Acta Odontolgica Venezolana

versin impresa ISSN 0001-6365

Acta odontol. venez v.40 n.2 Caracas jun. 2002

Clasificacin de la Halitosis Salvador E. Cicco A. Odontlogo egresado de la UCV. Profesor Instructor Ctedra de Prtesis. Facultad de Odontologa U.G.M.A. RESUMEN: En el siguiente trabajo se realiza una revisin bibliogrfica en donde se describi una amplia clasificacin de la halitosis, basandose en el tiempo de aparicin, el tipo de olor emitido, origen del mismo e incluso el factor psicolgico existente. Dentro de esta clasificacin nombramos agentes etiolgicos de ndole fisiolgica y patolgica, adems de agrupar ciertos tipos de factores para as facilitar el diagnstico e intaurar un tratamiento encaminado hacia el origen de la causa o bien para remitirlo al especialista indicado, debido a que no todos los agentes causales estan dentro del alcance del profesional odontolgico. La halitosis de tipo oral o bucal, entra dentro del campo de la Odontologa, siendo las bacterias anaerobias Gram negativas, las principales protagonistas en la generacin de elementos voltiles generadores de mal olor, el estudio de este tipo de microorganismos nos llevar a una mayor comprensin de este sntoma y a nuevos mtodos de eliminacin de la halitosis oral. PALABRAS CLAVES: Halitosis, enfermedades sistmicas, bacterias anaerobias, azufre voltil.

ABSTRACT: The following biographical research describes an extended halitosis classification based on the time of appearance, origin and existing psychological factors. The etiological aspects deriving from the physiological and pathological types are mentioned and classified which will facilitate an accurate diagnosis and treatment or will help the doctor recomiend the patient specialist since some cases are not for odontologist. The bucal or oral malodor is a part of odontology because of the Gram-negative anaerobic bacteria, which are the principal changing elements of the bad breath. Studying this type of microorganisms will lead us to better understand the symptoms and new methods to eliminate oral halitosis. KEYWORDS: Halitosis, systematic diseases, anaerobic bacteria, volatile sulphur. Recibido para arbitraje: 18/05/01 Aceptado para publicacin02/08/01 INTRODUCCIN La halitosis como su nombre lo indica, hlito: Aliento, y osis: Proceso generalmente patolgico, presenta otras sinonimias como: Mal aliento, fetor ex ore y fetor; es un problema no solo Mdico Odontolgico, sino tambin psicolgico y social para el paciente.1 Esta condicin nos ha acompaado desde principios de la humanidad esto se puede confirmar en el captulo 37 en el libro del Gnesis, cuando menciona al mastic (resina derivada del Lentiscus de Pistacia), la cual era utilizada para refrescar el aliento, siendo esta empleada durante siglos en pases mediterrneos.2 A partir de los aos setenta se intensifican los estudios sobre el mal aliento siendo un aporte importante, el del investigador Dr. Joseph Tonzetich,3 en la Universidad de Columbia Britnica quien estableci que el mal aliento de origen oral est asociado con la presencia de componentes de azufre voltiles como son el sulfato de hidrgeno y el mercaptano de metilo.

En la gran mayora de las ocasiones estos componentes voltiles son los culpables del mal olor, pero la halitosis como sntoma puede deberse a muchas condiciones. CLASIFICACIN Para poder determinar su etiologa durante la realizacin de la historia clnica del paciente es conveniente que el profesional conozca las diferentes caractersticas de la halitosis, la cual conlleva despus de efectuar una amplia revisin bibliogrfica a la siguiente clasificacin. Idioptica: No se conoce la causa por la cual se produce dicha sintomatologa. Segn el tiempo: II.a. Exentual: El paciente est exento de halitosis. II.b. Intermitente: Se caracteriza por intervalos alternados de presencia y ausencia de halitosis. II.c. Continua: No existe interrupcin en la existencia de halitosis en el paciente. Segn el olor emitido: III.a. Especfico: El aroma emitido pertenece a un tipo de olor especfico, por ejemplo: Alcohol, orina, acetona, etc. III.b. Inespecfico: No puede determinarse que el aroma emitido por el paciente pertenezca a un tipo particular de olor, por ejemplo: Materiales orgnicos en descomposicin.

Segn el origen del mal olor: IV.a. Primario : Wilma Simoes,4 en su libro Ortopedia Funcional de los Maxilares vista a travs de la Rehabilitacin Neuro Oclusal indica que en la halitosis de origen primario el aire ya viene cargado de los pulmones con elementos de olor desagradable, provenientes de medicamentos o alimentos (cebolla, ajo, etc.), y puede clasificarse a su vez en: IV.a.1. Por alteraciones fisiolgicas: Estrs, estados de deshidratacin, envejecimiento, todos estos estados pudieran producir mal olor oral, esto se debe a la disminucin del flujo salival y por tanto a la disminucin de la limpieza mecnica de los dientes.3 Tambin la ovulacin en la mujer se ha relacionado con halitosis y es debido a que los tejidos orales se renuevan con frecuencia esto causado por un alza en los estrgenos durante este perodo, utilizando las bacterias orales las clulas descamadas como alimento.1 Arthur Guyton,5 indica que las dietas para adelgazar pueden generar mal olor oral esto es debido a que al aumentar la extraccin de cidos grasos de los tejidos adiposos, las clulas de los tejidos perifricos llegan a disponer de cantidades enormes de cidos grasos para obtener energa as como las clulas hepticas donde gran parte de los cidos grasos se convierten en cuerpos cetnicos, los cuales son excretados por los pulmones. IV.a.2. Por alteraciones patolgicas: Ciertas patologas sistmicas generan entre sus sntomas halitosis, generalmente es una condicin tarda en la patognesis de estas enfermedades, existiendo sntomas ms urgentes y obvios que atender antes del mal aliento.1 IV.a.2.1 Halitosis de origen gastrointestinal: Este tipo de halitosis es sumamente raro, Mc Dowel y Kassebaum1 refieren que los gases del tracto gastrointestinal superior, normalmente no se mezclan con el aire espirado, vomitando o eructando es cuando se puede producir mal olor. Casi todos

