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CAPITULO II.

MARCO TEORICO Antecedentes de la Investigacin Entre los trabajos de investigacin que de alguna manera se relacionan con el estudio se encuentran los siguientes: Fernndez J. y Vizoso, F. (2008) en su estudio titulado Aspectos psicolgicos y psiquitricos relacionados con el cncer de mama afirman que el cncer de mama representa la enfermedad maligna diagnosticada ms frecuentemente en las mujeres y la segunda causa de muerte relacionada con el cncer tras la ocasionada por la de pulmn. Aunque la enfermedad ha alcanzado proporciones epidmicas, el pronstico de la enfermedad sigue siendo variable y la mortalidad no ha descendido como se esperaba. A pesar de que los factores pronsticos mejor conocidos son los que derivan de las propias caractersticas tumorales, se est especulando ltimamente que las caractersticas psico-psiquitricas de las pacientes tambin influyen en la forma de afrontar la enfermedad por parte de las mujeres que padecen este proceso. Concluyendo que es necesario un enfoque ms global de la enfermedad tumoral mamaria, en el que adems de los factores propios de la enfermedad, se tengan en cuenta variables psicolgicas y psiquitricas que influyen de forma directa tanto en el tratamiento, como en el pronstico y aceptacin de la enfermedad por parte de las mujeres que la padecen. En el mismo sentido Meza M. (2008) en su estudio titulado Gua clnica de intervencin psicolgica de la mujer con cncer de mama, afirma que para todo ser humano la noticia de portar cncer puede sobrepasar los resultados emocionales, debido que diversos factores se involucran, tales
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como la representacin social que se tiene de la muerte, la sensacin de incapacidad, el deterioro corporal y la mutilacin fsica. As mismo, asegura que todos estos factores involucrados generan una gran

inestabilidad emocional durante la evolucin de la enfermedad, conformando una amenaza constante, no slo para la vida si no tambin para la integridad fsica. El objetivo de dicha investigacin es identificar las respuestas emocionales, diferenciando entre una condicin reactiva esperable o como una condicin pre-mrbida precipitada, que cubre criterios diagnsticos para ser atendida como una entidad psicopatolgica por s misma. Concluye que la valoracin psicolgica a partir de la historia clnica, permite al personal de salud elegir el manejo adecuado de acuerdo a las respuestas de la paciente ante la enfermedad. Por otra parte Jurez D. (2009) en su trabajo titulado Variables Psicosociales y salud en mujeres con cncer de Mama , cuyo objetivo Terminal es describir las variables sociodemogrficas y los niveles y la relacin entre el estrs, el apoyo social, el optimismo y la salud percibida en un grupo de mujeres con cncer de mama, y determinar los predictores de la salud percibida en un grupo de mujeres con cncer de mama. Mtodo: se trata de un estudio transversal no experimental con una muestra no probabilstica en 72 mujeres diagnosticadas con cncer de mama. Los Resultados principales encontrados en el grupo de mujeres con cncer de mama fueron: un nivel moderado de estrs, un nivel alto de apoyo social, optimismo y salud. En tal sentido Vivar C. (2009) es su estudio titulado Experiencias de las enfermeras sobre el cuidado del paciente con recidiva de cncer donde su objetivo principal es explorar las experiencias y las respuestas de enfermeras sobre el cuidado del paciente con recidiva de cncer. Un estudio cualitativo transversal basado en la teora fundamentada. La recogida de datos, basada en la entrevista semiestructurada, se llevo a cabo en cuatro unidades oncolgicas de dos hospitales de la Comunidad Foral de Navarra tras obtener la aprobacin tica. La muestra se compuso de 14 enfermeras.
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Donde se utiliz un muestreo de mxima variacin para la seleccin de casos de amplia diversidad con el fin de fomentar la transferencia de los datos. Se lleva a cabo una nica entrevista con cada participante, con una duracin aproximada de 40min. Resultados; El cuidado en la recidiva es descrito como una situacin difcil, incluso ms que el primer diagnstico de cncer, porque las enfermeras deben enfrentarse a pacientes con sentimientos de desconfianza en los tratamientos as como de desesperanza y miedo a una posible muerte. Ante esta realidad, los profesionales de enfermera tratan de abordar las necesidades emocionales de los pacientes lo mejor que pueden, desafiando con frecuencia obstculos como la falta de tiempo, la sobrecarga de trabajo y la escasa formacin en psicooncologa. Las investigaciones anteriormente presentadas tienen relacin con las variables de estudio, lo que se considera como aporte para el presente estudio ya que demuestran la importancia relevante para el sustento y evidenciacin terica y bibliogrfica en el tema abordado. Los antecedentes favorecen el crecimiento y desarrollo de la investigacin debido a que brindan aporte al estudio en cuestin, y dependiendo del nmero existen permitirn al investigador un mayor incentivo para indagar y gestionar instrumentos y materiales tiles para el alcance de los objetivos propuestos. Bases Tericas Cncer de Mama El Cncer es un crecimiento tisular producido por la proliferacin continua de clulas anormales con capacidad de invasin y destruccin de otros tejidos, el cncer por definicin consiste en la transformacin de clulas benignas en clulas malignas que crecen en forma autnoma y desordenada, ocasionada por una mutacin o alteracin de un gen; esto
