Relaciones de poder en pediatra: marco terico para una investigacin antropolgica (*)

por Norma Boloniati(**)

(**) Mdica Pediatra. Docente Adscripta Ctedra Pediatra. UDH Durand. Docente Libre de Biotica I .Departamento de Humanidades Mdicas. UBA.

Resumen
El propsito del presente trabajo es analizar las caractersticas de la relacin mdico paciente en Pediatra. La misma reviste aspectos particulares, dado que el nio en su condicin de aun no ser adulto, perteneciente a la categora infancia (infans: el que no habla), tiene necesidad de mediadores que lo representen. En el seno de esta relacin mdico-paciente, donde se actualizan y reproducen actividades cientficotcnicas y prcticas especializadas, ser posible analizar relaciones no tan evidentes, como las relaciones de poder. Se realiza una revisin de las investigaciones realizadas en el marco de la Sociologa mdica, Antropologa mdica, Filosofa, Literatura, Medicina, Biotica tanto con respecto a la relacin mdico paciente, como a las relaciones de poder en general. Se analiza el valor social del nio, incluyendo los aspectos histricos, bioticos, jurdicos, antropolgicos, conjuntamente con algunas caractersticas de la vida de los nios en los hospitales, as como tambin una breve Historia de la Pediatra.

Palabras clave
Relacin mdico paciente- Pediatra Poder - Antropologa mdica.

Abstract
The purpose of this work is to analyze the characteristics of the doctor / patient relationship in pediatrics. This matter covers specific issues given that the child in his/her condition of not yet an adult and belonging to the infancy category (infans: the one who does not speak) needs to be represented by mediators. It is at the core of this doctor/patient relationship where scientific and technical specific practices are updated and reproduced and where not so obvious relationships, such as Vthe power relationships can be analyzed. A revision of the researches is carried out within the framework of Medical Sociology, Anthropology, Philosophy, Literature and Bioethics, taking into consideration both the doctor/patient relationship and the power relationships in general. The social value of the child is analyzed including historical, bioethical, legal, and anthropological aspects together with some of the characteristics of the life of children in hospitals along with a brief account of the History of Pediatrics.

Key Words
Doctor / Patient Relationship Pediatrics Power - Medical Anthropology.

(*)Este trabajo forma parte del proyecto de tesis doctoral de la autora.

Diversas disciplinas sealan la influencia de los aspectos socioculturales, econmicos, polticos, en las categoras salud, enfermedad y en la relacin mdico-paciente. Desde la Sociologa, la Antropologa, la Filosofa, la Historia, la Biotica, la Literatura y la propia Medicina, surgen crticas que nos hacen replantear el carcter universalista de la medicina cientfica y la neutralidad de la relacin mdico-paciente.

Sociologa y Antropologa: Ya en 1929 el Dr. Henry Sigerist, mdico e historiador, inicia una sistematizacin histrico-social de la relacin mdico paciente y expone sobre las relaciones entre la prctica mdica y los enfermos, dentro de su contexto histrico. Resulta significativa su aseveracin:(..) la separacin neta entre la ciencia y los conocimientos humansticos es artificial y constituye un desarrollo tardo en nuestra evolucin cultural, como resultado de la especializacin, que nos inclina a identificar el humanismo con la cultura y las ciencias con la tecnologa, lo cual es completamente equivocado(..)(1). En 1935 Lawrence J. Henderson, pionero en el tratamiento sociolgico del tema, en Physician and Pacient as Social System considera la relacin mdico-paciente como un sistema que se da en la interaccin entre individuos movidos por intereses heterogneos. Describe el papel que juega el mdico y el paciente en la relacin, los valores y creencias que intervienen, y cmo la relacin puede mantenerse en equilibrio, Si bien plantea que los intereses de los mdicos y pacientes no resultan armoniosos, no se refiere a las contradicciones y conflictos de la relacin. A partir de la dcada de los 50, investigadores del Instituto de Antropologa Social de la Smithsonian Institution, desarrollan trabajos antropolgicos destinados a integrar las prcticas mdicas cientficas con las de comunidades indgenas, y realizan investigaciones transculturales que dan lugar a una Antropologa Mdica. Pero es la Sociologa Mdica la disciplina que, desde las necesidades del modelo mdico cientfico, privilegia estudios etnocentristas escasamente crticos. 2

Las formulaciones de Talbot Parsons (1950), discpulo y seguidor de Henderson, sustentadas en la teora funcionalista, plantean un modelo donde resultan fundamentales las funciones que cumple cada uno de los integrantes de la relacin mdico-paciente. Son atributos del mdico: competencia tcnica, universalidad, especificidad funcional, neutralidad afectiva, acceso a la intimidad fsica y personal del paciente, autonoma y dominacin profesional. Las obligaciones del paciente seran: necesidad de tratarse, pdir ayuda tcnica, confianza en el mdico y derecho a librarse de las obligaciones sociales normales. Para el sistema social un bajo nivel de salud es tan disfuncional como un nivel alto de enfermedad, puesto que los individuos no pueden cumplir sus roles sociales. La enfermedad y el paciente tendran la caracterstica de desviaciones del sistema, existiendo un inters funcional de la sociedad en su control. La relacin se definira en trminos de las expectativas de comportamiento de cada uno de los participantes, sera asimtrica y caracterizada por la racionalidad cientificotcnica. Este centramiento en el mdico, sera posteriormente criticado . En la dcada del 70 se desarrollan investigaciones y anlisis crticos de diversos autores como: Frankeberg Ronald, Freidson Eliot, Herlizch Claudine, Bloom Samuel, Gallgher, Waitzkin y Waterman . Herzlich critica las caractersticas de los roles que toman como referencia los valores dominantes de la clase media norteamericana. Bloom inscribe la relacin en lo que llama matriz sociocultural, considera que cada elemento de aquella sufre las influencias de su clase social, etnia o religin. En la perspectiva sistmica- que parte de la teora funcionalista- la bsqueda de

atencin mdica constituye un asunto de eleccin individual a partir de las motivaciones del mdico y del paciente. Nuevas discusiones sobre el enfoque funcionalista intentan comprender esta relacin mdico- paciente en el marco de la estructura social que la configura.

Freidson aborda un redimensionamiento de la misma y, aunque conserva las nociones de papel y de desviacin, analiza los conflictos presentes en la relacin desde la teora estructuralista. Enfatiza este autor el esquema lego de referencia en la concepcin de la enfermedad y el papel autoritario de la medicina, pero no trata los determinantes estructurales de la prctica mdica y de la relacin en su interior. La Medicina sera una clase de reaccin de la sociedad a la desviacin. En los aos 70 desde un amplio anlisis crtico de la medicina cientfica, se produce un cambio. El propio Parsons responde a las crticas , sugiriendo el modelo de una asociacin colegiada para la relacin mdico- paciente. P. Conrad elabora un anlisis de la transformacin de la anormalidad de la maldad a la enfermedad y la adopcin de un modelo mdico del comportamiento. Plantea la construccin social de la enfermedad y la relacin entre sta y la anormalidad; as la enfermedad cobra significacin social () fuera de la significacin que el hombre da voluntariamente a ciertas condiciones, no hay enfermedad ni morbo en la naturaleza () (2). Cuando se inserta la temtica de la relacin en una dimensin macrosocial, se abren las posibilidades de comprenderla a partir de las relaciones sociales. Cientficos sociales de orientacin marxista condenan el culturalismo y el relativismo que enmascaran situaciones de dominio y explotacin. En cuanto a los modelos culturalistas dir Keesing: () las culturas no constituyen simplemente redes de significacin, sistemas de significado que orientan a los hombres entre s y hacia su mundo. Constituyen ideologas, que enmascaran realidades humanas polticas y econmicaslas culturas son tanto redes de mistificacin como de significacin. Es preciso preguntarse quin crea y define los significados culturales, y con qu finesLa cultura, por lo tanto, debe ser situada, emplazada en un contexto histrico, econmica y polticamente () (3).

