ATENO ODONTOLGICA AOS PACIENTES ONCOLOGICOS ANTES, DURANTE E DEPOIS DO TRATAMENTO ANTINEOPLSICO.

Trabalho acadmico da disciplina de Odontologia Interdisciplinar No concordo com nenhuma palavra que voc diz, mas defenderei at a morte seu direito de diz-las (Franoise Marie Arouet Voltaire) RESUMO O protocolo de atendimento odontolgico a pacientes que passaram por terapias antineoplsicas so diferenciados quanto aos pacientes sem alteraes sistmicas, por isso os pacientes oncolgicos e os pacientes em tratamento oncolgico so considerados pacientes especiais perante aos cuidados odontolgicos. As tcnicas atuais de diagnstico e tratamento de cncer vm aumentando a sobrevida doena. Entretanto, o cncer e as terapias usadas em sua remisso tm efeitos colaterais e podem deixar sequelas no paciente. Mucosite, hipossalivao, perda do paladar, perda de apetite, doena periodontal, cries de radiao e osteorradionecrose so exemplos de problemas causados pela quimioterapia e radioterapia que podem facilmente ser evitados pelo cirurgio-dentista. Alguns procedimentos odontolgicos bsicos, passveis de serem implantados em todas as fases do tratamento, podem evitar essas manifestaes e garantir maior qualidade de vida a esse paciente j debilitado. O objetivo deste trabalho visar, diante da reviso de literatura, os procedimentos odontolgicos antes, durante e aps um tratamento antineoplsico, assim como os medicamentos indicados e contraindicados, os cuidados anestsicos, e o tratamento de cada leso que ocasionada por estas terapias. Afinal, de suma importncia o dentista conhecer, diagnosticar e tratar esta gama de pacientes, que merecem cuidados odontolgicos especiais. Palavras-chave: Radioterapia, quimioterapia, odontolgicos .

ABSTRACT The protocols of dental care to patients undergoing anticancer therapies are differentiated as to patients without systemic alterations, so the oncology patients and patients undergoing cancer treatment are considered special patients towards dental care. The actual techniques for diagnosis and treatment of cancer have increased survival to disease. However, cancer and its therapies used in remission and can have side effects in the patient sequelae. Mucositis, hyposalivation, taste loss, appetite loss, periodontal disease, radiation caries and osteoradionecrosis are examples of problems caused by chemotherapy and radiotherapy that can easily be avoided by the dentist. Some basic dental procedures, which can be deployed at all stages of treatment, can prevent these manifestations and increasing quality of life for that patient already weakened. The objective of this work is aimed, on the literature review, dental procedures before, during and after anticancer treatment, as indicated and contraindicated drugs, anesthetic care, and treatment of each injury that is caused by these therapies. After all, it is extremely important the dentist know, diagnosing and treating this range of patients, who deserve special care dentistry. SUMRIO 1. INTRODUAO 2. DESENVOLVIMENTO 3. CONCLUSO REFERNCIAS 1. INTRODUO As doenas degenerativas tm tido grande enfoque na atualidade, principalmente no que diz respeito ao estudo de mtodos efetivos de cura e possibilidade de se proporcionar condies dignas de vida aos indivduos portadores desse tipo de doena. Dentre as doenas degenerativas que assolam a populao esto os diversos tipos de neoplasias e formaes tumorais, coloquialmente chamadas de cncer. O tipo de tratamento e o prognstico variam de acordo com cada caso. A palavra cncer uma designao genrica de qualquer tumor

maligno ou neoplasia maligna. O cncer pode provocar desnutrio e alteraes metablicas, complicaes hematolgicas e disfuno renal. Pode haver disfuno do sistema nervoso central e, por consequncia, destruio de rgos vitais, levando ao coma heptico, encefalopatia pulmonar, uremia e hipercalcemia. O cncer deve ser tratado assim que diagnosticado, ainda que se manifeste por uma leso aparentemente pequena. Os mtodos tradicionais de tratamento utilizados so: cirurgia, radioterapia, quimioterapia. A escolha do mtodo de tratamento para as neoplasias malignas depende de um modo geral, da sua localizao, do seu grau microscpico de diferenciao, do seu estadiamento clnico e das condies fsicas do paciente. A radioterapia um mtodo capaz de destruir clulas tumorais, a partir de uma radiao ionizante. Uma doze de radiao aplicada, em um determinado tempo, a um volume de tecido que engloba o tumor buscando erradicar todas as clulas tumorais, com o menor dano possvel s clulas normais. A morte celular pode ocorrer ento por variados mecanismos, desde a inativao de sistemas vitais para a clula at sua incapacidade de reproduo. A resposta dos tecidos s radiaes depende de diversos fatores, tais como a sensibilidade do tumor radiao, sua localizao e oxigenao, assim como a qualidade e a quantidade da radiao e o tempo total em que ela administrada. A quimioterapia o mtodo que utiliza compostos qumicos, mais conhecidos como drogas quimioterpicas, no tratamento de doenas causadas por agentes biolgicos. Os agentes utilizados no tratamento do cncer afetam tanto as clulas normais como as neoplsicas, porm eles acarretam maior dano s clulas malignas do que s dos tecidos normais, devido s diferenas quantitativas entre os processos metablicos dessas duas populaes celulares. A maioria das drogas utilizadas na quimioterapia antineoplsica interfere de algum modo no mecanismo celular. O objetivo do presente trabalho enfatizar, perante reviso de literatura, a importncia da Odontologia para pacientes que passaram por terapia contra o cncer, enfatizando os protocolos de atendimento ao paciente antes, durante e aps a terapia contra as doenas neoplsicas, quanto preveno e ao tratamento das sequelas bucais decorrentes das terapias utilizadas contra os processos neoplsicos. Quanto s alteraes bucais decorrentes do tratamento antineoplasico

pode ser que ocorram as seguintes complicaes: mucosite oral, xerostomia, disgeusia, neurotoxicidade, hipersensibilidade, infeces como candidase e herpes, trismo, crie de radiao, dermatite, doena periodontal e ainda osteorradionecrose. obtido tambm o tratamento pr-transplante de medula ssea para pacientes leucmicos, assim como as terapias para cnceres de boca, pele, mama, prstata, hepatocarcinomas, cncer de rim, cncer de estmago, entre outras neoplasias consideradas importantes para o conhecimento odontolgico; o cirurgio dentista deve conhecer os cuidados a serem tomados com pacientes que passaram por esses tipos de terapia, os exames que possam estar associados, os frmacos e os tratamentos indicados e contra-indicados, quanto os cuidados anestsicos a estes pacientes considerados especiais. Portanto, de suma importncia o estudo das alteraes causadas na mucosa oral pelos tratamentos antineoplsicos. 2.REVISO DE LITERATURA 2.1 Cancer A palavra cncer a designao genrica para qualquer tumor ou neoplasia maligna, a neoplasia uma massa anormal de tecido cujo crescimento no est coordenado com o crescimento do tecido normal. Cada neoplasia formada por dois componentes bsicos: o parnquima, ou clulas neoplsicas proliferantes e o estroma de suporte, constitudo de tecido conjuntivo e vasos sangneos, diretamente responsveis pela nutrio e arquitetura do tumor. A nomenclatura da neoplasia depende do tipo de clulas parenquimatosas que a originou e a sua malignidade dada basicamente pelo grau de diferenciao dessas clulas. As neoplasias apresentam vrios fatores que induzem e/ou agravam o seu desenvolvimento, como predisposio gentica do indivduo, exposio freqente luz ultravioleta e outras fontes de radiao, exposio poluio atmosfrica, fatores hormonais, infeces por determinados vrus (como o papiloma vrus humano - HPV), carncia nutritiva de alguns elementos (ferro, zinco, vitaminas A e C, entre outros), tabagismo e consumo de lcool, especialmente se associados.(13) 2.2 Tratamento cirrgico

A cirurgia para o tratamento de cncer consiste na exrese do tumor e do territrio linftico envolvido. Como ela praticada com uma certa zona de segurana, pode ser bastante mutilante. A exciso cirrgica pode efetivamente curar muitos pacientes com cncer, principalmente no que diz respeito a tumores slidos ou circunscritos, mas ela no efetiva no caso de metstase ou tumores disseminados.(13) 2.3 Radioterapia A radioterapia um mtodo capaz de destruir clulas tumorais, empregando feixe de radiaes ionizantes. Uma dose pr-calculada de radiao aplicada, em um determinado tempo, a um volume de tecido que engloba o tumor, buscando erradicar todas as clulas tumorais, com o menor dano possvel s clulas normais circunvizinhas. A morte celular pode ocorrer ento por variados mecanismos, desde a inativao de sistemas vitais para a clula at sua incapacidade de reproduo. A resposta dos tecidos s radiaes depende de diversos fatores, tais como a sensibilidade do tumor radiao, sua localizao e oxigenao, assim como a qualidade e a quantidade da radiao e o tempo total em que ela administrada.(1) Indicaes da radioterapia Como a radioterapia um mtodo de tratamento local e/ou regional, pode ser indicada de forma exclusiva ou associada aos outros mtodos teraputicos. Em combinao com a cirurgia, poder ser pr, per- ou ps-operatria. Tambm pode ser indicada antes, durante ou logo aps a quimioterapia.(1) A radioterapia pode ser radical (ou curativa), quando se busca a cura total do tumor; remissiva, quando o objetivo apenas a reduo tumoral; profiltica, quando se trata a doena em fase subclnica, isto , no h volume tumoral presente, mas possveis clulas neoplsicas dispersas; paliativa, quando se busca a remisso de sintomas tais como dor intensa, sangramento e compresso de rgos; e ablativa, quando se administra a radiao para suprimir a funo de um rgo, como, por exemplo, o ovrio, para se obter a castrao actnica.(1) So vrias as fontes de energia utilizadas na radioterapia. H aparelhos que geram radiaes a partir da energia eltrica, liberando

raios x e eltrons, ou a partir de fontes de istopo radioativo, como as pastilhas de cobalto, as quais geram raios gama. Esses aparelhos so usados como fontes externas, mantendo distncias da pele que variam de 1 centmetro a 1 metro. Os istopos radioativos ou sais de rdio so utilizados sob a forma de tubos, agulhas, fios, sementes ou placas e geram radiaes, habitualmente gama. So aplicados, na maior parte das vezes, de forma intersticial ou intracavitria, construindo-se na radioterapia cirrgica, tambm conhecida como braquiterapia.(1) No quadro abaixo esto relacionadas as diversas fontes usadas na radioterapia e os seus tipos de radiao gerada, energias e mtodos de aplicao. Fonte | Tipo de radiao | Energia | Mtodo de aplicao | Contatoterapia | Raios X (superficial) | 10 - 60 kV | Terapia superficial | Roentgenterapia | Raios X (ortovoltagem) | 100 - 300 kV | Terapia semiprofunda | Unidade de cobalto | Raios gama | 1,25 MeV | Teleterapia profunda | Acelerador linear | Raios X de alta energia e eltrons* | 1,5 - 40 MeV | Teleterapia profunda | Istopos radioativos | Raios gama e/ou beta | Varivel conforme o istopo utilizado | Braquiterapia | TABELA 1. * Os feixes de eltrons, na dependncia de sua energia, podem ser utilizados tambm na terapia superficial | As unidades internacionalmente utilizadas para medir as quantidades de radiao so o rentgen e o gray. O rentgen (R) a unidade que mede o nmero de ionizaes desencadeadas no ar ambiental pela passagem de uma certa quantidade de radiao. J o gray expressa a dose de radiao absorvida por qualquer material ou tecido humano. Um gray (Gy) corresponde a 100 centigrays (cGy).(1) Os efeitos colaterais podem ser classificados em imediatos e tardios: Os efeitos imediatos so observados nos tecidos que apresentam maior capacidade proliferativa, como as gnadas, a epiderme, as mucosas dos tratos digestivo, urinrio e genital, e a medula ssea. Eles ocorrem somente se estes tecidos estiverem includos no campo de irradiao e podem ser potencializados pela administrao simultnea de quimioterpicos. Manifestam-se clinicamente por

anovulao ou azoospermia, epitelites, mucosites e mielodepresso (leucopenia e plaquetopenia) e devem ser tratados sintomaticamente, pois geralmente so bem tolerados e reversveis.(1) Os efeitos tardios so raros e ocorrem quando as doses de tolerncia dos tecidos normais so ultrapassadas. Os efeitos tardios manifestamse por atrofias e fibroses. As alteraes de carter gentico e o desenvolvimento de outros tumores malignos so raramente observados.(1) 2.4 Quimioterapia Chamamos quimioterapia utilizao de drogas ou medicamentos (remdios), com atividade sobre as clulas tumorais, com a inteno de destruir e/ou controlar seu desenvolvimento, neste caso, aliviando os sintomas decorrentes do tumor. A quimioterapia pode ser utilizada antes da cirurgia para diminuir o tamanho do tumor e permitir que seja extrado, ou aps a cirurgia como tratamento preventivo, diminuindo a probabilidade que as clulas tumorais desenvolvam tumores em outros rgos. Podem ser utilizada isolada ou associada a outros tratamentos, como cirurgia, radioterapia e hormonioterapia. O tratamento pode envolver um nico medicamento ou a combinao de vrias drogas.(2) As clulas tumorais so clulas anormais porque perdem sua capacidade de controlar sua multiplicao e consequentemente seu crescimento. A ao da quimioterapia justamente contra estas clulas anormais, interferindo nos processos de diviso e crescimento celular, destruindo as clulas que esto se dividindo desordenadamente.(2) O tempo de durao do tratamento varivel conforme o tipo de tumor. As aplicaes podem ser dirias, semanais, quinzenais ou mensais, obedecendo aos intervalos programados pelo mdico.(2) A quimioterapia pode ser adiada, na dependncia do hemograma ou de outros efeitos colaterais. Mas alguns dias de descanso podem deixar o organismo pronto para mais um ciclo de quimioterapia. Cada pessoa responde de maneira diferente. A maioria das drogas utilizadas na quimioterapia antineoplsica interfere de algum modo no mecanismo celular, e a melhor compreenso do ciclo celular normal levou definio clara dos mecanismos de ao da maioria das drogas. Os quimioterpicos foram classificados em: | Ciclo-inespecficos - Aqueles que atuam nas clulas que esto ou

no no ciclo proliferativo, como, por exemplo, a mostarda nitrogenada. Ciclo-especficos - Os quimioterpicos que atuam somente nas clulas que se encontram em proliferao, como o caso da ciclofosfamida. Fase-especficos - Aqueles que atuam em determinadas fases do ciclo celular, como, por exemplo, o metotrexato (fase S), o etoposdeo (fase G2) e a vincristina (fase M). | A quimioterapia pode ser feita com a aplicao de um ou mais quimioterpicos. O uso de drogas isoladas (monoquimioterapia) mostrou-se ineficaz em induzir respostas completas ou parciais significativas, na maioria dos tumores, sendo atualmente de uso muito restrito.(2) A poliquimioterapia de eficcia comprovada e tem como objetivos atingir populaes celulares em diferentes fases do ciclo celular, utilizar a ao sinrgica das drogas, diminuir o desenvolvimento de resistncia s drogas e promover maior resposta por dose administrada. (2) A quimioterapia pode ser utilizada em combinao com a cirurgia e a radioterapia. A quimioterapia classificada em: | Curativa - quando usada com o objetivo de se conseguir o controle completo do tumor, como nos casos de doena de Hodgkin, leucemias agudas, carcinomas de testculo, coriocarcinoma gestacional e outros tumores. Adjuvante - quando se segue cirurgia curativa, tendo o objetivo de esterilizar clulas residuais locais ou circulantes, diminuindo a incidncia de metstases distncia. Exemplo: quimioterapia adjuvante aplicada em caso de cncer de mama operado em estdio II. Neoadjuvante ou prvia - quando indicada para se obter a reduo parcial do tumor, visando a permitir uma complementao teraputica com a cirurgia e/ou radioterapia. Exemplo: quimioterapia properatria aplicada em caso de sarcomas de partes moles e sseos. Paliativa - no tem finalidade curativa. Usada com a finalidade de melhorar a qualidade da sobrevida do paciente. o caso da quimioterapia indicada para carcinoma indiferenciado de clulas pequenas do pulmo.(2) | Toxicidade dos quimioterpicos Os quimioterpicos no atuam exclusivamente sobre as clulas

tumorais. As estruturas normais que se renovam constantemente, como a medula ssea, os plos e a mucosa do tubo digestivo, so tambm atingidas pela ao dos quimioterpicos. No entanto, como as clulas normais apresentam um tempo de recuperao previsvel, ao contrrio das clulas anaplsicas, possvel que a quimioterapia seja aplicada repetidamente, desde que observado o intervalo de tempo necessrio para a recuperao da medula ssea e da mucosa do tubo digestivo. Por este motivo, a quimioterapia aplicada em ciclos peridicos. (2) Os efeitos teraputicos e txicos dos quimioterpicos dependem do tempo de exposio e da concentrao plasmtica da droga. A toxicidade varivel para os diversos tecidos e depende da droga utilizada. Nem todos os quimioterpicos ocasionam efeitos indesejveis tais como mielode-presso, alopecia e alteraes gastrintestinais (nuseas, vmitos e diarria). (2) As doses para pessoas idosas e debilitadas devem ser menores, inicialmente, at que se determine o grau de toxicidade e de reversibilidade dos sintomas indesejveis. (2) O quadro abaixo mostra exemplos de efeitos txicos dos quimioterpicos, conforme a poca em que se manifestam aps a aplicao. Precoces* (de 0 a 3 dias) | Imediatos (de 7 a 21 dias) | Tardios (meses) | Ultra-Tardios (meses ou anos) | Nuseas Vmitos Mal estar Adinamia Artralgias Agitao Exantemas Flebites | Mielossupresso granulocitopenia plaquetopenia anemia Mucosites Cistite hemorrgica devida ciclofosfamida Imunossupresso Potencializao dos efeitos das radiaes devida actinomicina D,

adriamicina e ao 5-fluoruracil | Miocardiopatia devida aos antraccliclos e outros Hiperpigmentao e esclerodermia causadas pela bleomicina Alopecia Pneumonite devida bleomicina Imunossupresso Neurotoxidade causada pela vincristina, pela vimblastina e pela cisplatina Nefrotoxidade devida cisplatina | Infertilidade Carcinognese Mutagnese Distrbio do crescimento em crianas Seqelas no sistema nervoso central Fibrose/cirrose heptica devida ao metotrexato | TABELA 2.* Sndrome da toxicidade precoce (Delgado 1983) A cada dia, medicamentos novos so postos disposio dos oncologistas visando reduo da toxicidade dos quimioterpicos (mesna, por exemplo), manuteno da quimioterapia (fatores de crescimento hematopotico e antiemticos, por exemplo), e a intensificao dos quimioterpicos (cido folnico, por exemplo). O transplante de medula ssea tambm tem permitido superar o problema da toxicidade hematolgica da quimioterapia como fator limitante do tratamento, a par de consitutuir-se ele prprio em um mtodo teraputico de doenas hematolgicas. 2.4.1Critrios para aplicao da quimioterapia Para evitar os efeitos txicos intolerveis dos quimioterpicos e que eles ponham em risco a vida dos pacientes, so obedecidos critrios para a indicao da quimioterapia. Esses critrios so variados e dependem das condies clnicas do paciente e das drogas selecionadas para o tratamento. Condies gerais do paciente: | menos de 10% de perda do peso corporal desde o incio da doena; ausncia de contra-indicaes clnicas para as drogas selecionadas; ausncia de infeco ou infeco presente, mas sob controle; capacidade funcional correspondente aos trs primeiros nveis, segundo os ndices propostos por Zubrod e Karnofsky. | | Contagem das clulas do sangue e dosagem de hemoglobina. (Os valores exigidos para aplicao da quimioterapia em crianas so

