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Conclusions du groupe de travail sur la Cartographie des processus en radiothrapie externe

17 mai 2011

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Sommaire

A - Prsentation de la dmarche B - Proposition de cartographie des processus C - Exemples de fiches processus

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A - Prsentation de la dmarche

A.1 A.2 A.3 A.4

Dcision qualit Amlioration continue Composition du groupe de travail Mthodologie

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A - Prsentation de la dmarche A.1 - Dcision Qualit chances de la dcision n 2008-DC-103 du 1 er juillet 2008
25/12/2009 (art. 04) Responsabilit du personnel 25/03/2010 (art. 03) Engagement de la direction (art. 09) Dclaration interne des dysfonctionnements (art. 10) Formation lidentification des vnements dclarer (art. 11) Organisation pour analyser les dclarations et proposer des actions damlioration (art. 12) Planification des actions (art. 13) Communication interne (art. 15) Enregistrements du traitement des dclarations internes (art. 02) Dispositions organisationnelles

25/03/2011

(art. 14) Formalisation de lorganisation adopte pour traiter les dclarations internes et amliorer la qualit et la scurit des soins (art. 05) Systme documentaire (art. 08) tude des risques du processus radiothrapeutique encourus par les patients (art. 06) Matrise du systme documentaire (art. 02) Exigences gnrales du SMQ
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25/09/2011
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A - Prsentation de la dmarche A.1 - Dcision Qualit


Article 2 : Tout tablissement dispose dun systme de management de la qualit destin assurer la qualit et la scurit des traitements. A cette fin, la direction de ces tablissements de sant veille ce qu les processus couvrant lensemble de lactivit de soin de rth ext ou de cth soient identifis puis analyss pour notamment rduire les risques inhrents leur mise en oeuvre. SMQ vivant : trois piliers :
Approche processus : processus identifis, cartographis, formaliss Amlioration continue : indicateurs de performance coute des parties prenantes : prise en compte des attentes des bnficiaires

chance : 25 septembre 2011

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A - Prsentation de la dmarche A.2 - Amlioration continue (PDCA)

Act

Revue du systme

1. Elaboration des objectifs qualits (Plan)


Plan Planifier laction

2. Mise en uvre des processus (Do) 3. Surveillance des rsultats et coute (Check) 4. Analyse des rsultats de la surveillance et de lcoute (Act)

Surveillance Check

Mise en uvre des processus

Do

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A - Prsentation de la dmarche A.3 - Composition du groupe de travail Cyril LAPORTE Pascal FRANCOIS Laetitia DUFOUR Jolle DELPORT Delphine RUEL Adil BENZAKRI Cdric VILETTE Sverine TRUCHSESS Vincent FRANCHI
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Radiothrapeute / Centre de Radiothrapie Paris Nord Radiophysicien / Institut Curie Qualiticienne / APHP - Tenon Cadre / Resp. oprationnel / CHIC Creteil ASN - Chef de la division Paris ASN - Inspecteur - Division de Paris ASN - Inspecteur - Division de Paris ASN - Inspecteur - Division de Paris ASN - Direction des rayonnements Ionisants et de la Sant

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A - Prsentation de la dmarche A.4 - Mthodologie

tablir un exemple de cartographie des processus pour un service de radiothrapie externe laborer des fiches explicatives pour certains processus ( fiche processus ) Prsenter les conclusions du groupe de travail lors du sminaire rgional 2011, comme outil d aide la mise en place dun SMQ

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B - Proposition de cartographie des processus

B.1 B.2

Dfinitions Cartographie

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B - Proposition de cartographie des processus B.1 - Dfinitions Processus : ensemble d'activits corrles ou interactives qui
transforme des lments d'entre en lments de sortie

Processus support : contribuer au bon fonctionnement des


autres processus par l'apport de ressources ncessaires.

Processus pilotage : laboration des informations internes


permettant le pilotage de l'activit du centre de radiothrapie.

Processus mtier : activit cur de mtier.


Procdure : manire spcifie d'effectuer une activit ou un processus.

Cartographie des processus : document prsentant de


manire schmatique la corrlation des processus entre eux.