Cuestionando este modelo biomdico podemos nombrar a Mishler, Menendez Eduardo, Scheper-Hugues Nancy, Grimberg Mabel, que plantean el inicio de una nueva Antropologa Mdica y denunciando la presencia de un Modelo Mdico Hegemnico. Luc Bolstansky desde la Sociologa- en su libro Les Usages sociaux du Corps- habla del hbito corporal, explicando la desigualdad frente a la enfermedad. La relacin mdicopaciente sera tambin una relacin de clase: () la relacin mdico- enfermo es una relacin de fuerza (...) en la que el desconocimiento del lenguaje del mdico coloca al paciente en una relacin de sujecin a su autoridad . Otros abordajes marxistas como los de Waitzkin y McKinlay retoman el tema. Para el primero, uno de los objetivos de la investigacin en salud es una (...) comprensin ms clara de las vinculaciones de microestructuras, como la relacin mdico- paciente, dentro de macroestructuras socio polticas y econmicas de nuestra sociedad, tales como las relaciones de clase , poder, control social e ideologa ()(4).

Economa poltica McKinlay critica a Freidson al sealar que en su anlisis de la medicina est ausente la perspectiva de la economa poltica. Las actividades relacionadas con la atencin mdica pueden ser consideradas: () el juego entre un grupo de jugadores altamente entrenados, cuidadosamente seleccionados por la afinidad de sus intereses con los requisitos de las instituciones capitalistas, asistido por un gran nmero de espectadores, y cercando el propio juego, con su pblico interesado, est el estado capitalista (estableciendo las reglas con las cuales debe jugarse el juego ante el pblico), presencia que asegura la legitimidad del juego y garantiza ()() que las prerrogativas e intereses de los propietarios del parque (capital financiero e industrial), sean siempre protegidos y aumentados () dem 4. Aunque el tema del poder aparece ya en estos autores, Michel Foucault lo desarrolla a partir del estudio de las disciplinas y su expresin en los cuerpos.

Arouca se refiere a las formas de articulacin de la Medicina con los medios de produccin en un momento histrico: (...) en el modo de produccin capitalista la misma atencin no posee el mismo significado frente a las diferentes clases sociales. As para el proletariado que vende su fuerza de trabajo, el mantenimiento y recuperacin de determinados valores vitales significa el mantenimiento del valor de trueque de su fuerza de trabajo () y el valor de uso para su comprador () dem 4. Pierre Bourdieu sostiene que la ciencia, y dentro de ella la medicina cientfica, ejerce un poder de construccin de la realidad. Este poder simblico da sentido al mundo social.Trabaja el concepto de habitus como sistema de percepcin, de apreciacin y de accin, interiorizado. El habitus cientfico hace al mdico percibir, apreciar y actuar de acuerdo con su historia, la del paciente y el contexto sociocultural. Para Didier Fassin en todas las sociedades se ponen en juego relaciones de poder que se manifiestan en tres formas: la inscripcin del orden social en los cuerpos, la legitimacin de la accin de los terapeutas y la gestin colectiva de la enfermedad. Observa que la Antropologa Mdica ha dejado de lado la cuestin del poder, esta se halla ausente en la mayora de los trabajos que privilegian la dimensin cultural y cognitiva frente a la social y poltica. Fassin enfatiza el pasaje del estudio de las relaciones de poder al anlisis poltico: () no solamente el poder es constitutivo de toda teora antropolgica de la enfermedad, ms an, la construccin del espacio de la salud, toma su sentido en relacin a la manera como se inscribe la poltica(...)(5), por lo tanto, aborda el dominio de la salud y la enfermedad desde el punto de vista del poder y de la poltica. Nicols Dodier caracteriza los cambios en el mundo mdico como de naturaleza poltica y propone pasar de la llamada tradicin clnica-una forma dominante de pensar y organizar dicho mundo- a la llamada modernidad teraputica del Estado que incluye el punto de vista de los pacientes, en la lucha por la legitimidad de ambos poderes.

Rodney M.Coe describe la profesin mdica como un cuerpo extenso de conocimientos tericos, un monopolio de conocimientos y control, adems de status profesional, involucrando no slo aspectos tcnicos sino actitudes y valores.

Filosofa Siguiendo el tema del ejercicio del poder en general no podemos dejar de lado a grandes pensadores de Occidente. Tucdides, que considera la ambicin de poder como un impulso innato de la naturaleza humana, explica as la supremaca de un Estado fuerte sobre el ms dbil. Maquiavelo, rompiendo con el idealismo moral, reivindica en El Prncipe, el uso de la violencia en el ejercicio del poder, convalidndola en relacin a sus fines. Hobbes, a su vez, sostiene que en su estado natural el hombre vive una guerra de todos contra todos, cada individuo se gua exclusivamente por su propio beneficio. El filsofo e historiador Ivan Illich, critica entre varias instituciones sociales, a la educacin y la medicina. Se refiere a la medicalizacin de la vida y de su producto la yatrognesis social: (...) hasta pocas recientes la Medicina intentaba reforzar lo que ocurre en la naturaleza (...) ahora trata de instrumentar los sueos de la razn (...). Esta yatrognesis: (...) est presente cuando todo sufrimiento se hospitaliza y los hogares se vuelven inhspitos para el nacer, la enfermedad y la muerte () (6).

Literatura Desde la novela Adriano, Margarite Yourcenar pone en boca del emperador: ()Es difcil seguir siendo emperador ante un mdico, y tambin es difcil guardar la calidad de hombre. El ojo de Hermgenes slo vea en m un saco de humores, una triste amalgama de linfa y sangre () mostrando cmo hasta un adulto emperador se siente impotente ante el poder mdico.

En su obra Knock o el triunfo de la medicina (1923) Jules Romains representa, en estilo tragicmico, la medicalizacin de la vida. Muestra a los sanos como sujetos insuficientemente explorados y, a la vez, evidencia el ejercicio del poder de la medicina.

Medicina El Dr.Von Weizsacker en 1927 publica la obra Medicina Antropolgica en la que propone el campo de la medicina no slo como naturaleza sino como cultura. En 1958 el Dr. Edwin Ackerknecht escribe: Primitive medicines social function. Prioriza en este texto el enfoque cultural sobre el social. En 1964 el Dr. Pedro Lain Entralgo publica La relacin mdico-enfermo, proponindola como un encuentro personal entre ambos actores () que un hombre preste ayuda al menester de otro (...), siendo as el binomio menester-amor el fundamento de esta relacin. Al plantear este vnculo como una cuasi dada, y que (...) el diagnstico del mdico no podr ser completo si no es social (...), incluye la amistad, considerando al otro persona. Qu es aquello que busca el paciente?, el esquema clsico de la consulta resulta insuficiente para responder esta pregunta: () Pero lo que vino a buscar el enfermo, que hace irremplazable la medicina general desborda este esquema. Siempre. ()(7). El Dr. Gregorio Maran entre las dcadas de los 30 a los 50, publica numerosos artculos criticando la llamada por l medicina dogmtica y la tica profesional de los mdicos. Entre nosotros, el Dr. Mariano Castex considera a la enfermedad como: () la ruptura brusca del silencio (...) y tambin en el sentido de Ismael Quiles, una ocasin de caer en la cuenta, ir hacia lo interior, un llamado a la insistencia (8). Acerca del ejercicio del poder en la medicina cabe mencionar los estudios de John Bowlby sobre el vnculo afectivo; los de Florencio Escard sobre hospitalismo y moral mdica; y los de Klaus Marshall y col. sobre la relacin madre- hijo. el contexto social, cultural e histrico, adems del personal. Esta relacin benevolente partira de la projimidad y de

El Dr. Marcos Meeroff ha escrito sobre medicina antropolgica o integral, a partir de un enfoque holstico que comprende la concepcin del paciente como persona, la inclusin de su singularidad, su situacin contextual y existencial dentro de una relacin mdico-paciente de contenido humanista. Kart Jaspers y Ludwig Binswanger desde la Antropologa Fenomenolgica, se sitan en dos planos: el cientfico o emprico y el trascendental o metafsico. La enfermedad se hallara en el lmite de estas dos categoras, no siendo entonces aprehensible slo desde el conocimiento cientfico.