menores.): | Leuccitos > 4.000/mm Neutrfilos > 2.000/mm Plaquetas > 150.000/mm Hemoglobina > 10 g/dl | | Dosagens sricas: | Uria < 50 mg/dl Creatinina < 1,5 mg/dl Bilirrubina total < 3,0 mg/dl cido rico < 5,0 mg/dl Transferasses (transaminases) < 50 Ul/ml | 2.4.2 Resistncia aos quimioterpicos A maior falha da quimioterapia antineoplsica devida resistncia s drogas. Esta resistncia ocorre ou porque as populaes celulares desenvolvem nova codificao gentica (mutao) ou porque so estimuladas a desenvolver tipos celulares resistentes ao serem expostas s drogas, o que lhes permite enveredar por vias metablicas alternativas, atravs da sntese de novas enzimas. tambm observada resistncia nos casos em que o tratamento descontinuado, quando a populao tumoral ainda sensvel s drogas, em que a quimioterapia aplicada a intervalos irregulares e em que doses inadequadas so administradas. A partir dos anos setenta, tem se detectado, em laboratrio, um tipo de resistncia cruzada apresentada por linhagens celulares, entre quimioterpicos diversos, cuja caracterstica comum serem derivados de produtos naturais. Este tipo de fenmeno passou a ser denominado "resistncia a mltiplas drogas" e est relacionado diminuio da concentrao intracelular do quimioterpico e a presena de uma glicoprotena, ligada membrana plasmtica, a glicoprotena 170-P. necessrio enfatizar a vantagem de iniciar-se a quimioterapia quando a populao tumoral pequena, a frao de crescimento grande e a probabilidade de resistncia por parte das clulas com potencial mutagnico mnima. Estas so as condies ideais para se proceder quimioterapia adjuvante. 2.4.3 Os agentes antineoplsicos Os agentes antineoplsicos mais empregados no tratamento do cncer incluem os alquilantes polifuncionais, os antimetablitos, os antibiticos antitumorais, os inibidores mitticos e outros. Novas

drogas esto sendo permanentemente isoladas e aplicadas experimentalmente em modelos animais antes de serem usadas no homem. Alquilantes So compostos capazes de substituir em outra molcula um tomo de hidrognio por um radical alquil. Eles se ligam ao ADN de modo a impedir a separao dos dois filamentos do ADN na dupla hlice espiralar, fenmeno este indispensvel para a replicao. Os alquilantes afetam as clulas em todas as fases do ciclo celular de modo inespecfico. Apesar de efetivos como agentes isolados para inmeras formas de cncer, eles raramente produzem efeito clnico timo sem a combinao com outros agentes fase-especficos do ciclo celular. As principais drogas empregadas dessa categoria incluem a mostarda nitrogenada, a mostarda fenil-alanina, a ciclofosfamida, o bussulfam, as nitrosurias, a cisplatina e o seu anlago carboplatina, e a ifosfamida. Antimetablitos | Os antimetablitos afetam as clulas inibindo a biossntese dos componentes essenciais do ADN e do ARN. Deste modo, impedem a multiplicao e funo normais da clula. Esta inibio da biossntese pode ser dirigida s purinas (como a ao dos quimioterpicos 6mercaptopurina e 6-tioguanina), produo de cido timidlico (5fluoruracil e metotrexato) e a outras etapas da sntese de cidos nuclicos (citosina-arabinosdeo C). Os antimetablitos so particularmente ativos contra clulas que se encontram na fase de sntese do ciclo celular (fase S). A durao da vida das clulas tumorais suscetveis determina a mdia de destruio destas clulas, as quais so impedidas de entrar em mitose pela ao dos agentes metablicos que atuam na fase S. Como pode ser deduzido, as diferenas entre a cintica celular de cada tipo de tumor pode ter considervel efeito na clnica, tanto na indicao quanto no esquema de administrao desses agentes. | |

| Antibiticos | So um grupo de substncias com estrutura qumica variada que, embora interajam com o ADN e inibam a sntese deste cido ou de protenas, no atuam especificamente sobre uma determinada fase do ciclo celular. Apesar de apresentarem tal variao, possuem em comum anis insaturados que permitem a incorporao de excesso de eltrons e a conseqente produo de radicais livres reativos. Podem apresentar outro grupo funcional que lhes acrescenta novos mecanismos de ao, como alquilao (mitomicina C), inibio enzimtica (actinomicina D e mitramicina) ou inibio da funo do ADN por intercalao (bleomicina, daunorrubicina, actinomicina D e adriamicina e seus anlogos mitroxantona e epirrubicina). Como todos os quimioterpicos, os antibiticos atuam tanto sobre as clulas normais como sobre as malignas. Por isso, tambm apresentam efeitos colaterais indesejveis. | | Inibidores mitticos | Os inibidores mitticos podem paralisar a mitose na metfase, devido sua ao sobre a protena tubulina, formadora dos microtbulos que constituem o fuso espiralar, pelo qual migram os cromossomos. Deste modo, os cromossomos, durante a metfase, ficam impedidos de migrar, ocorrendo a interrupo da diviso celular. Esta funo tem sido til na "sincronizao" das clulas quando os inibidores mitticos so combinados com agentes especficos da fase S do ciclo. Devido ao seu modo de ao especfico, os inibidores mitticos devem ser associados a outros agentes para maior efetividade da quimioterapia. Neste grupo de drogas esto includos os alcalides da vinca rsea (vincristina, vimblastina e vindesina) e os derivados da podofilotoxina (o VP-l6, etoposdeo; e o VM-26, teniposdeo). | | Outros agentes | Algumas drogas no podem ser agrupadas em uma determinada classe de ao farmacolgica. Entre elas, destacam-se a dacarbazina, indicada no tratamento do melanoma avanado, sarcomas de partes moles e linfomas; a procarbazina, cujo mecanismo de ao no foi

ainda completamente explicado, e que utilizada no tratamento da doena de Hodgkin; a L-asparaginase, que hidrolisa a L-asparagina e impede a sntese protica, utilizada no tratamento da leucemia linfoctica aguda. necessrio ressaltar que a quimioterapia antineoplsica requer, por sua complexidade, profissional devidamente capacitado para a sua indicao e aplicao. Ela deve ser empregada e supervisionada por especialista bem treinado nas reas da oncologia mdica e/ou peditrica e que disponha de condies fsicas e materiais adequados para a sua administrao. necessrio que o oncologista clnico mantenha-se atualizado com o constante lanamento, no mercado, de novas drogas para uso em oncologia. | Alm de tudo ainda pode proporcionar feitos colaterais como: - Nuseas e Vmito - Problemas bucais - Diarreia - Alteraes em pele e unhas - Queda de cabelo - Febre - Anemia - Reduo de Plaquetas TABELA 3. *Principais efeitos da quimioterapia. ANTERIOR (0-3 dias) | IMEDIATO (7-21 dias) | POSTERIOR (meses) | Diarria | Mucosite | Alopecia | Nuseas | Mielossupresso | Imunossupresso | Vmitos | Neutropenia | Nefrotoxicidade | Mal-estar | Trombocitopenia | Neurotoxicidade | Debilidade | Anemia | Miocardiopatia | Dores nas articulaes | Infeces secundrias como a Herpes simples e Candida albicans | Toxicidade local | Inquietao | Hemorragia | | Exantemas | Xerostomia | | 2.5 Consequncias dos tratamentos antineoplsicos comum, em pacientes oncolgicos submetidos terapia antineoplsica, o desenvolvimento de complicaes orais agudas ou

tardias ainda alm de alteraes na pele e cabelos. Esses distrbios na integridade e funo da cavidade bucal se devem ao fato de que a radioterapia e quimioterapia no so capazes de destruir as clulas tumorais sem lesionar clulas normais. Dentre as complicaes orais encontram-se a mucosite, xerostomia, disgeusia, as infeces fngicas, bacterianas e virais, as cries de radiao, trismo, osteorradionecrose, neurotoxicidade e hipersensibilidade dentria.(8) 2.5.1 Efeito txico na pele Reao de pele o efeito colateral mais comum da radioterapia. Seguindo a dose inicial de radioterapia , uma porcentagem de clulas basais so destrudas. O restante muda rapidamente desregulando o equilbrio entre a produo normal da camada de clulas basais e destruio das clulas da superfcie da pele. O eritema comea como resultado da dilatao capilar da pele acompanhado pelo edema causado pelo aumento da vascularizao e obstruo. A mudana de cor causado pela migrao da melanina para uma camada mais superficial da pele. O crescimento do cabelo interrompido medida que o folculo capilar se reverte a uma fase de descanso do clico celular. Depilao devido a alta susceptibilidade dos folculos radiao. A re-epitelializaao ocorre com a proliferao e diferenciao das clulas da camada basal e a migrao das clulas epiteliais depois de 10 dias do tratamento. As reaes de pele ocorre dentre de 4 semanas do tratamento e pode persistir de 2-4 semanas depois do tratamento. As glndulas sebceas podem ser destrudas permanentemente depois de aproximadamente 30 Gy causando, secura e prurido. As doses de 30-40 Gy causa hiperemia e edema, e descamao que pode ocorrer nas doses de 4560 Gy. Completa perda de cabelo ocorre nas doses maior ou igual a 55 Gy, com recrescimento depois de 2 meses depois da ltima dose. Cuidados com a pele, uso de pomadas e vestimentas a chave para melhorar a reao da pele.Tomar banhos em gua morna sem esfregar a rea,evitar banhos em piscinas com cloro,usar roupas de algodo solta para prevenir injuria.Uma emulso com anti-inflamatrio no esteroidal pode ser usada para reduzir dermatites. cido hialurnico acelera a fase de granulao e a cura da pele, usado a 0,2% em creme 2 vezes ao dia do incio da radiao.(4) 2.5.2 Mucosite

A mucosite afeta 40% dos pacientes em tratamento com quimioterapia, 75% dos pacientes em tratamento com altas doses de quimioterapia e transplante de medula ssea e mais de 90% dos pacientes que tratam com radioterapia para cncer de cabea e pescoo. Os efeitos dos agentes anticncer nas clulas epiteliais, somando ainda a ao das citocinas pro-inflamatorias tal como fator de necrose tumoral alfa (TNF-), interleucina-1 (IL-1) e interleucina6 (IL-6). Muitos outros fatores inteferem no processo, tal como microorganismos orais, sistema imune e at a higiene oral tambm a gentica pode fazer um individuo mais susceptvel que outro. (12) Primeiramente, as drogas da quimioterapia induzem a morte das clulas basais do epitlio, que pode ocorrer pela gerao de radicais livres. Estes ativam mensageiros secundrios que transmitem sinais dos receptores na superfcie celular para o ambiente celular interno, levando a uma regulao da citocinas pro-inflamatorias produzidas por macrfagos, tais como TNF-, amplia a leso na mucosa, a produo dessas citocinas pro-inflamatorias podem tambm serem estimuladas. Posteriormente, a proliferao epitelial e a diferenciao celular reconstroem a integridade da mucosa. (12) Alguns casos de sangramento anormal pode ser devido a trombocitopenia e neutropenia causado pela supresso da medula ssea. Alguns danos intestinais podem diminuir os nveis de vitamina k e fatores de coagulao, com consequente aumento do tempo de sangramento. Esse dano pode induzir a produo de tromboplastina e altos nveis causando disseminao e coagulao intravascular, ento petquias e equimoses so comuns. (12) As ulceraes podem permitir a entrada de bactria e outros patgenos, que podem levar a uma infeco secundria como candidase. Pacientes que fazem quimioterapia induz neutropenia e mucosite alem de aumentar o risco de bacteremia e septicemia. Infecoes so as maiores causas de morte em pacientes com cncer que esto imunossupremidos. (12) Certas doses de drogas citotxicas ou radiao podem produzir varias reaes orais enquanto nenhuma alterao encontrada em outros pacientes. (12) Pacientes com mucosite requerem um tratamento especial tal como reposio de fluidos, controle da dor, profilaxias contra infeces e nutrio diferenciada.(12) De acordo com a WHO (World Health Organization) a mucosite

classificada em: - grau 0: ausncia de mucosite. - grau 1: presena e dolorosas ulceraes e eritema. - grau 2: presena de dor, eritema, edema ou ulceraes que no afetam a alimentao do paciente. - grau 3: ulceraes que afetam a alimentao do paciente. - grau 4: o paciente precisa de nutrio parenteral.(12) geralmente aceito que os resultados da mucosite so os efeitos inibitrios de quimiorradioterapia diretos na replicao do DNA e proliferao de clulas da mucosa, resultando numa reduo da capacidade de renovao do epitlio basal. Acredita-se que estes eventos so o resultado da atrofia da mucosa, decomposio do colagnio, e ulcerao eventual. Clinicamente, os efeitos mucotoxicos diretos da quimioterapia na mucosa oral comea logo aps a terapia ter iniciado, o pico e a gravidade leva aproximadamente 7 dias ou 10 dias do tratamento, com a eventual resoluo ocorrendo dentro de duas semanas. Uma vez que as leses se desenvolvem, elas curamse mais rapidamente em uma populao mais jovem. A mucosite resumido como sendo uma fase de quatro processos biolgicos que envolvem uma fase de reao inflamatria / vascular, fase epitelial, uma fase ulcerativa / microbiolgica, e uma fase de cura.(20) A fase inicial devido ao efeito da quimiorradioterapia provocando a liberao de citocinas (por exemplo, a interleucina 1 [IL-1]) a partir do epitlio e dos tecidos conjuntivos. Citocinas tais como o fator de necrose tumoral e a IL-1 podem estimular uma resposta inflamatria que pode resultar em aumento de vascularizao subepitelial. Esta fase considerada como sendo relativamente aguda. A fase epitelial provavelmente a mais bem documentada, especificadamente para aqueles agentes que so conhecidos por influenciar as clulas em diviso do epitlio da mucosa oral (aquelas drogas que tm como alvo sntese de DNA, a fase S do ciclo celular). A fase epitelial pode ser mais profunda, em termos de produo de leses ulcerativa. Portanto, os antimetabolitos que so especficos do ciclo celular so mais mucotoxicos do que as drogas que no so especficas do ciclo celular. Isto apoiado pela observao de que, temporariamente, levando clulas basais para fora do ciclo parece ser mucoprotetor, como faz modificao da morte celular por apoptose. A fase epitelial portanto classificada por uma reduo de renovao epitelial, que

resulta em atrofia e comea tipicamente sobre 4-5 dias aps a administrao quimiorradioterapia. A fase ulcerativa provavelmente a mais sintomtica e biologicamente complexa de todas as quatro fases. nesta altura que mucosite tem o maior impacto sobre o paciente, como o paciente agora suscetvel infeco. como anteriormente descrito, a ocorrncia de quebra de barreiras da mucosa ocorre concomitante com neutropenia, colocando o doente em risco de infeco atravs de leses na cavidade oral. A fase final da mucosite que respeita a hiptese de cura que inclui elementos relacionados com a proliferao e diferenciao celular, um retorno ao normal da contagem de clulas sanguneas perifricas e controle da flora bacteriana oral. A velocidade com que esta fase ocorre afeta diretamente a durao da condio da mucosite, mas no provvel o pico da intensidade experimentado pelo paciente.(20) As quatro fases do processo biolgico da mucosite: FASE | CAUSA | Inflamatria/ vascular | Devido ao efeito da radioquimioterapia provocando a liberao de citocinas inflamatrias do epitlio e tecido conjuntivo. Esta fase relativamente aguda. | Epitelial | Devido aos agentes citotxicos na sntese alvo de DNA do epitlio da mucosa oral. Esta fase geralmente a mais profunda em termos de produo de leses ulcerativas. | Ulcerativa/ Microbiolgica | Devido quebra de barreiras mucosas. Mais sintomtica e biologicamente complexa das fases. esta fase tem o maior impacto sobre bem-estar dos pacientes e o risco de infeco. | Cura | Devido proliferao celular renovada e diferenciao, volta ao normal as contagens de sangue perifrico, e controle da flora bacteriana bucal. A velocidade com a qual esta fase se realiza afeta diretamente a durao do estado da mucosite. | TABELA 4. *Fases da evoluo da mucosite. O controle oral da mucosite pode ser dividida em dois grupos de procedimentos : o primeiro cobre o controle da dor, suporte nutricional, carie, tratamento paliativo para xerostomia e controle de sangramento oral, e o segundo grupo refere a interferncia teraputica. (12) Geralmente a conduta para mucosite para alivio dos sintomas da dor

e manter uma boa higiene oral, mucosite grau III ou IV leva ao um grande nmero de hospitalizao devido a possuir maiores complicaes e sua conduta parar o tratamente antineoplasico por 1 semana. Alm disso crie, problemas periodontais e outras infeces tem de ser tratadas antes do tratamento antineoplsico visando que uma boa higiene oral reduz a dor, sangramento, infeces e risco de complicaes orais. (12) Escovar os dentes necessrio pelo menos duas vezes por dia com uma nova escova para cada ciclo de quimioterapia. O paciente deve ser aconselhados a usar fio dental diariamente e lavar a boca com gua potvel. O uso de solues orais, tais como soluo salina, bicarbonato de sdio ou uma mistura de ambos, pode ser tambm recomendada . Alm disso, o consumo de alimentos de condimentados, tabaco e de lcool, uso de enxaguatrios orais contendo lcool deve ser evitado e hidratao adequada deve ser mantido. recomendado para aumentar o consumo de protenas, como carne, peixe e ovos, alimentos que exacerbar a diarria deve ser evitado . A utilizao tpica de os antibiticos podem ser eficazes para prevenir mucosite induzida por radioterapia. (12) A utilizao de analgsicos, colutrios para lubrificar a cavidade oral, bochecho solues, aplicaes de drogas nas ulceraes, interrompido uso de prteses, mudanas na dieta, e outros. a medicao mais utilizado por pacientes submetidos a radioterapia a combinao de acetaminofeno com codena (58%). Alm disso, sistmicos analgsicos opiides so utilizados, mas o paciente devem ser hospitalizados, o que pode aumentar as complicaes e os custos de tratamento. Morfina por via intravenosa a recomendada a terapia de primeira linha para aliviar a dor severa. (12) Tem sido sugerido que anestsicos tpicos agiriam sobre as papilas gustativas removendo a percepo de aroma, e eles podem tambm alterar a deglutio, porque a sua ao na orofaringe. Clorexidina seriausada para reduzir as populaes de microorganismos devido sua atividade antibacteriana e antifngica, mas a sua utilizao no indicada devido a efeitos secundrios, tais como a inflamao, desconforto oral, disgeusia, e pigmentao dental. O uso de clorexidina no recomendado para a preveno da mucosite em pacientes com tumores slidos de cabea e pescoo submetidos a quimioterapia e radioterapia.(12) A aplicao tpica de benzidamina, um medicamento anti-inflamatrio

