La vacuna con BCG est preparada con bacterias vivas liofilizadas de una cepa atenuada de Mycobacterium bovis.

La tuberculina o derivado de la protena purificada (DPP) es una solucin esterilizada, preparada a partir de productos de crecimiento y lisis tratados con calor de una o ms cepas de Mycobacterium tuberculosis. Se aplica por va intradrmica como un agente de diagnstico para probar la hipersensibilidad a la tuberculoprotena.

La vacuna con BCG est preparada con bacterias vivas liofilizadas de una cepa atenuada de Mycobacterium bovis. La tuberculina o derivado de la protena purificada (DPP) es una solucin esterilizada, preparada a partir de productos de crecimiento y lisis tratados con calor de una o ms cepas de Mycobacterium tuberculosis. Se aplica por va intradrmica como un agente de diagnstico para probar la hipersensibilidad a la tuberculoprotena. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), subraya la necesidad del control de calidad de la vacuna BCG por medio de un sistema de pruebas analticas regulares de los productos in vitro y pruebas clnicas in vivo. Ms de 90% de las vacunas BCG actualmente en uso en el mundo contienen slo tres cepas emparentadas de BCG (Glaxo-1077, Tokyo-172 y Pasteur-1173P2). Milstien y Gibson evaluaron las caractersticas de las vacunas con BCG. En instancias donde los criterios para el diagnstico de la tuberculosis son estrictas, no hay evidencia de diferencias en eficacia cuando se administran diferentes preparaciones de BCG a nios recin nacidos. Hay correlacin entre la incidencia de reacciones adversas asociadas con BCG y el tipo de preparacin. Otros factores, inclusive dosis, tcnica de administracin y caractersticas del recipiente, tambin son importantes para determinar los efectos atribuidos a la vacuna con BCG. La dosis de 0.025 mg proporciona respuesta inmune tan satisfactoria como la dosis de 0.05 mg de vacuna BCG, mientras que la tasa de adenitis supurativa es significativamente mayor despus de administrar la dosis de 0.05 mg. Se recomienda administrar 0.025 mg por va intradrmica de la vacuna Pasteur BCG a los nios menores de un ao de edad.

Efectividad y riesgos de la vacuna con BCG Debido a las diferencias en los resultados obtenidos por medio de pruebas clnicas y al debate alrededor de estas diferencias, la efectividad del BCG ha sido controversial por dcadas. La estimacin de la eficacia de la vacuna BCG contra la tuberculosis pulmonar muestra un rango de 0 a 80% para varias vacunas BCG en diversas condiciones. Por otra parte, las pruebas prospectivas y los estudios de caso/control en nios recin nacidos y menores de un ao muestran una reduccin significativa en el riesgo de meningitis tuberculosa y diseminada (miliar) con el uso de la vacuna BCG, el cual provee de una proteccin de 70-80%.6-8 Los diferentes grados de efectividad del BCG en distintos grupos de edad se han tomado como evidencia de que la vacuna protege mejor contra la diseminacin de la bacteria en la enfermedad primaria progresiva, que contra el desarrollo de focos localizados en la reinfeccin o en la reactivacin de la enfermedad. La vacunacin con BCG no influye sustancialmente en la cadena de la transmisin de la infeccin, debido a su reducido efecto preventivo en los adultos

