Arq Neuropsiquiafr 2009,67[1-}.

940-9S0
940
ouideIines Z Diretrizes
DlkL1kl2LS AkA O MANLjO DL AClLN1LS
COM HLMOkkAolA lN1kAAkLNqUlMA1OSA
CLkLkAL LSON1NLA
Ocravio M. /oores-Nero, /amary Oliveira-/ilbo, kaul valieore, Mauricio /rieJricb,
8ruoo /eJreira, 8ruoo Casrelo 8raoco koJrigues, 8eroarJo Liberaro, Gabriel koJriguez Je /reiras e
Comire /xecurivo Ja 5ocieJaJe 8rasileira Je uoeoas Cerebrovasculares e ueparrameoro
Cieoribco Je uoeoas Cerebrovasculares Ja AcaJemia 8rasileira Je Neurologia
kesumo - A hemorragia infraparenquimafosa cerebral [HlC} o subfipo de AvC de pior prognsfico e com
frafamenfo ainda confroverso em diversos aspecfos. O comif execufivo da Sociedade rasileira de Doenas
Cerebrovasculares, afravs de uma reviso ampla dos arfigos publicados em revisfas indexadas, elaborou
sugesfoes e recomendaoes que so aqui descrifas com suas respecfivas classiFicaoes de niveis de evidncia.
Lsfas direfrizes Foram elaboradas com o objefivo de prover o leifor de um racional para o manejo apropriado
dos pacienfes com HlC, baseado em evidncias clinicas.
PALAv8AS-CHAvL. hemorragia infraparenquimafosa cerebral, recomendaoes, frafamenfo.
raziIian guideIines for tbe manegement of intracerebraI bemorrbage
Abstract - Among fhe sfroke subfypes, infracerebral hemorrhage [lCH} has fhe worsf prognosis and sfill lacks
a speciFic freafmenf. 1he presenf manuscripf confains fhe razilian guidelines For fhe managemenf oF lCH. lf
was elaborafed by fhe execufive commiffee oF fhe razilian Cerebrovascular Diseases Sociefy and was based
on a broad review oF arficles abouf fhe fheme. 1he fexf aims fo provide a rafional For fhe managemenf oF
pafienfs wifh an acufe lCH, wifh fhe diagnosfic and fherapeufic resources fhaf are available in razil.
kLY WO8DS. infracerebral hemorrhage, brazilian guidelines, freafmenf.
Comif Lxecufivo [por ordem alFabfica do lfimo sobrenome}. Charles Andr, Aroldo Luiz acellar, Daniel da Cruz ezerra, 8oberfo Campos, }oo
}os |reifas de Carvalho, Gabriel 8odriguez de |reifas, 8oberfo de Magalhes Carneiro de Oliveira, Sebasfio Lurico Melo de Souza, Soraia 8amos Ca-
beffe |abio, Norberfo Cabral, Lli |aria Lvarisfo, }eFFerson Gomes |ernandes, Mauricio |riedrich, Marcia Maiumi |ukujima, 8ubens }os Gagliardi, Srgio
8oberfo Haussen, Pedro Anfonio Pereira de }esus, Maria Clinefe Sampaio Lacafiva, ernardo Liberafo, Alexandre L. Longo, Sheila Crisfina Ouriques
Marfins, Ayrfon 8oberfo Massaro, Alexandre Maulaz, Cesar Minelli, Carla Heloisa Cabral Moro, }orge Ll-kadum Noujaim, Ldison Mafos Nvak, }amary
Oliveira-|ilho, runo acellar Pedreira, Ocfavio Marques Ponfes-Nefo, Alexandre Pieri, Marcos Py, Csar Noronha 8aFFn, runo Casfelo ranco 8odri-
gues, }os lbiapina Siqueira-Nefo, Llza Dias 1osfa, 8aul valienfe, Leonardo vedolin, |abio luji Yamamofo, viviane |lumignan 2fola.
8eceived S }uly 2009, received in Fnal Form !7 }uly 2009. Accepfed !S Augusf 2009.
5ocieJaJe 8rasileira Je uoeoas Cerebrovasculares Z AcaJemia 8rasileira Je Neurologia - kua vergueiro IJ5J Z I404 Z I4 aoJar Z 1orre Norre Jo 1op
1owers Olbce - 04I0I-000 5o /aulo 5/ - 8rasil /-mail: cerebrovascularoaboeuro.org
As doenas cerebrovasculares so a segunda causa de
morfalidade no mundo, fendo sido responsaveis por 9,7
dos bifos em 2004
!
. Lsfimafivas recenfes da Organizao
Mundial da Sade [OMS} revelam uma fendncia ao au-
menfo progressivo do nmero de bifos afribuidos s do-
enas cerebrovasculares, que provavelmenfe alcanaro
!2,! da morfalidade mundial af 2010
!
. No rasil, onde
exisfe uma alarmanfe desinFormao sobre seu frafamen-
fo, o acidenfe vascular cerebral [AvC} principal causa de
bifo, ulfrapassando as doenas coronarianas
2-4
.
Denfre as doenas cerebrovasculares, o AvC hemorra-
gico causado pela rupfura esponfnea [no fraumafica}
de um vaso, com exfravasamenfo de sangue para o inferior
do crebro [hemorragia infraparenquimafosa}, para o sisfe-
ma venfricular [hemorragia infravenfricular} eZou espao
subaracnideo [hemorragia subaracnide}. A hemorragia
infraparenquimafosa cerebral [HlC} o subfipo de AvC de
pior prognsfico, com af 6S de morfalidade em ! ano
S,6
.
Lsfas direfrizes Foram elaboradas afravs de uma revi-
so ampla dos arfigos publicados em revisfas indexadas
com o objefivo de prover o leifor de um racional para o
manejo apropriado dos pacienfes com hemorragia infra-
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lnfracerebral hemorrhage. razilian guidelines
Ponfes-Nefo ef al.
cerebral [HlC} esponfnea, baseado em evidncias clini-
cas. As recomendaoes que Foram elaboradas pelo painel
de especialisfas da Sociedade rasileira de Doenas Ce-
rebrovasculares seguiram a classiFcao de niveis de evi-
dncia, como especiFcadas no Anexo l.