podemos relacionar la experiencia de un eructo que causa una asociacin del aroma de un rbano, coliflor u otra comida o bebida. Los pacientes que tienen mal olor y presentan dispepsia, estreimiento u otra perturbacin del intestino deben enviarse a un internista o gastroenterlogo. Cuando hay obstruccin intestinal confiere olor fecal al aliento. Las alteraciones de la digestin de las grasas originan cidos grasos olorosos, si se presenta cirrosis heptica o hemorragias del aparato gastrointestinal puede apreciarse olor a sangre. Infecciones bacterianas del tracto intestinal, como la producida por el Helicobacter Pylori o los padecimientos locales como reflujo esofgico, hernia hiatal, estenosis pilrica, tambin podran producir mal olor oral. 5 Otra patologa que podra generar halitosis con base gastrointestinal son los divertculos esofgicos, estos son prominencias sacciformes o proyecciones en forma de bolsa hacia el exterior de la luz esofgica.6 El divertculo ms comn es el divertculo hipofaringeo, mejor conocido como bolsa de Zenker, tiene una frecuencia de 1 de cada 1400 ingresos hospitalarios, esta bolsa una vez que se ha hecho lo suficientemente grande, puede generar regurgitacin de alimentos y moco despus de las comidas y por la noche, atrapamiento de alimentos y descomposicin de los mismos por la bacterias, generando as el mal aliento.1,6 Para su diagnstico y tratamiento es necesario remitirlo al gastroenterlogo. IV.a.2.2 Halitosis originada en el tracto respiratorio: Autores como: Kassebaum Rossenberg y Preti1,7,8 concuerdan que las enfermedades dentro de los pulmones o el tracto respiratorio superior casi siempre producen mal aliento, como la bronquiectasia, la bronquitis, el absceso pulmonar, la tuberculosis pulmonar, etc. Hay comidas que durante la digestin forman vapores sulfonados que entran en la sangre. Cuando esta llega a los pulmones algunos de estos vapores se expelan con la respiracin.7 Los mejores ejemplos de este tipo de comida son el ajo y la cebolla, pero tambin esta el brcol, el pepinillo, los cebollines, los coles de Bruselas, el caf, el alcohol y hasta la pia. Estos pueden durar 24 horas

en la sangre, segn salen los vapores, parte de estos se disuelven en la saliva y se digieren de nuevo. IV.a.2.3 Halitosis originada por enfermedades sistmicas: Existen ciertas enfermedades que pueden generar halitosis como parte de sus signos y sntomas, por ejemplo: La cetosis aparece especialmente en inanicin, en la diabetes mellitus y en dietas enteramente grasas.5 La insuficiencia heptica y renal (Uremia), pueden producir sustancias metablicas que se detectan como halitosis, confiriendo un aroma amoniacal.1 En el Sndrome de Sjogren como indica Shafer Willian y colaboradores,9 la secrecin salival en estos pacientes se encuentra disminuida, alterando as la capacidad antibacteriana y de limpieza que tiene la misma, pudindose generar olor ofensivo en la cavidad oral. IV.a.2.4. Halitosis originada por medicamentos: Muchas drogas producen xerostoma, existiendo una relacin inversamente proporcional del mal aliento con el flujo salival. Las drogas que la producen incluyen analgsicos, anticolinrgicos, antidepresivos, antihipertensivos, psicoteraputicos, y otras. Otra causa de xerostomia sera la terapia de radiacin debido a la atrofia de la glndula que es inducida por la misma.9 Otros medicamentos pueden producir olor en el cuerpo y tambin puede distorsionar el sabor y el olor. Estos incluyen agentes antimicrobiales, antirreumticos, antihipertensivos, y drogas psicofarmacolgicas. IV.b. Secundario: Es aquella en que el aire sale de los pulmones sin olor, pero, antes de ser eliminado del organismo se vuelve desagradable.4 IV.b.1. Nasal: En la halitosis nasal el aire que proviene de los pulmones no presenta olores caractersticos, se pueden decir que el mismo se encuentra limpio, pero al arribar a las vas superiores, este aire es contaminado por las bacterias o condiciones

existentes generndose el mal aliento.1,2 Por otra parte lo olores que provienen de la regin nasofaringea suelen deberse a sinusitis crnica, goteo post-nasal, infecciones amigdalinas, faringitis crnica y obstruccin nasal, este tipo de afeccin debe ser tratada por el especialista de la otorrinolaringologa. IV.b.2. Oral: Es estimado por muchos expertos en el campo de la odontologa, que 85% a 90% de las condiciones de mal olor vienen de las fuentes de la boca. Para describir todos los potenciales agentes causales de mal olor de la cavidad oral se necesitara otro articulo exclusivo para ello, pero entre los ms renombrados tenemos, el estado periodontal, prtesis y restauraciones mal adaptadas, uno muy importante y bien documentado por muchos autores entre ellos Erika Boever y Walter Loesche10 que es la Microflora de la superficie dorsal de la lengua. Pero algo es cierto en el 99% de los casos los responsables de este sntoma en las cavidad oral son la bacterias anaerobias Gram negativas las cuales generan azufre voltiles (mercaptano de metilo y Sulfato de hidrgeno) y algunas de ellas cidos grasos voltiles que tambin son desagradables para el olfato, estas bacterias originan estas sustancias voltiles a partir de aminocidos, contentivos en alimentos, saliva, sangre, tejido pulpar, etc,. Entre algunas de las bacterias tenemos a: Treponema Denticola, Prevotella Intermedia, Fusobacterium Periodonticum etc.10,11,12 Por lo tanto para controlar el mal olor de origen bucal en tratamiento debe ser encaminado hacia la eliminacin mecnica y qumica de estos organismos, y el especialista de la odontologa debe eliminar todos los focos de acumulo de alimentos y bacterias, propiciando una correcta higiene oral por parte del paciente.11,12,13 V. Halitosis Imaginaria: Existen pacientes que se quejan de mal aliento crnico y tienen una variedad de sntomas psicopatolgicos que en los casos ms severos pueden desencadenar en grandes desordenes. Por lo tanto un Sndrome de referencia olfatoria es una condicin de reconocimiento psiquitrico en donde ocurre una somatizacin de algunas presiones

