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Sommaire : fractures

I. DEFINITION...........................................................................................................................2
II. ETIOLOGIE...........................................................................................................................2
A. CHEZ LADULTE.............................................................................................................2
B. Chez la personne ge........................................................................................................2
C. Chez lenfant......................................................................................................................2
D. Dans tous les cas, elles peuvent tre pathologiques...........................................................2
III. LES MECANISMES............................................................................................................2
A. DIRECTS...........................................................................................................................2
B. INDIRECTS.......................................................................................................................2
1. A contrainte unique.........................................................................................................2
3.2.1. A contraintes multiples.............................................................................................3
IV. ANATOMOPATHOLOGIES..............................................................................................3
A. LE SIEGE...........................................................................................................................3
B. LA FORME........................................................................................................................3
1. Le trait unique.................................................................................................................3
2. Le trait multiple...............................................................................................................4
3. La fracture multiple.........................................................................................................4
4. Le dplacement...............................................................................................................4
V. LA PROCEDURE..................................................................................................................5
A. Interrogatoire......................................................................................................................5
B. EXAMEN...........................................................................................................................5
C. COMPLICATIONS IMMEDIATES.................................................................................6
D. AUTRES COMPLICATIONS...........................................................................................6
1. Vasculaires......................................................................................................................6
2. Atteinte nerveuse.............................................................................................................6
3. Atteinte articulaire...........................................................................................................6
4. Encphale Rachis - Viscres........................................................................................6
E. PROCEDURE DURGENCE............................................................................................6
VI. EVOLUTION DES FRACTURES.......................................................................................7
A. EVOLUTION FAVORABLE............................................................................................7
B. EVOLUTION DEFAVORABLE.......................................................................................7
1. Complications secondaires..............................................................................................8
2. Autres complications.......................................................................................................8
VII. LE TRAITEMENT..............................................................................................................9
A. Mdical ..............................................................................................................................9
B. Clinique..............................................................................................................................9
1. Orthopdique : ................................................................................................................9
2. Chirurgical......................................................................................................................9

LES FRACTURES
I.

DEFINITION

Rupture dans la continuit dun os avec impossibilit +/- absolue dutilisation de ce segment.
Il faut tout de mme se mfier de certaines fractures avec lesquelles on peut encore marcher.

II.

ETIOLOGIE
A.

CHEZ LADULTE

Accidents de la voie publique,


Accident de travail,
Sports risques,
Conflits entre personnes,
Faits de guerre.

B.

CHEZ LA PERSONNE GE

Ostoporose (surtout chez les femmes mnopauses),


Col du Fmur,
Masse calcique.

C.

CHEZ LENFANT

Traumatiques, graves lorsquelles touchent le cartilage de conjugaison, il se trouve la


base des piphyses.

D.
DANS TOUS LES CAS, ELLES PEUVENT TRE
PATHOLOGIQUES
Ostoporose,
Mtastases.

III. LES MECANISMES


A.

DIRECTS

De lextrieur vers lintrieur (Coup de pied dans le Tibia ).


Plus les impacts sont multiples, plus les fractures sont importantes.
Risques de gangrnes, Ttanos et tous les gnes rsistants.

B.

INDIRECTS
1.

A contrainte unique

Compression axiale, quand toutes les choses sembotent (Ex : chute du 3eme tage,
compression du sacrum sur le rachis puis sur les cervicales )
Elongation : Sous la pression, leffort musculaire.
Flexion : Diaphyse des os long (Ex : os pli et cass comme une craie)
Torsion : Fracture spirodale (Ex : ski) possibilit de 1 3 fragments.
2

3.2.1. A contraintes multiples


Fractures de fatigue : Joggers, militaires

IV.

ANATOMOPATHOLOGIES
A.

LE SIEGE

3
4

1 La fracture diaphysaire sans dplacement trs rare voire inexistante


Eloigne du cartilage de conjugaison et des articulations. Mais proche des artres, des veines,
des nerfs
Dans chaque fracture, il convient de faire un bilan neurologique.
2 Cartilage de croissance.
Embtant, surtout chez lenfant : Arrt de la croissance osseuse et retards de consolidation.
3 Per trochantrienne trs instable
4 Vascularisation trs proche
5 Articulaire
6 Risque de ncrose car arrt de la vascularisation.
Cartilage et os : Arthrose
Ce type de fracture favorise limpotence des patients.

B.

LA FORME
1.

Le trait unique
1 Exceptionnel

2 Oblique

1
2
3

3 Oblique long
4 - Spyrodale

2.

Le trait multiple
1 Double

2 En ailes de papillon
2

3 Risque de ncrose et de
tassement du 3eme fragment
appel cal vicieux
3

3.

