Glndula pituitaria

B.K. Kleinschmidt-DeMasters M.D.

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Contenido del captulo Introduccin 2441 Anatoma y embriologa normal 2442 Tipos de clulas pituitarias normales 2444 Adenomas pituitarios o hipofisarios 2446 Caractersticas generales 2446 Tamao, diseminacin y clasificacin 2447 Caractersticas inmunohistoqumicas y por microscopa electrnica 2449 Tipos de adenoma 2451
Adenoma de clulas gonadotrpicas Adenoma de clulas nulas Adenoma productor de hormona de crecimiento Adenoma secretor de prolactina Adenomas pituitarios con inmunorreactividad para HC y PRL (adenoma inmunorreactivo mixto HC y PRL, adenoma de clulas mamosomatotrofas y adenoma acidfilo de clulas madre) 2451 2452 2453 2454 Adenoma corticotropo Adenoma productor de TSH Adenoma plurihormonal Adenoma pituitario ectpico Apopleja pituitaria Adenomagangliocitoma hipofisario mixto

Carcinoma pituitario 2459 Quiste de la bolsa de Rathke 2459 Hipofisitis linfoctica 2459 Craneofaringioma 2460 Pituicitoma y oncocitoma de clulas fusiformes 2460 Tumores metastsicos 2461

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Introduccin
La glndula pituitaria o hipfisis alberga un importante proceso de enfermedad, el adenoma pituitario, y nicamente en raras ocasiones suscita quistes, enfermedades inflamatorias o neoplasmas de clulas de origen no pituitario. Sin embargo, cuando stos ocurren, imitan estrechamente un adenoma en los estudios de neuroimagen. As, el diagnstico correcto recae sobre el patlogo quirrgico y se har referencia detallada a estas entidades excepcionales al final del captulo. Este captulo se orientar a la prctica de los patlogos quirrgicos, y por tanto las imgenes de las caractersticas microscpicas de estas lesiones predominan sobre las imgenes macroscpicas. La microscopa electrnica (ME) actualmente es menos requerida para la clasificacin de los adenomas hipofisarios, y no est disponible en muchas prcticas de patologa. Se pueden consultar las ediciones anteriores de este

libro,1 as como el fascculo de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS),2 para apreciar imgenes macroscpicas hermosas y de ME. Los adenomas pituitarios no son homogneos. Cada subtipo tiene su propia presentacin clnica, tendencia a la invasividad, patrn de secrecin hormonal, caractersticas histopatolgicas y tratamiento. Debido a que los adenomas son benignos, los tumores generalmente bien diferenciados se asemejan muy de cerca a sus homlogos pituicitos anteriores no neoplsicos, conservan variablemente la capacidad de recapitular la secrecin hormonal adenohipofisaria normal. La mayora de los adenomas producen productos hormonales que se explican conociendo las vas de linaje de desarrollo adoptadas por las clulas normales de la hipfisis. Una comprensin bsica del desarrollo embriolgico de la glndula pituitaria tambin ayuda a poner en perspectiva algunas de las entidades menos frecuentes que afectan a la regin selar.

