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APPLICATIONS DES TECHNIQUES DE RALIT VIRTUELLE LA NEUROPSYCHOLOGIE CLINIQUE

Didier Le Gall et Philippe Allain L'Esprit du temps | Champ psy


2001/2 - no 22 pages 25 38

ISSN 1266-5371

Article disponible en ligne l'adresse:

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Pour citer cet article :

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Le Gall Didier et Allain Philippe, Applications des techniques de ralit virtuelle la neuropsychologie clinique , Champ psy, 2001/2 no 22, p. 25-38. DOI : 10.3917/cpsy.022.0025

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Philippe Allain, Psychologue, Unit de Neuropsychologie, Dpartement de Neurologie, CHU, 49033 Angers cedex 01 Champ Psychosomatique, 2001, n 22, 25-38.

Didier Le Gall, Psychologue, Unit de Neuropsychologie, Dpartement de Neurologie, CHU - Professeur en neuropsychologie, UFR Lettres, Langues et Sciences Humaines, Universit dAngers, 11 Boulevard Lavoisier, 49045 Angers cedex

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Applications des techniques de ralit virtuelle la neuropsychologie clinique


Didier Le Gall et Philippe Allain

es possibilits technologiques offertes par la ralit virtuelle permettent de crer des environnements dynamiques, multimodaux et tridimensionnels, lintrieur desquels toutes les rponses cognitivo-comportementales peuvent tre enregistres. Elles offrent galement des possibilits dvaluation et de rhabilitation qui ne peuvent pas tre mises en uvre avec les outils classiques de la neuropsychologie. Un nombre croissant de laboratoires dveloppe des programmes de recherche afin dtudier ces diffrentes perspectives et les travaux exploratoires publis sont encourageants. Ces tudes peuvent en particulier faire progresser notre capacit comprendre, mesurer et traiter les perturbations habituellement retrouves chez des patients porteurs de dysfonctionnements manant de souffrances du systme nerveux central (par exemple, traumatismes crniens, accidents vasculaires crbraux, maladies neuro-dgnratives, troubles du dveloppement ou de lapprentissage). Ds prsent, des applications qui sintressent diffrentes composantes du systme cognitif en loccurrence lattention, les fonctions excutives, la mmoire et les habilets spatiales, sont dveloppes et testes (Pugnetti et al., 1998; Rizzo et al., 1998; Brooks

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et al., 1999 ; Gamberini, 2000; Myers et Bierig, 2000 ; McGee et al., 2000). Des scnarios plus fonctionnels sont construits pour tester et entraner des activits de la vie quotidienne (Gourlay et al., 2000) telles que traverser la rue (Strickland, 1996), conduire une voiture (Liu et al., 1999), prparer un repas (Christiansen et al., 1998), utiliser les transports publics (Mowafi et Pollack, 1995), faire des courses au supermarch (Cromby et al., 1996), ou utiliser un fauteuil roulant (Inman et al., 1997). Autrement dit, comme le simulateur de vol peut tre utilis pour tester ou entraner les capacits piloter un avion, les environnements virtuels peuvent tre dvelopps pour prsenter des stimulations qui mobilisent les capacits cognitives et le comportement chez des sujets normaux ou des malades crbro-lss et ce dans deux principales applications : soit comme outil dvaluation, soit comme doutil dentranement et de rhabilitation (Rizzo et al., 2000). En neuropsychologie, lvaluation remplit plusieurs fonctions. En pratique clinique, elle sert au diagnostic et permet de recueillir des donnes sur les troubles et les capacits cognitives qui demeurent fonctionnelles chez tel ou tel malade. Elle fournit galement des informations pour construire une stratgie de rducation et des mesures de lefficacit du traitement. Par ailleurs, elle participe au recueil des informations utiles la comprhension du fonctionnement crbral par lexamen attentif des squelles intellectuelles et comportementales conscutives une lsion crbrale. Actuellement, lvaluation neuropsychologique sorganise selon deux modalits complmentaires. Dune part, elle cherche spcifier les composantes, ou sous-composantes, cognitives altres (ou pargnes) par la maladie (raisonnement abstrait, rsolution de problme, activits langagires ou spatiales, mmoire, fonctions excutives, capacits gestuelles ou encore attention). Dautre part, lvaluation neurospsychologique cherche dfinir et mesurer des capacits fonctionnelles, rvlatrices du processus dintgration de diffrents composantes cognitives, telles quelles se manifestent dans les activits quotidiennes. Cette valuation porte la plupart du temps sur les capacits de travail, la prpaDocument tlcharg depuis www.cairn.info - - - 41.137.23.127 - 23/05/2013 00h24. L'Esprit du temps