LlDLMlOLOolA
A HlC uma doena comum, responsavel por !0-20
dos acidenfes vasculares enceFalicos. A incidncia mdia
anual varia enfre !0 e 20 casos por !00.000 habifanfes
7,8
.
Alm de mais incidenfe em idosos e individuos do gne-
ro masculino, fambm inuenciada por Fafores raciais,
sendo mais Frequenfe em aFro-descendenfes, hispnicos,
lafinos e asiaficos, quando comparados populao cau-
casiana
9
. Lm regisfros japoneses, a incidncia anual de HlC
chega a SS por !00.000 habifanfes
!0
. Lm geral, a morfali-
dade em 10 dias dos pacienfes com HlC varia enfre 10 e
4S,4 e a morfalidade em ! ano de af 61,6
!!
.
No rasil, como as doenas cerebrovasculares no so
consideradas agravos de nofiFcao compulsria, a maio-
ria dos dados de morbidade e morfalidade provenienfe
de regisfros hospifalares ou do processamenfo dos Formu-
larios de auforizao de infernao hospifalar de hospi-
fais pblicos e privados conveniados ao Sisfema Unico de
Sade. Lsfudos populacionais realizados em }oinvilleZSC
e MafoZSP observaram que casos de HlC Foram respon-
saveis por !2 e !9 dos casos de AvC, com uma incidncia
ajusfada de !S a 20 por !00.000 habifanfes
!2-!4
.
lA1OkLS DL klSCO
No-mod|hcave|s
Os Fafores de risco no modiFcaveis mais conhecidos
para HlC so. idade avanada, raa negra, orienfais e g-
nero masculino
!!
.
Mod|hcave|s
ulpertease arterla| - A hiperfenso arferial sisfmica
[HAS} o principal Fafor de risco para HlC, esfando pre-
senfe em 70 a 80 dos pacienfes com esfe fipo de AvC
!!
.

O frafamenfo anfi-hiperfensivo capaz de levar a uma re-
duo de aproximadamenfe 4! do risco relafivo de AvC
[incluindo HlC} para uma reduo de apenas !0 mmHg da
presso arferial sisflica ou S mmHg da diasflica
!S
.
Aaglepatla aml|lde - A angiopafia amilide cerebral se
deve ao depsifo de profeina befa-amilide na parede das
arfrias cerebrais de pequeno e mdio calibre, localizadas,
sobrefudo, na superFicie corfical e lepfomeningea. Sua in-
cidncia aumenfa com a idade e esfa presenfe em 80 a
98 das necropsias de individuos com doena de Alzhei-
mer
!6
. A angiopafia amilide um Fafor de risco para HlC
lobar, sobrefudo nos lobos pariefal e occipifal, parficular-
menfe nos pacienfes com idade superior a sefenfa anos.
abaglsme - O risco de AvC, incluindo HlC, aproxima-
1abela I. /arores eriolgicos para bemorragia iorracerebral.
rimria
- Hiperfenso arferial crnica
- Angiopafia amilide cerebral
Secundria
MalFormaoes vasculares
- MalFormao arferiovenosa
- 1elangiecfasia
- Angioma cavernoso
- Angioma venoso
Aneurismas [saculares, inFecciosos, fraumaficos, neoplasicos}
Coagulopafias
- Coagulopafias primarias. hemoFlia A e , doena de von Wil-
lebrand, aFbrinogenemia.
- Coagulopafias secundarias. prpura frombocifopnica idiopa-
fica, coagulao infravascular disseminada, prpura frombo-
cifopnica frombfica, sindrome HLLLP, frombocifopenia em
sindromes mieloprolliFerafivas, mieloma mlfiplo.
- |armacos anfifrombficos. anfiagreganfes, anficoagulanfes,
frombolificos
1umores cerebrais primarios ou mefasfaficos
vasculopafias
- vasculifes sisfmicas
- vasculife isolada do sisfema nervoso cenfral
- Oufras. sarcoidose, doena de ehef, doena de Moya-Moya,
disseco arferial, vasculife inFecciosa, anemia FalciForme.
8elacionadas a variaoes bruscas da presso arferial ou do u-
xo sanguineo cerebral
- |armacos ou drogas com eFeifo simpafomimfico [anFefami-
nas, eFedrina, descongesfionanfes nasais, cocaina, efc}.
- Lclampsia
- Lxposio ao Frio
- Aps esfimulao do nervo frigmeo
- Aps picada de escorpio
- Aps endarferecefomia ou angioplasfia para esfenose caro-
fidea crifica
- Aps inferveno cirrgica para cardiopafia congnifa
- Aps procedimenfos cirrgicos em Fossa posferior
- Aps fransplanfe cardiaco
- Aps elefroconvulsoferapia
Oufras
- 1rombose venosa cerebral
- 1ransFormao hemorragica de inFarfo isqumico
- Migrnea
- Lndomefriose cerebral
- lnfoxicao por mefanol
- Sindrome de 2ieve
Adapfada de Qureshi Al ef al., 200!
!!
.
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lnfracerebral hemorrhage. razilian guidelines
Ponfes-Nefo ef al.
damenfe duas e meia vezes maior em fabagisfas do que
em individuos que no Fumam
!7,!8
.
A|cee| - Diversos esfudos indicam que o consumo de
alcool um dos principais Fafores de risco para HlC
!9-24
.
Um episdio de sangramenfo infracraniano esponfneo
fambm parece ser precipifado pelo consumo de quanfi-
dades moderadas ou grandes de alcool nas 24 horas que
anfecedem ao icfus
2S,26
.
Ceagu|epatlas - Diversas coagulopafias primarias e se-
cundarias aumenfam o risco de HlC [1abela!}. Com a ne-
cessidade crescenfe do uso de anfiagreganfes e anficoa-
gulanfes orais para preveno de evenfos aferofrombfi-
cos e fromboemblicos, fem sido observado um aumenfo
dos casos de HlC secundarias a esfas medicaoes. O uso
de anficoagulanfes orais aumenfa o risco de HlC cerca de
8 a !0 vezes em relao a pacienfes de mesma idade no
submefidos anficoagulao
27,28
. Adicionalmenfe, o uso
prvio de drogas anfiplaquefarias fambm esfa associa-
do, de Forma independenfe, ao aumenfo do risco de HlC
e ao crescimenfo do hemafoma infracerebral, medido na
fomograFa confrole no segundo dia de hospifalizao
29
.
