troubles de la dglutition et immobilits larynges Rducation Orthophonique 2003;215:43-52

troubles de la dglutition et immobilits larynges

Michel GUATTERIE unit de rducation de la dglutition Service de Mdecine Physique USN Taster Girard C.H.U - Hpital Pellegrin 33076 BORDEAUX CEDEX.

Rsum La perte de la mobilit larynge, cest dire la perte de la mobilit des cartilages arytnodes empche les cordes vocales de se rapprocher (lors de la toux, de la dglutition, de lapne, de la phonation ) ou de scarter (pour la respiration). Les cordes vocales ne saccolent plus de manire symtrique, la fente glottique, souvent trop importante pour produire une vibration sonore, perturbe la production vocalique. Au cours de la dglutition, les consquences fonctionnelles sur la protection du larynx et sur la toux glotte ferme sont diffrentes selon les tiologies. Les immobilits larynges ont des tiologies diffrentes, qui entraneront une biomcanique de la fermeture plus ou moins efficace, qui rpondra diffremment aux postures de dglutition, aux compensations et la rducation. Mots cls Immobilits larynges, ankylose crico-arytnodienne, paralysie rcurrentielle, paralysie du X, dysphagie, troubles de la dglutition.

swallowing disorders and laryngeal immobility

Abstract The loss of laryngeal mobility, corresponding to a loss of arytenoid cartilage mobility, prevents vocal fold adduction (in situations of coughing, swalowing, apnea, phonation, ...) or abduction (breath). Laryngeal adduction is not symetrical and the glottal air flow escape disturbs the voice. With regard to swallowing, the respiratory tract safety mechanism (glottal closure and cough) depends on the aetiology of disorder. Biomechanical components influence the quality of glottal closure and the facilitation of swallowing through postures. They influence possibilities of compensation and consequently the limits of functional treatment. Key Words laryngeal immobility, recurrent nerve paralysis, crico-arytnoid ankylosis, tenth nerve paralysis, dysphagia, swallowing disorders. Introduction Les tiologies des immobilits larynges peuvent tre dorigine mcanique ou neurologique. Les immobilits larynges dorigine mcanique sont dues la perte de mobilit de larticulation crico-arytnodienne dans les amplitudes articulaires normales. Ltiologie la plus classique, que nous traiterons, est lankylose crico-arytnodienne aprs luxation de larytnode sur le cricode. Sans rduction immdiate, les structures pri-articulaires capsulaires et ligamentaires se rtractent et fixent larticulation dans la position luxe. La

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polyarthrite rhumatode, localise sur le larynx, peut donner des syndromes inflammatoires articulaires avec perte de la mobilit arytnodienne. De mme, les fibroses post-radiques, touchant tous les tissus capsulo-ligamentaires, mais aussi muqueux et musculaires, peuvent donner une diminution notable de la mobilit larynge. Les immobilits larynges neurologiques sont reprsentes par les atteintes neurognes priphriques unilatrales et bilatrales ; les atteintes bilatrales engagent le pronostic vital, par la gravit des lsions associes au centre respiratoire bulbaire. Latteinte neurogne peut se situer dans le bulbe par AVC et lsion du noyau ambigu des nerfs crniens IX-X-XI, ou par lsion du nerf rcurrent. Lexcution de la commande motrice volontaire, automatique ou rflexe nest pas ralise par les muscles dnerves. La mobilit articulaire est dans cette situation, normale. Nous traiterons ces deux cas, car le tableau lsionnel et les dysphagies sont diffrentes. Les atteintes centrales ne donnent pas dimmobilits larynges, car les muscles de la tte et du cou, reoivent une commande corticale bilatrale. En cas de lsion unilatrale (hmiplgie), le larynx continue tre command par lhmisphre crbral oppos. Dans les atteintes bilatrales de la voie corticale, seuls les mouvements volontaires sont impossibles, mais la motricit rflexe reste intact (dglutition, toux, respiration). Physiologie de la protection larynge et la dglutition pharynge. La protection larynge au cours de la dglutition des aliments ncessite la fermeture des cordes vocales, lappui des arytnodes contre le pied de lpiglotte, et la bascule de lpiglotte par-dessus le vestibule laryng. Le bolus passe sur lpiglotte et dans les sinus piriformes. Les replis ary-piglottiques jouent un rle important dans la contention des aliments hors du vestibule laryng. La fermeture des voies ariennes prcde larrive du bolus sur la base de la langue. Les liquides sont beaucoup plus rapides et arrivent dans les sinus piriformes et remplissent le pharynx avant que la contraction pharynge ne se dclenche. Quand le bourrelet de Passavant se contracte (contraction la plus haute du pristaltisme pharyngien), lpiglotte na pas encore bascul, alors que le liquide a dj rempli le fond du pharynx, et remonte au-dessus des sommets des arytnodes. Ltanchit des voies ariennes nest ralise que par laccolement ferme des cordes vocales, et lappui des arytnodes basculs en avant contre le pied de lpiglotte (photo 1).

