y la misma relacin con usted) . Preguntele tambin sobre sus expectativas imaginadas, que esperaba que hicieran los otros a consecuencia de sus actos y que se dice a si mismo al final, as como las reacciones de los otros . La secuencia seria : Actos de si mismo-->Expectativas sobre otros-->Actos de los otros-->Actos hacia si mismo 3.Tenga en cuenta que la transferencia del paciente con usted como terapeuta actualiza conflictos relacionales pasados . Interprete esas secuencias . Tenga en cuenta tambin las alusiones indirectas a la transferencia (estado emocional, referencia a gente externa, sueos, etc), para hacer sus interpretaciones . 4.Tenga en cuenta su contratransferencia : Las reacciones emocionales y de conducta que genera el paciente en usted como terapeuta . Incluya en ellas tambin sus sueos, fantasas y deseos hacia el paciente . Reflexione sobre ellas, pues le proporcionan informacin de como usted complementa, y puede desconformar el estilo relacional del paciente . 5.Evite en las interpretaciones la jerga tcnica, use las conexiones de las relaciones con otros y las presentadas con usted en las sesiones . 6. Trabaje las resistencias del paciente, que normalmente tratan de evitar el hacerse consciente de su transferencia hacia usted . Seale las maniobras de evasin y defensa del paciente sobre este tema (p.e abandono, enfado..) . 7.Trabaje con sus propias resistencias que a menudo se van a manifestar pos su impaciencia, enfado o cuestionamiento de su vala . A menudo usted puede adoptar las siguientes contratransferencias : (1) Decirle al paciente que necesita mas tiempo para establecer la relacin con el, antes de trabajar temas mas dolorosos (2) Dejar de insistir en las interpretaciones de resistencia, si el paciente se opone a ellas y (3) Si el paciente no responde a una interpretacin de resistencia, creer que se adelant al hacerla . 8.Tenga en cuenta que la mayor fuente de resistencia deriva de las defensas del paciente y usted como terapeuta para evitar el ser conscientes de la relacin establecida .

Otros enfoques teraputicos aplicables. Ejemplos

1.Psicoterapias breves psicodinmicas (p.e Sifneos, Davanloo, Malan, Man, Rapaport, Fiorini...) 2.Psicoterapia interpersonal de Klerman 3.Psicoterapia analtica funcional de Kohlenberg y Stai 4.Psicoterapia cognitiva interperspnal de Safarn y Segal 5.Psicoterapia centrada en el cliente de Rogers 6.Psicoanlisis clsico
PACIENTE INTERNALIZADOR Y CON BAJA REACTANCIA: PSICOTERAPIA EXPERIENCIAL DE GREENBERG Los pacientes de este grupo junto con sus estrategias de afrontamiento de la ansiedad de tipo subjetivo e intrapsquico presentan adems una buena aceptacin de las directrices teraputicas por su baja reactancia al influjo interpersonal . Un tipo de psicoterapia humanista, que se relaciona tanto con el enfoque rogeriano como con la terapia gestalt, es la psicoterapia experiencial de Greenberg . Se centra en el manejo de significados y emociones personales conflictivas mediante la propuesta de tareas de exploracin especficas en el proceso de la terapia . Tiene por lo tanto una adecuacin apropiada a los pacientes de este tipo . Este enfoque de psicoterapia se adapta a un enfoque tanto de terapia breve como de terapia larga. En el caso de terapia breve, el enfoque es ms activo y pone nfasis en una serie de intervenciones con tareas apropiadas al cliente. En el caso de tratamiento a largo plazo (50 o ms sesiones) de problemas crnicos de la personalidad o de dificultades interpersonales se pone ms nfasis en la relacin interpersonal, aunque las tareas de intervencin se siguen usando en los momentos ms apropiados. Los referentes del enfoque procesual y vivencial son la terapia centrada en el cliente de Rogers, en cuanto a los aspectos relacionales, y la terapia gestaltica de Perls en cuanto a las tareas de intervencin. Sin embargo, el presente enfoque no se limita solo a conjugar ambas terapias humanistas, va an ms all proponiendo un nuevo modelo de la psicopatologa y la psicoterapia que ana tambin elementos de la psicologa cognitiva y la teora de las emociones, todo ello con un enfoque cientfico de la psicologa. La tesis central es que facilitar el cambio teraputico es facilitar el cambio emocional. Las emociones se entienden no como perturbaciones afectivas que hay que controlar, sino como indicadores que dan a la persona su sentido inmediato en el mundo, y , que por lo tanto su exploracin constituye el objetivo central de la terapia. Las teoras clsicas humanistas de Rogers y Perls se basan en entender la psicopatologa como una negacin o distorsin de la experiencia interna causada por la Introyeccin de condiciones de vala externa. El enfoque vivencial ms actual parte de considerar el papel tanto de los procesos cognitivos como los emocionales en la disfuncin y el cambio. Se considera que las personas son creadores activos de significados subjetivos, donde los procesos mentales de recuperacin y codificacin en la memoria, y la simbolizacin lingstica del conocimiento juegan

un rol central. En concreto se consideran cinco aspectos cognitivos que ayudan a comprender como los sujetos construyen sus significados : (1) Los procesos atencionales (los recursos cognitivos de la atencin se relacionan con los niveles, calidad y tipo de concienciacin de la experiencia); (2) la distincin entre procesos cognitivos controlados y automticos (los procesos automticos e inconscientes pueden dirigir la atencin y experiencia consciente de la persona, sobretodo ante temas de fuerte afecto); (3) La distincin entre procesamiento en paralelo y procesamiento automtico (Los clientes procesan mucho material inconsciente que influye en su experiencia consciente, sin que ellos de percaten de ello); (4) Papel de la memoria (la terapia supone un contexto de recuperacin y recodificacin de la experiencia almacenada en la memoria) y (5) Rol del procesamiento esquemtico (Las personas organizan la informacin de su experiencia en unidades molares, que se denominan "esquemas" , que a su vez guan la direccin de las nuevas experiencias venideras, y que por lo tanto pueden impedir el cambio). Respecto a las teoras de la emocin, se considera que las emociones son importantes para comprender la accin o conducta. Las emociones influyen en los temas a que prestamos atencin, en las metas o propsitos que las personas persiguen y en la relacin entre las personas. Tambin influyen en las tendencias a la acin mediante determinados circuitos cerebrales (sistema de bsqueda/ exploracin, sistema de ira-agresin-rabia, sistema de ansiedad-miedo, sistema de separacin-pnico-angustia y sistema de juego-vinculo social). La teora de las emociones aporta adems la existencia de afectos primarios precognitivos de base filogentica (transmitidos por la especie) que se disparan de manera no semntica, conceptual o lingstica, y que suelen tener un carcter adaptativo (p.e los afectos implicados en el seguimiento ocular del infante hacia el progenitor, o en la vinculacin primaria nio-progenitor) . Las emociones secundaras ms complejas (p.e amor, odio..) evolucionaran de estas primaras (Pascual-Leone, 1992). Por ltimo la experiencia emocional que conforman los sentimientos conscientes tal como los experimenta el sujeto fenomenolgicamente, provienen de la sntesis de al menos tres sistemas no conscientes de su experiencia interna : (1) El sistema expresivo-motor (basado filogeneticamente); (2) El sistema de recuerdo emocional (basado en la memoria episdica de eventos vividos y no conscientes ) y (3) El sistema conceptual (basado en actitudes y significados semnticos no conscientes). Los tres sistemas anteriores se organizan por nivele experienciales en los llamados "Esquemas emocionales". La disfuncin psicolgica no se entiende como producto de una motivacin inconsciente o el producto de emociones reprimidas. Ms bien las personas presentan malestar por la falta de concienciacin adecuada de sus experiencias. La disfuncin proviene tanto de un fallo de la simbolizacin de las emociones (que hace que la informacin que conllevan no se utilicen o se entiendan de manera inadecuada o distorsionada); como de la activacin de esquemas emocionales disfuncionales desarrollados a partir de una experiencia vivida. Cuando los significados conceptuales (razones y atribuciones de la persona para su malestar o el relacional con otros) dominan, contradicen o ignoran la propia experiencia emocional y los propios significados mas subjetivos, la persona presenta disfuncin (disfuncin 1 : de significado emocional, proveniente de una inadecuada sntesis emocional) . Otro tipo de disfuncin (disfuncin 2 : disfuncin esquemtica) proviene de los esquemas generados en las experiencias traumticas crnicas o agudas, que contienen representaciones amenazantes del mundo, del si mismo o los otros. Estos esquemas suelen generar expectativas disfuncionales de abandono, desilusin y no la necesidad de apego. Por lo general en las disfunciones leves o moderadas se presenta una mayor implicacin de la disfuncin de significado emocional (que lleva a un mayor nfasis en el trabajo centrado en tareas) , mientras que en las disfunciones ms graves se suele presentar disfunciones a

niveles esquemticos (que lleva a un mayor nfasis en la relacin teraputica para su desconfirmacin ). La psicoterapia procesual y vivencial es un enfoque de tratamiento no directivo, en cuanto trabaja con las vivencias disfuncionales que presenta el propio cliente y que se refieren a malestar emocional y/o relacional (foco "vivencial" de la terapia), y es/puede ser tambin activo, en cuanto trata de facilitar la adecuada simbolizacin de determinadas experiencias emocionales (foco "procesual" de la terapia) . El terapeuta cuenta con dos vertientes de trabajo respecto al foco vivencial de la terapia: 1-La facilitacin de la relacin teraputica y 2-Las tareas de tratamiento Respecto a la facilitacin de la relacin teraputica, el terapeuta trabaja con dos reas : la armona emptica y el vinculo teraputico. Con la armona emptica intenta como objetivo entrar en el marco de refererencia subjetivo del cliente. Para ello evita formulaciones o ideas preconcebidas del cliente, contacta con el mundo verbal y no verbal de las acciones de este y armoniza con la experiencia de aquel como resonando en l mismo. En los minutos iniciales de la consulta, el terapeuta se permite unos minutos de silencio previos incluso a la entrada de su cliente al despacho, para fomentar la apertura. Tambin suele utilizar preguntas iniciales del estilo : "Sobre que te gustara hablar?...Donde te gustara comenzar?". Usa de manera adecuada la "seleccin emptica" centrandose en lo que el propio cliente presenta como ms vivo e importante en el aqu y ahora. El otro rea referida al vinculo teraputico tiene como objetivos el comunicar al paciente empata y consideracin positiva, as como el aprecio y valoracin por parte del terapeuta de la experiencia interna del cliente. Para ello el terapeuta usa las tres condiciones necesarias enunciadas por Rogers; la empata, el aprecioaceptacin incondicional del cliente y la autenticidad (ver apartado de psicoterapias humanistas) . La terapia es "procesual" en cuanto facilita mediante una serie de tareas que se simbolicen las emociones vivenciadas de modo adecuado. La psicoterapia vivencial y procesual trabaja con 6 tipos de tareas o tcnicas teraputicas que son aplicadas en determinados momentos claves, en funcin de una serie de indicadores presentados por el paciente a lo largo del proceso teraputico. De manera resumida el siguiente esquema recoge los indicadores, operaciones teraputicas y el estado final-objetivo de simbolizacin buscado con ellas : 1- Indicador de una reaccin problemtica y despliegue evocador sistemtico : El sujeto cuenta una reaccin tenida por el mismo que le resulta sorprendente para su experiencia habitual (p.e un estallido emocional ante un evento aparentemente trivial). El terapeuta propone explorar esta experiencia mediante el despliegue evocador sistemtico que bsicamente consiste en reexperimentar la escena original, reviviendo la situacin estimular y sus componente cognitivos y afectivos, de modo que se va repasando lentamente hasta que el sujeto logra una nueva visin del si-mismo y el mundo. 2-Indicador de un sentido poco claro o ausente y enfoque vivencial : El sujeto refiere una experiencia interna particular que no entiende y le produce malestar o aturdimiento (p.e el relato de un sueo repetitivo o una sensacin referida inicialmente como angustia, tristeza o ira que no comprende su porqu). El terapeuta le propone el enfoque vivencial (una modalidad avanzada del focusing de Gendlin) . Bsicamente se lleva la experiencia del paciente desde un estado