no-esteride com citoprotetor, antimicrobianos, e ao analgsica, alivia a dor e reduz o uso de analgsicos opiides, que inibe citocinas pr-inflamatria, incluindo o TNF-, que considerado um seguro produto, embora a sua eficcia para a preveno de mucosite induzida por agentes de quimioterapia ainda desconhecido. No entanto, o uso de outros agentes, tais como doxepin, morfina, e capsaicina tpica, tambm tem um efeito benfico efeito atravs da inibio da substncia P envolvido em a ativao de nociceptores durante o processo inflamatrio. (12) 2.5.3 Xerostomia (hipossalivao) Os principais efeitos clnicos da radiao sobre as glndulas salivares esto relacionados com a xerostomia. Normalmente, esta condio observada, primeiro com doses de 1.000 a 1.500 rads, que ocorre no fim da primeira semana de tratamento. Na saliva ocorrem duas alteraes principais. Primeira, a consistncia torna-se espessa, viscosa e semelhante ao muco. Isso pode ser consequncia da eliminao da funo serosa das glndulas salivares que, ento, conservam apenas sua produo de muco. Segunda, o PH cai significativamente do normal para cerca de 6,75. A xerostomia afeta a capacidade funcional do paciente, especialmente de comer, e sua capacidade de resistir colonizao de bactrias dos dentes. A xerostomia tambm afeta o paladar dos alimentos. Os pacientes com xerostomia tm dificuldade em deglutir e lidar com os alimentos. Assim, os pacientes com xerostomia so propensos formao de placa e ao acumulo de resduos, o que resulta em predisposio a crie.(Sonis; Fazio; Fang) Uma hiptese da patogenicidade que a radiao induz a peroxidao dos lipdios e consequentemente vazamento de enzimas proteolticas e lise imediata das clulas. Aparentemente a funo salivar perdida poucos dias aps a irradiao, e continua a decair aps alguns meses. Na primeira semana cerca de 50-60% decresce a salivao e 7 semanas depois cai para 20%. (4) Doses maiores que 30 Gy geralmente levam a dano permanente ou semipermanente. Pacientes que sobreviveram por mais de 6 meses depois da RT 91,8% tinha boca seca, 43% dificuldade de mastigar, 63,1% disfagia, 75.4% perda do paladar, 50,8% dificuldade de falar.(4) O tratamento da xerostomia na clnica consiste de boas prticas de higiene oral, estimulao de tecido glandular salivar residual, e alvio

sintomtico da ardncia e secura bucal. Quando a estimulo da secreo residual insuficiente para aliviar as queixas dos doentes, fica-se somente com a abordagem puramente sintomtica. A tcnica mais eficiente e frequentemente usada o umedecimento da boca com gua, ch, soro fisiolgico, solues contendo bicarbonato de sdio e de cloreto de sdio, ou o leite de magnsia diluido. Colutrio que contenham substncias irritantes devem ser evitados pois estar agredindo a mucosa que ser seca, fina e atrfica. Baseado na literatura, as seguintes recomendaes para o tratamento da hipossalivao tm sido propostos: - Hipossalivao Grave: Um substituto de saliva (gel) deve ser utilizado durante a noite e em atividades dirias em menos quantidade.Durante o dia, a saliva substituda deve conter propriedades semelhantes a viscoelasticidade da saliva natural, tal como substitutos que contm xantana e goma de mucina (particularmente submandibular bovina).(6) - Hipossalivao Moderada: gustativa ou farmacolgica. A estimulao da secreo salivar no proporciona melhoria suficiente, substitutos da saliva, com um viscoelasticidade muito baixa, tal como substitutos que tm carboximetilcelulose, hidroxipropilmetilcelulose, mucina (mucina gstrica de suno), ou baixas concentraes de a goma de xantano como uma base, so indicadas. Durante a noite ou outros perodos de secura oral grave, a aplicao de um gel til. (6) - Hipossalivao Leve: estimulao gustativa ou farmacolgica da secreo residual o tratamento de escolha. Pequena melhoria de se esperar a partir da utilizao de substitutos salivar.(6) Sialogogos sistmicos podem aumentar a produo de saliva natural a partir de glndulas funcionais. No h nenhum substituto ideal para a saliva que pode ser usado quando as glndulas no so funcionais. Pilocarpina (Salagen) mostrou efeitos promissores na saliva, mas s eficaz para as glndulas salivares com funo residual. Cevimelina (Evoxac), um novo sialogogo aprovado para uso nos Estados Unidos para a doena de Sjgren, podem aumentar o fluxo salivar em pacientes submetidos a radioterapia de cabea e pescoo. Por mais que esses substitutos de saliva no tem a mesma viscosidade, nem os fatores antimicrobianos normais da boca, eles costumam aliviar os sintomas da falta de saliva na boca. O consumo de alimentos ricos em cido ascrbico, cido mlico ou cido ctrico vai estimular as glndulas para aumentar o fluxo salivar, mas essa medida no

recomendada em pacientes dentados porque a acidez pode irritar ainda mais os tecidos orais e contribuir para a desmineralizao dos dentes. Para a preveno da desmineralizao dental, indicada a utilizao de flor gel oral dirio ao paciente, esta deve ser indicada j desde o primeiro dia de radiao. (11) 2.5.4 Disgeausia (perda de paladar) Constitui-se na alterao ou perda de paladar, onde a percepo do cido e amargo afetada primariamente, seguida do doce e salgado. Isso se deve ao fato das papilas gustativas expostas irradiao(maiores que 3000c Gy por afetar a mucosa lingual) sofrerem atrofia, levando o paciente dificuldade na percepo do paladar e temperatura dos alimentos. O aumento da viscosidade do fluxo salivar tambm forma uma barreira mecnica de saliva espessa que dificulta o contato fsico entre a saliva e os alimentos. J a quimioterapia promove citotoxicidade direta s papilas. A preveno e manejo da disgeusia incluem cuidados nutricionais, bochechos com gua bicarbonatada, ingesto freqente de lquidos e substitutos da saliva e uso de sulfato de zinco. Uma vez que a perda de sabor pode resultar em perda de peso, a importncia do aconselhamento diettico deve ser salientados. Assim, uma refeio bsica planejada incluindo a adio de alimentao complementar deve ser iniciada no comeo do tratamento, e em seguida, com modificaes, durante pelo menos o perodo total de tratamento. Tem de tomar precaues quanto hipossalivao que provavelmente estar presente na cavidade oral deste paciente devido tambm radioterapia.(6) 2.5.5 Neurotoxicidade A neurotoxicidade caracterizada por um quadro de dor inespecfica, estando diretamente relacionada a alguns tipos de quimioterpicos, como os derivados de alcalides da vinca e, indiretamente, relacionada anemia, hipersensibilidade dentria e disfunes tmporo-mandibulares/dor miofacial. A dor persistente, contnua e imita dores de dente, mas nenhuma alterao dentria ou na mucosa visualizada. Para o seu controle, recomenda-se a utilizao de analgsicos de efeito sistmico. (8) 2.5.6 Infeces

Os profissionais de sade devem estar preocupados com a preveno de infeces locais e sistmicas, alm de gerenciar os sintomas orais. O tratamento de infeces, logo que so detectados vai ajudar a reduzir a dor, bem como a propagao da infeco. A cultura para fungos, bacteriana ou vrus recomendada se houver suspeita de infeco. Em pacientes submetidos a radioterapia de cabea e pescoo, a colonizao de Candida tende a aumentar ao longo do curso do tratamento e mantm-se aumentada se a xerostomia ocorrer. Lavagens com nistatina o tratamento mais prescrito para infeces fngicas orais. Antifngicos tpicos a serem considerados incluem o clotrimazol, cetoconazol e etc. Para os doentes com cncer e com presena de infeces virais, tais como Herpes simplex 1, o aciclovir (Zovirax) ou derivados so recomendados para o tratamento e profilaxia.(11) Fngicas A infeco por Candida caracterizada pela presena de placas brancas, cremosas na lngua e na mucosa bucal que, geralmente, quando raspadas, levam a uma superfcie desnuda, dolorida e ulcerada. Em pacientes oncolgicos, quando relacionada mucosite, produz um desconforto que leva ao detrimento do estado nutricional como resultado da diminuio da ingesto de alimentos lquidos e slidos. A preveno e controle das infeces fngicas realizada atravs da utilizao de antifngicos locais ou sistmicos como o fluconazol e anfotericina B, alm de bochechos com suspenso oral de nistatina. (8) Herpticas O vrus latente do HSV freqentemente reativado na terapia antineoplsica, levando a um quadro de estomatite que se confunde com a mucosite oral. Quanto teraputica, pode-se lanar mo de alguns antivirais, tal como o Aciclovir, embora o tratamento seja mais sintomtico e de suporte.(8) Bacterianas

Em pacientes submetidos terapia antineoplsica, a reduo da secreo salivar compromete a proteo por ela conferida ao revestimento epitelial, resultando em diminuio da resistncia entrada de patgenos, aumentando o risco de infeces, que tm como fatores de risco direto a higiene oral inadequada, perda da integridade da mucosa e aquisio de patgenos, e indiretos a imunosupresso e disfuno das glndulas salivares. Ateno especial deve ser dada a uma correta e cuidadosa higienizao bucal com remoo qumica e mecnica do biofilme dental.(8) 2.5.7 Crie de radiao A crie de radiao caracterizada pelo aparecimento de cries agudas em indivduos submetidos radioterapia, e devido a uma combinao de fatores, incluindo xerostomia, descalcificao acelerada dos dentes irradiados e higiene bucal descuidada. (Sonis; Fazio; Fang) um tipo agressivo de crie que se desenvolve em pacientes irradiados em cabea e pescoo, como resultado da disfuno das glndulas salivares, declnio do pH e aumento de bactrias cariognicas causado pela radioterapia(8) Crie de radiao principalmente um efeito indireto da irradiao induzindo alteraes no tecido da glndula salivar, que resultam em hipossalivao, composies salivares alteradas, uma mudana na flora bucal com presena de bactrias cariognicas (S. mutans, espcies de Lactobacillus), e mudanas na dieta. Por esta razo, a preveno de hipossalivao invariavelmente contribui para a preveno de cries de radiao.(6) A sua preveno e tratamento incluem aplicaes tpicas de flor gel neutro e bochechos com solues fluoretadas. O gluconato de clorexidina tambm tem o seu papel na preveno e controle desse efeito indesejvel uma vez que atuar sobre o S. mutans impedindo seu crescimento.(8) O fluoreto deve ser utilizvel sob vrias formas. No paciente com xerostomia, a aplicao tpica diria de um gel de fluoreto, suplementadas por bochechos com fluoreto, no excessiva. A aplicao tpica de gis de fluoreto feita mais facilmente com o uso

de moldeiras individuais. Os pacientes so instrudos para usar as moldeiras diariamente, colocando seis a oito gotas de um gel de fluoreto acidulado (como o Thera-fluor) em cada moldeira, espalhando-as em seguida com a ponta do frasco. Aps a aplicao as moldeiras e a boca so enxaguadas com gua fria. A aplicao do gel repetida diariamente, geralmente na hora de dormir. Os pacientes devem ser instrudos para no comer ou beber durante 30 minutos aps a aplicao. Os bochechos com fluoreto tambm so complementos teis e podem ser usados pela manh. (Sonis; Fazio; Fang) Os pacientes devem ser aconselhados em relao a importncia de uma dieta pobre em sacarose enquanto estiverem submetidos radioterapia. (Sonis; Fazio; Fang) 2.5.8 Problemas Periodontal J desde 1965, Silverman e Chierici afirmaram que meticulosos cuidados devem ser tomados para avaliar a condio periodontal antes, durante e aps o tratamento com radiao. Procedimentos de higiene oral mecnica (como: remoo de clculo, alisamento radicular, curetagem do tecido mole, polimento de superfcies dentais, e remoo da placa bacteriana diria) devem ser utilizados para remover os fatores etiolgicos das doenas locais inflamatrias do periodonto. (6) 2.5.9 Trismo Desenvolve-se quando os msculos do sistema mastigatrio esto includos nos campos de radiao e sofrem fibrose20. mais freqente no tratamento de leses na nasofaringe, seio maxilar e palato . Esse efeito, tipicamente, torna-se evidente trs a seis meses aps o tratamento radioterpico . O trismo causa limitao de abertura bucal o que determina interferncia na manuteno da higiene oral, na fala e na nutrio, dificultando a reabilitao oral. O trismo radioinduzido pode ser prevenido ou minimizado com orientao adequada e fisioterapia diria, por meio de exerccios mecnicos para abertura de boca, 5 ou 6 vezes ao dia importante incluir a fisioterapia mastigatria logo no incio da terapia para a preveno ou atenuao desses casos.(8) 2.5.10 Osteorradionecrose a mais grave das complicaes, pois ocorre logo aps o procedimento radioterpico ou at mesmo muitos anos aps sua concluso. um processo inflamatrio crnico formando uma leso

infiltrativa devido morte celular por transferncia de energia radiante. Inicia-se na parte central do osso e faz formao tardia de sequestro e necrose devido trombose dos vasos sanguneos. Ocorre sempre em pacientes que foram submetidos radioterapia na regio de cabea e pescoo e que necessitaram de tratamento odontolgico (tratamento periodontal, extraes, cries extensas) na regio irradiada. Tambm pode ocorrer em pacientes vtimas de infeco e trauma na poro irradiada da face. Os pacientes que preservam o hbito de fumar e de consumir bebidas alcolicas esto mais susceptveis a esta condio.(10) Alm disso a administraao crnica de bifosfonatos, um medicamento usado no tratamento de osteoporose, doena de Paget, mieloma mltiplo, hipercalcemia e metstases sseas, pode levar ao aparecimento da osteonecrose quando associado a um procedimento mais invasivo como extraes. O principal objetivo deve ser o de otimizar a condio da dentio do paciente, de modo que procedimentos de alto risco, tais como a extrao de dentes, apicectomias, etc, no tnham de ser efectuados durante o perodo ps-irradiao. Em casos de urgncia, as extraes devem ser cuidadosas, realizada com procedimentos atraumticos, afim de minizar o risco de uma osteorradionecrose. Cirurgias mais agressivas devem ser planejadas anteriormente radioterapia. Extrao de dentes ou ferimentos durante a terapia de radiao ir criar um risco extremamente elevado de osteorradionecrose para o paciente. Estudos mostram que a maior incidncia de necrose ssea ocorre devido extraes ps irradiao. A antibiticoterapia para estes pacientes fortemente recomendada.(6) Em relao terapia, so fatores de risco: dose total de radioterapia, efeito biolgico da dose, frao utilizada e volume de osso irradiado em altas dosagens. Quanto ao paciente, observam-se como fatores de risco: m higiene oral, abuso de lcool e tabaco, extraes dentrias ps-radioterapia, cirurgias sseas prvias radioterapia, inflamaes sseas, doenas sistmicas como diabetes e deficincias nutricionais, alm de quimioterapia combinada devido imunossupresso sistmica e infeces. A preveno o melhor controle, a partir da instituio de cuidados orais prradioterapia, acompanhamento durante o tratamento, e assistncia aps a concluso da terapia planejada, a fim de controlar

todos os fatores que podem provocar a exposio do tecido sseo a microorganismos. A extrao de dentes com prognstico questionvel deve ser realizada antes do incio da terapia. Portanto, extraes dentrias e cirurgias orais menores devem ser evitadas quando o paciente foi submetido radioterapia, incluindo as estruturas orais nos campos de irradiao, ou se forem extremamente necessrias, o paciente dever ser submetido antibioticoterapia profiltica e oxigenao hiperbrica. Todavia, diante da sua manifestao, o tratamento pode ser feito atravs de irrigaes com solues antisspticas, decorticaes de tecido sseo necrtico, que objetivam estimular a resposta ssea, alm de tratamento com procedimentos cirrgicos associados oxigenoterapia hiperbrica, que promove a angiognese e aumenta a funo osteoblstica e fibroblstica. (8) 2.6 Tipos de Cnceres 2.6.1 Leucemia e pacientes transplantados de medula O estado de sade bucal do paciente submetido ao transplante de medula ssea (TMO) tem sido considerado nos ltimos anos como um fator que interfere diretamente no grau de morbidade durante o tratamento. Os efeitos da quimioterapia e radioterapia sobre a mucosa oral e os tecidos dentais podem causar intenso desconforto ao paciente, interferindo em seu estado sistmico, principalmente nutricional, aumentado o risco de infeces.(7) Leses na cavidade oral com risco potencial de infeco no perodo pr-transplante consenso entre os rgos internacionais de tratamento do cncer de que focos infecciosos na cavidade oral so fontes potenciais de infeces sistmicas; dentre estes, destacam-se a doena periodontal avanada e a leso periapical de natureza endodntica.(7) 2.6.1.1 Doena Periodontal avanada A doena periodontal avanada considerada uma infeco crnica que potencialmente pode provocar sepse grave durante perodos de neutropenia. A presena no sangue de patgenos originrios da cavidade oral ou do sulco gengival tem sido correlacionada a sepse

grave em pacientes submetidos ao Transplante de medula ssea.(7) Os fatores de risco relacionados sepse grave e doena periodontal avanada incluem grande nmero de patgenos no sulco gengival e perda da integridade da mucosa e do tecido sseo nessas condies, o que favorece a bacteremia, principalmente por S.Sanguis, S. mitis, S. oralis, S. viridans, P. intermdia, F. nucleatum, Enterococos,r Actinomices, Lactobacilos e Neisseria sp. recomendvel a extrao dos dentes acometidos por doena periodontal avanada sete a dez dias antes do perodo de aplasia pscondicionamento. So considerados fatores de risco bolsas periodontais maiores que 6 mm e as que envolvem as regies de furca dental. Se for necessria a extrao dentria dentria durante o regime mieloablativo, recomendvel a transfuso de plaquetas quando houver contagem menor que 50.000/mm, para evitar sangramentos excessivos. Como medida preventiva, obrigatria a remoo de clculos supra e subgengivais e da placa bacteriana por intermdio da profilaxia dentria antes do inicio do tratamento mielossupressor.(7) 2.6.1.2 Leso periapical de natureza endodntica A leso periapical de natureza endodntica consiste na perda ssea na regio do peripice dental devido principalmente a processos inflamatrios de origem no tecido pulpar e que evoluem para abscessos,celulites ou leses granulomatosas. Em pacientes com terapia mielossupressora so infrequentes as complicaes agudas pulpares . Contudo, as leses sintomticas periapicais de natureza endodntica constituem um potencial stio de infeco e,portanto,devem ser tratadas antes do nicio da terapia mielossupressora. Na vigncia de pulpite aguda com dor,a realizao do tratamento endodntico ou da extrao dentria recomendvel, mas a avaliao do estado imunolgico do paciente fundamental para a determinao do momento oportuno para realizao dos procedimentos necessrios. O retratamento endodntico muitas vezes depende de intervenes restauradoras maiores,como uma reabilitao prottica parcial ou total, as quais devem ser realizadas aps a completa recuperao do paciente.(7)