bacilferos infecciosos. En medio de todas estas dudas, parecera que el mejor uso del BCG es en la prevencin de las formas severas y graves de tuberculosis en los nios de corta edad. El costo por muerte directamente evitada con quimioterapia antituberculosa (QAT) vara de 75 a 275 dlares. El costo total por muerte evitada, tomando en cuenta la interrupcin de la transmisin, puede bajar a 20 dlares, pero nunca es mayor de 100 dlares. Este costo, en trminos de discapacidad ajustada en aos de vida (DALY) evitada, es de 1 a 3 dlares lo que hace a la QAT una de las intervenciones ms costo-efectivas. Estos costos no varan con la tasa anual de infeccin. La vacuna con BCG, siendo extremadamente sensible a la tasa de infeccin, slo es costo-efectiva cuando el riesgo absoluto de la tuberculosis es alto. El BCG ha demostrado efectividad para prevenir y tratar enfermedades que afectan al hombre. Su efecto preventivo contra la tuberculosis est reconocido y contribuye a la terapia contra cierto tipo de cncer. Otro potencial incluye el uso eficiente como vehculo para expresar los cdigos genticos de antgenos de otros patgenos. La vacuna alterada induce tanto una respuesta inmune humoral, como una respuesta mediada por clulas contra los antgenos recombinados, inclusive contra el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El BCG atrae el inters de la comunidad cientfica por su versatilidad y potencial como agente profilctico y teraputico.13 Aunque las complicaciones despus de la vacunacin podran ser serias o inclusive poner en peligro la vida, la inmunizacin con BCG parece tener un efecto benfico sobre la incidencia de leucemia infantil. Investigaciones recientes han originado discusiones controversiales. Segn Hengster y colaboradores, el riesgo de contraer tuberculosis en Austria es bajo comparado con las posibles complicaciones despus de la vacunacin. Cuando la vacuna BCG utilizada se agot, las autoridades austriacas de control liberaron otra vacuna elaborada con una cepa ms virulenta que aument la incidencia de complicaciones. El peligro del dao a los recin nacidos hecho por la vacunacin rutinaria con BCG se consider mayor que el riesgo de tuberculosis. En Finlandia se evalu la necesidad del programa de revacunacin con BCG en nios de edad escolar. En virtud de la baja incidencia anual de tuberculosis en adolescentes y la baja probabilidad de que aumente, el programa de revacunacin con BCG se descontinu desde 1990. Las complicaciones de las inoculaciones con BCG son: a) reacciones locales severas (linfadenitis purulenta por BCG; b) osteomielitis por BCG, y c) sepsispor BCG. En Austria se interrumpi la vacunacin rutinaria de los recin nacidos en 1990, y desde entonces slo se recomienda aplicar en grupos con alto riesgo de infeccin por tuberculosis.16 En Alemania la tuberculosis es rara y tratable, por lo que la vacunacin con BCG se justifica slo en los casos de peligro conocido de exposicin a la infeccin entre recin nacidos y

personas negativas a la tuberculina. La vacunacin general con BCG no se justifica ms, debido a sus efectos deletreos (lceras vacunales y linfadenitis) y porque no es factible hacer un diagnstico con DPP.17 Despus de las primeras descripciones de ostetis por BCG en nios de corta edad y de los problemas asociados con la inoculacin del BCG en pases con baja incidencia de tuberculosis, se recomend que slo se vacunaran nios recin nacidos que pertenecen a grupos de alto riesgo. Desde 1975, se remplaz la vacunacin general con BCG en recin nacidos de Suecia por vacunacin selectiva de grupos con alto riesgo de adquirir tuberculosis. Stallinger y Kolleritsch presentaron un panorama general en relacin con los riesgos y beneficios de la inmunizacin con BCG. La controversia es conocida, pero si se toma en cuenta la situacin epidemiolgica respecto a la morbilidad y mortalidad de la tuberculosis en Europa, parece necesario hacer nuevamente recomendaciones respecto a la vacunacin. Como efectos deletreos asociados a la inoculacin de la vacuna con BCG se han documentado osteomielitis, artritis y otras complicaciones en los huesos, as como lupus vulgaris, sarcoidosis, abscesos fros, hepatitis, neuritis ptica, cicatrices y pitiriasis. Los efectos adversos son poco frecuentes; no obstante, la vacuna puede causar reaccin local o regional con duracin de tres das aproximadamente en personas sensibles. Estas reacciones se desarrollan en pocas semanas y usualmente son ndulos que supuran. En pacientes inmunosuprimidos pueden presentarse linfadenitis, ostetis e infeccin generalizada por BCG. Es muy raro que la revacunacin inadvertida cause dao. Se ha reportado arteritis cerebral necrosante y se ha comprobado Mycobacterium bovis BCG en meningitis tuberculosa de evolucin favorable en nios inmunocompetentes previamente sanos. El volumen de casos con linfadenitis purulenta depende del tipo de vacuna aplicada. Las vacunas normales causan 0.3%, mientras que un BCG-Pasteur Intradrmico (P-Vaccine) caus 7.5%. Lgicamente el uso de esas vacunas debe ser prohibido. La frecuencia de linfadenitis atribuidas a la vacuna BCG en el grupo de nios infectados con VIH-1 (24%), no difiri significativamente del grupo de nios no infectados (19%; prueba de Fisher: p= 0.73). En contraste, la respuesta positiva a la prueba cutnea con tuberculina fue menos frecuente en el grupo de nios infectados con VIH-1 (33%), que en el grupo de los no infectados (83%; prueba de Fisher: p= 0.007). En Santiago de Chile se estim un riesgo de infecciones persistentes o diseminadas por BCG de 3.4/106 recin nacidos expuestos a VIH vacunados. Newfield y colaboradores concluyen que se debe tomar en cuenta la posibilidad de que la linfadenopata axilar unilateral en adultos que viajan a pases del tercer mundo haya sido inducida por la vacuna BCG. Lumb y Shaw, as como Smith y colaboradores, documentaron complicaciones despus de meses o aos de la inmunizacin con BCG en pacientes infectados con VIH. Deben discutirse ms las indicaciones para vacunar a adultos con BCG, especialmente en reas y grupos sociales con alta prevalencia de VIH. No existen efectos adversos con la administracin simultnea de la vacuna contra difteria, ttanos y pertussis (DTP) y BCG, y existen posibilidades de mejorar la sobrevida en recin