progresivo de relajacin ,pasando por un lugar visualizado de exploracin (p.e un claro de un bosque), dejando venir en una especie de asociacin libre las preocupaciones actuales en formas de imgenes, que se van focalizando posteriormente en sus dimensiones sensoriales-emocionales y que se van etiquetando mediante palabras que se ajustan con ellas. Posteriormente el cliente inicia un autodialgo con la experiencia simbolizada a fin de encontrar el meollo del problema y sus posibles soluciones. La finalidad de esta tarea es simbolizar el sentido de las experiencias internas, darles un sentido o significado ms ajustado a la vivencias de las mismas. 3-Indicador de escisin autoevaluadora y dialogo de las dos sillas : El sujeto expresa que dos aspectos de si mismo estn en oposicin conflictiva, expresandose una de ellas de manera coercitiva ("Debera/No debera") o en forma de autoevaluacin global negativa .El terapeuta presenta el dialogo de las dos sillas como forma de integrar ambos polos, de modo que se acepten mutuamente, y se elimine la "escisin". El procedimiento bsico es que en cada silla el cliente asume el rol de cada parte del conflicto de modo que las va identificando y expresando, haciendo resonar a travs del dilogo con la otra parte. La emergencia de una nueva posicin ms integrada suele favorecer una mejor resolucin del conflicto. 4-Indicador de escisin autointerruptora y representacin de las dos sillas : El sujeto relata una experiencia personal donde experimenta impotencia, se siente anulado o apabullado. Esos sentimientos derivan de que el cliente percibe que una parte de si mismo est autocontrolando a otra. (Ejemplos son la contencin de los deseos de llorar, gritar y decirse a s mismo que no se haga algo; en una especie de "represin"). El terapeuta trata de que el cliente se sienta autorizado y se d la oportunidad para expresar los sentimientos autointerrumpidos. Bsicamente se presenta una representacin de las dos sillas, donde despus de percatarse de la actividad autointerruptora en una de las sillas, se va apoyando cada vez ms en expresar asertivamente desde la otra silla la necesidad sentida e interrumpida. 5-Indicador de asuntos inacabados y trabajo con la silla vaca : El sujeto expresa sentimientos persistentes no resueltos que generan dolor o resentimiento. El sentimiento no resuelto se relaciona con un otro significativo y presenta signos de interrupcin de expresin de sentimientos hacia esa persona. El terapeuta presenta la modalidad de la silla vaca como forma de llegar a perdonar o al menos entender al otro, conjuntamente con la afirmacin de si mismo como alguien distinto y separado. La silla vaca representa al otro significativo, y desde la silla que ocupa el sujeto se va estableciendo un dilogo con aqul expresando los sentimientos inicialmente reprimidos o autointerrumpidos. 6-Indicador de vulnerabilidad y afirmacin emptica : El sujeto manifiesta un malestar intenso y generalizado, una sensacin de estar al lmite de sus fuerzas y capacidades. El terapeuta trata de que el sujeto se sienta comprendido esperanzado y fortalecido. A travs de la afirmacin emptica se facilita que se expresen estos sentimientos tan intensos sin que el terapeuta emita juicios descalificadores, hasta que este parece tocar fondo, y emerger nuevas posibilidades. Aqu las condiciones rogerianas de la relacin teraputica son las funciones prioritarias. Los indicadores pueden ir evolucionando a lo largo del proceso teraputico, y las intervenciones se van adaptado a ellos.

Por ltimo es destacable que actualmente las intervenciones experienciales sean reconsideradas desde otros enfoques terapeticos (como el cognitivo-conductual) como procedimientos poderosos de cambio emocional, y progresivamente se vayan incorporando a aquellos. Esto supone un mayor acercamiento entre paradigmas inicialmente distintos. Las referencias del enfoque procesual-vivencial en los textos cognitivos conductuales se hacen cada vez ms frecuentes (p.e Golfried,1996; Mahoney, 1997)

-Reglas bsicas de la psicoterapia experiencial de Greenberg-

1.Exponga al paciente la importancia de explorar el significado de sus emociones . Las tareas de exploracin de las emociones son el foco de la terapia . 2.Use la armona emptica : Intente entrar en el marco de referencia emocional del paciente . Comience las sesiones preguntando al paciente sobre que le gustara hablar . Comuniquele su empatia sobre lo expuesto y visto en el paciente, y deje que este calibre la exactitud de sus comunicaciones empticas . 3.En las sesiones est atento a los indicadores del paciente sobre emociones problemticas y si aparecen proponga tareas adecuadas para su exploracin : 3.1.Indicador de una reaccin problemtica y despliegue evocador sistemtico : El paciente relata una reaccin emocional sorprendente, inexplicable y exagerada de si mismo . El terapeuta le propone reexperimentar la escena original lentamente de modo imaginario con sus componentes subjetivos para percatarse de su significado 3.2.Indicador de un sentido poco claro o ausente y enfoque vivencial : El paciente relata una experiencia interna que no entiende y que adems le produce malestar (puede ser un sueo repetitivo, un sntoma o una sensacin) . El terapeuta propone focalizar esta experiencia comenzando por una suave relajacin, despues visualizando un lugar cmodo y prosiguiendo mediante una especie de asociacin libre de preocupaciones actuales en forma de imgenes que pasan a ser exploradas en sus efectos corporales, su simbolizacin verbal ajustada (ponerle nombre) y preguntarse a si mismo por estas cuestiones . 3.3.Indicador de escisin autoevaluadora y dialogo de las dos sillas : El paciente expresa que dos partes de si mismo estn en conflicto, casi siempre entre el deseo y la norma/exigencia . El terapeuta propone un dialogo entre dos sillas en primera persona, donde cada silla presente un polo del conflicto, hasta integrar ambos aspectos . 3.4.Indicador de escisin autointerruptora y representacin de las dos sillas : El paciente relata una experiencia personal donde se siente impotente, desbordado o bloqueado para una accin .mediante las dos sillas se represente el lado interruptor y se alienta la asertividad de la posicin de la necesidad o deseo bloqueado . 3.5.Indicador de asuntos inacabados y trabajo con la silla vaca : El paciente relata sentimientos no resueltos respecto a personas o hechos de su pasado . En la silla vaca el sujeto representa al otro significativo, entablando un dialogo con el hasta expresar sus sentimientos reprimidos/bloqueados de modo que al menos perdone o comprenda al otro

. 3.6.Indicador de vulnerabilidad y afirmacin emptica : El paciente relata una sensacin de estar desesperado o al lmite de sus posibilidades . El terapeuta usa la afirmacin emptica, facilitando que el paciente exprese estos sentimientos tan intensos . Evita enjuiciar o dirigir la accin del paciente .Esto se continua hasta tocar fondo, con la emergencia de nuevas posibilidades .
Otros enfoques teraputicos aplicables . Ejemplos

1.Terapia Gestalt de Perls 2.Anlisis Transaccional de Berne 3.Bioenergtica de Lowen 4.Terapia experiencial de Gendlin

. PACIENTE EXTERNALIZADOR Y CON ALTA REACTANCIA: PSICOTERAPIA ESTRATEGICA CENTRADA EN LA SOLUCION DE DE SHAZER Los pacientes externalizadores manejan la ansiedad mediante estrategias de afrontamiento basadas en los intentos de manipulacin de su entorno, la implicacin en conductas que desvan la atencin de su malestar, la manipulacin de otras personas, las reacciones impulsivas o la tendencia a estar alerta a las intenciones ajenas . Su alta reactancia les hace propensos a desafiar y oponerse a las directrices de las otras personas, prefiriendo sus actuaciones personales a la colaboracin con otras personas . Las terapias sistmicas estratgicas estn diseadas en gran parte para verselas con una alta resistencia y con pacientes que usan las estrategias reseadas . La psicoterapia estratgica de De Shazer esta elaborada para usar la resistencia como ventaja para la terapia y es mnimamente directiva, al centrarse mas sobre los propios recursos de los pacientes que las guas de actuacin de cambio propuesta por el terapeuta . Este modelo se construyo a partir del supuesto bsico de que todos los pacientes cuentan con fuerzas y recursos para cambiar, y que adems ningn problema sucede de manera permanente durante todo el tiempo, teniendo las llamadas excepciones a la regla. La terapia breve enfocada as trata de catalizar los recursos de los pacientes para que participen en "conversaciones sobre el cambio", lo que parece generar modificaciones rpidas en las creencias y conductas de los pacientes. El modelo teraputico se basa en una serie de supuestos (Selekman, 1996) : 1-La resistencia no es un concepto til : Las excepciones constituyen una alternativa mucho ms til. 2-La cooperacin es inevitable : Cualquier cosa que el cliente traiga a terapia se puede utilizar como elemento de cooperacin. Las conductas negativas pueden ser connotadas o reformuladas como intentos de solucin y adems, y sobre todo las excepciones.

3-El cambio es inevitable : Como dicen los budistas el cambio es un proceso continuo, y la estabilidad una ilusin. Todo cambio llegar de manera inevitable como una excepcin. 4-Slo se necesita un pequeo cambio : Las partes de un sistema familiar, o un conjunto de problemas individuales estn interconectados, de modo que un pequeo cambio en un elemento clave del sistema produce efectos en otras partes del sistema. 5-Los pacientes cuentan con las fuerzas y los recursos necesarios para cambiar :Las terapias que enfatizan las fuerzas y recursos de las familias y pacientes para resolver los problemas dan ms resultados mas positivos que otras terapias. 6-Los problemas son intentos fallidos de resolver conflictos : Los problemas derivan de un tipo de solucin, o su combinacin, que implica : a-Se necesita actuar pero no se acta (negacin del problema), b-Se acta cuando no se debe (las cosas deben ser perfectas y todo cambio gradual es despreciable), c-Se acta a un nivel lgico equivocado (Se establece una paradoja del estilo : !S espontneo!). 7-No es necesario saber mucho sobre el problema para resolverlo : Los problemas no se presentan todo el tiempo, hay excepciones temporales y circunstanciales. El terapeuta adopta el papel de Sherlock Holmes en la bsqueda y desarrollo de estas excepciones. 8-Los pacientes fijan los objetivos del tratamiento : Es importante que el terapeuta induzca a los pacientes a describir como sern las cosas cuando resuelvan el problema actual y que lo describan como si se vieran en una cinta de video. 9-La realidad es definida por el observador y el terapeuta participa en la construccin del sistema terapeticos : Nuestras teoras determinan lo que podemos observar. La visin del "ojo de Dios" objetivo es un mito. Las construcciones que no son ni demasiado parecidas ni demasiado inslitas para el paciente-familia son las que ms posibilidades teraputicas presentan. 10-Existen muchas maneras de enfocar una situacin pero ninguna es mas "correcta" que otra : No hay una explicacin ltima de la realidad. Como terapeutas es importante no aferrarse demasiado a los propios modelos terapeticos. Cuando la propia terapia centrada en la solucin no parece adecuada, !podemos cambiar de enfoque! . Esta terapia no es una panacea. Selekman (1996) siguiendo el anterior enfoque aplicado a adolescentes toxicmanos y sus familias ha presentado el proceso terapeticos seguido : En la segunda consulta (con el paciente individual o este y su familia), tras haber recogido en la primera el motivo de consulta y su contexto; ya inicia la sesin con el planteamiento de (1)"La secuencia del cambio previo al tratamiento" que consiste en una pregunta del estilo : "Que han notado que va mejor desde la 1 vez que vinieron al centro?" . Si la respuesta es afirmativa se indaga sobre el contexto y forma de esas mejoras. Si la respuesta es negativa, y plantean que no ha habido cambio, el terapeuta presenta (2) "La secuencia de la pregunta por el milagro" que supone una pregunta hipottica sobre un cambio imaginado del estilo : "Supongamos que regresan a casa esta noche y mientras duermen se produce tal milagro, de modo que al despertarse se encuentran con tal....que cosas sern diferentes?...como lo habrn logrado?..qu codas serian distintas entre ustedes..?". Si la familia imagina la hiptesis el terapeuta les sigue indagando y generando un contexto de cambio posible. Si la familia es descreda respecto a la posibilidad de los milagros, el terapeuta plantea (3) "La secuencia sobre el manejo del problema" donde se plantea la pregunta : "Por qu las cosas no estn peor?. Que s lo que usted y otras personas estn haciendo para que las cosas no empeoren? ". Si se plantean como en las otras cuestiones, excepciones, el terapeuta se extiende sobre ellas. Si consideran que ninguna estrategia parece til, el terapeuta plantea una nueva opcin (4) "La secuencia pesimista" a travs de una

