1 LAS POLITICAS DE SALUD EN AMERICA LATINA, Y LA VIGENCIA DE LA ATENCION PRIMARIA EN SALUD EN EL CONTEXTO LATINOAMERICANO ENCUENTRO DE LOS PUEBLOS POR

LA SALUD Y LA VIDA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS MOVIMIENTO POR LA SALUD DE LOS PUEBLOS

OSCAR FEO ISTURIZ: LAS POLITICAS DE SALUD EN AMERICA LATINA, Y LA VIGENCIA DE LA ATENCION PRIMARIA EN SALUD EN EL CONTEXTO LATINOAMERICANO Cuenca 18, septiembre/2009. En el marco del Encuentro de los Pueblos por el Derecho a la Salud y la Vida, el Dr. Oscar Feo, Secretario Ejecutivo del Organismo Andino de Salud disert sobre Polticas y Atencin Primaria en Salud. Gracias a la Universidad de Cuenca y a la Facultad de Ciencias Mdicas por darnos de la oportunidad de compartir este espacio de reflexin, de construccin colectiva. La exposicin Polticas y Atencin Primaria en Salud tiene tres componentes: 1. Reflexin sobre la Atencin Primaria en Salud y su evolucin desde 1978 en Alma Ata, hasta hoy, una posible Salud Para Todos. 2. Critica a las polticas salud de los ltimos 20 aos. 3. Desafos para la salud pblica en el siglo XXI, que es lo que nos corresponde desde la perspectiva latinoamericana y la Medicina Social Latinoamericana, hacer de la salud un real derecho y no solo parte de un discurso poltico.

Atencin Primaria y su evolucin

En 1978 en Alma Ata se celebr la Conferencia Internacional de Salud concluyendo con la Declaracin de Alma Ata que planteaba el lema: Salud para Todos en el ao 2000; no se hizo posible, ni lo anterior, ni el desarrollo de la Atencin Primaria en Salud (APS). En un artculo de David Tejada de Riberos plantea que buena parte de la gnesis de esta reunin tuvo que ver con el conflicto chino-sovitico, ya que los soviticos queran implantar su modelo en salud y que la conferencia se realice en su pas. Tambin seala que el primer problema de la Atencin Primaria en Salud fue una mala traduccin, pues deba llamarse: Cuidado Integral a la Salud. El centro que plantea Alma Ata en 1978 es que Salud para Todos, est basada en la justicia social,

2 en una visin que pretende que cada persona alcance una vida social y econmicamente productiva, de aqu que hay un primer componente importante que es la vinculacin de salud con calidad de vida, se plantea la Atencin Primaria como la estratgica para alcanzarla, como la forma para organizar los sistemas de salud de acuerdo a las condiciones de cada uno de los pases. No hay que olvidar que el contexto poltico de Alma Ata, ms de la mitad de los ministros de Salud de Amrica Latina correspondan a una poca de las dictaduras. En esa reunin la APS implica siete grandes componentes: Acceso universal; Organizacin y participacin de la comunidad; Movilizacin social; Accin intersectorial para la salud; Financiamiento adecuado y tecnologa apropiada; Formacin de recursos humanos apropiados; e, Integralidad de la atencin en salud. Hoy estos siete componentes siguen teniendo absoluta vigencia. Treinta aos despus para ver qu ha pasado con Alma Ata, en palabras de David Tejada: La salud es sobre todo una realidad compleja y un proceso poltico, dentro del cual hay que tomar decisiones polticas. La salud, no solo es sectorial, los problemas de salud no solo se resuelven desde el sector salud, sino desde la determinacin social de la salud, elevando la calidad de vida y luchando contra la redistribucin desigual del poder, de los recursos, de la riqueza social y de los servicios. Qu haba pasado en estos treinta aos, porqu no haba sido posible conquistar Salud para Todos? Qu lecciones hemos aprendido? Cules deben de ser las lneas de accin? En este sentido es asombrosamente vital y vigente el discurso que pronunciara Halfdan Mahler en la clausura de la reunin de Alma Ata en 1978: Si queremos que haya Salud para Todos, debemos en primer lugar garantizar que haya disposicin para enfrentar el abismo que separa a los privilegiados de los desposedos. Luego Mahler plantea ocho grandes preguntas al auditorio de esa poca: Hay disposicin para aplicar adecuadamente la Atencin Primaria? Hay disposicin para signar los recursos necesarios para la atencin primaria? Estamos dispuestos a movilizar a la gente para que haya atencin primaria? Vamos a garantizar la tecnologa y los recursos humanos necesarios? Estamos dispuestos a cambiar los servicios de salud centrados en la enfermedad para colocar a la atencin primaria en su centro? Estamos dispuestos a superar las resistencias sociales, econmicas y culturales? Estamos dispuestos a comprometernos polticamente, a superar nuestras diferencias y a trabajar en equipo? La respuesta a cada una de esas preguntas fue no, y a pesar de los avances y de los avatares, hoy treinta aos despus, podemos decir que estas preguntas siguen teniendo vigencia. Solo ser posible alcanzar Salud Para Todos en la medida en el que haya compromiso poltico que permita entender a esto en el marco de una poltica de justicia social que cambie las condiciones y las caractersticas de la vida como el cambio de paradigma social. El asunto es romper el modelo de desarrollo que el sistema capitalista nos ha venido planteando y que es necesario sustituirlo por