resultando que el paciente cree que emana un olor fuerte de alguna parte del cuerpo y generalmente es la boca; lo cual va a interferir en su normal desenvolvimiento social.1 Antes del diagnstico de este tipo de halitosis, el paciente debe recibir una repeticin del examen debido a su subjetividad y deben ser examinados antes de comer y de los procedimientos de higiene oral, preferiblemente en la maana, en caso de confirmarse la ausencia fsica de la halitosis, el paciente debe ser remitido al psiclogo.1,2 Conclusiones La Halitosis como sntoma, necesita del conocimiento por parte del Odontlogo de todos los entes fisiolgicos y patolgicos que pueden producirla. Con ello podremos instaurar un tratamiento encaminado hacia el origen de la causa o bien remitirlo al especialista indicado debido a que no todos los agentes causales estan dentro del alcance del profesional odontolgico, lo cual conlleva a formar un equipo multidisciplinario que pueda atender esta afeccin. La halitosis de origen oral es la mas comn, como tambin lo es el agente que causa dicho olor, las bacterias anaerobias Gram negativas las cuales producen azufre voltil a partir de aminocidos ya sean de la sangre, saliva, alimentos, en fin mediante putrefaccin de distintos entes; con una mayor investigacin sobre estos microorganismos, seguramente lograremos crear nuevas armas para la erradicacin de los mismos. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICA 1. MC DOWEL, John y KASSEBAUM, Denise. Diagnosing and treating halitosis. J Am Dent Assoc 1993; 124: 55-64. [ Links ] 2. RICHTER, Jon. Diagnosis and treatment of halitosis. Compend Educ Dent 1996; 17: 370-388. [
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ANATOMIA BSICA DE LA HALITOSIS Nancy Patio valencia y Albeiro de Jess Gonzlez1

1 Estudiantes

de odontologa. Universidad Autnoma de Manizales. Facultad de odontologa. 2009.

Resumen El presente artculo comprende un anlisis detallado sobre la conceptualizacin de la halitosis, los componentes que la caracterizan y su papel en el medio personal y social. Actualmente la halitosis es descrita a razn de factores localizados y sistmicos, los cuales conducen a la presencia de compuestos voltiles azufrados, responsables del mal olor oral como: el consumos de tabaco, el consumo de sustancias que reducen la produccin de saliva y en general, el resultado de la acumulacin de bacterias que se depositan en la lengua, como producto de los alimentos que se degradan, luego de permanecer mucho tiempo en ausencia de higiene. Por otra parte, algunos estudios evidencian la existencia de mtodos y mecanismos para la deteccin de la halitosis, donde se determina la causa de dicho problema y su origen, adems de algunas de las implicaciones a que conlleva esta problemtica. Se plantean adems algunas de las incidencias y correlaciones entre la halitosis y patologas asociadas, as como tambin soluciones y recomendaciones que posiblemente contribuyen a una prevencin oportuna, en algunos casos. Abstract This article includes a detailed analysis of the conceptualization of halitosis, the components that characterize and its role in personal and social environment. Currently halitosis is described at the rate of local and systemic factors, which lead to the presence of volatile sulfur compounds, responsible for oral malodor as

snuff consumption, consumption of substances that reduce saliva production and overall the result of the accumulation of bacteria that settle on the tongue, as intake of foods that are degraded, after spending much time in the absence of hygiene. Moreover, some studies show the existence of methods and mechanisms for the detection of halitosis, which determines the cause of the problem and its origin, in addition to some of the implications involved in this problem. He made a number of incidences and correlations between halitosis and associated diseases, as well as solutions and recommendations that may contribute to early prevention, in some cases. Introduccin La halitosis o mal aliento ha sido considerada durante muchos aos como un olor desagradable que proviene del aire que respira una persona por su boca al hablar. Dicho olor, puede ser provocado por la descomposicin bacteriana de partculas de alimentos que se almacenan en el dorso de la lengua y en donde los compuestos que residen all, se degradan causando putrefaccin y por ende un olor desagradable. Aproximacin al concepto de halitosis La halitosis ha sido considerada a lo largo de los aos como: mal aliento. Un olor desagradable u ofensivo que emana de la cavidad oral,1 especialmente en el dorso de la lengua dando lugar a molestias para quien la padece. En donde aproximadamente el 80% de todos los casos, es causada por condiciones orales, definindose a razn de esto como: mal olor oral.1,2,3 Dicho olor, puede ser el resultado de la degradacin de los desechos metablicos que se almacenan en el dorso de la lengua, tras la alimentacin, pues recientemente ha sido la hiptesis de que el dorso de la lengua puede ser un rea importante de la putrefaccin del metabolismo microbiano, dando lugar a la halitosis.4 Por lo dems, se estima que la presencia de profundas fisuras en la lengua, puede

