Gerencia de Apoyo Cientfico, Autoridad Regulatoria Nuclear. Buenos Aires, Argentina.

EXPOSICIN PRENATAL A RADIACIONES IONIZANTES: MITOS Y VERDADES

M del Rosario PREZ, Luis di TRANO y Pablo GISONE
Gerencia de Apoyo Cientfico, Autoridad Regulatoria Nuclear. Buenos Aires, Argentina.

RESUMEN
Las exposiciones "in tero" a radiaciones ionizantes constituyen un tema de inters en el campo de la proteccin radiolgica, tanto en lo relacionado a la prevencin de las mismas como en lo referente a la estimacin de los riesgos. En este tipo de situaciones la percepcin del riesgo, tanto por parte de la mujer gestante como de los profesionales involucrados no siempre se correlaciona con la objetiva magnitud del mismo. En la presente comunicacin se describen los efectos de la exposicin prenatal a radiaciones ionizantes, las dosis umbral y su relacin con el momento de la gestacin en que sta ocurre, tomando en consideracin a las mujeres ocupacionalmente expuestas, pacientes sometidas a prcticas mdicas y miembros del pblico. A partir de la aplicacin de los principios bsicos de la radioproteccin se abordan aspectos vinculados con las dosis a nivel del embrin/feto, la estimacin de los riesgos potenciales asociados y su comparacin con la incidencia espontnea de los efectos considerados. La mayor parte de los procedimientos diagnsticos adecuadamente efectuados o presentan riesgo de induccin de efectos determinsticos en el embrin/feto. Las prcticas teraputicas y las exposiciones accidentales pueden plantear riesgos significativos de efectos determinsticos. La induccin

de tumores en la infancia es en cambio un efecto estocstico que no presenta umbral por lo que toda exposicin "in tero" aumentar la probabilidad de ocurrencia de los mismos. ABSTRACT "In tero" exposures to ionizing radiation are a very important subjetct in radiological protection concerning not only the prevention but also the estimation of the associated risks. In theses situations the perception of risks by the pregnant woman and the involved professionals could not always be correlated with their objective magnitude. In this communication we describe the effects of prenatal exposure to ionising radiation, the thresholds and their relation with the gestational age, taking into account occupationally exposed women, patients undergoing medical procedures and public members. The dose estimation, the evaluation of the potencial associated risks and the relation with the spontaneous incidence of the considered effects are analized in the framework of the basic principles of radiological protection. Most of diagnostic procedures properly done do not imply induction of deterministic effects in embryo/fetus. Therapeutical procedures and accidental overexposures could be associated with significant risks of deterministic effects. Childhood cancer induction is an stochastic effect without threshold and every "in tuero" exposure will increase their probability. INTRODUCCIN Las exposiciones prenatales constituyen un tema particularmente relevante en el campo de la radioproteccin. Son un motivo de consulta muy frecuente en este mbito, particularmente en los casos de trabajadoras ocupacionalmente expuestas o pacientes sometidas a exposiciones mdicas de carcter diagnstico o teraputico. Asimismo las situaciones de sobreexposicin accidental pueden involucrar a mujeres gestantes. En todos estos casos el conocimiento insuficiente respecto de los riesgos puede conducir a apreciaciones errneas acerca de la verdadera magnitud de los mismos. La subestimacin puede ocasionar una exposicin no justificada y evitable. En el caso contrario, la sobreestimacin puede dar lugar a situaciones de discriminacin en el mbito laboral y generar una excesiva ansiedad tanto en la mujer gestante como en los profesionales involucrados. El propsito de esta comunicacin es analizar los efectos de la irradiacin prenatal y los factores principales a considerar para la estimacin de la magnitud del riesgo de las exposiciones " in tuero" en las distintas condiciones en que stas pueden ocurrir. EFECTOS DE LA IRRADIACIN PRENATAL Los efectos de una exposicin prenatal a radiaciones ionizantes estn estrechamente vinculados al momento del desarrollo intrauterino en que sta ocurre. Etapa preimplantacional: durante las primeras dos semanas de edad gestacional (e.g.) tienen lugar un conjunto de fenmenos de divisin celular mittica que culminan con la implantacin del blastocisto en la cavidad uterina. Todas las clulas de la mrula humana son totipotenciales y la prdida de una o varias de ellas no es letal si queda un cierto nmero de clulas viables remanentes(1). Las radiaciones ionizantes producen un efecto de tipo "todo o nada" que puede expresarse como una falla en la implantacin y muerte

diferida del huevo o en la supervivencia del mismo sin anomalas. A partir de datos experimentales en modelos animales se estima que dosis del orden de 100 a 200 mGy inducen un 1 a 2% de letalidad en esta etapa del desarrollo. Estas cifras deben interpretarse teniendo en cuenta que la tasa de incidencia de abortos espontneos en humanos es muy alta. Muchos abortos espontneos no son diagnosticados pero segn diversos autores su incidencia podra ser superior al 30% (2). Organognesis principal: entre las semanas 3 y 8 de e.g. fenmenos de intensa proliferacin y diferenciacin celular dan lugar a la formacin de los esbozos de rganos del embrin. Las posibles anomalas inducidas por agentes teratgenos en este perodo responden a un cronograma muy preciso que expresa la perturbacin de la organognesis en un dado momento del desarrollo embrionario. Los datos en humanos concernientes a la asociacin entre exposicin a radiacin en esta etapa y ocurrencia de malformaciones no aportan evidencias claras de que la radiacin haya sido el factor causal. No se observ aumento significativo en la incidencia de anomalas esquelticas entre los sobrevivientes de Hiroshima y Hagasaki expuestos "in tuero". Las estimaciones de riesgo se basan en datos obtenidos de experimentacin en modelos animales. Se han descrito anomalas esquelticas, oculares y genitales as como retardo en el crecimiento. La dosis mnima requerida para causar un exceso significativo de malformaciones en animales de experimentacin fue del orden de 500 mGy(1). Asimismo se observ un efecto de tasa de dosis: la incidencia fue menor en los animales expuestos a irradiacin fraccionada o protractada. Si bien los datos epidemiolgicos en humanos no permiten establecer relaciones causales inequvocas se presume, con un criterio conservativo, que estos efectos tienen un umbral de alrededor de 100 a 200 mGy(2). Perodo fetal temprano: El desarrollo del sistema nervioso central (SNC) es un largo proceso que implica una secuencia ordenada de eventos de proliferacin, migracin, apoptosis y diferenciacin celular que tiene lugar particularmente en este periodo durante el cual este sistema constituye un blanco particularmente radiosensible. A diferencia de otros sistemas, las funciones del SNC dependen no slo de la indemnidad de sus clulas sino tambin de su correcta distribucin espacial e intercomunicacin. Existe consenso en considerar como retraso mental a una disminucin de los valores de CI que difiera en ms de dos desvos standard respecto de la media, lo que implica un puntuaje inferior a 70 puntos CI. El retraso mental se define como severo (RMS) cuando el sujeto no puede valerse por s mismo, es incapaz de realizar clculos sencillos y/o no puede mantener una conversacin simple. El principal cuerpo de datos epidemiolgicos sobre los efectos de la radiacin en la vida prenatal provienen del estudio efectuado sobre la cohorte de sobrevivientes de Hiroshima y Nagasaki, que incluy ms de 1600 nios expuestos "in tuero". El RMS fue el efecto ms importante, alcanzando una frecuencia cercana al 40% por Gy para nios expuestos entre las semanas 8 y 15 de e.g., con un umbral de lmite inferior entre 120 y 200 mGy (3). En los individuos expuestos entre las semanas 16 y 25 de e.g. la frecuencia de RMS fue del 10% por Gy, con un umbral de aproximadamente 500 mGy (2). No se observ RMS en nios expuestos antes de la semana 8 ni despus de la semana 25 de e.g. La mayor parte de los sujetos que presentaron RM radioinducido tuvieron disminucin del permetro ceflico (microcefalia). En los grupos expuestos se observ una disminucin en la puntuacin media de los test de inteligencia sin un aumento en la varianza lo que expresa un desplazamiento uniforme del coeficiente intelectual (CI).