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OUTIL DVALUATION

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ration des repas, lutilisation des moyens de transport, la gestion des finances personnelles, la capacit faire des tches domestiques. Lvaluation neuropsychologique, quelle soit centre sur la dimension cognitive ou fonctionnelle, repose gnralement sur deux critres : la fidlit et la validit des preuves. La fidlit correspond la capacit pour un test de fournir des rsultats quivalents dune passation lautre. Quant la validit, elle concerne la capacit dun test mesurer ce quil est cens mesurer. La fidlit dun rsultat est un problme important que lon rencontre dans les preuves papier-crayon. Cest, par exemple, une donne constante pour des tches dites attentionnelles. Cette absence de stabilit des rsultats peut tre impute la diversit des examinateurs, des conditions dexamen (bruits de fond, lumire, etc.) ou la qualit des stimuli prsents au patient, voire aux erreurs de correction des preuves. Le recours la technologie permet de construire des situations virtuelles dont tous les paramtres sont la fois calculs et contrlables ce qui, dun point de vue psychomtrique, permet de limiter les sources derreur par une meilleure matrise des variables tudies et de disposer dune prsentation standard de lpreuve. Il est souvent dlicat dattester de la validit des preuves car de nombreux tests mettent en jeu de multiples composants cognitifs de sorte quil est parfois bien difficile dapprhender sur quel domaine cognitif portait spcifiquement lvaluation. La validit des outils peut galement tre amliore dans la mesure o il est possible danalyser des paramtres difficiles apprhender dans les tches papier-crayon : certains temps de latence ou de rponse, les types de stratgie engags, le champ visuel privilgi, les types de stimulations privilgies, etc. Cette amlioration des conditions dapplication des tests permet de penser quil est possible de discriminer des dsordres plus subtils. Par ailleurs, la validit cologique des tests papier-crayon (cest--dire leur ressemblance avec les situations de vie relle) utiliss lors de lvaluation neuropsychologique traditionnelle est souvent discute. Il en est de mme pour des tests informatiss. En effet, il est toujours difficile de dire avec certitude comment se positionne, par rapport une performance

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complexe ralise dans un environnement quotidien, le rsultat une tche dvaluation cognitive usuelle. Les scnarios crs par la technologie dimages virtuelles permettent de sapprocher des situations de la vie quotidienne et donc damliorer la validit cologique de lvaluation. Dans cette perspective, la complexit des stimuli rencontrs dans les contextes naturels peut tre recre tout en maintenant un contrle exprimental rigoureux. Par exemple, on peut fort bien simuler un apprentissage dans un environnement rel, par exemple dambuler dans une maison pour faire un apprentissage dobjets ou de trajet. Une telle dmarche pourrait avoir une meilleure pertinence clinique mais aussi des implications directes dans la mise au point de stratgies fonctionnelles dans la rhabilitation cognitive. Plus encore, pour valuer diffrentes composantes cognitives (par exemple planification, diffrents niveaux de mmoire), il y aurait avantage par rapport aux tches papiercrayon recourir cette technologie (Pugnetti et al., 1995 ; Attree et al., 1996 ; Pugnetti et al., 1998 ; Mendozzi et al., 1998). Lors du symposium consacr la ralit virtuelle, pour la runion dHiver de lInternational Neuropsychological Society qui sest tenue Boston en fvrier 1999, B. Wilson soulignait en particulier lintrt de cette technologie pour lvaluation de patients crbro-lss porteurs de troubles des fonctions excutives. Ces fonctions excutives peuvent tre dfinies comme des fonctions de direction qui permettent un sujet dapprhender la nature du problme pos, denvisager les stratgies de rsolution, de contrler la ralisation et la pertinence du rsultat obtenu. En clinique neuropsychologique, ces fonctions sont souvent dficitaires (en fait, chez tous les patients prsentant une souffrance des lobes frontaux). Wilson indiquait que cette dmarche permettait de simuler des situations proches des situations de vie quotidienne, dapprcier les capacits du malade planifier son activit dans un cadre peu contraignant, ainsi que les possibilits quil avait de tirer les leons des erreurs commises. En effet, lenvironnement virtuel permet de produire, sans risque pour le patient, tous les rsultats possibles de ses erreurs de planification et des dcisions prises. Dans ce sens, un travail de Pugnetti et al. (1998, 1999) sest intress une preuve virtuelle qui reprend la problmatique neuropsychologique du Wisconsin Card Sorting Test (WCST). Ce test constitue une des preuves les plus sensibles aux dsordres

