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Transfusion de globules rouges homologues : produits, indications, alternatives

TRANSFUSIONS DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES : PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES

ARGUMENTAIRE
TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES EN SITUATION D'URGENCE HEMORRAGIQUE, D'ANESTHESIE ET DE REANIMATION

Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant, aot 2002

Transfusion de globules rouges homologues : produits, indications, alternatives

SOMMAIRE
2. TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES EN SITUATION D'URGENCE HEMORRAGIQUE, D'ANESTHESIE ET DE REANIMATION........................................................................................................................................................... 1 2.1. DEFINITION DU CONTENU ET DU TRANSPORT ARTERIEL EN OXYGENE ADAPTES AUX BESOINS EN CAS D'ANEMIE AIGU ................................................................................................................................................................................ 1 2.1.1. Transport de loxygne aux tissus ........................................................................................................................... 1 2.1.2. Relation transport/consommation doxygne au cours de lanmie aigu ............................................................... 1 2.2. SIGNES CLINIQUES JUSTIFIANT LA TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES EN CAS D'ANEMIE AIGU .................... 6 2.2.1. Signes de mauvaise tolrance chez ladulte............................................................................................................ 6 2.2.2. Signes de mauvaise tolrance chez lenfant ........................................................................................................... 8 2.3. VITESSE DE CORRECTION PAR TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES D'UNE ANEMIE AIGU ............................... 9 2.4. LIMITES ACCEPTABLES DE LHEMODILUTION EN CHIRURGIE ................................................................................. 10 2.4.1. Limites acceptables de lhmodilution chez ladulte jeune sans co-morbidit........................................................ 11 2.4.2. Limites acceptables de lhmodilution chez les sujets pathologiques.................................................................... 16 2.4.3. Limites acceptables de lhmodilution en fonction de lge ................................................................................... 19 2.4.4. Situations volutives.............................................................................................................................................. 20 2.4.5. Limites de lhmodilution en fonction des diffrentes phases de la priode priopratoire ................................... 21 2.5. METHODES DEPARGNE DE LA TRANSFUSION HOMOLOGUE ................................................................................. 21 2.5.1. Transfusion autologue de globules rouges............................................................................................................ 22 2.5.1.1. Transfusion autologue programme (TAP) ........................................................................................................ 22 2.5.1.2. Transfusion autologue peropratoire.................................................................................................................. 28 2.5.1.3. Autotransfusion postopratoire........................................................................................................................... 36 2.5.1.4. Seuil de transfusion autologue ........................................................................................................................... 41 2.5.2. Utilisation priopratoire de lrythropotine ........................................................................................................ 42 2.5.3. Traitement martial postopratoire.......................................................................................................................... 46 2.5.4. Traitement martial, rythropotine et post-partum................................................................................................ 47 2.5.4.1. Traitement prventif de lanmie du post-partum ............................................................................................... 47 2.5.4.2. Traitement curatif de lanmie du post-partum ................................................................................................... 48 2.5.5. Les transporteurs doxygne ................................................................................................................................. 54 2.6. TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES EN URGENCE ................................................................... 54 2.6.1. Dfinitions ............................................................................................................................................................. 54 2.6.2. Organisation gnrale ........................................................................................................................................... 55 BIBLIOGRAPHIE............................................................................................................................................................ 59

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2. TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES EN SITUATION D'URGENCE HEMORRAGIQUE, D'ANESTHESIE ET DE REANIMATION 2.1. DEFINITION DU CONTENU ET DU TRANSPORT ARTERIEL EN OXYGENE ADAPTES AUX BESOINS EN CAS D'ANEMIE AIGU La valeur importante pour lorganisme nest pas le nombre de globules rouges, mais la quantit doxygne (O2) que ces globules rouges transportent. LO2 tant principalement transport par lHb, lanmie est dfinie par la diminution de [Hb]. La seule justification sous-tendant la ncessit de transfusion de globules rouges repose sur le besoin d'augmenter le transport artriel de l'oxygne aux tissus [326]. 2.1.1. Transport de loxygne aux tissus [Hb] permet une valuation trs immdiate de la capacit de fixation de lO2 dans le sang artriel. Quand elle est totalement sature dO2, une molcule dHb fixe quatre molcules dO2 : 1 g d'Hb peut transporter 1,39 mL d'O2 [327]. La concentration en O2 dissous (O2 non fix sur lHb) est trs faible la pression atmosphrique et dpend linairement de la pression partielle artrielle en O2 (PaO2) selon la relation a x PaO2, avec a coefficient de solubilit de lO2 dans le plasma (a = 0,003 mLO2/mmHg.10mL). LO2 dissous (0,003 x PaO2) ne reprsente que 1,4% de lO2 combin lHb (1,39 x [Hb] x SaO2). La concentration du sang artriel en O2 (CaO2), calcule selon lquation (1,39 x [Hb] x SaO2) + (0,003 x PaO2), peut donc tre approche par la relation 1,39 x [Hb] x SaO2, o SaO2 est la

& aO2 ) est gal au produit du dbit cardiaque saturation en O2 du sang artriel. Le transport artriel systmique de lO2 ( T & ) par CaO2 : T & x CaO2. & aO2 = Q (Q
La courbe de dissociation de l'O2 partir de l'Hb a une forme sigmode. La pression partielle d'O2 ncessaire pour obtenir une saturation en O2 gale 50% s'appelle P50. Chez l'adulte, pH 7,40, la P50 est de 26 mmHg. La valeur de la P50 peut tre modifie par quatre facteurs : la concentration en ions H+, la pression partielle en gaz carbonique, la temprature et la concentration de 2,3-DPG intra-rythrocytaire. Une augmentation de la P50 s'observe lors de l'acidose, de l'hyperthermie et de l'augmentation de la concentration de 2,3-DPG. Elle s'accompagne d'un dplacement de la courbe de dissociation de l'O2 vers la droite et correspond une diminution de l'affinit de l'Hb pour l'O2 [327]. Cette diminution de l'affinit conduit thoriquement une meilleure dlivrance de l'O2 aux tissus [328]. Une diminution de la P50 (alcalose, hypothermie, diminution du 2,3-DPG) s'accompagne d'une augmentation de l'affinit et d'une amlioration thorique de l'oxygnation du sang au niveau des capillaires pulmonaires [329]. En d'autres termes, au cours de l'exercice intense ou du choc, l'alcalose ventilatoire favorise l'oxygnation du sang au niveau pulmonaire et l'acidose tissulaire favorise la dlivrance de l'O2 aux tissus. Chez l'enfant [330], l'affinit de l'Hb pour l'O2 se modifie considrablement pendant la premire anne de vie. A pH 7,40, la P50 est de 19 mmHg la naissance, de 26 mmHg 3-4 mois et de 30 mmHg vers 8-11 mois. Aprs lge de 1 an, la P50 diminue et reste suprieure celle de l'adulte : elle est de 29 mmHg entre 5 et 8 ans, 28 mmHg entre 9 et 12 ans, contre 26 mmHg chez ladulte. Les modifications de la P50 sont dues principalement la disparition avec lge de lHb ftale (HbF) et aux modifications du contenu rythrocytaire en 2,3-DPG. Selon le terme, la proportion dHbF la naissance varie de 60 100% de lHb totale. Elle est en moyenne de 77% chez le nouveau-n terme. Cette proportion diminue rapidement ensuite : elle est de 23,2% lge de 3-4 mois, de 4,7% 6 mois et de 1,6% 8 mois. La concentration rythrocytaire en 2,3-DPG diminue rgulirement avec l'augmentation de lge, pour atteindre les valeurs adultes la pubert. La diminution de l'affinit de l'Hb pour l'O2 chez l'enfant (P50 de 8-11 mois 9-12 ans plus leve & aO2 identique. En terme de transport que chez l'adulte) permet une concentration moindre en Hb pour assurer un T d'O2, une [Hb] de 7 g.dL-1 chez l'adulte est quivalent 5,7 g.dL-1 chez le nourrisson de 3 4 mois et 10,3 g.dL-1 chez le nouveau-n et le nourrisson de moins de 2 mois. 2.1.2. Relation transport/consommation doxygne au cours de lanmie aigu

& x SaO2 x [Hb] x 1,39) peut diminuer en raison de la diminution de [Hb], & aO2 ( T & aO2 Q Au cours de lanmie aigu, T et en raison de la diminution possible du dbit cardiaque, soit par perte volmique non compense, soit par souffrance & aO2 peut myocardique hypoxique et diminution de ljection ventriculaire. Enfin, dans cette situation d'anmie, T galement diminuer en raison dune baisse de SaO2 par altration de la fonction ventilatoire et des changes gazeux.

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& aO2 diminue, il existe des mcanismes compensateurs qui permettent initialement de satisfaire les besoins Lorsque T tissulaires en O2.
Il n'est pas possible de caractriser les besoins (ou la demande) en O2 des tissus. Ce qui est thoriquement possible & O2 ) est dpendante ou indpendante du c'est de montrer (Figure 1) que la consommation en O2 de l'organisme ( V

& aO2 ). transport artriel systmique en O2 ( T . Consommation en oxygne (VO 2 )

. indpendance (VO2 = y ) dpendance . (VO2 = x TaO2 )

TaO2 crit

Transport de l'oxygne (TaO2 )


Figure 1 : Relation thorique entre transport et consommation de lO2.

& O2 est indpendante de T & aO2 selon une relation du type V & O2 = y , les besoins en O2 de l'organisme sont Lorsque V & aO2 , lorganisme rpond par une augmentation de lextraction priphrique de lO2 satisfaits. Lors de la baisse de T & O2 / T & aO2 ). Lorsque V & O2 devient dpendante de T & aO2 selon une relation V & O2 = x T & aO2 , le mtabolisme (ERO2 = V & aO2 partir de laquelle arobie diminue progressivement (x correspondant lextraction ERO2). La valeur de T & O2 devient linairement dpendante de T & aO2 est appele T & aO2 critique ou T & aO2 crit . A partir de ce point de V & aO2 crit peut tre tablie une valeur ERO2 critique : ERO2crit = V & O2 / T & aO2 crit. T & aO2 > T & aO2 crit. Le transport artriel en O2 adapt aux besoins en cas d'anmie aigu est celui qui permet dobtenir T & . Pour une valeur donne de T & aO2 crit dpend de deux grandeurs : CaO2 et Q & aO2 crit, il existe donc des Cependant, T & , et des valeurs critiques de Q & (Q & crit) en valeurs critiques de CaO2 (CaO2crit) en fonction inverse des valeurs de Q fonction inverse des valeurs de CaO2. La ncessit dun apport en globules rouges pour un sujet donn repose sur la & crit, la dtermination dun CaO2crit, et donc dune [Hb] critique. Comme CaO2crit est inversement proportionnel Q possibilit de rponse de lorganisme par une augmentation de dbit cardiaque est tout aussi dterminante que [Hb] dans la dcision de transfusion. & aO2 crit est dpendant du niveau des besoins en O2 de l'organisme. La Figure 1 indique : en traits pleins la Enfin, T & O2 / T & aO2 pour un niveau donn de V & O2 avec la T & aO2 crit correspondante, et en pointills d'autres relations relation V & O2 / T & aO2 pour un niveau de V & O2 soit suprieur, soit infrieur. Lorsque la V & O2 est diminue (repos, sdation, V & aO2 crit est galement abaiss ; inversement, l'augmentation de V & O2 (agitation, fivre, hypothermie), le niveau de T & aO2 crit. polypne) entrane une lvation de T & x (CaO2 - C v O2), o & O2 ) peut tre exprime par le principe de Fick : V & O2 = Q La consommation d'O2 par les tissus ( V C v O2 est le contenu en O2 du sang veineux ml. Si la quantit d'O2 dissous est considre comme ngligeable,
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& x (SaO2 - S v O2) x [Hb] x 1,39. Pour faire apparatre le rle de la saturation en O2 du sang veineux ml & O2 = Q V & x [Hb] x 1,39). (S v O2), cette quation peut s'crire : S v O2 = SaO2 -VO2 / ( Q
La S v O2 est donc une grandeur qui intgre les diffrents paramtres influenant l'oxygnation tissulaire. Sa baisse peut & O2 , baisse du dbit cardiaque, rsulter de quatre mcanismes : hypoxmie (baisse de SaO2), augmentation de la V

& aO2 , S v O2 est de l'ordre de 40% et ERO2 de l'ordre de 60% si SaO2 100%. baisse de [Hb]. A la valeur critique de T Cette valeur de S v O2 a t retrouve chez l'homme [331] et recoupe des valeurs tablies chez l'animal (Tableau VI). Il & est important de remarquer que, pour une mme diminution de [Hb], la baisse de S v O2 sera plus marque si Q n'augmente pas [332]. Ce paramtre est donc celui qui intgre l'adquation de l'augmentation du dbit cardiaque la baisse de [Hb]. Une S v O2 infrieure ou gale 40% doit faire suspecter une inadquation entre les besoins tissulaires globaux en O2 et les apports circulatoires en O2. Cependant, une S v O2 suprieure 40% ne permet pas d'exclure une inadquation, notamment rgionale.

& aO2 est 2 3 fois suprieur T & aO2 crit. Chez le chien anesthsi [333], Dans une situation physiologique de repos, T & aO2 est de l'ordre de 25 mLO2.kg-1.min-1 pour une V & O2 de l'ordre de 6 mLO2.kg-1.min-1 (soit un index d'extraction T & aO2 est diminu & O2 / T & aO2 ) de 6/25 = 0,24). Dans ces conditions, lorsque T priphrique de l'oxygne (ERO2 = V & aO2 crit est de l'ordre de 10 mLO2.kg-1.min-1 [333]. Des chiffres comparables sont retrouvs pour progressivement, T
diffrentes espces (Tableau VI) dans plusieurs travaux de la littrature (pour une revue voir Chapler [334]). Il existe

& aO2 de diminuer avant que ERO2crit ne soit atteint (soit ERO2crit donc une importante marge de scurit permettant T & aO2 crit est indpendante du mode de diminution de = 6/10 = 0,60). Il est important de souligner que la valeur de T & aO2 : un niveau identique de T & aO2 crit a t retrouv [333] au cours de lhypoxie hypoxmique (diminution de SaO2) T & aO2 crit est plus leve chez et au cours de lhypoxie anmique (diminution de [Hb]). Il faut galement remarquer que T
le nouveau-n que chez l'adulte [335, 336]. Ceci peut tre mis sur le compte d'une diminution des capacits d'extraction de l'O2, en rapport avec la P50 abaisse, reflet de l'augmentation de l'affinit de l'Hb pour l'O2.
& aO2 crit) selon les espces, avec leur correspondance en termes de Tableau VI : Valeurs de transport critique de lO2 ( T concentration en hmoglobine ([Hb]) ou d'hmatocrite ([Ht]) et de saturation en O2 du sang veineux ml (S v O2).
Espce* Chien Chien Porc Porc Agneau nouveau-n Homme Homme Auteur Cain, 1977 [333] Nelson, 1987 [337] Trouwborst, 1990 [338] Van Woerkens, 1992 [339] Rsnen, 1992 [340] Hershenson, 1987 [336] Van Woerkens, 1992 [341] Ronco, 1993 [331] Type dhypoxie Hypoxmie ou hmodilution Hmorragie Hmodilution Hmodilution Hypoxmie Hmodilution Mixte

& aO2 crit T (mLO2.kg-1.min-1) 9,8


5,4 7,8 12,8 14,3 4,9 4

[Hb]crit (g.dL-1) 4 3,9

[Ht]crit (%) 10 -

S v O2 (%) 44 38

4 8 -

37 40

*Tous ces rsultats ont t obtenus sous anesthsie

Chez l'homme, au repos, les besoins en O2 sont de lordre de 3,5 4 mLO2.kg-1.min-1 [342]. Sauf chez le nouveau-n o & O2 est maximale vers la fin du premier mois, de l'ordre de 8 mLO2.kg-1.min-1 [330], des valeurs proches sont la V

& aO2 est de lordre de 14 16 mLO2.kg-1.min-1. Les retrouves chez l'enfant. Dans ces conditions, ERO2 = 0,25 et T & aO2 crit sont difficiles aborder, mais il existe quelques donnes permettant de penser que ces valeurs ne valeurs de T sont pas fondamentalement diffrentes de ce qui a t observ chez l'animal, et en tout cas pas suprieures.

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& aO2 crit a t trouv 4,9 mL.kg-1.min-1 pour une V & O2 de Chez un tmoin de Jhovah anesthsi et hmodilu, T 2,6 mL.kg-1.min-1 [341]. Chez des patients la phase terminale de leur sjour en soins intensifs, la valeur moyenne de & aO2 crit tait de 4 mLO2.kg-1.min-1 pour une V & O2 de 3 mLO2.kg-1.min-1, soit ERO2crit = 3/4 = 0,75 [336]. La valeur de T & aO2 chez ces patients tait de l'ordre de 10 mLO2.kg-1.min-1, soit ERO2 = 3/10 = 0,30. Laugmentation de base de T
ERO2 permettant datteindre une ERO2crit de 0,75 indiquait des capacits d'extraction priphrique en O2 prserves chez ces patients. Deux tudes ralises rcemment [343, 344] ont dmontr quune rduction rapide et isovolmique de [Hb] jusqu

& aO2 jusqu 6,1 mLO2.kg-1.min-1 ne permettait pas de diminuer la V & O2 (variant de 3,1 5 g.dL-1 avec une diminution du T -1 -1 3,4 mL.kg .min ) chez le volontaire sain et conscient, et ne saccompagnait daucune symptomatologie gnrale, & aO2 crit infrieur cette valeur de 6,1 mLO2.kg-1.min-1 et confirmant donc les rsultats prcdents. Une suggrant un T tude ultrieure [345] a tent de prciser si cette valeur de 5 g.dL-1 saccompagnait dune souffrance myocardique dtecte lectriquement par les modifications du segment ST sur llectrocardiogramme. Trois des 55 volontaires tudis ont prsent une souffrance lectrique type de sous-dcalage du segment ST ; celle-ci tait asymptomatique et prsente chez les sujets ayant le plus augment leur frquence cardiaque.
Par ailleurs, Toy et al. [346] ont tudi si une diminution normovolmique aigu de l[Hb] 5 g.dL-1 tait associe une fatigue, une tachycardie, une hypotension chez des volontaires sains, jeunes et en bonne sant et si la transfusion permettait de corriger les modifications ventuelles. Au cours de lhmodilution aigu normovolmique, le niveau dnergie dcrot progressivement partir dune [Hb] de 7 g.dL-1 et continue diminuer significativement jusqu une [Hb] de 5 g.dL-1.

& ) et laugmentation de Les adaptations physiologiques l'anmie incluent laugmentation du dbit cardiaque ( Q & est principalement le fait de l'augmentation du volume lextraction priphrique de l'O2 (ERO2). Laugmentation de Q d'jection systolique. Cette augmentation est lie une augmentation du retour veineux (par augmentation du tonus veineux), une augmentation de la contraction ventriculaire (stimulation neuro-adrnergique) et/ou une diminution de la postcharge ventriculaire gauche (diminution de la viscosit sanguine) [334]. Chez les patients dont la fonction ventriculaire est atteinte, l'augmentation du dbit cardiaque est surtout le fait d'une augmentation de la frquence cardiaque. Face la baisse de [Hb], l'adaptation dterminante du dbit cardiaque fait donc du rtablissement d'une volmie leve une condition indispensable de la tolrance l'anmie aigu et du cur l'organe principal de cette tolrance.
Le dbit cardiaque peut tripler voire quadrupler au cours de lexercice musculaire chez le volontaire sain g de 20 30 ans. L'extraction de l'O2 (ERO2) augmente de 25 plus de 80% et le dbit cardiaque passe de 5 20 L.min-1.

& O2 de passer de 300 mL.min-1 plus de 4 L.min-1 (soit environ de 4 50 mLO2.kg-1.min-1). Il L'ensemble permet la V & O2 de existe un couplage net, troit et linaire entre adaptation mtabolique et circulatoire : pour une augmentation de V -1 -1 1 L.min d'O2, le dbit cardiaque augmente d'environ 5 L.min [347, 348]. Au cours de lhmodilution aigu, une rduction de lHt 29 puis 21% saccompagne dune augmentation du dbit cardiaque respectivement de 123 et 136% chez des sujets anesthsis, exempts de pathologie cardiaque et gs de 29 56 ans [349]. Laugmentation du dbit cardiaque en rponse lanmie aigu permet de tolrer une [Hb] trs basse. Chez lanimal anesthsi [333, 339, 340], la valeur critique d'hmoglobinmie ([Hb]crit) est comprise entre 4 et 5 g.dL-1 (soit un Ht entre 10 et 15%). Quelques cas cliniques rapports chez des tmoins de Jhovah anesthsis vont dans le mme sens : une tude de la relation & O2 / T & aO2 a ainsi fourni une valeur de [Hb]crit de 4 g.dL-1 (soit un Ht de 12%) ; le dbit cardiaque tait d'environ V 6 L.min-1 [341]. Dans un autre cas, une [Hb] 1,4 g.dL-1 a t compatible avec une survie : la patiente tait anesthsie, curarise, ventile en oxygne pur, et son dbit cardiaque maintenu 10 L.min-1 avec l'aide de catcholamines [350]. Chez le chien anesthsi ayant un cur sain, la fonction cardiaque reste normale (pression artrielle moyenne et pression de loreillette gauche conserves) jusqu 9% dHt au cours dune hmodilution [351]. En revanche, en prsence dune stnose de la coronaire gauche, la valeur critique dHt permettant une fonction cardiaque normale est de 17%, donc pratiquement double [351]. La dcision de transfusion est donc conditionne par la possibilit de lorganisme daugmenter le dbit cardiaque. & aO2 est laugmentation de ERO2. Les dterminants physiologiques de ERO2 Lautre voie dadaptation la baisse de T restent encore incompltement compris. Laugmentation de ERO2 est, en premier lieu, le fait de la redistribution du dbit sanguin depuis les organes haute rserve dextraction en O2, tels que le rein ou le foie, vers les organes faible
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rserve dextraction, tels que le cur et le cerveau [352]. Cette redistribution est attribue une augmentation du tonus neuro-adrnergique. Il est noter quen labsence daugmentation de cette redistribution, l'hypoxie tissulaire sinstalle

& aO2 . Laugmentation de ERO2 est aussi le fait de laugmentation de la prcocement au cours de la diminution de T surface d'change capillaire ( recrutement capillaire ) et de la diminution de l'affinit de l'Hb pour l'O2. Il est vraisemblable que certaines thrapeutiques et certaines situations pathologiques puissent influencer ces possibilits daugmentation de ERO2. Parmi les thrapeutiques, la responsabilit des agents anesthsiques dans la diminution de ERO2 a t suggre partir d'tudes chez l'animal, quoique de faon inconstante [336, 353]. Cet effet reste de toute & aO2 crit ont t le plus souvent tablies sous anesthsie. Parmi les faon modeste et les valeurs rfrences de T situations pathologiques, linfection grave pourrait diminuer les possibilits dextraction en O2 chez l'animal [354, 355]. La diminution des possibilits d'extraction est rapporte un dfaut de distribution de l'O2 entre les organes [354] et, au sein du mme organe [355], par anomalie de recrutement capillaire. Tous les organes ne sont pas gaux face ce trouble de l'extraction, l'intestin semblant particulirement expos [354, 355]. En clinique, l'existence de ce dfaut d'utilisation de l'O2 reste largement controvers, tant chez l'adulte [356] que chez l'enfant [357].
Il apparat en dfinitive que la seule justification de l'indication d'augmenter la quantit de transporteur d'O2 qu'est l'Hb

& aO2 ) a atteint une valeur critique telle que la demande tissulaire en O2 ( V & O2 ) n'est est la notion que le transport d'O2 ( T plus couverte pour une valeur infrieure de [Hb]. Mais, en dehors de [Hb], ces paramtres ne sont pas communment mesurs et, quand bien mme ils le seraient, le fait de rechercher les valeurs critiques comporte pour le patient un risque dmesur par rapport aux risques actuels de la transfusion. & ), ce qui ncessite habituellement une sonde de Une telle dtermination comporterait une mesure du dbit cardiaque ( Q Swan-Ganz associe une mesure de la S v O2, une dtermination de [Hb] et de la saturation du sang artriel en O2

& O2 thoriquement de faon indpendante de la mesure de T & aO2 , donc par pour dterminer CaO2, une mesure de V voie pulmonaire. Pour construire la courbe, il faudrait premirement, en cas de saignement tari, arrter la transfusion & O2 , et deuximement, en cas de saignement actif, ne transfuser lorsque l'augmentation de [Hb] n'augmenterait plus la V

& O2 chuterait de faon indiscutable par rapport aux oscillations de la ligne de base tablie qu' partir du moment o la V avant le dbut du saignement. Outre que ces mesures sont invasives et prsentent leurs dangers propres, la situation cre mettrait dlibrment le patient dans un tat de dfaut d'apport d'O2 aux tissus, ce qui n'est pas souhaitable alors mme qu'il n'est pas ais dans ces circonstances de prdire l'volution du saignement. De plus, dans nombre de cas, les & O2 de base fiable. circonstances du saignement empcheraient d'obtenir une V & aO2 permettant de se situer suffisamment Il convient en consquence, d'une part, de fixer un seuil de scurit de T &, & aO2 crit, et, d'autre part, de faire des modlisations en fonction des diffrentes variables : V & O2 , Q au-dessus de T & aO2 , la valeur de 10 mLO2.kg-1.min-1 doit pouvoir tre ERO2, SaO2, [Hb]. Concernant le seuil de scurit de T & aO2 est environ deux fois suprieure celle retrouve chez l'homme et dpasse retenue. En effet, cette valeur de T toutes celles retrouves chez l'animal (Tableau VI). Concernant les diffrents paramtres, il n'est pas raliste de les envisager tous, d'autant que l'aspect quelque peu thorique de ces considrations ne permettrait pas au systme complexe ainsi obtenu de devenir oprationnel. Il est plus simple de n'envisager que quelques exemples, supposant une & O2 et une SaO2 normales et, compte tenu de l'importance de ces paramtres, d'analyser les variations rciproques de V &. [Hb] et de Q
Ces considrations expliquent en grande partie pourquoi les confrences de consensus et recommandations proposent souvent d'accepter une diminution de [Hb] jusqu 7g.dL-1 chez les sujets sans antcdents cardio-vasculaires [326, &O2 = 200 mL.min-1 et une 358]. A titre d'exemple numrique, si [Hb] = 7 g.dL-1, pour un poids de 70 kg, une V SaO2 100%, on a CaO2 = [Hb] x 1,39 x SaO2 = 7 x 1,39 = 9,7 mLO2/dL ; pour Q = 10 L.min-1 (soit 1,43 dL.kg-1.min-1), & x CaO2 13,9 mLO2.kg-1.min-1, valeur suprieure aux 10 mLO2.kg-1.min-1 considrs comme seuil de &aO2 = Q T =

& O2 normale et l'aptitude du sujet doubler scurit . L'acceptation de cette [Hb] est cependant conditionne par une V son dbit cardiaque. Pour les patients ayant des antcdents cardio-vasculaires, il existe une discussion entre 7 et 10 g.dL-1, mais il nexiste pas de bnfice dmontr pour des concentrations suprieures 8 g.dL-1, seuil qui est donc recommand, sauf vidence clinique contraire.