Hacia valores ms bajos. Este desplazamiento se estim entre 21 y 33 puntos por Gy para individuos expuestos entre la semana 8 y 15 e.g. Es decir, las radiaciones ionizantes pueden inducir a partir de cierto umbral una disminucin del CI que, de acuerdo a la magnitud de la dosis, puede o no ser detectable mediante los test convencionales o expresarse como un retraso mental. Se han descrito otras alteraciones tales como cataratas, convulsiones, ectopia de la sustancia gris, retardo en el crecimiento y desarrollo. Perodo fetal tardo: durante el ltimo trimestre de la gestacin no se espera la ocurrencia de malformaciones o retraso mental radioinducido y adquiere mayor relevancia el riesgo carcinogentico. Se trata de un efecto de tipo probabilstico que no presenta umbral de dosis lo que implica que toda exposicin prenatal a radiaciones ionizantes aumenta la probabilidad de ocurrencia de cncer, particularmente para los tumores infantiles (aquellos que se presentan antes de los 15 aos de edad). Las primeras observaciones epidemiolgicas provienen de un estudio que demostr aumento de incidencia de leucemia en nios cuyas madres haban sido sometidas a pelvimetras durante la gestacin (4). Este estudio fue parcialmente cuestionado debido a la posible existencia de sesgos relacionados con las razones que motivaron los exmenes. En un intento de responder este interrogante un estudio posterior efectuado en embarazos gemelares (5) demostr nuevamente el exceso de riesgo de leucemia. Finalmente las controversias cesaron luego de la publicacin de los datos de Hiroshima y Nagasaki que demostraron un aumento significativo dosisdependiente en la incidencia de tumores peditricos en los sobrevivientes expuestos "in tuero" (6). La pregunta que an resta responder es si este exceso de riesgo de cncer se relaciona slo con tumores peditricos o se extiende a toda la vida. Es quizs an algo prematuro responderla, pues los nios expuestos "in tuero" en 1945 estn cursando actualmente la edad en la que la tasa espontnea de muerte por tumores del adulto se incrementa notablemente y podra hacer ms evidente un exceso de riesgo relativo. Los datos hasta el momento indican que el riesgo es mximo para los tumores peditricos y que luego el exceso de riesgo relativo tiende a disminuir. No hay evidencias claras acerca de que exista una relacin entre riesgo de cncer radioinducido y edad gestacional. En la tabla 1 se presentan los coeficientes de riesgo por unidad de dosis para incidencia de tumores en la infancia (hasta los 15 aos de vida) segn diversas fuentes.

UNSCEAR Coeficiente de riesgo para una dosis de 1 Gy N de cnceres infantiles esperables en 5%

NCRP 10%

BEIR V 2,8%

10000 nios expuestos "in tuero" a 4 mGy Tabla 1.- Coeficientes de riesgo de cncer infantil (hasta 15 aos de edad). Un comentario especial merecen los casos de contaminacin materna con radiodos. La tiroides fetal capta yodo aproximadamente a partir de la semana 12 e.g., siendo la captacin muy elevada entre las semanas 14 y 22 de e.g. Los efectos sobre la tiroides fetal pueden ser de naturaleza determinstica (hipotiroidismo) o probabilstica (induccin de carcinoma tiroideo). El aumento de incidencia de cncer tiroideo en nios es la nica evidencia hasta el momento de efectos estocsticos como consecuencia del accidente de Chernobyl. Se trata de cnceres papilares que predominan en nios expuestos antes del primer ao de vida o expuestos "in utero" pasado el primer trimestre de la gestacin. Hay correlacin geogrfica con la regin de mayor contaminacin por radioiodos 7). Se ha visto que el incremento de cncer tiroideo es del orden de tres veces menor luego de una incorporacin de Yodo-131 respecto de una misma dosis debida a una irradiacin externa nica. Esto se relaciona probablemente con la tasa de dosis. No hay datos provenientes de estudios epidemiolgicos que evidencien efectos hereditarios radioinducidos en humanos. Las estimaciones de riesgo se han basado en datos provenientes de estudios efectuados en modelos animales. Se considera que para nios expuestos "in tuero" se aplicara un coeficiente de riesgo de 1% por Gy, tal como se aplica para los adultos. ESTIMACIN DE LA DOSIS EN IRRADIACIN PRENATAL. En el caso de las exposiciones prenatales, la dosis absorbida a nivel del embrin/feto puede ser consecuencia de una irradiacin externa y en etapas tempranas de la gestacin, puede estimarse la dosis a nivel del embrin a partir de conocer la dosis en gnadas o, ms apropiadamente, en tero. En radiodiagnstico se puede utilizar la dosis piel en la entrada para un dado examen y estimar la dosis absorbida en tero, a una cierta profundidad, si se conocen los factores tcnicos concernientes a la energa del haz de radiacin y el dimetro anteroposterior de la paciente. Sin embargo en ciertos casos y particularmente en etapas avanzadas de la gestacin, estimaciones ms precisas pueden ser requeridas debido a la existencia de grandes inhomogeneidades en la distribucin de la dosis a nivel del feto. Cuando ocurre una contaminacin radiactiva interna materna, ya sea sta debida a una incorporacin accidental o a la administracin de radiofrmacos durante prcticas de medicina nuclear, se deben tomar en consideracin numerosos factores tales como la edad gestacional, el tipo de radionclido involucrado y su forma fsico-qumica, la transferencia placentaria y la posibilidad de incorporacin a los tejidos embrio-fetales (8). De acuerdo a estas variables el embrin/feto podr ser irradiado en forma externa a partir del depsito del material radiactivo en los tejidos maternos o sufrir una contaminacin interna a partir de la incorporacin del radinucleido a sus propios tejidos. La metodologa para la estimacin de la dosis resulta por lo tanto ms compleja (9). En estos casos tambin la dosis en tero