pregunta del siguiente estilo : "Que creen ustedes que pasar si las cosas no mejoran?..que es lo memos que puede hacerse para que eso ocurre en el menor grado?. Adems en esta secuencia pesimista el terapeuta puede contar con cuatro estrategias adicionales : A-Externalizar el problema : Empleando el lenguaje de la familia-paciente se presenta el problema como un elemento extrao que oprime a la familia-paciente B-Preguntar sobre el futuro : Empleando tambin el lenguaje del cliente se pregunta o sugieren cambios futuros y como podran notarlo. C-Rastrear el problema : Se abordan los intentos de solucin hasta el momento y como bloquearlos (en la lnea de Fisch, Weakland y Watzlawick). D-Preguntas conversacionales : til sobretodo con familias muy pesimistas por el cambio y que han pasado por diversos tratamientos sin mejoria. Se les pide que detallen por qu creen que esas intervenciones no funcionaron y se les pide que ellos mismos aporten nuevas sugerencias. En la primera sesin tambin el terapeuta cuenta con el tipo de paciente o familia que se presenta a terapia. De esta manera si los demandantes presentan "quejas vagas", el terapeuta suele indicar tambin para la prxima sesin la realizacin de una tarea vaga (p.e "Observen cualquier cosa que vaya mejor para la siguiente sesin y que consideren importante de contarme"). Para demandantes que se presentan como "visitantes" derivados por un agente de control social (p.e un juez un mdico o asistente social que indica una terapia) es mejor no prescribir tareas y estar tan solo atento a elogiar excepciones. Para demandantes que "no identifican excepciones" se les plantea la tarea de simular como si el milagro ya hubiese ocurrido. Para demandantes que se "involucran excesivamente con el paciente identificado" se les indica la tarea de convertirse en imprevisibles indicandoles que a partir de ahora hagan algo distinto a lo habitual aunque les parezca extravagante, inslito o ridculo, y presentandolo de modo general. Con demandantes que presentan "excepciones pero que refieren no saber como ocurren o controlarlas" se les indica la tarea de predecir el futuro y tratar de averiguar cuando ocurrir la prxima excepcin. Y con demandantes que presentan "excepciones deliberadas y controladas" se les indica seguir haciendo ms de lo mismo. La segunda y siguiente consultas (mximo de 10) consiste en seguir seleccionado tareas segn la evolucin de los demandantes : (1) Si estos refieren que las cosas van mejor se les pregunta para ampliar y elogiar las excepciones y cambios producidos as como seguirn sabiendo que sus objetivos se van consiguiendo; de modo que se va aumentando los intervalos de citas. (2) Los demandantes que estn confusos o no tiene claro si hay mejorar o no, tambin se sigue una secuencia similar a la anterior y se les prescribe hacer algo distinto. (3) Los demandantes que refieren que estn igual reciben preguntas pidiendoles por lo menos un evento de un da bueno o excepcin ocurrido; si no lo encuentran se continua con plantearle que hicieron al menos para que las cosas no empeorasen, y si la contestacin es tambin negativa, se les formula la tarea de hacer algo distinto como cambiar la secuencia de como ocurre el problema. (4) Los demandantes refieren que estn peor. En este caso el terapeuta inicia la secuencia pesimista (ver referencia anterior) y propone tambin hacer algo distinto (externalizacin del problema, preguntas conversacionales, etc..)

En resumen, se trata de generar el mximo de excepciones a los problemas de una manera estratgica y planificada. Esta terapia es de tipo breve (se establece un contrato de 2 sesiones mnimas y un mximo de 10). Supone un enfoque centrado en los recursos y posibilidades mas que en la patologa o problemas, por lo que supone un enfoque innovador y bastante radical respecto a otros planteamientos psicoteraputicos. Es destacable que puede resultar catalizador de refinamientos en otros enfoques terapeticos : Respecto a los planteamientos humanistas se considera que el "potencial de crecimiento" est ya ah a la vista" como excepcin .Respecto a los enfoques conductuales indican de manera directa "que alternativa hay que reforzar de manera diferencial". Respecto a los enfoques cognitivos y psicodinmicos centrado en lo defectual o conflictivo se plantea la alternativa de la excepcin. Adems a los enfoques cognitivos en la lnea de Beck les indica donde buscar "pruebas de realidad" frente a formulaciones distorsionadas". -Reglas bsicas de la psicoterapia estratgica centrada en la solucin de De Shazer-

1.Exponga al paciente que el foco de la terapia son las excepciones a sus dificultades, los momentos en que no ocurren los problemas y su anlisis y sus propios recursos. 2.Despus de recoger el motivo de consulta en la primera consulta, ya en la segunda comience la misma preguntando sobre que ha ido mejor desde la consulta anterior . Si la respuesta es afirmativa y hay cosas que han ido mejor, pregunte sobre detalles de la mejora, como y donde ocurri . Si la respuesta es negativa , y no ha habido cambio alguno, contine con las siguientes estrategias : 3.Pregunte por la secuencia del milagro : Supongamos que mientras duermen el problema X ha cambiado y mejorado, de modo que al despertarse notan ese cambio positivo. Que cosas serian diferentes?. Como lo habran logrado?. Que cosas serian distintas entre ustedes/para usted?. Si el/los paciente se enganchan a las preguntas se indaga sobre el cambio posible . Si son descreidos sobre el milagro, se continua con : 4.Preguntar sobre la secuencia de manejo del problema: Por qu las cosas no estn al menos peor?. Que esta/n haciendo para que al menos no empeore?. Nuevamente si se enganchan a la pregunta se indaga el contexto . Si el/los pacientes rechazan que haya algo al menos positivo, el terapeuta continua con : 5.Preguntar sobre la secuencia pesimista :Que es lo que cree/n usted/es que ocurrir si las cosas no mejoran?. Quien sufrir mas?.Que es lo menos que puede hacerse para que eso ocurra al menos en menor grado?. 6.El terapeuta puede usar tambin prescripciones de tareas y reformulaciones basadas en las excepciones : 6.1.Externalizar el problema :Presentar el problema como un elemento

extrao que oprime al paciente/familia . 6.2.Preguntar sobre el futuro: Preguntar, sugerir o imaginar cambios futuros y como podran notarlo . 6.3.Rastrear la secuencia del problema-soluciones y proponer intervenciones paradjicas para cortocircuitarlas 6.4.Reformular las posibles resistencias del paciente como estrategias positivas del mismo paciente para afrontar su situacin, incluso animarle a proseguir con ellas . 6.5.Usar preguntar conversacionales : Para familias/pacientes que han pasado por diversos tratamientos sin xito, puede ser adecuado que relaten por que creen ellos que no funcionaron y se les pide nuevas sugerencias para no repetir mas de lo mismo .
Otros enfoques teraputicos aplicables .Ejemplos

1.Terapia estratgica de Waztlawick, Weakland y Fish 2.Terapia sistmica estructural de Minuchin 3.Terapia sistmica de Milan de Selvini-Palazzoli 4.Terapias sistmicas constructivistas (Procter, Cecchin, Anderson)

7.PACIENTE EXTERNALIZADOR Y CON BAJA REACTANCIA: PSICOTERAPIA COGNITIVA DE BECK

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Los pacientes de este grupo, adems de sus estrategias de afrontamiento de la ansiedad centradas en las acciones sobre el medio ambiente circundante son colaboradores con las dems personas para obtener este manejo deseado . La terapia cognitiva de Beck est diseada sobre el establecimiento de una colaboracin con el paciente para el manejo de sus problemas especficos . Aunque recientemente se ha extendido su aplicacin a problemas mas complejos, como los trastornos de personalidad (Beck y Freeman, 1995) mantiene su atencin sobre la colaboracin con el paciente y el abordaje de los problemas a partir de un cuidadoso diagnstico . Reseamos en este punto como nota de atencin, que estos pacientes son tambin los mas adecuados para recibir tratamiento psicofarmacolgico, ya que su inters gira en torno al manejo de sntomas-problemas especficos y suelen ser colaboradores con el tratamiento . Tampoco es de extraar que gran parte de la psiquiatra actual parece encaminada a aunar las intervenciones cognitivasconductuales con las psicofarmacolgicas (Soler y Gascn , 1999) .

Nosotros , apuntamos sin embargo que ambos enfoques, parecen mas efectivos en pacientes externalizadores y con baja reactancia . La mayor extensin de este captulo se debe al mayor nmero actual de investigaciones sobre la terapia cognitiva sobre los otros enfoques, al mayor conocimiento pormenorizado de uno de los autores de este manual sobre este enfoque, y a la mayor popularidad entre los psiclogos y psiquiatras espaoles de esta terapia . Esto sin embargo, como reseamos no indica que la terapia cognitiva sea el tratamiento mas adecuado para todo tipo de pacientes . Sobre 1956, A. Beck trabajaba como clnico e investigador psicoanalista. Su inters estaba centrado por entonces en reunir evidencia experimental de que en las depresiones encontrara elementos de una "hostilidad vuelta contra si mismo" en los pacientes depresivos tal como se segua de las formulaciones freudianas. Los resultados obtenidos no confirmaron esa hiptesis. Esto le llev a cuestionarse la teora psicoanaltica de la depresin y finalmente toda la estructura del psicoanlisis. Los datos obtenidos apuntaban ms bien a que los pacientes depresivos "seleccionaban" focalmente su visin de sus problemas presentndolos como muy negativos. Esto unido a los largos anlisis de los pacientes depresivos con la tcnica psicoanaltica habitual, y con escasos resultados para tan alto costo, le hicieron abandonar el campo del psicoanlisis. Su inters se centr desde entonces en los aspectos cognitivos de la psicopatologa y de la psicoterapia. En 1967 public "La depresin" que puede considerarse su primera obra en la que expone su modelo cognitivo de la psicopatologa y de la psicoterapia. Varios aos despus publica "La terapia cognitiva y los trastornos emocionales" (1976) donde extiende su enfoque teraputico a otros trastornos emocionales. Pero es su obra "Terapia cognitiva de la depresin" (1979) la que alcanza su mxima difusin y reconocimiento en el mbito clnico. En esta obra no solo expone la naturaleza cognitiva del trastorno depresivo sino tambin la forma prototpica de estructurar un caso en terapia cognitiva, as como descripciones detalladas de las tcnicas de tratamiento. La obra referida llega as a convertirse en una especie de manual de terapia cognitiva. Ms actualmente el propio Beck ha desarrollado su modelo a los trastornos por ansiedad (p.e "Desordenes por ansiedad y fobias: una perspectiva cognitiva (C.T) a otros desordenes diversos, como por ejemplo: esquizofrenia (Perris, 1988), obsesin-compulsin (Salkovskis, 1988), trastornos de la personalidad (Freeman, 1988), trastornos alimenticios (McPherson, 1988), trastornos de pareja (Beck, 1988)...etc. 1- Principales conceptos tericos A-ESTRUCTURA DE SIGNIFICADO Y PSICOPATOLOGA: La terapia cognitiva (C.T) es un sistema de psicoterapia basado en una teora de la psicopatologa que mantiene que mantiene que la percepcin y la estructura de las experiencias del individuo determinan sus sentimientos y conducta (Beck, 1967 y 1976). El concepto de estructura cognitiva suele recibir otros nombres como el de ESQUEMA COGNITIVO y en el mbito clnico el de SUPUESTOS PERSONALES (Beck, 1979). Equivalen tambin a las Creencias segn la concepcin de A. Ellis (1989 y 1990). Con todos estos trminos equivalentes nos referimos a la estructura del pensamiento de cada persona, a los patrones cognitivos estables mediante los que conceptualizamos de forma idiosincrsica nuestra experiencia. Se refiere a una organizacin conceptual abstracta de valores, creencias y metas personales, de las

