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LES BRULURES

18.11.2005

1. GENERALITES
Trs frquentes, de la brlure infime aux grands brls. 3.000 mortels en France et 300.000 non mortels par an. Le plus souvent : Accidents professionnels Accidents domestiques Problme vital dans 20% des cas Infectieux en milieu hospitalier Esthtique Handicap fonctionnel (Ccit, Incapacit)

2. PHYSIO PATHO
2.1. PROCESSUS PHYSIOLOGIQUE

Lagression thermique va faire une raction inflammatoire qui va crer un exsudat (Liquide organique de nature inflammatoire, form par le passage du srum travers les parois vasculaires des les tissus voisins) et un dme. La zone va gonfler et librer des substances plasmatiques. Il y a perte des lectrolytes (Substance qui, en solution, se dissocie plus ou moins en ions, anions et cations) et baisse de la concentration deau plasmatique. Sy ajoute trs rgulirement une vasoconstriction priphrique due au choc traumatique avec dme trs important. Plus la surface est importante, plus ces manifestations sont importantes.

La vasoconstriction va accrotre la ncrose des tissus lss. Il y aura baisse du rle filtrateur du rein, des scrtions dacide chlorhydrique par le tube digestif (ce qui engendre des perforations dulcres, des hmorragies gastriques ) Tout cela implique un traitement durgence, par injection (Tagamet ).

2.2.

PROCESSUS METABOLIQUE

Sur le plan mtabolique, les catcholamines (Adrnaline) produisent du glucose au dpends du muscle et de la graisse (Lipolyse et fonte musculaire). Catcholamines : Nom gnrique des amines vasopressives sympathicomimtiques. Il sagit de lAdrnaline, la Noradrnaline, de leur prcurseur, la Dopamine et de leurs mtabolites drivs, les mtanphrines, lacide vanylmandlique. Elles proviennent de la mdullosurrnale ainsi que des autres lments du systme chromaffine. Le patient se trouve en hyper catabolisme : Dnutrition, retard de cicatrisation, affaiblissement des dfenses immunitaires (Dprime, stress : baisse des T4).

2.3.

LAGRESSION BACTERIENNE

La brlure est un bouillon de culture 2.3.1. Origines exognes Tout contact souille la brlure, sans omettre les contaminations intra hospitalires. Le brl est souvent expos aux germes multi-rsistants. Attention Insuffisant rnal Nourrisson Personne ge 2.3.2. Origines endognes Les brlures prinales et, en gnral les brlures de muqueuses en secteur confin sont au contact de divers germes (miction, respiration ). Ces brlures contamines vont dtruire les tissus morts : arrt de la cicatrisation, septicmie et risque de choc toxique, mtastases infectieuses secondaires dans le foie, le rein, le cerveau : Mort. Limmunit est diminue.

La brlure libre des toxines lorigine de troubles de la coagulation (CIVD Coagulation Intra Vasculaire dissmine). Les facteurs de coagulation sont consomms dans les capillaires : Hmorragies. Perturbations respiratoires quand la membrane alvolo-pulmonaire est touche. Troubles de la sphre digestive : Intestin sidr : Sonde gastrique. Troubles du comportement : Syndrome confusionnel. Perturbations endocriniennes .

3. QUE FAIRE DEVANT UN BRULE ?


3.1.

LINTERROGATOIRE

Quand ? 1ers soins effectus ? Agent causal ? Domestique ou professionnel ?

Son ge ? 2 extrmits de la vie Tares gnrales ? Diabte, Ethylique

3.2.

LEXAMEN

Ranimation Voies, sonde, oxygne et toute la Biologie Vrifier les lsions associes : Fracture, rupture de rate

3.3.

BILAN DE LA BRULURE
Pronostic ? Ncessit de ranimer ?

Etendue Localisation Profondeur 3.3.1. Etendue

En % de la surface corporelle : Rgle des 9. Tte : 9% 2 membres sup. : 9% Face ant. et face post. dun membre inf. : 9% 4

2 membres inf. : 18% Tronc face ant. : 18% Tronc face post. : 18% Une brlure > 18% prsente un risque vital Une brlure > 50% prsente un risque mortel. 3.3.2. Localisation Visage : mise en jeu du pronostic esthtique Membres sup. : pronostic fonctionnel (peau lisse et transparente, rtraction musculaire). Orifices gnitaux externes : Pronostic vital. Atteintes respiratoires : dme aigu du poumon lsionnel : secrtions infectes. 3.3.3. Profondeur 1er degr : Simple atteinte des couches superficielles de lpiderme. Erythme rouge et douloureux sans apparition de phlyctnes. Gurison en 2 4 jours. 2nd degr : Sur le plan morphologique, les lsions du 2 nd degr se caractrisent par lapparition de dcollements spcifiques entre les tissus sains et les tissus brls, ce qui entrane lapparition de phlyctnes remplis dexsudat. La prsence des phlyctnes et la conservation de la sensibilit sont caractristiques des brlures du 2nd degr. Superficiel La ncrose thermique atteint la partie la plus superficielle du derme, laissant en place des plages de la couche basale de Malpighi. Autours des poils, la peau va pouvoir rgnrer. Quand on enlve les poches, le sol est trs sensible et rouge. Gurison en 1 2 semaines. Profond La lsion senfonce dans le derme et ne respecte pas les parties les plus profondes de celle-ci. Il ne reste que quelques lots pidermiques qui seront satellites des glandes sudoripares et des poils. Risque de surinfection, cicatrices indlbiles. Le sol est blanc avec des points rouges. Gurison entre 2 et 4 semaines. 3me degr : Intresse lensemble de lpiderme, peut toucher les aponvroses. Absence de phlyctnes et anesthsie totale. Couleur blanche et noire au bout de 48h. 5

