Capítulo 2 Completo

CAPTULO)II
ANATOMA'PATOLGICA'DEL' SISTEMA'RESPIRATORIO
Anatoma(Patolgica(Especial(
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Sistema(Respiratorio(
Tema(6(
Nariz,(faringe(y(laringe(
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ESQUEMA!INICIAL!DEL!TEMA! 1.H! Patologa!inflamatoria!nasosinusal! 2.H! Patologa!tumoral!nasofarngea! 3.H! Laringe! !
Profesor:(Dr.(X(( Libro:(Lecciones(de(Anatoma( Patolgica(Especial(

! Patologa(de(las(fosas(nasales,(senos( paranasales(y(de(la(faringe.(Patologa(de(la( laringe:(cncer(de(laringe(y(sus(lesiones( precursoras.(
1.;(Patologa(inflamatoria(nasosinusal(
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1.1.$!RINITIS!
! La!inflamacin!de!la!mucosa!nasal!es!habitualmente!de!origen!vrico,!cursando!con!una!inflamacin!de!tipo! catarral! con! secrecin! mucosa.! Son! procesos! banales,! aunque! entre! sus! posibles! complicaciones! cabe! considerar!la!sobreinfeccin!bacteriana,!que!ocasiona!secrecin!mucopurulenta,!que!puede!extenderse!a! senos!paranasales.! !
1.2.$!SINUSITIS!
! Suele! producirse! como! una! complicacin! de! una! rinitis,! cuando! la! inflamacin! nasal! ocasiona! la! obstruccin!del!drenaje!del!seno.! ! El!cuadro!morfolgico!es!el!de!una!inflamacin!aguda!que!puede!tener!diversas!posibilidades!evolutivas:! curacin,!acumulacin!de!material!mucoide!que!no!se!puede!drenar!(mucocele),!o!bien,!la!cronificacin!del! proceso!(sinusitis!crnica).! ! La!sinusitis!crnica!es!difcil!de!erradicar!por!la!dificultad!de!acceso!de!los!antibiticos.!Cuando!no!existe! mejora!tras!el!tratamiento!antibitico,!en!ocasiones,!debe!recurrirse!a!la!apertura!y!curetaje!del!seno.! !
1.3.$!INFLAMACIONES!ESPECFICAS!
! Las! micosis,! mucormicosis! y! aspergilosis,! son! bastante! frecuentes! en! fosas! nasales! y! senos.! Ocurren! en! pacientes! con! enfermedades! debilitantes! como! diabetes! mal! controladas,! tratamientos! antibiticos! prolongados,!inmunodepresiones,!etc.! ! Pueden!ser!muy!agresivas,!invadiendo!con!rapidez!la!rbita!y!el!Cerebro.! !
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Tema(6:(Nariz,(faringe(y(laringe!
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1.4.$!GRANULOMA!LETAL!DE!LA!LNEA!MEDIA!
! Es!una!denominacin!clnica!para!una!lesin!infiltrante!y!destructiva,!que!asienta!en!la!mucosa!del!tracto! respiratorio!superior.! ! No! es! un! diagnstico! anatomopatolgico! ya! que! numerosas! enfermedades,! entre! las! que! se! encuentran! procesos!infecciosos!y!neoplasias,!tienen!una!presentacin!clnica!similar.! ! Existen!cuatro!entidades!que!caractersticamente!cursan!con!este!cuadro:! 1. Mucormicosis!e!infecciones!micticas!angioinvasivas.! 2. Enfermedad!de!Wegener.! 3. Linfornas,!generalmente!de!fenotipo!T!y!angiocntricos.! 4. Enfermedad!destructiva!de!la!lnea!media!idioptica.! ! La! enfermedad! de! Wegener,! ya! estudiada! con! anterioridad,! tiene! como! uno! de! sus! principales! criterios! diagnsticos,!la!lesin!ulcerativa!nasal!y!de!vas!respiratorias!altas,!secundaria!a!vasculitis!necrotizante!con! o!sin!presencia!de!granulomas.! ! El!linfoma!suele!consistir!en!una!infiltracin!angiocntrica!de!linfocitos!atpicos,!que!al!penetrar!en!la!pared! de!los!vasos!simulan!una!vasculitis,!si!bien!no!existe!necrosis!de!las!paredes!vasculares.! ! En! la! enfermedad! destructiva! de! la! lnea! media! idioptica! se! encuentra! un! infiltrado! inflamatorio! inespecfico,!agudo!y!crnico,!que!contrasta!con!la!agresividad!clnica!de!la!lesin.! !
2.;(Patologa(tumoral(nasofarngea(
! Clasificacin:! Lesiones!seudoneoplsicas:! o Plipo!nasal!inflamatorio! o Heterotopia!glial!(Glioma!nasal).!! Benignos:!! o Papiloma.! o Angiofibroma.! Malignos:! o Neuroblastoma!olfatorio.! o Rabdomiosarcoma.! o Carcinoma!nasofarngeo.! o Linfoma!T/NK!tipo!nasal! !
2.1.$!PLIPO!NASAL!INFLAMATORIO!
! Es!una!lesin!inflamatoria!no!neoplsica,!secundaria!muchas!veces!a!problemas!alrgicos,!aunque!tambin! se!relaciona!con!otras!enfermedades!como!la!mucoviscidosis.! ! Consiste! en! la! presencia! de! masas! de! base! pediculada,! frecuentemente! bilaterales,! que! crecen! desde! la! mucosa! obliterando! las! cavidades! nasales.! Estas! masas! tienen! tamao! variable,! a! veces! de! varios! centmetros,!y!son!gelatinosas!y!traslcidas.!
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Microscpicamente,!se!observa!bajo!un!epitelio!de!tipo!respiratorio!con!una!membrana!basal!engrosada,! un!estroma!laxo,!edematoso!con!vasos!congestivos,!fibroblastos!activados!y!un!infiltrado!inflamatorio!de! tipo! linfoplasmocitario,! si! est! asociado! a! numerosos! polinucleares! eosinfilos! se! denominan! "plipos! nasales!de!tipo!alrgico".! !
2.2.$!HETEROTOPIA!GLIAL!(GLIOMA!NASAL)!
! No!es!una!verdadera!neoplasia!sino!una!variante!de!encefalocele,!aunque!en!el!80%!de!los!casos!no!exista! conexin!con!el!SNC.! ! Se!presenta!en!recin!nacidos!como!una!masa!que!protruye!al!exterior,!por!debajo!de!la!piel,!en!la!base!de! la!nariz.! ! Microscpicamente! es! muy! caracterstica,! consiste! en! tejido! glial! en! el! que! predominan! los! astrocitos,! aunque!se!pueden!encontrar!algunas!neuronas.! !
2.3.$!PAPILOMA!
! Tumor! benigno! de! epitelio! de! revestimiento! ms! frecuente! en! localizaciones! como! boca,! cavidad! nasal,! laringe!y!senos.!Son!raros!en!faringe.! ! Son!tumores!de!etiologa!viral!(HPV!6!y!11!en!su!mayora),!aunque!no!se!ha!demostrado!en!todos!los!casos,! por!lo!que!tambin!se!ha!sugerido!un!origen!inflamatorio.! ! Macroscpicamente! son! tumores! nicos! o! mltiples,! con! el! tpico! aspecto! de! coliflor,! por! su! superficie! vellosa,!que!se!corresponde!al!microscopio!con!la!presencia!de!ejes!conectivoHvasculares!tapizados!por!un! epitelio!estratificado,!de!aspecto!transicional.! ! En! cavidad! nasal! y! nasofaringe! este! patrn! clsico! exoftico! puede! en! ocasiones! no! estar! presente,! apareciendo!en!su!lugar!un!patrn!de!'papiloma!invertido'!con!un!crecimiento!expansivo,!en!profundidad,! sin!aflorar!excesivamente!hacia!la!luz.! ! Respecto! al! comportamiento! biolgico! y! tratamiento,! son! tumores! de! excelente! pronstico.! Tras! su! extirpacin!simple!pueden!recidivar,!sobre!todo,!los!papilomas!invertidos,!pero!casi!nunca!se!malignizan.! !
2.4.$!ANGIOFIBROMA!
! Conocido! como! el! tumor! sangrante! de! la! pubertad! masculina.! Es! muy! raro! en! mujeres! y! en! adultos,! cuando! aparece! en! adultos! se! les! considera! la! evolucin! de! tumores! subclnicos! que! se! manifiestan! tardamente!o!bien!son!secundarios!a!tratamientos!con!testosterona.! ! Se!origina!en!el!tejido!fibrovascular!seudoerctil!que!forma!el!estroma!habitual!de!la!cavidad!nasal,!el!cual! posee! receptores! para! testosterona! y! carece! de! receptores! para! estrgenos.! Basado! en! ello,! se! ha! comprobado! que! la! terapia! con! estrgenos! reduce! el! tamao! tumoral,! mientras! que! la! testosterona! lo! aumenta.! ! Se!localiza!en!la!pared!posterolateral!de!la!cavidad!nasal!pudiendo!alcanzar!la!nasofaringe.!
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El! tumor! se! origina! en! la! submucosa! formando! una! masa! multilobulada,! amarillenta,! con! reas! hemorrgicas! que! acaba! ocluyendo! la! cavidad! nasal,! destruyendo! los! cornetes,! rellena! la! nasofaringe! y! desplaza! el! paladar! blando.! En! su! progresin! es! muy! destructivo,! pudiendo! afectar! a! la! rbita,! alas! del! esfenoides,! introducirse! en! el! crneo,! etc.,! es! decir,! se! comporta! con! una! altsima! agresividad! local.! Sin! embargo,!el!estudio!histolgico!es!inocente,!ya!que!se!compone!de!un!tejido!conjuntivo!con!vasos!de! tamao!variable.! ! Los! vasos! grandes! no! tienen! fibras! elsticas! en! su! pared! y! la! capa! muscular! es! irregular! e! incompleta,! mientras! que! los! vasos! pequeos! no! tienen! msculo! liso.! El! tejido! conjuntivo! es! de! tipo! fibroso,! con! fibroblastos!estrellados!y!presencia!de!mastocitos.!No!existen!glndulas!submucosas!en!el!seno!del!tumor.! Con! el! tiempo,! los! vasos! se! hacen! ms! cavernosos! y! aumenta! la! colagenizacin,! ofreciendo! un! aspecto! menos!vascularizado.! La!actitud!ante!ellos!es!la!exresis!amplia!tras!delimitar!la!lesin!mediante!angiografa.! ! Cuando!se!toma!biopsia,!suelen!ser!muy!sangrantes.! ! Las! recidivas! son! muy! frecuentes! (50%)! y! el! tratamiento! hormonal! con! estrgenos! ayuda! a! reducir! su! tamao!y!a!hacer!ms!fcil!la!intervencin.!Por!ltimo,!sealar!que!se!ha!descrito!la!remisin!espontnea! en!algunos!casos.! !
2.5.$!NEUROBLASTOMA!OLFATORIO!(ESTESIONEUROBLASTOMA)!
! Es! un! tumor! poco! frecuente! que! se! origina! en! la! mucosa! olfatoria! del! techo! de! las! cavidades! nasales.! Ocurre!en!cualquier!edad,!existiendo!dos!picos!bimodales!a!los!15!y!a!los!55!aos.! ! Clnicamente!cursa!con!obstruccin!nasal!y!hemorragia.! ! Macroscpicamente!consiste!en!un!plipo!que!surge!del!techo!nasal!o!del!seno!etmoidal.! ! Microscpicamente!est!constituido!por!clulas!cuyo!citoplasma!est!mal!definido,!observndose!ncleos! redondos,! de! cromatina! fina,! monomorfos,! de! aspecto! desnudo,! entre! los! que! se! sita! una! abundante! trama!fibrilar.!En!ocasiones!se!aprecian!rosetas!de!HomerHWrigh,!constituidas!por!agrupaciones!en!crculo! de!clulas!que!proyectan!sus!prolongaciones!fibrilares!hacia!una!porcin!central.! ! La! extirpacin! quirrgica! completa! ms! radiacin! y! quimioterapia! consigue! la! curacin! del! 75%! de! los! casos.! !
2.6.$!RABDOMIOSARCOMA!
! Es! el! sarcoma! ms! frecuente! en! esta! localizacin! (60%! de! los! rabdomiosarcomas! se! localizan! en! rbita,! nariz! y! nasofatinge).! Hay! que! indicar! que! cuando! un! tumor,! en! un! nio,! adopta! un! aspecto! de! racimo,! polipoide! y! blando! y! surge! en,! o! cerca! de! una! cavidad! natural,! es! imprescindible! descartar! rabdomiosarcoma.! ! Entre! las! variedades! conocidas! de! esta! neoplasia,! la! ms! frecuente! es! el! rabdomiosarcoma! embrionario! (sarcoma!botrioides).! !
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Tiene! una! morfologa! de! clulas! redondas,! inmaduras,! con! una! serie! de! vacuolas! perifricas! que! se! confiere!un!aspecto!de!patas!de!araa!y,!en!ocasiones,!hacen!estilaciones!trasversales!en!su!citoplasma.! ! Tiende! a! la! metstasis! linftica! regional! y! el! tratamiento! de! eleccin! es! combinado! entre! ciruga,! radioterapia!y!quimioterapia,!con!alta!tasa!de!recurrencia!y!baja!supervivencia! !
2.7.$!CARCINOMA!NASOFARNGEO!
! Aunque! no! existen! dudas! de! que! se! trata! de! un! carcinoma! epidermoide,! esta! neoplasia! aqu! localizada! tiene!unas!caractersticas!etiolgicas,!morfolgicas,!clnicas!y!teraputicas!perfectamente!distintivas,!por!lo! que!podemos!considerarla!como!una!entidad!anatomoHclnica.! !
Clasificacin!de!la!OMS:!
! El! ms! frecuente! es! el! carcinoma! indiferenciado! (82%! en! Occidente! y! 98! %! en! Asia),! habindose! denominado! anteriormente! como! 'linfoepitelioma'.! La! clasificacin! de! la! OMS! le! denomina! carcinoma! indiferenciado!de!'tipo!nasofarngeo'.! ! Se!presenta!a!cualquier!edad,!pero!mientras!los!tipos!A!y!B,!son!propios!de!adultos,!los!tipos!C,!tienen!una! caracterstica!presentacin!bimodal!con!picos!en!la!2a!y!6a!dcada!de!la!vida.! ! Debuta! entre! un! 50H80%! como! una! metstasis! lateroHcervical! que! tpicamente! afecta! a! los! ganglios! posteriores! al! esternocleidomastoideo,! a! la! altura! del! ngulo! de! la! mandbula.! En! un! 25%! la! metstasis! puede!ser!bilateral.! ! Cuando! se! diagnostica! una! variedad! tipo! C! en! metstasis! ganglionar,! es! preciso! confirmarla! mediante! biopsias!del!cavum(que,!en!ningn!caso!sern!ciegas,!sino!un!curetaje!dirigido,!ya!que!macroscpicamente! no! suele! observarse! el! tumor! primitivo.! As! se! diagnostican! el! 70%! de! ellos! y,! si! sale! negativa,! es! imprescindible!rebiopsiar!antes!de!considerarlo!definitivamente!de!negativo.! ! Otros!sntomas!frecuentes!son!la!otitis!media!y!la!prdida!de!audicin!por!la!afectacin!de!la!trompa!de! Eustaquio.! Ms! infrecuentemente:! Obstruccin! nasal,! epistaxis,! dolor,! ronquera! y! afectacin! de! pares! craneales!(V!par).! !
A) Carcinoma!epidermoide!queratinizante.! B) Carcinoma!epidermoide!no!queratinizante.! C) Carcinoma!indiferenciado.!Subtipos:! a. Regaud.! b. Smincke.!
Factores!etiolgicos!
Este!tumor!se!relaciona!con:! Virus! de! EpsteinHBarr:! plenamente! demostrado! en! las! clulas! epiteliales! neoplsicas.! Se! han! aislados!anticuerpos,!frente!a!la!cpside!del!virus,!de!tipo!IgA,!IgG!e!IgM.!Este!dato!es!tan!constante! que!en!el!sur!y!sudeste!asitico!se!emplea!esta!determinacin!para!detectar!neoplasias!primitivas! ocultas!o!controlar!la!enfermedad!metastsica.! Gentica:!los!pacientes!con!esta!neoplasia!expresan!HLAHA2!y!HLAHBW46!en!la!superficie!celular.! Ambientales:!tabaco,!drogas!inhaladas,!pomadas!nasales,!dimetilnitrosamina!(salazones).! !
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Morfologa:! su! aspecto! macroscpico! no! es! significativo! ya! que! son! tumores! de! muy! pequeo! tamao,! incluso!microscpico,!que!se!localizan,!sobre!todo,!en!la!fosa!de!Rosenmller!por!detrs!de!la!trompa!de! Eustaquio.! ! Microscpicamente! son! carcinomas! epidermoides! con! distinto! grado! de! diferenciacin.! La! variedad! especfica! indiferenciada! del! carcinoma! tipo! nasofarngeo! tiene! dos! subtipos:! El! Regaud! formado! por! lbulos! epiteliales! separados! por! un! estroma! con! abundante! infiltracin! linfoide,! fcilmente! diagnosticable;! y! la! variedad! Smincke,! constituida! por! sincitios! de! clulas! epiteliales! masivamente! permeados! por! una! infiltracin! de! linfocitos! maduros,! de! ms! difcil! diagnstico,! al! estudio! histolgico.! Estas! dos! subHvariedades! no! tienen! diferente! pronstico! y! responden! bien! a! la! radioterapia,! siendo! el! tratamiento!de!eleccin!que!consigue!la!curacin!de!un!elevado!nmero!de!casos.! !
2.8.$!LINFOMA!T/NK!DE!TIPO!NASAL!
! Suele!manifestarse!como!una!lesin!destructiva,!ulcerosa!y!necrotizante!del!rea!nasal,!que!se!caracteriza! por! una! infiltracin! de! clulas! atpicas! de! pequeo! y! mediano! tamao,! hipercromticas,! de! nuclolo! destacado!y!citoplasma!claro.!Estn!asociadas!a!un!denso!infiltrado!inflamatorio!con!clulas!plasmticas!y! eosinilos,! extensas! reas! de! necrosis! de! distribucin! zonal! y! de! origen! vascular! al! infiltrar! las! clulas! neoplsicas! la! pared! de! los! vasos! sanguneos! (angiocentricidad).! Con! tcnicas! de! inmunohistoqumica! demuestran! positividad! para! CD43! y! CD56,! siendo! negativas! para! CD3.! En! ms! del! 95%! se! encuentran! anticuerpos!para!el!VEB.! !
3.;(Laringe(
! Clasificacin!de!los!tumores!de!laringe:! Lesiones!tumorales!no!neoplsicas:! o Quistes! o Procesos!inflamatorios! o Plipo!o!ndulo!larngeo! Lesiones!precancerosas:!Queratosis! Neoplasias!benignas:!Papiloma! Neoplasias!malignas:!Carcinoma!epidermoide! !
3.1.$!QUISTES!
! Los!quistes!larngeos!se!pueden!subdividir!en!dos!tipos:! 1. Quistes! saculares:! aquellos! producidos! por! la! dilatacin! del! sculo! larngeo! y! localizado! en! el! interior! del! ventrculo! larngeo.! Es! idntico! al! laringocele! con! la! nica! diferencia! que,! el! primero! contiene!moco!y!el!segundo!aire.! 2. Quistes!ductales:!producido!por!la!obstruccin!de!un!conducto!excretor!con!dilatacin!subsiguiente! de!la!glndula!mucosa.!Se!sita!sobre!epiglotis!o!cuerda!vocal.! !
3.2.$!PROCESOS!INFLAMATORIOS$INFECCIOSOS!
! Laringitis! y! epiglotitis.! Son! procesos! frecuentes! de! etiologa! preferentemente! viral,! sin! descartar! otras! causas!como!tabaco!y!alcohol!o!inhalacin!de!productos!qumicos,!cuya!principal!importancia!radica!en!la!
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posibilidad,! merced! al! edema! inflamatorio,! de! producir! un! grave! problema! para! el! flujo! areo! que! condicione!situaciones!de!asfixia!y!muerte.! ! Tuberculosis! larngea.! Aunque! no! es! la! nica! inflamacin! especfica! que! se! puede! observar! en! esta! localizacin,! merece! ser! destacada! sobre! las! dems! por! su! frecuencia! y,! sobre! todo,! por! la! facilidad! con! que!esta!lesin!es!confundida!con!un!carcinoma!de!laringe,!lo!que!podra!llevar,!y!en!ocasiones!ha!llevado,! a!laringuectomas!totalmente!innecesarias.! ! Con! una! biopsia! adecuada,! la! lesin! es! fcilmente! diagnosticable! pues! presenta! sus! caractersticas! morfolgicas!habituales.! !
3.3.$!PLIPO!O!NODULO!LARNGEO!
! Es! una! lesin! no! inflamatoria! que! se! presenta! en! tercio! anterior! y! medio! de! las! cuerdas! vocales,! como! consecuencia!de!forzar!la!voz.!Por!esta!razn!ha!sido!conocido!como!nodulo!de!los!cantantes.! ! Macroscpicamente!son!pequeas!masas!ssiles,!situadas!en!las!zonas!descritas!de!las!cuerdas!vocales!y! microscpicamente,!pueden!presentar!una!morfologa!diversa.!Lo!ms!caracterstico!es!un!cmulo!bajo!el! epitelio! de! un! material! de! aspecto! fibrinoide.! Otras! veces,! es! ms! angiomatoso! o! edematoso,! o! bien! expresa!patrones!mixtos.!En!cualquiera!de!ellos,!el!epitelio!suprayacente!muestra!hiperplasia!o!metaplasia! escamosa!reactivas.! ! La!lesin!es!totalmente!benigna!y!se!resuelve!con!exresis!quirrgica.! !
3.4.$!PAPILOMA!
