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DEFINICIN

Seccin I

Esofagitis infecciosas
M. Bustamante Baln y V. Pertejo Pastor

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Las esofagitis infecciosas son una causa infrecuente de patologa esofgica que se relaciona en general con estados de inmunosupresin y con la presencia de otros factores predisponentes. Los agentes etiolgicos ms frecuentes de las esofagitis infecciosas son Candida albicans, el virus del herpes simple tipo I (VHS) y el citomegalovirus (CMV). Otros agentes infecciosos son las micobacterias (Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium avium complex), las bacterias y los protozoos (tabla 5-1). En pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es frecuente la presencia de ulceraciones esofgicas en las que no se detecta ningn agente infeccioso.

CRITERIOS DIAGNSTICOS
Los sntomas de esofagitis infecciosa son similares para todos los agentes infecciosos, y adems es posible que en un mismo paciente coexistan varias infecciones. Para el diagnstico es esencial realizar una correcta anamnesis que defina la clnica de presentacin y la existencia de enfermedades o factores predisponentes. La prctica de una adecuada exploracin fsica puede permitir descubrir signos que orienten al diagnstico etiolgico. El diagnstico final lo dar la endoscopia con toma de muestras.

Presentacin clnica
En general la odinofagia es el sntoma comn de todos los tipos de esofagitis infecciosa pero la presencia de otros sntomas puede ayudar a orientar al diagnstico. Por ejemplo, la disfagia suele ser el principal sntoma de presentacin de la esofagitis por Candida pero tambin puede ocurrir en las infecciones por micobacterias, debido a la formacin de estenosis o divertculos esofgicos. La odinofagia, el dolor torcico y la hemorragia digestiva alta son ms frecuentes en las infecciones esofgicas asociadas con lceras, como por ejemplo las virales. Finalmente la fiebre es ms frecuente en las infecciones bacterianas y por micobacterias.

Exploracin fsica
La presencia de otros signos en la exploracin fsica puede ayudar al diagnstico. Por ejemplo, dos tercios de los pacientes con sida y candidiasis esofgica tienen tambin can-

I. Esfago

Tabla 5-1 Etiologa de las esofagitis infecciosas Frecuentes Raras

Criptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Virus de la varicela zster Virus de Epstein-Barr Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium avium complex Flora oral Nocardia Actinomyces Treponema pallidum Cryptosporidium Pneumocystis carinii Leishmania

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Hongos Candida albicans Virus Herpes simple tipo I Citomegalovirus VIH Micobacterias Bacterias Protozoos
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

didiasis orofarngea, por lo que la presencia de candidiasis oral puede servir de predictor de afectacin esofgica cuando hay sntomas compatibles. Sin embargo, la ausencia de afectacin oral por Candida no excluye la afectacin esofgica. En la infeccin por VHS las lceras orofarngeas y el herpes labial pueden coexistir e incluso desarrollarse antes que la afectacin esofgica. En la infeccin por CMV puede haber una infeccin en otros rganos, como por ejemplo colitis o retinitis. La afectacin pulmonar o los signos de afectacin sistmica son frecuentes en las infecciones por micobacterias, de tal manera que se debe sospechar esta etiologa en todo paciente con enfermedad pulmonar conocida que desarrolla sntomas esofgicos.

Factores predisponentes
Las esofagitis infecciosas suelen ir asociadas a una enfermedad o a un factor predisponente cuya identificacin puede ayudar al diagnstico diferencial (tabla 5-2). En el caso de Candida puede ser suficiente para inducir la infeccin el uso de antibiticos o corticoides, el tratamiento antisecretor o los estados de hipoclorhidria, el alcoholismo, la malnutricin, la edad avanzada, la radioterapia de cuello y cabeza y las alteraciones de la motilidad esofgica como la acalasia. La candidiasis esofgica tambin se asocia al sida y a la toma de inmunosupresores en el contexto de un trasplante. Entre el 10 y el 15% de los pacientes infectados por el VIH presentarn una candidiasis esofgica en algn momento de su vida. La infeccin por VHS puede darse en individuos normales pero es ms frecuente en pacientes inmunodeprimidos como los trasplantados, pacientes con VIH, afectados de neoplasias o en tratamiento con corticoides, o radio y quimioterapia. La infeccin por CMV es muy rara en pacientes inmunocompetentes y se da esencialmente en pacientes con sida y en trasplantados. Globalmente, en los pacientes sometidos a trasplante la esofagitis por VHS y la esofagitis por CMV tienen una frecuencia similar, mientras que en el sida el CMV es ms prevalente. La infeccin por micobacterias es rara incluso en pacientes inmunodeprimidos. Aunque es ms frecuente en pases en desarrollo, donde las manifestaciones extrapulmonares de la tuberculosis (TBC) son ms prevalentes, su incidencia ha aumentado en pases

