1. 2. 3. 4. 5. 6.

Epidemiologa del clera Patogenia y patologa Promocin y prevencin del clera Conclusiones Recomendaciones Referencias

El Clera se presenta en nuestro pas desde febrero de 1991, en el presente ao se ha manifestado espordicamente. Los ltimos brotes importantes se presentaron en zonas rurales, en los primeros meses de 1994. Una evaluacin preliminar de la situacin del Clera en el Per en 1993 ha mostrado que existen Departamentos con Alto riesgo como los de la Sierra y Selva cuya tasa de infeccin por cada 1000 habitantes, entre los nios menores de 5 aos, representando ste un grupo etreo vulnerable. As mismo las caractersticas epidemiolgicas de las poblaciones en riesgo hacen posible la propagacin del clera, produciendo una endemia. Por lo anterior, sabemos que el Clera es una enfermedad endmica infecciosa aguda, provocada por la bacteria Vibrio cholerae, la cual ocasiona la muerte si no es diagnosticada y controlada oportunamente, la falta de prevencin y reconocimiento del problema agravan la situacin de salud en el Per. INTRODUCCIN A lo largo del tiempo desde la aparicin del brote del clera se han originado tasa altas de morbi mortalidad a nivel mundial a causa de esta enfermedad, la cual ocasiona preocupacin en la salud publica del Per y del Mundo. Debido a la rpida transmisin y agresividad de esta enfermedad se han realizado intentos a nivel mundial para encontrar un sistema de control oportuno y eficaz de este mal. La importancia de conocer la historia natural de la enfermedad es que nos permite identificar los factores de riesgo que se manifiestan en una poblacin determinada y de esta forma poder evitar que se repita dicho dao en otras poblaciones. De esta manera conociendo la epidemiologa del clera conocemos el modo de transmisin y la rapidez de contagio en grupos etreos vulnerables Por tanto, amigos lectores, les presentamos el desarrollo de esta enfermedad y las consecuencias que esta ocasionan de tal manera que debemos incentivar sistemas de control y prevencin para que las poblaciones en riesgo se encuentren preparados para un posible rebrote del clera como tambin motivar a la comunidad cientfica a investigar mas acerca del tema As, esta monografa tiene como principal objetivo dar a conocer las caractersticas generales del clera para su prevencin oportuna en el Per CAPITULO I EPIDEMIOLOGIA DEL COLERA 1. Orgenes del Clera en Sudamrica 1. El Clera en Amrica Latina El Cholera morbus data de los tiempos de la medicina humoral. Su etimologa parte de dos vocablos: morbus (del latn), que significa enfermedad y chole (del griego), que se refiere a la bilis; esto es, enfermedad de la bilis. Haeser y Celsus creyeron que el clera se derivaba de la bilis, Alejandro Trallianus que provena de los intestinos, mientras que Kraus y Littr estaban a favor de su transmisin por medio del agua de los arroyos (Shears, 1994). La ubicacin temporal del clera en la historia de la humanidad es tan antiga que se encuentran antecedentes escritos en China, India y la Grecia Clsica. Broussais (1832) seal que este padecimiento se presentaba en distintos tiempos y que, muy probable-mente, en su forma epidmica fue la llamada "peste negra" que, segn Villani, se present en todo el mundo en el siglo XV y produjo la muerte de gran parte de la poblacin mundial. El clera a que se refieren los antiguos escritos chinos se trataba principalmente de un grupo de enfermedades agudas gastrointestinales, y no al clera morbus causado por el Vibrio cholerae o el para-

clera causado por el Vibrio El-Tor. Sin embargo, Wong y Wu-Lien-Teh aseguraron que el clera morbus s estuvo presente en la Antigua China en el siglo vii d.C. ( Zhang, 1993). La infeccin especfica causada por el Vibrio cholerae se documenta en la India en los escritos de Susruta, los cuales favorecen la creencia de la temprana existencia de la enfermedad. Sticker describi la inscripcin en un monolito de los tiempos de Alejandro el Grande, que haca referencia al verdadero clera: "Los labios azules, la cara enfermiza, los ojos hundidos, el estmago sumido, los brazos contrados y arrugados como si estuvieran en el fuego, stos son los signos de una enfermedad grave, la cual invocada como una maldicin por los sacerdotes, humilla y asesina hasta a los ms bravos". La gran letalidad del clera ha sido ampliamente documentada. Gaspar Correa, en Leyendas de la India, refiere la mortandad producida por un brote de clera que azot a Calcuta en 1543 y que la gente del pueblo llamaba moryxy, palabra derivada de Mahratta, la cual se encuentra en diccionarios portugueses modernos como un sinnimo de clera. Adems, en 1667 Knud Faber report la muerte de 2 mil habitantes de Londres por esta enfermedad (Howard-Jones, 1974). Numerosas descripciones del clera se sucedieron desde los escritos de Correa, entre ellas las de Macpherson (en 1872), que en Annals of cholera registra la presencia de la enfermedad desde 1503 a 1817. Thevenot (en 1678) y Fryr testificaron la aparicin del clera en la costa de Surat, "algn tiempo antes de 1678". En 1770, el clera endmico en Madras se disemin al rea de Travancore. De 1772 a 1782, prevaleci en el distrito de Ganjam en el noreste de Madras (Shears, 1994). McNamara (en 1876) seal que "Hipcrates, Galeno y Wang-Shooho dejaron testimonios de esta forma de clera en varios lugares en donde haban vivido". Sin embargo, al parecer no se trataba de la forma grave de este padecimiento. Hipocrtes, en su libro Aphorisms, iii xxx, seala al clera como una de las enfermedades de la poca, donde era aceptada como una enfermedad derivada del "flujo de bilis" (Howard-Jones, 1974). En el siglo xvii, Thomas Sydenham, conocido internacionalmente como El Hipcrates Ingls, acu el trmino Cholera morbus para distinguir el clera como enfermedad del clera como un sinnimo de conducta irascible. En Francia, el trmino trousse-galant fue comnmente utilizado como un sinnimo del cholera morbus. Hasta este momento se ha revisado el carcter endmico de la enfermedad; sin embargo, el periodo abarcado entre 1817 y 1838 es importante en la historia del clera, debido a que en la India se inicia la primera pandemia, la cual se disemina a travs de varios pases, particularmente de Europa. No es fortuito que esta pandemia coincidiera con circunstancias metereolgicas anormales en la India, pues en 1815 y 1817 se presentaron copiosas lluvias y prdida de cosechas, mientras que en 1816 el clima fue extremadamente caliente y seco. 1.2 Las Pandemias del clera Esta epidemia probablemente se inici en Bengalia entre los ros Ganges y Brahmaputra, llegando posteriormente a Calcuta; desde su aparicin en el delta del Ganges, el clera avanz de oriente a occidente para extenderse al resto del mundo. En su diseminacin inicial, al parecer los ros le sirvieron de conductos propagadores, y sus caractersticas fueron la progresin y mudanza del lugar. En su lugar de origen el clera morbus cobr, en menos de una semana, veinte mil vidas. De 1818 a 1820, se disemina hacia el interior del pas, hasta estacionarse en 1821. Burma y Siam son invadidas va terrestre en 1819, Bangkok, Malasia, Penang y Singapur son infectadas por mar en 1820; tambin en ese ao el clera atac Indonesia, Filipinas y China, y en 1822 apareci en Japn (Politzer, 1959). La invasin del clera a Arabia tuvo una relacin causal con el asentamiento de fuerzas britnicas en 1821 enviadas de la India a Omn y posteriormente a Irn. En 1822 el clera se disemin a travs de los ros Tigris y Eufrates; tambin fue llevado por caravanas hacia Siria, a la que alcanz en noviembre de 1822. La segunda pandemia (iniciada en 1829) considera dos teoras: la primera propone que se inici en Astrakhan como el recrudecimiento de la pandemia anterior, y la segunda dice que se origin en China en 1826, para despus internarse en Mongolia y de all a Mosc. Al parecer, la infeccin persisti en Persia durante el invierno de 1829-1830, hasta activarse en el verano de este ltimo ao; de all se disemin hacia el norte, a Resht y Baku en el Mar Caspio. El clera alcanz Mosc, Finlandia, Polonia, Austria, Hungra y muchas otras partes de Europa en 1831; posteriormente lleg a Irlanda, Francia, Blgica, Holanda, Noruega y otros pases en 1832. En ese ao el clera se present en Amrica por primera ocasin: en Canad, cerca de la provincia de Quebec; casi al mismo tiempo, el clera en Estados Unidos de Amrica y se disemin a travs de las Montaas Rocallosas hasta la costa oeste del Pacfico (Politzer, 1959).