O uso de frombolificos para o frafamenfo de AvC isqu-
mico agudo ou inFarfo agudo do miocardio [lAM} fambm
esfa associado a um aumenfo do risco de HlC
10
.
lmpatlcemlmtlces - O uso de Farmacos ou drogas com
afividade simpaficomimfica, fais como Fenilpropanola-
mina, cocaina, anFefaminas ou eFedrina, fambm aumen-
fa o risco de HlC
1!-11
.
Outres - Oufros Fafores, menos esfabelecidos, fambm
Foram aponfados como relevanfes para o risco de HlC.
Denfre esfes, so cifados. obesidade, perFl lipidico e Fa-
fores genficos, fais como a mufao no gene que codi-
Fca a subunidade A do Fafor xlll da coagulao
14
. O real
eFeifo do perFl lipidico srico sobre o risco de HlC ainda
confroverso e necessifa de melhor avaliao por meio
de esfudos com desenho mais apropriado
1S
.
L1lOLOolA
De acordo com a efiologia do sangramenfo, a HlC
pode ser classiFcada como pr|mar|a [80-8S dos casos}
ou secundar|a [!S-2S dos casos}. Denomina-se HlC pri-
maria quando esfa resulfa da rupfura de pequenos vasos
cronicamenfe daniFcados pela HAS, ou esfa associada
angiopafia amilide
16
. Lm confraparfida, a HlC consi-
derada secundaria quando esfa relacionada rupfura de
aneurismas ou malFormaoes arferiovenosas cerebrais,
anficoagulao oral, drogas anfiplaquefarias, coagulopa-
fias, cirrose hepafica, neoplasias, vasculifes, frauma, do-
ena de Moya-Moya, frombose venosa cerebral, eclamp-
sia, enfre oufras causas.
MANllLS1ALS CLINlCAS
O sangramenfo denfro do parnquima cerebral in-
dolor. Porfanfo, a HlC usualmenfe se apresenfa como sur-
gimenfo rapido de um dFcif neurolgico Focal [hemipa-
resia, hipoesfesia unilaferal, hemianopsia, aFasia, efc.} de
inicio brusco e que progride nos minufos a horas seguin-
fes. Os sinfomas dependem da regio cerebral acomefi-
da
17
. Lmbora Frequenfe, ceFalia no um sinfoma presen-
fe em fodos os casos e cosfuma esfar presenfe quando a
HlC se acompanha de irrifao meningea por hemorragia
subaracnide associada, ou por aumenfo da presso infra-
craniana. vmifo um sinfoma fipico de HlC, geralmenfe
relacionado ao aumenfo da presso infracraniana ou dis-
foro de esfrufuras cerebrais. Apesar das diversas fen-
fafivas de diFerenciar clinicamenfe hemorragia suprafen-
forial de AvC isqumico, esfa disfino no conFavel e
um exame de neuroimagem Fundamenfal para a conFr-
mao do diagnsfico
18-40
. ldealmenfe os pacienfes com
HlC devem ser avaliados afravs de escalas clinicas padro-
nizadas como a escala de coma de Glasgow e a escala de
AvC do Nafional lnsfifufes oF Heafh [NlH}
4!-44
.
NLUkOlMAoLM
1omograha computador|zada
A conFrmao do diagnsfico geralmenfe obfida
pela fomograFia compufadorizada [1C} de crnio, cuja
elevada sensibilidade para o diagnsfico de HlC ja Foi de-
monsfrada em diversos esfudos
4S-47
.
Lm linhas gerais, a 1C de crnio permife a diFerencia-
o enfre frs grandes grupos de HlC. lobares, proFundas
e de Fossa posferior. Alguns achados fomograFcos podem
sugerir a efiologia do sangramenfo. Por exemplo, hema-
foma hiperfensivo o diagnsfico mais provavel quando
a hemorragia esfa localizada nos ncleos da base, suspei-
fa-se de angiopafia amilide quando exisfe um ou mais
hemafomas lobares associados leucoaraiose, rupfura de
aneurisma sugerida pela presena de sangue no espao
subaracnideo, uma HlC por coagulopafia pode se acom-
panhar de niveis de uidos denfro do hemafoma e, nas
hemorragias fraumaficas, cosfumam-se enconfrar confu-
soes e Frafuras sseas associadas
48
.
O volume da hemorragia o principal Fafor progns-
fico em pacienfes com HlC. Lsfe pode ser esfimado afra-
vs da 1C de crnio pelo mfodo ACZ2
49,S0
. Lsfe mfodo,
desenvolvido por khofari ef al., baseia-se no Fafo de que
a maioria das HlC se apresenfa de Forma aproximadamen-
fe arredondada, e exfrapola o calculo do volume do he-
mafoma pelo calculo do volume do elipside [r
!
r
2
r
1
4jZ1}.
Lsfe mfodo esfa exempliFcado na |igura.
kessonnc|a magnt|ca
A ressonncia magnfica [8M} fem sensibilidade e es-
peciFcidade comparaveis s da 1C para o diagnsfico de
HlC na Fase aguda, porm, devido ao cusfo mais eleva-
do, geralmenfe reservada para acompanhamenfo dos
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lnfracerebral hemorrhage. razilian guidelines
Ponfes-Nefo ef al.
pacienfes, ou realizada quando ha suspeifa de efiolo-
gia no hiperfensiva [cavernomas, angiopafia amilide,
neoplasias}
S!
.
O aspecfo do sangramenfo na 8M depende de diver-
sas variaveis fcnicas e biolgicas, fais como. infensida-
de do campo magnfico, sequncias ufilizadas [1!, 12, e
12* eco-gradienfe} e idade do hemafoma
S2
. Como regra
geral, o hemafoma hiperagudo isoinfenso em 1!, hipe-
rinfenso em 12 e hipoinfenso em 12*. Aps o sfimo dia,
ocorre degradao de hemoglobina em mefahemoglobi-
na que aparece hiperinfensa em 1! e 12. Na Fase crni-
ca, o sinal baixo da hemossiderina mais bem visualiza-
do em 12 ou 12*.
