Dermatologa en el Paciente Geritrico 2.

. Envejecimiento de la Piel Diferenciacin entre envejecimiento intrnseco y envejecimiento extrnseco o foto envejecimiento Cambios con el tiempo Envejecimiento intrnseco Envejecimiento extrnseco Arrugas finas si Si Laxitud de la piel Si Si Adelgazamiento de la piel Si No Xerosis (sequedad de piel) Si Mnima Arrugas gruesas Mnimas Si Lentigos solares (Manchas de la vejez) No Si Discroma (manchas) No Si Queratosis actnica no si 3. 4. Epidermis Estrato Corneo Funcin de barrera, no se ve afectado por la edad. Grosor de la capa permanece inalterado, el tiempo de renovacin de la capa cornea daada es mayor (piel seca, spera y con mayor efecto frente a los irritantes -> prurito ) Queratinocitos Grosor epidrmico disminuye con la edad (atrofia epidrmica) La epidermis foto envejecida aumenta el grosor inicialmente y luego se atrofia Reduccin de la superficie de la unin entre la dermis y la epidermis como tambin el anclaje de los queratinocitos basales lo que deriva en la susceptibilidad a las fuerzas de cizallamiento (facilidad para formar ampollas de succin en la piel envejecida) Velocidad de renovacin epidrmica esta disminuida 5. Epidermis Melanocitos Nmero de Melanocitos es menor y prdida de funcin -> disminucin de foto proteccin -> riesgo de cncer a la piel Manchas de la vejez -> lentigos actnicos (grupos de melanocitos dendrticos de gran tamao en la capa basal de la epidermis) Clulas de Langerhans Clulas presentadoras de antgenos implicadas en la vigilancia inmunolgica -> prdida aumento de riesgo de cancer a la piel -> 6. Dermis Dividida en dos partes: dermis papilar superficial y dermis reticular ms profunda Recambio celular mayor que la epidermis y los cambios por envejecimiento cronolgico o fotoenvejecimiento son mucho ms evidentes Fibroblastos Nmero disminuye y se deteriora la capacidad para producir componentes de matriz extracelular (colgeno, elastina, glucosamino-glicanos) Colgeno tipo I (70%): resistencia a la tensin e integridad a la piel, la prdida produce ms susceptible de producir traumatismo frente a fuerzas de cizallamiento. En el foto envejecida casi no hay sntesis de colgeno en la dermis papilar, esta reducido el nmero de fibrillas de anclaje que unen dermis con epidermis La piel envejecida presenta una reduccin del tejido elstico (desorganizados y desgastadas) 7. Dermis Endotelio Piel envejecida es relativamente hipo vascular especialmente por la prdida de vasos sanguneos que discurren perpendicularmente a la unin entre la dermis y la epidermis Se reduce el nmero de vasos sanguneos dentro de la dermis reticular y las paredes de los vasos se hacen mas finas, con flujo sanguneo insuficiente piel plida y deterioro en la termorregulacin Foto envejecimiento el nmero de vasos sanguneos es menor y tortuoso, dilatados y telangestsicos formando lagos venosos traumatismo vaso prpura senil -> -> 8. Faneras Glndulas sudorparas La cantidad y funcin de estas glndulas esta disminuida el deterioro de la transpiracin perjudica la termorregulacin La respuesta de las glndulas ecrina a estmulos trmicos y qumicos esta alterada Glndulas sebceas La edad no altera la cantidad de glndulas sebceas , aunque estas aumentan de tamao, sin embargo , producen un 50 % menos de sebo que las glndulas jvenes La hiperplasia de las glndulas gigantes pueden presentarse clnicamente como comedones gigantes, en especial en el fotoenvejecimiento Nervios Se produce una reduccin de aproximadamente 2/3 de la cantidad de corpsculos de Pacini y de Meissner y como consecuencia el umbral del dolor es mayor