3 uno en el cual el centro sea no la acumulacin del capital, sino la satisfaccin de las necesidades colectivas. No hubo adecuada comprensin del concepto de APS, Mario Testa plateaba como la APS en muchos pases era construccin de paquetes bsicos, como los paquetes neoliberales de ocho o diez prestaciones sencillas de lo que llamaban: bajo costo y alta efectividad, se convirti en una atencin primitiva para los pobres Todava en Europa se confunde mucho el termino atencin primaria, con el trmino primer nivel de atencin. No hubo una adecuada comprensin del concepto como estrategia que deba vertebrar las polticas pblicas en funcin de elevar la calidad de vida colocando a la salud en el centro de ella. No hubo suficiente compromiso poltico de los gobiernos. No se logr reorientar el modelo de atencin, que contina hoy centrado en la enfermedad. Recuerdo siempre la figura y las palabras de un cuencano, Edmundo Granda, cuando nos deca que nuestros no son ministerios de salud, sino ministerios de la enfermedad, que nosotros no hacamos salud pblica, sino que hacamos enfermologa pblica, por que el modelo de pensamiento y ejecucin que ha hegemonizado a las ciencias de la salud, ha sido el de la enfermedad. Una de las lecciones que nos planteamos es que no fue posible reorientar ese modelo y hoy nos planteamos la necesidad de reorientarlo, tenemos que ver la posibilidad de [...] porqu seguimos hablando de salud pero pensando en enfermedad. Tampoco se logr superar la capacidad resolutiva del nivel primario de atencin, fue muy difcil concretar la intersectorialidad y no se tomar en cuenta las necesidades del desarrollo de recursos humanos para viabilizar la atencin primaria en salud. Quisiera recordar una frase de la reunin de evaluacin de los treinta aos de la APS que dice: Un futuro digno para la humanidad necesita y exige el rescate de los principio bsicos que todos los pases del mundo suscribieron en Alma Ata hace treinta aos. Salud Para todos, sigue siendo la utopa, el sueo, la Atencin Primaria sigue siendo un instrumento para conseguirla. Hoy hay un planteamiento en el cual convergen por un lado las conclusiones de la Comisin de Determinantes Sociales de la OMS y las conclusiones de la Comisin para Revitalizar y Relanzar la Atencin Primaria y construir sistemas de salud universales basados en esta.