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& ou de ERO2 A l'inverse, une atteinte des possibilits de compensation de la baisse de CaO2 par l'augmentation de Q doit inciter une dcision de transfusion anticipe. C'est pourquoi, chez le sujet sans rserve cardiaque, il est plus souvent recommand de transfuser lorsque [Hb] atteint 10 g.dL-1 [358]. A titre d'exemple numrique, pour [Hb] = 10 g.dL1 & =5 L.min-1 (soit 0,71 dL.kg-1.min-1), , avec les mmes hypothses que prcdemment, CaO2 = 13,9 mLO2/dL ; si Q &aO2 = 0,71 x 13,9 = 10 mLO2.kg-1.min-1, valeur correspondant au seuil de scurit . Une tude rtrospective trs T rcente de Wu et al. suggre que la transfusion de CGR amliore le pronostic chez les malades gs victimes dun infarctus aigu du myocarde lorsque lhmatocrite est en-dessous de 30% [359]. Il apparat donc raisonnable de conserver le seuil de 10 g.dL-1 dans les cas de pathologie cardiaque avre et menaante, i.e. chez les personnes ne tolrant pas cliniquement les concentrations infrieures ou atteintes dinsuffisance coronaire aigu ou dinsuffisance cardiaque avre.
2.2. SIGNES CLINIQUES JUSTIFIANT LA TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES EN CAS D'ANEMIE AIGU 2.2.1. Signes de mauvaise tolrance chez ladulte En labsence de dfinition, il est entendu que le terme anmie aigu recouvre les anmies se constituant en moins de 48 heures (essentiellement les hmorragies), et par extension les situations postopratoires o lanmie se constitue en quelques jours 3 semaines. L[Hb] au laboratoire est un marqueur fiable des capacits de transport en O2 du sang, mais peut tre pris en dfaut dans certains cas d'hmorragie massive. Il continue de s'abaisser par passage d'eau du secteur interstitiel dans le secteur vasculaire, dans les heures qui suivent la spoliation sanguine, ce qui ncessite la rptition de la mesure. Lvaluation de lHb au lit du patient laide dun hmoglobimtre type Hmocue donne des rsultats comparables ceux obtenus au laboratoire, condition que les conditions de ralisations soient correctes [360]. En pratique, c'est dans la fourchette de 10 7 g.dL-1 d'Hb que se pose habituellement le problme de la tolrance et de l'indication transfusionnelle [361]. En effet, au-dessus de ce seuil la transfusion est rarement ncessaire [326, 358] ; en dessous elle est trs frquemment ralise sans autres justificatifs, bien que des survies aient t rapportes pour des [Hb] plus basses, notamment chez des sujets refusant toute transfusion [362]. En cas d'anmie aigu par saignement, lhypovolmie s'associe la diminution du contenu artriel en O2. La raction sympathique permet de lutter contre la baisse de prcharge (vasoconstriction veinulaire), d'acclrer la frquence de dcharge du nud sinusal et de maintenir la pression artrielle par augmentation des rsistances priphriques pour des pertes infrieures 1 000 mL. Une bradycardie paradoxale peut cependant tre observe dans certaines hmorragies graves [363]. Le Tableau VII fournit la corrlation approximative entre la symptomatologie et l'estimation des pertes sanguines chez le sujet veill [364].

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Transfusion de globules rouges homologues : produits, indications, alternatives Tableau VII : Symptomatologie en fonction des pertes sanguines. Perte sanguine (mL) 750 PA* systolique Inchange PA diastolique Inchange Pouls (min-1) Recoloration capillaire Frquence respiratoire Dbit urinaire (mL.h-1) Extrmits Coloration Conscience
* Pression artrielle

800 - 1 500 Normale Augmente 100 - 120 Lente (> 2 s) Normale 20 - 30 Ples Ple Anxit ou agressivit

1 500 - 2 000 Diminue Diminue > 120 (faible) Lente (> 2 s) Tachypne (> 20 min-1) 10 - 20 Ples Ple Anxit ou agressivit ou conscience altre

Tachycardie modre Normale Normale > 30 Normales Normale Normale

> 2 000 Trs basse Trs basse ou imprenable > 120 (trs faible) Indtectable Tachypne (> 20 min-1) 0 - 10 Ples et froides Grise Altre ou coma

Dautres auteurs retiennent comme symptmes associs une dpltion volmique et/ou en globules rouges : syncope, dyspne, tachycardie, angor, hypotension posturale, accident ischmique transitoire [365, 366]. Il est difficile de diffrencier la part respective de lhypovolmie et de lanmie aigu. Le remplissage vasculaire est la premire tape thrapeutique [364, 367] et permet de faire la part de ce qui revient l'anmie. La persistance de signes adrnergiques aprs correction de l'hypovolmie tmoigne d'une insuffisance des mcanismes adaptatifs [368-370]. La pratique est de transfuser lorsque les signes de mauvaise tolrance, associs une chute de l'Hb ou un contexte rendant celle-ci vidente, ne rgressent pas la correction de la volmie ou lorsque les pertes estimes permettent de prvoir qu'il en & aO2 / V & O2 ne peut fournir que des indices de tolrance trop tardifs (hyperlactatmie et acidose sera ainsi. La relation T mtabolique). En revanche, la S v O2 parat le paramtre biologique le plus physiologique de la tolrance gnrale l'anmie. La majorit des transfusions pour anmie aigu ayant lieu en contexte per ou postopratoire immdiat, la dcision de transfusion repose essentiellement sur l[Hb] [371, 372]. Les publications faisant tat de signes cliniques de mauvaise tolrance sont peu nombreuses. Il sagit soit de signes d'adaptation circulatoire gnrale, soit de signes de mauvaise tolrance locale (coronaire ou crbrale). Une quipe amricaine [373], au terme dun travail valuant la pertinence a posteriori de ses indications transfusionnelles, valide les signes cliniques suivants : pertes suprieures 25% de la masse sanguine, faiblesse, anxit, soif, frquence cardiaque suprieure 100 min-1, pression artrielle systolique infrieure 100 mmHg, extrmits froides, hypotension orthostatique (chute de 30 mmHg). Cependant cette tude napprcie pas lvolution des signes vitaux aprs remplissage vasculaire. De surcrot, les situations susceptibles de majorer les besoins en oxygne (polytraumatisme, fivre, polypne) et le terrain (atteinte coronaire ou vasculaire, insuffisance cardiaque ou respiratoire, ge) ne sont pas pris en compte. Dans une srie de 1 105 femmes subissant une chirurgie gyncologique programme, 21 ont t transfuses sur la base exclusive de signes cliniques attribus la mauvaise tolrance de lanmie (hypotension, hypotension orthostatique, tachycardie, oligurie, nauses, vomissements, vertiges) [374]. La frquence cardiaque, la pression artrielle et lasthnie mesure laide dune chelle visuelle analogique, ont t values prospectivement chez 8 volontaires sains de moins de 35 ans, au dcours de la constitution intentionnelle de trois niveaux danmie isovolmique (7, 6 et 5 g.dL-1). Alors quaucune modification tensionnelle na t observe, la frquence cardiaque et le score dasthnie ont volu inversement au [Hb]. La rversibilit aprs restitution par autotransfusion ad integrum du pool drythrocytes, a t totale [346]. Une attention particulire doit tre porte au risque dischmie myocardique ou crbrale [365, 366]. Le risque d'ischmie myocardique est major par l'existence d'une pathologie coronarienne, d'une valvulopathie (rtrcissement aortique serr) ou d'une insuffisance cardiaque congestive. Dans une srie de 190 patients subissant une prostatectomie radicale et porteurs ou non dune pathologie coronarienne connue, lincidence des pisodes dischmie myocardique per et postopratoire est corrle avec lhmatocrite postopratoire [375]. Plus rarement, une ischmie myocardique est rapporte chez des patients indemnes de pathologie coronarienne connue. Des pisodes rcurrents dischmie myocardique ont ainsi t dcrits chez un adulte pour un hmatocrite de 4,8 g.dL-1 [376]. Deux femmes sur une srie de 32 adultes (dont 11 patients chirurgicaux sans antcdent et 21 volontaires sains) ont dvelopp des modifications significatives du segment ST au dcours dune hmodilution normovolmique intentionnelle 5 g.dL-1, alors que la concentration plasmatique de lactate et la consommation doxygne sont restes stables [344].
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Une symptomatologie d'accident ischmique transitoire ou un antcdent de thrombose vasculaire crbrale [365, 366] majore le risque dischmie crbrale : lanmie aigu (< 9 g.dL-1) prcipite la survenue dun infarctus crbral dans une srie de 16 patients porteurs dune stnose significative et/ou dune occlusion de la carotide interne [377]. Une ischmie rtinienne est rapporte chez un homme de 55 ans au dcours dune hmorragie aigu [378]. Lintrication des perturbations hmodynamiques et de lanmie est probable. 2.2.2. Signes de mauvaise tolrance chez lenfant La description des chocs hmorragiques (Tableau VIII) en fonction de limportance de la perte sanguine, ne permet pas de diffrencier les signes cliniques de lanmie aigu, de ceux de lhypovolmie.
Tableau VIII : Classification de la gravit des chocs hmorragiques d'aprs Fackler, 1995 [379]. Classe 1 - perte sanguine < 15% de la masse sanguine totale - pression artrielle normale - frquence cardiaque augmente de 10 20% - pas de modification du temps de recoloration cutane - perte sanguine comprise entre 20 et 25% de la masse sanguine totale - tachycardie > 150 min-1 - tachypne > 35-40 min-1 - allongement du temps de recoloration cutane - diminution de la pression artrielle - diminution de lamplitude du pouls - hypotension orthostatique > 10-15 mmHg - dbit urinaire >1 mL.kg-1.h-1 - perte sanguine comprise entre 30 et 35% de la masse sanguine totale - prsence de tous les signes prcdents - dbit urinaire < 1 mL.kg-1.h-1 - somnolence, vomissements, sueurs, agitation - perte sanguine > 50% de la masse sanguine totale - pouls non palpables - obnubilation

Classe 2

Classe 3

Classe 4

Llvation de frquence cardiaque puis les signes respiratoires sont les premiers signes cliniques de mauvaise tolrance. La baisse de pression artrielle est un signe plus tardif [379]. Une tude prospective (mais non randomise) a valu l'impact de la transfusion sur la mortalit suivant la prsence de certains signes cliniques chez de jeunes enfants svrement anmique (< 5 g.dL-1) et atteints essentiellement de paludisme [380]. La mortalit globale de ces enfants tait plus leve en cas de dtresse respiratoire (battement des ailes du nez, activation des muscles intercostaux, expiration active) alors que la transfusion diminuait la mortalit des sujets ayant une symptomatologie respiratoire. Un syndrome de dtresse respiratoire aigu a t dcrit chez 4 enfants comme tableau rvlateur danmie aigu [381]. La surveillance denfants victimes de lsions splniques traumatiques et bnficiant dun traitement conservateur, sur la pression artrielle systolique, la frquence cardiaque et ltat de conscience (troubles du comportement, vigilance) a permis labaissement du seuil transfusionnel 22% d'Ht, sous rserve que la situation hmodynamique soit stable [382]. En conclusion, du fait du nombre rduit de travaux dans la littrature permettant de dfinir prcisment les signes de mauvaise tolrance justifiant la transfusion dans le cadre de l'anmie aigu, seuls les lments d'un accord professionnel peuvent tre avancs. Toute dcision transfusionnelle ou de surveillance attentive doit tre notifie et taye dans le dossier du patient. Lindication transfusionnelle ne se discute pas en cas de choc avr avec insuffisance circulatoire au cours d'une hmorragie aigu. La recherche d'arguments cliniques pour la transfusion au dcours d'une anmie aigu doit intgrer les capacits d'adaptation du sujet la baisse du transport en O2, qui sont importantes chez un sujet jeune en bonne sant mais limites chez le sujet g, insuffisant cardiaque ou respiratoire.

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Chez un sujet jeune sans co-morbidit et aprs correction de l'hypovolmie, une polypne excessive, une tachycardie suprieure 130 min-1 ou une hypotension persistante doivent faire envisager la transfusion de CGR. Chez un sujet g ou coronarien ou porteur d'un rtrcissement aortique, l'apparition ou l'aggravation d'un angor, des modifications, y compris asymptomatiques, de l'ECG en faveur d'une ischmie myocardique constituent une indication d'apport rythrocytaire. De mme l'apparition d'un dficit neurologique, y compris transitoire, chez le sujet g ou vasculaire doit tre considre comme un signe de mauvaise tolrance. Chez un sujet insuffisant cardiaque ou respiratoire, une altration de la vigilance, une lipothymie d'effort ou une hypotension persistante incitent la transfusion de CGR, de mme qu'une baisse significative de la PaO2 permettant d'objectiver le retentissement sur les gaz du sang. Les mdicaments btabloquants et les inhibiteurs calciques bradycardisants limitent l'efficacit des mcanismes compensateurs, et doivent tre intgrs dans la dcision transfusionnelle.

Que le patient soit transfus ou surveill, la recherche de signes de mauvaise tolrance, de la persistance ou de la rcidive du saignement sera rpte. 2.3. VITESSE DE CORRECTION PAR TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES D'UNE ANEMIE AIGU Le nombre de CGR transfuser dpend de la quantit d'Hb prsente dans chaque CGR, du volume sanguin total du patient, de son [Hb] initiale et de l[Hb] finale dsire. Il est possible de calculer le nombre de CGR transfuser au moyen de la formule suivante : NCGR = (VST / 100) (Hbd- Hbi) / QHbCG NCGR = nombre de CGR transfuser VST = volume sanguin total en mL Hbd = concentration en Hb dsire en g.dL-1 Hbi = concentration en Hb initiale en g.dL-1 QHbCG = quantit d'Hb du concentr globulaire Le volume sanguin total peut tre calcul soit l'aide d'abaques prenant en compte le poids et la taille, soit par la rgle des 5 de Gilcher [383] :
Rgle des 5 de Gilcher permettant de calculer le VST Femme Homme Enfant de plus de 1 an Nourrisson de moins de 1 an Nouveau-n obse : 60 mL.kg-1 maigre : 65 mL.kg-1 VST de la femme + 5 mL.kg-1 normale : 70 mL.kg-1 athltique : 75 mL.kg-1

identique la femme adulte normale (70 mL.kg-1) 70-75 mL.kg-1 75-85 mL.kg-1

Exemple 1. Une femme de 55 kg, avec une [Hb] 5 g.dL-1 (Ht =15%) a des signes de mauvaise tolrance. Son VST (65 mL.kg-1) est estim 3 575 mL. Si on admet qu'un CGR contient 50 g d'Hb, le nombre de CGR ncessaire pour ramener son [Hb] 8 g.dL-1 (Ht =24%) est d'environ 2 (35,75 x 3 / 50). Un CGR augmentera [Hb] de 1,4 g.dL-1 (50/35,75) donc amnera cette concentration 6,4 g.dL-1, ce qui peut tre suffisant pour faire disparatre les signes de mauvaise tolrance. Exemple 2. Un homme de 90 kg, avec une [Hb] 5 g.dL-1 (Ht =15%) a des signes de mauvaise tolrance. Son VST (83 mL.kg-1) est estim 7 470 mL. Si on admet qu'un CGR contient 50 g d'Hb, le nombre de CGR ncessaire pour ramener son [Hb] 8 g.dL-1 (Ht =24%) est d'environ 4 (74,7 x 3 / 50). Chaque CGR majorera [Hb] de 0,67 g.dL-1 (50/74,7). Chez l'enfant le volume de culot globulaire transfuser est calcul sachant que 3-4 mL.kg-1 de globules rouges augmentent l[Hb] de 1 g.dL-1 [384].
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L'efficacit sera apprcie la fois sur la disparition des signes cliniques de mauvaise tolrance et par les contrles biologiques post-transfusionnels. Deux situations peuvent tre individualises : 1) L'origine de l'anmie a t identifie et traite, la dpltion est interrompue, la volmie est normalise : Il n'existe pas dans la littrature d'lment permettant de guider le choix de l'Ht optimal atteindre [384]. La quantit ncessaire parait raisonnablement tre la quantit suffisante qui permet la disparition des signes de mauvaise tolrance dfinis prcdemment et/ou faire remonter le niveau d'Hb un niveau acceptable. La transfusion est effectue sur la base d'un CGR, celle-ci pouvant tre suffisant pour faire disparatre les symptmes de mauvaise tolrance [385]. La notion selon laquelle il ne convient pas de transfuser un seul CGR est devenue obsolte. Aucune tude n'a permis de dterminer quelle tait la vitesse optimale de correction, en particulier chez le coronarien. La vitesse de perfusion habituellement utilise chez l'adulte est de 10 15 mL.min-1, soit un CGR en 20 min. L'examen clinique, en particulier l'auscultation pulmonaire suffit gnralement pour dpister une ventuelle surcharge ventriculaire gauche. Chez le nouveau-n, la vitesse recommande varie de 3 15 mL.kg-1.h-1 ajuste aux difficults qu'il a s'adapter aux variations de charge [386]. 2) L'hmorragie, cause de l'anmie aigu, persiste : Il est le plus souvent difficile de faire la part des symptmes lis l'anmie et de ceux qui sont secondaires l'hypovolmie. Le maintien de la normovolmie par la perfusion de soluts cristallodes ou collodes est indispensable. Une relation a t trouve entre la rapidit de correction du choc hmorragique et la survie. Pour Wiencek [387], lorsqu'un tat de choc se prolonge plus de 30 minutes avec une pression artrielle infrieure 70 mmHg, la mortalit s'lve 62%. Pour Buchman [388], l'acclration de la transfusion permettrait de diminuer le temps ncessaire corriger un tat de choc hmorragique et ainsi d'amliorer la survie. La vitesse maximale est limite par les effets dltres potentiels d'un apport massif de globules rouges. Outre les consquences hmodynamiques, domines par l'dme aigu du poumon, les effets dltres sont essentiellement mtaboliques et lis l'hyperkalimie et l'hypothermie. L'hyperkalimie secondaire l'apport rapide de potassium n'a qu'un effet gnralement minime chez l'adulte normal. Ses consquences sont davantage redoutes en pdiatrie ou chez l'insuffisant rnal [389, 390]. Cependant l'apport de potassium d'un culot globulaire arrivant 42 jours de conservation est valu 30-50 mEq.L-1. Cet apport de potassium ne peut donc constituer un risque qu'en cas de transfusion rapide et massive de culot globulaire, mme chez un nouveau-n de trs petit poids (> 25 mL.kg-1) [386, 391]. Le CGR est thoriquement 4C sa sortie du rfrigrateur. Quand il est transfus dans les minutes qui suivent, sa temprature ne dpasse pas 10C l'entre de la veine. Les arrts cardiaques surviennent essentiellement pour des vitesses de perfusion dpassant 2 500 mL.h-1 ou 100 mL.min-1 pendant plusieurs minutes [392]. Le rchauffement du sang transfus par un matriel spcifique, thermostat, permet de diminuer la frquence des arrts cardiaques, des troubles du rythme ainsi que des complications mtaboliques et hmatologiques. La vitesse maximale est galement limite par les moyens de perfusion utiliss. L'coulement de sang sous l'effet de la seule gravit ne permet pas d'atteindre des dbits notables, sauf en multipliant les accs veineux. Les facteurs les plus importants influenant, le dbit de perfusion, sont le diamtre, la longueur du cathter et la viscosit du fluide. Ce sont les cathters courts et de gros diamtre interne qui permettent les plus gros dbits. La viscosit du sang transfus peut tre diminue par la rduction de son hmatocrite ou encore le rchauffement. L'acclration de la transfusion peut tre obtenue, dans l'ordre croissant d'efficacit, par la gravit (lvation du flacon), l'utilisation d'une tubulure bulbe ( blood pump ), d'un manchon sous pression gonflage manuel, ou encore d'une pompe galets. 2.4. LIMITES ACCEPTABLES DE LHEMODILUTION EN CHIRURGIE Par hmodilution, on entend la compensation volmique (voire la surcompensation) d'une anmie aigu, que la cause de celle-ci soit une perte de sang d'origine chirurgicale compense par des cristallodes ou des collodes (hmodilution au fil de l'eau ) ou qu'elle soit un prlvement propratoire en vue de transfusion ultrieure ( hmodilution normovolmique intentionnelle ).
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2.4.1. Limites acceptables de lhmodilution chez ladulte jeune sans co-morbidit La prise de conscience du risque de contamination virale, associe la complexit des situations rencontres et leurs fortes implications thiques, lgales et conomiques, a conduit une suite de consensus, tendant encadrer les pratiques, plutt qu' les fixer (Tableau IX). Il est recommand de surveiller rgulirement lhmatocrite ou, mieux, lhmoglobine au cours dune chirurgie hmorragique.
Tableau IX : Limites de l'hmodilution chez le sujet sain dans les Confrences de Consensus et les Recommandations d'experts.

Organisateur
Office of Medical Applications of Research, National Institutes of Health, 1988 [326] International Anesthesiology Clinics, 1990 [393] Annals of Internal Medicine, 1992 [361] Royal College of Physicians, 1994 [394] Socit Franaise d'Anesthsie et de Ranimation (SFAR), Agence Nationale pour le Dveloppement de l'valuation Mdicale (ANDEM), 1995 [358] Task Force de lAmerican Society of Anesthesiologists, 1996 [395]

Conclusion
Pas de seuil [Hb] 10 g.dL-1 : transf. rare [Hb] < 7 g.dL-1 : transf. frquente [Hb] = 6g.dL-1 ASA*1 non compliqu [Hb] 7 g.dL-1 acceptable Mortalit si [Hb] < 7 g.dL-1 Pas de consensus [Hb] 7 g.dL-1 perop. souhait [Hb] 8 g.dL-1 postop. souhait Notion de seuil uniforme critiquable [Hb] 10 g.dL-1 : transf. rare [Hb] < 6 g.dL-1 : transf. frquente

La confrence publie dans le JAMA en 1988 conclut qu'aucune mesure simple ne remplace un bon jugement clinique comme base des dcisions concernant la transfusion priopratoire, mais que, nanmoins, l'exprience quotidienne est que les patients globalement en bon tat gnral dont [Hb] atteint ou dpasse 10 g.dL-1 ncessitent rarement une transfusion, alors que ceux dont l'anmie aigu s'accompagne dune concentration infrieure 7 g.dL-1 doivent frquemment tre transfuss [326]. La confrence de la SFAR/ANDEM de dcembre 1993 publie dans les Annales Franaises d'Anesthsie et de Ranimation conclut de la mme faon que les valeurs gnralement bien tolres chez le sujet sain sont de 7 g.dL-1 en peropratoire, 8 g.dL-1 en postopratoire [358]. La confrence de consensus du Royal College of Physicians dimbourg conclut qu'en dpit des donnes provenant des tmoins de Jhovah refusant la transfusion sanguine indiquant que les taux de morbidit et de mortalit augmentent lorsque [Hb] tombe au-dessous de 7 g.dL-1, il n'y a pas de consensus sur le niveau partir duquel on doit transfuser ou sur le niveau cible atteindre [394]. L'analyse bibliographique publie en 1992 dans les Annals of Internal Medicine a port sur la littrature fournie par Medline (de 1966 1992) et les rfrences cites dans les revues gnrales [361]. De plus, l'avis d'experts a t sollicit ainsi que celui des participants diverses confrences de consensus. Il n'a pas t trouv d'essai contrl sur les indications de la transfusion. Les donnes utiles venaient : de la pratique courante des praticiens avec l'vidence d'une utilisation excessive de la transfusion de globules rouges, de l'adaptation physiologique l'anmie, de la tolrance de l'homme aux basses [Hb], des stratgies de rduction des besoins de transfusion homologue. Il a t conclu qu'en dpit de la rduction de l'utilisation des globules rouges, en rapport avec la notion de risque infectieux, la pratique transfusionnelle restait trs variable d'un praticien l'autre, en raison d'opinions diffrentes sur son caractre appropri. La tolrance remarquable de l'homme l'anmie suggrait que les praticiens puissent accepter des [Hb] infrieures 7 g.dL-1 chez la plupart des patients dont la cause de l'anmie est contrle. Les Recommandations publies en 1990 par International Anesthesiology Clinics sont les suivantes pour ce qui concerne les sujets bien portants [393] : - Une transfusion pour une [Hb] minimale de 6 g.dL-1 (Ht = 18%) est acceptable pour les sujets bien portants (de classe ASA I et quelques uns de classe II) sous hmodilution normovolmique intentionnelle peropratoire. Ce niveau peut galement tre tolr par certains de ces patients en postopratoire tant que
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l'volution est sans complication. Les complications pouvant justifier la transfusion comprennent une fatigue de nature empcher la dambulation, l'infection (surtout en cas de fivre et frissons) et les complications respiratoires compromettant un niveau de saturation de l'oxyhmoglobine 95%. - Une [Hb] 8 g.dL-1 (Ht = 24%) est acceptable comme concentration minimale propratoire dans les chirurgies pour lesquelles il n'est pas attendu de pertes suprieures 500 mL de sang. Les principales conclusions de la Task force on blood component therapy de lAmerican Society of Anesthesiologists sont les suivantes [395] : - La transfusion ne doit pas tre dicte par un seul seuil dhmoglobine, mais doit plutt tre base sur le risque de dveloppement de complications dune oxygnation inadquate. - La transfusion est rarement indique lorsque [Hb] est suprieure 10 g.dL-1 et est pratiquement toujours ncessaire lorsque [Hb] est infrieure 6 g.dL-1. Etudes chez le volontaire sain

Lieberman et al. [343] ont cherch dterminer chez lhomme la valeur critique de transport artriel de loxygne associe en de de laquelle la consommation doxygne devient dpendante de lapport artriel en oxygne. Huit volontaires sains ont t tudis. Une diminution d[Hb] de 12,5 0,8 4,8 0,2 g.dL-1 a t obtenue au moyen dune hmodilution aigu normovolmique. La consommation doxygne a lgrement augment de mme que la concentration plasmatique de lactate tout en restant dans lintervalle des valeurs normales. A ce stade, une administration desmolol a permis de rduire encore le transport doxygne sans entraner de modification de la consommation doxygne ou de la concentration plasmatique de lactate. Les auteurs concluent que chez lhomme sain au repos, la valeur critique du transport artriel de loxygne est dune valeur infrieure celle correspondant une [Hb] de 5 g.dL-1. Hopf et al. [396] ont mesur la pression partielle en oxygne sous-cutane lors de lhmodilution aigu intentionnelle extrme ([Hb] 5 g.dL-1) chez 14 volontaires sains. Le niveau doxygnation sous-cutane tait maintenu lors de cette hmodilution extrme. Les auteurs concluent que, la cicatrisation des plaies dpendant principalement de loxygnation tissulaire, lhmodilution entranant un niveau danmie aussi important ne compromet pas le processus de cicatrisation. Par consquent, en labsence dautre indication, la transfusion nest pas justifie pour faciliter le processus de cicatrisation. Toy et al. [346] ont tudi si une diminution normovolmique aigu d[Hb] 5 g.dL-1 tait associe une fatigue, une tachycardie, une hypotension chez des volontaires sains, jeunes et en bonne sant et si la transfusion permettait de corriger les modifications ventuelles. Au cours de lhmodilution aigu normovolmique, le niveau dnergie dcrot progressivement partir dune [Hb] de 7 g.dL-1 et continue diminuer significativement jusqu une [Hb] de 5 g.dL-1. La frquence cardiaque augmente progressivement avec la profondeur de lhmodilution, mais il nest pas observ de modification de la pression artrielle de dcubitus. Toutes les modifications observes ont rgress aprs la retransfusion du sang autologue. Leung et al. [345] ont test lhypothse de savoir si une hmodilution extrme abaissant [Hb] 5 g.dL-1 pouvait entraner chez lhomme un dsquilibre entre les apports et la consommation doxygne myocardique associ une ischmie myocardique. Cinquante-cinq volontaires sains ont t tudis avec un enregistrement Holter de lECG. Une hmodilution aigu normovolmique a t ralise pour diminuer [Hb] de 12,8 1,2 5,2 0,5 g.dL-1. Au cours de lhmodilution, un sous-dcalage transitoire du segment ST a t observ chez 3 volontaires. Ces modifications sont apparues alors que [Hb] tait comprise entre 5 et 7 g.dL-1 et que les sujets taient asymptomatiques. Deux des 3 sujets avaient des frquences cardiaques, pour la mme valeur dhmoglobine, significativement plus leves que chez les autres volontaires. Considrant lensemble de la priode dtude ces 3 sujets avaient des frquences cardiaques maximales plus leves que celles des autres volontaires et ceci bien que leurs frquences cardiaques basales soient comparables lensemble du groupe. Ces anomalies asymptomatiques et rversibles ont t considres par les auteurs comme bnignes. Weiskopf et al. [397] ont dmontr, chez 9 volontaires sains, quune diminution d[Hb] jusqu des valeurs de 5-6 g.dL-1 saccompagne de lapparition de troubles cognitifs et de la mmoire.

