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La aberracin esfrica ocular: induccin y correccin quirrgica

David P Piero Llorens 1 O.D. n 11.103 - Dolores Ortiz Mrquez 2 El sistema ptico del ojo no es un sistema perfecto y est afectado por lo que se conoce como aberraciones pticas. Estas aberraciones provocan una deformacin de la imagen ocular que afecta a la calidad visual del individuo. En la ciruga refractiva corneal (PRK, LASEK, EPILASIK o LASIK) se induce un cambio en la geometra corneal con el fin de compensar el defecto esferocilndrico ocular pero, sin embargo y de forma no intencionada, tambin se est modificando el patrn aberromtrico del ojo, en concreto, induciendo lo que se conoce como aberracin esfrica. En este trabajo se presenta una descripcin de los diferentes perfiles de ablacin utilizados actualmente para minimizar la induccin de este defecto con el tallado del lser excimer, separados en dos tipos: los perfiles optimizados, que proponen un perfil asfrico corneal que trata de reproducir el prolatismo fisiolgico de la crnea; y los personalizados o customizados, que realizan una distribucin asimtrica de la energa del lser con el fin de ablacionar slo aquellas reas de la crnea que nos interese con el fin de reducir las aberraciones pticas hasta un nivel que resulte fisiolgico.

INTRODUCCIN El ojo es un sistema ptico formado por varios elementos, entre ellos, dos lentes (crnea y cristalino), que aportan el poder diptrico conjunto del sistema, y un diafragma (pupila), que limita la cantidad de luz que entra en el sistema controlando a su vez la calidad de la imagen retiniana. Este sistema, como cualquier otro sistema ptico, presenta unas limitaciones en su poder de resolucin, debidas principalmente a dos tipos de factores: por un lado, factores pticos y, por el otro, factores retinianos. Los factores retinianos no pueden ser modificados, puesto que se trata de la limitacin impuesta por la morfologa del mosaico retiniano, responsable del muestreo de la imagen retiniana. Dentro de los factores pticos nos encontramos la dispersin luminosa, la difraccin y las aberraciones pticas presentes en el sistema ptico ocular. El fenmeno de la dispersin es debido principalmente a la composicin del material intraocular y a la transmitancia de cada uno de los elementos del sistema. La difraccin, en cambio, es debida a la naturaleza ondulatoria de la luz y consiste en el

aumento de la distorsin de la imagen retiniana a medida que la apertura pupilar se reduce. Por tanto, slo se manifiesta de un modo significativo, cuando el ojo se halla en condiciones fotpicas, coincidiendo entonces con la situacin de minimizacin del efecto de las aberraciones pticas. Las aberraciones pticas, por su parte, son defectos pticos del sistema ocular que se manifiestan en una distorsin y desenfoque de la imagen retiniana. Estos defectos del sistema ptico ocular fueron descritos durante el siglo XX1-8, a la vez que se han ido desarrollando dispositivos cada vez ms precisos para tratar de medirlos9-16. Estos defectos se pueden clasificar en monocromticos y policromticos en funcin de que se pongan de manifiesto para una sola longitud de onda o para luz blanca, que incluira todas las longitudes de onda del espectro visible. Dentro de los defectos pticos monocromticos que pueden estar presentes en el sistema ptico ocular hallamos el error esferocilndrico o segundo orden, compensable en gafa, as como otros defectos ms complejos que englobamos con el trmino alto orden, incluyendo defectos pticos como el coma o la

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Figura 1. Topografa y aberrometra corneal tras LASIK mipico con perfil de ablacin clsico. 1A. Topografa corneal. Se puede observar claramente la diferencia de curvatura entre porcin central y perifrica. 1B. Aberrometra corneal. Arriba en la parte izquierda se puede apreciar el mapa de frente de onda total. A la derecha se aprecia la descomposicin en componentes del frente de onda total. De izquierda a derecha y de arriba abajo podemos apreciar el mapa de astigmatismo, el mapa de aberracin esfrica, el mapa del coma y, por ltimo, el mapa de los defectos de alto orden residuales. Todo ello est calculado para una pupila de 6.0 mm. En el mapa de aberracin esfrica se puede apreciar esa mayor deformacin del frente de onda en un rea anular perifrica.

