Jos Mataix Verd

En materia de Nutricin y Salud es importante recomendar seguir una dieta variada, moderada y equilibrada, as como un estilo de vida saludable

FISIOLOGA DE LA HIDRATACIN Y NUTRICIN HDRICA

Editado con la colaboracin de:

es Catedrtico de Fisiologa en la Facultad de Farmacia de la Universidad de Granada, dirige la Escuela de Nutricin de la citada Universidad y pertenece a la Academia Iberoamericana de Farmacia. Asimismo, es miembro de diversas asociaciones internacionales como la Nutrition Society de Inglaterra y la European Academy of Nutritional Sciences. Por otro lado, pertenece a los comits cientficos de la Sociedad Espaola de Nutricin, de la Fundacin para el Desarrollo y Promocin del Olivar y del Aceite de Oliva y de la Fundacin para el Desarrollo de la Dieta Mediterrnea. En la Universidad de Granada ha desempeado los cargos de director de la Seccin de Ciencias Biolgicas de la Facultad de Ciencias (1980-1981), vicerrector de Investigacin (1983-1987), vicerrector de Planificacin Docente (1987-1988), rector en funciones (1988), director del Instituto de Nutricin y Tecnologa de Alimentos (1982 2004) y director de la Escuela de Nutricin (1980 2006). Ha sido asesor cientfico de la Consejera de Salud del Gobierno vasco, de la Consejera de Salud de la Generalitat de Catalua, de la Consejera de Salud y Consumo de Andaluca, del Estudio Prospectivo de la Comunidad Econmica Europea Dieta, cncer y salud y del Consejo Olecola Internacional. Ha escrito una veintena de libros, ms de 300 publicaciones y dirigido ms de cincuenta tesis doctorales. Su trayectoria profesional le ha valido numerosas distinciones, entre las que destacan el Premio Nacional Gregorio Maran, la Medalla de Oro del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos, el Premio Andaluca de Investigacin Plcido Fernndez Viagas, el Premio Alimentacin y Salud de la Universidad de Navarra, o el reciente Premio a la Trayectoria Profesional en el Campo de la Alimentacin y Nutricin Profesor Gregorio Varela. Autor de una obra nutricional escrita difcil de igualar, est considerado el padre de la Nutricin moderna. Su lnea de investigacin sobre el aceite de oliva, a la que ha dedicado gran parte de su vida cientfica, fue pionera en el descubrimiento de las bondades del mismo respecto a la salud humana, bondades ahora reconocidas por todos sin duda alguna.

Compaa de Servicios de Bebidas Refrescantes, S.L (Coca-Cola Espaa) colabora en la edicin de esta monografa, y dada esa cualidad meramente de colaborador, declina toda responsabilidad sobre la actualidad, precisin, integridad o calidad de la informacin provista, as como sobre las opiniones del autor .
Edicin octubre 2008.

Guillermo Rodrguez Navarrete

Esta documentacin est dirigida exclusivamente a profesionales de la salud y de la nutricin

Autor : Prof. Dr. Jos Mataix Verd

Colaborador: Dr. GUILLERMO RODRGUEZ NAVARRETE

es Doctor en Farmacia por la Universidad de Granada, experto en Nutricin y Diettica, y Mster Internacional en Nutricin Humana. Tras aos de trabajo junto al Prof. Mataix, ha participado en numerosas publicaciones y libros sobre Nutricin y Alimentacin, adems de en multitud de conferencias en cursos y congresos nacionales e internacionales. Gran conocedor de la Nutricin general y de consulta, actualmente desarrolla su labor cientfica e investigadora en el Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos de la Universidad de Granada.

FISIOLOGA DE LA HIDRATACIN Y NUTRICIN HDRICA

Autor: Prof. Dr. Jos Mataix Verd

Colaborador: Dr. GUILLERMO RODRGUEZ NAVARRETE

Edicin, octubre 2008 2 reimpresin, febrero 2009

JOS MATAIX VERD

El Profesor Mataix, como a l le gusta que le llamen, ha desarrollado esta monografa sobre Fisiologa de la Hidratacin, a la que ha tenido la idea de aadir Nutricin Hdrica, marcando con ello, una vez ms, ese estilo especial para la enseanza que le ha caracterizado siempre. Responsable y creador de la llamada Nutricin moderna o Nueva Nutricin, contina a da de hoy la labor que comenz all por el ao 1970, aportando a cada una de sus obras, como sta, un marcado sentido fisiolgico. Otro de los aspectos destacables en sus trabajos es la gran riqueza pedaggica, el abordaje de los temas desde una perspectiva cientfica pero sencilla y clara a la vez, acompaada de unos esquemas y figuras del mismo valor didctico para facilitar an ms la comprensin de contenidos. Desde Coca-Cola debemos remarcar no slo las investigaciones de nuestro querido Profesor, sino la originalidad con la que aborda los temas de dichas investigaciones, encontrando siempre la armona entre los puntos de vista fisiolgico, bioqumico, fisiopatolgico y bromatolgico, algo difcil de encontrar en otros autores que escriben sobre la materia. Todo ello le ha permitido reunir una obra nutricional nica, coronada en los ltimos aos con varios libros sobre los aspectos histricos, culturales y antropolgicos de la alimentacin mediterrnea. Sus libros, artculos, conferencias y clases siguen enseando con generosidad y sencillez tanto a expertos en la materia como a alumnos de cualquier disciplina, as como a la poblacin en general. Es nuestro deseo que as siga siendo, y que esta pequea gran obra sea un peldao ms.

NDICE
1.- INTRODUCCIN 2.- FUNCIONES DEL AGUA 3.- CANTIDAD DE AGUA CORPORAL 4.- DISTRIBUCIN DEL AGUA EN EL ORGANISMO 5.- BALANCE HDRICO 5.1.- INGRESOS DE AGUA 5.1.1.- LQUIDOS EN GENERAL 5.1.2.- AGUA METABLICA 5.1.3.- AGUA DE ALIMENTOS 5.2.- PRDIDAS DE AGUA 5.2.1.- PRDIDAS RENALES 5.2.1.1.- PRDIDAS RENALES OBLIGATORIAS 5.2.1.2.- Prdidas renales facultativas 5.2.2.- PRDIDAS CUTNEAS 5.2.2.1.- PRDIDAS CUTNEAS INSENSIBLES 5.2.2.2.- PRDIDAS por SUDOR 5.2.2.2.1.- FACTORES FUNDAMENTALES QUE GENERAN SUDORACIN 5.2.2.2.2.- MAGNITUD DE LAS PRDIDAS HDRICAS CORPORALES POR SUDORACIN 5.2.2.2.3.- SUDOR Y PRDIDAS ELECTROLTICAS 5.2.3.- PRDIDAS PULMONARES 5.2.4.- PRDIDAS FECALES 5.2.5.- OTRAS PRDIDAS OCASIONALES 6.- REGULACIN DEL BALANCE HDRICO 7.- EL AGUA Y EL HECHO OSMTICO 7.1.- LOS COMPARTIMENTOS HDRICOS COMO SOLUCIONES DE SOLUTOS 7.1.1.- COMPOSICIN DE LOS COMPARTIMENTOS HDRICOS 7.1.1.1.- COMPOSICIN DE LOS FLUIDOS EXTRACELULARES 7.1.1.2.- COMPOSICIN DEL LQUIDO INTRACELULAR 8 8 9 11 13 15 15 16 16 17 17 17 20 21 21 21 22 24 24 25 26 27 27 29 29 30 30 31 31 35 36 36

7.1.2.- ESTABLECIMIENTO DE LA COMPOSICIN DE LOS COMPARTIMENTOS HDRICOS 7.2.1.- PRESIN HIDROSTTICA 7.2.2.- SMOSIS Y PRESIN OSMTICA

7.2.- DINMICA DEL AGUA, SMOSIS Y PRESIN OSMTICA

7.2.3.- OSMOLALIDAD Y OSMOLARIDAD 7.3.1.- INTERCAMBIO DE AGUA ENTRE LOS COMPARTIMENTOS INTRACELULAR E INTERSTICIAL

37 37 39 42

7.3.- INTERCAMBIO DE AGUA ENTRE LOS COMPARTIMENTOS

7.3.2.- INTERCAMBIO DE AGUA ENTRE PLASMA E INTERSTICIO 40

8.- DESEQUILIBRIOS HDRICOS EN EL ORGANISMO

8.1.- DESHIDRATACIN 42 8.1.1.- EL MODELO FUNCIONAL DE LA DESHIDRATACIN 42 8.1.2.- TIPOS DE DESHIDRATACIN 43

8.2.- HIPERHIDRATACIN 44 8.3.- PRDIDAS DE AGUA EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD 45 46 9.1.- TCNICAS DE DILUCIN 46 9.2.- MTODOS BASADOS EN LA CONDUCTANCIA ELCTRICA 46 9.3.- ANLISIS POR ACTIVACIN CON NEUTRONES 47 9.4.- INDICADORES DE PLASMA 47 9.5.- INDICADORES EN LA ORINA 47 9.6.- CAMBIOS EN EL PESO CORPORAL 48 48 10.1.- LACTANTES 50 10.2.- NIOS Y ADOLESCENTES 5 1 10.3.- ADULTOS 52 10.4.- ADULTOS DE EDAD AVANZADA 53 10.5.- EL DEPORTISTA COMO MODELO DE ADULTO VULNERABLE 55 10.5.1.- MECANISMOS IMPLICADOS Y CONSECUENCIAS 57 10.5.2.- RECOMENDACIONES Y NECESIDADES HDRICAS EN EL EJERCICIO 57 10.5.3.- PREVENCIN DE LA DESHIDRATACIN 57 10.5.4.- INGESTIN DE LQUIDOS DURANTE EL EJERCICIO FSICO 58 10.5.5.- MAGNITUD DE LAS PRDIDAS HDRICAS CORPORALES Y RENDIMIENTO FSICO 58 10.5.6.- NORMAS GENRICAS DE HIDRATACIN 58 59 60

9.- EVALUACIN DEL ESTADO DE HIDRATACIN

10.- RECOMENDACIONES DE INGESTA DE AGUA

11.- APORTE HDRICO 12.- BIBLIOGRAFA

1. INTRODUCCIN
El organismo humano necesita un aporte de nutrientes (hidratos de carbono, protena, grasa, vitaminas y minerales) y de otros componentes alimentarios an no considerados nutrientes, pero que parecen contribuir a la salud, como son diversos compuestos fenlicos, fitosteroles, carotenoides, etc. La atencin de la nutricin se centra habitualmente en los citados nutrientes y, sin embargo, se infravalora a veces un componente sin el cual sera imposible que aquellos cumplieran sus objetivos, de determinacin de la estructura corporal, el metabolismo celular y la regulacin de los procesos biolgicos. Se trata del agua, que parece la cenicienta nutricional y, sin embargo, nuestro organismo es desde una perspectiva constitutiva y funcional, un medio global hdrico que hace posible que la fisiologa funcione. En esta monografa de la fisiologa de la hidratacin, se intenta paliar el olvido que especialistas en nutricin y otros diversos expertos hacen de una sustancia sobre la que an no se ponen de acuerdo en si es un nutriente o no lo es. No importa lo que se considere, ni posiblemente necesite adscripcin alguna. El agua es el agua. Con eso basta. Lo que nunca debemos olvidar es que el conocimiento nutricional de cualquier sustancia exige el abordaje desde sus bases fisiolgicas, bioqumicas y de biologa celular. De no ser as no seremos nutricionistas sino utilitarios prcticos.

a) Solvente El agua hace posible todas las reacciones qumicas celulares, desde las productoras de energa a cualquier reaccin biosinttica. Baste recordar que la hidrlisis es una reaccin bsica que aparece en una enorme cantidad de reacciones metablicas, que son posibles por la presencia celular de agua. Todo el organismo humano se basa en la hidrosolubilidad, hasta tal punto que cuando se ingiere un lpido o se transporta en los fluidos corporales, se incluye en estructuras especiales (emulsin, micelas, lipoprotenas, etc.), para que sean hidrosolubles. Se puede caricaturizar al ser humano como una compleja y estructurada solucin de solutos. b) Transporte El transporte tanto de nutrientes como de sustancias de desecho a travs de sangre, linfa y orina es posible gracias al agua, que asimismo permite secreciones diversas como las digestivas. Es tambin el vehculo que transporta clulas, hormonas, enzimas, protenas de todo tipo y multitud de metabolitos. c) Estructural Sin el agua no es posible la estructura, destacando el msculo, el cual contiene ms agua que cualquier otro tejido a excepcin de los fluidos corporales. Pero, cualquier clula mantiene su estructura gracias al agua intracelular, e incluso en rganos como el ojo, ocurre lo mismo. d) Regulacin de la temperatura corporal Mediante la evaporacin del agua de sudoracin se logra mantener una adecuada temperatura corporal cuando sta excede su nivel ptimo. e) Lubrificante Esta funcin es posible gracias a su presencia en el

2. FUNCIONES DEL AGUA

Son varias las funciones adscritas al agua, pudiendo destacarse las siguientes:

lquido sinovial de las articulaciones, pero tambin est en las mucosas lubrificando los tractos digestivo y genitourinario y, asimismo, en el lquido seroso que recubre las vsceras.
12-18% 22-28% 3.  CANTIDAD DE AGUA GRASA CORPORAL

SANGRE (10%) VSCERAS, HUESOS, ETC (10%)

Los valores cuantitativos que se van a considerar cuando se habla de hidratacin en cualquiera de sus facetas nunca 70% sernMASA fijos, sino que siempre se mantendrn MAGRA CORPORAL) dentro de(57% unosPESO rangos, que a veces sern incluso generalmente amplios. Hecha esta advertencia en la Figura 1 hay que indicar que el agua puede representar

H2O

PIEL (20%) MSCULO (50%)

20% MASA MAGRA

MINERALES 7% MASA MAGRA

PROTENAS

Figura 1: Cantidad de agua corporal (valor terico medio)

Figura 2: Localizacin orgnica del agua corporal total

12-18%

22-28%

GRASA

PLASMTICA INTERSTICIAL

(57% PESO CORPORAL)

70% MASA MAGRA

H2O

el 70% de la masa magra, que como a continuacin SANGRE se ver, variar segn la cantidad de tejido adiposo y (10%) algn otro factor. En la Figura 2 a su vez se indica que del agua corporal total indicada, el 50% se encuentra VSCERAS, DE en el msculo, elAGUA 20% en la piel, el 10% en la sangre y el HUESOS, ALIMENTOS resto en ETC otros rganos (vsceras, hueso, etc.) Y BEBIDAS (10%) PLASMTICA PIEL

20% MASA MAGRA

MINERALES 7% MASA MAGRA

PROTENAS

Figura INTRACELULAR 1: Cantidad de agua corporal (valor terico medio)

(20%) INTERSTICIA En la Tabla 1 y en la Figura 3 se muestra el agua MSCULO corporal total como porcentaje del peso corporal (50%) H 2O total, pudiendo a la vista de esos valores, exponer algunas consideraciones. INTRACELULA 2 a) Edad 2: Localizacin orgnica del agua La edad es Figura determinante de la distinta cantidad de corporal total agua, de tal modo que un neonato va a tener una gran cantidad de agua corporal, la cual disminuir

HO

Tabla 1: Agua Corporal Total (ACT) como porcentaje del peso corporal total en diversos grupos de edad y sexo

Poblacin

ACT como porcentaje del peso corporal media e intervalo

ostensiblemente en edades avanzadas. Este hecho no slo se debe a una distinta composicin corporal sino a las propias exigencias fisiolgicas y metablicas de cada edad. b) Composicin corporal Dado que el tejido adiposo apenas contiene agua en su composicin, el contenido hdrico estar en relacin inversa con el citado tejido. Eso explica los siguientes hechos: Cuando ocurre el dimorfismo sexual en la pubertad, chicos y chicas ya manifiestan un distinto contenido hdrico, menor en este ltimo caso como consecuencia de una mayor proporcin de materia grasa, hecho que se va a mantener el resto de la vida. En la Figura 4 se muestra una aproximacin a esta circunstancia. La diferencia entre adultos jvenes y personas de edad avanzada, tambin se debe al aumento que normalmente se observa en este ltimo colectivo, que en el caso de la mujer va a ser tan importante cuantitativamente, que su cantidad de agua corporal va a alcanzar los mnimos niveles respecto a cualquier edad. La mayora de deportistas presentan unos bajos contenidos adiposos y paralelamente una mayor masa muscular, lo que justifica un contenido ms elevado de agua corporal. c) Situacin fisiolgica En las situaciones fisiolgicas de gestacin y lactacin, debido a las peculiaridades de las citadas condiciones y a la mayor cantidad de materia grasa, la cantidad de agua es mayor que en situacin no gestante o lactante. La mujer gestante entre otros crecimientos, debe aumentar su volumen sanguneo, y la que est en periodo de lactancia debe secretar diariamente un volumen de leche de 750 a 1.000 ml.

Recin nacido a 6 meses 6 meses a 1 ao 1 a 12 aos Varones de 12 a 18 aos Mujeres de 12 a 18 aos Varones de 19 a 50 aos Mujeres de 19 a 50 aos Varones mayores de 51 aos Mujeres mayores de 51 aos

74 (64-84) 60 (57-64) 60 (49-75) 59 (52-66) 56 (49-63) 59 (43-73) 50 (41-60) 56 (47-67) 47 (39-57)

Fuente: Grandjean AC, Campbell, SM. ILSI 2004. Tomado: FNB 2004; fuente original Altman 1961.

Agua corporal (%)

100 90 80 70 0 0 0 30 20 10 0

74 60 60 59 56 59 50

56 47

0-6 6-12 1-12 meses meses aos 12-18 aos

19-50 aos > 51 aos

Figura 3: Agua Corporal Total como porcentaje del peso corporal total en diversos grupos de edad y sexo

10

GRASA

15%

GRASA

25%

H2O 59%
18% MASA MAGRA
MINERALES 7% MASA MAGRA

H2O 50%
14% MASA MAGRA MINERALES 6% MASA MAGRA

PROTENAS

PROTENAS

Figura 4: Composicin corporal considerada normal o saludable segn el sexo

4.  DISTRIBUCIN DEL AGUA EN EL ORGANISMO

Precisando un poco ms se poda hacer la distribucin siguiente: APORTES Agua intracelular. DE LQUIDOS Agua extracelular. BEBIDA (1.400) Agua intersticial. Agua de lquidos circulantes. DE AGUA Agua transcelular, que puede alcanzar un ALIMENTOS valor de 1 a 2 (700) litros, y que incluira agua presente en los siguientes fluidos: DE AGUA Sinovial.

