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Risques infectieux en endoscopie

Dr. C. Balmelli, DAMPH CHUV


Forum Hygiène Hospitalière du 14.12.2005

Index
☼ Définitions

☼ Risque d’infection endogène

☼ Risque d’infection exogène

☼ conclusions

Définitions
Infection endogène Infection exogène

► Infection par des germes portés par ► Infection par des germes portés
le patient par l’ endoscope
► Transmission entre patients

1
Endoscopie du tractus G-I supérieur:
bactériémie et risque d’infection endogène
Procédure Risque moyen Complications infectieuses
de bactériémie
GDS ± biopsie 4% ● 7 cas d’endocardites
(0-8%) ● 1 cas de méningococcémie

GDS + ligation de 9% ● Péritonite bactérienne (3.7%)


varices oesophagéenne (0-25%) ● 1 cas de méningite

GDS + injection 15% ● Péritonite bactérienne (3.7%)


sclérothérapie (0-52%) ● 7 cas d’ abcès cérébral / méningite
● 2 cas d’endocardites
● empyèmes
Dilatation 23% ● 4 cas d‘endocardites
oesophagienne (5-62%) ● 2 cas d’abcès cérébral
● 1 cas de méningite
GDS + Laser 31% ● 1 cas d’ arthrite bactérienne

GDS = gastro-duodenoscopie Gastrointestinal Endoscopy 2003;57:546-6

Endoscopie du tractus G-I inférieur:


bactériémie et risque d’infection endogène

Procédure Risque moyen Complications infectieuses


de bactériémie
Sigmoidoscopie flexible 0.5% ● 3 cas d’endocardites
(0-1%) ● 1 cas de sepsis à streptocoques gr A

Sigmoidoscopie rigide 7.6% ● 4 cas d’endocardites


(0-12%) ● 1 cas de sepsis

Colonoscopie 4.4% ● 8 cas d’appendicites


(0-25%) ● 4 cas de sepsis
● 4 cas de péritonites bactériennes
● 1 cas de sepsis
● 1 cas d’endocardite

ERCP + 0-26% ● cholangites (1.1%)


sphynctérectomie ● Sepsis (1%)
● 2 cas d’abcès hépatiques

Gastrointestinal Endoscopy 2003;57:546-6

Infections endogénes: conclusions


■ Les endoscopes passent par des régions anatomiques colonisées
par de bactéries (pharynx)

■ Les procédures endoscopiques peuvent être associées à des


bactériémies:
● courte durée (< 30 min)
● rarement symptômatiques
● très rarement associées à des infections

■ Les infections endogènes en général sont très rares et associées à:


● complications de la procédure
● facteurs liés aux patients (Cirrhose hépatique, immunosuppressions)

2
Traitement des endoscopes en USA: hystorique
1983 1988
● Endoscopes ● désinfection non de ● Nettoyage manuel
partiellement haut niveau * ● Désinfection de haut
immergeables niveau

● Lavage avec eau de ● L’ utilisation des endoscopes


robinet et détergent partiellement immergeables
suivi par un traitement n’est pas acceptable
d’ alcool

Bactéries Champignons TB Virus avec enveloppe Virus sans enveloppe Spores

niveau moyen de désinfection

haut niveau de désinfection

Traitement des endoscopes en USA: hystorique

Produits homolgués par la FDA pour la Produits pour la désinfection des


désinfection de haut nivau des endoscopes (non de haut niveau)
endoscopes historiquement utilisés en USA et GB

● Glutaraldéhyde ● Solution phenolique: hexachlorophene


● Glutaraldehyde et Phenol/Phenate ● Solution iodophore: povidone-iodine
● Hydrogen Péroxide et acide péracetique ● Ammonium quaternaire
● Acide péracetique ● Chlorexidine
● Orthophtaldeyde ● Ethyl- ou isopropyl alcool
● Electrolyzed acid water, superoxidized
water

Gastrointestinal Endoscopy 2003;57:695-711

Infections exogènes
Bactéries Nbre de cas
● Pseudomonas aeruginosa 227
● Salmonella spp 48
● Helicobacter pilori 10
● Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, Enterobacter 7
cloacae
● Clostridium difficile 0
Virus Nbre de cas
● HBV 5 (2?)
● HCV 5
● HIV & HPV 0
Autres Nbre de cas
● Trichosporon (champignon de la peau) 11
● Prions 0
Gastrointestinal Endoscopy 2003;57:695-711
■ Bronchoscopie Æ env. 140 cas: P. aeruginosa, M. tuberculosis complex et
mycobactéries non tuberculosis
Ann Int Med 1993;118:117-128

