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PRISE EN CHARGE PRI-OPRATOIRE EN ENDOCRINOLOGIE


L Simon, P Chanson
I- DIABTE DE TYPE 2 ET CHIRURGIE Le risque chirurgical chez le diabtique Une intervention chirurgicale quelconque chez un diabtique s'accompagne d'un risque non ngligeable notamment sur le plan cardiovasculaire. En effet, le patient diabtique est particulirement expos aux complications coronaires et cardiaques, qui peuvent tre dcouvertes ou s'aggraver l'occasion d'une intervention chirurgicale. Par ailleurs, le diabte, surtout s'il est mal quilibr, peut aussi tre responsable de complications opratoires ou postopratoires. Ainsi, les infections sont plus frquentes, la cicatrisation plus longue et l'intervention quelle qu'elle soit risque de dsquilibrer le diabte et de prolonger l'hospitalisation. Enfin, des facteurs comme le fait de rester jeun, certains mdicaments utiliss pendant l'anesthsie ou pour rgulariser la tension artrielle, ou enfin l'utilisation de drivs de la cortisone, peuvent majorer les risques de dsquilibre du diabte. Le bilan pr-anesthsique doit tre minutieux Lorsque le bilan pr-anesthsique, maintenant obligatoire, est ralis correctement, les risques lis au diabte diminuent. L'anesthsiste vrifie qu'il n'y a pas de maladie coronaire sous-jacente. En effet, les problmes coronaires peuvent se dvelopper bas-bruit chez les diabtiques et passer inaperus : l'lectrocardiogramme doit donc tre systmatique, complt d'une preuve d'effort au moindre doute, voire d'explorations complmentaires avant d'envisager une intervention chirurgicale, si cette dernire n'est pas urgente. Le deuxime impratif auquel doit s'attacher l'anesthsiste est d'obtenir un quilibre, le meilleur possible, du diabte avant l'intervention. Ceci permet d'viter toutes les complications per et postopratoires lies au dsquilibre du diabte.

La

prise en charge du diabte et qui suivent l'intervention

dans

les

jours

qui

prcdent

Avant l'intervention, si l'quilibre du diabte est mdiocre (glycmie jeun suprieure 2 gr/l), il est souvent prfrable de mettre en route pendant quelques jours un traitement par l'insuline, de faon transitoire. Ainsi, on proposera un traitement par une injection matin et soir d'insuline intermdiaire de type NPH. Dans d'autres cas, on prfrera trois injections d'insuline de type rapide associes de l'insuline intermdiaire le soir. Ceci permettra de ramener la glycmie des valeurs acceptables. Mme pour de petites interventions, la mise en route de cette insulinothrapie est souvent indispensable et justifie parfois d'hospitaliser le patient quelques jours supplmentaires, avant l'intervention. Ces prcautions permettent de diminuer les problmes postopratoires et de raccourcir par l mme la dure d'hospitalisation postopratoire. Au moment de l'intervention, les mdicaments antidiabtiques seront arrts le jour de l'intervention pour les sulfamides hypoglycmiants, 48 heures avant l'intervention pour les biguanides. Les glycmies capillaires seront surveilles, particulirement si la chirurgie est importante. Si la glycmie monte de faon trop importante le jour ou le lendemain de l'intervention (glycmie suprieure 2 gr/l), un traitement par l'insuline sera mis en route, l encore de faon provisoire, par deux ou trois injections par jour d'insuline. Pendant la priode opratoire, une insulinothrapie par voie intraveineuse la seringue auto-pousseuse peut tre ncessaire sous contrle de la glycmie capillaire. Aprs l'intervention, la reprise du traitement mdicamenteux habituel du diabte non insulinodpendant sera possible lorsque le patient aura repris son alimentation normale. Il faut rappeler au patient de ne pas oublier de prvenir l'anesthsiste ou le chirurgien quil est diabtique ! Rappelons encore qu'il est indispensable que l'anesthsiste et le chirurgien soient prvenus de l'existence d'un diabte chez un patient. Lorsque l'intervention n'est pas urgente, il est souvent

beaucoup plus rentable d'quilibrer trs correctement le diabte, au besoin au moyen d'insuline si le rgime et les mdicaments n'y suffisent pas, pour oprer le patient dans les meilleures conditions de glycmie. Ceci vitera les complications postopratoires et les hospitalisations prolonges du fait d'un retard de cicatrisation, d'une infection persistante ou d'un dsquilibre grave et tranant du diabte.

II- DIABTE DE TYPE 1 ET SITUATION DE JENE. En cas dintolrance gastrique, Ne jamais arrter linsuline. Essayer des collations liquides fractionnes Sinon hospitalisation pour administration de solut glucos IV. Toujours penser vrifier la ctonurie ou la ctonmie car les troubles digestifs peuvent tre rvlateurs dune ctose dbutante . Examen ncessitant dtre jeun plus dune heure : Hospitaliser pour perfusion glucose, maintenir linsuline sous-cutane (pour certains rduite de 25 %). Encore que ceci ne soit plus vraiment ncessaire pour les patients sous analogue lent quil suffit de laisser agir. Chirurgie avec ralimentation dans les 24 h Apports glucoss habituels sous forme de perfusion IV. Maintenir linsulinothrapie basale. Prvoir des supplments dinsuline Ultrarapide sous-cutane la demande en fonction des chiffres des glycmies capillaires. Chirurgie plus lourde et jene plus long : Prfrer linfusion continue par voie veineuse la seringue lectrique en association avec ladministration IV de soluts glucoss.