permitir el desarrollo de un entorno que tiene bajos niveles de oxgeno y est libre de la saliva, favoreciendo a un nicho ms anaerbico para mantener los residuos y facilitar la reproduccin de bacterias.4 La palabra halitosis proviene del vocablo latn derivado de halitus (respirado aire) y iis (alteracin patolgica), siendo esta una alteracin de dicha hallitus. 5, 6 El mal olor de boca entonces, se debe a la degradacin microbiana de sustratos orgnicos presentes en la saliva, el lquido crevicular, y los desechos retenidos en tejidos blandos orales. Los principales productos de la degradacin microbiana son los compuestos voltiles de azufre 1, 7 una mezcla de muchos gases, incluidos los voltiles de azufre (vscs), como el sulfuro de hidrgeno y metil mercaptano, 8,9 adems de las aminas terciarias o trimetilamina, que se generan en exceso en los pacientes con un trastorno metablico. 10,11,12 Por otra parte, la halitosis puede ser considerada como un problema social 13, 14 y su concepcin puede variar segn el tipo de cultura: por ejemplo los hinds consideran a la boca como puerta de entrada del cuerpo, por tanto, se insiste en mantenerla limpia, principalmente antes de las oraciones. El ritual no se limita a cepillarse los dientes sino tambin a cepillarse la lengua con un instrumento especial as como enjuagues bucales. Los monjes budistas en el Japn tambin preconizan el cepillado de dientes y el cepillado de la lengua antes de las primeras oraciones matinales.13, 15 Por contraste, y an sin ser conscientes de que la halitosis pudiese tener implicaciones orgnicas, los romanos utilizaban mecanismos para enmascarar el problema de halitosis, con pastillas perfumadas, masticando hojas y tallos de plantas. Tener un aliento con fragancia en la antigedad, era exhalar la dulzura de la vida y prueba de pureza del alma de una persona.13, 16 Sin embargo a nivel general, la mayora de las personas consideran que la halitosis fisiolgica se produce a travs de procesos digestivos en el estmago (por ejemplo despus de la ingestin de alimentos de ajo, o picantes, o por medio de procesos normales de putrefaccin en la cavidad oral) 8, 17,18 de manera que muchos se privan de ingerirlos. Pero, algunos autores

afirman que rara vez la halitosis proviene desde el estomago, pues el esfago que conecta con el estmago la boca, no es un tubo abierto, lo que evita que los gases olorosos escapen del estmago a la boca. Adems, no existen pruebas que confirmen la formacin de sustancias olorosas en el estmago. 19,17 Etiologa Las principales causas de la halitosis, estn relacionadas con la produccin de sustancias malolientes en la boca. La produccin oral de sustancias malolientes es ms comnmente asociada con los productos de la degradacin metablica bacteriana que se produce en las superficies orales, en las bolsas periodontales y la superficie dorsal de la lengua. Estos productos resultan de la fermentacin microbiana de las protenas, pptidos y mucinas encontrado en la saliva, la sangre, el lquido del surco gingival, los neutrfilos, las clulas epiteliales descamadas, y cualquier residuo de alimentos que se conserve en las superficies orales. Los compuestos ms malolientes ms comunes se denominan compuestos voltiles sulfurados VSC. 20, 21 Gases que se originan de la descomposicin de los pptidos en la cavidad oral. Durante este proceso los pptidos son hidrolizados a aminocidos, quienes se metabolizan a ms aminocidos o aminas y poliaminas (lisina, arginina u ornitina);22, 23 produciendo finalmente un mal olor oral. Por lo dems, numerosos estudios han demostrado que concentraciones muy bajas de estos compuestos son muy txicas para el sustrato colgeno de los tejidos conjuntivos, lo que favorece el asentamiento bacteriano.24,25 Por tanto, los CVS (compuestos voltiles azufrados) se asocian no slo a la halitosis, sino que pueden participar en la patognesis de la gingivitis y la periodontitis.24 Los compuestos voltiles de sulfuro (cvs): son el resultado de la degradacin de protenas que contienen aminocidos sulfurados (metionina, cistina y cistena), procedentes de la exfoliacin de clulas epiteliales humanas, leucocitos y restos de comida, y se incrementan con la presencia de sangrado. Tambin se han encontrado en la degradacin de protenas salivales. 24, 26 Entre estos compuestos se encuentran el metilmercaptano (ch3sh), el sulfuro de hidrgeno (

h2s), el dimetil sulfuro (ch3)2s y el dimetil disulfuro (ch3)2s2. Aunque muchas bacterias producen sulfuro de hidrgeno, incluso en bocas sanas, la produccin de metilmercaptano est restringida a patgenos periodontales, y es el compuesto ms ntimamente relacionado con la aparicin de halitosis.24 Por otra parte, se estableci una clasificacin sencilla de la halitosis en relacin con los procedimientos teraputicos que precisan, y que incluye las causas de origen psicgeno (tabla I). 24, 18, 27 Tabla1. Clasificacin de la halitosis, segn Miyazaki. (Yaegaky, 2000) Segn lo anterior, existen diversas formas de la halitosis, que bien varan adems de acuerdo al factor etiolgico. Estas causas pueden incluir problemas con las vas respiratorias (amigdalitis crnica y sinusitis, infeccin, bronquiectasias, absceso pulmonar), problemas del sistema gastrointestinal (obstculos o inflamatorios procesos gastrointestinales) o en sitios anatmicamente distantes, enlazados a travs del sistema circulatorio (insuficiencia heptica, cirrosis heptica, insuficiencia renal, diabetes mellitus y la