La fracture multiple
Dans los, on trouve de la moelle qui est une substance
graisseuse. Les fragments graisseux risquent de passer dans la
circulation et de produire une embolie graisseuse (mortelle).
Dans ce cas, il ne faut pas mobiliser, le temps que lhmostase se
fasse.

4.

Le dplacement

Quand cest cass, a bouge. La plupart du temps, il y a dplacement.

A Angulation
B Baonnette
C- Chevauchement
(consquence de la
baonnette)

D - Dcalage
B
C

V.

LA PROCEDURE

Toutes les situations sont diffrentes, en fonction du terrain, du type de fracture, du nombre de
traits
Le patient pris en charge pour une fracture typique

A.

Interrogatoire

Nature, heure, circonstances

B.

EXAMEN

Etat de choc, constantes (pouls, TA, voie veineuse)


Impotence fonctionnelle ?
Complications ?
Y a-t-il ouverture ?
Dans le cas positif, prise en charge immdiate.
Risque important dinfection, Ttanos, bactries anarobies, gangrnes
Rupture artrielle trs rare mais possible. Lartre est trs lastique
Choc hmorragique ?
Hmorragie interne (3 litres de sang peuvent tre contenus dans un fmur 6 litres de sang
dans un corps humain).
Groupe sanguin, numration, palpation des pouls (Sils ne passent plus, lartre est
comprime : urgence vasculaire)
Atteinte nerveuse ?
Anesthsie, paresthsie
Veines ?
Risques phlbo-thrombognes, varices
Autres lsions associes ?
CRAMT
C : Crane
R : Rachis
A : Abdomen (Rate Echo Scanner)
M : Autres membres
T : Thorax

C.

COMPLICATIONS IMMEDIATES

Sil y a ouverture :
Ttanos Mais, lheure actuelle, il existe un vaccin et des traitements durgence.
Gangrne : Pnicilline,
Infections nosocomiales,
Germes multi-rsistants.

D.

AUTRES COMPLICATIONS
1.

Vasculaires

Faire trs attention aux atteintes vasculaires : Thromboses


Dans la gestion des urgences, il y a 6 heures entre la section dune artre et le dbut de la
ncrose.
Do limportance de la palpation des pouls.

2.

Atteinte nerveuse

Ordre du mdico-lgal : Obligation dinformer le patient sur son tat :


Oral avec tmoin
Ecrit dans le dossier

3.

Atteinte articulaire

Responsable dune arthrose secondaire qui va handicaper.


La rduction doit tre anatomique et respecter la physiologie.

4.

Encphale Rachis - Viscres

Dans le cas dun trauma crnien, il y a urgence


Lanesthsie ncessite un rachis en bon tat. Afin de pouvoir intuber, les urgentistes vont
devoir luxer les cervicales : si fracture du rachis : Ttra ou paraplgique.
Abdomen : Rupture de rate
Thorax : Pneumo
recherche des gaz du sang
Quand il y a tentative de suicide : Diriger automatiquement vers un psychiatre.
Il faut considrer le terrain, les complications des fractures et les complications annexes

E.

PROCEDURE DURGENCE

La 1ere chose : Soulager par des antalgiques, immobilisation


Poser systmatiquement une voie veineuse en prvention,
Effectuer les prises de sang : constantes, toxiques
Si fracture ouverte, elle doit tre pare et panse de faon strile (Pnicilline, Ttanos,
Gammaglobulines)
Part en radio

Bilan
Perfus,
Soulag,
Accompagn.
Radio du membre fractur, mais aussi des articulations sus et sous, de face et de profil.
Pour les enfants, faire des clichs comparatifs (ex : les 2 poignets)
Envoi au chirurgien.

VI. EVOLUTION DES FRACTURES


A.

EVOLUTION FAVORABLE

Processus volutif normal :


Hmatome : hmostase (sang qui stabilise, assure la coagulation).

Dtersion : fabrication de tissu osseux partir de tissu fibreux (pseudarthrose, tissu


fibreux pas solide, varie selon le type de fracture, la difficult de contention, au
terrain du patient)
Il y a des dlais de consolidation variables en fonction des fractures :
Jambe : 3-4 mois.
Humrus : 2 mois.
Fmur : 4 mois.
Poignet 1 mois.

Plus le terrain est dfavorable, plus on peut avoir un retard de consolidation.


Cette consolidation est plus rapide chez lenfant,
Beaucoup moins chez la femme mnopause et le vieillard.
Les critres de consolidation :
Clinique : Pas de douleur en dynamique, pas de rougeur
Biologique : Tout est ok
Radios : rien napparat.
Mais il peut y avoir des squelles : atrophie musculaire (Kin), adhrences des synoviales
limitant les mouvements articulaires.
La consolidation est trs variable en fonction des fractures.

B.

EVOLUTION DEFAVORABLE

Complication immdiate, urgence mcanique :

Pronostique :
o Immdiat,
o Secondaire, entre 10 jours et trois mois
o Tardif.