2.6.1.2 Alteraes na cavidade oral decorrentes da terapia imunossupressora para transplante de medula ssea Mucosite A mucosite oral (OM) se caracteriza clinicamente por leses eritematosas e ulcerativas que acometem o vermelho dos lbios e a mucosa oral. Essa alterao foi descrita inicialmente por Sonis como um processo biolgico complexo subdividido em quatro fases. Mais recentemente, Sonis estabeleceram cinco diferentes fases que, apesar de descritas linearmente, acontecem de forma bastante rpida e simultaneamente: iniciao, super-regulao e gerao de mensageiros, sinalizao e amplificao, ulcerao e reparao.(7) Alteraes nas glndulas salivares e xerostomia Xerostomia a sensao subjetiva de boca seca, a qual no necessariamente relacionada a uma significante reduo do fluxo salivar.(7) As alteraes nas glndulas salivares podem ser se-cundrias ao aparecimento de doena do enxerto contra o hospedeiro (DECH), sendo observada reduo do fluxo salivar no nvel de 55%-90%, bem como alterao bioqumica da saliva. A hiptese para essa alterao de composio envolve a destruio do parnquima glandular pelos linfcitos T (CD8+ e CD4+), bem como a transudao dos componentes sricos para a cavidade oral em decorrncia da destruio da mucosa oral. So observadas ainda nas glndulas salivares a infiltrao de linfcitos T na regio periductal e uma produo aberrante de citocinas, especialmente IL-2, IL-6, TNF- e IGF. A presena de infiltrado linfocitrio pode persistir aps o tratamento para DECH.(7) Doena do exerto contra o hospedeiro Estima-se que cerca de 30% a 80% dos pacientes com DECH psTMO exibam lees na cavidade oral de sintomastologia significativa; a incidncia de DECH oral na forma aguda estimada em 35% - 60% e, na forma crnica , em 72% 83%.(7) As leses orais indicativas de DECH exibem aspecto eritematoso e liquenide e esto localizadas principalmente na mucosa jugal e labial

e na lngua. So constantemente acompanhadas de dor e podem ser confundidas com outras leses auto-imunes, como eritema multiforme, pnfigo vulgar e lquen plano. As leses ulceradas exibem bordas eritematosas e difusas, com superfcie serofibrinosa, e podem dificultar a ingesto de alimentos.(7) O tratamento das leses orais de DECH envolve primeiramente cuidados de higiene oral, tais como escovao dentria,uso de fio dental e de enxaguatrios isotnicos,bem como controle da xerostomia. O tratamento tpico da mucosa o mesmo para os casos agudos e crnicos de DECH e deve ser feito atravs da associao de corticosteroides tpicos,agentes antimicrobianos em veiculo em veiculo no-alcolico e anestsicos tpicos para controle da dor,analgsicos sistmicos podem ser utilizados. Os agentes mais comumente utilizados so betametasona, dexametasona,clobetasol. Beclometasona e triancinolona. Leses orais mais resistentes tem sido tratadas com radiao ultravioleta associado ou no ao psoralen. Tacrolimus e laserterapia tambm tm sido aplicados nas leses orais e estomatolgico deve ser rigoroso e frequente,com controle de crie e doena periodontal, bem como monitorao rigorosa da qualidade da higiene bucal.(7) Alteraes dos tecidos dentais e alteraes craniofaciais As alteraes dentais provocadas pelo regime mieloablativo so observadas no perodo ps- TMO, principalmente aps seis meses do transplante. O desenvolvimento dentrio em crianas submetidas a quimioterapia e a TBI para TMO pode ser comprometido de forma significativa. As alteraes de desenvolvimento dentrio so mais observadas em crianas com menos de 6 anos submetidas previamente a tratamento radioterpico intenso. So observados rizognese alterada(razes dentais curtas ou em forma de V ou ausncia de formao radicular), fechamento apical precoce em 1 e 2 molar, hipoplasia de esmalte, amelognese imperfeita, microdontia , alargamento da cavidade pulpar e agenesia de terceiro molar.(7) Acredita-se que os danos maiores para a dentio sejam derivados da radiao intensa, que provocaria a morte de odontoblastos e ameloblastos , prejudicando a formao dental. Os danos oriundos da quimioterapia seletiva para clulas embrionrias dentrias nas dases de proliferao. Com relao s drogas imunossupressoras, acredita-

se que seu efeito seja transitrio e que os odontoblastos sejam as clulas mais afetadas.(7) As alteraes dentais so influenciadas tambm pelas alteraes de desenvolvimento crnio facial decorrente principalmente da radioterapia. A diminuio da secreo de hormnios de crescimento pela alterao do eixo hipotalmico-pituitrico leva a disfunes de crescimento na face; ao mesmo tempo, a ausncia de razes dentais derivada de alteraes na rizognese prejudica o crescimento do tero inferior da face. A radioterapia antes dos 5 anos provoca reduo no crescimento mandibular,sendo a mandbula cinco vezes mais sensvel a radioterapia do que a maxila.(7) As alteraes minerais dentrias,associadas retrao gengival ps TMO,podem predispor ao aparecimento da hipersensibilidade dentinria; nesses casos est indicada a utilizao de pastas dentais dessensibilizantes, bem como aplicao de gel fluoretado. Os procedimentos restauradores das alteraes dentrias ps TMO devem ser realizados somente quando houver quadro imunolgico satisfatrio e sem a presena de DECH. O tratamento ortodntico para correo das alteraes oclusais deve incluir aplicao de foras ortodnticas mais leves, para evitar reabsores radiculares e delineando de plano de tratamento menos demorado. recomendvel remoo do aparelho ortodntico previamente ao tratamento quimio e radioterpico,bem como iniciar o tratamento ortodntico somente dois anos aps o TMO.(7) Infeces fngicas e virais As infeces fngicas orais tm sido observadas em 15% a 56% dos pacientes no TMO, sendo que 1/3 desse pacientes vo a bito. As infeces mais comuns so por Candida, sendo a orofaringe um stio propcio para a sua colonizao. Tem sido postulado que as candidases sistmicas em pacientes submetidos ao TMO so em sua maioria derivadas da orofaringe.Candida albicans considerada a mais patognica dentre todas as espcies de Candida frequentemente est associada a candidase oral com as mais variadas formas clnicas (pseudomembranosa, hiperplsica crnica, eritematosa e queilite angular). Muitas vezes diagnosticada sua presena em cultura sem haver sinais clnicos de infeco. Os fatores de risco para a candidase ora so OM, neutropenia grave e persistente, uso de antibitico de amplo espectro e de esterides, DECH e xerostomia. Os

transplantes autlogos parecem oferecer menor risco de candidase do que os alognicos, e os maiores riscos de mortalidade pela infeco esto entre os pacientes que desenvolveram mucosite ulcerativa e foram submetidos a TBI. (7) 2.6.2 Cncer de Pele Cncer da pele o crescimento anormal e descontrolado das clulas da pele. Qualquer clula que compe a pele pode originar um cncer.O cncer de pele o cncer mais comum do ser humano, responsvel por 1/3 de todos os casos de cncer do mundo, apesar das altas taxas o cncer com maior chance de cura. O cncer de pele dividido em melanoma e no melanoma, O CPNM engloba diversos tipos de cncer, os dois mais comuns so o carcinoma basocelular (CBC) e carcinoma espinocelular; O carcinoma basocelular um tumor maligno de excelente prognstico que raramente espalha pelo corpo (metastiza). J o carcinoma espinocelular pode metastizar, merecendo uma ateno maior. O cncer de pele no melanoma mais comum em homens, e sua incidncia aumenta com a idade , o diagnostico precoce leva a cura do tumor . O melanoma um cncer originrio dos melancitos.(22) Os melancitos ficam na parte superficial da pele, a epiderme, situados entre os queratincitos da camada basal. Melanomas so tumores agressivos que se no forem diagnosticados precocemente costumam metastizar e podem inclusive levar a bito. O melhor tratamento para o melanoma o diagnstico precoce seguido de cirurgia.(22) O melanoma uma leso enegrecida, escura. Pode ser plana (somente mancha) ou formar ndulos ou feridas, Toda leso prexistente que sofrer alguma alterao deve ser prontamente examinada por um mdico dermatologista. Nos melanomas, predominam as cores escuras e/ou a presena de vrias cores em uma mesma leso (preto, marrom claro, marrom escuro, cinzaazulado, vermelho e branco).(22) O carcinoma basocelular geralmente uma leso avermelhada e brilhante, tendo um brilho perolado.Pode apresentar na sua superfcie pequenos vasos de sangue conhecidos como teleangiectasias. um tumor frivel, com freqncia se ulcera, causando uma ferida que no cicatriza. Pode haver formas pigmentadas, que so escuras. Existem

diversos tipos de carcinoma basocelulares e cada um tem caractersticas prprias. O carcinoma basocelular esclerodermiforme pode se parecer com uma cicatriz. J o carcinoma basocelular superficial pode lembrar outras doenas de pele como alergias e at psorase.(22) O carcinoma espinocelular um tumor pouco caracterstico, seu diagnstico mais difcil se comparado ao carcinoma basocelular e ao melanoma. Pode acometer toda a pele e tambm as mucosas, sendo comum na boca. Em geral uma leso avermelhada, de crescimento rpido, associada a reas speras e queratsicas e ser tambm uma ferida que no cicatriza.(22) O principal fator de risco no desenvolvimento de cncer de pele a exposio radiao ultravioleta do sol. O risco de cncer de pele em indivduos brancos dobra a cada 8-10 de decrscimo, O cncer de pele pode surgir em qualquer tipo de pele, porm, extremamente mais freqente nos indivduos de pele clara. O uso de protetores solares apropriados ao tipo de pele do individuo fundamental.O protetor solar deve ser usado em todas as partes do corpo expostas ao sol, sendo reaplicado a cada 3 horas.Nos indivduos muito claros ou com histria familiar de cncer de pele (principalmente melanoma), um exame de rotina por um mdico especialista recomendvel. Este check-up pode ser feito anualmente ou semestralmente de acordo com a necessidade.(22) O tratamento do cncer de pele segue os mesmos princpios do tratamento de qualquer cncer. O primeiro tratamento o que tem a maior chance de cura! Isto , devemos escolher sempre o melhor tratamento possvel, que tenha a menor chance de recidiva e o melhor resultado cosmtico e funcional na primeira tentativa. (22) Terapia fotodinmica um tratamento dermatolgico que pode ser usado para tratar alguns tipos de cncer de pele, assim como, algumas leses pr-malignasNa terapia fotodinmica para cncer de pele utilizam-se 2 produtos como fotossensibilizantes: metil aminolevulinato (Metvix) ou cido aminolevulnico (Levulan). Estes produtos so aplicados sobre a pele e ento feito um curativo especial e o produto deixado na pele por 3 horas. Este tempo permite a penetrao do produto e sua captao pelas clulas. As clulas do cncer de pele, por terem alto metabolismo, absorvem o produto, enquanto clulas saudveis da pele no o fazem. (22)

Ao absorverem o produto, existe uma srie de reaes metablicas que levam a produo de uma substncia que torna a clula sensvel a luz(por esta razo chama-se de fotossensibilizante) Irradiao por fonte de luz: A pele exposta a uma fonte de luz adequada que causa a destruio de todas as clulas sensibilizadas, e somente destas. Ou seja, as clulas da pele normal no so afetadas. Desta forma o tratamento destri somente as clulas do cncer, poupando as clulas normais, sendo altamente seletivo e especfico. (22) Terapia fotodinmica um tratamento no cirrgico. Ou seja, podemos tratar alguns tipos de cncer de pele, sem fazer cirurgia. Por ser seletiva e destruir somente o cncer, tem excelente resultado cosmtico, causando pouca ou nenhuma cicatriz. Apesar destas vantagens, seu uso restrito a tumores superficiais(22) 2.6.3 Cncer de Prstata O cncer de prstata uma doena altamente prevalente no mundo inteiro. Em nosso pas, o rastreamento do CaP preconizado em homens a partir dos 45 anos de idade atravs do toque retal e dosagem do PSA. Muitos homens acima dos 60 anos tero diagnstico de cncer de prstata. Atualmente o tratamento do CaP no deve levar em considerao somente o controle oncolgico, mas tambm a manuteno da qualidade de vida do paciente. Este sim um grande desafio para urologistas e clnicos, que lidam com pacientes portadores de CaP, geralmente idosos e/ou com comorbidades.(23) O principal fator de risco para o desenvolvimento do cncer de prstata a idade. Cerca de 65% dos casos de cncer de prstata so diagnosticados em pacientes com idade superior a 65. Outro fator de risco que parece ser importante e merece destaque a hereditariedade. Se um parente de primeiro grau tem a doena, o risco no mnimo duas vezes maior do indivduo ter CaP, Porm, a hereditariedade no parece ser fator prognstico importante ou influenciar negativamente na mortalidade, O cncer de prstata j foi associado ao estilo de vida ocidental, e encontrado em menor incidncia na populao asitica. O fumo, a presena de vasectomia, consumo de lcool e atividade fsica foram excludos como fatores de risco.O CaP raramente causa sintomas precocemente.(23) O diagnstico do adenocarcinoma de prstata se faz atravs do estudo histopatolgico de espcimes prostticos, sejam eles obtidos

atravs de bipsia por agulha fina ou atravs de resseco transuretral da prstata. O estudo histopatolgico permite o diagnstico e o estadiamento do cncer de prstata. A indicao da bipsia transretal se faz a partir da suspeita clnica pelo toque retal alterado, ou elevao do PSA ou ambos. Qualquer paciente com uma dessas alteraes ou a combinao entre as mesmas deve ser submetido bipsia prosttica.(23) Existem diversas tcnicas de bipsia prosttica com agulha fina. Ultimamente, tem-se utilizado a bipsia sextante, via transretal guiada por ultrassonografia. O nmero de fragmentos retirados em cada bipsia pode variar a depender do tamanho da prstata do paciente e da presena ou no de ndulos hipoecoicos. O nmero de bipsias necessrias para a deteco do cncer de prstata controversa.A classificao do cncer de prstata segue o sistema TNM.(23) A extenso primria do cncer de prstata usualmente obtida atravs do toque retal, dosagem do PSA e cintilografia ssea. Em situaes especficas, a realizao de um Raio-X de trax e tomografia computadorizada de pelve podem ser necessrias. O grande divisor de guas no tratamento do adenocarcinoma de prstata a possibilidade de existncia de metstase distncia. O status linfonodal s interessa se o tratamento potencialmente curativo for o planejado. A chance de metstases sseas aumenta quando o PSA > 20ng/mL na presena de tumores bem ou moderadamente diferenciados, Os pacientes ento podem ser classificados em baixo, mdio e alto risco de acordo com aos dados da bipsia.(23) Quando o paciente recebe o diagnstico de cncer de prstata, ele estadiado e as comorbidades so avaliadas. Existem vrias opes para o tratamento do cncer de prstata, que devem visar no somente o controle oncolgico como tambm a manuteno da qualidade de vida. No s a presena de metstases a distncia quanto o risco aumentado de desenvolv-las so os pontos chave no tratamento do cncer de prstata, levar em considerao o estadiamento da doena, a expectativa de vida do paciente e suas comorbidades, assim como os efeitos colaterais de cada tratamento.Pacientes com cncer de prstata de baixo e intermedirio risco so aqueles com doena localizada na prstata em sua grande maioria. Pacientes de alto e muito alto risco devem receber tratamento mais agressivo, visto o potencial de desenvolver metstase

maior.(23) Quando h doena metasttica a poca do diagnstico, o controle local da doena torna-se invivel. A primeira opo teraputica a castrao cirrgica ou medicamentosa (bloqueio hormonal). H algumas opes de castrao medicamentosa, como os anlogos do GnRH e os antiandrognicos. A opo cirrgica de escolha a orquiectomia subcapsular bilateral. Nos casos de metstases nicas, podemos lanar mo de radioterapia localizada. Nos casos de metstases mltiplas, o controle com radioterapia isoladamente torna-se mais difcil, no sendo a primeira opo para o controle das mesmas. Devemos tomar cuidado especial com as metstases para a coluna, que, quando fraturadas podem levar a um quadro neurolgico a depender do nvel da metstase. A terapia sistmica no cncer de prstata reservada para pacientes com quadro avanado, principalmente aqueles pacientes que j no mais respondem s opes teraputicas da hormonioterapia e possuem doena metasttica. Existem esquemas de droga nica ou de mltiplas drogas. Os esquemas multidroga apresentam resposta mais satisfatria que o uso de drogas isoladamente. O esquema de docetaxel associado a prednisona foi o que at o momento apresentou melhor sobrevida nesses casos. Porm a sobrevida mdia dos pacientes submetidos quimioterapia no foi superior a 19 meses. 2.6.4 Cncer de Rim Nas ltimas duas dcadas poucas neoplasias tiveram avanos to significativos quanto aos que foram incorporados aos tumores renais nas reas do entendimento dos eventos genticos-moleculares que ocasionam seu desenvolvimento, Apesar dos avanos incorporados o carcinoma renal continua sendo o tumor urolgico mais letal e cerca de 30% a 40% dos casos iro a bito devido ao avano da doena.24 No existem fatores de risco muito bem determinado para o desenvolvimento de carcinoma renal. Histria prvia de tabagismo pode ser verificada em at 30% dos casos novos e estima-se que quem fuma tabaco regularmente pode ter um risco aumentado de 1,4 a 2,5 vezes maior (3, 4). Hipertenso arterial pode ser um outro risco em potencial de 1,4 a 2 vezes maior; no se sabe se devido ao efeito crnico da hipertenso nas clulas tubulares ou se o uso crnico de medicaes anti-hipertensivas como os tiazdicos por exemplo (5).

Histria familiar positiva aumenta o risco em at 3 vezes. Ademais, algumas sndromes hereditrias aumentam o risco de desenvolver neoplasia renal.(24) Carcinoma de clulas renais de clulas claras (convencional). o subtipo mais comum e que tem pior prognstico, pois, apenas 50% pode estar entre Estadio I e II. Pode ser multicntrico em at 5% e bilateral em at 3%. Este um tumor de cor amarelada e hipervascular.(24) Carcinoma de clulas renais papilfero (cromfilo). Em geral so circunscritos, de cor marrom ou acastanhados, necrose e hemorragia so encontrados com freqncia. carcinoma renal cstico multilocular uma forma de tumor relacionado aos cistos renais complexos com prognstico muito bom. O carcinoma de ductos coletores de Bellini tem em geral um prognstico sombrio, localiza-se na parte central do rim e representa cerca de 1% das neoplasias renais. O carcinoma medular est relacionado a indivduos com trao falcmico, tambm so localizados na parte central do rim e geralmente so diagnosticados com presena de metstases distncia. Os tumores benignos mais comuns so o angiomiolipoma e o oncocitoma. Em mulheres e abaixo de 40 anos aumenta-se a probabilidade de se encontrar um angiomiolipoma.(24) O cncer renal um tumor incomum e corresponde a cerca de 3% de todos as neoplasias malignas, ocorre principalmente em homens (cerca de 2 vezes mais que em mulheres) e na sexta e stima dcadas de vida. Outro fato importante que os tumores renais tem sido descobertos em menor tamanho que no passado. A maior parte dos casos novos (cerca de 60%) diagnosticado de forma incidental e os indivduos so assintomticos . A histria mais comum do indivduo que vai, ou fazer um check-up ou submetido a um exame de imagem por um outro problema qualquer. Os sintomas so associados ao crescimento local, hemorragia, sndromes paraneoplsicas e doena metasttica. A trade clssica caracterizada por hematria, dor lombar e massa palpvel encontrada de forma incomum. Isto depende tambm de cada centro, pois, alguns centros de maior referncia de casos complexos pode ter casos mais avanados. Sabe-se tambm que a presena de sintomas est relacionado a maior chance de pior prognstico, o diagnstico de cncer renal desenvolvido atravs dos exames de imagem. O maior desafio diferenciar os tumores slidos que tem alta chance de malignidade dos cistos renais benignos e dos angiomiolipomas.