Derecho y Educacin En el campo del Derecho, la Dra. Alicia Pierini ha trabajado el derecho a la identidad de los nios y su regulacin jurdica; en el de la Educacin, Margarette Ribble se ha ocupado de los derechos de los nios desde su desarrollo temprano a la adultez.

tica mdica y Biotica Formando parte del Corpus Hippocraticum encontramos el Juramento Hipocrtico (aproximadamente siglo III a.C.) en el contexto del inicio del ethos mdico, plantea el compromiso filantrpico del mdico hacia el paciente y la presencia de un cdigo profesional. Con el advenimiento de la racionalidad cientfica y secular de la modernidad que separa la tica de la Religin, se suceden diversos tratados. Uno de los primeros es tica Mdica de Thomas Percival (1792), luego el Cdigo de la American Association, de 1846, y finalmente el Cdigo Internacional de tica Mdica, todos ellos sientan las bases de numerosos cdigos posteriores que modificaron aspectos de la relacin entre mdicos y pacientes. Desde la ptica de la Biotica, con su teora principialista, Beauchamps y Childress intentan dar respuesta a los problemas ticos surgidos de la praxis mdica. 9

Howard Brody en El jefe de Clnica Mdica describe acertadamente la confrontacin del modelo paternalista y el modelo contractual. Robert Veach describe los modelos de: ingeniera, en que predominan los aspectos tcnico-cientficos; sacerdotal, que separa al paciente de la toma de decisiones; de colegas, sustentado en lealtades y objetivos comunes y el modelo contractual, con obligaciones y beneficios entre ambos integrantes. Vinculado al poder mdico: el poder de Esculapio, bsicamente tcnico aunque incluya habilidades psicolgicas; el poder carismtico, referido a las cualidades personales del mdico; el poder social, definido por la pertenencia a una clase social. Propone la discusin sobre el tratamiento tico de las desigualdades de poder entre mdicos y pacientes. Al decir Lolas Stepke () lo biotico, hoy es lo dialgico () entiende que el balance entre lo reflexivo y lo dialgico depende de la responsabilidad en cuanto a capacidad de respuesta como en la de hacerse cargo de las decisiones personales. Esta se hallara en los lmites de la accin individual y la accin poltica: (...) cun prxima est la reflexin moral a los problemas planteados por el poder () (9). En nuestro pas el Dr. Jos Alberto Mainetti ha escrito numerosos artculos y libros y ha brindado conferencias sobre temas de Biotica y Humanidades Mdicas. Al Dr. Marcos Meerof, Acadmico de Medicina, se deben otros tratados sobre tica Mdica y varias conferencias sobre temas afines.

Relaciones de Poder En principio podemos acudir a pensadores de pocas e ideologas dismiles para realizar algunas consideraciones tericas sobre el tema de la poltica y el poder en general y particularmente, en el mbito de la salud. Nicols Maquiavelo (1469-1527) reflexiona en El Prncipe acerca del poder poltico, los modos para alcanzarlo y conservarlo, basndose en su observacin de la experiencia histrica y antes, en supuestos acerca de la naturaleza humana. Si los hombres, 10

dispuestos a satisfacer sus pasiones, estn naturalmente corrompidos, es necesario entonces sujetarlos para hacer posible la sociedad cuya existencia depende ineludiblemente del orden que, a su vez, necesita de la coaccin y la fuerza de quienes ejercen el poder. Los fines del Estado justifican la prctica del poder ilimitado. Para Max Weber la poltica (...) significa el esfuerzo por compartir o por influir en la distribucin del poder, ya sea entre Estados o en el interior del Estado () (10).La violencia es subyacente a todo poder del Estado que la planifica y legitima. En la legitimacin de las situaciones de poder reconoce formas presentes en el ejercicio de la prctica mdica: la del dominio carismtico y la del dominio contenido en lo que denomina legalidad y competencia basadas en reglas .Que una de las acepciones del trmino alemn Beruf= profesin, sea vocacin, significa que se le ha dado un contenido tico-religioso, de misin, ello resulta determinante en las consideraciones sociolgicas de la profesin mdica. Postula una separacin entre medios y fines; entre la tica de la fe preocupada por las intenciones, independiente de las consecuencias y la tica de la responsabilidad que supone una posicin pragmtica. Michel Foucault define a la medicina moderna como una prctica social del sistema capitalista que socializa el cuerpo en funcin de la fuerza productiva. La medicina- para este filsofo que reflexiona sobre los cuerpos- sera una estrategia biopoltica, mediada por el Estado que normaliza su organizacin y su funcionamiento conformando formas de poder y control social. Esta normalizacin comprende el saber mdico y su prctica, la llamada medicina de Estado la cual construye su objeto desde relaciones de poder-la enfermedad como un significado social relacionado a la desviacin- ocupando el lugar de la religin o el derecho. La prctica mdica se inscribe en varios dominios, en un entramado de capacidades tcnicas, comunicacin y relaciones de poder. Condicin de esta definicin de poder es la posibilidad de resistencia.

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Foucault analiza la aparicin de reacciones de la poblacin- grupos religiosos disidentes que combatan la medicalizacin de la vida y otros sistemas de creencias diferentescomo formas de oponerse al poder de la medicina. Robert Castels discute esta posicin sosteniendo que la prctica mdica con respecto a los desprotegidos, es de inclusin, ya que la sociedad los asiste, aunque este capital humano quede ligado as a las autoridades locales, es decir, a lo que otros autores han llamado vasallaje parroquial. Foucault plantea que el poder no solo oculta y excluye sino que tambin produce realidades. La disciplina mdica como tecnologa del poder ante el caos de la epidemia, por ejemplo, produce la realidad del orden. Al controlar, corrige lo anormal. En uno de sus ltimos trabajos dice : () mi objetivo ha sido elaborar una historia de los diferentes modos por los cuales los seres humanos son constituidos en sujetos() (11), en tanto que los sujetos permanecen en relaciones de produccin y significacin, se hallan en relaciones de poder que forman parte de su experiencia vital. Analiza la problemtica del poder no desde la racionalidad o irracionalidad de sus acciones sino desde su especificidad y agrega que en la actualidad, adems de las luchas contra la dominacin y explotacin, las hay contra la sumisin de la subjetividad Foucault postula este poder como capacidad (...) un entramado de acciones que inducen a otras acciones y que se concatenan entre s () en este sentido, la escuela y el hospital constituyen un entramado de capacidad-comunicacin-poder. El poder existe solamente cuando es puesto en accin, cuando se articula con otro, aquel sobre el cual es ejercido. Agrega: () en el corazn mismo de las relaciones de poder(...) estn la resistencia de la voluntad y la intransigencia de la libertad (..).idem 11 El pasaje de relaciones de fuerzas a entramado de acciones que inducen a otras, incluyendo en mayor medida al actor de esas acciones, es luego retomado por Pierre Bourdieu para quien lo social existe doblemente: ()se instituye entre dos

realidades, el habitus y el campo( )( )las potencialidades inscriptas en los cuerpos de los agentes y en la estructura de las situaciones donde actan, o ms