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Etudes chez le patient opr

On dispose d'tudes rtrospectives tudiant la mortalit en fonction de l[Hb] propratoire, mais ceci ne permet pas de distinguer si l'anmie est un indicateur de la gravit de la maladie ou une cause de mortalit par elle-mme. Rawstron n'a pas not un nombre diffrent de complications postopratoires en comparant 145 patients dont [Hb] propratoire tait infrieure 10 g.dL-1 avec 412 patients dont [Hb] propratoire atteignait ou dpassait cette valeur [398]. Les obstacles thiques la ralisation d'tudes dans lesquelles [Hb] serait abaisse jusqu' atteindre des niveaux potentiellement dangereux obligent se passer de telles tudes. Deux circonstances permettent nanmoins de se forger une opinion sur l'ordre de grandeur du seuil de danger relatif l'anmie aigu (Tableau X) : les sujets refusant toute transfusion par conviction personnelle et les rsultats observs dans des pays peu dvelopps dans lesquels l'approvisionnement en sang est alatoire.
Tableau X : Valeurs limites de l'hmodilution dans la littrature. Valeur limite de l'hmodilution Valeur la plus basse publie avec survie sans transfusion (sous coma et hypothermie induits) [350] Seuil critique du transport de l'O2 chez un patient (dcd 1,6 g.dL-1) [341] Seuil peranesthsique d'apparition d'anomalies du segment ST chez des sujets ASA I ou II [399] Seuil priopratoire de surmortalit chez les tmoins de Jhovah non cardiaques dans la littrature (1970-1993) [362] Seuil partir duquel la mortalit diminue par transfusion (Nigeria) [400, 401] Seuil propratoire partir duquel apparat une surmortalit chez les tmoins de Jhovah si le saignement dpasse 500 mL [402] [Hb] (g.dL-1) 1,4 4 5 5 ( 6) 8 20 Ht (%) 3,7

L'analyse des facteurs associs 238 morts maternelles Zaria, au Nigeria, a montr que la transfusion n'tait associe une rduction de la mortalit qu'au-dessous d'un Ht de 20% [400, 401]. Au-dessus de 30%, apparaissait plutt une augmentation de la mortalit, sans qu'il soit possible de distinguer si la transfusion jouait un rle aggravant ou n'tait qu'un signe tmoignant de la perception d'une particulire gravit (Figure 2). Il est noter qu'il n'y a pas eu de randomisation et que la part de hasard dans l'appartenance au groupe transfus ou non tenait au caractre alatoire de l'approvisionnement en sang.

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100 90 80 70 Mortalit maternelle (%) 60 50 40 30 20 10 0 14 30-34 40-44 15-19 25-29 35-39 45 Hmatocrite l'accouchement (%) 20-24 non transfuses transfuses

Figure 2 : Taux de mortalit maternelle Zaria (Nigeria) en fonction de la concentration en Ht l'accouchement, selon que les femmes ont t transfuses (cercles pleins) ou non (cercles vides). D'aprs Harrison, 1985 et 1988 [400, 401].

Viele et Weiskopf ont repris toute la littrature mdicale sur les tmoins de Jhovah de 1970 dbut 1993 [362]. En fonction de leurs critres (donnes biologiques exploitables, [Hb] < 8 g.dL-1, absence de transfusion, traitement postrieur 1970), sur les 61 publications portant sur 4 722 sujets, ils n'ont pu en retenir que 54 portants sur 134 patients. En matire de survie l'absence de transfusion, l[Hb] la plus basse a t retrouve chez une accouche nozlandaise de 37 ans qui a survcu une concentration de 1,4 g.dL-1 [350]. Son [Hb] au sixime mois tait de 10,8 g.dL-1 et son maintien en survie a ncessit un coma barbiturique, une curarisation, une hypothermie, une ventilation contrle, un monitorage par sonde de Swan-Ganz et calcul continu de la consommation d'O2, une administration de fer par voie intraveineuse comme le recommande Dudrick [403]. La valeur d'Hb antrieurement la plus basse tait de 1,8 g.dL-1, galement chez une jeune accouche [404]. Inversement, les dcs attribus l'anmie sont associs, en l'absence de pathologie cardiaque, des [Hb] s'chelonnant entre 4,5 g.dL-1 chez des sujets leucmiques [405, 406] et 1,6 g.dL-1 chez un patient chirurgical anesthsi, curaris, chez lequel la saturation du sang veineux ml tait monitore [341]. Il ressort de cette revue de la littrature, qu'en dehors de sujets oprs du cur, les dcs par anmie n'ont t observs qu'au-dessous d'une [Hb] 5 g.dL-1 [362]. Il est noter qu'au-dessous de ce seuil, les survivants ont pour les deux tiers moins de 50 ans, alors que les deux tiers environ des sujets dcds de leur anmie ont plus de 50 ans. Afin de rechercher si la valeur seuil de transfusion 10 g.dL-1 tait fonde, Carson et al. ont ralis une rgression logistique partir des donnes de 125 tmoins de Jhovah oprs entre 1982 et 1985, en urgence ou de faon programme. L[Hb] moyenne propratoire des sujets dcds (7,6 g.dL-1) tait significativement infrieur celui des survivants (11,8 g.dL-1 ; p < 0,002) [402]. La rgression logistique a fait ressortir deux facteurs indpendants relis la mortalit : une [Hb] propratoire infrieure 8 g.dL-1 et une perte de sang peropratoire suprieure 500 mL. Les Tableaux XI et XII rsument les principales donnes de cette tude. La mme quipe a analys ces donnes sur 113 patients oprs de faon programme entre 1981 et 1986, dont 65 avaient t inclus dans l'tude prcdente [407]. Quatre-vingt-treize avaient une [Hb] propratoire de 10 g.dL-1 ou plus, 20 avaient une concentration comprise entre 6 et 10 g.dL-1. Dans le premier groupe, 3 patients sont dcds (3,2%), 1 dans le second (5%). Aucune mortalit n'est apparue lorsque les pertes sanguines taient infrieures 500 mL, quelle
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que ft l[Hb] propratoire. Indpendamment de cette [Hb] propratoire, un saignement suprieur 500 mL tait associ une mortalit suprieure. On doit toujours remarquer qu'il est impossible de distinguer dans la mortalit associe au saignement quelle est la part qui revient la svrit de la chirurgie, mais on peut retenir qu'il n'y a pas eu de mortalit associe une [Hb] propratoire aussi basse que 6 g.dL-1 ds lors que le saignement peropratoire n'a pas dpass 500 mL, en chirurgie rgle. Le Tableau XIII rsume les principaux rsultats de cette tude.
Tableau XI : [Hb] propratoire et mortalit priopratoire d'aprs Carson, 1988 [402]. [Hb] propratoire (g.dL-1) 0-6 6,1 - 8 8,1 - 10 > 10
* Diffrence significative (p < 0,001)

Proportion de dcs durant l'hospitalisation * (%) 8/13 (61,5%) 3/9 (33,3%) 0/18 (0) 6/85 (7,1%)

Tableau XII : [Hb] propratoire, saignement peropratoire et mortalit priopratoire d'aprs Carson, 1988 [402]. [Hb] propratoire (g.dL-1) 0-8 >8 Pertes sanguines Peropratoires (mL) < 500 500 - 2 000 < 500 500 - 2 000 > 2 000 Proportion de dcs durant l'hospitalisation (%) 6/16 (37,5%) 3/4 (75%) 0/59 (0) 3/32 (9,4%) 3/7 (42,9%)

Tableau XIII : Mortalit, [Hb] propratoire et pertes sanguines d'aprs Spence, 1990 [407]. Dcs /Total (%) [Hb] propratoire * > 10 g.dL-1
6 - 10 g.dL-1

3/93 1/20 4/54 0/59 3/44 0/49 1/10 0/10

(3,2%) (5%) (7,4%) (0) (6,8%) (0) (10) (0)

Pertes sanguines > 500 mL


< 500 mL

[Hb] propratoire et pertes sanguines > 10 g.dL-1 + > 500 mL > 10 g.dL-1 + < 500 mL 6 - 10 g.dL-1 + > 500 mL 6 - 10 g.dL-1 + < 500 mL
* p > 0,25 ; p < 0,025

Certaines remarques doivent tre faites sur ce type d'tudes : Les grandes sries africaines, si elles clairent sur la tolrance humaine l'hmodilution en dehors de techniques sophistiques, ne correspondent pas au niveau d'exigence de scurit dans notre socit. De plus, l'existence d'une anmie chronique pralable l'accident aigu est vraisemblable, du fait de sa nature endmique dans ces pays. Les sries de tmoins de Jhovah sont limites et portent sur des sujets ayant accept une augmentation du risque vital en rapport avec l'absence de transfusion. Ainsi, les taux de mortalit priopratoire de 61% et 33%, pour les [Hb] propratoires infrieures 6 g.dL-1 ou compris entre 6,1 et 8 g.dL-1 respectivement, sont inacceptables en dehors de ce contexte. Les survies observes malgr des [Hb] trs basses sont associes des soins priopratoires particuliers (hypothermie, poursuite de la sdation et curarisation sous ventilation en postopratoire) qui comportent leur propre morbidit et mortalit. La surveillance par mesure de la S v O2, dont la fiabilit a t valide pour les taux bas d'Ht
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[408], est particulirement indique pour juger de la tolrance de ces anmies extrmes. L encore, lorsqu'un tel monitorage n'est pas par ailleurs ncessaire, il convient de prendre en compte la morbidit propre au cathtrisme cardiaque, et de la comparer avec celle de la transfusion pour juger du meilleur rapport bnfice/risque pour le patient. On peut nanmoins dduire de ces donnes qu'il est certainement dangereux de descendre au-dessous de valeurs de l'ordre de 4 6 g.dL-1 en priopratoire chez l'homme sain. Si ces donnes justifient l'absence de transfusion systmatique avant que ces seuils soient atteints, elles n'indiquent pas quelle valeur seuil serait sans danger chez l'adulte jeune non pathologique. Ces incertitudes expliquent que les valeurs indiques dans les confrences de consensus comportent une certaine marge de scurit par rapport aux valeurs les plus basses de la littrature et soient constamment associes des rserves fondes sur le jugement clinique, mme si celui-ci n'est pas dfini. Une autre explication et d'autres rserves viennent du fait que ces valeurs ne sont pas valables en cas de pathologie, et qu'il n'est pas toujours ais de faire la part entre les sujets totalement sains et les sujets pathologiques. 2.4.2. Limites acceptables de lhmodilution chez les sujets pathologiques Toutes les pathologies n'orientent pas les limites acceptables de l'hmodilution dans le mme sens. Anmie chronique

L'existence d'une anmie chronique amliore la tolrance l'anmie, ce qui doit tre pris en considration dans les seuils dcrits de tolrance. Brimacombe dcrit un cas de survie malgr une [Hb] 1,4 g.dL-1, mais la patiente avait une concentration de base 10,8 g.dL-1 donc un certain degr d'anmie chronique [350]. De mme, les articles de l'quipe de Spence sur les tmoins de Jhovah montrent qu'une [Hb] propratoire 8 g.dL-1 pouvait tre tolr [402, 407]. Le fait que l'anmie ft pralable la chirurgie laisse la place des anmies d'installation ancienne. Patients en soins intensifs

Un seul travail de grande ampleur a tudi les risques potentiels de lanmie et les bnfices ventuels de la transfusion sanguine dans une tude contrle randomise incluant plusieurs centaines de patients admis en unit de soins intensifs. Cette tude a compar deux politiques transfusionnelles, une approche restrictive et une stratgie librale. Un collectif de 838 malades normovolmiques ont t inclus aprs la ranimation initiale lorsque leur [Hb] tait infrieure 9 g.dL-1 dans les 72 heures suivant leur admission en soins intensifs. Dans le groupe restrictif, 418 malades ont t transfuss quand leur [Hb] tait infrieure 7 g.dL-1 en visant maintenir l[Hb] entre 7 et 9 g.dL-1. Dans le groupe libral, 420 malades ont t transfuss lorsque leur [Hb] taite infrieure 10 g.dL-1 en maintenant une [Hb] entre 10 et 12 g.dL1 . La mortalit 30 jours tait similaire dans les deux groupes (18,7 vs 23,3%, p = 0,11). Cependant, la mortalit tait significativement plus faible dans le groupe restrictif chez les malades ayant un score APACHE II infrieur 20 (8,7 vs 16,1%, p = 0,03) et chez les malades gs de moins de 55 ans (5,7 vs 13%, p = 0,02). Dautre part, la mortalit au cours de lhospitalisation tait significativement plus faible dans le groupe restrictif (22,2 vs 28,1%, p = 0,05). En revanche, chez les malades ayant une pathologie cardiaque clinique la mortalit ntait pas significativement diffrente entre les deux groupes (20,5 vs 22,9%, p = 0,69). Les auteurs concluent quune politique transfusionnelle restrictive est au moins aussi efficace quune stratgie librale chez les malades admis en ranimation. Sur la base de ces rsultats, il peut tre recommand que les patients de ranimation soient transfuss quand leur [Hb] diminue au-dessous dune valeur seuil de 7 g.dL-1 pour maintenir cette [Hb] entre 7 et 9 g.dL-1. La diversit des malades inclus dans cette tude suggre que ces conclusions puissent tre tendues la plupart des patients de soins intensifs lexception toutefois des patients ayant une symptomatologie coronaire qui ncessitent des tudes complmentaires. Lapplication de ces rsultats au contexte opratoire et aux hmorragies aigus ne peut tre envisage quaprs la ralisation dtudes complmentaires.

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Lopr cardiovasculaire

C'est une rduction de tolrance qu'aboutit un grand nombre de pathologies, au premier rang desquelles les pathologies cardiaques. Comme pour le sujet sain, les tudes cliniques tirent plus leur intrt de la confirmation qu'elles apportent aux donnes physiologiques, qu' leur propre rigueur mthodologique. Etudes montrant une mauvaise tolrance de lanmie chez le cardiaque

Rao et al. ont ralis des mesures hmodynamiques et lectrocardiographiques chez 28 patients anesthsis pour pontage aorto-coronaire, avant et 5 min aprs le retrait de 10 mL.kg-1 de sang remplacs par 30 mL.kg-1 de Ringerlactate [409]. Ils ont trouv que l'hmodilution n'tait bien tolre que chez les sujets dont la PTDVG tait infrieure 15 mmHg. Chez les autres, le dbit cardiaque chutait en moyenne, avec parfois apparition de modifications lectrocardiographiques de type ischmique. Rao et Montoya ont tudi 48 patients lors de l'hmodilution intentionnelle sous anesthsie gnrale avant pontage aorto-coronaire [410]. Ils ont t rpartis en deux groupes selon leur fonction ventriculaire gauche : celle-ci n'tait pas altre chez 21 patients (PTDVG = 12 2 mmHg, fraction d'jection = 64 8%, pas de dyskinsie segmentaire chocardiographique), alors qu'elle l'tait chez 27 (PTDVG = 18 2 mmHg, fraction d'jection = 39 10%, dyskinsie segmentaire chez 24 patients sur 27). L[Hb] est passe dans les deux groupes approximativement de 14 g.dL-1 9,5 g.dL-1, cependant que le sang retir tait remplac par une quantit double d'un solut de Ringer. Dans les deux groupes la frquence cardiaque a augment. Dans le groupe sans altration ventriculaire gauche, le dbit cardiaque a augment, la pression artrielle n'a pas chang et aucune modification lectrocardiographique n'est apparue. Dans l'autre groupe, le dbit cardiaque a chut significativement, ainsi que la pression artrielle, et un sous-dcalage du segment ST a t observ chez 6 patients sur 27 (22%, p < 0,01). La conclusion est que l'hmodilution chez le coronarien n'est pas supporte de la mme faon selon l'existence ou l'absence d'altrations de la fonction ventriculaire gauche [410]. Il n'est pas possible de juger si cet article inclut ou non les donnes du rsum prcdemment cit [409]. Weisel et al. ont tudi les performances hmodynamiques de deux groupes de patients selon qu'ils recevaient des cristallodes (n = 14) ou des collodes (n = 13) pour maintenir la normovolmie dans les suites de chirurgie cardiaque [411]. Tous taient transfuss si [Hb] tait infrieure 7 g.dL-1. Il existait une corrlation directe entre [Hb] et l'extraction myocardique d'O2 (r = 0,71 ; p < 0,001) et des lactates (r = 0,69 ; p < 0,01). En postopratoire immdiat, une extraction normale des lactates (> 2 mg.dL-1), de l'O2 (> 6 mL.dL-1) et un contenu normal en O2 du sinus coronaire (> 7 mL.dL-1) n'taient obtenus que pour une valeur d'[Hb] suprieure 10 g.dL-1. Il n'y a pas eu de mortalit lie l'anmie, mais les index fins ont mis en vidence le danger potentiel de celle-ci chez ce type de patients. Hogue et al. [412] ont conduit une tude reprenant les rsultats de deux tudes publies par ailleurs et comparant lEPO la transfusion autologue programme ou lhmodilution normovolmique. Au total, 190 malades ont t tudis par monitorage continu de lECG, une semaine avant la chirurgie, pendant la chirurgie et 24 heures aprs lintervention. Au total, 61 (34%) des 181 malades valuables ont prsent des pisodes dischmie myocardique. Les malades ayant un hmatocrite infrieur 28% aprs la chirurgie avaient une probabilit plus grande de prsenter des pisodes dischmie myocardique. Aprs ajustement pour les autres facteurs de risque, un hmatocrite infrieur 28%, une tachycardique et les facteurs de risques cardiovasculaires taient les trois prdicteurs du risque de survenue dpisodes dischmie myocardique. Les auteurs concluent quun hmatocrite infrieur 28% est un facteur de risque indpendant dischmie myocardique au cours de la chirurgie non cardiaque. Pour viter la survenue de complications cardiaques, un seuil transfusionnel plus lev, une meilleure surveillance de la tachycardie et un monitorage pour la dtection de lischmie myocardique sont ncessaires. Etudes montrant une bonne tolrance de lanmie chez le cardiaque

Johnson et al. ont tudi les suites de chirurgie de revascularisation myocardique. Le taux d'Ht peropratoire moyen tait de l'ordre de 22%. Aucune diffrence de morbidit/mortalit n'est apparue, selon que les patients taient transfuss en postopratoire de faon librale (Ht moyen = 32%) ou restrictive (Ht moyen = 25%). La conclusion est que la dcision de transfusion doit reposer, l encore, plus sur une analyse clinique que sur un taux spcifique d'Ht [413]. Bush et al. [414] ont ralis une tude prospective randomise chez 99 malades devant bnficier dune intervention pour chirurgie de laorte abdominale sous-rnale comparant deux seuils transfusionnels 9 vs 10 g.dL-1. Les [Hb] taient bien statistiquement diffrentes entre les deux groupes : 11,0 1,2 vs 9,8 1,3 g.dL-1. Il na t observ aucune
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diffrence significative concernant la mortalit ou la morbidit cardiovasculaire postopratoire. Les auteurs concluent quun seuil transfusionnel de 9 g.dL-1 peut tre appliqu sans risque daugmenter la morbidit ou la mortalit postopratoire chez les malades oprs de laorte abdominale sous-rnale. Bracey et al. [415] ont ralis une tude randomise pour dterminer si le seuil transfusionnel modifiait la morbidit ou la mortalit aprs chirurgie pour pontage aorto-coronaire. Un collectif de 428 malades conscutifs devant subir une chirurgie pour pontage aorto-coronaire ont t prospectivement randomiss en deux groupes : 212 ont t transfuss si leur [Hb] tait infrieure 8 g.dL-1 et 216 ont t transfuss selon le protocole institutionnel quand l[Hb] tait infrieure 9 g.dL-1. Les deux groupes de malades sont comparables selon leurs donnes propratoires et peropratoires. Le nombre de CGR transfuss est significativement diffrent entre les deux groupes (0,9 1,5 vs 1,4 1,8 units, p = 0,0005). Aucune diffrence significative de morbi-mortalit na t observe et lvaluation individuelle de la tolrance fonctionnelle de lanmie na pas montr de diffrence significative entre les groupes. Les auteurs concluent que dans le contexte de pontage aorto-coronarien, un seuil transfusionnel de 8 g.dL-1 ne modifie pas la morbidit et la mortalit postopratoire. Hebert et al. [416] ont publi rcemment les donnes dun sous-groupe de malades ayant une pathologie cardiovasculaire admis en unit de soins intensifs. Ces malades taient inclus dans une tude plus large contrle randomise prcdemment publie [417]. De ltude initiale comportant 838 malades, 357 malades ayant une pathologie cardiovasculaire ont t inclus aprs la ranimation initiale lorsque leur [Hb] tait infrieure 9 g.dL-1 dans les 72 heures suivant leur admission en soins intensifs. Dans le groupe restrictif, 160 malades ont t transfuss quand leur [Hb] tait infrieure 7 g.dL-1 en visant maintenir l[Hb] entre 7 et 9 g.dL-1. Dans le groupe libral, 197 malades ont t transfuss lorsque leur [Hb] tait infrieure 10 g.dL-1 en maintenant une [Hb] entre 10 et 12 g.dL-1. Les caractristiques des malades taient comparables entre les deux groupes. La concentration de lhmoglobine tait significativement diffrente (8,5 6,2 vs 10,3 6,7 g.dL-1). Les malades du groupe restrictif ont reu significativement moins de CGR (2,4 4,1 vs 5,2 5,0 units). Laggravation du score de dfaillance multiviscrale est plus faible dans le groupe restrictif que dans le groupe libral (0,2 4,2 vs 1,3 4,4). La mortalit a t identique dans les deux groupes y compris la mortalit 30 jours (23% vs 23%). Chez les 257 malades ayant une insuffisance coronaire, la mortalit tend tre plus leve (non significatif) dans le groupe restrictif que dans le groupe libral. Les auteurs concluent quune stratgie transfusionnelle restrictive parat sre chez la plupart des malades ayant une pathologie cardiovasculaire. Toutefois, aucune conclusion ne peut tre effectue chez les malades ayant un angor instable ou un infarctus du myocarde. Etude suggrant une mauvaise tolrance dun hmatocrite lev chez le cardiaque

Spiess et al. [418] ont tudi la relation entre lhmatocrite dentre en ranimation aprs chirurgie pour pontage aortocoronaire et la frquence des complications cardiaques postopratoires. Pour raliser cette tude, les donnes de 2202 patients qui navaient pas t spcifiquement entres dans la base de donnes dans le but de raliser cette tude, ont t utilises. Selon la valeur de lhmatocrite lentre en ranimation, immdiatement aprs la chirurgie pour pontage aorto-coronaire, les malades ont t rpartis en trois groupes : hmatocrite lev ( 34%), hmatocrite moyen (25 33%) et hmatocrite bas ( 24%). Dans le groupe ayant lhmatocrite le plus lev, la frquence des infarctus postopratoires est significativement plus lev que dans les autres groupes (8,3% vs 5,5% et 3,6% respectivement dans les groupes hmatocrite moyen et bas, p < 0,003). De mme la frquence des dysfonctions ventriculaires gauches est significativement plus leve dans le groupe hmatocrite lev (11,7%) que dans les groupes hmatocrite moyen (7,4%) ou bas (5,7%). La mortalit postopratoire est plus leve dans le groupe hmatocrite lev (8,6%) que dans les groupes hmatocrite moyen (4,5%) ou bas (3,2%). Dans lanalyse multivarie, lhmatocrite lev est le facteur prdictif le plus significatif indiquant la survenue dune complication postopratoire. Les auteurs concluent quun hmatocrite postopratoire lev est associ un risque plus lev dinfarctus postopratoire et quen consquence il ny a aucun fondement vouloir recommander un seuil transfusionnel plus lev chez les malades oprs dun pontage coronaire. Etudes suggrant dventuels effets dltres de la transfusion chez le cardiaque

Deux tudes de type rtrospectif mritent dtre mentionnes car elles abordent un problme essentiel qui est celui de distinguer les effets de lanmie de ceux de la transfusion proprement dite, dans le sens o la transfusion pourrait galement avoir des effets dltres en rapport soit avec le vieillissement des globules rouges conservs (problme de lge du sang) soit avec les leucocytes ou les cytokines contenues dans les CGR conservs. Une tude prospective randomise comparant des CGR dleucocyts par filtration des CGR appauvris en leucocytes doit galement tre discute.

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Hardy et al. [419] ont effectu une tude rtrospective portant sur 2 661 malades conscutifs, oprs cardiaques, valvulaires ou coronariens, et ont tudi les facteurs prdictifs des principales complications postopratoires incluant les complications cardiaques. L[Hb] la plus basse est associe statistiquement la dure la plus longue dhospitalisation et la frquence la plus leve des complications abdominales et rnales mais nest pas un facteur prdictif de linfarctus myocardique postopratoire des complications pulmonaires ou de la mortalit. Lincidence des complications augmente avec le nombre de transfusions indpendamment de l[Hb]. Les auteurs concluent que l[Hb] minimale est statistiquement associe certaines complications (rnales et abdominales) mais nest pas un facteur prdictif dautres complications (cardiaques et pulmonaires). De plus, pour les complications significativement associes au degr danmie postopratoire, il nest pas possible de distinguer les effets de lanmie per se de ceux de la transfusion. Sprung et al. [420] ont effectu une tude cas-tmoin incluant sur un collectif de 6 948 malades, 107 malades ayant prsent un infarctus du myocarde postopratoire et ont appari ces malades 107 tmoins ayant des caractristiques identiques. Lanalyse multivarie a permis didentifier des facteurs prdictifs des complications cardiaques. Lexistence dune insuffisance coronaire clinique et/ou dune pathologie valvulaire sont les deux prdicteurs de linfarctus du myocarde postopratoire. La prsence dune insuffisance ventriculaire gauche et le nombre dunits transfuses sont les deux principaux facteurs prdictifs de la mortalit cardiaque. Toutefois, dans cette tude, comme dans dautres de ce type, il est impossible de distinguer les effets du saignement de ceux de lanmie et de la transfusion. En dpit du grand nombre de cas tudis, il nest donc pas possible den retirer des recommandations. Enfin, il convient de mentionner ltude de Van de Watering et al. [421] qui ont tudi environ 900 malades oprs dune chirurgie cardiaque et ayant t randomiss pour tre transfuss soit avec des CGR appauvris en leucocytes (n = 306), soit avec des CGR dleucocyts par filtration immdiatement avant la transfusion (n = 305), soit avec des CGR dleucocyts par filtration avant le stockage (n = 303). Aucune diffrence significative na t observe entre les groupes en ce qui concerne la dure dhospitalisation ou la survenue de complications cardiaques ou infectieuses postopratoires. Cependant, on note une tendance observer moins de complications cardiaques et infectieuses chez les malades ayant reu des CGR dleucocyts par filtration. La mortalit 60 jours est significativement plus faible dans les groupes ayant reu des CGR dleucocyts par filtration avant la transfusion (3,6%) ou avant le stockage (3,3%) par rapport au groupe ayant reu des CGR appauvris en leucocytes (7,8%, p = 0,015). Les auteurs concluent quen chirurgie cardiaque, particulirement lorsquune transfusion de plus de 3 CGR est ncessaire, lutilisation de CGR dleucocyts par filtration peut diminuer la mortalit postopratoire. Cette tude est un argument supplmentaire pour suggrer quindpendamment du degr danmie postopratoire, la transfusion puisse avoir des effets propres bnfiques ou dltres. 2.4.3. Limites acceptables de lhmodilution en fonction de lge En dehors de la nonatalogie, il semble que la tolrance de l'enfant sain l'hmodilution, c'est dire l'anmie aigu normo- ou hypervolmique, soit la mme que celle de l'adulte jeune sain. Plusieurs tudes cliniques ont aid percevoir les limites de l'hmodilution normovolmique chez l'enfant. Chez des enfants gs de 3,4 19,9 ans, oprs du rachis, Haberkern et al. [422] ont ralis une hmodilution normovolmique sous hypothermie et hypotension contrle. L'Ht tait abaiss 20-25% aprs l'induction anesthsique, et le sang n'tait retransfus que lorsque l'Ht passait au-dessous de 12-14% ou en fin d'intervention. La saturation en O2 du sang veineux ml (S v O2) a chut lorsque l'Ht s'abaissait en dessous de 20%, mais il n'est apparu ni augmentation de la concentration de lactates ni acidose mtabolique. Chez des enfants gs de 1 17 ans, anesthsis pour un prlvement de moelle, Perez De Sa [423] a not galement une chute de la S v O2 la fin du prlvement mdullaire, alors que l'Ht tait en moyenne 18 3% ; mais les concentrations de pyruvate et de lactate restaient dans les limites de la normale. Dans une tude rtrospective portant sur 110 enfants tmoins de Jhovah, gs de 6 mois 12 ans (5,2 42,3 kg), oprs de cardiopathie sous circulation extra-corporelle (CEC), un seul dcs tait directement imputable l'absence de transfusion sanguine [424]. Dans une autre tude ralise en chirurgie cardiaque chez des enfants gs de 1,5 17 ans (9,1 63 kg), l'Ht a t abaiss de 47,3% en propratoire 34,6% la fin de l'hmodilution normovolmique, puis 17,9% au cours de la CEC, sans complication [425].