aberracin esfrica. Diversos estudios han tratado de establecer los

niveles fisiolgicos o normales de cada uno de los defectos pticos

que pueden estar presentes en el ojo para diferentes tamaos pupilares1725 , habindose comprobado la existencia de una gran variabilidad intersujetos. A su vez, tambin se ha analizado el perfil aberromtrico fisiolgico de la crnea26, 27. Tanto a nivel corneal como ocular, el alto orden aberromtrico sufre un incremento con la edad28, 29, lo cual nos permitira explicar en parte el decremento de la agudeza visual. El defecto esferocilndrico se mide fcilmente en consulta por medio de las lentes esfricas y cilndricas de la caja de prueba, y forma lo que se conoce como el segundo orden. En cambio, los defectos de alto orden son algo ms difciles de caracterizar. Para ello, se emplean sensores de frente de onda para la medicin de aberraciones oculares y topgrafos para la determinacin de las aberraciones corneales. Con estos instrumentos deducimos la forma del frente de onda luminoso, imagen que emerger tras atravesar la ptica ocular la luz proveniente de un objeto puntual. Puesto que la forma geomtrica de este frente de onda es de una alta complejidad matemtica, se emplea la descomposicin de Zernike. sta consiste en la descomposicin de la forma total compleja del frente de onda en pequeas funciones bsicas cuya suma da como resultado el total. Cada una de estas funciones describe un defecto especfico de un frente de onda que se halla englobado dentro de un orden segn el grado polinmico de la funcin. El coma primario y el trefoil forman el tercer orden, mientras que el cuarto orden se halla constituido por el quadrafoil, el astigmatismo secundario y la aberracin esfrica primaria. Cualquier anomala que se presente o modificacin que se genere en alguno de los elementos pticos del sistema ocular (crnea, cristalino) va a suponer cambios en el patrn aberromtrico, ya que el comportamiento ptico del sistema resultar diferen-

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orden o defecto esferocilndrico. A su vez, por el efecto de la ablacin de tejido los defectos de alto orden tambin sufren cambios. Concretamente, se ha constatado en diversos estudios la induccin significativa de aberraciones de alto orden con la ciruga incisional30 y con la ciruga PRK o LASIK usando los algoritmos de ablacin clsicos31-42. Principalmente, se inducen defectos cromticos primarios y aberracin esfrica primaria. Estos defectos son los responsables de las mltiples molestias en visin nocturna y de la prdida de agudeza visual mejor corregida presentes en algunos pacientes insatisfechos43.
LA ABERRACIN ESFRICA TRAS CIRUGA REFRACTIVA CON LSER EXCMER

Figura 2. Topografa y aberrometra corneal tras LASIK hipermetrpico con perfil de ablacin clsico. 2A. Topografa corneal. Se puede observar claramente la diferencia de curvatura entre porcin central y perifrica. 2B. Aberrometra corneal. Arriba en la parte izquierda se puede apreciar el mapa de frente de onda total. A la derecha se aprecia la descomposicin en componentes del frente de onda total. De izquierda a derecha y de arriba abajo podemos apreciar el mapa de astigmatismo, el mapa de aberracin esfrica, el mapa del coma y, por ltimo, el mapa de los defectos de alto orden residuales. Todo ello est calculado para una pupila de 6.0 mm. En el mapa de aberracin esfrica se puede apreciar esa mayor deformacin del frente de onda en el rea central.

te. Uno de los ejemplos ms claros es el de la ciruga refractiva corneal. Con cualquiera de las tcnicas, sean tcnicas incisionales o tcnicas de aplicacin con lser excmer (PRK, LASEK, EPILASIK o LASIK), se estn induciendo unas modificaciones en la geometra corneal con el fin de compensar el segundo

La aberracin esfrica primaria es un defecto perteneciente al cuarto orden de la descomposicin de Zernike, y se debe a la diferencia de poder refractivo entre la zona central de un sistema ptico y la zona perifrica. De este modo, todos los rayos que atraviesan el sistema no focalizan en el mismo punto. En el caso del ojo, ciertos rayos quedarn enfocados en el plano retiniano, mientras que otros focalizarn delante (aberracin esfrica negativa) o detrs (aberracin esfrica positiva) del plano retiniano, dando lugar a una zona concntrica de borrosidad alrededor del punto enfocado o halo. Este halo ser ms significativo cuanto mayor sea la apertura del sistema, es decir, cuanto mayor sea el dimetro pupilar, ya que entra en juego una mayor rea perifrica. Evidentemente, este defecto genera una gran incomodidad en el paciente, sobre todo en condiciones de visin nocturna. El tallado llevado a cabo por la ablacin del lser excmer con el fin de compensar el defecto refractivo mipico basndose en la ecuacin de Munnerlyn o fundamentos derivados de ste lleva asociado inherentemente una induccin de aberracin esfrica positiva52-54. Este fenmeno es producido por un aplanamiento de la curvatura central sin tener en cuenta la forma preoperatoria asfrica de la crnea. Evidentemente, hay una disminucin significativa del poder refractivo central del sistema ptico ocular, pero un incremento en la periferia (Figura 1A y 1B). Este efecto se magnifica a medida que aumentamos el grado de correccin mipica, puesto que la diferencia refractiva entre centro y periferia se agudiza. Nuevos diseos de ablacin48,55-62,