que podemos, o no, ser conscientes. Los esquemas pueden permanecer "inactivos a lo largo del tiempo" y ante situaciones desencadenantes o precipitantes (de orden fsico, biolgico o social), se activan y actan a travs de situaciones concretas produciendo distorsiones cognitivas (procesamiento cognitivo de la informacin distorsionado) y cogniciones automticas (o pensamientos negativos, que seran los contenidos de las distorsiones cognitivas). B-COGNICIN: Se refiere a la valoracin de acontecimientos hecha por el individuo y referida a eventos temporales pasados, actuales o esperados. Los pensamientos o imgenes de los que podemos ser conscientes o no En el sistema de cogniciones de las personas podemos diferenciar (Beck, 1981): b.1.UN SISTEMA COGNITIVO MADURO -Hace referencia al proceso de informacin real. Contiene los procesos que podemos denominar como racionales y de resolucin de problemas a base de constratacin de hiptesis o verificacin. b.2. UN SISTEMA COGNITIVO PRIMITIVO -Hace referencia a lo anteriormente expuesto bajo el epgrafe de Supuestos personales. Esta organizacin cognitiva sera la predominante en los trastornos psicopatolgicos. Esta forma de pensamiento es muy similar a la concepcin freudiana de los "procesos primarios" y a la de Piaget de "Egocentrismo" y primeras etapas del desarrollo cognitivo. C-DISTORSIN COGNITIVA Y PENSAMIENTOS AUTOMTICOS: Los errores en el procesamiento de la informacin derivados de los esquemas cognitivos o supuestos personales recibe el nombre de distorsin cognitiva. Bsicamente seran errores cognitivos. Beck (1967 y 1979) identifica en la depresin no psictica los siguientes: c.1. INFERENCIA ARBITRARIA: Se refiere al proceso de adelantar una determinada conclusin en ausencia de la evidencia que la apoye o cuando la evidencia es contraria. c.2. ABSTRACCIN SELECTIVA: Consiste en centrarse en un detalle extrado fuera de contexto, ignorando otras caractericticas ms relevantes de la situacin, y valorando toda la experiencia en base a ese detalle. c.3. SOBREGENERALIZACIN: Se refiere al proceso de elaborar una conclusin general a partir de uno o varios hechos aislados y de aplicar esta conclusin a situaciones no relacionadas entre si. c.4. MAXIMIZACIN Y MINIMIZACIN: Se evalan los acontecimientos otorgndole un peso exagerado o infravalorado en base a la evidencia real. c.5. PERSONALIZACIN: Se refiere a la tendencia excesiva por la persona a atribuir acontecimientos externos como referidos a su persona, sin que exista evidencia para ello. c.6. PENSAMIENTO DICOTMICO O POLARIZACIN: Se refiere a la tendencia a clasificar las experiencias en una o dos categoras opuestas y extremas saltndose la evidencia de valoraciones y hechos intermedios. Otros autores han aumentado el repertorio de distorsiones cognitivas detectadas en distintos estados emocionales alterados (p.e Mckay, 1981). Lo esencial es destacar que aunque algunas distorsiones pueden ser especficas de determinados trastornos, lo normal es que estn implicados en diversos trastornos y estados emocionales alterados. Solo la organizacin cognitiva es idiosincrsica y personal a cada individuo, aunque pueden encontrarse semejanzas en sus distorsiones y Supuestos personales. Los pensamientos automticos seran los contenidos de esas distorsiones cognitivas derivadas de la confluencia de la valoracin de los eventos y los Supuestos personales. Las caractersticas generales de los pensamientos

automticos son (Mckay, 1981): 1-Son mensajes especficos, a menudo parecen taquigrficos. 2-Son credos a pesar de ser irracionales y no basarse en evidencia suficiente. 3-Se viven como espontneos o involuntarios, difciles de controlar. 4-Tienden a dramatizar en sus contenidos la experiencia. 5-Suelen conllevar una VISIN DE TNEL: tienden a producir una determinada percepcin y valoracin de los eventos. As tenemos: 5.a. Los individuos ansiosos se preocupan por la anticipacin de peligros. 5.b. Los individuos deprimidos se obsesionan con sus prdidas. 5.c. La gente crnicamente irritada se centra en la injusta e inaceptable conducta de otros...etc... 2- Conceptualizacin de los problemas Los datos bsicos para la terapia cognitiva consisten principalmente en las cogniciones de los pacientes, fundamentalmente a partir de los pensamientos automticos (Beck, 1981). Los pensamientos automticos se suelen recoger de tres fuentes principales: (1) informes orales del mismo paciente al expresar las cogniciones, emocionales y conductas que experimenta entre las sesiones y referidos a determinadas reas problemticas; (2) los pensamientos, sentimientos y conductas experimentados durante la terapia; y (3) el material introspectivo o de autorregistro escrito por el paciente como parte de las tareas teraputicas asignadas entre las sesiones. Una vez recogidos estos datos bsicos, el terapeuta en colaboracin con el paciente, pueden conceptualizarlo en tres niveles de abstraccin: A- El significado que el paciente da a su experiencia de los hechos pasados, relacionados con sus reas problemticas. Estos datos se suelen obtener a partir de preguntas del siguiente estilo: "Cmo interpretaste la situacin en que te sentiste mal?", "Qu signific para ti el que sucediera x?". B- Los significados dados por el paciente a su experiencia son agrupados por el terapeuta en patrones cognitivos. Tipos comunes (p.e "creer que debe tener apoyo permanente para afrontar las situaciones", "aplicar el rechazo a situaciones personales",etc); (2) En funcin del tipo de error cognitivo o distorsin cognitiva (p.e. "sobregeneralizacin", "polarizacin", etc); y (3) En funcin del grado de realidad y adaptacin de las cogniciones. C- Articular a modo de hiptesis los patrones cognitivos en Significados personales o Esquemas cognitivos subyacentes y tcitos. Esta articulacin permitir formular el ncleo cognitivo a la base de los problemas del paciente y permitir su contrastacin emprica. En resumen (Beck, 1979), el terapeuta traduce los sntomas del paciente en trminos de situaciones evocadores-pensamientos-afectos-conductas implicadas como primer paso; despus detecta los pensamientos automticos y su base de distorsiones cognitivas y por ltimo genera hiptesis sobre los Supuestos Personales subyacentes, haciendo esto ltimo en base a las distorsiones cognitivas ms frecuentes, contenidos comunes (p.e empleados en palabras "clave" o expresiones del paciente), como defiende el paciente una creencia y de momentos asintomticos o "felices" del paciente (donde se suele confirmar el reverso del Supuesto Personal. 7.PACIENTE EXTERNALIZADOR Y CON BAJA REACTANCIA: PSICOTERAPIA COGNITIVA DE BECK

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3- APLICACIONES PRCTICAS

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La terapia cognitiva es un proceso de resolucin de problemas basado en una experiencia de aprendizaje. El paciente, con la ayuda y colaboracin del terapeuta, aprende a descubrir y modificar las distorsiones cognitivas e ideas disfuncionales. La meta inmediata, denominada en la C.T "terapia a corto plazo" consiste en modificar la predisposicin sistemtica del pensamiento a producir ciertos sesgos cognitivos (distorsiones cognitivas). La meta final, denominada "terapia a largo plazo" consiste en modificar los supuestos cognitivos subyacentes que haran VULNERABLE al sujeto. Los pasos anteriores tienen su puesta en prctica en distintos aspectos: A- LA RELACIN TERAPUTICA: El terapeuta tiene una doble funcin: como gua, ayudando al paciente a entender la manera en que las cogniciones influyen en sus emociones y conductas disfuncionales; y como catalizador, ayudando a promover experiencias correctivas o nuevos aprendizajes que promuevan a su vez pensamientos y habilidades ms adaptativas. El manejo de ciertas habilidades facilita la colaboracin, en especial el de la empata emocional y cognitiva (entender y reflejar el como el paciente parece vivir sus estados emocionales y su visin de su situacin), la aceptacin del cliente (no rechazarlo por sus caractersticas personales o tipo de problema presentado) y la sinceridad del terapeuta (pero con cierta diplomacia). (Beck, 1979). Un punto importante es que lo que sucede en la relacin entre terapeuta y paciente es entendido como reflejo del intercambio cognitivo entre ambos. As los fenmenos de "Resistencia", "Transferencia" y "Contratransferencia" seran resultado de las distorsiones cognitivas y Supuestos personales y de otros factores (p.e falta de acuerdo sobre las metas de la terapia, imposibilidad de proveer racionalidad en el tipo de cuestionamiento..etc) (Beck, 1979). B- ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO: Una vez conceptualizados los problemas del paciente se genera se genera un plan de tratamiento con el fin de modificar las distorsiones cognitivas y los supuestos personales. Para ello el terapeuta se vale tanto de tcnicas cognitivas como conductuales. Estas tcnicas son presentadas en las sesiones, se pide feedback de su entendimiento, se ensayan en consulta y se asignan como tarea para casa a un rea problema seleccionada. C- TCNICAS DE TRATAMIENTO: La finalidad de las tcnicas cognitivo-conductuales es proporcionar un medio de nuevas experiencias correctoras que modifiquen las distorsiones cognitivas y supuestos personales. c.1. Finalidad de las tcnicas cognitivas: Facilitar la exploracin y deteccin de los pensamientos automticos y supuestos personales. Una vez detectados comprobar su validez. c.2. Finalidad de las tcnicas conductuales: Proporcionar experiencias reales y directas para comprobar hiptesis cognitivas y desarrollar las nuevas habilidades. Conviene sealar que la C.T, en principio, es "eclctica" en cuanto a las tcnicas empleadas. Lo relevante es revisar y contrastar la validez, a modo de hiptesis, de las distorsiones y supuestos personales, EL PROCESO que conlleva tal revisin. A continuacin presentamos algunas tcnicas empleadas con frecuencia en la C.T.