Esofagitis infecciosas

Tabla 5-2 Factores predisponentes de las principales esofagitis infecciosas Inmuno- competente Factores Sida Trasplante Otras predisponentes

Candida Posible si factores Antibiticos, Infrecuente Posible Candidiasis predisponentes: corticoides, si CD4 mucocutnea estasis esofgica desnutricin, > 200/mm3 crnica hipoclorhidria, edad avanzada, radioterapia de cuello y cabeza VHS Posible Neoplasias, CD4 Posible enfermedades < 100/mm3. (precoz). debilitantes, Menos Ms esteroides, frecuente frecuente radioterapia y que el CMV que el quimioterapia CMV CMV Muy rara CD4 Posible < 100/mm3 (tardo) Micobacterias Pases TBC Posible subdesarrollados pulmonar o mediastnica TBC diseminada Bacterias No Neoplasias Infrecuente Infrecuente hematolgicas con neutropenia Protozoos No (salvo Posible Chagas)
VHS: virus del herpes simple; CMV: citomegalovirus; TBC: tuberculosis.

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desarrollados a raz de la epidemia de sida. Las infecciones esofgicas bacterianas tambin son raras y se han descrito preferentemente en pacientes con importante neutropenia, generalmente en el contexto de una neoplasia hematolgica.

Endoscopia y toma de muestras

El principal mtodo diagnstico es la endoscopia porque permite la visualizacin de las lesiones y la toma de muestras para estudio histolgico o microbiolgico. Hoy da, la radiologa baritada no tiene valor. En pacientes con sida, la ausencia de lesiones mucosas en la endoscopia se correlaciona bien con la ausencia de esofagitis infecciosa por lo que no est indicada la toma rutinaria de biopsias.

Candida
La infeccin por Candida se caracteriza endoscpicamente por la formacin de placas blanquecinas aisladas o confluentes que inicialmente son ms intensas en el esfago proximal y que, progresivamente, se extienden de forma distal. En los grados mas graves

I. Esfago

Tabla 5-3 Utilidad de los distintos mtodos de toma y procesamiento de muestras para el diagnstico etiolgico en las esofagitis infecciosas
Candidiasis VHS

Cepillado

Biopsia

Cultivo
No til

Inmunohistoqumica

til: deteccin til de esporas y seudohifas

til: deteccin til. Tomar til del efecto de los bordes citoptico de la lcera Menos sensible y especfico que la biopsia. VPP menor por contaminacin sangunea

til

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CMV No til til. Tomar del fondo de la lcera Micobacterias No til

til ya que las inclusiones celulares caractersticas pueden estar ausentes. Una nica inclusin no indica enfermedad

til. Tomar til de los bordes de la lcera

VHS: virus del herpes simple; CVM: citomegalovirus; VPP: valor predictivo positivo.

de afectacin, el material puede llegar a disminuir la luz del esfago. En pacientes con VIH es rara la formacin de lceras por lo que su presencia debe sugerir la coexistencia de otro agente infeccioso, en general un virus. A pesar de que el aspecto endoscpico es muy sugestivo, est indicada la toma de muestras ya sea por cepillado o mediante biopsia para confirmar el diagnstico. Es caracterstica la presencia de esporas y seudohifas visibles con la tincin estndar de hematoxilina-eosina aunque a veces es necesario usar tinciones especficas para hongos como PAS (periodic acid Schiff). El cepillado para citologa tiene una sensibilidad de casi el 100% y puede ser suficiente para el diagnstico en pacientes con enfermedad leve. En este tipo de afectacin tiene mayor sensibilidad diagnstica el cepillado que la toma de biopsias ya que la candidiasis superficial puede ser eliminada durante el procesado de las muestras. Sin embargo, en pacientes con enfermedad moderada-grave es preferible la biopsia ya que, adems de permitir el diagnstico, puede ayudar a descartar procesos coexistentes. En el contexto de pacientes con sida y afectacin grave puede ser til la exploracin de la mucosa esofgica subyacente retirando el material blanquecino para detectar y biopsiar ulceraciones, si las hubiere. El cultivo de las muestras, los tests cutneos y la serologa no tienen ningn papel en el diagnstico de la candidiasis esofgica (tabla 5-3).