Le contenu du vestibule laryng (tissu adipeux des bandes ventriculaires) est comprim comme un vritable bouchon occupant tout lespace du vestibule laryng, entre les cordes vocales, les cartilages arytnodes et les replis ary-piglottiques. Ainsi trois tages assurent la fermeture des voies ariennes sans la participation de lpiglotte. Avec des gorges volumineuses, le liquide peut remplir le pharynx et mouiller lpiglotte sans dclencher de rflexe de toux (photo 2, 3, 4).

Quand la dglutition pharynge se produit, lpiglotte bascule et chasse le liquide collect au-dessus des arytnodes.

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Ainsi le deuxime temps de la dglutition comporte deux actions simultanes. La protection larynge dmarre la dglutition par la fermeture des voies ariennes pulmonaires, avant que le liquide narrive dans le larynx. Quelques millisecondes quelques secondes plus tard, la contraction pharynge propulse le bolus vers le sphincter suprieur de lsophage. Ce deuxime temps, vritable phase laryngo-pharynge, se caractrise par la fermeture du larynx, puis la contraction du pharynx. Ankylose crico-arytnodienne Lankylose crico-arytnodienne est une immobilit traumatique, squelle dune luxation survenue au cours dune intubation difficile. Dans les situations durgence respiratoire, lintroduction dune sonde par le nez ou par la bouche vers la trache (intubation) peut tre traumatique et luxer en avant, dans le vestibule laryng, un arytnode. Le risque est important quand le rachis est limit en extension, ne dgageant pas suffisamment les voies ariennes. Dans le cas de spasme laryng, les arytnodes sont rapprochs et appuys contre le pied de lpiglotte. Le forage par la sonde aboutit une luxation cricoarytndienne. Des luxations crico-arytnodiennes ont t observes lors daspirations traumatiques de mucosits pharynges laide de sondes rigides. La capsule et les ligaments tirs et dchirs cicatrisent en se rtractant dans la position de luxation. Si la luxation nest pas rduite immdiatement, lankylose sinstalle dfinitivement. La mobilit articulaire est limite voire impossible (photo 5).

La respiration nest pas affecte par la perte de mobilit dun arytnode, car louverture de la filire respiratoire par lautre arytnode compense suffisamment. La voix peut tre altre ainsi que la protection des voies ariennes lors des dglutitions. Tous les patients ne se plaignent pas de fausses routes. Certains toussent avec les liquides, quand ils boivent grosses gorges ou en extension du rachis, mais aucune description de fausse route aux aliments nest rapporte. Nous avons vu, limportance du plan glottique et de lappui arytnodien dans la protection larynge pour la dglutition des liquides. Si la luxation est modre, laissant un peu de mobilit arytnodienne, les cordes vocales peuvent se rapprocher et fermer efficacement le plan glottique. Lappui arytnodien plus ou moins parfait et la contraction des replis ary-piglottiques assurent la scurit des voies ariennes. Par contre, si la luxation met larytnode trop en bascule et rotation interne, lapophyse vocale peut ne plus tre en position symtrique par rapport lapophyse oppose. Les cordes vocales ne saccolent pas compltement, les liquides sinfiltrent dans la fente. Lapophyse vocale du ct lux peut tre trop basse par rapport au ct oppos. La corde vocale pathologique est alors sous dcale par rapport lautre corde vocale. Le passage des liquides est plus facile entre les deux cordes vocales mal accoles, surtout par la commissure postrieure. La situation la plus proccupante est limmobilit arytnodienne bilatrale. Si les cordes vocales sont en fermeture, la respiration deffort est gne. Lindispensable largissement de la filire respiratoire (par exemple lcartement du cartilage cricode par un greffon cartilagineux, intervention de Rethy) amliore la respiration tout en favorisant les fausses routes par lcartement des cordes vocales.