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segn Enciclopedia mdica en espaol (2010). Las clulas alteradas proliferan hasta conformar el tumor, en forma de ndulo o masa, el cual, en el caso de la mama, puede ser palpable mediante el autoexamen o por parte del mdico, o tan pequeo que requiera medios especiales de diagnstico como la mamografa. El cncer del seno o de la mama, puede derivarse de los diferentes tejidos o elementos que constituyen la anatoma de la glndula mamaria (mama o seno), cuya funcin fundamental es la produccin de leche en los primeros meses de la crianza del beb. Existen dos tipos principales de cncer de mama: El carcinoma ductal que comienza en los conductos que llevan leche desde la mama hasta al pezn. La mayora de los cnceres de mama son de este tipo. El carcinoma lobulillar comienza en partes de las mamas, llamadas lobulillos, que producen leche. En raras ocasiones, el cncer de mama puede comenzar en otras reas de la mama. Muchos cnceres de mama son sensibles a las hormonas estrgenos, lo cual significa que el estrgeno hace que el tumor canceroso mamario crezca. Este tipo de cncer se denomina cncer positivo para Receptores de Estrgenos (RE) o cncer positivo para RE. Algunas mujeres tienen lo que se conoce como cncer de mama positivo para el gen HER2. HER2 se refiere a un oncogn que ayuda a que las clulas crezcan, se dividan y se reparen ellas mismas. Cuando las clulas tienen demasiadas copias de este gen, las clulas (incluyendo las cancerosas) se multiplican ms rpidamente; aportado por Tejerina, F. (1992). Se trata de una clasificacin que se realiza para la toma de la decisin teraputica; adems se determina la clasificacin anatomo-patolgica del cncer de mama analizado por Holli, K. (2006). Factores de riesgo para el cncer de mama

Knaul, F (2009) analiz que en el curso de toda la vida, a una de cada ocho mujeres se le diagnosticar cncer de mama; y adems de ello los factores de riesgo que no se pueden cambiar abarcan: Edad y gnero; el riesgo de desarrollar cncer de mama aumenta a medida que uno envejece. La mayora de los casos de cncer de mama avanzado se encuentra en mujeres de ms de 50 aos. Las mujeres tienen 100 veces ms probabilidades de desarrollar cncer de mama que los hombres. Antecedentes familiares de cncer de mama ; Knaul tambin aport que uno tambin tiene un riesgo ms alto de padecer cncer de mama si tiene un familiar cercano que haya padecido este tipo de cncer, al igual que cncer uterino, cncer ovrico o cncer de colon. Alrededor del 20 al 30% de las mujeres con cncer de mama tienen antecedentes familiares de la enfermedad. Genes; algunas personas tienen genes que los hacen ms propensos a desarrollar cncer de mama. Los defectos en genes ms comunes se encuentran en los genes Breast Cancer 1 (BRCA1), y Breast Cancer 2 (BRCA2), conocidos como genes supresores de tumores en especial del cncer de mama. Estos genes normalmente producen protenas que forman parte del sistema de deteccin y reparacin de los daos del ADN. Pero, si uno de los padres le transmite a su hijo un gen defectuoso, ste tiene un mayor riesgo de desarrollar cncer de mama. Las mujeres con uno de estos defectos tienen hasta un 80% de probabilidades de padecer cncer de mama en algn momento durante su vida. Ciclo menstrual; las mujeres que inician tempranamente sus perodos menstruales (antes de los 12 aos) o llegan a la menopausia tarde (despus de los 55) tienen un riesgo mayor de cncer de mama. Consumo de alcohol; el consumo de ms de 1 2 vasos de alcohol al da puede incrementar el riesgo de cncer de mama.