Ang|ograha
Pacienfes com HlC de localizao afipica ou com ida-
de abaixo de 4S anos [independenfemenfe da presena de
HAS} devem ser submefidos ao esfudo angiograFco para
invesfigao de causas secundarias como MAv, aneuris-
mas, Fisfulas, frombose de seio venoso e vasculifes. A an-
giograFa por cafefer o mfodo de escolha para idenfi-
Fcao de malFormaoes arferiais de alfo uxo, quando o
hemafoma pode afrapalhar a idenfiFcao pela angiogra-
Fa por 1C
S1-S6
. AngiograFa por 1C ou 8M com uso de gado-
linio so alfernafivas menos invasivas com boa sensibilida-
de quando comparadas angiograFa convencional. Lsfas
fcnicas so usualmenfe escolhidas para invesfigao de
frombose de seio venoso como causa de HlC
S4-S6
.
LvOLUO L kOoNS1lCO
Lvo|uo pr-hosp|ta|ar e |ntrahosp|ta|ar
Deferiorao neurolgica Frequenfe em pacienfes
com HlC. Lm esfudo que avaliou 98 pacienfes com HlC,
Moon ef al. observaram que 22 dos pacienfes apresen-
faram piora mdia de seis ponfos na escala de coma de
Glasgow, ainda duranfe o afendimenfo pr-hospifalar
S7
.
Deferiorao neurolgica infra-hospifalar ocorre em af
um fero dos pacienfes com HlC que no esfo comafo-
sos no momenfo da admisso
S8
.
rognst|co a curto prazo
Apesar dos avanos diagnsficos e ferapuficos alcan-
ados nas lfimas dcadas em relao s doenas cere-
brovasculares, o prognsfico da HlC confinua sendo dra-
mafico, com elevadas faxas de morfalidade e incapacida-
de. De Fafo, esfima-se que 1S a S2 dos pacienfes com HlC
evoluam para o bifo ao Fnal do primeiro ms, sobrefu-
do nos primeiros dias
S9,60
.
/igura. MroJo A8CZ2.49 /rimeirameore Je-
rermioa-se o corre romograbco em que o be-
maroma a aparece com maior area corre io-
Jice}. Nesre corre ioJice, A o maior Jime-
rro Jo bemaroma e 8 o maior Jimerro per-
peoJicular a A, ambos meJiJos em ceorime-
rros. C o oumero Je corres Je I0 mm em que
o bemaroma aparece. /orreraoro, coolorme
proposro por korbari er al., oecessario um
ajusre para Jerermioar o valor Je C. /ara isso
uriliza-se como parmerro a imagem Jo cor-
re ioJice que recebe o valor Je I. Os Jemais
corres Je I0 mm que apreseorem bemaromas
com area r75x Ja area Jo corre ioJice ram-
bm recebem valor Je I. Os prximos corres
Je I0 mm com area Jo bemaroma eorre 25 a
75x Ja area Jo corre ioJice recebem valor Je
0,5, e os corre com bemaroma Je area meoor
que 25x Ja area Jo bemaroma oo corre ioJice
oo so compuraJos. Os valores arribuiJos a
caJa corre so somaJos para obreoo Jo va-
lor Je C. /ioalmeore, os valores Je A, 8 e C so
mulriplicaJos eorre si e JiviJiJos por 2, assim
remos o volume Jo bemaroma em cm
J
. Nesre
exemplo, A=4,6 cm, 8=2,4 cm lorma meJiJos
oo corre ioJice Y, para o calculo Je C, os cor-
res sequeociais X, Y e W receberam valor igual
a I e o corre 2 recebeu valor 0, porraoro, C=J.
Os valores Je A, 8 e C so mulriplicaJos eo-
rre si e JiviJiJos por 2, resulraoJo em um vo-
lume Je I6,6 cm
J
.
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lnfracerebral hemorrhage. razilian guidelines
Ponfes-Nefo ef al.
Os Fafores que mais reconhecidamenfe conFerem
prognsfico ruim para os pacienfes com HlC so. volu-
me inicial da hemorragia maior que 10 cm
1
, rebaixamen-
fo do nivel de conscincia admisso, sangramenfo infra-
venfricular, idade avanada e localizao primariamenfe
inFrafenforial
6!,62
. O crescimenfo precoce do hemafoma
fambm se associa de Forma independenfe a uma maior
morfalidade e pior prognsfico Funcional
61
. No obsfan-
fe, ainda confroverso se o uso prvio de Farmacos anfi-
frombficos pode esfar associado a um maior crescimen-
fo do hemafoma e maior morfalidade
64
.
Denfre as diversas escalas criadas para esfimar o prog-
nsfico precoce dos pacienfes com hemorragia cerebral, o
escore de HlC a mais ufilizada, devido a sua grande pra-
ficidade e Facil aplicao. Lsfa escala esfrafiFca o risco de
morfalidade em 10 dias com uma ponfuao que se sifua
enfre zero e seis
62
. No esfudo original, a morfalidade em
10 dias do grupo que recebeu escore zero Foi de 0, e au-
menfou progressivamenfe com o nmero de ponfos. Pa-
cienfes com ponfuao maior ou igual a quafro apresen-
faram praficamenfe !00 de morfalidade em 10 dias
6S-67
.
Lm esfudo realizado na cidade de So Paulo, valienfe
ef al. enconfraram uma correlao enfre o prognsfico a
curfo prazo e o infervalo enfre o inicio dos sinfomas e a
admisso na emergncia. Nesfe esfudo, pacienfes admifi-
dos nas primeiras 1 horas do inicio dos sinfomas, apresen-
faram niveis pressricos mais elevados na admisso, maior
ponfuao na escala do NlH e no escore de HlC, menor
ponfuao na escala de coma de Glasgow e maior mor-
falidade em comparao com pacienfes admifidos aps
1 horas do inicio dos sinfomas
68
.
rognst|co a |ongo prazo
A morfalidade da HlC alcana 60 a 80 dos casos em
af dois anos aps o evenfo e somenfe 20 dos pacienfes
recuperam a independncia Funcional em seis meses
69
. Os
principais Fafores predifivos de morfalidade passados os
primeiros dias so. rebaixamenfo do nivel de conscincia
na admisso, gravidade do dFcif neurolgico, idade avan-
ada, localizao e volume do sangramenfo
70
.