Es en el curso de esta segunda pandemia en Amrica que el clera apareci en la primavera de 1833 en las costas y altiplano de la Repblica Mexicana, y llega a Cuba aparentemente de Espaa. Simultneamente, se present en las reas costeras de Guyana sin causar serios problemas. En 1837 Nicaragua sufri el embate de un devastador brote y durante ese mismo ao. Mientras tanto, en el mbito internacional, durante la segunda epidemia, el clera atac, aunque con menor ferocidad, diversas reas del continente europeo, entre ellas Hungra, Portugal, Espaa y pases limtrofes de frica. En 1834 el clera lleg a Suecia, la cual haba permanecido libre de esta enfermedad y tambin a la regin balcnica (Rumania, Bulgaria), proveniente de la regin noroeste (Rusia) (Patterson, 1994). Posteriormente, la incidencia del clera en Europa disminuy durante 1834 y un ao despus resurgi. De 1835 a 1837 hubo una gran actividad de esta enfermedad en Egipto, Sudn, Abisinia, Somalia y Zanzbar. En el verano de 1837, el clera se recrudeci en Prusia, Hamburgo y Polonia. En los siguientes aos no existieron ms epidemias de clera, pero s hubo casos espordicos; en 1839 se registr un brote en Kabul, Afganistn y otro ms en 1844. La infeccin se disemin desde la India. Durante el invierno de 1846-1847, el clera alcanz la regin sureste de Europa y lleg al puerto de Baku en el Mar Caspio, lo que provoc una segunda invasin del clera a Persia, de donde se distribuy hacia Rusia en el verano de 1847. En 1848, el clera lleg a Noruega, los pases Balcnicos, Inglaterra, Escocia, Irlanda, Espaa, Egipto y los Estados Unidos de Norteamrica, donde Nueva York se convirti en el punto clave de la diseminacin hacia Nueva Orlens, para de ah seguir su camino hacia Mxico, Panam, Colombia y Ecuador (Patterson, 1994; Politzer, 1959). La tercera pandemia tuvo su origen en un brote ocurrido en la India durante 1852, desde donde se disemin a Persia y Mesopotamia. En 1853 atac la parte norte de Amrica donde lleg a los Estados Unidos, Canad, Mxico, Colombia y las Indias Occidentales. Excepto en Espaa y Portugal, en general el clera no caus estragos en Europa durante el periodo de 1856-1858 (Kumate et al., 1993). El clera lleg a Indonesia en 1852 y a los imperios de China y Japn en 1854. De 1854 a 1862 atac frica presentndose en Mauricio y Runion; en frica del Este lleg a Zanzbar, Mozambique, Madagascar, las Islas Comoro y Uganda. En 1853, 1855 y 1858 apareci en Etiopa. Durante la tercera pandemia, Amrica registr algunos casos en Centroamrica y Guyanas. Europa se liber de esta enfermedad hacia 1859 (ibid.). En 1863 se inici la cuarta pandemia, la cual termin entre 1873 (Hae-ser) y 1875 (Hiersh, Sticker). La enfermedad fue llevada a Arabia por peregrinos de la India y Malasia. Desde La Meca se esparci a otras partes de Arabia, Mesopotamia, Siria, Palestina y Alejandra. Como una consecuencia de la epidemia en Alejandra, la infeccin fue llevada a Egipto y a varios puertos del Mediterrneo, de all pas a Bulgaria, Rumania y Austria. Posteriormente, Rusia fue invadida, as como Italia, Francia y Espaa. Con la excepcin de Suecia, el clera caus severos estragos en los pases escandinavos, Alemania, Prusia, Imperio Austro-Hngaro, Holanda, Blgica, Inglaterra, Irlanda y Escocia (Kumate et al., 1993). Durante el periodo de 1865-1870, el clera se present en forma epidmica en varias islas del Oeste; de Guadalupe ataca Santo Domingo, Santo Toms, Cuba, y posteriormente los Estados Unidos de Norteamrica. En 1868, una importacin del clera proveniente de Nueva Orleans atac Nicaragua y Honduras Britnicas. La enfermedad se present en tropas paraguayas en guerra contra fuerzas combinadas de Argentina y Brasil; Uruguay tambin fue afectado. Desde Argentina el clera lleg a Bolivia y Per. sta parece ser la primera aparicin de la enfermedad en estos pases de Sudamrica. Durante 1868, el clera lleg a manifestarse en pocos lugares de Europa Central, mientras que la parte Oeste permaneci libre. Sin embargo, la infeccin lleg a Rusia durante este ao y el siguiente, debido principalmente a la reimportacin de la enfermedad de Persia, en donde el clera exista desde 1865. El clera fue ms activo en Rusia durante 1870 y en 1871 atac brutalmente toda la Rusia Europea y partes de Siberia, en donde caus aproximadamente 130 mil muertes, ms o menos el mismo nmero de vidas que cobrara en 1872 (Patterson, 1994). En 1871, el clera se disemin de Rusia en varias direcciones: hacia el sur en Rumania, Bulgaria y algunos lugares de Asia Menor; y hacia el oeste en Finlandia, Suecia, Prusia y la provincia austriaca de Galicia. De 1872 a 1873, Hungra sufri fuertes ataques de esta enfermedad; en 1873, los Estados Unidos de Norteamrica se vieron fuerte-mente afectados, especialmente Nueva Orleans y el rea del Mississipi. La India fue severamente afectada en 1875 con 364,755 muertes. En general varios brotes severos se registraron entre 1877 y 1879 ( ibid.).

Desde la primera epidemia del clera (1831-1832) existi una gran influencia en contra de las medidas contagionistas. Previo al descubrimiento del microorganismo colrico por Roberto Koch en 1884, la opinin de mayor certidumbre acerca de la etiologa del clera era la del profesor alemn Max Pettenkofer, quien deca que este padecimiento no era ni contagioso, ni miasmtico. l mencionaba que deban de existir cinco condiciones esenciales para la aparicin de un brote de clera: Predisposicin individual junto con malos hbitos alimenticios. Contacto humano.

Terreno habitable por seres humanos, poroso y mezclado con aire y agua.