puede ser tomada como dosis en todo el cuerpo para el embrin/feto pero para ciertos radionucleidos de marcado tropismo rgano-especfico es necesario especificar la dosis en rganos del feto (ej: dosis en tiroides fetal debida a incorporacin de radioiodos) Adems de la dosis total, otros factores tales como la tasa de dosis, el fraccionamiento y la calidad de la radiacin tienen influencia sobre los riesgos asociados a una exposicin prenatal. EXPOSICIONES OCUPACIONALES. La creciente participacin femenina en la actividad productiva y notablemente en el mbito de la salud hace que muchas mujeres en edad reproductiva ocupen hoy puestos de trabajo en los que se encuentran ocupacionalmente expuestas a radiaciones ionizantes. Un trabajador decide voluntariamente exponerse a un determinado nivel de riesgo asociado a su trabajo. Para los trabajadores ocupacionalmente expuestos a radiaciones ionizantes se aplican los lmites de dosis que establece la reglamentacin vigente en cada pas. La Comisin Internacional de Proteccin Radiolgica (ICRP) recomienda como lmite una dosis efectiva de 20 mSv/ao promediados a lo largo de perodos definidos de 5 aos (3). En el caso de las exposiciones ocupacionales de mujeres gestantes el embrin/feto es considerado como un miembro del pblico. De acuerdo a las recomendaciones actuales, una vez que el embarazo ha sido notificado, las condiciones de trabajo de la madre debern garantizar que el embrin/feto no reciba mas de 1 mSv hasta el final de la gestacin (10). La implementacin de estas recomendaciones ha dado lugar a diversas interpretaciones y ha conducido en algunos casos a situaciones de discriminacin. El valor de 1 mSv ha sido establecido en base a consideraciones ticas: el feto no decide voluntariamente exponerse a un riesgo ni recibe beneficio alguno. Desde el punto de vista radiobiolgico este lmite est varios rdenes de magnitud por debajo de los umbrales para efectos determinsticos debidos a exposicin prenatal. Esta limitacin de dosis no implica necesariamente que una trabajadora deba ser separada de sus tareas habituales a partir de la declaracin de su embarazo sino que sus condiciones de trabajo debern ser evaluadas y adecuadas a cada caso particular. Si la trabajadora gestante se desempea en un sector que puede ser crtico (radioscopa vascular o digestiva, radiologa intervencionista, manipulacin de radiofrmacos) es posible reducir la tasa de exposicin destinndola a un sector menos crtico. En determinadas circunstancias puede ocurrir que la mujer gestante no est dispuesta a aceptar ningn nivel de riesgo y en esos casos se evaluar de comn acuerdo con el empleador la factibilidad de trasladarla a un rea administrativa en la que no se exponga a radiaciones ionizantes. En el campo de la braquiterapia, los sistemas manuales de retrocarga y los sistemas remotos automatizados posibilitan que la profesional gestante pueda continuar asistiendo a sus pacientes con la colaboracin de otros colegas, sin incrementar los riesgos de exposicin prenatal. Un error que suele cometerse es interpretar que el lmite de 1 mSv se corresponde con la lectura efectuada sobre el dosmetro personal. Con un criterio conservativo se puede considerar que en el mbito del radiodiagnstico la dosis en tero es el 10% de la recibida

por el dosmetro personal. En otros sectores en los que se trabaja con fotones X de alta energa o fotones gamma (medicina nuclear, radioterapia) la dosis en tero puede ser de alrededor del 25% de la lectura del dosmetro personal (10). EXPOSICIONES MDICAS Consideraciones generales de radioproteccin: en el mbito de las exposiciones mdicas, la rdioproteccin del embrin/feto debe comenzar con el profesional que prescribe a una mujer en edad frtil una prctica que involucre exposicin a radiaciones ionizantes. La paciente debe ser interrogada sobre la posibilidad de embarazo. Para cierto tipo de prcticas, tal como se describe ms adelante, puede ser necesario excluir la posibilidad de embarazo mediante test biolgicos. En caso de comprobarse un embarazo, el profesional responsable puede tomar la decisin de postergar o suspender la prctica. Siempre se deben aplicar los principios bsicos de la radioproteccin, aunque con ciertas particularidades: a. Justificacin: toda prctica mdica que implique el uso de radiaciones ionizantes deber estar debidamente justificada y para ello el mdico solicitante tomar en consideracin el balance riesgo/beneficio asociado a la misma. Habitualmente en las aplicaciones mdicas de las radiaciones ionizantes el sujeto que se expone al riesgo es el mismo que se beneficiar con el resultado de la prctica. Las exposiciones mdicas prenatales en cambio implican consideraciones ticas adicionales puesto que el anlisis riesgo/beneficio incluye dos sujetos: la madre y el embrin/feto. Si slo la madre recibe algn beneficio de la prctica pero la misma no es indispensable para su salud, el feto se expone sin un beneficio directo. Como ejemplo de este primer caso podra suponerse la situacin en la que tuviera que decidir la realizacin de un examen radiolgico en una mujer gestante sana como control de rutina previo a su ingreso a un puesto de trabajo (examen preocupacional). Si en cambio la prctica es indispensable para garantizar la salud o la sobrevida de la madre, el feto se convierte en beneficiario de la misma. b. Optimizacin: si el procedimiento est debidamente justificado, se deber optimizar la prctica para crear las condiciones que permitan garantizar el cumplimiento del propsito diagnstico o teraputico administrando la menor dosis posible a nivel del tero. Se debern considerar todas las medidas que puedan contribuir a la reduccin de la dosis absorbida a nivel del embrin/feto. c. Limitacin: a diferencia de las exposiciones ocupacionales, no se aplican lmites de dosis fetal en el caso de exposicin de pacientes embarazadas. Si la prctica est justificada y optimizada, la dosis ser tan baja como sea compatible con los propsitos de la misma. Los servicios de radiodiagnstico, medicina nuclear y radioterapia deberan adoptar conductas bsicas que permitan disminuir la probabilidad de ocurrencia de exposiciones prenatales no deseadas como parte de las reglas de teratovigilancia. La colocacin de carteles informativos visibles en accesos y salas de espera que indiquen en forma clara la necesidad de advertir al personal un embarazo confirmado o sospechado, la inclusin de esta indicacin en los formularios y folletos explicativos entregados a los pacientes antes de cada prctica, la exclusin de la posibilidad de embarazo en el interrogatorio previo a efectuar el estudio constituyen medidas muy simples que pueden contribuir a la prevencin