TCNICAS COGNITIVAS: 1- DETECCIN DE PENSAMIENTOS AUTOMTICOS: Los sujetos son entrenados para observar la secuencia de sucesos externos y sus reacciones a ellos. Se utilizan situaciones (pasadas y presentes) donde el sujeto ha experimentado un cambio de humor y se le ensea a generar sus interpretaciones (pensamientos automticos) y conductas a esa situacin o evento. Tambin, a veces se pueden representar escenas pasadas mediante rol-playing, o discutir las expectativas teraputicas para detectar los pensamientos automticos. La forma habitual de recoger estos datos es mediante la utilizacin de autorregistros como tarea entre sesiones. 2-CLASIFICACIN DE LAS DISTORSIONES COGNITIVAS: A veces es de ayuda ensear a los pacientes el tipo de errores cognitivos ms frecuentes en su tipo de problema y como detectarlos y hacerle frente. 3- BSQUEDA DE EVIDENCIA PARA COMPROBAR LA VALIDEZ DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMTICOS: Puede hacerse de diferentes maneras: (1) A partir de la experiencia del sujeto se hace una recoleccin de evidencias en pro y en contra de los pensamientos automticos planteados como hiptesis. (2) Diseando un experimento para comprobar una determinada hiptesis: el paciente predice un resultado y se comprueba. (3) Utilizar evidencias contradictorias provenientes del terapeuta u otros significativos para hiptesis similares a las del paciente. (4) Uso de preguntas para descubrir errores lgicos en las interpretaciones del paciente (sin duda el mtodo ms usado). Para comprobar los supuestos personales se usan mtodos similares. 4- CONCRETIZAR LAS HIPTESIS: Las formulaciones vagas del paciente sobre sus cogniciones deben de ser operacionalizadas lo ms claramente posible para su contrastacin. Para ello se le pregunta al paciente que refiera caractersticas o ejemplos de sus formulaciones vagas e inespecficas. 5- REATRIBUCIN: El paciente puede hacerse responsable de sucesos sin evidencia suficiente, cayendo por lo comn en la culpa. Revisando los posibles factores que pueden haber influido en la situacin de las que se creen exclusivamente responsables, se buscan otros factores que pudieron contribuir a ese suceso. 6- DESCENTRAMIENTO: El paciente se puede creer el centro de la atencin de otros, sintindose avergonzado o suspicaz. Mediante recogida de informacin proveniente de otros (p.e diseando un experimento a modo de encuesta) puede comprobar esa hiptesis. 7- DESCATASTROFIZACIN: El paciente puede anticipar eventos temidos sin base real y producirle esto ansiedad. El terapeuta puede realizar preguntas sobre la extensin y duracin de las consecuencias predichas as como posibilidades de afrontamiento si sucedieran, ensanchando as la visin del paciente. 8- USO DE IMGENES: El terapeuta puede usar las imgenes para que el paciente modifique sus cogniciones o desarrolle nuevas habilidades. Por ejemplo pueden ser utilizadas imgenes donde el paciente se ve afrontando determinadas situaciones, instruyndose con cogniciones ms realistas. 9- MANEJO DE SUPUESTOS PERSONALES: (1) Uso de preguntas: - Preguntar si la asuncin le parece razonable, productiva o de ayuda. - Preguntar por la evidencia para mantenerla.

(2) Listar las ventajas e inconvenientes de mantener esa asuncin. (3) Disear un experimento para comprobar la validez de la suncin. A continuacin se presentan algunos ejemplos del MTODO DE LAS PREGUNTAS, en algunas de las tcnicas cognitivas: 1.COMPRENSIN DE SIGNIFICADOS ASOCIADOS A LOS PENSAMIENTOS AUTOMTICOS: . "Qu quiere decir con...?" . "Por qu razn piensa o cree eso?" . "Por qu es tan importante eso que piensa para ud.? 2.CUESTIONAMIENTO DE EVIDENCIAS: . "Qu pruebas tiene para creer eso?" 3.REATRIBUCIN: . "Pueden haber otras causas que expliquen ese suceso?" . "Ha pensado usted en la posibilidad de que influyera..? 4.EXAMEN DE OPCIONES ALTERNATIVAS DE INTERPRETACIN: . "Puede haber explicaciones distintas para ese suceso, otras formas de verlo?" . "Son posibles otras interpretaciones?" . "Qu otras cosas pens ante ese suceso?. Veamos las evidencias para cada interpretacin y sus consecuencias." 5.EXAMEN DE CONSECUENCIAS ANTICIPADAS: . "A qu le lleva pensar eso?" . "Le es de alguna utilidad?" 6.COMPROBAR LOS EFECTOS: . "Si ocurriera lo que teme, sera tan horrible?" . "Se podra hacer algo si ocurriese? 7.EXAMEN DE LAS VENTAJAS Y DESVENTAJAS: . "Qu ventajas tiene mantener ese pensamiento, y qu desventajas?" 8.ESCALAR UN PROBLEMA: . "Podramos acercarnos gradualmente a ese problema?" . Hacer jerarquas 9.CAMBIO DE IMGENES: . "Podramos afrontar esa situacin preparndose con la imaginacin como paso previo al real?" . Tcnicas de inoculacin al estrs. 10.ETIQUETAR LA DISTORSIN COGNITIVA: . "De los errores cognitivos vistos, qu tipo de error sera este?" . "Qu alternativas podramos encontrar a ese error? 11.ASOCIACIN GUIADA PARA ENCONTRAR SIGNIFICADOS ASOCIADOS ENTRE SI: . "Y si eso fuera as, entonces que significara para ud.?" 12.DISTRACCIN COGNITIVA: . "Podramos probar algn mtodo para desviar su atencin?" . Uso de relajacin, imgenes incompatibles, recuerdos positivos, etc. 13.AUTOINSTRUCCIONES: . "Podamos probar a cambiar su dilogo interno?" . Uso de autoinstrucciones. 14.VALORAR LAS PROBABILIDADES DE OCURRENCIA DE UN EVENTO TEMIDO: . "Qu posibilidades hay de que ocurra eso?" . "Otras veces lo pens, y qu ocurri en realidad?" 15.PREVENCIN COGNITIVA: . "Podramos comprobar qu sucede en realidad si ud. no acta como piensa que debera, y ver as, si eso es tan grave como cree?" 16.ROL PLAYING: . "Podemos representar esa escena y ver que pasos podra seguir, a modo de gua mental?"

17.USO DE EXPERIMENTOS PERSONALES: . Podramos comprobar esa idea, ideando una prueba a modo de experimento? . Uso de tcnicas conductuales 18.RESOLUCIN DE PROBLEMAS: . "Podramos pensar en varias alternativas a ese problema, valorar cual podra ser ms ventajosa, ponerla en prctica y comprobar sus resultados?" TCNICAS CONDUCTUALES 1-PROGRAMACIN DE ACTIVIDADES INCOMPATIBLES: Se utiliza para que el paciente ejecute una serie de actividades alternativas a la conducta-problema (p.e actividad gimnstica en lugar de rumiar) 2-ESCALA DE DOMINIO/PLACER: El paciente lleva un registro de las actividades que realiza a lo largo del da y va anotando para cada una de ellas el dominio que tiene en su ejecucin y el placer que le proporciona (p.e utilizando escalas de 0-5). Esta informacin es utilizada para recoger evidencias de dominio o para reprogramar actividades que proporcionan ms dominio o placer. 3-ASIGNACIN DE TAREAS GRADUADAS: Cuando el paciente tiene dificultades para ejecutar una conducta dada, el terapeuta elabora con el paciente una jerarqua de conductas intermedias de dificultad hasta la conducta meta. 4-ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Se utiliza para que el paciente aprenda a manejar con ms xito sus conflictos interpersonales y exprese de modo no ofensivo ni inhibido, sus derechos, peticiones y opiniones personales. 5-ENTRENAMIENTO EN RELAJACIN: Se utiliza para que el paciente aprenda a distraerse de las sensaciones de ansiedad y la inhiba a travs de la distensin muscular. 6-ENSAYO CONDUCTUAL Y ROL PLAYING: Se recrean escenas que el paciente ha vivido con dificultad y mediante modelado y ensayo de otras conductas se van introduciendo alternativas para su puesta en prctica. 7-EXPOSICIN EN VIVO: El paciente se enfrenta de modo ms o menos gradual a las situaciones temidas sin evitarlas, hasta que desconfirma sus expectativas atemorizantes y termina por habituarse a ellas. Deseamos presentar tambin un listado basado en la recopilacin de McKay, Davis y Fannig (1985) de distorsiones cognitivas y su manejo: 1-FILTRAJE/ABSTRACCIN SELECTIVA ("No lo soporto", "Horroroso") A-Qu ha ocurrido otras veces?. Realmente fue tan malo? B-Se puede hacer algo si volviera a ocurrir? 2-POLARIZACIN ("Bueno-Malo", "Blanco-Negro") A-Entre esos dos extremos, podran existir puntos intermedios? B-Hasta qu punto o porcentaje eso es as? C-Con qu criterios o reglas est midiendo esto? 3-SOBREGENERALIZACIN ("Todo, ninguno, siempre, nunca...") A-Cuantas veces a sucedido eso realmente? B-Qu pruebas tiene para sacar esas conclusiones? C-Donde est la prueba de que las cosas sean siempre as? 4-INFERENCIA ARBITRARIA O INTERPRETACIN DEL PENSAMIENTO ("Me parece..") A-Qu pruebas tiene para pensar eso? B-Podramos comprobar si eso es cierto? 5-VISIN CATASTRFICA ("Y si ocurriera..?) A-Otras veces lo ha pensado, y qu ocurri en realidad? B-Qu posibilidades hay de que ocurra? 6-PERSONALIZACIN ("Se refieren a mi", "Compararse con otros") A-Qu consecuencias tiene compararse cuando sale perdiendo?. Le ayuda en algo?

B-Qu pruebas tiene para pensar eso? C-Qu criterios est usando? Es razonable? D-Podramos comprobar si eso es as? 7-FALACIA DE CONTROL ("No puedo hacer nada con esto", "Toda la responsabilidad es ma") A-Qu pruebas tiene para pensar eso? B- Pueden haber otros factores que hayan influido en eso? 8-FALACIA DE JUSTICIA ("l/Ella es injusto/a") A-Qu pruebas tiene para mantener ese criterio? B-Tiene derecho esa persona a tener un punto de vista diferente al suyo? C-En realidad usted no est tan solo deseando que las cosas sean de otra manera? 9-FALACIA DE CAMBIO ("Si esa persona o situacin cambiara, entonces yo entonces podra..") A-Qu pruebas tiene para mantener que el cambio dependa de eso? B-Aunque eso no cambiase, se podra hacer algo? 10-RAZONAMIENTO EMOCIONAL ("Si me siento mal eso quiere decir que soy un neurtico") A-Qu pens para sentirse as?. Pudo sentirse as a consecuencia de esa interpretacin errnea? B-Sentirse as de qu modo prueba de que usted sea un X? 11-ETIQUETACIN ("Soy/Es un X, y tan solo un X") A-Esa calificacin prueba totalmente lo que es ud. o esa persona? B-Est utilizando esa etiqueta para calificar una conducta? Una conducta describe totalmente a una persona? C-Pueden haber otros aspectos o conductas de esa persona que no puedan ser calificados con esa etiqueta? 12-CULPABILIDAD ("Por mi culpa", "Por su culpa") A-Qu pruebas tiene? B-Pudieron haber otros factores que intervinieran en ese suceso? C-Sentirse y creerse culpable, qu cambia de ese asunto? 13-DEBERAS ("Yo debo, no debo, l/Ellos deben..") A-Qu pruebas tiene para mantener que eso tenga que ser as necesariamente? B-Realmente es tan grave que eso no sea como debe?. Podamos comprobarlo? C-Est usted quizs confundiendo sus deseos con sus exigencias?. Esa exigencia, cmo le est perjudicando? 14-FALACIA DE RAZN ("Tengo la razn y no me la dan") A-Dgame, para ud. qu es tener la razn?. Y ese criterio es razonable? B-Puede tener el otro puntos de vista diferente?. Los est escuchando? 15-FALACIA DE RECOMPENSA DIVINA ("Aunque ahora sufra, el da de maana todo se solucionar y yo tendr mi recompensa") A-Qu pruebas tiene para pensar que la situacin no pueda ser modificada ya?. Qu podra hacer ya? B-Pensar eso puede ser de ayuda o tan solo un consuelo pasajero? 7.PACIENTE EXTERNALIZADOR Y CON BAJA REACTANCIA: PSICOTERAPIA COGNITIVA DE BECK