ICA En cuanto a la distribucin del agua corporal y soCIAL bre la base de un valor medio del 57% respecto del peso corporal, esta se puede considerar distribuida en agua intracelular, que representa con mucho la fraccin mayoritaria (38% aproximadamente), agua intersticial (15% aproximadamente) ULAR y, finalmente, una pequea cantidad de agua de fluidos circulantes como son la sangre y la linfa, que tan slo representa un 4%. Estas dos ltimas, intersticial y de lquidos circulantes, se engloban como agua extracelular (Figura 5).

OXIDACIN (300) ( )

11

12-18%

22-28%

GRASA

(57% PESO CORPORAL)

70% MASA MAGRA

H2O 57%
20% MASA MAGRA

38% AGUA INTRACELULAR 15% AGUA INTERSTICIAL 4% AGUA PLASMTICA

PROTENAS

MINERALES 7% MASA MAGRA

Figura 5: Distribucin porcentual del agua corporal

Cerebroespinal. Intraocular. Pericrdico. Peritoneal.

No obstante la citada observacin, el estudio fisiolgico de la hidratacin no necesita bajar al nivel PIEL (INSENSIBLE) (300) de todos estos compartimentos SUDOR (150) hdricos, y tan slo manejando el agua extracelular e intracelular, se pueden entender tanto los hechos fisiolgicos como PULMONES (300) los fisiopatolgicos.

PRDIDAS

cin con la nutricin se va a estudiar con la representacin grfica de la Figura 6, puesto que nuestro organismo est organizado en clulas hidratadas rodeadas de lquido intersticial, que a su vez est estrechamente relacionado con el plasma. Se puede establecer una organizacin general donde el compartimento intracelular est envuelto por el inCARGA RENAL tersticial y ste a (SOLUTOS su vez por el sanguneo. A EXCRETAR) A la vista de esta sencilla organizacin se puede ya adelantar que los tres espacios hdricos deben estar en equilibrio osmtico y que cualquier suceso que ocurra en uno de ellos, inevitablemente afectar a los otros.
CAPACIDAD RENAL DE CONCENTRACIN
(SOLUTOS + AGUA)

ORINA (1.500) En funcin de lo acabado de indicar, la dinmica que implica la fisiologa de la hidratacin y su relaHECES (150)

12

(valor terico medio)

corporal total

PLASMTICA INTERSTICIAL

INTRACELULAR

b) Consecuencia de lo anterior es que el agua contenida en el organismo es el resultado de AGUA DE prdidas se equiliun balance hdrico en las ALIMENTOS bran de modo preciso con los ingresos. Este PLASM Y BEBIDAS balance, adems, debe mantenerse con muy INTER pequeas variaciones en el tiempo, o dicho de otra manera, la condicin ideal sera que a lo H largo del da y con periodos de unas horas tan slo, el balance se vaya manteniendo. No es lgico a nivel de balance hdrico2que duran-INTRAC te la mitad del da, por ejemplo, slo existan prdidas, y en la otra mitad se tengan que reponer las mismas. Es por ello, que la mejor solucin, dado que las prdidas son continuas, es que no existan periodos prolongados sin ingestin de lquidos.

HO

Figura 6: Distribucin global del agua en el organismo

5. BALANCE HDRICO
El balance de lquidos en el organismo plantea una serie de consideraciones especficas que tienen unas repercusiones prcticas de especial relevancia: a) Uno de los conceptos claves de la homeostasis del agua en el organismo es que sta no puede depositarse, como s pueden hacerlo la grasa, el hierro o la vitamina B12. El agua, pues, debe estar en una cantidad prcticamente constante, en donde slo son posibles pequeas variaciones que no afectan al funcionamiento general de las clulas.

c) Aunque como se ver posteriormente los niveles de agua corporal se regulan de modo preciso por mecanismos neuroendocrinos, esFigura 7: Visin global de los componentes del pecialmente en situacin de deficiencia hdrica, la capacidad de regulacin homeosttica no es capaz de solucionar ciertos niveles de dficit, sobreviniendo fcilmente un problema de deshidratacin de mayor o menor severidad. d) Todos los hechos descritos hasta ahora colocan al ser humano en relacin a sus requerimientos de agua en una condicin de excesiva vulnerabilidad, dado que mientras en ausencia de cualquier nutriente el organismo tiene bastantes das o semanas e incluso meses sin que se afecten las funciones a ellos adscritas, no ocurre as con el agua, para la cual la deficiencia en unas pocas horas ya puede afectar determinadas funciones celulares (deportistas por ejemplo) y caso de mantenerse unos das, generar una situacin que puede ser incompatible con la vida.

13

GRASA
SANGRE (10%) Una vez planteadas las consideraciones acabadas de exponer, el balance de lquido corporal es como VSCERAS, cualquier otro balance el resultado de unos ingreHUESOS, sos y (10%) unas prdidas. Lo que s va a diferenciar al ETC PIEL balance hdrico en concreto es que en este caso los (20%) ingresos de agua van a compensar lasMSCULO prdidas, y un exceso de aquellos no va a ser depositado (50%) como se indic, sino que deben ser tambin perdidos a travs de un aumento de la eliminacin renal.

15%

a) Ingresos. Lo constituyen el agua recibida a travs de bebidas, alimentos y el agua denominada metablica o de oxidacin.

H2O 59%

b) Prdidas. Las prdidas de agua se producen por va fecal y a travs de pulmones, riones y piel. Los aspectos que deben estudiarse de modo esPROTENAS 18% cuantitativamente MASA MAGRA pecial son los que determinan MINERALES 7% MASA MAGRA las prdidas o determinadas prdidas, ya que son stas las que condicionan los ingresos que haya que realizar.

En la Figura 7 se muestran cualitativamente los Figura 2: del Localizacin orgnica del agua componentes balance hdrico, que en trminos corporal total globales estara representado por:

Figura 4: Composicin corporal considerada n

AGUA DE ALIMENTOS Y BEBIDAS

PLASMTICA INTERSTICIAL

H 2O

H2O

INTRACELULAR

Figura 7: Visin global de los componentes del balance hdrico

14

14% MASA MAGRA MINERALES 6% MASA MAGRA

MINERALES 7% MASA MAGRA

normal o saludable segn el sexo

Figura 5: Distribucin porcentual del agua cor

5.1. Ingresos de agua

APORTES
LQUIDOS DE BEBIDA (1.400) AGUA DE ALIMENTOS (700) AGUA DE OXIDACIN (300) ( )

PRDIDAS
PIEL (INSENSIBLE) (300) SUDOR (150) PULMONES (300) ORINA (1.500) HECES (150)

Figura 8: Estimacin cuantitativa del balance hdrico diario (ml) (*) Actuacin mitocondrial

En la parte izquierda de la Figura 8 se muestran las tres fuentes principales que aportan agua al organismo, expuestas de mayor a menor importancia. Las bebidas no alcohlicas, junto con el agua, son las que aportan un mayor porcentaje de agua, que puede oscilar del 85-99%, siendo del 100% en el caso del agua. Los alimentos pueden aportar desde un 1-5% hasta un 80-85%, pero en este caso adems de agua se aportan otros nutrientes y un variable valor calrico. Por ltimo, el agua procedente de la oxidacin, cuyo volumen o cantidad

depender de los procesos metablicos llevados a cabo, pero que en situaciones normales, es ms o menos constante, siendo de unos 300 ml.

5.1.1. Lquidos en general

El agua como tal deber ser sin duda el principal aporte, pero cualquier lquido que la contenga, tambin constituir un suministro significativo. As, zumos, infusiones diversas, sopas, caldos y bebidas refrescantes no alcohlicas, entrarn dentro de fuentes importantes.

15

5.1.2. Agua metablica

Tambin denominada agua endgena o metablica dado que se genera cuando cualquiera de los macronutrientes se oxida para rendir energa. En la Figura 9 se muestra el hecho expuesto, como asimismo ocurre con el alcohol que se puede ingerir.

una cantidad de agua algo menor. Esto justifica que en la figura anterior se haya adjudicado un valor medio de 300 ml.

Tabla 2: Cantidad de agua de oxidacin procedente de una dieta de 2.500 kcal con la proporcin indicada de macronutrientes
Aporte sobre energa total (%) Agua de oxidacin (ml)

C6H12O6

(Glucosa) (cido palmtico)

H2N-CH-COOH
l

+ 0 2

CO2 + H2O + ATP

CH3-(CH2)14 -COOH + 02

CO2 + H2O + ATP

Nutriente

Energa (kcal)

Nutrientes oxidados (gramos)

+ 0 2 R (Aminocido)
CH3-CH2OH

CO2 + H2O + ATP + O = C

NH2 NH2

Hidratos de carbono Grasa Protena Totales

55 33 12 100

1.375 825 300 2.500

343,7 91,6 75,0 510,3

189 98 30 317

(Urea)
CO2 + H2O + ATP

(Etanol)

+ 0 2

Figura 9: Generacin de agua metablica

En cuanto al rendimiento hdrico del citado proceso oxidativo es el siguiente: 1 g de hidratos de carbono0,55 g de agua 1 g de grasa1,07 g de agua 1 g de protena....0,40 g de agua Es posible acercarse a lo que esto puede representar, partiendo de por ejemplo una dieta de 2.500 kcal/da, de las cuales el 55% fueran hidratos de carbono, 33% de grasa y 12% de protena. En la Tabla 2 se muestran los clculos correspondientes que permiten concluir que una dieta media como la indicada va a proporcionar alrededor de 317 ml de agua. En el caso de una mujer con un requerimiento menor, por ejemplo de 2.200 kcal/da, se obtendr

5.1.3. Agua de alimentos

Prcticamente todos los alimentos van a proporcionar agua, aunque obviamente y como ya se ver, algunos casos como las frutas y verduras proporcionan una gran cantidad, y otros por el contrario, como ocurre con los frutos secos, aportan muy poca. Del estudio NHANES III se concluye que en la dieta estadounidense el agua suministrada por los alimentos representa de un 20% a un 25% del total, siendo de un 75% a un 80% la correspondiente a agua y lquidos diversos. Una vez ms estos valores son medios, ya que la variabilidad tanto en la cantidad de agua ingerida como en el porcentaje

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de distribucin indicada es muy grande. Para poder aproximarse cuantitativamente a la citada distribucin y teniendo en cuenta que una mujer media requiere unos 2,2 l diarios de aporte exgeno, 1,5 litros aproximadamente podran provenir del agua y lquidos diversos y 700 ml de alimentos. Las cifras que se estn manejando obligan a destacar dos hechos: El aporte de agua cuantitativamente importante viene del agua como tal y diversas bebidas. El manejo de la hidratacin se puede hacer slo a travs de agua y lquidos, pues no es posible utilizar alimentos para tal fin. No se pueden ingerir ms alimentos de los necesarios con el fin de aportar ms agua, porque paralelamente se produce un innecesario e indeseable suministro de energa. Dicho de otra manera, el agua contenida en los alimentos se acepta cuantitativamente, pero apenas puede utilizarse para el manejo y consecucin de un adecuado o deseado estado hdrico.

fisiolgico e incluso en ocasiones la propia vida. A continuacin se van a hacer diversas consideraciones en relacin a cada una de las vas de eliminacin del agua en el organismo.

5.2.1. Prdidas renales

La cantidad de agua que se excreta por los riones es la de mayor magnitud y puede ser extremadamente variable por las razones que se exponen en los dos apartados siguientes.

5.2.1.1. Prdidas renales obligatorias

Estas prdidas se denominan obligatorias porque son necesarias para llevar a cabo la excrecin de determinadas sustancias hidrosolubles que deben ser eliminadas por va renal. En situacin fisiolgica el organismo no excreta nutrientes en muchas ocasiones, es decir, no hay en la orina glucosa ni aminocidos, ni protena, ni grasa, etc. Las prdidas se concretan mayoritariamente en la excrecin de urea (que como se mostr en la figura 9 es el resultado del obligado catabolismo de las protenas) y, en menor grado, del cido rico producto final de la degradacin de cidos nucleicos. Asimismo deben considerarse la eliminacin urinaria de los minerales que se hayan ingerido en exceso. Otras sustancias como ciertos xenobiticos y frmacos de carcter hidrosoluble apenas tienen habitualmente importancia cuantitativa. Es de destacar que en el caso concreto de los minerales, los que cuentan a la hora de la cantidad de agua eliminada por su solubilizacin son los electrolitos sodio (Na+), potasio (K+) y cloruro (Cl-), aspecto este que se considerar cuantitativamente con posterioridad.

5.2. Prdidas de agua

El organismo pierde agua a travs de las cuatro vas expuestas, pudiendo considerarse todas ellas como obligatorias porque siempre se van a producir, sean cuales sean las condiciones endgenas o ambientales que existan. Lo que debe merecer siempre una especial atencin es si las citadas prdidas son aceptablemente mnimas, o por el contrario puedan llegar a alcanzar valores tan elevados que comprometan un normal funcionamiento

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RA

corporal

Las prdidas renales obligatorias dependen, adems, de dos caractersticas fisiolgicas (Figura 10):

carga renal de solutos est lgicamente determinada por las protenas y el exceso de los citados minerales ingresados a travs de los alimentos. Es por ello, por lo que existen frmulas como las de Fomon y Ziegler (1999) que estiman la carga renal de solutos (CRS) expresada en osmolaridad urinaria en funcin de esos nutrientes: CRS (mOsm) = Protena x 5,7 + Na+ + K+ + Cl-

(SOLUTOS A EXCRETAR)

CARGA RENAL

La protena se expresa en gramos y los electrolitos en mEq. En los adultos la carga renal de solutos oscila entre 600 mOsm y 900 mOsm diarios, aunque segn distintas circunstancias que se estudiarn posteriormente, puede ser tan baja como de 20 mOsm/ da o tan elevada como de 1.200 mOsm/da que es un valor cuatro veces superior a la osmolaridad de los lquidos corporales. b) Capacidad de concentracin renal de solutos La propia denominacin de esta caracterstica fisiolgica indica que el rin puede poseer una mayor o menor capacidad de concentrar los solutos a excretar en una cantidad ms o menos elevada de agua. Una buena capacidad de concentracin renal indica que el rin necesita menos agua para disolver y, por tanto, excreta una misma cantidad de solutos con menor cantidad de agua que cuando aquella capacidad es menor. En la Tabla 3 se puede observar la mnima capacidad de concentracin renal que existe en el neonato, necesitando alcanzar el ao para que la maduracin renal permita alcanzar los valores del adulto. En los adultos la carga renal de solutos puede variar entre 600 mOsm/da y 900 mOsm/da, siendo

CAPACIDAD RENAL DE CONCENTRACIN

(SOLUTOS + AGUA)

Figura 10: Caractersticas siolgicas que determinan la excrecin renal de agua

a) Carga renal de solutos Como su propia expresin indica, representa la cantidad de los solutos acabados de citar, que deben ser necesariamente eliminados por el rin. Obviamente a mayor cantidad de solutos excretables, ms grande es la cantidad de agua que se requiere para hacer esto posible. En situacin fisiolgica, la carga renal de solutos va a estar determinada por la concentracin de urea y electrolitos (Na+, K+, Cl-) en sangre. Como la urea procede del catabolismo de las protenas, la

18

Tabla 3: Capacidad de concentracin renal del lactante a distintas edades

Edad

Capacidad renal de concentracin 400-600 mOsm/l 600-1000 mOsm/l (600-700 mOsm/kg) 600-1.100 mOsm/l 416 log edad (das)+63 1.300-1.400 mOsm/l (870-1.309 mOsm/kg)

Prematuros Trmino 1-2 semana 3 meses

En el caso de lactantes y con el fin de reafirmar el concepto, el problema se acenta, pues el mayor catabolismo proteico (independientemente de que una parte de protena va destinada al crecimiento), unido a la menor capacidad renal de concentracin que ocurre a esa edad, exige un cuidado especial en su aporte hdrico. Afortunadamente la leche materna o las leches de inicio aportan cantidad de agua suficiente para obviar la limitacin fisiolgica indicada. La magnitud de las prdidas obligatorias en funcin de lo que se ha considerado previamente, puede variar apreciablemente en determinadas condiciones, entre las que destacan las siguientes: b.1.) Ingesta elevada de protenas Una ingesta elevada de protenas respecto a la necesidad fisiolgica hace que el exceso no requerido desde el punto de vista del aporte nitrogenado (sntesis de protenas y de otros compuestos nitrogenados) se catabolice, generndose urea como producto de desecho, metabolito que como se ha visto previamente exige una determinada cantidad de agua para su excrecin renal. El citado hecho destaca significativamente en personas que siguen regmenes alimenticios especialmente proteicos y, sobre todo, en muchos deportistas y ms concretamente en culturistas, que creen que una mayor ingesta proteica aumenta su masa muscular. b.2.) Situacin proteoltica del organismo Esta condicin ocurre con bastante ms frecuencia de lo deseable, en regmenes de adelgazamiento cuya dieta est desprovista de hidratos de carbono, situacin que genera una elevada proteolisis con el fin de disponer de aminocidos para la sntesis de

> 1 ao

la capacidad mxima de concentracin renal a esa edad de unos 1.200 mOsm/l de agua. Un clculo sencillo permite entender que con un volumen de agua de unos 600 ml se pueden excretar los solutos correspondientes. Es decir, si esto sucede tal como se indica, una ingestin normal como la que se recomienda y posteriormente se especificar, permite disponer de una determinada cantidad de la misma para excretar los solutos adecuadamente. En el caso de que el rin no dispusiese de capacidad renal de concentracin, hara falta mucha ms agua para excretar los solutos. Se puede calcular que la cantidad media a excretar diariamente en esa hipottica situacin, no podra hacerse con una cantidad inferior a 7-9 litros de agua, cantidad tan elevada que hara prcticamente inviable cubrir esa demanda.