Indications thrapeutiques :
o Curatif (mdical et/ou chirurgical) (ex :transfusion),
o Prventif (traitement ttanos).

1.

Complications secondaires

Elles sont lies au terrain, au traumatisme, aux complications de dcubitus


Complications dcubitus : traitement prventif.
Retard de consolidation : on voit le trait la radiologie douleur la marche, trait apparent la
radio.
Dans ce cas, on peut dterminer une volution favorable, la consolidation aura lieu en 6 mois
au lieu de 4 ! Ou bien une volution dfavorable : aucune consolidation.
Dans les 2 cas, il faut sarmer de patience, traiter les dcubitus et nursing.
Pseudarthrose : Cale fibreux non ossifi la place de la consolidation. Douleur, trait en radio,
paississement floconneux.
Autours de la fracture, il y a des dbris, des hmatomes, les fibres vont se constituer dans cet
environnement, du tissus osseux se dpose dessus
Faire trs attention :
au terrain
au type de fracture !
sige de la fracture,
ouverture de la fracture
problme thrapeutique : dfaut dimmobilisation et rduction incomplte
Cette pathologie est facilite par la contention : appui sur la contention
Il y a des degrs de gravit :
Ncrose des extrmits
Engren surface osseuse instable
Signes inflammatoires (hyperleucocytose): pseudarthrose suppure : la radio, on voit
toujours le trait, des trous dans los, on peut aller jusqu lamputation.
Apparition dun cal vicieux : dsaxation de lossification, cela peut irriter des trajets nerveux
Rtraction de la capsule articulaire
Algo neuro distrophie : douleur et apparition dune dcalcification (vasoconstriction),
amyotrophie (atrophie musculaire).
Traitement par vitamine D, calcitonine, bta bloquant
Infection chronique de los en cas douverture (Pseudarthrose suppure).
Dans les fibres vont apparatre des trous avec des infections microbiennes :
Nettoyage, greffe osseuse et repartir sur un tissus sain.
14 mois dimmobilisation !!

2.

Autres complications

Complications tardives :

Dsaxation, cals vicieux :


La consolidation
respecte laxe global
du membre

Va retentir sur les


articulations sus et
sous ! Il faut donc
procder une raxation.
Appareil de contention
Ischmie, rtractation des muscles lie une contention trop serre. Syndrome de Volkman
Algoneurodystrophie
Les douleurs vont persister plusieurs mois malgr les traitements. Vit D, Calcitonine,
Btabloquants

VII. LE TRAITEMENT
A.

Mdical

Groupe sanguin,
Anti Douleur,
Injection pansement antibiotique et vaccin

B.

Clinique
1.

Orthopdique :

Pltres et rsines.

2.

Chirurgical

Plaques et vis :
Technique ancienne : plaques visses

Technique classique : broches distance du


foyer de fracture : fixateur externe.

Technique moderne : enclouage


centromdullaire. Broche dans la moelle.

Stratgie : rduction fracture anatomique de laxe et (plus il y a de petits morceau, plus cest
difficile) et maintenir en contention.
Une rsine a se surveille. (Injection danticoagulants),
Isqumie, syndrome de Volkmann : Affection neurologique s'observant chez les patients ayant
prsent un traumatisme du coude et se caractrisant par une attraction des muscles
flchisseurs des doigts faisant suite une atteinte des nerfs qui innervent les muscles de
l'avant-bras, cause d'une ischmie (diminution de vascularisation de ceux-ci).
Le syndrome de Volkmann s'observe entre autres chez l'enfant. Il fait suite une fracture de
l'extrmit infrieure de l'humrus. Il peut tre galement la consquence d'une contusion de
l'avant-bras ou d'une compression de la circulation artrielle par un bandage ou un pltre
exagrment serr.
Ensemble de symptmes tudis par Volkmann en 1881.
Cette pathologie est le rsultat d'une ncrose (destruction) lie une diminution de la
vascularisation des tissus (ncrose ischmique) aboutissant une perte d'lasticit de ceux-ci
(sclrose) et conscutivement une diminution de leur longueur. Cette affection concerne
quelques muscles de l'avant-bras, et plus particulirement les muscles permettant d'obtenir la
flexion des doigts (longs flchisseurs des doigts). Les mcanismes traumatisant mis en cause
aux membres suprieurs, au cours de la contracture de Volkmann, seraient lis la
compression du muscle par une collection de sang (hmatome) se constituant profondment.
Pour certains il s'agirait de lsion des vaisseaux. En ce qui concerne le membre inferieur
certaines quipes spcialises en chirurgie orthopdique auraient constat la prsence de
rtractions musculaires ischmiques faisant suite des traumatismes ou des compressions
dus un pltre ou une rsine de contention trop serre.

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