Parto; las mujeres que nunca han tenido hijos o que los tuvieron slo despus de los 30 aos tienen un mayor riesgo de desarrollar cncer de mama. Quedar en embarazo ms de una vez o a temprana edad reduce el riesgo de padecer este tipo de cncer. Dietilestilbestrol (DES); las mujeres que tomaron DES para evitar abortos pueden tener un mayor riesgo de sufrir cncer de mama despus de los 40 aos. Esta droga se suministraba a las mujeres entre los aos 1940 y 1960; indica Knaul. Hormonoterapia; Knaul seala que la persona tiene mayor riesgo de cncer de mama si ha recibido hormonoterapia durante algunos aos o ms. Muchas mujeres toman este tipo de terapia para reducir los sntomas de la menopausia. Obesidad; la obesidad ha estado asociada con el cncer de mama, aunque este vnculo es controversial. La teora es que las mujeres obesas producen ms estrgeno, el cual puede estimular el desarrollo de este cncer. Radiacin; si una persona recibi radioterapia cuando era nio o adulto joven para tratar un cncer del rea del trax, existe un riesgo significativamente mayor de padecer cncer de mama. Cuanto ms joven haya sido al iniciar la radiacin, mayor ser el riesgo, especialmente si la radioterapia se administr cuando a la mujer se le estaban desarrollando las mamas. Signos y Sntomas del cncer de mama Para valorar de manera adecuada los sntomas y signos en relacin con la mama conviene tener en cuenta: edad, factores de riesgo, oscilaciones temporales, bilateralidad, exmenes previos, desencadenantes y otros sntomas. As lo define Levi, F (2005). Masa palpable o engrosamiento unilateral; la posibilidad de que sta sea maligna est en relacin con mayor edad, post menopausia y con las
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siguientes caractersticas en el examen fsico: consistencia firme, aspecto slido, bordes irregulares, escaso desplazamiento sobre la piel, la regin costal o los tejidos que le rodean, unilateral, no dolorosa y la presencia de adenopatas axilares. Sin embargo, an en ausencia de estos factores un 10% pueden ser malignas, algunas veces una zona de engrosamiento que no llega a masa puede ser cncer. La coexistencia de masa y adenopata axilar palpable debe considerarse cncer mientras no se demuestre lo contrario. El 90% de las masas suelen ser lesiones benignas; las masas de superficie lisa y consistencia elstica estn asociadas a fibroadenoma en mujeres entre 20-30 aos y a quistes en las mujeres de 30 a 40. La exploracin a realizar ante esta situacin es una mamografa afirma Levi, si hay antecedentes de cncer de mama y una ecografa sobre todo si existe dolor. Secrecin por el pezn . Siempre se debe estudiar. Hay mayor riesgo de lesin maligna en el caso de que la secrecin contenga restos hemticos y est asociado a masa. La citologa del lquido expulsado slo puede ser tenida en cuenta si es positiva. Est indicado realizar mamografa y galactografa en el caso de que el exudado se presente en un solo conducto. La presencia de secrecin lechosa bilateral orienta a causa endocrinolgica se ha de realizar el diagnstico diferencial de galactorrea, apoya Levi en su investigacin. Dolor; es uno de los motivos de consulta ms frecuente. En ausencia de masa otros sntomas de sospecha suele ser debida a tensin premenstrual, dolor condrocostal y a otras causas. Est asociado con mayor frecuencia a cambios fibroqusticos en la mama premenopusica. Sntomas cutneos; como la enfermedad de Paget que afecta al pezn y areola de forma unilateral, clnicamente muy similar a la dermatitis crnica eccematosa se asocia a un carcinoma mamario intraductal subyacente. La retraccin del pezn o de la piel de presentacin reciente se debe evaluar cuidadosamente. Los fenmenos inflamatorios del tipo de eritema,
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induracin, aumento de temperatura y dolor pueden ser indicativos de un tumor inflamatorio de mal pronstico. Valoracin del Autoexamen de Mamas. Inspeccin paciente sentada. En cuatro posiciones: brazos en relajacin; brazos hacia atrs; hombros elevados para lograr contraccin de pectorales y con la paciente inclinada hacia delante. Se valoran asimetras, retracciones del pezn y alteraciones cutneas. En la misma posicin se realiza la palpacin de las regiones supra e infraclaviculares, las axilas y palpacin suave de la mama. La palpacin mamaria debe realizarse con la paciente en decbito supino y con el brazo homolateral en extensin por encima de la cabeza. Se realiza la palpacin con las superficies palmares de los dedos, siguiendo un trayecto radial desde el pezn hasta la periferia y explorando todo el permetro mamario en una trayectoria circular. Debe prestase especial atencin a la cola axilar de la mama y al surco submamario. Finalmente se realiza una traccin suave de ambos pezones. Segn Sing (2005). La autoexploracin mamaria deberan realizarla todas las mujeres una vez al mes. En el caso de las mujeres en edad frtil la debern realizar una vez al mes, preferentemente una semana despus de que ha finalizado la menstruacin. En las mujeres posmenopusicas la debern realizar tambin una vez al mes, en alguna fecha fcil de recordar para que no se olvide. En realizar esta exploracin no se tarda ms de 5 minutos y cualquiera puede aprenderla; segn la organizacin SENOS AYUDA (2010). Frente a un espejo la paciente debe observarse los senos y comprobar que el contorno del pecho sea regular, que no exista piel de naranja ni secrecin de ningn tipo por los pezones. Los pezones deben apuntar en la misma direccin. Luego debe observarlos con los brazos sobre la cabeza.