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exactamente en su relacin() (12), de esta forma se integra teora y prctica en una praxis. Bourdieu define el habitus como un sistema de percepcin, apreciacin y accin

interiorizados, de disposiciones inconcientes a actuar. El habitus cientfico hace al mdico percibir, apreciar y actuar de acuerdo con lo anterior, incluyendo la historia de cada uno de los agentes de la relacin y tambin la de la relacin mdico paciente. La ciencia y dentro de ella la medicina cientfica como universo simblico, conforman un instrumento de conocimiento del mundo objetivo. El poder que ejercen sera un poder de construccin de la realidad y su funcin, principalmente poltica al generar consenso social y al asegurar la reproduccin del orden dominante. Deberamos realizar el anlisis de las relaciones objetivas que condicionan las prcticas mdicas, en cmo son vividas por los sujetos y la relacin dialctica entre ambas. Entre aquello que el paciente siente e interpreta del mundo y de su propia dolencia, y con el mdico que lo interpreta con la racionalidad cientfico tcnica. Los pacientes, en cuanto sujetos sociales, utilizan representaciones y prcticas socioculturales referidas a la infancia y a la relacin con los profesionales de la salud, adquiridas en un proceso de socializacin no profesional. Estos ltimos, en cambio, las modificarn en el proceso de profesionalizacin. Didier Fassin propone un espacio poltico de la salud que incorpora la relacin entre el cuerpo fsico y el cuerpo social. Este espacio rene las dimensiones de la desigualdad, del poder de curar y el gobierno de la vida, (...) no solamente el poder es constitutivo de toda teora antropolgica de la enfermedad, ,mas aun, la construccin del espacio de la salud toma su sentido por relacin a la manera en que se inscribe la poltica ().idem 5 Para l una de las contribuciones mayores por parte de los interaccionistas americanosentre ellos Eliot Freidson- es la definicin de la profesin mdica a partir de la cuestin del poder, y que el hecho de la existencia de un cuerpo profesional que monopolice el arte de curar, representa de por s un acto poltico. 13

Tambin -junto a Meyer Fortes, Edmund Leach, Max Gluckman- postula una definicin de la poltica disociada de su relacin con el Estado, el cual no sera ms que una forma histrica particular de organizacin de las relaciones de poder sobre un territorio. La poltica est: () constituida por las relaciones de poder movilizadas en el espacio pblico para el control de decisiones considerados como colectivos ().idem 5 El proceso histrico que ha desplazado la puesta en escena de las enfermedades, de la esfera privada al espacio pblico y que ha hecho que la salud impregne ms y ms el mundo social, es de naturaleza poltica. La relacin mdico-paciente inscripta en este espacio es de naturaleza poltica. Nicolas Dodier , a su vez, analiza la llamada modernidad teraputica del Estado (...) como el conjunto instituido de dispositivos, instancias, nociones y de actores, todos sostenidos por las leyes y los reglamentos; que sustituyeron, en parte, en materia de innovacin teraputica a la autoridad moral y cognitiva del clnico con respecto a los pacientes que el tena a cargo (...) (13). sta va reemplazando al modelo anterior de la llamada tradicin clnica, que le reconoca al clnico legitimidad moral y cognitiva con respecto a sus enfermos. La erosin del modelo anterior se acelera en el contexto de las crticas al poder mdico que caracterizaron los aos 60 y 70. Se produce una valorizacin de la autonoma de los individuos como un bien en s, unido a la defensa de la salud, en el marco de la creciente reflexividad social. En este sentido la biotica ha cumplido un papel esencial haciendo de la preservacin de la autonoma de los individuos uno de los aspectos de la prctica mdica. y acciones que tienen por objeto bienes

Valor social del nio

Aspectos histricos Autores como Philippe Aries., LLoyd de Mause, Buenaventura Delgado, Casas Ferran, han investigado desde distintas perspectivas el lugar del nio en la sociedad, cmo a lo 14

largo de la historia la muerte y el abandono de los nios cobra distinta significacin segn el valor que le asigna cada cultura y las variables sociales condicionantes. Desde la antigedad hasta casi la mitad del siglo XIX, en general, la vida de los nios se circunscribe- casi exclusivamente- al mbito de la vida privada, escasamente representada. A partir de entonces adquiere presencia social y su cuidado se considera un acto de responsabilidad colectiva e institucional. Existen representaciones de la antigedad presentes en relatos y narraciones mticas de nios abandonados por sus padres, como Moiss en la tradicin juda; Edipo, en la mitologa griega, Rmulo y Remo, mito fundacional de Roma. La cultura hebrea acepta el sacrificio de Isaac, como un acto heroico de obediencia a Dios. En Esparta, los nios nacidos con algn dficit fsico eran arrojados desde la cima del monte Taigeto, el expositorio. Aristteles coincide con Platn en la necesidad de eliminar a los deformes. El derecho romano permita el infanticidio como el aborto y al padre, exponer al nio recin nacido en la columna lactaria, en especial a las nias e hijos ilegtimos, no obstante, hay en la cultura romana divinidades protectoras del embarazo y el nacimiento como Uterina y Vagitatum; de la infancia, Alma; de los nios lactantes, Cunina; del alimento y crianza infantil, Edulina o Educa. Con el advenimiento del Cristianismo cambia la concepcin del hombre, este es reconocido igual ante Dios, se predica el amor al prjimo y la defensa a los ms dbiles. El mandato no matars- que ya vena del Antiguo Testamento- incluye tambin al nio por nacer. Se van incorporando a la cultura los intereses de los nios, y el amor se instala como elemento esencial en el crecimiento infantil. En la primera mitad del siglo XIII Pedro III concede a Valencia el pare orfens, ofreciendo sustento a los nios abandonados. Aparece aqu el Estado como responsable. Durante el Renacimiento se produce una notable escasez de alimentos y el consecuente abandono de nios , as como una ascendente mortalidad infantil. En 1638 se crea en Pars, con subvencin estatal, el Hospital de Nios Abandonados, que tiene como antecedente los esfuerzos realizados por San Vicente de Paul y Luisa de Marinac, de la Asamblea de las Damas de Caridad. 15

Un importante cambio social se produce con la incorporacin de las madres a la fuerza de trabajo. Reaparecen las amas de leche. Las casas de expsitos siguen existiendo pero el propsito que las justifica es conservar el mayor nmero posible de nios para ser incorporados al mundo laboral. La revolucin industrial se extiende. Aparece masivamente el proletariado condenado a la explotacin. El capitalismo se instala con todo su poder. Los contratos de trabajo y los salarios son an ms bajos para las mujeres y los nios. Su correlato: la prostitucin, la tuberculosis, el raquitismo y el alcoholismo. En la novela Oliver Twist, de Dickens, se describe una niez de hospicios, marginal, abandonada a la pobreza y a la extrema crueldad de los adultos. Los socialistas utpicos primero y los socialistas cientficos (marxistas), despus, se esfuerzan por reglamentar el trabajo infantil, sin prohibirlo. Ya hacia finales del siglo XIX se haban desarrollado en EEUU laboratorios e instituciones dedicadas al estudio sistemtico del nio. Arnold Gessell (1880-1961) describe en sus trabajos las etapas evolutivas del desarrollo infantil. En Francia se crean las llamadas Gotas de leche, instituciones destinadas a paliar la importante mortalidad infantil que alcanzaba un 51%. En Alemania, Taube, organiza la atencin de madres lactantes y la asistencia de nios en instituciones. Jean Piaget se convierte en pionero de la investigacin sobre la evolucin intelectual del nio. El psicoanlisis, con su anlisis profundo de la interioridad del hombre, provoca una de las importantes transformaciones en la cultura del siglo XX. A partir de Freud, se empieza a comprender que las vivencias tempranas condicionan gran parte de la vida del ser humano adulto. Luego se desarrolla el enfoque sistmico en el rea de las ciencias de la conducta, y se desplaza el centro de atencin del individuo a la familia. Uno de los ejemplos ms importantes del cambio de situacin de los nios es la legislacin internacional a favor de la infancia. En 1924 la Sociedad de las Naciones, con sede en Ginebra, enuncia una serie de principios defendiendo los derechos de la

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infancia, confirmados y mejorados luego por la Declaracin de los Derechos del Nio, en la Asamblea General de las Naciones Unidas el 20 de noviembre de 1959.