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La rsolution des fausses routes aux liquides est simple, et souvent le patient a trouv la parade. Il suffit dviter le dbordement des liquides dans le larynx, lors du remplissage du pharynx, en diminuant le volume des gorges. Dans des cas difficiles, la flexion associe la rotation de la tte du ct lux, peuvent apporter une supplance fonctionnelle efficace. Paralysie du nerf pneumogastrique (Xe nerf crnien), paralysie du nerf rcurrent, branche du X. Le larynx est innerv par le Xe nerf crnien, sensitif et moteur, qui se divise en plusieurs branches. Par le plexus pharyng, avec des rameaux du IX, le X commande le voile du palais et les constricteurs du pharynx. Par le nerf laryng suprieur, il donne des branches aux muscles du pharynx, au muscle crico-thyrodien, et par lanse de Gallien, il assure la contraction du muscle ary-piglottique et du muscle inter-arytnodien. Son rameau mdial est sensitif pour la muqueuse du larynx, jusquaux cordes vocales et pour la muqueuse de lpiglotte. Il vhicule aussi les messages gustatifs issus de lpiglotte. Le nerf laryng rcurrent infrieur, aprs un trajet cervical, un contournement de lartre sub-clavire droite, et autour de la crosse aortique gauche, remonte entre la trache et lsophage jusquau larynx. Il innerve les muscles du SSO (avec le XI) et les muscles intrinsques du larynx, mobilisateurs des cordes vocales (thyro-arytnodien, cricoarytnodien latral et postrieur). Il assure la sensibilit de la muqueuse larynge et trachale sous les cordes vocales. Les consquences fonctionnelles dune atteinte du X et dune atteinte du rcurrent sont tout fait diffrentes tant par lintensit des troubles de la dglutition que le type de dysphagie. Paralysie rcurrentielle Latteinte du nerf rcurrent entrane une paralysie de la corde vocale et des muscles mobilisateurs de larytnode. Le syndrome neurogne priphrique ralise le tableau de paralysie, hypotonie et arflexie. Larytnode immobile par dficience des muscles moteurs, ne bascule plus contre le pied de lpiglotte. Lhypotonie du muscle vocal entrane un sous dcalage du ct atteint. La corde vocale incurve et hypotonique satrophie, perd du volume. Les cordes vocales ne saccolent plus. La mauvaise fermeture glottique est dpendante de la position de larytnode. Plus celle-ci est en abduction, moins le plan glottique est ferm. Toutes ces conditions interdisent la bonne protection du larynx la dglutition. Il ny a pas de troubles de la dtection des fausses routes, car le territoire sensitif du vestibule laryng et de lpiglotte est pris en charge par le nerf laryng suprieur, intact. Lefficacit de la toux glotte ferme est un peu diminue. Cliniquement, les patients dcrivent plutt des fausses routes avec de grosses gorges de liquides. Lappui de larytnode immobile contre le pied de lpiglotte est insuffisant, ne comprime plus bien la bande ventriculaire, les cordes vocales ne ferment pas bien la filire larynge. A grosses gorges, le liquide dborde dans le vestibule mal ferm et fuit par les interstices laisss par larytnode et la corde vocale immobiles. Par contre, avec les aliments plus compacts que leau, plus lents progresser par la pesanteur, la bascule pi glottique et la contraction des replis ary-piglottiques assurent la protection des voies ariennes, malgr linsuffisance du plan glottique. La posture de flexion est une bonne position pour amliorer la protection du larynx sous

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la base de langue, car elle fait reculer la langue sur le larynx. Ainsi les liquides se dversent moins au-dessus du larynx mal ferm. La rduction du volume de la gorge vite aussi le dbordement des liquides dans le vestibule laryng. La rducation de la dysphonie, par la recherche de la compensation en fermeture par lautre corde vocale, amliore la rcupration fonctionnelle de la protection larynge aux liquides. Dans les cas les plus rebelles (arytnodes en ouverture) hypotonie et amyotrophie de la corde vocale, persistance dune fente glottique, le gonflage de la corde vocale par injection (graisse, silicone, collagne ) permet damliorer la dglutition et la phonation. La paralysie du nerf rcurrent est fonctionnellement limite la dysphonie et aux troubles de dglutition aux liquides gros volumes. Il en est tout autrement de latteinte du X. Paralysie du nerf pneumogastrique Latteinte du X est plus grave car le territoire des dficiences est plus tendu que dans latteinte rcurrentielle (photo 6).