19

glucosa (gluconeognesis). Pero, a su vez obliga a eliminar la urea que se genera en la degradacin de protenas, lo que exige agua para eliminarla. Es destacable tambin la proteolisis que sucede en enfermos hipercatablicos (politraumticos, quemados, ciruga, spticos, etc.), consecuencia de su severa situacin clnica, fundamentalmente tambin con fines gluconeognicos. b.3.) Ingesta excesiva de sal Tal como se puede comprobar con la frmula de determinacin de la carga renal de solutos, cuanto mayor es la cantidad de sal (ClNa) u otras sales ingeridas, se requiere ms agua para poder eli-

minar el exceso de las mismas. La sal citada se puede tomar como tal o a travs de alimentos, muchos de los cuales tienen un contenido apreciable (salazones, sopas de sobre, muchos productos precocinados, etc.). No obstante, la dieta habitual ya contiene en conjunto un exceso de sal.

5.2.1.2. Prdidas renales facultativas

No se pueden considerar prdidas en su sentido real, pues se refiere al agua que se ha ingerido pero que supera los requerimientos hdricos del organismo y que hay que eliminar, pues como se indic, el organismo no tiene capacidad de almacenamiento. Esta excrecin renal no representa ningn problema.

EXTERIOR CORPORAL EPIDERMIS

SUDOR

AGUA CAPA CRNEA CAPA ESPINO CELULAR

SECRECIN SUDORPARA

PRDIDA INSENSIBLE AGUA

SUDOR (AGUA)

DERMIS

Figura 11: Seccin de piel con estrato crneo, glndulas sudorparas y difusin cutnea

20

mEq/l H20 200 400

LQUIDO

H.HCO3
-

5.2.2. Prdidas cutneas

Las prdidas a travs de la piel pueden a su vez suceder a travs de dos vas distintas que se exponen a continuacin.

5.2.2.1. Prdidas cutneas insensibles

Estas prdidas se producen por difusin a travs de la piel y no a travs de la secrecin de sudor (Figura 11). La prdida media de agua por difusin cutnea se puede estimar en alrededor de 300 ml/da a 400 ml/ da, cantidad que se puede considerar baja, lo que es debido a la impermeabilidad cutnea que proporciona la capa crnea, muy rica en colesterol y cido linoleico, que impide una excesiva e incompensable prdida a travs de la barrera cutnea. Como dato revelador de este aserto, pinsese que en casos de quemaduras extensas, la prdida debida a la destruccin de la citada barrera puede conducir a unas prdidas hdricas de 3 litros a 5 litros al da. Dentro de los grupos fisiolgicos, las mayores prdidas hdricas las presentan los lactantes, por dos razones principales: por una parte, presentan una mayor superficie por kg de peso corporal y, por otra, tienen un menor grosor cutneo, lo que produce una menor capacidad de impedimento de la difusin.

adscrita a la sudoracin, es decir, situar agua corporal en la superficie de la piel, para que la evaporacin de la misma sea posible merced al propio calor del organismo. De esta manera, se evita la elevacin no deseable de la temperatura interior, permitiendo mantener la temperatura corporal en su adecuado nivel funcional. Por lo dicho, cualquier condicin ambiental o no ambiental que eleve la temperatura del cuerpo, va a conducir a una obligada prdida de agua del mismo. En trminos cuantitativos, la evaporacin de 1 g de agua de sudoracin requiere 0,58 kcal. En la Figura 12 se observa la relacin entre temperatura de la cabeza y sudoracin. Desde una temperatura como la indicada de 36,4C hasta 37C no hay sudoracin, debido a que actan gradualmente menos los mecanismos corporales de produccin de calor (actividad muscular y tiriteo). A partir de 37C, se produce un incremento acusado de prdida de calor por evaporacin del sudor. La figura demuestra el nivel sumamente crtico de temperatura al que comienza el aumento de prdida de calor y donde se detiene la produccin de calor.
kcal/sg
90 80 70

5.2.2.2. Prdidas por sudor

Las otras prdidas cutneas son las que se producen a travs del sudor (prdidas sensibles), es decir, son las que se producen como resultado de la secrecin sudorpara (figura previa). En condiciones que podemos denominar basales, la cantidad de sudor no es muy grande, pero en determinadas situaciones como se expone a continuacin, puede alcanzar valores realmente importantes y, an preocupantes. Este hecho es el resultado de la funcin

0 0 0 30 20 10 0

Produccin de calor

Prdida de calor por evaporacin

36,4

36,6

36,8

37,0

37,2

37,4

37,6

Temperatura de la cabeza (C)

Figura 12: Efecto de la temperatura hipotalmica sobre la prdida de calor del cuerpo por evaporacin y la produccin de calor

21

5.2.2.2.1.  Factores fundamentales que generan sudoracin

a) Temperatura ambiental elevada La temperatura ambiental elevada no slo se refiere a la que ocurre en espacios abiertos, sino que, como sucede en la actualidad en muchas ocasiones, existe tambin en ambientes cerrados por excesiva calefaccin, o cuando el individuo se arropa exageradamente. b) Humedad ambiental relativa elevada Los AGUA mecanismos de prdida de calor corporal, y entre ellos, la necesidad de sudar para lograr la CAPA CRNEA temperatura adecuada, funcionan mejor obviaCAPA ESPINO mente cuanto menor es la temperatura ambiental. CELULAR Asimismo, la evaporacin del sudor es ms fcil lograrla cuanto menor es la humedad ambiental, es decir, la presin parcial de vapor de agua de la atmsfera. Por ello, es ms fcil disipar el calor PRDIDA corporal en ambientes fros y secos. INSENSIBLE

pecial aquella que no es transpirable, crea entre ella y la superficie cutnea una atmsfera saturada de vapor de agua, que impide que el sudor se evapore (Figura 13). Esto desencadena un mayor aumento de sudoracin, puesto que el organismo detecta que la temperatura no ha descendido, a lo que responde sudando ms. El resultado es una prdida continua de agua corporal.

Por AGUA el contrario, cuando la temperatura ambiental es elevada y/o la humedad es alta, el calor corporal no puede disiparse fcilmente y adems aumenta mucho la sudoracin. La razn est en que los mecanismos centrales de regulacin de temperatura no detectan una disminucin corporal de la misma y promueven la sudoracin; pero como el sudor no sufre evaporacin, no desciende la temperatura corporal y de nuevo se incremendulas sudorparas y difusin cutnea ta la sudoracin y as sucesivamente. Por ello el peligro de deshidratacin ocurre en ambientes de elevada temperatura y humedad.

ESPACIO SATURADO DE VAPOR DE AGUA

Figura 13: Visin esquemtica de un individuo que hace ejercicio fsico cubierto de ropa

c) Vestimenta En ocasiones la ropa condiciona en gran maneH.HCO3 DO ra la sudoracin. Si - por cualquier circunstancia se HCO3 LULAR eleva la temperatura corporal comienza la sudoCI ? racin para que esto no suceda. La ropa, en esPO4Y OTROS

El hecho descrito es el que a veces utilizan determinados deportistas que quieren perder peso (boxeadores, por ejemplo, cuando desean bajar de categora), e incluso personas normales que buscan bajar peso de esta equivocada manera, ya que puede llevar consigo una no deseable deshidratacin.

O ELECTROLIT H.HCO3 HCO3-

22

K+

INICIAL

d) Ejercicio fsico La prctica del ejercicio fsico y del deporte genera calor. Tal como se indica en la figura 9, la obtencin de energa genera calor que lgicamente eleva la temperatura corporal. Cuanto ms intenso sea el ejercicio ms acusado ser ese incremento y, por tanto, se producir una mayor cantidad de sudor. Como las cuatro situaciones citadas producen sudoracin, la coincidencia de varias de ellas, o de las cuatro simultneamente, puede conducir a unas prdidas cuantiosas de agua. En la Figura 14 se representa cualitativamente lo acabado de expresar. En la parte superior slo interviene la elevacin de la temperatura ambiental sea al aire

Temperat. ambiente

Humedad relativa

libre o en recinto cerrado. En segundo lugar se muestra la repercusin del ejercicio fsico, como puede ser el llevado cabo por un deportista cuando la temperatura ambiental es elevada. En tercer lugar se sita la influencia de una elevada humedad ambiental, lo que puede ocurrir en el caso de un deportista (o un individuo que realiza una gran actividad fsica), practicando una modalidad deportiva de modo intenso en verano y en una ciudad costera en donde existe una elevada presin parcial de vapor de agua. En cuarto lugar se considera lo que ocurre en las tres condiciones anteriores, el ejercicio fsico se lleva a cabo con una vestimenta extensa que cubre una parte muy importante del cuerpo como ocurre en el caso del ftbol americano. Todas las condiciones anteriormente descritas en el supuesto indicado de producirse simultneamente, conducen a unas prdidas hdricas de enorme magnitud, que si no se combaten adecuadamente pueden conducir a situaciones de especial severidad clnica. e) Fiebre Un quinto factor que puede desencadenar asimismo sudoracin, es la existencia de un proceso febril. Del mismo modo que se ha expuesto anteriormente la presencia de fiebre en situaciones de elevada temperatura ambiental y en una zona de alta humedad ambiental, puede conducir a una gran prdida hdrica a travs del sudor. En la figura anterior se representan los factores que desencadenan una prdida hdrica en el caso de un nio con fiebre debido a una diarrea infecciosa, en un da caluroso y en una ciudad costera, al que equivocadamente se le tapa demasiado.

Ejercicio fsico

Vestimenta

Situacin

Verano Con ejercicio fsico Con ejercicio fsico en la costa Ftbol americano en la costa Nio con diarrea infecciosa tapado

Figura 14: Grado de deshidratacin por sudoracin

Diarrea

Fiebre

23

5.2.2.2.2.  Magnitud de las prdidas hdricas corporales por sudoracin

En funcin de los diversos factores del grado de sudoracin, as como las peculiaridades fisiolgicas de cada individuo, es prcticamente imposible poder establecer cantidades absolutas ni frmulas predictivas que calculen las prdidas correspondientes. No obstante lo dicho, en el caso de deportistas, que han sido siempre los ms estudiados, no es infrecuente encontrar prdidas desde 1,5 a 3 litros (lo que representa entre el 3% y el 6% del agua corporal total, o del 2% al 4% del peso de un hombre medio de 70 kg), que puede ocurrir en un periodo de 1,5 a 3 horas. Prdidas de 4 litros que representan alrededor del 8% del agua corporal total y del 6% del peso e incluso cantidades superiores, son comunes en maratonianos y jugadores de ftbol americano, que en un da caluroso y hmedo pueden perder hasta 10 litros de agua, cantidad que supera ampliamente el 10% del agua y del peso corporal. Hay que tener en cuenta que las prdidas hdricas por sudoracin, adems de afectar a la salud, que es sin duda lo ms importante a salvaguardar, van a impedir una buena ejecucin funcional, como puede ser el rendimiento fsico en deportistas, o en el de actividad fsica cuando se trata de cualquier actividad laboral que est sujeta a condiciones como las comentadas.

Tabla 4: Concentracin de diversos electrolitos en sudor, plasma y msculo (en mEq/l) Sodio
Sudor Plasma Msculo 40-60 140 9

Cloruro
30-50 101 6

Potasio
3-4 5 162

Magnesio
1-5 1-2 31

El problema que se plantea con las prdidas hdricas y electrolticas es el de su significacin fisiolgica o dicho de otra manera, si aquellas prdidas tienen alguna repercusin funcional, lo que a su vez plantea la necesidad de aporte, la magnitud del mismo y el momento de realizarlo. Tal como se indic respecto a la magnitud de las prdidas hdricas, parece claro que la hidratacin durante la prueba deportiva cuando esta es prolongada y posteriormente a la misma son ambas necesarias. En cuanto a las prdidas electrolticas el problema no est tan claro. Un ejemplo prctico aclarara el problema. As, suponiendo una produccin de sudor de 3,5 litros en un hombre de 70 kg, que hipotticamente posee 14 litros de lquido extracelular, las prdidas de electrolitos expresados como mEq seran las siguientes: sodio, 175; potasio, 10,5; y cloruro, 140. Estas prdidas representan el 9%, 15% y 10% respectivamente de los contenidos totales extracelulares. Este decremento no parece influir en el rendimiento fsico, ni por supuesto en la salud, si adems tenemos en cuenta que al ser el sudor hipotnico respecto al plasma y por tanto al lquido extracelular, stos aumentan su nivel de electrolitos. Pero adems de lo dicho, no hay que olvidar que el deportista entrenado desarrolla una adaptacin

5.2.2.2.3. Sudor y prdidas electrolticas

El sudor se puede considerar un filtrado del plasma, pero de carcter hipotnico con respecto a l, dado que se pierde relativamente ms agua que electrolitos, tal como se puede observar en la Tabla 4.

24

fisiolgica en donde la secrecin de electrolitos en sudor disminuye y asimismo la excrecin renal tambin se reduce, lo cual se explica por un aumento adaptativo de la hormona corticoadrenal, aldosterona. Los diversos estudios llevados a cabo en deportistas con prdidas alrededor de las comentadas que pueden originarse con prcticas deportivas de hasta cuatro horas, incluso en tiempo caluroso y con una dieta normal sin complementos minerales especiales, no muestran ningn peligro de hiponatremia. El que esto pueda suceder es posible en carreras muy prolongadas como las maratones especiales de ms de 80 km, o en deportes como el beisbol en condiciones ambientales muy extremas o en carreras largas donde el atleta ha bebido mucho agua (sin electrolitos) a lo largo de la misma, con lo que se produce una hemodilucin. Hay que hacer notar sin embargo, que la mayora de corredores no toleran cantidades de agua superiores a 500 ml/hora, de tal modo que an con prdidas de 3 a 4 litros a lo largo de la prueba, no se puede generar una hiponatremia de repercusin fisiolgica. Asimismo puede darse la hiponatremia en personas no entrenadas y por lo tanto no adaptadas, que se extralimitan en la prctica de algn deporte en condiciones ambientales severas. Por otra parte, el riesgo de deplecin electroltica se compensa fcilmente con la dieta habitual y de hecho la ingesta habitual de cloruro sdico (sal) de la poblacin est por encima de las necesidades diarias. Se da tambin el caso de deportistas que sobrestiman la deplecin de sodio, ingiriendo tabletas de sal, lo que adems de producir nuseas, ocasiona prdidas hdricas debido a la obligada eliminacin de agua.

En conclusin, en la gran mayora de los casos, un aporte de electrolitos durante la propia actividad deportiva no parece necesario, y tan slo en condiciones muy especiales como se ha comentado con algunos ejemplos, podra tener una clara justificacin.

5.2.3. Prdidas pulmonares

El aire inspirado debe estar saturado en el aparato respiratorio con vapor de agua debiendo alcanzar un valor de presin parcial de 47 mm Hg. Dado que la presin en el aire inspirado es normalmente inferior a ese valor, el nivel indicado se logra a partir del agua corporal, la cual sale a travs del rbol respiratorio. Se puede considerar normal una prdida de agua eliminada por la va indicada de 300 a 400 ml/da. No obstante, existen, como se coment en el caso de la sudoracin, determinados factores que incrementan esas cantidades, destacando las que se indican a continuacin. a) Ejercicio fsico e individuos hiperventilados El incremento de la frecuencia respiratoria trae como consecuencia una prdida de agua corporal necesaria para lograr en todo momento la adecuada saturacin del aire inspirado. b) Fiebre Lo mismo se puede decir en el caso de la fiebre donde aumenta la frecuencia respiratoria, adems de la temperatura que desencadena un aumento del metabolismo general. c) Ambientes fros En esta condicin ambiental disminuye la presin parcial de vapor de agua, lo contrario de lo que ocurre en un ambiente caluroso. La disminucin

25

descrita aumenta las diferencias de presin con respecto a los 47 mm Hg que deban producirse en el aparato respiratorio, lo que obliga a extraer ms agua corporal. Esto permite entender la sensacin de sequedad que ocurre en las vas respiratorias en ambientes fros. La cantidad de agua perdida aumenta ms en situacin de elevada altitud, donde adems del fro extremo se produce una ventilacin hipxica, que exige un incremento de la ventilacin pulmonar. Estas prdidas pulmonares junto a las insensibles a travs de la piel, estn sujetas como se ha visto, a factores diversos entre los cuales se encuentran los previamente comentados y algunos ms. As, la humedad y la temperatura ambiental, la presin baromtrica, la altitud, el volumen de aire inspirado, las corrientes de aire, la ropa, la circulacin sangunea cutnea, el contenido corporal de agua, etc., pueden afectar a aquellas prdidas insensibles de agua.

Como es conocido, en la actualidad y desde el punto de vista funcional, la fibra se divide en soluble e insoluble. La primera constituida fundamentalmente por algunas hemicelulosas y pectinas y otros componentes, de menor cuanta, retiene mucha agua, pero esta se pierde cuando la fibra soluble es fermentada por la microbiota intestinal, con lo que el agua queda libre en el intestino grueso, siendo reabsorbida en este segmento intestinal. Por otra parte, la fibra insoluble, mayoritariamente formada por celulosa y otro tipo de hemicelulosas retiene poca cantidad de agua, pero dado su bajo grado de fermentabilidad, se excreta en gran cantidad como tal en las heces, arrastrando al agua que contiene. Por lo anteriormente dicho, segn la cantidad de fibra total que se ingiere, as se excreta una mayor o menor cantidad de agua. En la dieta occidental, y en menor grado en la mediterrnea, las prdidas hdricas a travs de las heces son menores que en zonas donde la gran proporcin de alimentos tienen origen vegetal, como se desprende de la masa fecal de aquellos, que puede ser tan baja como de 80 g/da, frente a 400 g/da los segundos. En la Figura 15 se muestra el peso de las heces excretadas durante 24 horas por tres colectivos perfectamente diferenciados en cuanto a la cantidad de fibra que ingieren, que repercute en el tiempo de trnsito intestinal tal como se ve en la figura y, asimismo, en el agua excretada. En cualquier caso y de un modo general se puede decir que las prdidas fecales son las menores en el conjunto total. No obstante, puede existir alguna condicin patolgica en que se produzcan prdidas fecales importantes. Este es el caso de determinadas diarreas, en donde se pueden alcanzar valores de varios l/da.