Aspectos bioticos y jurdicos

El nio como persona A partir del siglo XVI y particularmente en los siglos XVII, XVIII y XIX se produce una profunda trasformacin en la medicina con la prctica de nuevas tcnicas de diagnstico y una concepcin diferente de la enfermedad. La revolucin industrial genera cambios en la religiosidad debido a la progresiva secularizacin de la sociedad. Las ideas de la Ilustracin se generalizan y dan lugar a la modernidad. A comienzos de 1960 comienzan a discutirse temas tales como la inseminacin artificial, la clonacin, las intervenciones en gentica humana. Participan de los debates no slo mdicos, sino tambin eticistas y humanistas de renombre. Luego, la investigacin en embriones humanos inicia la discusin sobre la categorizacin de los mismos como personas. El nacer humano ser el resultado no solo de la unin de los gametos, sino de aconteceres sociales, histricos y culturales. Dice el Dr. Mainetti: () el nacimiento pertenece al orden ontolgico de la experiencia encarnada (...) (14). La pregunta por el comienzo de la vida y por el status moral del embrin es pregunta sobre cundo ste es persona, y remite a la pregunta madre: qu es persona? Etimolgicamente persona significa mscara. Sera aquel ser que representa lo esencial de lo humano. Esta esencia ha sido definida por Boecio, filsofo cristiano, (h 480-525), como individualidad ms racionalidad. Tres seran los elementos constitutivos de la persona: la sustancialidad, el sustrato ontolgico; la individualidad, el cdigo gentico nico e irrepetible; y la racionalidad, 17

como atributo esencial de la misma. La persona constituira un sujeto moral y un sujeto de derechos. Con respecto a la primera categorizacin, se pueden confrontar dos posturas: La personalista define como persona al cigoto humano basndose en su cdigo gentico y su potencialidad de desarrollo, es sostenida entre otros, por sectores de la Iglesia catlica. Para la otra, persona es un agente moral, o sea racional, autnomo, en relacin con otros, capaz de escribir su propio argumento vital, sera una construccin social diferencindose claramente de una cosa. Plantean una posicin desarrollista, al considerar que del cigoto al feto hay un devenir humano, pero que, hasta que no se configura un soma humano, no hay persona. Esta vida humana en su totalidad, desde el nacimiento biolgico hasta la muerte, constituye un fin en si mismo que merece respeto y debe ser protegido () Sacar el huevo del nido no ha sido un gesto menos prometeico que el mtico robo del fuego (...).
dem 14. Sin

embargo, esta asignacin de la categora persona a sujetos adultos racionales,

concientes, autnomos, deja fuera de ella tanto a los nios como a los pacientes psicticos o disminuidos mentales, considerndolos no personas. Tristan Engelhardt en esta discusin propone como fuente de autoridad moral secular, al consenso y el consentimiento, a fin de llegar a acuerdos entre los llamados extraos morales, caractersticos de las sociedades plurales modernas. Su principio biotico bsico sera el principio de permiso. En cuanto a los nios, para ste autor su valor depende del valor que le otorguen los adultos, personas en sentido social. Siguiendo esta lnea de pensamiento considera que el aborto y el infanticidio no resultaran actos moralmente errneos, por tratarse de seres humanos aunque no de personas. El impacto de estas ticas cobra gran importancia, al proponer una normativa que afecta profundamente la prctica profesional peditrica, por ejemplo, ante el caso de nios por nacer con malformaciones congnitas graves, que requerirn familiares. 18 medidas de sostn, cuidados permanentes, gran erogacin econmica amn de trastornos psico-socio-

El asesoramiento gentico conlleva un relevante problema tico si se intenta respetar la autonoma de los pacientes. Se produce, inevitablemente, una confrontacin entre intereses individuales y sociales. Compleja es tambin la situacin del trasplante de rganos que involucra tambin a neonatos que pudieran ser utilizados como donantes, en especial aquellos cuya vida ser sensiblemente corta por patologas extremadamente graves, tales como la anencefalia. Tambin crea difciles problemas morales la atencin de pacientes con profundos deterioros neurolgicos, en los que se plantea la desconexin del respirador, manteniendo slo cuidados paliativos hasta la muerte del nio. En la relacin mdico- paciente en Pediatra se pone en acto no slo una relacin tcnica sino una relacin moral. El valor que otorguemos a las expectativas y deseos, tanto como a las necesidades de los nios que atendemos, modular nuestro grado de intervencin, si nos abrimos a la escucha con respeto y favorecemos grados crecientes de autonoma en los mismos. Como deca Gianantonio: () ayudar, curar tal vez, acompaar siempre (...) (15). Si bien en la actualidad se reconoce a los nios y adolescentes como sujetos de derechos personalsimos, en cuanto a su ejercicio, dependen de las decisiones que tomen sus representantes, en general, sus padres. La categora de lo dicho por el nio. La actual centralidad menor, ofrece aspectos axiolgicos cargados de significacin social negativa y hasta policial- desvalorizando en el principio de autonoma, y la caracterstica de estas etapas de la vida con una autonoma creciente, nos hacen replantear la relacin mdico paciente en pediatra. Ello debe implicar el derecho del nio a ser escuchado y consultado en todo lo referente a sus padecimientos. Aun cuando sea considerado incapaz por ley existe en la actualidad suficiente consenso para evaluar que es competente para dar su asentimiento, en la medida en que su edad cronolgica y maduracin lo permitan. El derecho a la informacin de los nios y adolescentes en lo relativo a su salud, muchas veces es subestimado por la familia y por los profesionales de la salud, privilegiando una supuesta beneficencia. En 1948, las Naciones Unidas aprueban la Declaracin Universal de los Derechos 19

Humanos, que implcitamente inclua los derechos del nio. El consenso posterior sobre las necesidades particulares de los nios logra que en 1989, las Naciones Unidas presenten la Convencin sobre los Derechos del Nio, en sta aparece una definicin de la infancia basada en los derechos humanos. Su caracterstica central es la indivisiblilidad e interrelacin de los derechos que all se enuncian. La evolucin de las facultades del nio debe ser un factor regulador de las responsabilidades de los padres o de la comunidad y stos deben contribuir al desarrollo progresivo del ejercicio de los derechos de aquel. En su artculo 1 dice: () se entiende por nio a todo ser humano menor de dieciocho aos (...). A su vez en el Pacto de San Jos de Costa Rica, en el marco de la Convencin Americana sobre Derechos Humanos, se expresa en el Art. 1. Inc 2: () Para los efectos de esta Convencin, persona es todo ser humano (...). En el artculo 3- el Comit de los Derechos del Nio- ha declarado que el inters superior del nio es el principio rector y gua de la Convencin. Es posible interpretar que se refiere bsicamente al derecho a ser escuchado y a participar- en la medida de sus capacidades- en las decisiones que lo involucren. En la Repblica Argentina, la llamada Declaracin de La Plata- en el contexto del Primer Encuentro Extraordinario de Legisladores sobre Derechos del Nio organizado por la Cmara de Diputados de la provincia de Buenos Aires y auspiciado por UNICEF, en 1989- ratifica esta Convencin. En la Constitucin Nacional, el Art. 75 reza: (...) Corresponde al Congreso: Inc. 23, Legislar y promover medidas de accin positiva que garanticen la igualdad de oportunidades y de trato y el pleno goce y ejercicio de los derechos reconocidos por esta Constitucin y los tratados internacionales vigentes sobre derechos humanos, en particular respecto de los nios, las mujeres, los ancianos y las personas con discapacidad (...). Dentro de las normas de Derecho interno, la Constitucin de la Ciudad Autnoma de 20

Buenos Aires dice en su artculo Nro 39: (...) La Ciudad reconoce a los nios, nias y adolescentes como sujetos activos de sus derechos, les garantiza su proteccin integral, y deben ser informados, consultados y escuchados (...). Tambin la Ley 114 de Proteccin Integral de los Derechos de Nios, Nias y Adolescentes de la Ciudad de Buenos Aires, en su artculo Nro 4, sobre derechos fundamentales: (..:)Todos los nios, nias y adolescentes gozan de los derechos fundamentales inherentes a su condicin de personas (...). La Sociedad Argentina de Pediatra ha elaborado los Derechos del Nio hospitalizado y Los Derechos del Nio con enfermedad terminal, destacando:(...) el derecho de los nios hospitalizados a ser considerados sujetos de derechos y seres humanos ntegros en sus aspectos biopsicosociales (...) y (...) el derecho a recibir adecuada y cuidadosa explicacin de los cuidados a que sern sometido (...). La palabra del nio debe ser revaluada y legitimizada no slo en leyes sino en el entramado social, ya que en general las actitudes con respecto a los derechos de los nios tienen alto consenso social pero baja intensidad. Creo pertinentes las palabras del Dr. Gianantonio: () la verdad no le pertenece al mdico, sino al paciente, y al paciente y la familia, en el caso de un nio. A su vez la verdad no tiene que ser destructiva y cruel; debe llegar en un momento apropiado, en la dosis apropiada, pero no puede ser suplantada por la mentira. La nica verdad til en medicina es la que incrementa la libertad del que la recibe (...) dem 15.