Variaciones en la mezcla del suelo. Suciedad en los suelos. De acuerdo con las teoras prevalecientes en Europa en el siglo XIX acerca de la etiologa del clera y con la certeza de la teora creada por Max Pettenkofer en 1850, se implementaron medidas higinicas como la limpieza de las ciudades y una serie de reformas sanitarias (Wolfgang et al., 1993). El intentar caracterizar al clera como un problema epidmico-contagioso fue duramente criticado, ya que las leyes de las enfermedades epidmicas y las contagiosas eran diferentes. Los conceptos epidemia y contagio vlidos en esa poca eran los siguientes: epidemia significaba que la atmsfera del lugar poda cargarse de un miasma mrbido por el cual enfermedades especficas llegaban al hombresano; contagio (o infeccin) se refera a una enfermedad que poda ser comunicada de una persona enferma a una persona sana por el roce o contacto entre ellas. La pregunta crucial para los estudiosos del problema era decidir en qu trmino encajaba el clera, o si se poda considerar una enfermedad hermafrodita declarndola epidmica-contagiosa. Adems de la presencia o ausencia del carcter contagioso del clera, en la Academia Nacional de Medicina se discutan otros temas como las "condiciones" y "predisposiciones" en el clera. La quinta pandemia hizo su aparicin en 1881 y termin en 1896, caus menos estragos que sus predecesoras y marca una importante poca en la historia de esta enfermedad; inici nuevamente en la India, de donde se disemin hacia La Meca, lleg a Arabia entre 1881 y 1882, y a travs de rutas de peregrinaje se instal en Egipto. En Europa permaneci prcticamente confinada a Francia, Italia y Espaa. En 1887, Nueva York sufri de los estragos de esta enfermedad y serios brotes tuvieron lugar en Sudamrica, especialmente en Argentina y Chile en el periodo 1886-1888. En 1892 se presentaron violentos brotes en Afganistn y Persia, llegando a invadir Rusia, a travs de Baku, donde provoc 800 mil muertos. En 1892 invadi Rusia, Alemania y Francia. El clera reapareci en Nueva York en 1892, pero gracias a medidas como la instalacin de un laboratorio de salud, se le mantuvo ubicado solamente en la baha. En los inicios de la pandemia, el clera apareci en Sudamrica, incluyendo Brasil de 1893 a 1895, Argentina en 1894 y 1895 y Uruguay en 1895. Asimismo, se instal en varios pases de frica durante el periodo de 1893-1896. La pandemia no se confin a la India, sino que se disemin a los pases del sureste y este, afectando entre otros a Indonesia, Ceyln, Tailan-dia y Java en el periodo de 1888-1896 (Politzer, 1959). La sexta pandemia inici en 1899 y present como punto de origen otra vez a la India, principalmente en las ciudades de Calcuta y Bombay, de donde pas a Afganistn y al rea del Golfo Prsico, para llegar a Singapur. Segn Sticker, el clera invadi Siria en 1903 y, en el mismo ao, Palestina, Asia Menor y a las costas del Mar Negro. En 1905, el clera permaneci restringido a los valles de los ros Ural, Volga y Don, pero se recrudeci en 1907. La pandemia no penetr en las Amricas (Howard-Jones, 1974). Durante la Primera Guerra Mundial, el clera se present nuevamente, con terrorficos ataques en 1921. A partir de 1923, la enfermedad se retir a su lugar de origen: el Delta del Ganges, dejando libre del clera a Europa. Otros brotes graves se presentaron en China en 1938, en el Tor en 1940, en Indonesia en 1946 y en Egipto en 1947 ( Kumate et al., 1993). La sptima pandemia dio inicio en 1961 en Sulawi (Clebes) en Indonesia, extendindose al subcontinente ndico y al Oriente Medio, lo que oblig a tender cordones militares y a usar obligatoriamente el cloranfenicol

en los viajeros procedentes de pases endmicos de la enfermedad. Sin embargo, el clera avanz al Occidente, seguramente propiciado por las comunicaciones areas. Para 1970, el clera lleg a frica, donde el pas ms afectado fue Nigeria, de ah se traslad a los pases del Mediterrneo, con lo que Europa padeci nuevas epidemias; uno de los brotes ms graves ocurri en Italia en 1973. Asia tambin sufri el ataque de la enfermedad; en la India fueron atacados los refugiados de la guerra India-Paquistn, situacin que fue aprovechada para probar la eficacia de la rehidratacin oral (ibid.). En 1991, la epidemia lleg a Latinoamrica; el primer caso se registr en Per el 23 de enero. Casos de clera se haban reportado previamente en Texas y Luisiana (Estados Unidos de Norteamrica). Sin embargo, los casos de Per indicaron el inicio de la primera epidemia de clera en Amrica Latina de este siglo. En las siguientes semanas la epidemia se expandi rpidamente afectando hasta 20 mil personas por semana y, a pesar de la intensa vigilancia sobre el padecimiento, el clera lleg a Ecuador y Colombia en marzo de ese ao, y al mes siguiente a Brasil. Para mediados del mismo ao, el clera lleg a Mxico y de ah pas a Guatemala, Bolivia, Panam, Honduras y Nicaragua, ya en diciembre se haban reportado casi un milln de casos de clera en Latinoamrica, excepto en Uruguay y el Caribe (Guthmann, 1995). A finales de 1992 aparecieron epidemias de clera debidas a Vibrio cholerae, llamado 0139 Bengal, las cuales se iniciaron en la India y Bangladesh, y rpidamente desplaz los casos de clera debidos al tipo 01. Para 1993 la enfermedad se encontr en Tailandia, luego en Nepal y Malasia. La introduccin de 0139 Bengal aument el nmero de preguntas relacionadas con la dispersin pandmica de la enfermedad, especficamente el grado por el cual remplaz al 01 en las reas de la India y Bangladesh, y cmo llev a stas de un bajo nivel endmico a un nivel epidmico. Tambin se cuestion la posibilidad de que los cuadros clnicos difirieran, al igual que sus factores de riesgo. Los resultados de estos estudios sealan los mismos factores de riesgo para ambos serogrupos de vibrin: el consumo de agua no tratada, de pescados y mariscos crudos y de alimentos en la calle. Hasta el momento, los factores responsables para los diferentes patrones de emergencia del V. chorerae 0139 Bengal son desconocidos (Hoge et al., 1996). La sptima pandemia actualmente sigue su curso, y despus de treinta aos de haberse iniciado no muestra una tendencia hacia el descenso. Durante la epidemia en nuestro pas y en otros, se han realizado estudios que con-firman la persistencia de deficiencias higinicas donde, por ejemplo, la falta del lavado de manos antes de preparar la comida, el no tratamiento del agua para beber o la prctica de comer fuera de casa se convierten en importantes predictores en la transmisin de la enfermedad, al igual que algunas condiciones socioeconmicas como la deficiencia en la infraestructura sanitaria. La leccin que ha dejado el clera a la humanidad, en particular a las organizaciones internacionales y nacionales de salud, es muy dura, ya que conocer el padecimiento no necesariamente permite convertir los factores de riesgo en la implementacin de las medidas de control, que es lo que hasta ahora ha dado cierto grado de certidumbre a la comunidad mdica ante la probabilidad de xito en la lucha contra el padecimiento. Sin embargo, an sin poder resolver este punto en su totalidad, las autoridades sanitarias tienen que mantener la vigilancia del padecimiento, debido a que los patrones de la enfermedad ocasionada por el nuevo serotipo indican que podra propiciarse la octava pandemia. 2. Orgenes del clera en el Per 1. El Clera en el Per El Clera se presenta en nuestro pas desde Febrero de 1991, en el presente ao se ha manifestado espordicamente . los ltimos brotes importantes se presentaron en zonas rurales como en la comunidad de Tambo con una tasa de letalidad del 8% , en los primeros meses de 1994, en la comunidad de San Antonio, Provincia de Hualgayoc, Distrito de Bambamarca, con un nmero importante de fallecidos, pertenecientes a la Regin Nor Oriental del Maraon, en las comunidades rurales de Huancabamba, jurisdiccin de la SubRegin de Salud de Piura al Norte del Pas, logrando controlar esa situacin tomando acciones con apoyo de la comunidad organizada como los ronderos (MINSA , Clera Rural 1994 Per) 2. Poblaciones afectadas Una evaluacin preliminar de la situacin del Clera en el Per en 1993 ha mostrado que existen Departamentos con Alto riesgo como los de la Sierra y Selva cuya tasa de infeccin por cada 1000 habitantes