Los

procesos

de

reforma

de

salud

en

Amrica

Latina:

La

historia

de

APS

Pero la historia de APS en los aos 70 y 80, es sustituida rpidamente por lo que viene en estos momentos, por la historia de las reformas neoliberales en salud. Antes veamos su historia y procesos en Amrica Latina. La atencin de caridad para pobres e indigentes, que es la poca previa al surgimiento de los ministerios de salud, surgen luego entre los aos 20 y 40 los ministerios en el marco de programas

4 verticales, como los programas de lucha contra la malaria, o contra la tuberculosis, o por la atencin infantil, es una concepcin confrontada. Algo que ha marcado la vida de los sanitaristas latinoamericanos es la confrontacin entre la visin integralista y la visin vertical de los programas. En los aos 40, 50 surgen los temas fundamentales de seguridad social que todava lo estamos viendo, recordamos que esta seguridad surge en Europa en los aos de la Guerra y de la Posguerra por la necesidad de proteger a las fuerzas de trabajo y como una propuesta para contener el avance de las fuerzas progresistas. Las propuestas de seguridad social solo estn dirigidas a una parte de la poblacin. Surge luego el concepto de la universalidad y de los sistemas pblicos, en Amrica Latina lo nico que logra concretarse en ese momento es el modelo de Chile, y por eso consideramos al joven Ministro de Salud, Salvador Allende, el precursor de Medicina Social en Latinoamrica, cuando hace primero un diagnstico y luego una propuesta de construir el Primer Sistema Pblico Universal de Salud para el Continente. Luego viene toda la realidad que aun sigue siendo hegemnica que es que construimos en nuestros pases, mezclas de sistemas entre seguridad social, programas de sanidad, ministerios de Salud que atienden fundamentalmente a los pobres, para terminar con sistemas de salud fragmentados sobre los cuales se monta la propuesta de APS y luego en los aos 90 con mucha claridad las aparecen las reformas neoliberales. Las reformas neoliberales: El canibalismo del discurso Hay que recordar que las reformas neoliberales no fueron reformas exclusivas del sector salud, fueron propuestas como reformas del Estado que conocimos como Programa de Ajuste Estructural que se dieron en el Consenso de Washington. Fueron promovidas por los organismos financieros multilaterales, y esto hay que recordarlo porque mucha gente no tiene claro que dicho consenso no fue otra cosa que una reunin de un reducidsimo nmero de economistas (25) que se reunieron en 1989, cuando cay El Muro de Berln y hubo el derrumbe de la Unin Sovitica, estaba finalizando La Guerra Fra, y la confrontacin entre dos modelos (socialismo real" y mundo occidental) con un hecho central: unos treinta pases dejaban de ser centralmente planificados y comenzaban a entrar en el mundo del mercado y estos economistas se renen fundamentalmente para elaborar un conjunto de propuestas de polticas econmicas para conducir a esos pases que estaban saliendo del centralismo (socialismo real) hacia economas de mercado (mundo occidental). Cinco grandes componentes caracterizaron al Consenso de Washington: 1. Disminuir el gasto pblico. 2. Abrir la participacin al sector privado y a la inversin extranjera. 3. Privatizar estructuras pblicas.

5 4. Acabar con las regulaciones del Estado. 5. Abrir la garanta del derecho a la propiedad.