! Representa!el!tumor!benigno!ms!frecuente!en!la!laringe!y!se!reconocen!dos!tipos:! Papiloma!larngeo!juvenil:!se!caracteriza!por!la!presencia!de!mltiples!lesiones!que!tienden!a!confluir!y!que! afectan! tanto! a! las! cuerdas! vocales,! como! a! las! bandas,! cara! larngea! de! epiglotis,! con! posibilidad! de! extenderse! hacia! la! trquea.! Macroscpicamente,! son! formaciones! sobreelevadas,! vellositarias! y! con! aspecto!de!coliflor.! ! Microscpicamente,! adoptan! disposicin! papilar! formando! ejes! conectivos! revestidos! por! epitelio! escasamente!atpico!con!signos!celulares!de!dao!viral!(coliocitosis!y!disqueratosis).! ! La!lesin!se!relaciona!con!el!virus!del!papiloma!humano!(HPV!6!y!11).! ! Papiloma!larngeo!adulto:!se!presenta!en!adultos,!sobre!todo,!varones.!A!diferencia!del!anterior,!suele!ser! una!masa!nica,!en!cuerda!vocal,!con!menos!tendencia!que!el!anterior!a!extenderse!a!otros!territorios!y!a! la! recurrencia! tras! su! extirpacin.! No! se! ha! identificado! el! VPH! en! estas! lesiones,! aunque! podran! estar! producidas!por!otro!tipo!de!virus.! !
3.5.$!LESIONES!PRECANCEROSAS!(QUERATOSIS)!
! En!la!laringe,!la!lesin!puente!hacia!la!transformacin!neoplsica!es!la!queratosis.!Esta!lesin,!se!caracteriza! morfolgicamente!por!ser!una!placa!blanquecina,!a!veces!verrucosa!que,!al!microscopio,!se!corresponde! con! un! epitelio! plano! estratificado! que! muestra! hiperqueratosis,! hipergranulosis! e! hiperplasia! epitelial.!
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Sobre!esta!lesin!bsica,!se!pueden!observar!fenmenos!de!displasia!leve,!moderada,!severa/carcinomas! in(situ,(graduados!por!la!clasificacin!de!la!OMS,!en!neoplasias!intraepiteliales!escamosa!(SIN)!de!tipo!I,!II!y! III,!de!una!manera!similar!a!las!neoplasia!intraepitelial!de!crvix!uterino.! ! Los!criterios!de!displasia!para!las!lesiones!precursoras!larngeas!son!similares!a!los!de!otros!tejidos!con!una! salvedad:! en! ocasiones! se! observa! en! el! carcinoma! in( situ,( una! placa! superficial! de! tipo! crneo,! aparentemente!benigna,!que!puede!ser!mal!interpretada!como!una!displasia!de!grado!inferior!al!no!afectar! la!atipia!a!todo!el!espesor!del!epitelio.!Es!preciso!tener!en!cuenta!que,!si!las!clulas!escamosas!por!debajo! de!la!capa!crnea!son!muy!atpicas,!la!lesin!debe!diagnosticarse!como!carcinoma!in(situ.! !
3.6.$!CARCINOMA!EPIDERMOIDE!DE!LARINGE!
! Es! la! neoplasia! maligna! ms! frecuente! de! la! laringe.! Su! incidencia! en! las! distintas! poblaciones! est! en! relacin!directa!con!el!hbito!tabquico!y!con!el!consumo!de!alcohol,!con!el!cual!hace!un!efecto!sumativo.! ! En!la!laringe!se!aprecia!de!forma!notable!el!efecto!regional!o!de!campo!de!los!agentes!carcingenos,!pues! es! muy! frecuente! que,! junto! a! un! carcinoma! invasor! de! una! determinada! zona,! existan! lesiones! de! carcinoma! in( situ( o! displasias,! en! otras! zonas! de! la! laringe.! Asimismo,! cuando! se! sufre! un! carcinoma! larngeo! es! ms! frecuente! que,! aos! despus! aparezca! una! segunda! neoplasia! en! el! tracto! respiratorio! incluido!bronquio.! ! Morfolgicamente!el!carcinoma!larngeo!puede!ser!macroscpicamente!exoftico!y,!ms!frecuentemente,! ulcerado.!Microscpicamente,!son!carcinomas!epidermoides!con!distinto!grado!de!diferenciacin.! !
Clasificacin!topogrfica!y!sus!caractersticas!anatomoclnicas!
Es! importante! considerar! el! cncer! epidermoide! de! laringe,! desde! el! punto! de! vista! de! la! localizacin! topogrfica,!pues!existen!diferencias!de!origen!embriolgico!entre!la!mitad!superior!e!inferior!de!la!laringe! que! actan! como! una! barrera! natural! a! la! progresin! de! la! neoplasia,! al! menos! en! fases! precoces.! La! segunda!razn,!igualmente!importante,!es!que!la!facilidad!para!infiltrar!y!para!metastatizar!por!va!linftica! depende!de!la!localizacin!concreta!del!tumor.! ! Carcinoma! supragltico:! anatmicamente,! esta! regin! incluye:! epiglotis,! pliegues! ariepiglticos,! bandas!y!el!ngulo!bandaHepiglotis.! Es!la!variante!ms!frecuente,!alcanzando!hasta!el!60%!del!total!de!carcinomas!de!laringe!en!nuestro! medio.!El!50%!son!de!banda!y!base!de!epiglotis!y!el!10%!epiglticos.! Estos!tumores!debido!a!su!tendencia!a!infiltrar!en!profundidad,!alcanzan!el!espacio!preepigltico!y! los! senos! piriformes,! que! por! su! gran! riqueza! linftica! hace! que! las! metstasis! linftica! sea! muy! frecuente.! Adems,! la! cara! larngea! de! la! epiglotis! y! las! bandas! ventriculares! poseen! drenaje! linftico! cruzado,! no! siendo! excepcional! las! metstasis! contralaterales,! lo! que! debe! tenerse! en! cuenta!a!la!hora!de!planificar!un!vaciamiento!ganglionar!cervical.! ! Carcinoma! gltico:! es! el! segundo! en! frecuencia,! con! un! 30%! del! total! de! tumores! larngeos.! Se! localiza,!sobre!todo,!en!el!tercio!medio!y!anterior!de!las!cuerdas,!en!direccin!a!la!comisura!anterior! y!cursa!clnicamente!con!disfona!y!ronquera!persistentes.!La!diseminacin!linftica!es!tarda!pues! existe! una! relativa! pobreza! linftica! en! las! cuerdas! vocales,! a! menos! que! alcance! a! la! comisura! anterior,!regin!con!abundancia!de!vasos!linfticos.! Globalmente,!la!precocidad!de!los!sntomas!y!la!relativamente!tarda!invasin!linftica,!permite!en! muchos!casos!evitar!la!laringectoma!total!y!ser!tratados!mediante!cordectoma.!
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Carcinoma! transgltico:! es! una! localizacin! poco! frecuente! (5%! del! total)! y! se! define! como! un! carcinoma!que!cruza!o!atraviesa!el!ventrculo!larngeo.! La! frecuencia! de! metstasis! linfticas! en! estos! casos! es! muy! alta! y! el! tratamiento! debe! ser! laringuectoma!y!vaciamiento!ganglionar.! ! Carcinoma!subgltico:!es!la!localizacin!menos!frecuente!con!slo!el!5%!de!los!casos.! Se! considera! un! carcinoma! subgltico! cuando! afecta! al! menos! un! centmetro! por! debajo! de! la! cuerda!vocal,!aunque!est!afectada!la!cuerda,!o!aquellos!tumores!completamente!subglticos.! Son! tumores! de! mal! pronstico,! que! se! diagnostican! tardamente! y! pueden! extenderse! hacia! la! trquea.!Las!metstasis!linfticas!son!frecuentes!siguiendo!rutas!diferentes.!La!red!linftica!es!rica!y! no!cruzada.!Las!metstasis!son!paratraqueales!y!supraclaviculares.!
3.7.$!FORMAS!ESPECIALES!DEL!CARCINOMA!DE!LARINGE!
CARCINOMA!VERRUCOSO!
! Es!un!carcinoma!que!se!localiza!en!la!cuerda!vocal!y!que!constituye!una!autntica!entidad!anatomoclnica! pues! para! el! otorrinolaringlogo,! la! lesin! tiene! evidentes! signos! de! malignidad:! tamao! grande,! fuertemente!fijado!a!la!cuerda,!firme,!incluso!ptreo!de!consistencia.!En!cambio,!el!patlogo!observa!un! epitelio!plano!estratificado!con!crecimiento!expansivo,!no!infiltrativo!y,!sobre!todo,!sin!atipias.!Se!puede! decir! que! si! existen! atipias,! no! es! un! carcinoma! verrucoso.! Es! frecuente! que! en! biopsias! repetidas! el! patlogo! siempre! diagnostica! benignidad.! Esta! aparente! disociacin! clnicopatolgica! es! un! dato! importante!para!su!diagnstico.! ! Se! considera! una! lesin! de! origen! viral! y! debe! actuarse! frente! a! l! de! una! manera! conservadora! con! cordectoma!simple,!pues!nunca!metastatizan.! !
SEUDOSARCOMA!DE!LARINGE!(carcinoma!con!estroma!seudosarcomatoso)!
! Es!un!carcinoma!de!laringe!que!se!origina,!casi!siempre,!sobre!la!cuerda!vocal.! ! La!lesin!tiene!forma!polipoide,!hasta!el!punto!que!en!ocasiones!se!ha!confundido!con!un!leiomioma!o!un! histiocitoma!polipoide.! ! Microscpicamente,!consiste!en!un!carcinoma!epidermoide!generalmente! in(situ( o!microinvasivo,!que!se! asocia!a!una!exagerada!y!atpica!reaccin!estromal!que!es!lo!que!ms!llama!la!atencin!y!que!parece!un! sarcoma,!de!hecho,!de!no!conocer!esta!entidad!es!fcil!diagnosticarla!de!un!tumor!mesenquimal!maligno.! ! La! naturaleza! benigna! del! componente! sarcomatoso! se! pone! de! manifiesto! en! los! escasos! casos! que! metastatizan,!en!los!que!se!ha!comprobado!que!nunca!lo!hace!el!componente!mesenquimal!slo.! ! El! comportamiento! biolgico! de! este! tumor! es! muy! poco! agresivo! y! por! ello,! es! preciso! actuar! de! una! manera!conservadora!va!mediante!cordectoma!simple.!
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Tema(7(
Patologa(pulmonar(I(
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! 1. Patologa!circulatoria!del!pulmn!
1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6.
ESQUEMA!INICIAL!DEL!TEMA!

Patologa(circulatoria(e(inflamatoria(del( pulmn:(congestin(y(edema.(Hemorragia.( Hemosiderosis.(Embolia.(Infarto.( Hipertensin.(Inflamaciones.(Neumona( bacteriana.(Bronconeumona.(Absceso.( Neumona(lipoidea.(Neumona(intersticial.( Neumona(por(pneumocystis(carinii.( Aspergilosis.(Tuberculosis(pulmonar(
Congestin!y!edema!pulmonar! Hemorragia!pulmonar! Hemosiderosis!pulmonar!idioptica! Embolia!pulmonar! Infarto!pulmonar! Hipertensin!Pulmonar! Neumona!bacteriana.!! Bronconeumona!aspirativa.! Neumona!lipoidea.! Absceso!pulmonar.! Neumona!intersticial! Neumona!por!pneumocyistis.! Infecciones!fngicas!! Tuberculosis!pulmonar.!
2. Patologa!inflamatoria!del!pulmn!
2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8.
! !
1.;(Patologa(circulatoria(del(pulmn(
! La!doble!circulacin!que!poseen!los!pulmones!condiciona!la!patologa!circulatoria!que!van!a!presentar!los! mismos.!Los!pulmones!reciben!una!doble!irrigacin:!por!las!arterias!bronquiales,!sangre!oxigenada,!y!por! las!arterias!pulmonares,!sangre!venosa.!Ello!significa!que!la!interrupcin!del!circuito!de!la!arteria!pulmonar! no! va! seguido! indefectiblemente! de! infarto,! a! menos! que! exista! dficit! circulatorio! de! las! arterias! bronquiales.!Por!otro!lado!hay!que!recordar!que!por!la!arteria!pulmonar!pasa!hacia!los!pulmones!toda!la! sangre! del! resto! del! organismo,! ello! explica! que! numerosos! procesos! patolgicos! sistmicos! tengan! su! repercusin!en!los!pulmones!y!viceversa.! !
Clasificacin!de!la!patologa!circulatoria!pulmonar!
1. 2. 3. 4. 5. 6. Congestin!y!edema.! Hemorragia!pulmonar.! Hemosiderosis!pulmonar.! Embolia!pulmonar.! Infarto!pulmonar.! Hipertensin!pulmonar.!
La!autopsia!del!pulmn!orientada!a!un!estudio!vascular!
Una! vez! quitado! el! peto! esternal,! con! una! pequea! incisin! longitudinal! de! 3! cm! de! longitud! debe! precederse!a!la!apertura!de!la!arteria!pulmonar!principal,!introducir!el!dedo!y!comprobar!si!se!encuentra! libre!u!obstruida!por!un!mbolo.!Ello!permitir!que!en!caso!que!exista!un!mbolo,!antes!de!proceder!a!la!
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Tema(7:(Patologa(pulmonar(I!
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evisceracin,!exploremos!venas!profundas!de!las!piernas!y!plexos!venosos!periprostticos!y!periuterinos,! origen!de!los!mbolos!en!el!99!%!de!los!casos.! ! Uno!de!los!pulmones!puede!abrirse!con!la!tcnica!de!apertura!bronquial!y!el!otro!abriendo!las!ramas!de!la! arteria! pulmonar.! Ello! se! realiza! en! busca! de! placas! de! ateromas! pulmonares,! que! son! la! indicacin! morfolgica! macroscpica! de! la! existencia! de! una! hipertensin! pulmonar,! ya! que! el! rbol! de! la! arteria! pulmonar!no!desarrolla!placas!de!ateroma!con!el!envejecimiento,!como!ocurre!en!la!aorta,!por!tratarse!de! un!circuito!de!baja!presin.! !
1.1.$!CONGESTIN!Y!EDEMA!PULMONAR!
! La!congestin!o!hiperemia!pasiva!pulmonar!consiste!en!un!aumento!de!la!cantidad!de!sangre!contenida!en! el!pulmn.!El!edema!es!la!presencia!de!lquido!en!las!luces!alveolares.! ! Ambas!circunstancias!patolgicas!suelen!presentarse!asociadas.!La!congestin!suele!preceder!al!edema!o! un!estado!de!congestin!crnica!suele!acompaarse!de!brotes!repetidos!de!edema!pulmonar,!que!suelen! desaparecer!una!vez!que!se!instaura!la!complicacin!ms!temida!de!la!hiperemia!pasiva!crnica,!la!fibrosis! pulmonar,!que!dificulta!la!salida!de!lquido!hacia!las!luces!alveolares!pero!que!tiene!un!efecto!negativo!al! ocasionar!un!mayor!esfuerzo!del!ventrculo!derecho.! !
CONGESTIN!PULMONAR!AGUDA!
Se!produce!como!consecuencia!de!una!dificultad!del!retorno!venoso!desde!los!pulmones!hasta!la!aurcula! izquierda,!como!es!el!caso!de!valvulopatas!izquierdas,!como!la!estenosis!mitral!o!insuficiencia!ventricular! izquierda!debida!a!mltiples!factores:!infarto!de!miocardio,!miocarditis,!hipertensin!arterial!etc.! ! Macroscpicamente! los! pulmones! estn! aumentados! de! peso,! son! rojos,! suculentos! y! al! corte! rezuman! abundante!sangre.!La!mayora!de!los!pulmones!congestivos!en!la!sala!de!autopsia!suelen!mostrar!variables! grados!de!edema.! ! Microscpicamente,! se! ven! tabiques! engrosados! debido! a! que! los! vasos! capilares! estn! ingurgitados! y! repletos!de!sangre.!En!las!luces!alveolares!suele!haber!una!pequea!cantidad!de!hemates!extravasados,! junto!a!lquido!de!edema.! !
CONGESTIN!PULMONAR!CRNICA!
Tambin!llamada!induracin!parda!del!pulmn,!se!caracteriza!macroscpicamente!por!la!existencia!de! pulmones!aumentados!de!peso!y!de!consistencia,!que!muestran!una!coloracin!pardo!rojiza.!Jams!llega!a! producirse!el!cuadro!del!pulmn!en!panal!de!miel,!que!veremos!posteriormente,!que!caracteriza!a!otras! formas!de!fibrosis!pulmonar.! ! Microscpicante,! se! observa! una! fibrosis! pulmonar! difusa,! con! tabiques! alveolares! muy! engrosados! por! tejido! conjuntivo! fibroso! denso,! que! rodea! a! los! vasos! capilares! y! dificulta! la! hematosis.! En! las! luces! alveolares!existen!numerosos!macrfagos!cargados!de!hemosiderina,!tambin!llamados!"clulas!del!fallo! cardiaco",! ya! que! su! presencia! en! el! esputo,! al! que! llegan! con! facilidad,! sirve! para! diagnosticar! en! los! pacientes!una!situacin!de!insuficiencia!cardiaca!izquierda.!Son!clulas!mononucleadas!que!contienen!en! el!citoplasma!granulos!gruesos!de!pigmento!refringente!de!color!pardo!dorado.!Con!la!tincin!de!Perls!los! granulos! se! tien! intensamente! de! azul.! No! es! infrecuente! que! un! macrfago! cargado! de! hemosiderina! contenga!tambin!pigmento!antractico,!ya!que!no!existe!especificidad!macrofgica,!pudiendo!un!mismo! macrfago!fagocitar!agentes!de!diversa!naturaleza.!
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Patogenia.!La!induracin!parda!del!pulmn!es!el!resultado!de!una!hipertensin!capilar,!que!determina!en! los!pacientes!no!slo!episodios!ocasionales!de!edema!intraalveolar,!si!no!tambin,!un!estado!permanente! de! edema! intersticial,! ya! que! el! drenaje! linftico! no! es! suficiente! para! eliminar! todo! el! lquido! de! los! propios!tabiques!alveolares.!Este!edema!intersticial!crnico,!tambin!llamado!linfedema!crnico,!produce! un!estmulo!a!los!fibroblastos,!los!cuales!proliferan!y!sintetizan!colgena.! ! La! hipertensin! mantenida! ocasiona! microhemorragias! en! las! luces! alveolares.! Estos! hemates! son! fagocitados! por! macrfagos! alveolares! producindose,! como! resultado! de! la! desintegracin! de! la! hemoglobina,!depsito!de!hemosiderina.! !
EDEMA!PULMONAR!
Consiste!en!un!cmulo!de!lquido!en!las!luces!alveolares,!situacin!clnica!muy!comprometida,!ya!que!al!no! llegar!aire!a!unos!alvolos!ocupados!por!lquido,!no!se!realiza!la!hematosis,!por!lo!que,!si!la!situacin!clnica! no!se!resuelve!con!rapidez,!la!muerte!del!paciente!es!la!regla.! !
Etiologa!
1. Aumento!de!la!presin!capilar.!En!todas!aquellas!circunstancias!en!las!que!exista!dificultad!para!la! salida!de!sangre!desde!los!pulmones!como!ocurre!en!el!fallo!ventricular!izquierdo,!valvulopatias!o! en!el!caso!que!exista!aumento!del!volumen!sanguneo!(cardiopatas!con!shunt!izquierda!derecha).! 2. Disminucin!de!la!presin!onctica,!como!en!las!hepatopatas!y!en!el!sndrome!nefrtico.! 3. Lesin!de!la!barrera!alvolocapilar.!Por!txicos!inhalados,!infecciones,!shock,!etc.,!es!decir!en!todas! las!circunstancias!que!produzcan!el!cuadro!denominado!'dao!alveolar!difuso'.! 4. Otras!causas!poco!conocidas:!edema!neurognico,!edema!de!las!grandes!alturas.!
Morfologa!
Macroscpicamente,! los! pulmones! estn! aumentados! de! peso,! son! turgentes,! estn! expandidos! en! la! cavidad! pulmonar.! Al! corte! rezuman! abundante! lquido! espumoso! en! las! boquillas! bronquiales! y! en! el! parnquima!alveolar.! ! Microscpicamente!los!alvolos!estn!dilatados!y!su!luz!ocupada!por!un!material!homogneo!que!se!tie! dbilmente!con!la!eosina.!Suele!haber!congestin!capilar!y!algunos!hemates!en!las!luces!alveolares.! !
La!autopsia!dirigida!ante!la!presencia!de!un!edema!pulmonar!
El!edema!es!solo!un!sntoma!morfolgico!y!no!nos!basta!su!diagnstico!si!no!que!hay!que!investigar!su! causa.!Para!ello!se!debe!de!proceder!de!la!siguiente!manera:! 1. Disponer,!si!es!posible,!de!la!historia!del!paciente.! 2. Estudiar!las!vlvulas!mitral!y!artica.! 3. Estudiar!el!espesor!del!ventrculo!izquierdo.! 4. Descartar!la!existencia!de!un!infarto!de!miocardio.! 5. Estudiar!si!existe!dilatacin!de!ventrculo!izquierdo!sola!o!acompaada!de!hipertrofia.!Si!es!solitaria! pensar! en! miocarditis! y! si! se! acompaa! de! hipertrofia! pensar! en! hipertensin! arterial! sistmica! (feocromocitoma,!hipertensin!esencial,!etc.).! 6. Patologa!en!otros!rganos:!Hgado,!rones,!patologa!de!shock,!etc.! !
1.2.$!HEMORRAGIA!PULMONAR!
! Es!la!presencia!de!sangre!extravasada!en!las!luces!alveolares!y!bronquiales.!!