Con las manos en la cadera debe inclinarse un poco hacia el espejo, arqueando hombros y codos. Debe observar lo mismo que en el paso anterior. Tumbada hacia arriba, con una almohada bajo el hombro izquierdo, y con el brazo izquierdo por encima de la cabeza, se debe repetir el procedimiento anterior, explorando tambin las axilas, huecos de las clavculas y base del cuello, ya que a veces el tumor puede empezar ah. En la ducha: con la mano derecha se debe gira los dedos (extendidos y juntos) alrededor del seno izquierdo en el sentido de las agujas del reloj. Empezando por el pezn hasta abarcar todo el seno. Luego de arriba abajo y de lado a lado. Y se repite el paso con el otro seno, buscando posibles bultos. Es necesario acudir el Gineclogo si se observa: Cambio de color y textura de la piel Abultamientos (ndulos) Endurecimientos, hundimiento del pezn o de la piel Arrugamiento o enrojecimiento de la piel Enrojecimiento o rugosidad del pezn Secrecin oscura o sanguinolenta del pezn Aumento de los ganglios linfticos de las axilas Aumento de la red venosa de la piel Cambio de tamao en uno de los pechos Diagnstico del cncer de mama Autoexploracin; los estudios sobre autoexploracin no han demostrado que modifique la mortalidad, as lo seala Ksters J. P. (2003), es difcil conocer su contribucin al diagnstico precoz, la sensibilidad de la autoexploracin varia en relacin con el nivel de adiestramiento y del tiempo que se le dedica. No hay evidencias suficientes como para recomendar su realizacin a todas las mujeres, sin embargo las mujeres que optan por este
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mtodo, deben conocer su tcnica y mantener una buena relacin con el sistema sanitario seal Knustson D. (2007). En muchos casos los cnceres son encontrados por las propias mujeres, la autoexploracin bien realizada optimiza la posibilidad de encontrar lesiones nuevas. La Exploracin clnica; la exploracin clnica, incluyendo inspeccin y palpacin tiene una especificidad de 90%, sin embargo muchos cnceres podran pasar inadvertidos al tener una sensibilidad entre el 40 y el 70%. Es til con el complemento de la mamografa para aquellas lesiones sin calcificaciones, imperceptibles para el estudio radiolgico o para detectar los tumores que aparecen en el intervalo entre mamografas. El valor predictivo positivo oscila entre el 4 y el 50%. En esta lnea algunos autores propugnan, en funcin de costes y de eficacia, replantearse la exploracin fsica como mtodo efectivo para reducir la mortalidad, demostr Ksters J. P. (2003) en su investigacin. Muchas sociedades cientficas mantienen la recomendacin de realizar exploracin clnica peridica, adems de la mamografa, al menos entre los 50 y los 69 aos, sin embargo se deja en muchas ocasiones como opcin individual. La mamografa; se debe realizar a las mujeres con signos o sntomas de cncer de mama. Es muy importante recordar que el 10-15 % de todos los cnceres de mama no se detectan con una mamografa motivo por el que es necesario realizar un examen clnico cuidadoso. Una masa palpable que no se ve en la mamografa debe completar su estudio diagnstico con ultrasonidos y biopsia con aguja. Los signos sospechosos de malignidad en la mamografa son las lesiones espiculadas con aumento de densidad, las lesiones de bordes mal definidos, las microcalcificaciones y la distorsin de la estructura de la mama. No est indicado realizar mamografa en mujeres menores de 35 aos a menos de que exista una sospecha clnica firme de carcinoma. Los Ultrasonidos; son tiles para diferenciar entre masas mamarias slidas y qusticas, o cuando una masa palpable no es vista en la
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mamografa, sobre todo en el caso de mujeres jvenes con tejido mamario denso. Los ultrasonidos son adems tiles para detectar adenopatas axilares. No es eficaz como mtodo de cribado. Es til para el estudio de las mamas en mujeres menores de 35 aos. Si la ecografa muestra un quiste simple (paredes finas, contenido libre de ecos y claro refuerzo acstico posterior), no es necesaria realizar ninguna otra prueba. Las lesiones ecogrficamente complejas con componente slido no deben ser puncionadas, dado que podran hacerse no palpables al colapsarse, requieren biopsia. Los quistes simples dolorosos pueden ser aspirados para aliviar el dolor. Resonancia magntica nuclear (RMN); se debe tener en cuenta para situaciones clnicas especficas en las que otras pruebas de imagen no son concluyentes. Por ejemplo el estudio de las mamas en pacientes con implantes en donde la ecografa no ha sido diagnstica. Tambin se usa en pacientes con adenopatas metastsicas sin identificacin del tumor primario Sing (2005). O para el seguimiento de pacientes con alto riesgo de enfermedad bilateral como son las portadoras de las mutaciones BRCA . Biopsia; los procedimientos para la confirmacin patolgica de lesiones sospechosas de cncer de mama que se usan en la actualidad son: puncin aspiracin con aguja fina (PAAF), core biopsia (BAG) y la biopsia escisional. La PAAF tiene una sensibilidad del 87%, es un procedimiento sencillo, barato y rpido, requiere de un citlogo experimentado, no permite distinguir un carcinoma in situ de un infiltrante. El porcentaje de falsos negativos oscila entre el 4 y el 10% y de muestras insuficientes entre el 4 y el 13%. La BAG y la biopsia escisional son procedimientos ms complejos, incluyen un examen histopatolgico de la lesin que se puede examinar con ms facilidad sin el riesgo de muestra insuficiente ni de negativo falso. Las anormalidades en la mama se deben evaluar mediante exploracin clnica, pruebas de imagen y toma de muestra de la lesin para estudio citolgico o histolgico, son pruebas que realizadas por separado conllevan
