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La russite lECN

DERNIERSTOURS

Orthopdie
Steffen QUEINNEC

Editions Vernazobres-Grego

99, bd de lHpital 75013 Paris - Tel : 01 44 24 13 61 www.vernazobres-grego.com

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ISBN : 2-84136-916-4

TABLE DES MATIERES


FICHE TIROIR EN ORTHOPEDIE ............................................................................ 1 ITEM 53- REGLES DE PRESCRIPTIONS DE LA KINESITHERAPIE .................... 3 ITEM 221- ALGODYSTROPHIE ............................................................................... 5 ITEM 57- COXARTHROSE ..................................................................................... 11 ITEM 57- GONARTHROSE .................................................................................... 15 ITEM 92- INFECTIONS OSSEUSES ...................................................................... 19 ITEM 154- TUMEURS DES OS PRIMITIVES ET SECONDAIRES ........................ 23 CANAL CARPIEN .................................................................................... 29 HERNIE DISCALE LOMBAIRE ............................................................... 33 ITEM 207- PANARIS ET PHLEGMON ................................................................... 41 ITEM 207- PLAIES DE LA MAIN ............................................................................ 45 QUELQUES NOTIONS SUR LES FRACTURES DE LA CEINTURE SCAPULAIRE, HORS FRACTURES DE LHUMERUS .......................... 49 ITEM 201-279- LESIONS DU RACHIS ................................................................... 51 ITEM 201- PRISE EN CHARGE DUN POLYTRAUMATISE ................................. 53 ITEM 201- BRULURES ........................................................................................... 57 LUXATION GLENO-HUMERALE ............................................................ 61 ITEM 238- FRACTURE DE L'EXTREMITE INFERIEURE DU RADIUS CHEZ LADULTE. .................................................................................... 65 FRACTURES DE JAMBE ........................................................................ 69 ITEM 239- FRACTURES DE LEXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR ............. 73 ITEM 257- LESIONS LIGAMENTAIRES DU GENOU ............................................ 79 ITEM 257- LESIONS LIGAMENTAIRES ET OSSEUSES DE LA CHEVILLE ....... 83 ITEM 257- LESIONS MENISCALES ...................................................................... 87 ITEM 283- SURVEILLANCE DUN MALADE SOUS PLATRE .............................. 91 ITEM 299- BOITERIE DE LENFANT ..................................................................... 95 ITEM 237- FRACTURES DE LENFANT/GENERALITES ..................................... 99 ITEM 237- FRACTURES DE LA PALETTE HUMERALE DE LENFANT ........... 103

FICHE TIROIR EN ORTHOPEDIE

En traumatologie, toujours sattarder dcrire et rpter les complications immdiates qui conditionnent les issues thrapeutiques et pronostiques : Peau : ouverture et classification de Duparc et Cauchois. Nerveuses Vasculaires Toujours connatre la profession (contexte dArrt de travail, de reclassement et donc de questions sur les chapitres de mdecine du travail) Demander pour tout traumatisme du membre suprieur le membre dominant Connatre pour les patients gs leur degr dautonomie : on peut inclure des questions sur les chelles de vie et dautonomie, sur la prise en charge gnrale du sujet g. Lorthopdie est le sujet idal pour piger sur les contre-indications : exemple fonction rnale et anticoagulation par HBPM. La traumatologie chez les sujets gs nest quasiment quun prtexte pour inclure des questions sur les dcompensations de maladies, par exemple cardiovasculaires Prvention des complications de dcubitus. Inclusion des questions de kinsithrapie : toujours y penser, mais les modalits sont trop complexes : citer la kinsithrapie. Il existe des phrases clefs : Rduction par manuvre externe sous contrle scopique, sous anesthsie gnrale A la question : quelles complications rechercher-vous en priorit lexamen clinique ? la rponse est trs frquemment : VASCULAIRE

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ITEM 53 REGLES DE PRESCRIPTIONS DE LA KINESITHERAPIE


Principales techniques de rducation et de radaptation. Savoir prescrire la massokinsithrapie et lorthophonie Argumenter les principes dutilisation et de prescription des principales techniques de rducation et de radaptation

I- OBJECTIFS GENERAUX Restauration des mobilits articulaires Renforcement musculaire Proprioception Restauration de lautonomie Obtention de lindolence

II- REGLES DE PRESCRIPTION Prescriptions mdicales sur ordonnance comprenant : Nombre de sances (au moins 10) Rythme hebdomadaire Site(s) traiter Domicile, soins de balnothrapie, physiothrapie. Accident de travail, prise en charge 100%, post-opratoire. De faon facultative, on prcisera le diagnostic. On peut indiquer le cahier des charges , cest--dire lobjectif recherch. III- TECHNIQUES Passif Actif Traction Travail pendulaire, poulies

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Electrothrapie Massages Physiothrapie Ergothrapie Hydrothrapie

Massages transverses profonds.

ECN+ : POUR FAIRE LA DIFFERENCE

ECN
Tomb linternat 2005

COMMENT AVOIR TOUS LES POINTS


Toujours penser au cadre de lAT Rgles de lindolence Observance indispensable.