5.2.4. Prdidas fecales

A lo largo del tracto gastrointestinal vierten una serie de secreciones digestivas, como la salival, gstrica, biliar, pancretica e intestinal, que representan en contenido hdrico una cantidad aproximada de 10 a 12 litros. En trminos netos se puede considerar que el agua contenida en las secreciones es reabsorbida, siendo de nuevo reutilizada. Por tanto, lo que hay que considerar como prdidas son las que finalmente se excretan en las heces, que se pueden estimar en unos 150 ml/da que representa de un 60% a un 90% de masa fecal. El factor que ms influencia tiene en el contenido hdrico fecal es la cantidad de fibra alimentaria.

26

100

Horas

gramos / 24 horas

500

80

400

0

300

0

200

20

100

Ingleses Africanos Escuela privada Escuela privada

Africanos Medio rural

Figura 15: Trnsito intestinal (horas) y peso de las heces (g/da) en tres colectivos racial y socioeconmicamente distintos

5.2.5. O  tras prdidas ocasionales

Pueden suceder prdidas en determinadas condiciones patolgicas, que en ocasiones representan un riesgo importante de salud, y que requieren en la mayora de las ocasiones unas medidas teraputicas de rehidratacin, que se salen del contexto de esta monografa. Entre las situaciones patolgicas que deben destacarse son las siguientes: Va digestiva: Aparte de las diarreas previamente citadas, hay que considerar el vmito, que se presenta en gran nmero de enfermedades o situaciones no fisiolgicas, el drenaje linftico y las fstulas. Pulmones: Ya han sido comentadas las prdidas por la existencia de fiebre e hiperventilados. Va cutnea: La condicin clnica ms preocupante son las quemaduras y en menor gra-

do los procesos spticos por la existencia de fiebre. Va renal: Un ejemplo especialmente destacado aunque de baja prevalencia, es la diabetes inspida, en la que la ausencia o incapacidad funcional de la hormona hipotalmica antidiurtica (ADH), impide la reabsorcin renal de agua, con lo que son muy importantes las prdidas urinarias. Asimismo la terapia diurtica siempre se acompaa de una mayor excrecin hdrica va renal. Otras situaciones: El drenaje de la cavidad pleural y peritoneal, el sangrado, la filtracin de quemaduras y la prdida de fluido durante la dilisis conllevan prdidas hdricas. Asimismo, algunas manipulaciones terapeticas como las camas de oxgeno seco de aire fluidificado, la fototerapia y los catalizadores por radiacin, incrementan las prdidas insensibles de agua.

6.  REGULACIN DEL BALANCE HDRICO

Recordando todos los componentes que intervienen en el balance hdrico, la regulacin fisiolgica se va a llevar a cabo solamente a dos niveles: a) Ingesta adecuada Ante una prdida de agua corporal y a travs del mecanismo de la sed, el individuo aumenta o disminuye la cantidad de agua que ingiere, en funcin de su nivel de hidratacin corporal. No obstante, existen situaciones en que este mecanismo no funciona o no lo hace adecuadamente (nios lactantes, personas de edad avanzada o

27

NCLEO SUPRAPTICO
(HIPOTLAMO)

ADH.- Hormona antidiurtica secretada en el hipotlamo por estimulacin del ncleo supraptico y almacenada en la neurohipfisis. Una vez liberada acta sobre la nefrona aumentando la reabsorcin de agua en los tbulos colectores y distales. AA.- Arteriola aferente, donde va la sangre que alcanza cualquier nefrona para intervenir, entre otras cosas, en la regulacin hdrica. GR.- Glomrulo renal, donde la sangre llegada a travs de la arteria aferente produce una filtracin renal especial, en este caso concreto de agua. Esta pasa a travs del sistema tubular renal (STR). AE.- Arteriola eferente, por donde circula la sangre no filtrada en el glomrulo.

NEUROHIPFISIS
(ADH)

ADENOHIPFISIS

ADH AA AE CP VNULAS

GR

STR

TBULO DISTAL TBULO PROXIMAL

CP.- Capilares peritubulares, sistema que aumenta la ramificacin de la arteriola eferente para facilitar el intercambio del agua. Tbulos distal y colector.- Son tbulos renales que permiten el intercambio del agua por efecto de la hormona antidiurtica, clave en la regulacin hdrica a nivel renal. Cuando el agua en ambos tbulos aumenta, la absorcin se hace a travs de los capilares peritubulares.

Figura 16: Mecanismo de accin siolgica de la regulacin renal hdrica

pacientes en situacin comatosa), lo que conduce a una menor ingesta de agua, y por tanto a un riesgo mayor de deshidratacin. b) Excrecin renal El otro punto de regulacin se produce en el rin, no ocurriendo as en la va homeosttica ni en ninguna de las vas implicadas en las prdidas, como piel, pulmones o sistema digestivo. Cuando el grado de hidratacin corporal es inadecuado, aumenta la reabsorcin renal de agua filtrada en el glomrulo renal. Esto ocurre en los tbulos + 6 Na+ 12 Na colectores y distales de la nefrona por efecto de la hormona antidiurtica 9 (ADH) Pr- (Figura 16). Por el contrario, cuando el grado de hidratacin o can6 CI3 CItidad de agua corporal es adecuado o cuando es excesivo, no se produce aumento alguno de la re-

Agua corporal Na+ Lquido extracelular

Osmorreceptores hipotalmicos Ncleo supraptico hipotalmico Hormona antidiurtica Reabsorcin renal de agua Na+ Ingestin de agua

DIFUSIN

CANAL Centro hipotalmico PROTEICO

de la sed

EQUILIBRIO

Lquido extracelular

Figura 17: Mecanismo de regulacin hdrica

DIFUSIN SIMPLE

DIFUSIN FACILITADA

28 de iones difusibles de una membrana. distribucin e Gibbs-Donnan

Figura 20: Vas de trasporte a travs de la membran

EPIDERMIS

CAPA ESPINO CELULAR

SECRECIN SUDORPARA absorcin renal aumentando en este ltimo caso la excrecin sin presencia o con presencia mniDERMIS ma de ADH. La nica reabsorcin de agua que se produce es aquella que permite que el organismo SUDOR (AGUA) se encuentre en un buen estado hdrico.

PRDIDA INSENSIBLE

7.  EL AGUA Y EL HECHO OSMTICO AGUA

7.1.  Los compartimentos hdricos como soluciones de solutos

En la Figura 17 se muestra el mecanismo completo de regulacin acabado de describir, partiendo de Cualquiera de los compartimentos hdricos que se una situacin en que est reducida la cantidad de consideraron al principio de esta monografa est agua corporal, o sea, que haya un estado de hiconstituido por soluciones hidrosolubles de solutos Figura 11: Seccin decorresponda. piel con estrato crneo, glndulas sudorparas y se difusin dratacin inferior al que diversos tal como indicacutnea en la Figura 18, en la que se muestra la concentracin en mEq/l de agua.

mEq/l H20 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
K+ Ca++ Mg++ HPO4SO4Mg++ K+ Ca++ Mg++
HPO4 SO4AC ORG PROTENA

400 380 360 340 320 300

LQUIDO EXTRACELULAR
NO ELECTROLIT H.HCO 3 HCO3NO ELECTROLIT H.HCO3 HCO3K+

H.HCO3 HCO3 CI
-

PO4Y OTROS

Na+

CI-

Na+

CI-

SO4-

Na+ ? PROTENA

AC ORG PROTENA

PLASMA SANGUNEO

LQUIDO INTERSTICIAL LQUIDO INTRACELULAR

Figura 18: Componentes destacables necesarios para entender los compartimentos hdricos como soluciones de solutos

29

Los componentes presentes en las soluciones que forman los compartimentos mostrados en la figura no son los nicos que en un momento dado estn en las clulas, ya que estas presentan continuamente reacciones metablicas biosintticas y degradativas, en las que existen entradas de nutrientes y salidas de desechos o de productos intermedios. Pero lo que hay que destacar es que para que las clulas funcionen, tiene que existir un determinado ambiente hidroelectroltico que queda reflejado en la composicin mostrada en la figura. Por ello cuando se contempla sta no hay que olvidar dos hechos bsicos. La figura ofrece una visin esttica, una foto, cuando en realidad, la fisiologa celular sera como una pelcula. No todas las clulas presentaran una visin exactamente igual, pues cada tipo celular posee un determinado y especfico metabolismo y funcionalidad. As, no ser lo mismo un enterocito que una clula colectora de una nefrona, una neurona o una clula muscular. No obstante, para que todas las clulas sean capaces de funcionar adecuada y especficamente, necesitan un medio hidroelectroltico con una composicin prcticamente constante, tal como se muestra en la figura 18.

b) Composicin del lquido intersticial La concentracin de los distintos iones en el espacio intersticial es diferente a la del plasma debido, en parte, a los efectos del equilibrio Gibbs-Donnan. La presencia en el espacio vascular de iones no difusibles, como las protenas plasmticas, da lugar a una distribucin asimtrica de los iones que difunden a travs de las membranas endoteliales de los capilares sistmicos, con respecto al intersticio. El efecto Gibbs-Donnan y sus consecuencias se ilustran en la Figura 19. As, entre dos compartimentos separados por una membrana permeable al sodio y al cloruro pero no a las protenas y partiendo de una distribucin determinada inicial (a), cuando se alcance el equilibrio, tras difundir los iones difusibles, la composicin final es la que se muestra en (b).
INICIAL 9 Na+ 9 Cl 9 Na+ 9 Pr EQUILIBRIO 6 Na+ 6 Cl 12 Na+ 9 Pr 3 Cl

7.1.1.  Composicin de los compartimentos hdricos

7.1.1.1.  Composicin de los fluidos extracelulares
a) Composicin del plasma En los fluidos extracelulares el in sodio es el principal catin, y los iones cloro y bicarbonato son los principales aniones. Las protenas del plasma, las cuales estn confinadas al espacio vascular, constituyen tambin una importante fraccin de los aniones plasmticos.

El estado de equilibrio Gibbs-Donnan

se denomina Equilibrio de

Figura 19: Efecto de un anin no difusible (Pr) en la distribucin de iones difusibles de una membrana.

De dicho estado de equilibrio se derivan tres consecuencias: El nmero de iones positivos es igual al de iones negativos en cada compartimento, esto es, se mantiene la electroneutralidad compartimental.

30

 Los iones difusibles se reparten asimtricamente entre ambos compartimentos. El nmero de partculas es mayor en el compartimento donde se encuentran las protenas, siendo mayor su presin osmtica, denominada tambin en el caso de las protenas como presin onctica. La equivalencia fisiolgica de este ejemplo se da justamente a travs de la pared capilar que separa el plasma del lquido intersticial como se muestra en la parte derecha de la figura. En efecto, la concentracin de cationes en el lquido intersticial, relativamente libre de protenas, es menor, mientras que la de los aniones es mayor que en el plasma. Debido a esta diferencia, la presin osmtica del plasma es mayor que la del lquido intersticial. Este hecho explica la tendencia del agua a equilibrarse osmticamente, efecto que es contrarrestado por la presin hidrosttica capilar, generada por la actividad cardiaca.

diendo el incremento de volumen correspondiente (una de las consecuencias de la inhibicin de la bomba sodio-potasio es el incremento de volumen celular debido al paso de agua para equilibrar osmticamente ambos compartimentos).

7.1.2.  Establecimiento de la composicin de los compartimentos hdricos

Para que los solutos de los compartimentos hdricos estn presentes y, adems, en las concentraciones adecuadas y asimismo se produzcan otros cambios ligados al especfico funcionamiento celular, se precisan diversos y complejos mecanismos de transporte. El intercambio de agua y solutos entre los compartimentos se produce de modo continuo a travs de barreras selectivas, bien la membrana celular que separa el medio intracelular del extracelular, bien la barrera capilar que separa el espacio vascular y el intersticial o bien a travs del epitelio intestinal y tubular renal. La dinmica del intercambio puede ser activa o pasiva. El movimiento de solutos es pasivo si se desarrolla espontneamente y no requiere suministro de energa metablica. Por el contrario, es activo cuando para producirse requiere el consumo de energa derivada de procesos metablicos. En general, el movimiento de solutos se produce tanto de forma activa como pasiva, mientras que el movimiento de agua ocurre siempre de forma pasiva, siguiendo gradientes osmticos. La principal barrera entre los compartimentos es la membrana celular cuya estructura, una matriz lipoproteica, condiciona el movimiento de los solutos.

7.1.1.2. Composicin del lquido intracelular

De forma general, los cationes ms relevantes del compartimento intracelular son los iones potasio y magnesio, mientras que los principales aniones son los fosfatos orgnicos y las protenas. La elevada presencia de potasio y la baja concentracin de sodio estn conservadas por la actividad de la bomba sodio-potasio. Adems, entre el compartimento intracelular y el intersticial hay que considerar otra vez el efecto Gibbs-Donnan, por la presencia de solutos intracelulares no difusibles (las protenas ya comentadas) que producen una mayor presin osmtica intracelular. No obstante, la actividad de la bomba sodio-potasio, que bombea sodio hacia el exterior, neutraliza la entrada de agua en la clula, impi-

31

de la regulacin renal hdrica

DIFUSIN
CANAL PROTEICO

TRANSPORTE ACTIVO
PROTENAS TRANSPORTADORAS

DIFUSIN SIMPLE

DIFUSIN FACILITADA

ENERGA

Figura 20: Vas de trasporte a travs de la membrana celular. Mecanismos bsicos de trasporte

As, las sustancias liposolubles como los gases (O2 y CO2) y la urea la atraviesan directamente, utilizando virtualmente toda la superficie. Otros solutos, sin embargo, como los iones y la glucosa, solubles en agua, lo hacen a travs de canales especficos o por protenas transportadoras de membrana; esto restringe de forma sensible la superficie disponible para moverse y, por tanto, se producen con ms lentitud. En la Figura 20 se muestran esquemticamente los distintos sistemas de transporte, que a continuacin se explicarn con ms detalle. El tamao de las partculas tambin es un factor limitante; tal es el caso de las molculas de elevado peso molecular como las protenas, cuyo movimiento a travs de la membrana celular, queda

limitado al transporte vesicular (pinocitosis). Los distintos tipos de transporte que el organismo dispone para los diferentes solutos son los siguientes: a) Difusin simple El movimiento pasivo neto a travs de una membrana requiere de un gradiente favorable de concentracin y/o elctrico. Cuando una sustancia est a mayor concentracin en una solucin que en otra se desplaza hasta alcanzar un estado de equilibrio, en el cual el nmero de partculas que se mueven en una direccin es igual que las que se mueven en la opuesta igualndose las concentraciones. Adems del gradiente de concentracin, el mo-

32

vimiento pasivo de iones es condicionado por la diferencia de potencial elctrico transmembrana. Supuestos dos compartimentos separados por una membrana, las partculas cargadas positivamente tienden a moverse hacia el lado negativo y las que poseen carga negativa lo hacen en la direccin opuesta. Sin embargo, cualquier movimiento de cargas se realiza manteniendo la electroneutralidad del compartimento; as, si un Na+ se mueve hacia el otro compartimento deber acompaarse de un in negativo (Cl-) o intercambiarse por otro in positivo del otro compartimento (K+) a pesar de que estos dos ltimos se movieran aparentemente en contra de gradiente.

b) Difusin facilitada Algunos solutos, como la glucosa, tienen muy restringidos sus movimientos por difusin simple y su transporte est marcadamente aumentado en algunas clulas por difusin facilitada. En este proceso un transportador especializado situado en la membrana se une al sustrato (en este caso la glucosa), lo que origina un cambio conformacional en aquel que permite el paso de la glucosa al otro lado. Tal es el caso del transportador para la D-glucosa, descrito en los hemates. Puesto que el nmero de transportadores es finito la difusin facilitada es un proceso saturable.

CLULA
1 Na+ 1 K+ 2 Ci1 Na+ 1 H+ 1 Na+ GLUCOSA AMINOCIDOS FOSFATO

a A

3 Na+ ATPasa 2 K+

B b

H+ AC

CO3H-

c C

CO3H2

a El Na+ entra al disminuir el Na+ intracelular. El CI- entra por atraccin elctrica, buscando la neutralidad electrosttica. COTRANSPORTE. Lugar: Rin (nefrona). b Entra un Na+ y sale un H+ en compensacin elctrica (que es el mecanismo renal de secrecin de H+ y aumenta reabsorcin de CO3H-, para neutralizar el pH). ANTIPORTE. Lugar: Rin. c Absorcin de glucosa, aminocidos y fosfatos. COTRANSPORTE. Lugar: Rin. Clula epitelial intestinal. AC. Anhidrasa carbnica.