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excutifs. Les auteurs ont cr un environnement virtuel reprsentant un btiment dans lequel le patient doit utiliser diffrents indices environnementaux pour se dplacer dune pice lautre. Pour ce faire, il doit slectionner correctement la porte qui permet daccder la pice suivante. Le choix des portes peut varier en fonction de plusieurs critres : couleur, forme et nombre de hublots apparaissant sur les diffrentes portes reprsentes dans la pice. Le patient doit se rfrer aux critres utiliss prcdemment pour choisir telle ou telle porte afin de procder aux choix suivants (par exemple, la porte choisir doit tre de mme couleur que la prcdente sinon elle ne souvre pas, ce qui constitue dailleurs un renforcement). De temps autre, le critre pertinent de slection est modifi ce qui exige du patient quil abandonne la procdure jusque l utilise, quil effectue lanalyse des indices disponibles et opte pour un nouveau critre, plus appropri aux exigences de la tche. En virtuel, la performance est mesure en termes de nombre et de types derreurs, de dure (temps pass dans chaque pice) et de conduites exploratoires (quelles portes sont observes, dans quel ordre, pendant combien de temps, etc.). Chez les volontaires sains, les rsultats montrent une adaptation la tche partir des feed-back positifs ou ngatifs, ce qui permet dvaluer, par exemple, partir de quel moment la tche est routinire, sans erreur, cest--dire, selon les auteurs, partir de quel moment elle cesse dtre une tche excutive. La comparaison malades/sujets de contrle montre que le WCST et la tche virtuelle partagent les mmes capacits diffrencier les sujets mais les corrlations entre les deux tches sont faibles ce qui suggre quelles testent des fonctions diffrentes, alors mme quelles sont conues sur un principe identique. Dans cette perspective, les auteurs considrent que la tche virtuelle est en mesure de mieux mettre en vidence les difficults des malades quau moyen de lpreuve papier-crayon. Ils suggrent quune pluralit dactivits cognitives sont sollicites par la situation virtuelle en dbut dpreuve quand il est ncessaire de bien intgrer dans la production de routines efficaces, les dimensions perceptivo-motrices et visuospatiales, ainsi que les aspects conceptuels, de mmoire et dorientation. La dtection de ces difficults dintgration, dans la mise en uvre dune fonction cognitive complexe, est dune trs grande importance pour prdire les capacits des patients en environnement rel. Dautre part, un travail de Mendozi et

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al. (1998) montre une supriorit de lpreuve ralit virtuelle (cest mme la seule preuve excutive dficitaire) sur les tches excutives classiques chez un patient porteur dun syndrome frontal affectant galement les activits de vie quotidienne. Ces rsultats accrditent lhypothse dune meilleure validit cologique des valuations faites en ralit virtuelle. Enfin, il est intressant de noter que la technique de ralit virtuelle permet dinclure dans les scnarios des donnes qui ne sont pas directement disponibles (perceptibles) dans le monde rel. Ceci est particulirement intressant pour tudier sur quels marqueurs environnementaux (sur quels indices) le sujet sappuie pour dvelopper des stratgies de compensation afin damliorer son comportement au quotidien. Actuellement, il existe diffrentes manires dapprhender la prise en charge rducative des crbro-lss en neuropsychologie (de Partz, 1994), mais deux grands courants semblent dominer les pratiques. Dun ct, lapproche fonctionnelle ou globale met laccent sur un entranement progressif des comportements observables, des habilets et des activits de vie quotidienne. Le but poursuivi est dapprendre au patient, par la pratique effective de routines quotidiennes, comment faire pour surmonter la difficult en situation. Parfois, les rducateurs utilisent des prothses (par exemple une alarme) pour aider le malade mettre en uvre certaines procdures. Dun autre ct, la stratgie analytique de restauration des fonctions cognitives se centre sur le rentranement (ou le contournement) systmatique et stratgique dun processus cognitif dficitaire (par exemple, la mmoire) et cherche aider le patient comprendre progressivement, par essais et erreurs, ce qui est faire pour compenser le ou les troubles. Dans cette dmarche, les stimuli sont facilement contrlables, quantifiables et peuvent tre utiliss de faon graduelle. Cependant les diffrentes mthodes ont t critiques : manque de gnralisation et dficit du transfert des acquisitions dans le monde rel, absence de comprhension des mcanismes cognitifs impliqus dans les stratgies mises en jeu dans les situations de vie quotidienne. En ralit virtuelle, il est possible de gnrer des applicaOUTIL DE RHABILITATION