3
Pseudomonas aeruginosa

■ 227 cas de transmissions suspectes décrites dans la littérature

■ Germe +/_ ubiquitaire dans les milieux humides

■ Colonise volontier les réseaux d’eaux des établissements

Germe problématique pour l’endoscopie

Pseudomonas aeruginosa
■ Deux sources principales de transmission dans la littérature

1) Absence de séchage avant le stockage des endoscopes


● plusieurs descriptions de petites épidémies
● résolution du problème après rinçage terminal avec alcool et séchage à l’ air
comprimé

2) Contamination du Laveur-désinfecteur (LD) (1)


● 115 cas d’infections à P. aeruginosa entre octobre 1986 et june 1988
● 1 LD lourdement contaminé
● analyses du DNA Æ souches LD = souches patients ≠ souches habituellement
isolées dans l’hôpital.

1) Am J Med 1991;91:272 2) Am J Med 1993;95:489-98

Nosocomial Infections and Pseudoinfections From


contaminated Bronchoscopes: 2-years Follow Up using
Molecular Markers. D.S.Blanc et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1997
type 1 type 2 autre type non typé
35/410
40 8.5%

35
Nmbre P aeruginosa

32%
30
25
20 27% 10/281 10/381
3.5% 12/329
15 2.6%
3.6%
10 41%
5
0
jan-juil aug-dec jan-juil aug-dec
1988 1990 1990 1991 1991

manuel LD manuel

4
Infections exogènes
Bactéries Nbre de cas
● Pseudomonas aeruginosa 227
● Salmonella spp 48
● Helicobacter pilori 10
● Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, Enterobacter 7
cloacae
● Clostridium difficile 0
Virus Nbre de cas
● HBV 5 (2?)
● HCV 5
● HIV & HPV 0
Autres Nbre de cas
● Trichosporon beigelii (champignon de la peau) 10
● Trichosporon asahii (champignon de la peau) 1
● Strongloides stercoralis (verme) 4
● Prions 0

Gastrointestinal Endoscopy 2003;57:695-711

Salmonella: épidémies dues aux endoscopes

Année Endoscopie # Endoscope problèmes littérature


cas contaminé
1976 GDS 9 oui Désinfectant: ammonium Can J Public Health
1976;67:141-2
quaternaire
1979 GDS 7 oui Pas de nettoyage JAMA 1979;241:
1013-5
mechanique des canaux
1980 GDS 5 oui Pas de nettoyage Lancet 1980;II:1246
mécanique des canaux
Désinfectant: chlorexidine
1982 GDS 15 non Désinfectant: Lancet 1982;II:864-6
chlorexidine/cetrimide
1987 Colono. 8 Non Pince à biopsie Gastrointest
Endoscop
contaminée et non 1987;33:84
stérilisée

Salmonella

■ Aucune suspicion de transmission à partir du 1987

■ Toutes les suspicions de transmission étaient liées à un traitement des


endoscopes non conforme aux normes actuelles (nettoyage mécanique,
désinfection de haut niveau)

5
Infections exogènes
Bactéries Nbre de cas
● Pseudomonas aeruginosa 227
● Salmonella spp 48
● Helicobacter pilori 10
● Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, Enterobacter 7
cloacae
● Clostridium difficile 0
Virus Nbre de cas
● HBV 5 (2?)
● HCV 5
● HIV & HPV 0
Autres Nbre de cas
● Trichosporon beigelii (champignon de la peau) 10
● Trichosporon asahii (champignon de la peau) 1
● Strongloides stercoralis (verme) 4
● Prions 0

Gastrointestinal Endoscopy 2003;57:695-711

HBV: cas suspects de transmission


Traitement de l’endoscope 1/63 patients
■ 63 HBsAG+ à J 190
Æ Entre les patients: rinçage avec eau
Æ fin journée: chlorexidine/citrimide

Traitement de l’endoscope ??
■ HBsAG+

Traitement de l’endoscope
■ HBsAG+ à 96
Æ Nettoyage + désinection avec glutaraldéhyde
Æ Le canal air-eau avait été oublié.