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En conclusion, il semble que l'enfant, dont l'affinit de l'Hb pour l'O2 est moins leve que chez l'adulte puisse maintenir un mtabolisme cellulaire en arobiose pour des chiffres d'Ht aussi bas que 15% grce un accroissement de l'extraction tissulaire en O2. Il n'existe pas d'tude spcifique chez le sujet g. Les confrences de consensus qui abordent le thme tendaient faire les mmes recommandations que chez le sujet coronarien en raison de la plus grande frquence de cette pathologie avec l'ge. Toutefois, deux tudes rtrospectives, effectues avec une mthodologie rigoureuse apportent des informations aidant dfinir partir de donnes pidmiologiques le seuil transfusionnel chez des vieillards ayant subi une intervention de chirurgie orthopdique. Carson et al. [426] ont tudi les effets de la transfusion priopratoire sur la mortalit 30 et 90 jours dans le cadre dun travail rtrospectif effectu dans 20 hpitaux amricains pour la priode 1983-1993. Un total de 8 787 malades conscutifs gs de plus de 60 ans hospitaliss pour fracture du col du fmur ont t inclus dans ltude. Le seuil transfusionnel a t dfini comme l[Hb] la plus basse avant la premire transfusion chez les malades transfuss et le plus bas pendant la priode de ltude chez les malades non transfuss. La mortalit globale 30 jours est 4,6% (IC 95%, 4,1-5,0%) et 90 jours 9,0% (8,4-9,6%). Au total, 42% (n = 3 699) des malades ont t transfuss. Parmi les malades ayant une [Hb] entre 8 et 10 g.dL-1, 55,6% ont t transfuss, alors que 90,5% des malades ayant une [Hb] infrieure 8 g.dL-1 ont reu une transfusion. La transfusion na pas modifi le risque de mortalit postopratoire aprs ajustement pour certaines covariables comme l[Hb], la pathologie cardiovasculaire et quelques autres facteurs de mortalit, lodds ratio est de 0,96 (IC 95%, 0,74 1,26) pour la mortalit 90 jours et 1,08 (IC 95%, 0,90 1,29) pour la mortalit 30 jours. Les auteurs concluent que la transfusion priopratoire ne modifie pas la mortalit lorsque l[Hb] est comprise entre 8 et 10 g.dL-1. Pour des [Hb] infrieures 8 g.dL-1, 90,5% ayant t transfuss, aucune conclusion quant la modification du risque de mortalit par la transfusion na t faite. Carson et al. [427] ont ralis une tude pilote, contrle, randomise, chez 84 malades devant subir une intervention de chirurgie orthopdique pour fracture du col du fmur et ayant une [Hb] infrieure 10 g.dL-1 ont t randomiss en deux groupes. Dans le groupe 1, la transfusion a t effectue en cas de survenue de symptmes en rapport avec lanmie ou si [Hb] tait infrieure 8 g.dL-1. Dans le groupe 2, les malades ont t transfuss au moment de la randomisation et ensuite pour maintenir [Hb] 10 g.dL-1. Au moment de linclusion, [Hb] tait de 9,1 0,6 g.dL-1. Aprs randomisation [Hb] tait en moyenne plus leve de 1 g.dL-1 dans le groupe 2 que dans le groupe 1. Le nombre de CGR reus par les malades du groupe 1 tait significativement plus faible que celui des malades du groupe 2. A 60 jours, la mortalit ou lincapacit se dplacer sans assistance tait de 39% dans le groupe 1 et de 45% dans le groupe 2 (NS). A 60 jours, la mortalit tait de 11,9% dans le groupe 1 et de 4,8% dans le groupe 2. Les auteurs concluent que la diminution du seuil transfusionnel est une technique efficace et conomique de produits sanguins. Cependant, cette tude na pas la puissance statistique pour comparer la morbidit et la mortalit de ces deux stratgies transfusionnelles. La seule tude abordant l'effet de [Hb] sur la dure d'hospitalisation a t faite la Mayo Clinic entre 1989 et 1990 chez 332 sujets gs de 71 ans en moyenne, oprs d'une prothse totale de hanche pour pathologie dgnrative [428]. En moyenne la dure d'hospitalisation tait un peu suprieure 10 jours et [Hb] tait compris entre 8 et 14 g.dL-1, avec une moyenne 10,7 g.dL-1. S'il a t retrouv des diffrences significatives de dure d'hospitalisation en fonction de l'ge ou du chirurgien, il n'en a pas t trouv en relation avec l[Hb] en propratoire ou au dpart de l'hpital. Avec ces valeurs d'hmoglobinmie, il n'y a donc pas d'argument pour transfuser afin de raccourcir l'hospitalisation. 2.4.4. Situations volutives L'ensemble de ce qui a t indiqu prcdemment sous-entend la normovolmie, mais galement une certaine stabilit de la situation. En cas de saignement massif, l'urgence veut que soient simultanment administrs des CGR et des substituts du plasma. Ce n'est qu'une fois l'hmostase chirurgicale faite qu'il sera possible d'affiner les apports. Le monitorage de l[Hb] en salle d'opration ou, dfaut, celui de l'Ht est souhaitable, y compris dans ces cas, mais on ne peut attendre dans ces circonstances que des approximations grossires. Ainsi, la diffrence de mortalit constate entre l'tude de Carson et al. [402] et celle de Spence et al. [407] provenant du mme groupe de patients sexplique par le fait que les urgences avaient t exclues de la seconde tude. Rappelons (Tableaux XI et XIII) que la mortalit hospitalire tait de 5% pour une chirurgie rgle chez des sujets non transfuss ayant une [Hb] comprise entre 6 et 10 g.dL-1 alors qu'elle tait de 33% pour une [Hb] entre 6 et 8 g.dL-1 pour tout type de chirurgie, urgences non exclues. Les seuils tolrables d'hmodilution ne sont pas les mmes pour la chirurgie urgente et la chirurgie programme.

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2.4.5. Limites de lhmodilution en fonction des diffrentes phases de la priode priopratoire En propratoire

Deux lments sont prendre en considration : la situation prsente du patient et l'valuation des vnements venir. Lorsqu'il existe des signes propratoires de mauvaise tolrance, que l'anmie soit aigu ou chronique, la situation ne se distingue pas de ce qui est indiqu par ailleurs (cf. anmie chronique ou aigu). La prvision d'une intervention hmorragique et/ou de suites opratoires comportant des contraintes mtaboliques fait prvoir la ncessit d'une transfusion. Celle-ci est frquemment ncessaire lorsque l[Hb] propratoire est infrieure 8 g.dL-1 et le saignement peropratoire suprieur 500 mL. Mais il n'existe pas de donnes permettant de prfrer une transfusion propratoire une prescription adapte aux vnements tels qu'ils surviennent. L'ge, l'tat suppos des coronaires et de la fonction ventriculaire gauche sont les principaux facteurs de la dcision. En labsence de signes propratoires de mauvaise tolrance, il nexiste pas de donne justifiant une modification du seuil transfusionnel en cas dintervention mineure non hmorragique, du seul fait de lintervention ou de lanesthsie. En peropratoire

La baisse de la consommation d'O2 et la surveillance troite exerce par l'anesthsiste-ranimateur font que des [Hb] basses, c'est--dire de l'ordre de 7 g.dL-1, sont gnralement bien tolres par les sujets jeunes sans pathologie mdicale ou anmiques chroniques bien compenss. Lorsque les valeurs plus basses sont envisages ou ces mmes valeurs chez des sujets pathologiques, le monitorage de la S v O2 peut tre recommand. Chez le sujet coronarien des concentrations infrieures 8 g.dL-1 peuvent tre mal supportes, une dtection de lischmie myocardique par monitorage du segment ST est recommande. En postopratoire

Deux facteurs sont prendre en considration. D'une part la contrainte mtabolique est plus leve, d'autre part la surveillance est gnralement moins rapproche qu'au bloc opratoire au fur et mesure que le temps passe. Schmatiquement deux attitudes sont possibles : soit adapter les traitements et la surveillance au niveau d'hmodilution, soit adapter le niveau d'hmodilution aux possibilits de la thrapeutique et de la surveillance. Ainsi, l'absence de frisson obtenu par le maintien de la normothermie ou la poursuite de l'anesthsie, et la surveillance en soins intensifs peuvent autoriser des taux d'hmodilution comparables ceux du peropratoire, lorsque l'volution reste non complique. A l'oppos, la prvision d'un frisson ou d'une fivre, d'une agitation, une surveillance ordinaire en salle peuvent faire prfrer une [Hb] moins basse. Dans le cas de linfarctus du myocarde la phase aigu, de langor instable et de linsuffisance ventriculaire gauche, il apparat raisonnable de rester au-dessus du seuil de 10 g.dL-1. Chez le sujet coronarien, des concentrations infrieures 8 g.dL-1 peuvent tre mal supportes. La transfusion est adapte au dbit du saignement observ, de faon maintenir [Hb] suprieure au seuil. Une dtection de lischmie myocardique par monitorage du segment ST est recommande. Ces recommandations sont valables galement pour la femme enceinte et les enfants gs de plus de 2 ans. Dans la mesure o la complexit des situations rencontres laisse une grande marge d'apprciation au clinicien, seule une valuation rtrospective de la justification de la transfusion est possible. Pour la permettre, il est ncessaire que le dossier mdical comporte la mention, non seulement des produits transfuss, mais galement du motif de cette transfusion. 2.5. METHODES DEPARGNE DE LA TRANSFUSION HOMOLOGUE Les alternatives la transfusion regroupent certaines mthodes thrapeutiques dont le but est dviter ou de limiter la transfusion de sang homologue. Ces mthodes incluent la transfusion autologue programme, lEPO, lhmodilution aigu normovolmique, la rcupration peropratoire et postopratoire, le traitement martial et les transporteurs doxygne. La plupart de ces mthodes ont dmontr leur efficacit. Le problme est den dfinir les indications appropries. Aujourdhui, on estime que les indications reposent sur la dfinition la plus prcise possible des besoins transfusionnels individuels. Ceci suppose destimer les pertes sanguines prvisibles pour une intervention chirurgicale
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donne et de dfinir pour un malade donn les pertes sanguines qui peuvent tre tolres sans une transfusion sanguine. Les techniques alternatives ne sont indiques que lorsque les pertes prvisibles dpassent les pertes tolrables sans transfusion. Lindication prcise dune technique par rapport une autre dpendra du dlai avant lintervention chirurgicale et de lefficacit que lon peut attendre de la technique pour lintervention chirurgicale envisage. 2.5.1. Transfusion autologue de globules rouges 2.5.1.1. Transfusion autologue programme (TAP) Les diffrentes techniques

La transfusion autologue programme (TAP) ou diffre est la transfusion au malade, en per- et en postopratoire de son propre sang, qu'il a dpos au site transfusionnel dans les semaines qui prcdent l'intervention chirurgicale. Les deux techniques sont rsumes dans le Tableau XVI.
Tableau XVI : Techniques de la transfusion autologue programme. Prlvements squentiels - Un prlvement par semaine (le plus souvent) - Dernier prlvement 72 heures avant l'intervention chirurgicale - Sparation du sang total en CGR (dure de conservation : 35-42 jours en solution adnine) et PFC - Technique des sauts de grenouille possible si > 4-5 units - Mmes contrles que pour le don homologue (srologies, transaminases) - Un seul prlvement de 2 3 units de CGR environ 3 semaines avant lintervention - Prlevement slectif de globules rouges sur un sparateur de cellules avec restitution simultane du plasma et de la couche leucoplaquettaire au patient. - Compensation volmique des globules rouges prlevs par un substitut collodal.

Prlvement par rythrocytaphrse

Les deux mthodes ont en commun des contre-indications identiques, des prlvements effectus dans un site transfusionnel et une autorisation de conservation sur SAGM de 42 jours. Dans certaines situations immunohmatologiques trs rares, telles des polyimmunisations complexes ou la prsence d'antignes publics, il est possible d'envisager des prlvements plus de 6 semaines avant la date prvue pour l'intervention et de conserver les CG par conglation. Les deux mthodes diffrent en plusieurs points : l'rythrocytaphrse ne demande au patient qu'un seul dplacement au site prleveur ; elle ncessite d'avoir une hmoglobinmie suprieure ou gale 13 g.dL-1 et un volume sanguin total suprieur ou gal 3 L (soit un poids 45 kg) pour autoriser le prlvement, alors que le seuil permettant une TAP squentielle est moindre (11 g.dL-1) ; elle ne permet pas la mise en rserve de plasma frais congel. Pour les interventions chirurgicales o une transfusion est probable, le sang autologue peut constituer tout ou partie des apports transfusionnels. La TAP n'limine videmment pas l'ventualit d'une transfusion homologue si ncessaire. Elle ne peut et ne doit donc pas tre prsente au malade comme une garantie de non-exposition au sang homologue. On peut toutefois escompter que la TAP diminue les risques rsiduels de la transfusion homologue en diminuant le nombre d'units homologues transfuses. Efficacit sur la rduction de l'exposition la transfusion homologue

La capacit de la TAP rduire l'exposition la transfusion homologue est conditionne par la quantit de globules rouges rgnrs par le patient. Habituellement, les malades arrivent l'intervention avec une rserve de sang autologue de 2-4 units, et une hmoglobinmie qui n'est abaisse que de 1-2 g.dL-1 par rapport aux valeurs prcdant la TAP. Lefficacit de la TAP sur la rduction de l'exposition la transfusion allognique est valide par des tudes prospectives randomises, en fait peu nombreuses. Une mta-analyse du groupe International Study of Perioperative Transfusion (ISPOT) Investigators a repris six tudes randomises rassemblant 933 patients oprs dune tumeur colique, dune rsection hpatique ou dune arthroplastie totale de hanche [429]. La TAP rduit lexposition la transfusion allognique (OR : 0,17 ; IC 95% = 0,08-0,32). Il existe par ailleurs de nombreuses tudes prospectives non randomises ou rtrospectives avec un groupe contemporain sans TAP concluant lefficacit de la mthode.
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A partir dune enqute ralise sur lensemble des anesthsies en France [430], il a t mis en vidence une rduction par un facteur de 4,4 (IC 95% : 2,2-8,8) de la transfusion homologue en cas dutilisation de la TAP pour les arthroplasties de hanche et de genou [431]. Ainsi, tudes contrles comme enqute sur lensemble du pays ont fourni des rsultats hautement significatifs et du mme ordre de grandeur. L'objet du dbat est son champs d'application, compte tenu de ses inconvnients. Inconvnients de la TAP Incidents lis aux prlvements autologues

Environ 2 5% des sujets sains donneurs de sang prsentent des ractions vaso-vagales avec nauses, bradycardie et hypotension. Dans une large tude, le taux de ractions est de 4,3% pour les prlvements de sang autologue, contre 2,7% pour des dons habituels [432]. Des complications plus graves ont t rapportes de faon anecdotique : hypotension svre, convulsions, infarctus crbral. Selon des informations de la Croix Rouge amricaine, environ un patient sur 16 000 par an ncessiterait une hospitalisation la suite du prlvement de sang autologue [433]. Il n'existe pas d'tude permettant d'valuer prcisment une sous-population haut risque, d'o pourraient merger des contreindications scientifiquement fondes. Les contre-indications classiques la TAP font l'objet d'un consensus professionnel, partir de ce qui apparat raisonnable . Les spculations concernent particulirement les sujets ayant une maladie cardiaque ou vasculaire. Le risque est peru de faon variable selon les auteurs. Dans une tude non contrle du retentissement hmodynamique du prlvement autologue dans une population considre risque, Spiess et al. relvent 22% d'hypotension systolique, 5,4% de tachycardie, 2,2% de syncopes et concluent la prudence chez de tels sujets [434]. A loppos, d'autres auteurs n'ont pas trouv une frquence accrue de ce type d'accident chez les sujets dont la pathologie cardiaque est stable [435, 436]. Ainsi, une tude a montr que 99% des prlvements de sang autologue taient effectus sans aucun incident dans une population de 559 malades ayant une maladie cardio-vasculaire stable [432]. Dans une autre tude [437], la TAP a t effectue chez 79 candidats un remplacement valvulaire aortique et une syncope ncessitant une hospitalisation de 24 heures a t releve. La nature de ce collectif est imprcise mais il comporte une majorit de stnoses aortiques avec une surface mdiane de 0,7 cm2. Ailleurs, en dpit de l'interruption du programme de TAP chez 12,2% des sujets pour cause d'aggravation d'un angor, Britton et al. ont mis en doute la relation entre le programme de prlvements et l'aggravation de la symptomatologie [438]. Il n'existe pas de consensus quant la ncessit d'interrompre la prise de mdicaments pouvant altrer la capacit de l'organisme s'adapter une rduction brutale de la volmie : l'arrt des diurtiques et des inhibiteurs de l'enzyme de conversion relve de la prudence. De mme, il est difficile d'tablir l'efficacit de mesures destines liminer ou rduire les complications du prlvement (monitorage cardio-circulatoire, prlvement lent sans garrot, expansion volmique simultane par cristallodes) recommandes par certains [434]. En conclusion, compte tenu de la faiblesse des risques de la transfusion allognique dans ltat actuel des connaissances, les tudes disponibles nont pas la puissance ncessaire pour affirmer que la TAP comporte moins de risques. Il est raisonnable de considrer que le prlvement de sang autologue comporte un risque chez un patient ayant une pathologie cardio-vasculaire. Il apparat faible, mais justifie de reposer la question de la validit de lindication de la TAP chez ce patient. Augmentation de la probabilit dune transfusion

Il est indniable que les sujets ayant suivi un programme de TAP ont, en moyenne, une [Hb] propratoire plus basse que les sujets n'en ayant pas suivi. Si lexposition une transfusion allognique est rduite, lexposition totale la transfusion est plus leve si lon ajoute les units autologues aux units allogniques [429, 439]. Certains risques en sont majors : - Risque d'erreur d'attribution : bien que faible, le risque d'erreurs mrite d'tre mentionn car il n'est pas nul, au mme titre que pour la transfusion allognique. - Risque infectieux : quelques cas isols de transmission de bactries (Serratia liquefaciens, Yersinia enterocolitica) ont t rapports.

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Risque li au report de l'intervention

Le dlai ncessaire la TAP peut conduire retarder une intervention considre comme non urgente. Le risque qui en dcoule, notamment en cas de chirurgie carcinologique ou cardio-vasculaire, est inconnu et difficile valuer. Cot lev

Le prix de revient des concentrs autologues est suprieur celui des concentrs allogniques : surcot de temps, circuits spcifiques, dplacement des patients, frais de transport pour les concentrs prlevs distance. En fait, le surcot est surtout li aux prlvements excdentaires non transfuss au malade et jets. Des tudes nord-amricaines de cot/utilit de la TAP par la technique des QALY ont pris en compte le pronostic et le cot du traitement des complications connues de la transfusion homologue [440-442]. Compte tenu du faible risque rsiduel de la transfusion allognique aujourd'hui, les tudes concluent un cot considrable de la TAP. Ce point soulve des questions dpassant le cadre de recommandations pour la pratique clinique. Il est l'objet de vives controverses. Parmi les solutions proposes pour rduire ce cot, la moins conteste consiste viter de trop prlever, en optimisant les prlvements la probabilit de transfusion. Cette dmarche a fait l'objet d'valuations et doit tre prise en compte dans des recommandations pour la pratique clinique. Indications et contre-indications de la TAP

Elles doivent prendre en compte le malade et le type d'intervention Tout malade peut bnficier en principe d'une TAP en l'absence des contre-indications rsumes dans le Tableau XVII.
Tableau XVII : Contre-indications une TAP lies au malade. Exposant un risque pour le malade Hb < 11g.dL-1* ou Ht < 33% (contre-indication la mise en route ou la poursuite du programme) Maladie infectieuse volutive (urinaire, dentaire ou autre) Malades porteurs de sonde urinaire demeure Cardiopathie incluant : Angor instable Crise angineuse dans les 8 jours prcdents Rtrcissement aortique serr Cardiopathie cyanogne Artriopathie crbrale occlusive svre Sujets porteurs de marqueurs viraux directs Raisons personnelles, Raisons religieuses (Tmoins de Jhovah)

Exposant un risque pour la collectivit Refus du malade * 13g.dL-1 pour lrythrocytaphrse

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En dehors des limites imposes dans le Tableau XVII, une pathologie cardiaque n'est pas en soi une contre-indication. Il est possible d'effectuer une TAP en cas de pathologie cancreuse en l'absence d'anmie ; toutefois, la TAP ne doit pas retarder une intervention juge ncessaire court terme. En obsttrique

La grossesse n'est pas une contre-indication de la TAP, mais son utilisation est un sujet de controverse [443, 444]. La TAP pourrait en effet provoquer une hypovolmie transitoire, une souffrance ftale aigu, des avortements au cours du premier trimestre [445] et des accouchements prmaturs au cours du troisime trimestre de la grossesse [446]. De plus, le recours la TAP est fortement discut en raison du caractre difficilement prvisible des hmorragies du pripartum et de la trs faible incidence de la transfusion sanguine en obsttrique qui rendraient le rapport bnfice/risque de cette technique inacceptable. Concernant les effets indsirables, il s'agit avant tout de malaises vagaux. Kruskall et al. ont relev une raction vagale mineure sur 61 dons chez 39 parturientes au troisime trimestre ; le monitorage ftal n'a mis en vidence aucun retentissement du don [16]. McVay et al. ont relev 2,1% de ractions vagales mineures sur 341 dons, frquence peu diffrente de celle observe dans la population gnrale de donneurs de sang. Dans cette srie de 272 parturientes, la mortalit et la morbidit infantiles n'taient pas plus leves que dans la population gnrale [447]. Le nombre de patientes incluses dans les travaux concernant la TAP est trs souvent insuffisant pour valuer correctement l'incidence des complications materno-ftales. Une tude franaise [448] portant sur 300 patientes, soit 13,6% des 2 202 femmes ayant accouch dans l'anne 1993 confirme que l'incidence des syncopes vaso-vagales au cours du don du sang est faible (1,1%), comparable celle rapporte pour une transfusion homologue. Aucune anomalie du rythme cardiaque ftal n'a t rapporte lors de dons effectus au cours du troisime trimestre de la grossesse. De mme, l'volution de l'hmodynamique materno-ftale en orthostatisme ne semble pas modifie par une TAP de 450 mL au cours du troisime trimestre. Il n'apparat pas d'hypotension artrielle maternelle ni de dfaillance circulatoire chez le ftus [449]. La surveillance du devenir des enfants montre que la TAP n'induit aucune altration de leur tat clinique [445, 447]. Toutefois, l'application de la TAP en obsttrique est limite par : - L'anmie : Dans l'tude de Kruskall, 8/48 parturientes n'ont pu tre incluses dans le programme de TAP en raison d'un Ht infrieur 34%. La majorit d'entre elles (54%) n'ont pu donner qu'une unit [446]. La moyenne des dons dans l'tude de McVay est de 1,2 unit [447]. Il est important d'intensifier la supplmentation systmatique en fer. Le don d'une unit sanguine augmente les besoins en fer de la femme enceinte d'environ 200 mg [450]. - Le faible nombre de CGR prlevs : Un seul chez 54 75% des patientes [446, 447] et 84% dans l'tude franaise [448]. - La faible probabilit de transfusion en pripartum et la difficult de prvision : La frquence observe de l'utilisation des units autologues est de 7,7% pour Kruskall [446] et 11% pour McVay [447]. Les auteurs de ces deux tudes soulignent que la disponibilit d'units autologues a aliment l'indication de la transfusion et que des critres plus restrictifs auraient t appliqus pour la transfusion homologue. L'indication la plus frquente a t le placenta praevia [447]. Une tude rtrospective de 14 267 accouchements ( l'exclusion des placenta praevia) montre que 1,1% des parturientes sont transfuses avec une moyenne de 2,9 CGR. Les facteurs de risque transfusionnel sont dans l'ordre : prclampsie, grossesse multiple, csarienne programme et nulliparit. Les auteurs de cette tude concluent que le recours une transfusion ne peut tre prdit avec suffisamment de prcision pour justifier la mise en uvre d'une TAP [443]. En conclusion, la TAP est possible chez la femme enceinte et n'a que peu de retentissements dltres pour la mre et l'enfant. Toutefois, les indications transfusionnelles obsttricales sont rares et difficilement prvisibles en dehors du placenta accreta ou praevia recouvrant. De plus, les hmorragies en pripartum ncessitent souvent plusieurs units et une transfusion homologue de complment est le plus souvent ncessaire. L'indication la TAP est envisager en cas de placenta accreta ou praevia recouvrant, de groupe sanguin rare, d'alloimmunisation et d'incompatibilit fto-maternelle. La supplmentation martiale doit tre prcoce.

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En pdiatrie

La TAP est officiellement autorise chez l'enfant depuis 1990 (circulaire du 3 Juillet 1990, puis circulaire DGS/DH/AFS n97/57 du 31 janvier 1997). En pratique, la TAP est trs utilise chez l'adolescent pour la chirurgie de la scoliose. Cette pratique ne comporte pas de particularits par rapport l'adulte. Le nombre de CGR prlevs n'excde en gnral pas 3 pour ce type de chirurgie. Les sries pdiatriques de la littrature sont toutes rtrospectives sans groupe tmoin autre qu'historique. En fait, la ralisation de la TAP s'tend aux enfants plus jeunes. La limite infrieure de poids propose pour discuter l'indication est de 10 kg. En pratique, la TAP est difficile effectuer en dessous d'un poids de 15-20 kg en raison des difficults d'abord veineux. Pour les enfants les plus jeunes, la TAP est ralise dans le cadre d'une hospitalisation ambulatoire permettant l'apport de cristallodes et/ou de collodes pendant le prlvement. Chez les enfants plus grands, la TAP est effectue sans compensation volmique (soustraction de 7 mL.kg-1 soit 10% de la masse sanguine)6. Les contre-indications de la TAP chez l'enfant sont les mmes que celles de la TAP chez l'adulte. La ralisation d'une TAP chez un mineur ncessite l'obtention du consentement parental7. L'ge avanc n'est pas, en soi, une contre-indication la TAP

Il convient toutefois de souligner que : - les avantages de la TAP diminuent avec l'esprance de vie, ce qui doit inviter une rflexion sur son bien-fond ; - l'anmie devient frquente avec lge et sa correction difficile [451]. En raison des ses inconvnients (contraintes lies aux prlvements et incidents), la TAP n'est pas indique en cas de chirurgie faible risque hmorragique. Elle n'est pas indique en cas de chirurgie non programmable, sauf titre exceptionnel et ncessitant alors la conglation des produits (exemple : transplantation hpatique chez un sujet ayant un phnotype rythrocytaire rare). D'une faon gnrale, la TAP est indique dans les situations conjuguant : - une chirurgie lective, programme avec un dlai de 3 6 semaines ; - des pertes sanguines prvisibles et excdant 1 000 1 500 mL (soit 20 30% du volume sanguin total). Sont de bons exemples : la chirurgie orthopdique (hanche, genou, chirurgie tendue du rachis), la chirurgie cardiaque, la chirurgie vasculaire majeure, certains types de chirurgie plastique (plasties abdominales ou mammaires), de neurochirurgie (malformations artrio-veineuses, mningiomes). Les indications obsttricales sont surtout constitues par les placentas praevia et accreta. Il est difficile de faire des recommandations trs gnrales sur un chiffre de CGR autologues ncessaires pour une intervention donne. En effet, les dterminants de l'abondance des pertes sanguines chirurgicales sont multiples pour un type d'intervention (oprateur, techniques utilises, nature de la maladie et de la population opre, etc.), ce qui conduit des variations inter- et intrahospitalires. En revanche, il est indispensable que chaque centre effectue une valuation aussi prcise que possible du profil des besoins transfusionnels dans chaque type de chirurgie pratique en routine, de faon ajuster la TAP sa pratique et en optimiser le rapport bnfice/inconvnients. Des exemples de ce type dapproche du chiffre optimal de CGR autologues ont t publis en chirurgie orthopdique. En cas de variations considrables pour un type donn d'intervention, une analyse des facteurs de risque transfusionnel est recommande.

6 La circulaire DGS/AFS/DH n97/57 du 31 janvier 1997 relative la transfusion autologue en chirurgie prcise au sujet de la TAP chez l'enfant :

La quantit prleve ne doit pas dpasser 10 mL.kg-1 lorsqu'il n'y a pas de compensation volmique et 12 mL.kg-1 en cas de compensation volmique et la quantit de solution anticoagulante sera adapte en fonction du volume prlever. 7 La circulaire DGS/AFS/DH n97/57 du 31 janvier 1997 relative la transfusion autologue en chirurgie prcise : En chirurgie pdiatrique, conformment l'article L. 666-5 du code de la sant publique, les deux titulaires de l'autorit parentale signent un formulaire de consentement libre et clair aprs avoir t informs sur les modalits de la transfusion autologue programme, l'utilit des examens pralables aux prlvements, les modalits de transfert des poches et la possibilit de transfusion homologue en cours d'intervention.

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Les indications doivent tre modules en fonction de facteurs modifiant le rapport bnfice/risque de la TAP : l'esprance de vie : le dlai entre une contamination virale ventuelle et le dveloppement d'une maladie fait que le bnfice escompt de la TAP n'a de sens que pour des esprances de vie suprieures ou gales une dizaine d'annes. des problmes particuliers de transfusion homologue peuvent augmenter le rapport bnfice/inconvnients de la TAP : disponibilit en sang homologue compatible dans un systme de groupes sanguins rares, risque d'une allo-immunisation transfusionnelle.