Aspectos Antropolgicos La Antropologa que en sus comienzos se ocup de las caractersticas fsicas del hombre, devino con el tiempo en Antropologa cultural, relacionada con estudios etnolgicos y arqueolgicos. Desde esta perspectiva hasta la dcada de los 60 se consider objeto de la Antropologa al otro cultural, en especial sociedades exticas no occidentales.

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Este recorte hoy ha perdido vigencia y la Antropologa como ciencia del hombre- tanto del pasado como del presente- comparte su objeto con la Sociologa. Actualmente en las sociedades urbanas, muchos ms son objeto de su investigacin: enfermos mentales, de SIDA, adolescentes, excluidos sociales como los desocupados (en el sentido de Castel), y los nios entre otros.

El no ser versus el ser Las prcticas relacionadas con el cuidado de la salud estn estrechamente vinculadas a la estructura social, econmica y a la representacin social y consenso del sector de poblacin en que se desarrollan. El concepto de infancia no es objetivo ni universal, cada sociedad lo define implcita o explcitamente. Se trata de una categora social, y es ms un consenso sobre una realidad que una realidad social concreta. Durante siglos se atendieron los cuidados fsicos de los nios, pero no los psicolgicos. El nio era un no ser adulto, iba en camino de, la percepcin social del mismo se hallaba en funcin de su relevancia. La altsima mortalidad infantil impeda que se establecieran con l vnculos profundos, incluso en algunos casos se los enterraba en los jardines familiares como a los gatos y perros domsticos. En las representaciones artsticas del medioevo los nios no aparecen como tales, sino como hombres en miniatura. En el lienzo de P de Champaigne, que representa a la familia Hubert (siglo XVII) el ms pequeo est desnudo, segn Aris (...) no liberado an del no-ser). (16). En nuestro Buenos Aires colonial existen registros de nios abandonados, mordidos y tambin muertos por la accin de cerdos y perros. A comienzos del siglo XVII surge la nocin de la inocencia infantil, asociada a la concepcin moral basada en su debilidad y fragilidad; el nio deba ser educado mirando hacia el futuro. Las relaciones con los nios han sido ms inscriptas en lo microsocial (la familia) que en lo macrosocial, al considerar que sus problemas pertenecan al mbito privado de cada familia. Recin en la modernidad, como se dijo, el nio comienza a ser mirado como sujeto moral y de 22

derechos. En Antropologa, en general, no se hallan trabajos que tengan al nio como centro del anlisis y del proceso de investigacin. Las referencias a la niez aparecen en etnografas sobre la familia, el parentesco u otros aspectos de la sociedad y la cultura. Las mismas han dado cuenta de la diversidad y complejidad de la asignacin de categoras tales como infancia o adolescencia a un determinado grupo social. La inclusin en uno u otro grupo depende de las relaciones sociales existentes que, a su vez, dependern de la situacin estructural e histrica en la cual se hallan. En la actualidad diversos autores intentan dar cuenta de la diversidad de caras de la niez, de la tensin entre distintos paradigmas. La infancia en tanto categora socialmente construida, rene las dimensiones de la diversidad cultural, desigualdad social y gnero. Este proceso de asignaciones es dinmico y configura un fenmeno principalmente poltico, asociado a las relaciones de poder en el seno de la sociedad. Conocer la manera en que los nios entienden el mundo y, en el caso de la medicina, el modo en que sienten, piensan ,registran y responden a los sucesos que los involucran en el hospital, sera una manera de concebirlos como agentes sociales con grados variables de autonoma y reflexin, en vez de definirlos a partir de sus carencias. tambin de nios particulares. Estas determinaciones socio-histrico-culturales nos permiten hablar entonces de infancias, y

La construccin social de la enfermedad y el enfermo A partir del siglo XVII, la mirada cientfica en biologa y medicina se construye en un modelo fsico similar al de ingeniera. Esta orientacin biomdica se bas en la creencia de que el mejoramiento de la salud dependa esencialmente del conocimiento tcnico del cuerpo y sus enfermedades. Desde la modernidad, la enfermedad es percibida como un evento que desde la naturaleza irrumpe en el cuerpo y la vida social. En forma paulatina el sujeto enfermo comienza a tener individualidad. 23

La enfermedad, como el enfermo, adems de ser un hecho objetivo, es tambin un significado, o sea un hecho cultural y social. La atribucin de significados depende del sistema de valores y saberes de la sociedad o de la poca. Por ejemplo, en el mundo greco-romano la razn del mal era el destino, todo estaba prefijado; en el mundo judeocristiano, la voluntad divina permita interpretar la enfermedad como castigo por los pecados cometidos. De a poco se va institucionalizando la atencin de los enfermos pobres y la caridad cristiana deviene en beneficencia. A partir de la Ilustracin el hombre tiene valor como productor de bienes, la salud representa la garanta de la fuerza de trabajo y, a la vez, van teniendo lugar los derechos de los trabajadores. La enfermedad se puede considerar en su dimensin semntica, social y psicolgica. En la cultura occidental hay dos referencias simblicas asociadas a la enfermedad: la culpa, o sea una responsabilidad individual, y el poder. Al entender la enfermedad como castigo, la religin ejerce su poder. Posteriormente a la fe csmica y religiosa se hace presente la fe mdica. La nocin biomdica de enfermedad la plantea como un proceso natural. Se trata de la concepcin positivista de una categora biolgica, con carcter objetivo y universal, cientficamente verificable, sometida a leyes naturales. Esta reificacin opaca los procesos histricos, sociales y polticos, los ideolgicos y culturales que subyacen a esta categora. Como sostiene Eduardo Menndez, los problemas de salud comprometen la cotidianeidad de las personas, y constituyen ejes fundamentales en la construccin de la subjetividad y reproduccin social. El idioma ingls tiene tres trminos para referirse a la enfermedad: malady que puede interpretarse como mal, dolencia, enfermedad o tambin trastorno moral; disease que correspondera a la enfermedad objetivada en el cuerpo y illness trmino que intenta dar cuenta del padecimiento o condicin subjetiva del que sufre la enfermedad. La enfermedad tambin ha sido histricamente definida por lo contrario a salud, 24

categora que correspondera segn este enfoque, a total bienestar fsico y psquico, capacidad para cumplir satisfactoriamente el rol social de cada individuo o la adaptacin al medio ambiente. La concepcin ontolgica de la enfermedad la considera de existencia independiente al sujeto que la padece, y es la base de la teora infecciosa de las enfermedades. En la concepcin dinmica se la supone emergente de la ruptura del individuo con su medio. Tambin ha sido interpretada como diferencia, peligro, forma de opresin o seal (17). Diversos autores han propuesto un enfoque fenomenolgico que de base a una teora sobre la experiencia de la enfermedad, proponiendo al cuerpo como sustrato de una experiencia encarnada o embodied experience, al relacionarlo con los significados intersubjetivos y las narrativas que reflejan y recrean la experiencia de la enfermedad y las prcticas sociales que mediatizan el comportamiento frente a la misma. El escritor Merleau Ponty escribi:(...) La enfermedad (sickness) sujeta al hombre a los ritmos vitales de su cuerpo (...) (18), estos ritmos vitales son los reemplazados por los ritmos de la atencin mdica. Los avances tecnolgicos modernos plantean dilemas ticos que han permitido incluir en la discusin la voz de los pacientes y sus asociaciones y la de la sociedad en general. Giddens y Beck postulan el desarrollo de una mayor reflexividad social, la cual constituye una caracterstica de la llamada modernidad tarda. La apropiacin por el conocimiento lego de nuevas informaciones produce la aparicin de diversidad de autoridades y de expertos incluyendo los aspectos mdicos, una progresiva desmitificacin de la ciencia y una tambin progresiva conciencia de sus lmites. Esta recuperacin de la autonoma de los pacientes produce crticas cada vez ms frecuentes a la racionalidad mdica, con polticas de autodeterminacin y reclamos sobre el control del cuerpo, el s mismo y el medio ambiente. A partir de un modelo de autonoma profesional, tal como lo describi Freidson (1984): 25

(...) se pasa a un modelo que integra a mdicos y no-mdicos todos considerados como especialistas en tica (...). Se abre as otra cuestin en el mundo mdico: la naturaleza de las competencias atribuidas a los enfermos en la relacin mdico-paciente y la organizacin de un espacio pblico de la medicina y de la ciencia. Este conjunto de hechos sugiere que ha comenzado a tener lugar una re-configuracin crtica del poder y del predominio profesional mdico.