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B - Proposition de cartographie des processus B.2 - Cartographie

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C - Exemples de fiches processus

C.1 C.2 C.3 C.4

Prsentation de la structure dune fiche Fiche Processus Pr- traitement Fiche Processus Gestion documentaire Liste des fiches Processus rdiges

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C - Exemples de fiches processus C.1 - Prsentation de la structure dune fiche 1. Finalit du processus : description succincte du processus. 2. Description schmatique du processus : reprsentation
graphique du processus qui synthtise les lments de la fiche processus.

3. Pilote et acteurs : personne responsable du processus et


personnes impliques dans la ralisation du processus.

4. Donnes dentre type : lments ncessaires pour que le


processus dmarre.

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C - Exemples de fiches processus C.1 - Prsentation de la structure dune fiche 5. Donnes de sortie types : rsultats du processus. 6. Enregistrements : documents fournissant des preuves tangibles
de la ralisation d'une activit ou de rsultats obtenus.

7. Indicateurs : permet dvaluer l'amlioration des performances


de l'organisme

8. Principales rfrences rglementaires 9. Autres rfrences (guide ASN, rfrences normatives, guides professionnels )
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C - Exemples de fiches processus C.2 - Fiche Processus Pr-traitement

Objectif du processus Pr-traitement :


Matriser les tapes de dcision thrapeutique et de constitution du dossier mdical qui permettent un patient accueilli dans un service de RTE : - de bnficier dune dcision prise lors dune RCP, - dune information soutenue par un programme personnalis de soins, - de la possibilit de recevoir des soins de supports adapts son tat, dans un dlai dfini.

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C - Exemples de fiches processus C.2 - Fiche Processus Pr-traitement


Diagnostic cancer

RCP

oui Traitement par RTE

Prise rdv oncologue RTE

Cration dossier mdical

Donnes mdicales Donnes administratives

non

Consultation mdicale

Observations mdicales Prescription mdicale Fiche de liaison dispositif dannonce

Fin du processus indication de traitement

Cration PPS
PPS renseign

Consultation dannonce paramdicale

non

Faisabilit technique et mdicale du traitement

oui

Processus traitement

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C - Exemples de fiches processus C.2 - Fiche Processus Pr-traitement

Donnes mdicales relatives ltat actuel du patient

Pr-traitement
Donnes mdicales relatives des traitements antrieurs ventuels

Dossier constitu pour la prparation du traitement

Donnes dentre

Donne de sortie

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C - Exemples de fiches processus C.2 - Fiche Processus Pr-traitement

Enregistrements :
- Proposition de plan de traitement - Dossier mdical complt - PPS renseign - Fiche de liaison pour le dispositif dannonce renseigne

Indicateurs possibles : - Taux de dossiers complets - Dlais de prise en charge (RCP - rdv ; rdv - annonce)

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C - Exemples de fiches processus C.3 - Fiche Processus Gestion documentaire Le systme documentaire :

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C - Exemples de fiches processus C.3 - Fiche Processus Gestion documentaire La gestion documentaire :
Manuel dAssurance Qualit

Procdure de Gestion Documentaire

Systme de gestion documentaire

Documents qualit tablis dans le respect des rgles, diffuss et connus du personnel concern

Analyse des risques

Donnes de sortie

Donnes d entre

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C - Exemples de fiches processus C.3 - Fiche Processus Gestion documentaire

Enregistrement : Liste des documents applicables

Indicateurs possibles : - Taux de procdures mises jour dans lanne (mise jour avec ou sans
modification).

- Dlai de diffusion dune nouvelle procdure - Evaluation ponctuelle de la connaissance des documents (audit interne). - % de diffusion une chance donne

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C - Exemples de fiches processus C.4 - Liste des fiches Processus rdiges

Outre ces 2 fiches, le GT a ralis des fiches sur :


- Dosimtrie - Dosimtrie in vivo - Etude des risques patients - Gestion des dysfonctionnements et situations indsirables - Maintenance - Revue de direction - Ressources humaines

disponibles dans les pochettes remises


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