Erythropotine et TAP TAP et anmie modre

La TAP a fait lobjet de nombreuses valuations dont certaines ont fait appel une mthodologie convenable, permettant dtablir lefficacit de cette technique en termes de rduction de lexposition la transfusion homologue. La ralisation dune TAP ncessite un dlai 2 5 semaines pour recueillir 2 4 CGR. Les premiers travaux chez le babouin [452] ont dmontr que lEPO permettait le recueil de 10 units de sang autologue sur une priode de 5 semaines. Goodnough et al. [453] ont confirm chez des patients devant bnficier dune chirurgie orthopdique programme, la possibilit daugmenter le nombre dunits prleves, seulement 5% des patients traits compars 30% des malades du groupe placebo tant incapables deffectuer au moins 4 dons. Cependant, les besoins transfusionnels tant gnralement couverts par 3 units, la diffrence de dons na pas eu dimpact sur le nombre de patients exposs la transfusion homologue. A partir de ces donnes initiales, on peut supposer que ladministration dEPO peut tre utile chez les malades ayant des besoins transfusionnels trs levs ou ayant une anmie modre avant linclusion dans le protocole de TAP. De fait, chez les malades bnficiant dune chirurgie orthopdique, lanmie propratoire est la principale cause dexposition la transfusion homologue. Une premire tude a t conduite par Mercurialli et al. [454] chez 50 femmes ayant une anmie modre et devant bnficier dune prothse totale de hanche. Les malades traits par EPO ont t capables de donner une plus grande quantit de sang autologue et ont reu moins de CGR homologues. Dans cette tude le traitement par le fer tait un facteur essentiel. Notamment, ladministration de fer intraveineux sest avre tre un facteur critique de la russite du traitement par lEPO. Dautres essais ont rvl que laugmentation de lhmatocrite induite par lEPO est directement corrle la ferritinmie, confirmant limportance dune supplmentation martiale chez les malades ayant une anmie modre lorsquils sont inclus dans un programme de TAP. Les premiers rsultats de Mercurialli ont t confirms par Price et al. chez des malades devant subir une chirurgie orthopdique et ayant une anmie modre [455]. La collecte de sang autologue a t significativement augmente dans le groupe trait par lEPO. Une transfusion homologue a t ncessaire chez 31% des malades placebo et seulement chez 20% des malades traits. Une rgression logistique a confirm que le traitement par lEPO tait statistiquement le facteur le plus important pour rduire lexposition la transfusion homologue. En conclusion, chez les malades ayant une anmie modre (sans maladie mdullaire primitive ni carence martiale), lEPO permet daugmenter le nombre de dons autologues et de diminuer la transfusion homologue. Ces lments ont permis de valider lindication de lEPO dans le cadre de la transfusion autologue. La supplmentation martiale est un facteur essentiel permettant l'rythropose de disposer d'un apport de fer suffisant pour une production rythrocytaire optimale dans ces conditions de stimulation, et par consquent, de rduire gnralement la posologie de l'EPO. TAP et chirurgie cardiovasculaire

Les tudes multicentriques europennes et amricaines ont montr que les besoins transfusionnels des oprs cardiaques pouvaient tre couverts dans 95% des cas par la disponibilit de 2 4 CGR [456]. Par consquent, la mise en place dun programme de TAP peut tre particulirement intressant pour ces patients. Toutefois, la diminution d[Hb] induite par les prlvements rpts peut tre dltre chez les patients ayant une cardiopathie svre. Dans ce contexte, lEPO peut tre un traitement intressant pour maintenir l[Hb] au cours du programme de TAP. Watanabe et al. [457] ont t les premiers utiliser lEPO dans cette indication en montrant quun prlvement de 400 mL de sang autologue 2 semaines avant lintervention chirurgicale pouvait tre compens par ladministration dEPO intraveineuse. Ladministration de fer intraveineux est dans cet essai un facteur important modulant lefficacit de lEPO. Dans un essai similaire [458], les mmes auteurs ont compar ladministration sous-cutane et intraveineuse dEPO
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montrant que la voie sous-cutane, 2 injections de 600 UI.kg-1, est parfaitement adapte pour raliser un programme de TAP visant obtenir 2 dons en 2 semaines tout en maintenant l[Hb]. Ces tudes prliminaires nincluaient pas un nombre suffisant de patients pour dmontrer une efficacit en termes de rduction de la transfusion homologue. Des essais complmentaires taient donc ncessaires. Hayashi et al. [459] ont conduit un essai multicentrique en double aveugle incluant 114 malades devant subir une chirurgie pour pontage aorto-coronaire comparant deux doses dEPO un placebo. Dans le groupe placebo, 79% des malades ont pu effectuer les 2 dons autologues, comparativement 93% dans le groupe trait par la dose faible dEPO et 100% dans le groupe trait par la dose forte. Une diffrence significative est observe quant lexposition la transfusion homologue : 62% des malades placebo nont pas reu de sang homologue versus 89% dans le groupe trait par la faible dose dEPO et 90% dans le groupe trait par la forte dose. Cette tude montre que ladministration dEPO sous-cutane, une fois par semaine pendant 3 semaines facilite un programme de TAP, maintient l[Hb] et diminue lexposition la transfusion homologue chez des oprs cardiaques. Kulier et al. [460] ont confirm quavec un schma thrapeutique trs simple, ladministration de 400 UI.kg-1 une fois par semaine pendant 4 semaines facilite la ralisation dune TAP. Par rapport au groupe placebo, les malades du groupe trait pouvaient effectuer sans problme 4 dons sans diminuer leur [Hb]. Les patients traits ont reu significativement moins de CGR homologues que les malades tmoins. Konishi et al. [461] ont tudi avec un schma thrapeutique diffrent des patients svrement anmiques ayant une [Hb] propratoire infrieure 10 g.dL-1. On peut affirmer que faute dune correction de lanmie tous ces patients auraient ncessit une transfusion sanguine au dcours de la chirurgie cardiaque. Ces malades ont t traits de faon prolonge, jusqu 12 semaines, par de petites doses dEPO. Ce traitement a permis de remonter l[Hb] de 9,4 12,7 g.dL-1 et 8 des 10 malades ont effectu au moins un don autologue. Toute transfusion homologue a pu tre vite chez ces patients lexception dun seul qui na pas pu poursuivre le traitement par lEPO, lintervention chirurgicale tant devenue urgente. Cette tude suggre quun traitement par lEPO permet de corriger une anmie mme svre condition dadministrer le traitement sur une priode plus prolonge. 2.5.1.2. Transfusion autologue peropratoire Les contraintes logistiques de la TAP ont stimul un intrt pour les techniques de transfusion autologue peropratoire. Transfusion autologue aprs hmodilution normovolmique intentionnelle propratoire (HDNI) Technique

L'HDNI est la soustraction dlibre de sang total immdiatement avant l'intervention chirurgicale, accompagne de l'administration simultane de soluts cristallodes et/ou collodes de faon respecter une volmie constante (voire augmente). Le mcanisme par lequel l'HDNI parviendrait rduire l'exposition une transfusion de sang homologue serait une diminution de la perte rythrocytaire, le sang panch au cours de l'intervention ayant un Ht plus bas. Cette technique doit tre distingue d'une hmodilution simple passive, dite au fil de l'eau , qui consiste en la compensation incomplte des pertes rythrocytaires chirurgicales en fonction d'un objectif d'Ht minimal prdfini au dcours de l'intervention. Elle doit aussi tre distingue de l'hmodilution hypervolmique, base sur le mme principe, mais qui ne s'accompagne d'aucune soustraction sanguine ni transfusion autologue. Une variante technique de l'HDNI fait appel une rythrocytaphrse sur sparateur de cellules avec restitution du plasma et de la couche leucoplaquettaire, qui est alors ralise en propratoire au niveau du site transfusionnel8. L'HDNI est effectue en salle d'opration, de prfrence chez un malade anesthsi. Certains prfrent l'effectuer la veille, ou immdiatement avant l'anesthsie, pour viter la rinjection d'agents anesthsiques et de curares accompagnant la restitution du sang collect. Le prlvement par rythrocytaphrse est fait, en gnral, dans les 48-72 heures avant l'intervention. Lorsqu'une anesthsie rgionale rachidienne est associe l'anesthsie gnrale, l'hmodilution ne doit tre effectue qu'aprs stabilisation hmodynamique. Le sang total est recueilli par gravit partir d'un abord artriel ou veineux dans une poche collectrice strile contenant une solution anticoagulante. Ces units
8 Rappelons, comme cela a dj t signal au niveau de la note 1, que la Circulaire DGS/AFS/DH n97/57 du 31 janvier 1997 relative la transfusion autologue en chirurgie intgre l'rythrocytaphrse dans la dfinition de la transfusion autologue programme, car elle fait intervenir obligatoirement l'ETS pour la prparation, la qualification, l'tiquetage et la distribution des CGR. Nous la traitons ici dans le paragraphe Transfusion autologue peropratoire car, en pratique, elle relve de la mme problmatique.

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doivent tre soigneusement identifies, numrotes et dates. Elles sont agites priodiquement et conserves moins de 6 heures temprature ambiante, ou 4-8C si l'intervention dure plus de 2 heures. Ce sang doit donc tre utilis en salle d'opration ou en salle de surveillance post-interventionnelle. La compensation volmique est effectue par des solutions cristallodes et/ou collodes. L'hmodilution est considre comme modre jusqu' un Ht de 25%, et extrme si l'Ht est abaiss entre 15-20%. Il existe divers nomogrammes et formules pour dterminer le volume sanguin prlever (VSP) en fonction de l'Ht initial (Hti), de l'Ht minimum acceptable ou Ht final (Htf), et du volume sanguin total estim (VST). La formule de Gross est trs utilise : VSP = VST (Hti - Htf)/ (Hti + Htf)/2 La mesure rpte in situ des [Hb] ou de lHt est ncessaire. Avantages

La mthode de l'HDNI rend disponible des units de sang total autologue pouvant tre transfuses en fin d'intervention, quand l'hmostase chirurgicale permet d'anticiper l'absence de saignement notable. Ces produits sont peu exposs aux lsions de conservation, rduisent le risque de contamination bactrienne, et diminuent le risque derreur dattribution. Ils contiennent des facteurs de coagulation et des plaquettes pouvant tre utiles dans certains types de chirurgie pour rduire le saignement postopratoire ; cela est vrai en cas de soustraction de sang total, mais pas de prlvement par rythrocytaphrse. LHDNI constitue aussi une pratique particulirement intressante chez les patients pouvant prsenter des pertes hmorragiques importantes difficilement prvisibles [462, 463]. Efficacit

Des modles mathmatiques ont t dvelopps pour estimer l'conomie thorique de sang homologue que la technique peut laisser esprer [464-466]. A l'exception d'un seul [466], les auteurs de ces modlisations concluent un intrt limit. Ces contradictions ne sont qu'apparentes et ne tiennent pas tant la nature du modle choisi qu'aux objectifs fixs. Ainsi, en tenant compte du poids du sujet, de l'Ht initial et de l'Ht minimal tolrable, une de ces tudes montre qu'une conomie de sang homologue est possible, mais elle est modeste ou obtenue au prix d'une hmodilution importante [465]. Par exemple, chez un malade de 70 kg ayant un Ht de 40%, une HDNI mene jusqu' un Ht de 25% permet l'conomie de 1,1 quivalent CGR. Ce chiffre est de 2 si elle est mene jusqu' un Ht de 20%. Weiskopf fonde sa conclusion favorable sur des situations extrmes : l'hmodilution conduite d'un Ht de 45 15% chez un sujet ayant un volume sanguin circulant de 5 L permet thoriquement d'pargner la transfusion de 8 CGR homologues [466]. Ces deux dernires tudes ont le mritent de souligner que le bnfice obtenu par l'HDNI crot de faon disproportionne avec la baisse d'Ht. L'conomie de sang homologue suppose plusieurs conditions : d'une part, une hmodilution extrme chez un sujet ayant un volume sanguin et un Ht levs, et, d'autre part, une intervention chirurgicale entranant des pertes sanguines leves, suprieures au volume de sang prlev pour lHDNI [467]. Ces donnes thoriques en font une technique lourde, comportant des risques qui en limitent l'application. Lvaluation de limpact de lHDNI sur la rduction de lexposition la transfusion allognique est dlicate en raison des problmes mthodologiques entchant la grande majorit des travaux [468, 469] : comparaison des contrles historiques, faibles effectifs, inhomognit des interventions ou des oprateurs, absence de dfinition des critres et objectifs transfusionnels, utilisation conjointe de la TAP ou de rcupration peropratoire, association des techniques de rduction du saignement (mdicaments, hypotension contrle, etc.). De plus, il existe une grande htrognit dans le degr d'hmodilution recherch et, donc, dans les quantits de sang collect. Une mta-analyse effectue par le groupe International Study of Perioperative Transfusion (ISPOT) Investigators partir des travaux cliniques publis de 1966 1996 sur l'efficacit de lHDNI ne retrouve, au sein de 1573 publications, que 24 tudes prospectives, contrles et randomises, dont 9 seulement comportent un protocole transfusionnel clair [469]. Les rsultats des diverses tudes sont contradictoires, et il en ressort une impression de grande htrognit. Cette mta-analyse a conclu quil est impossible actuellement daffirmer que lHDNI est plus efficace que le simple abaissement du seuil tranfusionnel pour diminuer le risque d'exposition au sang allognique. En chirurgie cardiaque, l'HDNI est utilise depuis 20 ans. Le plus souvent, il s'agit d'HDNI modre dont la finalit est surtout de disposer de sang frais en fin d'intervention pour traiter les dsordres de l'hmostase primaire engendrs par la CEC. Il existe plusieurs tudes prospectives et randomises avec des rsultats contradictoires. Parmi les plus rcentes, certaines concluent l'absence d'utilit de la technique mais l'HDNI porte sur des volumes faibles, et c'est surtout l'effet hmostatique d'une rserve de sang frais qui est examin. Pour Vedrinne et al. [470], cette HDNI modre est significativement moins efficace que l'utilisation d'aprotinine pour rduire les besoins en sang homologue. Dans l'tude

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de Petry et al. [471] o l'hmodilution est poursuivie jusqu' un Ht de 20%, une diminution significative des quantits moyennes de CGR homologues et de la proportion de malades transfuss est observe par rapport un groupe tmoin sans traitement. Dans la mta-analyse de lISPOT, l'HDNI pourrait diminuer dune unit la consommation de CGR en chirurgie cardiaque [26]. Une tude mthodologiquement satisfaisante (publie depuis la mta-analyse) conforte ce rsultat [472]. Avec pour objectif une hmodilution profonde (hmatocrite de 18% lors de la CEC), elle montre que l'HDNI diminue le pourcentage des patients transfuss en CGR allogniques (17% vs 52%), ainsi que le nombre dunits par patient (0,28 vs 1,19 U). Dans cette tude, lefficacit de lHDNI apparat lie une rduction de la perte rythrocytaire, et non un effet hmostatique de la mise disposition en fin d'intervention dunits de sang frais contenant des plaquettes et des facteurs de coagulation. En ce qui concerne les autres chirurgies, de multiples expriences de l'HDNI ou de l'rythrocytaphrse ont t rapportes en chirurgie orthopdique, urologique, pdiatrique, lors de rsection hpatique, dans les prlvements de moelle osseuse chez l'enfant ou en neurochirurgie. Les tudes bases sur une mthodologie acceptable sont trs rares. Pour juger de lefficacit de cette mthode, cest lhmodilution passive quil faut, dans un premier temps, la comparer. Les travaux comparant demble lHDNI et la TAP dans un type de chirurgie o la proportion de patients transfuss est basse ne sont aucunement dmonstratifs de lintrt de la mthode. Dans la mta-analyse de lISPOT, lefficacit de lHDNI est nulle en orthopdie [469], situation dans laquelle elle est le plus utilise en France [473]. En conclusion, une mta-analyse effectue par le groupe International Study of Perioperative Transfusion (ISPOT) Investigators [469] na pas permis de conclure lefficacit de la mthode (AOR de 1,6 avec un IC 95% entre 0,8 et 3,2). De mme, dans lenqute dj cite sur les pratiques anesthsiques en France [431], il na pas t retrouv de lien entre transfusion peropratoire de sang homologue et HDNI (AOR de 2,2 avec un IC 95% entre 0,9 et 5,8)Ainsi, comme pour la TAP, tudes contrles et tudes observationnelles ont fourni des rsultats du mme ordre de grandeur mais, contrairement la TAP, sans rsultat significatif. Risques

Le risque majeur de lHDNI est celui de l'anmie aigu profonde, surtout si la compensation des pertes volmiques est mal contrle, c'est--dire l'ischmie tissulaire, notamment myocardique, crbrale et splanchnique. Ce risque est prsent en cas d'hmodilution profonde qui requiert un monitorage hmodynamique soigneux. L'utilisation d'un cathter de Swan-Ganz fibres optiques permettant de mesurer la S v O2, donc d'valuer l'extraction tissulaire d'O2, doit tre recommande en cas d'hmodilution extrme. En cas de thrombopnie (<100 G.L-1), l'abaissement important de l'Ht pourrait perturber l'hmostase primaire et pourrait majorer les pertes sanguines peropratoires. Contre-indications

LHDNI est contre-indique en cas d'anmie, d'hmoglobinopathie, d'anomalie de l'hmostase, dans les tats septiques et lorsque les antcdents du patient risquent de compromettre l'adaptation de la fonction cardiaque l'hmodilution (insuffisance cardiaque, stnose aortique, traitement en urgence par des btabloquants, insuffisance respiratoire svre). Hmodilution isovolmique propratoire chez lenfant

Chez l'enfant, l'HDNI a t utilise en chirurgie cardiaque et orthopdique, en neurochirurgie (chirurgie des craniostnoses), en chirurgie plastique et maxillo-faciale, pour les excisions greffes prcoces des enfants brls et pour les prlvements de moelle [474, 475].

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LHDNI chez lenfant ne prsente que des particularits techniques. La mthode est explique l'enfant et ses parents lors de la consultation d'anesthsie. Le bilan minimum raliser comporte une numration formule sanguine comprenant les plaquettes, un ionogramme sanguin, un dosage de l'ure et de la cratinine sanguines, un taux de prothrombine et un temps de cphaline activateur. On peut dterminer le volume sanguin prlev par la formule de Gross, le volume sanguin total de lenfant tant estim par VST = Poids (g)/13 ou en utilisant comme valeurs approximatives les chiffres suivants :
VST 85 mL.kg-1 75-80 mL.kg-1 70-75 mL.kg-1 Tranche dge nourrisson enfant adolescent

Chez le grand enfant, il est possible de recourir des abaques drives de la formule de Bourke : Volume prlev = VST x logn Hti/Htf VST T = taille en mtre P = poids en kg = (0,417 x T3 + 0,045 x P) - 0,03 = (0,414 x T3 + 0,038 x P) - 0,03 (garon) (fille)

Chez l'enfant, l'HDNI est ralise aprs l'induction anesthsique. Le monitorage comporte un lectrocardioscopie, des mesures automatiques rptes de la pression artrielle, une oxymtrie de pouls. Le sang est recueilli par un cathter court, au minimum 20G, pos sur une veine du pli du coude ou sur la veine saphne interne au pied. La quantit de sang prleve est contrle en permanence par une pese continue. La compensation plasmatique s'effectue simultanment sur un autre abord veineux, ou en alternance sur le mme accs en cas de difficults d'abord veineux. Exceptionnellement le prlvement est effectu en artriel, et dans ce cas, il faut veiller ne pas prendre de retard sur la compensation. Des mesures rptes de l'Ht ou de lhmoglobine sont effectues par microprlvement. La procdure dure entre 15 et 30 minutes selon la quantit de sang prlev et les difficults techniques. L'heure et la date, le poids du prlvement doivent figurer sur les poches qui sont numrotes par ordre de prlvement. Une tiquette comporte le nom du patient, mais le groupe sanguin n'est jamais mentionn. La compensation du volume sanguin prlev se fait soit par du Ringer-lactate soit par des solutions collodes en fonction de la quantit de sang que l'on dsire prlever. Si la soustraction sanguine est importante, il est prfrable d'utiliser des collodes pour limiter l'dme interstitiel. En conclusion, par rapport une hmodilution simple passive, l'conomie de sang homologue que l'HDNI peut laisser esprer est modeste au prix d'un abaissement important de l'hmoglobinmie. La validation de l'efficacit de cette approche d'conomie de la transfusion homologue est insuffisante. L'HDNI ne peut constituer une alternative la TAP. Son utilisation en complment d'autres techniques peut tre envisage en cas de chirurgie trs hmorragique mais gagnerait tre value par des tudes mthodologiquement rigoureuses. L'HDNI est une des seules techniques d'pargne de produits sanguins qu'acceptent les tmoins de Jhovah, condition qu'elle soit effectue en systme ferm et sans compensation par de l'albumine humaine. Elle n'est pas indique dans des chirurgies saignement modr (< 50% du volume sanguin), sinon dans des circonstances particulires (par exemple groupes sanguins rares, alloimmunisation transfusionnelle). Cette technique demande vigilance, exprience et connaissance des perturbations physiologiques et des risques inhrents l'hmodilution profonde. Elle est contre-indique chez les sujets ayant une tolrance rduite l'abaissement de l'hmoglobinmie. La surveillance continue de la S v O2 est recommande en cas d'hmodilution profonde. La surveillance de la concentration des facteurs de coagulation est souhaitable. Transfusion autologue peropratoire aprs rcupration du sang panch

Ce vocable s'applique la rcupration du sang panch au niveau du site opratoire, mais peut tre tendu la rcupration du sang dans des cavits naturelles en situations traumatiques (par exemple hmothorax). La rcupration peropratoire est susceptible de fournir de grandes quantits de sang panch.

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Aspects techniques [476]

Deux options sont disponibles, qui diffrent par leur technologie, par les caractristiques biologiques du produit sanguin disponible la transfusion, les consquences dltres potentielles conditionnant la quantit maximale tolrable de produit sanguin transfuser, et par leur cot. o Les systmes simples de transfusion autologue du sang total panch, avec filtration passive, sans lavage ni concentration (type I) :

Ils sont d'utilisation simple, rapide et relativement peu onreux. Le sang panch est aspir sur un premier filtre, anticoagul par du citrate et retransfus travers un second filtre (de 40 m au plus). De nombreux facteurs influent sur la qualit, trs variable, du sang rcupr : contact rduit avec les tissus sous-cutans, faible dpression d'aspiration (< 100 mmHg) au fond de l'panchement pour viter au maximum l'interface air/sang, ligne d'aspiration courte avec anticoagulation en dbut. Les caractristiques du sang rcupr sont en moyenne les suivantes : Ht 30%, fonctions et survie rythrocytaires subnormales, [Hb] libre variable augmentant au fil du temps, absence de plaquettes fonctionnelles, prsence de facteurs de coagulation activs, de produits de dgradation de la fibrine, de matriel thromboplastique et de dbris cellulaires, de solution anticoagulante et, ventuellement, de solutions d'irrigation. o Les systmes de transfusion autologue informatiss, avec lavage et concentration (type II) :

Faisant appel un dispositif plus complexe et plus onreux, ils ncessitent ventuellement l'assistance d'un personnel technique. Les recommandations concernant les procdures d'aspiration sont les mmes que pour les systmes de type I. Le processus de lavage et concentration peut tre squentiel ou continu. L'anticoagulant peut tre de l'hparine (30 UI.mL-1 en dbut de ligne) ou du citrate (solution ACD, rapport 1/7). Le produit obtenu aprs lavage-concentration est quasi exclusivement constitu de globules rouges avec un Ht voisin de 50-60%. La qualit des globules rouges obtenus aprs anticoagulation par hparine en chirurgie orthopdique est bonne. Aprs anticoagulation par ACD, les globules rouges prsentent des modifications de forme et de taille les rendant vulnrables aux contraintes osmotiques, une filtrabilit rduite et une diminution de leur capacit anti-oxydante [477]. L[Hb] libre dans la poche de transfusion est variable : rapporte l'Ht, elle est en moyenne 9 fois moins leve qu'avec les systmes de type I. Elle est proche de 170 mg.dL-1 en chirurgie orthopdique o le type de saignement peropratoire expose une hmolyse importante [477]. En fait, les systmes de lavage-concentration bass sur la centrifugation en solution saline sont peu efficaces pour l'limination de molcules de haut poids molculaire ; c'est la dilution dans le priming du circuit qui est responsable des 9/10mes de l'limination de l'Hb libre [477]. La fragilit plus grande des globules rouges rcuprs aprs anticoagulation par le citrate rend compte de concentrations plasmatiques d'Hb libre plus leves qu'en cas d'anticoagulation par hparine chez les malades de chirurgie orthopdique [477]. Il n'y a pas de plaquettes fonctionnelles. L'limination des petites molcules (hparine, citrate) est bonne, de mme que celle des facteurs activs de la coagulation, des produits de dgradation de la fibrine et des dbris cellulaires. Le lavage n'limine pas toute contamination bactrienne, retrouve dans 15% des cas en chirurgie aseptique, mais celle-ci est sans consquences cliniques [478]. Risques potentiels o Coagulopathie :

Les dsordres de la coagulation peuvent relever de mcanismes trs diffrents. Une dilution progressive des plaquettes et des facteurs de coagulation est possible en cas de rinjection de quantits importantes de sang rcupr. Une contamination par les solutions anticoagulantes a t souleve pour l'hparine. Dans un contexte de dsordres majeurs de la coagulation, le problme de la majoration possible des pertes sanguines par la rcupration utilise avec des solutions hparines a t soulev en transplantation hpatique [478]. Le lavage est considr comme trs efficace vis--vis de l'hparine et le risque est mal document, mais la prsence rsiduelle d'hparine aprs lavage a t observe, notamment quand sa concentration dans la ligne d'aspiration excde 20 000 UI.L-1. Les quantits d'hparine circulante chez le patient augmentent probablement avec la quantit de sang autologue transfus. L'aggravation des dsordres de la coagulation qui peut en rsulter chez un patient en insuffisance hpatique est trs difficilement matrisable. C'est pourquoi une anticoagulation du sang recueilli par le citrate a t recommande dans ce contexte [478].
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Salvaged blood syndrom : des observations de coagulation intravasculaire dissmine (CIVD) et/ou de syndrome de dtresse respiratoire de l'adulte ont t dcrites aprs utilisation de transfusion autologue avec lavage, notamment en chirurgie aortique ou traumatologique [479]. Le lien de causalit entre la transfusion autologue et la survenue de CIVD est difficile tablir dans les cas rapports. Dans certains de ces cas, le rle jou par la pathologie (par exemple anvrysme aortique rompu), la transfusion homologue massive, un contexte d'insuffisance circulatoire n'claircit pas le jugement. Une activation chmomcanique des plaquettes et des leucocytes au niveau du bol de concentration-lavage a t voque [479], mais sa ralit a rcemment t conteste. Des observations de CIVD avec saignement diffus et hmoglobinurie ont t dcrites aprs transfusion autologue de quantits modres de sang rcupr et lav avec un dispositif ancien en chirurgie du rachis [356]. Les troubles de la coagulation sont attribus la conjonction d'une hmolyse mcanique et d'un lavage inadquat. Le non-respect des conditions d'utilisation du dispositif de transfusion autologue semble avoir jou un rle dans ces cas [480].