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Puede!producirse!por!los!siguientes!procesos!patolgicos:! 1. Toda! neumona! lleva! un! cierto! grado! de! hemorragia,! la! llamada! fase! de! hepatizacin! roja! de! las! neumonas! es! la! expresin! de! la! extravasacin! de! hemates! en! el! espacio! alveolar.! Cierto! tipo! de! neumonas,! sobre! todo,! las! qumicas! o! por! aspiracin! de! jugo! gstrico,! cursan! con! intensa!hemorragia!debida!a!la!digestin!de!vasos!por!el!cido!clorhdrico.! 2. Hemorragias!pulmonares!se!producen!en!el!caso!de!embolias!o!infartos!pulmonares.! 3. Las!vasculitis!tambin!causan!hemorragia!pulmonar!(Churg!Strauss,!Wegener).! 4. Hemorragias!pulmonares!son!tambin!el!resultado!de!erosiones!de!grandes!vasos!como!sucede!en! las!cavernas!tuberculosas!y!en!las!bronquiectasias.! 5. Por! ltimo,! tenemos! que! considerar! el! sndrome! de! Goodpasture,! caracterizado! clnicamente! por! hemorragias! pulmonares! acompaadas! de! un! cuadro! de! nefritis! rpidamente! progresiva.! En! este! cuadro!se!producen!inmunoglobulinas!especficamente!dirigidas!contra!la!membrana!basal!de!los! capilares! del! glomrulo! renal! y! del! pulmn.! Estudios! con! inmunofluorescencia! demuestran! la! existencia! de! un! patrn! lineal! de! depsito! de! IgG! y! de! C3! en! la! pared! de! los! capilares.! La! glomrulonefritis!es!de!tipo!extracapilar,!con!formacin!de!medias!lunas!epiteliales!que!comprimen! el!penacho!glomerular.! ! Macroscpicamente! los! pulmones! son! muy! voluminosos,! carecen! de! crepitacin! y! muestran! una! consistencia!aumentada.!Al!corte!rezuman!abundante!sangre.! ! Su!fijacin!no!puede!hacerse!por!perfusin!traqueal,!ya!que!el!formol!no!penetra!bien.!Hay!que!cortarlos! en! lonchas! finas! y! cambiarles! varias! veces! el! formol! tamponado,! para! evitar! que! se! produzca! pigmento! formlico.! !
1.3.$!HEMOSIDEROSIS!PULMONAR!IDIOPTICA!
! Es! una! enfermedad! de! origen! desconocido! que! afecta! a! nios! y! adolescentes.! La! enfermedad! cursa! con! infiltracin!difusa!pulmonar,!tos,!hemoptisis!de!repeticin!y!anemia.! ! Macro!y!microscpicamente!muestra!un!cuadro!similar!al!de!la!induracin!parda!del!pulmn,!descrita! anteriormente.! !
1.4.$!EMBOLIA!PULMONAR!
! La!oclusin!de!las!arterias!pulmonares!por!trombos!casi!siempre!son!de!origen!emblico.!La!trombosis!local! de!la!arteria!pulmonar!es!extraordinariamente!rara!producindose!nicamente:! 1. En!casos!de!hipertensin!pulmonar!con!ateromatosis!asociada.! 2. Como!fenmeno!secundario!una!vez!que!un!mbolo!ha!obstruido!el!vaso!arterial.!El!95%!de!los! mbolos! proceden! de! las! venas! profundas! de! las! piernas.! Aunque! el! trombo! se! haya! desprendido! siempre! quedan! restos! de! trombos! en! la! vena! de! origen.! Aparte! de! en! las! venas! iliaca,!femoral,!popltea!etc.!hay!que!buscar,!en!caso!de!exploracin!negativa,!en!las!venas!de!los! plexos!periprosttico!y!periuterino.! !
Consecuencias!de!la!embolia!pulmonar!
Dependen!de!dos!factores:! 1. Tamao!del!mbolo.! 2. Estado!circulatorio!general.!
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Las!consecuencias!morfolgicas!pueden!ser!las!siguientes:! 1. Que!no!pase!nada.!Cuando!los!mbolos!son!de!pequeo!tamao!y!por!tanto!impactan!en!vasos! de!pequeo!calibre,!si!el!aporte!sanguneo!va!bronquial!es!adecuado,!no!ocurre!isquemia!distal! y!por!tanto!se!evita!el!infarto.!El!parnquima!pulmonar!es!normal!o!a!lo!sumo!muestra!reas!de! hemorragia!en!territorios!distales!a!la!obstruccin.! 2. Que!ocurra!la!muerte!fulminante.!Ello!sucede!en!el!caso!de!grandes!mbolos!que!cuando!salen! del!ventrculo!derecho!se!atrancan!en!la!arteria!principal!dando!un!mbolo!en!silla!de!montar,! que!interrumpe!bruscamente!el!aporte!sanguneo!al!pulmn.!El!corazn!se!para!y!suele!mostrar! una!dilatacin!aguda,!no!acompaada!de!hipertrofia!(cor!pulmonale!agudo).!Por!supuesto!que! el!parnquima!pulmonar!es!completamente!normal.!No!olvidemos!que!para!que!se!instaure!la! necrosis! que! caracteriza! a! la! falta! de! riego! hace! falta! tiempo,! que! no! ha! permitido! la! muerte! fulminante.! 3. Infarto!pulmonar.!Slo!el!10!%!de!las!embolias!ocasionan!infarto,!el!resto!pertenecen!a!las!dos! categoras!antes!descritas.!Para!que!se!produzca!un!infarto!es!necesario!un!trombo!de!tamao! medio,! que! no! comprometa! fulminantemente! la! vida! del! paciente! y! que! adems! exista! una! circulacin!general!insuficiente!con!lo!que!las!arterias!bronquiales!no!podrn!paliar!el!dficit!de! riego!ocasionado!por!la!obstruccin!de!la!rama!correspondiente!de!la!arteria!pulmonar.! !
Caractersticas!morfolgicas!de!la!embolia!pulmonar!
La!apertura!del!pulmn!ha!de!efectuarse!abriendo!los!vasos!pulmonares!con!la!tijera!apropiada!(tijera!de! bronquios).!Ya!hemos!sealado!anteriormente!que!los!grandes!mbolos!normalmente!se!detectan! in(situ( antes!de!sacar!el!bloque!de!los!rganos,!mediante!una!incisin!longitudinal!de!3!cm!en!la!arteria!pulmonar! (debe!de!realizarse!de!modo!rutinario!en!todas!las!autopsias).! ! Los!mbolos,!al!proceder!de!las!venas!de!las!piernas,!tienen!la!tpica!estructura!de!los!trombos!venosos,!es! decir,!se!hicieron!en!una!corriente!circulatoria!lenta.!Se!tratan!de!trombos!mixtos!con!lneas!de!Zhan!mal! constituidas,!y!con!grandes!porciones!de!trombo!rojo.!Esta!circunstancia!hay!que!tenerla!en!cuenta!para!no! confundir! nunca! un! trombo! venoso! con! un! cogulo! postmortem,! con! sus! dos! porciones,! crurica! y! lardcea,! dispuestas! a! lo! largo! del! cogulo,! que! denuncian! la! accin! de! la! gravedad! sobre! una! columna! hemtica!parada.! ! Tambin!debemos!tener!presente,!que!si!un!mbolo!llega!al!pulmn!y!obstruye!en!su!totalidad!la!arteria! pulmonar,! por! delante! y! por! detrs,! suele! establecerse! un! trombo! rojo,! localmente! formado,! hasta! la! prxima!colateral.! !
1.5.$!INFARTO!PULMONAR!
! Puede! ser! nico! o! mltiple! y! generalmente! afecta! a! lbulos! inferiores.! Su! tamao! es! variable,! desde! lesiones!apenas!visibles!a!lesiones!que!pueden!afectar!a!todo!un!lbulo!pulmonar.! ! Macroscpicamente! suelen! ser! triangulares,! con! el! vrtice! orientado! hacia! el! hilio! pulmonar.! La! zona! de! infarto! est! sobreelevada,! es! dura,! de! color! rojo! oscuro! y! suele! estar! recubierta! de! natas! de! fibrina.! La! pleuritis!fibrinosa!siempre!acompaa!a!todo!infarto!pulmonar.!Al!corte!se!observa!una!zona!roja,!dura!y!de! contorno!definido.! ! Microscpicamente,! observamos! una! hemorragia! intraalveolar! acompaada! de! necrosis! de! los! tabiques! alveolares.!Si!el!mbolo!que!ocasion!el!infarto!fue!un!mbolo!sptico,!los!infartos!tienden!a!reblandecerse! mediante!la!supuracin.!
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Los!infartos!pulmonares!son!siempre!de!carcter!hemorrgico!debido!por!un!lado,!a!que!los!pulmones!son! rganos!laxos,!que!se!inundan!fcilmente!de!sangre!y!por!otro!lado,!debido!a!su!doble!circulacin.! Si! el! enfermo! sobrevive,! el! infarto! sufre! un! proceso! de! sustitucin! del! rea! necrtica! por! tejido! de! granulacin!y!posterior!cicatrizacin.! !
1.6.$!HIPERTENSIN!PULMONAR!
! El!circuito!pulmonar!es!de!baja!presin,!normalmente!un!octavo!de!la!presin!arterial!sistmica.! ! Causas!de!hipertensin!pulmonar:! 1. Enfermedades!pulmonares:!EPOC,!fibrosis!intersticial.! 2. Insuficiencia!cardiaca!izquierda,!valvulopatas,!cardiopatas!congnitas.! 3. Embolias!pulmonares!de!repeticin.! 4. Cuando!no!existe!ninguna!de!estas!causas!se!habla!de!hipertensin!pulmonar!de!tipo!primario!o! de!origen!desconocido.! !
Alteraciones!macroscpicas!en!la!hipertensin!pulmonar!
La! presencia! de! placas! de! ateroma! en! la! arteria! pulmonar! y! sus! ramas! es! el! dato! ms! caracterstico.! Adems! debemos! de! observar! la! posible! existencia! de! una! patologa! que! explique! la! hipertensin,! bronquitis!crnica,!enfisema,!pulmn!en!panal!de!miel,!cardiopata!congnita!etc.!Las!medidas!cardiacas! son! muy! importantes,! como! son! el! espesor! de! la! pared! del! ventrculo! derecho! que! nos! medir! la! hipertrofia!y!las!vas!de!entrada!y!salida!del!ventrculo!derecho,!cuya!diferencia!nos!medir!la!dilatacin.! !
Alteraciones!microscpicas!en!la!hipertensin!pulmonar!
Cada!vaso!pulmonar!tiene!su!especfica!patologa!de!la!hipertensin.! 1. Arterias!grandes! Placas!de!ateroma.! 2. Arterias!medianas! Engrasamiento!intimal.! 3. Arterias!pequeas! Hipertrofia!de!la!media.! 4. Arteriolas! Lesin!plexiforme.! ! Los! ateromas! son! similares! a! los! que! se! encuentran! en! la! aorta! pero! nunca! estn! tan! evolucionados,! no! siendo!frecuente!su!ulceracin!o!calcificacin.! ! La!valoracin!del!grado!de!hipertensin!se!puede!realizar!mediante!el!estudio!de!las!lesiones!existentes.! ! El!engrasamiento!intimal!puede!ser!celular!o!fibroso.!La!hipertrofia!de!la!musculatura!de!la!media!es!un! hecho!muy!notorio.!Ambas!lesiones!determinan!una!reduccin!de!la!luz!del!vaso,!que!vara!segn!el!grado! de!hipertensin.! ! En!las!formas!de!hipertensin!ms!grave!aparece!la!llamada!lesin!plexiforme,!que!consiste!en!la!aparicin! en!arterias!pequeas!y!arteriolas!de!varias!luces!irregulares!como!un!plexo!vascular!en!la!luz!dilatada!de!un! vaso!de!pared!delgada.!En!los!casos!graves!de!hipertensin!puede!presentarse!necrosis!fibrinoide.! ! Existe! una! frmula! matemtica! para! medir! el! grado! de! hipertensin.! Consiste! en! dividir! el! grosor! de! la! pared!del!vaso!por!el!espesor!total,!es!decir!incluyendo!la!luz,!y!multiplicarlo!por!100.! ! !
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2.;(Patologa(Inflamatoria(del(pulmn(
! El! aparato! respiratorio! es! el! lugar! donde! asientan! mayor! nmero! de! infecciones! en! el! organismo,! ocasionando! con! gran! frecuencia! procesos! inflamatorios! en! el! pulmn.! Vamos! a! ocuparnos! de! aquellos! ms!frecuentes.! !
Clasificacin!de!las!inflamaciones!pulmonares!
1. Neumona!bacteriana.!! a. Neumona!lobar.!! b. Bronconeumona.! 2. Bronconeumona!aspirativa.! 3. Neumona!lipoidea.! 4. Absceso!pulmonar.! 5. Neumona!intersticial!o!neumonitis.! 6. Neumona!por!pneumocyistis(carinii.! 7. Infecciones!fngicas!(aspergilosis!pulmonar).! 8. Tuberculosis!pulmonar.!
2.1.$!NEUMONA!BACTERIANA!
! El!pulmn!normal!no!contiene!bacterias,!gracias!a!los!mecanismos!de!defensa!que!incluyen:! 1. La!funcin!de!filtro!de!la!nasofaringe.! 2. El!sistema!mucociliar.! 3. Los!macrfagos!alveolares.! 4. El!sistema!inmunitario.! ! Los!mecanismos!de!defensa!pueden!ser!alterados!por:!! 1. Prdida!o!inhibicin!del!reflejo!de!la!tos.! 2. Lesiones!del!aparato!mucociliar.! 3. Alteracin!de!los!macrfagos!alveolares.! 4. El!edema!y!la!congestin!pulmonar.! 5. El!acumulo!de!secreciones.! ! Los!procesos!inflamatorios!ocasionados!por!bacterias!se!conocen!con!el!nombre!de!neumonas,!cursando! tpicamente! con! un! exudado! inflamatorio! que! ocupa! las! luces! alveolares! y! que! por! tanto! determina! consolidacin!de!los!territorios!afectados.! ! Existen!dos!patrones!radiolgicos!y!anatomopatolgicos!de!consolidacin:! 1. Neumona!lobar.! 2. Broconeumona.! !
NEUMONA!LOBAR!
Se!llama!as!al!proceso!neumnico!que!ocasiona!la!consolidacin!de!un!lbulo!completo!o!de!parte!de!un! lbulo,! al! contrario! de! la! broconeumona! en! la! que! la! consolidacin! es! parcheada,! mltiple! y! de! distribucin!irregular.! !
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Ms! del! 90! %! de! las! neumonas! lobares! son! causadas! por! el! estreptococo( pneumonie( (neumococo).! Tambin!pueden!estar!producida!por!otros!agentes!tales!como!Klebsiella,(etc.! ! La! neumona! neumoccica! ocurre! en! todos! los! grupos! de! edad,! pero! es! ms! frecuente! en! lactantes,! ancianos! e! inmunodeprimidos.! Las! personas! con! insuficiencia! cardiaca! congestiva,! EPOC,! diabetes! y! alcoholismo,!son!particularmente!susceptibles.! ! El! inicio! es! sbito,! con! fiebre! alta,! precedida! de! escalofros,! dolor! torcico! y! tos! productiva,! con! expectoracin!de!color!marrn.! ! La!neumona!lobar!generalmente!afecta!a!todo!un!lbulo!inferior,!con!extensin,!a!veces,!a!la!porcin!basal! del!lbulo!superior.! ! Cursa!con!cuatro!etapas,!perfectamente!caracterizadas!en!la!poca!preantibitica,!que!son:! 1. Congestin,! 2. Hepatizacin!roja,! 3. 'Hepatizacin!gris!y! 4. Resolucin!u!organizacin.! ! Macroscpicamente,! la! zona! afectada! del! pulmn! est! inicialmente! aumentada! de! color! y! rezuma! abundante! sangre.! Es! como! una! congestin! pulmonar! pero! localizada! a! un! slo! lbulo.! La! identificacin! macroscpica!de!esta!fase!es!difcil.! ! Las!fases!de!hepatizacin!son!muy!caractersticas.!La!superficie!afectada!suele!tener!una!pleuritis!fibrinosa! y! en! el! espacio! pleural! correspondiente! suele! encontrarse! lquido! turbio! con! aspecto! de! lquido! de! lavar! carne.!El!lbulo!pulmonar!afectado!esta!aumentado!de!consistencia,!por!lo!que!se!corta!con!facilidad,!y!la! superficie!de!corte!es!limpia.!Al!principio!es!de!color!rojo!intenso!y!posteriormente!toma!una!coloracin! griscea.!Es!frecuente!observar!que!el!proceso!neumnico!lleva!diferentes!tiempos!de!evolucin!segn!las! zonas,!alternando!lobulillos!de!color!rojo!con!otros!de!color!grisceo,!a!modo!de!tablero!de!ajedrez.! ! Microscpicamente,!en!la!primera!etapa!existe!congestin!vascular,!con!lquido!de!edema!en!los!espacios! alveolares!y!escasos!neutrfilos,!hemates!y!redes!de!fibrina.!En!la!fase!de!hepatizacin!roja!en!la!luz!de!los! alvolos! existe! una! gran! riqueza! celular! y! de! fibrina,! pero! sobre! todo,! abundan! los! hemates.! Posteriormente,!hacia!el!4o!da!desaparecen!paulatinamente!los!hemates!y!en!los!alvolos!se!encuentra! una! densa! malla! de! filamentos! de! fibrina,! con! neutrfilos! atrapados! en! su! interior,! y! todava! persisten! algunos!hemates.!Con!la!tcnica!de!la!Hematoxilina!Fosfotngstica!de!Mallory!se!tien!especficamente!los! filamentos!de!fibrina,!que!se!pueden!ver!como!atraviesan!los!tabiques!alveolares!de!un!lado!a!otro!a!travs! de!los!poros!de!Kohn.!Este!detalle!histolgico!de!la!arquitectura!normal!de!los!pulmones!fue!descubierto! precisamente!gracias!a!una!neumona.! ! La! fibrina! una! vez! realizada! su! misin! (atrapar! bacterias,! dar! anclaje! a! los! polinucleares,! etc.)! debe! de! desaparecer! sobre! los! 7! a! 8! das.! Su! desaparicin! la! efecta! la! digestin! enzimtica! de! los! polinucleares! neutrfilos!y!por!los!macrofagos:!Los!macrofagos!realizan!una!activa!fagocitosis!de!los!restos!de!fibrina!y! permiten! la! eliminacin! completa! del! exudado! intraalveolar,! lo! que! acontece! hacia! los! 10! das! de! comenzado!el!proceso.!Por!tanto!llevan!a!la!curacin!con!restitutio(ad(integrum.( ! Si!la!resolucin!no!tuviera!lugar,!ocurrir!una!curacin!por!segunda!intencin,!ya!que!la!fibrina!persistente! determina! una! sustitucin! de! la! misma! por! tejido! conjuntivo! fibroso! cicatricial,! dando! lugar! o! a! una!
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neumona! organizada,! tambin! llamada! carnificada,! en! caso! de! que! la! fibrosis! ocupara! la! luz! de! los! alvolos,!o!a!una!fibrosis!intersticial!difusa!en!caso!de!que!el!tejido!conjuntivo!se!adosara!a!la!pared!de!los! mismos.! La! reaccin! pleural! se! puede! resolver! del! mismo! modo:! o! bien! desaparece! la! fibrina! por! fibrinolisis! y! digestin,!o!la!persistencia!provoca!su!sustitucin!por!tejido!conjuntivo!fibroso,!determinando!adherencias! pleurales!firmes!entre!las!pleuras!parietal!y!visceral.! !
BRONCONEUMONA!
Es!la!inflamacin!parcheada,!de!distribucin!irregular,!que!afecta!generalmente!a!ms!de!un!lbulo.!Este! patrn! es! el! resultado! de! infeccin! inicial! de! los! bronquiolos! que! se! extiende! a! los! alvolos! adyacentes.! Ciertos!microorganismos!tienden!a!causar!bronconeumona,!estafilococos,!Gram!negativos!etc.! ! Afecta! a! personas! debilitadas,! siendo! ms! frecuente! que! la! neumona! lobar,! en! lactantes,! ancianos! e! inmunodeprimidos.! ! Macroscpicamente,! se! observan! focos! de! condensacin! de! tamao! variable,! entre! los! que! existe! un! parnquima!normal.!A!veces!se!palpa!mejor!que!se!ve.!Suele!afectar!a!lbulos!inferiores,!con!un!carcter! bilateral.! ! Microscpicamente,!se!observa!un!exudado!inflamatorio!en!las!luces!de!bronquios,!bronquiolos!y!alvolos! adyacentes.!El!exudado!est!constituido!fundamentalmente!por!polinucleares!neutrfilos.! !
2.2.$!NEUMONA!ASPIRATIVA!
! Se! presenta! en! pacientes! muy! debilitados! o! aspiran! contenido! gstrico,! mientras! estn! inconscientes! o! durante!el!vmito!repetido.! ! La!inflamacin!es!el!resultado!de!la!accin!irritante!del!cido!clorhdrico!y!a!la!accin!bacteriana.!Se!trata! de!una!bronconeumona!necrosante,!con!gran!componente!hemorrgico!debido!a!la!accin!destructiva!del! cido! sobre! alvolos! y! vasos.! Sigue! una! evolucin! clnica! fulminante! y! es! causa! frecuente! de! muerte.! En! aquellos!pacientes!que!sobreviven!la!formacin!de!abscesos!es!comn.! !
2.3.$!NEUMONA!LIPOIDEA!
! Es! aquella! producida! por! el! depsito! de! lpidos! en! el! parnquima! pulmonar,! cuyo! origen! puede! ser! exgeno!o!endgeno.! !
Neumona!lipoidea!exgena!
El!uso!prolongado!de!gotas!y!sprays!nasales!de!contenido!oleoso,!en!el!tratamiento!de!rinitis!y!de!sinusitis,! puede! ocasionar! aspiracin! y! depsito! alveolar.! Menos! frecuente! son! las! producidas! por! contraste! radiogrfico!opaco,!utilizado!en!la!realizacin!de!broncografas.! ! Macroscpicamente,! las! lesiones! se! localizan! en! lbulos! inferiores,! excepto! enfermos! encamados! que! lo! hacen! en! lbulos! superiores.! La! lesin! es! nodular! o! multinodular,! de! color! amarillento! y! de! consistencia! aumentada.!Puede!ser!confundida!con!un!carcinoma.! !
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Microscpicamente,! encontramos! abundantes! macrfagos! con! gotitas! de! lpidos! en! el! citoplasma,! adoptando! la! morfologa! de! clulas! xnticas.! Pueden! encontrarse! clulas! gigantes! multinucleadas.! En! las! paredes!alveolares!se!observa!infiltrado!linfocitario!y!posteriormente!se!desarrolla!una!fibrosis.! !