La paralysie du voile du palais entrane rhinolalie et fausses routes nasales aux liquides. La paralysie dun hmi-pharynx entrane une faible propulsion pharynge, des troubles de la sensibilit pharynge et larynge, une dsorganisation du rflexe de dglutition. La paralysie du repli ary-piglottique nassure plus lefficacit de la margelle larynge. Le repli effondr laisse passer dans le vestibule laryng aliments, liquides et salive. La paralysie touche le muscle inter-arytnodien, la corde vocale et des muscles cricoarytnodiens latral et postrieur comme dans latteinte rcurrentielle. Les troubles sensitifs sont plus importants car ils touchent lhmi-pharynx, le vestibule laryng et la trache sous glottique. Cliniquement, les patients ne peuvent avaler salive, liquides et solides. Au cours de la dglutition, le plan glottique aura les mmes incomptences que dans latteinte rcurentielle pure. Il sy ajoute la paralysie du repli ary-piglottique qui ne contient plus le bolus pendant son passage dans le sinus piriforme atteint : les fausses routes se produisent pendant le passage des aliments dans le sinus piriforme atteint. En raison des troubles de la sensibilit larynge et trachale, la dtection des fausses routes est altre, et la toux nest pas systmatique ou immdiate. La propulsion pharynge est faible, voire inexistante, mme du ct sain. La perte de la force de propulsion pharynge et la mauvaise relaxation du SSO ne permettent pas le passage du bol dans lsophage. La stase rsiduelle, si elle est importante dborde dans le larynx la reprise respiratoire, aprs la dglutition. A cause des troubles sensitifs pharyngs, le rflexe de dglutition peut tre retard (troubles de la perception) et mme absent (arflexie). Trois mcanismes de fausses routes font la gravit de cette atteinte : fausses routes avant la dglutition (troubles sensitifs), pendant la dglutition (incomptence larynge), aprs la dglutition (incomptence pharynge). Les mcanismes protecteurs accessoires comme la protection sous la base de langue sont perturbs, car latteinte du X est rarement isole. Latteinte associe du IX et du XI, parfois du V et VII (AVC bulboprotubrantiel) complte et complique le tableau fonctionnel. Bien sr, lintensit de latteinte est variable, et avec le temps, des amliorations peuvent tre observes et

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obtenues. La perte de la force musculaire pharynge ncessite des aliments glissants, peu collants, peu rsistants. Des mixs lisses, crmes, compotes, pas trop pais sont des bolus de rducation adapts, suffisamment fluides pour glisser, peu rsistants pour profiter dun peu de force de propulsion, pas trop collants pour ne pas trop laisser de stase pharynge, mais suffisamment pour ne pas dborder trop vite dans le larynx. Les liquides sont bien contenus sils sont paissis. La fluidit favorise les fausses routes, lpaississement les ralentit en les collant au pharynx. Les postures en flexion antrieure permettent de profiter dune bonne protection souslinguale. La rotation de la tte du ct de latteinte (le menton se rapproche de lpaule) en vitant surtout linclinaison latrale (loreille se rapproche de lpaule) permet denvoyer le bolus dans le sinus piriforme le plus performant. Une bonne expectoration systmatique aprs chaque dglutition permet dviter la pntration daliments dans la trache. Ces trois exemples montrent que les dglutitions deau ncessitent lefficacit fine de protecteurs laryngs. Lpiglotte est surtout mobilise avec les aliments. La synchronisation de la fermeture des voies ariennes et de la propulsion du pharynx est modulable. La dglutition pharynge peut tre retarde, mais la fermeture du larynx doit toujours tre la premire tre active surtout pour les liquides. Les voies ariennes doivent tre protges avant que le bolus narrive dans le pharynx. La bascule piglottique, participant la protection larynge, appartient en fait la phase propulsive pharynge. Lefficacit de la protection est aussi requise pour protger les poumons contre toutes pntrations dans lappareil respiratoire de substances acides gastro-oesophagiennes. Les reflux, vomissements ou mrycismes ont des consquences redoutables court et moyen terme dans les situations o le larynx ne peut se fermer efficacement. Lpiglotte est dans ces cas l totalement inutile, car les aliments et les liquides acides remontent de lsophage vers la bouche. Leurs passages dans le vestibule laryng sont obligatoires, et sans une fermeture parfaite de la glotte et des arytnodes, la fausse route est assure. Aucune posture, aucune rduction du volume de reflux, ne peut protger les poumons. Le plan glottique est le seul protecteur efficace. Conclusion La protection larynge dpend de la texture et du volume du bolus avale. Les liquides ncessitent une protection trs fine, car ils peuvent sinfiltrer par tous les interstices. Que limmobilit larynge soit dorigine mcanique ou neurologique, les fausses routes sont observes quand la quantit de liquide arrivant dans le pharynx est importante. Le plan glottique est ncessaire mais pas indispensable dans ce cas de figure. En cas de reflux gastro-oesophagien le plan glottique est indispensable. La prsence des autres protecteurs est un avantage. Ladaptation du patient un nouvel environnement moteur est aussi une source damlioration fonctionnelle. Les fausses routes sont bien lexpression dincomptences multifactorielles (lsions, textures, postures, volumes, tempratures ).