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tions qui intgrent simultanment un entranement de type restauration dans un contexte de radaptation fonctionnelle cologiquement plus adapt. Un tel environnement permet doptimiser lentranement, la gnralisation et le transfert des acquisitions vers le monde rel. La ralit virtuelle permet donc de faire un travail plus spcifique sur lune ou lautre des approches rducatives (Rose et al., 1996; Rizzo et al., 1997; Johnson et al., 1996). Dans un travail rcent, Brooks et al. (1999) rapportent une tude de cas dmontrant, chez une malade amnsique, une amlioration significative des capacits retrouver son chemin aprs avoir bnfici dun entranement en ralit virtuelle. Ltude concerne une malade, victime dun accident vasculaire crbral responsable dun syndrome amnsique, qui prsente toujours aprs deux mois dhospitalisation de svres difficults de mmorisation des trajets lintrieur de lunit de soins dans laquelle elle est prise en charge, y compris pour des trajets trs frquemment emprunts. Pralablement lexprience en ralit virtuelle, les observateurs ont essay de faire raliser la malade dix trajets simples qui mettaient tous en jeu des lieux o elle se rendait rgulirement. La premire partie de lentranement en ralit virtuelle consistait apprendre deux de ces dix trajets, transposs dans une reprsentation en trois dimensions de lunit de soins, par le biais dun exercice quotidien de 15 minutes. Aprs trois semaines, la patiente tait capable de raliser ces deux trajets dans le monde rel, ce quelle ne pouvait pas faire pour les trajets non entrans. Afin de vrifier la spcificit de lentranement virtuel, dans une seconde partie de ltude, deux nouveaux trajets ont t entrans, un utilisant la ralit virtuelle, lautre la pratique dans le monde rel. Aprs deux semaines de thrapie, la malade connaissait le trajet entran en ralit virtuelle mais elle ne matrisait pas le trajet ralis dans lenvironnement rel. Cette acquisition sest maintenue malgr labsence dentranement complmentaire. Les auteurs attribuent ce succs au fait que la dambulation, et finalement la possibilit de couvrir le trajet, est plus rapide en situation virtuelle que dans lenvironnement rel. Dautre part, lentranement sous virtuel ne met pas en jeu les distracteurs qui sont habituellement prsents dans le rel et susceptibles dappauvrir lapprentissage du trajet. Ces rsultats sont tout fait intressants. Dune manire

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gnrale, la technique permet de rpter loisir les situations quelles quelles soient, ce qui est videmment trs important puisquil y a finalement assez peu de malades qui prsentent des troubles de mmoire procdurale. Ceci permet denvisager lentranement des patients partir de toutes sortes de procdures. Par ailleurs, elle est demble applicable des malades qui prsentent des difficults motrices associes aux troubles cognitifs, difficults rapidement rdhibitoires dans lenvironnement rel. Enfin, diffrents critres sont runis en ralit virtuelle pour une bonne gnralisation des entranements : programmation des tches vers des performances contrles, identification de renforcements naturels, mesures de transfert appropries, quantit suffisante de rptition des tches, stimuli communs aux environnements rels et virtuels. Rizzo et al. (1998) rappellent quen matire de pilotage davion, certains travaux considrent quune heure de simulateur de vol, donc dentranement virtuel, fait conomiser une demi-heure dentranement rel. Ils notent aussi que des tudes, conduites en particulier dans lindustrie, montrent que lentranement dans le virtuel a une meilleure efficacit pour la ralisation des tches en situation relle que lutilisation dun rappel verbal de la procdure. Chez les infirmes moteurs crbraux et les patients avec dficits dveloppementaux, le transfert au rel a t dmontr, par exemple, pour le passage dun environnement scolaire virtuel une situation scolaire normale (Rizzo et al., 2000). Dans le mme ordre dide, un travail de Cromby et al. (1996) signale un transfert positif chez des tudiants handicaps. Aprs entranement dans un environnement virtuel reprsentant un supermarch, les sujets se sont montrs plus efficaces dans leurs dplacements et la slection des objets lintrieur du supermarch rel. Ces sujets taient dailleurs meilleurs que ceux qui avaient suivi un entranement en environnement rel. Cette question de la gnralisation est un enjeu extrmement important pour lapplication des techniques de ralit virtuelle en neuropsychologie car une grande partie de la rducation cognitive achoppe sur la question du transfert des acquisitions.