Normalmente, os casos suspeitos so verificados em exames de ultrassom. Tumores hiperecognicos podem ser angiomiolipomas, e o ultrassom nunca deve ser o nico exame para se decidir a conduta. Casos suspeitos devem ser submetidos a tomografia computadorizada sem e com contraste intravenoso, Os locais mais comuns de metstases do CCR so os linfonodos retroperitoneais, o pulmo, o fgado, os ossos e o sistema nervoso central. A prpria tomografia ou ressonncia trazem informaes sobre os linfonodos e o fgado. Todos os indivduos com diagnstico de CCR deve ser submetido estudo do trax attravs de raio-x ou tomografia. As metstases sseas so geralmente sintomticas atravs de dor local, o que deve ser questionado clinicamente; no entanto, estas normalmente ocorrem em esqueleto apendicular, so lticas e apresentam elevao da fostafase alcalina srica; cintilo grafia ssea de rotina no precisa ser realizada. Se ocorrer evidncia de qualquer metstase, o SNC deve ser avaliado atravs de tomografia ou ressonncia, de outra forma, investigao radiolgica deve ser realizada em casos de presena de sintomas neurolgicos.O estadiamento mais utilizado o TNM.(24) O CCR uma doena cirrgica em quase todos os casos e diferentes estgios, basta saber qual cirurgia ser necessrio ou a melhor a ser realizada, As indicaes absolutas de preservao renal incluem: rim nico, tumor bilateral, presena de insuficincia renal crnica, tumores mltiplos, tumores benignos e em casos de sndromes hereditrias. Outras indicaes relativas incluem diabetes mellitus, hipertenso arterial de difcil controle e litase recorrente. A indicao mais comum de preservao renal na realidade eletiva para tumores menores do que 4 cm. Independente do tamanho preciso saber que a chance de cura independe se o retirada toda a leso ou todo o rim com o tumor.(24) Dentro das tcnicas de preservao renal, todos os procedimentos podem ser realizados pela via convencional aberta ou por vdeolaparoscopia, sendo que a laparoscopia proporciona vantagens em termos de menos dor, menor tempo de internao, menor sangramento, tempo de convalescena mais rpido e benefcio esttico, portanto, tornou-se a via preferencial, para benefcio do paciente, pois, pode oferecer os mesmos resultados com as vantagens da tcnica minimamente invasiva. Ainda dentro das possibilidades de preservao renal, existem as tcnicas de extirpao (aberta ou laparoscpica) ou de ablao.(24)

2.6.5 Cncer de fgado O hepatocarcinoma (HCC) tem origem nas principais clulas do fgado, os hepatcitos, sendo por isso considerado o cancro primrio deste orgo. O hepatocarcinoma o terceiro tipo de cancro que causa maior mortalidade a nvel mundial. Actualmente, as opes primrias de tratamento do HCC consistem na recesso cirrgica do tumor, no transplante de fgado e na quimioterapia, apresentando qualquer uma destas opes de tratamento mltiplas limitaes, O HCC desenvolvesse quando h uma mutao na maquinaria celular dos hepatcitos, o que leva a que estes se multipliquem a uma taxa mais elevada do que o normal e ou resulte na incapacidade de apoptose. Tratase de um tumor altamente maligno, que dobra o seu volume, em mdia, a cada 180 dias. O hepatocarcinoma o quinto tipo de cancro mais comum em todo o mundo e o terceiro cancro que causa maior mortalidade a nvel mundial. A maioria dos casos de hepatocacinoma, mais de 80%, ocorre na frica ou na sia Oriental. A China o pas mais afectado pelo HCC, O HCC ocorre principalmente em indivduos que tm doenas hepticas crnicas ou cirroses, cerca de 70 a 90% dos casos detectados de hepatocarcinoma tem origem em pacientes que tinham estes antecedentes clnicos.As principais causas da cirrose em pacientes com hepatocarcinoma incluem a hepatite B e C, assim como doenas hepticas causadas pela ingesto de lcooltite B uma das causas conhecidas que leva ao desenvolvimento do HCC na ausncia de cirrose.Para estes portadores crnicos do vrus da hepatite B, o risco de desenvolver hepatocarcinoma 5 a 15 vezes superior em relao a populao em geral.(25) A infeco crnica pelo vrus da hepatite C tambm um importante factor de risco para desenvolvimento de hepatocarcinoma, aumenta o seu risco de incidncia cerca de 17 vezes em comparao com os indivduos no infectados [4]. O aumento do risco de contrair HCC provocado pelo vrus da hepatite C, deve-se ao facto de este promover fibrose e eventualmente cirroseA obesidade contribui fortemente para o aumento da actividade necro-inflamatria grave e tambm para um agravamento da fibrose no fgado, bem como o desenvolvimento de resistncia a insulina . Desta forma a obesidade pode tambm conduzir a um aumento do risco de desenvolver hepatocarcinoma, Um dos motivos para o hepatocarcinoma ser o

terceiro tipo de cancro que causa maior mortalidade a nvel mundial, deve-se ao facto de na maior parte dos pacientes, o hepatocarcinoma ser detectado numa fase de metstase o que resulta na limitao das opes de tratamento, a cirrgica limitada pelo tamanho do tumor, pela presena de mltiplas leses e da disfuno do fgado no caso de pacientes cirrticos, o transplante de fgado limitado pela escassez de enxertos compatveis para o paciente .Por outro lado, a quimioterapia, que tambm comumente utilizada, ineficaz na maior parte dos pacientes, devido existncia de uma panplia de mecanismos de resistncia s drogas e aos seus efeitos secundrios.(25) O hepatocarcinoma um tumor altamente maligno sendo o terceiro tipo de cancro que causa maior mortalidade a nvel mundial. As opes de tratamento atuais apresentam mltiplas limitaes e no so, na grande maioria dos casos, capazes de eliminar a patologia. Desta forma existe uma necessidade urgente de desenvolvimento de novas estratgias antitumorais, direccionadas para o HCC, que apresentem uma elevada eficincia de forma a combater os altos nveis de mortalidade.(25) 2.6.6 Cncer de Mama Atualmente o cncer de mama um problema de sade pblica, no s em pases em desenvolvimento, como o caso do Brasil, mas tambm em pases desenvolvidos, como Estados Unidos e pases da Europa Ocidental. Tal situao deve-se diculdade de preveno primria (eliminar fatores de risco ou diagnosticar e tratar leses precursoras), observando-se como conseqncia aumento signicativo na incidncia e mortalidade decorrentes desta neoplasia. Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), observou-se nas dcadas de 60 e 70 aumento de dez vezes nas taxas de incidncia ajustadas por idade nos Registros de Cncer de Base Populacional de diversos continentes. O aumento na incidncia pode ser explicado, em parte, por alteraes nos hbitos reprodutivos, como postergao do primeiro parto, e nutricionais (considerando que a obesidade eleva o risco de cncer na ps-menopausa).(21) Nos Estados Unidos, a American Cancer Society estimou que ocorram em 2006 cerca de 212.930 casos novos e 40.870 mortes por carcinoma de mama. Entretanto, apesar da tendncia gradual do

aumento na incidncia, observa-se nesse pas, bem como nos pases da Unio Europia, uma diminuio na mortalidade por esta neoplasia de at 2,3 % ao ano.Apesar da reduo da mortalidade por cncer de mama nos Estados Unidos o nmero de pacientes em estdios avanados no sofreu alterao. A reduo provavelmente foi obtida pelo aumento na proporo de mulheres com diagnsticos iniciais (carcinoma in situ e estdio clnico I) oriundas de camadas de maior poder aquisitivo, que passaram a realizar a preveno secundria (diagnstico na fase pr-clnica por mamogra a), aliado reduo de mortalidade obtida pela hormonioterapia adjuvante com tamoxifeno.(21) No Brasil, o cncer de mama tambm apresenta alta incidncia entre as mulheres. Segundo o Instituto Nacional do Cncer de Ministrio da Sade (INCA), para uma populao feminina de cerca de 93 milhes, estima-se que ocorrero 48.930 casos em 2006, com incidncia de 52 casos a cada 100 mil mulheres. Tanto a incidncia como a taxa bruta de mortalidade vem apresentando aumento signicativo nas ltimas dcadas5, com crescimento de 76% entre os anos de 1979 e 2004, passando de 5,7 para 10,1 mortes por 100.000 mulheres.(21) Apesar de o rastreamento mamogrco permitir reduo de mortalidade de at 18% nas mulheres com idade entre 40 e 50 anos, a reduo supera 30% aps os 50 anos e a relao custo benefcio mais favorvel nesta populao mais idosa10. O rastreamento com mamograa anual a partir dos 50 anos, adotado h vrios anos pelo Canad e pases Europeus, visa priorizar a populao de maior incidncia da neoplasia. Se considerarmos que 62% das mulheres da regio Sudeste com idade superior a 60 anos jamais foram submetidas a uma mamograa, h de se priorizlas numa primeira etapa.(21) A ampla divulgao pelos meios de comunicao da importncia do diagnstico precoce modicou o conceito de que a falta de conscientizao e o medo de cncer eram os principais responsveis pelo grande nmero mulheres com tumores avanados no Brasil. Tais medidas vm acarretando cancerofobia em jovens, pelo desconhecimento de que a neoplasia rara antes dos 35 anos e pelo constante exposio na mdia de mulheres jovens com a doena. Tal distoro acarreta um acmulo de pacientes sem doena nos Centros de Referncia, muitas vezes com mais de uma mamograa realizadas precocemente sem necessidade, com achados negativos ou benignos,

em detrimento de mulheres mais idosas, muitas com doena clnica, que aguardam meses por atendimento.(21) Apesar dos esforos para aumentar o nmero de mamgrafos para se detectar tumores no palpveis, o tempo mdio para diagnstico e incio do tratamento das pacientes com tumores palpveis supera 120 dias. O atendimento da rede primria deciente, faltam diretrizes, treinamento e acesso rpido para o primeiro atendimento. O mdico, por sua vez, solicita exames muitas vezes desnecessrios, que oneram e sobrecarregam os Centros de Referncia. Esta distoro diculta o acesso das pacientes, retarda a elucidao das queixas, eleva o nvel de ansiedade das mulheres, principalmente das que no tm cncer, e, obviamente, retarda o diagnstico, com piora no prognstico. A teraputica dos casos avanados mais onerosa e as chances de cura so inferiores a 30%.(21) Em resumo, o cncer de mama considerado uma doena de bom prognstico desde que diagnosticado e tratado precocemente. Apesar de estudos observacionais indicarem que a preveno da obesidade diminua o risco da doena na ps-menopausa, vem se dando nfase preveno secundria com o intuito de melhorar a sobrevida das pacientes 12. Enquanto em pases desenvolvidos o auto-exame das mamas j no exerce importncia na deteco precoce do cncer mamrio por no ter impacto sobre a mortalidade, nas normas para controle do cncer de mama no Brasil o INCA preconiza tal medida apenas como recurso para conscientizao da mulher. A experincia em atendimento resolutivo vem sendo adotada em cinco plos estaduais, pois propicia imediata reduo do nmero de casos avanados e humaniza o atendimento na rede pblica, utilizando recursos humanos e materiais existentes e dispersos. Contribui a mdio e longo prazo para o efeito multiplicador de aes integradas e resolutivas, no ensino e capacitao de mdicos especialistas, voltados para a realidade de cada estado brasileiro.(21) Nossa prioridade deve ser investir em programas de capacitao mdica, hierarquizar e garantir acesso rpido aos centros secundrios e tercirios para atendimento resolutivo, propiciando condies de uxo efetivo para o rastreamento da doena, objetivando em mdio prazo uma efetiva reduo da mortalidade do cncer. Um programa de rastreamento no Brasil dever ser implantado apenas em regies dotadas de infra-estrutura gil e capacitada a investigar leses no

palpveis, assegurando recursos econmicos adicionais para a teraputica complementar do carcinoma (radio, quimio e hormonioterapia).(21) 2.6.7 Cncer de Estmago No Brasil, o cncer gstrico ainda representa importante causa de bito e se coloca entre as cinco localizaes primrias mais comuns de mortes e de casos novos de cncer, em ambos os sexos. Para o pas, estima-se que os nmeros de bitos e casos novos de cncer gstrico esperados para o ano 2001 sejam, respectivamente, 7090 e 15260, entre homens, e 3675 e 7070, entre mulheres.(26) A ocorrncia do cncer gstrico vem sendo associada exposio de fatores intrnsecos decorrentes da constituio gentica e a fatores extrnsecos, como o uso de dietas com altas concentraes de cloreto de sdio, nitratos e nitritos contidos em alimentos defumados e frituras. Estudos epidemiolgicos comprovam a relao entre nutrio e cncer de estmago, indicando que a associao entre fator protetor com dieta composta por legumes frescos e frutas altamente consistente em numerosos estudos e sugere que a vitamina C e o caroteno diminuem o risco de cncer de estmago.(26) O lcool conhecido como fator de risco por lesar a mucosa gstrica. Estudos epidemiolgicos sugerem que o lcool possui papel fundamental na carcinognese, especialmente para cnceres de boca, faringe, laringe, esfago e estmago, devido ao fato de ter efeito maior nos tecidos diretamente expostos durante o consumo e por agir sinergeticamente com o tabaco (fumo).(26) Em decorrncia do cncer gstrico tambm estar associado a fatores de risco, relacionados ao estilo de vida, que poderiam ser evitados, e considerando o papel educativo do enfermeiro com vistas preveno de doenas, buscamos investigar os hbitos de vida de pacientes com diagnstico de cncer gstrico confirmado com o objetivo de: caracteriz-los quanto a crenas, hbitos alimentares e padres de consumo relacionados ao estilo de vida.(26) O conhecimento produzido poder beneficiar enfermeiros e os demais

profissionais da rea de sade medida que possibilita o fornecimento de informaes para melhor atuao na preveno e educao dos indivduos, atravs da abordagem voltada para conscientizao dos mesmos, alertando quanto importncia na mudana de hbitos considerados de risco para o cncer gstrico, bem como auxilio para deteco precoce da doena atravs de observao dos sinais e sintomas iniciais da neoplasia. E, em longo prazo, fornecer subsdios para elaborao de programas educativos voltados para aspectos preventivos e de ateno ao diagnstico precoce.(26) 2.6.7.1Condies pr-neoplsicas Gastrite crnica atrfica e metaplasia intestinal : Ambas apresentam predisposio ao CG. A gastrite atrfica causa acloridia com o decorrer dos anos. A gastrite atrfica e a metaplasia intestinal (principalmente) evoluem para displasia e esta para o cncer em cerca de 10% dos casos, aps muitos anos. Estima-se que a metaplasia intestinal do tipo III, com clulas tipo caliciformes e colorao positiva para sulfomucinas, esteja associada ao CG em mais de 90% dos casos (sendo bom marcador histolgico de prmalignidade).(27) Anemia perniciosa: Segundo alguns autores (no todos, porm), pacientes com esta enfermidade apresentam maior risco para desenvolver CG. Gastrectomia parcial (antrectomia com anastomose Billroth II) a partir de 15 a 20 anos (da operao) representa risco de at trs vezes maior de desenvolver CG.(27) Adenoma gstrico, gastropatia hipertrfica do tipo misto e tumor carcinide: Embora pouco freqentes, devem ser considerados leses prmalignas. O plipo adenomatoso difuso apresenta maior potencial evolutivo para CG que o isolado. O Quadro 1 lista os fatores de risco para o CG.(27)

2.6.7.2Fatores que influem na carcinognese gstrica Vrias protenas da bactria, particularmente a "ilha de patogenicidade cag" (um fragmento de 37 Kd, existente no genoma de algumas linhagens do HP e que induz citotoxinas inflamatrias) e a toxina VacA, so consideradas essenciais para a progresso da leso prcancerosa da gastrite atrfica do corpo gstrico. Outros fatores de virulncia so: a adeso do SabA e do HpaA que favorecem a colonizao.(27) Fatores genticos relacionados com o hospedeiro: Suscetibilidade quanto natureza da reao inflamatria ao HP, processos celulares como aptose, proliferao e diferenciao e (segundo alguns autores) a influncia hormonal so considerados importantes. Alguns estudos ressaltam a importncia da existncia, na medula, de clulas precursoras do CG(6-9). O fator hereditrio poderia favorecer o aparecimento do CG difuso em 40% a 50% dos pacientes. Os indivduos do grupo sangneo A apresentam, como mencionado, maior risco (10% a 20%) de CG do que os do grupo O e tambm para o tipo difuso do que para o intestinal.(27) Fatores ambientais : So considerados agentes carcinognicos a nitrosamina (associada a processos de conservao de alimentos) e o fumo. O sal , como mencionado, importante co-fator em pacientes com HP e atrofia gstrica. Em reviso sistemtica e metanlise concluiu-se que a erradicao do HP pode melhorar a atrofia gstrica, mas no a metaplasia intestinal (portanto, processo irreversvel justificando a necessidade de erradicao em fase no avanada). Como na prtica no exeqvel erradicar toda a populao de portadores de HP, discute-se qual ou quais subgrupos de indivduos devam ser preventivamente tratados. Segundo alguns autores, o CG poderia ser evitado se a erradicao for em pacientes sem gastrite atrfica.(27) 2.6.7.3 Diagnstico O CG incide, como mencionado, mais em homens do que em

mulheres, na proporo de 2:1, sendo tambm mais frequente em negros. No CG precoce (quando o tumor cirurgicamente curvel) a sintomatologia inespecfica. Os sintomas surgem geralmente na fase avanada da doena ou quando existem metstases. O tempo de histria em geral curto, de alguns meses. Os principais sintomas so: perda de peso, dor abdominal, nuseas, inapetncia, disfagia, melena, plenitude gstrica e dor tipo lcera. Quando o tumor se localiza no piloro, podem ocorrer vmitos (por vezes vmitos de estase) e disfagia quando a leso compromete a crdia. Quando h metstases, podem surgir sintomas pulmonares, hepticos, neurolgicos e sseos. (27) O exame fsico: Nas fases iniciais nada acrescenta ao diagnstico. Nas fases avanadas o paciente pode apresentar aspecto emagrecido, palidez cutnea, anemia, ictercia, ascite, hepatomegalia e linfoadenomegalia supraclavicular, em geral esquerda (gnglio de Wirchow). s vezes se palpa massa, dolorosa ou no, no epigstrio e edema nos membros inferiores. Embora raramente possa haver sndrome paraneoplsica: anemia hemoltica microangioptica, glomerulopatia membranosa, ceratose seborrica, acantose nigricans e coagulao intravascular podendo causar trombose arterial e venosa. No interrogatrio (antecedentes): histria de CG na famlia, histria pessoal de polipose gstrica, anemia perniciosa, gastrite atrfica e imunodeficincia. Entre os exames laboratoriais, alteraes s ocorrem comumente nas fases avanadas. Os principais objetivam verificar se h anemia, hipoproteinemia, disfuno heptica e pesquisa de HP. Exames complementares: O exame radiolgico contrastado (EED) com emprego de compresso dosada e manobras de mudana de posio do doente durante o exame pode ser til no estudo diagnstico de CG. Contribui para o diagnstico diferencial entre leses benignas e CG, para classificar o tumor pelo mtodo de Borrmann, documentar sua extenso e posio no estmago. O estudo radiolgico pode possibilitar o diagnstico de leses metastticas pulmonares e sseas.