acidosis diabtica).10,28, 29, 30, 31 Por lo dems, se considera que el dorso de la lengua parece ser el nicho microbiolgico humano ms complejo. La estructura anatmica de la lengua parece favorecer la formacin de un biofilm bacteriano complejo en el que se encuentran con frecuencia bacterias periodontales; 32, 33 lo que facilita el desencadenamiento de esta patologa. Aunque no muchos sitios orales se han relacionado con mal olor bucal, se piensa que la mayora de los casos (80%-90%) de la halitosis se origina en la cavidad orofarngea, donde se degradan bacterias anaerobias, que contienen aminocidos malolientes o compuestos voltiles sulfurados (vsc).34, 35 Se ha correlacionado adems con la presencia y gravedad de la enfermedad periodontal, en la cual las bacterias se almacenan en el recubrimiento de la lengua.20 Mecanismos de deteccin Los tres principales mtodos de medicin de la halitosis organolptica, son la medicin de la cromatografa de gases y la vigilancia de la produccin de sulfuro en la boca.1 La evaluacin de VSC es un criterio importante para la clasificacin de la halitosis, y la medicin es til para el diagnstico y seguimiento de los beneficios de la terapia para los pacientes la halitosis. Sin embargo, la cromatografia de gases (cg), no es Apropiada para el uso clnico, ya que requiere un costoso sistema de escala, un tiempo largo y una operatoria con experiencia. 36,18 En un estudio realizado por Grzegorek Iwanika y cols, realizado a individuos con halitosis y un grupo de individuos sanos, se encontr como resultado que los niveles de VSC amina, organolpticas y las puntuaciones fueron ms bajas despus de tratamiento de halitosis en todos los grupos. Los cambios en los niveles de VSC y medidas organolpticas fueron similares a los observados en otros estudios, 22, 37, 38, 39 lo que supone que este mtodo es eficaz para realizar un seguimiento y control, a la hora de aplicar un tratamiento especifico. Existe adems otro mtodo para medir la intensidad del mal olor oral: una nariz

electrnica, en donde por medio de una investigacin se trat de evaluar clnicamente la intensidad de mal olor bucal, expresado como un valor absoluto la utilizacin de una nariz electrnica.40 Se considera asi, que la evaluacin de VSC es un criterio importante para la clasificacin de la halitosis, y la medicin de VSC es til para el diagnstico y seguimiento de los beneficios de la terapia para pacientes con halitosis. 36,41 Por lo dems, entre los dos extremos del monitor porttil de seguimiento de la halimeter y la cromatografia (interscan corporation, Chastworth, California, USA), 36, 42,43,44 se han reportado como fcil de medir y analizar el contenido de azufre total de VSC, aunque todos los monitores de sulfuro permiten analizar el contenido de azufre total de los pacientes fuera de la boca de aire, pero no especficamente para VSC.
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Sin embargo numerosas publicaciones en el rea de investigacin de la halitosis sugieren que no hay un consenso estndar para la deteccin y Evaluacin de la halitosis.8, 18 La reaccin colorimtrica de ninlydrina por su parte, es un medio simple, rpido y de bajo costo que puede utilizarse para el examen de aminocidos y aminas. La deteccin de aminas de bajo peso molecular dar informacin sobre el nivel de sustrato utilizado durante la putrefaccin bacteriana. 22 Por lo tanto, el mtodo de deteccin de ninhydrin, puede ser una alternativa o mtodo adicional para el diagnstico de la halitosis, teniendo en cuenta adems que este mtodo tambin puede utilizarse para evaluar la eficacia del tratamiento.22 Implicaciones La halitosis puede ser considerada como un obstculo social,14 no slo por las implicaciones que aparentemente un individuo pueda presenciar en cuanto a ser rechazado por los otros. La falta de conocimiento sobre cmo prevenir la halitosis permite su presencia, limitando la calidad de vida. Tales problemas pueden ser

eliminados con facilidad por medio de la educacin en salud, pues la etiologa de la halitosis se concentra bsicamente en la boca.13 Aproximadamente un 30% 24, 45 de los pacientes mayores de 60 aos han padecido o padecen en algn momento halitosis. Con frecuencia los pacientes con halitosis lo desconocen por la incapacidad de olerse el propio aliento, o por la habituacin resultante de una exposicin mantenida.24, 46 Sin embargo, la mayora ignoran o no aceptan su problema: el 58% de las personas con halitosis son informados por otros, un 24% lo han notado ellos mismos, y un 18% 24, 3 (en otras series hasta el 39%)24, 25 slo lo notan ellos. Por otra parte, es importante mencionar que la halitosis es un campo desconocido y muchas veces ignorado por los profesionales mdicos y odontlogos,24, 47 olvidando que la halitosis no slo puede llevar a molestias personales, la vergenza y el aislamiento social;19 sino que adems existen tambin asociaciones del mal aliento con aspectos especficos de tipo patolgico como por ejemplo: alteraciones patolgicas de xerostoma, como es el caso en pacientes irradiados o con sndrome de de Sjogren; adems de que en diferentes estudios clnicos se han asociado tambin otras condiciones infecciosas orales, como la gingivitis ulceronecrotizante aguda (GUNA), la pericoronitis, la alveolitis crnica y las ulceras y aftas orales, 32 entre otros. Soluciones y recomendaciones Existen elementos que facilitan la eliminacin de algunos de los factores causantes de la halitosis segn investigaciones, como por ejemplo los raspadores de lengua. Sin embargo las pruebas de limpieza stand de la lengua y el uso de raspadores de lengua que sigue siendo dbil.48 Por otra parte dos estudios han demostrado recientemente la reduccin de la halitosis oral 48, 49 y substratos de putrefaccin, 48, 50 con el uso de raspadores.48 Otro elemento de gran importancia en la terapia de la halitosis corresponde al control qumico mediante antimicrobianos. Los enjuagues con eficacia comprobada deben ser capaces de mantener un balance entre la flora normal y el sobrecrecimiento de

