DIRECCION DE EPIDEMIOLOGIA SRS - JAEN

FICHA DE INVESTIGACION DE ETA

1. INFORMACION GENERAL Tipo de Establecimiento: Consultorio ( ) Nombre del establecimiento: __________________________ MINSA ( ) IPSS ( ) Particular ( ) Ubicacin del Establecimiento: Distrito__________________ Provincia______________________ Albergue_______________________________________ 2. DATOS DE FILIACION Apellidos y Nombre del paciente: Edad: Grado de Instruccin: _________ Ocupacin usual: _____________ Domicilio: Direccin Localidad Distrito Provincia Localidad________________ Sexo: SFP/SM ( ) Puesto de Salud ( ) Centro de Salud ( ) Hospital ( )

Lugar donde comi: Distrito________________Provincia_______________ 3. INFORMACION CLINICA: Fecha de ingesta de alimentos _______/__________/_______ Hora de ingesta de alimentos: ___________ Fecha de inicio de sntomas: _______/__________/_______ Hora de inicio de sntomas: _____________ 3.1 SINTOMATOLOGIA: Dolor abdominal Nauseas Vmitos Diarrea Fiebre Calambres Cefalea Malestar general Si ( ) Si ( ) Si ( ) Si ( ) Si ( ) Si ( ) Si ( ) Si ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( )
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Deshidratacin Otros

Si ( ) Si ( )

No ( ) No ( )

4. INVESTIGACION DE ALIMENTOS INGERIDOS: Pollo Papa Mayonesa Repollo Aj Arroz Si Si Si Si Si Si ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) No No No No No No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

Otros (para agregar) ______________________________________________________ 5. TRATAMIENTO: Plan de rehidratacin Tratamiento antibitico ) Cloramfenicol ( ) Otro A ( ) SI ( ) B ( ) No( ) Cotrimozaxol ( ) Doxiciclina ( ) Ciprofloxacina ( C ( )

Antibitico usado: Tetraciclina ( )

6. LABORATORIO: Se le tomo muestra Tipo de muestra: Sangre Suero Heces Vmitos Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) Si ( ) Si ( ) No ( ) No ( ) No ( ) ) Especificar tipo Si ( ) No ( )

Se hizo examen de moco fecal? Se hizo coprocultivo? Resultado: Bacteria: Shiguella ( ) 7. EVOLUCION DEL PACIENTE ALTA: Mejorado ( );

Salmonella ( )

Ecoli (

Transferido para hospitalizacin ( ); Fallecido en el establecimiento ( )

Transferido para dilisis ( )

Alta Voluntaria ( ); COMPLICACIONES

Present complicaciones )

Si ( )

No ( )

Ignorado ( )

Shock Hipovolmico ( ) Acidosis ( ) Insuficincia renal ( ) Edema Agudo de Pulmn (

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Falleci:

Si ( )

No ( )

Hora: ________

Fecha: ____/_____/_____

8. SANEAMIENTO AMBIENTAL: a) Persona que preparo los alimentos: b) Hora y fecha de preparacin de alimentos: /..../ c) Persona que sirvi los alimentos: Hora:

d) Lugar donde compraron los alimentos: e) Captacin de agua para preparara los alimentos: . f) Comprobacin de la calidad de los huevos: g) Uso de sus medidas de higiene para preparar los alimentos: . h) Materiales de proteccin de cocina : .. i) Cocina: Gas Lea Carbn Aserrn ( ( ( ( ) ) ) )

9. DATOS DE LA PERSONA QUE DESARROLL LA INVESTIGACIN: Nombre : ______________________________________________ Mdico ( ) Enfermera ( ) ______/______/_______ Obstetriz ( ) otro ( )

Profesin : Fecha :

_________________________________ FIRMA y SELLO

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