Endoscopia digestiva alta : procedimento indispensvel para o diagnstico e avaliao do CG. Este exame permite visualizar a leso e tambm contribui para a classificao macroscpica, tanto na fase precoce como na avanada, e, ainda, auxilia no planejamento cirrgico (inclusive quanto ao nvel de resseco) de fundamental importncia e possibilita obteno, por bipsia, de material para estudo histolgico. A viso de endoscopista treinado, associado ao exame histolgico, possibilita o diagnstico do CG em 98,5% dos casos. A ultra-sonografia endoscpica importante para o estudo do CG precoce, pois permite quantificar a dimenso e a profundidade do tumor na parede gstrica e, ainda, avaliar a extenso da leso para estruturas adjacentes. Apresenta altas sensibilidade e especificidade nas fases avanadas, T3 e T4(15). Em trabalho recente se verificou que magnificao endoscpica combinada com epenefrina diluda poderia identificar alteraes vasculares associadas com CG precoce. A tomografia computadorizada e a ressonncia magntica apresentam altas especificidade e sensibilidade na identificao de imagens metastticas. A utilizao do PET (Scan Positron Emition Tomography), associado tomografia (PETCT Scan) que pela sua captao de glicose marcada com radioistopos, possibilita identificar locais de metstases (no possvel pelo exame de tomografia ou ressonncia magntica). Para identificar, visualizar, implantes peritoneais (no identificados pelo US e/ou TC) a laparoscopia e a videolaparoscopia so exames adequados, alm de contribuir para o estadiamento e contra-indicar a laparotomia. 2.6.7.4 Tratamento Antioxidantes na preveno do CG : O conhecimento da lenta progresso das leses pr-cancerosas motivou a realizao de algumas pesquisas. Dois estudos, um na Venezuela(22) e outro na Finlndia(23), em que antioxidantes foram usados sob a forma de alimentos apresentaram resultados negativos. Todavia, difcil interpretar esses resultados porque a metodologia no parece ser adequada. Pesquisa realizada em Linxian, na China, na qual foram utilizados beta-caroteno, vitamina E e selenium, durante

cinco anos, apresentou reduo estatisticamente significante na incidncia do CG(24). Em trabalho realizado na Colmbia em que se utilizou, durante seis anos, vitamina C e/ou beta-caroteno se verificou regresso estatisticamente significante de leses pr-cancerosas. Em controle realizado aps 12 anos (ento, sem medicao) de seguimento, verificou-se que o efeito protetor no persistiu, sugerindo dessa forma que os antioxidantes eram eficazes somente enquanto estavam sendo utilizados. Tratamento radioterpico e quimioterpico : A radioterapia (RT) objetiva proporcionar alvio dos sintomas, mas no aumenta a sobrevida. O CG relativamente resistente RT, necessitando doses de radiao que ultrapassem a tolerncia das estruturas vizinhas, como mucosa intestinal, fgado e medula espinhal. Mesmo assim, a RT freqentemente indicada em associao com a quimioterapia. Nos pacientes com resseco do tumor com linfonodos comprometidos tem sido recomendada a quimioterapia com 5-fluoracil (5FU) e cido folnico associado a RT, esquema que aumenta a sobrevida e diminui o ndice (mas no impede sempre) de recorrncia. Nos tumores localmente avanados e irressecveis a quimioterapia sistmica (semelhante indicada para tumores metastticos), segundo alguns autores, poderia aumentar os ndices de ressecabilidade. Nos pacientes com tumor considerado irressecvel, 5FU e cisplatina tem sido a combinao mais frequentemente utilizada, porm, a sobrevida em mdia de apenas nove meses. Novos quimioterpicos como capecitabina, oxaliplatina, docetaxel, irinotecan, S-1, entre outros, no acrescentam benefcios evidentes. Eventualmente o uso de S-1 (um Fluoropyridine) poderia ser eficaz, segundo trabalho recente realizado em pacientes japoneses, com CG estgios II ou III, submetidos gastrectomia com extensa disseco de linfonodos. Os resultados destes e de outros esquemas no so realmente bons, mas melhores quando comparados com os resultados em pacientes no submetidos a tratamento quimioterpico. Os resultados parecem melhores quando o estado geral do paciente est razoavelmente bom. 2.6.8 Carcinoma de clulas escamosas

O carcinoma epidermide , tambm denominado carcinoma de clulas escamosas ou carcinoma espinocelular, representa aproximadamente 90% das neoplasias malignas da boca e cerca de 38% dos tumores de cabea e pescoo. Cerca de 75% dos casos de CEC oral ocorrem na faixa etria dos 40 anos, com predomnio do gnero masculino numa relao de 2:1. Entretanto, a incidncia dessa patologia em mulheres tem aumentado nos ltimos anos, provavelmente pela disseminao entre elas do hbito de fumar.(16) 2.6.8.1Fatores de risco. Tabaco Cerca de 90% dos indivduos com diagnstico de CCE bucal consumiam tabaco sob a forma de cigarro, charuto, cachimbo ou mascado e, entre os que relatavam nunca ter fumado, a proporo homem: mulher se invertia, com as mulheres representando a maioria do grupo. O risco de desenvolvimento de CCE bucal em fumantes de cigarro industrializado 6,3 vezes maior do que em no fumantes. Este risco aumentaria para sete vezes em consumidores de cigarro de palha, e para 14 vezes em usurios de cachimbo. No entanto, cerca de 4,3% dos portadores de CCE bucal nunca haviam fumado. A reduo do risco de desenvolvimento do cncer bucal em um nvel prximo ao dos que nunca fumaram percebida dez anos aps a interrupo do hbito de fumar. Essa reduo do risco pode ser de 15 anos para ex-fumantes de cigarro industrializado e 20 anos para exfumantes de cigarro feito com fumo de rolo.(28) lcool O consumo de 0,5L a 1 litro de vinho por dia proporcionaria um risco 34 vezes maior para o desenvolvimento do CCE bucal. Entre os portadores de CCE bucal que eram usurios de bebidas alcolicas, 70% consumiam bebidas destiladas, mais especificamente a cachaa, sugerindo uma participao diferenciada desse tipo de bebida na carcinognese bucal.(28) Tabaco e lcool No Brasil, o CCE bucal mais associado ao tabaco sob a forma de cigarro para fumar e bebida alcolica, enquanto na ndia haveria uma forte relao com o fumo mascado. Para enfatizar a importncia

da participao do tabaco e do lcool no desenvolvimento do cncer bucal, um estudo verificou estes hbitos e encontrou 92,2% de fumantes e 81,2% de etilistas9. O efeito simultneo do lcool e do tabaco pode aumentar em at 100 vezes o risco de se desenvolver um cncer bucal. O lcool sozinho no pode ser associado fase iniciadora da carcinognese bucal, mas acredita-se que ele possa promov-la ao potencializar os efeitos carcingenos do tabaco. O etilismo isolado ou associado ao tabagismo afeta a incidncia de CCE bucal, proporcionando aumento na incidncia em faixas etrias mais precoces, tanto nas mulheres quanto nos homens.(28) Luz solar A exposio contnua ao sol est associada ao cncer do vermelho labial, que se desenvolve a partir de uma leso cancerizvel, denominada queilite actnica. O CCE labial inicia-se como um processo crnico e a exposio contnua luz solar favorece o desenvolvimento da queilite actnica que se transforma em carcinoma de clulas escamosas.(28) Localizao do tumor A lngua o stio mais comum para o CCE bucal, correspondendo a 44% dos casos, seguido pelo assoalho bucal com 16%5. Verificou-se maior prevalncia desta leso no assoalho bucal (27,9%), seguido pela lngua (22,1%) e pelo trgono retromolar (15,6%). A localizao anatmica foi considerada fator de influncia no prognstico, considerando-se que os tumores apresentam comportamento clnico diferente, conforme a sua localizao. A mucosa jugal foi o stio de maior incidncia em pacientes acima de 60 anos. Em pacientes mais jovens, houve maior acometimento da lngua, isolada ou associada ao assoalho bucal.(28) 2.6.8.2 Tratamento O impacto do atendimento por mdicos especialistas para vrios tipos de cncer, entre eles o de boca, sugere que estes pacientes podem ter um aumento mdio na sobrevida global em torno de 5% a 10%. Para estes autores, a modalidade teraputica mais indicada para o CCE bucal seria a cirurgia. Ao preconizar o tratamento radioterpico associado a uma dose nica e alta de quimioterapia (QT), utilizando a cisplatina como agente nico, prope-se elevar para 37% a sobrevida

em trs anos quando comparado aos 23% para aqueles submetidos radioterapia (RT) exclusiva. Alguns mdicos preconizam a radioterapia concomitante quimioterapia no pr-operatrio, pela reduo do volume tumoral, apesar de os efeitos colaterais serem substanciais e nem sempre aceitveis para os pacientes.(28) Cirurgia A cirurgia deve permanecer como terapia de escolha para o CCE bucal, sendo que a modalidade varia de acordo com a extenso clnica ou estdio da doena na apresentao, variando de uma exciso local at uma remoo mais ampla. Relata-se a ocorrncia de metstase cervical oculta em 10% a 26% dos pacientes, justificando a indicao do tratamento efetivo do pescoo. Relata-se que 40% a 45% dos pacientes com leso em fases III ou IV, consideradas passveis de remoo pela cirurgia, apresentariam recidiva loco-regional ou distncia. (28) Radioterapia (RT) A RT deve ser a modalidade teraputica de escolha para o CCE bucal, quando o paciente no apresentar condies clnicas para ser submetido cirurgia ou no aceitar os possveis defeitos que esta pode deixar. Todos os pacientes com CCE bucal avanado necessitam de RT adjuvante, sendo ela pr ou ps-operatria, sugerindo que a RT pr-operatria aumenta o risco de complicaes na cirurgia. A RT pr-operatria no traz vantagens para a sobrevida do paciente, alm de dificultar a realizao da cirurgia em um intervalo menor do que seis semanas aps o trmino da RT.(28) Quimioterapia (QT) A QT adjuvante ou paliativa para leses primrias de CCE bucal, quando estas se apresentam muito grandes ou irressecveis, tem sido indicada sem que se tenha verificado reduo na taxa de mortalidade ou melhora no prognstico. Sugeriu-se um protocolo baseado na administrao de cisplatina intra-arterial concomitantemente radiao em pacientes com CCE bucal.(28) 2.7 Tratamento durante a gestao A associao de cncer e gravidez necessrio o uso de quimioterapia e de radioterapia, dependendo do tipo de cncer e do

estdio em que diagnosticado.A quimioterapia pode oferecer riscos sade fetal e, por outro lado, se no for realizado nenhum tratamento at o nascimento, a vida da me que pode ficar em risco. Os tumores que mais freqentemente se associam com a gestao so o cncer de colo uterino, o cncer de mama, o melanoma e os da linha hematolgica (linfomas e leucemias). O cncer de colo uterino o mais freqente, mas nos ltimos anos vem perdendo posio progressivamente para o cncer de mama, sendo que em alguns pases este j o mais comum na gestao.(19) Radioterapia e gestao O efeito da radioterapia sobre o feto depende da idade gestacional e da dose empregada6. No perodo de implantao do ovo (1 a 14 dias), a radioterapia pode causar a morte do blastocisto. No perodo de organognese (2 a 12 semanas), a radioterapia exerce seu efeito teratognico mximo, principalmente no perodo embrionrio (4 a 8 semana), podendo provocar abortamento ou malformaes graves. No perodo de crescimento (12 a 40 semanas), a radioterapia pode causar retardo de crescimento, microcefalia, leses oculares, alteraes comportamentais e cognitivas. Assim, deve-se, sempre que possvel, evitar o uso da radioterapia durante a gravidez, pelo fato de a mesma poder causar alteraes fetais em todas as fases da gestao.(19) Quimioterapia e gestao Os efeitos potenciais dos agentes antineoplsicos ao feto incluem efeitos imediatos, como o abortamento e a teratognese com danos especficos a um ou mltiplos rgos, e os efeitos tardios como o retardo de crescimento e a disfuno gonadal9. Na realidade, os riscos de expor um feto quimioterapia esto altamente relacionados idade gestacional no momento da exposio. O feto se torna especialmente vulnervel quando exposto no perodo embrionrio de 4 a 8 semanas aps a concepo. Aps este perodo, os olhos e a genitlia, assim como o sistema hematopotico e o sistema nervoso central continuam suscetveis exposio prolongada. A exposio do feto quimioterapia, no segundo e terceiro trimestres, no parece causar um aumento significativo do risco de grandes anomalias fetais, porm parece estar associada a retardo do crescimento intra-uterino e baixo peso ao nascer.(19)

Fases da gestao e quimioterapia Durante a gestao, h trs fases distintas em relao sensibilidade aos citostticos: a) Fase de pr-implante do ovo e nidao (at 2 semanas): no pr-implante a circulao ainda no est formada e, portanto, difcil ocorrer alguma alterao. Aps a nidao, com o incio da circulao comum o abortamento por dano irreversvel; b) Fase de organognese (2 a 12 semanas): a fase mais sensvel teratognese; c) Fase de crescimento (2 e 3 trimestres): nesta fase o que ocorre, mais comumente, o retardo do crescimento intra-uterino. Convm lembrar que a formao do sistema nervoso central, bem como a do tecido gonadal ainda no esto completas nesta fase, e talvez o uso de quimioterpicos possa causar danos estruturais e funcionais.(19) Deve-se, sempre que possvel, evitar o uso da radioterapia em qualquer fase da gestao. O maior risco de teratognese ocorre no primeiro trimestre da gestao, durante a fase de organognese. O uso da quimioterapia antineoplsica no primeiro trimestre da gestao aumenta o nmero de abortamentos, e a incidncia de malformaes varia de 10% a 20% com monoquimioterapia, podendo chegar at 25% com poliquimioterapia. O grupo de quimioterpicos que mais afeta a gestao o dos antimetablitos e, entre estes, o pior o methotrexate. O uso de citostticos no segundo e terceiro trimestres so de risco mnimo para anomalias fetais e, portanto, nessa fase da gestao a quimioterapia pode ser usada com relativa segurana. Deve ser evitado o uso da quimioterapia num prazo de pelo menos trs semanas antes do parto pelas possveis repercusses maternofetais. (19) 2.8 Exames Complementares associados terapia antineoplsica Leucograma Os pacientes com contagem de clulas brancas superiores ou igual a

2.000mm, com no mnimo 20% de leuccitos polimorfonucleares podem ser tratados de modo convencional. (Sonis; Fazio; Fang) Sendo assim necessrio avaliar a contagem dessas clulas, sabendo que os pacientes submetidos a tratamentos com quimioterapia e radioterapia geralmente apresentam imunossupresso e leucopenia. Pacientes portadores de leucemia apresentam leucocitose (elevao do nmero de leuccitos) Onde o nvel normal de leuccitos de 5.000 a 10.000/mm. Pacientes ainda podem apresentar neutrofilia devido a infeces bacterianas, lesies teciduais e devdo destruio celular. A neutropenia pela terapia com quimioterpicos e radiao.Onde a contagem normal de neutrfilos de 1.700/8.000 A linfocitose atpica pode ocorrer devido infecoes herpticas que ocorrem pela baixa da imunidade quando esto em tratamento.Sendo que o nvel normal de linfcitos de 900- 2.900 Ainda pode ser observado eosinofilia devido s dermatites ocasionadas pela terapia, sendo que a contagem normal de eosinfilos de 50-500. Hemtcrito O hematcrito um exame de diagnstico que serve para avaliar a percentagem dos glbulos vermelhos ou hemcias no volume total de sangue que ajuda a identificar vrias alteraes.Valores baixos podem indicar a presena de anemia decorrente da quimioterapia; perda sangunea; leucemia; cirrose(hepatocarcinoma). Onde os nveis normais so de 40-54% para homens; e 37-47% para mulheres. Eritrograma Essa medida quando est diminuda pode significar uma anemia que pode ocorrer devido quimioterapia. Plaquetas Se a contagem de plaquetas for superior ou igual a 50.000 mm, os

pacientes podem ser tratados de modo convencional. As doenas malignas podem desenvolverem plaquetofilia. (Sonis; Fazio; Fang) Ainda de suma importncia quando for realizar uma cirurgia para avaliar as condies do paciente e um possvel hemorragia. Dosagem de protenas totais Podem estar diminudas quando h presena de doena de Hodgkin e leucemia mieloide. Podem estar aumentadas quando em mieloma mltiplo. Dosagem de Creatinina o melhor ndice para se avaliar a funo renal e algum tipo de cncer do rim. Imunoglobulinas(IG) Pode identificar a presena do Herpes Simples que surge aps a terapia pela imunossupresso. 2.9 Cuidados Anestsicos Os anestsicos locais, quando utilizados para o controle da dor, diferem de uma maneira importante na maioria das outras drogas comumente utilizadas na medicina e na odontologia. Praticamente todas as outras drogas, precisam entrar no sistema circulatrio em concentraes suficientemente altas. Os anestsicos locais, entretanto, quando usados para controle da dor, deixam de exercer uma ao clnica quando so absorvidos do local de administrao para a circulao. A presena de um anestsico local no sistema circulatrio significa que a droga est sendo transportada para todas as partes do corpo, a que o cirurgio dentista deve obter os cuidados essenciais quanto a administrao de anestsicos em pacientes oncolgicos em radioterapia e quimioterapia.(Malamed, S. F) Os anestsicos locais so divididos em 2 grupos: o grupo ster e o grupo amida. As drogas do grupo ster so: steres do cido benzoico (Aminobenzoato de etila-benzocana, Butacana, Cocana, Hexilcana, Piperocana, Tetracana) e steres do cido paraminobenzico (Cloroprocana, Procana, Propoxicana); e do

grupo amida so: Articana, Bupivacana, Dibucana, Etidocana, Lidocana, Mepivacana, Prilocana, Ropivacana. (Malamed, S. F) Anestsicos locais do tipo ster so hidrolizados no plasma pela enzima pseudocolinerase. A velocidade de hidrlise possui um impacto na toxicidade potencial de um anestsico local. A biotransformao desse grupo feita no rim; ou seja, em pacientes fazendo dilise e pacientes com cncer no rim, onde h uma disfuno renal presente, os frmacos tipo ster esto contraindicados, pela sua toxicidade frente ao rgo, frente a diminuio da velocidade de absoro. (Malamed, S. F) Anestsicos locais do tipo amida, a biotransformao bem mais complexa do que do tipo ster. O local primrio da biotransformao no fgado. No caso da Lidocana, Mepivacana, articana, etidocana e bupivacana a metabolizao ocorre totalmente no fgado. Portanto, a funo e a perfuso hepticas influenciam de maneira significativa a velocidade de biotransformao de um anestsico do tipo amida. Em um tratamento quimio/radioterpico para um paciente portador de hepatocarcinoma, h uma diminuio significativa na funo do rgo, sendo muito mais susceptvel aos efeitos txicos de uma droga metabolizada pelo fgado, como ocorre nos ALs do tipo amida. Ento h uma contra-indicao de alguns anestsicos pelo efeito txico da droga mais a disfuno do rgo que faz a biotransformao da droga, sendo que, quanto mais lenta for essa biotransformao, mais alta ser o risco de uma toxicidade no fgado, assim gerando mais problemas ao rgo que ja encontra-se debilitado pelo fato do cncer, e do tratamento do mesmo. (Malamed, S. F) Existem alguns problemas relacionados escolha dos bloqueios regionais nos pacientes em uso de quimioterpicos. (Malamed, S. F) A hipotenso arterial por neuropatia autonmica ou hipovolemia pode ser grave nestes pacientes. Risco de leses neurolgicas inclusive com agravamento daquelas j pr-existentes existe em todos os pacientes em uso de quimioterpicos. Deve-se realizar avaliao neurolgica pr-anestsica, visando documentar alteraes prexistentes. Em caso de leses neurolgicas pr-existentes deve-se evitar tcnicas regionais. (Malamed, S. F) Deve-se ter cuidado com o prolongamento do tempo de ao dos anestsicos locais do tipo ster em pacientes que foram tratados com azatioprina. (Malamed, S. F)