 9. Cabello Disminucin del nmero de melanocitos activos del folculo piloso, con un descenso asociado a la actividad de los melanocitos restantes El vello en especial en el cabello , se pierde con la edad y se asocia con la transicin del vello terminal al vello infantil Velocidad del crecimiento del cabello desciende con la edad, que no se pierde de forma uniforme por todo el cuerpo La alopecia andrognica del patrn masculino esta determinada genticamente que se origina por un aumento de la sensibilidad de los folculos pilosos los efectos de la dihidrotestosterona producida por la degradacin de la testosterona libre Uas El crecimiento de la uas es mas lento, suelen ser quebradizas y tener marcas longitudinales 10. Enfermedades Cutneas y Vejez 11. Herpes Zoster Reactivacin de la infeccin vrica de la Varicela (Disminucin de la inmunidad, tratamientos inmunosupresor, cncer) Parestesias o disestesias que afecta a un dermatoma, y luego aparecen las lesiones cutneas y dolor (vesculas agrupadas superpuestas a placas eritematosas) en un dermatoma Desaparecen en 4 semanas Lesin postherptica en un 10 % (cicatrizacin con mayor tendencia a fibrosis perineural) Tratamiento: dentro del periodo de 72 horas tras la aparicin de sntomas (aciclovir, valaciclovir) Despus de 72 horas no antivirales (poca utilidad) Neuralgia postherptica: capsaicina (tpico), derivados opiodes, AINES tpicos, antidepresivos (amitriptilina), carbamazepina, gabapentina 12. Herpes Zoster 13. Prurito Anamnesis y exploracin fsica: descartar trastornos primarios de la piel como por ejm. urticaria, sarna o pediculosis Enfermedades sistmicas: IRC, colestasis crnica. Enfermedad de Hodgkin, policitemia vera, anemia ferropnica Frmacos: fenotiazidas, tolbutamida, eritromicina, estrgenos y progesterona, fcos opiceos Idioptico: prurito senil (cambios asociados al envejecimiento de la piel) Estudio: ex. Laboratorio, Rx de trax, exploracin fsica Dermatitis seborreica Eritema y escamas de aspecto grasiento en cuero cabelludo, pliegues, centro de la cara, etc. Se produce en afecciones neurolgicas por lo general: Enf. de Parkinson, lesin de nervios faciales, poliomelitis, lesin de mdula espinal o pctes que estn tomando neurolpticos. 14. Cncer de Piel Ms frecuentes : Carcinoma Baso Celular, Carcinoma Espino Celular, Melanoma Maligno Principal agente luz UV (en especial B), otros: sexo masculino, piel blanca, pecas, ojos claros, rubio o pelo pelirrojo, ser fumador e historia previa de carcinoma baso celular, carcinoma espino celular (1 ao:17% , a 3 aos:35% , a 5 aos; 50%). 15. Carcinoma Baso Celular partes de todos los tumores de piel son baso celular El 90% se producen en cara cuello Ppulas asintomticas, firmes opalescentes o perladas, con telangestasias Diagnstico Diferencial: nevos drmicos, hiperplasia sebcea. Incidencia metastsica baja y mortalidad baja Tratamiento escisin simple, ciruga microgrfica, crioterapia, etc Tto depende de localizacin, variante histolgica, tamao, estado primario o recurrente, estado general del paciente 16. Carcinoma Baso Celular 17. Carcinoma Espinocelular Pctes piel blanca, zonas expuestas al sol (cabeza, cuello, EESS) Lesiones asintomticas Ppulas o placas rojas, firmes que suelen tener escamas, las lesiones avanzadas suelen ulcerarse. Diagnstico diferencial: queratosis actnica premaligna, verrugas vricas, por lo cual esta indicado biopsia Invasivos localmente y 2 al 10 % se metastizan (factores predisponentes: labio y zonas de inflamacin crnica, radiacin ionizante (zonas de cicatrizacin) Tratamiento escisin simple o ciruga microgrfica 18. Carcinoma Espino celular