las bacterias patgenas. Pero la mayora de las frmulas comerciales slo enmascaran el olor y proveen una accin antisptica muy limitada,32, 51 aunque el uso de los antimicrobianos ms especficos, probablemente no es factible, dado que hay una gran diversidad de especies microbianas ya implicadas en la halitosis y sin duda, ms, que todava requieren identificacin.52,53 Conclusiones La halitosis es una condicin desfavorable que afecta no slo a nivel orgnico a una persona, sino que adems, sugiere escenarios incmodos a nivel social y personal. Por ejemplo: cuando una persona se limita a hablar con otra persona por temor a molestarla con su mal olor; de manera que hay que prevenirla no slo tratarla. Es decir el control de la halitosis, deber efectuarse en un centro odontolgico y bajo su completa asesora, pero con la disposicin positiva de quien recibe el tratamiento, de all depender un resultado efectivo. Por otra parte, se considera que es importante establecer un buen diagnstico de la halitosis, y no dejarse confundir por las condiciones que presencian los individuos, bajo situaciones normales como: el levantarse por la maana, o un hbito de mala higiene oral. De esta manera, se podr diferenciar de una pseudohalitosis y ofrecer un tratamiento oportuno y adecuado a la condicin de cada paciente, segn las pretensiones de este y su bienestar. Referencias 1. C. de Baat, L. Feenstra A. M. W. T. Van den Broek. A review of the current literature on aetiology and measurement methods of halitosis. J Dent. 2007; 35(8): 627-35. 2. Miyazaki H, Sakao S, Katoh Y, Takehara T. Correlation between volatile sulphur copounds and cerpain oral health measurements in the general populations. J periodonto. 1995; 66: 679-684.

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CONDUTAS PARA ABORDAGEM DA HALITOSE

Recebimento: 16/05/11 - Correo: 06/06/11 - Aceite: 11/07/11

passo -a-passo Prtica clnica

O QUE ? Halitose ou mau hlito, mau odor bucal, foetor oris ou foetor ex ore, refere-se percepo olfativa desagradvel ao sentir o odor do hlito de algum. A halitose no necessariamente uma doena, mas um sinal indicativo de que alguma coisa no vai bem no organismo, seja do ponto de vista patolgico, fisiolgico ou at mesmo uma questo de m higiene bucal. Podendo-se fazer uma analogia com a febre, o que representa um alerta ou uma quebra de homeostasia do organismo. De uma forma geral, podem ser distinguidos trs tipos
Sergio L. Salvador Professor Doutor - Bacteriologia / Microbiologia Faculdade de Cincias Farmacuticas de Ribeiro Preto - USP

principais de halitose: (i) Halitose verdadeira, (ii) Pseudohalitose e (iii) Halitofobia. O termo Halitose verdadeira (i) utilizado quando o mau hlito realmente existe, podendo ser diagnosticado organolepticamente, ou por meio de mtodos analticos. A Pseudo-halitose (ii) aquela que o paciente est convencido de apresentar mau hlito, no entanto, um evidente mau odor no pode ser detectado. Denomina-se Halitofobia (iii) quando, aps o tratamento da Halitose verdadeira, ou aps ter sido diagnosticada a Pseudo-halitose, o paciente permanece convencido de que sofre de mau hlito (Yaegaki & Coil, 2000). Vrias condies patolgicas no-orais tm sido relacionadas ao mau odor oral, incluindo infeco
Daiane Peruzzo Professora Assistente - Periodontia - Faculdade de Odontologia So Leopoldo Mandic Getulio R. Nogueira-Filho Associate Professor - Periodontics - Faculty of Dentistry at University of Manitoba - Canada Braz J Periodontol - September 2011 - volume 21 - issue 03 - 21(3):10-15 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393 11

do trato respiratrio, trato gastrointestinal e algumas doenas metablicas. Entretanto, levantamentos clnicos demonstraram que mais de 90% de todo o mau odor do hlito tem origem na boca (van Steenberghe, 2004). A halitose caracteriza-se, primordialmente, pela emanao de odores ftidos da boca, sendo desse modo, uma condio humana de interesse pblico, j que afeta uma larga faixa da populao e pode conduzir ao desenvolvimento de neuroses, isolamento social, processos de divrcio e at suicdio daqueles que sofrem dessa patologia (Rosenberg, 1992). No entanto, ainda um problema pouco abordado no campo da pesquisa cientfica, em contraste com o grande interesse pblico sobre o assunto (Loesche & Kazor, 2002). QUAIS SO AS CAUSAS? Pela manh, ao acordar, o hlito geralmente mais forte e desagradvel devido a uma drstica reduo do fluxo salivar durante o sono, associado ao acmulo e putrefao de clulas bucais descamadas, resduos alimentares e saliva. Forma-se ento uma camada esbranquiada sobre a lngua, principalmente no tero posterior, denominada saburra lingual (SL). As clulas epiteliais, contidas na SL, so constitudas por