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Glndula pituitaria

Anatoma y embriologa normal

El lbulo anterior (pars distalis) se deriva de la bolsa de Rathke, un tubo de tejido que se invagina en el feto desde el ectodermo oral anterior (estomodeo) hasta el techo de la boca primitiva, el cual se forma entre la cuarta y la quinta semana de gestacin humana,7,14 migra dorsalmente hacia la base del cerebro, y entra en contacto con el diencfalo. En la sexta semana fetal, se forma una evaginacin del piso del tercer ventrculo y el diencfalo y se desprende la bolsa de Rathke desde el epitelio oral y se convierte en una estructura separada. La proliferacin celular inicia con la porcin ventral de la bolsa de Rathke dando lugar a la porcin distal y la porcin dorsal de la pars intermedia14 (Fig. 29.1, recuadro). El divertculo dienceflico de all en adelante se estrecha y se oblitera. El divertculo dienceflico es el origen del lbulo posterior de la glndula pituitaria (pars nerviosa y tallo infundibular); stas son extensiones del parnquima inmunorreactivo del sistema nervioso central. En la semana 14 de gestacin humana, el desarrollo de la hipfisis est prcticamente completo.14 Despus del nacimiento, la glndula crece rpidamente, alcanzando una meseta a los 3 aos despus del nacimiento; el crecimiento rpido se produce de nuevo entre los 10 y 13 aos.13 Las tcnicas modernas de neuroimagen permiten la distincin entre los lbulos adultos anterior (adenohipfisis) y posterior (neurohipfisis) (Fig. 29.2). Existen remanentes de la glndula pituitaria en la faringe a lo largo de la va de la bolsa de Rathke en la mayora de los individuos, pero el volumen de tejido es de aproximadamente una milsima del tamao de la glndula normal.7 Las principales anomalas en el desarrollo de la hipfisis, como la duplicacin hipofisaria12 o la ubicacin anormal en los nios con labio leporino y paladar hendido oroocular,10 son raras. Los fetos con trisoma 21 habitualmente son normales o slo presentan anormalidades menores en el desarrollo seo selar,11 mientras que los fetos con anencefalia y holoprosencefalia tienen anormalidades ms significativas en el desarrollo de la hipfisis.9 Durante el desarrollo de la hipfisis anterior (adenohipfisis), aparecen seis tipos diferentes de clulas secretoras de hormonas: corticotropas (secretoras de hormona corticotropina, ACTH), somatotropas (secretoras de hormona del crecimiento, HC), lactotropas (secretoras de prolactina, PRL), clulas madre mamosomatotropas de HC y PRL, gonadotropas (secretoras de hormona folculo estimulante y luteinizante, FSH y HL, en una sola clula), y tirotropas (secretora de la hor-

mona estimulante de tiroides, TSH).5 Estos diferentes tipos de clulas son apenas perceptibles en la glndula anterior en tinciones con hematoxilina y eosina (H&E) en fetos, aunque se aprecia una clara distincin de la hipfisis posterior en los primeros momentos (Fig. 29.3). Las clulas en la adenohipfisis comparten un mismo origen y linaje de las clulas madre con las de la bolsa de Rathke, y aparecen dentro de la glndula anterior en un orden definido (Fig. 29.4). Los factores de transcripcin hipofisarios especficos, Rpx, Pitx, Lhx3, Prop-1, y Pit1, juegan un papel en la determinacin de los linajes de las clulas hipofisarias.5,6 La ontogenia y los principales factores de transcripcin para cada tipo de linaje celular hipofisario se muestran en la Figura 29.4, en su versin adaptada de Asa.5 Tambin aparece en la lista el orden de aparicin de los tipos de clulas durante el desarrollo fetal

V C T P

Fig. 29.1 Desarrollo hipofisario fetal humano, ilustrado a partir de 20 mm de longitud craneocaudal, gestacin de 7 semanas aproximadamente; la corona de la cabeza est a la izquierda de la fotografa. B, cerebro; C, base cartilaginosa del crneo; P, hipfisis en forma de silla turca; T, lengua; V, tercer ventrculo. Recuadro: magnificacin con proliferacin temprana de la hipfisis anterior formando acinos rudimentarios pequeos. (H&E) Fig. 29.2 Corte sagital postcontraste, IRM ponderada en T1, demuestra la glndula pituitaria anterior y posterior normal de un adulto y la anatoma de la regin selar.

Giro cingulado Cuerpo calloso

Clave de colores Adenohipfisis Neurohipfisis Cuerpo mamilar Quiasma ptico Tubrculo cinreo Tuber cinerium

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Fig. 29.3 A. Hipfisis fetal a las 22 semanas que muestra una distincin clara entre la glndula anterior (inferior izquierda) y posterior (superior derecha); ntese la rica vascularizacin. (H&E) B, Glndula pituitaria a las 22 semanas que demuestra una fuerte inmunotincin difusa por hormonas hipofisarias anteriores en esta etapa de desarrollo; se ilustra inmunorreactividad para la hormona del crecimiento en las alas laterales. (Inmunoperoxidasa con hematoxilina de contraste)