 19. Queratosis Actnica Son lesiones precursoras de carcinoma espinocelular Distribucin cabeza, cuello, dorso de mano y brazos Maculas speras, rugosas con escamas, color rojo rosado Biopsia para diagnstico Se calcula que un 10 a un 36 % retroceden espontneamente Tratamiento crioterapia 20. Queratosis actinica 21. Melanoma Maligno Es infrecuente en relacin a los dems tumores de piel, su incidencia aumenta en el transcurso del tiempo, con mayor mortalidad en varones ancianos Su tratamiento satisfactorio depende de la deteccin precoz Signos: dimetro mayor de 6 mm, variacin de color, borde irregular, topografa irregular de la superficie. La hemorragia y el dolor son signos tardos Los melanomas nodulares son lesiones que crecen deprisa y tienden a invadir progresivamente (pronstico malo) Tto: Escisin quirrgica, biopsia de ganglios linfticos centinela 22. Melanoma Maligno 23. Ulceras por Presin 24. Definicin Es la lesin isqumica y posteriormente necrtica de la piel y tejidos ms profundos, provocada por la presin ejercida en un lapso variable de tiempo. 25. FISIOPATOLOGA Se producen como consecuencia de la presin (fuerza perpendicular a la piel que produce aplastamiento tisular y que puede ocluir el flujo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y en caso de persistir (durante dos y cuatro horas necrosis) y de la friccin (fuerza tangencial producida por roces o movimientos) 26. Fisiopatologa Presin arteriolas (32 mm Hg) Presin externa > Cizallamiento (desprende) Roce (erosiona) Friccin (macera) 27. Fisiopatologa Presin externa > 40 mm Hg Isquemia local > Permeabilidad capilar Hiperemia reactiva Trombosis REVERSIBLE NECROSIS 28. FISIOPATOLOGA 29. Epidemiologa Sobre el 70% de las UPP son en ancianos Hay un 10 a 15% de prevalencia en Unidades de Agudos y sobre el 20% en Intensivo Se estima que hay un 18% de prevalencia en Residencias Langemo D et al. Holistic Nursing Practice 2004;18 (1):42-45. 30. Factores predisponentes Paciente: Inmovilismo Incontinencias Malnutricin (grado C) Enfermedades vasculares Compromiso de conciencia (grado C) 31. Factores predisponentes Ambiente: Camas inadecuadas (grado C) Colchones duros Sillas duras Mecanismos de inmovilizacin Restricciones fsicas 32. Factores predisponentes Cuidador: (grado C) No realizar cambios posturales (grado A) Falta de reconocimiento de lesiones precoces Mantener hmedos a los incontinentes Ocultar informacin al equipo de salud 33. Factores prediponentes Mdico: Exagerar reposo o restricciones Uso excesivo de sedantes Omitir examen fsico completo Desconocimiento de los tratamientos adecuados 34. Diagnstico Localizacin de la lesin Clasificacin-estadiaje * Estado I : * Estado II: * Estado III: * Estado IV: Dimensiones : (grado B) Longitud-anchura (dimetro mayor y menor) rea de superficie Volumen 35. Diagnstico Existencia de tunelizaciones, excavaciones, trayectos fistulosos. Tipos de tejido/s presente/s en el lecho de la lesin: Tejido necrtico Tejido esfacelado Tejido de granulacin Estado de la piel perilesional Integra Lacerada Macerada Ezcematizacin, celulitis,... 36. Diagnstico Secrecin de la lcera Escasa Profusa Purulenta Hemorrgica Serosa Dolor Signos clnicos de infeccin local Exudado purulento Mal olor Bordes inflamados Fiebre Antigedad de la lesin Curso-evolucin de la lesin