Esto resumido en dos grandes principios: reducir el tamao del estado para permitir el predominio del mercado; y eso es lo que en nuestro continente bautizamos como las polticas de ajuste estructural-neoliberal, basadas en las propuestas de la Escuela de Chicago y de Milton Friedman que tiene en el texto Capitalismo y Libertad a uno de sus paradigmas centrales, donde el planteamiento es que el organizador de la sociedad es el mercado y hay que permitir su libre juego para que la sociedad funcione, de ah vino la Teora del Goteo: Hay que permitir que la Economa crezca para que luego permita [que] los sectores menos desposedos vayan nutrindose de ese crecimiento econmico. Hay que tener claro que cuando hablamos de neoliberalismo estamos hablando de una nueva etapa del libre mercado y tambin de una ideologa de una forma de entender al mundo y la distribucin de la riqueza social est basada en el mercado y su planteamiento fundamental es terminar con el papel del estado y permitir la privatizacin, su paradigma fundamental. Y el planteamiento neoliberal en salud aparece muy claro en los textos del Banco Mundial hasta 1993, afirmando que la salud es responsabilidad individual, que pertenece al mbito de lo privado y debe resolverse en el marco de la relacin entre el individuo, la familia y la propiedad en la iniciativa privada. El estado debe garantizar asistencia solo aquellos que fracasan en el mundo del mercado, en otras palabras colocar la salud en el mercado. Este planteamiento se camufla a partir del ao 1993 dndose un proceso interesante, la cooptacin del discurso, o el canibalismo del discurso en donde los neoliberales se apropian del discurso de la equidad y el derecho, el Banco Mundial empieza a hablar de la salud como derecho, pero al mismo tiempo nos ponen a nosotros (los que confrontamos las polticas neoliberales) ha hablar por la boca de ellos. Empieza mucha gente hablar de que las funciones del sistema de salud son el financiamiento, el aseguramiento, la prestacin de servicios y la separacin de funciones para permitir el adecuado funcionamiento del sistema. Eso que es parte fundamental del planteamiento neoliberal en salud, hoy es un dogma de la salud pblica, lo que algunos llaman la "nueva salud pblica". Todava lo que se ensea en las Escuelas de Salud Pblica son: 1. La funcin de rectora que debe mantener el Estado. 2. La funcin de aseguramiento. 3. La funcin de financiamiento. 4. La funcin de prestacin de servicios.

Nosotros no podemos aceptar este dogma que fue parte de los planteamientos neoliberales, que prefera la propuesta de separacin de funciones, previa a la privatizacin. El pensamiento neoliberal en salud es un poco ms encubierto o disfrazado. Su primer punto en las polticas y en las reformas es el de la totalizacin, atender solo a los pobres, con paquetes de canastas bsicas que en la prctica niegan el derecho a la salud. Hay que distinguir entre una poltica focalizada dirigida a los pobres y una poltica integral que prioriza a los sectores ms vulnerables y desprotegidos de la poblacin. El segundo gran planteamiento fue la descentralizacin sin centro y sin recursos, se la haca para atomizar el sistema de salud, para disminuir el nivel central del sistema de salud, para desembarazarlo de funciones pero que [no] se daba[n] los recursos, los conocimientos, por lo que esa termin siendo una previa a los procesos de privatizacin. Diferente es una concepcin alterna contra hegemnica de descentralizacin que puede ir dirigida con recursos y con conocimientos transferir realmente poder a los sectores local y las comunidades. El tercer elemento es la separacin de funciones, crear condiciones para la competencia y el mercado. El cuarto y ltimo, es la recuperacin de costos, lo que llamaban en las propuestas de reforma la autogestin. Muchas veces hay un discurso que deca que deban transferir los recursos a las comunidades pensando que estas la autogestionaban pero en el centro estaba el cobro por los servicios, la recuperacin de costos por la prestacin de los servicios. Dos concepciones de Salud en Amrica Latina En el marco de esa discusin hay tema central para el tema de las Polticas de Salud en Amrica Latina, es: Qu es para nosotros la salud? Hay una clara diferenciacin en Amrica Latina entre dos concepciones: Una concepcin neoliberal que plantea la salud como bien individual y en el mundo del mercado; y otra La Salud como Derecho Social que debe ser garantizada por el Estado. Esta concepcin ltima estuvo confrontndose en el proceso constituyente ecuatoriano, una constitucin que ve a la salud como un servicio, que ve a la salud como un derecho. Nosotros apostamos por la salud como derecho social garantizado permanentemente por el Estado. La posesin que se asuma va a ser determinante porque los modelos de gestin o financiamiento va a depender que se comprenda a la salud como derecho fundamental o servicio pblico.

