PROTOCOLOS DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE OFTALMOLOGA

PROTOCOLOS DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE OFTALMOLOGA

Ciruga de la catarata ......................................................... Endoftalmitis postquirrgica ................................................ Ciruga del Pterigin ........................................................... 5

Trabeculectoma ................................................................. Ciruga refractiva ................................................................ Ciruga oculoplstica ........................................................... Ciruga del desprendimiento regmatgeno de retina ............. Toxina botulnica ................................................................

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RELACIN DE AUTORES
(por orden alfabtico) Jos Augusto Abreu Reyes Jos Alfonso Snchez Alfonso Arias Puente Luis Cordovs Dorta Alicia Galn Terraza

Jos Manuel Bentez del Castillo Snchez Jaime Etxebarria Ecenarro Pilar Gmez de Liao Snchez Jaime Javaloy Esta Antonio Martnez Jeroni Nadal

Jos Antonio Menndez de Lucas Luis Pablo Jlvez

Sergio Valverde Almohalla Pablo Zaragoza Casares Pablo Zaragoza Garca

PROTOCOLO DE ACTUACIN EN LA CIRUGA DE LA CATARATA

La indicacin quirrgica de la catarata vara con cada paciente y est relacionada con sus necesidades, tipo de vida, condiciones mdicas, etc. OBJETIVOS De forma general, los objetivos que se persiguen con la ciruga de la catarata son: Reduccin de los sntomas visuales. Mejora de la funcin visual. Consecucin de un estado refractivo deseado. Mejora de la calidad de vida.

Este protocolo sistematiza la actuacin del oftalmlogo ante esta patologa. DEFINICIN Se entiende por catarata cualquier cambio en el cristalino que provoque la alteracin de su transparencia de forma parcial o total. DIAGNSTICO La agudeza visual preoperatoria no es un buen indicador del resultado final de mejora por lo que la decisin de la ciruga de la catarata no debe ser tomada nicamente en funcin de la agudeza visual. Se debe conocer la visin lejana y prxima del paciente en diferentes condiciones de iluminacin y contraste as como su funcin visual en las diferentes actividades cotidianas y en aquellas que el paciente considere como relevantes. 1. Exploracin oftalmolgica Incluye todas las pruebas relevantes para el diagnstico y tratamiento de la catarata tales como:

1. Anamnesis: incluyendo el estado funcional real del paciente, su estado mdico general, sus condiciones psquicas y fsicas y todos los factores que pueden influir en el resultado de la ciruga como inmunosupresin, medicacin concomitante, etc. 2. Agudeza visual preoperatoria con la graduacin ptica que utiliza, as como determinacin de la visin prxima.
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3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Determinacin de la Mejor Agudeza Visual Corregida. Examen externo: prpados, pestaas, sistema lagrimal. Exploracin de la motilidad ocular. Estudio de la motilidad pupilar. Biomicroscopa con lmpara de hendidura del segmento anterior. Medida de la presin intraocular. Examen con dilatacin pupilar del cristalino, vtreo, mcula, nervio ptico y retina perifrica.

TRATAMIENTO Tratamiento no quirrgico Actualmente no hay evidencia clnica suficiente que indique el beneficio de tratamiento mdico en la prevencin o retraso de la progresin de la catarata por lo que su uso no es recomendado. Se debe informar al paciente, ya que hay estudios clnicos que lo avalan, que los fumadores, los pacientes sometidos a tratamiento prolongado con corticoides oral o inhalado, as como los diabticos tienen mayor riesgo de formacin y desarrollo de la catarata. Tratamiento quirrgico Indicaciones 1. Funcin visual que no permite al paciente realizar sus actividades cotidianas y en los que la ciruga de catarata puede proporcionar una mejora razonable de la visin. 2. Otras indicaciones: - Anisometropa importante en presencia de catarata. - Opacidad del cristalino que impide la correcta visualizacin para diagnstico y/o tratamiento en el segmento posterior. - Cristalino responsable directo de inflamacin ocular: facolisis, facoanafilaxis. - Cristalino responsable directo de cierre angular: facomrfico o facotpico.

Contraindicaciones Cuando con medios pticos el paciente alcanza la visin que cubre sus necesidades. Cuando la ciruga no va a conseguir una mejora de la visin central o perifrica y la catarata no induce ninguna otra patologa. Cuando no se pueda realizar la ciruga con seguridad debido a condiciones mdicas, oculares, fsicas o psquicas del paciente. Cuando no se pueda realizar un cuidado y seguimiento postoperatorio adecuado.
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Evaluacin mdica preoperatoria Dentro del manejo de la ciruga de catarata es responsabilidad del cirujano:
Examinar preoperatoriamente al paciente. Comprobar que la exploracin preoperatoria avala los sntomas, signos y la indicacin para la ciruga de catarata. Obtener el consentimiento informado completo del paciente. Definir un plan quirrgico, incluyendo la adecuada seleccin de la lente intraocular, el tipo de anestesia y la evaluacin de los riesgos quirrgicos. Establecer un programa de seguimiento postoperatorio.

Biometra y clculo de la lente intraocular Para alcanzar la refraccin postoperatoria deseada es fundamental la eleccin y clculo de la potencia de la lente intraocular. Para ello resulta imprescindible:
Medir con exactitud el eje antero- posterior del ojo. Determinar el poder refractivo de la crnea. Utilizar la frmula de clculo de la lente adecuada.

El cirujano debe conocer los requerimientos visuales del paciente para poder seleccionar el estado refractivo ms adecuado en cada caso. En ojos extremos, muy cortos o muy largos desde el punto de vista del eje antero-posterior, el clculo de la lente puede ser menos exacto dando lugar a defectos refractivos residuales.

Anestesia La ciruga de catarata puede realizarse utilizando diferentes tipos de anestesia:

General. Local (regional). Tpica.

La eleccin de una u otra depender de las caractersticas del caso y de las preferencias del cirujano. El tipo de anestesia resulta irrelevante desde el punto de vista del resultado funcional de la ciruga.

Profilaxis anti infecciosa La necesidad de realizar una profilaxis anti infecciosa en la ciruga de catarata no est todava totalmente establecida. Existen estudios que ava7

lan su eficacia pero no hay una evidencia cientfica definitiva que justifique su obligatoriedad. Las medidas antispticas universalmente recomendadas como profilaxis de la infeccin quirrgica son el uso de povidona iodada 5% en el fondo de saco conjuntival antes de la ciruga y la utilizacin de campos quirrgicos estriles que aslen completamente las pestaas y el borde libre de los prpados durante la ciruga. Debido a que no existe una clara evidencia clnica del beneficio del uso de antibiticos pre o peroperatorios (intraoculares) queda a la decisin del cirujano su utilizacin (se recomienda su utilizacin intraocularmente al acabar la ciruga.)

Tcnica quirrgica La tcnica de eleccin actualmente es la extraccin extra capsular del cristalino, preferentemente mediante facoemulsificacin, y el implante de lente intraocular. No obstante, en funcin de la exploracin previa, el tipo de catarata y estado del globo ocular en ocasiones se puede indicar la extraccin extra capsular sin ultrasonidos o incluso la extraccin intracapsular del cristalino, as como la idoneidad o no del tipo de implante intraocular. Se considera como tcnica ideal aquella que se realiza con:
Mnimo trauma al endotelio corneal, iris u otros tejidos intraoculares. Fijacin de la lente intraocular en saco capsular. Incisin segura, estanca y que no induzca astigmatismo postquirrgico o reduzca el preoperatorio. Esta tcnica no siempre se podr realizar, ya que depender del estado previo del ojo y de las complicaciones que se puedan producir durante la ciruga.

COMPLICACIONES A pesar de realizar la tcnica de acuerdo al protocolo aceptado existen unos riesgos y complicaciones que pueden aparecer en la ciruga de la catarata. Los riesgos o complicaciones ms importantes y graves, aunque muy poco frecuentes, son los derivados de la anestesia ya sea local o general, pudiendo ocurrir coma irreversible por depresin del sistema nervioso o incluso fallecimiento por parada cardio-respiratoria, siendo sta una complicacin excepcional. Otras complicaciones derivadas de la propia ciruga son: Prdida del contenido intraocular por hemorragia expulsiva. Infeccin grave dentro del ojo. Descompensacin corneal que puede precisar trasplante de crnea. Desprendimiento de retina.

Es importante advertir que la lente intraocular se coloca dentro del ojo sobre una estructura del cristalino, la cpsula posterior, la cual se puede opacificar con el tiempo produciendo una disminucin de la visin y precisando tratamiento con lser (capsulotoma) para una correcta recuperacin visual. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Despus de la ciruga, el cirujano debe:

Desplazamiento del cristalino. Desplazamiento de la lente intraocular. Hipertensin ocular o glaucoma. Visin doble (diplopa). Necesidad de sutura. Astigmatismo.

Los controles postoperatorios se establecen en funcin de las caractersticas del paciente:

- Establecer un protocolo de visitas y controles postoperatorios. - Pautar un tratamiento antibitico y antiinflamatorio. - Informar al paciente de los sntomas y signos de alarma de posible complicacin postquirrgicas.

Tratamiento con antibiticos, corticoides y antiinflamatorios no esteroideos, pudiendo emplearse diferentes asociaciones o combinaciones. La exploracin postoperatoria debe incluir: Historia clnica con la medicacin postoperatoria y registro de los sntomas referidos por el paciente. Determinacin de la agudeza visual. Biomicroscopa del segmento anterior con lmpara de hendidura. Medida de la presin intraocular. Pauta de tratamiento y seguimiento postoperatorio.

Sin factores de riesgo, con pequea incisin quirrgica: control en las primeras 24 / 48 horas. Con factores de riesgo, ojo nico, hipertensin ocular, o con evidencia de complicaciones intraoperatorias: control en las primeras 24 horas.

La ltima revisin debe incluir el alta mdica y la prescripcin de correccin ptica en los casos en los que fuera necesario.

PROTOCOLO DE ENDOFTALMITIS POSTQUIRRGICA

OBJETIVOS La finalidad de este protocolo es concretar las normas de actuacin, que el cirujano oftalmlogo, debe seguir para tratar de prevenir la aparicin de esta grave complicacin, o en caso de que sta se produzca, reducir al mximo sus consecuencias. Debemos ser conscientes de que la endoftalmitis postquirrgica es una complicacin tpica de la ciruga intraocular, que puede ocurrir excepcionalmente en este tipo de intervenciones, aunque la actuacin del oftalmlogo haya sido perfecta, en su realizacin. Actualmente tenemos evidencias cientficas de la eficacia de una serie de actuaciones profilcticas y teraputicas para reducir al mximo la incidencia o las consecuencias de esta complicacin; en ellas est basado este protocolo. DEFINICIN La endoftalmitis postquirrgica, entendida como la reaccin inflamatoria que ocurre como consecuencia de la colonizacin por grmenes del interior del ojo, es una de las complicaciones ms temidas de la ciruga intraocular. Con relativa frecuencia ocasiona graves secuelas que pueden llegar a comprometer de modo importante la funcin visual, e incluso la integridad anatmica del ojo. DIAGNSTICO Uno de los mayores retos que presentan las endoftalmitis postoperatorias se debe a que no podemos esperar a la confirmacin diagnstica para iniciar el tratamiento, porque el proceso infeccioso producira un dao irreversible. Por ello la sospecha diagnstica tiene que basarse en datos clnicos y nos obliga a una actuacin urgente, con connotaciones tanto mdicas como legales. El diagnstico tiene dos vertientes: A. Sospecha clnica. La endoftalmitis aguda se presenta como una reaccin inflamatoria, desproporcionada al trauma quirrgico, que aparece entre el primer da y las 2 semanas de la ciruga. Los signos y sntomas iniciales son variables y no siempre evidentes. Entre los ms frecuentes estn: disminucin de la agudeza visual (>90%), dolor ocular (74-85%) e hipopin (75-86%). Una de las grandes dificultades est en diferenciar clnicamente una endoftalmitis infecciosa que requiere tratamiento antibitico inmediato de un sndrome TASS, que se tratara con corticoides tpicos muy frecuentes. La primera suele presentar una afectacin generalizada de todo el glo10

bo ocular, con afectacin vtreo-retiniana, y el segundo suele estar limitado al segmento anterior, con un caracterstico edema corneal de limbo a limbo. B. Confirmacin de laboratorio. Es importante realizar la toma de muestras intraoculares antes de instaurar ningn tratamiento antimicrobiano. Toma de muestra de vtreo Toma de muestra de humor acuoso Las muestras se reparten para gram, cultivos de bacterias (aerobios y anaerobios) y hongos, y una pequea cantidad para PCR (polymerase chain reaction). La utilidad de ambos procedimientos, tanto los cultivos como la PCR, en las endoftalmitis agudas est limitada a la confirmacin y etiquetado de la etiologa infecciosa del cuadro, adems de orientar el tratamiento subsiguiente en los casos que no respondan al tratamiento emprico inicial. ACTUACIN Y EXPLORACIN OFTALMOLGICA Podemos diferenciar dentro de este captulo 2 aspectos diferentes pero complementarios, que son: Fase de informacin: Concreta aquellos aspectos que debe conocer y asumir el paciente que se somete a una intervencin de ciruga intraocular y de los que debe existir una constancia documental en el formulario de consentimiento informado. Fase de prevencin: Que recoge las actuaciones encaminadas a mantener las mejores condiciones de asepsia y medidas quimioprofilcticas para tratar de evitar que se produzca esta complicacin. Fase de informacin El paciente debe ser informado de que se va a someter a una intervencin de ciruga intraocular, de los siguientes aspectos:

Que toda intervencin de ciruga intraocular tiene riesgo de que se produzca una infeccin del interior del globo ocular (=endoftalmitis). Que el riesgo es bajo. La incidencia real de la endoftalmitis es difcil de establecer; se podra aceptar globalmente un valor aproximado del 0,2% (4,5). Que la endoftalmitis puede producirse aunque la actuacin del cirujano sea impecable, desde el punto de vista profesional. Que el paciente ha sido advertido de que en caso de sufrir durante el postoperatorio dolor ocular, disminucin de visin y/o enrojecimiento ocular, aparte de las molestias normales de este tipo de intervencin, debe consultar urgentemente con su oftalmlogo, ya que pueden ser los sntomas iniciales de una endoftalmitis y requerir una actuacin teraputica inmediata.
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Que este tipo de complicacin puede ocasionar graves secuelas, que en los casos ms desafortunados pueden llegar a ocasionar la prdida anatmica o funcional del ojo. FASE DE PROFILAXIS En la prevencin de la endoftalmitis postquirrgica lo ms importante es disminuir o eliminar los factores de riesgo, tanto de causa externa como propios del paciente, puesto que la profilaxis antibitica no ofrece una cobertura universal frente a todo tipo de grmenes. Entre los externos hay que considerar una tcnica quirrgica asptica que minimizara la contaminacin a travs del instrumental, sustancias usadas en ciruga, flora del personal de quirfano, etc. Medidas generales El personal, la esterilizacin del material quirrgico, y la higiene del quirfano, debe ser la adecuada y aprobada por las autoridades sanitarias para todo tipo de ciruga intraocular, esto nos har disminuir cualquier factor de riesgo externo de desarrollar una endoftalmitis, tanto infecciosa como estril (toxic anterior segment syndrome, TASS), aunque cerca del 90% del las infecciones provienen del propio enfermo, por eso es, tan importante la preparacin del paciente. Preparacin del paciente Pauta de actuacin

1. Identificacin y tratamiento de los factores de riesgo (blefaritis, canaliculitis, dacriocistitis, conjuntivitis, queratoconjuntivitis sicca, prtesis, portadores de lentes de contacto, diabetes, edad avanzada, inmunosupresin, atopia, roscea, etc). 2. Antibiticos preoperatorios: Aunque parece racional el empleo preoperatorio de antibiticos tpicos para disminuir la carga bacteriana en la superficie ocular, no est demostrado que su manejo reduzca la incidencia de endoftalmitis, y en el estudio de la ESCRS su uso perioperatorio no tuvo un efecto estadsticamente significativo. Por ello su uso debe considerarse principalmente en pacientes con factores de riesgo (atpicos, blefaritis, etc.). 3. Povidona yodada 5%: Limpieza de la piel periorbitaria y fondos de saco conjuntivales un mnimo de 3 minutos. En pacientes alrgicos a la povidona yodada o con hipertiroidismo, utilizar una solucin acuosa de clorhexidina 0,05%. 4. Colocacin cuidadosa del campo quirrgico retirando y envolviendo las pestaas con plsticos adhesivos tras haber preparado la piel.

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5. Inyeccin en CA de antibitico, Cefuroxima: 1 mg/0,1 ml al finalizar la intervencin, o antibitico similar siempre con la dosificacin adecuada para uso intraocular. En pacientes alrgicos a la penicilina, especialmente si hay factores de riesgo aadidos, considerar inyectar Vancomicina (1 mg/0,1 ml) etc. 6. Extremar el cuidado al retirar el blefarostato y el campo quirrgico. Comprobar la estabilidad de la cmara anterior. Si sta se ha vaciado, volver a inyectar 1mg/0,1ml de antibitico. 7. Antibitico tpico postoperatorio: Para disminuir el riesgo de infeccin hasta la cicatrizacin de la herida quirrgica es recomendable el empleo postoperatorio de un antibitico tpico de amplio espectro, usndolo frecuentemente el da de la intervencin (anestesia tpica) y seguir con pauta diaria durante, al menos, la 1 semana. 8. Cuidados de higiene y de reposo. 9. Revisiones: La endoftalmitis puede manifestarse en cualquier momento durante los primeros das postoperatorios, es ms importante que el paciente est informado de los signos de alarma para poder acudir con prontitud, que tener una pauta fija de revisiones. Habitualmente las revisiones se realizan al da siguiente, a la semana y al mes despus de la ciruga. En funcin del riesgo de infeccin, la aparicin de complicaciones o las necesidades del caso, debemos incrementar la frecuencia de las mismas. En pacientes inmunodeprimidos, edades avanzadas, atpicos, ojo nico, cirugas complicadas (rotura capsular, vitreorragia, etc.) habra que hacer un seguimiento ms cuidadoso y considerar el uso de antibioterapia adicional (tpica, subconjuntival, sistmica, aunque la evidencia cientfica no avala su utilidad).

Exploraciones necesarias post-operatorias

a) Anamnesis: incluyendo el estado funcional real del paciente, su estado mdico general, sus condiciones psquicas y fsicas y todos los factores que pueden influir en el resultado de la ciruga como inmunosupresin, medicacion concomitante, etc. b) Agudeza visual. c) Biomicroscopa con lmpara de hendidura del segmento anterior. d) Medida de la presin intraocular si es posible. e) Examen de herida, crnea, pupila, L.I.O., vtreo y retina. f) Ocasionalmente ecografa si no se perciben medios transparentes.
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Resumen de profilaxis

Identificacin de factores de riesgo. Povidona yodada al 5%. Correcta preparacin del campo quirrgico. antibitico en CA. Antibiticos tpicos postoperatorios. Exploracin adecuada oftalmolgica postciruga.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO El tratamiento antibitico se realiza de manera estandarizada y solo se vara si es necesario dependiendo del cultivo y antibiograma, asimismo se puede asociar o no a ciruga vitreorretiniana. Las vas de administracin son la intravtrea, subconjuntival, tpica y sistmica reservando para esta va solo la administracin de corticoterapia oral o intramuscular; la administracin de antibiticos sistmicos, segn puso en evidencia el estudio del EVS, no son de utilidad y solo aumentan los efectos txicos, costos y estancia hospitalaria del paciente (aunque se discute que los antibiticos elegidos para la administracin sistmica, ceftazidima y amikacina, no fueron los ms adecuados). Inyeccin intravtrea Es la va de administracin sin duda ms importante y de 1. eleccin. En el mismo acto, y previamente a la inyeccin intravtrea de los antibiticos, se debe realizar la toma de muestras para cultivo, como se ha descrito anteriormente. Por esta va y como cobertura de gram positivos se utiliza Vancomicina a dosis de 1 mgr/0,1 ml y para la cobertura de gram negativos existen dos alternativas Ceftazidima 2,25 mgr/0,1 ml o Amikacina 0,4 mgr/0,1 ml. Se pueden asociar a corticoides intravtreos, segn la valoracin clnica Inyeccin subconjuntival Esta va no sustituye a la anterior sino que puede complementarla. Se utilizan los mismos frmacos aunque con dosis de Vancomicina de 25 mgr/ml, Ceftazidima de 100 mgr/ml o Amikacina de 25 mgr/ml as como dexametasona a dosis de 6 mgr/ml. Tratamiento tpico Se puede asociar tambin como va complementaria de la intravtrea. Para tratamiento tpico se utilizan diluciones de Vancomicina de 50 mgr/ml, Ceftazidima 80 mgr/ml o Amikacina 20 mgr/ml como alternativa a esta ltima
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se puede utilizar tobramicina a dosis de 15 mgr/ml; la posologa es de instilacin horaria asimismo es recomendable el uso de ciclopljicos y corticoides tpicos y sistmicos a dosis entre 30-60 mgr de Prednisona por va oral Ciruga vitreorretiniana Se consideran indicaciones de vitrectoma:

El presentar una agudeza visual inicial de percepcin luminosa. La falta de respuesta al tratamiento con antibiticos intravtreos entre las 24-48 h. posteriores a su inyeccin. La prdida del reflejo de fondo. La prdida del reflejo pupilar aferente. La presencia de anillos de infiltracin corneal.

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PROTOCOLO DE CIRUGA DEL PTERIGIN

NDICE 1. 2. 3. 4. Objetivos y mbito del protocolo Definicin Diagnstico y evaluacin Tratamiento Tcnica quirrgicas Tratamiento coadyuvante 5. Complicaciones 6. Cuidados postoperatorios

1. OBJETIVOS DEL PROTOCOLO Y MBITO DEL PROTOCOLO El objetivo del presente protocolo es, al igual que ocurre con el resto de la serie publicada por la Sociedad Espaola de Oftalmologa, orientar al oftalmlogo acerca de las buenas prcticas clnicas, establecer estndares de tratamiento y proporcionarle referencias acerca de los resultados de tal forma que pueda realizar una ciruga de alta calidad. El presente protocolo cubre los aspectos clnicos y de manejo quirrgico del paciente con pterigin incluyendo los criterios para la indicacin quirrgica, el procedimiento anestsico recomendado y una descripcin de las tcnicas quirrgicas ms apropiadas segn la severidad del caso, tanto en el caso del pterigin primario como en el del recidivante. 2. DEFINICIN El pterigin es una enfermedad ocular comn, con prevalencias reportadas entre 0,3 y 29% y considerable variacin geogrfica. Estudios epidemiolgicos sugieren una asociacin de la enfermedad a la exposicin crnica a la luz solar, con una prevalencia territorial aumentada en un cinturn que comprende entre 37 de latitud Norte y Sur respectivamente. La pennsula ibrica queda englobada entre los paralelos 36 y 44 de latitud Norte, con lo que son esperables tasas elevadas en nuestro medio. Adems, la llegada a nuestro pas de poblacin inmigrante procedente de pases del entorno tropical o ecuatorial contribuye sin duda a elevar estas proporciones y a que formas ms agresivas de la enfermedad sean atendidas con frecuencia en nuestras clnicas oftalmolgicas. Ha sido descrita una gran variedad de tcnicas con el objetivo de tratar satisfactoriamente la lesin pero, sobre todo, de prevenir las frecuentes recidivas postoperatorias.
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3. DIAGNSTICO Para realizar el diagnostico y poder plantearse el tratamiento, el oftalmlogo debe realizar las siguientes exploraciones oftalmolgicas previas a su tratamiento

Anamnesis: incluyendo el estado funcional real del paciente, su estado mdico general, sus condiciones psquicas y fsicas y todos los factores que pueden influir en el resultado de la ciruga como raza, inmunosupresin, medicacion concomitante, etc. Agudeza visual preoperatoria con la graduacin ptica que utiliza, as como determinacin de la visin prxima. Exploracin de la motilidad ocular y palpebral. Biomicroscopa con lmpara de hendidura del segmento anterior. Medida de la presin intraocular. Examen con dilatacin pupilar del cristalino, vtreo, mcula, nervio ptico y retina perifrica. Valoracin del estado de la superficie ocular.