 37. Clasificacin I Grado 1: Eritema y predice la aparicin de una lcera Por Presin, aunque la piel esta intacta. La Comisin Nacional Asesora de UPP, establece: en el estadio 1 la UPP mantiene la piel intacta, adems incluye uno o ms de los siguientes factores: Temperatura de la piel (caliente o fra) Consistencia del tejido (firme o flictena) Sensacin de prurito o dolor 38. Clasificacin II Grado 2: Prdida parcial de la epidermis, dermis o ambas. (por Ej. abrasin, ampollas o lceras superficiales). Grado 3: Prdida completa de la piel, tejido subcutneo daado o necrosado que puede llegar hasta la fascia muscular subyacente. Grado 4: Prdida total de la piel con destruccin extensa, tejido ne c rtico, daando msculo, hueso y estructuras articulares (por Ej. Tendn o cpsula) 39. UPP GRADOS I y II 40. UPP GRADOS III y IV 41. UPP GRADO I 42. UPP GRADO II 43. UPP GRADO III 44. UPP Grado IV 45. Medidas Generales Alivio de la presin: (grado C) Apoyo Superficie Prevencin de nuevas lceras Soporte nutricional (grado B) Soporte emocional 46. Soporte nutricional La dieta del paciente con ulceras por presin deber garantizar el aporte como mnimo de : Caloras ( 30-35 Kcal x Kg.peso/da ) *Protenas ( 1.25 - 1.5 gr./Kg.peso/da ) (pudiendo ser necesario el aumento hasta un mximo de 2 gr./Kg.peso/da). Minerales : Zinc , Hierro, Cobre Vitaminas : Vit C, Vit A, Complejo B Aporte hdrico ( 1cc Agua x Kcal.da )( 30 cc Agua/da x Kg.peso ) 47. Tratamiento El cuidado local de una lcera de estadio I se ha de basar en: -Aliviar la presin en la zona afectada -Utilizacin de cidos grasos hiperoxigenados (para mejorar la resistencia de la piel y minimizar el efecto de la anoxia tisular) -Uso de medidas locales en el alivio de la presin (p.e. apsitos que cumplan con los siguientes requisitos: efectivos en el manejo de la presin, que reduzcan la friccin que permitan la visualizacin de la zona lesiona al menos una vez al da que no daen la piel sana que sean compatibles con la utilizacin de productos tpicos para el cuidado de la piel 48. Tratamiento Un plan bsico de cuidados locales de la lcera de estadio II, III y IV debe de contemplar: 1 Desbridamiento del tejido necrtico (grado A) 2 Limpieza de la herida 3 Prevencin y abordaje de la infeccin bacteriana 4 Eleccin de un producto que mantenga continuamente el lecho de la lcera hmedo y a temperatura corporal (grado B) 49. Desbridamiento Pode mos clasificar los mtodos de desbridamiento en : C ortantes (quirrgicos), qumicos (enzimticos), autolticos y mecnicos. Estos mtodos no son incompatibles entre s. Sera aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados (p.e. desbridamiento cortante asociado a desbridamiento enzimtico y autoltico). 50. Desbridamiento Enzimtico La colagenasa es lo ms utilizado Autoltico Basado en principio de autorreparacin. Suele ser ms lento Mecnico En desuso por lo traumtico 51. Sustancias ms usadas 52. Limpieza de la lcera Suero fisiolgico o agua No utilizar sustancias citotxicas como Yodo o Agua Oxigenada La frecuencia depender del grado de la lcera y de la presencia de complicaciones 53. Otros tratamientos Existen mltiples tratamientos que han sido objeto de estudio, tales como cmara hiperbrica, luz ultravioleta o infrarroja, laser, agentes tpicos (azucar, vitaminas, hormonas, factores de crecimiento, etc.) y frmacos por vas

sistmica (pentoxifilina, fibrinolticos, vasodilatadores, inhibidores serotonina, etc.) que no han demostrado ser eficaces. 54. PREVENCIN 55. Prevencin 56. Tratamiento quirgico 57. Tratamiento quirrgico