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una tasa alta de error, la realizacin de todas ellas, denominada triple evaluacin, est demostrado que proporciona mayor seguridad en el diagnstico, segn Sing (2005). Tratamiento para el cncer de mama El tratamiento del cncer de mama incluye el tratamiento de la enfermedad local con ciruga, la radioterapia o ambos, y el tratamiento de la enfermedad sistmica con quimioterapia citotxica, tratamiento hormonal, tratamiento biolgico o una combinacin de todos ellos. La eleccin se hace en funcin de diferentes factores: aspectos clnicos y patolgicos del tumor primario, afectacin ganglionar axilar, contenido de receptores hormonales, situacin HER2, presencia de metstasis, comorbilidad, edad y menopausia. La opinin del paciente es importante y ha de ser tenida en cuenta antes de optar por una alternativa teraputica segn Sing (2007).Tratamiento neoadyuvante. La quimioterapia preoperatoria (neoadyuvante) es una opcin adecuada en mujeres con tumores en estadios IIA,IIB y T3N1M0 que renen criterios para realizar una ciruga conservadora de la mama, que adems se ve facilitada con esta alternativa Sing (2005). La quimioterapia previa a la ciruga no estara indicada si no se ha confirmado la presencia de un cncer invasivo. Los estudios no han demostrado diferencias en la supervivencia entre la quimioterapia previa o posterior a la ciruga en pacientes con tumores estadio II Sing (2005). En mujeres con tumores HER2 positivo que reciben tratamiento neoadyuvante es recomendable el uso del anticuerpo monoclonal trastuzumab por su especificidad para este receptor. Los taxanos constituyen una opcin a tener en cuenta en la enfermedad avanzada Sing (2005). Ciruga. El objetivo del tratamiento quirrgico locorregional es conseguir el control local de la enfermedad, obtener informacin sobre pronstico y definir la estrategia teraputica ms conveniente. La ciruga consiste en
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extirpar el tumor (tumorectomia) si es inferior a 4cm, o en realizar cuadrantectoma o mastectoma con vaciamiento ganglionar axilar del mismo lado en tumores de mayor tamao. En ocasiones es suficiente con la biopsia del ganglio centinela para excluir afectacin ganglionar. La reconstruccin de la mama se puede realizar en el mismo acto quirrgico o posteriormente Holli, K. (2006). Tratamiento adyuvante. Se entiende por tratamiento sistmico adyuvante la administracin de quimioterapia o terapia endocrina despus de la ciruga primaria, con el objetivo de eliminar la posible existencia de enfermedad residual microscpica y disminuir el riesgo de recidiva local o diseminacin a distancia. Los estudios demuestran el beneficio de la poliquimioterapiay tratamiento endocrino en resultados de recurrencia y muerte para mujeres menores de 70 aos para poliquimioterapia y para Tamoxifeno en todos los grupos de edad. Por tanto se recomienda la poliquimioterapia para menores de 70 aos sin tener en cuenta la edad Sing (2005). Los pocos datos que existen en relacin con el tratamiento adyuvante con quimioterapia en mujeres mayores de 70 no recomiendan su uso en este grupo de mujeres, aunque siempre se aconseja individualizar la eleccin teraputica. La duracin de la quimioterapia generalmente es de 4 a 6 meses. Hay diferentes posibilidades de combinacin de citostticos que incluyen fluorouracilo, doxorubicina, cyclofosfamida, epirubicina, docetaxel, metotrexate y paclitacel. Se recomienda incluir antracilina en los regmenes de poliquimioterapia cuando existe afectacin ganglionar y paclitaxel en esta misma situacin cuando se asocia a negatividad en los receptores hormonales. El trastuzumab ha demostrado su eficacia en el tratamiento adyuvante en tumores que presentan sobreexpresin del receptor HER-2 unidos a la quimioterapia mejoran las tasas de respuesta y de supervivencia. El uso de trastazumab est asociado a cardiotoxicidad.
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Terapia endocrina. En pacientes premenopusicas con receptores hormonales positivos o desconocidos debe administrarse Tamoxifeno 20 mg/da, durante 5 aos. Se ha demostrado que una duracin del tratamiento de 5 aos es significativamente superior, en cuanto a la reduccin del riesgo de recidiva y mortalidad, a 2 aos. No se ha demostrado beneficio con la administracin de Tamoxifeno ms all de 5 aos, ni en las mujeres con receptores hormonales negativos. El Tamoxifeno presenta efectos beneficiosos aadidos por su accin agonista parcial estrognica: reduccin de la prdida de masa sea y la disminucin de LDL. Entre sus inconvenientes estn la aparicin de sofocos, sequedad vaginal, aumento de peso, cefalea, accidentes tromboemblicos, cataratas y sobre todo aumento de riesgo de cncer de endometrio, lo que obliga a revisiones ginecolgicas anuales y a la bsqueda activa de sangrado postmenopusico Sing (2005). En mujeres postmenopusicas con positividad en los receptores hormonales se debe usar un inhibidor de la aromatasa (anastrozole, exemestane o letrozole ) como terapia adyuvante que ha demostrado buenos resultados en las tasas de supervivencia, el beneficio se ha observado en todas las mujeres hayan recibido Tamoxifeno o no y en diferentes estadios de la enfermedad, tanto situaciones precoces como en presencia de enfermedad invasiva. De momento no hay datos que indiquen si es ms adecuado su uso como terapia inicial, secuencial o concomitante ni la duracin ptima del tratamiento. El uso de tamoxifeno en mujeres postmenopusicas durante 5 aos sin inhibidores de la aromatasa quedara limitado a las que lo desean o su uso est contraindicado. Las recomendaciones enfatizan que los inhibidores de la aromatasa no son activos en mujeres con ovarios funcionantes, sus efectos secundarios son similares al tamoxifeno, como ventaja aportan una disminucin en el riesgo de cncer de tero y de problemas tromboemblicos, como inconveniente peor proteccin sea y mayor riesgo de fractura. Puede ser necesario realizar una determinacin de estradiol y gonadrotofinas en sangre si se