4. TRATAMIENTO DEL PTERIGIN El pterigin es una enfermedad de tratamiento exclusivamente quirrgico. Los principales objetivos de la ciruga son eliminar la lesin y prevenir su recidiva. La indicacin viene dada por los siguientes parmetros: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Prdida de visin por invasin del eje visual. Proximidad al eje visual. Prdida de visin por astigmatismo. Restriccin de movimientos oculares. Aspecto atpico (posible displasia). Crecimiento observado por el oftalmlogo. Crecimiento referido por el paciente. Sntomas de irritacin, etc. Aspectos cosmticos

Evaluacin mdica preoperatoria Dentro del manejo de la ciruga es responsabilidad del cirujano:

Examinar preoperatoriamente al paciente. Comprobar que la exploracin preoperatoria avala los sntomas, signos y la indicacin para la ciruga del pterigium. Obtener el consentimiento informado completo del paciente. Definir un plan quirrgico, incluyendo la adecuada seleccin de la tcnica, el tipo de anestesia y la evaluacin de los riesgos quirrgicos. Establecer un programa de seguimiento postoperatorio.
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Anestesia La ciruga del pterigium puede realizarse utilizando diferentes tipos de anestesia: Local (regional). Tpica. General (nios y personas no colaborantes).

La eleccin de una u otra depender de las caractersticas del caso y de las preferencias del cirujano. El tipo de anestesia resulta irrelevante desde el punto de vista del resultado funcional de la ciruga. Tcnicas quirrgicas Escisin simple dejando la esclera desnuda Es posiblemente el mtodo ms utilizado en todo el mundo para el tratamiento quirrgico del pterigin asociado o no al empleo de antimitticos o radiacin. La tcnica consiste en la eliminacin de la cabeza y parte del cuerpo del pterigin, incluyendo la conjuntiva suprayacente, dejando la esclera expuesta. Los bordes de la conjuntiva escindida pueden ser suturados o dejados libres para que se adhieran a la esclera.

Escisin con cierre conjuntival simple La tcnica implica la eliminacin de la cabeza y parte del cuerpo del pterigion con diseccin subconjuntival de este ltimo y cierre mediante sutura horizontal de todo o casi todo el defecto remanente en la conjuntiva. Escisin del pterigin asociada a la realizacin de plastias (autotransplantes) de conjuntiva La tcnica consiste en la remocin de la cabeza y parte del cuerpo del pterigin seguida de la cobertura de la esclera expuesta con conjuntiva con/sin tejido limbar del propio paciente. Cuando la tcnica es denominada escisin asociada a plastia libre se refiere a que una porcin de conjuntiva procedente del rea bulbar temporosuperior y que tiene una superficie similar al defecto conjuntival resultante al eliminar la lesin es suturada a los bordes de este ltimo. Se pueden emplear diferentes tipos de suturas reabsorbibles o no-reabsorbibles. Una posible opcin sera el evitar el empleo de suturas adhiriendo la plastia conjuntival mediante fibrina. Una variacin de la tcnica, consiste en realizar un autotransplante conjuntival mediante el deslizamiento de una lengeta de conjuntiva desde las zonas superior o inferior a la esclera expuesta tras la escisin.
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Escisin del pterigin asociada a transplante limbar Se ha sugerido que incluir clulas madre limbares en el autotransplante conjuntival puede actuar como una barrera que impida la migracin de las clulas conjuntivales que acontece en la enfermedad recidivante. El transplante limbar-conjuntival suele incluir unos 0,5 mm de limbo y crnea perifrica y es suturado en el lugar del defecto conjuntival tras la remocin del pterigion con nylon de 10/0. Escisin del pterigin asociada a transplante de membrana amnitica La membrana amnitica posee propiedades antiinflamatorias, antiangiognicas y moduladoras de la cicatrizacin, motivos por los cuales el implante de una porcin de este tipo de tejido para cubrir el efecto conjuntival remanente tras la escisin del pterigion ha sido propuesto por varios autores.
Tratamiento mdico coadyuvante El tratamiento con antimitticos puede estar indicado, dependiendo de las caractersticas del caso. Mitomicina C (MMC) intra y postoperatoria es y ha sido el tratamiento coadyuvante ms comnmente utilizado para la prevencin de la recidiva del pterigion, aunque otras sustancias como el 5 fluorouracilo y la daunorrubicina tambin se pueden utilizar. El tratamiento con MMC ha probado ser efectivo para la prevencin de las recurrencias en el tratamiento del pterigion primario o recidivado, reduciendo sensiblemente las tasas de recidiva tras la escisin con cierre conjuntival simple o tcnica de esclera desnuda. Existen dos formas de administracin de MMC: La aplicacin intraoperatoria con esponjas quirrgicas empapadas en esta sustancia. Colirio de MMC en el perodo postoperatorio.

En la 1. la concentracin puede oscilar entre 0,01 y 0,04%. en aplicacin de 3 minutos. En La 2., la concentracin y dosificacin es la administracin de gotas 4 veces al da a una concentracin de 0,02% durante unos 10 das. Se recomienda poner tapones lagrimales para evitar el paso de la MMC a va lagrimal inferior. Betaterapia La radiacin beta del pterigin se puede aplicar en dosis nicas o como varias aplicaciones durante varios das consecutivos o de forma discontinuada durante perodos de hasta 2 semanas con similares resultados.
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5. COMPLICACIONES

A pesar de realizar la tcnica de acuerdo al protocolo aceptado existen unos riesgos y complicaciones que pueden aparecer en la ciruga. Los riesgos o complicaciones ms importantes y graves, aunque muy poco frecuentes, son los derivados de la anestesia ya sea local o general, pudiendo ocurrir coma irreversible por depresin del sistema nervioso o incluso fallecimiento por parada cardio-respiratoria, siendo sta una complicacin excepcional. Las complicaciones generales de toda ciruga por , infeccin, hemorragia o cicatrizacin de la herida. Las particulares de este tipo de ciruga: Perforacin corneal. Erosin corneal y ulceracin corneal por edema del tejido adyacente (dellen). Diplopa por alteracin de los msculos extraoculares. Queratitis secundaria. Conjuntivitis secundaria. Del tratamiento asociado

Aunque la MMC ha probado ser eficaz para la prevencin de las recurrencias de la enfermedad, su uso ha sido vinculado a la aparicin de complicaciones potencialmente graves que pueden acontecer incluso aos despus de la ciruga tales como escleritis infecciosa, necrosis escleral, perforacin y endoftalmitis. Por este motivo, parece razonable que su empleo sea limitado al tratamiento coadyuvante de la enfermedad severa o recurrente. Si se usan corticoides subconjuntivales puede aparecer una hipertensin ocular. El uso de radiacin beta ha sido asociado a la aparicin de efectos adversos potencialmente graves como necrosis escleral, escleritis infecciosa, perforacin corneal y endoftalmitis. Recidiva del pterigin Es frecuente independiente de la intervencin utilizada y vara segn factores propios del paciente, aun con la tcnica perfectamente realizada. Cuidados postoperatorios

Antibitico y antinflamatorios segn valoracin mdica. Revisiones a las 24 horas. A la semana.

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La ltima revisin debe incluir el alta mdica y la pauta de control o visitas posteriores, en los casos en los que fuera necesario.

A los 15 das Al mes 3 meses Valorando: Estado de la herida y grado de inflamacin. Agudeza visual preoperatoria con la graduacin ptica que utiliza. Exploracin de la motilidad ocular y palpebral. Biomicroscopa con lmpara de hendidura del segmento anterior. Medida de la presin intraocular en cuanto lo permita la cicatrizacin. Valoracin del estado de la superficie ocular.

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PROTOCOLO DE TRABECULECTOMA
NDICE 1. Objetivos mbito 2. Definicin 3. Diagnstico y evaluacin 4. Indicaciones 5. Tcnica quirrgicas 6. Complicaciones 7. Cuidados postoperatorios 1. OBJETIVOS DEL PROTOCOLO El objetivo del presente protocolo es orientar al oftalmlogo acerca de las buenas prcticas clnicas, establecer estndares de tratamiento, de tal forma que pueda realizar una ciruga de alta calidad. mbito del protocolo El presente protocolo cubre los aspectos clnicos y de manejo quirrgico del paciente con glaucoma candidato a una trabeculectoma, incluyendo los criterios para la indicacin quirrgica, el procedimiento anestsico recomendado y una descripcin de las variantes quirrgicas ms apropiadas segn la severidad del caso, tanto ciruga inicial como en ojos previamente intervenidos que requieren una nueva ciruga. 2. DEFINICIN Se entiende como trabeculectoma a la tcnica quirrgica que tiene como objetivo, la disminucin de la PIO aumentando el drenaje del humor acuoso, mediante la creacin de una fstula entre la cmara anterior y el espacio subconjuntival que permita el paso del humor acuoso en cantidad suficiente para conseguir nuestro objetivo. El drenaje del humor acuoso a travs de esta fstula formar una ampolla, denominada ampolla de filtracin cuya presencia es un factor importante para el buen control tensional del ojo intervenido. Esta ampolla de filtracin es subconjuntival y permite al humor acuoso contenido en ella filtrar a travs de la conjuntiva y mezclarse con la pelcula lagrimal o ser reabsorbido por el tejido conectivo vascular o perivascular.
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Es una tcnica de filtracin protegida, se intenta crear un colgajo de esclera de espesor parcial y extirpar un bloque de trabculum por debajo, permitiendo el flujo del humor acuoso 3. DIAGNSTICO Y EVALUACIN PREOPERATORIA A todo paciente, antes de indicarse una trabeculectoma,debe de realizarsele: Anamnesis: incluyendo el estado funcional real del paciente, su estado mdico general, sus condiciones psquicas y fsicas y todos los factores que pueden influir en el resultado de la ciruga como inmunosupresin, medicacin concomitante, etc. Agudeza visual preoperatoria con la graduacin ptica que utiliza, as como determinacin de la visin prxima. Exploracin de la motilidad ocular Y palpebral. Biomicroscopa con lmpara de hendidura del segmento anterior. Medida de la presin intraocular. Examen con dilatacin pupilar del cristalino, vtreo, mcula, nervio ptico y retina perifrica. Campo visual si es posible su realizacin. Diagnstico de glaucoma basado en: La cifra de P.I.O. Defectos glaucomatosos del campo visual. Exploracin del nervio ptico. 4. INDICACIONES Las indicaciones fundamentales de la ciruga de la trabeculectoma son: Progresin en la excavacin a pesar del tratamiento mdico. Progresin de dao perimtrico a pesar del tratamiento mdico. Efectos secundarios de la medicacin no aceptables. Esperanza de vida superior al ratio de progresin de la enfermedad. Examen oftalmolgico general

5. TCNICA QUIRRGICA Evaluacin mdica preoperatoria Dentro del manejo de la ciruga de es responsabilidad del cirujano: Examinar preoperatoriamente al paciente.

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 Comprobar que la exploracin preoperatoria avala los sntomas, signos y la indicacin para la ciruga. Obtener el consentimiento informado completo del paciente. Definir un plan quirrgico, incluyendo la adecuada seleccin de la lente intraocular, el tipo de anestesia y la evaluacin de los riesgos quirrgicos. Establecer un programa de seguimiento postoperatorio. Anestesia Anestsicas locorregionales: Anestesia Anestesia Anestesia Anestesia

Segn la gravedad del caso estado del paciente y posibles complicaciones quirrgicas el oftalmlogo personalizar para cada caso la tcnica ms adecuada. Anestesia general: Se indica principalmente ante la falta de colaboracin del paciente o en glaucomas muy complicados o/y avanzados Diseccin conjuntival y cpsula de tenon. Realizacin de un colgajo superficial escleral. Realizacin de un colgajo profundo perforante o no segn la decisin del cirujano. Escisin de este colgajo. Si es perforante iridectoma. Sutura del colgajo superficial. Sutura de la conjuntiva. Antimetabolitos Los antimetabolitos se usan fundamentalmente en las siguientes situaciones: Reintervenciones. Raza negra. Paciente joven. Glaucoma avanzado/necesidad de PIO muy baja. La tcnica deber realizar:

retrobulbar. peribulbar. subtenoniana. tpica y/o de contacto.