7 Impacto de las polticas en Amrica Latina Se privatizaron los servicios, se debilit al Estado y al sector pblico, hoy los ministerios de Salud son cascarones vacos sin capacidad de respuesta, llegan ministros que tiene[n] voluntad de construir polticas pero vaciados de contenidos. Se deterioraron los programas, se trasfirieron al sector privado, buena parte de esas reformas se dio implementando la deuda externa y las cartas de intencin realizados en 21 pases, fue una receta aplicada e impuesta. Estas preferan los proyectos de modernizacin del sector salud, que sirvieron para vaciar de contenidos a los ministerios, para transferir programas y estructuras al sector privado, consecuencia de eso fue el deterioro de la calidad de la vida y de la salud, permitiendo la aparicin de nuevas enfermedades y de otras que fueron ya erradicadas. Hubo tambin un intenso deterioro ambiental mediante el calentamiento global y la aceleracin de la economa. En esos quince aos de la aplicacin de las polticas neoliberales creci la riqueza, pero que ese incremento no fue acompaado de polticas de redistribucin de la riqueza, y que hubo una concentracin de la riqueza y hubo un incremento de la pobreza, los ricos se hicieron ms ricos y los pobres ms pobres. Conclusin: se acentuaron las desigualdades. Hoy las tres corporaciones ms grandes del mundo tienen ms riqueza que 50 pases en donde viven 600 millones de personas. Estas tres corporaciones controlan tambin los medios de comunicacin social. En el libro de Ramonet: La Tirana de la Comunicacin, el demuestra como en los aos de las polticas neoliberales hubo un cambio de la propiedad de los medios de comunicacin que fueron adquiridos por las grandes corporaciones, aparece una nueva funcin, ya no son medios para informar y comunicar, son medios para crear las matrices de opinin que responden al inters de la comunicacin. Se manipula y se miente a travs de los medios de comunicacin. La desigualdad es grande y ya lo deca la ministra de Salud de El Salvador: "No podemos enorgullecernos de un mundo en el que la llamada sociedad del conocimiento y la informacin, convive con la sociedad de la pobreza, la desnutricin, la ignorancia y la incultura". Desafos en Amrica Latina en polticas progresista en Salud 1. La concepcin de la Salud como derecho humano y social fundamental. 2. La comprensin de la determinacin social de la salud y de la enfermedad, polticas dirigidas a actuar sobre los determinantes sociales: mejorar las condiciones de vida; luchar contra la distribucin desigual del poder, del dinero y de los recursos. 3. El acceso universal a la salud y a los sistemas universales. 4. Participacin social, los movimientos sociales de empoderarse para hacer avanzar las polticas progresistas en salud.

8 5. Formacin de recursos humanos para la accin mdico-social, mucho ms humanista. 6. Crtica y confrontacin a las polticas neoliberales.

Retos en Amrica Latina en polticas progresista en Salud 1. Fortalecer el Estado, hay que romper con lo que fue el paradigma fundamental de los aos 90 que era el Estado no sirve, lo pblico no sirve. 2. El centro debe de estar en la Atencin Primaria en Salud de la gente. 3. Priorizar la lucha contra las inequidades. 4. El modelo de atencin basado en la promocin, en la integralidad y en la prevencin para actuar sobre los determinantes sociales de la salud. 5. Hay que asegurar el financiamiento necesario, garantizando que el Estado lo entienda como una inversin fundamental para construir Salud para Todos. 6. Desarrollo integral de profesionales humanos y tcnicos. 7. La real y efectiva participacin social.

Salud para Todos sigue siendo el objetivo pero requiere de voluntad poltica, que requiere de capacidad tcnica, que requiere de inversin pblica y que requiere de participacin social. Sigue siendo la utopa que nos mueve, an en nuestro continente hay fuertes combates librndose contra el modelo mdico hegemnico en el cual siguen a pensar de las transformaciones y los cambios del continente. A pesar de esta situacin nueva en el continente, en salud seguimos dominados por polticas asistencialistas. ENCUENTRO POR EL DERECHO DE Facultad de Ciencias Av. 12 de abril (sector El Paraso) LOS PUEBLOS A LA SALUD Y Mdicas-Universidad de A LA VIDA Cuenca