III- TRAITEMENT PRVENTIF DE LINSUFFISANCE SURRNALE AIGU (ISA). Des mesures simples permettent dviter la plupart des insuffisances surrnales aigus. Lducation du patient est indispensable. Il faut enseigner au patient la ncessit daugmenter lui-mme les doses (au minimum 2 ou 3 fois) de son traitement substitutif en cas de stress infectieux, traumatique ou mme psychologique (passage dun examen). Limportance dun rgime normalement sal, la prvention de la dshydratation en cas de forte chaleur doivent tre expliques. Une carte dAddisonien portant mention des traitements (glucoet minralocorticodes) prescrits est confie au patient. Lducation du mdecin traitant est indispensable. Il doit vrifier les augmentations de doses ralises par son patient en cas de problme intercurrent. Il doit galement, en cas de vomissements, interdisant la prise du traitement oral habituel, pouvoir assurer un traitement parentral pendant quelques jours (par exemple 50 mg dhmisuccinate dhydrocortisone injects par voie intramusculaire). Toutefois si cette situation se prolonge au-del de 48 heures, la crainte dune dcompensation doit faire hospitaliser le patient. La prescription de diurtiques est dconseille. Le mdecin urgentiste recevant un insuffisant surrnalien souffrant dun sepsis, dun traumatisme, dune ncrose myocardique, ou encore une femme enceinte en dbut de travail, lanesthsiste prparant lintervention dun Addisonien, doivent galement tre avertis des risques dISA. Les doses classiquement recommandes sont de 50-100 mg dhmisuccinate dhydrocortisone pour la dose initiale ( larrive aux urgences ou avant le dpart au bloc) puis de 50 mg toutes les 6 8 heures, par voie veineuse ou intramusculaire. Les doses sont ensuite diminues progressivement (de moiti chaque jour environ) jusquaux doses substitutives antrieures prises per os. Des auteurs de plus en plus nombreux pensent que les doses proposes habituellement (200 300 mg dhmisuccinate dhydrocortisone le 1 er jour) sont surestimes, des tudes chez lanimal ayant montr que la couverture substitutive habituelle est suffisante en cas dintervention chirurgicale. Des schmas adapts aux types dintervention sont maintenant proposs vitant ces doses majeures (Tableau 1).

Tableau 1. Adaptation de doses de la substitution surrnalienne en cas de pathologie intercurrente aigu. Type de stress mdical ou chirurgical MINIME Cure de hernie inguinale Coloscopie Maladie avec fivre modre Nauses/Vomissements modrs Gastroentrite MODR Cholcystectomie Hmicolectomie Maladie avec forte fivre Pneumopathie Gastroentrite svre SVRE Chirurgie cardiothoracique majeure Chirurgie abdominale majeure Hpatectomie Pancratite Traumatisme TATS CRITIQUES EN GNRAL Hypotension lie au sepsis ICA Dose dhydrocortisone Pas de changement de la dose (25-30 mg dhydrocortisone) mais donn IV le jour de la procdure 50-75 mg dhydrocortisone IV le jour de la procdure ou le temps de la maladie puis retour la dose habituelle en 1 2 jours 50 mg dhydrocortisone IV toutes les 6 heures le jour de la procdure ou le temps de la maladie puis retour la dose habituelle en diminuant de moiti la dose chaque jour 50-100 mg dhydrocortisone IV toutes les 6-8 heures jusqu disparition de lICA (peut durer plusieurs jours voire plus dune semaine) puis retour progressif la dose habituelle en fonction des signes vitaux et de la natrmie

IV-

BILAN

HYPOPHYSAIRE

FONCTIONNEL

AVANT

ET

APRS

UNE

INTERVENTION SUR LHYPOPHYSE Ce bilan permet de vrifier la prsence ou labsence dinsuffisance antehypophysaire et de donner un traitement adapt . 1. Dficit corticotrope Les tests de rfrence pour la mise en vidence dun dficit corticotrope sont lhypoglycmie insulinique et le test la mtopirone. a. Test la mtopirone En cas de dficit corticotrope, le test la mtopirone est ngatif (absence dlvation du compos S au-dessus de 10 g/dL). b. Hypoglycmie insulinique En cas dinsuffisance corticotrope, le cortisol ne slve pas au-del de 20 g/dL (550 nmol/L), condition que la glycmie au cours de lhypoglycmie insulinique se soit abaisse moins de 2,2 mmol/L (0,40 g/L), mais une hypoglycmie est parfois difficile obtenir chez lobse. Elle est contre-indique en cas dinsuffisance coronarienne et de comitialit. c. Autres tests Compte tenu des inconvnients du test la mtopirone et de lhypoglycmie insulinique, dautres tests plus simples sont parfois utiliss. - Simple dosage de la cortisolmie Une cortisolmie 8 h, > 20 g/dL (550 nmol/L), limine le diagnostic dinsuffisance surrnale. Une cortisolmie < 3 g/dL (83 nmol/L) affirme de faon certaine linsuffisance surrnalienne. Entre ces deux valeurs, la sensibilit et la spcificit de ce dosage sont mdiocres, ce qui explique quun test dynamique soit indispensable dans la majorit des cas. - Test au Synacthne immdiat 250 g Ce test est considr comme positif (affirmant lintgrit corticotrope) si la cortisolmie > 20 g/dL (550 nmol/L). En fait, la validit de ce test est remise en question en particulier dans la priode postopratoire immdiate, ou chez les patients porteurs dinsuffisance corticotrope partielle, car il peut tre faussement positif.