2.10 Medicamentos para problemas bucais especficos 2.10.1 Antibacterianos: Neosporina (polimixina B, bacitracina, neomicina) -Uso: antibacteriano contra a maioria das bactrias que ocorrem comumente como invasoras locais. -Ao: antibacteriana conforme informado acima, atividade contra muitas bactrias resistentes a outros antibiticos (por exemplo, Pseudomonas e Staphylococcus). -Apresentao: bisnagas de 30 ou 15 g e envelopes metlicos de 1 g. -Dose/horrio: aplicar nas leses circumbucais duas a cinco vezes por dia, dependendo da gravidade de condio. -Via: Somente uso tpico. -Precaues: sensibilidade a qualquer dos componentes; ateno para o crescimento excessivo de microrganismos resistente, fungos inclusive. -Fabricante: burroughs wellcome Co., research triangle park, nc 27709 Fluoreto fosfato acidulado (Phos-Flur) (APF) -Uso: preveno da crie dentria -Ao: endurecimento do esmalte dentrio pela incorporao matriz do esmalte, efeito antibacteriano -Apresentao: frascos plsticos de 250 e 500ml -Dose/horrio: crianas com mais de seis anos e adultos, bochechar vigorosamente com uma ou duas das colheres de ch (5 a 10 ml), durante um minutom e expectorar. Deve ser feito uma vez por dia aps a ltima refeio do dia e depois dos cuidados de higiene bucal. -Via: Bucal -Precaues: no deglutir; no caso de o fluoreto acidulado irritar a mucosa, mudar para a soluo de fluoreto neutro -Fabricante: Hoyt Laboratories, Needham, MA 02194 Fluoreto de sdio neutro -Uso: a penetrao do fluoreto menor e menos profunda do que com

o fluoreto fosfato acidulado; menos irritante para as leses mucosas -Ao: a mesma do APF acima -Dose: a mesma do APF acima 2.10.2 Antifngicos Mycolog (nistatina, sulfato de neomicina, gramicidina, acetonil triamcinolona) -Uso: queilite angular, em caso de suspeita de candidiase -Aes: antiinflamatria, antipruriginosa, vasoconstritora, anticndida, antibacteriana -Apresentao: bisnagas de 15, 30 e 60g -Dose/horrio: creme: passar na rea afetada duas ou trs vezes por dia. Pomada: aplicar uma camada fina na rea afetada duas ou trs vezes por dia. -Via: somente Tpica. -Precaues: no usar em doenas virticas da pele ( por exemplo herpes); hipersensibilidade a qualquer dos componentes ; o uso prolongado pode resultar em crescimento excessivo de microrganismos resistentes. -Fabricante: Squibb & Sons, Princeton, NJ 08540 Nistatina (suspenso oral de micostatina) -Uso: antibitico antifngico -Ao: antibitico polinico fungisttico e fungicida para uma grande variedade de leveduras e fungos semelhantes a leveduras, adere s leveduras e aos fungos e altera a permeabilidade da membrana -Apresentao: frascos de 60ml, 100,000 U por ml; comprimidos vaginais de 100,000 U -Dose/horrio: 1-4 ml (100,000 a 400,000 U) trs a quatro vezes por dia; bochechar durante vrios minutos, se possvel, e deglutir; continuar at a leucometria aumentar e durante dois dias aps o desaparecimento das leses; deixar o comprimido vaginal dissolver-se na boca. -Via: Bucal -Precaues: hipersensibilidade a qualquer dos componentes; a soluo contm 50% de sacarose; pode iniciar ou acelerar a crie dentria.

-Fabricante: Squibb & Sons, Princeton, NJ 08540 Mycelex (clotrimazol) -Uso: antibiotico antifngico para uso tpico -Ao: antifngica -Apresentao: vidros com 70 comprimidos de 10 mg -Dose/horrio: 1 comprimido cinco vezes por dia durante 14 dias, usando como pastilha -Via: Bucal -Precaues: em 15 por cento dos pacientes foram relatados valores aumentados para as provas de funo heptica -Fabricante: Miles Pharmaceuticals, West Haven, CT 06516 Ketoconazole -Uso: candidase bucal, histoplasmose -Ao: antifngica -Apresentao: comprimidos de 200mg -Dose/horrio: 200mg uma vez por dia ( nos casos graves 400mg) -Via: Bucal -Precaues: no administrar anticidos -Fabricantes: Janssen Pharmaceutica, Inc., New Brunswick, NJ 08903 Anfotericina B (Fungizon endovenoso) -Uso:infeces fngicas progressivas e potencialmente fatais -Ao: antibitico antifngico, fungisttico ou fungicida; atual, provavelmente ligando-se aos esteris na membrana celular do fungo com resultante alterao da permeabilidade da membrana -Apresentao: frascos com 50 mg de anfotericina B, 41mg de desoxicolato de sdio com 25,2 mg de fosfato de sdio como tampo -Dose/horrio: infuso endovenosa lenta; a dose depende da natureza da infeco -Via: endovenos, nos EUA no existe para o uso oral -Precaues: hipersensibilidade; os efeitos benficos devem ser pesados contra os efeitos colaterais desfavorveis e perigosos da nefrotoxicidade -Fabricante: Squibb & Sons, Princeton, NJ 08540

2.10.3 Sangramento Trombina tpica -Uso: sangramento superficial proveniente de capilares e pequenas vnulas -Ao: coagula o fibrinognio diretamente -Apresentao: embalagem comum, frasco de 5,000 U.S. (NIH) de trombina tpica, e uma ampola de 5 ml de soro fisiolgico com Phemerol como preservativo; embalagem com frascos de 10.000 ou 1.000 U.S. (NIH) -Dose/horrio: limpar (sem esfregar) a superfcie do recipiente e aplicar uma compressa de 2x2 embebida na trombina tpica mucosa que sangra, mantendo-a com presso moderada por vrios minutos. No esfregar a rea coagulada; repetir segundo a necessidade. A esponja pode ser mantida em posio por tempo maior, se necessrio. No perturbar o cogulo formado atravs de lavagem ou manipulao. -Via: somente em superfcie sangrante; no injetar -Precaues: sensibilidade a qualquer dos componentes ou material de origem bovina; usar a soluo no dia em que foi preparada; se no for usada, refrigerar por vrias horas. -Fabricante: Parke-Davis, Morris Plains, NJ 07950 Hemosttico colgeno microfibrilar (Avitene) -Uso: sangramento superficial da mucosa -Ao: o avitene, em contato com a superfcie sangrante, atrai as plaquetas que aderem s fibrilas e inicia a agregao plaquetria. Geralmente, eficaz em presena da heparinizao e na maioria dos pacientes fazendo uso de aspirina. -Apresentao: frascos estreis de 1 e 5 g, em latas fechadas -Dose/horrio: comprimir o local com compressa seca imediatamente antes de aplicar o avitene com uma pina lisa seca. Aplicar presso sobre a rea com compressa seca durante um a cinco minutos, dependendo da intensidade do sangramento. Pode ser aplicado novamente se o sangramento voltar. -Precaues: no usar no fechamento das incises da mucosa. Pode

potenciar a infeco; para uso apenas na superfcie. No esterilizar novamente. No injetar. Usar apenas a quantidade suficiente para produzir a hemostasia; remover cuidadosamente o excesso de material aps vrios minutos. No umedecer com soro fisiolgico ou trombina; deve ser usado seco. -Fabricante: Avicon, Inc, Forth worth, TX 76134 cido aminocaprico (Amicar) -Uso: sangramento excessive -Ao: inibio da fibrinlise pela inibio de substncias que ativam o plasminognio e a atividade antiplasmina -Apresentao: frascos de 20 ml com 5,0 g de cido aminocaprico; 25% de calda; 250 mg/ml; comprimidos de 500mg. -Dose/horrio: 5 g por via bucal ou endovenosa, seguindos de doses de 1 a 1- g de hora em hora . -Via: endovenosa ou bucal. O efeito benfico sobre o sangramento da mucosa desconhecido. -Precaues: no deve ser usado quando houver evidncia de processo ativo de coagulao intravascular. Usar com cuidado em pacientes com doena cardaca, heptica ou renal; deve ser usado nas situaes em que os benefcios so superiores aos perigos. -Fabricante: Lederle Laboratories, Pear River, NY 10965 Gelfoam, esponja de gelatin absorvvel -Uso: hemostasia aps a extrao -Ao: serve de matriz para a formao do cogulo -Apresentao: embalagem tamanhos 2 ou 4. Cada uma mede 10 x 20 x 7 mm ou 20 x 7 mm, respectivamente, em vidros de 15. -Precaues: possibilidade de aumentar a incidncia de infeco em pacientes com granulocitopenia. -Fabricante: Upjohn Company, Kalamazoo, MI 49001 2.10.4 Dor Agentes tpicos: Xilocana viscosa (HCL de lidocana)

-Uso: anestsico tpico para mucosas -Ao: estabiliza a membrana neuronal, bloqueia a conduo dos nervos perifricos. -Apresentao: Soluo a 2% em bisnagas de polietileno com 100 ml e 450 ml -Dose/horrio: uma colher de sopa (15 ml; 300 mg) conforme a necessidade, no passar de cada 3 horas , ou 120 ml num perodo de 24 horas. -Via: bochechar durante 30 segundos e expectorar. -Precaues: absoro aumentada devido ao traumatismo da mucosa. Ateno para os efeitos txicos sobre o sistema nervoso central. -Fabricante: Astra Pharmaceutical Products, Worcester, MA 01606 Cloridrato de difenidramina ( Benadryl) -Uso: misturado com kaopectate 1:1 como anestsico tpico para as mucosas -Ao: anti-histaminica com efeitos colaterais anticolinrgicos (secura) e sedativos. -Apresentao: misturado com kaopectate 1:1 em farmcia -Dose/horrio: uma colher de sopa conforme a necessidade -Via: bochechar durante 30 segundos e expectorar -Precaues: terapia simultnea com inibidor da monoamina oxidase, glaucoma e ngulo agudo, lcera pptica, efeitos aditivos com outros depressores do SNC. Ateno para a excitao ou sedao em conseqncia de absoro sistmica. -Fabricante: Upjohn Company, kalamazoo, MI 49001 Cloridrato de diclonina (Dyclone) -Uso: anestsico tpico para as mucosas -Ao: impede a despolarizao das fibras nervosas -Apresentao: solues a 0,5 % e 1% -Dose/horrio: uma colher de sopa conforme a necessidade -Via: bochechar durante 30 segundos e expectorar -Fabricante: Dow Pharmaceuticals, Indianapolis, IN 46268 Benzocana (com Orabase)

-Uso: anestsico tpico para reas dolorosas localizadas -Ao: a benzocana mantida no lugar pela Orabase; impede a despolarizao das fibras nervosas. -Apresentao: bisnagas de 5 e 15 g -Dose/horrio: secar a mucosa e aplicar pequena quantidade sobre a rea, conforme a necessidade. -Precaues: no usar em presena de infeco. -Fabricante: Hoyt Laboratories, Needham, MA 02194 2.10.5 Sialorria Atropina -Uso: anti-sialagogo -Ao: inibio do msculo liso e das glndulas inervadas por fibras colinrgicas ps-ganglionares; excitao ou depresso do SNC, dependendo da dose -Apresentao: Ampolas: 20 ml (0,4 mg/ml) Comprimidos: 0,4 mg -Dose/horrio: adultos: 0,4-0,6 mg conforme a necessidade -Via: pela boca ou intramuscular -Precaues: claucoma, asma, bradicardia -Fabricante: knoll Pharmaceutical Co., whippany, NJ 07981 2.10.6 Xerostomia Salivart (saliva sinttica) -Uso: umedecedor da boca, inibio da crie -Ao: remineralizao da superfcie do esmalte, substitui a ao lubrificante da saliva ausente -Apresentao: vaporizadores com 50 ml -Dose/horrio: conforme a necessidade no combate xerostomia -Fabricante: Westport Pharmaceuticals Inc., Westport, CT 06881 Xerolube -Uso: umedecedor da boca; inibio da crie.

-Ao: remineralizao da superfcie do esmalte, substitui a ao lubrificante da saliva ausente; incorporao de fluoreto superfcie do esmalte. -Apresentao: conforme fornecida pelo fabricante ou preparada em farmcia -Dose/horrio: conforme a necessidade no combate xerostomia -Fabricante: Scherer Laboratories, Inc., Dallas, TX 75234. 2.10.7 Medicamentos mais utilizados na odontologia Indicados e contraindicados para pacientes que passaram por terapia antineoplsica. * Diazepam (Valium)- um medicamento depressor do SNC, e utilizado para o tratamento da ansiedade, insnia. No tem contraindicaes desse medicamento para pacientes que passaram por tratamento de neoplasias malignas. * Diclofenaco de Sdio (Voltarem)- um antiinflamatrio no esteroidal, utilizado no tratamento da dor e inflamao1. No indicado em caso de insuficincia renal. * Diclofenaco de Potssio (Cataflam)- Antiinflamatrio no esteroidal utilizado para controle da dor e da inflamao. No indicado em caso de insuficincia renal. * Paracetamol (Tylenol)- Analgsico e Antipirtico, utilizado para controle da dor. contraindicado para pacientes em tratamento de um hepatocarcinoma. O medicamento hepatotxico. * Nimesulida (Nisulid)- Antiinflamatrio no-esteroidal, analgsico e antipirtico. Utilizados para controle da dor e inflamao. No indicado para os pacientes que passaram por um quadro de cncer de rim que o paciente evolua a um caso de insuficincia renal e tenha que fazer hemodilise. * Betametasona (Celestone)- Antiinflamatrio Esteroidal. Pode ser indicado. * Dexametasona (Decadron)- Antiinflamatrio Esteroidal. Pode ser indicado, mas ateno nas reaes adversas que podem ocorrer, como por exemplo: reteno de lquidos e sdio, hipocalcemia, entre outras. * Amoxicilina (Amoxil)- Antibitico do grupo da penicilinas, utilizado para controle de infeces bacterianas. Est indicado. * Tetraciclina- Antibitico antianablico. contraindicado em pacientes com disfuno renal, pois podem elevar os nveis do BUN (Nitrognio

urico Sanguneo). * Clindamicina (Dalacin)- Antibitico indicados para pacientes com sensibilidade a antibiticos do grupo das penicilinas. utilizado para controle das infeces bacterianas. Tambm est indicado a este grupo de pacientes. * Acido Acetilsaliclico (AAS)- Antiinflamatrio utilizado no controle da dor e inflamao. Seu emprego deve ser evitado nos pacientes portadores de leso heptica grave. A administrao deve ser cautelosa nos pacientes com funo renal comprometida. completamente contraindicado a pacientes durante a quimioterapia, pela diminuio srica do nvel de plaquetas, tanto da quimioterapia quanto do medicamento, tem risco de hemorragias. * Dipirona sdica (Novalgina)- Analgsico utilizado no controle da dor. Est indicado. * Antifngicos e Antivirais so indicados para esses pacientes. 2.11 Protocolos de Atendimento 2.11.1 Protocolo de atendimento odontolgico geral para pacientes quimioterpicos e radioterpicos Antes do tratamento Qualquer programa odontolgico deve ser voltado, principalmente, educao e conscientizao do paciente em sade bucal. O contato com o cirurgio-dentista deve ser feito antes de se iniciar o tratamento antineoplsico. Nessa ocasio, deve ser feito um minucioso exame clnico e, de preferncia, tambm radiogrfico. O teste de fluxo salivar pode ser feito para controlar as alteraes no decorrer do tratamento. A parte clnica do tratamento odontolgico para o paciente oncolgico deve ser o mais rpido possvel, pois no convm adiar o tratamento antineoplsico. As leses de crie so removidas, sendo que os dentes podem ser restaurados com material provisrio. Os abscessos devem ser tratados. Os dentes decduos em esfoliao e os dentes muito comprometidos por crie ou por doena periodontal devem ser extrados. Devem ser realizados raspagem e polimento coronoradicular. As restauraes e prteses devem ser polidas de maneira que no fiquem superfcies rugosas na boca, que poderiam traumatizar a mucosa inflamada. No perodo de mucosite mais intensa, as prteses devem, inclusive, ser evitadas. Se o paciente apresentar algum hbito para funcional, como bruxismo, deve-se confeccionar placas de mordida para evitar a sobrecarga oclusal.

Para evitar infeces oportunistas, inclusive candidose, o paciente deve fazer bochechos dirios com digluconato de clorexidina 0,2% ou 0,1% em soluo aquosa, de acordo com a tolerncia do paciente. Se ainda assim a Candida se instalar, o cirurgio-dentista deve administrar medicao tpica ou sistmica (nistatina soluo oral, anfotericina B, fluconazol, cetoconazol, itraconazol). Infeces virais geralmente so evitadas com a administrao profiltica de aciclovir, recomendada pelo prprio oncologista. O uso de solues alcalinizantes como o leite de magnsio e solues de bicarbonato de sdio ou substncias lubrificantes, como o leo de cozinha, alivia os sintomas da mucosite. Uma soluo mais vivel seria o uso de estimuladores das glndulas salivares, como a pilocarpina 2%, ou, ento, de substitutos de saliva, que tendem a amenizar a mucosite e proporcionar mais conforto na mastigao e deglutio. Para evitar crie, o paciente deve realizar aplicaes tpicas de flor em gel a 1%, em moldeiras prprias, alm de bochechos dirios com flor por toda a vida, pois ele considerado de alto risco crie. Todo dente a ser mantido deve ser cuidadosamente inspecionado procura de condies patolgicas e restaurado visando obter o mais alto grau de sade oral possvel. Antes da radioterapia iniciar, deve-se realizar uma profilaxia completa e aplicao tpica de flor. As instrues e tcnicas de higiene oral devem ser demonstradas e reforadas. Qualquer aresta nas cspides deve ser arredondada para prevenir irritao mecnica. O uso de tabaco e o consumo de lcool provocam irritao na mucosa, o paciente deve ser incentivado a descontinuar com tais substncias antes do incio da radioterapia. Durante o Tratamento Os cuidados ao paciente ser a orientao e motivao de higiene oral, e os procedimentos de auto-cuidado que deve incluir a escovao dos dentes com uma escova de cerdas macias e creme dental com flor ou gel para ajudar impedir a acumulao de placa, a desmineralizao do dente ou o aparecimento de cries. Faz-se tratamento sintomatolgicos para xerostomia com saliva sinttica se o paciente quiser, alimentos doces que estimulam a salivao, quando a hipossalivao muito acentuada pede-se ao paciente para ficar molhando a boca com gua para diminuir a ardncia bucal. A mucosite, tambm feito um tratamento sintomatolgico, onde vai ser prescrito e indicado uso de colutrios bucais, ou soluo com