Neumona!lipoidea!endgena!
Todo!proceso!patolgico!en!el!pulmn!que!determine!la!produccin!de!abundante!destruccin!celular,!no! acompaado!de!drenaje,!facilita!el!acumulo!de!material!lipdico,!especialmente!colesterol,!que!proviene!de! las! membranas! celulares! destruidas.! Suele! producirse! en! procesos! supurativos! que! no! drenan! o! en! obstrucciones! bronquiales! que! impiden! el! drenaje! de! exudados! ricos! en! clulas,! como! es! el! caso! de! neoplasias.! ! Microscpicamente,! se! observan! clulas! xnticas! y! cristales! de! colesterol! con! reaccin! inflamatoria! a! cuerpo!extrao.! !
2.4.$!ABSCESO!PULMONAR!
! Es!todo!proceso!inflamatorio!pulmonar!que!se!acompaa!de!supuracin!y!de!cavitacin.! !
Etiologa!de!los!abscesos!pulmonares!
! Los!grmenes!productores!de!abscesos!son:!estafilococo!dorado,!Klebsiella!peumonie,!neumococo!tipo!III.! En!los!abscesos!spticos!destacan!los!estafilococos!y!los!hongos.! !
1. Aspiracin!de!material!purulento!o!infectado,!de!material!alimenticio!o!de!contenido!digestivo.! 2. Neumonas.! Especialmente! aquellas! que! se! acompaan! de! gran! supuracin! y! necrosis,! como! las! estafiloccicas.! 3. Sepsis.!Los!grmenes!llegan!al!parnquima!vehiculizados!por!el!torrente!circulatorio,!procedentes! de!un!foco!sptico.!En!este!caso!suelen!ser!mltiples.! 4. Obstruccin!bronquial.!Ocasionada!por!tumores!o!cuerpos!extraos.! 5. Otras!causas.!Quistes!hidatdicos!infectados!y!supurados.!
Morfologa!de!los!abscesos!
Macroscpicamente,! la! mayora! de! los! abscesos! son! nicos! y! de! localizacin! basal,! excepto! cuando! el! enfermo!est!encamado,!que!son!apicales,!y!los!abscesos!spticos,!que!son!mltiples.!Generalmente!estn! vacos!debido!a!que!han!conectado!con!un!bronquio.!Su!pared!puede!ser!inconspicua!o!mostrar!un!tejido! de!color!blanquecino!en!los!abscesos!antiguos.! ! Microscpicamente,! la! pared! los! abscesos! est! constituida! por! un! tejido! de! granulacin! con! exudacin! neutroflica!(membrana!pigena)!y!ms!externamente!un!tejido!colgeno!de!tipo!cicatricial.! !
2.5.$!NEUMONA!INTERSTICIAL!O!NEUMONITIS!
! Es!aquella!en!que!la!inflamacin!ocurre!en!los!tabiques!y!no!en!las!luces!alveolares.! ! Tambin! llamada! neumona! atpica! debido! a! que! el! cuadro! clnico! es! distinto! al! de! la! clsica! neumona! neumoccica,! ya! que! la! tos! es! poco! productiva,! el! dolor! torcico! escaso! y,! en! general,! los! sntomas! respiratorios!son!escasos,!en!contrasto!con!el!predominio!de!los!sntomas!generales!como!fiebre!y!dolores! musculares.!
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Etiolgicamente,! el! mycoplasma( pneumoniae( o! diversos! virus! son! los! agentes! que! con! mayor! frecuencia! producen!este!tipo!de!neumona.! Macroscpicamente,!los!pulmones!estn!aumentados!de!peso,!son!rojizos!y!edematosos.!No!suele!haber! reaccin!pleural.! ! Microscpicamente,! en! bronquios! y! bronquiolos! apreciamos! descamacin! del! epitelio,! que! se! encuentra! en!las!luces!junto!a!fibrina!y!polinucleares.!En!las!paredes!alveolares!existe!engrosamiento!por!infiltrado! celular!de!linfocitos,!macrfagos!y!algunos!neutrfilos.!Las!luces!alveolares!pueden!aparecer!vacas!o!con! exudado!fibrinoso,!con!formacin!incluso!de!membranas!hialinas.! !
2.6.$!NEUMONA!POR!PNEUMOCYSTIS!CARINII!
! Los!datos!macroscpicos!no!son!distintivos.!Los!espacios!alveolares!estn!llenos!de!material!eosinfilo!con! un!aspecto!agujereado,!correspondiendo!a!los!microquistes!del!germen.!La!tincin!que!hay!realizar!es!la!de! la!metenamina!plata!de!Gomori,!que!tie!de!color!negro!a!los!grmenes.!Los!tabiques!estn!ligeramente! engrosados,!con!infiltrado!celular!mnimo.! !
2.7.$!ASPERGILOSIS!PULMONAR!
! En! nuestro! medio,! ! la! aspergilosis! pulmonar! constituye! el! proceso! infeccioso! producido! por! hongos! ms! frecuente!en!los!pulmones.!Se!conocen!tres!variedades!anatomoclnicas:! 1. Aspergilosis!angioinvasiva.! 2. Micetoma.! 3. Aspergilosis!broncopulmonar!alrgica.! ! 1. La! aspergilosis! angioinvasiva! se! presenta! en! enfermos! inmunodeprimidos! por! diversas! circunstancias,!por!ejemplo,!por!tratamientos!quimioterpicos!intensivos,!transplantes!de!mdula! sea,!etc.!El!aspergilo!coloniza!las!paredes!bronquiales!y!desde!all!alcanza!a!los!vasos!pulmonares,! que! invade! y! trombosa,! originando! infartos! mltiples.! Desde! la! localizacin! pulmonar,! los! aspergilos,! va! hematgena,! alcanzan! a! todos! los! rganos! donde! reproducen! el! mismo! cuadro! de! invasin!arterial,!trombosis!e!infartos!(corazn,!cerebro,!rones,!etc.).! Los! aspergilos! se! observan! como! estructuras! filamentosas! tabicadas! y! ramificadas,! en! ngulos! de! 45.!Se!tien!de!color!azul!con!hematoxilinaHeosina!y!de!color!negro!con!la!tcnica!de!metenamina! plata.! 2. El! micetoma! consiste! en! la! proliferacin! masiva! de! aspergilos! en! una! cavidad! pulmonar! preexistente,!(caverna!tuberculosa,!bronquiectasias!o!quistes).!Forman!una!pelota!de!hongos!en!la! luz!de!la!cavidad.! 3. La!aspergilosis!broncopulmonar!alrgica!es!la!exacerbacin!de!las!crisis!asmticas!que!sufren!los! enfermos! de! asma,! por! el! desarrollo! de! una! hipersensibilidad! tipo! I! frente! a! los! antgenos! del! aspergilo,!cuando!penetran!en!los!pulmones.! !
2.8.$!TUBERCULOSIS!PULMONAR!
! Constituye!el!pulmn!el!rgano!en!el!que!con!mayor!frecuencia!asienta!la!enfermedad!en!sus!diferentes! etapas,!y!a!partir!de!donde!se!disemina!la!infeccin!a!otros!rganos.! !
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En! la! tuberculosis! pulmonar! se! distinguen! dos! periodos:! periodo! primario! (primoinfeccin)! y! periodo! secundario!(reactivacin).!La!variacin!de!la!morfologa!de!las!lesiones!en!uno!y!otro!periodo!obedece!a!la! ausencia!o!presencia!de!sensibilizacin!frente!al!bacilo!de!Koch.! ! En! aquellos! pacientes,! jvenes! generalmente,! que! no! se! han! puesto! en! contacto! previo! con! el! bacilo! de! Koch,! la! penetracin! del! mismo! al! parenquima! pulmonar,! va! seguida! de! una! respuesta! inflamatoria! de! carcter! inespecfico! en! las! luces! alveolares,! que! se! acompaa! de! diseminacin! del! bacilo! por! la! va! linftica,!hasta!alcanzar!a!los!ganglios!linfticos!regionales!del!hilio!pulmonar.!Son!pacientes!que!muestran! una!reaccin!negativa!frente!a!la!prueba!cutnea!de!la!tuberculina.!Slo!cuando!se!desarrolla!la!inmunidad! celular!aparecen!granulomas!caseificados!con!tendencia!a!la!calcificacin!y!la!fibrosis,!determinando!una! curacin!de!las!lesiones!en!la!gran!mayora!de!los!casos,!aunque!con!la!persistencia!de!bacilos!residuales! atrapados! en! su! interior,! que! mantienen! el! estado! inmunitario! del! paciente! y! la! positividad! frente! a! la! prueba!de!la!tuberculina,!lo!que!se!denomina!'inmunidad!por!infeccin'.! ! Sin!embargo,!en!aquellos!otros!pacientes!previamente!sensibilizados,!el!nuevo!contacto!con!el!bacilo!de! Koch,! bien! por! sobreinfeccin! exgena,! o! lo! que! es! ms! frecuente,! por! una! reactivacin! de! un! foco! primario!dormido!debido!a!una!disminucin!de!las!defensas,!produce!una!respuesta!inflamatoria!pulmonar! de!carcter!especfico,!con!formacin!de!granulomas,!de!entrada,!y!rpida!tendencia!a!la!necrosis!caseosa.! Esta!necrosis!cuando!alcanza!a!un!bronquio!se!elimina!al!exterior!formando!una!cavidad!en!el!pulmn,!que! se! denomina! caverna.! La! caverna! es! una! lesin! caracterstica! de! la! tuberculosis! secundaria,! siendo! muy! rara! en! las! formas! primarias.! Otro! de! los! hechos! tpicos! de! la! tuberculosis! secundaria! es! que! el! proceso! inflamatorio!se!circunscribe!al!pulmn,!no!existiendo!afectacin!ganglionar!acompaante.! ! Es! curioso! sealar! que! la! tuberculosis! secundaria! en! pacientes! adultos! con! un! grave! deterioro! de! la! inmunidad,!que!puede!llegar!incluso!a!un!estado!de!anergia,!muestra!unas!caractersticas!morfolgicas!que! se!parecen!mucho!a!las!de!la!forma!primaria,!ya!que!tienen!una!gran!tendencia!a!la!diseminacin!y!porque,! adems,!la!respuesta!inflamatoria!tisular!es!de!tipo!inespecfico,!con!ausencia!de!granulomas.! !
Tuberculosis!pulmonar!primaria!
La! lesin! elemental! que! le! caracteriza! es! el! complejo! de! Ghon,! constituido! por! tres! elementos:! la! neumona,!la!linfangitis!y!la!adenitis.!La!neumona!es!un!rea!de!consolidacin!de!unos!2!cm!de!dimetro,! situada! subpleuralmente,! en! la! porcin! inferior! del! lbulo! superior! o! en! la! porcin! superior! del! lbulo! inferior.! Cuando! se! afecta! el! pulmn! derecho! el! foco! neumnico! suele! situarse! en! el! lbulo! medio.! La! adenitis! afecta! a! uno! o! varios! ganglios! del! hilio! pulmonar.! El! ganglio! est! aumentado! de! tamao! y! en! el! mismo,! a! partir! del! establecimiento! de! la! respuesta! inmunitaria,! se! desarrollan! granulomas! con! caseificacin!abundante.!El!foco!neumnico!y!la!adenopata!estn!unidos!por!un!trayecto!lineal!constituido! por!la!inflamacin!en!torno!al!vaso!linftico,!a!travs!del!cual!se!ha!diseminado!el!bacilo!de!Koch.! ! Esta! fase! de! tuberculosis! primaria! se! acompaa! de! una! diseminacin! generalizada! del! bacilo! de! Koch! a! todos!los!territorios!orgnicos,!de!una!manera!suave!o!'abortiva',!es!decir,!no!acompaada!de!enfermedad! en! otros! rganos,! pero! si! del! bacilo.! Ello! ocasiona! que! el! bacilo! se! ubique! extrapulmonarmente,! donde! queda!dormido,!con!posibilidad!de!reactivacin!ulterior,!determinando!una!tuberculosis!de!rgano!aislado,! que!puede!presentarse!sin!ir!acompaada!de!afectacin!pulmonar.! ! La!evolucin!natural!de!la!tuberculosis!primaria!pulmonar,!que!no!suele!acompaarse!de!manifestaciones! clnicas,!es!su!curacin,!mediante!fibrosis!y!calcificacin.!Como!manifestacin!de!una!tuberculosis!primaria! curada!van!a!quedar!dos!hechos!en!el!paciente:!un!foco!de!calcificacin,!que!a!veces!puede!ser!observado! radiolgicamente,!y!la!positividad!frente!a!la!prueba!de!la!tuberculina.!
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Con! muy! escasa! frecuencia,! por! ejemplo! en! pacientes! inmnudeprimidos,! una! tuberculosis! pulmonar! primaria!evoluciona!a!tuberculosis!primaria!progresiva,!en!la!que!ocurre!diseminacin!a!partir!de!la!lesin! pulmonar!y!de!la!ganglionar.!Se!produce!una!diseminacin!va!bronquial,!apareciendo!mltiples!focos!de! consolidacin!neumnica,!que!se!pueden!cavitar,!dando!lugar!a!'cavernas!primarias'.!As!mismo,!desde!el! ganglio! afectado! la! infeccin! se! extiende! a! ganglios! adyacentes! y! grupos! ganglionares! vecinos,! que! se! fusionan!y!se!cavitan,!pudiendo!verter!el! caseum( al!exterior,!va!bronquial,!o!a!travs!de!la!piel!en!el!caso! de! ganglios! cervicales! (escrfula).! La! diseminacin! hematgena! aguda! suele! ocasionar! una! tuberculosis! miliar!generalizada,!con!afectacin!de!mltiples!rganos!y!de!las!serosas.! !
Tuberculosis!pulmonar!secundaria!
Tambin! llamada! tuberculosis! pulmonar! del! adulto! o! tuberculosis! de! reinfeccin,! ya! que! ocurre! en! pacientes!previamente!sensibilizados,!por!reactivacin!de!lesiones!pulmonares!latentes.! ! La!localizacin!tpica!de!la!tuberculosis!pulmonar!secundaria!es!en!el!vrtice!pulmonar,!por!debajo!de!la! pleura,! no! acompaada! de! afectacin! ganglionar.! Consiste! en! un! foco! de! 1H2! cm! de! dimetro! de! consolidacin! neumnica,! el! llamado! 'infiltrado! pulmonar',! que! con! gran! frecuencia! va! seguido! de! una! 'caverna'.!Ello!es!debido!a!que!la!consolidacin!neumnica!est!constituida!por!granulomas!tuberculosos! confluentes! con! abundante! necrosis! caseosa,! que! en! su! crecimiento! pueden! encontrar! a! un! bronquio,! a! travs! del! cual! el! caseum( se! elimina! por! el! esputo.! Con! la! tcnica! de! ZhielHNielsen! se! pueden! observar! bacilos!cidoHalcoholHresistentes!en!el!interior!de!los!granulomas.! ! La!caverna!es!una!lesin!altamente!infectiva!ya!que!los!bacilos!de!Koch!en!el!esputo,!a!travs!de!aerosoles! producidos!durante!los!accesos!de!tos,!llegan!a!otros!individuos.! ! La! caverna,! con! unas! paredes! irregulares,! recubiertas! de! caseum,( suele! tener! tendencia! a! crecer! paulatinamente,!y!en!su!crecimiento!puede!alcanzar!a!un!vaso!pulmonar,!originando!hemoptisis.!Cuando!el! caseum( se! libera! a! la! va! bronquial! puede! injertarse! la! infeccin! tuberculosa! distalmente,! dando! focos! neumnicos!mltiples,!o!bien!afectar!a!vas!respiratorias!altas!(tuberculosis!larngea).! ! Es!constante!la!pleuritis!acompaante,!ya!que!tanto!el!infiltrado!como!la!caverna,!son!lesiones!perifricas.! En!ocasiones,!puede!llegar!a!producirse!incluso!un!empiema!tuberculoso!pleural,!cuando!la!cavidad!pleural! se!rellena!de!material!caseoso.! ! Otra! complicacin! a! distancia! de! la! tuberculosis! pulmonar! primaria! es! la! tuberculosis! miliar,! que! se! produce!cuando!los!bacilos!de!Koch,!a!travs!del!torrente!circulatorio,!alcanzan!a!rganos!distantes.! ! La! evolucin! favorable! de! la! tuberculosis! pulmonar,! cuando! el! estado! inmunitario! es! adecuado! y,! sobre! todo,!cuando!se!establece!la!teraputica!precisa,!es!mediante!la!fibrosis!de!las!lesiones!con!desaparicin! de!los!granulomas!y!la!aparicin!de!reas!cicatriciales,!que!afectan!al!pulmn!y!a!la!pleura,!en!cuya!seno! pueden!permanecer!restos!de!material!caseoso!(tuberculosis!fibrocaseosa).!! !
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Tema(8(
Patologa(pulmonar(II(
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ESQUEMA!INICIAL!DEL!TEMA! 1.H! 2.H! ! ! 3.H! 4.H! Atelectasias! EPOC! 2.1.H! Enfisema! 2.2.H! Bronquitis!crnica! Asma!Bronquial! Bronquiectasias!
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Alteraciones(del(contenido(areo(y( enfermedad(pulmonar(obstructiva(crnica.( Atelectasia.(EPOC:(Enfisema(y(Bronquitis( crnica.(Asma.(Bronquiectasias.(
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Para!mejor!comprender!las!alteraciones!morfolgicas!que!tienen!lugar!en!lo!que!se!denomina!enfermedad! pulmonar!obstructiva!crnica!(EPOC),!se!hace!necesario!realizar!un!breve!recuerdo!anatmico!e!histolgico! del!pulmn.! ! Los! pulmones! se! componen! de! dos! estructuras! principales,! encargadas! respectivamente! del! transporte! areo! y! del! intercambio! gaseoso:! los! bronquios! y! sus! ramas! y! los! alvolos.! Los! bronquios! principales! derecho!e!izquierdo!se!originan!en!la!trquea!y!mediante!divisiones!sucesivas!se!ramifican!dando!lugar!a! bronquios!de!menor!calibre.!El!trayecto!descendente!del!bronquio!principal!derecho!es!ms!vertical!que!el! del!izquierdo,!por!lo!que!cualquier!material!aspirado,!tiene!tendencia!a!penetrar!con!mayor!facilidad!en!el! pulmn!derecho!(aspirado!gstrico,!sangre,!cuerpos!extraos).! ! Acompaando! a! las! ramificaciones! bronquiales! existe! una! doble! circulacin! arterial! en! los! pulmones:! las! arterias!bronquiales!y!las!pulmonares.!Ello!tiene!importancia!en!patologa,!explicando!como!la!obstruccin! de!ramas!de!la!pulmonar!no!se!acompaen!de!infarto,!a!menos!que!exista!una!insuficiencia!cardiaca!que! disminuya!el!riego!que!proviniendo!de!la!aorta!llega!al!pulmn!por!las!arterias!bronquiales.! ! Considerando!a!la!trquea!como!el!conducto!respiratorio!nmero!0,!existen!9!divisiones!sucesivas,!en!cada! una!de!las!cuales!se!producen!dos!bronquios!hijos!de!menor!calibre.!Ellos!estn!caracterizados!por!poseer! en!su!pared!una!estructura!cartilaginosa.!La!divisin!nmero!10!hasta!la!16!la!constituyen!los!bronquiolos,! que!son!conductos!areos!sin!cartlago.!De!la!divisin!17!a!la!19,!es!decir!en!tres!divisiones!sucesivas,!los! bronquiolos! ya! poseen! alvolos! en! su! pared,! por! lo! que! se! llaman! bronquiolos! respiratorios.! Se! llama! bronquiolo! terminal! al! ltimo! bronquiolo! sin! alvolos! en! su! pared! antes! de! llegar! a! los! bronquiolos! respiratorios.!Los!bronquiolos!respiratorios!se!ramifican!tres!veces,!desde!la!20!hasta!la!22,!constituyendo! los! conductos! alveolares,! conductos! en! cuya! pared! existen! solamente! alvolos,! los! cuales! finalmente! desembocan!en!los!sacos!alveolares!(divisin!nmero!23).! ! La! unidad! respiratoria,! esto! es! en! la! que! se! realiza! el! intercambio! gaseoso,! se! denomina! acino,! y! abarca! desde!la!divisin!17!a!la!23.!Los!racimos!de!3!a!5!bronquiolos!terminales!con!sus!correspondientes!acinos! se!denomina!lobulillo.!Como!se!ver,!la!estructura!lobulillar!tiene!importancia!a!la!hora!de!reconocer!los! distintos!tipos!de!enfisema.!
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Tema(8:(Patologa(pulmonar(II!
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Microscpicamente,! conviene! recordar! que! el! rbol! respiratorio! est! revestido! internamente! por! un! epitelio! cilindrico! seudoestratificado! ciliado,! que! se! entremezclan! con! clulas! mucosas! caliciformes.! Adems! en! la! mucosa! bronquial! existen! clulas! neuroendocrinas! secretoras! de! serotonina,! calcitonina! y! bombesina.! ! Existen!tambin!en!la!pared!bronquial,!pero!ya!no!en!los!bronquiolos,!numerosas!glndulas!secretoras!de! moco.! ! La!estructura!microscpica!de!los!alvolos!est!adaptada!al!intercambio!de!gases.!Se!encuentran!tapizados! internamente!por!clulas!epiteliales!de!dos!tipos:!los!neumocitos!tipo!I!y!los!neumocitos!tipo!II.!Los!del!tipo! I!son!los!ms!abundantes,!tambin!llamados!membranosos,!son!clulas!aplanadas!que!sutilmente!recubren! el! 95%! de! la! superficie! interna! de! los! alvolos.! Los! neumocitos! tipo! II! son! redondeados! y! por! tanto! protruyen! en! la! superficie! interna! de! los! alvolos.! Su! misin! es! la! de! fabricar! el! agente! tensoactivo! o! surfactante!pulmonar,!que!mantiene!distendidos!a!los!alvolos,!y!por!otro!lado!son!las!clulas!encargadas! de!reparar!la!superficie!interna!de!los!alvolos!cuando!son!lesionados!los!neumocitos!tipo!I.! ! En!el!interior!de!los!tabiques!alveolares!existen!los!capilares!sanguneos,!tapizados!por!clulas!endoteliales.! Las!clulas!epiteliales!y!endoteliales!se!hallan!separadas!exclusivamente!por!las!membranas!bsales,!en!las! que! se! apoyan.! Las! membranas! bsales! respectivas,! de! clulas! epiteliales! y! endoteliales,! se! hallan! fusionadas! en! extensas! reas,! y! en! otras! se! separan! para! constituir! el! llamado! intersticio! pulmonar,! que! contiene!fibras!elsticas,!colgenas!escasas!y!algunas!clulas!intersticiales!de!hbito!fibroblstico.!Algunos! mastocitos,!monocitos!y!linfocitos!pueden!encontrarse!en!el!intersticio.! ! Los!macrfagos!alveolares,!que!pertenecen!al!sistema!mononuclear!fagoctico!se!encuentran!adheridos!a! la!superficie!interna!de!los!alvolos!y!algunos!descamados!en!la!luz!alveolar.!Son!clulas!originadas!en!la! mdula!sea!que!intervienen!en!la!remocin!de!partculas!de!carbn!y!de!diversos!materiales!extraos!que! alcancen!la!luz!alveolar.! !