Historia de la Pediatra En torno a la mitad del siglo XIX la Pediatra adquiere las caractersticas modernas. Su desarrollo dependi del lugar otorgado al nio por la sociedad, la cultura y luego el Estado, o sea dependi de la visibilidad y jerarqua que fue adquiriendo la infancia. Es la especialidad mdica que se ocupa del cuidado de la salud fsica y psquica de los nios, de su maduracin y desarrollo, como de las enfermedades que lo aquejan. Se considera el rea de pertinencia desde su nacimiento hasta el final de la adolescencia. Diversas sociedades han extendido o acortado la edad de finalizacin de sus etapas de acuerdo con el contexto histrico, cultural, social y poltico. Con distintos matices e intensidades- como fue expuesto anteriormente- la preocupacin por el cuidado de los nios se halla presente incluso en escritos datados aproximadamente en el 2000 a.C. en la Mesopotamia, que conforman un tratado sobre las enfermedades infantiles. En el antiguo Egipto, entre los aos 1600 a.C. y 1400, diversos papiros dan lugar a este tema. El de Ebers contiene un captulo dedicado a los recin nacidos y sus patologas. El de Brugsch o de Berln consigna numerosos conjuros y recetas para la salud de las madres y los lactantes. Tambin en los antiguos Vedas, tal como el Rig-Veda o las leyes de Man hay datos sobre los cuidados infantiles. 26

En Grecia, Hipcrates, hace referencia a los mismos en su Corpus Hippocraticum, y en el Imperio Romano Galeno de Prgamo escribe un tratado sobre la alimentacin de los lactantes. Tambin Aulio Celso, Sorano de Efeso con su Praetica puerorum y Areteo de Capadocia abordan la salud de los nios. Dentro de la medicina rabe y juda: Razs escribe un libro sobre enfermedades infantiles De egritutudinibus puerorum; Avicena su Canon; Averroes, Avezoar y Maimnides referencias a la prevencin. La paideia- o cuidado de los nios en Greciaes el origen de la actual Puericultura y asuma enfoques diferentes segn las ciudadesestado. Cabe recordar la seleccin de los recin nacidos en Esparta. Es en el Renacimiento, en 1472, cuando aparece el primer incunable dedicado a las enfermedades infantiles: Libellus de aegritudinibus infantium, del profesor Paolo Bagellardo de la Universidad de Padua. En 1545 Tomas Phaire publica The Book of Children, primera obra en ingls sobre el tema y, en 1638, el filntropo San Vicente de Paul funda en Pars el primer hospital materno-infantil, Le Hospice des Enfants Trouvs, en el que se alojaban las madres solteras y sus hijos. A partir de 1650 se estudian numerosas enfermedades infantiles. En 1750, F. Home establece los criterios de contagio del sarampin y luego describe en profundidad la varicela y la difteria. En 1767, George Armstrong publica An essay on the diseases most fatal to infants, uno de los primeros informes epidemiolgicos de la poca. En 1788, J. Mastalier funda el Primer Instituto para enfermedades infantiles de Viena. En 1796, el mdico ingls Edward Jenner realiza la primera vacunacin antivarilica, iniciando su prevencin y evitando as numerosas muertes infantiles. El centro de inters de la ciencia vinculado a los nios, se apoyaba en la caracterstica de su debilidad fsica y social: (...) esta edad (...) existe ella misma como una enfermedad que tiene su comienzo, su evolucin y su fin (...) dice Brouzet (19). El pensamiento de John Locke sobre aspectos pedaggicos, se ve reflejado en su correspondencia con un amigo: Algunos pensamientos sobre la educacin (1693), 27

donde habla de la tabula rasa de la mente infantil y propone a la educacin fsica y psicolgica como mtodo racional para el desarrollo de los nios. Nuevas corrientes estimulan el desarrollo de la actividad fsica y reconocen antecedentes como Paedotrophia (1584) de Scvole de Sainte- Marthe, que habla de nios bien formados fsicamente; tambien Callipaedia (1656), texto en el que Claude Quillet se refiere al nio robusto y bello. Jean Jacques Rousseau publica el Emile (1764) un tratado pedaggico sobre la infancia en el que propone al nio en su diferencia con el hombre adulto, y a la enseanza cotidiana como base del aprendizaje. Durante el siglo XVIII se asocia la medicina al espritu de la Ilustracin. Rosen von Rosenstein publica su libro sobre enfermedades de los nios en forma de calendario (1753), como un modo de llegar a la sociedad en general y divulgar los conceptos sobre crianza y cuidados peditricos. En la primera mitad del siglo XIX se comienza a delimitar el campo de la Pediatra con la concepcin actual. El nio empieza a despertar inters para la medicina cientfica, tanto sano como enfermo. En 1802 se crea en Pars un hospital dedicado exclusivamente a los nios enfermos, LHopital des Enfants Malades. Charles Michel Billard escribe su Trat des Maladies des Enfants Nouveau-Ns et a la Mamelle en 1828, siendo una de las primeras publicaciones peditricas modernas. En Estados Unidos el primer hospital peditrico, Childrens Hospital, es fundado en 1855 en Filadelfia. Un obstetra ingls, el Dr. Charles West, publica en 1848 sus Lectures on the Diseases of Infancy and Childhood, y describe tambin el actualmente llamado Sndrome de West, una patologa convulsiva de los lactantes. En 1858, en Berln, se crea la especialidad, erigindose la primera ctedra de Pediatra en el Hospital de la Caridad. Tambin durante ese ao se publica El Origen de las Especies, de Charles Darwin. La infancia comienza a ser comprendida desde el punto de vista de la evolucin.

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Abraham Jacobi, mdico de origen alemn residente en EEUU, desde la economa poltica introduce el concepto del capital perdido por la muerte del nio, en el contexto de un renacimiento de ideas nacionalistas para el que el nio constituye la esperanza de la nueva sociedad. A comienzos del siglo XX, la conviccin profunda sobre la bondad de la metodologa de las ciencias naturales y los progresos infectolgicos y epidemiolgicos, hacen que la Pediatra se desarrolle especialmente en dichas reas, descuidando los nuevos aportes de ciencias como la Pedagoga, la Psicologa, la Antropologa. A tal extremo, que uno de los ms conocidos pediatras especialistas en nutricin infantil, Adalbert Czerny (1941), llega a dividir al nio en intestino y cerebro casi exclusivamente. La Asociacin Internacional de Pediatra se funda en Pars, en 1910, y tambin all se realiza, en 1912, el primer Congreso Internacional de Pediatra. En 1930, a su vez, se funda la Academia Americana de Pediatra. En nuestro pas, el 30 de abril de 1875, es fundado el Hospital de Nios (actual Dr Ricardo Gutirrez) en el barrio de Almagro. Mucho antes, en 1852, Bernardino Rivadavia haba restablecido la antigua Casa de Expsitos (actual Dr. Felipe de Elizalde), ex Casa Cuna. Se crea en 1883, la Ctedra de Clnica Peditrica y Puericultura en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, con sede en la Sala VI del Hospital de Clnicas. En 1897 se edita la Revista del Hospital de Nios, y poco tiempo despus Archivos Latinoamericanos de Pediatra Jos Maria Penna, como director de la Asistencia Pblica, crea en 1908 la Seccin Proteccin de la Primera Infancia, y luego, el Consejo Deliberante establece seis Institutos de Puericultura en varios hospitales porteos. El 20 de octubre de 1911, se funda la Sociedad Argentina de Pediatra. Por ltimo, no debemos olvidar a pediatras de Amrica del Sur, que fueron pioneros en sus respectivos pases: Luis Morquio, en Uruguay; Olinto de Olivera y Fernndez Figueiras en Brasil; los de Argentina:Gregorio Araoz Alfaro, Ricardo Gutirrez, Manuel

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Blancas y ms cercanamente Juan P. Garraham, Mamerto Acua, Florencio Escard, Carlos Gianantonio, figuras emblemticas de nuestra Pediatra.