, entre los nios menores de 5 aos, se elevan a 281,04, representando este grupo etreo una poblacin vulnerable. As mismo las caracterstica epidemiolgicas de las poblaciones vulnerables hacen posible la propagacin del clera, produciendo una endemia En el ao de 1994 reportaron en la comunidad campesina de San Antonio Bajo , el caso de una seora procedente de la Costa, diarreas y vmitos falleciendo a consecuencia de una deshidratacin severa, al velorio acudieron comuneros-ronderos los cuales son invitados a comer tal como acostumbrado en esas comunidades, producto de esta actividad aparecen un nmero alarmante de casos de diarrea, vmitos y fallecen tres campesinos ms, causando alarma entre la poblacin; alertados el MINSA (Ministerio de Salud ) CAPITULO II PATOGENIA Y PATOLOGA 1. Caractersticas Generales y modo de transmisin 1. Caractersticas biolgicas del clera Esta bacteria presenta unas estructuras que producen una serie de sustancias q condicionan su poder en el hombre. El flagelo tiene una gran importancia, ya que permite al bacilo penetrar en el moco que cubre las clulas del intestino delgado. Se desconoce la importancia en el desarrollo de la enfermedad de la endotoxina o lipopolisacrido de la pared celular. Existen pruebas experimentales que permiten afirmar que esta bacteria produce una adhesina, es decir, un factor que le permite adherirse a la pared intestinal, tambin existe una correlacin entre la gravedad del cuadro y la capacidad de adherencia de la cepa. El componente qumico es la exotoxina. Por estar en el tubo digestivo es una enterotoxina y se denomina especficamente "colerageno". Es una sustancia proteica de 84,000 daltons y que consta de 2 fracciones. La A de 28,000 daltons es la activa y la B de 56,000. Es la que se une a los receptores especficos existentes en la membrana citoplasmtica de las clulas intestinales para permitir la actuacin de la fraccin A, la cual es inmunognica, pero no toxica. Hay cepas de Vibrio cholerae 0:1, que producen diarrea y no sintetizan enterotoxina. En este caso, el cuadro podra deberse a la produccin de otras toxinas. Existen las siguientes posibilidades: Produccin de una toxina colrica o pseudocolrica. Elaboracin de una enterotoxina termoestable. Colonizacin e invasin de la mucosa. 2. Mecanismo de transmisin del clera

Para el mecanismo patognico se requieren 4 requisitos: Penetracin por va oral. Sobrepasar la barrera gstrica. Evitar la eliminacin por accin del peristaltismo intestinal. Producir enterotoxina. Como para que se manifieste la enfermedad es necesario que se haya ingerido al menos 108 grmenes. La barrera defensiva mas importante del husped es el estomago. Para atravesar esta barrera, es necesario que el pH del jugo gstrico aumente por dilucin al beber lquidos o bien por el efecto tampn que produce la ingestin de alimentos. La infecciones mas frecuente en individuos con hipoclorhidria y gastretomizados. La ingestin de bicarbonato de sdico disminuye la dosis infectante de la bacteria, de 108 a 104 microorganismos. Al llegar al intestino delgado, el microorganismo debe evitar la eliminacin, por el peristaltismo, lo que consigue por: produccin de una adhesina y penetracin en la capa mucosa que recubre las clulas intestinales mediante el movimiento activo proporcionado por su flagelo y por la accin de la neuraminidasa, mucinasa y proteasa. Cuando el vibrin colrico entra en contacto con las microvellosidades intestinales, produce la enterotoxina, que mediante su fraccin B se une a los receptores especficos, constituidos por el ganglisido GM1, que solo tiene un radical de cido silico. La neuramidasa acta sobre los ganglisidos GD1 y GT1, transformndolos

en GM1 , con lo que el nmero de receptores de la toxina aumenta, permitiendo la actuacin de la fraccin A, cuya accin consiste en modificar la fisiologa del mecanismo secretor de la membrana citoplasmtica de las clulas del intestino delgado. Recientemente se ha demostrado que el mecanismo intimo de la fraccin A, es semejante al de la toxina diftrica, pues tiene una actividad ADP-ribosiltransferasa. La fraccin A hidroliza el NAD en niacn-difosforribosa, que trasfiere la GTP-asa. Como consecuencia de ello, el ATP se transforma en AMP cclico, y el aumento de este producto da lugar a una liberacin activa de agua, cloro y por ello, de bicarbonato y potasio, y una inhibicin de la absorcin de sodio por las clulas intestinales. El periodo de incubacin es de 1-5 das , luego aparecen los sntomas, que son principalmente vmitos y diarreas. Los cuadros diarreicos son variables y pueden oscilar de leves a graves, y llevar a la muerte en pocas horas. 1. 2. Signos y sntomas de la enfermedad 1. 2. Manifestaciones clnicas

La diarrea al principio es fecaloidea y toma posteriormente aspecto de "agua de arroz". La perdida puede llegar a ser de hasta 30 l diarios, dando lugar a una deshidratacin e hipovolemia. La deshidratacin se manifiesta por la presencia de piel arrugada, afilamiento de la nariz, hundimiento de los ojos y del abdomen, hipovolemia por hemoconcentracin, pulso y presin arterial no perceptibles, taquicardia y taqupnea, cianosis, oliguria, anuria, shock y muerte. Como existe perdida de electrolitos, hay hipocalcemia, la cual provoca contracciones musculares dolorosas (calambres) y acidosis metablica por perdida de CO3H-. Adems al no haber suficientes electrolitos, no se puede mantener la presin de las clulas, debido a una disminucin de la fuerza de la bomba de sodio y potasio. Existen 2 biotipos del Vibrio cholerae: el clsico, que es el ms agresivo y el eltor. Para hacer el diagnstico bacteriolgico es necesario realizar la toma rpidamente, por un lado para evitar la lisis de estos microorganismos. Para el coprocultivo , el producto se tomara con un hisopo rectal o una sonda y posterior aspiracin. La aplicacin de purgantes es til para aumentar el porcentaje de aislamiento del microorganismo en portadores El nico husped susceptible es el ser humano, el cual para adquirir la enfermedad requiere la ingestin de un alto nmero de microorganismos viables. El clera no se difunde por contacto directo de persona a persona, debido a las dosis relativamente grandes de microorganismos necesarios para superar la barrera de acidez gstrica. La contaminacin del agua y los alimentos donde el V.Cholerae se mantiene viable, permite la oportunidad de amplificar el inculo y proveer una dosis infectiva suficientemente grande. El clera se presenta en locales de malas condiciones sanitarias, donde haya hacinamiento y falta de higiene. La forma ms habitual de contagio es por beber agua o comer alimentos contaminados por heces o vmitos de pacientes o, en menor medida, por no lavarse las manos despus de ir al bao o por transmisin mediante las moscas. Entre los alimentos que son fuentes comunes de infeccin tenemos: Pescado y mariscos provenientes de aguas contaminadas consumidos crudos o mal cocidos. Alimentos contaminados guardados sin refrigeracin: como arroz, papas, frijoles, pollo, leche y huevos. Verduras de hojas refrescadas con agua contaminada. Los brotes ms importantes suelen estar provocados por fuentes de agua contaminada por residuos fecales. El Vibrio cholerae forma parte de la flora normal de aguas saladas, desembocadura de los ros, bahas con salinidad moderada y estuarios, donde se asocia a menudo con algas, plancton, conchas, caparazones, crustceos, moluscos y otros seres vivos para sobrevivir. Las personas con infecciones asintomticas juegan un papel importante en portar el V. cholerae de lugar a lugar, causando que las epidemias se extiendan.