Figura 21: Mecanismos diversos de transporte de solutos vinculados a la bomba de Na+K+

33

c) Transporte acoplado En ciertos lugares del tbulo renal se da un tipo de transporte que aprovecha el gradiente generado por la bomba sodio-potasio (mecanismo activo que con gasto de ATP introduce en la clula dos iones potasio y saca de ella tres iones sodio) para, mediante un transportador especfico no dependiente de energa, pasar un sodio-un potasio-dos cloruros al interior celular. La Figura 21 ilustra este mecanismo, donde la bomba sodio-potasio est ubicada en la cara basolateral de la clula y su actividad genera dficit de sodio, es decir, un gradiente para ste que es aprovechado por el transportador de la cara luminal para introducir un in sodio, un potasio y dos cloruros. A este tipo de transporte se le conoce como cotransporte, puesto que potasio y cloro entran en el mismo sentido que el sodio. Tambin en el tbulo renal se produce otro tipo de transporte denominado antiporte, ilustrado en la figura. En este caso, la bomba sodio-potasio situada en la cara basolateral de la clula produce gradiente para el sodio, que aprovecha un intercambiador sodio-protn, situado en la cara luminal, para introducir un in sodio desde la luz del tbulo y secretar un protn a esta luz. d) Arrastre por solvente El movimiento de ciertos solutos puede estar acoplado al movimiento del agua. As, cuando sta se mueve de un compartimento a otro siguiendo un gradiente osmtico, la concentracin de soluto aumenta en el primer compartimento al perderse agua lo que genera un gradiente de concentracin para los solutos del citado compartimento, de modo que stos son arrastrados. e) Transporte activo primario El transporte activo permite, al contrario que los rese-

ados anteriormente, mover solutos contra gradientes de concentracin o elctricos, en dependencia absoluta de una fuente de energa metablica que adems necesita de un soporte estructural. La bomba sodio-potasio ya comentada constituye el mejor y, al mismo tiempo, ms complejo ejemplo de transporte activo. Es una ATPasa que, mediante la hidrlisis del ATP, intercambia, en contra de gradiente, tres iones sodio por dos de potasio (Figura 22). Su presencia y actividad son imprescindibles para la funcin celular y sin ella es inconcebible la fisiologa de los tejidos excitables (sistema nervioso y msculo cardaco y esqueltico), del aparato renal o la absorcin intestinal. Es sin duda el sistema ms importante de transporte activo cuya actuacin condiciona en gran manera la composicin hidroelectroltica de los compartimentos hdricos corporales. En resumen, de su actividad se deriva el mantenimiento de la osmolalidad y volumen celular, el potencial transmembrana celular, la generacin de gradientes electroqumicos para el transporte acoplado y el transporte general de solutos a travs de las clulas epiteliales tubulares y de la mucosa intestinal. f) Transporte activo secundario El cotransporte mediado por transportador puede dar lugar al movimiento de uno o ms solutos contra gradiente de concentracin. ste es el caso del transporte de glucosa desde la luz del tbulo proximal hacia el interior de la clula epitelial, donde aprovecha el gradiente de sodio (145 mEq/l en la luz tubular y 25-30 mEq/l en el interior de la clula) generado por la bomba sodio-potasio en la cara baso-lateral. El cotransportador posee dos locus, uno para el in sodio y otro para la glucosa, de modo que el paso del in conlleva simultnea-

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Na+
ATPasa

+ 3K

ESPACIO EXTRACELULAR MEMBRANA CELULAR

ATP

3 Na

+ 2K

ADP + Pi

ESPACIO INTRACELULAR

Figura 22: Mecanismo postulado de la bomba de sodio-potasio

mente el de glucosa. As, el movimiento de glucosa contra gradiente es secundario al transporte activo de sodio por la bomba de sodio-potasio.

P1 H 2O

P2

PRESIN HIDROSTTICA (P1 > P2)

7.2.  Dinmica del agua, ESPACIO smosis y presin VASCULAR PLASMTICO osmtica
El movimiento de agua entre los diversos compartimentos se produce por dos tipos de fuerzas: ESPACIO presin hidrosttica yINTERSTICIAL presin osmtica (Figura 23). Las presiones osmticas sern fundamentales en el intercambio entre los compartimentos intracelular e intersticial. Las presiones hidrostticas y osmticas lo sern en el intercambio entre los compartimentos plasmtico e intersticial. PHC: Presin hidrosttica capilar

CAPILAR
H 2O
(32 mm Hg)

PHC

[Prot] Posm1

(25,4 P mm 2 Hg)
osm

[Prot] PP

PRESIN OSMTICA (Posm2 > Posm1)

CLULA

(10 mm Hg) (-1 mm Hg) Presin osmtica. La cantidad de molculas de solutos del compartimento de la derecha, y por tanto su presin osmtica es superior al de la izquierda, por lo que el agua tambin pasa desde la izquierda hacia la derecha.

pi

Presin hidrosttica. La presin del agua del compartimiento de la izquierda es superior al de la derecha, por lo que el agua pasa desde la izquierda a la derecha.

PHI

Figura 23: Presiones que determinan el movimiento de agua a travs de las membranas celulares pi: Presin onctica de las protenas del intersticio pp: Presin coloidosmtica debida a las protenas (17,4 mm Hg) y al efecto Gibbs-Donnan (8 mm Hg) PHI: Presin hidrosttica intersticial

35
Figura 27: Presiones que intervienen en el intercambio transcapilar

7.2.1. Presin hidrosttica

Es la fuerza aplicada por unidad de superficie de modo que dadas dos soluciones separadas por una membrana permeable al agua, la aplicacin de dicha fuerza en uno de los compartimentos produce el desplazamiento de agua hacia el otro. En el organismo, el espacio vascular se encuentra sometido a una elevada presin hidrosttica generada por la actividad cardaca y, consecuentemente, en el lecho capilar, dicha presin tiende a desplazar el agua hacia el espacio intersticial (filtracin capilar). No obstante, el volumen vascular se preserva por la presencia de la fuerza osmtica, producida por las protenas del plasma, que equilibra de forma apropiada el efecto de la citada

presin hidrulica o presin hidrosttica capilar, al favorecer la entrada de agua desde el espacio intersticial al vascular.

7.2.2.  smosis y presin osmtica

a) Concepto de smosis El concepto de smosis y presin osmtica se puede entender mejor con un simple ejemplo, que ilustra la Figura 24. En dos compartimentos acuosos separados por una membrana permeable al agua e impermeable a cualquier soluto, el movimiento al azar de las molculas de agua, producido por su agitacin trmica (actividad del agua), permite

Posm

MEMBRANA SEMIPERMEABLE

MEMBRANA SEMIPERMEABLE

10 g X MOLCULAS Po = Y

GLUCOSA

10 g X/2 MOLCULAS Po = Y/2

SACAROSA

DEXTRINOMALTOSA
10 g X/10 MOLCULAS Po = Y/10

Figura 24: Concepto de presin osmtica

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a stas atravesar la membrana e intercambiarse entre ambos compartimentos (difusin simple). Si en los dos compartimentos se aade glucosa en cantidades distintas, la actividad de las molculas de agua en ambos compartimentos es diferente y, puesto que las molculas de agua se mueven desde las zonas de mayor actividad hacia las de menor actividad, se produce movimiento neto de agua hacia el compartimento que contiene mayor cantidad de soluto. Este movimiento de agua se denomina smosis y debe continuar hasta que vuelvan a equilibrarse las actividades, es decir hasta alcanzar el equilibrio osmtico. b) Presin osmtica No obstante lo dicho previamente, y considerando rgidos los compartimentos, el incremento de volumen que se produce da lugar a un aumento de presin hidrosttica que tiende a hacer retornar el agua hacia el compartimento libre de soluto. El estado de equilibrio se alcanza cuando la presin hidrosttica, medida por la altura de la columna, se iguala a la fuerza osmtica que promueve el paso del agua a travs de la membrana. Precisamente dicha presin hidrosttica da la medida de la fuerza osmtica, esto es, de la presin osmtica. En realidad, el trmino presin osmtica puede resultar confuso; decir que una solucin concentrada tiene mayor presin osmtica que otra diluida es falso, ya que ninguna solucin aislada tiene presin osmtica. sta es una fuerza que se manifiesta slo cuando una solucin queda separada del solvente puro (o solucin de menor concentracin) por una membrana semipermeable; nicamente en esta situacin hay presin osmtica. La presin osmtica es proporcional al nmero de molculas por unidad de volumen de solvente

(agua), pero no al tipo, valencia o peso molecular. En la parte inferior de la figura se muestra este hecho con tres molculas de distinto peso molecular pero que estn a la misma concentracin en gramos en sus respectivas soluciones. La unidad de medida es el osmol, aunque es el miliosmol (mOsm), la medida ms adecuada para las soluciones biolgicas.

7.2.3.  Osmolalidad y osmolaridad

Estos trminos se confunden con frecuencia. La osmolalidad refiere el nmero de osmoles por kg de agua, con lo cual el volumen total es el de un litro de agua ms el pequeo volumen ocupado por los solutos. La osmolaridad, sin embargo, alude al nmero de osmoles por litro de solucin. En este caso el volumen total de agua es de un litro, menos el volumen que ocupan los solutos. La osmolalidad se mide en mOsm/kg de agua y la osmolaridad en mOsm/l. En la prctica y dado que la concentracin de solutos en los fluidos corporales es muy baja ambos trminos son indistinguibles, y por eso a veces se refieren indistintamente ambos conceptos.

7.3.  Intercambio de agua entre los compartimentos

La cantidad de agua de los compartimentos debe permitir mantener una determinada concentracin inica con su especfica distribucin. Su capacidad de difusin a travs de barreras semipermeables que constituyen tanto la membrana capilar como la celular va a permitir el hecho anterior. Para ello, las fuerzas osmticas juegan un papel decisivo en la distribucin del agua entre los compartimentos. Cada uno de ellos tiene un soluto principal restringido a l, que acta reteniendo el agua. Las sales sdicas (osmoles extra-

37

Tabla 5: Sustancias osmticamente activas en los lquidos extracelular e intracelular Plasma

Na+

Intersticial (mOsm/litro de agua) 140,0 4,0 1,2 0,7 108,0 28,3 2,0 0,5

Intracelular (mOsm/litro de agua) 14,0 140,0 0,0 20,0 4,0 10,0 11,0 1,0 45,0 14,0 8,0 9,0 1,5 5,0 3,7

K+ Ca++ Mg++ CIHCO3HPO4-, H2PO4SO4 Fosfocreatina Carnosina Aminocidos Creatina Lactato Adenosina Trifosfato Hexosa monofosfato Glucosa Protenas Urea Otros Total (mOsm/l) Actividad osmomolar corregida (mOsm/l) Presin Osmtica total a 37C (mm Hg)

(mOsm/litro de agua) 143,0 4,2 1,3 0,8 108,0 24,0 2,0 0,5

2,0 0,2 1,2

2,0 0,2 1,2

5,6 1,2 4,0 4,8 302,8 282,5 5.450,0

5,6 0,2 4,0 3,9 301,8 281,3 5.430,0

4,0 4,0 11,0 302,2 281,3 5.430,0

celulares), las sales potsicas (osmoles intracelulares) y las protenas plasmticas (osmoles intravasculares) mantienen los volmenes extracelular, intracelular y vascular, respectivamente. Como todas las membranas son permeables al agua, los lquidos de los distintos compartimentos estn en equilibrio osmtico, es decir, tienen la misma osmolalidad, aunque su composicin inica sea diferente. En la Tabla 5 se muestran las sustancias osmticamente activas presentes en los lquidos extracelulares e intracelular, as como su actividad osmolar y

su presin osmtica total. En ella se observa como la presin osmtica total se mantiene prcticamente igual en los tres compartimentos y, esta constancia va a depender fundamentalmente del agua. Tal como se muestra en la tabla las sustancias ms determinantes de los compartimentos extracelulares son el sodio y el cloruro, y a mucha distancia el bicarbonato. Metabolitos importantes como la glucosa, o la urea procedente de la degradacin de las protenas, apenas tienen significacin osmtica y solamente la tendrn en condiciones pa-

38

Figura 21: Mecanismos diversos de transporte de solutos vinculados a la bomba de Na+K+

tolgicas como puede ser una diabetes mellitus no controlada o una situacin hiperurmica. A nivel intracelular, la osmolaridad va a depender del potasio y a gran distancia del magnesio. El valor elevado que muestra la fosfocreatina se debe a que PLASMTICA la situacin indicada en la tabla corresponde a la INTERSTICIAL clula muscular, ejemplo obligado dado que el 50% de agua corporal se encuentra en el msculo.
H2O

CINa
PLASMTICA
CINa

INTERSTICIAL

La presin osmtica generada por las protenas, apenas tiene valor a pesar de su gran contenido P0 DESHIDRATACIN INTRACELULAR intracelular, por su gran tamao molecular que H2O condiciona un nmero pequeo de partculas.
P0

Posm
H2O
DESHIDRATACIN INTRACELULAR

P0
H2O

En cuanto al fosfato tambin presente en gran H2O cantidad en el compartimento intracelular, tampoco condiciona una equivalente actividad osmtica debido a que permanece fijado a diversas molculas orgnicas como las protenas. Figura 26: Intercambio deson agua por prdida
plasmtica de la misma

Figura 25: Intercambio de agua por ingreso de sal (ClNa)

A continuacin se van a indicar cmo sucede el intercambio de agua entre el compartimento intersticial y el intracelular, y posteriormente como ocurre entre el agua plasmtica y el intersticial.

determinados por el agua corporal total (ACT) y por las cantidades de sodio y potasio intercambiables. En circunstancias normales, el contenido corporal de agua y electrolitos se mantiene dentro de lmites relativamente estrechos, ya que la excrecin renal de sales y agua vara con la dieta. No obstante, determinadas situaciones pueden dar lugar a variaciones de solutos y agua, tal como ocurre en ciertas actuaciones clnicas. As por ejemplo, si se aade un exceso de sales sdicas al lquido extracelular plasmtico, como se indica en la Figura 25, se produce en ste un incremento de presin osmtica, que induce salida de agua desde el espacio intersticial al vascular

7.3.1.  Intercambio de agua entre los compartimentos intracelular e intersticial

En este intercambio son determinantes las correspondientes presiones osmticas y como se acaba de indicar, las sales sdicas en el espacio extracelular y las potsicas en el intracelular son las principales fuerzas osmticas y, aunque las membranas celulares son permeables al sodio y al potasio, ambos iones son mantenidos en sus respectivos compartimentos debido a la actividad de la bomba sodio-potasio. En sntesis, los volmenes intracelular y extracelular estn

39

1 Na+ 1 K+ 2 Ci1 Na+ 1 H+

a A

3 Na+ ATPasa 2 K+

B b

elevndose en ste la presin osmtica, lo que deEn la Figura 26 se muestra lo que ocurre cuando se AC 1 Na+ sencadena tambin una salida de agua intracepierde agua plasmtica extracelular, como sucede c C GLUCOSA CO3H2 AMINOCIDOS lular para equilibrarse osmticamente y ocasiona en la sudoracin. En este caso la presin osmtica FOSFATO una deshidratacin intracelular. Si, por el contrario, plasmtica se eleva, y sale agua intracelular prose aade agua libre de solutos al espacio extracevocndose una deshidratacin intracelular. a El Na+ entra al disminuir el Na+ intracelular. El CI- entra por atraccin elctrica, lular se reduce en ste osmolalidad provocando buscando la la neutralidad electrosttica. COTRANSPORTE. Rin (nefrona). un gradienteLugar: osmtico hacia el espacio intracelu7.3.2.  Intercambio de agua entre b Entra un Na+ y sale un H+ en compensacin elctrica (que es el mecanismo renal de secrecin lar con la consiguiente entrada de agua y3 dilucin de H+ y aumenta reabsorcin de CO H-, para neutralizar el pH). ANTIPORTE. plasma e intersticio Lugar: Rin. de solutos intracelulares. c Absorcin de glucosa, aminocidos y fosfatos. COTRANSPORTE. En la membrana capilar, que separa el espacio Lugar: Rin. Clula epitelial intestinal. AC. Anhidrasa carbnica. Por otro lado, la adicin de cloruro sdico isotnico vascular plasmtico del espacio intersticial, se dan al espacio extracelular no modifica la osmolalidad condiciones especiales que hacen que el intercam21: Mecanismos diversos de transporte de solutos vinculados a la bomba Na+K+ y noFigura se produce movimiento de agua entre combio transcapilar tenga algunade caracterstica distinta partimentos, as que el nico efecto neto es el indel que se establece entre el medio intracelular y cremento de volumen extracelular. el medio extracelular. En efecto, en los capilares sistmicos el movimiento de solutos y agua a su travs se produce por difusin y filtracin. El fenmeno de filtracin transcapilar es el resultado de la interaccin de fuerzas osmticas e hidrostticas en CINa la luz del vaso (Figura 27).
PLASMTICA INTERSTICIAL PLASMTICA a) Presin hidrosttica capilar (PHC) INTERSTICIAL CINa El proceso de filtracin depende en gran medida de la transmisin al capilar de la presin arterial sistmica, que viene determinada por la resistencia de las arteriolas y vnulas. Por trmino medio su cuanta es dePunos osm 32 mm Hg.

H+

CO3H-

H2O

P0
H2O

DESHIDRATACIN INTRACELULAR

P0
H2O

H2O de lasINTRACELULAR b) Presin onctica protenas del espacio intersticial 0 las protenas existentes Se debe a la presin P de en el lquido intersticial, H2O que alcanza un valor de 10 mm Hg (pi).

DESHIDRATACIN

Figura 26: Intercambio de agua por prdida plasmtica de la misma

c) Presin coloidosmtica Figura 25: Intercambio de agua por ingreso A la presin onctica de las protenas del espacio de sal (ClNa) intersticial que favorece la filtracin de agua y electrolitos hacia el intersticio se opone fundamental-

40

Figura 22: Mecanismo postulado de la bomba de sodio-potasio

CAPILAR
ESPACIO VASCULAR PLASMTICO
(32 mm Hg)

PHC

(25,4 mm Hg)

PP

ESPACIO INTERSTICIAL

(10 mm Hg)

pi

(-1 mm Hg)

PHI

CLULA
PHC: Presin hidrosttica capilar pi: Presin onctica de las protenas del intersticio pp: Presin coloidosmtica debida a las protenas (17,4 mm Hg) y al efecto Gibbs-Donnan (8 mm Hg) PHI: Presin hidrosttica intersticial Figura 27: Presiones que intervienen en el intercambio transcapilar

mente la presin coloidosmtica, ejercida por las protenas del plasma (17,4 mm Hg) y por el exceso de iones en el espacio vascular debido al efecto Gibbs-Donnan (8 mm Hg) que en conjunto ejercen una presin plasmtica de 25,4 mm Hg (pp). d) Presin hidrosttica intersticial (PHI) Interviene en menor cantidad. Su valor puede estimarse en -1 mm Hg. As, la fuerza neta de filtracin viene dada por las diferencias entre las fuerzas que favorecen la filtracin y las que se oponen: Filtracin = Kf [(PHC + pi) - (pp + PHI)]

Kf es una constante especfica para cada tipo de capilar. El fenmeno de la filtracin se produce en todo el capilar e incluso se prolonga a la vnula perictica, de modo que la reabsorcin, cuando se produce, es irrelevante. De hecho, la reabsorcin es un fenmeno momentneo y slo se produce cuando la resistencia de la arteriola es muy elevada. El lquido filtrado vuelve a la circulacin sangunea a travs del sistema linftico (es habitual encontrar en los manuales de fisiologa el concepto de que la filtracin ocurre slo en la parte proximal de la arteriola y la reabsorcin en la parte distal, cercana a la vnula; esto es insostenible en la actualidad cuando se conoce la verdadera cuanta de las presiones capilares e intersticiales).