de exposiciones prenatales no planificadas. Durante largo tiempo se recomend el uso de la "regla de los 10 das" con el objeto de limitar los exmenes no esenciales a la fase preovulatoria del ciclo menstrual. Esta medida, aunque controvertida, se aplica an en ciertas instituciones. Debe considerarse la posibilidad de embarazo en toda mujer en edad frtil que refiera una amenorrea. La confirmacin del mismo mediante la realizacin de test especficos puede considerarse antes de la realizacin de prcticas que puedan implicar dosis moderadas o altas (radiologa intervencionista, radioterapia, prcticas teraputicas en medicina nuclear). Radiodiagnstico: existen abundantes datos en la literatura acerca de las dosis medias en embrin/feto debidas a exposiciones diagnsticas, con un amplio rango de variacin de acuerdo a los autores. Estas diferencias son debidas a las distintas condiciones de exposicin y caractersticas de los equipos. Las dosis pueden variar de acuerdo al kilovoltaje aplicado, la adicin de filtros, la utilizacin de pantallas reforzadoras, el nmero de proyecciones realizadas para cada estudio, etc. En las tablas II a V se presentan valores de dosis en tero estimadas para los exmenes ms frecuentes. La radioscopia constituye un complemento fundamental de la radiologa digestiva y vascular y el desarrollo de nuevos equipos ha permitido reducir en un factor 2 o hasta 3 las dosis piel en la entrada, respecto de los equipos convencionales. El factor tiempo juega aqu un rol decisivo en la estimacin de la dosis. Las prcticas de radiologa intervencionista pueden implicar tiempos de radioscopia muy prolongados y muy variables dependiendo del tipo de prctica y de la destreza y entrenamiento del profesional interviniente. Las dosis en tero pueden superar los umbrales para efectos determinsticos en el embrin/feto por lo que es aconsejable excluir la posibilidad de embarazo mediante tests especficos antes de efectuar una prctica de esta naturaleza.

TIPO DE EXAMEN Radiografa dental Crneo, cabeza y cuello Trax Columna cervical y torcica

DOSIS (*) 0,6 microGy Menos de 0,01 mGy Menos de 0,01 mGy Menos de 0,01 mGy

Mamografa Hombro y miembros superiores

Menos de 0,01 mGy Menos de 0,01 mGy

(*) Dosis medias en tero para el examen completo, excluyendo dosis debidas a radioscopia. Valores medios segn ref. (10) y (11). Tabla 2.- Prcticas diagnsticas que implican dosis bajas

TIPO DE EXAMEN Seriada esofago-gastro-duodenal Colecistografa Colangiografa Radiografa de fmur distal

DOSIS (*) 1,7 mGy 0,8 mGy 1,5 mGy 0,5 mGy

(*) Dosis medias en tero para el examen completo, excluyendo dosis debidas a radioscopia. Valores medios segn ref. (10) y (11). Tabla 3.- Prcticas radiodiagnsticas que implican dosis moderadas

TIPO DE EXAMEN Pelvis Abdomen simple

DOSIS (*) 2,5 mSv 2 a 5 mSv

Cadera y fmur proximal Columna lumbosacra Urograma excretor Colon por enema Histerosalpingografa Pelvimetra obsttrica

5 mSv 4 a 7 mGy 6 a 8 mSv 9 mSv 12 mSv Hasta 40 mSv

(*) Dosis medias en tero para el examen completo, excluyendo dosis debidas a radioscopia. Valores medios segn ref. (10) y (11). Tabla 4.- Prcticas radiodiagnsticas que implican dosis altas

TIPO DE TAC Abdomen Trax Crneo Pelvis

DOSIS MEDIA 8 mGy 0,06 mGy Menos de 0,005 mGy 25 mGy

DOSIS MXIMA 49 mGy 1 mGy Menos de 0,005 mGy 79 mGy

(*) Dosis medias en tero para el examen completo, excluyendo dosis debidas a radioscopia. Valores medios segn ref. (10) y (11). Tabla 5.- Dosis en tero en tomografa axial computada (Datos tomados de (10)).

Radioterapia externa: si bien la incidencia de neoplasias durante el embarazo es relativamente baja (1/1000) esta asociacin puede plantear un serio problema a la hora de decidir una estrategia teraputica. El mdico radioterapeuta se encuentra frente a un dilema: la iniciacin de un tratamiento que la mayor parte de las veces resulta incompatible con la continuacin del embarazo o la dilacin del mismo, que puede comprometer seriamente el pronstico vital de su paciente. La conducta a seguir depender estrechamente de la edad gestacional y de la proximidad del tumor al feto. En una paciente que est cursando el ltimo trimestre de la gestacin puede plantearse posponer el inicio de la terapia radiante hasta que sea factible la induccin del parto con un feto viable. En un embarazo reciente esta conducta puede no ser la ms adecuada y en esos casos la decisin de la interrupcin del mismo estar ligada al criterio mdico, el marco legal y el contexto familiar y tico-religioso de la paciente. Si debido a la patologa de base, el embrin/feto se encuentra dentro del volumen blanco a irradiar, la dosis se aproximar a la dosis teraputica prescrita, tpicamente en el rango de 40 a 60 Gy. Por tal razn la terapia radiante de tumores abdomino-pelvianos estara formalmente contraindicada. Cuando el embrin/feto queda excluido del volumen blanco (tumores de mama, cabeza y cuello, ciertos linfomas) la dosis ser en funcin de la distancia al centro y bordes del campo de irradiacin con una componente debida a la dispersin interna en la paciente y una segunda componente debida a la dispersin y fuga desde el cabezal de la unidad teleterapia. Esta ltima contribucin puede ser reducida mediante la utilizacin de blindajes apropiados. Si se decide iniciar un tratamiento radiante en una mujer gestante, la estimacin de la dosis en el embrin/feto deber ser efectuada de manera muy precisa. Adems de los modelos matemticos, las mediciones "in vivo" y en fantomas antropomorfos deben tomar en cuenta las modificaciones anatmicas que se producen durante el curso del embarazo. La edad gestacional influye en el porcentaje de la dosis total que recibe el embrin/feto. Pequeas variaciones en la distancia desde el tero al extremo del campo de irradiacin pueden causar grandes modificaciones en las dosis. Deben considerarse modificaciones a los esquemas convencionales de tratamiento que contribuyan a reducir aun ms las dosis: energa del haz de radiacin, colimacin, ngulos de incidencia, limitacin del tamao de campo en el borde ms crtico, blindajes adicionales, etc. Braquiterapia: mediante el tratamiento de las neoplasias localizadas con aplicacin de fuentes selladas intracavitarias o intersticiales pueden alcanzarse muy altas dosis en un reducido volumen blanco con dosis relativamente bajas a una cierta distancia del mismo. Su aplicacin al tratamiento de tumores uterinos est contraindicada en el curso de la gestacin, pues el embrin/feto recibira dosis inaceptablemente altas con muy alto riesgo de letalidad. La braquiterapia de tumores en otras localizaciones puede resultar en dosis considerablemente variables dependiendo el sitio del implante, la duracin del mismo, el tipo de fuente, las condiciones anatmicas y la edad gestacional.