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4- El proceso teraputico Como hemos apuntado anteriormente, lo relevante de la C.T es el proceso teraputico . En general el proceso de la C.T tiene tres frases: a- Conceptualizacin de los problemas.

b- Generar alternativas cognitivas-conductuales. c- Generalizacin de resultados y prevencin de recadas. Tambin los mismos principios de la C.T son aplicados a los obstculos surgidos en la terapia (sern tratados de modo ms extenso en el captulo 7). De modo resumido podemos agrupar estos obstculos de la siguiente manera: a- Derivados de la relacin: a.1. Problemas transferenciales y contratransferenciales. a.2. Adecuacin del estilo teraputico al tipo de paciente. b- Derivados de las tareas para casa intersesiones: b.1. Problemas de comprensin de la tarea. b.2. Aplicacin errnea en la tarea. b.3. Expectativas y evaluaciones errneas sobre las tareas. c- Derivados de la evaluacin de los progresos teraputicos: c.1. Criterios de evolucin irrealistas. c.2. Falta de acuerdo sobre objetivos de intervencin Respecto al proceso teraputico : Con ello nos referimos a como desarrollar la psicoterapia cognitiva para la consecucin de sus objetivos. Como modelo general escogeremos la C.T de Beck (1976) por contar esta modalidad de terapia cognitiva con un respaldo cientfico y metodolgico lo bastante suficiente y relevante para servir de modelo general. Para ello vamos a seguir la forma de proceder descrita por Beck (1976), Meichenbaum (1988) y A. Maldonado (1990). En los captulos 8 y 9 describiremos otras alternativas. El proceso de la psicoterapia cognitiva (Meichenbaum, 1988) supone recorrer tres etapas diferenciadas: 1. Primera etapa: conceptualizacin del proceso y la observacin. . Finalidad: Entrenar al paciente para ser un mejor observador de su conducta. . Medios: a) Redefinir el problema presente: En trminos de relacin pensamiento-afectoconducta (P-A-C). b) Reconceptualizar el proceso de intervencin: - Modificar los crculos viciosos P-A-C que mantienen el problema. - Hacer el sujeto menos vulnerable a ciertas situaciones y disminuir las recadas. c) Recogida de datos y autoobservacin: - Conceptualizar los problemas cognitivamente. - Definir etapas y objetivos graduales de intervencin. - Elegir un problema para la autoobservacin: explicar al sujeto los autorregistros. 2. Segunda etapa: generar alternativas. . Finalidad: Ayudar al paciente a desarrollar pensamientos y conductas alternativas adaptativas incompatibles con los crculos viciosos P-A-C anteriores y problemticos. . Medios: a) Cambio de conductas manifiestas: tcnicas conductuales y cognitivas. b) Cambio de la actividad autorreguladora (pensamientos y emociones): tcnicas conductuales y cognitivas. c) Cambio de estructuras cognitivas o creencias tcitas sobre el si mismo y el mundo: tcnicas conductuales y cognitivas. 3. Tercera etapa: mantenimiento, generalizacin y prevencin de recadas. . Finalidad: Consolidar, mantener y generalizar los cambios logrados y disminuir la probabilidad de recadas.

. Medios: a) Atribuir los logros teraputicos al trabajo del paciente, sobre la base de sus tareas para casa. (Atribucin interna de los cambios). b) Identificar con antelacin situaciones de alto riesgo futuro y desarrollar habilidades preventivas de tipo cognitivo-conductual. PRIMERA FASE: EVALUACIN, CONCEPTUALIZACIN Y SOCIALIZACIN TERAPUTICA 1- OBJETIVOS GENERALES DE LA EVALUACIN: Los objetivos generales de la C.T (Beck, 1976, Maldonado, 1990) son: (1) Elicitar los pensamientos automticos y significados asociados idiosincrsicos. (2) Buscar evidencias para los pensamientos automticos y significados personales. (3) Disear experimentos conductuales para probar la validez de los pensamientos automticos y significados personales. Dentro del contexto de objetivos de la C.T el primer paso consiste en evaluar los problemas que el paciente trae a consulta y conceptualizarlos en trminos cognitivos-conductuales. Los objetivos generales de la evaluacin y conceptualizacin seran: 1 Determinar las reas problemticas del sujeto en trminos de componentes conductuales (Conductuales, Emocionales, Cognitivos, Motivaciones y Fsicos). Ello supone traducir las expresiones de malestar "sintomtica" a trminos conductuales. Esto se ha denominado en el campo de la modificacin de conducta con el trmino de "Anlisis topogrfico" (p.e Paterson, 1967). 2 Determinar qu reas relacionales afectan y se ven afectadas por los "sntomas" del sujeto, y el como estn afectadas. Esto se suele hacer mediante el llamado "Anlisis funcional conductual" (p.e. A.Godoy, 1991). 3 Recogida de datos sobre la Historia del problema (Desarrollo, Factores precipitantes, tratamientos anteriores) y otros datos sociofamiliares (antecedentes familiares..). 4 Conceptualizacin cognitiva de los problemas. Este punto es propio de la C.T, ya que los tres anteriores son similares a los realizados en otras orientaciones conductuales. Los problemas se agrupan y clasifican en categoras "inferenciales" cognitivas; fundamentalmente en trminos de hiptesis sobre distorsiones cognitivas y supuestos personales. 2- MTODOS GENERALES DE LA EVALUACIN: Los mtodos de evaluacin empleados en la C.T son diversos. Los ms empleados suelen ser la HISTORIA CLNICA (cognitiva-conductual), LOS AUTORREGISTROS y los CUESTIONARIOS (tanto de tipo cognitivo-conductual como psicomtricos). La primaca de emplear estos mtodos (p.e en vez de la observacin directa) viene dada por la relevancia de los aspectos subjetivos (cognitivos, emocionales) en este enfoque. La historia clnica suele tener el siguiente formato: (A. Maldonado, 1990; Karataos, 1991) : - Historia clnica para la C.T1. DATOS DE FILIACIN (Nombre, edad, trabajo..etc) 2. ENUMERACIN DE LOS SNTOMAS: - Nivel cognitivo - Nivel afectivo

- Nivel conductual - Nivel motivacional - Nivel fsico .Datos objetivos (p.e B.D.I) .Diagnostico (p.e DSM-IV/CIE-10) 3. REAS AFECTADAS EN LA VIDA DEL SUJETO (Trabajo, familia..) 4. HISTORIA DE LA QUEJA ACTUAL Y EPISODIOS PREVIOS: - Atribucin sobre los problemas. - Historia del problema. - Episodios previos similares. - Tratamientos anteriores y otros tratamientos actuales. 5. OTROS PROBLEMAS (Trabajo, matrimonio..) 6. HISTORIA FAMILIAR: - Antecedentes psquicos y fsicos. Tratamientos seguidos. - Relaciones del paciente con sus familiares y percepcin que tiene de ellos (carcter, apoyo..). 7. HISTORIA PERSONAL: - Conceptualizaciones del paciente (p.e atribuciones, categorizaciones). - Historia familiar, social, laboral, educacional y sexual-afectiva. En cuanto a los autorregistros, estos deben ser adaptados al nivel de comprensin del paciente y su nivel evolutivo (p.e nios). Aqu presentamos una adaptacin del autorregistro formulado por Beck (1976) (Fig.11). Tambin es frecuente que los clnicos adapten los autorregistros al tipo de problema tratado (p.e obsesiones, fobias, etc). (Adaptacin Ruiz.1990)
SITUACIN Y ACONTECIMIENT O ESTADO EMOCIONA L .Intensidad (0-10) PENSAMIENT O AUTOMTICO .Grado de creencia (010) CONDUCTA Y RESULTAD O CAMBIO DE PENSAMIENT O AUTOMTICO .Grado de creencia (010) CAMBIO DE CONDUCT A NUEVO ESTADO EMOCIONAL .Intensidad (0-10)

Los cuestionarios utilizados en la C.T van dirigidos a recoger informacin de los crculos interactivos o viciosos entre pensamientos-afectos y conductas, la intensidad de estos componentes y las distorsiones y supuestos cognitivos subyacentes. A nivel conductual se utilizan escalas como las de evaluacin de la asertividad, habilidades sociales o autonoma personal, segn el caso. A nivel emocional se utilizan escalas para la medicin de estados emocionales (como el inventario de depresin de Beck, la escala de ansiedad de Zung, etc). A nivel cognitivo son frecuentes los inventarios de pensamientos automticos, distorsiones cognitivas y Supuestos o creencias. Datos al respecto pueden consultarse de manera sobrada en las obras de R.Fernndez Ballesteros (1987). Nosotros vamos a referir algunas escalas o cuestionarios cognitivos generales usados con frecuencia.

(1) Cuestionario de creencias irracionales de Ellis (adaptacin de Davis, Mackay y Eshelman, 1982). Consiste en 100 items que formulan creencias racionales e irracionales, organizados al azar y que el sujeto punta en funcin del grado de acuerdo con los mismos. El clnico punta las agrupaciones en las 10 creencias irracionales prototpicas referidas por Ellis (1962), detectando las mas relevantes. (2) Escala de actitudes disfuncionales de Weisman. Consiste en 35 items que agrupan 7 tipos de creencias disfuncionales o supuestos personales, a semejanza de las referidas por Beck (p.e 1976). El paciente punta el grado de acuerdo de los distintos items. El clnico agrupa las puntuaciones en funcin de la puntuacin total para cada creencia. (3) Cuestionario de pensamientos negativos (ATQ. Hollon y Kendall, 1980). Consiste en 30 items donde el paciente punta la frecuencia en que lo piensa en la actualidad. El clnico los agrupa por los contenidos tipos de pensamientos automticos puntuados. En cuanto a las escalas o cuestionarios psicomtricos el ms usado es el M.M.P.I y versiones del mismo (p.e Beck, 1976, Cottraux, 1991). Este cuestionario puede ser usado para inferencias psicopatolgicas y para determinar reas problemticas que pueden ser evaluadas mas precisamente tras su deteccin (p.e utilizando escalas conductuales). Actualmente los tests proyectivos (p.e T.A.T) estn siendo reconsiderados como procedimientos tiles para la recogida de datos cognitivos-conductuales, al permitir que el sujeto utilice mas libremente sus significados personales que en pruebas mas estandarizadas (p.e. Meichenbaum, 1977; Avila Espada, 1988). 3- EL FORMATO DE CONCEPTUALIZACIN DE BECK: Una vez evaluados los problemas, el clnico cognitivo puede agruparlos en una especie de taxonoma cognitiva, que le va a permitir disear intervenciones precisas. Beck, utiliza en la C.T el siguiente formato de conceptualizacin de los problemas: -CONCEPTUALIZACIN DE LOS PROBLEMAS1. EVALUACIONES INADECUADAS DE LOS HECHOS: Se refiere al tipo de distorsiones cognitivas que aparecen en el sujeto-problema en cuestin. 2. ATRIBUCIONES INADECUADAS: Se refiere a atribuciones causales errneas que mantiene el sujeto sobre su conducta, la de los dems y los eventos. Creencias causales errneas. 3. AUTOEVALUACIONES INADECUADAS: Se refiere a los conceptos, imgenes y autovaloraciones errneas que mantiene el sujeto al describirse as mismo. 4. EXPECTATIVAS IRREALISTAS: Se refiere a las predicciones errneas o inadecuadas que mantiene el sujeto sobre lo que puede esperar de los dems, el terapeuta o la terapia. 5. CONDUCTAS MALADAPTATIVAS: Se refiere a las estrategias de accin inadecuadas o deficientes usadas o deficientes usadas por el sujeto para resolver sus problemas (p.e evitacin). 6. NECESIDADES DE RESOLUCIN DE PROBLEMAS REALES: Se refiere a condiciones reales de deficiencia o inadecuacin (p.e problemas legales o econmicos y que el terapeuta puede orientar para su resolucin (p.e derivacin a servicios sociales, polica, etc). 7. SUPUESTOS PERSONALES: Se refiere a las creencias tcitas, asunciones o