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desea recomendar un inhibidor de la aromatasa a una mujer sobre la que existen dudas en relacin con la menopausia. En mujeres premenopusicas con enfermedad avanzada se ha de considerar la posibilidad de la ablacin ovrica. Las mujeres premenopusicas con insuficiencia ovrica secundaria y quimioterapia adyuvante y las postmenonpusicas en tratamiento con inhibidores de la aromatasa tienen aumentado el riesgo de osteoporosis, es conveniente vigilar la salud sea en este grupo de mujeres seala Holli K. (2006). Los bifosfonatos se deben utilizar de manera rutinaria en combinacin con el tratamiento sistmico en las pacientes con metstasis seas, ya que ha demostrado su efecto beneficioso en el dolor seo y la tasa de eventos esquelticos afirma Holli K. (2006). Radioterapia. Se recomienda el tratamiento con radioterapia, durante 56 semanas tras la ciruga conservadora, o bien en casos de afectacin de la pared torcica o axilar masiva. La radioterapia ha demostrado una reduccin del 30% del riesgo de recurrencia. Tratamiento psicolgico. La evaluacin de la presencia de sntomas psicolgicos de adaptarn a las circunstancias especiales de cada paciente. No se recomienda la utilizacin rutinaria de cuestionarios para la deteccin de este tipo de problemas salvo que existan factores de riesgo especficos, es adecuado facilitar la inclusin en un grupo de intervencin psicolgica en los casos en los que se necesite Sing (2005). Rehabilitacin. Los ejercicios de brazo y hombro se deben iniciar lo antes posible tras la operacin, las pacientes deben continuar con ejercicios de manera continuada. Tras la mastectoma se debe utilizar una prtesis para mantener la posicin simtrica de los hombros. La reconstruccin de la mama se puede realizar un ao despus de la operacin y es necesario esperar dos aos de la finalizacin del tratamiento con radioterapia Holli K. (2006).

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Seguimiento para el tratamiento. Durante los cinco primeros aos tras el tratamiento y la ciruga es conveniente realizar mamografas una o dos veces por ao, el control se debe realizar en unidades especializadas. No est indicada la realizacin rutinaria de pruebas para detectar metstasis ya que no mejora la supervivencia. La presencia de sntomas o signos si justifica la remisin a la unidad de vigilancia de segundo o tercer nivel sin esperar a la cita programada Holli K. (2006). Evolucin de la Consulta de Enfermera Oncolgica (Ceo): La implementacin de la consulta de enfermera en el paciente oncolgico se inicia en los aos 80 en Estados Unidos y Europa como lo muestran los reportes hechos por Manuel Lpez en la consulta a demanda de enfermera. En principio la consulta se enfoc a la atencin de los grupos de personas ms adultas pues el cncer se sectoriz para el adulto mayor. Esto tuvo lugar en los aos 80, la consulta se enfoc principalmente a la atencin de los problemas derivados de las terapias de la enfermedad, la morbilidad y la rehabilitacin de los pacientes que se encontraban en tratamiento. En el ao 1985 se cre un sistema de acceso a la consulta fue una nueva experiencia y presentaba dificultades de toda ndole, desde la reciente implantacin de los respaldos legales hasta la contra posicin de la profesin mdica. Sin embargo, los pacientes llegaban a la consulta por medio de la referencia del mdico en su consulta, el mdico filtraba a los pacientes y los conduca hacia una programa especfico y as llegaban a la consulta de enfermera. En el mismo ao se empiezan a detectar las reas especificas de accin donde se ha elaborado un proceso de consulta de enfermera, sus enfoques o los lineamientos que han orientado cada consulta, tomando como eje principal la consulta de enfermera oncolgica y finalmente los resultados alcanzados en los pacientes, sus familias y para las mismas prcticas del cuidado.

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En Colombia Todos los esfuerzos realizados antes de los aos 90, estuvieron condicionados a un nico sistema de salud que no permita atender sino un pequeo porcentaje de la poblacin y que tena centros de atencin distribuidos por todo el territorio colombiano, pero que en definitiva era muy excluyente pues dejaba a un lado a las personas del rea rural y de los sectores vulnerables de aquellos territorios ms lejanos a los cuales no se tena acceso, como las comunidades indgenas, zonas de montaa y de selva. El principal enfoque del sistema estaba orientado hacia la enfermedad del trabajador. A partir de la dcada de 1990, (1993) el sistema de salud dio un gran giro con la iniciativa de la constitucin de 1991 y la ejecucin de la ley 100, como el eje de todos los procesos