Las metodologas clsicas para dosimetra en braquiterapia slo son vlidas cuando el implante se encuentra a menos de 10 cm del tero. Para localizaciones ms distantes (tumores de cabeza y cuello, tumores mamarios) se requiere otras consideraciones dosimtricas. Pueden aplicarse programas de utilizacin habitual en evaluacin de la contaminacin interna para lograr una aproximacin a la dosis, considerando como rgano fuente el rgano ms prximo al implante y como rgano blanco el tero o las gonadas. La correlacin de estos datos con mediciones efectuadas en fantomas antropomorfos result aceptable (12) Medicina Nuclear: un considerable nmero de radiofrmacos son administrados rutinariamente en los servicios de Medicina Nuclear a mujeres en edad frtil. Cada institucin debe formular procedimientos explcitos para prevenir la administracin inadvertida de los mismos a mujeres gestantes. En las prcticas diagnsticas de medicina nuclear se utilizan en general actividades relativamente bajas de emisores de vida media corta y de eliminacin rpida. Las dosis en tero pueden variar sustancialmente dependiendo de la actividad administrada y de las caractersticas del radiofrmaco pero resultan en general muy por debajo de los umbrales para efectos determinsticos en el embrin/feto. La tabla VI muestra valores de dosis estimados para algunos de los procedimientos diagnsticos ms frecuentes en medicina nuclear. Habitualmente los procedimientos diagnsticos en medicina nuclear no plantean urgencia. Puede aplicarse la "regla de los 10 das" mencionada para radiodiagnstico. En general, para los procedimientos diagnsticos el embarazo puede ser excluido mediante simple interrogatorio de la paciente y en el caso de presuncin de embarazo, posponer o suspender la prctica. Frente a la sospecha de tromboembolismo pulmonar materno la realizacin de un estudio de perfusin pulmonar puede revestir carcter de urgente. Se tratar de elegir el radiofrmaco ms conveniente: radionucleidos de vida media muy corta como los gases inertes xenn (133Xe) o kriptn (81Kr) pueden contribuir a la reduccin de la dosis en tero. Si estuviera debidamente justificada una prctica diagnstica de medicina nuclear en una mujer gestante se administrar la mnima actividad necesaria para obtener un examen de calidad suficiente y se intentar reducir la dosis en tero mediante hidratacin materna y vaciado frecuente de la vejiga. En el tratamiento del hipertiroidismo materno se administran actividades del orden de 370 MBq (10mCi) de 131I lo que corresponde aproximadamente a una dosis en tero de 18-37 mGy. El tratamiento del cncer tiroideo exige la administracin de actividades muy altas, entre 3700 y 7400 mBq (100 a 200 mCi) en una sola dosis o en administraciones repetidas y sucesivas. Las dosis en tero pueden por tanto ser muy altas y, dependiendo de la edad gestacional, la dosis a nivel de la tiroides fetal puede superar el umbral para efectos determinsticos en la glndula. Se deber excluir la posibilidad de embarazo en toda paciente que ser sometida a un procedimiento teraputico de medicina nuclear mediante la realizacin previa de tests especficos. Una mujer embarazada no debe ser tratada con radiofrmacos a menos que sea la nica alternativa teraputica y que el hecho de posponerla hasta que se pueda inducir un

parto con feto viable comprometa su pronstico vital. En el caso de postergar la terapia hasta despus de la induccin del parto se deber tener presente que la posible transferencia del radiofrmaco a la leche materna podr introducir una restriccin a la lactancia. Puede ocurrir que el embarazo se advierta despus de haber efectuado una prctica de carcter teraputico. Es ms frecuente que esto tenga lugar durante las primeras semanas de edad gestacional. En esos casos se estimar la dosis en todo el cuerpo para el embrin/feto o su equivalente, la dosis en tero. Si se tratase de un embarazo con ms de 12 semanas de e.g. se deber estimar la dosis a nivel de la glndula tiroides del feto mediante una metodologa apropiada (11). La dosis en tiroides fetal puede superar 5 Gy en procedimientos teraputicos para hipertiroidismo materno efectuados en esta etapa de la gestacin y hasta 40 Gy en el caso del tratamiento del cncer tiroideo materno. Estos valores fueron estimados para 131I y resultan mucho menores si se considera 123I. Se recomienda que una mujer que ha efectuado una prctica de medicina nuclear no quede embarazada hasta que la dosis estimada para el embrin/feto debida a la actividad remanente no supere 1 mGy. Habitualmente esto no plantea problemas con las prcticas diagnsticas pero si podra ofrecerlos luego de procedimientos teraputicos. Un criterio a aplicar es el que sugiere evitar el embarazo por un perodo determinado de acuerdo al tipo de radiofrmaco: 3 meses para el 131I y 32P, 12 meses para el 59Fe y el 75Se, y 24 meses para el 89Sr (10). ACTIVIDAD RADIOFRMACO PROCEDIMIENTO ADMINISTRADA UTILIZADO MBq Mapeo cerebral Mapeo seo Perfusin pulmonar
99m

DOSIS (1) mGy

DOSIS (2) mGy

Tc DTPA Tc Metildifosfonato Tc MAA

740 740 185

5,8 4,5 0,4 5,8 -

4,6-4,7 0,4-0,6 5,9-9 0,5-0,6 3,6-6

99m

99m

200 Estudio renal Estudio heptico Glbulos rojos

99m

Tc DTPA Tc coloidal Tc

740 300 930

99m

99m

185 Captacin tiroidea

99m

1,1 8,8 -

3,2-4,4 0,4-0,6 0,04 2-3 14-18

Tc 400

Captacin tiroidea Captacin tiroidea Mapeo de Metstasis Tumor/absceso

123

I I I Ga citrato

30 0,55 40 111

131

131

167

190 1. Datos de dosis estimada en tero tomados de Ref. (12).

2. Datos de dosis en embrin/feto (todo el cuerpo) para etapas tempranas de la gestacin tomados de Ref. (10). Las dosis en tiroides fetal en embarazos de > de 12 semanas e.g. para los radiofrmacos con tropismo tiroideo son mucho ms altas. Tabla 6.- Dosis estimadas para mujeres gestantes sometidas a procedimientos diagnsticos en medicina nuclear.