reglas que el sujeto utiliza para conceptualizar su realidad y as mismo, y que constituye el factor nuclear de vulnerabilidad personal. 8. ESQUEMAS TEMPRANOS: Se refiere a asunciones o supuestos relacionados con el Supuesto Central del problema y que se generaron en pocas tempranas de la vida del sujeto. 4- LA PROGRAMACIN DE LAS SESIONES: Otra de las caractersticas diferentes de la C.T de Beck respecto a otras terapias es la programacin del contenido de las sesiones. La preparacin de las llamadas "Agendas" (p.e Harrison, 1981) permite al terapeuta planificar cada sesin y al proceso teraputico. Se debe de tener en cuenta que la duracin media de la C.T es de una media de 10 a 20 sesiones de aproximadamente 45 minutos cada una (aunque en problemas clnicos mas severos como los trastornos de personalidad y la esquizofrenia se pueden emplear 80 y ms sesiones; p.e Perris, 1988; Freeman, 1988). Estas sesiones suelen tener una frecuencia semanal de media. La confeccin de la "agenda del da" suele ser comentada con el paciente en los primeros minutos de la sesin, estableciendo ambos un contenido apropiado para el tiempo disponible (Beck, 1979; Harrison y Beck, 1982). Vamos a presentar uno de los registros de "Notas teraputicas" usados para la recogida de informacin de cada sesin (Harrison y Beck, 1982): - NOTAS TERAPUTICAS PACIENTE: FECHA: SESIN N Datos objetivos (BDI, EAZ, etc..): Plan para esta sesin: Agenda: Sumario narrativo (Continuar por detrs si es necesario): Tareas para casa: Otros datos (Medicacin, contactos telefnicos, contactos colaterales, etc): Tambin presentamos una adaptacin de la estructura general de una sesin en la C.T (Fig.14) y de la programacin general de las sesiones (una a una) de una C.T de 10 sesiones media (Fig.15) (Beck, 1976, 1979; Harrison y Beck, 1982; A. Maldonado, 1990): - ESTRUCTURA TPICA DE UNA SESIN C.T I. Fase inicial: 1- Establecer el rapport: empezar y acabar positivamente. 2- Establecer la agenda de trabajo con el paciente. 3- Valorar la evolucin de los problemas (p.e BDI) 4- Programar nmero de sesiones (generalmente 10; si quedan problemas por tratar se pueden programar hasta 20). 5- Objetivo: No son las mejoras transitorias, sino el aumento de los intervalos de recadas. II. Fase de desarrollo: 1- Explicar tareas para casa. Demostracin de las mismas. 2- Educacin en conceptos cognitivos aplicados a los problemas. 3- Discusin de 2 problemas como mximo por sesin (focalizacin).

III. Fase terminal: 1- Programar trabajo para casa: tareas como "pruebas de realidad" para los pensamientos automticos y los significados asociados. 2- Resumen de la sesin: Se pide al paciente que lo haga. Se le da feedback al respecto. - PROGRAMACIN POR SESIONES EN LA C.T N1: 1- Explicacin al paciente de la relacin pensamiento-afecto-conducta. Feedback. 2- Aprendizaje de la hoja de autoobservacin por el paciente. 3- Explicacin al paciente del proceso y objetivos teraputicos. Feedback. 4- Trabajo para casa: aplicacin de la hoja de autorregistro a un problema. 5- Feedback de comprensin de la sesin. N2: 1- A travs de la hoja de autoobservacin introducir la diferencia entre pensamiento y realidad: pruebas de realidad. 2- Explicacin de la focalizacin gradual de los problemas. 3- Tareas para casa: Aadir en el autorregistro "Correcto-Incorrecto para el pensamiento automtico y tarea conductual graduada. Feedback resumen de la sesin. N3: 1- Analizar con el paciente los problemas entre sesiones y programar con l la agenda. Focalizacin en 2 problemas por sesin como mximo. 2- Pedir evidencias para pensamientos automticos analizados. 3- Revisin de tarea conductual. Feedback y ensayo conductual. Relacin de la tarea conductual con la modificacin de los pensamientos automticos. 4- Tareas para casa: Aadir a las pruebas de realidad para los pensamientos automticos "Correcto-Incorrectos, ahora o siempre" y nuevas tareas conductuales graduadas. Feedback resumen de la sesin. N4 1- Finalizar con el paciente problemas entre sesiones y programar la agenda. 2- Introducir la "tcnica de la doble columna" en el autorregistro (alternativas a los pensamientos automticos). Se escogen 2 pensamientos automticos de los registrados por el paciente (preferentemente los dos aparentemente ms fciles de modificar inicialmente). 3- Revisin de tarea conductual. Relacin con la modificacin de los pensamientos automticos. 4- Tareas para casa: Doble columna y nueva tarea conductual graduada. Feedback resumen de la sesin. N5, 6 Y 7: Similar a la N4. N8, 9 Y 10: 1- Anlisis de los Supuestos personales. 2- Tareas para casa: "Experimentos personales" para comprobar el grado de realidad de los supuestos personales. Tareas cognitivas conductuales. Revisin y feedback. N11, 12 y 13: Sesiones de seguimiento. Se programan con intervalos crecientes de tiempo (p.e 3 meses, 6 meses y 1 ao). Se revisa la evolucin, recadas y prevencin. 5- SOCIALIZACIN TERAPUTICA: Es frecuente en la C.T utilizar la primera sesin para introducir al paciente en el modelo de trabajo a utilizar en esta terapia. A esta tarea aludimos con la "socializacin teraputica". Sobre esta actividad se va a construir la base del "empirismo colaborativo" entre el paciente y el terapeuta. La agenda de la primera sesin contiene los siguientes puntos:

1- Explicar la relacin pensamiento-afecto-conducta. Pedir feedback de comprensin. 2- Utilizar una secuencia personal del paciente de pensamiento/afecto/conducta de una situacin anterior vivida con malestar por el paciente. Utilizarla para apoyar la relacin pensamiento-afecto-conducta y como primera hiptesis sobre distorsiones cognitivas y supuestos asociados (significados personales). Pedir feedback de comprensin. 3- Explicar la hoja de autorregistro: A partir de la situacin actual de consulta se le pide al paciente que genere sus pensamientos-afectos-conductas presentes, "aqu y ahora". Esta informacin suele ser relevante como "informacin transferencial". 4- Explicar el proceso teraputico: Afrontamiento o aprendizaje de resolucin de problemas. Explicar el proceso normal de las "fluctuaciones" o recadas y el progreso teraputico como un aumento de los intervalos de recada. Pedir feedback de comprensin. 5- Explicar tareas para casa: Focalizar un problema y registrar su presentacin con la hoja de autorregistro. Incluir un ejemplo. 6- Finalizar la sesin: Opiniones, Dudas. Comprensin. Pedir al paciente que resuma la sesin. Feedback. 6- PROBLEMAS FRECUENTES DURANTE LA PRIMERA SESIN. MANEJO: Durante la primera sesin es frecuente que se presenten uno o mas de los tres problemas reseados a continuacin. Exponemos estos problemas y algunas estrategias para su manejo: 1 El paciente no identifica los pensamientos automticos ("Yo no pienso nada cuando me siento as") El terapeuta puede usar un listado de pensamientos tpicos para ese tipo de problemas (p.e "Algunas personas que he tratado, en situaciones similares suelen pensar..", o un listado por escrito, cuestionario..etc) y preguntar al paciente a cuales se parece sus pensamientos. 2 El paciente dice no poder identificar los pensamientos automticos porque est muy trastornado ("Estoy muy mal y ahora no puedo pensar en nada") El terapeuta puede utilizar la distraccin cognitiva (p.e relajacin, concentrarse en un estmulo de la habitacin durante un rato, etc) y cuando el paciente est mas calmado pedirle de nuevo esa informacin. 3 El paciente manifiesta que el registrar los pensamientos automticos le trastornar aun ms ("Si yo tomo nota de esas cosas me pondr peor"). El terapeuta puede usar alguna de las siguientes opciones: a- Cuestionar: "Por qu se va a poner peor?. Antes no los recoga y no le daba vueltas?" b- Cuestionar: "Puede que ocurra lo que usted dice. Podemos comprobar si usted es un paciente de los que al hacer esta tarea empeora o no lo hace?" c- Indicar: "Podra usted recoger sus pensamientos 1 o 2 veces al da y el resto cuando le asalte alguno usar alguna tcnica de distraccin (p.e relajacin, parada y alternativas de pensamientos, etc)". SEGUNDA FASE DEL PROCESO TERAPUTICO: ALTERNATIVAS COGNITIVAS Y CONDUCTUALES A LOS CRCULOS VICIOSOS INTERACTIVOS Y LOS SUPUESTOS PERSONALES Una vez que el paciente ha entendido la base del procedimiento de autorregistro y la relacin pensamiento-afecto-conducta, el terapeuta puede comenzar a trabajar con ste la bsqueda de alternativas cognitivas-conductuales a las interacciones problemas, las distorsiones cognitivas y los significados personales subyacentes (p.e ver captulo 2 de este volumen referente a la C.T). Nosotros vamos a exponer en este apartado una clasificacin de las estrategias bsicas para la generacin de alternativas cognitivas-conductuales.