Fig. 29.4 Ontogenia y factores de transcripcin primarios para cada tipo de linaje celular hipofisario.
(Adaptado de Asa SL. Practical pituitary pathology: what does the pathologist need to know? Arch Pathol Lab Med 2008, 132:1231-1240)

Clulas madre de la bolsa de Rathke

(neoplasias; quiste de la bolsa de Rathke, craneofaringioma)

T-pit

Pit-1

SF-1

Corticotropas (neoplasia: adenoma pituitario secretor de ACTH)

Clulas madre somatotropas (neoplasias: adenoma mixto GH/TSH? algunos adenomas plurihormonales)

Gonadotropas (neoplasia: adenoma pituitario secretor de FSH/LH)

Somatotropas (adenoma pituitario secretor de HC)

Mamosomatotropas (neoplasia: adenoma de clulas mamosomatotropas, adenoma secretor de HC y PRL)

Tirotropas (neoplasia: adenoma pituitario secretor de TSH)

Lactotropas (neoplasia: adenoma pituitario secretor de PRL

Posible origen neuroectodrmico Clulas foliculoestrelladas de la glndula anterior (neoplasias; pituicitoma, oncocitoma de clulas fusiformes)

Orden de aparicin de las clulas secretoras de la hormona adenohipfisis en fetos humanos ACTH, GH Alpha subunit FSH, LH, TSH PRL 8 semanas 9 semanas 12 semanas Clulas escasas pero marcadas a las 12 semanas, aumento progresivo

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humano.3,4,8 Hay fluidez entre cuatro de los tipos de clulas, HC, PRL, mamosomatotropas, y las clulas de TSH, las cuales dependen de Pit-1 para su especificacin de linaje; stos son capaces de transdiferenciarse reversiblemente bajo condiciones fisiolgicas o de enfermedad.5 Un tipo celular adicional en el lbulo anterior es una clula folcu loestrellada no secretora de hormonas, que se considera de origen neuroectodrmico, dada su inmunorreactividad para la protena glial fibrilar cida (GFAP) y S-100. Se ha demostrado recientemente que esta clula expresa galectina-3, al igual que la prolactina normal y las clulas que secretan ACTH.15 La mayora de los adenomas hipofisarios muestran perfiles de expresin hormonal que recapitulan estas vas de linaje de desarrollo previstas. Los adenomas de la hipfisis de los tipos de clulas difieren en principio de la clula madre de la bolsa de Rathke las corticotropas y gonadotrofas por lo general slo muestran un linaje especfico nico, y ms restringido a la expresin hormonal. Por ejemplo, los adenomas de clulas corticotropas, usualmente muestran inmunorreactividad slo para ACTH, y ninguno de los tipos de hormonas. Los adenomas de clulas gonadotropas manifiestan inmunorreactividad nicamente para la subunidad alfa (SU), FSH-, y/o LH-, todos secretados por la misma clula en la glndula pituitaria anterior normal, pero no de otros tipos de hormonas. Por el contrario, las inmunotinciones HC y PRL a menudo se encuentran juntas en el mismo adenoma debido a su precursor comn durante el desarrollo fetal el progenitor de clulas mamosomatotropas.

Tipos de clulas pituitarias normales

Una vez que los diferentes tipos de clulas se forman en la glndula anterior, parece ser relativamente poco diafnico entre ellos en trminos de la funcin fisiolgica. Una segunda caracterstica curiosa es que los tipos de clulas hormonales no estn distribuidos equitativamente en toda la glndula. Existen varios tipos de clulas agrupadas dentro de un slo acino, visible en H&E (Fig. 29.5A), pero se aprecia mejor con las preparaciones histoqumicas como el cido perydico de Schiff (PAS) tincin naranja G, que destaca los acidfilos teidos con naranja (en su mayora clulas secretoras de HC), basfilos de color fucsia (en su mayora clulas secretoras de ACTH), y no colorea las clulas cromofobas (PRL, FSH/HL, y las clulas secretoras de TSH) (Fig. 29.5B). Las alas laterales son ricas en acidofilos con una gran concentracin de clulas de HC y PRL (Fig. 29.5C), mientras que los ricos en basfilos porcin media contienen la mayor parte de las clulas inmunorreactivas ACTH y TSH. El papel exacto que esta distribucin desigual tiene en el ptimo funcionamiento de la glndula no est claro. La proporcin de los diversos tipos de clulas dentro del lbulo adquiere importancia en pequeas muestras de tejido, especialmente