41

Posm

8.  DESEQUILIBRIOS HDRICOS EN EL ORGANISMO

Lo normal es que el organismo a travs de los mecanismos citados previamente mantenga un buen MEMBRANA SEMIPERMEABLE estado de hidratacin, y que la prdidas hdricas se equilibren con los ingresos y la ayuda de regulacin renal. No obstante, en ciertas condicio8.1.1.  El modelo funcional nes fsicas, ambientales o patolgicas, se puede de DEXTRINOMALTOSA la deshidratacin GLUCOSA SACAROSA sobrepasar la capacidad homeosttica, presen10 g 10 g 10 g tndose cuadros clnicos de deshidratacin y, en Aunque previamente se han considerado los fenX MOLCULAS X/2 MOLCULAS X/10 MOLCULAS raros casos, dePo hiperhidratacin. aY/10 un modelo funcional de =Y Po = Y/2 menos hdricos en base Po = tres compartimentos: hdrico, intersticial e intracelular, 8.1.Figura Deshidratacin el hecho tambin comentado en el apartado anterior 24: Concepto de presin osmtica No existe un solo tipo de deshidratacin, porque de la prctica igualdad de los dos primeros, permite este trmino as expresado no indica ms que mostrar los hechos sobre la base de dos compartiprdida de agua, y tal como se ha explicado prementos solamente, uno extracelular y otro intracelular viamente el agua es el solvente de muchos solutos tal como se muestra en la Figura 28.

que pueden tambin afectarse. Ser la combinacin de lo que suceda a ambos componentes, agua y solutos, los que condicionarn un tipo de deshidratacin u otro, tal como se muestra a conMEMBRANA SEMIPERMEABLE tinuacin.

PLASMTICA INTERSTICIAL

EXTRACELULAR

INTRACELULAR

INTRACELULAR

Figura 28: Modelo funcional para considerar los tipos de deshidrataciones

42

8.1.2. Tipos de deshidratacin

Tres son los tipos de deshidratacin que se pueHO den considerar de modo global:
2

TIPO DE DESHIDRATACIN
DESHIDRATACIN ISOTNICA

SITUACIN EN QUE PUEDE SUCEDER

PLASMTICA

H2O

A
EXTRACELULAR VEC

Ascitis Terapia diurtica Prdida de lquido gastrointestinal (diarrea) Aspiracin de efusin pleural
INTRACELULAR

a) Deshidratacin isotnica HO En la Figura 29A, se muestran representados grHO ficamente los hechos que caracterizan la deshidratacin isotnica. En este supuesto existe una Figura 30: Hiperhidratacin prdida equilibrada de agua y sales (sodio) del compartimento plasmtico (extracelular). En esta situacin no hay modificacin de la presin osmtica, por lo que no existe desplazamiento del agua intracelular hacia el compartimento externo.
2

Posm

HINCHAZN INTRACELULAR
2

= VIC

Inadecuada ingestin de lquidos y sales Quemaduras

= Po

Fstulas Hemorragias

H2O SALES (Na+)

DESHIDRATACIN HIPERTNICA

El resultado de la deshidratacin isotnica, es por tanto, una reduccin del volumen extracelular con mantenimiento del intracelular. Las situaciones que pueden conducir a una deshidratacin de tipo isotnico son las siguientes: Ascitis Terapia diurtica P  rdida de lquido gastrointestinal (diarrea) Aspiracin de efusin pleural Inadecuada ingestin de sales y agua Quemaduras Fstulas Hemorragia b) Deshidratacin hipertnica En la Figura 29B, se muestran los hechos que ocurren en el supuesto de una deshidratacin de tipo hipertnico, que tambin se puede denominar como hipernatrmica. Tal como se muestra en la figura, existe una prdida de agua mayor que de sodio, y en proporciones ms o menos importantes, lo que conduce a una elevacin de la concentracin extracelular del citado catin, explicndose as la denominacin de hipernatrmica antes comentada. Este hecho conduce a una elevacin de la

B
EXTRACELULAR VEC

Vmitos Prdidas por sudor Diuresis osmtica Diarrea osmtica

INTRACELULAR

Ingesta de agua reducida

VIC

Po

H2O

H2O SALES (Na+)

DESHIDRATACIN HIPOTNICA

C
EXTRACELULAR VEC

Prdidas de sudor Prdidas de lquido gastrointestinal Diurticos de Tiazida (especialmente en adultos mayores) Reemplazo de agua sin suministro equilibrado y suficiente de sodio y potasio

INTRACELULAR

VIC

Po

H2O

H2O

SALES (Na+)

Figura 29: Tipos de deshidratacin

43

presin osmtica del lquido extracelular, lo que condiciona la salida de agua del compartimento intracelular para igualar las presiones osmticas. El resultado final de este proceso es que ha habido una reduccin tanto del volumen extracelular como intracelular. Las situaciones que pueden conducir a una deshidratacin de tipo hipertnico son las siguientes: Vmitos Sudoracin Diuresis osmtica Diarrea osmtica Inadecuada ingestin de agua c) Deshidratacin hipotnica En la parte derecha de la Figura 29C, se representa este tipo de deshidratacin tambin denominada hiponatrmica, por hechos opuestos a los que se acaban de comentar en el supuesto anterior. En este caso existe una prdida de sal (sodio) superior proporcionalmente a la de agua. De esta manera se reduce la presin osmtica extracelular, que determina la entrada de agua al interior celular. La consecuencia final, una vez igualadas las presiones osmticas de los dos compartimentos, es una reduccin del volumen extracelular y un aumento del intracelular. Las situaciones que pueden conducir a una deshidratacin de tipo hipotnico son las siguientes: Prdida por sudor Prdida de lquido gastrointestinal Diurticos de tiazida (especialmente edad avanzada) Reemplazo de agua sin suministro adecuado de Na+ y K+

8.2. Hiperhidratacin
La hiperhidratacin tambin conocida como toxicidad aguda o intoxicacin por agua, puede ocurrir cuando el consumo de agua y/o lquidos sobrepasa la capacidad de los riones para eliminar el exceso de la misma, cuya tasa mxima de excrecin se sita entre 0,7 l/hora y 1 l/hora. La situacin genrica acabada de describir se presenta en un trastorno hormonal en donde existe un aumento de secrecin de la hormona antidiurtica por el hipotlamo. En esta condicin clnica, que conocemos como sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) la citada hormona aumenta de manera exagerada la reabsorcin renal de agua sobrepasando la tasa de excrecin. Existe adems una forma de hiperhidratacin que ms que un desequilibrio hdrico como tal, es un desequilibrio entre la cantidad de agua y de sales, instaurndose una hiponatremia. Esta condicin, que en casos de severidad puede conducir a la muerte, ha sido descrita en diversas situaciones, como las siguientes: Pacientes psiquitricos que muestran una polidipsia obsesiva Hiponatremia de bebedores de cerveza Personas que para evitar la deshidratacin, beben una gran cantidad de agua sin un aporte adecuado de sales. Esto puede ocurrir en deportistas que desean evitar el golpe de calor (maratonianos, entrenamiento continuado intenso en condiciones ambientales adversas en cuanto a temperatura y humedad, etc.), o tambin en personal militar en prcticas en condiciones ambientales extremas, o asimismo en otro tipo de actividades, incluidas ciertas laborales, que generan grandes prdidas de agua por sudoracin.

44

de una supuesta hiperhidratacin donde est auTIPOextracelular. DE DESHIDRATACIN mentado el volumen

H2O H2O
Posm

PLASMTICA

8.3.  PRDIDAS DE AGUA EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

DESHIDRATACIN ISOTNICA

H2O

HINCHAZN INTRACELULAR

En dietas hiperproteicas y otras de reciente aparicin, fundamentalmente debido al empleo de diurticos como complemento de las mismas, se producen duEXTRACELULAR rante las primeras semanas de tratamiento VEC considerables prdidas de agua corporal. Una prdida de peso que conlleve una prdida de agua corporal del 1%, es normalmente compensada por el organismo en, aproximadamente, 24 horas. PrINTRACELULAR didas posteriores de agua corporal no compensadas por un aporte de lquidos, producirn una reduccin en = VIC el rendimiento fsico y cognitivo, adems de alteraciones en la termorregulacin y la funcin cardiovascular. Una prdida del 10% de agua corporal podra ser, adems, fatal.

H2O

Figura 30: Hiperhidratacin

Las condiciones descritas pueden conducir cuando el desequilibrio agua/sales es muy elevado a una hiponatremia (sodio srico por debajo de 135 mmol/ l), que como se describi anteriormente conduce a hinchazn neuronal. La sintomatologa que sucede en un estado de hiperhidratacin como el descrito, es de fatiga, dolor de cabeza, confusin, letargia, desorientacin, hiperirritabilidad, nusea, vmito y calambres, pudiendo llegar finalmente al coma. Este conjunto de sntomas se asemejan paradjicamente a los que se presentan en el golpe de calor, lo que puede confundir al individuo, o al responsable del mismo (si sucede en una situacin de dependencia con un entrenador o un jefe militar por ejemplo), que aplican medidas para combatir una deshidratacin, lo que agrava an ms la hiperhidratacin. En la Figura 30 se muestra un esquema figurativo

= Po

En dietas con restriccin de carbohidratos, pueden ocurrir dos procesos metablicos, ambos acompaados (Na+ ) por la prdida de aguaH corporal total. El primero, com2O SALES prende la movilizacin del glucgeno del hgado y del msculo. Cada gramo de glucgeno se acompaa de 2 g de agua y se calcula que en los primeros 10 das de una dieta la movilizacin de los depsitos de glucDESHIDRATACIN HIPERTNICA geno total provoca una prdida de peso de aproximadamente 1 kg. El otro proceso comprende los cuerpos cetnicos circulantes, los cuales son filtrados en el rin. Su presencia en el lquido de la luz renal aumenta la liberacin de sodio distal hacia la luz, lo que aumenta los niveles renales de sodio y la prdida de agua.

Es por ello que este tipo de dietas son desaconseVEC jables para un correcto mantenimiento del balance hdrico en el organismo.

EXTRACELULAR

INTRACELULAR

VIC

45

9.  EVALUACIN DEL ESTADO DE HIDRATACIN

Existen sistemas sencillos para controlar una adecuada hidratacin, como es la de mantener una orina abundante de color pajizo plido, evitando por el contrario que sea concentrada y oscura. Asimismo se deben vigilar las posibles prdidas de peso, sin explicacin evidente, el cual debe tomarse inmediatamente despus de levantarse y de orinar, sin haber ingerido an comida alguna. Una prdida de peso superior a un 3% puede indicar un cierto grado de deshidratacin. No obstante, para controlar adecuadamente el grado de hidratacin son necesarios mtodos ms sofisticados, destacndose a continuacin los ms comunes. Previamente es necesario conocer que la composicin corporal supone la existencia de al menos dos compartimentos: la masa grasa (MG) y la masa libre de grasa (MLG). De esta ltima forman parte protena, glucgeno, minerales y tambin el agua. El agua del organismo o agua corporal total (ACT) se localiza en la materia libre de grasa por su naturaleza hidrofbica.

La tcnica se fundamenta en la consideracin de que la distribucin e intercambio de estos marcadores es igual a la del agua corporal total y que las cantidades de istopos que se utilizan no son txicas para el organismo. El procedimiento habitual consiste en administrar 100 ml (Va) de agua con una concentracin adecuada (Ca) del marcador. Se necesita un periodo de equilibrio para que ste se distribuya en el organismo, periodo que depender de las caractersticas de la muestra empleada. Por ejemplo, en hombres sanos dicho equilibrio tiene lugar despus de dos horas de la ingestin del trazador, y la concentracin permanece constante durante tres horas, lo que da un margen suficiente para extraer el fluido a medir. Una vez realizada la extraccin de orina o sangre se calcula la concentracin (Cb) y a partir de los datos se puede calcular el volumen total de agua corporal (Vt). Vt = Ca x Va / Cb

9.1. Tcnicas de dilucin

En teora, las tcnicas de dilucin para evaluar el agua corporal total (ACT) brindan la oportunidad de medir de manera directa los cambios en el estado de hidratacin. Sin embargo, para ello se requiere realizar mediciones repetidas, pues una sola no permite conocer dicho estado. En consecuencia, los requisitos tcnicos, el coste y las demandas del individuo evaluado hacen que este mtodo resulte poco prctico para un uso rutinario. Estas tcnicas utilizan marcadores como la antipirina, el xido de deuterio (D2O) y el agua tritiada (AT).

Por lo general, la medicin de ACT no es el objetivo en s mismo. Las aplicaciones comunes consisten en predecir la masa libre de grasa en el caso del AIB. Si se usa xido de deuterio en combinacin con 18O se puede predecir el gasto energtico total (GET). A los inconvenientes mencionados, se suman los riesgos de cometer errores en la medicin y la falta de validacin en todas las poblaciones. Se estima que el margen de error de medicin en la tcnica de dilucin es aproximadamente de 1 a 2%. Se sabe que la AIB y la EIB varan de la tcnica de dilucin de 2 a 3 litros. Adems, la resolucin de la AIB disminuye con la prdida de lquido isotnico.

9.2.  Mtodos basados en la conductancia elctrica

El anlisis de impedancia bioelctrica (AIB) y la espectroscopia de impedancia bioelctrica (EIB) emplean corriente elctrica para medir la conductividad de los

46

tejidos corporales, es decir, la facilidad que ofrecen al paso de corriente. Esta facilidad es distinta en los diversos compartimentos corporales, dependiendo de su contenido inico, lo que explica que la conductancia sea mayor en la masa libre de grasa. Los valores de conductancia tambin varan en funcin de la naturaleza de la corriente empleada y de la frecuencia de la misma. Las frecuencias altas atraviesan bien las membranas celulares y dan una buena medida del agua corporal total. Aunque se trata de tcnicas no invasivas y que utilizan equipos con facilidad de manejo, requieren ecuaciones de prediccin que hayan sido validadas por tcnicas de referencia. Otro mtodo basado en la conductancia elctrica es el de la conductividad elctrica corporal total (TOBEC), en el que los sujetos se introducen en un contenedor cilndrico en el que existe un campo magntico originado por una corriente elctrica. La bioimpedancia del organismo, al interaccionar con el sistema produce una corriente inducida que, con el empleo de ecuaciones previamente validadas permite cuantificar el agua corporal total y otros compartimentos con la masa grasa y la masa libre de grasa. El principal inconveniente son las dimensiones del equipo, lo que hace que no sea transportable.

corporales mediante ecuaciones establecidas. Es una tcnica enormemente precisa, aunque con una elevada complejidad y un alto coste. Por ello suele utilizarse exclusivamente para la calibracin y validacin de otras tcnicas ms sencillas que sean aplicables en estudios clnicos y de campo.

9.4. Indicadores de plasma

La osmolalidad de plasma est estrechamente controlada por los sistemas homeostticos y es la seal fisiolgica primaria para regular el equilibrio del agua. La osmolalidad del plasma rara vez vara ms de +2%, con 280 a 290 de mOsm/kg como punto de ajuste. Sin embargo, con el envejecimiento se da un incremento en este punto de ajuste y la variabilidad entre las personas tambin aumenta con la edad. En la deshidratacin severa se eleva la osmolalidad del suero. Aunque la osmolalidad se usa con frecuencia, el volumen del plasma puede ser ms sensible que la osmolalidad del suero durante la deshidratacin. Para evaluar el estado de hidratacin se usan otros ndices sanguneos, tales como la testosterona, la adrenalina, la noradrenalina, el cortisol, el pptido atrial natriurtico, la aldosterona, el nitrgeno de urea en sangre (NUS), la relacin de NUS/creatinina, el sodio, el potasio, el hematocrito y la protena del plasma. La eleccin de uno u otro parmetro sanguneo depende de la situacin, y los hallazgos deben corroborarse con cambios de peso y signos clnicos, lo cual aumenta la validez del marcador.

9.3.  Anlisis por activacin con neutrones

Consiste en aplicar a los sujetos un haz de neutrones acelerados que interaccionan con los tomos del organismo (tales como hidrgeno, potasio, calcio, sodio y otros), generando istopos inestables. Estos, al volver a la situacin inicial, liberan la energa captada, emitiendo radiacin gamma de una energa caracterstica para cada elemento. En el espectro de emisin se puede realizar la identificacin y cuantificacin de cada elemento y, una vez conocidos, determinar diversos compartimentos

9.5. Indicadores en la orina

La orina se utiliza con frecuencia para evaluar el estado de hidratacin. Se ha descrito que las mediciones urinarias, tales como la gravedad especfica y la osmolalidad son ms indicativas de niveles moderados, no agudos, de deshidratacin real o inminente, que las mediciones

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de sangre, como el hematocrito, la osmolalidad del suero o el sodio plasmtico. El color de la orina se ha correlacionado con la gravedad especfica de la orina y la osmolalidad en estudios de campo. Estos dos indicadores muestran con cierto retraso los cambios de osmolalidad que ocurren en el plasma durante la deshidratacin aguda (menos de 4 horas), de ah que la validez de los marcadores de orina dependa de las condiciones clnicas o de investigacin. Adems, la funcin renal disminuye con la edad, por lo que la concentracin y volumen de orina no son los mejores indicadores del estado de hidratacin en los adultos mayores. El volumen de orina vara inversamente con la hidratacin, por lo que se emplea habitualmente como un indicador del estado de hidratacin. La eliminacin de orina de unos 100 ml/hora indica un estado hidratado. Es probable que la excrecin de un volumen mayor (300 a 600 ml/hora) indique una ingestin excesiva de lquidos. Se habla de deshidratacin cuando hay eliminacin de menos de 30 ml/hora. Aunque es un buen indicador, el inconveniente de requerir la recogida de 24 horas y la posible prdida potencial de ciertas cantidades de muestra hacen del volumen de orina un ndice poco utilizado. Como en el caso de la sangre, la seleccin del parmetro de orina que se va utilizar como ndice depende de la situacin y debe corroborarse con los cambios de peso y otros signos clnicos a fin de aumentar su validez.

es controlar los factores que podran confundir los resultados. Si dicho control es apropiado, los cambios en el peso corporal pueden proporcionar una estimacin ms sensible de las variaciones en el ACT que mediciones repetidas por los mtodos de dilucin. Independientemente del mtodo elegido, realizar una serie de mediciones incrementa la validez de la evaluacin del estado de hidratacin. Un ejemplo de la importancia de dicho control se tiene en situaciones de ejercicio. Para conocer la cantidad de agua que se pierde en una competicin o un entrenamiento es necesario pesar al sujeto antes y despus con la menor cantidad de ropa posible, y si al terminar el ejercicio, la ropa con la que se pes esta mojada, debe sustituirse por otra seca, ya que tambin contiene agua eliminada por el cuerpo.