1- ESTRATEGIAS COGNITIVAS: a- Mtodos que utiliza el repertorio cognitivo del paciente: a.1. Distinguir pensamiento de realidad (situacin): 1- Uso de situaciones imaginarias: "P.e vas por la calle, ves a un conocido y no te saluda. Qu pensaras?. Qu otras cosas podras haber pensado?". Tambin puede utilizarse un listado de situaciones imaginarias con distintas interpretaciones a las mismas y preguntar despus por las consecuencias emocionales y conductuales de cada interpretacin. 2- Uso de situaciones personales: Pensar en situaciones similares a las analizadas pero con distinta respuesta emocional y conductual. Preguntar por pensamientos asociados. "P.e Te ha ocurrido antes algo parecido a esto, y sin embargo te sentiste y actuaste de una manera ms tranquila?. Si responde que si, preguntarle: Y qu pensaste entonces?". 3- Uso de situaciones personales pero pensando en otra persona actuando ante ella con una respuesta emocional y conductual mas adaptativa: "P.e piensa por un momento en una persona que ante esta situacin se sintiera y actuara de la forma X. Qu podra pensar para lograr eso?". Tambin el terapeuta puede plantearle al paciente si algn conocido ha pasado por una situacin similar y reaccion de una manera mas adaptativa, o realizar un rol-playing con el paciente (P.e "Yo voy a hacer de un amigo suyo, p.e Antonio, Bien..yo he vivido una situacin parecida a la suya (se describe) y me he sentido X y actuando de la forma X; y ahora le pregunto, Qu me aconsejas para superar esta situacin?". 4- Uso de situaciones personales induciendo verbalmente o por escrito un listado de pensamientos diferentes a los mantenidos por el sujeto ante esa situacin; y preguntando por sus efectos posibles, emocionales y conductuales. Despus de usar una o varias de estas estrategias el terapeuta puede referirle al paciente como conclusin: "Lo que quiero que vea es lo siguiente: La situacin es exactamente la misma, pero cuando te vienten los pensamientos X, tu te sientes X y actas de la forma X; y cuando te vienen los pensamientos Y, piensas de la forma Y, tu te sientes Y actas de la forma Y. La diferencia est en el pensamiento, la situacin, la realidad sigue siendo la misma. Adems el tipo de pensamiento que viene a la cabeza condiciona tanto la forma en que tu te sientes y actas, en uno y otro caso" (A. Maldonado, 1990). a.2. Identificar el proceso de error o distorsin cognitiva: Se usan tanto situaciones personales como imaginarias. 1- Presentamos al sujeto una lista de pensamientos tpicos en esas situaciones (p.e "depresivas, ansigenas.."). Le pedimos al paciente que elija en esas situaciones imaginarias los pensamientos mas adaptativos en funcin de sus consecuencias emocionales y conductuales, y le preguntamos por qu ha seleccionado esos y no otros. 2- Sobre el autorregistro del sujeto intentamos ir elicitando una lista de pensamientos a la misma situacin, y entre ellos le pedimos al sujeto que seleccione los mas adaptativos en funcin de sus consecuencias emocionales y conductuales, y le preguntamos por qu eligi esos y no otros. Despus de usar estas estrategias, y si la seleccin ha sido realmente adaptativa lo contrastamos con su pensamiento automtico original y sus consecuencias emocionales y conductuales. Esto nos ser de gran ayuda para programar las tareas para casa (A. Maldonado, 1990). a.3 Generar pensamientos y conductas alternativas (ver captulo 2 referente a la C.T y captulos de aplicaciones clnicas). b- Mtodos centrados en las preguntas empricas: b.1. Peticin de pruebas para mantener los pensamientos automticos o supuestos personales (P.e "Qu pruebas tiene para creer que ..? Hay alguna prueba de lo contrario?") b.2. Peticin de alternativas interpretativas a los pensamientos automticos o supuestos personales (P.e "Podra haber otra interpretacin distinta para ese

suceso?".."Podra haber otra forma de ver esa situacin?"). b.3. Consecuencias emocionales de mantener un pensamiento automtico o supuesto personal (P.e "A qu le lleva pensar eso?..Le ayuda en algo?"). b.4 Comprobar la gravedad de las predicciones negativas (P.e "Qu posibilidades hay de que ocurra eso?..Suponiendo que ocurriese cuanto duraran sus efectos?.. Podra hacerse algo?"). b.5 Conceptualizar pensamientos o supuestos vagos en su formulacin: (P.e "Qu quiere decir con..?"). 2- ESTRATEGIAS CONDUCTUALES: Se utilizan las estrategias conductuales que se han mostrado efectivas para cada tipo de trastorno (p.e exposicin en las fobias) y como va de contraste de hiptesis de pensamientos automticos y supuestos personales (experimentos personales). Ver captulo 2 al respecto. 3- ESTRATEGIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES GRUPALES: La C.T tambin se ha utilizado como estrategia grupal (p.e Wessler, 1991; Yost y cols, 1986; Beck, 1976). Nosotros expondremos brevemente el "formato" de estos grupos (A. Maldonado, 1990): - PSICOTERAPIA COGNITIVA GRUPAL1. ESPECIFICIDAD DE LOS GRUPOS: a- Grupos de psicopatologa homognea, preferentemente, ya que se trata de modificar distorsiones y supuestos cognitivos similares. b- Formados por un grupo de 5 a 10 sujetos, siendo 9 lo ideal. c- Suelen tener un periodo de 15 sesiones como mnimo. d- La duracin media de las sesiones suele ser de 2 horas. e- Sesiones semanales. 2. NIVELES DE TRABAJO EN EL GRUPO: Existen dos niveles de trabajo: a.1) Trabajo individual: Se seleccionan 3 problemas de 3 pacientes y se les dedica unos 20 minutos a cada paciente; el resto del grupo escucha, a menos que el terapeuta pida su intervencin (p.e T que hubieras pensado en esa situacin?.. Como piensas que actu, como crees que tu hubieses actuado?..A alguno de vosotros le ha ocurrido algo parecido? a. 2. Trabajo de rondas: Se revisan progresos, autorregistros individuales, tareas para casa. Para la ronda, se le piden a los pacientes que seleccionen 1 o 2 situaciones para analizar su afrontamiento cognitivo-conductual. 3. ESTRUCTURA TPICA DE LA SESIN COGNITIVA-GRUPAL: 1 Fase: Introduccin de elementos conceptuales y prcticos de la terapia, de modo progresivo: - Tcnicas cognitivas. - Tcnicas conductuales. 2 Fase: Revisin de las tareas para casa: - Trabajo por Rondas. - Trabajo individual.

3 Fase: Resumen y programacin de tareas para casa: - Tareas individuales. - Tareas grupales (comunes). TERCERA FASE DEL PROCESO TERAPUTICO: TERMINACIN, SEGUIMIENTO Y PREVENCIN DE RECADAS : 1- PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA TERMINACIN DE LA TERAPIA: Beck (1976) ha identificado una serie de dificultades que suelen surgir cuando el fin de la terapia est prximo y la manera de manejarlos: A-La preocupacin del paciente respecto a no estar "completamente curado". El terapeuta puede utilizar en este caso varias estrategias: a.1. Explicar que la salud mental no es un constructo dicotmico sino un continuo integrado de varios puntos. Despus demuestra con los datos de la evolucin del paciente como este ha avanzado dentro de ese continuo. a.2. Mostrar al paciente que el objetivo de la terapia es aprender a resolver mas eficazmente los problemas y no curarle, ni reestructurar la personalidad, ni evitar todos los problemas vitales posibles. A continuacin mostrar al paciente sus progresos al respecto. B-La preocupacin del paciente respecto a "volver a recaer y experimentar de nuevo el problema". El terapeuta aqu tambin puede utilizar alguna de las siguientes estrategias: b.1. Devolver al paciente que ello es posible, pero que puede ser una oportunidad para aplicar lo aprendido. b.2. Trabajar con el paciente, con antelacin en base a las distorsiones cognitivas y supuestos personales que tipo de situaciones podran hacerle recaer y ensayar cognitivamente (mentalmente) que estrategias podra usar para su afrontamiento. C-Terminacin prematura de la terapia: El terapeuta si puede preveer que el paciente (por el feedback de las sesiones p.e) est deseando poner fin a la sesin puede averiguar las posibles razones a la base y afrontarlas. Son frecuentes: c.1 Reacciones negativas hacia el terapeuta (porque est molesto o en desacuerdo con el terapeuta). El terapeuta puede elicitar, con tacto, las reacciones negativas e intentar de clarificarlas. Si el paciente abandona puede ser til una llamada telefnica o carta, invitndole a volver cuando sesee. c.2. Mejora rpida de los sntomas. Es frecuente que muchos pacientes al dejar de experimentar el malestar de sus sntomas ya no se vean motivados para continuar la terapia. El terapeuta puede aqu desaconsejar la terminacin al no haberse aun trabajado los factores predisponentes, incluso anticipar la posibilidad de una recada prxima (para ganar as fiabilidad si sucede). Si el paciente decide, a pesar de lo anterior, abandonar, igualmente se le da la posibilidad de volver cuando desee. c.3 Ausencia de mejoras significativas durante el tratamiento o recadas durante el mismo. El terapeuta puede explicar que las recadas son frecuentes durante el tratamiento, que este raramente supone una mejora lineal, y que las recadas pueden ser aprovechadas para detectar pensamientos automticos y significados relevantes. Nosotros a este listado aadimos otra serie de dificultades que pueden aparecer relacionadas con la terminacin de una terapia breve, basndonos en la deteccin de estos problemas, aunque no en su interpretacin, por autores relacionados con la psicoterapia breve psicodinmica (p.e Malan, 1979; Braier, 1980): D-El paciente est preocupado por ser abandonado y tener l solo que afrontar las dificultades vitales. El terapeuta puede optar por una terminacin gradual, o

detectar las cogniciones y supuestos de la necesidad de la presencia del terapeuta y contrastarlo con sus progresos personales y afrontamientos autnomos. E-El paciente desarrolla fuertes sentimientos positivos hacia el terapeuta (transferencia positiva) o el terapeuta hacia el paciente, no deseando la terminacin de la terapia. En este caso el terapeuta puede buscar "pruebas de realidad" para esos sentimientos y abordarlos con el paciente si responden a distorsiones cognitivas. En estos casos es deseable que el terapeuta pregunte al paciente (o a si mismo) sobre que base ha desarrollado tales sentimientos y clarificar su base cognitiva. 2-PREVENCIN DE SITUACIONES DE RIESGO: El terapeuta con el paciente pueden detectar situaciones predecibles y prximas o ensayar posibles situaciones de riesgo potencial (p.e utilizando el rol-playing) relacionadas con los factores de vulnerabilidad personal trabajados (distorsiones y supuestos) y practicar con el paciente alternativas cognitivas-conductuales. Tambin estas sesiones pueden ser grabadas en casetes o apuntes para su recuerdo (p.e Ellis, 1990). Igualmente un seguimiento posterapeutico gradual puede servir al mismo fin (por ejemplo, a los 3 meses de la terminacin, a los 6 meses y 1 ao).

-Reglas bsicas de la terapia cognitiva de Beck-

1.Explique y muestre al paciente, con ejemplos personales e impersonales, la relacin pensamiento-afecto-conducta y como se relacionan con los crculos viciosos de sus dificultades 2.Ensee al paciente a registrar secuencias relevantes de sus dificultades, desglosandolas en situaciones-pensamientos automticos-estado emocional y conducta . 3.Ensee y muestre en vivo al paciente diferentes estrategias para manejar sus dificultades : Comience desde las ms simples a las ms complejas (p.e relajacin antes del manejo de los pensamientos automticos) . Muestre y gue al paciente en la consulta de como aplicarlas, modelando la conducta-tarea a llevar a cabo . 4. Proponga al paciente tareas para casa de lo ensayado y enseado en la consulta . Insista en que son tareas progresivas y que su manejo es gradual . 5.Adapte las tareas conductuales a las dificultades especficas del paciente (p.e relajacin para la ansiedad, exposicin para las obsesiones, entrenamiento asertivo para los dficits en asertividad, etc) 6.El trabajo cognitivo inicial es con el manejo de los pensamientos automticos . 7.Cuando el paciente ya tiene un manejo adecuado de los pensamientos automticos, se le explica el papel de los significados personales inconscientes y su manejo, habitualmente mediante su deteccin por la flecha descendente y su menejo mediante los diarios predictivos de creencias y los experimentos personales . 8.A mayor gravedad, comience primero con el ensayo y aprendizaje de habilidades

conductuales y posteriormente cognitivas . 9.Tenga en cuenta que puede usar tcnicas de otras orientaciones si las habituales no son efectivas para detectar y cambiar las secuencias problemticas (p.e las tcnicas experienciales) 10.Atribuya los xitos y progresos al trabajo y esfuerzo del paciente . 11.Entregue un material de repaso al final de la terapia al que podra recurrir el paciente en caso de necesidad posterior .
Otros enfoques teraputicos aplicables. Ejemplos

1.Terapia racional emotiva conductual de Ellis 2.Terapia cognitiva postracionalista de Guidano 3.Terapia cognitiva narrativa de Gonsalves 4.Terapia de constructos personales de Kelly 5.Terapias conductistas en general

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