En conclusion, l'incertitude sur le(s) mcanisme(s) de ces accidents rares mrite deux recommandations : - la vigilance est de mise, de mme que la ncessit de documenter parfaitement tout cas analogue, - les conditions d'utilisation de ces dispositifs doivent imprativement tre respectes. o Insuffisance rnale :

La transfusion de grandes quantits de sang contenant des globules rouges hmolyss peut compromettre la fonction rnale. Ce risque est rduit par le lavage et par l'attention apporte aux facteurs favorisant l'hmolyse. o Cancer :

Lutilisation de la rcupration per-opratoire (RPO) au cours de la chirurgie carcinologique soulve la question du risque de dissmination, par le sang collect et retransfus, de cellules cancreuses engendrant des mtastases. Les tudes in vitro montrent quil existe des cellules cancreuses dans le sang rcupr au niveau du champ opratoire [481-483] ainsi que dans le sang centrifug et lav (i.e. le CGR autologue transfus) [481, 483]. Une tude a montr que des cellules sont clonognes en culture, et susceptibles dinduire des tumeurs chez la souris [481]. Ces donnes exprimentales suggrent donc que des cellules tumorignes peuvent tre transfuses avec les CGR issus de la rcupration peropratoire. Deux techniques ont t tudies dans le but dviter la rinjection de cellules tumorales viables. La premire est la filtration du CGR autologue sur un filtre dleucocyter de dernire gnration (type Pall RC400). Cette filtration ralentit beaucoup la transfusion (10 mL.min-1). Elle ne permet pas dexclure totalement le passage de certaines cellules, mme si elle en rduit notablement le nombre. La deuxime solution est lirradiation des CGR autologues, qui fait perdre aux cellules la possibilit de se diviser. Cette dernire serait efficace, mais ncessite un appareillage et un environnement spcifiques soumis autorisation. Elle prolonge les dlais de la transfusion, impose la rupture du systme clos. En conclusion, il nexiste aucune solution qui soit la fois efficace, facile mettre en uvre et permettant la retransfusion rapide du sang panch en peropratoire. Linfluence de la retransfusion du sang panch en chirurgie carcinologique sur la survie, la rcidive tumorale et lapparition de mtastases a fait lobjet de plusieurs tudes cliniques, dont les principales sont rsumes dans le Tableau XVIII. Aucune nest randomise. La survie des patients traits, le taux de rcidive locale et le taux dapparition de mtastases sont compars aux donnes publies ou une srie locale historique. La dure dobservation va de 1 3 ans. Les rsultats de toutes ces tudes suggrent que lutilisation dune RPO ne majore pas le risque de dissmination mtastatique et ne modifie pas la survie. Toutefois, compte tenu des insuffisances mthodologiques de ces tudes, il est impossible dexclure une lgre augmentation de ce risque.

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Transfusion de globules rouges homologues : produits, indications, alternatives Tableau XVIII : Etudes cliniques ayant inclus plus de 20 patients traits par RPO au cours de chirurgie carcinologique. Auteur Klimberg, 1986 [484] Zulim, 1993 [485] Connor, 1995 [486] Fujimoto, 1993 [487] Type dtude Retrospective Littrature Retrospective Littrature Retrospective Cas tmoin Prospective Cas tmoin Nombre de malades traits 49 39 31 54 Localisation du cancer Urologique Hpatique Utrine Hpatique Dure de suivi 12-23 mois 36 mois 24 mois 36 mois Critre dvaluation Mtastases Survie Rcidive Rcidives locales Rcidives Mtastases

Deux options peuvent actuellement tre envisages : - La premire est de considrer que la RPO ne doit pas tre utilise en chirurgie carcinologique tant que son innocuit na pas t tablie par des tudes apportant un haut niveau de preuve. Le sang autologue rclame le mme niveau dexigence que le sang allognique et le principe de prcaution doit tre invoqu. En pratique, la mise en place dune tude randomise incluant un nombre important de malades, seule susceptible de mettre en vidence une augmentation faible du risque, est de ralisation difficile et improbable [488]. - La seconde est de considrer que : - Une proportion trs faible de cellules tumorales injectes par voie veineuse sont susceptibles dentraner une greffe mtastatique [489]. - Il peut exister dj, en labsence mme de r-injection de sang rcupr, un nombre trs important de cellules tumorales semes dans la circulation par les tumeurs infiltrantes, notamment au cours de la manipulation chirurgicale [490, 491] ; la quantit rsiduelle de cellules tumorales prsentes dans un CGR autologue aprs centrifugation et lavage est vraisemblablement ngligeable en regard de lessaimage spontan ou provoqu par la chirurgie, surtout si un filtre dleucocyter de dernire gnration est utilis. - Par sa mise en uvre rapide, un systme de RPO avec lavage-concentration peut permettre de rcuprer de grandes quantits de sang immdiatement disponible en chirurgie hmorragique et de fournir une pargne prcieuse de sang allognique. Ces arguments, conjointement labsence de dmonstration dune majoration claire du risque de dissmination mtastatique, conduisent estimer que lutilisation dune RPO est licite en chirurgie carcinologique [488, 492]. o Infections :

Il concerne essentiellement les cas de contamination du champ opratoire. Aucun systme de filtre ou de lavage n'a la possibilit d'liminer totalement les bactries. Des expriences cliniques limites au cours de traumatismes abdominaux avec contamination par contenu intestinal suggrent que la rcupration n'a pas les consquences dvastatrices que l'on pourrait craindre quand un lavage est effectu [493, 494]. Certains considrent que les avantages offerts par la rcupration en termes de disponibilit de sang prvalent sur un risque infectieux mal document [488]. Les donnes sont toutefois insuffisantes pour que l'usage de cette technique en milieu contamin ne puisse tre considr comme une contre-indication relative. o Utilisation de colles biologiques :

Des expriences animales suggrent que ces matriaux ne sont pas limins par lavage et qu'ils exposent des thromboses intravasculaires parfois ltales [495, 496]. Efficacit o Situations extra-hospitalires ou d'urgence hmorragique vitale :

La rcupration par des systmes de type I trs simples a t utilise dans la ranimation extra-hospitalire des hmothorax traumatiques et s'est avre manifestement salvatrice dans ces situations d'urgence vitale [497]. L'intrt

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vident de cette technique dans les situations d'exception ou de conflit [498] ne demande pas vritablement tre valid par une tude prospective randomise, irralisable et thiquement contestable. o Chirurgie rgle :

La rcupration peropratoire a t largement utilise dans des circonstances trs varies, notamment en chirurgie cardiaque, vasculaire, orthopdique, plastique, traumatologique, de transplantation hpatique. Contrastant avec le nombre important d'expriences relates et avec des volumes parfois considrables de sang rcupr et retransfus, l'impact indpendant de la rcupration peropratoire sur la rduction de l'exposition la transfusion homologue est difficile valuer (voire affirmer dans certains types de chirurgie o elle est d'utilisation courante). D'une faon gnrale, le simple fait de retransfuser du sang rcupr est considr comme garantissant une diminution de la transfusion homologue, ce qui est un raccourci contestable. Les problmes mthodologiques dj mentionns pour l'HDNI perturbent l'analyse des rsultats (comparaison des sries contrles historiques, absence de dfinition des critres et objectifs transfusionnels, intgration dans une stratgie de transfusion autologue globale avec utilisation conjointe de la TAP, de l'HDNI et de la rcupration postopratoire). Il existe peu d'tudes prospectives randomises ayant compar des stratgies transfusionnelles diffrant seulement par l'appoint ou non de la rcupration peropratoire seule dans diffrents types de chirurgie. La mtaanalyse du groupe International Study of Perioperative Transfusion (ISPOT) Investigators ayant valu limpact de la rcupration periopratoire en chirurgie cardiaque et orthopdique chez ladulte ne comporte que 4 tudes concernant la rcupration peropratoire sur les 28 tudes incluses [499]. Lefficacit crot avec labondance des pertes sanguines et varie selon le type de chirurgie. La chirurgie de laorte abdominale est, a priori, une bonne indication dans la mesure o le sang se collecte dans une cavit profonde et est, de ce fait, moins traumatis par laspiration. Dans cette indication, une analyse a montr que si que les pertes rcupres sont infrieures 750 mL, la mise en route de cette technique ne permet pas de rduire la consommation de sang allognique [500]. Plusieurs tudes en chirurgie prothtique primaire de hanche concluent que la rduction de la consommation de sang allognique par lutilisation de lautotransfusion peropratoire avec lavage est nulle ou marginale. En revanche, les reprises chirurgicales constituent de meilleures indications. Rcupration de sang priopratoire chez lenfant :

Jusqu une priode rcente, les dispositifs usage unique (bols pdiatriques de 125 mL) taient mal adapts aux enfants de moins de 20 kg. En effet, la quantit minimale de sang quil faut rcuprer pour obtenir un CGR de 125 mL 50% d'Ht induit un retard transfusionnel qui n'est pas toujours compatible avec la faible volmie de lenfant. Dans ces conditions, on ne peut par cette mthode prtendre viter la transfusion homologue mais seulement en rduire le volume. Des volutions rcentes sur les bols de centrifugation (Bowl 70, BT55) devraient conduire un rexamen de lintrt de la technique en chirurgie pdiatrique. Dans la chirurgie du rachis, qui reprsente lessentiel des tudes publies en pdiatrie, lintrt de la rcupration peropratoire du sang, seule ou associe dautres techniques dconomie de sang, est souligne par de nombreuses quipes. Transfusion autologue peropratoire en obsttrique :

La technique est sans intrt en cas de csarienne programme sans risque hmorragique particulier, car le volume de sang pouvant tre retransfus est trs faible [501]. La RPO avec lavage se discute en cas de csarienne potentiellement trs hmorragique ou de situations o, pour des raisons immunologiques, il peut tre difficile dobtenir du sang compatible. Outre les consquences immunologiques potentiellement dltres de la rinjection de globules rouges ftaux, se pose alors le problme du risque dembolie amniotique. Lors dune csarienne, le sang rcupr est contamin par des dbris amniotiques et des cellules ftales dont llimination par le lavage est controverse [501]. Aucune embolie amniotique na t observe, mais le nombre dobservations est rduit. Lutilisation dune RPO avec lavage en cas de csarienne doit tre assortie de prcautions [502] : connatre le groupe sanguin maternel et ftal, viter la rcupration avant lextraction de lensemble ftoplacentaire, nutiliser les globules rouges que si la quantit de sang rcupre a permis un bon remplissage du bol de centrifugation, augmenter le volume de liquide de lavage. En conclusion, l'impact de la transfusion autologue peropratoire sur la rduction de l'exposition la transfusion homologue est fonction de nombreuses variables dont seulement quelques-unes sont contrlables et prvisibles. Il est logique de penser que cette technique est d'autant plus justifie que la chirurgie est plus hmorragique, et que la
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ralisation d'un programme de TAP est impossible ou ne peut parvenir pas l'autosuffisance. Elle trouve ses meilleures indications en chirurgie cardiaque et vasculaire. Elle est controverse en cas de chirurgie noplasique et en obsttrique. Elle est contre-indique en cas de champ opratoire infect et en cas d'utilisation de colles biologiques. Les rgles d'utilisation de ces techniques doivent tre scrupuleusement respectes. Par extension, l'utilisation de systmes simples de rcupration est une technique de sauvetage documente dans la ranimation prhospitalire des hmothorax traumatiques. 2.5.1.3. Autotransfusion postopratoire Il a t montr que les globules rouges rcuprs dans les drainages postopratoires sont viables et ont des capacits oxyphoriques conserves. La transfusion du sang recueilli dans les drainages postopratoires concerne depuis longtemps le recueil des pertes mdiastinales en chirurgie cardiaque et a t adapte depuis quelques annes la chirurgie prothtique de genou et de hanche. Les tudes effectues en chirurgie orthopdique sont plus rcentes, plus nombreuses et d'une faon gnrale mieux documentes que les tudes effectues en chirurgie cardiaque. Il existe de multiples dispositifs permettant d'aspirer, de stocker, et de retransfuser travers un filtre de 40 m le sang recueilli. Ils sont variables en niveau de perfectionnement et en cot. Il s'agit soit d'appareils de recueil peropratoire adapts un usage postopratoire, soit de systmes conus spcialement pour la priode postopratoire. Les diffrences techniques portent sur les modalits d'aspiration (pompe pristaltique, pompe autonome ou aspiration par vide mural), l'anticoagulation ou non du recueil, l'existence ou non d'un lavage du recueil, la nature et la contenance du rservoir, les modalits de filtration et de retour au malade, et l'enchanement plus ou moins automatis de la squence. La seule caractristique qui est pertinente dans le prsent rapport est l'existence ou non d'un lavage du sang recueilli. Risques

Les risques de la transfusion autologue postopratoire dpendent des caractristiques biologiques du sang rcupr (dont certaines sont rsumes dans le Tableau XIX) et de la quantit de sang retransfus.
Tableau XIX : Caractristiques du sang rcupr en chirurgie cardiaque et prothtique partir des donnes moyennes disponibles des tudes analyses. Chirurgie Hmatocrite (%) Hmoglobine libre (g.L-1) Fibrinogne (g.L-1) D-dimres (g.mL-1) Plaquettes* (109 L-1)
* Capacits fonctionnelles vraisemblablement altres

Cardiaque 20-25 0,1 63-68

Orthopdique (genou, hanche) 23-34 0,78-1,19 < 0,1-0,2 > 1000 60-72

Le sang recueilli est incoagulable, sauf quand son dbit est trs abondant. Les facteurs de coagulation sont consomms au niveau de la plaie opratoire et le sang recueilli est typiquement quasi-exempt de fibrinogne et de facteurs II et V. L'utilisation d'une solution anticoagulante n'est d'ailleurs pas ncessaire. Le produit de drainage est trs riche en produits de dgradation de la fibrine et les taux de D-dimres excdent habituellement 1 000 g.mL-1. Par ailleurs, il contient de l'hmoglobine libre, des leucocytes activs et des dbris divers. Risques potentiels o Coagulopathie :

Deux lments font redouter le risque de coagulopathie induite par la rinjection de sang rcupr au niveau de la plaie opratoire : - les produits de dgradation de la fibrine peuvent induire des troubles de l'hmostase notamment en perturbant l'aggrgation plaquettaire, - la rinjection de facteurs activs de la coagulation et de thromboplatine rcuprs dans la plaie opratoire gnre un risque de CIVD.
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Dans une tude prospective randomise en chirurgie cardiaque, Schaff et al. [503] observent de minimes diffrences entre le groupe de 11 patients ayant une retransfusion du sang non anticoagul non lav de drainage mdiastinal (1,90,4 units*) et le groupe de 6 sujets tmoins. Les diffrences portent sur un taux de produits de dgradation de la fibrine plus lev et un taux de fibrinogne un peu plus bas (mais normal) aprs autotransfusion. Il n'existe aucun stigmate de CIVD. Stimuls par des observations non rapportes de coagulopathies aprs retransfusion de sang mdiastinal, Griffith et al. [504] ont compar sans randomisation deux groupes de patients ayant une autotransfusion (avec ou sans lavage) aprs chirurgie cardiaque. Chez les 19 patients ayant une retransfusion de sang mdiastinal avec lavage, le profil de coagulation n'est diffrent des 21 patients bnficiant d'un lavage que par un taux de produits de dgradation de la fibrine plus lev. Il n'existe aucun stigmate de CIVD. Si les auteurs concluent qu'un lavage est prfrable, leurs donnes ne confortent pas cette conclusion qui relve d'un a priori non document. Faris et al. [505], en chirurgie prothtique de la hanche et du genou, rapportent des taux de produits de dgradation de la fibrine allant de 20 320 g.mL-1 (115 83 g.mL-1*) une heure aprs retransfusion de la seconde unit (en moyenne, une unit quivaut 450 mL) de sang rcupr non anticoagul et non lav chez 11 patients. Le lendemain, les taux de produits de dgradation de la fibrine sont quivalents aux taux mesurs avant transfusion. Il n'existe pas d'anomalies marquantes de la coagulation par ailleurs. Rosencher et al. [506] ont mesur les taux de D-dimres dans deux groupes de 10 sujets ayant t oprs d'une arthroplastie totale de genou aprs retransfusion de sang rcupr par deux systmes diffrents (sans anticoagulation ni lavage) par comparaison un groupe tmoin sans autotransfusion postopratoire. Aprs rinjection du sang (925 156 mL* avec le premier dispositif et 605 178 mL* avec le second) ayant des taux de D-dimres constamment suprieurs 1 000 g.mL-1, le taux systmique de produits de dgradation de la fibrine est significativement suprieur dans l'un des groupes (89 99 g.mL-1* en moyenne) et atteint 306 g.mL-1 chez un patient. Cette augmentation est trs transitoire et, le lendemain de l'intervention, il n'existe pas de diffrence avec le groupe tmoin. Il n'y a pas de majoration du saignement dans le groupe avec autotransfusion postopratoire. Par ailleurs, il n'existe pas de diffrences marquantes de la coagulation entre les groupes traits et le groupe tmoin. Ces tudes aux rsultats similaires montrent que, pour des volumes de sang rcupr non anticoagul et non lav infrieurs ou gaux 1 000 mL, il existe une augmentation des D-dimres; elle reste gnralement modre, transitoire et sans consquence clinique vidente. Il n'existe pas de donnes sur les perturbations pouvant tre entranes par la rinjection de volumes suprieurs de sang rcupr non lav, notamment aprs arthroplastie ; toutefois, il existe un substratum pour penser qu'elle expose un risque accru pouvant avoir des consquences cliniques. o Risques lis la rinjection de substances pro-inflammatoires :

L'activation des leucocytes au cours du processus de rcupration pourrait conduire la production de mdiateurs de l'inflammation et donc leur injection lors de la retransfusion, notamment en l'absence de lavage. L'activation du complment a t tudie chez 18 malades oprs d'une arthroplastie totale de hanche ou de genou [507]. Une activation du complment avec formation d'anaphylatoxines C3a et C5a sest produite dans le sang collect. Toutefois, la transfusion de ce sang collect non lav, limite 500 mL dans cette tude, n'a pas entran d'lvation des concentrations plasmatiques de ces mdiateurs. Aucune complication n'a t observe. La libration de cytokines associe la retransfusion de sang collect a t tudie chez 10 malades aprs arthroplastie totale de hanche [508]. Les volumes retransfuss taient faibles (de 300 425 mL). Les concentrations de IL-1a, IL-1b, IL-4, IL8 et surtout IL-6 ont t augmentes dans le sang collect, alors que les concentrations de TNF- nont gure t modifies. La retransfusion s'est accompagne d'une lvation des concentrations d'IL6, mais pas des autres mdiateurs. Aucune complication n'a t observe. Ces tudes montrent que pour des volumes modrs ( 500 mL), l'augmentation des concentrations systmiques de ces mdiateurs est nulle ou faible. La seconde tude alimente l'hypothse que la retransfusion de volumes importants de sang collect non lav peut conduire l'injection de quantits importantes de mdiateurs de l'inflammation pouvant avoir des consquences cliniques. Le lavage, qui permet de rduire ces concentrations, pourrait tre alors indiqu.
* moyenne DS

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Graisse et fragments osseux en chirurgie orthopdique :

Il y a indniablement prsence, dans le sang retransfus sans lavage, de particules notamment lipidiques d'une taille de 10-20 m passant le barrage des filtres de 40 m. Elles soulvent la question de leurs consquences cliniques, notamment pulmonaires, et celle de la ncessit d'un lavage. Des complications en relation possible avec la rinjection de telles particules n'ont pas t rapportes dans les sries valuant l'efficacit et les effets secondaires de la mthode sans lavage en chirurgie orthopdique. L'tude prospective randomise de Rosencher et al. en chirurgie prothtique de genou a tudi les consquences de la retransfusion sans lavage de quantits infrieures ou gales 1 000 mL de sang rcupr par deux systmes diffrents sur la PaO2 et le lipidogramme [506]. Il n'existe pas de rduction de la PaO2 (tmoin le plus sensible d'une embolie graisseuse) ni d'anomalies marquantes du lipidogramme dans les groupes traits par rapport au groupe tmoin sans autotransfusion. Actuellement, il n'existe donc pas d'vidence que, dans des limites de 1 000 mL, la retransfusion sur filtre de 40 m de sang drain en chirurgie orthopdique prothtique gnre des complications lies la rinjection de particules lipidiques ou de dbris osseux. o Ciment en chirurgie orthopdique :

Le passage intravasculaire de mthylmthacrylate utilis pour le cimentage des prothses est susceptible d'entraner une hypotension artrielle par vasodilatation. Healy et al. [509] ont quantifi les concentrations de monomres de mthylmthacrylate (MMM) dans le sang drain et, aprs retransfusion sans lavage, dans le sang systmique de malades oprs d'une prothse cimente de hanche (n = 10) et de genou (n = 15). Dans le sang rcupr, la concentration de MMM est maximale dans les premires minutes, et toujours infrieure 500 g.mL-1 (concentration n'entranant pas d'hypotension chez l'animal). Les concentrations systmiques de MMM ne sont pas dtectables. Une lacune notable de cette publication est l'absence d'information sur les quantits de sang retransfus. o Risque infectieux :

La contamination du liquide de drainage ou du sang rinject par des manipulations, serait lourd de consquences en chirurgie prothtique cardiaque ou orthopdique. Il est rduit par l'utilisation de systmes clos (rappelons que l'introduction d'anticoagulants n'est pas ncessaire). Les tudes effectues (Tableau XX) montrent que le risque infectieux est extrmement faible avec les dispositifs actuellement utiliss. La prsence de micro-organismes est rarement retrouve, quantitativement faible et habituellement sans signification clinique.

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Transfusion de globules rouges homologues : produits, indications, alternatives Tableau XX : Donnes bactriologiques dans quelques tudes de l'autotransfusion postopratoire. Auteur Chirurgie Nb Prlvements positifs / units prleves 3/54 6/36 1/100 2/51 1/82 0/43 Microorganisme(s) Commentaires 1 Diphtrode + 2 BGN non identifis units transfuses sans consquences cliniques 4 Diphtrodes, 1 Candida, 1 E. Coli units transfuses sans consquences cliniques Entrocoque Pas de consquences cliniques Staph. epidermidis Pas de consquences cliniques Entrocoque Frissons

Thurer, 1979 [510] Schaff, 1978 [503] Faris, 1991 [505] Slagis, 1991 [450] Heddle, 1992 [511] Guerrero, 1993 [512]

Cardiaque Cardiaque PTH+PTG PTH+PTG (lavage) PTG PTH

PTH : Prothse totale de hanche ; PTG : Prothse totale de genou ; BGN : bacille Gram ngatif

Il est vident qu'une infection locale ou gnrale est une contre-indication la technique. o Risque d'insuffisance rnale :

Il existe thoriquement en cas de rinjection de grandes quantits de sang hmolys. Il n'est pas document dans le contexte de l'autotransfusion postopratoire. Il incite la prudence en cas d'insuffisance rnale propratoire qui a t retenue comme une contre-indication de la technique dans une tude [506]. Incidents et accidents documents o Ractions hyperthermiques :

Des pics fbriles ventuellement accompagns de frissons sont les incidents les plus frquemment observs en relation avec la retransfusion de sang rcupr (2/30 pour Guerrero [512] ; 4/31 pour Heddle [511]). Pour Faris et al. [505], il existe une relation nette entre l'incidence de ces ractions et le dlai de recueil-retransfusion. Dans cette tude, l'incidence est de 2/99 (2%) pour les units recueillies et retransfuses entre 0 et 6 heures, et de 12/54 (22%) pour les units recueillies et retransfuses entre 6 et 12 heures. La relation avec une contamination microbienne de l'unit n'a pu tre tablie. D'autres pyrognes non identifis sont donc vraisemblablement en cause. Ces ractions n'ont en gnral pas de graves consquences. o Efficacit Donnes en chirurgie cardiaque Des cas exceptionnels d'hypotension artrielle et un cas d'dme de Quincke ont t dcrits.

L'exprience clinique est ancienne dans le domaine de la retransfusion du sang panch dans le mdiastin [503, 510]. Les tudes randomises concluant l'intrt de tels dispositifs en chirurgie cardiaque sont anciennes. Le saignement en chirurgie cardiaque a considrablement diminu depuis 20 ans. Le bnfice de cette technique apparat maigre, et est probablement dpendant des pertes sanguines et du centre. La mta-analyse de lISPOT a conclu que cette technique avait une efficacit marginale dans cette indication [499] (Tableau XXI).

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Transfusion de globules rouges homologues : produits, indications, alternatives Tableau XXI : Etudes incluses dans la mta-analyse de lISPOT Units homologues (moyenne) Groupe Groupe Rcupration Tmoin post-opratoire 2,3 2,4 1,4 2,8 3,2 3,8 1,2 1,7 2,6 2,4 2,7 3,3 0,1 0,6 2,0 3,3 1,9 2,2 2,4 2,5 0,4 1,3

Auteur Thurer et al., 1979 Dietrich et al., 1989 Page et al., 1989 Eng et al., 1990 Shirvani, 1991 Lepore et Radegran, 1992 Schonberger et al., 1993 Axford et al., 1994 Bouboulis et al., 1994 Fragnito et al., 1995 Schmidt et al., 1996

Intervention PAC PAC PAC + valve PAC PAC PAC + valve PAC PAC + valve PAC PAC PAC primaire

Nombre de patients 113 100 100 40 42 135 40 32 75 82 120

Quantit retransfuse (mL) 436 378 822 372 NR 326 529 710 825 417 720

Une tude rcente, non prospective et non randomise, a conclu, au terme d'une analyse statistique fort complexe que la rcupration postopratoire du sang mdiastinal diminuerait l'exposition au sang homologue de 54% [513]. Donnes en chirurgie orthopdique

Elle est d'utilisation plus rcente et bien documente. De nombreuses expriences ont t rapportes dans la chirurgie prothtique de hanche et de genou et plusieurs tudes prospectives randomises ont t effectues. Une tude randomise incluant 239 malades a valu l'efficacit d'un dispositif de drainage rcuprateur dans la chirurgie prothtique de hanche et de genou par rapport un groupe tmoin [514]. Dans ces deux groupes sont confondues interventions sur hanche ou genou, unilatrales ou bilatrales, premires ou reprises, appoint d'une TAP ou non, mais les proportions apparaissent quitables. Les critres transfusionnels tant les mmes, cette tude montre une rduction trs significative du nombre de patients receveurs (13 vs 39% ; p < 0,0001) et du volume moyen de transfusion homologue (67 vs 256 mL ; p < 0,0001) dans le groupe bnficiant d'une rcupration postopratoire. Cette tude ne permet pas d'affirmer que la rcupration postopratoire rduit significativement le recours la transfusion homologue ds lors qu'une TAP est utilise. Toutefois, une tendance la rduction est observe, notamment dans les prothses de genou. Slagis et al. ont tudi de faon randomise l'efficacit d'une rcupration postopratoire suivie de lavage par rapport une non rcupration chez des malades ayant une arthroplastie de hanche ou de genou [450]. Il n'existe pas de diffrence d'hmoglobinmie pr et postopratoire, mais les chiffres ne sont pas indiqus, de mme que les critres transfusionnels. La rduction de la transfusion homologue n'est significative que pour les prothses bilatrales de genou. Une tude prospective a compar les besoins en sang homologue chez 20 malades bnficiant d'une rcupration postopratoire et chez un groupe tmoin de 20 malades, tous oprs d'une arthroplastie unilatrale du genou et ne bnficiant pas d'un programme de TAP [515]. Un recours a la transfusion homologue est retrouv chez 95% des malades du groupe tmoin, contre 35% du groupe rcupration postopratoire (p < 0,001). Toutefois, les critres transfusionnels ne sont pas clairement dfinis, les chiffres d'hmoglobine postopratoire sont un peu levs et la rduction priopratoire du chiffre d'hmoglobine plus importante dans le groupe rcupration (-2,5 vs -1,2 g.dL-1) ; une tendance la surtransfusion du groupe tmoin exagre probablement la diffrence de besoins transfusionnels moyens (0,9 vs 2,5 units homologues ; p < 0,001). Une autre tude randomise a t effectue chez 79 malades bnficiant d'une arthroplastie unilatrale du genou [511] avec des critres transfusionnels stricts et une hmoglobinmie minimale de 9 g.dL-1. Il existe une rduction du nombre de patients receveurs (25,7 vs 67,5% ; p = 0,002) et du nombre moyen d'units de transfusion homologue (0,4 vs 1,2 ; p < 0,0007) dans le groupe bnficiant d'une rcupration postopratoire. Il est noter que les malades chez qui une TAP pouvait tre effectue ont t exclus de l'tude.