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una ablacin en la que no se ha tenido en cuenta la forma asfrica preoperatoria de la misma. En concreto, la porcin central presenta un mayor poder refractivo con respecto a la porcin perifrica del sistema ptico (Figura 2A y 2B). Esto, evidentemente, tambin se traduce en la presencia de un halo molesto, cuya percepcin se magnifica en condiciones de oscuridad (mayor tamao pupilar). Al igual que para la miopa, tambin se han diseado algoritmos asfricos de ablacin para prevenir su induccin durante la ciruga. Al igual que antes, el problema es lograr la resolucin de aquellos casos en los que debido a un perfil de ablacin clsico la crnea se halla altamente aberrada y el paciente insatisfecho. De todos modos, hay que tener en cuenta que existen otros factores que contribuyen a la agudizacin del problema de induccin de aberracin esfrica y que son ms difciles de controlar, como puedan ser la prdida de eficiencia lser a medida que nos alejamos radialmente del centro de la crnea, la cicatrizacin epitelial o la respuesta biomecnica de la estructura corneal60.
PERFILES DE ABLACIN OPTIMIZADOS

Figura 3. Perfil esfrico de ablacin diseado por medio del software ORK-CAM de Schwind. 3A. Perfil de ablacin asfrico mipico. 3B. Perfil de ablacin asfrico hipermetrpico.

empleando geometra asfrica, se han ido desarrollando, sobre todo para minimizar la induccin de aberracin esfrica positiva con la ablacin mipica. Evidentemente, con la nueva tecnologa y los nuevos perfiles de ablacin se ha logrado una minimizacin de este defecto ptico. El problema estriba sobre todo en la resolucin de antiguos casos en los que existe una induccin altamente significativa de aberracin esfrica por el uso de

algoritmos de ablacin clsicos. Por otro lado, la ablacin para la compensacin hipermetrpica consiste en la ablacin de tejido a nivel perifrico para lograr un aumento de la curvatura corneal central. En este caso, nos hallamos justo en la situacin opuesta: existe un incremento de la aberracin esfrica negativa49, 63. Por tanto, hay una diferencia significativa de poder refractivo entre la porcin central y perifrica de la crnea, debido a

Los perfiles de ablacin optimizados se estn transformando en una manera de proceder estndar cuando se lleva a cabo ciruga refractiva con lser excmer. No es ms que una manera de tratar de minimizar la induccin de aberracin esfrica inherente al tallado de la ablacin basado en un algoritmo clsico (fundamentado en la ecuacin de Munnerlyn). Es evidente que la geometra de la cara anterior de la crnea no es esfrica, sino que existe un aplanamiento gradual de la curvatura hacia la periferia. En otras palabras, se trata de una superficie asfrica. Por ese motivo no tiene sentido aplicar un perfil de ablacin basado en la creacin de una superficie esfrica, puesto que en la

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zona ptica se mantendr esa esfericidad, pero existir una transicin brusca al llegar a la zona no ablacionada que proporcionar una imagen fuera de foco. Por ello, surgen los diseos de ablacin asfricos que tratan de lograr una transicin gradual entre zona ablacionada y la no ablacionada, proporcionando un perfil asfrico corneal que trata de reproducir el prolatismo fisiolgico de la crnea. Ese prolatismo es el que permite el equilibrio aberromtrico entre crnea y cristalino, y genera un comportamiento ptico satisfactorio. Actualmente existen diversas plataformas comerciales que permiten la generacin de perfiles de ablacin asfricos (Figura 3A y 3B). Diversos estudios han puesto de manifiesto la eficacia y seguridad de este tipo de tratamientos48,58,61-67. De entre ellos podemos destacar los siguientes sistemas comerciales: CATz de Nidek, CRS-Master de Zeiss, ORK-CAM de Schwind, Custom-Q de Wavelight, etc
PERFILES DE ABLACIN CUSTOMIZADOS O PERSONALIZADOS