cuando el patlogo est tratando de distinguir una hiperplasia difusa o nodular, particularmente en el caso de la hiperplasia de ACTH, de la glndula normal. Actualmente los preparativos obsoletos histoqumicos como PAS-naranja G han sido sustituidos por tcnicas de inmunohistoqumica y EM, que verifican la existencia de mltiples tipos de clulas en la glndula anterior, no es simplemente la tricolor acidofila, basfila, y los tipos de clulas cromfobas observadas principalmente con estas preparaciones histoqumicas. En contraste con el complejo de la glndula pituitaria anterior, el lbulo posterior est formado por axones amielnicos y gla especializada. La glndula tiene un aspecto glial, fibrilar con vasos sanguneos delicados prominentes. A menudo se encuentran pequeos fragmentos de glndula normal en las muestras de reseccin quirrgica de quistes de la hendidura de Rathke (Fig. 29.6A) y algunas veces adyacentes a los adenomas hipofisarios. La hinchazn de los axones que almacenan oxitocina o vasopresina en ocasiones se pueden discernir sobre H&E (cuerpos de Herring, Fig. 29.6A, recuadro) y son hallazgos normales. El antineurofilamento es la nica tincin que mejor confirma la identidad de la hipfisis posterior rica en axones (Fig. 29.6B) y diferenciarla de otras lesiones (como pituicitoma) que pueden imitar la glndula normal. Aunque alarmante para el patlogo quirrgico cuando estos fragmentos de la hipfisis posterior se encuentran en una pieza quirrgica, es importante recordar que la hipfisis posterior es un sitio de almacenamiento, no el sitio de sntesis de estas hormonas. La disfuncin postoperatoria de la glndula pituitaria despus de la reseccin transesfenoidal moderna del adenoma hipofisario se limita a la diabetes inspida transitoria que generalmente se resuelve despus de varios das. La eliminacin de estos pequeos fragmentos de glndula posterior parece no tener efectos duraderos deletreos clnicos sobre el paciente. El tallo infundibular forma parte del lbulo posterior y contiene vasos sanguneos estrechamente yuxtapuestos, de paredes delgadas que transportan factores hipotalmicos de liberacin e inhibidores de liberacin de la glndula anterior (Fig. 29.7). Cuando el tallo infundibular es comprimido por una lesin de masa o se somete a disrupcin traumtica o circulatoria, los delicados, vasos de paredes delgadas del sistema portal hipotlamohipofisario son apresados (Fig. 29.7) y la liberacin hipotalmica y la de factores inhibidores no llega a la glndula pituitaria. Bajo condiciones fisiolgicas normales, una hormona pituitaria anterior, que es ms tnicamente inhibida es estimulada por PRL; el factor hipotalmico es la dopamina. La interrupcin del tallo infundibular por cualquier lesin de masa derogar el paso de la dopamina inhibidora de la glndula anterior y producir hiperprolactinemia de grado moderado (30-200 ng/dl).18 La contraparte histolgica incrementa la inmunotincin PRL en la glndula anterior; esta respuesta fisiolgica no debe ser mal interpretada por el patlogo quirrgico como un segundo adenoma secretor de PRL en el tejido quirrgico.

Fig. 29.5 A, Glndula pituitaria anterior (adenohipfisis) adulta que muestra diferentes tipos de clulas en H&E. B, Adenohipfisis adulta que demuestra una mayor distincin de los tipos de clulas utilizando preparaciones histoqumicas como PAS-naranja G; ntense los acidfilos, basfilos, y cromfobos. C, Glndula pituitaria anterior de un adulto en las alas laterales est poblada predominantemente por las clulas acidfilas secretantes de hormona de crecimiento, ntese la subsistencia de la estructura acinar. (B y C, PAS-naranja G)

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