1.;(Atelectasia(
! La! disminucin! del! contenido! areo,! dentro! de! las! unidades! respiratorias,! se! conoce! con! el! nombre! de! atelectasia.! Se! produce! por! una! expansin! incompleta! de! los! pulmones,! que! ocurre! al! nacer,! o! por! un! colapso!del!parnquima!pulmonar!previamente!aireado.! ! La! atelectasia! por! tanto! puede! ser! dividida! en! atelectasia! congnita! y! atelectasia! adquirida.! La! forma! congnita!tiene!una!gran!importancia!desde!el!punto!de!vista!mdicoHlegal,!ya!que!su!existencia!nos!sirve! para! valorar! s! el! feto! ha! respirado! o! no! despus! de! nacer.! Ello! se! valora! mediante! la! prueba! de! la! docimasia,!en!la!que!fragmentos!de!los!pulmones!a!probar!se!echan!al!agua!y!se!observa!su!capacidad!para! flotar.!En!caso!de!no!hacerlo!indicara!que!esos!pulmones!no!se!han!aireado.! ! La!atelectasia!adquirida,!que!se!da!en!el!adulto,!se!clasifica!en!tres!tipos:!De!reabsorcin!u!obstructiva,!de! compresin!y!multifocal.! ! La!atelectasia!obstructiva!se!origina!por!obstruccin!completa!de!las!vas!areas!producida!por!exudados,! secrecin!excesiva!de!moco,!cuerpos!extraos!aspirados!etc.! ! La!atelectasia!por!compresin!se!produce!siempre!que!exista!ocupacin!de!la!cavidad!pleural!por!lquidos,! slidos!o!por!aire!(neumotorax).!Este!tipo!de!atelectasia!es!muy!frecuente!cuando!observamos!pulmones!
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de! pacientes! que! han! permanecido! encamados! mucho! tiempo! antes! de! morir,! como! consecuencia! de! la! elevacin!de!los!diafragmas.!En!estos!casos!suele!encontrarse!en!lbulos!bsales.!Tambin!son!frecuentes! las!que!acompaan!a!derrames!pleurales!por!insuficiencia!cardiaca!o!por!invasin!neoplsica.!A!diferencia! de! la! atelectasia! por! reabsorcin! en! la! que! el! mediastino! est! desplazado! hacia! el! mismo! lado! de! la! atelectasia,!en!la!atelectasia!por!compresin!el!desplazamiento!mediastnico!es!contralateral.! ! La!atelectasia!multifocal!es!la!que!caractersticamente!acompaa!al!sndrome!de!las!membranas!hialinas,!y! es! consecuencia! de! la! disminucin! de! produccin! de! agente! surfactante,! como! estudiaremos! en! otro! captulo.! ! Macroscpicamente,!al!realizar!una!autopsia!tendremos!que!comprobar,!para!un!estudio!adecuado!de!la! atelectasia,!las!siguientes!estructuras:! 1. Luces!bronquiales.!Deben!de!ser!abiertas!siguiendo!la!tcnica!apropiada,!con!la!tijera!de!bronquios,! examinando!en!contenido!y!calibre!de!las!luces!bronquiales.! 2. Cavidad! pleural.! Examinar! su! contenido,! midiendo! la! cantidad! de! lquido! que! hubiere.! Es! aconsejable!tomar!muestras!del!lquido!para!el!estudio!citolgico!del!sedimento.! 3. Caractersticas! del! parnquima! pulmonar.! El! parnquima! atelectsico! tiene! una! coloracin! roja! oscura,! aspecto! gomoso! al! tacto,! con! una! consistencia! particular! en! la! que! ha! disminuido! o! desaparecido! la! crepitacin.! Cuando! la! atelectasia! es! multifocal! puede! confundirse! con! focos! de! bronconeumona,! pero! a! diferencia! de! esta,! la! atelectasia! ofrece! una! superficie! de! corte! que! es! seca!y!rezuma!escaso!lquido.! ! Desde!el!punto!de!vista!microscpico,!se!vern!los!alvolos!colapsados,!con!una!luz!virtual.!La!luz!de!los! alvolos!est!vaca!excepto!en!el!caso!del!sndrome!de!las!membranas!hialinas,!en!el!que!aparecen!bandas! hialinas!de!fibrina!adheridas!a!la!superficie!interna!de!los!bronquiolos!respiratorios!y!alvolos.! !
2.;(Enfermedad(pulmonar(obstructiva(crnica((EPOC)(
! La! EPOC! es! una! enfermedad! caracterizada! por! la! presencia! de! obstruccin! al! flujo! areo! e! incluye! a! la! bronquitis! crnica! y! al! enfisema.! La! obstruccin! al! flujo! areo! es! generalmente! progresiva,! puede! acompaarse!de!hiperreactividad!bronquial!de!la!va!area!y!ser!parcialmente!reversible.!La!obstruccin! ocurre!desde!la!trquea!hasta!los!bronquiolos!respiratorios.!En!los!pacientes!que!sufren!este!proceso!se! produce! un! aumento! de! las! resistencias! pulmonares! y! una! disminucin! del! flujo! espiratorio! mximo! durante! la! espiracin! forzada.! Desde! el! punto! de! vista! sintomtico,! es! la! disnea! el! atributo! ms! caracterstico.! !
2.1.$!ENFISEMA!
! Segn!Snider!el!enfisema!es!el!aumento!permanente!y!anormal!del!tamao!de!los!espacios!areos!distales! al!bronquiolo!terminal,!acompaado!de!rotura!de!tabiques!alveolares!pero!sin!fibrosis.!De!esta!definicin! se! excluye! el! antiguamente! llamado! enfisema! compensador! en! el! que! por! extirpacin! de! un! pulmn! ocurre!una!dilatacin!compensadora,!sin!rotura!de!tabiques!en!el!pulmn!residual,!lo!que!podra!mejor!ser! llamado!insuflacin!excesiva.! ! Desde!el!punto!de!vista!anatmico!el!enfisema!se!clasifica!en:! 1. Enfisema!centroacinar!o!centrolobulillar.! 3. Enfisema!paraseptal!o!perilobulillar.! 2. Enfisema!panacinar!o!panlobulillar.! 4. Enfisema!irregular!o!cicatricial.!
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Para! valorar! adecuadamente! el! enfisema! /los! pulmones! deben! ser! fijados! mediante! instilacin! endotraqueal!a!baja!presin!de!formol!tamponado!a!un!pH!7.4!e!inmersin!en!el!mismo!durante!24!horas.! Cuando!se!quiera!preservar!al!mximo!las!posibles!obstrucciones!de!las!vas!bronquiales!se!puede!proceder! a!la!fijacin!del!pulmn!utilizando!la!va!vascular.! ! Una!vez!fijados!los!pulmones!y!previo!un!lavado!en!agua!corriente!durante!dos!horas!se!procede!a!realizar! lonchas! de! 1! cm! de! espesor! en! sentido! vrticoHtransversal,! de! tal! manera! que! las! secciones! medias! comprendan!un!corte!que!vaya!desde!el!hilio!hasta!la!pleura!externa.! ! Estos! cortes! una! vez! secados! con! papel! de! filtro,! ya! proporcionan! una! imagen! correcta! para! el! estudio! topogrfico!y!clasificacin!del!enfisema.! !
ENFISEMA!CENTROACINAR!O!CENTROLOBULILLAR!!
Se!conocen!dos!tipos!de!enfisema!centrolobulillar,!el!que!se!asocia!a!las!neumoconiosis!de!los!mineros!del! carbn!y!aquel!otro!que!se!da!en!poblacin!no!minera.!En!el!primero!de!ellos!se!produce!en!los!mineros!del! carbn,! de! la! hematita,! grafito! y! tambin! en! fundidores.! Se! caracteriza! por! el! abundante! depsito! centrolobulillar! de! polvo! negro! de! carbn,! con! discreto! aumento! del! tejido! conjuntivo.! Alrededor! del! cmulo! de! polvo! se! observa! una! dilatacin! de! los! alvolos.! Cuando! el! proceso! es! ms! evolucionado! se! constituyen!los!nodulos!estrellados!de!Gough,!intensamente!negros!y!fcilmente!palpables,!alrededor!de! los!cuales!se!dispone!un!rea!de!enfisema,!situada!en!el!centro!del!lobulillo.! ! El!enfisema!centrolobulillar!propiamente!dicho,!esto!es,!en!poblacin!no!minera,!no!se!asocia!a!fibrosis;!se! asocia!a!inflamacin!de!los!bronquiolos!respiratorios;!se!acepta!que!la!bronquiolitis!es!la!responsable!del! enfisema!centrolobulillar.! ! Su! localizacin! preferente! es! en! las! porciones! apicales! y! posteriores! del! pulmn.! Se! observa! que! los! alvolos!adyacentes!a!las!porciones!centrales!de!los!lobulillos!son!de!mayor!tamao,!debido!a!la!rotura!de! los! tabiques! alveolares.! En! las! reas! centrolobulillares! se! aprecia,! por! tanto,! una! simplificacin! de! la! arquitectura!pulmonar,!con!menor!nmero!de!celdillas!alveolares.!No!existe!fibrosis!de!tabiques.! !
ENFISEMA!PANACINAR!O!PANLOBULILLAR!
La! destruccin! del! parnquima! con! la! consiguiente! dilatacin! de! los! alvolos! afecta! a! la! totalidad! del! lobulillo.!Este!tipo!de!enfisema,!a!diferencia!del!centroacinar,!afecta!a!las!porciones!bsales!y!anteriores! del! pulmn.! Los! lobulillos! se! encuentran! difusamente! simplificados,! esto! es,! constituidos! por! escaso! nmero!de!alvolos,!que!son!de!gran!tamao!debido!a!la!rotura!de!los!tabiques!alveolares!y!coalescencia! de!varias!luces!alveolares.!El!enfisema!no!se!acompaa!de!fibrosis!intersticial.! ! Se! relaciona! estrechamente! con! el! hbito! de! fumar! y! es! caracterstico! de! los! enfermos! con! dficit! congnito!de!alfa!1!antitripsina,!un!potente!inhibidor!de!la!accin!proteoltica!de!los!enzimas!producidos!y! liberados!por!los!neutrfilos,!tales!como!la!elastasa.!Es!por!ello!que!la!teora!denominada!de!las!proteasasH antiproteasas!constituye!hoy!da!la!hiptesis!ms!vlida!para!explicar!este!tipo!de!enfisema.! ! La! inhalacin! del! humo! del! tabaco,! fumadores! activos! o! pasivos,! ocasiona! enfisema! por! cuatro! factores!que!se!suman:!una!mayor!llegada!y!atrapamiento!de!polinucleares!neutrfilos!a!las!zonas!bsales! del! pulmn,! la! liberacin! de! elastasa! por! los! neutrfilos! y,! adems,! el! humo! del! tabaco! aumenta! la! actividad! elastoltica! de! las! proteasas! de! los! macrfagos! e! inhibe! la! actividad! antielastasa! de! la! alfa! 1! antitripsina.! !
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ENFISEMA!PERIACINAR!O!PARASEPTAL!
Se! localiza! en! la! porcin! perifrica! de! los! lobulillos.! La! periferia! de! los! lobulillos! est! delimitada! por! la! pleura,!los!tabiques!interlobulillares!y!por!el!trayecto!de!los!gruesos!bronquios!y!de!las!venas.!El!enfisema! subpleural!se!localiza!preferentemente!en!los!bordes!apicales!de!los!lbulos!superiores!y!en!la!superficie! mediastnica.! Existen! dilataciones! areas! de! distinto! tamao,! con! frecuentes! bullas,! es! decir! espacios! areos!de!ms!de!1!cm!de!dimetro.!Cuando!se!rompen!provocan!un!neumotorax!espontneo.!Este!tipo!de! enfisema! coexiste! con! un! parenquima! pulmonar! subyacente! completamente! normal.! Su! gnesis! es! incierta.! Para! algunos! se! tratara! de! alteraciones! postinflamatorias.! Alrededor! de! los! espacios! areos! existen!zonas!de!fibrosis!con!presencia!de!agregados!linfoides!y!abundantes!eosinfilos.!Existen!tambin! macrfagos! hemosidernicos! y! conifagos.! La! presencia! de! vasos! arteriales,! venosos! y! linfticos! de! gran! tamao,! acompaados! de! bronquios! grandes! con! calibre! persistente! en! las! vecindades! de! la! pleura,! sugiere,! a! nuestro! juicio,! un! origen! malformativo! o! hamartomatoso! del! llamado! enfisema! hulloso! subpleural,!origen!de!la!mayora!de!neumotorax!espontneos.! !
ENFISEMA!IRREGULAR!O!CICATRICIAL!
Se! denomina! as! a! todo! enfisema! en! el! que! no! existe! una! localizacin! selectiva! en! ninguna! parte! del! lobulillo.! En! la! mayora! de! los! casos! aparece! asociado! a! cicatrices! consecutivas! a! procesos! de! diversa! etiologa.!A!veces!se!desarrolla!alrededor!de!cicatrices!apicales!residuales,!no!relacionadas!en!la!mayora! de! los! casos! con! adherencias! pleurales.! Estas! cicatrices! son! de! origen! incierto,! habindose! postulado! un! origen!postinflamatorio!vrico!o!isqumico.!Existe!en!esta!localizacin!subpleural!un!solapamiento!con!el! enfisema! anteriormente! descrito.! Es! decir! que! algunas! formas! de! enfisema! periacinar! de! localizacin! subpleural!se!tratara!en!realidad!de!formas!de!enfisema!de!tipo!cicatricial.!Adems,!el!enfisema!cicatricial! se!puede!localizar!en!cualquier!territorio!del!pulmn!alrededor!de!lesiones!silicticas!o!de!otra!naturaleza.! !
OTROS!TIPOS!DE!ENFISEMA!
El! llamado! enfisema! lobar! infantil! corresponde! a! una! serie! de! entidades! anatmicas! diferentes,! cuya! taxonoma! y! morfognesis! no! est! del! todo! aclarada.! Unos! son! idiopticos! y! otros! son! secundarios! a! alteraciones!del!rbol!bronquial.! ! El! llamado! enfisema! compensador! o! vicariante,! que! en! realidad! no! es! un! autntico! enfisema! si! no! una! hiperinsuflacin,!ya!que!slo!muestra!dilatacin!de!los!espacios!areos!sin!rotura!de!tabiques!alveolares.! Se!produce!tras!resecciones!quirrgicas!o!reducciones!del!parenquima!alveolar!funcionante!por!procesos! inflamatorios!o!invasin!tumoral.! ! El! enfisema! intersticial,! es! la! presencia! de! aire! en! el! tejido! conjuntivo,! de! tipo! laxo.! Se! localiza! en! mediastino,! tejido! celular! subcutneo! y! en! el! tejido! conjuntivo! del! pulmn.! Es! el! resultado! de! una! penetracin!de!aire!a!presin!como!consecuencia!de!un!neumotorax!a!tensin,!herida!del!trax,!fractura! costal! etc.! En! la! autopsia,! cuando! se! levanta! el! peto! esternal! es! frecuente! observarlo! provocado! por! tal! maniobra!en!el!mediastino!anterior.! !
2.2.$!BRONQUITIS!CRNICA!
! Se!define!como!el!proceso!clnico!caracterizado!por!la!existencia!de!tos!productiva!durante!3!meses!en!dos! aos! consecutivos.! La! expectoracin! de! estos! pacientes! es! mucosa! y,! se! convierte! en! purulenta,! cuando! existe!sobreinfeccin!bacteriana.! ! Es!muy!frecuente!presentndose!en!los!fumadores!habituales!y!en!los!habitantes!de!las!grandes!ciudades! contaminadas.! Su! importancia! radica! en! que! puede! determinar! una! enfermedad! pulmonar! obstructiva!
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crnica.! En! segundo! lugar! que! puede! generar! un! cor( pulmonale( crnico! y! en! tercer! lugar! contribuir! al! desarrollo! de! alteraciones! en! el! epitelio! bronquial,! del! tipo! de! la! displasia,! que! son! precursores! del! carcinoma!epidermoide!del!pulmn.! ! Hay!dos!factores!que!son!importantes!en!la!gnesis!de!la!bronquitis!crnica:! 1. Inhalacin!de!partculas!irritantes.! 2. Infeccin.! ! Cuando!el!epitelio!cilindrico!seudoestratificado!ciliado!recibe!la!agresin!externa,!en!un!intento!de!activar! el!sistema!mucociliar,!produce!mayor!cantidad!de!moco,!lo!que!a!la!larga!lleva!a!que!exista!mayor!cantidad! de! clulas! caliciformes! secretoras! de! moco! y! adems! que! las! glndulas! mucosas! de! la! pared! bronquial! aumenten!de!espesor.!Es!precisamente!la!obstruccin!producida!por!la!secrecin!aumentada!en!bronquios! y! tambin! en! bronquiolos! y! bronquiolos! respiratorios,! lo! que! determina! la! obstruccin! de! los! conductos! areos!y!los!procesos!infecciosos!de!repeticin.! ! Macroscpicamente,!suele!haber!hiperemia!de!la!mucosa!bronquial,!acompaada!de!obstruccin!mucosa! o!mucopurulenta!de!las!luces!bronquiales.! ! Histolgicamente,!existe!un!aumento!en!la!dotacin!de!clulas!secretoras!de!moco!debido!a!dos!hechos:! 1. Metaplasia! mucosa! en! el! epitelio! de! superficie.! Consiste! en! la! sustitucin! de! clulas! de! epitelio! cilindrico!ciliado!por!clulas!caliciformes.! 2. Hiperplasia!de!glndulas!mucosas!de!la!pared!bronquial,!que!se!puede!medir!por!el!llamado!ndice! de! Reid,! que! es! el! cociente! entre! el! espesor! de! las! glndulas! mucosas! y! el! espesor! de! la! pared! bronquial.! Este! ndice! de! Reid! normalmente! es! inferior! a! 0,4.! Por! otro! lado! el! epitelio! bronquial! suele!mostrar!metaplasia!escamosa!y!reas!de!displasia.! ! En!la!pared!bronquial!pueden!encontrarse!infiltrados!linfoplasmocitarios.!La!existencia!de!bronquiolitis!con! alteraciones! en! los! pequeos! bronquiolos! respiratorios! similares! a! las! descritas! anteriormente! es! un! fenmeno!muy!importante,!por!cuanto!produce!manifestaciones!clnicas!precoces!y!generalmente!graves! de! obstruccin! crnica! de! las! vas! respiratorias.! Cuando! la! bronquitis! se! acompaa! de! obstruccin,! el! enfisema!simultneo!es!la!lesin!predominante.!En!estos!casos!suele!observarse!fibrosis!en!la!pared!de!los! bronquiolos!as!como!fenmenos!de!bronquiolitis!obliterante,!esto!es!la!presencia!de!yemas!conjuntivas! que!obstruyen!la!luz!de!los!bronquiolos.! !
3.;(Asma(bronquial(
! Es! una! enfermedad! caracterizada! por! unas! vas! respiratorias! hiperreactivas! que! desarrollan! procesos! reversibles!de!broncoconstriccin.!Ello!determina!ataques!incapacitantes!de!disnea,!con!tos!y!sibilancias.! Entre!estos!ataques!los!pacientes!estn!prcticamente!asintomticos.!Cuando!los!ataques!no!remiten!y!se! producen!ininterrumpidamente!se!habla!de!status(asmaticus,(que!suele!conducir!a!la!muerte.! ! Clsicamente,! el! asma! se! ha! dividido! en! dos! grandes! grupos:! el! asma! extrnseco! o! alrgico! y! el! asma! intrnseco!o!idiosincrsico.! ! El! asma! extrnseco! se! debe! a! una! reaccin! de! hipersensibilidad! tipo! I,! inducida! por! la! exposicin! a! un! antgeno! extrnseco.! Se! subdivide! en! asma! atpico,! asma! profesional! y! la! aspergilosis! alrgica! broncopulmonar.!