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Si on sait que la ralit virtuelle est un outil efficace pour familiariser des sujets sains diffrents types de tches, lexprience avec des malades crbro-lss est encore limite. Avant de mobiliser cette technologie, une question de fond mrite dtre pose : est-ce que les mmes objectifs pourraient tre atteints en utilisant des approches plus simples et moins coteuses ? La rponse cette question dpend des objectifs poursuivis. La technique peut aussi tre rentable ds lors que le diagnostic est plus prcis et le travail rducatif plus efficace. Au stade actuel du dveloppement de loutil, la ralit virtuelle permet dadministrer avec prcision des stimuli dynamiques, en trois dimensions, tant visuels quauditifs (voire tactiles), de faon simultane et/ou squentielle, sur lesquels on peut interagir. Nous avons vu que lon pouvait avantageusement travailler sur la mmoire ou les fonctions excutives. Il faut dailleurs noter que cela se fait en toute scurit pour le patient, ce qui permet donc daller jusquau bout de sa logique et accessoirement dinterroger la prise de conscience des difficults et les corrections quelle induit. Ceci tant, les situations de raisonnement complexe qui ncessitent de mobiliser des reprsentations langagires et la mmoire smantique sont plus difficiles apprcier car ces diffrentes dimensions sont susceptibles de participer la compensation des difficults qui chappent alors la situation virtuelle. Dautre part, en ralit virtuelle, on peut recueillir une grande quantit de donnes mesurables. Une des difficults, cest de les analyser utilement pour dgager aussi les stratgies de rsolution employes. Il y a ainsi tout un travail faire pour dvelopper des mthodologies et des outils danalyse permettant dobtenir le plus dinformations utiles. Limmersion correspond au sentiment dtre dans un monde virtuel. La navigation concerne les capacits de dplacement dans cet environnement. On peut naviguer dans un environnement virtuel sans y tre immerg et il nest sans doute pas toujours ncessaire dimmerger les sujets pour tirer profit de la technique. Par exemple, il nest pas utile dtre immerg pour apprendre un itinraire mais il est indispensable de conduire la navigation sur cet itinraire. Ainsi, Rose et al. (1999) ont montr que le patient qui pilote le joystick amliore sa performance dapprentissage, mais pas celui qui le regarde.