NE PAS OUBLIER (PMZ)


Algodystrophie et kinsithrapie : stopper la kinsithrapie en phase chaude Les

+ A LA LECTURE DU DOSSIER

Dans un dossier dalgodystrophie

ITEM 221 ALGODYSTROPHIE

Algodystrophie. Diagnostiquer une algodystrophie.

I-DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE Dminralisation dune articulation, douloureuse, avec phnomnes inflammatoires para-articulaires Peu frquente Favorise par un terrain anxio-dpressif Localisation prfrentielle au membre infrieur et distal.

II-ETIOLOGIES Traumatique : secondaire des fractures, mais galement suite une immobilisation pltre, une chirurgie froide, une kinsithrapie. Survient en gnral dans les 3 mois. Non traumatique : Mtaboliques (DNID, DID) Cardiologique (IDM) Neurologique (zona, AVC) Idiopathique Grossesse (hanche) Iatrogne : isionazide, barbiturique (rare de nos jours).

III-PHYSIOPATHOLOGIE Rponse neurovgtative sympathique anormale, avec troubles de la microcirculation locale

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Constitue de 2 phases : Phase chaude : Vasomotrice Hypervascularisation et hyperpermabilit locale Stimulation ostoclastique responsable dune ostoporose locale Phase froide : Hyperactivit sympathique responsable dune sclrodystrophique et dune fibrose loco-rgionale Stimulation ostoblastique IV-CLINIQUE Phase chaude (dure variable, parfois jusqu 18 mois) : Douleur, inflammation locale (rougeur, chaleur, dme, troubles des phanres) Impotence fonctionnelle variable Trouble vasomoteur : peau chaude, luisante, hyperhydrose locale, hyperesthsie cutane Signes ngatifs : Absence de fivre, pas de signes gnraux et pas danomalie lexamen neurologique. Phase froide : Douleur de type mcanique Troubles trophiques : peau froide, cyanose, dpile, hyperhydrose Rtraction capsulaire : raideur articulaire, diminution de la mobilit passive. V-BILAN PARACLINIQUE Radiographique bilatral comparatif : centr sur la zone douloureuse. Dminralisation rgionale pri-articulaire osseuse (activit ostoclastique) Daspect pommel htrogne avec extension centrifuge Atteinte des corticales et des piphyses Signe ngatif : respect des interlignes articulaires Retard radio-clinique (2-4 semaines) Epaississement des parties molles (inflammation) Permet un diagnostic diffrentiel

Scintigraphie osseuse : Au Tc 99 Examen trs sensible mais peu spcifique Recherche une hyperfixation prcoce, intense, localise. Peut avoir un intrt pronostique par la normalisation rapide des temps vasculaires. IRM : 2me intention Examen sensible et spcifique Fait le diagnostic prcocement. Hypo T1 Hyper T2 localis +/- panchement interarticulaire visible Ne se voit quen phase chaude Utile pour faire la diffrence avec une ostoncrose aseptique. Biologie : NFS, CRP et bilan phospho-calcique normaux. Elimine le sepsis Les examens inutiles en pratique courante : Ponction articulaire car le risque dinoculation septique est grand pour le bnfice espr. A faire uniquement si suspicion dune arthrite septique. Ostodensitomtrie VII-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS Mono-arthrite septique ONA Erysiple Thrombophlbite Fracture de fatigue Ostoporose de dcharge

VIII-EVOLUTION Imprvisible et trs variable. Favorable 90% des cas Squelles possibles : raideur, douleur, troubles trophiques, troubles vasomoteurs locaux Rcidive possible Longue dure dvolution (jusqu 20 mois)

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IX-TRAITEMENT Traitement ambulatoire Arrt/modification dun traitement en cause+++ Traitement mdicamenteux : Antalgique de classes 1 et 2 +/- AINS Calcitonine ou biphosphonate (anti-ostoclastiques) Pour certains bloquants Blocs plexiques Traitements non mdicamenteux : Mise au repos (dcharge antalgique) Kinsithrapie avec respect de la rgle de la non douleur : 2 Arrt dune kinsithrapie douloureuse en cours 2 Antalgie : massage, physiothrapie 2 Diminution des troubles trophiques et de ldme : balnothrapie (douche cossaise), drainage 2 Prvenir les limitations articulaires : mobilisations passives, active aide, active Radaptation : restitution de lautonomie fonctionnelle par ergothrapie Soutien psychologique trs important Prventif : mobilisation prcoce, immobilisation de courte dure, rduction du temps opratoire, bonne antalgie post-opratoire.

ECN+ : POUR FAIRE LA DIFFERENCE

ECN
Item tomb linternat 2 reprises 2000 sud dossier 8, ECN 2007 dossier 3, il rentre facilement dans le cadre dun dossier de fracture

COMMENT AVOIR TOUS LES POINTS


Dans un diagnostic dalgodystrophie, il faut tre complet en prcisant la localisation avec le ct bien sr, la phase, ltiologie suspecte Exemple : algoneurodystrophie poignet gauche la phase chaude compliquant une fracture de lextrmit infrieure du poignet gauche de type Pouteau-Colles.