bicarbonato de sdio (solues alcalinas), que produz um efeito benfico sobre a mucosite e diminui o desconforto e um pouco as dores intensas causadas pela mucosite oral. Em caso de infeces orais, mais comuns infeces fngicas, so administrados medicamentos antifngicos, antibiticos e se preciso antivirais, pelo fato da diminuio do sistema imunolgico do paciente, por esta condio sistmica os microorganismos oportunistas comeam a aparecer com bastante frequncia. A cultura para fungos, bacteriana ou vrus recomendada se houver suspeita de infeco. a colonizao de Candida tende a aumentar ao longo do curso do tratamento e mantm-se aumentada se a xerostomia ocorrer. Lavagens com nistatina o tratamento mais prescrito para infeces fngicas orais. Antifngicos tpicos a serem considerados incluem o clotrimazol, cetoconazol e etc. Para os doentes com cncer e com presena de infeces virais, tais como Herpes simplex 1, o aciclovir (Zovirax) ou derivados so recomendados para o tratamento e profilaxia. Nenhum tratamento invasivo deve ser realizado quando a contagem de plaquetas e clulas brancas estiver muito baixa devido quimioterapia. Em caso de recrudescimento de leses nessa situao, o paciente deve ser internado e tratado com antibiticos selecionados de acordo com o patgeno. No caso de recrudescimento de alguma leso ou necessidade de extrao dentria aps ou durante a radioterapia, recomenda-se o uso de oxignio hiperbrico com o objetivo de melhorar a vascularizao do tecido e sua capacidade de regenerao. Se o seu uso no for economicamente vivel, opta-se por fazer a extrao sob cobertura antibitica e da maneira mais atraumtica possvel, com ateno especial sutura. O paciente deve ter retornos freqentes, independentemente do tratamento odontolgico executado, e os exames de retorno devem ser os mais completos possveis, analisando as seqelas das terapias antineoplsicas e tambm investigando reas suspeitas, pois metstases ou novos tumores devem ser detectados o mais precocemente possvel. Muitos dos medicamentos utilizados no tratamento da doena maligna afetar clulas brancas e os nmeros de plaquetas. Isto significa que o sangramento e infeco so riscos na odontologia cirrgica, como extraes. A contagem de sangue completo necessria para assegurar que qualquer extrao podem ser realizadas de forma

segura. extrao electiva deve ser realizada quando a imagem do sangue normal, no entanto emergncia extrao possa precisar ser realizada. Se a contagem de plaquetas inferior a 50 109 por litro, em seguida, intra-oral, a cirurgia contra-indicada, a menos que uma transfuso de plaquetas, podem ser fornecidos, se inferior a 100 109 por litro, em seguida, devem ser tomadas embalado com um agente hemosttico, como o Surgicel e suturas . Se a contagem de glbulos brancos inferior a 2,5 x 109 por litro, em seguida, os antibiticos profilticos so recomendados. Paracetamol e metronidazol, ambos os quais aumentam a toxicidade por inibio do metabolismo e da concentrao plasmtica crescente da droga citotxica. Da mesma forma, eritromicina aumenta a toxicidade do frmaco quimioteraputico vinblastina. A toxicidade do metotrexato aumenta com a administrao concomitante de frmacos anti-inflamatrios no esteroidais, penicilinas e tetraciclinas. Estes so apenas alguns exemplos de interaes medicamentosas pertinentes. Durante o tratamento com radiao, o paciente deve fazer bochechos com soluo salina, pelo menos 10 vezes ao dia. Ele deve ser instrudo a fazer bochechos com clorexidina duas vezes ao dia, para diminuir os nveis de bactrias e fungos dentro da boca. A visita ao dentista feita semanalmente durante a radioterapia e/ou quimioterapia para observao e avaliao da higiene oral, a capacidade de abertura da boca do paciente deve ser cuidadosamente monitorada ao longo do tratamento. A radiao causa uma fibrose progressiva dos msculos da mastigao tornando difcil a abertura adequada da boca para o paciente. Aps o tratamento Aps a concluso da terapia, agudas complicaes orais geralmente comeam a se resolver. Os doentes devem continuar a seguir um regime de sade bucal e auto-cuidado para manter os dentes e gengivas saudveis e para facilitar a reparao de qualquer dano residual oral. Exerccios orais devem ser mantidos ou introduzidos para reduzir o risco e a gravidade de trismo. Sesses adicionais de aconselhamento dietticos podem ser adequados para pacientes que devem tomar a longo prazo adaptaes dietticas para acomodar alteraes permanentes para a sua cavidade oral produzida pela cirurgia, radioterapia e quimioterapia. O encaminhamento de pacientes para os grupos de apoio tambm pode ser um complemento til para os pacientes retornarem ao funcionamento normal.

Aps o tratamento por radiao, o paciente deve ir ao dentista a cada 3 ou 4 meses. Durante essas visitas ps-irradiao, realizam-se profilaxia e aplicao de flor. Um dos principais agravamentos da sade do paciente que podem ocorrer aps a radioterapia a osteorradionecrose, o que limita algumas manobras do cirurgio dentista frente a esse dano. Osteorradionecrose ocorre devido a radiao induzir o mecanismo de fibroatrofia incluindo formao de radicais livres e necrose de tecido sseo. O mecanismo de destruio do osso devido progressiva reabsoro dos osteoclastos, desmineralizaao e apoptose de miofribroblastos. Mesmo depois de dcadas o osso continua pouco vascularizado e fibrosado. Geralmente desenvolve durante os primeiro 6 a 12 meses aps a radioterapia, mas o risco permanece por toda a vida. Ocorre devido ao estado de imunidade do paciente, juntamente com algum trauma, como uma cirurgia traumtica, por exemplo, onde ocorre uma bacteremia transitria no osso, assim diminuindo sua vascularizao e oxigenao, assim necrosando tecido sseo. A osteorradionecrose pode ser expontnea aps a radioterapia de cabea e pescoo, mas isso bastante raro. Geralmente ela provocada por um ato cirrgico , seja exodontias, implantes ou outras cirurgias sseas na boca. O melhor tratamento a preveno, para isso recomendado fazer essas monbras antes da radioterapia. No caso de uma cirurgia de urgncia, deve ser feito em ambiente ambulatorial, devem ser feitas cirurgia mais conservadoras possveis, alguns estudos mostram que a cirurgia com tratamento com oxigenao hiperbrica diminui significativamente o aparecimento da osteorradionecrose aps um trauma sseo. 2.11.2 Protocolo e atendimento em pacientes que passaram por radioterapia e quimioterapia de cncer oral: Dentre as opes de tratamento para pacientes oncolgico, todas as patentes oncolgicas devem ser vistas pelo profissional dentrio antes de receber quimioterapia, radioterapia, ou uma combinao de ambos. Em qualquer caso, e independentemente do momento em que o paciente visto na clnica, o primeiro passo o de estabelecer uma histria clnica, refletindo todas as indicaes de tratamento antineoplsicos. Estreita comunicao entre o oncologista e dentista necessria para este efeito. O protocolo a aplicar antes, durante e

aps a quimioterapia e radioterapia esto resumidos a seguir: Antes do tratamento oncolgico Histria clnica detalhada; Explorao da cavidade oral; Raios-X (panormico, bitewing, periapical); Sialometria Quantitativa; Instrues de higiene oral pessoal; Flor tpico; Geral profilaxia; Explorao e tratamento de leses inflamatrias crnicas dos maxilares; Eliminao do trauma indutores de prteses Extrao de dentes no passveis de reparo (crie, doena periodontal); Extraes so para ser efectuados com duas ltimas semanas de antecedncia; Todas grandes cirurgias devem ser realizadas 4-6 semanas de antecedncia; Fissura vedao em molares e pr-molares recentemente irrompidos em crianas; Durante o tratamento oncolgico: Preveno Bucodental e medidas de controle; Evitar manobras invasivas na cavidade oral; A observao de uma boa higiene oral; Eliminao de alimentos cariognicos; bochechos com anti-sptico ; Fluoretao; Prestao de mucosite e alvio boca seca; Proteco de chumbo dispositivo das glndulas salivares; Evite de extraes dentrias. Aps o tratamento oncolgico: Continuao fluoretao e higiene oral Evite extraes (por pelo menos um ano); se essencial, fornecer:

- Cobertura antibitica (48 horas antes / 7-15 dias aps) - Oxignio hiperbrico antes e depois da interveno Evite prteses totais ou removveis por um ano Mecanoterapia para trismo Tratamento de inflamaes mucosite, xerostomia e Revises mensais no primeiro trimestre, a cada trs meses no primeiro ano, e depois a cada 6 meses at o terceiro ano - Tratamento das complicaes da radioterapia. As principais complicaes da radioterapia so indicadas a seguir, em conjunto com a abordagem necessria dental para cada um deles: Mucosite bochechos com: - Soluo salina - bicarbonato - Lavagens frequentes com gua - Perxido de hidrognio diludo - clorexidina Epitlio protetores de agentes: - caulino - Hidrxido de alumnio - Hidrxido de magnsio - Suspenso sucralfato Os anestsicos tpicos (para alvio da dor e inflamao) - Cloridrato de 1% diclonina - 2% de lidocana viscosa - benzocana - difenidramina Potentes analgsicos convencionais, anti-inflamatrios drogas Amplo espectro e longa ao antibiticos sistmicos Evitar o tabaco eo lcool Dieta mole Manuteno de uma hidratao adequada Evitar irritantes (picante) alimentos

 Utilizao de umidificadores, vaporizadores Tcnica dente escovao correta, utilizando instrumentos adequados Infeces secundrias: Culturas microbiolgicas; Estudo citolgico; Antibiticos de largo espectro, por via oral ou parenteral; Candidase: suspenso de nistatina oral, 4 vezes ao dia, durante 4 min., durante 4 semanas; cetoconazol 200 mg (1 comprimido / dia) ou 100 mg diria de fluconazol; Herpes simplex: aciclovir; Perda de paladar Medidas dietticas Os suplementos de zinco (100 mg de sulfato de zinco, uma vez por dia) Trismo Mecanoterapia (no caso de fibrose) cinesioterapia Cries induzidas por radiao Cuidadosa higiene bucal em casa; Freqentes visitas ao dentista; Bochechos com Clorexidina; Dirias aplicaes de flor (lavagens ou gis em cuvetes adaptados); Dieta baixa em carboidratos (controle de infeco cariogenica) Reparao de crie precoce Sensibilidade dental Aplicao tpica de flor Xerostomia

 Cuidado com a higiene bucal; Aplicao de Fluor gel; Ingesto de gua frequente e lavagens; Substitutos da saliva (carboximetilcelulose, sorbitol baseado saliva sinttica, salivas artificiais); Estimulantes de saliva (gotas de limo, goma de mascar, o hidrocloreto de pilocarpina 5-10 mg por via oral, de manh e noite). Amifostina (radioprotetor) Osteorradionecrose Considerao principal: preveno Evitar traumatismos da mucosa Evitar extraes de dentes Irrigao salina fisiolgica e antibiticos O oxignio hiperbrico: mscara de oxignio a 100%, atm de presso 2.4. durante 90 min. por dia, 5 dias / semana Tetraciclinas (aplicao tpica) Aplicao de clorexidina A resseco ssea Necrose dos tecidos moles Melhoria da higiene oral Os analgsicos para a dor: 2% lavagens de lidocana a 2% de lidocana viscosa Antibiticos (ulceraes profundas e infectadas) Eliminao de tabaco e lcool Evitar a dentadura induzido trauma Dor: Em ordem crescente de intensidade (leve a moderada, moderada e intensa): - Aspirina (650 mg / 4 h, 975 mg / 6 h) - Codena (mximo de 60 mg / 4 h), dihidrocodeina (mximo de 120 mg / 12 h) e tramadol (100 mg/12 h) - Morfina (20 h mg/3-4 por via oral, 10 h mg/3-4 via parentrica)

- Drogas coadjuvantes: antidepressivos tricclicos, anti-histamnicos, sedativos, tranqilizantes, fenotiazinas, relaxantes musculares, esterides Nutrio: Ingesto frequente de pequenas quantidades de alimentos (a cada 12 horas) Ingesto de alimentos que contenham calorias abundantes e protenas Evitar lquidos com as refeies (saciedade precoce) Estimular o apetite com exerccios leves Menus criativos Evitar aromas fortes Evitar alimentos cariognicos Tratamento das complicaes da quimioterapia: Consultar oncologista antes de decidir qualquer interveno invasiva Fornecer profilaxia antibitica em caso de contagem de granulcitos <2000 clulas/mm3 Considerar a substituio de plaquetas em caso de contagem <40.000 plaquetas/mm3 Cultura de amostras de zonas de suspeita de infeco Controle do sangramento com gaze impregnada com drogas anticoagulantes, molhos periodontal, protetores bucais Aplicao tpica de flor para controle da crie dentria Fornecer instrues sobre cuidados em casa Fornecer alvio dos sintomas de mucosite e xerostomia (mesmo protocolo em radioterapia) Dor: Xilocana viscosa 2% Infeces secundrias: protocolo idntico ao descrito para radioterapia Evite anestesia geral em caso de anemia grave.(15) TABELA 5. *Principais efeitos da quimioterapia. ANTERIOR (0-3 dias) | IMEDIATO (7-21 dias) | POSTERIOR (meses) |

Diarria | Mucosite | Alopecia | Nuseas | Mielossupresso | Imunossupresso | Vmitos | Neutropenia | Nefrotoxicidade | Mal-estar | Trombocitopenia | Neurotoxicidade | Debilidade | Anemia | Miocardiopatia | Dores nas articulaes | Infeces secundrias como a Herpes simples e Candida albicans | Toxicidade local | Inquietao | Hemorragia | | Exantemas | Xerostomia | | 2.12 Planejamento em clnica integrada para pacientes em tratamento antineoplsico Fase I: Resoluao de urgncias: * Controle da dor : - pulpectomia / pulpotomia - extraes * Controle de infeces agudas: - abscessos - alveolites - tratar traumas * Esttica: - restauraes - coroas provisrias Avaliaao sistmica: Ser avaliado sob exames complementares como est a condio sistmica do paciente. Nenhum tratamento dentrio deve ser realizado em pacientes que estejam recebendo quimioterapia, cuja contagem de clulas brancas e plaquetas seja desconhecidas. Em geral os pacientes com contagem de clulas brancas superior ou igual a 2.000 mm, com no mnimo 20% de leuccitos polimorfonucleares e contagem de plaquetas superior ou igual a 50.000 mm, podem ser tratados de modo convencional. Se o paciente se submeteu quimioterapia at 3 semanas antes do tratamento dentrio, deve receber antibioticoterapia profiltica. Caso a contagem de plaquetas e clulas brancas esteja abaixo dos nveis especficos, devem-se reduzir os procedimentos ao mnimo, pois podem ocorrer infeces, sangramento intenso ou ambos.O paciente pode precisar suspender o uso do fio dental e passar a utilizar uma escova extramacia. Todas as prteses removveis devem ser retiradas neste perodo para evitar ulceraes da mucosa fragilizada. (Peterson et al.) Adequaao do meio bucal:

* Controle de placa profilaxia, orientao e motivao de higiene. As instrues e tcnicas de higiene oral devem ser demonstradas e reforadas. Qualquer aresta nas cspides deve ser arredondada para prevenir irritao mecnica.(13) * Selar leses ativas * Remover reas de reteno de placa(clculos, excesso ou falta de restauraes) * Selar fssulas e fissuras * Uso te fluoreto e ou agentes qumicos: a clorexidina seria usada para reduzir as populaes de microorganismos devido sua atividade antibacteriana e antifngica, mas a sua utilizao no indicada devido a efeitos secundrios, tais como a inflamao, desconforto oral, disgeusia, e pigmentao dental.(12) O uso de fluoretos servem tambm na preveno das cries de radiao sendo feito uma aplicao tpica de flor ou mesmo bochechos com soluo aquosa de fluoreto de sdio a 0,05% 1 vez ao dia de uso contnuo. * Remover raiz residual: a deciso de extrair um dente baseia-se na condio da dentio residual,opta-se pelas extraes antes dos tratamentos antineoplsicos no intuito de evitar uma futura osteorradionecrose. Planejamento Semiolgico: * Observar ,diagnosticar e tratar as doenas. O tratamento antineoplsico pode causar vrias alteraes: mucosite, xerostomia, perda de paladar, infeces como candidase e herpes. Fazer avaliao de sade e obter resultados. Planejamento Periodontal: * J desde 1965, Silverman e Chierici afirmaram que meticulosos cuidados devem ser tomados para avaliar a condio periodontal antes, durante e aps o tratamento com radiao. Procedimentos de higiene oral mecnica (como: remoo de clculo, alisamento radicular, curetagem do tecido mole, polimento de superfcies dentais, e remoo da placa bacteriana diria) devem ser utilizados para remover os fatores etiolgicos das doenas locais inflamatrias do periodonto.(6) Deve ser dada ateno especial s infeces por bactrias gram negativas, no sensveis aos antibiticos de rotina. Alguns exemplares dessas bactrias oportunistas so encontradas no meio subgengival, induzindo gengivite e periodontite no paciente. Alm disso, o ligamento periodontal sofre alteraes com a radiao e

com as drogas antineoplsicas, tornando-se predisponente a infeces.(13) -Raspagem e alisamento corono radicular -Polimento corono radicular -Cirurgias periodontais. Planejamento Cirurgico: * Extraes: A extrao de dentes com prognstico questionvel deve ser realizada antes do incio da terapia. Portanto, extraes dentrias e cirurgias orais devem ser evitadas no perodo de 6 a 12 meses aps a radioterapia,ou se a cirurgia for extremamente necessria, o paciente dever ser submetido antibioticoterapia profiltica e oxigenao hiperbrica, devido a possibilidade de ocorrncia de osteorradionecrose. Planejamento Endodntico: * Pulpotomia e pulpectomia no urgentes. * Cirurgia parendodontica Planejamento Oclusal: * Reestabelecer relaes maxilomandibulares. Avaliaao de sade e obteno de resultados Fase II Planejamento da Reabilitaao: * Restauraoes Plsticas * Proteses Unitrias Planejamento Ortodontico: * Pequenas movimentaes Planejamento de reabilitao de ocluso: * Prteses Avaliaao de sade e obteno de resultados Fase III

Manutenao: * Consultas peridicas * Exame clnico/ Complementares * Controlar higiene * Profilaxia 3. CONCLUSO Aps esse estudo notrio a importncia que merecem os pacientes tratados de doenas neoplsicas, so inmeras alteraes na cavidade bucal e em todo o corpo como as dermatite e perda de cabelo que merecem ateno especial.Vrias so as limitaes desses paciente por esse motivo questionado que todo e qualquer procedimento seja realizado antes do incio do tratamento e somente ser realizadas as urgncia mesmo assim com bastante cuidado visto que so pacientes imunossupremidos e que podem desenvolverem vrias alteraes aps os tratamentos como necrose tecidual, osteorradionecrose entre outros.Por isso imprescindvel que nas urgncia seja feito os exames complementares que avaliaram a funo sistmica do indivduo.Sendo assim de suma importncia todas as precaues a fim de evitar sequelas graves nos pacientes.

REFERNCIAS 1.Radioterapia. Disponvel em:< http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=100>. Acesso em: 15/10/2012 . 2.Quimioterapia. Disponvel em:< http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=101>. Acesso em: 15/10/2012 3. Cristina G. Inocncio;Rodrigues M. M . Guia do paciente em tratamento quimioterpico 2009. 4. Laskar G S. Et. al. Toxicity with radiotherapy for oral cancers and its management: A practical approach 2012. 5. Scarpa L C . Et. al. Osteonecrose nos ossos da maxilla e mandbula associada ao uso de bifosfonato de sdio 2010. 6.Vissink A. Et. al. Prevention and treatment of the consequences af head and neck radiotherapy 2003.

7. Correa L. Et. al . Alteraoes bucais e cuidados orais no paciente transplantado de medulla ssea 2008. 8. Paiva M. D. E. B. Et.al. Complicaoes orais decorrentes da terapia antineoplsica 2009. 9. Kelner N; Castro J. F. L. Laser de baixa intensidade no tratamento da mucosite oral induzida pela radioterapia: relato de casos clnicos 2007. 10. Sassi M. L; Machado R. A. Protocolo pr-radioterapia de cabea e pescoo 2009. - MALAMED, Stanley. Manual de Anestesia Local. 5 Edio. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. - PETERSON, L. J. Cirurgia Oral e Maxilofacial Contempornea. 3 Edio. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000