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El! asma! intrnseco! se! origina! por! diversos! mecanismos! no! inmunitarios! como! la! toma! de! aspirina,! el! padecimiento!de!infecciones!pulmonares,!especialmente!las!causadas!por!virus,!el!fro,!el!ejercicio!fsico,!el! estrs!e!irritantes!inhalados!como!el!anhdrido!sulfuroso.! ! Las!alteraciones!morfolgicas!del!asma!han!sido!descritas!en!los!pacientes!fallecidos!con!status!asmtico!y! se!caracterizan!macroscpicamente!por!la!intensa!distensin!de!los!pulmones,!que!al!abrir!la!parrilla!costal! se!salen!del!trax,!por!lo!que!si!no!se!lleva!cuidado!se!desgarran!con!facilidad.!Al!corte!destaca!la!oclusin! de! los! bronquios! por! tapones! mucosos! espesos! y! adherentes.! Pueden! encontrarse! pequeas! zonas! de! atelectasia.! ! Microscpicamente,! se! observan! espirales! de! Curschmann,! que! son! cilindros! mucosos! helicoidales! que! dibujan! las! bandas! de! broncoconstriccin! en! aquellas! zonas! de! la! pared! bronquial! desprovistas! de! cartlago.! El! moco! suele! contener! abundantes! eosinfilos! y! cristales! romboidales! de! CharcotHLeyden! derivados!de!las!granulaciones!de!los!eosinfilos.!Estos!tres!hallazgos!pueden!ser!igualmente!encontrados! en!el!estudio!citolgico!del!esputo!del!enfermo!asmtico.! ! Los! datos! histolgicos! presentes! en! la! pared! bronquial! son:! edema,! engrosamiento! hialino! de! la! basal,! infiltrado!de!eosinfilos,!hipertrofia!glandular!mucosa!e!hiperplasia!muscular.! ! La! hiperinsuflacin! sucesiva! puede! acabar! desarrollando! enfisema! y! la! sobreinfeccin! bacteriana,! bronquitis!crnica.! !
4.;(Bronquiectasias(
! Es!la!dilatacin!anormal!y!permanente!de!los!bronquios!producida!o!asociada!a!una!infeccin!necrotizante! y! crnica! de! los! bronquios.! Se! manifiestan! clnicamente! por! fiebre,! tos! y! expectoracin! de! abundantes! esputos!malolientes.! ! Las!bronquiectasias!tienen!un!origen!muy!diverso!y!pueden!asociarse!a!los!siguientes!procesos:! 1. Obstruccin! bronquial.! Debida! a! tumores,! cuerpos! extraos! y! lo! que! es! ms! frecuente! a! la! presencia!de!moco,!como!ocurre!en!el!asma!y!en!la!bronquitis!crnica.! 2. Procesos!congnitos.!Como!son!los!procesos!de!inmunodeficiencia!que!favorecen!las!infecciones,!la! mucoviscidosis! que! ocasiona! obstruccin! bronquial! y! el! sndrome! de! Kartagener,! en! el! que! la! ausencia! de! dineina! en! la! base! de! los! cilios! hace! que! su! funcin! sea! anmala,! con! lo! que! el! transporte!mucoso!est!impedido!y!la!retencin!de!secreciones!facilitan!la!infeccin.!La!ausencia!de! movilidad! ciliar! hace! que! estos! pacientes! suelan! ser! estriles! por! poseer! espermatozoides! perezosos!y!que!el!proceso!de!rotacin!orgnica!durante!la!embriognesis!no!se!haya!realizado,!por! lo!que!presentan!situs(inverso.! 3. Neumona!necrotizante.!Por!bacilo!tuberculoso,!estafilococo!o!a!infecciones!mixtas.! ! Las! bronquiectasias! suelen! afectar! a! ambos! lbulos! inferiores,! especialmente! a! los! conductos! areos! de! direccin! ms! vertical.! Las! lesiones! pueden! estar! bien! limitadas! a! un! determinado! lbulo! pulmonar,! especialmente!cuando!son!debidas!a!procesos!obstructivos.! ! Se!clasifican!en!saculares!y!fusiformes!segn!dilaten!de!manera!redondeada!u!alargada!la!luz!bronquial.! ! Macroscpicamente,!las!bronquiectasias!bien!desarrolladas!se!observan!a!travs!de!la!superficie!pleural.!Al! corte!observamos!los!bronquios!dilatados,!que!suelen!contener!material!mucoso!o!mucopurulento.!Con!la!
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tijera! de! apertura! de! bronquios! podemos! seguir! abriendo! fcilmente! la! luz,! prcticamente! hasta! la! superficie!pleural,!a!diferencia!de!los!pulmones!normales!que!los!bronquios!se!nos!pierden!a!unos!2!cm!de! la!pleura.! ! Los!hallazgos!microscpicos!varan!segn!la!actividad!y!cronicidad!del!proceso.!Generalmente,!existe!una! destruccin!de!la!pared!bronquial!que!ha!sido!sustituida!por!tejido!conjuntivo!fibroso!denso!con!variable! infiltrado!linfocitario!e!incluso!de!tipo!agudo.!En!ocasiones!existe!un!absceso.!El!epitelio!muestra!reas!de! metaplasia!escamosa!y!reas!denudadas.!! !
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Tema(9(
Patologa(pulmonar(III(
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! 1. Neumopatas!restrictivas!
1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4.
Sndr.!de!dificultad!respiratoria!del!adulto! Fibrosis!pulmonar! Fibrosis!pulmonar!idioptica! Sarcoidosis! Histiocitosis!X! Fibrosis!pulmonar!por!medicamentos! Fibrosis!pulmonares!por!inhalacin! Silicosis! Mineros!del!Carbn! Asbestosis! Alveolitis!alrgica!extrnseca! !

Neumopatas(restrictivas.(Sndrome(de( dificultad(respiratoria(del(adulto.( Fibrosis(pulmonar:(Tipos.(Sndrome(de( HammanMRich.(Sarcoidosis.(Histiocitosis( pulmonar.(Neumoconiosis(
2. Neumoconiosis!
! !
1.;(Neumopatas(restrictivas(
! Son!aquellas!que!se!caracterizan,!a!diferencia!de!las!neumopatas!obstructivas,!por!una!menor!expansin! del!parnquima!pulmonar,!con!disminucin!de!la!capacidad!pulmonar!total.! ! A! veces,! la! reduccin! de! la! capacidad! pulmonar! total! coexiste! con! unos! pulmones! normales,! como! es! el! caso! de! afecciones! pleurales! o! de! la! cavidad! torcica,! tales! como! enfermedades! neuromusculares,! obesidad! intensa,! cifoescoliosis! o! procesos! pleurales.! Excluyendo! estos! procesos,! la! reduccin! de! la! expansin! o! capacidad! pulmonar! es! debida! a! una! neumopata! restrictiva,! cuyo! dato! clnico! ms! caracterstico!es!la!presencia!de!disnea.! !
Clasificacin!
Son!procesos!patolgicos!que!afectan!al!intersticio!pulmonar!con!dos!formas!de!presentarse!en!la!clnica:! 1. Forma!aguda:!recibe!varios!nombres:!sndrome!de!dificultad!respiratoria!del!adulto,!enfermedad!de! las!membranas!hialinas!del!adulto,!dao!alveolar!difuso,!pulmn!de!shock.! 2. Forma! crnica:! neumopata! intersticial! difusa! o! fibrosis! pulmonar.! La! fibrosis! intersticial! difusa! representa!en!el!pulmn!lo!que!la!cirrosis!al!hgado!o!la!esclerosis!al!rion.!Es!decir!es!un!estado! morfolgico,! va! final! comn,! a! la! que! se! puede! llegar! por! numerosos! caminos,! unos! conocidos! y! otros!desconocidos.!
! !
1.1.$!SNDROME!DE!DIFICULTAD!RESPIRATORIA!DEL!ADULTO!(SDRA)!
Es!una!lesin!alveolar!y!capilar!difusa!que!se!caracteriza!clnicamente!por!una!insuficiencia!respiratoria!de! instauracin!brusca,!con!cianosis!e!intensa!hipoxemia,!que!es!refractaria!a!la!oxigenoterapia,!y!que!puede! empeorar!hasta!provocar!la!insuficiencia!funcional!de!muchos!rganos!y!aparatos!ajenos!al!pulmn.!
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Tema(10:(Tumores(de(pulmn(y(pleura!
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El!SDRA!es!una!complicacin!bien!conocida!de!muchos!procesos!distintos!que!incluyen!agresiones!directas! al!pulmn!o!procesos!generalizados!con!repercusin!pulmonar.! !
Asociaciones!clnicas!ms!frecuentes!en!el!SDRA!
Lesiones!pulmonares!directas:! o Infecciones!pulmonares!de!tipo!viral.! o Inhalacin!de!oxgeno,!humos!y!gases.! o Intoxicacin!por!frmacos.! o Aspiracin!de!contenido!gstrico.! o Semiahogamiento.! Procesos!generalizados:! o Shock.! o Sepsis.! o Quemaduras.! o Sobredosis!de!narcticos.! o C.I.D.!
Patogenia!
La!lesin!difusa!de!las!paredes!de!los!capilares!alveolares!y!en!el!epitelio!alveolar,!ocasiona!un!aumento!de! la! permeabilidad! capilar! con! exudacin! de! un! lquido! proteinceo! que! ocasiona! edema! intersticial! e! intraalveolar,! con! abundante! fibrina,! que! produce! unos! depsitos! membranosos! hialinos! en! las! luces! alveolares.! ! Los! neutrfilos! intervienen! de! una! manera! decisiva! en! el! DRA,! al! formar! conglomerados! en! las! luces! capilares! en! los! pacientes! que! padecen! el! sndrome.! La! liberacin! de! enzimas! proteolticas! y! de! metabolitos! txicos! del! oxgeno! por! parte! de! los! neutrfilos! ocasiona! destruccin! de! las! clulas! endoteliales.! !
Morfologa!
Macroscpicamente,! los! pulmones! estn! aumentados! de! peso! y! de! consistencia.! Al! corte! rezuman! abundante! lquido,! semejando! un! edema! pulmonar! o! una! bronconeumona.! Recordar! que! es! frecuente! que!sobre!un!pulmn!de!shock!se!injerte!una!bronconeumona.! ! Microscpicamente,!nos!encontramos!edema!intersticial!y!alveolar!y!las!tpicas!membranas!hialinas,!que! revocan!la!superficie!interna!de!los!alvolos.!Es!frecuente!encontrar!la!alternancia!de!alvolos!colapsados!y! otros!distendidos.!Ello!se!produce!por!la!obstruccin!en!algunos!bronquiolos!respiratorios!y!la!dilatacin! compensadora!resultante.! !
1.2.$!FIBROSIS!PULMONAR!
! Es!la!va!final!comn!a!la!que!pueden!llegar!un!grupo!heterogneo!de!procesos!pulmonares,!representando! una!lesin!de!carcter!irreversible,!que!macroscpicamente!da!lugar!al!llamado!pulmn!en!panal!de!miel! y!microscpicamente!a!una!fibrosis!difusa!que!afecta!al!intersticio!pulmonar.! ! Las! manifestaciones! funcionales! son! una! disminucin! de! la! capacidad! de! captacin! del! oxgeno,! de! la! capacidad!y!distensibilidad!pulmonar.! Radiolgicamente,!se!observa!infiltracin!difusa!de!nodulillos!o!lneas!pulmonares,!o!un!patrn!en!vidrio! esmerilado.!
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Patogenia!
Diferentes!caminos!nos!pueden!llevar!a!una!fibrosis!intersticial:! 1. Organizacin!de!un!infiltrado!intersticial.!La!fibrosis!pulmonar!es!el!resultado!de!una!neumonitis!o! alveolitis.! La! acumulacin! de! leucocitos! en! las! paredes! alveolares! ocasiona! una! liberacin! de! mediadores! capaces! de! lesionar! a! las! clulas! parenquimatosas! y! como! resultado! iniciar! una! proliferacin! de! fibroblastos! con! la! consiguiente! produccin! de! colgena.! Este! reclutamiento! de! neutrfilos!puede!explicarse!por!la!activacin!del!complemento!en!unos!procesos!y,!en!otros,!es!el! resultado! del! aumento! de! macrfagos! alveolares,! los! cuales! liberan! factores! quimiotcticos! y! activadores! de! neutrfilos.! Adems! las! citocinas! producidas! son! capaces! de! estimular! la! fibrognesis.!! Este! mecanismo! es! el! que! ocurre! en! la! fibrosis! producida! por! la! histiocitosis! de! clulas! de! Langerhans,!las!alveolitis!alrgicas!extrnsecas!y!la!sarcoidosis.! 2. Organizacin! de! un! exudado! intraalveolar.! El! exudado! fibrinoso! alveolar! que! ocurre! en! el! transcurso! de! una! neumona! bacteriana! o! bien! en! el! sndrome! de! las! membranas! hialinas! del! adulto,! es! necesario! que! pasado! un! tiempo! sea! eliminado.! Si! ello! no! ocurre,! la! fibrina! es! rpidamente!incorporada!a!la!pared!de!los!alvolos,!debido!a!la!proliferacin!de!los!neumocitos,!los! cuales! la! recubren.! Posteriormente,! desencadena! una! inflamacin! crnica! proliferativa! que! determina!una!organizacin!del!exudado,!y!por!tanto,!una!fibrosis!de!los!tabiques!alveolares.! 3. Inhalacin!de!polvo!fibrognico.!La!sflice!y!el!asbesto!ocasionan!una!fibrosis!intersticial!debido!a! que!son!sustancias!fibrognicas,!no!degradables!con!una!respuesta!inflamatoria!aguda,!originando! una!activacin!macrofgica!persistente!en!el!tiempo,!a!pesar!de!que!la!inhalacin!haya!cesado,!la! cual!determina!la!fibrosis.! 4. Linfedema!crnico.!Los!aumentos!de!presin!en!los!capilares!pulmonares!determina!un!aumento! de!lquido!en!el!intersticio!de!la!pared!alveolar,!que!no!puede!ser!drenado!por!el!sistema!linftico,! lo!que!estimula!a!los!fibroblastos!con!depsito!de!colgena.!El!ejemplo!es!la!induracin!parda!del! pulmn.! !
Clasificacin!de!las!neumopatas!intersticiales!difusas!
A.!DE!CAUSA!CONOCIDA! I.! Inhalacin!profesional!y!ambiental.! 1. Polvos!inorgnicos:!silicosis,!neumoconiosis!de!los!mineros!del!carbn,!asbestosis.! 2. Polvos!orgnicos:!alveolitis!alrgica!extrnseca.! 3. Gases,!humos!y!aerosoles:!oxgeno,!tolueno.! II.! Frmacos!y!Txicos.! 1. Quimioterpicos.!Busulfn!y!bleomicina.! 2. Antibiticos.!Nitrofurantoina.! 3. Antiarrtmicos.!Amiodarona.! 4. Txicos.!Paraquat.! III.!Infecciones.!Virus,!bacterias,!hongos!y!parsitos.! B.!DE!CAUSA!DESCONOCIDA! 1. Fibrosis!pulmonar!idioptica!o!enfermedad!de!HammanHRich.! 2. Asociada!a!colagenosis.! 3. Sarcoidosis.! 4. Sndrome!de!Goodpasture.! 5. Hemosiderosis!pulmonar!idioptica.! 6. Histiocitosis!X.! 7. Neumona!intersticial!descamativa!de!Liebow.! !
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1.3.$!FIBROSIS!PULMONAR!IDIOPTICA!(Enfermedad!de!Hammann!Rich)!
! Cuando! diagnosticamos! a! un! enfermo! con! una! fibrosis! intersticial! difusa,! en! numerosas! ocasiones,! ni! la! historia!clnica!con!la!recogida!de!antecedentes,!ni!la!anatoma!patolgica,!van!a!permitir!un!diagnstico! etiolgico! del! proceso,! ni! tampoco! adscribirla! a! una! determinada! entidad! de! causa! desconocida! (histiocitosis!X,!sarcoidosis,!etc.).! ! Ello! es! debido! a! que! se! encuentran! muy! evolucionadas,! y! han! desaparecido! lesiones! previas! que! nos! hubieran!permitido!un!diagnstico!ms!preciso.! ! Ya! en! el! ao! 1944! Hamman! y! Rich! describieron! cuatro! casos! de! individuos! con! una! fibrosis! intersticial! difusa! del! pulmn,! con! una! evolucin! muy! rpida! cuya! principal! manifestacin! clnica! era! la! disnea,! y! microscpicamente! mostraban! engrasamiento! de! los! tabiques! alveolares! por! infiltrado! mononuclear! y! fibrosis.! El! agente! etiolgico! no! se! pudo! identificar! en! ninguno! de! los! pacientes,! ni! existan! datos! que! permitieran!adscribir!la!fibrosis!pulmonar!a!una!entidad!conocida.! !
Morfologa!
Macroscpicamente!se!distinguen!dos!tipos:! Tipo!1.!Fibrosis!pulmonar!no!acompaada!de!dilatacin!de!los!espacios!areos.! Los! pulmones! suelen! estar! retrados,! aumentados! de! peso! y! de! consistencia! y! con! una! superficie! externa!abollonada.!La!coloracin!de!los!pulmones!es!intensamente!negra,!hecho!comn!en!todas! las! fibrosis! pulmonares.! El! cuadro! anteriormente! descrito! es! una! de! las! manifestaciones! morfolgicas!de!la!fibrosis!pulmonar,!que!puede!ser!fcilmente!pasado!por!alto.! Tipo!2.!Fibrosis!pulmonar!acompaada!de!dilatacin!de!los!espacios!areos.! Constituye!el!denominado!pulmn!en!panal!de!miel!y!debe!no!ser!confundido!con!el!enfisema.!El! pulmn!en!panal!de!miel!es!un!trmino!radilogo!y!morfolgico!caracterizado!por!la!presencia!de! un! pulmn! con! una! superficie! mamelonada! con! grandes! espacios! areos! qusticos,! algunos! de! varios!centmetros!de!dimetro,!que!se!localizan,!sobre!todo,!en!zonas!subpleurales.!La!consistencia! del! parnquima! por! tanto! es! blanda! y! al! corte,! previa! fijacin,! se! puede! ver! que! la! superficie! de! corte! ha! sido! sustituida! por! una! trama! de! amplios! espacios! areos! que! asemejan! a! un! panal.! La! coloracin!es!intensamente!negra.! ! Microscpicamente,! existe! un! engrasamiento! de! los! tabiques! alveolares! por! fibrosis,! e! infiltrado! linfoplasmocitario! de! grado! variable,! que! puede! ser! difuso! o! parcheado.! La! fibrosis! determina! una! dilatacin! de! los! bronquiolos! respiratorios,! constituyendo! dilataciones! saculares! de! pared! fibrosa! que! suelen!estar!tapizadas,!en!algunas!zonas,!por!epitelio!cilindrico,!que!puede!sufrir!metaplasia!escamosa.!Se! trata!por!tanto!de!autnticas!bronquioloectasias!que!van!acompaadas!de!una!desaparicin!de!alvolos.! ! Las!cavidades!de!enfisema!se!diferencian!de!este!proceso!en!que!sus!paredes!son!delgadas!y!no!fibrticas.! ! En!las!luces!alveolares!pueden!encontrarse!una!variable!cantidad!de!macrfagos!y!de!neumocitos!tipo!II.! ! En! todo! informe! anatomopatolgico! de! una! biopsia! pulmonar! en! el! caso! de! una! fibrosis! intersticial! tendremos!que!indicar:! 1. Si!la!afectacin!es!difusa!o!parcheada.! 2. La! presencia! o! no! de! clulas! mononucleadas! en! la! luz! alveolar.! Se! trata! de! macrfagos! y! de! neumocitos! tipo! II.! En! ocasiones! los! macrfagos! han! fagocitado! polvo! de! carbn! y! hemosiderina,! producto! de! hemorragias! previas.! Para! aquellas! neumonas! intersticiales! con! gran! componente!
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descamativo! Liebow! acu! el! trmino! de! neumona! intersticial! descamativa.! Probablemente! se! trate!de!un!estadio!evolutivo.!Sin!embargo,!resulta!muy!interesante!indicarlo!en!el!informe,!ya!que! estas! fibrosis! pulmonares! en! las! que! el! componente! intraalveolar! es! prominente! pueden! mostrar! mejora!clnica!al!uso!de!corticoides.!
1.4.$!SARCOIDOSIS!(Enfermedad!de!Besnier$Beck$Schaumann)!
! Es! una! enfermedad! sistmica! de! causa! desconocida! y! de! evolucin! variable,! a! veces! fatal,! cuya! caracterstica!ms!definitoria!es!la!presencia!de!granulomas!epitelioides!no!caseificantes.! !
Patogenia!
Cuando!se!realiza!un!lavado!broncoalveolar!se!encuentran!en!el!sedimento!hasta!un!40!%!de!linfocitos!en! lo!enfermos!con!afectacin!pulmonar!por!la!sarcoidosis.!La!proporcin!entre!los!linfocitos!cooperadores!y! supresores!es!de!10/1,!en!cambio!en!la!sangre!la!relacin!es!de!2/1.!Los!linfocitos!T!son!clulas!que!liberan! linfocinas! que! atraen! los! monocitos! sanguneos! al! pulmn,! y! tambin! estimulan! los! linfocitos! B,! que! pueden!ser!responsables!de!la!hipergammaglobulinemia!presente!en!los!enfermos!de!sarcoidosis.! ! La! formacin! de! alveolitis,! granulomas! y! fibrosis! terminal! resultante! en! el! pulmn! puede! deberse! a! un! aumento! del! efecto! de! los! linfocitos! T! cooperadores,! sin! control! suficiente! por! parte! de! los! linfocitos! T! supresores.! ! La!causa!que!determina!la!alteracin!inmunolgica!no!es!bien!conocida.!Algunos!autores!la!han!asociado!a! algunos!genotipos!de!HLA,!otros!a!agentes!infeciosos!como!micobacterias!o!rickettsias.! !
Formas!clnicas!
La!historia!natural!de!la!enfermedad!pulmonar!muestra!tendencia!a!la!regresin!espontnea,!por!lo!que! muchos!casos!se!descubren!en!la!sala!de!autopsias!sin!haber!dado!antes!manifestaciones!clnicas.!Slo!el! 25!%!de!los!casos!diagnosticados!clnicamente!suelen!sufrir!una!evolucin!progresiva.! ! Existen! criterios! pronsticos! de! acuerdo! con! la! extensin! de! las! manifestaciones! endotorcicas.! El! mejor! pronstico! es! para! el! estadio! I! (adenopatas! hiliares).! En! segundo! lugar! vienen! los! casos! de! adenopatas! hiliares! acompaadas! de! lesiones! pulmonares! (estadio! II).! Finalmente! el! pronstico! peor! es! para! los! enfermos!con!solo!afectacin!pulmonar!(estadio!III).! !
Morfologa!