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Effectue laide dun systme de lavage, une tude randomise rcente ayant inclus 231 malades oprs dune prothse totale de genou sous garrot montre que seulement 7% des patients ayant une rcupration postopratoire reoivent une transfusion allognique, contre 27% en labsence de rcupration [516]. Sur l'ensemble de ces tudes, il est permis de conclure que l'utilisation d'une rcupration postopratoire peut rduire le recours la transfusion d'units autologues ou homologues en cas d'arthroplastie de genou, au moins dans la pratique de certains centres. La chirurgie prothtique de genou sous garrot apparat tre l'indication privilgie de cette technique (notamment en l'absence de TAP) en raison du caractre essentiellement postopratoire du saignement. L'intrt en cas d'arthroplastie de hanche n'apparat pas certain. Toutefois l'intrt de la rcupration postopratoire est mis en cause dans une autre tude. Umlas et al. [517] a tudi 31 malades oprs d'une arthroplastie totale de hanche. Ils montrent que la quantit de globules rouges prsente dans le drainage reprsente 8,7% de la quantit de globules rouges perdue au cours de la priode per et postopratoire. Le volume globulaire total recueilli pendant les 6 premires heures suivant l'intervention quivaut en moyenne 31% du volume globulaire d'une unit homologue. Aucun des 31 malades n'a des pertes rythrocytaires postopratoires excdant l'quivalent d'une unit de globules rouges homologue. Dans le mme travail, Umlas et al. ont tudi 20 arthroplasties totales de genou. Ils montrent que la quantit de globules rouges prsente dans le drainage reprsente 16,8% de la quantit de globules rouges perdue au cours de la priode per et postopratoire. Le volume globulaire total recueilli pendant les 6 premires heures suivant une arthroplastie de genou quivaut en moyenne 67% du volume globulaire d'une unit homologue. Seuls 3/20 (15%) des malades ayant une prothse de genou ont des pertes rythrocytaires postopratoires excdant l'quivalent d'une unit de globules rouges homologue. Il est noter que les pertes postopratoires des 6 premires heures (479 195 mL) et l'hmatocrite du sang recueilli (25 7%) apparaissent infrieurs aux chiffres rapports par d'autres centres. En conclusion, l'autotransfusion postopratoire peut rduire les besoins en transfusion homologue et peut tre effectue en chirurgie prothtique de genou sous garrot, notamment en l'absence de transfusion autologue programme. Son intrt doit tre apprci l'aune des pertes postopratoires habituellement observes dans chaque centre. Son efficacit dans la chirurgie prothtique de hanche n'est pas tablie. Son utilit en chirurgie cardiaque est douteuse. Cette technique est contre-indique en cas d'infection, locale ou gnrale, et en cas d'insuffisance rnale. Il existe des arguments pour craindre que la retransfusion de quantits importantes de sang recueilli dans la plaie opratoire et non lav gnre des complications. La technique apparat sre pour des volumes n'excdant pas 1 000 mL. La retransfusion de volumes suprieurs ncessite un lavage. La priode de recueil doit tre limite aux 6 premires heures postopratoires. Tout incident doit tre document et rapport aux correspondants locaux d'hmovigilance. 2.5.1.4. Seuil de transfusion autologue La question du seuil transfusionnel en matire de sang autologue est l'objet d'un dbat, non clair par des tudes spcifiques. Selon certains, le risque tant infrieur, il y aurait lieu d'largir les indications [395]. Selon d'autres, des risques rsiduels persistant, tels l'erreur d'attribution ou la contamination bactrienne [518], le rationnel conduisant la notion de seuil avec le sang homologue est inchang. Dans la mesure o le rapport bnfice/risque des diffrentes attitudes est mal prcis, il est difficile de proposer une solution dogmatique, valable pour tous les types de transfusion autologue. En matire de rcupration peropratoire et de d'hmodilution normovolmique intentionnelle, la premption rapide des produits impose de les retransfuser au bloc opratoire (salle d'opration ou salle de surveillance postinterventionnelle), faute de quoi les globules rouges seraient perdus et l'anmie post-opratoire ne pourrait tre compense, en cas de besoin, que par des produits homologues, ce qui serait illogique. En matire de TAP, les produits se conservent plus longtemps et, comme indiqu prcdemment, il ne peut tre avanc que ce type de transfusion ne comporte pas de risque, la possibilit d'une contamination bactrienne ou d'une erreur humaine ne pouvant tre exclue [518]. En consquence, il n'existe pas de raison que les seuils transfusionnels soient a priori modifis pour la TAP. Toutefois, il y a lieu de tenir compte, d'une part, de la date de premption des produits et, d'autre part, de l'volution prvisible de l[Hb]. Ainsi, s'il n'y a pas lieu de craindre que l[Hb] passe au-dessous du seuil transfusionnel, la transfusion n'est pas indique ; si, en revanche, il est prvisible que ce seuil soit atteint quelques jours aprs que les produits se priment, il semble prfrable d'anticiper et de transfuser les produits autologues.

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2.5.2. Utilisation priopratoire de lrythropotine LEPO a une AMM initiale pour une utilisation combine avec la transfusion autologue programme chez le patient modrment anmique [519]. La stimulation de lrythropose au cours de la transfusion autologue programme est rarement adapte lanmie induite par la technique. Cependant, lutilisation de lEPO nest utile que chez les patients anmiques ayant des besoins transfusionnels levs. Chez ces malades, une tude multicentrique europenne a dmontr que lEPO combine la transfusion autologue programme (600 UI.kg-1 IV 2 fois par semaine pendant 3 semaines) pouvait diminuer significativement la transfusion homologue par rapport un groupe placebo [520]. Dans cette indication, il semble fondamental dapporter du fer par voie orale, voire intraveineuse, pour faciliter lrythropose [521, 522]. Ce traitement martial permet gnralement de diminuer les doses dEPO (300 UI.kg-1 chaque injection). En dehors de la transfusion autologue programme, lEPO a galement dmontr son efficacit en priode priopratoire. Plusieurs tudes ont ainsi mis en vidence que son administration (300 UI.kg-1.j-1 pendant 10 jours propratoires et 4 jours postopratoires) diminue significativement lexposition la transfusion homologue par rapport au groupe placebo [523-526]. La Figure 3 montre des rsultats obtenus dans deux tudes o le traitement tait administr par voie sous-cutane, tous les jours, en propratoire et postopratoire immdiat, avec des doses et des dures variables [527]. D'une part, le bnfice n'est sensible, que chez les sujets modrment anmiques (Hb = 1013 g.dL-1). D'autre part, chez ces sujets, il semble exister une relation dose-effet, avec un taux d'checs (patients transfuss avec du sang homologue) dpassant 70% dans les groupes placebo et variant de 14 32% dans les groupes ayant reu la plus forte dose dEPO, proportion identique celle des patients dont la concentration basale d'hmoglobine atteint ou dpasse 13 g.dL-1 dans le groupe placebo.

Proportion de patients transfuss

100 %

rHuEPO haute dose : 300 UI / kg / j / 14 jours rHuEPO faible dose : 300 UI / kg / j / 9 jours (tude A) ou 100 UI / kg / j / 15 jours (tude B) Placebo 78% 74% 61% 44%

80 %

60 % 40 %

32%

31% 19% 14% 14%

36%

20 % 0% > 10-13 g/dl

14% 11% > 13 g/dl

> 13 g/dl

> 10-13 g/dl

tude (concentration d'hmoglobine l'inclusion)


Figure 3 : Proportion de patients transfuss en fonction d'un traitement par rythropotine et de la concentration d'hmoglobine de base, dans les tudes A et B.
Noter l'absence d'effet pour les concentrations > 13 g.dL-1 et la relation dose-effet pour les concentrations comprises entre 10 et 13 g.dL-1.

La Figure 4 montre la justification dune [Hb] 10-13 g.dL-1 pour initier le traitement. Ralise partir d'une rgression logistique sur les donnes (mlanges de trois tudes) de plus de 200 sujets traits par EPO et autant de sujets recevant un placebo, cette figure montre que le maximum de l'efficacit du traitement se situe entre ces bornes. Au-dessus de 13 g.dL-1, des sujets non traits par EPO ont une faible probabilit dtre transfuss ; et au-dessous de 10 g.dL-1 la probabilit de ne pas tre transfus est faible, mme sous traitement.

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Probabilit d'absence de transfusion

1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 8

rHuEPO 300 UI / kg / j Placebo

10

12

14

16

Concentration d'hmoblobine de base (g/dl)


Figure 4 : Relation entre la concentration d'hmoglobine l'inclusion et la probabilit de ne pas tre transfus.
Noter que la distance entre les deux courbes est maximale entre les concentrations dHb de 10 et 13 g.dL-1 d'hmoglobine.

Lefficacit de lEPO chez les malades ayant une anmie modre a t confirme par une tude contrle randomise chez des malades ayant une [Hb] comprise entre 10 et 13 g.dL-1 [524]. Toutes les tudes ralises avec lEPO associe ou non une TAP dans le contexte chirurgical (chirurgie orthopdique et chirurgie cardiaque) ont t soumises une mta-analyse ralise par le groupe ISPOT [528]. Lefficacit de lEPO a t confirme par cette mta-analyse. Lodds ratio pour la proportion de patients transfuss dans les tudes o lEPO tait utilise en combinaison avec la TAP est de 0,42 (IC 95% 0,28-0,62 ; p < 0,0001) en chirurgie orthopdique et 0,25 (IC 95% 0,08-0,82 ; p < 0,02) en chirurgie cardiaque. Lorsque lEPO est utilise seule, lodds ratio est 0,36 (IC 95% 0,240,56 ; p < 0,0001) en chirurgie orthopdique et 0,25 (IC 95% 0,06-1,04 ; p < 0,06) en chirurgie cardiaque. Ni la voie dadministration, ni la dose dEPO nont dinfluence sur les rsultats. Initialement, lEPO tait administre, par voie sous-cutane, tous les jours pendant 10 jours avant l'intervention et 4 jours aprs la chirurgie, la dose de 300 UI.kg-1 dans le groupe recevant la plus forte dose. Ceci correspond une dose totale de 4 500 UI.kg-1. Compte tenu du prix du produit, il a t recherch si une posologie moindre tait galement efficace [529]. L'utilisation d'une dose de 600 UI.kg-1 par semaine dbute 3 semaines avant l'intervention, soit 4 doses et un total de 2 400 UI.kg-1, se rvle tre au moins aussi efficace que les 300 UI.kg-1 par jour dbutes 10 jours avant (Figure 5). Ainsi il apparat que, dans ces conditions, l'augmentation du temps d'administration permet une rduction de la dose totale sans rduction de l'effet. En rsum, la dose de 600 UI.kg-1 par semaine, administre J-21, J-14, J-7 et J0 apparat susceptible d'apporter la mme efficacit que la dose de 300 UI.kg-1 administre tous les jours de J-10 J4. La dose totale s'en trouvant rduite, ce schma d'administration a t retenu.

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Transfusion de globules rouges homologues : produits, indications, alternatives rHuEPO 600 UI / kg / semaine x 4 soit 2400 UI / kg

Hmoglobine moyenne (g/dl)

14 13 12 11 10 9 8
J21
rHuEPO 300 UI / kg / j / 15j soit 4500 UI / kg

J-

14

J-

10

J-

J0

J1

J2

J3

J4

J5

Jour par rapport l'intervention


Figure 5 : Effet de l'rythropotine humaine recombinante en fonction de la dure du traitement. Daprs Goldberg et al. [529].

Noter qu'une dose totale presque moiti moindre permet d'obtenir un rsultat au moins quivalent, si le traitement a dbut 3 semaines plutt que 10 jours avant l'intervention.

LEPO est bien tolre dans ce contexte. Daprs Andrade et al. [530] la frquence des thromboses artrielles et veineuses nest pas plus frquente que dans le groupe placebo. Il n'est pas apparu, dans les tudes portant sur plus de 1 000 patients, d'augmentation de la frquence des thromboses veineuses. Dans certaines tudes, la recherche tait effectue par Doppler, alors que, dans d'autres, seul l'examen clinique tait utilis. Dans tous les cas le protocole comportait une thromboprophylaxie, gnralement ralise par antivitamines K dans les tudes nord-amricaines (Figure 6).

Figure 6 : Frquence des accidents thrombotiques artriels et veineux (Overall), des thromboses veineuse profondes (DVT) chez les patients traits par rythropotine par rapport au groupe placebo. Daprs de Andrade et al. [530].

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La Figure 7 montre que, toutes donnes confondues, l'ge apparat comme un facteur de risque de thrombose veineuse, mais non l'hmatocrite ; ce risque apparat totalement indpendant de l'utilisation de lEPO.
Probabilit de TVP 0,18 Placebo (n=250) rHuEPO (n=619) Probabilit de TVP 0,20

0,14

0,15

0,10

0,10

0,06

0,05

0,02 40 50 60 70 80 90 Age (ans)

0 24 28 34 38 42 46 Hmatocrite (%)

Figure 7 : Relation entre les facteurs de risque de thrombose et la probabilit de thrombose veineuse profonde (TVP) en fonction du traitement. Daprs de Andrade et al. [530].
Noter que cette probabilit augmente rgulirement avec l'ge et non avec l'hmatocrite, ainsi que la similitude entre les groupes traits par placebo ou EPO.

Lutilisation dun traitement thromboprophylactique postopratoire, qui est de rgle pour la chirurgie orthopdique de ce type, est cependant une condition indispensable au traitement par EPO. Le risque de thrombose artrielle a t voqu, dans une tude ralise chez des malades oprs de pontage aortocoronaire [531]. Pour cette raison, cette indication na pas t dveloppe et le terrain vasculaire grave est une contreindication au traitement lorsque lEPO nest pas associe la transfusion autologue programme. En Europe, lindication de lEPO seule est limite la chirurgie orthopdique chez les patients ayant une anmie modre (Hb = 10-13 g.dL-1). Dans cette indication, il semble galement que lapport de fer soit essentiel. En revanche, contrairement lindication de lEPO combine la transfusion autologue programme, il ne semble pas que lapport de fer intraveineux soit indispensable, le fer oral satisfait les besoins de lrythropose. Certains types dinterventions chirurgicales notamment gyncologiques [532] ou urologiques [533] peuvent probablement tre assimils lindication en chirurgie orthopdique. Le Tableau XXII montre la part de chaque type de chirurgie dans le nombre de patients transfuss en homologue et dans le nombre dunits transfuses durant lintervention, pour lensemble des anesthsies et les seules anesthsies en urgence [473].

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Transfusion de globules rouges homologues : produits, indications, alternatives Tableau XXII : Part de chaque type de chirurgie dans le nombre dunits de sang homologue transfuses en peropratoire, pour lensemble des anesthsies et les seules anesthsies en urgence. Type de chirurgie Orthopdique Digestive Vasculaire Cardiaque Urologique Gyncologique Rachidienne Pulmonaires Autres TOTAL Total des patients (%) 48 9 7 14 6 3 3 1 8 100 Total des CGR (%) 32 23 10 9 7 4 2 2 12 100 Nombre de CGR Total des CGR Nombre de CGR (m " DS) en urgence (%) en urgence (m " DS) 2,3 " 1,1 17 2,5 " 1,5 4,2 " 3,5 35 4,9 " 4,0 3,2 " 2,0 14 3,5 " 2,5 2,5 " 1,5 7 3,7 " 2,3 2,5 " 1,2 4 3,3 " 1,8 3,5 " 2,0 5 3,4 " 1,8 3,0 " 1,8 2 5,0 " 3,6 3,3 " 2,1 4 3,6 " 2,4 3,2 " 4,6 12 3,9 " 3,8 2,9 " 2,1 100 3,8 " 3,0

Il apparat, tant en nombre de patients quen volume, que cest la chirurgie orthopdique qui est la plus gnratrice de transfusions homologues. Il est noter quen chirurgie cardiaque, linsuffisance coronaire est une contre-indication lEPO priopratoire, et quen chirurgie digestive, lEPO nest pas utilisable, surtout en urgence. Ceci explique que les tudes aient t principalement ralises en chirurgie orthopdique. 2.5.3. Traitement martial postopratoire Les suites opratoires sont souvent compliques par une anmie plus ou moins marque, plus particulirement en cas de chirurgie majeure. Les causes dune telle anmie peuvent tre en rapport avec une anmie prexistante (maladies inflammatoires chroniques, saignement chronique, dficit en fer), dune hmorragie traumatique ou chirurgicale. Lorsque lanmie est suffisamment bien tolre pour ne pas ncessiter une transfusion immdiate, un traitement martial peut aider la rcupration dune [Hb] facilitant les suites postopratoires. Les limites du traitement martial par voie orale sont, dune part, la biodisponibilit insuffisante du fer oral qui est estime 10-20%, dautre part, des problmes de tolrance gastro-intestinale [534]. Aux doses usuellement recommandes (80 200 mg.j-1), ce traitement permet dincorporer au plus 20 mg de fer lment par jour, ce qui permet desprer au maximum une lvation journalire de 0,14 g.dL-1 dhmoglobine. Pendant la priode post-opratoire, lorsque les pertes sanguines ont t suprieures 1 000 mL, en particulier en chirurgie orthopdique et cardio-vasculaire, des anmies aigus peuvent se dvelopper avec des [Hb] parfois infrieures 8 g.dL-1. Van Iperen et al. ont montr que, lors de la chirurgie majeure associe des pertes sanguines importantes, il existe un rel tat inflammatoire de l'organisme entranant une indisponibilit du fer [535]. Cela contribue une rythropose lente malgr une lvation rapide de l'EPO endogne. Ces auteurs ont montr que lutilisation rapide et pratiquement complte du fer injectable tait susceptible dacclrer l'rythropose. Plusieurs tudes cliniques vont dans le sens dune efficacit de lhydroxyde ferrique-saccharose, sous forme de complexe contenant 100 mg de fer lment par ampoule de 5 mL, chez ladulte et chez lenfant [536]. Les tudes pdiatriques concernaient la chirurgie orthopdique ou la traumatologie : une augmentation de lhmoglobine de 0,30 g.dL-1 par jour a t observe. Chez ladulte, les tudes ont t ralises en chirurgie orthopdique ou cardiaque : une augmentation de 0,25 g.dL-1 par jour a t observe. Ladministration de fer intraveineux a donc t accompagne dune augmentation de l[Hb] postopratoire qui tait pratiquement le double de celle gnralement observe sous traitement martial per os. La posologie recommande chez ladulte est en moyenne de 100 200 mg par injection, 1 3 fois par semaine, en respectant un intervalle de 48 heures entre chaque injection ; et chez lenfant de 3 mg.kg-1 de poids corporel par injection 1 3 fois par semaine sans dpasser la dose totale calcule. Nombre de ces tudes sont cependant dune mthodologie insuffisante et le fer intraveineux sest vu encore rcemment refuser lAMM dans cette indication. Dans cette situation, il serait important que des tudes mthodologiquement valides soient conduites, ce que ne facilite pas le grand nombre de patients ncessaires et le faible cot du produit. Par ailleurs, chaque fois quest programme une chirurgie prvue hmorragique, il est conseill de la faire prcder dun traitement martial par voie orale pendant une priode de plusieurs semaines, lorsque cest possible.
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2.5.4. Traitement martial, rythropotine et post-partum La carence martiale et l'anmie qui peut en rsulter restent des proccupations actuelles en mdecine obsttricale. La prvalence de l'anmie du post-partum, dfinie par une hmoglobinmie infrieure 10 g.dL-1 [537], est estime entre 4 et 10% [538-541]. Elle rsulte d'une anmie dveloppe pendant la grossesse dont la prvalence est value 14% en Europe [542] et entre 20 et 40% aux Etats-Unis [543], et de pertes sanguines souvent suprieures 500 mL lies l'accouchement, ces dernires tant responsables d'une surmorbidit propre [538]. Selon un rapport de l'American College of Obstetricians and Gynecologists, 5% des accouchements s'accompagnent de pertes sanguines plus importantes, suprieures 1000 mL [544]. Selon son intensit, lanmie est l'origine d'une augmentation de la morbidit maternelle et de la dure d'hospitalisation, d'une asthnie responsable de difficults d'allaitement et de nursing du nouveau-n [538], d'une altration du bien-tre maternel avec ou sans syndrome dpressif, et parfois de troubles cardiovasculaires potentiellement graves. Le traitement de lanmie du post-partum repose actuellement sur des modalits (indispensables ou discutes) prventives (supplmentation martiale per os voire intraveineuse pendant la grossesse, TAP, EPO, rcupration des pertes sanguines peropratoires) et curatives (traitement martial per os ou intraveineux, EPO, transfusion sanguine autologue ou homologue). 2.5.4.1. Traitement prventif de lanmie du post-partum L'anmie du post-partum est d'autant plus profonde qu'il existe au pralable une anmie pendant la grossesse ([Hb] < 11 g.dL-1). Cette dernire est en rapport avec une carence martiale dans plus de 90% des cas. L'anmie du perpartum est responsable dune augmentation de la morbidit ftale (prmaturit et faible poids de naissance) et maternelle (risque de transfusion pri-partum, complications cardio-vasculaires) [545]. Le dpistage des parturientes anmiques relevant dun traitement curatif, ou de celles prsentant une dpltion martiale isole ncessitant un traitement prventif semble souhaitable selon la plupart des socits savantes concernes. Ce dpistage repose sur la ralisation dun hmogramme au premier trimestre de chaque grossesse, associ pour certains auteurs un dosage de la ferritinmie. Plusieurs institutions amricaines, dont l'American College of Obstetricians and Gynecologists, recommandent la supplmentation systmatique en fer des femmes enceintes partir de la douzime semaine de grossesse [543]. Elle amliore ou corrige les anomalies hmatologiques, mais il n'a pas t retrouv d'effet bnfique sur la morbidit materno-ftale dans les tudes publies ce jour [543], mais un manque de puissance statistique est possible [546]. Le but de ce traitement est d'obtenir une hmoglobinmie la plus haute possible au moment de l'accouchement, afin de limiter la profondeur de l'anmie du post-partum et donc l'incidence des transfusions. Le traitement de la dpltion martiale isole fait appel l'apport de sels de fer par voie orale, la dose de 0,5 1 mg.kg-1.j-1 de fer mtal, de la douzime semaine de grossesse jusqu' l'accouchement. Le traitement de l'anmie par carence martiale repose, en premire intention, sur la prescription de sels de fer par voie orale, la dose de 2 3 mg.kg-1.j-1 de fer mtal. L'ingestion des comprims une heure avant les repas et l'utilisation des formes galniques libration lente permettent d'optimiser l'absorption. Compte tenu de la quantit de fer dlivrer, des capacits maximales d'absorption des sujets anmiques (10 20% des apports) et des capacits de production de l'rythropose optimale (utilisation de 20 mg de fer par jour), le traitement apportant 100 200 mg de fer par jour (2 3 mg.kg-1.j-1) ne permet de corriger la carence qu'aprs un dlai de 4 6 mois. Par ailleurs, les troubles digestifs (diarrhes et constipation indpendants de la dose ingre, nauses et vomissements dose-dpendants) secondaires ces thrapeutiques limitent souvent leur bonne observance, expliquant au moins en partie leur insuffisance d'efficacit chez certaines patientes. Certains auteurs proposent ainsi une supplmentation martiale forte dose par voie intraveineuse pour traiter l'anmie du per-partum [547-557], du moins dans certaines circonstances particulires : intolrance digestive svre au fer par voie orale, absence d'amlioration des paramtres hmatologiques malgr un traitement martial per os bien conduit, antcdents de chirurgie gastro-intestinale empchant ou limitant l'absorption du fer, malabsorptions, ncessit d'acclrer l'efficacit d'un traitement par voie orale en raison d'une anmie svre. L'intrt actuel port aux sels de fer parentraux est d l'apparition sur le march de produits peu allergisants, contrairement aux anciens fer dextrans, bien tolrs en perfusion lente (30 min pour 100 mg de fer), facilement administrables aprs dilution suffisante (100 mL de srume sal isotonique pour 100 mg de fer) et d'un cot modr : les fer-sucroses (saccharate, gluconate ou polymaltose). Il est gnralement recommand de ne pas dpasser 300 mg par injection, tous les 2 ou 3 jours, avec un apport global calcul selon la formule suivante : Apports fer (mg) = Dficit en fer avant apparition dune anmie (500 mg ou 10 mg.kg-1) + [Hb cible - Hb actuelle] (g.dL-1) x Poids corporel (kg) x 2,4

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Les rsultats des tudes cliniques publies rcemment apparaissent favorables l'utilisation de ces molcules, en termes d'efficacit et de tolrance. Le seul facteur limitant de ces traitements semble tre la concentration d'EPO naturelle circulante, permettant de dfinir des patientes rpondeuses (concentration leve) et non-rpondeuses (concentration basse). L'indication de l'EPO dans le traitement de l'anmie de la grossesse est discute. Elle ne repose que sur des rfrences bibliographiques comportant peu de patientes [555, 557-559]. Les consquences ftales d'un tel traitement ne sont pas parfaitement connues. Le sous-groupe des patientes prsentant une anmie associe une faible concentration d'EPO naturelle circulante pourrait peut-tre bnficier de ce traitement. De nouvelles tudes sont ncessaires afin d'valuer son efficacit et son innocuit chez la femme enceinte. Les principales publications concernant le traitement de l'anmie du per-partum par le fer intraveineux et lEPO figurent dans le Tableau XXIII. 2.5.4.2. Traitement curatif de lanmie du post-partum Le traitement habituel de l'anmie du post-partum repose sur la prescription de fer par voie orale, destine potentialiser l'rythropose physiologique, ou sur la transfusion de concentrs globulaires. Cette dernire est rserve aux anmies les plus svres lorsque le pronostic vital est engag, du fait des risques qu'elle comporte chez des patientes jeunes et par ailleurs en bonne sant : transmission exceptionnelle mais potentielle d'agents infectieux et accidents transfusionnels [152, 560, 561]. Ainsi, des [Hb] parfois trs basses peuvent tre acceptes chez certaines patientes en fonction de leur tolrance cardiovasculaire, de faon viter le recours aux transfusions de sang homologue. L'efficacit de l'administration du fer par voie orale est limite par sa trs faible absorption digestive au maximum 10 15% du fer ingr est absorb [562], au niveau du duodnum essentiellement , par ses effets indsirables gastro-intestinaux lorsqu'il est administr forte dose et par la ncessit d'une parfaite compliance des patientes l'gard du traitement [563-565]. La correction d'une anmie svre du post-partum peut ainsi prendre plusieurs mois malgr une supplmentation en fer par voie orale considre comme adapte [566]. De nouvelles alternatives thrapeutiques plus rapidement efficaces et dnues d'effets indsirables sont donc souhaites pour la prise en charge de ces anmies. L'EPO, thrapeutique efficace dans le traitement de l'anmie chez les patients prsentant une insuffisance rnale chronique, est galement utile pour stimuler l'rythropose chez les patients exempts de toute pathologie rnale inclus dans un processus de TAP ou dans la priode priopratoire de chirurgies risque hmorragique majeur [452, 453, 522, 567-575]. Les donnes obtenues en dehors de la grossesse, aussi bien exprimentales que cliniques montrent que l'efficacit de lEPO : 1) est fonction des rserves en fer ; en consquence ce sont celles-ci qu'il convient de reconstituer le plus rapidement possible (Figure 8) ; 2) est fonction de la dose, avec une relation dose-effet linaire (Figure 9) ; 3) requiert du temps ; c'est pourquoi dans les tous premiers jours de traitement, la diffrence n'est gure sensible selon que ce facteur de croissance a t ou non administr, mme forte dose (Figure 10) ; 4) plus le dlai dsir d'augmentation d[Hb] est court, plus les doses doivent tre importantes, ce qui laisse peu d'espoir pour une efficacit rapide en post-partum de faibles doses (Figure 5) [522, 573-576].

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Augmentation maximale de l'hmatocrite

12 10 8 6 4 2 0 100 200 ferritine basale (ng/ml) 300

r = 0,682 p < 0,001

Figure 8 : Relation entre la ferritine de base et l'efficacit de l'rythropotine humaine recombinante. D'aprs Rutherford et al. [576].
Noter qu'une ferritininmie leve s'accompagne d'une meilleure efficacit.

1 200

1 000

Volume total d'rythrocytes (ml)

800

600

400

200

m SD y = 470,68 + 0,65 x 0 0 150 300 450 Dose de rHuEPO par injection (IU/kg) 600

Figure 9 : Relation dose-effet de l'rythropotine humaine recombinante. Daprs Goodnough et al. [520].
Noter la relation linaire jusqu' des doses leves.

Depuis 1990, plusieurs tudes ont montr l'efficacit de cette molcule dans le traitement de l'anmie du post-partum [558, 559, 566, 577-581], ainsi que sa potentialisation par l'administration concomitante de fer par voie intraveineuse forte dose [547, 558, 581, 582]. En effet, la supplmentation en fer par voie orale ne permet pas de prvenir l'apparition d'une carence martiale fonctionnelle presque constante au cours des traitements par EPO. Un apport adapt de fer par voie parentrale est souvent donn comme un pr-requis ncessaire la stimulation efficace de l'rythropose par l'EPO [582-585]. L'inconvnient du traitement par l'EPO est essentiellement constitu par son cot lev, qui limite son utilisation un nombre restreint de patientes.

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Hmatocrite (%) 40

* p < 0,05 vs Contrle


n = 5 par groupe

* 30 * 20 *

rHuEPO 1000 U/kg/j : 5j prop + 14j postop


<

rHuEPO 1000 U/kg/j : 5j prop Contrle

0
Noter le dlai avant qu'une diffrence significative n'apparaisse.

10 20 Jours postopratoires

30

Figure 10 : Effet de doses leves d'rythropotine chez le babouin saign. D'aprs Levine [573].