Virus del herpes simple

El VHS infecta las clulas epiteliales escamosas por lo que suele producir una lesin mucosa superficial. La lesin ms precoz es la vescula, pero es poco frecuente encontrarla en la endoscopia. Ms habitual es encontrar lceras pequeas (< 2 cm), superficiales y con apariencia de volcn, mientras que en casos graves se puede encontrar una esofagitis

Esofagitis infecciosas

difusa. Cuando las lesiones son pequeas, cubiertas de exudado y de distribucin difusa pueden confundirse con las lesiones producidas por Candida. Las lceras profundas y de mayor tamao son muy raras y ms tpicas del CMV. Para el diagnstico es esencial la toma de muestras que deben obtenerse de los bordes de las lceras que es donde es ms evidente el efecto citoptico de la infeccin (clulas epiteliales multinucleadas y con inclusiones virales). El cultivo puede ayudar al diagnstico, pero los tests serolgicos no son tiles (tabla 5-3).

Citomegalovirus
El aspecto endoscpico es variable encontrndose lceras mltiples, lceras solitarias gigantes o una esofagitis difusa superficial. El mejor mtodo diagnstico es la biopsia del fondo de la lcera, ya que el CMV no infecta el epitelio escamoso sino las clulas endoteliales de la lmina propia. La sensibilidad aumenta a casi el 100% cuando se toma un mnimo de 10 muestras del fondo de la lcera. Las clulas endoteliales infectadas son de un tamao mayor de lo normal, con inclusiones nucleares grandes o inclusiones citoplsmicas granulares basfilas. Ni el cepillado de las lesiones ni la obtencin de una serologa son tiles para el diagnstico (tabla 5-3).

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Micobacterias
En el contexto de una TBC pulmonar o sistmica debe sospecharse afectacin esofgica si se desarrollan sntomas indicativos. En estos pacientes la radiografa de trax suele mostrar anormalidades y la tomografa computarizada torcica detecta adenopatas mediastnicas. El segmento de esfago ms frecuentemente afectado es el tercio medio a nivel de la carina y en la exploracin endoscpica pueden encontrarse lceras, fstulas del rbol bronquial o del mediastino y estenosis. Las biopsias de los bordes de las lesiones pueden demostrar la presencia de granulomas caseificantes o bacilos. Se debe realizar cultivo del material de biopsia para la confirmacin del diagnstico y determinar la sensibilidad antimicrobiana. La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) puede ser de utilidad para confirmar el diagnstico en casos dudosos.

Bacterias
Las infecciones esofgicas por bacterias son muy raras y relacionadas casi siempre con neoplasias hematolgicas con neutropenia. El aspecto endoscpico en general es de lceras esofgicas superficiales con placas asociadas. La biopsia es diagnstica porque permite evidenciar las bacterias invadiendo el epitelio escamoso.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Aunque las lesiones endoscpicas de las esofagitis infecciosas ms frecuentes tienen sobre el papel un aspecto caracterstico, en la prctica es a veces difcil diferenciarlas. Adems en determinadas situaciones, por ejemplo el sida, son frecuentes las coinfecciones. Tambin hay que diferenciar estas lesiones de otras causas de esofagitis como la esofagitis qumica por comprimidos, la enfermedad por reflujo gastroesofgico y la mucositis. Para poder establecer la distincin ayuda la historia clnica y la exploracin fsica, aunque es esencial la toma de muestras (tabla 5-3). Por lo tanto, ante la sospecha de candidiasis

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esofgica se deber obtener un cepillado y biopsias; y ante la presencia de lceras esofgicas que hagan pensar en esofagitis viral, las muestras debern obtenerse de los bordes y del fondo de las lceras.

TRATAMIENTO Esofagitis candidisica

Se debe tratar siempre con antifngicos sistmicos con un esquema teraputico que es similar independientemente del estado inmunitario del paciente. Las posibilidades teraputicas son los azoles (fluconazol, itraconazol, voriconazol y posaconazol), las equinocandinas (caspofungina, micafungina y anidulafungina) y amfotericina B. Por su eficacia y bajo coste, fluconazol es el frmaco de eleccin que deber administrarse durante 14 a 21 das desde la mejora clnica. En los pacientes con intolerancia oral puede iniciarse el tratamiento por va intravenosa (tabla 5-4). En pacientes con sida, sntomas esofgicos y candidiasis oral con el objetivo de descartar la presencia esofagitis por otros agentes infecciosos el tratamiento se suele iniciar con fluconazol de forma emprica y reservar la endoscopia con toma de biopsias para aquellos casos que no mejoran en 72 h. Las resistencias a fluconazol son raras (5%) y en pacientes infectados por el VIH se asocian a una inmunosupresin avanzada y a los tratamientos crnicos con azoles. En los casos de falta de respuesta a fluconazol tras una semana de tratamiento se recomienda el uso de voriconazol o posaconazol y, cuando existe intolerancia oral, caspofungina intravenosa. En pacientes con sida es importante la restitucin de la inmunidad con el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA). Los azoles estn contraindicados durante el primer trimestre de embarazo recomendndose en estos casos el uso de amfotericina B.