Macroscpicamente,! nos! encontramos! en! los! casos! evolucionados! un! patrn! idntico! a! cualquier! otra! fibrosis! pulmonar,! con! desarrollo! del! pulmn! en! panal! de! miel.! Los! ganglios! linfticos! mediastnicos! pueden!estar!notablemente!aumentados!de!tamao.! ! Desde!el!punto!de!vista!microscpico,!la!lesin!caracterstica!en!cualquier!territorio!orgnico!(piel,!ganglio,! pulmn,!etc.)!es!la!presencia!del!granuloma!sarcoideo.!Consiste!en!un!cmulo!de!clulas!epitelioides!y!de! clulas! gigantes! multinucleadas! de! Langhans,! sin! que! exista! necrosis! caseosa! central.! Las! clulas! epitelioides! suelen! contener! en! su! citoplasma! cuerpos! asteroides! y! cuerpos! de! Schaumann.! Los! cuerpos! asteroides! son! formaciones! en! araa,! que! se! encuentran! principalmente! en! las! clulas! de! Langhans.! Al! microscopio! electrnico! los! cuerpos! asteroides! estn! formados! por! fibras! colgenas! en! una! disposicin! entrecruzada.!Los!cuerpos!de!Schaumann!son!formaciones!conchoides,!redondeadas,!de!doble!contorno,! que!tienen!tendencia!a!calcificarse!y!a!depositarse!sobre!ellos!sales!frricas.!Corresponden!al!depsito!de! una!sustancia!tipo!mucopolisacrido!con!afinidad!por!el!hierro!y!el!calcio.!
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En!la!periferia!de!los!granulomas!se!dispone!una!corona!de!linfocitos!rodeada!de!una!fibrosis!concntrica.! ! En!el!pulmn,!las!lesiones!sarcoideas!se!sitan!en!el!intersticio,!encontrndose!en!la!pared!de!los!alvolos,! bronquios!y!vasos.!La!invasin!vascular!por!granulomas,!que!incluso!alcanzan!la!ntima!y!obliteran!la!luz!de! arterias!y!venas!es!un!hallazgo!frecuente.! !
1.5.$!HISTIOCITOSIS!X!PULMONAR!
! Se!conoce!as!a!un!grupo!de!cuadros!debidos!a!una!proliferacin!de!las!clulas!de!Langerhans,!anlogas!a! las!de!la!epidermis.! ! Las!lesiones!pulmonares!pueden!ser!la!afectacin!nica!(granuloma!eosinfilo!pulmonar)!o!acompaarse! de!lesiones!en!otros!territorios!(granuloma!eosinfilo!mltiple).!En!estos!casos!es!bastante!caracterstica!la! afectacin! sea,! que! produce! lesiones! osteolticas.! Cuando! las! lesiones! osteolticas! van! acompaadas! de! diabetes! inspida! por! afectacin! hipofisaria! y! de! exoftlmos,! a! la! triada! se! le! conoce! con! el! nombre! de! enfermedad!de!HandHSchllerHChristian.! ! El!granuloma!eosinfilo!pulmonar!produce!una!afectacin!parcheada!pero!generalizada!de!engrasamiento! de! las! paredes! alveolares! por! linfocitos,! plasmticas! y! clulas! de! Langerhans! (CL),! con! abundantes! polinucleares!eosinfilos.!Las!CL!son!clulas!mononucleadas!de!citoplasma!acidfilo!y!bordes!mal!definidos! cuyos! ncleos! son! polilobulados! o! bien! muestran! una! escotadura! central! 'en! grano! de! caf'.! Son! clulas! intensamente!positivas!a!la!protena!SH100.!Al!microscopio!electrnico!son!clulas!fcilmente!identificables! por! tener! en! su! citoplasma! los! granulos! de! Birbeck,! que! son! estructuras! en! bastn! o! en! raqueta! de! tipo! membranoso.! Las! lesiones! focales! van! acompaadas! de! abundantes! macrfagos! en! las! luces! alveolares,! cargados!de!polvo!de!carbn!y!de!hierro.! ! La! fibrosis! producida! es! de! tipo! estrellado,! ms! intensa! subpleuralmente,! dando! lugar! a! un! pulmn! en! panal! de! miel,! con! grandes! bronquioloectasias! que! protruyen! en! la! superficie! pleural,! y! que! cuando! se! rompen! ocasionan! un! neumotorax! espontneo,! que! es! una! de! las! formas! de! debutar! clnicamente! el! proceso.! !
1.6.$!FIBROSIS!PULMONAR!POR!MEDICAMENTOS!
! Ciertos! frmacos! como! la! bleomicina,! el! busulfn,! la! nitrofurantoina,! la! amiodarona! etc.! son! capaces! de! producir! una! fibrosis! intersticial! difusa! a! travs! de! una! lesin! alveolar! difusa,! que! caractersticamente! presenta!clulas!epiteliales!atpicas!que!pueden!ser!examinadas!en!el!esputo.!El!dao!alveolar!es!seguido! de!una!neumona!intersticial!habitual!que!concluye!en!fibrosis!pulmonar.! ! Finalmente,! queremos! sealar! que! otras! formas! especficas! de! fibrosis! pulmonares,! como! las! neumoconiosis! y! las! que! acompaan! a! las! enfermedades! del! colgeno! se! estudiaran! en! captulos! apropiados.! !
1.7.$!FIBROSIS!PULMONARES!POR!INHALACIN!
! La! delicada! arquitectura! del! parnquima! pulmonar! est! particularmente! expuesta! a! gran! cantidad! de! elementos! extraos,! que! fcilmente! penetran! desde! el! exterior,! a! travs! del! sistema! de! conduccin! traqueobronquial,!ayudados!por!los!movimientos!inspiratoHrios.!Los!agentes!patgenos!pueden!ser!slidos,!
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lquidos! y! gaseosos.! Los! dos! primeros! alcanzan! generalmente! al! alvolo! en! forma! de! aerosoles:! polvos,! humos!y!vapores.! ! Las! enfermedades! pulmonares! por! inhalacin! suceden! a! menudo! durante! el! ejercicio! de! determinadas! profesiones,!por!lo!que!son!denominadas!enfermedades!profesionales!del!pulmn.! ! Dentro! del! captulo! de! enfermedades! profesionales! del! pulmn,! destacan! por! su! importancia,! las! neumoconiosis,!es!decir,!aquellas!producidas!por!la!inhalacin!de!polvos.! !
2.;(Neumoconiosis(
! El! parnquima! pulmonar! reacciona! variablemente! ante! la! penetracin! de! polvo,! dependiendo! las! caractersticas!e!intensidad!de!la!reaccin!de!los!siguientes!factores:! 1. Naturaleza!del!agente!inhalado.! 2. Cantidad!del!agente!inhalado.! 3. Reactividad!del!paciente.! ! Las! caractersticas! morfolgicas! varan! notablemente! de! unos! a! otros! tipos! de! neumoconiosis,! siendo! necesario!establecer!una!clasificacin.! !
Clasificacin!de!las!neumoconiosis!
1. Neumoconiosis!por!polvos!inorgnicos.! 1.1. Silicosis.! 1.2. Neumoconiosis!de!los!mineros!del!carbn.! 1.3. Fibrosis!de!polvo!mixto.! 1.4. Asbestosis.! 2. Neumoconiosis!por!polvos!orgnicos.!(Alveolitis!alrgica!extrnseca).! 2.1. Pulmn!del!granjero.! 2.2. Bagazosis.! 2.3. Pulmn!de!los!cultivadores!de!setas.! 2.4. Pulmn!de!los!trabajadores!de!la!malta.! 2.5. Pulmn!de!los!descortezadores!de!arce.! 2.6. Suberosis.! 2.7. Pulmn!de!los!cuidadores!de!aves.! 2.8. Enfermedad!del!gorgojo!de!trigo.! !
2.1.$!SILICOSIS!
! La!silicosis!es!la!enfermedad!profesional!ocasionada!por!la!inhalacin!de!slice!cristalina,!generalmente!bajo! la!forma!de!cuarzo!(menos!frecuentemente!como!tridimita!o!cristobalita).! ! La!importancia!de!la!enfermedad!no!slo!radica!en!su!prevalencia!y!la!incapacidad!pulmonar!que!conlleva,! si!no!que!adems!nos!proporciona!un!modelo!natural!de!enfermedad!fibrtica!intersticial!del!pulmn!de! causa! conocida,! que! puede! facilitarnos! el! conocimiento! de! la! patogenia! de! gran! nmero! de! fibrosis! pulmonares!de!causa!desconocida.!
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Aunque! se! acepta! que! la! accin! patgena! se! relaciona! con! la! slice,! la! misma! se! ve! modificada! segn! la! composicin!del!polvo!asociado,!distinguindose!la!silicosis!de!polvo!puro!y!las!de!polvo!mixto,!entre!las! que!se!incluyen!la!neumoconiosis!de!los!mineros!del!carbn!y!la!de!los!mineros!de!la!hematita.! !
Patogenia!
El! primer! factor! que! interviene! en! la! produccin! de! la! silicosis! es! la! cantidad! de! partculas! inhaladas.! El! cuarzo!es!elemento!que!con!mayor!frecuencia!se!encuentra!en!la!corteza!terrestre.!De!hecho,!el!estudio!de! pulmones! y! ganglios! del! hilio! pulmonar! de! personas! no! expuestas! profesionalmente! a! un! ambiente! pulvgeno!encontramos!casi!constantemente!cristales!birrefringentes!de!slice,!sin!que!se!haya!producido!la! enfermedad!de!la!silicosis.!Sin!embargo,!cuando!se!respira!de!una!manera!continuada!un!aire!con!ms!de! 100!microgramos/metro!cbico!de!slice!existe!el!riesgo!de!desarrollar!la!enfermedad.! ! Una! vez! que! estas! partculas! son! fagocitadas! por! macrfagos,! estos! activan! una! serie! de! monocinas! que! estimulan!la!fibrogenesis.!Adems,!los!macrfagos!hacen!de!transporte!para!las!mismas!a!travs!de!la!va! linftica! o! hemtica! a! ganglios! linfticos,! a! hgado! y! a! bazo,! mientras! que! un! nmero! de! macrfagos! permanece! en! los! pulmones,! los! cuales! siguen! dos! vas:! Unos! mueren! eliminando! productos! txicos! y! dejando! partculas! de! slice! libre! que! provocan! una! nueva! fagocitosis,! mientras! que! otros! sobreviven! segregando!mediadores!que!modifican!la!funcin!de!fibroblastos!y!linfocitos!T!facilitadores,!a!travs!de!la! secrecin! de! interleucinaH1! y! FNTHalfa.! Por! ltimo! estos! linfocitos! T! mediante! la! sntesis! de! mediadores! tales!como!el!interfern!gamma,!el!factor!activador!de!macrfagos!y!el!factor!inmovilizador!de!macrfagos! entre!otros,!amplificaran!la!respuesta!estimulando!y!reclutando!macrfagos.!Los!macrfagos!segregaran! interleucinaH1! y! factor! de! crecimiento! fibroblstico,! que! estimularan! la! proliferacin! fibrobltica! y! la! produccin!de!colgena.! ! Por! otro! lado,! las! clulas! T! activadas! estimularan! la! proliferacin! de! clulas! B! desencadenando! una! respuesta!linfoproliferativa!local!de!tipo!inespecfico.! !
Morfologa!
La! silicosis! presenta! alteraciones! caractersticas! que! en! la! cavidad! pleural,! consisten! en! la! presencia! frecuente!de!adherencias!firmes,!mltiples,!que!en!ocasiones!obliteran!toda!la!cavidad.!La!superficie!del! pulmn! muestra! nodulos,! fcilmente! palpable! y! amplias! zonas! deprimidas! de! consistencia! firme,! especialmente!en!campos!medios.!La!coloracin!de!los!pulmones!es!negra,!por!el!abundante!cmulo!de! pigmento! antractico,! a! pesar! de! que! los! mineros! no! procedan! de! explotaciones! carbonferas.! Ello! se! explica!por!tres!factores:!la!rigidez!de!las!lesiones!silicticas!que!dificulta!los!movimientos!pulmonares.!La! fijacin!y!anclaje!local!de!los!macrfagos!que!no!poseen!especificidad,!es!decir,!que!un!mismo!macrfago! fagocita! polvos! de! diversa! naturaleza.! Finalmente,! por! la! obstruccin! linftica,! que! dificulta! la! remocin! normal!de!pigmento!antractico!hacia!los!ganglios!regionales.! ! Las!lesiones!elementales!que!se!producen!en!el!pulmn!son!las!siguientes:! 1. Coniosis.!Las!lesiones!iniciales!consisten!en!los!nodulos!o!manguitos!coniticos,!caracterizados!por! el! cmulo! de! conifagos! separados! por! fibras! de! reticulina! en! los! tabiques! interacinares,! peribronquiales,! perivasculares! y! subpleurales,! precisamente! en! aquellas! reas! de! menor! movilidad.!Los!macrfagos!contienen!cristales!birrefringentes!de!slice,!de!un!tamao!medio!de!2! \xm,( pigmento!antractico!y!pigmento!frrico!que!se!tie!con!la!tcnica!de!Perls.!La!presencia!de! carbn! justifica! que! las! lesiones! silicticas! sean! de! color! negro.! La! presencia! de! hierro! en! los! macrfagos! se! considera! actualmente! como! el! requisito! necesario! para! la! puesta! en! marcha! del! mecanismo!fibrognico.!
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! Las! lesiones! nodulares! van! aumentando! paulatinamente! de! tamao,! sufren! hialinizacin! central,! calcificacin!y!necrosis,!siendo!frecuente!la!presencia!en!la!porcin!central!de!cristales!de!colesterol:!Los! nodulos!acaban!por!confluir,!con!fusin!de!dos!o!ms!porciones!esclerohialinas!centrales!y!una!perifrica! de! conifagos.! Estas! masas! conglomeradas! se! denominan! convencionalmente! como! fibrosis! masiva! cuando!su!dimetro!excede!a!los!3!cm.! ! En! la! silicosis! es! frecuente! observar! una! predisposicin! a! la! TBC;! se! puede! asociar! con! enfermedades! de! origen! autoinmune! como! la! artritis! reumatoide! (sndrome! de! Caplan).! Adems! de! ocasionar,! enfisema! pulmonar!(sobre!todo!de!tipo!cicatricial)!y!fibrosis!intersticial!difusa.! ! A!nivel!vascular!son!capaces!de!producir!endarteritis!obliterante!con!notable!fibrosis!parietal!e!incluso!las! lesiones! atraviesan! la! pared! vascular! generando! una! diseminacin! hematgena! del! polvo! que! nos! va! a! producir! una! afectacin! en! otros! rganos,! fundamentalmente! en! hgado! y! bazo,! ya! que! al! tener! una! dotacin! de! macrfagos! fijos! en! sus! sinusoides,! son! capaces! de! fagocitar! y! por! tanto! fijar! la! slice! circulante,! ocasionndose! una! silicosis! hepatoesplnica,! en! donde! se! encuentran! todas! las! lesiones! elementales!presentes!en!los!pulmones.! ! Las! lesiones! ganglionares! iniciales! consisten! en! histiocitosis! sinusal,! con! macrfagos! cargados! de! slice,! carbn! y! hierro.! Posteriormente! se! forman! nodulos! silicticos! con! tendencia! confluente.! La! afectacin! ganglionar! no! se! limita! a! las! cadenas! torcicas,! sino! tambin! a! ganglios! cervicales! y! especialmente! a! los! ganglios!abdominales,!especialmente!a!los!ganglios!peripancreticos!y!del!hilio!esplnico.! !
2. Fibroconiosis.!Un!grado!ms!de!afectacin!lo!encontramos!con!la!aparicin!de!la!fibroconiosis.!En!la! evolucin! de! los! nodulos! coniticos,! se! encuentran! cmulos! de! conifagos! separados! por! abundante!trama!de!reticulina!y!fibras!colgenas.! 3. Nodulos! esclerohialinos.! Los! nodulos! esclerohialinos! se! caracterizan! por! la! abundante! colagenizacin! e! hialinizacin! distinguindose! varios! tipos,! segn! la! disposicin! de! las! fibras! colgenas:! a) Nodulo! de! Gough.! Es! ms! caracterstico! de! las! neumoconiosis! de! los! mineros! del! carbn,! aunque!puede!presentarse!en!la!silicosis.!Se!llama!tambin!nodulo!estrellado!porque!las!fibras! colgenas!se!disponen!desordenadamente,!formando!haces!radiados!en!todas!direcciones.! b) Nodulo!silictico!clsico!o!de!Policard.!Es!ms!caracterstico!de!las!formas!puras!de!la!silicosis,! est! constituido! por! tejido! conjuntivo! fibroso! denso! hialinizado,! con! fibras! dispuestas! concntricamente.! Perifricamente! se! sita! una! corona! de! macrfagos! cargados! de! abundante! slice! junto! a! linfocitos! y! plasmticas.! En! general,! el! contorno! de! los! nodulos! es! neto!y!redondeado.! c) Nodulo!mixto!o!compuesto.!Es!el!ms!frecuente!en!las!silicosis!de!polvo!mixto,!como!la!que!se! presenta! en! la! Cuenca! Minera! de! Cartagena,! mostrando! caracteres! de! los! dos! tipos! de! nodulos!descritos!anteriormente.!Su!porcin!central!est!constituida!por!capas!concntricas! de!tejido!colgeno!hialinizado,!mientras!que!la!periferia!presenta!prolongaciones!asteriformes! de! macrfagos! inmersos! en! una! red! de! reticulina! y! colgena,! por! lo! que! el! contorno! de! los! nodulos!es!irregular!o!estrellado.!
2.2.$!NEUMOCONIOSIS!DE!LOS!MINEROS!DEL!CARBN!(NMC)!
! El! carbn! es! un! combustible! fsil! que! se! extrae! de! las! minas! desde! tiempo! inmemorial! y! que! puede! ocasionar!en!el!parnquima!pulmonar!lesiones!de!distinto!significado!funcional,!en!aquellos!mineros!que! de!una!manera!continuada!inhalan!el!polvo!de!carbn.!
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En!realidad!la!NMC!se!tratara!en!los!casos!complicados!de!una!autentica!fibrosis!de!polvo!mixto,!ya!que!al! lado!de!carbn!tambin!se!produce!inhalacin!de!polvo!de!slice.! !
Morfologa.!!
Tres!diferentes!tipos!de!cuadros!morfolgicos!pueden!aparecer:!! 1. Antracosis.! Es! la! lesin! pulmonar! ms! inofensiva! causada! por! el! pulmn,! presente! no! solo! en! los! mineros! del! carbn! sino! tambin! en! fumadores! tanto! activos! como! pasivos,! en! campesinos! que! usan! el! fuego! y! en! los! habitantes! de! las! grandes! urbes.! Macroscpicamente,! observamos! estras! irregulares!de!color!negro!y!microscpicamente!cmulos!de!macrfagos!cargados!de!carbn!que!se! disponen!en!las!zonas!ms!rgidas!del!pulmn.! 2. Neumoconiosis! no! complicada! de! los! mineros! del! carbn.! Se! caracteriza! por! la! presencia! de! mculas!y!de!nodulos!estrellados!de!Gough.!Se!asocia!a!enfisema!centrolobulillar.! 3. Neumoconiosis! complicada! de! los! mineros! del! carbn.! Es! aquella! que! cursa! con! fibrosis! masiva! progresiva,!que!como!ha!sido!descrito!anteriormente!se!caracteriza!por!la!presencia!de!cicatrices! mayores!de!2!cm!de!dimetro.!En!ocasiones!obliteran!la!totalidad!de!un!lbulo!pulmonar.! !
Sndrome!de!Caplan!
Cuando!la!NMC!se!asocia!a!artritis!reumatoide!aparecen!nodulos!de!evolucin!rpida,!que!no!son!otra!cosa! que! nodulos! reumatoides! en! el! parnquima! pulmonar.! Muestra! una! necrosis! central! rodeada! de! macrfagos!y!fibroblastos!que!se!disponen!en!empalizada.! !
2.3.$!PATOLOGA!OCASIONADA!POR!EL!ASBESTO!
! Con!el!nombre!de!amianto!o!asbesto!se!designa!a!un!grupo!de!silicatos!hidratados!en!forma!de!cristales! que!forman!fibras.! ! Basndonos!en!estudios!epidemiolgicos!sabemos!que!la!exposicin!profesional!a!las!fibras!de!asbesto!se! relaciona!con!los!siguientes!procesos!patolgicos:! 1. Asbestosis.!As!llamada!la!fibrosis!intersticial!difusa!ocasionada!por!el!asbesto,!que!describiremos! posteriormente.! 2. Placas! hialinas! pleurales.! Son! placas! blanquecinas! sobre! pleura! parietal! o! diafragmtica,! de! color! blanco!nacarado.! 3. Derrames!pleurales!de!repeticin.! 4. Carcinoma!broncgeno.! 5. Mesotelioma!pleural!y!peritoneal.! 6. Otras!neoplasias:!carcinomas!de!laringe!y!de!colon.! !
FIBROSIS!PULMONAR!POR!ASBESTO!O!ASBESTOSIS!
Existen! dos! grandes! grupos! de! asbestos,! que! son! las! serpentinas! y! los! anfiboles.! Las! serpentinas! son! espirales!y!flexibles,!siendo!su!variedad!ms!importante!el!crisotilo.!Los!anfiboles!son!fibras!rectas!y!rgidas,! cuyas! variedades! ms! comunes! son! la! amosita! y! la! crocidolita.! Todas! las! variedades! son! fibrognicas,! guardando! la! exposicin! a! anfiboles! una! correlacin! ms! estrecha! con! el! mesotelioma.! A! diferencia! de! otros!polvos!que!producen!solo!fibrognesis,!el!asbesto,!adems!puede!actuar!como!iniciador!y!promotor! de!tumores.! ! La! asbestosis! depende! de! la! interaccin! de! las! fibras! inhaladas! con! los! macrfagos! pulmonares.! Las! lesiones!iniciales!se!observan!en!las!bifurcaciones!de!las!pequeas!vas!y!los!conductos!respiratorios,!donde! se! depositan! y! penetran! las! fibras! rgidas.! Los! macrfagos! tanto! alveolares! como! intersticiales! tratan! de!