INTRTS ET LIMITES

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Le systme de navigation est donc un lment important en ralit virtuelle. Cette interface doit tre le plus possible intuitive et son utilisation ne doit pas ncessiter un apprentissage trop lourd. Cette question est dterminante pour des patients crbro-lss qui sont susceptibles davoir des problmes dadaptation, ce qui constitue une source de distraction et une limite lvaluation ou la rducation. Ceci pose le problme corollaire de savoir sur quoi les systmes de navigation amnent les sujets se focaliser, autrement dit sur quoi se font la mesure et lapprentissage. Pour reprendre le travail de Rose et al. (1999), le sujet actif apprend bien le trajet ce qui nest pas le cas du sujet passif qui, par contre, voque et reconnat mieux les objets vus sur le trajet. Les applications des techniques de ralit virtuelle la neuropsychologie restent limites pour plusieurs raisons. La premire est sans doute lie aux cots dquipement et de dveloppement. La seconde rside dans le fait que cette technique na pas vocation permettre dinformatiser des tests psychomtriques mais bien de crer de nouvelles situations (test et rentranement). La troisime raison est que pour en driver des connaissances sur lorganisation des systmes cognitifs et leurs interactions, il nous faut aussi comprendre les mdiations cognitives introduites par lenvironnement virtuel. Lexprience en environnement virtuel ne correspond pas lexprience que notre organisme connat en environnement rel, mme sil sagit dune action identique. Cette modification de lexprience physiologique, qui repose essentiellement sur les conflits entre les modalits sensorielles (visuelle, auditive, proprioceptive, vestibulaire), est susceptible de gnrer un tat de malaise dont les symptmes les plus frquemment rapports sont : nauses, vomissements, douleurs oculaires, dsorientation, ataxie, vertiges. Ceci tant, les donnes sur la frquence de ces symptmes sont contradictoires (de 5% 95% des sujets) et dpendent de facteurs multiples (technologie utilise, temps dexposition, exprience antrieure, mouvements actifs ou passifs, etc.). Dans le travail de Pugnetti et al. (1996), une sensation de malaise est rapporte par 14% des sujets immergs et il ny a pas de diffrence entre les sujets sains et les malades. Pour les auteurs, seule une immersion progressive en dure et en qualit peut rduire ces effets secondaires.

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Bien quil existe dimportants problmes, la ralit virtuelle constitue une technologie sduisante. Elle est particulirement adapte pour amliorer la validit cologique, ou le niveau de pertinence quune preuve, ou un entranement, peut avoir en regard du monde rel. Lintrt de cette approche est de crer de nouvelles situations de test et de rhabilitation. A partir dun dveloppement de paradigmes exprimentaux suffisamment pertinents, les perspectives sont nombreuses y compris, par exemple, en couplant les preuves sous virtuel et limagerie crbrale fonctionnelle (Aguirre et DEsposito, 1997). Dautre part, quelles que soient les caractristiques de lenvironnement informatique conu, un intrt particulier doit tre accord ltude de la manire dont cet environnement est peru et utilis par les personnes. En effet, aussi ralistes que puissent tre ces environnements, ils ne sont que des reprsentations de la ralit. Quelles relations les individus, et en particulier les patients, peuvent-ils construire entre ces reprsentations et leur environnement quotidien ? Ces environnements favorisent-ils les raisonnements par cas, comme il est observ en situation ou dans des simulations matrielles de situation (Nunes et al., 1993)? Ces reprsentations peuvent-elles vritablement servir de mdiateur dune ralit qui pour certains sujets peut tre problmatique ? Le dveloppement de lusage denvironnements virtuels des fins de diagnostic ou de rducation dpend aussi des rponses que lon pourra apporter de telles questions. Enfin, les applications en neuropsychologie de ces technologies nouvelles ne doivent pas masquer lobjectif central de toute dmarche clinique qui vise aider, soulager, soigner et parfois gurir une personne en tat de souffrance. La technologie peut tre avantageusement mise au service de cet objectif mme si le soin est de nature psychologique. Certes la dmarche est ici essentiellement objectivante, mais le recours une technique aussi sophistique soit elle ne conduit pas pour autant les neuropsychologues ignorer la question de lintersubjectivit qui lie le malade et le thrapeute ds les premires rencontres.

CONCLUSION

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CHAMP PSYCHOSOMATIQUE
RSUM

Dans cet article, les principales applications des techniques de ralit virtuelle en clinique neuropsychologique sont examines. Il sagit, dune part, de laide lvaluation des troubles cognitifs secondaires aux lsions du systme nerveux central et, dautre part, des perspectives ouvertes dans le champ de la prise en charge rducative de ces dficits. Ces donnes cliniques et exprimentales permettent de discuter lintrt et les limites de lutilisation de ces techniques. Mots-cls : Ralit virtuelle - valuation neuropsychologique - Rducation neurospychologique - Troubles de la mmoire - Troubles excutifs. SUMMARY

Key-words : Virtual reality - Neurospychological assessment - Cognitive rehabilitation - Memory deficits - Dysexecutive syndrome.

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In this paper, the main applications of virtual environments in clinical neuropsychology are reviewed. Virtual environment technology appears to be a useful tool for the clinical assessment and rehabilitation of cognitive disorders related to central nervous system dysfunctions. Clinical and experimental data are briefly discussed in order to appreciate usefulness and boundaries of such technological environment.

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