Aucune cicatrisation possible. Dtersion (enlever les tissus morts) et greffe. 3.3.4. Evolution L volution tient compte de la profondeur. Plus la brlure est profonde, plus les risques de squelles, ddmes, de surinfection sont importants. De mme en ce qui concerne les risques dhyper catabolisme ainsi que les risques thromboemboliques : risque vital. 3.3.5. Le terrain Les 2 extrmits sont exposes : Le nourrisson et le vieillard, avec toutes les pathologies associes.

4. EVOLUTION
Dans les 3 4 premiers jours les pronostiques sont fonction de la fonction rnale, si la diurse chute, on entre en complication rnale (tumulopathie), il va falloir faire une puration extra rnale, cest la porte ouverte a beaucoup daccidents (hyperthermie, troubles de la coagulation, ulcre de stress), voire une dfaillance poly viscrale multiple (poumon de choc, foie, cur ) Si il passe cette priode, le patient va uriner beaucoup. Au stade initial de lvolution: Perte de liquide : volmie diminue (Volmie :Volume global du sang circulant) La courbe de diurse chute (Diurse : excrtion urinaire) Risque de chute de tension retentissant sur la fonction rnale. Le rein va tre mal vascularis. IMPORTANCE DE LA REHYDRATATION Si insuffisance cardiaque : dtresse respiratoire. Au stade secondaire de lvolution : Risques dinfections locales Risque dinfection (Ttanos et germes multi-rsistants). Dnutrition qui favorise linfection. Hyperactivit mtabolique : environ 8.000 Calories /jour : Sonde de gavage. On ne peut pas en donner plus. Ils sont en hyper catabolisme. Au 3me stade (Squelles) : Squelles cutanes mineures : Hypersensibilit au froid et au chaud, dyschromie (changement de couleur des pigments), Prurit Fragilit cutane : Peau fine et fragile. Le moindre trauma peut entraner une dchirure. 6

Dyschromie : Anomalie de la pigmentation de la peau. Cicatrices hypertrophiques chlodes (chez les noirs chlodes : Excroissance cutane, se prsentant sous la forme de bourrelet plus ou moins ramifi et plus ou moins allong, se constituant quelquefois sur une cicatrice. Le plus souvent les chlodes surviennent aprs cicatrisation dfectueuse d'une brlure. Autrement dit ces levures de la peau, compares aux pinces de l'crevisse (d'o son nom) s'accompagnant quelquefois de ramifications, correspondent une hypertrophie c'est--dire une exagration d'une cicatrice survenant aprs un traumatisme de la peau. Le plus souvent ce traumatisme est le rsultat d'une brlure plus ou moins profonde. Les chlodes qui rcidivent le plus souvent (surtout chez les sujets ayant la peau noire) peuvent galement survenir aprs une intervention chirurgicale ayant ncessit l'incision de la peau.) Risques de rtractation musculaire. Risques de cancrogense important : Attention au soleil. Complications articulaires : raideurs, enchyloses.

5. LES FORMES PARTICULIERES SELON LAGENT


Brlures chimiques, Acide fluorhydrique, Chlorhydrique, acides divers. Par injection : on sen sert pour se suicider en Afriques et aux Antilles. Brlures lectriques qui utilisent la pntration par les canaux nerveux et vasculaires : Ncroses profondes. Donne des escarres indolores au dbut puis ncroses. Complications neurologiques et vasculaires : peut donner des arrts respiratoires Plus le muscle est touch, plus il y a scrtion de myoglobine (Protine musculaire renfermant le fer), plus il y a risque datteinte rnale. Brlures par rayons. Pas de squelles immdiates : Mal de tte (dme crbral) Cellules intestinales tues : Diarrhe et dshydratation Cancer Aplasie : la moelle osseuse est dtruite, donc plus de GB, GR et plaquettes. La gravit dune brlure dpend de sa topographie : airs chauds, a va agir sur les alvoles

6. TRAITEMENT
Bilan Petite brulure : lavage soigneux (Btadine dermique), pansement gras (tulle gras). On endort les gens pour les grands bruls Principalement un traitement de ra (sondes, cattaire, ) Traitements antibiotiques, prvenir le ttanos, surveiller la diurse.. Traitement des douleurs, infections et choc trauma. Enlever les tissus ncross, les escarres 7

Greffe sur un sol nettoy pour viter toute infection. Problme de la gurison de la brlure : plus elle est tendue, plus il faut nettoyer et faire une greffe en filet.

lment pronostique dune brulure : localisation/sige Profondeur Terrain : ge, plus on est vieux moins on cicatrise bien. Etendue Lsions associes

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