nacidos con malformaciones congnitas cuando se hacen transplantes de mdula sea. El uso del BCG vara considerablemente. La mayora de los pases en desarrollo han optado por el esquema recomendado por el Programa Ampliado de Inmunizaciones: una dosis al recin nacido o durante el primer mes de vida.50 Algunos pases industrializados no recomiendan el uso rutinario del BCG. En otros, se usa solamente en grupos de alto riesgo y debe ofrecerse la prueba cutnea con tuberculina a los viajantes en reas con alto riesgo de tuberculosis y, si la prueba resulta negativa, se debe aplicar inmunizacin con BCG. En Gran Bretaa se recomienda el uso de BCG a los adolescentes de 11 aos de edad que muestran una prueba negativa a la tuberculina. Se demostr que la vacunacin con BCG de nios en edad escolar alcanza ms de 70% de proteccin contra la tuberculosis por lo menos durante 10 aos. En reas subtropicales de Australia, la vacunacin con BCG en nios de 12 a 14 aos ha mostrado efectos protectores ms modestos, de aproximadamente 30%.52 Cuando se administr el BCG al final del tercer mes, se obtuvo mayor tasa de respuesta y menor nmero de complicaciones que cuando se administr a los tres primeros das de edad. El tanto por ciento de las reacciones intradrmicas >6 mm se redujo de 56.2%, en nios vacunados a los 3-5 meses, a 20.2% en nios vacunados a los 12-23 meses. Los autores recomiendan la inmunizacin con BCG en reas urbanas durante el periodo posnatal debido a la proteccin que se obtiene con la vacuna, pero tambin recomiendan un refuerzo sistemtico durante el segundo ao de edad. Desde los primeros trabajos de Calmette, la vacunacin con BCG estaba reservada para las personas con dermorreaccin negativa a la tuberculina DPP. En los aos treinta no se demostr riesgo en administrar BCG a los reactores positivos al DPP. El Comit de Expertos en Tuberculosis de la OMS55 confirm que no haba complicaciones en personas reactoras a la tuberculina ni entre las vacunadas directamente; tampoco haba indicacin de que este procedimiento hubiera reducido la aceptacin de la vacunacin con BCG entre el pblico. En pases donde la vacunacin con BCG es esencial para el efectivo control de la tuberculosis, el costo es de la mayor importancia, y la prueba previa de la tuberculina podra reducir considerablemente la cobertura; el Comit recomend la vacunacin directa. Estudios realizados en Africa, Asia y Europa56-59 confirmaron esas recomendaciones.

Las vacunas con BCG se han utilizado para la prevencin de la tuberculosis en seres humanos desde 1921 y se han administrado ms de 3 x 109 dosis. No hay evidencia de que la vacunacin repetida confiera proteccin adicional contra la tuberculosis