EXPOSICIONES DEL PBLICO Fuera de un contexto accidental, las dosis recibidas por el pblico estn varios rdenes de magnitud por debajo de aquellas que podran comportar un riesgo teratognico. Slo pueden tomarse en consideracin ciertas situaciones particulares en las que una mujer gestante, como miembro del pblico, debe ser tenida en cuenta desde el punto de vista de la radioproteccin. Estas situaciones pueden darse cuando un miembro del pblico desea acompaar a un paciente al que se le administr un radiofrmaco o que se encuentra sometido a una prctica de braquiterapia, o solicita permanecer junto a su familiar (nio, anciano o discapacitado) durante una prctica radiodiagnstica. Se debe evitar comprometer en estos cuidados a mujeres gestantes y recordar que el lmite de dosis para el embrin/feto es de 1 mGy. La mayor parte de los procedimientos diagnsticos en medicina nuclear no plantean problemas de radioproteccin del embrin/feto en lo que se refiere los familiares y miembros del pblico. La administracin de 131I para el tratamiento del hipertiroidismo y del cncer tiroideo lleva asociado un riesgo de irradiacin externa y de contaminacin radiactiva para el grupo familiar y miembros del pblico en general, incluyendo eventualmente a mujeres gestantes. La reduccin del tiempo de permanencia junto al

paciente y el incremento de la distancia son medidas eficaces para limitar la dosis por irradiacin externa. Se deber informar al paciente de las medidas bsicas tendientes a minimizar la posibilidad de contaminacin radiactiva. PROBABILIDAD DE CAUSACIN EN LAS EXPOSICIONES PRENATALES En el mbito de la proteccin radiolgica se define a la probabilidad de causacin (PC) como la posibilidad de que la radiacin sea la causa de un determinado efecto adverso en un individuo expuesto. Este tipo de evaluacin puede ser requerida en el caso de demandas surgida en el campo de las exposiciones ocupacionales, mdicas o del pblico. Teniendo en cuenta que la incidencia de abortos espontneos y malformaciones congnitas es bastante elevada y que existen mltiples causas que coadyuvan para su ocurrencia, la estimacin de la PC en el caso de las exposiciones prenatales no resulta una tarea simple. Las anomalas que puede producir la radiacin no poseen caractersticas propias que permitan diferenciarlos de las que se producen de manera espontnea. Para poder estimar la contribucin relativo al riesgo por parte de las radiaciones ionizantes es necesario conocer la contribucin de otros factores de riesgo tales como edad materna, estado nutricional, hbitos (consumo de medicamentos, alcohol, tabaco y/o drogas), tipo de ocupacin, antecedentes heredofamiliares, infecciones intercurrentes, tratamientos recibidos, caractersticas del embarazo y parto, etc. Se considerar tipo de exposicin (externa o interna), calidad de la radiacin, dosis estimada, tasa de dosis, fraccionamiento y/o protraccin y edad gestacional. Los efectos determinsticos tales como el retaso mental, presentan un umbral. Cuando las dosis estimadas a nivel del embrin/feto se encuentran indudablemente por debajo de este umbral puede considerarse que el efecto no fue producido por la radiacin. Si se superaron estos umbrales, conociendo la frecuencia de estos efectos por unidad de dosis para las distintas etapas de la gestacin se podr emitir un juicio. Como ejemplo la PC de un retraso mental ser 4 veces menor si un feto recibe 1 Gy en la semana 20 e.g. Si la exposicin hubiera ocurrido en la semana 35 e.g. puede descartarse que el retraso mental sea atribuible a la radiacin. La situacin es ms compleja para la estimacin de PC en el caso de tumores. La carcinognesis radioinducida es un efecto estocstico que no presenta umbral y por otra parte tampoco es posible aseverar si un dado tumor fue o no inducido por la radiacin. Se utilizan para el clculo de PC formulaciones matemticas que exceden el alcance de esta comunicacin, que incluyen la dosis absorbida, el coeficiente de riesgo de cncer por unidad de dosis, la incidencia espontnea del tipo de cncer en cuestin y otros factores de riesgo concurrentes. PERCEPCIN DEL RIESGO EN LAS EXPOSICIONES PRENATALES La percepcin del riesgo asociado a una dada actividad por parte de un individuo o de la sociedad en su conjunto, se ve fuertemente influenciada por factores de naturaleza subjetiva. Se ha visto que en general los riesgos tienden a ser percibidos como mayores cuando:

a. b. c. d. e. f.

Se relacionan con actividades no habituales y/o poco accesibles a la comprensin. El agente causal no puede ser fcilmente percibido Se asocian a situaciones accidentales o catastrficas Afectan a nios Involucran a miembros de la familia Pueden afectar a generaciones futuras.

Esto explica que el riesgo asociado a las exposiciones prenatales sea percibido como mayor que otros objetivamente ms peligrosos. Tomemos el ejemplo de una mujer gestante que sufri un traumatismo al caerse de una escalera: el solo acto de subirse a la escalera implic un riesgo mayor para el embrin/feto que el riesgo asociado a una radiografa de trax o de crneo que eventualmente hubiera que solicitarle. Sin embargo es probable que ella ( y quizs tambin su mdico) lo perciba de un modo inverso. La percepcin inadecuada del riesgo de irradiacin "in tuero" por parte del pblico y de la comunidad mdica en ocasin del accidente de Chernobyl, result en un gran nmero de abortos provocados injustificados en pases de Europa Occidental (7). Pueden comprobarse en la literatura datos estadsticos que muestran indicaciones de interrupcin de embarazo por dosis gonadales inferiores a 20 mGy 13). La difusin de conocimientos bsicos sobre este tema de una manera clara y comprensible tanto a nivel del pblico como entre los profesionales de la salud, es una de las tareas a encarar por parte de los grupos que trabajan en radioproteccin. Los coeficientes de riesgo por unidad de dosis tal como lo aplicamos en nuestro mbito no resultan de fcil comprensin ni para los padres ni para el mdico que deriva a la paciente. Una forma de esclarecer acerca de la verdadera magnitud de los riesgos es compararlos con otros ms conocidos o habituales tal como se presentan en la tabla VII o expresarlos de un modo inverso explicando cual es la probabilidad " natural" de tener un nio sano y cuanto pudo haber sido modificada esa probabilidad como consecuencia de la exposicin (2).

FACTOR DE RIESGO Infecciones virales o parasitarias (rubola, Epstein Barr, toxoplasmosis y otras) Tabaquismo materno

EFECTO

FRECUENCIA O PROBABILIDAD

Aborto, cardiopatas, cataratas, sordera, malformaciones msculo-esquelticas Recin nacido de bajo peso y muerte perinatal

Ms del 60% 20% 30%

Menos de 20 cigarrillos diarios Ms de 20 cigarrillos diarios Recin nacido de bajo peso, dficit del crecimiento Recin nacido de bajo peso, dficit del crecimiento, disfuncin cerebral

Consumo materno de alcohol espordico

10 a 20%

Alcoholismo materno crnico Incidencia para todas las edades maternas

30 a 50%

1/650 nacidos vivos Sndrome de Down 1/64 nacidos vivos

Edad materna > 35 aos Incidencia espontnea Tasa espontnea Tasa espontnea Incidencia espontnea 200 mGy Malformaciones congnitas Tumores peditricos Cncer fatal en toda la vida Retraso mental

6 al 10% 0,07% 20 a 25% 1% 8%

semanas 8 a 15 e.g. semanas 16 a 25 e.g.