Una vez ingerido un inculo suficientemente grande para trasponer la barrera de acidez gstrica, el V. Cholerae llega al intestino delgado, se adhiere a la superficie epitelial, se multiplica y produce una enterotoxina. La subunidad B de la enterotoxina se une a un receptor de membrana del enterocito (ganglisido GM1) y la subunidad A penetra en la clula, activa la adenil ciclasa, lo cual ocasiona un incremento del AMP cclico en el interior del enterocito y en consecuencia se activa el mecanismo secretorio con prdida de cloro y sodio isoosmticamente con agua desde el espacio extracelular al lumen intestinal a nivel de la cripta y a nivel de la vellosidad intestinal se bloquea la absorcin neutra de cloro sodio. Sin embargo se mantiene la reabsorcin de sodio y agua facilitada por glucosa. En casos severos se puede perder ms de 1 litro por hora en el primer da. Se supone que sea mientras persista el estado de portador de heces positivas, que suele durar solo unos cuantos das despus del restablecimiento. Sin embargo, el estado de portador persiste a veces por meses. Los antibiticos eficaces, como la tetraciclina, acortan el perodo de transmisibilidad. En los adultos se ha observado una infeccin crnica biliar, que dura aos, asociada con la eliminacin intermitente de vibriones en las heces. 1. Diagnstico Clnico del Clera El cuadro clnico puede oscilar desde una leve diarrea no complicada hasta producir una enfermedad grave, con diarrea fulminante, coma y muerte en pocas horas. Luego del perodo de incubacin el cual oscila entre varias horas y 3 das, (aunque pueden observarse algunos casos pasados los mismos pero antes de los 7 das), aparecen las manifestaciones clnicas, con vmitos, nuseas y diarrea acuosa abundante. Luego de varias deposiciones, similares a la de cualquier diarrea, las heces adquieren el clsico aspecto de "agua de arroz" y prcticamente no presentan olor. Algunas personas pueden manifestar dolor abdominal de tipo clico de poca intensidad. Todas las manifestaciones se producen por la disminucin del agua corporal total como consecuencia de las prdidas intestinales, y se alivian con la adecuada reposicin de lquidos. Tambin puede aparecer sed excesiva, disminucin en la eliminacin de orina y de la presin arterial, pulso rpido (ritmo cardiaco), letargo, somnolencia, dolores o calambres musculares y alteracin del estado de conciencia. Los ojos pueden aparecer "vidriosos" o hundidos, con ausencia de lgrimas. La piel presenta una prdida de la elasticidad y se vuelve arrugada, sobre todo en los dedos de las manos. Se observa una resequedad en las membranas mucosas, en la boca y en la piel. En los nios, pueden aparecer convulsiones e inconsciencia por disminucin de los niveles de glucosa en sangre. Es raro el aumento de la temperatura corporal, sino que, por el contrario, suele observarse una disminucin. En los bebs las fontanelas se encuentran hundidas. Las prdidas de lquido pueden llegar a ser hasta de un litro por hora, por lo que debe instaurarse una rpida terapia de reposicin. CAPITULO III PROMOCIN Y PREVENCIN DEL COLERA 1. 1. El enfoque de riesgo es un mtodo que se emplea para medir la necesidad de atencin por parte de grupos especficos. Tambin es una herramienta para definir las necesidades de reorganizacin de los servicios de salud y ayuda a determinar prioridades de salud. Intenta mejorar la atencin para todos, prestando mayor atencin a aquellos que mas lo necesiten. La meta de salud para todos en el ao 2000 reconoce la existencia de desigualdades en la satisfaccin de las necesidades y aspiraciones de los diferentes grupos humanos que integran las sociedades . por sus condiciones de vida, estos grupos estn expuestos a distintos conjuntos de factores de riesgo que afectan sus niveles de vida y bienestar. Dicha estrategia define como objetivo principal la disminucin de esas desigualdades y, consecuentemente, seala como sujeto de inters inicial a los grupos postergados. 2. Factores de riesgo 3. Poblaciones vulnerables 2. Educacin preventiva en la comunidad

Desde el punto de vista del sector salud, el criterio principal para identificar grupos humanos prioritarios, es su grado de postergacin con respecto a su accesibilidad a los servicios de salud. Esto se complementa con los criterios derivados de la magnitud y naturaleza de los riesgos a que estn expuestos por sus condiciones de vida. El diseo de la estrategia de ataque a los problemas de salud de estos grupos se basa en las posibilidades de extensin de la cobertura de servicios. Tambin en el anlisis y definicin de las soluciones para conjuntos de factores de riesgo y en la capacidad de los otros sectores y de sus instituciones para mejorar las condiciones de vida. La determinacin de los grupos prioritarios, segn el grado de postergacin, junto con la identificacin y anlisis de sus factores de riesgo, constituyen la base para la identificacin de las secciones y la programacin correspondiente, as como para la planificacin sectorial. El enfoque de riesgo ofrece una herramienta metodolgica que permite realizar un anlisis ordenado del sistema de salud, que es un sistema abierto y altamente dependiente, que se desarrolla con incertidumbre y conflicto. Para asegurar el cumplimiento de los propsitos del sector salud, no hasta la definicin clara de grupos humanos prioritarios y de sus problemas. Tampoco es suficiente el diseo prolijo de objetivos, metas, planes y programas; ni una definicin extensa y detallada de funciones y de dispositivos legales y reglamentarios. Es necesario adems, que se desarrollen estrategias con la viabilidad necesaria y la capacidad de negociacin Inter. e intrasectorial para: Compatibilizar objetivos Captar y asignar los recursos necesarios para lograr un impacto en los principales problemas de salud que afectan a las poblaciones, y

Administrar esos recurso con la mayor eficiencia social posible. En el sector salud , la experiencia derivada de los procesos de extensin de cobertura con servicios de salud a las poblaciones marginadas, confirma lo aprendido en el campo ms general del desarrollo. Como respuesta a lo anterior , la estrategia del enfoque de riesgo asume su valor real al permitir un proceso metodolgico correcto para el desarrollo de la planificacin y administracin de los servicios de salud. Cumple adems con el postulado referente a la calidad de los mismos, el cual establece que se deben brindar servicios mnimos de atencin a toda la poblacin, destinando los mayores recursos de toda ndole a quienes ms lo necesiten. El riesgo ambiental , el 19 de febrero de 2001 fue dado a conocer en Ginebra un documento titulado "Cambio Climtico 2001: Impactos, Adaptacin y Vulnerabilidad", en el cual un grupo internacional de expertos pone al da un informe anterior de 1995, basado en la ms avanzada tecnologa existente en materia de mediciones y pronsticos sobre este problema mundial. El documento en mencin, concluye que no hay cambios en la caracterizacin global del fenmeno de calentamiento que sufre el planeta por accin humana, que en lo esencial continuar a lo largo del siglo XXI, en el que se espera una elevacin de temperaturas que va desde 1,4C hasta 5,8C segn los modelos aplicados, que prevn un aumento en el nivel de los ocanos de entre 9 a 88 centmetros. Los expertos se concentran en la tarea de medir los impactos que este cambio climtico tendr en los diferentes ecosistemas, con el fin de disear un Atlas de las regiones ms vulnerables a este fenmeno, que abarca la desaparicin de glaciares, deshielo del permafrost, alargamiento de los ciclos de crecimiento de los vegetales, migracin de ciertas plantas y animales a zonas ms propicias, floraciones precoces y aumento de las inundaciones y sequas que han afectado a ciertas regiones del planeta, incluyendo nuestro pas. En el captulo de efectos negativos, adems de ciclones, nuevas epidemias, erosin de suelos, deslizamientos y huaycos, se menciona una reduccin potencial de las cosechas en la mayor parte de las regiones tropicales y subtropicales (regin en la que est ubicado nuestro pas) y la disminucin de las reservas de agua en las zonas ridas (hecho que tendr una implicacin muy grave) y aumento del llamado "strees hdrico" que afecta hoy a 1 700 millones de seres humanos, los que podran llegar a los 5 000 millones en el ao 2025. Tambin se menciona, un incremento del nmero de poblaciones expuestas al paludismo y al clera, un nmero del riesgo de sufrir inundaciones para decenas de millones de personas debido a la abundancia de

