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Segundo Nombre
Apellido Paterno
Apellido Materno
Establecer Presencia Legal
Ciudadano U.S.A.
Residente Permanente
Extranjero
GNERO
Masculino
Femenino
Si
No
Fecha de Nacimiento
Da
Estatura
Pies
Mes
Ao
Pulgadas
Rojo Verde
Calvo Hazel
Pueblo, Pas
Cdigo Postal
Pueblo, Pas
Cdigo Postal
No
De donde procede? S No Revocacin del Secretario S Fecha Fecha De contestar s, presente Certificacin de ASUME De contestar s, presente Certificacin de ACAA No Ley de ASUME
Ha sido suspendida o cancelada su licencia en Puerto Rico? Judicial Sistema de Puntos Incapacidad
Ha sido recluido en alguna institucin por haber sufrido algn desorden mental? Ha sido convicto por uso de bebidas embriagantes? Ha sido convicto por la ley de narcticos? Indique si tiene obligacin alimentara ASUME Indique si tiene deuda por servicios mdicos con ACAA S S S S No No No No
Certifico que he ledo o he sido instruido, sobre el contenido de la Ley Nmero 22 del 7 de enero de 2000, segn enmendada, conocida como Ley de Vehculos y Trnsito de Puerto Rico, y conozco sus disposiciones, principalmente las relacionadas con el trnsito, s eales y seguridad y que puedo someterme al examen terico, prctico o ambos segn exige la Ley. Certifico bajo las penalidades de perjurio que la informacin contenida en esta solicitud es correcta, cierta a mi mejor entender y as me consta de propio conocimiento
Fecha
Firma
Rev. 28/marzo/2011
www.dtop.gov.pr