Retraso mental severo

2%

200 mGy entre las semanas 8 y 15 e.g. Alteracin de los test de inteligencia Tumores peditricos slidos Exposicin "in tuero" a 10 mGy Leucemia infantil

Disminucin de 6 puntos en el coeficiente intelectual (CI)

0,03%

Tabla 7.- Comparacin de riesgos durante la gestacin. (Adaptado de (2)).

CONSIDERACIONES FINALES La mayor parte de los procedimientos diagnsticos adecuadamente efectuados no presentan riesgo de induccin de efectos determinsticos en el embrin/feto. Las prcticas teraputicas y las exposiciones accidentales pueden en cambio plantear riesgos significativos de efectos determinsticos. En cuanto a los efectos estocsticos y en particular la induccin de tumores en la infancia, se trata de un efecto que no presenta umbral, por lo que toda exposicin "in tuero" aumentar la probabilidad de ocurrencia de los mismos. Por lo tanto, el criterio general que debe aplicarse es el de no exponer a una mujer gestante a radiaciones ionizantes. Las irradiaciones prenatales intencionales constituyen una situacin de la prctica mdica en la que se debe velar por el cumplimiento de los principios bsicos de la radioproteccin: justificacin y optimizacin. Las irradiaciones prenatales inadvertidas son un hecho probable y el rol que le compete a los profesionales que se desempean en el campo de la proteccin radiolgica es el de asesorar a los padres y al profesional que los deriva, acerca de la magnitud de los riesgos. Sera aconsejable que las instituciones vinculadas a este tipo de asesoramiento dispongan de guas prcticas de accin diseadas a partir de criterios consensuados que permitan protocolizar las conductas a seguir, tanto en las irradiaciones prenatales programadas como en as inadvertidas de acuerdo a los estandares internacionales. Concluyamos recordando que el umbral para efectos determinsticos en el embrin/feto se sita alrededor de los 100 a 200 mGy. El riesgo de anomalas tales cmo retardo del crecimiento y dao al SNC es realmente significativo a partir de los 500 mGy, particularmente cuando la dosis se recibe entre las semanas 3 y 15 e.g. Excepto en casos tales como radioterapia de pelvis, braquiterapia ginecolgica, tratamiento del cncer tiroideo con 131I, radiologa intervencionista y situaciones accidentales, es muy improbable que se alcancen estos niveles de dosis a nivel del embrin/feto. Por lo tanto, el riesgo estimado es relativamente bajo comparado con la incidencia espontnea de los efectos considerados. Interrumpir o no un embarazo debido a una exposicin a radiaciones ionizantes es, como ya se ha dicho, una decisin cargada de matices ticos, morales, religiosos, legales y psicolgicos que estn fuera de la competencia de la radioproteccin. En cambio, optimizar la informacin de los profesionales actuantes, siempre coadyuvar en una mejor toma de decisiones que contribuya a la salud integral de binomio feto/materno. REFERENCIAS [1] Mole R. Aspects of human development in utero of special relevance to radiological protection Journe organise par le Comit de Radioprotection d Electricit de France: "Effets tratgenes des rayonnements ionisants". EDF-N 6: 39-44 (1990) [2] Mettler Jr. F.A. and Upton A.C. Radiation exposure in utero in "Medical effects of Ionizing Radiation" pp 319-341, Second Edition by W.B. Saunders Company (1995) [3] ICPR-60 Recomendaciones 1990 Comisin Internacional de Proteccin Radiolgica Ed. Sociedad Espaola de Proteccin Radiolgica (1990)

[4] Stewart A., Webb J., Hewitt D. A survey of childhood malignancies, Br. Med. J. 9: 5086: 1495-1508 (1958) [5] Mole R.H. Antenatal irradiation and childhood cancer: causation or coincidence? Br. J. Cancer 30: 199-208 (1972) [6] Yoshimoto Y., Kato H., Schull WJ. Risk of cancer among children exposed in utero to A-bomb radiations. 1950-1984, Lancet 2:665-669 (1989) [7] EC/IAEA/WHO One decade after Chernobyl: summing up the consequences of the accidental Proc. Int. Conference Vienna. (1996) [8] Russel J.R., Stabin M.G. and Sparks R. B. Placental transfer of radiopharmaceuticals and dosimetry in pregnancy Health Phys. 73 (5): 747-755 (1997) [9] Russel J.R., Stabin M.G., Sparks R. B. And Watson E. Radiation absorbed dose to the embryo/fetus from radiopharmaceuticals health Phys. 73(5): 756-769(1997) [10] ICRP Publications 84 Annals of the ICRP: Pregnancy and Medical Radiation Ed. J. Valentin, Pergamon Press. (1999) [11] NCRP Report 54 Recommendations of the National Council on Radiation Protection and Measurements: Medical radiation exposure of pregnant and potentially pregnant women. (1997) [12] NCRP Commentary N 9 Considerations regarding the unintended radiation exposure of the embryo, fetus or nursing child, National Council on Radiation Protection an Measurements (1994) [13] Chahed N., Mhiri A., Gaigi S., Mtimet S. Irradation d une grossesse mconnue: revue court terme de 17 cas Radioprotection 35 (4): 519-527 (2000). Volume 30 No. 1 - 2000

ICRP Annals of the ICRP

PUBLICATION 84 PREGNANCY AND MEDICAL RADIATION Pergamon
10. CONSIDERATION OF TERMINATION OF PREGNANCY AFTER RADIATION EXPOSURE (151) Termination of pregnancy is an individual decision affected by many factors. Fetal doses below 100 mGy should not be considered a reason for terminating a pregnancy. At fetal doses above this level, there can be fetal damage, the magnitude and type of which is a function of dose and stage of pregnancy. (152) Medical staff may attempt to identify pregnant patients, in order to avoid unnecessary radiation exposure and reduce necessary exposure: yet there are pregnant patients who need to be exposed to radiation. Employers may arrange to keep occupationally exposed pregnant women from exceeding recommended limits; even so, these circumstances, the pregnant female may be extremely concerned about the outcome of the pregnancy, and a counselling session with the mother and father is often useful. (153) The issue of pregnancy termination is undoubtedly managed differently around the world. It is complicated by individual ethical, moral, and religious beliefs as well as perhaps being subject to laws or regulations at a local or national level. This complicated issue involves much more than radiation protection issues. This document is intended to provide information that can be helpful in counselling the patient and partner. (154) Counselling can be accomplished after attempting to estimate the dose to the conceptus from the procedure and comparing radiation risk with the other risks of