de atencin de la salud; tuvo tambin influencia en los planes de atencin en la promocin y prevencin pues fueron necesarios la creacin de guas de atencin. Se cre la atencin de los paciente por reas; atencin materno infantil, al adulto y al adulto mayor, dando como resultado la necesidad de crear una estructura que funcionara a favor de los modelos asistenciales. Por tanto cada rea tena que estar dirigida y constituida por enfermera, un mdico para la atencin de la madre o del nio y la posibilidad de facilitar que cada paciente llegara a una consulta de medicina especializada si as fuese necesaria para el manejo de situaciones de mayor complejidad. La misma situacin se consideraba para el adulto, pues para este era necesario el plan de cuidados coordinado por una enfermera, atencin directa por parte de la auxiliar de enfermera y el profesional y el seguimiento peridico por parte del mdico tratante. Aun con todo esto se pens y se organizo otro sistema de atencin con extensin a la comunidad donde el grupo de atencin estaba conformado por diferentes profesionales, lo que mejoraba aspectos como la interdisciplinariedad y la atencin integral no slo para el paciente, sino tambin para su familia y grupo social. Este mtodo tenia ventajas y desventajas, tales como; promover mayor autonoma pues cada profesional
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tenia actividades y objetivos muy puntales, pero en cuanto a lo organizativo se converta en algo complejo pues en muchos momentos esos objetivos de cada profesional llegaban a dispersar los de los otros. En cuanto a enfermera logro incursionar en un nuevo campo que progresivamente se ha fortalecido que es la atencin domiciliaria guiada desde la consulta de enfermera12. Tambin es relevante que esta condicin forz de alguna manera la creacin de protocolos y modelos encaminados en la atencin. El proceso se viene desarrollando desde hace varios aos y ha tenido gran impacto en las comunidades porque se han atacado problemas de fondo como la enfermedades inmunoprevenibles, que son un marcador de desarrollo para el pas, la atencin a la mujer embarazada que influye directamente en el control de la natalidad y de salud de la mujer y por supuesto en la evaluacin de la salud del nio que va a verse reflejado en la salud de los adultos. El trabajo de enfermera como consultores ha sido fundamental para los sistemas de salud y se ve reflejado en el cumplimiento de objetivos de las polticas de la salud. Sin embargo el perfil de la enfermera sigue siendo muy tradicional, esto se observa en un estudio de 1992, llevado a cabo en diferentes centros de atencin de Barcelona, donde se mostraba que las actividades de enfermera seguan condicionadas a las prcticas mdicas afectando su autonoma, con el desarrollo de intervenciones tambin tradicionales con poca inferencia en la evolucin de el servicio. Tambin se consider que dentro de la serie de actividades especficas la que mayor importancia tena era los programas de educacin a los pacientes que estaban principalmente condicionados a la morbilidad de la patologa. Aunque los programas pilotos de 1992 y 1996, fueron muy fructferos los sistemas de salud por lo menos espaoles presentaron obstculos y limitaciones en cuanto a la cantidad de poblacin atendida y el paquete de servicios ofertados14. La poblacin es considerablemente baja (menos de 20 % de poblacin en provincias y capitales). El acceso a los servicios
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enfermeros sigue siendo derivado y esta condicionado a los intereses de cada institucin. Con esta situacin la posibilidad de ofrecer los servicios a la poblacin es reducida y el nmero de actividades independientes organizadas por diagnsticos de enfermera es todava bajo en relacin al nmero de actividades que se hacen por delegacin de cada profesional. En este punto histrico las consultas se desarrollaron de forma organizativa, con orientacin a las patologas de los pacientes, lo cual se manifest como un profundo fraccionamiento entre la prctica de los enfermeros en la atencin y una prdida de la integralidad de la misma. Los pacientes eran citados diferentes das segn su patologa, en ocasiones existan consultas espontneas segn la enfermedad, si fuere de origen respiratorio o gastrointestinal, se incurra en el error de ver al paciente como un diagnstico y patologa en tratamiento ms no como la persona, su entorno y su calidad de vida. Debido a los hallazgos en las primeras experiencias se investigo a profundidad aspectos de la consulta y a mediados de 1995 en Inglaterra donde se comparo la efectividad de la consulta de enfermera con respecto a la consulta mdica, en la cuales se tuvo objetivos diferentes aunque los esfuerzos estn dirigidos a la misma poblacin.El principal objetivo de la consulta de enfermera al paciente con cncer es el control y seguimiento a la morbilidad del paciente oncolgico en el proceso de diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, siendo muy especfica para las personas diagnosticadas con enfermedad neoplsica y excluyente para otras patologas, pero incluyente en el sentido que permite como primer acercamiento ser la herramienta para identificar a pacientes nuevos que puedan presentar la patologa. Esta consulta fue diseada para que se realizara tambin el proceso de prevencin y promocin de la salud, de esta manera se puede captar pacientes nuevos, lo que de alguna manera influye directamente en el tratamiento y recuperacin de la enfermedad.