HBsAG+
5 x colonoscopies dans 5 centres différents
■ ? pas de facteurs de
risque

Lancet 1975;II:1152 Endoscopy 1981;13:238-9 Cutis 1999;63:96-7 Gut 1983;24:171-4 Med J Aust 1996;164:571

HBV: études prospectives


N° N° Méthode ** Hépatite B
études patients chez les
suivis
Suivi des patients examinés avec le même
5 120 endoscope utilisé chez un patient avec 0
hépatite B

4 722 Suivi sérologique de 722 patients 3*


séronégatifs 2 ans après endoscopie.

1 444 Taux de séropositivité (pour HBV) chez ceux Aucune


qui ont subi une endoscopie comparé aux différence
contrôles sans endoscopie

* avaient tous d’autres facteurs de risque.


** la méthode de traitement des endoscopes n’incluait généralement pas une
désinfection de haut niveau.

Gastrointestinal Endoscopy 2003;57:695-711

6
HBV: conclusions

■ 5 cas de transmission possible, dont 1 probable

■ Les études d’investigation sérologique montrent que l’endoscopie


n’est pas un facteur de risque d’acquisition de l’hépatite B

■ Une transmission d’ hépatite B par endoscopie est rarissime.

Infections exogènes
Bactéries Nbre de cas
● Pseudomonas aeruginosa 227
● Salmonella spp 48
● Helicobacter pilori 10
● Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, Enterobacter 7
cloacae
● Clostridium difficile 0
Virus Nbre de cas
● HBV 5 (2?)
● HCV 5
● HIV & HPV 0
Autres Nbre de cas
● Trichosporon beigelii (champignon de la peau) 10
● Trichosporon asahii (champignon de la peau) 1
● Strongloides stercoralis (verme) 4
● Prions 0

Gastrointestinal Endoscopy 2003;57:695-711

HCV: cas suspects de transmission


Traitement de l’endoscope
HCV+ à J 60
Æ glutaraldehyde 0.7 % (au lieu de 2%)

Traitement de l’endoscope 2 patients HCV +


Æ glutaraldehyde 2% pdt 5 min % (au lieu de 20 min)
(même virus)
Æ absence du nettoyage méchanique de canal de biopsie

Traitement de l’endoscope ?? HCV+

■ 5 études demontrent que le virus de l’hépatite C (HCV) est eliminé


completement en cas de traitement adequat des endoscopes

Gastroenterol Clin Biol 1993;17:763 NJEM, 1997;337:237-40 Ann Int Med 1999;131:794

7
HCV
9088 51’230
patients donneurs de sang
HCV - jamais d’endoscopie
HCV -

endoscopie
62% avec Biopsie

8260 38’280
retéstés 6 mois après retéstés 6 mois après
(jusqu’à 2.5 ans après)

8260 38’276 4
HCV - HCV - HCV +

Ann Int Med 2005;142:907

HCV: conclusions

■ Quelque cas de transmission suspectée

■ 3 cas probables de transmissions par endoscopie (analyse génétique


du virus) mais après traitement sous-optimal de l’endoscope

■ Evidence de l’élimination complète du virus après traitement adéquat

■ 2005: l’endoscopie n’est pas un facteur de risque de transmission de


l’hépatite C

HIV & HPV


HIV
■ Pas de cas de transmission par endoscopie dans la littérature

■ Le virus se laisse facilement éliminer

■ 4 études ont démontré l’élimination complète du virus après désinfection


adéquate avec glutaraldéhyde

HPV (Human Papilloma Virus)


■ cause d’ infections sexuellement transmissibles (condylomes)

■ pas de cas de transmission par endoscopie décrites dans la littérature


Virus

■ Virus nu Æ difficile à éliminer par des désinfectants

8
Conclusions
► Soit d’origine endogène, soit d’origine exogène, les infections liées
à l’endoscopie sont rares dans la littérature

► Les infections exogènes décrites sont plutôt liés à certaines


germes (P. aeruginosa, Salmonella spp)

► Les cas d’infections exogènes (dus à une contamination des


endoscopes) sont toujours associés à un traitement inadéquat des
endoscopes

► L’expérience souligne l’importance de la mise en place et de l’application


stricte des procédures de traitement des instruementsen ligne avec les
guidelines internationales actuelles