lluvias y a la subida del nivel del mar, y lo ltimo, pero no lo menor, un aumento en el consumo de energa debido a la necesidad de ambientes climatizados en verano. El informe asegura que ciertas sociedades podrn reducir los efectos negativos del fenmeno, por medio de variadas formas de adaptacin, pero que ellas sern costosas. En cambio otras, con recursos ms reducidos, vern aumentar su vulnerabilidad. Lo que hay que interpretar, es cmo sern los cambios que afectarn a los pases subdesarrollados, ya que ellos llevarn la peor parte. Estamos ante un informe que refleja todo lo que se puede decir sobre el recalentamiento planetario en el estado actual del conocimiento humano. Pocos cientficos cuestionan ya el hecho de que este fenmeno es producido por el lanzamiento a la atmsfera de emisiones de gases que causan el fenmeno "Efecto Invernadero", cuya responsabilidad corresponde en un 80% a los pases desarrollados. Lo ms grave an, es que EEUU se ha negado a firmar los acuerdos de las Negociaciones de Kyoto 1997 (Japn) sobre la reduccin del volumen de emisiones de gases a la atmsfera (La Repblica 13/3/2001). La interrogante que se plantea, estn las ciudades y las obras de infraestructura de hoy y del futuro pendientes de que suceda una catstrofe?. Todos los das leemos noticias sobre ciudades y obras de infraestructura afectadas por desastres naturales. Probablemente esta tendencia continuar y empeorar, a menos que cambiemos nuestras polticas y acciones sobre el medio ambiente y el desarrollo. Las ciudades y obras de infraestructura estn en peligro, porque cada vez, ms de ellas se asientan en zonas vulnerables a los desastres, tambin porque el crecimiento acelerado de la poblacin y de la migracin dificultan la labor de las autoridades para proteger a todos de las catstrofes, as como porque las urbanizaciones y obras de infraestructura estn creando desequilibrios en los ecosistemas, que provocan desastres. En el Per, el INGEMMET es la nica institucin que realiza estudios de riesgo geolgico en un pas que pierde ms de cien millones de dlares al ao debido a fenmenos geodinmicos. Nuestros estudios permiten la ubicacin y delimitacin de zonas de huaycos, deslizamientos, inundaciones, erosiones, entre otros eventos que pueden ser prevenidos slo cuando son perfectamente estudiados. 2,200informes eventos de esta naturaleza ocurridos en el pas estn a disposicin del pblico. La institucin ofrece un constante apoyo a las instituciones como Defensa Civil, Gobiernos Regionales, Gobiernos Locales y poblaciones en general en el estudio de las zonas de riesgo geolgico, emitiendo en forma oportuna las recomendaciones ante la presencia de determinados fenmenos que pongan en peligro la seguridad fsica de la poblacin y de las obras de ingeniera. Est tambin a disposicin del pblico una valiosa coleccin de estudios geodinmicos de las principales cuencas hidrogrficas del Per, con zonificacin del riesgo geolgico, entre ellos los ros Piura, Jequetepeque, Casma-Sechn, Pativilca, Huaura, Chancay, Chilln, Rmac, Lurn, Caete, Ica, Caman-Majes, Sihuas-Vtor y del ro Mantaro, entre otros. Solamente en los dos ltimos aos 2000-2001, INGEMMET ha estudiado el riesgo geolgico en el sur del pas en los departamentos de Tacna, Moquegua, Arequipa, Puno, Huancavelica, Ayacucho e Ica, en una extensin total de 220,000 km2, habiendo ubicado 2,067 fenmenos geolgicos entre huaycos, erosiones, inundaciones, caida de rocas, deslizamientos, hundimientos, arenamientos, entre otros. Con esta informacin se ha zonificado las reas de riesgo potencial. Esta informacin resulta muy valiosa para la planificacin del desarrollo econmico y social del Sur del Per. El agua de pozos Si lleva agua de una canilla comunitaria de otra casa: El balde debe estar bien limpio y enjuagado con agua potable. En su casa, mantenerlo tapado. Si el camin municipal le deja el agua en su casa. Es conveniente que los recipientes sean de plstico de fibrocemento. Si son de metal, deben estar pintados con brea por dentro. Los recipientes deben: Lavarse una vez por semana y enjuagarse con agua con lavandina (2 cucharadas soperas de lavandina concentrada para un balde de 10 litros de agua). Tener tapa taparlos con nylon. Estar elevados del piso aproximadamente medio metro. Averiguar si el agua es potable. Sacar el agua de los recipientes ms grandes con baldes limpios y sin Introducir las manos en el agua.

Agregar dos gotas de lavandina por litro de agua hervirla de 3 a 5 minutos, al agua que utilice para tomar y preparar alimentos, sobre todo el de los nios. Mantener alejados a los animales de los recipientes con agua. Limpiar y desinfectar dos veces al ao, por los menos, los tanques cisternas domiciliadas, cualquiera sea la fuente de agua (corriente, de pozo, etc.) Los filtros domiciliarios comerciales no aseguran en general la eliminacin total de bacterias. Si se recurre a ellos, asegura asesoramiento tcnico. Extraer el agua contaminada, se puede prevenir de la siguiente manera: Usar agua potable. l control de calidad de agua deber realizarse una vez por mes en laboratorios habilitados para tal fin, La limpieza y desinfeccin de tanques y red de suministro de agua deber realizarse cada tres meses de acuerdo a normas establecidas por la Direccin de Medio Ambiente, dependiente de la Subsecretaria de Salud Pblica. La falta de control de alimentos, se puede prevenir como sigue: Los alimentos que se comen crudos, como vegetales de hojas verdes, (lechuga, acelga, espinaca) y frutas, debern lavarse cuidadosamente con agua potable (hervida o clorada). Dejar en remojo de 10 a 15 minutos en agua con lavandina (dos gotas de lavandina concentrada por litro de agua) a las verduras que se comen crudas. Si tiene agua potable realizar igual tratamiento. Enjuagar bien. Cocinar muy bien los alimentos, especialmente pollo y pescado. Los alimentos congelados deben descongelarse completamente antes de cocinados. Para mayor seguridad, los alimentos debern consumirse inmediatamente despus de cocidos. En caso de guardarlos, antes de consumirlos recalentarlos bien, (70 C), cuidando de calentar todas las partes por igual. Al guardar alimentos cocinados restos de comida, se recomienda que los mismos se enfren a temperatura ambiente antes de guardarlos en la heladera. No guardar restos de alimentos leche de los lactantes. Utilizar utensilios limpios cada vez que se cambie de alimento, para evitar la contaminacin cruzada (ej. no cortar la verdura en la misma tabla y/o con el mismo cuchillo que se utilice para trozar la carne cocida sin antes lavar los mismos adecuadamente). Mantener en perfecto estado de limpieza las instalaciones donde se procesan los alimentos. Renovar con la frecuencia necesaria los repasadores y rejillas utilizados. Mantener las aberturas con dispositivos adecuados para evitar la entrada de insectos, roedores, pjaros, etc. Los residuos, utensilios y manos, son las principales fuentes de contaminacin microbiana en un comedor. Por lo tanto es primordial contar con recipientes para residuos: En nmero suficiente. Limpios. Con bolsa. Con tapa. Limpiar y desinfectar los contenedores y recipientes en el exterior por lo menos una vez por semana con agua lavandina concentrada al 5% (5Occ.de lavandina por litro de agua) preparada en el momento cuidando de lavarse muy bien las manos al finalizar. Vaciar los contenedores una vez por da. Asegurar el correcto funcionamiento y la higiene de los artefactos sanitarios (inodoros, lavatorios, etc.), utilizando para tal fin lavandina concentrada al 5%. Cuidar que las cmaras spticas y pozos absorbentes estn en buen estado. En caso de desperfectos en el sistema que determinen derrames, deber mantenerse el lquido cloacal perfectamente desinfectado con lavandina concentrada al 5%. Usar lavandina concentrada de marca reconocido y que al momento de uso no haya pasado ms de cuatro (4) meses de la fecha de elaboracin marcada en el envase. Conservarlo en lugar fresco. Destruir los envases usados para evitar su reutilizacin. El agua con lavandina debe prepararse en el momento de usarla.