L'apport de fer par voie parentrale a t propos comme une alternative thrapeutique prometteuse pour la prise en charge des anmies par carence martiale, en particulier en post-partum [586]. L'administration intraveineuse de complexes de fer-dextran aide la rcupration rapide des anmies secondaires aux saignements d'origine chirurgicale [587, 588]. La frquence et la gravit potentielle de leurs effets indsirables limitent leur emploi : choc anaphylactique (0,6 2,3%), bronchospasme (0,2 0,3%), troubles digestifs, nauses et vomissements, prurit, fivre, convulsions, cphales, arthralgies, douleurs au point d'injection [589]. Le complexe d'hydroxyde de fer (III)-saccharose (Venofer, Ferrum Hausmann, Venoferrum) est une nouvelle prparation injectable par voie intraveineuse contenant 20 mg.mL-1 d'ions trivalents. Sa demi-vie plasmatique est d'environ 6 heures [590]. Cette nouvelle forme galnique est beaucoup mieux tolre que les complexes de fer-dextran, ses effets indsirables tant exceptionnellement observs [547, 558, 586, 591-593]. La dose est gnralement calcule avec la formule prcdemment indique, en se fixant un objectif modeste pour les premiers jours, de l'ordre de 2 g.dL-1 d'hmoglobine. Quelques tudes ont montr une efficacit suprieure du fer intraveineux par rapport la voie orale dans le traitement des anmies aigus ou chroniques avec [522, 547, 558, 580, 581, 593, 594], ou sans apport d'EPO [547, 549, 591, 592]. Plusieurs publications rcentes suggrent mme que l'apport de saccharate de fer forte dose par voie intraveineuse permettrait d'viter la prescription concomitante d'EPO pour le traitement de l'anmie des patients insuffisants rnaux non dialyss et de l'anmie du postpartum [547, 548, 550-556, 580, 586, 592, 595]. La faible incidence de ses effets indsirables, son cot raisonnable et l'absence de toxicit pour le nouveau-n plaident en faveur d'une prescription plus large chez ces patientes parfois profondment handicapes par une anmie profonde. Les patientes pourraient bnficier de cette nouvelle molcule en terme d'acclration de la vitesse de remonte de l'hmoglobinmie, de diminution de la dure d'hospitalisation et d'amlioration de la qualit de vie, ce dernier paramtre tant peu ou pas valu dans les tudes dj publies. Cependant, l'heure actuelle, il n'existe pas d'tude prospective comparant l'efficacit du saccharate de fer intraveineux forte dose celle d'un placebo chez les patientes soumises un apport systmatique de fer par voie orale dans le traitement de l'anmie svre du post-partum, de telle sorte qu'il n'existe pas d'AMM dans cette indication. Dans cette situation, il serait important que des tudes mthodologiquement valides soient conduites. Les principales publications concernant le traitement de l'anmie du post-partum par le fer intraveineux et l'EPO figurent dans le Tableau XXIII. En conclusion, le traitement martial par voie orale reste le traitement de rfrence et de premire intention de l'anmie modre du per et du post-partum. La place et les modalits du traitement martial par voie intraveineuse restent dfinir les premiers rsultats semblent prometteurs, associs une bonne tolrance de ces produits [547-556, 586], mais il n'existe pas d'tude publie contre le fer per os dans l'anmie du post-partum, ce qui est regrettable. Un chec et/ou une mauvaise observance du

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traitement martial per os, une intolrance digestive majeure aux sels de fer par voie orale ou une situation de malabsorption du fer sont des indications reconnues des fer-sucroses intraveineux. L'utilisation de l'EPO dans le traitement de l'anmie per et post-partum est toujours dbattue. Compte tenu de son cot et des rsultats contradictoires de certaines tudes, son utilisation ne peut tre recommande. Un dosage d'EPO naturelle circulante permettrait selon certains de distinguer les patientes pouvant tirer un bnfice de ce traitement des patientes non-rpondeuses. Son utilisation durant la grossesse ne peut l'heure actuelle se discuter que dans quelques cas individuels particulirement complexes (association d'une anmie, de difficults obsttricales et transfusionnelles particulires). La transfusion sanguine reste donc pour le moment bien souvent le seul traitement incontournable de l'anmie svre et mal tolre du pri-partum.

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Transfusion de globules rouges homologues : produits, indications, alternatives Tableau XXIII : Traitement de lanmie du per-partum et du post-partum par le fer intraveineux et l'EPO. Auteur / Etude
Subiran, 1999 [556] Prospectif Randomis

Patientes
N = 50 Hb = 8 10 g.dL-1 6 mois de grossesse N = 100 Hb < 9 g.dL-1 20 28 SG N = 111 Hb < 9 g.dL-1 22 SG N = 62 Hb < 11,5 g.dL-1 Groupe 1 (39) > 28 SG Groupe 2 (23) < 28 SG N = 2 16 et 36 SG RCH et Crohn Hb 8,6 et 5,8 g.dL-1 N=2 chec de ttt per os Hb 8,8 et 5,0 g.dL-1 20 et 28 SG N = 1 33 SG -thalassmie mineure EPO circulante leve N = 21 Hb < 8,5 g.dL-1 chec de ttt per os, E2 svres, intervention GI 28 9 SG N = 481 (46 obst) chirurgie, mdecine, obsttrique. N = 51 (22 obst) chirurgie gyncologique, obsttrique et chirurgie gnrale N = 40 Hb < 10 g/dl malgr fer per os 2 semaines 20 38 SA (mediane : 32 SA) N = 11 Hb < 10 g.dL-1 > 20 SG pas de groupe tmoin

Protocole propos Fer intraveineux et anmie du per-partum


Fer saccharate IV Groupe fer per os : 240 mg.j-1 Groupe fer IV : (12 Hb0) x 0,24 x PC + 500 mg en 6 perfusions Fer dextrin (polymaltose) IV Groupe fer per os : 200 mg.j-1 Groupe fer IV : (15 Hb0) x 0,24 x PC + 500 mg en 1 perfusion Fer sucrose IV Groupe fer per os : 300 mg / jour Groupe fer IV : (13 Hb0) x 0,3 x PC + 10 mg.kg-1 en perfusions de 200 mg tous les 1 3 jours Fer gluconate IV 742 366 mg au total en 8 8,5 jours pas de groupe tmoin Fer saccharate IV 800 et 1600 mg 200 mg x 2 / semaine Fer dextrin (polymaltose) IV 1 200 et 1 900 mg au total

Rsultats
Pas de chiffres ; NS pour Hb Hb (J0-J30) = 0,5 3 g.dL-1 ferritinmie (J0-J30)* Hb0 (IV / per os) = 8,1 et 8,6 g.dL-1 Hb (0-36 SG) = 2,9 et 1,4 g.dL-1* Hb (0-PP) = 4,4 et 3,3 g.dL-1* ferritinmie* Hb0 (IV / per os) = 7,6 et 7,7 g.dL-1 Hb (0-fin ttt) = 5,2 et 3,4 g.dL-1* temps (0-fin ttt) = 7 sem et 15 sem* ferritinmie* HbJ7 = 0,97 0,7 g.dL-1 Hb groupe1 > Hb groupe2* EPO circulante ? + Hb basse, + Hb important Hb (J0-J15) = 2,5 g.dL-1 Hb = 1 g.dL-1 / semaine environ Hb (28-36 SG) = 2,6 g.dL-1 Hb (20-24 SG) = 3,7 g.dL-1 Hb (20-38 SG) = 6,8 g.dL-1 Hb = 1 g.dL-1 / semaine environ Hb0 = 4,8 g.dL-1 Hb = 1 g.dL-1 / semaine environ ferritinmie Hb0 = 8,4 1 g.dL-1 Hb = 1,7 g.dL-1 en fin de ttt* Hb = 2,5 g.dL-1 fin de ttt + 15 jours* ferritinmie* Hb (IV / IM per os)* HbJ7 = 1,9 g.dL-1

Singh, 1998 [551] Prospectif Randomis

Al-Momen, 1996 [549] Prospectif Randomis

Carrettti, 1999 [554] Prospectif Ouvert

Krafft, 2000 [553] Cas cliniques Singh, 2000, [552] Cas cliniques

Carretti, 1997 [548] Cas clinique Hallak, 1997 [550] Prospectif Ouvert

Fer gluconate IV 1 875 mg au total 375 mg / semaine Fer dextran IV dose totale : 1 000 130 mg perfusion : 62,5 mg.j-1 pas de groupe tmoin Fer dextran IV Groupe IV, Groupe IM et per os Fer dextran IV 1 000 4 500 mg en 1 perfusion

Hamstra, 1980 [596] Prospectif Mays, 1976 [587] Ouvert

Erythropotine et anmie du per-partum


Breymann, 2001 [557] Prospectif Randomis Contrl Fer saccharate IV et rhEPO IV Groupe contrle (20) : fer saccharate 200 mg x 2 / semaine Groupe EPO IV (20) : idem + 300 UI/kg EPO IV x 2 / semaine pendant 4 semaines ou jusqu Hb 11 g.dL-1 Fer saccharate IV et EPO IV EPO 300 UI.kg-1 IV/semaine + fer saccharate 200 mg IV / semaine + fer per os 160 mg.j-1 jusqu' Hb = 11 g.dL-1 ou 4 semaines Fer per os et EPO SC EPO 100 UI.kg-1 SC x 3/semaine + fer per os 50 mg.j-1 Ht J4 et J7 NS Ht J11 (EPO/fer) = 3,5%/2,5%* Dure de traitement (EPO/fer) = 18/25 jours* Pas de complications fto-maternelles Groupe rpondeuses : 8 HbJ7 = 0,7 0,1 g.dL-1 Groupe non-rpondeuses : 3 HbJ7 = 0,3 0,1 g.dL-1 EPO circulante basse ? carence martiale non compense Hb = + 2,3%/semaine Hb = 12 g.dL-1 l'accouchement

Breymann, 1995 [558] Prospectif Ouvert

Harris, 1996 [559] Cas clinique

N=1 Hb = 8,5 g.dL-1 18 SG EPO basse (9 mU.mL-1)

* = statistiquement significatif SG = semaines de grossesse ; ttt = traitement.

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Transfusion de globules rouges homologues : produits, indications, alternatives Tableau XXIII (suite) : Traitement de lanmie du per-partum et du post-partum par le fer intraveineux et l'EPO. Auteur / Etude
Frappier, 1999 [586] Abstract Prospectif Ouvert Gravier, 1999 [595] Lettre Prospectif Ouvert

Patientes
N = 10 Hb = 5,7 0,8 g.dL-1 anmie du post-partum 5 AVB, 5 csariennes N = 30 Hb < 9,6 g.dL-1 anmie du post partum

Protocole propos Fer intraveineux et anmie du post-partum


Fer saccharate IV seul 28 mg.kg-1sur 4 jours pas de groupe tmoin Fer saccharate IV seul 200 mg J0 et J3 (+ J7 et J10 si < 8 : n=2) pas de groupe contrle

Rsultats
Hb = 0,37 g.dL-1 / jour sur 6 jours Ht = 1% / jour sur 6 jours Hb J0 = 7,1 0,4 g.dL-1 Hb J7 = 9,3 0,7 g.dL-1 Hb J14 = 10,9 0,7 g.dL-1

Erythropotine et anmie du post-partum


Breymann, 2000 [580] Prospectif Randomis Contrl Simple aveugle N = 60 Hb < 10 g.dL-1 anmie du post partum Fer saccharate per os ou IV et EPO IV Groupe contrle (20) : fer per os 80 mg.j-1 pendant 14 jours Groupe fer IV (20) : fer saccharate IV 200 mg.j-1 pendant 4 jours puis fer per os 80 mg.j-1 pendant 10 jours Groupe EPO (20) : idem + 300 UI.kg-1 EPO IV / jour pendant 4 jours HbJ4 (EPO / fer IV / fer per os) = 10,7 / 0,90,8 / 0,70,6 g.dL-1 NS HbJ7 (EPO / fer IV / fer per os) = 2,20,7* / 1,50,5 / 1,40,6 g.dL-1 HbJ14 (EPO / fer IV / fer po) = 3,10,7* / 2,90,8* / 2,40,8 g.dL-1 Ht + importante si csariennes ou CRP leve HbJ2 (EPO/fer) = 7,5/7,7 g.dL-1 HbJ7 (EPO/fer) = 9,2/8,8 g.dL-1 HbJ14 (EPO/fer) = 10,6/10,2 g.dL-1 HbJ28 (EPO/fer) = 12/11,6 g.dL-1 NS, EPO inutile HbJ0 = 8,8 +/- 0,2 g.dL-1 HbJ4 = 9,1 +/- 0,2 g.dL-1 HbJ14 = 11,0 +/- 0,1 g.dL-1 dans le groupe fer IV seul Hb NS sauf J14 pour EPO IV Groupe EPO basse (36) < 145 mU.mL-1 : HbEPO IV J4 J14* Groupe EPO haute (54) > 145 mU.mL-1 : Hb NS intrt de lEPO IV HbJ5 (EPO/fer) = 1/0,5 g.dL-1* HbJ14 (EPO/fer) = 3/2 g.dL-1* Hb NS entre les diffrents groupes

Lebrecht, 1995 [547] Prospectif Randomis Double aveugle

Breymann, 1996 [581] Prospectif Randomis Contrl

N = 36 Fer saccharate IV et EPO IV Groupe EPO (24) : fer saccharate 400 mg IV Hb < 9 g.dL-1 anmie du post-partum J2 + fer per os 200 mg.j-1 pas de groupe fer per os seul + 20 000 UI EPO IV Groupe tmoin (12) : fer saccharate 400 mg IV J2 + fer per os 200 mg.j-1 N = 90 Fer saccharate IV et EPO IV ou SC Groupe tmoin (30) : fer saccharate 100 mg IV Hb < 10 g.dL-1 anmie du post-partum J2 + fer per os 160 mg.j-1 pendant 6 semaines Groupe EPO IV (30) : idem + 300 UI.kg-1 EPO IV une fois Groupe EPO SC (30) : idem + 300 UI.kg-1 EPO SC une fois

Zimmermann, 1995, [579] Prospectif Randomis

N = 74 Hb < 10 g.dL-1 anmie du post-partum N = 95 Hb < 10 g.dL-1 anmie du post-partum

N = 90 ; Hb < 10 g.dL-1 : anmie du post-partum

Danko, 1990 [577] Prospectif Ouvert Huch, 1992 [566] Prospectif Randomis

N = 10 Hb < 8 g.dL-1 anmie du post-partum N = 74 Hb < 10 g.dL-1 anmie du post-partum

Fer per os et EPO IV et SC Groupe tmoin : fer per os 160 mg.j-1 Groupe EPO : idem + 60 UI.kg-1 EPO IV une fois puis SC pendant 5 jours Fer per os et EPO IV ou SC Groupe tmoin : fer per os 160 mg.j-1 Groupe EPO SC 1 et 2 : idem + 300 UI.kg-1 EPO SC pendant 1 ou 2 jours Groupe EPO IV 1 et 2 : idem + 300 UI.kg-1 EPO IV pendant 1 ou 2 jours Fer per os et IV et EPO IV ou SC Groupe tmoin : fer per os 160 mg.j-1 + fer saccharate 100 mg IV Groupe EPO SC : idem + 300 UI.kg-1 EPO SC une fois Groupe EPO IV : idem + 300 UI.kg-1 EPO IV une fois Fer per os et EPO IV puis SC Groupe tmoin (5) : fer per os 160 mg.j-1 Groupe EPO (5) : idem + 60 UI.kg-1 EPO IV une fois, puis SC pendant 5 jours Fer per os et EPO IV puis SC Groupe tmoin : fer per os 160 mg.j-1 Groupe EPO : idem + 4 000 UI EPO IV une fois, puis SC pendant 4 jours

HbJ14 (EPO IV/fer et EPO SC) = 3/2 g.dL-1*

Hb (EPO/fer) = 0,28/0,08 g.dL-1.j-1*

HbJ5 (EPO/fer) = 0,94/0,5 g.dL-1* HbJ14 (EPO/fer) = 2,86/2,1 g.dL-1* HbJ42 (EPO/fer) = 4,7/3,16 g.dL-1*

* = statistiquement significatif ; SG = semaines de grossesse ; ttt = traitement.

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Transfusion de globules rouges homologues : produits, indications, alternatives

2.5.5. Les transporteurs doxygne Les transporteurs d'oxygne doivent tre pourvus des proprits leur permettant de transporter et changer l'oxygne et le gaz carbonique. Actuellement, seuls les solutions d'hmoglobine et les fluorocarbones font l'objet de recherches cliniques avances. La production de solution d'hmoglobine fait appel diffrentes sources de matriel posant des problmes diffrents, sang humain, sang bovin, hmoglobine recombinante [597, 598]. Quelle que soit son origine, la solution d'hmoglobine doit tre parfaitement purifie, avoir une affinit normale pour l'oxygne en l'absence de 2,3-DPG et une persistance intravasculaire suffisante. Diffrents traitements chimiques ou modifications gntiques ont permis de raliser ces objectifs. La plupart des solutions ont t testes avec des modles animaux de choc hmorragique et se sont avres efficaces. L'effet vasoconstricteur observ dans la plupart des tudes contribue restaurer l'tat hmodynamique. Il a t dmontr cet effet tait en partie li la fixation du NO par l'hmoglobine. Plusieurs essais cliniques ont rapport des rsultats positifs avec les solutions dhmoglobine [599-601] mais ont galement soulev des problmes de tolrance [599, 602]. Les fluorocarbones constituent l'autre voie de recherche pour le dveloppement d'un transporteur de l'oxygne de nature chimique. Les prparations actuelles sont fortement concentres et stables temprature ambiante. Ces nouvelles solutions sont prpares sous forme d'mulsions lipidiques pratiquement prtes l'emploi. Le transport de l'oxygne par les fluorocarbures est une relation linaire du fluorocrite et de la PO2. Les fluorocarbones facilitent l'utilisation priphrique de l'oxygne par diffrents mcanismes [603-605]. Associs aux diffrentes techniques d'pargne sanguine, les transporteurs d'oxygne devraient augmenter la marge de scurit de l'hmodilution et rduire l'utilisation des produits sanguins homologues [606]. Les tudes cliniques actuellement en cours permettront de prciser les indications et de dfinir les modalits d'utilisation. Cependant les essais avec cette molcule ont t arrts au dbut de lanne 2001 en raison de problmes de tolrance dans une tude en cours de ralisation en chirurgie cardiaque. Actuellement, aucun des transporteurs doxygne ne dispose dun enregistrement ou dune licence pour une utilisation clinique en Europe ou en Amrique du Nord. Il est donc prmatur deffectuer des recommandations dutilisation clinique pour ces produits. 2.6. TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES EN URGENCE Dans le cadre de l'urgence, le conflit entre l'intrt de transfuser sans dlai prjudiciable et celui de disposer des produits correspondants aux qualifications juges utiles en dehors du contexte de l'urgence, oblige aborder spcifiquement cette question. Pour optimiser la hirarchisation entre ces impratifs contradictoires, il importe de : - prciser le degr d'urgence en utilisant une dnomination commune l'tablissement de soin et l'tablissement transfusionnel, - organiser la distribution de faon faciliter l'accs aux produits les plus adapts, - formaliser l'algorithme dcisionnel de faon intelligible pour tous. 2.6.1. Dfinitions Urgence vitale immdiate

L'obtention des PSL doit tre la plus rapide possible et la distribution sans dlai [607, 608]. Les CGR seront ventuellement distribus (si des rsultats valides ne sont pas disponibles), sans groupe sanguin et sans recherche d'agglutinines irrgulires (RAI) : O RH : -1, KEL :-1, voire O RH : 1 (si possible RH :-3,-4) KEL :-1 (anciennement O Rh D ng, KELL ng voire O Rh D pos (si possible RH E-, c-) KELL ng) et dpourvus dhmolysine. En prsence de donnes valides d'immuno-hmatologie et en contexte durgence, il est recommand de distribuer des CGR de groupe KEL : -1 (KELL ng) dans tous les cas, RH : -1 (Rh D ng) si le phnotype du patient est RH : -1 (Rh D ng), RH : 1 (Rh D pos) (RH :-3,-4 (anciennement E-, c-)) si le phnotype du patient est RH : 1 (Rh D pos) [609, 610]. La prescription des PSL mentionnera lurgence vitale immdiate et sera accompagne des chantillons pour les analyses immunohmatologiques ds que possible.

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Lurgence vitale

L'obtention des PSL doit tre infrieure 30 minutes. Les CGR doivent tre distribus avec un groupe conforme, ventuellement sans RAI si l'examen n'est pas disponible. La prescription des PSL mentionnera lurgence vitale et sera accompagne des chantillons pour les analyses immuno-hmatologiques. La RAI sera ralise ds que possible. L'urgence relative

Le temps disponible est le plus souvent de 2 3 heures, ce qui permet la ralisation de lensemble des examens immuno-hmatologiques (dont la RAI si elle date de plus de 3 jours) ; les PSL distribus seront isogroupes, au besoin compatibiliss [611]. La situation hmorragique pouvant se modifier tout moment, il sera possible de re-qualifier le degr d'urgence. 2.6.2. Organisation gnrale Dans le cadre de l'urgence vitale, la distribution de CGR sera ralise, avec des produits dont la qualification est le plus proche possible du phnotype rythrocytaire du patient ; elle tiendra compte : - des patients de sexe fminin en ge de procrer, - des patients ayant des allo-anticorps anti-rythrocytaires, - des sujets susceptibles d'tre retransfuss, ayant une esprance de vie raisonnable (cf. 1.2.). Cette attitude sera fonction du degr d'urgence et de la disponibilit des produits. Pour les qualifications de CGR autres quimmuno-hmatologiques et pour les transformations, il ne sera tenu compte en situation d'urgence de ces caractristiques, que s'il existe des produits disponibles dans le dpt et qui correspondent exactement aux besoins des patients. Il convient que les tablissements de sant et les sites transfusionnels prcisent les modalits mettre en place pour rpondre au mieux l'urgence. Il revient9 : Aux tablissements de sant de s'organiser pour : Disposer des rsultats au moment opportun, en vrifiant la conformit de tous les documents ncessaires pour une transfusion (carte de groupe sanguin complte, rsultat de la dernire RAI). Avertir le site transfusionnel du caractre de l'urgence : urgence vitale ou urgence relative , afin que toutes les procdures soient mises en uvre immdiatement. Avertir le site transfusionnel en cas de RAI positive, afin que des produits sanguins compatibles soient prpars le plus rapidement possible. Dpister les usurpations d'identit et en cas de doute, ne pas hsiter contrler sur de nouveaux chantillons.

Aux sites transfusionnels de s'organiser pour : Reconnatre les prescriptions de PSL relevant d'une urgence vitale ou d'une urgence relative et y rpondre par une distribution adquate : - distribution immdiate, - distribution diffre (le sang est prpar mais reste sur le site transfusionnel ), - acheminement de prcaution vers le dpt. Mettre ds rception des chantillons les examens immuno-hmatologiques en uvre, en communiquant les rsultats biologiques au prescripteur le plus rapidement possible. Prendre en compte un rsultat de RAI ngatif ralis dans un autre laboratoire que celui du site distributeur, dans la mesure o lanalyse a t ralise selon des critres rglementaires.

A la fois l'tablissement de sant et au site transfusionnel : Analyser dans chaque rgion le maillage entre les services d'urgence et les sites transfusionnels afin de pouvoir disposer de CGR dans un dlai infrieur ou gal 30 minutes, tout au long de lanne et 24 heures sur 24 . Pour une bonne gestion des stocks de produits sanguins phnotyps, le nombre des dpts d'urgence doit tre rduit son strict minimum.

9 Daprs les conclusions de la table ronde organise par lEFS sur le traitement des urgences transfusionnelles obsttricales.

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Pour lobtention de CGR dans le cadre de lurgence vitale ou de lurgence vitale immdiate (en moins de 30 minutes), trois solutions sont possibles : - un site transfusionnel de l'EFS est situ proximit, - un dpt de sang ayant une autorisation d'attribution est situ dans l'Etablissement de Sant, - un dpt d'urgence vitale autoris existe dans l'tablissement sous des conditions strictement rglementes. Etablir la quantit et la qualit des stocks d'urgence vitale. Le stock doit tre volontairement rduit (son but est d'assurer la survie du patient pendant le temps d'acheminement des autres CGR) ; il est conseill qu'il ne soit constitu que de 2 CGR O RH : -1,-2,-3 KEL : -1 (anciennement ccddee, K-) et de 2 CGR O RH : 1,2,-3,-4,5 KEL : -1 (anciennement CCDee, K-). Raliser avec l'ensemble des acteurs concerns (au travers des comits de scurit transfusionnelle et d'hmovigilance) des procdures de prescription d'urgence vitale tant, au niveau de l'tablissement de soins, que de sa rponse au niveau du site transfusionnel, et s'assurer de leur bon fonctionnement. Il est recommand de clarifier entre autres, l'ensemble des modalits de communication entre les tablissements de sant et les sites transfusionnels : fax, tlphones (procdures d'appels : internes ou externes l'tablissement), informatisation Prvoir le rapprovisionnement du dpt d'urgence. Organiser les transports conformment aux bonnes pratiques de transport des prlvements, produits et chantillons issus du sang humain [612]. Il sera ncessaire de prciser : - qui apporte les examens, - qui transporte le sang, - dans quels dlais : la notion de dlai d'acheminement est essentielle dans la prise en compte du temps de rponse l'urgence vitale (dfinition du dlai minimum d'obtention des produits sanguins en incluant le temps de transport et les dlais incompressibles de distribution en fonction des examens ncessaires), - les horaires d'ouverture, les modalits des jours fris doivent tre particulirement tudies, - quels moyens de transport : le type de vhicule ( 2 ou 4 roues), le type de containers, le mode de conservation sous contrle), - qui rapprovisionne le dpt et selon quelles modalits Il conviendra d'tablir un cahier des charges prcis et un contrat d'engagement devra dfinir clairement les diffrents points du transport liant : l'tablissement de sant, le site transfusionnel et le transporteur. L'valuation de l'efficacit des mesures mises en place doit tre clairement dfinie dans un calendrier : il est conseill qu'elle soit hebdomadaire dans un premier temps, puis mensuelle, puis trimestrielle. Elle devra tre ralise la fois par l'tablissement de sant et par le site transfusionnel. Il est recommand que toute trace crite des ventuels vnements figure dans le dossier clinique, des fins d'enqute ou d'valuation ultrieure.

Un modle de procdure d'urgence vitale est prsent dans le Tableau XIV ; il rassemble les diffrents items devant y figurer. Il est conseill quelle soit ralise par lensemble des acteurs concerns : le comit de scurit et d'hmovigilance local (CSTH), les mdecins prescripteurs et le responsable de l'unit de distribution du site transfusionnel ou du dpt. En cas d'urgence relative , le choix des produits sera le plus proche possible de la situation immuno-hmatologique et clinique du patient. Dans le cadre de l'urgence, il nexiste pas aujourdhui de produits disponibles en alternative la transfusion de globules rouges.

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fgh-

i-

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Tableau XIV : Procdure d'urgence vitale. Poser lindication de la transfusion Rdiger lordonnance de prescription de PSL

Avertir le site transfusionnel ou le dpt de sang du degr d'urgence : urgence vitale immdiate ou urgence vitale (Nos de tl, fax accessibles 24h/24) Avertir le moyen de transport accessible 24h/24 (interne ou externe ltablissement) Faire parvenir l'ordonnance + les documents au site transfusionnel ou au dpt (fax, etc.) +/- les prlvements ncessaires Distribuer immdiatement (ou faire distribuer selon l'organisation locale) les PSL

Documents IH disponibles complets 2 CGR O* dpourvus dhmolysine

Documents IH disponibles incomplets (1 seule dtermination de groupe, RAI > 3j)

Absence de documents IH 2 CGR O* dpourvus dhmolysine prlever pour RAI + groupe sanguin avec phnotype RH-KELL prlever dans une squence diffrente pour la 2me dtermination de groupe ) poursuivre selon ces derniers rsultats

Sang isogroupe, si disponible immdiatement

Sinon 2 CGR O* dpourvus dhmolysine

)poursuivre par CGR compatibles

prlever pour RAI prlever la 2me dtermination de groupe si besoin ) poursuivre selon le rsultat

Avertir le laboratoire dImmuno-hmatologie (N de tl, fax 24h/24)

Rceptionner les PSL, contrler les documents (si disponibles) + contrle ultime au lit du patient et transfusion des PSL (informer le patient si ltat de conscience le permet) Prvenir le site transfusionnel ou le dpt des besoins ultrieurs en PSL Traabilit + Evaluation rgulire de la procdure

* soit RH : -1, KEL : -1, soit RH : 1 (RH : -3,-4), KEL : -1 (anciennement : soit RH ng, KELL ng, soit RH pos (E-, c-) KELL ng)

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