NE PAS OUBLIER (PMZ)


Oublier darrter la kinsithrapie passive ds le diagnostic dalgodystrophie suspect, ne pas liminer le diagnostic darthrite septique devant une algodystrophie. Les

+ A LA LECTURE DU DOSSIER

Aprs consolidation la 6me semaine dune fracture du PouteauColles gauche, alors qu'il n'y a plus d'immobilisation, le patient se plaint de douleurs diffuses du poignet, aggraves par toute tentative de mobilisation. Le poignet et la main sont dmatis, la peau est chaude. On poursuit sur un dossier de fracture, par exemple du poignet avec une clinique typique dalgodystrophie, une radiographie avec un aspect pommel Il faudra arrter la kinsithrapie !!! En labsence dune efficacit dun traitement symptomatique (mise au repos, antalgique), on sorientera vers des thrapeutiques plus agressives : bloc plexique, calcitonine.

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ITEM 57 COXARTHROSE

Coxarthrose. Diagnostiquer les principales localisations de larthrose Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient

I-DEFINITION Pathologie due une usure cartilagineuse de la hanche, primitive ou secondaire

II-FACTEURS FAVORISANTS Pathologie coxo-fmorale, inne ou acquise : Dysplasie Coxa plana squelle dune ostochondrite Coxa retorsa squelle dune piphysiolyse Anomalie globale de la sphricit due une ostoncrose fmorale Paget Traumatisme : Fracture cervico-cphalique synthse avec angle cervicodiaphysaire modifi Fracture du cotyle Ingalit de longueur des membres infrieurs Ostoncrose septique ou aseptique Obsit Activit sportive intense avec micro-traumatismes

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III-CLINIQUE Douleur de hanche (inguinale) ou de genou (douleur projete) Mcanique Limitation primtre de marche Gne dans les activits courantes (laage chaussures, escalier) Indice fonctionnel de Lequesne (il existe de multiples scores.) Baisse des amplitudes articulaires, notamment en ABDuction et rotation INTerne Lexamen est toujours bilatral comparatif, mesure lingalit de membre infrieur, tude de la statique rachidienne et pelvienne Il faut connatre lautonomie antrieure, le mode de vie. IV-IMAGERIE Radiographie : Bassin de face, profil, profil Arcelin (De plus en plus : clichs globaux corps entier assis et debout, pour tude des variations de versions du cotyle et clich du bassin de profil pour tude de la statique pelvienne) Signes darthroses : 2 Pincement de linterligne articulaire 2 Ostophytose 2 Godes sous chondrales 2 Ostcondensation sous chondrales 2 Mmnotechnique : POGO TDM : planification pr-opratoire pour tude des implants V-THERAPEUTIQUES Traitement mdical : Antalgiques Economie articulaire Kinsithrapie Port dune canne ct pathologique Pour retarder la prise en charge chirurgicale.

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Traitement chirurgical : Resurfaage de hanche (amliore la sphricit de la hanche) Correction des dysplasies : bute, ostotomies PTH : arthroplastie totale de hanche 2 Complications de la chirurgie 2 Hmatome 2 Sepsis 2 Descellement, non intgration de la prothse 2 Luxation (en cas de luxation prcoce, rechercher le sepsis !) 2 Fracture fmorale lors de la pose

VII-POST-OPERATOIRE Lever J1, marche avec appui total J3 Toujours rechercher en post-opratoire immdiat une lsion sciatique !!!!! Apprentissage avec le kinsithrapeute des manuvres prohibes. Anticoagulation prventive, par HBPM ou HNF selon la fonction rnale. Antalgiques Contrle radiographique J2 et avant la sortie de lhpital, puis aux consultations de contrle : 6 semaines et 3 mois.

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ECN+ : POUR FAIRE LA DIFFERENCE

COMMENT AVOIR TOUS LES POINTS


Le sujet sur larthrose permet dintroduire les notions de griatrie, savoir : autonomie, chelle de vie. En post-opratoire, il sera classique de faire tomber des questions sur la confusion du sujet g. Attention, si on donne la cratinmie et les caractristiques civiles et morphologiques du patient, cest pour faire un calcul de clairance, et adapter la thrapeutique antithrombotique. (cf. ENC 2005) Pour dcrire une radiographie : prciser le ct le plus atteint, tous les signes darthrose (POGO) Prciser galement le type de clich. Exemple : radiographie de bassin de face mettant en vidence une coxarthrose droite avec pincement de linterligne, ostophytose en collerette, condensation de los sous-chondral et godes. En terme de complications post-opratoires, les deux plus frquentes restent les luxations et le sepsis : toujours demander une radiographie et, selon, un bilan inflammatoire (NFS CRP) Les

+ A LA LECTURE DU DOSSIER

Sujet banal qui vaut pour lenvironnement mdical Anticoagulation prophylactique selon la fonction rnale Penser aux complications de la chirurgie : hyperthermie J 10 : possible infection de prothse

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