1kA1AMLN1O
No exisfe ainda um frafamenfo especiFco para HlC. A
abordagem pr-hospifalar e na sala de emergncia de um
pacienfe com AvC hemorragico no diFere daquela dis-
pensada ao pacienfe com AvC isqumico e deve ser di-
recionada para. avaliao das vias areas, dos parmefros
respirafrios e hemodinmicos, femperafura e defeco
de sinais neurolgicos Focais Deve-se afenfar para sinais
exfernos de frauma e suas complicaoes, alm da veriF-
cao da glicemia capilar.
ldealmenfe, aps a realizao do exame de neuroima-
gem, os pacienfes com HlC devem ser rapidamenfe enca-
minhados para leifos moniforizados em uma unidade de
AvC ou em leifos de ferapia infensiva pela gravidade e ins-
fabilidade desfa condio, elevada Frequncia de hiper-
fenso infracraniana, emergncias hiperfensivas e neces-
sidade de suporfe venfilafrio invasivo. Um esfudo ob-
servacional recenfe sugere que a admisso de pacienfes
com HlC em unidades de ferapia infensiva neurolgicas
esfa associada a uma menor lefalidade da doena quando
comparadas a unidades convencionais
7!
. O esfado neuro-
lgico do pacienfe deve ser seguido e reavaliado em in-
fervalos curfos ufilizando escalas neurolgicas padroniza-
das, como a escala de AvC do NlH [NlHSS, do ingls Na-
fional lnsfifufes oF Heafh Sfroke Scale}, a escala de coma
de Glasgow e escore de HlC
68,69,72,71
.
resso arter|a|
HAS comum na Fase aguda de HlC e esfa associada
com alfo risco de piora clinica, morfe ou incapacidade
74-77
.
A moniforizao da presso arferial [PA} pode ser realiza-
da de Forma no invasiva e infermifenfe com um disposifi-
vo de insuao aufomafica. Lnfrefanfo, a moniforizao
invasiva infra-arferial sugerida quando a inFuso confi-
nua de medicaoes anfi-hiperfensivas For necessaria. Lm
linhas gerais, o frafamenfo da HAS deve ser mais agres-
sivo do que no AvC isqumico e deve ser insfifuido fo
logo que possivel, com o objefivo ferico de evifar a ex-
panso do sangramenfo
78
. Lnfrefanfo, a reduo excessiva
dos niveis pressricos pode acarrefar diminuio da pres-
so de perFuso cerebral [PPC}. Porfanfo, o frafamenfo da
HAS deve ser implemenfado de acordo com caracferisfi-
cas individuais de cada pacienfe, considerando a presen-
a de anfecedenfe de HAS crnica, aumenfo da PlC, ida-
de, causa provavel da hemorragia e infervalo de fempo
decorrido desde inicio dos sinfomas.
Lnsaios clinicos randomizados com o objefivo de ava-
liar se o frafamenfo com reduo mais agressiva da PA [ou
seja, objefivando manfer a PA mdia abaixo de !!0 mmHg
ou a PA sisflica abaixo de !40 mmHg} fraz beneFicio ao
pacienfe na Fase aguda de HlC esfo em andamenfo
78,79
.
Af que esfas evidncias esfejam disponiveis, sugere-se
que o frafamenfo para valores de PA sisflica acima de!80
e PA mdia [PAM} acima de !10 mmHg, visando a afingir
uma PA prxima de !60Z90 mmHg [ou PAM inFerior a !!0
mmHg}. Nos pacienfes com hiperfenso infracraniana, a PA
sisflica deve ser manfida acima de 90 mmHg e, idealmen-
fe, deve-se ufilizar a moniforizao da PlC para manfer a
PPC [PPCPAM-PlC} acima de 60-80 mmHg [1abela 2}.
Algumas medicaoes comumenfe usadas para o frafa-
menfo anfi-hiperfensivo na Fase aguda de HlC so mefo-
prolol, dilfiazen ou esmolol, ja que o labefalol e nicardi-
pina no so disponiveis para uso no rasil [1abela 1}. Para
casos mais graves ou reFrafarios, pode-se ufilizar a inFuso
infravenosa de nifroprussiafo de sdio, com afeno para
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94S
lnfracerebral hemorrhage. razilian guidelines
Ponfes-Nefo ef al.
um pofencial aumenfo da PlC por esfa medicao. Os me-
dicamenfos anfi-hiperfensivos por via oral devem ser ins-
fifuidos e fifulados assim que possivel
71,80
.
P|pertenso |ntracran|ana
A Frequncia exafa de aumenfo sinfomafico da PlC em
pacienfes com HlC desconhecida. Pacienfes com hemor-
ragias pequenas provavelmenfe no necessifam de medi-
das especiFcas para confrole da PlC. Por oufro lado, pa-
cienfes comafosos com sinais de hiperfenso infracrania-
na podem se beneFciar de medidas, como elevao da ca-
beceira a 10 graus, analgesia, sedao, doses moderadas
de manifol a 20, soluo salina hiperfnica e hipervenfi-
lao para afingir PaCO
2
enfre 28 e 12 mmHg. Lnfrefanfo,
no ha evidncias deFnifivas sobre o beneFicio do uso des-
fas ferapias para pacienfes com HlC af o momenfo
8!-84
.
Um esfudo que avaliou o uso de corficosferides [dexa-
mefasona} em pacienfes com HlC no mosfrou beneFicios
e revelou um aumenfo no risco de inFecoes
8S
.
1erap|a hemostat|ca
O Fafor vll afivado recombinanfe [r|vlla} um pofen-
fe afivador da cascafa da coagulao que fem sido ufiliza-
do em pacienfes com hemoFlia grave resisfenfes ferapia
com Fafor vlll. Lm um esfudo de Fase lll, randomizado, du-
plo-cego e placebo-confrolado, que incluiu 84! pacienfes
com HlC, a adminisfrao de r|vlla, nas primeiras quafro
horas do inicio dos sinfomas, na dose de 80 MgZkg, dimi-
nuiu a expanso do hemafoma cerebral em 1,8 mL quan-
do comparado ao placebo [!! versus 26}. Lnfrefanfo, a
evoluo clinica dos pacienfes Foi discrefamenfe pior no
grupo frafado, achados que Foram afribuidos, enfre oufros
mofivos, maior presena de hemorragia infravenfricular
no grupo frafado do que no grupo placebo
86
. Apesar des-
1abela 2. kecomeoJaoes para coorrole Ja presso arrerial oa bemorragia iorracerebral.