10.  RECOMENDACIONES DE INGESTA DE AGUA

Las ingestas recomendadas de los nutrientes se establecen en funcin de los denominados requerimientos nutricionales medios, obtenidos a partir de una muestra representativa de la poblacin objeto de estudio. El clculo correspondiente de las citadas ingestas requiere pues una determinada distribucin estadstica, para poder aplicar los clculos correspondientes. Sin embargo, en el caso de determinados nutrientes, no se pueden llevar a cabo los clculos que implica la citada determinacin de ingestas, establecindose en este caso las denominadas Ingestas Adecuadas. stas se basan fundamentalmente en la ingesta espontnea del nutriente en particular por los individuos pertenecientes al grupo objeto de estudio o colectivo diana. Un ejemplo muy significativo es el caso del grupo de los lactantes de 0 a 6 meses, cuyas ingestas adecuadas de nutrientes corresponden a las ingestas espontneas de leche materna, teniendo en cuenta la cantidad de agua que contiene.

9.6.  Cambios en el peso corporal

Mientras que los anlisis de orina y sangre son la piedra angular de la evaluacin clnica de la hidratacin, el cambio de peso corporal permanece como el indicador ms universal, vlido, econmico y factible de los cambios en el agua corporal. Un elemento esencial en la medicin del peso corporal

48

Tabla 6: Consumo de agua total diario (ml/da) Sexo/Edad

Ambos de 4 a 8 aos Varones de 9 a 13 aos Mujeres de 9 a 13 aos Varones de 14 a 18 aos Mujeres de 14 a 18 aos

Media
1.779 2.535 2.240 3.400 2.498

1er percentil
1.069 1.211 1.003 1.765 957

99 percentil
2.826 4.715 4.497 6.102 5.688

gestas recomendadas y la ingesta adecuada que es la que se utiliza para el caso del agua, es la gran variabilidad que existe en las cantidades consumidas por los distintos individuos. Al hecho incuestionable del fisiologismo particular de cada persona, se unen los diversos factores ambientales, todo lo cual es responsable de que siempre se encuentren rangos muy amplios de ingesta de agua. Uno de los ejemplos ms evidentes de este hecho se encuentra en los valores obtenidos en el estudio NHANES III (National Health And Nutrition Examination Survey), que muestra que la ingesta promedio de agua por hombres adultos de 31 a 50 aos es de 761 ml/da, pero la correspondiente al percentil 1 es de 264 ml/da, y para el percentil 99 es de 1.519 ml/da. Igual sucede con el consumo de agua como tal, ms la suministrada en forma de lquidos diversos, que asciende a 3.089 ml/da, pero siendo los valores correspondientes a los percentiles 1 y 99, de 1.054 ml/da y 7.114 ml/da respectivamente.
3,7 3,3 2,7 2,3 2,4 3,0 3,8

Fuente: Grandjean AC, Campbell, SM. ILSI 2004. Tomado: FNB 2004.

Cuando se trata de agua el problema es el mismo y la determinacin de las correspondientes ingestas adecuadas, se basa en el consumo espontneo de aquella por los individuos del grupo objeto de estudio, bien obtenidas experimentalmente en condiciones controladas o a travs de aproximaciones de la ingestin promedio medida en personas saludables. Un problema, incluso que se puede considerar el mayor, ya que obstaculiza la determinacin de in4 3,5 3 2,5 2,1 2 1,5 1 0,5 0,8 1,3 0,7 1,7

6-12 0-6 meses meses

4-8 1-3 aos aos

9-13 aos

14-18 aos Mujeres

> 19 aos

9-13 aos

14-18 aos Hombres

> 19 aos

Embarazo

Perodo de lactancia

Figura 31: Ingestas adecuadas de agua para las distintas edades y situaciones fisiolgicas

49

Para reforzar lo anteriormente dicho en la Tabla 6 se indican los valores obtenidos en el estudio NHANES III correspondiente a nios y adolescentes. Las ingestas adecuadas de agua que se recomiendan para los distintos grupos de edad y situacin fisiolgica se exponen en la Figura 31, siendo las razones fisiolgicas que las sustentan las que se exponen a continuacin:

Tabla 7: Factores que afectan los requerimientos hdricos del lactante Mayor cantidad de agua corporal Mayor relacin entre superficie y masa corporal  La tasa de intercambio de lquidos es siete veces mayor en lactantes La tasa de metabolismo es doble de la del adulto Disminuida capacidad de excrecin de solutos Disminuida capacidad de concentracin renal Menor secrecin de hormona antidiurtica

10.1. Lactantes

La hidratacin adecuada del lactante exige tener en cuenta diversos aspectos: a) Ingestas adecuadas Las ingestas adecuadas de agua para lactantes de 0 a 6 meses se establecen como se indic previamente en funcin de la cantidad promedio de leche consumida procedente de madres sanas y bien alimentadas. En el caso de los lactantes en el segundo semestre de vida el clculo es de tipo factorial, teniendo en cuenta que el agua proviene de leche materna o leche de inicio o de continuacin segn la que ingiera en ese periodo, ms la cantidad de agua que se ingresa a travs de la alimentacin no lctea o complementaria o beikost como son zumos, papillas o cualquier otro tipo de lquido o alimento. La cantidad recomendada se muestra en trminos absolutos en la figura 31, pero lo que merece la atencin es su elevada cantidad relativa, es decir, cuando la referimos a kg de peso corporal. Por ejemplo un nio de 5 kg requiere una cantidad de 140 ml/kg mientras que en el caso de un hombre adulto de 70 kg la recondicin es de 53 ml/kg, es decir, casi tres veces menos. Expresado de otra manera, en el supuesto de que las necesidades fueran idnticas por unidad de peso corporal, el hombre adulto necesitara ingerir casi 10 litros al da, cantidad prcticamente

inalcanzable en la gran mayora de individuos. Las causas que permiten explicar esos niveles elevados de recomendaciones hdricas para lactantes son las que se exponen en la Tabla 7. b) Aporte hdrico En funcin de lo dicho es plausible entender por qu los lactantes son ms vulnerables a los desequilibrios hdricos y electrolticos, y aunque normalmente la cantidad de agua recibida a travs de la leche o diversas frmulas lcteas y otros alimentos complementarios es ms que suficiente, hay que llevar cuidado con la existencia de temperatura y humedad relativa elevadas, fiebre, vmitos, diarreas y adecuada dilucin de la frmula lctea (cuando est en forma de polvo). De entre las causas citadas los vmitos y diarreas son frecuentemente las causas ms comunes de deshidratacin de los lactantes. Desde una perspectiva de administracin de agua al lactante se puede indicar lo siguiente: Cuando la lactancia es natural, la cantidad de agua incorporada en la leche humana sobrepasa con un gran margen de seguridad los requerimientos hdricos del lactante, no necesitando en condiciones normales ofertar agua al beb. En el caso de que el lactante se alimente a

50

partir de una frmula de inicio, s es recomendable ofrecer a ste el bibern de agua, aunque no se debe forzar nunca que beba si no manifiesta ese deseo. Cuando se incorpora la alimentacin complementaria (beikost), siempre se debe ofrecer agua al lactante. El ofrecimiento de agua al lactante debe hacerse preferiblemente entre las comidas, para evitar especialmente en las edades ms tempranas que la ingestin de la misma reduzca la ingesta de alimentos. c) Fuentes hdricas La mejor fuente hdrica para el lactante es el agua potable, bien proveniente del grifo o de una adecuada agua embotellada. En el caso de la primera se recomienda hervir el agua, pues nunca se puede estar seguro que todo el pas y en todo momento, disponga de agua con la mxima potabilidad que exige el lactante. La costumbre extendida de ofrecer al nio agua a travs de manzanillas o de soluciones edulcoradas u otro tipo de presentaciones, no est justificado en prcticamente ningn caso. A los seis meses las exigencias disminuyen, pues la completa maduracin del sistema digestivo que ocurre a esa edad, constituye una barrera antiinfecciosa semejante a la que va a perdurar el resto de su vida. d) Grado de hidratacin Al margen de lo que se consider en un apartado anterior, una norma prctica para estimar el grado de hidratacin de un lactante, es que un beb de menos de tres meses de edad debe mojar con su orina un paal cada seis horas como mnimo, y cuando empiezan a caminar debe mojar al menos tres paales al da.

10.2. Nios y adolescentes

Las recomendaciones hdricas o ingestas adecuadas para nios y adolescentes con edades comprendidas entre 1 y 18 aos (figura previa), estn estimadas en funcin de la mediana del agua total ingerida (agua como tal ms cantidad contenida en los lquidos y alimentos). Obviamente las cantidades absolutas ingeridas aumentan con la edad, pero no as las relativas, lo cual se debe a diversas causas, entre las que destacan la menor cantidad de agua constitutiva corporal, la maduracin de la funcin renal tanto en la capacidad de excrecin de una determinada carga renal de solutos como en la de concentracin renal, as como tambin la tasa metablica general. En este grupo se puede observar el hecho comentado de la gran variabilidad que sucede en la ingesta de agua entre los individuos de cualquier poblacin. As en la tabla 6 se observa como desde los cuatro aos hasta el final de la edad peditrica a los 18 aos sea cual sea el valor de la media de la ingesta de agua, el percentil 1 es mucho ms bajo y el 99 mucho ms elevado, de tal modo que el rango de ingesta es muy amplio. En la citada tabla tambin se puede observar como hasta que no se alcanza la edad de la pubertad, en donde sucede el dimorfismo sexual, con la diferente cantidad de grasa corporal, la cantidad de agua es la misma. Una vez que el chico y la chica adquieren su caracterstica composicin corporal con una mayor proporcin en la mujer, y tambin con menor tamao corporal medio, la cantidad de agua ingerida es menor en el sexo femenino, diferencia que se manifiesta ms acusada a edades mayores. Por ltimo, es de destacar tambin que aunque la tasa de deshidratacin debida al ejercicio es del

51

mismo orden en nios y chicos que en adultos, la temperatura corporal se eleva ms en aquellos, lo que repercute en una mayor prdida de agua.

10.3. Adultos
Las ingestas adecuadas de agua en el caso de individuos adultos a partir de los 19 aos se basan en el consumo promedio total (mediana) estimado en el estudio NHANES III. Del mismo modo que se ha comentado insistentemente la variabilidad de las necesidades hdricas puede ser muy amplia, no slo por la fisiologa particular que determina el sexo y el propio individuo como tal, sino por la gran diversidad de factores que estn presentes en la vida del adulto, especialmente la actividad fsica y los factores ambientales como la temperatura y la humedad relativa. En la Figura 32 se muestran los resultados de un trabajo muy interesante donde se indican los re22 50 60 70

querimientos de agua (condicionados por las correspondientes prdidas), de varones realizando trabajos de una amplia gama de esfuerzo fsico, en un rango igualmente amplio de temperaturas ambientales. Para comprobar las grandes diferencias en las necesidades hdricas, pinsese solamente que a una misma temperatura elevada de 35C, un trabajo sedentario conduce a una prdida de alrededor de 5 litros y uno intenso de unos 16 litros. Los adultos en general son los que menor riesgo de deshidratacin presentan dentro de las condiciones fsicas y ambientales que estn presentes en la vida normal. No obstante, merecen especial atencin determinadas situaciones que permiten hablar de adultos vulnerables. Es corriente que en el caso de los adultos que se puedan considerar vulnerables se preste una especial atencin a los deportistas, en su imagen
80 90 100 110

Requerimientos de agua (cuartos /das)

20 18 1 1 12 10 8   2 0 5 10 15

Temperatura media diaria (WBGT), F

Trabajo intenso (5.600 kcal/da) Trabajo moderado (4.400 kcal/da) Trabajo moderado ligero (3.500 kcal/da) Trabajo ligero (2.800 kcal/da) Sedentario (1.800 kcal/da)

20

25

30

35

40

45

Temperatura media diaria (WBGT), C Figura 32: Requerimientos diarios de agua en funcin de la temperatura ambiental y la intensidad del trabajo
Fuente: Grandjean AC, Campbell, SM. ILSI 2004. Tomado: Reproducido con autorizacin de Swaka y Montain (2001). Copyright 2001, Internacional Life Sciences Institute. Nota: un cuarto a 0,9463 litros.

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constantemente proyectada en los medios de comunicacin social. Esto hace que la actividad fsica asociada al deporte y el grado de deshidratacin que emana de su elevada sudoracin en la gran mayora de los casos, focalice excesivamente el problema. Pero, independientemente de que esto es cierto, existen muchas actividades laborales que exigen un gran esfuerzo fsico y que en multitud de ocasiones se llevan a cabo en condiciones ambientales duras y an extremas. As, mineros, diversos estamentos militares (grupos especializados de lite), determinados trabajadores de la construccin, del medio agrario, de la siderurgia, de la pesquera, etc., pueden tener prdidas hdricas de una gran magnitud, no slo por la intensidad del esfuerzo y las condiciones ambientales, sino tambin por lo continuado de la actividad laboral correspondiente. En algunos de los trabajos descritos y en condiciones extremas se alcanzan tasas de sudoracin que pueden llegar a los 15 litros/da. Adems del agua perdida y en caso de severas prdidas, no hay que olvidar que se produce una prdida de electrolitos. Por ejemplo, la eliminacin de sudor durante un esfuerzo fsico realizado a temperatura elevada, puede superar la cantidad de 1 litro/hora, pero con una prdida adicional de sodio de 35 a 50 mmol/l (0,8 g/l a 1,1 g/l). Dado que se pueden alcanzar cantidades de eliminacin que superen la ingesta habitual, conviene cuidar en estos casos el adecuado aporte, para no desencadenar un equilibrio hidroelectroltico de tipo hiponatrmico, situacin que ocurre ms fcilmente si se consumen grandes cantidades de agua sola. En la Figura 33 se observan los cambios del contenido extracelular e intracelular durante la prctica de ejercicio fsico observndose cmo se afecta el primero ms tempranamente y en mayor grado.

Prdida de peso (%) 0 1 2 3 4 6 8

Na+

Figura 33: Cambios de agua extracelular e intracelular durante un esfuerzo fsico

Asimismo se expresa la prdida de peso (en valor porcentual) reflejo de las prdidas hdricas y, de modo cualitativo el aumento en la concentracin de sodio, que conduce a una situacin hipernatrmica.

10.4.  Adultos de edad avanzada

Las recomendaciones de agua para adultos mayores se mantienen en los mismos niveles de adultos jvenes, pues hay constancia de que con esas cantidades se puede mantener un adecuado equilibrio hdrico. No obstante determinadas mermas funcionales hacen ms lbil al adulto mayor aumentando el riesgo de deshidratacin. En personas de edad avanzada hay una mayor frecuencia de deshidrataciones por diversas razones, siendo habitual constatar deshidrataciones hipertnicas con natremias de 150-160 mEq/l. Una deshidratacin puede provocar confusin mental, dolor de cabeza e irritabilidad y si estos sntomas se presentan la primera cosa a determinar es su situacin hdrica.

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Tabla 8: Factores que afectan el equilibrio hdrico en personas mayores (tercera edad) Disminucin de la ingesta de agua Disminucin de la sensacin de sed  Disminucin de la apetencia y tolerancia a determinados alimentos Reduccin de la autonoma fsica y psquica  Prdida de la capacidad de manipulacin de determinados alimentos ricos en agua Presencia frecuente de incontinencia urinaria Dificultades de deglucin Alteraciones en la eliminacin de agua  Disminucin de la capacidad funcional del sistema renina-angiotensina-aldosterona Prdida de capacidad de concentracin renal  Aumento de la resistencia del tbulo renal a la accin de la hormona antidiurtica  Incremento de la diuresis causada por algunas enfermedades o frmacos  Incremento de prdida de agua a travs de las heces por enfermedades o frmacos Presencia de polipnea Aumento de la sudoracin  Aumento de la excrecin de agua va urinaria por la inclusin en la dieta de alimentos con accin ligeramente diurtica

cia a alimentos con un elevado contenido hdrico, como por ejemplo la leche. Disminucin de la accesibilidad al agua provocada por mermas en la autonoma fsica y psquica. Prdida de la capacidad de manipulacin de algunos platos en la que el agua es un componente bsico, como por ejemplo los caldos o las sopas. Esta disminucin puede estar provocada por enfermedades con elevada prevalencia entre las personas mayores, tales como artritis, artrosis, hemiplejas, parkinson, etc. Temor a incrementar el riesgo de incontinencia urinaria, en especial en las horas previas a acostarse (nicturia o enuresis nocturna). De ah que sea recomendable evitar la ingesta de agua antes de acostarse, hacindolo preferiblemente por la maana. Dificultades para la deglucin. Estas dificultades pueden tener un origen multifactorial, tal como el envejecimiento, la presencia de prtesis mal ajustadas, la sequedad de boca, hemiplejas o los efectos secundarios de algunos medicamentos como los hipnticos o los sedantes. b) Factores que pueden conducir a alteraciones en la eliminacin de agua Disminucin de la capacidad funcional del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que favorece la reabsorcin renal de sodio, con la consiguiente retencin de agua. Este hecho puede retrasar la recuperacin del equilibrio de electrolitos y lquidos perdidos, tras un episodio de vmito, diarrea u otras causas. Alteraciones de la capacidad de concentracin renal, se asocian a una mayor incidencia de reduccin de la volemia con la hipernatremia consiguiente, al requerir eliminar ms agua en la disolucin de los solutos a excretar por el rin.