La vida de los nios en el hospital

enfant vit dans le monde Qu il se construit. Il le rexprime: Les adultes doivent apprendre. Lewis Carroll

Recordemos que los primeros hospitales peditricos comenzaron como hospicios, recibiendo a nios hurfanos o pobres, ya que las clases pudientes eran atendidas en sus domicilios. Recin en los albores del siglo XIX adquieren caractersticas semejantes a los actuales. En Buenos Aires, el Hospital Pedro de Elizalde- antes Casa Cuna- fue hogar de expsitos en sus inicios. Dice Pags Larraya en La Bacanal de los Nios: () el Expsito es una metfora del hombre, es el ser privado de la Cuna, la criatura abandonada por el Padre() (20). Hasta comienzos de la dcada de 1940 no se haban registrado observaciones sistemticas sobre la separacin de bebs y nios pequeos de sus madres, a excepcin de algunas de Freud. Para esa poca, en los EEUU, se separaba al nio de sus padres durante la hospitalizacin. Las visitas eran escasas, en ocasiones, slo de una vez por semana, era el auge del paradigma infectolgico. Dorothy Bunlingham y Anna Freud estudiaron a nios de hasta 4 aos, quienes a causa de la guerra debieron ser atendidos en guarderas infantiles en la localidad de Hampstead, durante la 2da Guerra Mundial. A su vez Ren Spitz y Katherine Wolf observaron a ms de 120 nios separados de sus madres en el marco de una institucin penal. El Informe Bowlby presentado a la OMS en 1950 dice en sus conclusiones: () Consideramos esencial para la salud mental del bebe y el nio pequeo experimentar una relacin clida, ntima y continuada con la madre (o sustituto materno permanente) en la que ambos experimenten satisfaccin y goce. () (21).

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En 1959 H. Platt, en Inglaterra, en su informe al Ministerio de Salud de Gran Bretaa, propone cambios que tienen en cuenta las necesidades de los nios tales como preparar al pequeo para la internacin, alojar a las madres, crear salas de juego, favorecer el Hospital de da y a domicilio (22). J. Robertson film dos pelculas: Un nios de dos aos va al hospital e Ir al hospital con mam las cuales causaron gran impresin y un extendido debate de padres, pediatras y enfermeras. En Brief Separations ( Separaciones Breves), de Cristoph Heinicke e Ilse Westhmeiner se registran las reacciones que se producen antes y despus de una separacin breve en un ambiente definido. Estos estudios se realizaron el la Clnica Tawistock, dentro del marco conceptual del psicoanlisis. En Pars Jenny Aubry ( antes Rondinescu), Apell y David (1961), se ocuparon del tema. En la dcada del 60, aparecen publicaciones de pediatras, observando la conducta luego de la hospitalizacin y el alta. Son ellos: Prugh en EEUU, Illingworth y Holt en Inglaterra, Micic en Yugoslavia, Bielicka y Olechpowicz en Polonia y Schaffer, psiclogo, en Escocia. Todos ellos describen conductas repetidas frente a la separacin caracterizadas sucesivamente por protesta, desesperacin, desapego. Ya en 1945, Ren Spitz describe el trmino hospitalismo para explicar esta situacin afectiva. Florencio Escard nos dice: ()pens que algo haba en el hospital que trababa la curacin, sin caer en la cuenta de que era nocivo no por lo que en l haba, sino por lo que en l faltaba() (23). En nuestro pas, el Dr. Felipe de Elizalde, se refiere a la mortalidad infantil asociada al hospitalismo y recuerda que Marfn lo llamaba hipotrexia del cuidado y Finkelstein lo denominaba caquexia de prisin. En una conferencia del Congreso Panamericano de Pediatra, en 1963, el Prof. Dr. Ral P. Beranger, opina sobre la presencia materna: () y en cuanto a la internacin de la madre con el nio, yo la considero no indispensable () () el nio pequeo no tiene 31

concepto de madre, slo el de cuidadora () () una cuidadora abnegada, consciente, puede reeemplazarla (); las madres, dir ; () son peleadoras, crean situaciones graves, reclaman para su hijo exclusiva asistencia() (24). Estas posturas opuestas, lejanas en el tiempo, quizs podamos rastrearlas entre nosotros, si analizamos con honestidad nuestra prctica. Tambin Fagin, en 1966 observa el resultado del hospitalismo en un estudio comparativo de nios hospitalizados solos y otros acompaados por sus madres. Dice Margaret A. Ribble: () El pediatra se ocupa sobre todo de los catarros, de la digestin y del aumento constante del peso. Se aconseja a madres y nieras a centrar su atencin en frmulas, limpieza y un sinnmero de detalles, importantes pero impersonales, y as todo nuestro sistema infantil se ha convertido en un procedimiento sumamente mecnico () (25). Barnett y col. En 1972 realizaron una encuesta sobre prcticas hospitalarias, en EEUU, y slo el 30% de los hospitales peditricos permitan la permanencia de las madres en las salas de internacin. En 1973, en el Hospital Sor Ludovica de La Plata, no se permita el ingreso de las madres a las salas de lactantes ms all de los horarios de visitas, siendo que ya desde 1959 el Dr. Escard en el Hospital de Nios Ricardo Gutierrez, Sala XVII, haba implementado la internacin conjunta madre-nio. En esa misma poca, en el Policlnico Araoz Alfaro de Lanus, Pcia de Buenos Aires, las madres tenan reposeras para su reposo nocturno acompaando a sus nios (26). Han pasado ms de 30 aos, la internacin conjunta de los nios con sus madres en las salas de neonatologa y de pediatra no se discute. Desde numerosos y antes insospechados mbitos se intenta en la actualidad curar no slo con medicamentos sino con los sentidos- incluyendo el influjo del arte en la vida de los nios internados, el contacto corporal, masajes en los neonatos, tambin con la ilusin, incluyendo actividades teatrales, de magos. Curar recuperando la dignidad de personas de nuestros pequeos pacientes, curar desde el entorno humanizando el hospital y ofreciendo espacios, colores, sonidos, olores ms prximos a los de los hogares. 32

Se intentara abandonar la extrema visibilidad de los pacientes, recuperarles parte de su privacidad- recordemos las viejas salas de los hospitales sin separacin visual siquiera entre las camas, o las ms modernas salas profusamente vidriadas para permitir la mirada de los profesionales de enfermera a su entorno. Esta situacin que presenta un aspecto positivo vinculado a la proteccin, muestra tambin un efecto de Panptico (27). En general en el mbito de las prcticas hospitalarias, ni el mundo cotidiano de los nios ni sus saberes son interrogados, excepto los pertinentes a los aspectos tcnicos de las mismas. Podramos postular para los nios pacientes, la categora de los sin nombre versus la categora de los nombrados, los profesionales. Estas prcticas perduran encarnadas (28), no slo en el cuerpo de los pacientes sino en el de los profesionales. Estas representaciones sobre la infancia tambin existen fuera del hospital, pero dentro del mismo se actualizan y actan otras dentro de la relacin mdico-paciente conformando situaciones particulares.

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