Para limpieza de y uso de baos y letrinas Tirar siempre al inodoro letrina el papel higinico usado, Lavarse muy bien las manos con mucha agua y jabn despus de ir al bao. Combatir moscas, cucarachas y ratas. No mezclar nunca los elementos de limpieza del bao (rejilla, esponja, cepillo) con los de la cocina. Para limpiar el bao: Lavar y cepillar con agua y detergente. Enjuagar con agua sola. Preparar agua con lavandina concentrada en un balde con las siguientes proporciones: 1/2 vasito con lavandina para 10 litros de agua. Verifique que la lavandina concentrada sea de marca reconocida, que no tenga ms de cuatro (4) meses de elaboracin. Enjuagar todos los artefactos con el preparado, Para limpiar letrinas: Utilizar agua clorada preparada en el momento. Limpiar con agua clorada todo el piso y otras partes de la casilla. No arrojar el agua dentro del agujero de la letrina. Mantener siempre tapado el agujero de la letrina para evitar el contacto con insectos. La letrina tiene que estar a 10 mts. de distancia, por lo menos, de su perforacin aljibe. Si tiene cmara sptica pozo ciego y se rebalsa debe ser desagotado inmediatamente para evitar contaminar. No conecte nunca el pozo ciego a la perforacin de agua que ya no usa Para el lavado de inodoro, mingitorio, bidet, piletas y mesadas: Preparar agua con detergente. Echar un chorro de agua con detergente en el sanitario a lavar. Cepillar muy bien, (usar un cepillo para piletas y mesadas y el otro para inodoro, mingitorio y bidet, No mezclarlos nunca. Enjuagar con agua sola. Preparar agua con lavandina en un balde con las siguientes proporciones: 1/2 vasito con lavandina para 1 0 litros de agua. Enjuagar todos los artefactos con el preparado. Para el lavado de pisos: Lavar con agua y detergente. Secar con secador. Enjuagar con agua con lavandina (en las proporciones indicadas anteriormente). Secar con secador. Secar con trapo de piso. Usar guantes y botas de goma desde el comienzo y hasta el final de las actividades. No utilizar nunca los elementos de limpieza del bao para otros ambientes. Lavarse muy bien las manos antes y despus de ir al bao. Cerrar bien las canillas. Tirar siempre al inodoro el papel higinico usado. En el bao de mujeres: tirar algodones, tampones y paales nicamente en el recipiente de residuos. Tirar siempre al inodoro letrina el papel higinico usado. Arrojar algodones y paales usados en el recipiente de los residuos. Lavarse las manos despus de ir al bao. Acompaar a los nios al bao. Controlar que los alimentos y el agua que consume durante el viaje se encuentren en buen estado. Avisar al conductor a la azafata en caso de diarrea vmitos, Si hay duda, consultar inmediatamente en el primer centro de salud que sea posible.

Comunicar al conductor si los baos de los paradores no adecuadamente limpios y provistos. Si es posible, asentarlo en libro de quejas. 2. SISTEMAS DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO 2.1 TRATAMIENTO DEL COLERA La deteccin temprana de casos es importante para un tratamiento rpido y para minimizar la contaminacin del medio ambiente. La deteccin temprana de casos tambin permite identificar tempranamente a los contactos de las casas y ayuda al epidemilogo a investigar cmo se est propagando el clera, para que se puedan tomar medidas de control especficas. Se debe promover la ayuda de miembros de organizaciones voluntarias, lderes religiosos, profesores, estudiantes y otros miembros de la comunidad, proveyndoles informacin sobre la ocurrencia de casos. La mayora de pacientes de clera pueden ser adecuadamente tratados por la administracin oral de una solucin de glucosa electrolitos, el contenido de la cual debe aproximarse a la composicin del agua y de electrolitos eliminados a travs de las heces diarreicas. Las soluciones electrolticas intravenosas conteniendo sodio y sales de potasio son requeridas usualmente solo para la rehidratacin inicial de pacientes severamente deshidratados que se encuentran en estado de shock o estn imposibilitados de beber. Los pacientes deben ser tratados antes de que entren en estado de shock. En reas infectadas con muchos casos pero pocos trabajadores de salud, el agrupar pacientes de clera en un solo centro puede facilitar el tratamiento, y tambin contribuye a minimizar la contaminacin ambiental. La deshidratacin, acidosis y reduccin del potasio en el clera, es el resultado de la prdida de agua y sales en las heces y vmitos. El tratamiento consiste en reemplazar el agua y los electrolitos en las proporciones perdidas. Para la rehidratacin oral se recomienda una solucin de SRO. Hay disponibles SRO pre-empacadas y son ideales para ser utilizadas en reas apartadas, por lo que debe ser reservadas para este propsito cuando los suministros son escasos. En hospitales y centros de salud donde diariamente se consumen grandes volmenes, esta solucin puede ser preparada en los volmenes requeridos, pesando los ingredientes individuales proporcionados en grandes contenedores. Se puede utilizar, donde exista disponibilidad una solucin de SRO a base de arroz. Los pacientes de clera requieren rehidratacin intravenosa en forma ms frecuente que los pacientes con diarrea debido a otras causas. La solucin Lactato de Ringer (solucin Hartamann para inyeccin) es el fluido recomendado para la rehidratacin intravenosa, ya que comnmente se encuentra disponible comercialmente y su composicin es adecuada para el tratamiento de todas las diarreas agudas en pacientes de todas las edades. Las soluciones salinas normales o medio normales son menos efectivas, pero pueden ser utilizadas si no hay disponible la solucin Lactato de Ringer. La glucosa simple en agua no es efectiva y no debe ser usada. Durante un brote, normalmente el 80-90% de los pacientes pueden ser tratados solamente con rehidratacin oral, utilizando solucin de SRO. La mayora de pacientes que al principio necesitan fluido intravenoso pueden posteriormente ser tratados con SRO hasta que pare la diarrea. Para mayor informacin sobre terapia de rehidratacin, los trabajadores de salud pueden referir a dos documentos de la OMS: Manejo del Paciente con Diarrea y un Manual para el Tratamiento de la Diarrea para Uso de Mdicos y otros Profesionales de la Salud. A los pacientes de clera se les debe permitir beber agua adems de tomar la solucin SRO. Se les debe dar alimentos despus de tres a cuatro horas del tratamiento, cuando se haya completado la rehidratacin. En infantes, se debe estimular la lactancia materna continua. Casos severos de clera, los antibiticos pueden reducir el volumen y la duracin de la diarrea y acortar el perodo durante el cual el vibrio del clera es secretado. Los antibiticos deben darse oralmente tan pronto como paren los vmitos, usualmente dentro de pocas horas de iniciada la rehidratacin. No hay ninguna ventaja en utilizar antibiticos inyectables, que son caros. La tetraciclina es el antibitico escogido en la mayora de los lugares. La doxiciclina, una forma de tetraciclina de duracin prolongada que es administrada una sola vez, es preferible cuando est disponible por la ventaja considerable de ser un tratamiento de una sola dosis. En algunos lugares el V. Cholerae ha desarrollado resistencia a la tetraciclina y a otros antibiticos. Esto se sospecha cuando la diarrea contina despus de 48 horas de tratamiento con tetraciclina. Por ello, es

importante determinar la sensitividad antibitica de organismos recientemente aislados, y conocer los patrones de sensitibilidad antibitica en reas geogrficas adyacentes. Cuando las cepas de vibrio son resistentes a la tetraciclina, se pueden utilizar furazolidone o trimethoprimsulfamethoxazole. Para nios pequeos, cuando no hay disponible el jarabe de tetraciclina, se puede usar una preparacin lquida trimethoprim sulfamethoxazole. La sulfadoxina (fanasil) no es efectiva y puede causar reacciones serias y a veces fatales, an despus de una dosis. Ningn otro antidiarreico, antiemtico, antiespasmdico, cardiotnico o corticosteroide debe ser utilizado para el tratamiento del clera. 1. Prevencin del clera Las personas adquieren clera por tomar agua o ingerir alimentos contaminados con organismos del clera. La prevencin se base en reducir las posibilidades de la ingestin de vibrios. Cuando el clera aparece en una comunidad, las actividades deben intensificarse para promover la disposicin sanitaria de excretas, la dotacin de un abastecimiento de agua limpia y la prctica higinica en el manejo de alimentos. Adems, las siguientes medidas deben ser implementadas: La comunidad debe estar activamente informada y educada sobre la extensin y severidad del brote. Todo canal de informacin disponible debe ser utilizado para informar y asegurar al pblico sobre la efectividad y sencillez de los mtodos actuales de tratamiento, y los beneficios de notificar los casos de clera inmediatamente. Se les debe informar sobre las fuentes de contaminacin y las maneras de prevenir la infeccin. Algunos requerimientos de suministros de salud pblica: Suficiente desinfectante