protenas ricas em aminocidos que contm enxofre e, por um processo bioqumico que ocorre devido presena de algumas espcies bacterianas na cavidade bucal, esses compostos so liberados, causando o mau odor bucal. Entretanto, esse mau hlito matinal fisiolgico e controlado com uma adequada higiene bucal. O mau odor oral persistente decorrente da formao de uma srie de substncias qumicas volteis, das quais, os compostos sulfurados so os mais estudados. As substncias volteis derivadas do enxofre, designadas pelo nome genrico de compostos sulfurados volteis (CSV) incluem o sulfeto de hidrognio (H2S), metil mercaptana (CH3SH), dimetil sulfeto (CH3)2S e o dimetil trissulfeto (CH3)2S3, que so freqentemente produzidos no meio ambiente bucal pela metabolizao de substratos proteicos por alguns membros da microbiota oral (Tonzetich, 1977). Outras substncias malcheirosas, como o indol, escatol, cadaverina, putrescina e cidos graxos de cadeia curta, contribuem menos para o mau odor oral, pois, apesar de presentes e malcheirosos, so insuficientemente volteis no ambiente oral, devido ao elevado peso molecular e ao pH salivar (Tonzetich, 1967). Devido s baixas concentraes de oxignio, e por estarem protegidos da ao salivar, os microrganismos anaerbios proteolticos que contribuem para a halitose proliferam-se intensamente nas fissuras, vilosidades e irregularidades da superfcie lingual e tonsilar (Yaegaki & Sanada, 1992; Bosy et al., 1994). Seguida da presena da SL, a segunda grande causa da halitose est relacionada presena do biofilme (placa bacteriana) nas superfcies dos dentes, gengivites e periodontites. Desse modo, os estudos sugerem que a maior parte dos casos de halitose est relacionada atividade metablica das bactrias, principalmente aquelas residentes na superfcie da lngua e nos biofilmes dentais. QUAL A RELAO COM A PERIODONTIA? A Periodontia ignorou por muito tempo o problema do mau odor bucal. Quase trs dcadas se passaram aps a descrio das bases biolgicas da halitose por Tonzetich (1977), para que a comunidade cientfica mostrasse interesse nesta rea. Porm, recentemente, este problema tem recebido uma ateno especial pela Especialidade, visto que parte da populao adulta portadora de doenas periodontais sofre de quadros de halitose. Apesar de ainda escassos, alguns trabalhos tm merecido destaque na literatura que se refere aos aspectos periodontais e sua relao com a halitose (Loesche et al., 1983; Faveri et al., 2006; Cortelli et al., 2008). Utilizando o modelo da gengivite experimental, ficou demonstrado, por meio da cromatografia gasosa, que a produo do grupo sulfidrila na saliva estaria aumentada nos quadros de gengivite e diminuda em quadros de sade gingival (Kostel et al., 1984). Associaes significativas entre a severidade da doena periodontal e o mau odor oral, decorrentes da negligncia de procedimentos de higiene e/ou acmulo de saburra, foram demonstradas por vrios autores (Yaegaki & Sanada, 1992; De Boever et al., 1994; Miyazaki et al., 1995; Sder et al, 2000; Figueiredo et al., 2002). Por outro lado, algumas das evidncias que suportam a participao da doena periodontal na halitose so indiretas, e esto baseadas na habilidade de algumas espcies indgenas do biofilme bacteriano subgengival em produzir

CSV. Por exemplo, F.nucleatum, T.denticola, P.intermedia, P.gingivalis, T.forsythia, Eubacterium sp., entre outras espcies que colonizam o espao subgengival, produzem grandes quantidades de metilmercaptana e sulfeto de hidrognio a partir de metionina, cistena ou de proteinas sricas (Persson et al., 1989; Persson et al., 1990). Esses estudos indicam que a microbiota periodontopatognica est envolvida com a formao do mau odor bucal, uma vez que possuem as enzimas necessrias e tm acesso in vivo aos aminocidos e peptdeos presentes no fluido e no sangramento gingival (Morita et al., 2001). Yaegaki e Sanada (1992) constataram o efeito da remoo da saburra para a reduo da halitose em pacientes com
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quadro de periodontite do adulto. Verificaram, tambm, elevadas concentraes de CSV no hlito dos pacientes com bolsas maiores ou iguais a 4 mm de profundidade, quando comparados pacientes que tinham bolsas menores que 4 mm, concluindo que altas concentraes de CSV, especialmente a metilmercaptana, poderiam acelerar a progresso da perda de insero periodontal. O estudo epidemiolgico realizado por Miyazaki et al. (1995), com 2672 trabalhadores japoneses, revelou que tanto a presena de SL como o estado de sade periodontal, avaliado pelo ndice Comunitrio de Necessidade de Tratamento Periodontal (CPITN), foram estatisticamente associados com os nveis de CSV. Os autores sugerem que nos indivduos jovens, a causa do mau odor oral est mais fortemente relacionado presena de SL, enquanto que nos idosos, est relacionado associao entre a presena de SL e a doena periodontal. Estudos tm demonstrado que espcies bacterianas envolvidas na etiologia da doena periodontal, tais como as espiroquetas, Porphyromonas gingivalis e Aggregatibacter actinomycetemcomitans colonizam a superfcie lingual, atuando como reservatrio desses microrganismos no meio
Escala de valores organolpticos. (Adaptado de Yaegaki & Coil, 2000)

Valor Categoria Descrio 0 Ausncia de halitose Odor no detectado 1 Halitose duvidosa Odor leve, mas de difcil deteco 2 Halitose leve Odor detectvel, mas leve 3 Halitose moderada Mau odor moderado, mas facilmente detectado 4 Halitose forte Mau odor forte, mas tolervel pelo examinador 5 Halitose intensa Halitose repulsiva de odor intolervel ambiente bucal (Goodson 1994; Quirynen et al., 2001). Desse modo, enfatizam que a lngua tambm deva receber tratamento, com agentes antimicrobianos tpicos, quando se efetuar o tratamento periodontal. COMO DIAGNOSTICAR? As tcnicas e estratgias para diagnstico e tratamento da halitose so baseadas em mtodos de pesquisa de importantes pesquisadores da rea (Tonzetich, 1977; Yaegaki & Coil, 2000), entretanto, no existe na literatura, protocolos clnicos definidos para o diagnstico da halitose. O hlito pode ser verificado pelo olfato do examinador, a partir do ar expelido pela boca do paciente, e classificado de acordo com uma escala (medida organolptica). Essa tcnica considerada padro ouro para o diagnstico da halitose na prtica clnica diria. Para a avaliao organolptica, o paciente