Algunos de los riesgos de deshidratacin ms sobresalientes se especifican en la Tabla 8 y son los siguientes: a) Factores que pueden disminuir la ingesta de agua Disminucin de la sensacin de sed que afecta a una ingesta adecuada de lquidos, contribuyendo as a una mayor incidencia de deshidratacin e hipernatremia. La disminucin de la sed y de la ingestin de lquidos pueden ser parte del proceso de envejecimiento, o bien tambin de un estado patolgico, como una embolia, deterioro cognitivo o disfuncin endocrina. Disminucin de la apetencia y de la toleran-

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 Aumento de la resistencia del tbulo renal a la accin de la hormona antidiurtica, que comporta una mayor eliminacin de agua a travs de la orina. Incremento de la diuresis causada por algunas enfermedades tal como la diabetes no controlada o por la administracin crnica de algunos medicamentos sin el control adecuado, como diurticos y broncodilatadores derivados de la teofilina. Incremento de la prdida de agua a travs de las heces, provocado por la administracin incontrolada de laxantes, o por una mayor incidencia de procesos diarreicos. Presencia de polipnea, frecuente en ancianos con insuficiencia respiratoria, que provoca una prdida ms elevada de agua en la respiracin. Aumento de la sudoracin por incremento de la temperatura ambiental o por la presencia de fiebre elevada. Tambin se puede producir un aumento de la excrecin de agua va urinaria por la inclusin en la dieta de alimentos con accin ligeramente diurtica, como los esprragos, bebidas de cola o t, caldos de verdura (cebolla, apio, etc.) o infusiones de plantas medicinales a las que muchas personas de edad avanzada suelen recurrir sin el consejo ni el control adecuados. El mayor aporte de agua puede hacerse entre comidas para evitar la dilucin del jugo gstrico, aumentando en especial la hipoclorhidria y provocando una sensacin de plenitud que puede reducir la ingesta alimentaria. No obstante, la ausencia de aquella en la comida, conduce a una sensacin de sequedad bucal que limita la cantidad ingerida. El aporte hdrico puede hacerse a travs del agua y de alimentos y asimismo de caldos, infusiones

variadas, bebidas con sales minerales, refrescos, zumos, etc. La variabilidad de sabores permite un mejor y mayor consumo de lquidos, lo que conlleva una ms adecuada hidratacin como consecuencia de un mayor consumo de lquidos. Uno de los problemas detectados en esta franja de edad es el escaso o nulo consumo de lquidos entre comidas. No debe abusarse de caf, t, bebidas con cafena y chocolate, pues pueden ser estimulantes e irritantes y en grandes cantidades tienen carcter diurtico. Asimismo, las bebidas alcohlicas, incluso las de baja o muy baja graduacin, no son una buena fuente hdrica, entre otras cosas por el carcter diurtico del alcohol. La deshidratacin de tipo hipertnica en adultos mayores merece una preocupacin especial, pues se asocia a un creciente riesgo de cadas, infeccin del tracto urinario, enfermedad dental, trastornos broncopulmonares, clculos renales, cncer, estreimiento y deterioro de la funcin cognitiva. En la Tabla 9 se muestran para las distintas edades y situaciones fisiolgicas las ingestas adecuadas (IA) de agua total a travs de cualquier fuente, sea agua, lquidos diversos y alimentos. Asimismo en la columna de la derecha se sugiere la cantidad en litros de lquido a beber, entendiendo que la diferencia de la IA es como consecuencia del agua contenida en los alimentos.

10.5.  El deportista como modelo de adulto vulnerable

Los principales mecanismos fisiolgicos que se activan durante la prctica deportiva estn relacionados con los de termorregulacin y de mantenimiento del equilibrio hidro-salino.

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Tabla 9: Ingesta diaria sugerida de lquidos para individuos sanos

Grupo Etapa de la vida

Ingestin de lquidos diaria Total (litros/da)

Cantidades aproximadas (Bebidas totales, incluyendo agua simple)

Bebs 0 a 6 meses 7 a 12 meses 0,7 0,8 Se asume que es de leche materna Se asume que es de leche materna y alimentos y bebidas complementarios. Incluye unos 0,6 litros (~ 3 vasos) como lquido total, incluyendo frmula, jugos y agua simple

Nios 1 a 3 aos 4 a 8 aos Hombres 9 a 13 aos 14 a 18 aos 19 a > 70 aos Mujeres 9 a 13 aos 14 a 18 aos 19 a > 70 aos Embarazo 14 a 50 aos Lactancia 14 a 50 aos 3,8 3,1 litros (~ 13 vasos) 3,0 2,3 litros (~ 10 vasos) 2,1 2,3 2,7 1,6 litros (~ 7 vasos) 1,8 litros (~ 8 vasos) 2,2 litros (~ 9 vasos) 2,4 3,3 3,7 1,8 litros (~ 8 vasos) 2,6 litros (~ 11 vasos) 3,0 litros (~ 13 vasos) 1,3 1,4 0,9 litros (~ 4 vasos) 1,2 litros (~ 5 vasos)

Fuente: Grandjean AC, Campbell, SM. ILSI 2004.

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De este modo, las respuestas del sistema cardiovascular, neuromuscular, metablico, e incluso desde el punto de vista psicolgico, la concentracin, pueden variar ampliamente dependiendo del grado de hidratacin del deportista. Por esta razn, sntomas como los calambres musculares, la taquicardia, la disminucin de la concentracin, de descoordinacin neuromotriz, o la hipoglucemia son signos y sntomas que pueden estar relacionados con distintos grados de deshidratacin.

y oxidativo en estas condiciones se relacionan con una disfuncin endotelial y posible aumento de la apoptosis en los miocardiocitos. e) La composicin del sudor es diferente en los deportistas bien entrenados, quienes presentan menores concentraciones de electrolitos en sudor, en comparacin con sedentarios.

10.5.1.  Mecanismos implicados y consecuencias

a) Desequilibrios hidroelectrolticos: disminucin de la coordinacin neuromuscular y por tanto de la coordinacin de movimientos, especialmente los de mayor precisin (tenis, gimnasia deportiva o rtmica, tiros a puerta en ftbol o a canasta en baloncesto, etc.). b) El incremento de la temperatura por la propia actividad fsica, ms acentuado cuanto mayor es el grado de deshidratacin, provoca, entre otras respuestas metablicas, una hipoglucemia que promueve un mayor catabolismo proteico y una mayor utilizacin de aminocidos. Este mecanismo puede tener mayor importancia en competiciones que duren varios das, por etapas o por partidos sucesivos. c) Por cada litro de sudor producido se gastan unas 600 kcal, y por cada 1.000 Caloras de actividad fsica se precisa aproximadamente 1 litro de agua (actividades de ms de 1 hora precisan siempre una reposicin cuidadosa). d) Sobre el sistema cardiovascular, adems de los bien conocidos efectos hemodinmicos ligados a la deshidratacin, el aumento del estrs simptico

10.5.2.  Recomendaciones y necesidades hdricas en el ejercicio

a) Llegar bien hidratado a la competicin, bebiendo en las horas previas. b) Evitar llegar a la sensacin de sed durante la competicin. c) Utilizar ropas traspirables para optimizar la prdida de calor a travs de la evaporacin del sudor, y cambiarlas cuando estn hmedas. d) Por cada kilogramo de peso perdido durante el ejercicio se recomienda beber 1 litro y medio de agua. e) Una temperatura baja de la bebida mejora el vaciamiento gstrico y la absorcin. Se ha comprobado que la asociacin de hidratos de carbono y ciertas sales minerales, en concreto sodio, en el agua, facilita el transporte de sta al interior de las clulas intestinales, acelerando la hidratacin.

10.5.3.  Prevencin de la deshidratacin

a) Control de la temperatura y humedad ambiental. Moderar la actividad en ambientes desfavorables, entrenando a las horas menos calurosas y

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evitando una duracin muy prolongada. b) Utilizar prendas blancas (reflejan la radiacin solar), ligeras, sueltas y porosas (favorecen la evaporacin del sudor). Quitarse rpidamente las ropas mojadas. c) Usar gorra para cubrir la cabeza. Protegerse de la radiacin solar con cremas, teniendo en cuenta que las resistentes al agua pueden dificultar la evaporacin del sudor. d) Beber suficientes lquidos para conseguir una buena hidratacin durante todo el da, independiente de la realizacin de ejercicio. La coloracin de la orina puede servir de orientacin para valorar el estado de hidratacin.

10.5.5. M  agnitud de las prdidas hdricas corporales y rendimiento fsico

Aunque la cantidad de agua perdida por sudoracin puede ser muy variable, no es infrecuente que llegue a alcanzar de 1,5 a 3 litros en poco tiempo (entre 3 y 6% del agua total y del 2 al 4% de su peso corporal respecto a un hombre de 70 kg), como por ejemplo de hora y media a dos horas. Prdidas de 4 litros (alrededor del 8% de agua total y 6% de peso corporal) e incluso ms, son corrientes en maratonianos y jugadores de ftbol americano que, en un da caluroso y hmedo, pueden perder hasta 10 litros de agua, lo que supera ampliamente el 10% de agua total y asimismo de peso corporal aunque este sea de 90 kg. Estas prdidas hdricas independientemente de que si no se compensan pueden llegar a los trastornos comentados, afectan al rendimiento fsico. As, si un atleta presenta prdidas del 3% de su peso corporal, se habla de una prdida de capacidad contrctil muscular del 15 al 30%, con empeoramiento de sus marcas personales entre un 3 y un 7%, deterioro que lgicamente va en aumento con depleciones hdricas superiores.

10.5.4.  Ingestin de lquidos durante el ejercicio fsico

a) Antes del ejercicio 400-600 ml de agua o bebida deportiva 1-2 horas antes de la prctica de ejercicio. b) Durante el ejercio El aporte de HDC permite un menor gasto de los depsitos de glucgeno. Se aconseja beber 90-180 ml cada 10-15 minutos ( 150-250 ml cada 20 min). c) Despus del ejercicio La rehidratacin debe iniciarse tan pronto como finalice el ejercicio. Debe calcularse el agua perdida y aportar el 150%, para compensar la eliminacin urinaria. Tras ejercicios de larga duracin se aconseja una bebida con sodio (20-40 mmol/l) que permite aumentar la retencin de lquido. Tambin deben administrarse hidratos de carbono para reponer los depsitos de glucgeno, gastado durante la actividad.

10.5.6. N  ormas genricas de hidratacin

Dada la importancia del equilibrio hdrico, conviene tener en cuenta una serie de reglas mnimas en cuanto al suministro de agua, hidratos de carbono y sodio, como son las siguientes: a) Llevar a cabo una buena prehidratacin antes de la prctica de ejercicio fsico o deportiva (sea entrenamiento, prueba de competicin o tan slo divertimento). Como regla general se puede aconsejar entre 400 y 600 ml de agua u otra bebida (las formuladas segn los criterios establecidos en el ao 2001 por el

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Scientific Commitee on Food de la UE como bebidas deportivas aportan tambin hidratos de carbono y sodio en una determinada cantidad, y tienen una especfica osmolalidad) de 15 a 30 minutos antes del inicio del ejercicio. Este aporte atenuar la deshidratacin obligada que siempre conlleva la prueba. b) Beber lquidos durante la prctica deportiva, especialmente en pruebas de cierta duracin como de 45-60 minutos en adelante, pudiendo indicarse como cantidad recomendable de 150-250 ml cada 15-30 minutos. c) La temperatura del agua o de la bebida no debe ser fra, debe estar situada entre 8-13C. d) Tras las pruebas, se debe procurar una completa rehidratacin, a travs de alimentos, bebidas
100 90 80 70 0 0 0 30 20 10 0 90-100 85-90

deportivas, agua, zumos, bebidas azucaradas, etc. Hay que tener en cuenta que se puede tardar en reponer el agua perdida entre 12 y 24 horas. e) No esperar a tener sensacin de sed, pues cuando sta aparece ya hay deshidratacin. No hay que olvidar que los receptores de la sed del sistema digestivo estn inhibidos en el ejercicio intenso. El peligro de la deshidratacin crnica existe especialmente en individuos con una dedicacin horaria a la prctica de ejercicio fsico.

11. APORTE HDRICO

En la Figura 34 se muestra el contenido en agua de diversas bebidas y alimentos lquidos y slidos, que como se puede observar presenta amplias variaciones.

90-95 80-85 70-75 75-80 65-80 50-85 45-65

30-45 15-30 1-10

1-5

be Ag bid ua as , in no fus alc ion oh es be li y bid as L (cola cas e y c de ch , etc ere fru e, z ) ale tas, um s p cre os Vin rep m , o, ar as, ad ce rve os za ys Fru op tas as ,c ere ho ale Pa rta s y tat a, liza pl s tan y p o, m Qu es az es ca of do res co yy Ar og ro z, ur pa sta ,h u y t evo or s Sa tilla lsa s s yc de re ad ma ere s Ca zo rn es , y h que ela so do s Pa ny ga lle tas Ce cin ay toc ino pa Pata l t y f om as ru ita fr tas s ita de dul s, se ces ca da s Fru tos se co s

Figura 34: Contenido de agua en los distintos grupos de alimentos

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12. BIBLIOGRAFA
Arbones G, Carvajal A, Gonzalvo B, GonzlezGross M, Joyanes M, Marqus-Lopes I, Martn ML, Martnez A, Montero, P, Nez C, Puigdueta I, Quer J, Rivero M, Roset MA, Snchez Muniz FJ, Vaquero MP. Nutricin y recomendaciones dietticas para personas mayores. Grupo de trabajo Salud Pblica de la Sociedad Espaola de Nutricin (SEN). Nutr Hosp 2003;18(3):109-137. Ays JC, Caramelo C, Tejedor A. gua, electrolitos y equilbrio cido-base. Panamericana, Madrid, 2006. Boulze D, Montastruc P, Cabanac M. 1983. Water intake, pleasure and water temperature in humans. Physiol Behav 30:97102. Candel B, Navarro FJ. Protocolo de hidratacin oral en el anciano institucionalizado. [Monografa en internet] Nutricin mdica [Accedido 1 de julio de 2008] Disponible en: http://www.nutricionmedica. com/Protocolo1.pdf Di Meglio DP, Mattes RD. Liquid versus solid carbohydrate: effects on food intake and body weight. Int J Obes Relat Metab Disord, 2000;24:794800. Escudero E, Serrano P. Deshidratacin. En: Carmen Gmez Candela y Jos Manuel Reuss Fernndez. Manual de recomendaciones nutricionales en pacientes geritricos. Madrid: Edimsa, 2004;261-269. Fomon SJ, Ziegler EE. Renal soulte load and potencial renal solote load in infancy. Journal Pediatric 1999;134:11-14. Food and Nutrition Board of the Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate. Washington, DC: National Academies Press, 2004. Food and Nutrition Borrad of the Institute of Medicine. How Should the Recommended Dietary Alowances Be Revised? Washington, DC: National Academy Press, 1994. Food and Nutrition Board of the Institute of Medicine. Subcommittee on the Tenth edition of the RDAs. Recommended Dietary Alowances, 10th edition. Washington, DC: National Academy Press, 1989. Frontera P, Cabezuelo G, Monteagudo E. Lquidos y electrolitos en pediatra. Masson, Barcelona, 2005. Grandjean AC, Campbell SM. Hidratacin: Lquidos para la vida. ILSI-Internacional Life Sciences Institut. ILSI Europa, edicin en espaol de ILSI Mexico, 2006. Guilln Sans Remedios. Agua y bebidas no alcohlicas. En: Serra L, Aranceta J. Guas Alimentarias para la Poblacin Espaola. Madrid: IM&C; 2001;147-158. Guyton A. Tratado de Fisiologa Mdica. Elsevier Espaa, Madrid, 2006. Heird WC. Nutritional Requirements. In: Behrman RE, Klieg-man RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics 17th edition. Philadelphia: Saunders, 2004. Maughan RJ. Post-exercise rehydratation in man: effects of electrolyte addition to ingested fluid. Eur. J. Appl. Physiol. Occup. Physiol. 1994;69(3):209.

60

Mataix J, Carazo E. Agua. En: Jos Mataix Verd. Nutricin para Educadores. Madrid: Ediciones Daz de Santos; 2005;183-199. Mataix J, Vilchez JL. Agua e hidratacin. En: Nutricin y Alimentacin Humana. 2ed. Madrid: Ergon; 2009;17.I. McArdle WD; Match FI, Match VL. Sports Exercise Nutrition. Philadelphia: Lippincott Williams-Wilkins, 2004. Mijn de la Torre A, Prez Garca A y Martn de la Torre E. Necesidades de Agua y Electrolitos. En: Guas Alimentarias para la Poblacin Espaola. Madrid: IM&C, 2001;289-296. Mota HF, Velsquez JL. Trastornos clnicos de agua y electrolitos. McGrawHill Interamericana. Mxico, 2004. Observatorio de hidratacin y salud. Gua de hidratacin y salud. ANFABRA. Madrid, 2007. Palacios N. Actividad fsica, hidratacin y sales minerales. Monografa editada con la colaboracin de Aquarius, Coca-Cola Espaa, 2008. Palacios N. Importancia de la ingestin de la bebida correcta durante la prctica deportiva. Monografa editada con la colaboracin de Powerade, Coca-Cola espaa, 2008. Passeri M, Zanardi G. Lacqua minerale nella dieta del lattante. Prog Nutr, 2002;4(4):295-301.

Petraccia L, Liberati G, Masciullo SG et al. Water, mineral waters and health. Clinical Nutrition, 2006;25(3):377-385. Ramos P, Lpez A. Principales grupos de alimentos. Requerimientos dietticos. En: Primitivo Ramos Cordero: Alimentacin y Nutricin en Residencias de Ancianos. Madrid: IM&C; 2007;85-112. Ramos Cordero P y Nieto Lpez-Guerrero J. La nutricin en el anciano. Requerimientos hdricos. Rev. Esp. Geriatr. Gerontol, 2005;40(2):8-12. Ross JM, Pujol P. Hidratacin y ejercicio fsico. Apunts, medicina de Lesport 2006;150:70-7. Scientific Opinion of the Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies. Draft of Dietary reference values for water. Agreed on 11 April 2008 for release for public consultation. European Food Safety Authority. The EFSA Journal, 2008;1-49. Scientific Committee on Food of European Commission. Report of the Scientific Committee on Food on composition and specification of food to meet the expenditure of intense muscular effort, especially for sportsmen. 28 February 2001. Shirreffs SM, Merson SJ, Fraser SM, Archer DT. The effects of fluid restriction on hydration status and subjective feelings in man. Br J Nutr 2004;91:951 8. Wong DL. Balance and Imbalance of Body Fluids. In: Wilson D, Winkelstein ML, Kline NE, eds. Nursing Care of Infants and Children (7th ed.) Philadelphia: Mosby, 2003.

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62