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Dosificacin de antimetabolitos Mitomicina, se recomienda una aplicacin intraoperatoria de 0,2 mg/ml durante 4 minutos con posterior lavado como dosis estndar. 5-FU Inyecciones subconjuntivales de 5 mg en 0,5 ml dos veces al da (con un total de total de 21 inyecciones). Cinco inyecciones de 5 mg en 0,1 ml durante las dos primeras semanas del postoperatorio

Intraoperatorio en concentraciones de 25 mg/ml durante un tiempo de exposicin de 5 minutos con posterior lavado. Tratamiento postoperatorio con antinflamatorios, antibiticos y ciclopljicos, hasta que ceda el cuadro inflamatorio 6. COMPLICACIONES A pesar de realizar la tcnica de acuerdo al protocolo aceptado existen unos riesgos y complicaciones que pueden aparecer en la ciruga. Los riesgos o complicaciones ms importantes y graves, aunque muy poco frecuentes, son los derivados de la anestesia ya sea local o general, pudiendo ocurrir coma irreversible por depresin del sistema nervioso o incluso fallecimiento por parada cardo-respiratoria, siendo sta una complicacin excepcional. Las complicaciones generales de toda ciruga por infeccin, hemorragia o cicatrizacin de la herida. Las particulares de este tipo de ciruga: Dehiscencia de sutura o falta de coaptacin de la herida que se traduce en la presencia de una prueba de Seidel positiva. Hipotona: presin intraocular por debajo de cinco mm de mercurio. Se asocia con complicaciones como edema macular y desprendimiento de coroides. Endoftalmitis tarda: infeccin por microorganismos que acceden al globo ocular por medio de rotura de ampollas qusticas o de paredes finas. Hemorragia expulsiva: por hemorragia coroidea durante la ciruga. Atalamia o prdida de la profundidad de cmara anterior Erosiones epiteliales corneales y conjuntivales: debido a un dao en la superficie epitelial ocular. Cierre de la fstula con la cicatrizacin de los tejidos operados.

7. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Despus de la ciruga, el cirujano debe:

Establecer un protocolo de visitas y controles postoperatorios.

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Los controles postoperatorios se establecen en funcin de las caractersticas del paciente: Sin factores de riesgo, control en las primeras 24/48 horas. Con factores de riesgo, evidencia de complicaciones intraoperatorias: control en las primeras 24 horas. La pauta de tratamiento con antibiticos, corticoides y antiinflamatorios no esteroideos no est establecida de forma unnime, pudiendo emplearse diferentes asociaciones o combinaciones. La exploracin postoperatoria debe incluir:

Pautar un tratamiento antibitico y antiinflamatorio Informar al paciente de los sntomas y signos de alarma de posible complicacin postquirrgicas.

La ltima revisin debe incluir con el alta mdica, la pauta de revisiones peridicas de su enfermedad crnica.

Historia clnica con la medicacin postoperatoria y registro de los sntomas referidos por el paciente. Determinacin de la agudeza visual. Biometra del segmento anterior con lmpara de hendidura. Medida de la presin intraocular. Valoracin de fondo de ojo. Valoracin cv en cuanto se pueda. Pauta de tratamiento y seguimiento postoperatorio.

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PROTOCOLO DE CIRUGA REFRACTIVA

NDICE 1. Objetivos 2. Definicin 3. Diagnstico Exploracin oftalmolgica 4. Tratamiento Indicaciones Contraindicaciones Evaluacin mdica preoperatoria Anestesia Tcnicas quirrgicas 5. Complicaciones 6. Cuidados postoperatorios 1. OBJETIVO Y MBITO DEL PROTOCOLO DE CIRUGA REFRACTIVA El objetivo de este protocolo es concretar las normas de actuacin que el cirujano oftalmlogo debe seguir para alcanzar el resultado refractivo deseado, prevenir la aparicin de complicaciones y en caso de que aparezcan, reducir al mximo sus consecuencias. mbito del protocolo El presente protocolo cubre las pruebas previas y el tratamiento pre y post-operatorio en las distintas cirugas refractivas para orientar al oftalmlogo en la buena praxis clnica, establecer estndares de tratamiento y as poder realizar una ciruga segura y de calidad. 2. DEFINICIN Se entiende como ciruga refractiva toda intervencin quirrgica que tenga como objetivo disminuir la ametropa del paciente, sin otra patologa acompaante. Quedan excluidas del presente protocolo todas aquellas patologas oculares que lleven asociados defectos de refraccin y que por lo tanto tienen el tratamiento especfico de cada enfermedad. 3. DIAGNSTICO A continuacin, enumeraremos los diferentes factores a tener en cuenta para cada tipo de ciruga refractiva.
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1. Informacin Engloba toda la informacin que debe conocer el paciente y de la que se ha de dejar constancia documental, en el formulario de consentimiento informado. 2. Exploracin Protocolizacin de todas las pruebas y tratamientos pre- y post- operatorios que se deben realizar en cada tipo de ciruga refractiva para evitar complicaciones. 3. Seleccin del tipo de ciruga Los objetivos de estas cirugas son por un lado la satisfaccin del paciente y por otro lado el resultado final, la emetropa y calidad visual. Para ello, la personalizacin de los distintos tipos de cirugas para los distintos tipos de paciente juega un papel primordial. Debe informarse cuidadosamente al paciente de todas las posibles alternativas de alcanzar la visin diana. 4. Realizacin de un plan quirrgico Depender de la tcnica elegida por el cirujano. Previo a la correccin quirrgica del defecto de refraccin, el oftalmlogo deber realizar las siguientes exploraciones:

1. Anamnesis: incluyendo el estado funcional real del paciente, su estado mdico general, sus condiciones psquicas y fsicas y todos los factores que pueden influir en el resultado de la ciruga como inmunosupresin, medicacin concomitante, etc. 2. Agudeza visual preoperatoria de lejos y cerca. 3. Determinacin de la refraccin y agudeza visual corregida bajo ciclopleja. 4. Examen externo: prpados, pestaas, sistema lagrimal. 5. Exploracin de la motilidad ocular. 6. Estudio de la motilidad pupilar. 7. Biomicroscopa con lmpara de hendidura del segmento anterior. 8. Medida de la presin intraocular. 9. Examen con dilatacin pupilar del cristalino, vtreo, mcula, nervio ptico y retina perifrica. 10. Pruebas especficas para C. refractiva con lser excimer. Queratometra Javal Pupilometra Topografa Corneal Paquimetra Test de Schirmer 11. Pruebas especficas para C. Refractiva Cristaliniana

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1. Lentes con extraccin del cristalino Biometra y clculo de la lente intraocular Para alcanzar la refraccin postoperatoria deseada es fundamental la eleccin y clculo de la potencia de la lente intraocular. Para ello resulta imprescindible:
Medir con exactitud el eje antero- posterior del ojo. Determinar el poder refractivo de la crnea. Utilizar la frmula de clculo de la lente adecuada.

En ojos extremos, muy cortos o muy largos desde el punto de vista del eje antero-posterior, el clculo de la lente puede ser menos exacto dando lugar a defectos refractivos residuales. Queratometra Javal Pupilometra Topografa corneal Contaje endotelial Longitud axial Biometra

2. Lentes fquicas Queratometra Javal Pupilometra Topografa corneal Longitud Axial Biometra Contaje endotelial Exploracin y medida de las estructuras de C.A, C.P. y cristalinianas. 3. Segmentos corneales intraestromales Queratometra Javal Pupilometra Topografa corneal Paquimetra Test de Schirmer Contaje endotelial
4. TRATAMIENTOS Indicaciones Todos los defectos refractivos susceptibles de ser corregidos por exigencias funcionales y/o estticas.
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Contraindicaciones

Cuando no se pueda realizar la ciruga con seguridad debido a condiciones mdicas, oculares, fsicas o psquicas del paciente. Cuando no se pueda realizar un cuidado y seguimiento postoperatorio adecuado. Para cada tipo de ciruga, los rangos de ametropa diana, que no se puedan conseguir con la tcnica elegida. Patologa oftalmolgica asociada que la contraindique.

Evaluacin mdica preoperatoria Es responsabilidad del cirujano:

Examinar preoperatoriamente al paciente Comprobar que la exploracin preoperatoria avala la indicacin para la ciruga . Obtener el consentimiento informado completo del paciente Definir un plan quirrgico, incluyendo la adecuada seleccin de la tcnica, el tipo de anestesia y la evaluacin de los riesgos quirrgicos. Establecer un programa de seguimiento postoperatorio

Anestesia La ciruga refractiva puede realizarse utilizando diferentes tipos de anestesia: General. Local (regional). Tpica. La eleccin de una u otra depender de las caractersticas del caso y de las preferencias del cirujano. Tratamiento pre-operatorio Profilaxis antiinfecciosa La necesidad de realizar una profilaxis antiinfecciosa en la ciruga de refractiva no est todava totalmente establecida. Existen estudios que avalan su eficacia pero no hay una evidencia cientfica definitiva que justifique su obligatoriedad. Las medidas antispticas universalmente recomendadas como profilaxis de la infeccin quirrgica son:

Medidas generales de limpieza de parpados y pestaas. El uso de povidona iodada 5% en el fondo de saco conjuntival antes de la ciruga Utilizacin de campos quirrgicos estriles que aslen comple-

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tamente las pestaas y el borde libre de los prpados durante la ciruga. Debido a que no existe una clara evidencia clnica del beneficio del uso de antibiticos pre o peroperatorios (intraoculares) queda a la decisin del cirujano su utilizacin. En los pacientes que realicen ciruga con lentes epicapsulares, adems se realizar antes de la intervencin iridotoma con lser Yag, para evitar el bloqueo pupilar.

Tcnicas quirrgicas 1. Lser excmero Tcnicas de superficie (P.R.K. EpiLASIK ) L.A.S.I.K. 2. Ciruga cristaliniana La tcnica de eleccin actualmente es la extraccin extra capsular del cristalino, preferentemente mediante facoemulsificacin, y el implante de lente intraocular con fines refractivos. Mono o Bifocales. 3. Lentes fquicas Lentes de fijacin Angular. Lentes de fijacin iridiana. Lentes epicristalinianas. 4. Anillos intracorneales.
5. COMPLICACIONES A pesar de realizar la tcnica de acuerdo al protocolo aceptado existen unos riesgos y complicaciones que pueden aparecer en la ciruga refractiva. Los riesgos o complicaciones ms importantes y graves, aunque muy poco frecuentes, son los derivados de la anestesia ya sea local o general, pudiendo ocurrir coma irreversible por depresin del sistema nervioso o incluso fallecimiento por parada cardio-respiratoria, siendo sta una complicacin excepcional. Otras complicaciones derivadas de la propia ciruga son: Prdida del contenido intraocular por hemorragia expulsiva. Infeccin grave dentro del ojo. Descompensacin corneal que puede precisar trasplante de crnea. Desprendimiento de retina. Desplazamiento del cristalino. Desplazamiento de la lente intraocular. Hipertensin ocular o glaucoma. Visin doble (diplopa). Necesidad de sutura.

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Astigmatismo. Nubcula corneal. Ametropa residual no deseada. Queratitis. Ectasia corneal. Aberraciones pticas y disminucin de la calidad de visin.

6. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Despus de la ciruga, el cirujano debe:

Los controles postoperatorios se establecen en funcin de las caractersticas del paciente: Tratamiento con antibiticos, corticoides y antiinflamatorios no esteroideos, y lgrimas artificiales, pudiendo emplearse diferentes asociaciones o combinaciones. La exploracin postoperatoria debe incluir: Agudeza visual de lejos y cerca. Biomicroscopa con lmpara de hendidura del segmento anterior. Medida de la presin intraocular. Examen del cristalino, vtreo, mcula, nervio ptico y retina perifrica. Refraccin residual. Pauta de tratamiento y seguimiento postoperatorio.