Presso arferial Condufa recomendada
PA sisflica 200 mmHg ou PAM !S0 mmHg
[duas leifuras com infervalo de S minufos}
lniciar reduo agressiva da PA por inFuso confinua de anfi-hiperfensivo
infravenoso com moniforizao da PA a cada S minufos.
PA sisflica !80 mmHg
PAM !10 mmHg
Suspeifa de aumenfo da PlC
Considerar moniforizao da PlC. lniciar reduo da PA por inFuso confinua ou
infermifenfe de anfi-hiperfensivo infravenoso com moniforizao da PA a cada
S minufos. Manfer PPC 60-80 mmHg.
PA sisflica !80 mmHg
PAM !10 mmHg
Sem suspeifa de aumenfo da PlC
lniciar reduo moderada da PA por inFuso confinua ou infermifenfe de anfi-
hiperfensivo infravenoso com moniforizao da PA a cada !S minufos [PA alvo
!60Z90 mmHg ou PAM alvo !!0 mmHg}.
PA sisflica 90 mmHg Lxpanso com crisfalides por via infravenosa e inFuso de aminas vasoafivas.
Dopamina 2-20 MgZkgZmin.
Noradrenalina 0.0S-0.2 MgZkgZmin.
PA. presso arferial, PAM. presso arferial mdia, PlC. presso infracraniana, PPC. presso de perFuso cerebral. Adapfado de roderick } ef al., 2007
80
.
1abela J. MeJicaoes aori-biperreosivas usaJas para bemorragia iorracerebral.
Droga Mecanismo Dose infravenosa Confra-indicaoes
Mefoprolol Anfagonisfa selefivo do
recepfor B! adrenrgico
S mg a ! mLZmin a cada !0
min, af o maximo de 20 min.
lC grave, DPOC, asma,
hipofenso, bradicardia.
Lnalapril lnibidor da enzima
conversora de angiofensina
0,62S-!,2S mg em S
min a cada 6 hs.
Queda sbifa da PA em esfados de aumenfo
da renina. l8A se esfenose da arfria renal.
Dilfiazen Anfagonisfa de
canal de calcio
0,2S-0,1S mgZkg em !0 min
lnFuso S-!S mgZh.
Doena do n sinusal ou n
afriovenfricular. lC grave.
Nifroprussiafo vasodilafador
arferial e venoso
0,2S-!0 MgZkgZmin. Pofencial aumenfo da PlC, resposfa variavel,
infoxicao por cianefo e fiocianefo.
Lsmolol Anfagonisfa selefivo do
recepfor B! adrenrgico
2S0 a S00 MgZkgZmin em bolus
a cada !0 min ou inFuso.
2S-100 MgZkgZmin.
lC grave, DPOC, asma,
hipofenso, bradicardia.
lC. insuFcincia cardiaca, l8A. insuFcincia renal aguda, DPOC. doena pulmonar obsfrufiva crnica, PA. presso arferial, PlC. presso infracraniana
!0!
.
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lnfracerebral hemorrhage. razilian guidelines
Ponfes-Nefo ef al.
fe resulfado negafivo, provavel que oufros esfudos se-
jam elaborados nos prximos anos com o objefivo de ex-
plorar o eFeifo hemosfafico do r|vlla
87
.
keverso da ant|coagu|ao ora|
A ferapia anficoagulanfe com anfagonisfas da vifami-
na k [warFarina} aumenfa em S a !0 vezes o risco de HlC
88
.
De Fafo, aproximadamenfe !S das HlC esfo associadas
com o uso de anficoagulanfes
27
. Pacienfes com HlC em
uso de warFarina devem receber imediafamenfe plasma
Fresco congelado [P|C} ou concenfrado de complexo pro-
frombinico [CCP} e vifamina k, para normalizao do fem-
po de profrombina aFerido por meio da razo normafiza-
da infernacional ou lN8 [do ingls, lnfernafional Norma-
lized 8afio} para valores menores que !,4. Lsfe frafamenfo
no deve ser adiado af a chegada dos resulfados dos fes-
fes laboraforiais da coagulao. O CCP um concenfrado
de Fafores da coagulao vifamina k-dependenfes [ll, vll,
lx e x}, que parece normalizar o lN8 mais rapidamenfe do
que o P|C e pode ser ufilizado em menores volumes
69
. O
r|vlla pode ser usado para reverfer a anficoagulao com
warFarina em pacienfes com HlC, anfes de procedimenfo
cirrgico, ja que uma nica dose desfa medicao parece
ser capaz de normalizar rapidamenfe o lN8
89-9!
.
Drogas ant|ep||pt|cas
Cerca de 8 dos pacienfes com HlC apresenfam crises
epilpficas nos primeiros 10 dias do icfus, so principal-
menfe casos com hemafomas lobares. Lsfado de mal epi-
lpfico aconfece em ! a 2 dos casos de HlC
92
. Denfre os
pacienfes forporosos e comafosos, af 28 apresenfam
crises subclinicas ou esfado de mal epilpfico no-convul-
sivo na moniforizao elefroenceFalograFca confinua, de
Fafo, esfa afividade icfal esfa associada com deferiorao
neurolgica
91
. O frafamenfo de crises epilpficas ou esfa-
do de mal epilpfico por HlC deve ser pronfamenfe insfi-
fuido com medicaoes infravenosas, de Forma semelhan-
fe do esfado de mal epilpfico por oufras efiologias.
A despeifo da Falfa de evidncia por esfudos rando-
mizados, recomenda-se o frafamenfo proFlafico com an-
ficonvulsivanfes em pacienfes forporosos e comafosos,
em pacienfes com hemorragias lobares e naqueles em
que exisfam sinais de hiperfenso infracraniana. As dro-
gas mais recomendadas para esfe Fm so Fenifoina e Fe-
nobarbifal, que devem ser manfidas em niveis sricos fe-
rapuficos duranfe um ms e, posferiormenfe, refiradas
de Forma gradual
92
.
