MICOSIS OPORTUNISTAS

La frecuencia de micosis invasivas debidas a hongos patgenos oportunistas ha aumentado considerablemente a lo largo de las dos ltimas dcadas (vase tabla). Este incremento se asocia a una morbimortalidad excesiva (vase tabla) y presenta una relacin directa con la ampliacin de las poblaciones de riesgo de contraer micosis graves, en las que se incluyen los sujetos sometidos a trasplantes de progenitores de mdula sea (TMO) y de sangre perifrica (TASP), trasplantes de rganos slidos y ciruga mayor (especialmente ciruga del tubo digestivo [TD]), y los pacientes con SIDA o enfermedades neoplsicas, los sometidos a un tratamiento inmunosupresor, los ancianos y los nios prematuros (tabla). Los agentes etiolgicos mejor conocidos de las micosis oportunistas son Candida albicans, Cryptococcus neoformans y Aspergillusfumigatus. La incidencia anual estimada de micosis invasivas por estos tres patgenos comprende entre 72 y 228 infecciones por milln de personas en el caso de Candida, 30 a 66 por milln en el de C. neoformans, y 12 a 34 por milln en el de Aspergillus (vase tabla 7-2). Junto a estos hongos, el listado cada vez ms amplio de otros hongos patgenos reviste una importancia en aumento (vase cuadro 75-1). Dentro de la categora de nuevos hongos patgenos se encuentran especies de Candida y Aspergillus distintas de C. albicans y A. fumigatus, hongos levaduriformes oportunistas pertenecientes a gneros como Trichosporon, Malassezia, Rhodotoruh y Geotchum capsulatum

(Blastoschizomyces capitatus), los cigomicetos, hongos filamentosos hialinos de gneros como Fusarium, Acremonium, Scedosporium, Scopulariopsis, Faecilomyces y Trichoderma, y diversos hongos dermaticeos (vase cuadro 75-1). Las infecciones debidas a estos microorganismos abarcan desde la fungemia relacionada con catteres y peritonitis a infecciones ms localizadas con afectacin pulmonar, cutnea, y de los senos paranasales o diseminacin hematgena extensa. Anteriormente se crea que muchos de estos hongos no eran patgenos, pero en la actualidad se reconoce su capacidad de producir micosis invasivas en pacientes inmunodeprimidos.

Las estimaciones de la incidencia anual de las micosis menos frecuentes son prcticamente inexistentes; no obstante, los datos procedentes de un estudio poblacional realizado por los Centersfor Disease Control (CDC) indican una incidencia de cigomicosis de 1,7 infeccin por milln/ao, 1,2 infecciones por milln/ao en el caso de la hialohifomicosis (Fusarium, Acremonium), y 1 infeccin por milln/ao para la feohifomicosis (hongos miceliales

dermaticeos) (vase tabla). A la vista de la complejidad de los pacientes con riesgo de contraer una infeccin y la diversidad de posibles patgenos micticos, las micosis portunistas suponen un destacado desafo diagnstico y teraputico. El diagnstico depende de una elevada sospecha clnica (piense en HONGOS) y la obtencin de material adecuado para su cultivo y anlisis

anatomopatolgico. El aislamiento y la identificacin de microorganismos infecciosos son fundamentales para lograr controlar de modo adecuado las infecciones causadas por hongos oportunistas menos frecuentes. Algunos de estos microorganismos poseen una resistencia inherente al tratamiento convencional con azoles o polienos y pueden obligar a utilizar frmacos antifngicos alternativos junto a medidas quirrgicas y a invertir el proceso subyacente de las defensas del anfitrin.

CANDIDIASIS
Se ha determinado que las especies del gnero Candida conforman el grupo ms importante de hongos patgenos oportunistas. Las especies incluidas en este gnero constituyen la cuarta causa ms frecuente de infecciones nosocomiales septicmicas (adquiridas en el hospital) (IS) y superan a cualquier patgeno gramnegativo individual (tabla). Entre 1980 y la actualidad, la frecuencia de IS por Candida se ha incrementado a un ritmo constante en hospitales de cualquier tamao y en todos los grupos de edades (vase tabla)

Se han descrito ms de 100 especies del gnero Candida, aunque tan slo un pequeo nmero de ellas se ha implicado en infecciones clnicas (vase cuadro). C. albicans es la especie aislada con una mayor frecuencia a partir de muestras clnicas y generalmente representa entre un 90% y un 100% de las cepas aisladas de muestras de mucosa, y entre un 50% y 70% de las cepas procedentes de pacientes con IS (tabla 75-3).

Alrededor de un 95% de estas ltimas corresponde a cuatro especies: C. albicans, C. glabrata, C. parapsiloss y C. tropicalis. De ellas, C. glabrata es la nica especie que se considera emergente como causa de IS, debido, en parte, a su resistencia intrnseca y adquirida a los azoles y otros antifngicos empleados de forma frecuente. El 5% restante de IS por Candida engloba entre 12 y 14 especies diferentes, como C. krusei, C. lusitaniae, C. dubliniensis y C. rugosa (vase cuadro).

Aunque estas especies se consideran causas infrecuentes de candidiasis, se ha observado que varias de ellas se aglutinan en grupos nosocomiales o bien presentan una resistencia innata o adquirida a uno o ms frmacos antifngicos conocidos. MORFOLOGA Todas las especies del gnero Candida se desarrollan como clulas levaduriformes ovaladas (3 a 5 um) que forman yemas o blastoconidias. Con excepcin de C. glabrata, las especies producen tambin seudohifas e hifas verdaderas. Por otra parte, C. albicans genera tubos germinales (vase figura) y clamidoconidias terminales de pared gruesa. C. glabrata, la segunda especie ms frecuente de Candida en numerosas situaciones, carece de la capacidad de originar seudohifas, tubos germinales o hitas verdaderas en la mayora de las condiciones.

En

los

cortes de

histolgicos, se

las tien

especies

Candida

dbilmente con hematoxilina-eosina (H-E) e intensamente con las

tinciones de cido perydico de Schiff (PAS), metenamina argntica de Gomori (GMS) y Gridley. En condiciones in vitro, casi todas las especies de este gnero dan lugar a colonias lisas en forma de domo de color blanco a crema. C. albicans y otras especies pueden sufrir modificaciones fenotpicas, en las que una cepa de Candida se transforma de manera reversible en alguna de varias morfologas diferentes que comprenden desde la tpica colonia lisa blanca formada principalmente por clulas levaduriformes de

gemacin

colonias

muy

peludas

vellosas

compuestas

fundamentalmente por seudohifas o hifas. La frecuencia del fenmeno de cambio fenotpico es excesivamente alta para deberse a mutaciones gnicas y demasiado baja para serlo a conversiones en masa en las que la totalidad de la poblacin modificara su fenotipo como respuesta a seales ambientales. Es probable que el cambio acte como un sistema dominante en C. albicans y otras especies para lograr una rpida respuesta a alteraciones de su microambiente local por parte de cada clula individual. Se ha propuesto que este cambio fenotpico conferira a C. albicans la capacidad de supervivencia en micronichos ambientales muy diversos en el interior del anfitrin humano.