1 establecer un protocolo de visitas y controles postoperatorios. 2 pautar un tratamiento antibitico y antiinflamatorio. 3 informar al paciente de los sntomas y signos de alarma de posible complicacin postquirrgicas. Control en las primeras 24 / 48 horas En caso de lentes fquicas en las primeras 6 horas. Si ha habido alguna complicacin intraoperatoria antes de las 24 horas. Control a la semana, 15 das ,1 mes y luego segn evolucin Si se trata de lentes fquicas toma de P.I.O. entre las 3 horas y 6 despus de la ciruga

La ltima revisin debe incluir el alta mdica y la prescripcin de correccin ptica residual en los casos en los que fuera necesario.

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PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO EN OFTALMOLOGA CON TOXINA BOTULNICA

OBJETIVOS En el ao 1981, el Dr. Alan Scott introdujo la toxina botulnica para el tratamiento de algunas patologas en los msculos extraoculares del ser humano. A lo largo de estos aos se han publicado numerosos trabajos sobre su utilidad en oftalmologa. Estos estudios han permitido precisar y limitar las indicaciones en la patologa oftalmolgica. Este protocolo tiene como objetivo precisar sus indicaciones y pautas para su aplicacin. DEFINICIN El tratamiento con toxina, es la aplicacin de este producto para el tratamiento de determinadas patologas oftlmicas. Se excluye de este protocolo su aplicacin con fines estticos. PRODUCTO La toxina botulnica que se emplea en Espaa es la comercializada por el laboratorio Allergan, Toxina Botulnica A (BOTOX). Habitualmente es inyectada mediante registro EMG (electromiogrfico), aunque dependiendo del msculo y de la experiencia del cirujano se puede aplicar sin el EMG. La dilucin y aplicacin del producto se realiza segn la tcnica habitual. Las dosis necesarias, dependern de la intensidad del proceso. Puede oscilar entre 2 y 7,5 UI, segn el tipo clnico de que se trate. DIAGNSTICO E INDICACIONES Antes de iniciar el tratamiento con toxina botulnica, el paciente debe ser explorado desde el punto de vista motor y sensorial para clasificar y cuantificar el tipo de patologa. Actualmente se aplica en las siguientes indicaciones: 1. Estrabismo. 2. Parlisis-Paresia muscular. 3. Nistagmus. 4. Patologa palpebral. Exploracin oftalmolgica bsica

Determinacin de la agudeza visual (salvo en menores de 2 aos).

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Estudio de la refraccin ocular. Estudio de la motilidad ocular (ducciones y versiones). Estudio sensorial, cuando la edad del paciente lo permita. Exploracin del segmento anterior. Examen de fondo de ojo.

INDICACIONES Estrabismos 1. Estrabismo Convergente - endotropa: Es una de las indicaciones ms importantes. a) Endotropa congnita: antes de los 2-3 aos de edad. Cuando la desviacin es menor de 20-25 dioptras, se puede inyectar en nios incluso a partir de los tres aos de edad. b) Endotropa adquirida. Por debajo de las 20-25 dioptras prismticas la inyeccin es una alternativa vlida a la ciruga. c) Endotropa parcialmente acomodativa y por hipermetropa elevada. d) Endotropa residual, como complemento a la ciruga, si persiste un ngulo de desviacin superior a > 15d. e) Endotropa aguda del nio y microestrabismos descompensados. f) Endotropa consecutiva o secundaria a la ciruga de estrabismo divergente. g) Endotropa sensorial o por mala agudeza visual. h) Endotropa del adulto. Solo en caso de: Estrabismo de ngulo pequeo. Hipocorrecciones quirrgicas inmediatas. Limitaciones en las ducciones postoperatorias inmediatas. Paciente intervenido en varias ocasiones. Como diagnstico, diplopa postoperatoria. i) Endotropa espstica-neurolgica-hiperactividad. 2. Estrabismo divergente- exotropa Estrabismo divergente intermitente. Permite controlar la desviacin hasta alcanzar la edad de los 4-6 aos. 3.- Estrabismos restrictivos

Oftalmopata tiroidea: La aplicacin de este producto en la mayora de los casos produce una mejora transitoria. Puede ser aplicado en la primera fase, aunque probablemente la ciruga ser la solucin definitiva. Estrabismo fijo en el contexto de la miopa magna, con una finalidad diagnstica.
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Nistagmus a) Congnito. Asociado a endotropa, con las pautas descritas previamente. b) Adquiridos: asociado a oscilopsia incapacitante. Patologa palpebral a) Blefaroespasmo. b) Entropin espstico. c) Induccin de ptosis, temporal. Parlisis oculomotoras 1. Parlisis oculomotoras agudas Indicaciones

Parlisis con menos de 6 meses de evolucin. ngulo de desviacin mayor de 10 DP en posicin primaria. Parlisis del VI nervio craneal. Parlisis del IV nervio craneal. Parlisis parcial del III nervio craneal.

2. Parlisis oculomotoras de larga evolucin Indicaciones

1. Parlisis de ms de 6 meses de evolucin en las que no se observe mejora del ngulo de desviacin. 2. Como diagnstico del grado de fuerza residual del msculo partico se inyectar en el antagonista para disminuir su contractura. 3. En los casos de transposiciones musculares, en sustitucin del retroceso del recto medio para disminuir el riesgo de isquemia del segmento anterior. 4. En parlisis crnicas, como tratamiento compasivo, cuando el paciente por motivo sistmico no puede ser intervenido. 5. Como complemento quirrgico en hipocorrecciones residuales.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

Endotropa congnita de ms 4 aos y desviacin mayor de 25 dioptras. Endotropa adquirida mayor de 25 dioptras. Endotropa del adulto, salvo las sealadas en las indicaciones. Estrabismo divergente permanente. Exotropa consecutiva Exotropa sensorial
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 Exotropa del adulto DHD, estrabismo disociado que cursa con desviacin divergente Estrabismo vertical. En estos momentos no existe indicacin alguna para el tratamiento de este tipo de estrabismos con toxina botulnica. Tanto las hiperacciones primarias de los msculos oblcuos, como los sndromes alfabticos y la DVD deben ser corregidas mediante ciruga. Estrabismos restrictivos Sndrome de Duane. Sndrome de Brown. Sndrome de Mebius. Fibrosis congnita del recto inferior y generalizada de otros msculos. Miastenia ocular: Dadas las caractersticas neurolgicas y musculares de la miastenia, es una contraindicacin para la aplicacin de la toxina en esta patologa. Parlisis del III nervio craneal total, o parcial del R. inferior. Nistagmus Los nistagmus congnitos sin endotropa o asociados a tortcolis responden mejor a un tratamiento quirrgico. Toda Patologa muscular degenerativa ocular o sistmica TCNICA Preinyeccin Evaluacin mdica preoperatoria Dentro del manejo de la tcnica de es responsabilidad del cirujano:

En el nio, es necesario aplicar el producto bajo sedacin. Por ello es imprescindible el informe del pediatra, que certifique la ausencia de patologa. La inyeccin se debe realizar en el bloque quirrgico. En pacientes adultos se realiza con anestesia local tpica, por lo que puede realizarse en la zona de curas con el instrumental necesario estril y el paciente en decbito supino. No es necesario retirar los antiagregantes plaquetarios. Se debe realizar la profilaxis general de inyecciones. La preparacin de la toxina se realizada a la dosis indicada en 0,1 ml.
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1. Examinar preoperatoriamente al paciente. 2. Comprobar que la exploracin preoperatoria avala los sntomas, signos y la indicacin para la tcnica. 3. Obtener el consentimiento informado completo del paciente. 4. Definir un plan quirrgico, incluyendo la adecuada seleccin de la lente intraocular, el tipo de anestesia y la evaluacin de los riesgos quirrgicos. 5. Establecer un programa de seguimiento postoperatorio.

Inyeccin Instrumental necesario:

La inyeccin de la toxina se lleva a cabo segn la tcnica habitual, en el msculo o msculos a tratar. Se retira el blefarstato y se incorpora al paciente para evitar la difusin hacia otros msculos. COMPLICACIONES A pesar de realizar la tcnica de acuerdo al protocolo aceptado existen unos riesgos y complicaciones que pueden aparecer en el tratamiento Los riesgos o complicaciones ms importantes y graves, aunque muy poco frecuentes, son los derivados de la anestesia ya sea local o general, pudiendo ocurrir coma irreversible por depresin del sistema nervioso o incluso fallecimiento por parada cardio-respiratoria, siendo sta una complicacin excepcional. Las complicaciones generales por infeccin, hemorragia o cicatrizacin de la herida. Las particulares de este tipo de tratamiento: Hemorragia subconjuntival. Es muy frecuente en el lugar de la inyeccin y en el punto de traccin con la pinza. Desgarro conjuntival. Suele producirse en pacientes de edad avanzada, debido a la fragilidad conjuntival. Ptosis palpebral. Se produce por la difusin de la toxina hacia el msculo elevador del prpado. Desviaciones verticales. Son debidas a la difusin de la toxina hacia otros msculos. Perforacin ocular. Es una complicacin poco frecuente pero potencialmente grave. Se debe evitar pinchar en zonas con mucha fibrosis en las que la aguja entra con dificultad y es ms difcil de controlar su paso.

Blefarstato. Electromigrafo para la localizacin del msculo o msculos. Fundamentalmente para los msculos de accin vertical; los rectos horizontales puede ser inyectado sin EMG. Agujas monopolares adaptables al electromigrafo, o bien agujas de 27 0 30G.

SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO No es necesario la aplicacin de ningn colirio antiinflamatorio ni antibitico. Solamente y de forma puntual a criterio del oftalmlogo, cuando se
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produce un desgarro conjuntival o un hematoma se pueden pautar con dosis 3-4 veces al da. Oclusin del ojo menos desviado con una pauta variable dependiendo del caso clnico. Se debe revisar al paciente a los 15 das, al mes y medio y a los 3 meses, segn la edad y criterio mdico. En cada control se har una valoracin de: Tipo Tipo Tipo Tipo de de de de estrabismo residual. parlisis oculomotora residual. nistagmus si existe. alteracin palpebral si existe.

Los pacientes deben acudir al oftalmlogo cuando los sntomas postoperatorios no coincidan con la informacin revelada por su mdico. La ltima revisin debe incluir el alta mdica y la pauta de control o visitas posteriores, en los casos en los que fuera necesario.

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PROTOCOLO DE CIRUGA OCULOPLSTICA BLEFAROPLASTIA

NDICE 1. Objetivos 2. Definicin 3. Diagnstico Seleccin del paciente Exploracin oftalmolgica 4. Tratamiento Indicacin teraputica quirrgica Objetivos quirrgicos Manejo preoperatorio Tcnicas quirrgicas 5. Complicaciones 6. Manejo Postoperatorio 1. OBJETIVOS De forma general, los objetivos que se persiguen con la ciruga de la BLEFAROPLASTIA: Reduccin de las alteraciones palpebrales Mejora de la funcin palpebral Consecucin de un estado esttico deseado

Este protocolo sistematiza la actuacin del oftalmlogo ante esta patologa. 2. DEFINICIN Se entiende por blefaroplastia aquellas tcnicas quirrgicas que tienen como objetivo el mejorar el aspecto funcional o/y esttico de los parpados y zonas vecinas. 3. DIAGNOSTICO Seleccin del paciente La satisfaccin del paciente con el resultado final es uno de los elementos ms importantes del xito de esta ciruga, por ello la seleccin del paciente juega un papel primordial.
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Descartar:

Pacientes que padezcan trastornos psiquitricos graves (trastornos bipolares, dismorfofobias, etc.). En caso de duda se exigir una valoracin por un especialista en Psiquiatra. Pacientes que por sus limitaciones intelectuales no entiendan o aquellos que no quieren entender el procedimiento quirrgico, ni asumir las posibles complicaciones derivadas de la ciruga, as como los que sean muy exigentes o con expectativas poco realistas. Exploracin oftalmolgica Se basa en la exploracin oftalmolgica y fsica. El paciente debe sealarnos su problema esttico. Debe incluir: Examen oftalmolgico general Anamnesis: incluyendo el estado funcional real del paciente, su estado mdico general, sus condiciones psquicas y fsicas y todos los factores que pueden influir en el resultado de la ciruga como inmunosupresin, medicacin concomitante, etc. Agudeza visual preoperatoria con la graduacin ptica que utiliza, as como determinacin de la visin prxima. Exploracin de la motilidad ocular y palpebral. Biomicroscopa con lmpara de hendidura del segmento anterior. Medida de la presin intraocular. Examen con dilatacin pupilar del cristalino, vtreo, mcula, nervio ptico y retina perifrica.