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En los aos 1996 y 1999, se consolidaron todas estas ideas de cmo deberamos realizar la consulta y como se pudo ser testigos de una evolucin de sus elementos, de sus prcticas y de su estructura. Sin embargo no fue suficiente para quedar totalmente establecida, aun tiene elementos limitantes; como es el no poder demostrar o medir cuales son los efectos positivos de la consulta de enfermera y que el paciente la considera una sucursal auxiliar a la consulta mdica. Por esta razn entre los aos 1998 y 2001 se tomaron algunas medidas para dar respuesta a esta situacin y definitivamente abordar la problemtica. Se estableci la oferta del servicio y la consulta de enfermera como el lugar para recibir cuidados, asesoramiento e informacin, en un espacio identificable dentro del centro de atencin con acceso organizado y un horario concreto y puesto a disposicin de los usuarios. Esto hace que se transforme en un rea netamente administrativa, con servicio de recepcin de usuarios y centro de resolucin de necesidades. La consulta debe estar siempre orientada hacia la integracin de elementos como el entorno familiar, el laboral, el intelectual, el afectivo y sus relaciones interpersonales como complemento de todas las prcticas dirigidas a resolver problemas netamente fisiolgicos de evolucin de la enfermedad. Nace como una ayuda al mdico, donde mediante la atencin a los usuarios, se disminua la carga de la consulta mdica y se continuaba con el cubrimiento de la poblacin objeto, como complemento la entrega de formulacin de medicamentos para pacientes con patologas crnicas, y con discapacidades. Sin embargo esta situacin dur poco tiempo y se orient hacia un enfoque ms del cuidador, se empezaron a introducir los diagnsticos de enfermera y otros aspectos del proceso de atencin, se mejor la estructura y en este momento se empez a ofertar paulatinamente a algunos sectores de la poblacin. Se crearon nuevos conceptos y criterios respecto a cmo se debe realizar la consulta:

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1. La consulta de enfermera debe dar una respuesta inmediata. Es decir enfermera no debe tener lista de espera mayor de 4 das; adems el paciente puede elegir la hora dentro del periodo estimado para la consulta y se debe dar cita en la misma consulta o a la salida para la vez siguiente, lo que evita llamadas innecesarias al centro. 2. Se realiza lo que se llama una gestin personal en las citas para poder dedicar ms tiempo a nuevos usuarios. 3. No se comienzan todas las consultas a la vez, ni siquiera en los centros pequeos de 2 3 enfermeros. La organizacin global de los servicios del centro persigue evitar congestiones y mejorar las posibilidades de asistencia. 4. Los enfermeros de cada centro asumen un espacio de actividad compartida en la consulta de enfermera. Los usuarios que llegan sin cita y con necesidad de ser atendidos, son recibidos por el enfermero que este en consulta en ese momento o est disponible, independientemente de que sea su enfermera de referencia o no, otro puede estar haciendo una visita domiciliaria, o atendiendo en salas de mantenimiento de heridas, etc. 5. Las necesidades de atencin en enfermera que surgen en la consulta mdica son atendidas en el momento. No es vlido citar al paciente para otro momento. 6. El usuario puede reconocer un servicio disponible y bien constituido que est disponible y que puede llegar a l fcilmente. 7. La asignacin de cita al egreso hospitalario favorece el control de la frecuencia de la consultas. Es especialmente importante en enfermos crnicos que asisten constantemente a los centros, pues se resuelve en gran medida y con claridad cul es su cantidad de citas en un periodo determinado y se controla con mayor precisin las consultas sin que estas se excedan en frecuencia.

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8. La opinin de los usuarios es un aspecto principal que debe definir a la consulta de enfermera como servicio, En la formulacin de los servicios hay que comenzar por evaluar las necesidades, demandas y preferencias de los clientes. Por esta razn se realiz seguimiento a la consulta de enfermera en Osakidetza (Espaa) donde se encontr que los aspectos ms evaluados por parte de los pacientes hacen referencia a parmetros como credibilidad, coordinacin, accesibilidad cortesa y confidencialidad. Se reconoce entonces que El factor clave para lograr un alto nivel de calidad en el servicio es igualar o sobrepasar las expectativas que el usuario tiene respecto al servicio. Bases Legales. Tomando en cuenta la atencin en salud que debe brindar el profesional de enfermera se consideran algunos complementos tico legales, que son de importancia al momento de brindar cuidados a los pacientes y que es de gran relevancia conocerlos, debido a que le permiten a cada profesional un mayor cuidado durante el abordaje y la investigacin. Ley del Ejercicio Profesional de la Enfermera (2005), expone como objetivo reglamentar el ejercicio de la profesin de enfermera, definiendo su naturaleza y propsito, determinando las obligaciones y derechos que desprenden de su aplicacin, siendo uno de sus deberes contemplados en el Captulo V del Secreto Profesional, Artculo 17: El secreto profesional es irrevocable y el profesional de enfermera est obligado a guardarlo. Igual obligacin y en las mismas condiciones se impone a los estudiantes de enfermera. Por su parte la Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela (2000) en el artculo 82 que la salud es un derecho social fundamental,
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obligacin del estado, que lo garantizar como parte del derecho a la vida. El estado promover y desarrollara polticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todas las personas tienen derecho a la proteccin de la salud, as como el deber de participar activamente en su promocin y defensa y el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la Repblica. De igual manera expone el artculo 84 refiere que para garantizar el derecho a la salud el estado crear, ejercer la rectora y gestionar un sistema pblico nacional de salud, de carcter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integracin social y solidaria. El sistema pblico nacional de salud dar prioridad a la promocin de la salud y a la prevencin de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitacin de calidad. Los bienes y servicios pblicos de salud son propiedad del estado y no podrn ser privatizados. La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificacin, ejecucin y control de la poltica especfica en las instituciones pblicas de salud. De igual modo el Cdigo Deontolgico de Enfermera (1999), establece en el artculo 7. El consentimiento del paciente. En el ejercicio libre de la profesin. Ha de ser obtenido siempre. Con carcter previo. Amen cualquier intervencin de la enfermera/o. Y lo harn en reconocimiento del derecho moral que cada persona tiene a participar de forma libre, y vlidamente manifestada sobre la atencin que se le preste. Estableciendo de igual modo el derecho de cada profesional a la investigacin y actualizacin en el artculo 73. La enfermera/o debe procurar investigar sistemticamente, en el campo de su actividad profesional con el fin de mejorar los cuidados de Enfermera, desechar prcticas incorrectas y ampliar el cuerpo de conocimientos sobre los que se basa la actividad profesional.
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