Suficiente sustancias qumicas clorinadas (hipoclorito o leja) para el tratamiento del agua

Kits para probar el agua (ortholidine con solucin de reserva)

Megfonos / amplificadores porttiles

En condiciones de vida insalubres, la contaminacin del ambiente que rodea al paciente de clera es casi inevitable. Debe recomendarse la desinfeccin de la habitacin del paciente, de su ropa, artculos que utiliza y otros y se debe de proveer el desinfectante para ello. Los entierros de aquellas personas que mueren a consecuencia del clera deben ser realizados en forma rpida, cerca del lugar de la muerte. Se deben hacer esfuerzos, a travs de una educacin en salud intensiva o por legislacin, para limitar reuniones con motivo del funeral, el lavado ritual de los muertos o las festividades que siguen a un funeral en algunos lugares. Los funerales pueden hacer que ventan personas de un rea no infectada a un rea infectada, desde donde pueden llevar el organismo del clera de regreso a sus casas. Aquellas personas que preparan y hacen la limpieza del paciente de clera (lo que puede incluir limpiar el intestino grueso) pueden estar expuestos a altas concentraciones de vibrios. Estas son muchas veces las mismas personas que luego preparan grandes cantidades de alimentos para las personas que asisten al funeral. Debe de tratarse de eliminar esta prctica para minimizar el riesgo de una transmisin importante del clera. Si no existen otras personas para preparar alimentos, es esencial el lavado de manos en forma meticulosa con jabn y agua limpia antes de manipular los alimentos. El tratamiento en masa de una comunidad con antibiticos, comnmente referida como quimioprofilaxis en masa, nunca ha tenido xito en limitar la extensin del clera. Tericamente, esta es una estrategia atractiva para el control del clera, pero la experiencia de los ltimos 20 aos ha sido frustrante. Hay una serie de razones para este fracaso: Normalmente lleva ms tiempo el organizar la distribucin y la administracin del medicamento, como tambin para que el medicamento acte, que el tiempo en que se extiende la infeccin;


El efecto del medicamento persiste solo por unos das;

La poblacin total del rea debe por lo tanto ser tratada simultneamente bajo supervisin y luego tenerla aislada para prevenir su reinfeccin. Es sumamente difcil persuadir a un gran nmero de personas supuestamente infectadas, pero libre de sntomas, de que tomen algn medicamento. No solamente la quimioprofilaxis en masa no ha dado resultado en prevenir la propagacin del clera, sino que distrae la atencin y los recursos de medidas efectivas. Asimismo, en varios pases, ha contribuido a que se presente resistencia del antibitico en el vibrio, privando as a pacientes seriamente enfermos de un tratamiento valioso. El tratamiento selectivo para miembros de una misma vivienda, que comparten los alimentos y conviven con un paciente de clera, puede ser de utilidad. Sin embargo, en comunidades con clera El Tor, los casos secundarios pueden ser pocos. Asimismo, en sociedades es comn las reuniones sociales ntimas y el intercambio de alimentos, es difcil determinar quien constituye un contacto cercano. Adems, la mayora de aquellos afectados con V. Cholerae 01 del biotipo. El Tor sufren solo de una enfermedad leve, por lo que ellos y sus contactos cercanos escapan a la deteccin y al tratamiento. Como una regla, por lo tanto, el valor de la quimioprofilaxis selectiva depende de la situacin local. Se justifica solamente si la vigilancia demuestra que un promedio de un miembro de una familia de cinco enferma despus del primer caso. Las recomendaciones y las dosificaciones de los medicamentos para uso teraputico de antibiticos se aplican tambin cuando estos medicamentos son usados en forma preventiva. Se prefiere la Doxiciclina porque se necesita una sola dosis. Las vacunas actualmente disponibles no ayudan en el control del clera por una serie de razones: No tienen un grado suficiente de efectividad. Frecuentemente no tienen la potencia requerida. La inmunidad que producen dura solo entre 3 y 6 meses. La vacunacin no reduce la tasa de infecciones asintomticas. Mucho ms importante es el hecho que la vacunacin da una sensacin falsa de seguridad a aquellos vacunados y a las autoridades de salud, que podran descuidar otras medidas ms efectivas. An ms, las campaas de vacunacin distraen recursos, atencin y recursos humanos de actividades ms tiles. Las campaas de vacunacin para controlar el clera no son solo un desperdicio de recursos escasos, sino que pueden introducir riesgos de salud mucho ms serios. Cuando se utilizan prcticas inseguras en las inyecciones, la hepatitis srica se ha presentado luego de campaas de vacunacin en masa, y en aos recientes el riesgo de infeccin de HIV se ha convertido en una amenaza importante en la salud. Como consecuencia de estas limitaciones, la 26ava Asamblea Mundial de la Salud aboli el requerimiento de un certificado de vacunacin contra el clera del Reglamento Sanitario Internacional. Las restricciones de viaje y de comercio entre pases o diferentes reas de un pas no pueden prevenir la introduccin del clera. Es sumamente difcil, an con esfuerzos enormes, detectar y aislar a todas las personas infectadas, muchas de las cuales no tienen sntomas de la enfermedad. An ms, tales imposiciones alientan la supresin de informacin sobre el brote, que entorpece la colaboracin entre agencias y pases en sus esfuerzos conjuntos para controlar los brotes de clera. Un cordn sanitario que involucre puestos de control entre fronteras tambin distrae recursos humanos y otros recursos de actividades de control ms efectivas. RECOMENDACIONES 1. 2. Brindar informacin, educacin y comunicacin a las poblaciones ms vulnerables de contraer el clera 3. Hacer trabajos de investigacin acerca de los factores de riesgo asociados al clera, con la finalidad de prevenir a las poblaciones vulnerables de enfermar.

4. 5. 6.

Inculcar a la poblacin hbitos de higiene saludable, para evitar el posible brote de colearen zonas de riesgo. Hacer campaas educativas acerca de la identificacin precoz de los signos y sntomas de alarma del clera a la poblacin vulnerable. Coordinar con las autoridades en relacin al mejoramiento del sistema de salubridad en la poblacin. CONCLUSIONES La historia natural de la enfermedad nos ha permitido los factores de riesgo y el reconocimiento de las poblaciones vulnerables . La enfermedad del clera se produce por malos hbitos de higiene y carencia de servicios de salubridad (letrinas, agua y desage, y evacuacin de excretas) existen mltiples factores de riesgo asociados al clera por tanto es necesaria su identificacin temprana para prevenir la enfermedad diagnosticar rpidamente a travs de los sntomas generales que manifiestan los pacientes para evitar la propagacin del clera. Referencias Pelczeir, M (1982). Microbiologa, segunda edicin Mxico DF: Mc Graw Hill Schaechter, M (1994). Microbiologa: mecanismos de las enfermedades infecciosas: Enfoque mediante resolucin de problemas. Buenos Aires: Panamericana Jawetz, E (1992). Microbiologa mdica, tercera edicin Mxico DF: El manual moderno Taylor, L (1990). Sinopsis de microbiologa mdica: Aspectos clnicos y teraputicos. Mxico DF: Trillas Mims, C. (1999). Microbiologa mdica. Madrid : Harcourt Btace Carrillo, C (1991). Manual de laboratorio clera: Procedimientos para el diagnostico de lab. del clera. Lima: Ministerio de Salud

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Leer ms: http://www.monografias.com/trabajos16/colera-peru/colera-peru.shtml#ixzz2ZRNzcCDc