Piel. Valorar cantidad y calidad, si padece enfermedades dermatolgicas, alteraciones de la cicatrizacin como cicatrices hipertrficas previas o queloides. Cejas. Valorar altura, posicin y asimetras respecto a la contralateral (parlisis facial, cirugas previas, traumatismos faciales, etc.). Pliegue palpebral. Tratar de identificarlo si es posible. Bolsas adiposas. Presionando el globo las bolsas aumentan su tamao. En el prpado superior existen 2 y en el prpado inferior 3. Canto lateral y canto interno. Evaluar la posicin, el lateral debe de estar ms elevado que el interno. Tendn cantal. Evaluar su grado de laxitud, mediante el test de traccin del prpado inferior. Margen palpebral. Valorar la presencia de alteraciones en la posicin como entropin, ectropin, etc.
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 Exposicin escleral. Inspeccin con la lmpara de hendidura, utilizando fluorescena. Valorar la existencia de ojo seco grave. Utilizaremos el test de Schirmer, y el examen con lmpara de hendidura. 4. TRATAMIENTO No quirrgico En todo momento al enfermo, previo a la indicacin teraputica se le hablar de las posibilidades y lmites del tratamiento no quirrgico, en su patologa, valorando riesgos y beneficios con estos tipos de tratamientos mdicos estticos. Indicacin teraputica quirrgica

Redundancia drmica. Afecta principalmente al prpado superior. En ocasiones si es muy marcada puede entorpecer la visin. Protrusin de bolsas adiposas. Afecta a ambos prpados, siendo ms marcadas generalmente las del inferior. Laxitud del ligamento cantal. Se manifiesta por exposicin escleral inferior y lagoftalmos.

Objetivos quirrgicos Los objetivos quirrgicos fundamentales consisten en lograr una adecuada funcin palpebral y un resultado esttico satisfactorio. Consiguiendo: Una oclusin aceptable, sin exposicin corneal o escleral Un drenaje lagrimal adecuado.

Manejo preoperatorio

Valorar el riesgo anestsico, ASA. Analtica, incluyendo bsico de sangre. Tratamiento de infecciones oculares y palpebrales previas.

Anestesia La mayora de las tcnicas utilizadas en la blefaroplastia pueden ser llevadas a cabo en rgimen de ciruga ambulatoria con anestesia local, en algunos casos especficos se realizar con anestesia general. Sedacin y anestesia local Monitorizacin de constantes vitales, saturacin de oxgeno, presin sangunea y ritmo cardaco.
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Tcnicas quirrgicas Blefaroplastia superior El principio de la blefaroplastia superior es eliminar la piel redundante del prpado superior. La tcnica bsicamente consiste en: Marcado de la excisin cutnea con rotulador. Incisin cutnea, muscular y de septum orbitario. Excisin de la grasa preaponeurtica. Si la glndula lagrimal est prolapsada se debe de reponer para evitar que protruya por encima del rea preseptal del prpado. Hemostasia. Cierre de la piel con puntos de prolene 7/0. Blefaroplastia inferior.

Puede realizarse por va transconjuntival y por va transcutnea. Va transconjuntival. Utilizada en pacientes jvenes, con poco o sin ningn exceso de piel. Este abordaje est encaminado a eliminar las bolsas grasas prominentes. La tcnica consiste en: Incisin conjuntival por debajo del tarso. Apertura del septo orbitario con reseccin de las bolsas grasas. Sutura absorbible.

Va transcutnea. Indicada en pacientes con exceso de piel y/o bolsas de grasa prominentes. La tcnica consiste en:

Incisin de la piel a nivel subciliar (paralela y a 2-3 mm por debajo de las pestaas) desde el borde cantal externo hasta la altura del punto lagrimal inferior. Diseccin de piel, msculo orbicular y septo orbitario. Apertura del septo orbitario y extraccin de grasa preaponeurtica. Exresis de piel. Hemostasia. Sutura de la piel con prolene 7/0.

5. COMPLICACIONES

Amaurosis. Complicacin muy poco frecuente. Se estima que 1 de cada 25.000 casos es atribuible a hematoma retrobulbar. Excesiva reseccin drmica. En el prpado superior puede producir lagoftalmo, en el inferior exposicin escleral, retraccin palpebral y ectropin.

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Diplopa. Por dao de la musculatura extrnseca ocular. Hematomas. Lesin corneal. Asimetra y malposiciones palpebrales. Ojo seco. Quistes drmicos cicatriciales. Reseccin excesiva o inadecuada de bolsas grasas.

6. MANEJO POSTOPERATORIO Medidas generales:

Evitar la desecacin ocular. Usar lubricantes oculares como geles, pomadas y lgrimas artificiales durante las primeras semanas. Fro local. Aplicarlo 3 4 veces da durante perodos de 20 minutos. Medidas posturales. Dormir con la cabeza ligeramente elevada durante los primeros 5 das. Actividad fsica. Se recomienda durante las primeras 48 horas reposo, incrementando la actividad fsica de manera progresiva. No realizar ejercicio fsico hasta pasadas 2 semanas. Antibitico y antinflamatorios segn valoracin medica. Revisiones a las 24 horas. A la semana. A los 15 das. Al mes. 3 meses. Valorando : Exploracin oftalmolgica bsica ya sealada Estado de la herida y grado de inflamacin Piel. Valorar cantidad y calidad, Estado de la herida y grado de inflamacin Cejas. Valorar altura, posicin y asimetras. Pliegue palpebral. Bolsas adiposas. Canto lateral y canto interno. Evaluar la posicin, el lateral debe de estar ms elevado que el interno. Tendn cantal. Evaluar su grado de tensin Margen palpebral. Valorar su posicin Exposicin escleral. Inspeccin con la lmpara de hendidura, utilizando fluorescena. Valorar el estado lagrimal.

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PTOSIS PALPEBRAL
NDICE 1. Objetivos 2. Definicin 3. Diagnstico y evaluacin Clasificacin 4. Tcnica Quirrgicas 5. Complicaciones 6. Cuidados postoperatorios 1. OBJETIVOS La finalidad de este protocolo es concretar las normas de actuacin, que el cirujano oftalmlogo, debe seguir para tratar la ptosis palpebral, desde su diagnstico hasta su total tratamiento. 2. DEFINICIN La ptosis palpebral es el nivel anormalmente bajo del prpado superior durante la mirada en posicin primaria. 3. DIAGNSTICO Y EVALUACIN Para el diagnostico debemos realizar: a) Exploracin oftalmolgica bsica Anamnesis: incluyendo el estado funcional real del paciente, su estado mdico general, sus condiciones psquicas y fsicas y todos los factores que pueden influir en el resultado de la ciruga como inmunosupresin, medicacion concomitante, etc. Agudeza visual preoperatoria con la graduacin ptica que utiliza, as como determinacin de la visin prxima. Exploracin de la motilidad ocular y palpebral. Biomicroscopa con lmpara de hendidura del segmento anterior. Medida de la presin intraocular. Examen con dilatacin pupilar del cristalino, vtreo, mcula, nervio ptico y retina perifrica. b) Valorar la funcin muscular. Se mide con una regla la elevacin palpebral de la posicin de la mirada desde abajo hacia arriba mientras se inmoviliza la ceja.
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c) Posicin del prpado normal en relacin con la crnea. Posicin en la que debera de quedar el prpado intervenido. d) Localizacin del pliegue palpebral. Nos orienta dnde debemos realizar la incisin quirrgica. Es muy importante tratar de conseguir un pliegue palpebral simtrico. Clasificacin

Congnita. Es una distrofia aislada del msculo elevador, de causa desconocida. Se observa un retraso en el desplazamiento del prpado hacia abajo ya que el elevador anormal no se contrae ni relaja adecuadamente. Adquirida. El prpado tiene un desplazamiento normal durante la mirada hacia abajo. Se clasifica en: Neurognica: Alteraciones del III par craneal. Alteraciones del nervio Simptico (Sd. De Horner). Miognica: Involutiva. Miastenia Gravis. Oftalmopleja externa progresiva. Traumtica: Lesin nerviosa. Intervencin quirrgica. Heridas. Mecnica: Exceso de piel, generalmente debido a la edad. Tumores. Pseudoptosis. Tirotoxicosis, enoftalmos, etc.

4. TRATAMIENTO 1. En todo momento se le explicar los tratamientos mdicos coayugantes si existieran valorando sus ventajas e inconvenientes. Precisando que el nico tratamiento definitivo es el quirrgico. 2. Tcnicas quirrgicas. La seleccin de la tcnica quirrgica depender de: La funcin del msculo elevador El grado de ptosis

El objetivo de la ciruga es conseguir el mayor grado de simetra. Tcnica de Fasanella-Servat. Consiste en el acortamiento vertical del prpado superior. Indicada en grados de ptosis leves, con funcin del eleva45

dor conservada y pliegue palpebral satisfactorio. Se realiza la reseccin del msculo de Mller, del tarso superior y de la conjuntiva. Como desventajas, mencionar la irritacin corneal y la posible alteracin de la simetra del contorno del prpado superior. Ciruga de la aponeurosis del elevador. Tcnica a utilizar cuando la funcin del elevador sea buena (ms de 10 mm), el pliegue palpebral sea alto y exista adelgazamiento del prpado superior. Ideal para ptosis involutivas y traumticas. Consiste en hacer avanzar la aponeurosis del elevador y suturarla a la zona superior del tarso. Ciruga del elevador. Se realiza en pacientes con moderada funcin del elevador (mayor a 4 mm) y ptosis mayores de 3 mm. Indicada para pacientes con ptosis congnita y unilaterales. Consiste en liberar el elevador de sus expansiones externas e interna, hacindolo avanzar y resecando la cantidad estimada. Suspensin al msculo frontal. Se realiza cuando la funcin del elevador es deficitaria (menor de 4 mm) y ptosis congnita. Podemos usar tanto Fascia Lata autgena como material aloplstico. La tcnica consiste en realizar 2 3 incisiones (temporal, tercio medio y canto externo) de 2-3 mm de longitud en el prpado superior, a 2-3 mm del borde palpebral y en el borde nasal y temporal de la ceja incidiendo en piel, msculo frontal y llegando hasta el periostio; adems realizaremos una tercera incisin supraciliar a 1 cm por encima de la ceja. Pasaremos la Fascia Lata por debajo de las incisiones anclando el prpado superior al msculo frontal.

5. COMPLICACIONES Infracorreccin. Complicacin ms frecuente. El paciente suele estar disconforme por el resultado esttico obtenido. Sobrecorreccin. El prpado intervenido est ms alto que el normal, apareciendo signos de exposicin corneal. Si la sobrecorreccin es leve, mediante masajes con traccin podremos corregirla; si es severa, realizaremos una tenotoma del elevador o colocando un injerto escleral en la aponeurosis daada. Lagoftalmos. Podra aparecer por adherencias si resecamos gran cantidad de aponeurosis. Hematoma y/o edema severo. Prdida de pestaas. Entropin. Se producir si existe una retraccin excesiva del msculo elevador como consecuencia de una reseccin excesiva de la placa tarsal.
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6. CUIDADOS POSTOPERATORIO 1. Medidas generales

Evitar la desecacin ocular. Usar lubricantes oculares como geles, pomadas y lgrimas artificiales durante las primeras semanas, as como oclusin si es necesario. Fro local. Aplicarlo 3 4 veces da durante perodos de 20 minutos.