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Esofagitis por herpes simple

Los frmacos de eleccin son aciclovir y ganciclovir. La duracin del tratamiento depender de que el paciente est inmunodeprimido o sea inmunocompetente; en este ltimo caso la infeccin suele resolverse espontneamente en 1-2 semanas, sin embargo la administracin de aciclovir por va oral durante 7-10 das acorta el proceso. En pacientes inmunodeprimidos con capacidad para la ingesta se recomienda tambin la administracin de aciclovir durante 14-21 das (tabla 5-4). Famciclovir y valaciclovir son frmacos alternativos pero la experiencia existente en su uso es menor. En pacientes con intolerancia oral por la odinofagia o la disfagia, se recomienda la administracin intravenosa de aciclovir. La falta de respuesta clnica tras 5-7 das de tratamiento debe hacer sospechar que existe resistencia a aciclovir; cuando esto ocurre se recomienda la administracin de foscarnet por va intravenosa, dado que la resistencia puede ser cruzada para valaciclovir y famciclovir.

Esofagitis por citomegalovirus

En pacientes con VIH y sida se debe restablecer la inmunidad con el TARGA que es muy eficaz en eliminar la viremia. El tratamiento especfico de eleccin es ganciclovir intravenoso. En pacientes con VIH se debe mantener el tratamiento hasta conseguir la respuesta clnica y endoscpica para lo que, en general, se precisa un curso de tratamiento de 2-4 semanas. No es necesario el tratamiento de mantenimiento si no hay retinitis. En el caso de pacientes con tratamiento inmunosupresor por trasplante debe mantenerse ganciclovir hasta la reduccin significativa del tratamiento inmunosupresor. En el caso de resistencias,

Esofagitis infecciosas

Tabla 5-4 Tratamiento de las esofagitis infecciosas Frmaco Dosis Va de Indicacin administracin Efectos adversos

Candidiasis Fluconazol 200 mg p.o./i.v. Tratamiento Molestias iniciales. de eleccin gastrointestinales. Posteriormente Hepatotoxicidad en 100-200 administraciones mg/da prolongadas* Itraconazol 200 mg/da p.o. Alternativa Nuseas, elevacin de transaminasas Voriconazol 200 mg/ p.o. Resistencia Alteraciones 12 h a fluconazol visuales. Exantema, fotosensibilidad Caspofungina 50 mg/ i.v. Resistencia Nuseas. da a fluconazol Alteraciones e intolerancia leves de las oral transaminasas Amfotericina B 0,3-0,7 i.v./p.o. Embarazo Nefrotoxicidad. mg/kg/da Anemia VHS Aciclovir 400 mg p.o./i.v. Tratamiento 5 veces al da de eleccin en inmuno deprimidos 400 mg p.o./i.v. Tratamiento 3 veces al da de eleccin en inmuno competentes Valaciclovir 1 g/8 h p.o. Alternativa Famciclovir 500 mg/8 h p.o. Alternativa Foscarnet 60 mg/kg/ i.v. Resistencias 12 h a aciclovir Diarrea ocasional

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Diarrea ocasional Dolor de cabeza, diarrea Toxicidad renal. Alteraciones electrolticas

CMV Ganciclovir 5 mg/kg/ i.v. Tratamiento Mielosupresin 12 h de eleccin Valganciclovir 900 mg/da p.o. Opcin para Mielosupresin tratamiento de mantenimiento Foscarnet 90 mg/kg/ i.v. Resistencias Nefrotoxicidad. 12 h al ganciclovir Alteraciones electrolticas Cidofovir 5 mg/kg i.v. Alternativa Nefrotoxicidad semanalmente para resistencias a ganciclovir
VHS: virus del herpes simple; CMV: citomegalovirus. *Recomendado el control peridico de las aminotransferasas en los tratamientos crnicos.