 instrudo a fechar a boca por 1 minuto e, em seguida, vagarosamente deve exalar o ar pela boca a uma distncia de 10 cm do examinador, o qual utiliza uma escala de 0 a 5 (Quadro 01), para atribuir um escore ao hlito do paciente (Yaegaki & Coil, 2000). Monitores portteis de CSV, como, por exemplo, o Halimeter (Interscan Corporation-USA) que um aparelho que est disponvel no mercado mundial, tem sido utilizado tanto em pesquisas clnicas quanto em ambiente de consultrio. O instrumento de fcil utilizao e detecta em partes por bilho (ppb) a concentrao total de CSV do stio avaliado, (Yaegaki & Sanada, 1992; Bosy et al., 1994; Rosenberg et al., 1991 a, b), apresentando uma alta sensibilidade para o sulfeto de hidrognio, mas uma sensibilidade mais baixa para a metilmercaptana. Apesar da facilidade no manuseio e do custo relativamente baixo, as medidas com o Halimeter, devido elevada sensibilidade, no podem ser realizadas na presena de altos nveis de lcool e/ou aps o consumo de certos alimentos como alho e cebola, uma vez que pode resultar em erros no diagnstico. Com exceo da determinao organolptica e dos monitores portteis, que podem ser realizados no consultrio, Quadro 1
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metodologias laboratoriais como: cromatografia gasosa (GC), cromatografia gasosa acoplada espectrometria de massa (GCMS) e as anlises bioqumicas e microbiolgicas da saliva e da saburra, so procedimentos de alto custo, que se justificam apenas para uso cientfico. O QUE FAZER PARA EVITAR A HALITOSE? I) Beber gua regularmente; II) ter uma dieta balanceada, incluindo alimentos fibrosos, pois eles funcionam como uma escova, limpando a lngua; III) evitar o consumo excessivo de alimentos de odor carregado; IV) fazer pequenas refeies a cada 3 a 4 horas, V) evitar o consumo de bebidas alcolicas e o hbito de fumar; VI) controlar o estresse, pois ele tambm contribui para a ocorrncia do mau hlito; VII) realizar uma adequada higiene bucal, incluindo o uso de fio/fita dental e a limpeza da lngua; VIII) manter a boca saudvel, isto inclui ausncia de cries e de doenas gengivais (gengivites e periodontites). O QUE FAZER PARA TRATAR A HALITOSE? O tratamento da halitose est relacionado causa, desta forma, o primeiro passo a ser dado investigar a origem do problema. No entanto, vale ressaltar que a grande maioria dos casos de halitose (cerca de 90%) so de origem bucal e a terapia da halitose deve ser determinada de acordo com as necessidades individuais de cada paciente. Para a halitose de origem bucal, as seguintes abordagens teraputicas devem ser consideradas: a) reduo da carga bacteriana intra-oral; b) Reduo da disponibilidade de nutrientes proticos para as bactrias, uma vez que a microbiota responsvel pela converso dos CSV so bactrias proteolticas; c) converso dos CSV em compostos no volteis; d) mascaramento do mau odor. Considerando que a superfcie dorsal da lngua e o biofilme dental bacteriano so os principais reservatrios de bactrias produtoras de CSV, os procedimentos de tratamento periodontal, realizados pelo cirurgio-dentista, e um efetivo

controle de biofilme bacteriano associado higiene da superfcie dorsal da lngua, visando remover a SL, so medidas de fundamental importncia para reduo dos nveis de CSV na cavidade bucal. Nos casos onde os procedimentos de higiene oral estejam comprometidos, os mtodos de higiene bucal e a educao do paciente para sade como um todo so os eleitos, devendo ser previstas instrues de remoo mecnica da placa dentria (escova dental, fio/fita dental), dispositivos de limpeza da lngua, prescrio de auxiliares qumicos e remoo profissional de acmulos de clculo, bem como, nos casos de periodontite, o tratamento da doena periodontal existente. O uso de enxaguatrios bucais sem lcool pode auxiliar na resoluo do aspecto cosmtico do mau odor bucal, porm no deve ser considerado como forma nica de tratamento. O uso de anti-spticos, em sua grande maioria, no trata halitose, apenas servem para mascar-la e proporcionar um hlito mais agradvel enquanto o produto est ativo na cavidade bucal. Entretanto alguns anti-spticos possuem maior comprovao na reduo da halitose como os que possuem em suas formulaes gluconato de clorexidina ou cloreto de zinco. A clorexidina tem a capacidade de permanecer ativa at 12 horas, porm, o seu uso contnuo pode provocar efeitos colaterais como manchamento em dentes e lngua, o qual pode ser removido por profilaxia feita pelo dentista. Colutrios bucais contendo zinco, tambm tm sido indicados uma vez que reduzem a concentrao de CSV em mais de 90% com durao de trs horas (Yaegaki & Suetaka, 1989; Rosing et al., 2002). Adicionalmente aos colutrios, alguns dentifrcios demonstraram tanto efetividade clnica e antimicrobiana quanto a efetividade anti-halitose com o simples uso regular desses dentifrcios (Nogueira-Filho et al., 2000; Nogueira-Filho et al., 2002; Nogueira-Filho et al., 2008; Peruzzo et al., 2007; Peruzzo et al., 2008, a,b). Nessa perspectiva, o tratamento consiste em trs fases: eliminao ou controle da halitose; orientao do paciente no controle das possveis etiologias; e monitoramento do paciente em sua evoluo pessoal para superar a apreenso psicossocial e desconforto relacionados ao mau hlito (Richter, 1996). CONSIDERAES FINAIS A halitose afeta grande parte da populao com importante reflexo no comportamento psicossocial do paciente afetado. A avaliao mdica fundamental no diagnstico e tratamento da halitose, exigindo a cooperao mtua entre profissionais da rea de sade. A utilizao de monitores portteis no consultrio odontolgico uma realidade, portanto deve ser mais utilizado pela classe odontolgica. O tratamento periodontal tambm fator fundamental no tratamento e cura da halitose. Logo deve incluir os procedimentos de higiene oral por parte do paciente, bem como o tratamento clnico periodontal. Mais pesquisas so necessrias para avaliar-se a efetividade de agentes qumicos auxiliares no combate a halitose, bem como sua etiologia.
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