2. Medidas posturales Dormir con la cabeza ligeramente elevada durante los primeros 5 das. 3. Actividad fsica Se recomienda durante las primeras 48 horas reposo, incrementando la actividad fsica de manera progresiva. No realizar ejercicio fsico hasta pasadas 2 semanas. 4. Antibiticos e inflamatorios segn valoracin mdica Revisiones a las 24 horas! A la semana. A los 15 das. Al mes. 3 meses. Examinando: Exploracin oftalmolgica bsica ya sealada. Estado de la herida y grado de inflamacin. Valorar la funcin muscular. Posicin del prpado normal en relacin con la crnea. Localizacin del pliegue palpebral. Valoracin del lagoftalmos postoperatorio. Patologa de ojo seco.

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ENTROPIN Y ECTROPIN PALPEBRAL

NDICE 1. Objetivo 2. Definicin 3. Diagnstico y evaluacin Clasificacin 4. Tratamiento 5. Complicaciones 6. Cuidados postoperatorios 1. OBJETIVO La finalidad de este protocolo es concretar las normas de actuacin, que el cirujano oftalmlogo, debe seguir para tratar las malas posiciones del borde de los parpados, desde su diagnostico hasta su total tratamiento. 2. DEFINICIN Las malposiciones palpebrales conocidas como ectropin (eversin del margen palpebral) y entropin (inversin del margen palpebral) son las ms frecuentes y similares en su etiologa. 3. DIAGNSTICO Y EVALUACIN Para el diagnostico debemos realizar: Anamnesis: incluyendo el estado funcional real del paciente, su estado mdico general, sus condiciones psquicas y fsicas y todos los factores que pueden influir en el resultado de la ciruga como inmunosupresin, medicacion concomitante, etc. Agudeza visual preoperatoria con la graduacin ptica que utiliza, as como determinacin de la visin prxima. Exploracin de la motilidad ocular y palpebral. Biomicroscopa con lmpara de hendidura del segmento anterior. Medida de la presin intraocular. Examen con dilatacin pupilar del cristalino, vtreo, mcula, nervio ptico y retina perifrica 1. Exploracin oftalmolgica bsica

Los dos factores ms importantes que pueden determinar la aparicin de un entropin o ectropin son: a) Laxitud palpebral inferior. b) Insuficiencia de retractores.

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Detallaremos a continuacin las pruebas clnicas para valorar estos parmetros: Snap back test. Se tracciona el prpado inferior hacia abajo y se suelta. En casos de laxitud palpebral el borde libre quedar separado del globo. Test de distraccin. Se tira del prpado inferior hacia fuera y se valora el grado de separacin de este con el globo. En condiciones normales debe ser de 2-3 mm. Estabilidad de los tendones cantales. La distancia entre el canto externo y el reborde seo orbitario externo est muy aumentada en los casos de desinsercin cantal externa. b) Insuficiencia de retractores Ausencia de pliegue palpebral inferior. Fondo de saco conjuntival estrecho y profundo. a) Laxitud palpebral inferior

Alteracin de la excursin normal del prpado inferior en la mirada hacia abajo.

Clasificacin Se clasifican en seniles o involutivos, cicatriciales, mecnicos, paralticos, espsticos y congnitos. Los involutivos son los ms frecuentes y se producen por un exceso de laxitud de los ligamentos cantales y la debilidad de los retractores del prpado inferior. El que se produzca ectropin o entropin depende de la capacidad de la posicin pretarsal del orbicular para contener o no, respectivamente la posicin preseptal de dicho msculo, que emigra hacia arriba. Otros factores que influyen son la atrofia de la grasa orbitaria o la disparidad rbito-tarsal. Las malposiciones cicatriciales estn causadas por cicatrices o tumores que afectan al prpado o tejidos peripalpebrales. Las heridas y las quemaduras son causas frecuentes tanto de ectropin como de entropin. Otros factores etiolgicos potenciales de inversin palpebral son las afecciones penfigoides. El ectropin paraltico es debido a la inactividad del msculo orbicular por una parlisis facial, lo cual produce lagoftalmos y exposicin corneal. Finalmente el ectropin espstico se debe a procesos inflamatorios conjuntivales en los casos agudos o a espasticidad de las fibras preseptales del msculo orbicular en los casos crnicos.
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4. TRATAMIENTO En todo momento se le explicar los tratamientos mdicos coayugantes si existieran valorando sus ventajas e inconvenientes. Precisando que el nico tratamiento definitivo es el quirrgico. 1. Tcnicas quirrgicas La tcnica quirrgica ir encaminada a corregir la laxitud palpebral y/o la insuficiencia de los retractores. 5. COMPLICACIONES

Hematoma y/o edema severo. Prdida de pestaas. Lesin corneal. Asimetra y malposiciones palpebrales. Ojo seco.

6. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Medidas generales

Evitar la desecacin ocular. Usar lubricantes oculares como geles, pomadas y lgrimas artificiales durante las primeras semanas, as como oclusin si es necesario. Fro local. Aplicarlo 3 o 4 veces da durante perodos de 20 minutos.

Medidas posturales Dormir con la cabeza ligeramente elevada durante los primeros 5 das. Actividad fsica Se recomienda durante las primeras 48 horas reposo, incrementando la actividad fsica de manera progresiva. No realizar ejercicio fsico hasta pasadas 2 semanas. Antibiticos e inflamatorios segn valoracin mdica Revisiones a las 24 hora. A la semana. A los 15 das. Al mes.

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3 meses. Examinando: Exploracin oftalmolgica bsica ya sealada. Estado de la herida y grado de inflamacin. Valorar la funcin muscular palpebral. Posicin del prpado y bordes. Localizacin del pliegue palpebral. Valoracin del lagoftalmos postoperatorio. Patologa de ojo seco.

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SONDAJE DE VAS LAGRIMALES

NDICE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Objetivo Definicin Indicaciones Contraindicaciones Tcnica Quirrgica Complicaciones Post-Operatorio y Recomendaciones

1. OBJETIVO La finalidad de este protocolo es concretar las normas de actuacin, que el cirujano oftalmlogo, debe seguir para sondar la va lagrimal excretora. 2. DEFINICIN Exploracin con sonda de la va lagrimal excretora normal o con obstruccin o estenosis, localizada en uno o en varios puntos de su trayecto. 3. INDICACIONES Para realizar el sondaje de la va debemos realizar: Anamnesis: incluyendo el estado funcional real del paciente, su estado mdico general, sus condiciones psquicas y fsicas y todos los factores que pueden influir en el resultado de la prueba. Agudeza visual preoperatoria con la graduacin ptica que utiliza, si es posible por edad. Exploracin de la motilidad ocular y palpebral. Biomicroscopa con lmpara de hendidura del segmento anterior si es posible por edad. Medida de la presin intraocular si es posible por edad. Examen con dilatacin pupilar del cristalino, vtreo, mcula, nervio ptico. Examen de prpados motilidad, posicin o anomalas de bordes. Examen no invasivo de vas lacrimales secretoras y excretoras. b) Indicaciones a) Exploracin oftalmolgica bsica

Bsicas: Epfora, Secrecin mucopurulenta de repeticin.

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 Complementarias: Intervenciones sobre el globo ocular en patologas concomitantes, como glaucoma, cataratas , entropin del lactante, etc. 4. CONTRAINDICACIONES Dacriocistitis aguda, que debe ser tratada previamente con antibioterapia y drenaje del saco. Mucocele. Celulitis preseptal.

5. TCNICA QUIRRGICA Se dilatan los puntos lagrimales inferiores y superiores con un punzn de plata de punta fina, sosteniendolo en posicin perpendicular a dichos puntos. Cuando el punzn avanza hacia el saco, el prpado por donde se realiza el sondaje se tensar hacia la parte temporal con un dedo, evitndose as las falsas vas. Una vez obtenida una buena dilatacin se retira el punzn y se introduce la sonda por los puntos lagrimales dilatados en posicin vertical, luego se estira el prpado hacia la parte temporal colocando la sonda en posicin horizontal, avanzando hasta tocar a travs de la cara interna del saco la fosa del unguis. Se suelta el dedo que estiraba el prpado hacia fuera y se imprime a la onda un giro de 90, a la vez que se empuja por el conducto lcrimo-nasal apuntando hacia el mentn. La progresin de la sonda se har con cuidado, aprecindose la rotura de la o las obstrucciones, que por lo general se encuentran al final del mismo. 6. COMPLICACIONES Realizar una falsa va no tensando el prpado en direccin contraria al avance de la sonda. Rotura de la sonda. Rasgar el o los puntos lagrimales.

7. POST-OPERATORIO Y RECOMENDACIONES Post-operatorio Ninguno. Si existe riesgo de infeccin segn criterio del oftalmlogo antibiticos.

Recomendaciones Las sondas a emplear deben estar en perfecto estado, apuntar hacia el mentn para colocar la sonda en el conducto lcrimo-nasal, sin abandonar el contacto con la pared interna del saco mientras se gira aqulla.
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DACRIOCISTORRINOSTOMA VA EXTERNA
NDICE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Objetivo Definicin Indicaciones Contraindicaciones Informacin al paciente Tcnica quirrgica Postoperatorio Revisiones Complicaciones

1. OBJETIVO La finalidad de este protocolo es concretar las normas de actuacin, que el cirujano oftalmlogo, debe seguir para realizar la tcnica de dacriocistorinostoma por va externa. 2. DEFINICIN Consiste en la realizacin de una nueva comunicacin entre saco y fosa nasal, para favorecer el desage del fluido lagrimal. 3. INDICACIONES Dacriocistitis crnica del adulto y del nio. Dacriocistitis aguda supurada fistulizada. Fracaso de una DCR. Pericistitis aguda y crnica. Estenosis del conducto lcrimo-nasal. Estenosis o cierre del conducto comn en su desembocadura en el saco (vlvula de Maier). Mucocele. Pacientes con una dacriocistectoma previa. Complementarias Ninguna.
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Bsicas

4. CONTRAINDICACIONES Generales. Realmente no existe ninguna contraindicacin formal; sin embargo, conviene ser cautos en los siguientes casos: edad avanzada, discrasia sangunea grave, hipertensin arterial mal vigilada, diabticos descontrolados, epilpticos, parkinsonianos, pacientes con EPOC, etc. Locales. En algunas patologas otorrinolaringolgicas como la sinusitis en actividad, tumoraciones nasales en las inmediaciones del saco lagrimal, etc. Patologa ocular. Tumores del saco lagrimal, realizar una DCR en el postoperatorio de las intervenciones sobre el globo ocular. 5. INFORMACIN AL PACIENTE Debe conocer que se le va a realizar una nueva salida de las lgrimas practicndole un nuevo orificio en la pared sea de la nariz, siendo una ciruga moderadamente sangrante y, en la prctica ambulante, con una permanencia vigilada de pocas horas en el Centro Hospitalario. Vendr a una revisin a la semana para retirar los puntos de piel, en caso de haber taponado la nariz, este taponamiento se retirar en los primeros das posteriores a la ciruga. El paciente realizar un aseo cuidadoso en las cercanas de la herida quirrgica, sin apoyar las plaquetas de la montura si es usuario de gafas. Tambin debe saber que se le puede colocar un tubo tutor, visible en parte con el objeto de mantener abierta la nueva va hacia la nariz. Quiz deba asistir a la consulta con cierta asiduidad para que le sean practicados lavados por la nueva va de comunicacin. Si la operacin fracasara se puede reintervenir pasado un tiempo prudencial. 6. TCNICA QUIRRGICA Fundamentalmente consiste en:

Incisin en piel a unos 3 mm del canto interno con la concavidad hacia el globo ocular de una longitud aproximada de 18-22 mm. Dislaceracin de las fibras superficiales del msculo orbicular hasta descubrir el tendn directo del orbicular. Tenotoma del tendn del orbicular y diseccin de las fibras profundas del msculo orbicular. Separacin saco-fosa lagrimal. Desperiostizar el binomio unguis-apfisis ascendente del maxilar. Osteotoma del unguis. Extirpacin del saco lagrimal; existen tcnicas quirrgicas en las que se realiza un colgajo o varios con restos de saco lagrimal, pituitaria msculo orbicular y piel. Introduccin de la sonda tutor, si fuera necesaria, que discurrir por los
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puntos lagrimales inferior, superior y la osteotoma que se anudar los dos extremos en la fosa nasal. Cierre de la piel. 7. POSTOPERATORIO No son necesarios antibiticos. Se aconsejar reposo relativo en los primeros das. Si existe riesgo de infeccin-inflamacin intensa, segn criterio del oftalmlogo, se pueden prescribir antiinflamatorios y antibiticos. 8. REVISIONES A la semana se retirarn los puntos de piel. Podemos realizar lavados con antibiticos o antiinflamatorios a partir de las dos semanas. Se deber revisar despus al menos una vez al mes durante los 3 primeros meses y despus cada tres meses hasta la retirada del tutor. 9. COMPLICACIONES

Seccionar el conducto comn, herir la crnea con el separador, etc.