- Test la CRH Le test la CRH (100 g IV) avec des prlvements pour dosages du cortisol est un test simple, ralisable en dehors de toute hospitalisation. Une valeur de cortisolmie > 20 g/dL (550 nmol/L) indique une fonction cortisolique normale. Souvent, sans attendre les rsultats du bilan, on prfre demble considrer que le patient est potentiellement en insuffisance surrnale secondaire (insuffisance corticotrope) et on met en route un traitement par hydrocortisone doses substitutives (20 30 mg par jour) 2. Dficit thyrotrope Le dficit en TSH ne peut pas tre mis en vidence par un dosage de TSH (concentrations de TSH le plus souvent normales chez les patients prsentant une authentique hypothyrodie secondaire ou un dficit thyrotrope). Le test la TRH noffre galement pas dintrt diagnostique pour prciser lexistence dune insuffisance thyrotrope. En effet, mme en cas dauthentique dficit thyrotrope, des rponses de TSH la TRH de tous les types sont observes : absence de rponse, rponse normale ou rponse ample. Le seul dosage permettant rellement de faire le diagnostic dhypothyrodie dorigine hypothalamo-hypophysaire est donc la mise en vidence dune diminution de la concentration plasmatique de T4 libre, sans lvation de celle de TSH. La mesure de la T3 libre est moins utile car elle est frquemment normale. 3. Dficit gonadotrope a. Chez la femme - Avant la mnopause Le diagnostic dune insuffisance gonadotrope est essentiellement clinique : il est tabli sur lexistence dune amnorrhe ou dune oligomnorrhe, associes des signes de dprivation strognique (baisse de la libido, scheresse vaginale, dyspareunie, etc.). Typiquement, lestradiol plasmatique est bas, alors que les gonadotrophines, en particulier la FSH, ne sont pas leves (parfois basses ou dans les valeurs normales ). Les tests dynamiques (test la LHRH) ont peu

dintrt : la rponse peut tre faible, normale ou exagre, en fonction de la profondeur du dficit. - Aprs la mnopause Le diagnostic est tabli sur le dosage basal des gonadotrophines : elles sont basses ou dans les valeurs correspondant aux femmes en priode dactivit gnitale, alors quon les attend leves chez la femme mnopause. b. Chez lhomme Le diagnostic dhypogonadisme hypogonadotrophique est tabli sur la prsence de troubles sexuels (baisse de la libido) associs une concentration basse de testostrone, sans lvation des gonadotrophines (en particulier de FSH) qui sont basses ou dans les valeurs normales . Le test la LHRH noffre pas dintrt diagnostique. Il faut aussi savoir que lhyperprolactinmie peut, en soi, tre responsable dun dficit gonadotrope fonctionnel par effet direct de lhyperprolactinmie sur les neurones GnRH. Dans ce cas, la correction de lhyperprolactinmie permet de restaurer une fonction gonadotrope et donc gonadique normale. 4. Dficit somatotrope a. Dficit en hormone de croissance chez lenfant Le diagnostic est tabli devant un retard de croissance et une absence de rponse adquate la stimulation de la GH par diffrents tests, en particulier celui de lhypoglycmie insulinique. b. Chez ladulte Le dficit en GH est le plus frquent de tous les dficits hypophysaires puisquil est prsent ds quune, au moins, des autres hormones anthypophysaires est dficiente. Faire le diagnostic de dficit en hormone de croissance na rellement dintrt que dans lhypothse de la mise en route dun traitement par GH chez ladulte. Si un traitement par GH est envisag, il faut pouvoir disposer des rsultats dau moins deux tests de stimulation de la GH. Les tests gnralement recommands chez ladulte sont lhypoglycmie insulinique ou le test associant la GHRH (growth hormone releasing hormone) (1 g/kg intravei-

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neux) avec larginine (0,5 g/kg intraveineux), ou encore le test la clonidine. Si la rponse de la GH est < 3 g/L aprs hypoglycmie insulinique, le dficit en GH peut justifier un traitement par GH. 5. Fonction lactotrope On vrifie si la PRL est normale ou leve (en cas de compression de la tige ptuitaire) ou de lesion hypothalamique.