Figura 4. Diseo de una ablacin guiada por frente de onda corneal con el sistema ORK-CAM de Schwind en un paciente intervenido de LASIK mipico con un nivel significativo de aberracin esfrica postoperatoria. A. Topografa corneal preoperatoria. B. Aberrometra corneal. De arriba abajo y de izquierda a derecha la grfica muestra el frente de onda total, astigmtico, de la aberracin esfrica primaria, del coma primaria y de las aberraciones de alto orden residuales. C. Diseo de la ablacin.
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Cuando hablamos de personalizacin o customizacin de la ablacin, no nos referimos al empleo de un perfil de ablacin asfrico estndar, sino a una distribucin asimtrica de la energa del lser con el fin de ablacionar slo aquellas reas de la crnea que nos interesen. La finalidad es reducir las aberraciones pticas hasta un nivel que resulte fisiolgico, de modo que el paciente alcance una mayor calidad de visin y, por tanto, satisfaccin. Diversos estudios han puesto de manifiesto la aplicabilidad de estos sistemas de customizacin68-71. Existen dos mtodos para personalizar la ablacin: customizacin o personalizacin ocular y corneal. En el caso de la customizacin ocular, se toma una medicin de las aberraciones del sistema ptico ocular global, es decir, teniendo en cuenta crnea y cristalino, y a partir de esa informacin se disea la ablacin que minimice la induccin de aberraciones y que, a su vez, minimice las ya existentes. Evidentemente, para poder llevar a cabo este tipo de tratamientos es necesaria una medicin precisa previa de las aberraciones oculares por medio de instrumentos denominados aberrmetros o sensores de frente de onda. Con este tipo de instrumentos se pueden llegar a analizar 1.452 puntos o menos, dependiendo del modelo especfico considerado72. ste es uno de los principales

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motivos por los que este tipo de ablaciones resulta menos efectiva en pacientes con elevados niveles de aberraciones corneales por ciruga refractiva previa con algoritmos clsicos, complicaciones quirrgicas durante el procedimiento LASIK, cicatrices corneales o heridas73. No debemos olvidar que con los sistemas topogrficos actuales que calculan aberraciones corneales se logran estudiar ms de 6.000 puntos, dando lugar a un anlisis ms pormenorizado. Una de las grandes limitaciones de este tipo de tratamiento es la incapacidad de medir con precisin grandes cantidades de aberraciones por parte de algunos aberrmetros. Este hecho sobre todo sucede con los aberrmetros en los que se subdivide el frente de onda para su anlisis, puesto que muchas veces los spots asociados a cada una de las porciones del frente de onda se superponen y resulta imposible un anlisis preciso, teniendo en cuenta que adems se supone que el frente de onda en cada una de sus porciones es localmente plano, pudiendo suponer este hecho la induccin de errores significativos en el clculo final. Las ablaciones guiadas por frente de onda total han demostrado ser efectivas para la reduccin parcial de la aberracin esfrica y sobre todo para la minimizacin de la induccin de la misma en crneas sanas sin cirugas refractivas previas74-79. Tambin se ha

probado su efectividad en retratamientos con niveles moderados de aberracin esfrica y coma, hallndose una eficacia en la correccin aberromtrica aceptable80-85. La ablacin guiada por frente de onda corneal ha probado su eficacia en la correccin aberromtrica en crneas altamente aberradas (ciruga refractiva, queratoplastia o herida corneal penetrante)86-90. Estos casos muestran claramente la aplicabilidad de estos perfiles para la normalizacin del perfil aberromtrico corneal. Por este motivo, en crneas altamente aberradas resulta preferible la customizacin o personalizacin corneal. Hay que tener en cuenta que la superficie corneal anterior es la que ha sido aberrada con un procedimiento previo y adems sabemos que es la que supone una mayor contribucin al poder refractivo total del ojo, puesto que dicha superficie supone el cambio de ndices de refraccin ms significativo de la ptica ocular. Existen diversos topgrafos que disponen de un software que proporciona las aberraciones asociadas a la superficie corneal anterior. stas habitualmente son calculadas mediante la conversin de los datos de elevacin en el perfil del frente de onda mediante la descomposicin de Zernike. Existen varios topgrafos que proporcionan aberrometra corneal: el sistema CSO (CSO) (Figura 4), Keratron (Optikon), etc.

CONCLUSIONES

La aberracin esfrica es un defecto ptico de alto orden altamente molesto y en correlacin con los sntomas de mala visin nocturna. La ciruga refractiva llevada a cabo con perfiles de ablacin clsicos era una fuente de induccin de este tipo de defecto. Actualmente existen perfiles de ablacin para minimizar la induccin de este defecto con el tallado del lser excmer, como son los perfiles optimizados, los cuales tienen en cuenta la forma corneal preoperatoria para lograr una crnea postoperatoria con una forma ms fisiolgica. Este procedimiento ya es una prctica habitual para muchos de los cirujanos. Adicionalmente, se han desarrollado sistemas para la correccin de niveles muy marcados de aberracin esfrica debidos a cirugas refractivas previas con algoritmos clsicos. Actualmente, se sigue investigando nuevos diseos de ablacin para lograr mejores resultados, as como la reduccin del spot del lser excmer con el fin de lograr un tallado ms preciso.

DATOS DE LOS AUTORES

David P Piero Llorens, DOO, OC 11.103, Licenciado en Documentacin. 2 Dolores Ortiz Mrquez, Doctora en Fsicas.
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26 marzo 424

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