Contro|e da temperatura
A femperafura corporal deve ser manfida em niveis
normais. |ebre comum em pacienfes com HlC, principal-
menfe quando ha hemorragia infravenfricular, e deve ser
invesfigada e frafada agressivamenfe
94
. Lmbora no exis-
fam esfudos randomizados que avaliaram especiFcamenfe
o confrole da femperafura em pacienfes com HlC, sugere-
se usualmenfe a ufilizao de acefaminoFeno ou dipirona.
Lm casos mais reFrafarios, pode ser necessaria a associa-
o de anfiinamafrios no esferoidais, mfodos Fisicos
exfernos e resFriamenfo afivo inferno [cafeferes infravas-
culares de resFriamenfo}, embora fais mfodos ainda no
fenham sido invesfigados adequadamenfe quanfo a sua
eFcacia e segurana nesfa condio clinica
80
.
roh|ax|a de trombose venosa profunda
Pacienfes com AvC hemorragico esfo sob elevado
risco de frombose venosa proFunda [1vP} e fromboem-
bolismo pulmonar. ldealmenfe, disposifivos de compres-
so pneumafica de membros inFeriores devem ser ufiliza-
dos desde a admisso
9S
. O uso da heparina no Fracionada
subcufnea proFlafica [S000 unidades frs vezes ao dia}
parece ser seguro aps 48 horas do evenfo vascular cere-
bral em um pequeno esfudo prospecfivo
96
. A enoxapari-
na na dose de 40 mgZdia parece uma alfernafiva compa-
ravel, mas ainda no esfudada
71,97
. A deciso de manfer a
ferapia anfifrombfica proFlafica prolongada deve ser pe-
sada em relao ao risco de novo sangramenfo e individu-
alizada de acordo com a idade do pacienfe, causa da he-
morragia [angiopafia amilide fem maiores faxas de recor-
rncia precoce}, confrole da hiperfenso arferial e condi-
oes associadas [por exemplo, Fbrilao afrial}.
1ratamento c|rrg|co
As indicaoes de frafamenfo cirrgico para drenagem
do hemafoma infracerebral ainda so divergenfes enfre
varios cenfros de reFerncia. 8ecenfemenfe, um esfudo
mulficnfrico randomizado que incluiu !011 pacienfes
com HlC no mosfrou beneFicio no frafamenfo cirrgi-
co nas primeiras 72 horas, em relao ao frafamenfo cli-
nico
98
. Lm sua maioria, esfes pacienfes devem ser frafa-
dos clinicamenfe e encaminhados cirurgia, caso apre-
senfem deferiorao do quadro neurolgico. Pacienfes jo-
vens com ponfuao na escala de coma de Glasgow enfre
nove e doze, com hemafomas lobares volumosos e em af
! cm da superFicie do crfex cerebral, so aparenfemen-
fe mais beneFciados por uma inferveno cirrgica pre-
coce
98
. Ademais, em pacienfes com hemorragia cerebelar
de volume superior a 1 cm, que apresenfem deferiorao
neurolgica, sinais de herniao, compresso do fronco
enceFalico ou hidroceFalia, a craniecfomia descompres-
siva de Fossa posferior e drenagem do hemafoma devem
ser realizadas o mais brevemenfe possivel
99
.
Alm do eFeifo de massa pelo hemafoma, a presena
de hidroceFalia pode confribuir subsfancialmenfe para o
aumenfo da PlC em pacienfes com AvC hemorragico. As-
sim, uma derivao venfricular exferna pode ser necessa-
ria duranfe o periodo crifico de elevao da PlC, no de-
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lnfracerebral hemorrhage. razilian guidelines
Ponfes-Nefo ef al.
vendo esfa exceder sefe dias devido ao risco de inFeco.
No exisfem, enfrefanfo, esfudos que comparem diFeren-
fes fipos de drenagem enfre si, ou com o frafamenfo con-
servador para a hidroceFalia relacionada a HlC
71
.
Oufros procedimenfos clinicos e cirrgicos para HlC
esfo sendo afualmenfe fesfados em esfudos mulficn-
fricos, fais como. craniecfomia descompressiva e hipo-
fermia [HyDeH frial}, cirurgia minimamenfe invasiva [MlS-
1lL 1rial}, drenagem precoce de hemafoma lobar [S1lCH ll
frial}, drenagem da hemorragia infravenfricular por inFu-
so confinua de 1PA [CLLA8lvH frial}, enfre oufros. L pro-
vavel que nos prximos anos, com o desenvolvimenfo das
fcnicas neurocirrgicas e com a possibilidade de infer-
veno cirrgica ainda mais precoce, a aplicabilidade do
frafamenfo neurocirrgico seja revisfa
!00
.
kLSUMO DAS kLCOMLNDALS
L NIvLlS DL LvlDLNClA
!} Para o diagnsfico de uma hemorragia infraparen-
quimafosa cerebral necessaria a realizao de um exame
de neuroimagem por fomograFa compufadorizada ou res-
sonncia magnfica de crnio [Nivel de evidncia !, grau
de recomendao A}.
2} Sugere-se que pacienfes na Fase aguda de HlC se-
jam infernados em leifos moniforizados em unidades de
AvC ou unidades de ferapia infensiva, idealmenfe em uni-
dades de ferapia infensiva neurolgica [Nivel de evidn-
cia 2, grau de recomendao }.
1} Sugere-se o uso de drogas anfiepilpficas de rofi-
na apenas em pacienfes com HlC que apresenfam evidn-
cias clinicas ou elefroenceFalograFcas de crises epilpfi-
cas [Nivel de evidncia 2, grau de recomendao }.
4} Sugere-se a ufilizao proFlafica de droga anfi-epi-
lpfica por um periodo curfo em pacienfes com hemorra-
gia lobar [Nivel de evidncia 4, grau de recomendao C}.
S} Sugere-se manfer a glicemia !40 mgZdL na Fase
aguda da HlC com cuidado para evifar hipoglicemia [Ni-
vel de evidncia S, grau de recomendao D}.
6} Sugere-se que a hiperfermia [femperafura axilar
r17,S
o
C} seja frafada na Fase aguda da HlC [Nivel de evi-
dncia 4, grau de recomendao C}.
7} Mobilizao e reabilifao precoce so recomen-
dadas para pacienfes com HlC [Nivel de evidncia !, grau
recomendao C}.