pregnancy. Women exposed even to low levels of ionising radiation often imagine that they have a much higher risk of malformations than the naturally occurring risk, but appropriate counselling can be beneficial. One useful approach is to indicate to the patient the probability of not having a child with either a malformation or cancer, and how that probability is affected by radiation (Table 4). (155) With the exception of radiotherapy of the abdomen or pelvis, and major accidents, the magnitude of effects that may occur from medical radiation is generally small compared with the normal incidence of other problems during pregnancy. In a non-exposed population (i.e., exposed only to natural background radiation), approximate risks during pregnancy include a 15 percent or greater spontaneous abortion rate, a 2 to 4 percent major malformation incidence, a 4 percent intrauterine growth retardation rate (mostly due to hypertension), and an 8 to 10 percent incidence of genetic diseases. (156) For fetal doses less than 100 mGy, there is no medical justification for terminating a pregnancy because of radiation exposure. A conservative estimate of the lifetime risk of radiogenic induction of childhood cancer of leukaemia at 100 mGy is about 1 in 170. Without radiation exposure (apart from natural background) the lifetime risk of contracting cancer is about 1 in 3; for fatal cancer the risk is about 1 in 5. As pointed out earlier, malformations due to radiation probably do not occur at fetal doses less than 100-200 mGy. (157) When the dose to the fetus exceeds 100-200 mGy, the approach to the problem is slightly different. This situation may involve radiotherapy or accidental rather than diagnostic exposure, and the estimates of absorbed fetal dose may have a larger factor of uncertainty. If the fetal absorbed dose is high, e.g., in excess of 500 mGy, and it was incurred during the 3rd to 16th weeks of conception, there is a substantial chance of growth retardation and central nervous system damage. Although it is possible that the fetus may survive doses in this range, the parents should be informed of the high risks involved. Table 4. Probability of bearing healthy children as a function of radiation dose Absorbed dose to conceptus Probability that child will Probability that child will not MGy, above natural background have no malformation, % develop cancer (age 0-19). %1 0 0,5 1.0 2.5 5 97 97 97 97 97 99.7 99.7 99.7 99.7 99.7

10 50 100

97 97 (closed to 97)2

99.6 99.4 99.1

1. Rounded values. Radiation risk for fatal cancer conservatively assumed to be 0.6% per 100 mGy fetal dose, corresponding to about 1/17,00 per mGy, and a linear doseresponse relationship. Many epidemiological studies suggest that the risk may be lower than that assumed here. Background risk of childhood cancer calculated from NCI-SEER (1994). 2. Although the exact risk in humans is uncertain, animal data suggest that malformations due to radiation are not likely at doses less than 100-200 mGy. Above this malformations would only be observed if exposure were between the 3rd and 25th weeks of gestation. The risk of malformation is low at 100-200 mGy but will increase with increasing dose. Decreased IQ and possible retardation are only detectable when fetal doses exceed 100 mGy during the 8th to 25th weeks of gestation. (158) In the intermediate dose range, 100-500 mGym the situation is less clear-cut, although such circumstances arise relatively infrequently. In this absorbed dose range the risk of a measurable reduction in IQ must be seriously considered if the fetus was exposed between 8 and 15 weeks of gestational age. In such instances, a qualified biomedical of health physician should calculate the absorbed fetal dose as closely as possible, and the physician should ascertain the individual and personal situation of the parents. For example, if the dose to the fetus was estimated to be just above 100 mGy and the parents had been trying to have a child for several years, they may not wish to terminate the pregnancy. This should be a personal decision made by the parents after being appropriately informed.

ASSESSMENT OF IN UTERO DOSES 10. Table 3 provides data regarding mean and maximum fetal doses estimated from measurements made during national surveys conducted in the 1980s following various procedures in diagnostic radiology and nuclear medicine. Doses for the same type of procedure were seen to vary widely between patients and hospitals but, for the mean doses, the procedure giving the greatest fetal exposure are barium enemas, 16 mGy, and pelvic and abdominal computed tomography (CT), 25 and 8 mGy, respectively. For all other procedures listed in the table, the mean doses to the fetus are substantially lower.

11. Fetal dosimetry from internal emitters is more complex than that for external sources, and the figures shown in the table for nuclear medicine procedures are based on estimates of the dose to the uterus from surrounding maternal organs with no allowance for placental transfer of radionuclides to the fetus. Mean and maximum values correspond to the mean and maximum values of administered activity observed in the national survey of 1989/90.

IN UTERO RISKS FROM MEDICAL EXPOSURES Deterministic effects 12. In practical terms, the threshold doses (Table 1) for the induction of death and gross malformation following in utero irradiation all lie well above the mean doses of Table 3 and are only approached by the maximum doses (about 80 mGy) noted in the case of barium enema and pelvic CT procedures. For the induction of mental retardation in offspring even an assumed no-threshold response in the 8-15 week period of gestation would not have important implications since for a maximum fetal dose of about 100 mGy the predicted three point IQ loss would be undetectable on an individual basis. In general, therefore, in utero doses have no implications for deterministic effects in an individual pregnancy. Stochastic effects Genetic disease 13. Table 4 illustrates the risk of germ line mutations underlying genetic disease resulting form typical in utero diagnostic medical exposures; these are given as the probability of induced genetic disease per procedure on the basis of the mean doses of Table 3. The risks range from 4.0 10-5 for pelvic X-ray exposures up to 6.1 10-4 for pelvic CT. It may be seen that the majority of procedures carry risks of less than 10-4; for a few procedures these risks can rise to around 10-3. The natural frequency of genetic disease manifesting at birth in human populations has been estimated to be in the range 1% - 3%, rising perhaps to 5% - 6% if minor and somewhat uncertain congenital abnormalities ascertained in some studies are included4. Thus the increased genetic risks of 10-3 (0.1%) for an individual fetus associated with high dose diagnostic procedures is small compared with the natural risk of genetic disease. It should also be noted that the genetic risk coefficient of 2,4 10-2 Gy-1used in these calculations may tend to overestimate the frequency of induced genetic disease and that the risk of genetic effects encompasses a diversity of disorders of widely differing severity; therefore this risks coefficient cannot be directly compared with that applying in the case of fatal cancer (see paragraphs 14 and 15). Cancer

14. Table 4 illustrates the frequency of excess fatal cancer to age 15 years resulting from typical in utero medical exposures; these data and the derived risk coefficient of 3.0 10-2 Gy -1 are chosen for risks estimation since the epidemiological evidence for cancer incidence and for lifetime cancer risk following in utero irradiation are considered to be less robust4. These in utero risks are given as the probability of excess disease per procedure on the basis of the mean doses of Table 3 and range from 5.1 10-5 for pelvic X-rays up to 7.7 10-4 for pelvic CT. The majority of radiological and nuclear medicine procedures carry risks of less than around 1.3 10-4, but the risks of fatal childhood cancer of around 4.8 - 7.7 10-4 indicated for barium enema and pelvic CT procedures (with mean fetal doses of 16 and 25 mGy, respectively) should be regarded as significant since, although small, they are similar in magnitude to the natural