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PROTOCOLO DE CIRUGA DEL DESPRENDIMIENTO REGMATGENO DE RETINA

NDICE 1. 2. 3. 4. Objetivos Definicin Diagnstico Tratamiento Indicaciones Contraindicaciones Evaluacin mdica preoperatoria Anestesia Profilaxis antiinfecciosa Tcnicas quirrgicas 5. Complicaciones 6. Cuidados postoperatorios

Objetivo principal: Este protocolo tiene por objetivo, evitar la evolucin natural del desprendimiento regmatgeno de retina hacia la ceguera del ojo afectado. Para ello es necesario obtener y mantener la reaplicacin de la retina. ste es el objetivo principal y es el que define la eficacia del tratamiento. Se denomina xito anatmico. Objetivo secundario: mejorar o conservar la funcin visual del ojo afectado. Segn los casos y sus circunstancias puede conseguirse una recuperacin total o bien una recuperacin parcial de la funcin visual. Para ello es condicin necesaria pero no suficiente el xito anatmico. Se denomina xito visual y define la efectividad del tratamiento. Por lo tanto el xito anatmico es condicin necesaria pero no suficiente para el xito visual. Objetivo terciario: mejorar la calidad de vida. El fin ltimo de todo acto mdico sobre un rgano no vital es mejorar la calidad de vida. El efecto del xito visual sobre la calidad de vida del paciente depende del grado de funcin visual conservada en el ojo afectado y del grado de funcin visual del ojo contralateral. Este protocolo sistematiza la actuacin del oftalmlogo ante esta patologa.
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1. OBJETIVOS

2. DEFINICIN El desprendimiento de retina regmatgeno es la separacin de la retina sensorial y el epitelio pigmentario de la retina por el paso del vtreo licuado a travs de una rotura retiniana (habitualmente un desgarro traccional de la retina y ms raramente un agujero retiniano) hasta el interespacio epiteliorretiniano virtual entre ambos. En este protocolo no se refiere a otros tipos de desprendimiento, debido a que su altsima complejidad aconseja abordarlos en protocolos especficos. 3. DIAGNSTICO Incluye todas las pruebas relevantes para el diagnstico y tratamiento del desprendimiento de la retina:

El diagnstico se hace por oftalmoscopa excepto si una opacidad de medios impide dicha exploracin, en cuyo caso se hace mediante la ecografa ocular. En la mayora de los casos con una exploracin oftalmoscpica cuidadosa se puede encontrar el desgarro o desgarros retinianos causales. Debe registrarse su localizacin en la historia clnica para planificar la ciruga. En el resto se supone que hay una rotura presente, siempre que se hayan descartado los otros tipos de desprendimiento de retina (traccional y exudativo). Debe constatarse la presencia de signos de vitreorretinopata proliferante. Es la causa ms frecuente de fracaso anatmico de la ciruga y debe tenerse en cuenta al elegir el procedimiento quirrgico. 4. TRATAMIENTO Indicaciones En general, el tratamiento quirrgico est indicado en todos los casos, excepto en algunos desprendimientos de retina subclnicos (aquellos en los
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1. Anamnesis: incluyendo el estado funcional real del paciente, su estado mdico general, sus condiciones psquicas y fsicas y todos los factores que pueden influir en el resultado de la ciruga como inmunosupresin, medicacin concomitante, etc. 2. Agudeza visual preoperatoria con la graduacin ptica que utiliza, as como determinacin de la visin prxima. 3. Examen externo: prpados, pestaas, sistema lagrimal. 4. Exploracin de la motilidad ocular. 5. Biomicroscopa con lmpara de hendidura del segmento anterior. 6. Medida de la presin intraocular. 7. Examen con dilatacin pupilar del cristalino, vtreo, mcula, nervio ptico y retina perifrica. 8. Ecografa ocular si existe opacidad de medios.

que el lquido subretiniano se extiende ms de 1 dimetro papilar desde la rotura pero no ms de 2 dimetros papilares detrs del ecuador) cuando se estime que el riesgo de progresin es pequeo. En estos casos puede recomendarse la observacin. Contraindicaciones

Cuando las probabilidades de xito anatmico y de xito visual sean bajas. Esto puede suceder, entre otras circunstancias, en casos cronificados de larga evolucin y en casos con mltiples recidivas. Las debidas a un riesgo anestsico inaceptablemente alto por mal estado general del paciente. Pacientes en tratamiento anticoagulante cuando la suspensin perioperatoria del mismo conlleve un grado inaceptable de riesgo vital.

Evaluacin mdica preoperatoria El tratamiento quirrgico del desprendimiento regmatgeno de retina presenta un grado de variabilidad destacadamente superior al de otras enfermedades oftlmicas de tratamiento quirrgico habitual. Se puede decir que la ciruga del desprendimiento regmatgeno de retina es altamente personalizada para cada caso. Dentro del manejo de la ciruga es responsabilidad del cirujano:

Examinar preoperatoriamente al paciente. Comprobar que la exploracin preoperatoria avala los sntomas, signos y la indicacin para la ciruga. Obtener el consentimiento informado completo del paciente. Definir un plan quirrgico, incluyendo la adecuada seleccin de la tcnica, el tipo de anestesia y la evaluacin de los riesgos quirrgicos. Establecer un programa de seguimiento postoperatorio.

Anestesia En la mayora de los procedimientos debe ser general o retrobulbar. Si se va a realizar un cerclaje u otro procedimiento extraescleral es recomendable la anestesia general. La anestesia retrobulbar en estos casos puede no conseguir la analgesia suficiente, por lo que suele requerir una sedacin suficientemente profunda. Esta decisin debe tomarse conjuntamente con el anestesilogo en cada caso, considerando tanto la eficacia como la seguridad.
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Profilaxis antiinfecciosa No existen evidencias sobre la eficacia de la profilaxis antibitica en la ciruga del desprendimiento regmatgeno de retina, por lo que se suelen aconsejar las generales de la ciruga oftalmolgica. Las medidas antispticas universalmente recomendadas como profilaxis de la infeccin quirrgica son, el uso de povidona iodada 5% en el fondo de saco conjuntival antes de la ciruga y la utilizacin de campos quirrgicos estriles que aslen completamente las pestaas y el borde libre de los prpados durante la ciruga. Debido a que no existe una clara evidencia clnica del beneficio del uso de antibiticos pre o peroperatorios (intraoculares) queda a la decisin del cirujano su utilizacin. Tcnicas quirrgicas Los principios de la ciruga del desprendimiento de retina son los siguientes:

1. Encontrar todas las roturas. 2. Crear una adherencia coriorretiniana alrededor de cada una de las roturas, lo que se denomina retinopexia. 3. Poner en contacto la retina y la coroides durante tiempo suficiente para producir una adherencia coriorretiniana que tabique permanentemente el espacio subretiniano. Los procedimientos elementales ms habituales son:

La combinacin de estos procedimientos depende finalmente del juicio experto de cada cirujano en cada caso. No obstante, lo ms frecuente es
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Retinopexia: Fotocoagulacin con lser. Crioterapia escleral. Reaplicacin de la retina: Reaplicacin neumohidrulica. Drenaje transescleral del lquido subretiniano. Reaplicacin con perfluorocarbonados lquidos. Eliminacin de las tracciones vtreas: Vitrectoma por pars plana. Procedimientos extraesclerales circunferenciales (cerclaje) o segmentarios. Entablillado de la retina reaplicada con taponadores retinianos: Gases expansivos de corta , media o larga duracin. Aceite de silicona. Procedimientos de microciruga intraocular sobre la vitreorretinopata proliferante: Delaminacin. Segmentacin. Extirpacin de membranas prerretinianas o subretinianas.

que sea necesario realizar algn procedimiento de retinopexia y algn procedimiento sobre las tracciones vtreas. Pueden darse casos en los que sea correcto eludir alguno de estos grupos de procedimientos. 5. COMPLICACIONES Son los fenmenos sobrevenidos, inherentes a la complejidad del proceso fisiopatolgico, de la propia intervencin quirrgica y del proceso curativo, que agravan la enfermedad, pudiendo causar una evolucin desfavorable. Sujetos a la probabilidad estadstica, no son totalmente predecibles ni totalmente evitables, debido a la incertidumbre de los procesos biolgicos. Aunque se trata de una obviedad, debe insistirse en que no es necesario un error para que se produzca una complicacin. Los riesgos o complicaciones ms importantes y graves, aunque muy poco frecuentes, son los derivados de la anestesia ya sea local o general, pudiendo ocurrir coma irreversible por depresin del sistema nervioso o incluso fallecimiento por parada cardio-respiratoria, siendo sta una complicacin excepcional. Complicaciones de la anestesia retrobulbar: Hematoma retrobulbar. Puncin del globo ocular. Neuropata ptica. Anestesia troncoenceflica. Anestesia intravascular.

Pueden presentarse complicaciones atpicas diferentes a las mencionadas a continuacin, consideradas, como tpicas: Reaplicacin imposible de la retina. Recidiva del desprendimiento de retina. Catarata. Hipertensin intraocular. Membrana epirretiniana macular. Hemorragia supracoroidea. Hemorragia subretiniana. Hemovtreo. Migracin de aceite de silicona a cmara anterior. Sndrome de efusin uveal. Endoftalmitis. Oftalma simptica. Blefaroptosis. Estrabismo. Desinsercin de msculos extraoculares. Perforacin escleral extempornea.

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 Oclusin de la arteria central de la retina. Exposicin del cerclaje. 6. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Despus de la ciruga, el cirujano debe:

Establecer un protocolo de visitas y controles postoperatorios. Pautar un tratamiento adecuado. Informar al paciente de los sntomas y signos de alarma de posible complicacin postquirrgica. Tratamiento farmacolgico: Corticosteroides tpicos: aceptado como tratamiento habitual y sistemtico. Midriticos tpicos: aceptado como tratamiento habitual y sistemtico. Antibiticos tpicos: aceptado como tratamiento habitual. Corticosteroides orales o parenterales: opcional a criterio del facultativo por evidencias insuficientes. Antibiticos orales o parenterales: opcional a criterio del facultativo, por falta de evidencias.

Tratamiento no farmacolgico: reposo con la postura adecuada cuando se han empleado taponadores retinianos. Los controles postoperatorios se establecen en funcin de las caractersticas del paciente: Sin factores de riesgo control en las primeras 24/48 horas. Con factores de riesgo, o con evidencia de complicaciones intraoperatorias: control en las primeras 24 horas.

Historia clnica con la medicacin postoperatoria y registro de los sntomas referidos por el paciente. Determinacin de la agudeza visual. Biomicroscopa del segmento anterior con lmpara de hendidura. Medida de la presin intraocular. Exploracin de la motilidad ocular. Examen con dilatacin pupilar del cristalino, vtreo, mcula, nervio ptico y retina perifrica. Ecografa ocular si existe opacidad de medios. La ltima revisin debe incluir el alta mdica y la prescripcin de correccin ptica en los casos en los que fuera necesario, as como los controles rutinarios a seguir.
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La exploracin postoperatoria debe incluir:

NOTAS

NOTAS