8} Sugerimos que o frafamenfo inicial da hiperfenso
infracraniana incluia medidas simples como elevao da
cabeceira, analgesia e sedao [Nivel de evidncia 1, grau
de recomendao C}. Adicionalmenfe, em casos selecio-
nados podem ser empregados agenfes osmficos [mani-
fol, salina hiperfnica, efc.}, drenagem liqurica por cafe-
fer venfricular, bloqueio neuromuscular e hipervenfilao
[Nivel de evidncia 4, grau de recomendao C}.
9} aseados em dados limifados, na Fase aguda de
HlC, sugere-se o frafamenfo para reduo da presso ar-
ferial nos seguinfes casos [Nivel de evidncia 1, grau de
recomendao C}.
a} Lm pacienfes com presso arferial sisflica acima
de !80 mmHg ou PAM acima de !10 mmHg, sem
evidncia de hiperfenso infracraniana, proceder
reduo da presso arferial para niveis prximos a
!60Z90 mmHg [PAM em forno de !!0 mmHg}.
b} Lm pacienfes com evidncia de hiperfenso infra-
craniana, considerar a moniforizao da PlC e evi-
far reduo da presso de perFuso cerebral abai-
xo de 70 mmHg.
c} Lvifar reduo brusca da presso arferial mdia e
hipofenso especialmenfe em pacienfes previa-
menfe hiperfensos e com evidncias de hiperfen-
so infracraniana.
!0} No recomendamos o uso de |afor vll afivado em
pacienfes com HlC esponfnea [Nivel de evidncia !, grau
de recomendao A}.
!!} Lm pacienfes com HlC resfrifo ao leifo, sugerimos
a insfifuio de disposifivos de compresso pneumafica
infermifenfe dos membros o mais breve possivel, para a
proFlaxia de frombose venosa proFunda. [Nivel de evidn-
cia 2, grau de recomendao }.
!2} Aps as primeiras 48 horas e aps a documen-
fao da esfabilidade do volume do hemafoma, sugeri-
mos considerar o uso de proFlaxia para frombose venosa
proFunda com heparina subcufnea ou heparina de baixo
peso molecular deve ser considerada [Nivel de evidncia
1, grau de recomendao }.
!1} Lm pacienfes com HlC associada ao uso de hepa-
rina, sugerimos que sulFafo de profamina deve ser ufiliza-
do para reverfer o eFeifo da heparina [Nivel de evidncia
2, grau de recomendao }.
!4} Lm pacienfes com HlC associada ao uso de anfi-
coagulanfes orais, sugerimos o uso de plasma Fresco con-
gelado associado vifamina k para reverfer o eFeifo do
cumarinico, af normalizao do lN8 [nivel de evidncia
2, grau de recomendao }. Alfernafivamenfe, o com-
plexo profrombinico e o Fafor vll afivado podem ser ufi-
lizados nesfe confexfo [Nivel de evidncia 4, grau de re-
comendao C}.
!S} Lm pacienfes com HlC sinfomafica associada ao
uso de frombolificos, sugerimos a adminisfrao de plas-
ma Fresco congelado, crioprecipifado e plaquefas [Nivel
de evidncia 4, grau de recomendao C}.
!6} Pacienfes com hemafoma cerebelar 1 cm de di-
mefro com alferao do nivel de conscincia, que esfe-
jam evoluindo com deferiorao neurolgica ou que apre-
senfem sinais de compresso de fronco cerebral ou hidro-
ceFalia sinfomafica no comunicanfe devem ser subme-
fidos a evacuao cirrgica o mais rapido possivel [Nivel
de evidncia 2, grau de recomendao }.
Arq Neuropsiquiafr 2009,67[1-}
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lnfracerebral hemorrhage. razilian guidelines
Ponfes-Nefo ef al.
!7} A evacuao cirrgica de hemafomas suprafenfo-
riais afravs de craniofomia convencional nas primeiras
96 horas do inicio dos sinfomas no deve ser indicada de
rofina [Nivel de evidncia !, grau de recomendao A},
podendo ser considerada em pacienfes jovens com Glas-
gow enfre 9 e !2, com hemafomas lobares volumosos af
! cm da superFicie do crfex cerebral [Nivel de evidncia
2, grau de recomendao }.
!8} Sugerimos que a escolha sobre o reinicio dos an-
fifrombficos aps uma HlC deve ser individualizada de
acordo com o risco de hemorragia recorrenfe e o risco de
evenfos fromboemblicos subsequenfes [Nivel de evidn-
cia 4, grau de recomendao C}.
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ANLXO l
CIassi6cao de nveis de evidncia e graus de recomendao
N|ve|s de ev|dnc|a
!. Lnsaio cinico randomizado [LC8} ou reviso sisfemafica [8S} de LC8s com desFechos clinicos.
2. LC8 ou 8S de LC8 de menor qualidade.
- com desFechos subsfifufos validados.
- com analise de subgrupos ou de hipfeses a posferiori.
- com desFechos clinicos, mas de menor rigor mefodolgico.
1. LC8 com desFechos subsfifufos no validados.
Lsfudos de caso-confrole.
4. Lsfudo com desFecho clinico, mas com maior pofencial de vis [fal como experimenfo no-comparado e
demais esfudos observacionais}.
S. |rum represenfafivo ou opinio de especialisfa sem evidncias dos niveis supracifados.
Craus de recomendao
A. 8eviso sisfemafica [com homogeneidade} de ensaios clinicos confrolados e randomizados, ou
Lnsaio clinico confrolado e randomizado com infervalo de conFana esfreifo, ou
8esulfados ferapuficos do fipo fudo ou nada".
. 8eviso sisfemafica [com homogeneidade} de esfudos de coorfe, ou
Lsfudo de coorfe e ensaio clinico randomizado de menor qualidade, ou
Observao de resulfados ferapuficos ourcomes researcb} ou esfudo ecolgico, ou
8eviso sisfemafica [com homogeneidade} de esfudos caso-confrole, ou
Lsfudo caso-confrole.
C. 8elafo de casos [incluindo coorfe ou caso-confrole de menor qualidade}.
D. Opinio de especialisfa sem avaliao crifica.
aseado em esfudo Fsiolgico ou com animais.