I. Esfago

foscarnet es el frmaco de eleccin. Una posible alternativa para el tratamiento inicial es valganciclovir, un profrmaco de administracin oral que se hidroliza rpidamente a ganciclovir consiguiendo concentraciones plasmticas similares a las de ganciclovir intravenoso. No hay estudios que avalen su eficacia en esofagitis por CMV, pero puede ser una alternativa razonable para el tratamiento de mantenimiento en pacientes inmunosuprimidos una vez conseguida la respuesta inicial. Cidofovir es un nuevo agente con una vida media prolongada que permite su administracin semanal. Sin embargo, no hay experiencia de su uso en la esofagitis y por su elevado precio se recomienda reservarlo para cuando existen resistencias.

Esofagitis por micobacterias 56

La esofagitis tuberculosa se debe tratar con una combinacin de frmacos que incluya rifampicina e isoniazida durante 9 meses, independientemente del estado inmune del paciente. Este esquema de tratamiento suele curar la esofagitis y sus complicaciones como las fstulas, debiendo indicarse la ciruga cuando no se consigue su resolucin. Las resistencias son un problema emergente en el tratamiento de la TBC por lo que es adecuado realizar un estudio de sensibilidad para guiar el tratamiento. En el caso del Mycobacterium avium complex el tratamiento debe incluir un macrlido asociado a etambutol. En el contexto del VIH se necesita un tratamiento a largo plazo hasta que el TARGA sea eficaz.

Esofagitis por bacterias

Deben tratarse de forma intravenosa con antibiticos de amplio espectro que cubran los grmenes grampositivos y gramnegativos propios de la cavidad oral.

PROFILAXIS Candidiasis
La profilaxis de la candidiasis sistmica, y por lo tanto de la esofgica, mediante la administracin de azoles se ha intentado en pacientes con cncer y en receptores de trasplante con resultados variables. No se recomienda en pacientes con sida, aunque es posible que pueda tener su papel en determinadas poblaciones de alto riesgo, como los pacientes con neutropenia intensa por la quimioterapia de tumores hematolgicos.

Herpes simple
La profilaxis primaria para evitar la reactivacin de la infeccin est indicada en los pacientes con serologa positiva para VHS que son sometidos a trasplante o a quimioterapia para neoplasias hematolgicas. Se puede emplear aciclovir intravenoso u oral, valaciclovir o famciclovir. La profilaxis secundaria a largo plazo puede ser necesaria cuando persiste la inmunosupresin.

Citomegalovirus
La profilaxis ha mostrado reducir la enfermedad por CMV y la mortalidad asociada en receptores de trasplante. La profilaxis puede darse de forma sistemtica en todos los pacientes o slo cuando se detecta antigenemia pp65 o PCR positiva para CMV. Los fr-

Esofagitis infecciosas

macos recomendados son: valganciclovir para el trasplante de rgano slido y ganciclovir o valganciclovir en el de progenitores hematopoyticos. En los pacientes con sida no se recomienda la profilaxis antiviral pero se debe controlar la aparicin de afectacin orgnica.

Resumen de las recomendaciones teraputicas con nivel de evidencia cientfica (EC) y grado de recomendacin (GR) Recomendaciones teraputicas
La candidiasis esofgica requiere tratamiento sistmico El tratamiento inicial de eleccin de la candidiasis esofgica es fluconazol oral En caso de resistencia a fluconazol se puede utilizar voriconazol En caso de ser necesario el tratamiento intravenoso se recomienda caspofungina En caso de embarazo se debe emplear amfotericina B En caso de paciente con VIH y candidiasis oral que tiene sntomas esofgicos puede iniciarse tratamiento emprico con fluconazol oral reservando la endoscopia para aquellos pacientes que no responden en 72 h La esofagitis por herpes simple en el paciente inmunodeprimido debe tratarse con aciclovir oral o intravenoso durante 14 a 21 das La esofagitis por citomegalovirus se trata con ganciclovir intravenoso durante 14 a 21 das

EC
1C 1a 1B 2B 1C 1C

GR
A A A B A A

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1B 1A

A A

BIBLIOGRAFA
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PUNTOS DE INCERTIDUMBRE  Se requiere precisar cul sera el papel de la reaccin en cadena de la polimerasa en el diagnstico de las esofagitis infecciosas.  Sera necesario aclarar cul es la relevancia clnica de las resistencias a los tratamientos antifngicos y antivirales.  No est claro qu pacientes son candidatos a profilaxis antifngica y cules a profilaxis antiviral.  Debera desarrollarse el esquema farmacolgico de la profilaxis.