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fagocitar! y! eliminar! estas! fibras,! y! al! ser! activados! liberan! factores! quimiotcticos! y! mediadores! fibrognicos,!ocasionndose!una!fibrosis!intersticial.!No!se!sabe!bien!porqu!la!silicosis!es!una!enfermedad! fibrosante!nodular!y!la!asbestosis!tiene!un!carcter!ms!difuso.! ! Morfologa.! Es!una!fibrosis!intersticial!difusa!con!presencia!de!los!cuerpos!de!asbesto!o!ferruginosos.!Son! bastoncillos!fusiformes!o!arrosariadas!de!color!pardo!dorado,!que!se!tien!intensamente!con!la!reaccin! de!Perls!y!que!muestran!un!filamento!central!translcido.!A!veces!pueden!encontrarse!en!los!pulmones!de! personas!normales.! ! La! asbestosis! comienza! con! una! fibrosis! que! rodea! a! los! bronquiolos! respiratorios! y! a! los! conductos! alveolares.! El! tejido! fibroso! deforma! y! altera! la! arquitectura! original,! creando! grandes! espacios! areos! rodeados! de! fibrosis,! originando! un! pulmn! en! panal! de! miel.! Las! reas! de! fibrosis! estn! intensamente! pigmentadas!de!negro,!por!el!masivo!atrapamiento!de!pigmento!antractico.! ! A! diferencia! de! la! silicosis! y! de! la! NMC,! la! asbestosis! comienza! subpleuralmente! y! en! los! campos! pulmonares!inferiores.! !
2.4.$!ALVEOLITIS!ALRGICA!EXTRNSECA!
! Tambin!denominada!neumonitis!por!hipersensibilidad,!es!una!forma!de!neumoconiosis!ocasionada!por!la! inhalacin! de! polvos! de! naturaleza! orgnica.! Las! personas! afectadas! tienen! una! reactividad! exagerada! frente! a! antgenos! contenidos! en! los! polvos! orgnicos,! pero! a! diferencia! del! asma,! se! afectan! primordialmente!los!alvolos.! ! Existen!datos!que!apoyan!que!en!la!gnesis!de!estos!cuadros!interviene!una!reaccin!de!hipersensibilidad! del!tipo!III!o!fenmeno!de!Arthus,!en!las!lesiones!precoces,!seguida!de!una!reaccin!de!hipersensibilidad!de! tipo!IV,!cuando!posteriormente!aparecen!granulomas.! ! Es! importante! diagnosticar! esta! enfermedad! al! comienzo! de! su! evolucin,! nica! forma! de! prevenir! que! evolucione!a!una!fibrosis!intersticial,!que!como!es!sabido!tiene!un!carcter!irreversible.! ! Se!han!descrito!numerosos!sndromes!con!denominaciones!especficas.!El!pulmn!del!granjero!se!debe!al! contacto!con!el!polvo!de!heno!cortado!y!hmedo,!que!favorece!la!proliferacin!de!esporas!de!actinomices.! El!pulmn!del!criador!de!pjaros!es!desencadenado!por!las!protenas!de!los!excrementos!o!de!las!plumas! de!las!aves.! ! Morfologa.! Las!lesiones!consisten!en!una!neumonitis!intersticial!constituida!por!linfocitos,!plasmticas!y! por!macrfagos,!acompaada!de!variables!grados!de!fibrosis!intersticial!y!de!bronquiolitis!obliterante.!Es! caracterstica! la! formacin! de! granulomas! de! tipo! tuberculoide,! constituidos! por! clulas! epitelioides! y! clulas!gigantes!multinucleadas!de!Langhans.! ! !
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Tema(10(
Tumores(de(pulmn(y(pleura(
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! 1. Tumores!pulmonares!
1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. 1.8.
Tumores!benignos! Cancer!BroncoHpulmonar! Carcinoma!epidermoide! Carcinoma!microctico! Adenocarcinoma!X! Carcinoma!no!microctico!de!C.!Grandes! Tumor!carcioide! Metstaiss!pulmonares!

Tumores(broncoMpulmonares:(tumores( benignos(y(cncer(broncoMpulmonar.( Mesoteliomas(pleurales(
2. Tumores!de!Pleura!
2.1. Tumor!Fibroso!localizado! 2.2. Mesotelioma!epitelial!localizado! 2.3. Mesotelioma!maligno! !
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Las! neoplasias! pulmonares! son! muy! importantes! debido! a! su! frecuencia! y! mortalidad,! ya! que! la! mayor! parte!son!malignas,!siendo!las!neoplasias!benignas!pulmonares!muy!raras.! !
1.;(Tumores(de(Pulmn(
! !
1.1.$!TUMORES!BENIGNOS!BRONCO$PULMONARES!
Los! tumores! benignos! broncoHpulmonares! son! poco! frecuentes.! Podemos! encontrar! ocasionalmente! tumores! mesnquimales! diversos! (fibroma,! lipoma,! hemangioma,! etc.),! entre! los! que! cabe! destacar! el! hamartoma!bronquial!y!la!linfangiomiomatosis!pulmonar.! ! Los! hamartomas! pulmonares! son! lesiones! lobuladas,! de! pequeo! tamao! (entre! 1! y! 3! cm)! que! se! descubren!casualmente!durante!un!estudio!radiolgico!por!otra!causa.!Esta!caracterizado!por!una!mezcla! de!tejidos,!donde!predomina!el!tejido!cartilaginoso!hialino.! ! La! linfangiomiomatosis! afecta! de! una! manera! difusa! al! pulmn! de! mujeres! tratadas! con! estrgenos.! Se! caracteriza! por! una! proliferacin! de! clulas! musculares! lisas! en! la! periferia! de! los! vasos! pulmonares! que! extiende!hacia!el!intersticio!alveolar.!
! !
1.2.$!CNCER!BRONCO$PULMONAR!
Es! la! neoplasia! ms! importante! en! el! mundo! occidental! y! la! que! causa! mayor! nmero! de! muertes! por! cncer,!tanto!en!varones!de!40H70!aos!como!en!mujeres,!en!las!que!supera!desde!finales!de!los!aos!80!al! cncer! de! mama.! Su! incidencia! superior! en! el! varn,! tiende! a! igualarse! en! la! medida! en! que! se! ha! incrementado!el!nmero!de!mujeres!con!hbito!de!fumar.!
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Etiologa!
El!factor!ms!destacado!en!la!prevalencia!de!cncer!de!pulmn!es!el!hbito!de!fumar.!La!importancia!como! agente!carcingeno!del!humo!del!tabaco!es!incuestionable!y!la!evidencia!acumulada!se!basa!en!distintos! aspectos,!fundamentalmente!de!tipo!epidemiolgico:! Sustancias! nocivas! que! se! liberan! durante! la! combustin! del! tabaco:! CO,! nicotina,! alquitrn! nitrosaminas,! hidrocarburos! policiclcos! (benzopireno),! C14,! nquel,! polonio,! etc.,! hasta! ms! de! 1.200!sustancias.! Cantidad! de! humo! inhalado.! Existe! una! relacin! directa! entre! paquetes/ao,! aos! de! fumador,! edad! de! comienzo! de! fumar! y! la! presentacin! de! un! cncer! de! pulmn,! lo! que! abunda! en! el! concepto!de!exposicin!acumulativa.!El!fumador!tiene!10!veces!ms!riesgo!de!padecer!cncer!que! el!no!fumador!y!el!gran!fumador!(>40!cigarrillos/da)!20!veces!superior.! Tipo!de!tabaco:!ms!riesgo!en!cigarrillos!sin!filtro!y!menos!en!cigarros!puros!y!de!pipa.! Fumadores!pasivos.!Los!familiares!de!fumadores!tienen!un!riesgo!aumentado!de!padecer!cncer!de! pulmn.! En! general,! se! acepta! que! una! jornada! laboral! en! una! zona! de! fumadores! representa! el! equivalente!al!consumo!de!5!cigarrillos!al!da.! Abandono!del!tabaco:!si!se!deja!de!fumar,!a!los!15!aos!de!abstinencia,!el!riesgo!de!padecer!cncer! de!pulmn!se!iguala!respecto!a!los!no!fumadores.! Pruebas! morfolgicas:! el! epitelio! respiratorio! de! los! fumadores! muestra! cambios! de! tipo! metaplsico,!hiperplsico!y!displsico.! ! Factores!genticos:!Se!conocen!algunas!mutaciones,!delecciones!e!inactivaciones!de!genes!supresores!en! relacin!con!estas!neoplasias,!como!las!de!EGFR!en!el!adenocarcinoma,! cMmyc( en!el!microctico,! kMras,(cM met( y( cMkit,( pM53,( pMRb,( etc.! Es! un! hecho! que! existen! familias! con! mayor! incidencia! en! neoplasias! pulmonares,!sin!una!relacin!directa!con!otros!factores!de!riesgo.!En!los!ltimos!aos!se!ha!descubierto!el! gen! ZYP1A1,( unido! a! la! cadena! de! los! citocromos,! que! es! esencial! para! el! metabolismo! de! los! benzopirenos.!Las!personas!que!tienen!este!gen!mutado!sufren!un!mayor!riesgo!de!cncer!de!pulmn!que! las!que!no!lo!tienen,!aunque!no!hayan!fumado!nunca.! ! Otros!factores!que!intervienen!son:!Radiaciones!ionizantes,!minas!e!industrias!de!asbesto,!berilio,!nquel,! arsnico,!etc.,!que!actan!como!coHcarcingenos,!sobre!todo,!con!el!tabaco,!lo!que!incrementa!el!riesgo!de! padecer!cncer.! !
Lesiones!precursoras!
Las!neoplasias!pulmonares,!sobre!todo,!las!ms!importantes,!se!considera!que!no!surgen!de! novo,( sino!a! travs! de! alteraciones! precursoras! que! indican! un! primer! cambio! en! el! cdigo! gentico! de! la! clula,! susceptible,!de!persistir!el!estmulo,!de!transformarse!en!una!neoplasia.!Los!precursores!mejor!conocidos! son:! Hiperplasia!de!clulas!bsales!y!neuroendocrinas.! Metaplasia!escamosa!del!epitelio!respiratorio.! Displasia:!supone!un!cambio!cualitativo!de!la!clula,!en!tanto!a!su!dotacin!cromosmica,!su!forma,! su!capacidad!madurativa,!etc.!Clsicamente!dividida!en!leve,!moderada!y!severa,!constituye!la!va! ms!clara!de!transformacin!neoplsica.! !
Morfologa!macroscpica!
Localizacin:!3/4!del!total!son!centrales,!es!decir,!se!originan!entre!la!Ia!y!4a! divisin!bronquial.!1/4!son! perifricos! y! se! presentan! como! nodulos! nicos,! mltiples,! o! en! formas! difusas,! infiltrativas! y! neumnicas.!El!lbulo!ms!afectado!es!el!derecho!superior.!
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Se!presentan!como!un!engrosamiento!focal!de!la!mucosa!que!produce!una!excrecencia!nodular,!de!color! blanquecino,!que!suele!ulcerarse.!Esta!formacin!nodular,!crece!en!la!propia!pared!bronquial!y!se!proyecta! hacia!la!luz!bronquial!y!hacia!el!parnquima!pulmonar.!En!el!seno!del!tumor!es!frecuente!encontrar!reas! de!necrosis.! ! La!sintomatologa!clnica!est!ntimamente!relacionada!con!la!morfologa!macroscpica.!As,!la!ulceracin! bronquial! produce! hemoptisis,! la! obstruccin! bronquial,! atelectasia! pulmonar! y! abscesos! o! neumonas! resistentes!a!antibiticos.! !
Progresin!de!los!carcinomas!pulmonares!y!su!correlacin!anatomoclnica!
Los! carcinomas! centrales,! una! vez! que! atraviesan! la! pared! bronquial! invaden! mediastino! donde! produce! diversas!manifestaciones!clnicas!en!funcin!de!las!estructuras!invadidas:! Plexo!simptico!cervical,!con!sndrome!de!Horner!(ptosis,!miosis,!sequedad!ocular).! Nervio!recurrente!larngeo!izquierdo:!parlisis!de!cuerdas!vocales!y!voz!bitonal.! Esfago:!disfagia.! Cava!superior:!venas!ingurgitadas,!aspecto!tumefacto!y!azulado!del!cuello.! Nervio!frnico:!parlisis!diafragmtica.! ! Los!carcinomas!de!situacin!perifrica!invaden!antes!la!pleura,!produciendo!derrames!pleurales.! ! Desde! su! origen,! la! neoplasia! alcanza! los! ganglios! hiliares,! de! ah! a! los! traqueobronquiales! (carina),! ascendiendo!hacia!los!paratraqueales!hacia!el!conducto!torcico!y!la!circulacin!general.!En!su!camino,!se! afecta!el!ganglio!supraclavicular!derecho!o!ganglio!de!Virchow.!Tambin!hay!que!tener!presente!una!gran! frecuencia!de!anastomosis,!lo!que!favorece!la!bilateralidad!de!la!metstasis.! ! A! distancia,! se! diseminan! por! va! hemtica! por! la! invasin! de! venas! pulmonares! y! tambin! va! cava,! a! travs! del! desde! el! conducto! torcico.! Los! rganos! ms! afectados! por! las! metstasis! son:! Suprarrenales,! hgado,!hueso,!cerebro,!rones,!piel,!y!pulmones.! !
Clasificacin!de!los!tumores!epiteliales!malignos!pulmonares.!OMS.!2004!

! Pese!a!que!aparentemente,!estas!variedades!estn!bien!definidas,!la!realidad!demuestra!que,!la!mayora! de! las! neoplasias! pulmonares! poseen! en! su! estructura! rasgos! de! diferenciacin! escamosa! y! glandular! cuando!se!estudian!al!microscopio!electrnico!y!con!inmunohistoqumica.!Esto!parece!indicar!que!quizs!la! mayor! parte! de! los! tumores! procedan! de! una! misma! clula! y! lo! que! ocurre! es! que! expresan! rasgos! fenotpicos!diferentes!que!nos!permite!separarlos.! ! La!clula!candidata!para!ser!la!progenitora!de!la!mayora!de!estos!tumores!debe!ser!susceptible!de!sufrir! hiperplasia,!metaplasia!o!displasia!y!puede!ser!la!clula!mucosa!o!bien!la!clula!madre!basal.! !
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Carcinoma!de!clulas!escamosas! Carcinoma!microctico:!"oat(cell"(y!combinado! Adenocarcinoma:!acinar,!papilar,!slido,!mixto!y!bronquioloalveolar! Carcinoma!no!microctico!de!clula!grande:!neuroendocrino!y!basaloide! Carcinoma!adenoescamoso! Carcinoma!sarcomatoide! Tumor!carcinoide:!Tpico!y!atpico! Tumores!tipo!de!glndula!salival:!!mucoepidermoide,!!adenoideHqustico!y!epitelialHmioepitelial!
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1.3.$!CARCINOMA!EPIDERMOIDE!
! Es!el!tumor!ms!frecuente!del!mundo!occidental!y!el!ms!relacionado!con!el!consumo!del!tabaco.! ! Sigue!teniendo!un!predominio!masculino,!pero!el!incremento!de!consumo!de!tabaco!entre!las!mujeres!est! haciendo!equilibrarse!ambos!sexos.! ! Son!tumores!que!son!de!localizacin!preferentemente!central:!crecen!como!masas!endobronquiales!que!se! extienden! hacia! los! tejidos! peribronquiales,! parnquima! y! ganglios! adyacentes.! En! su! avance! puede! comprimir!arteria!y!vena!pulmonar,!y!se!complican!con!neumonas!obstructivas!de!tipo!lipoideo,!colapso!y! bronconeumona.! ! Los!casos!de!localizacin!perifrica!se!presentan!como!nodulos!bien!definidos,!que!se!pueden!necrosar!en! el! centro! y,! eventualmente,! pueden! desarrollar! una! fuerte! reaccin! cicatricial! pleural! que! los! separa! de! otras!variedades.! ! Macroscpicamente,! son! tumores! blanquecinos! y! dan! un! aspecto! que! podemos! denominar! caseoso,! sobre!todo!los!bien!diferenciados!por!la!cantidad!de!queratina!que!producen.! ! Microscpicamente,! se! caracterizan! por! la! presencia! de! clulas! escamosas! con! distintos! grados! de! tendencia!a!formar!globos!crneos!(queratinizacin).! !
1.4.$!CARCINOMA!MICROCITICO!
! Tumor!cuyo!origen!est!en!el!sistema!endocrino!difuso!representado!en!el!epitelio!bronquial,!o!en!clulas! madre!de!origen!endodrmico!del!epitelio!bronquial!con!caractersticas!neuroendocrinas.!Es!un!tumor!de! localizacin! preferente! central! y! est! muy! relacionado! con! el! consumo! de! tabaco.! Representa! aproximadamente!el!20%!de!los!carcinomas!pulmonares!y!similar!distribucin!por!sexo.! ! Clnicamente,! muestra! una! extensin! linftica! muy! precoz,! directa! y! retrgrada,! hacia! las! porciones! perifricas! del! pulmn! y,! adems,! de! los! sntomas! habituales! de! cualquier! neoplasia! es! frecuente! que! produzcan! sndromes! endocrinos! por! secrecin! hormonal! ectpica! o! eutpica! (sndrome! de! Cushing! y! otros).! ! Macroscpicamente,!presenta!cuatro!patrones!de!crecimiento:! Difuso,!subepitelial,!sin!formar!masas!tumorales!reconocibles.! Difuso!pero!con!presencia!a!lo!largo!de!su!diseminacin!de!nodulos!mltiples!que!protruyen!sobre! la!mucosa!bronquial.! Nodular!central.! Nodular!perifrico.! ! Microscpicamente,! es! un! tumor! de! crecimiento! difuso,! en! sbana,! tractos! o! seudorrosetas! de! clulas! indiferenciadas!pequeas,!de!unas!15H20!mieras!de!dimetro,!con!ncleos!hipercromticos!con!cromatina! "en!sal!y!pimienta"!o!que!contienen!un!pequeo!nuclolo.!Su!citoplasma!es!escaso.!El!ndice!proliferativo! es! muy! alto! y! se! acompaa! de! mitosis! frecuentes! y! extensas! reas! de! necrosis! tumoral.! En! los! casos! de! carcinoma!microctico!combinado!se!observan!focos!de!diferenciacin!escamosa,!glandular!o!de!otro!tipo! de!carcinoma!no!microctico.!
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Con! inmunohistoqumica! muestra! positividad! para! marcadores! epiteliales! (AE1/! AE3)! y! neuroendocrinos! (cromogranina!y!sinaptofisina),!enolasa!neuronal!especfica!y!las!molculas!de!adhesin!celular!neuronal! (NHCAM)!entre!otras.! ! La!microscopa!electrnica!demuestra!la!presencia!de!granulos!de!neurosecrecin.! ! Respecto!a!su!biologa!molecular,!se!ha!relacionado!con!mutaciones!del!oncogen! myc,( del!antioncogen! rbl( y!de!la!p53.! ! La! supervivencia! es! muy! baja,! aunque! ha! mejorado! con! la! quimioterapia! intensiva.! Adems,! lo! que! no! ocurra! antes,! se! operan! los! casos! tipificados! en! la! clasificacin! TNM! como! TI! NOH1! MO,! obtenindose! supervivencias!de!hasta!5!aos!en!algn!caso.!A!pesar!de!todo,!son!frecuentes!supervivencias!por!debajo! de!6!meses!tras!el!diagnstico.! !
1.5.$!ADENOCARCINOMA!
! Actualmente!su!incidencia!est!aumentando,!siendo!el!tipo!ms!frecuente!en!mujeres!y!en!no!fumadores,! a!pesar!de!ello!el!tabaco!juega!un!importante!papel!en!su!gnesis.!Son!tumores!de!localizacin!preferente! perifrica,!lo!que!motiva!su!clnica!de!derrames!pleurales!precoces.! ! Representan!un!grupo!de!tumores!muy!heterogneo!pues!son!diversas!las!clulas!a!partir!de!las!cuales!se! puede!formar!(clula!bronquial!superficial,!caliciformes,!glandulares,!de!clara!y!de!los!neumocitos!tipo!II.! ! Los!adenocarcinomas,!en!general,!tienen!mejor!pronstico!que!otros!tumores!pulmonares,!teniendo!en!su! tratamiento!importancia!la!presencia!de!mutaciones!de!EGFR!que!tienen!tratamiento!especfico!y!las!de!kM ras( que!empeoran!el!pronstico.!Tambin!es!importante!la!determinacin!del!ndice!proliferativo!(kiH67)!y! el!tipo!histolgico,!aunque!ste!ltimo!es!el!de!menor!valor!pronstico.! ! El!diagnstico!diferencial!puede!ser!difcil!con!metstasis!de!adenocarcinomas!y!mesoteliomas,!con!los!que! la!distincin!debe!hacerse!con!la!historia!clnica!y!algunos!criterios!diferenciales!inmunohistoqumicos!(son! intensamente!positivos!al!TTFH1!y!negativos!a!la!calretinina)!y!de!microscopa!electrnica.! ! Los!adenocarcinomas!se!caracterizan!microscpicamente!porque!sus!clulas!crecen!formando!glndulas!y,! a!veces,!muestran!secrecin!de!mucinosa!en!las!luces!glandulares.! ! Existe! una! variedad! peculiar! de! adenocarcinoma,! denominada! carcinoma! bronquioloalveolar,! que! se! origina!de!las!clulas!de!Clara!o!en!los!neumocitos!II.!Se!caracteriza!por!una!citologa!blanda!con!clulas! poco!atpicas,!vacuoladas,!en!tachuela,!que!forman!papilas.!El!tumor!no!destruye!sino!que!utiliza!la!trama! alveolar!existente!para!crecer!sobre!la!superficie!interna!de!los!alvolos,!revocndola.!La!luz!de!los!alvolos! suele!rellenarse!de!material!mucoso!segregado!por!las!propias!clulas!tumorales!lo!que!ocasiona!un!patrn! radiolgico!y!macroscpico!de!tipo!neumnico.! ! Adems! de! las! extensiones! clsicas,! linfticas! y! hemticas,! este! tumor! aprovecha! la! va! area! para! su! progresin,!dando!imgenes!consolidadas!pero!gelatinosas,!traslcidas,!por!el!moco!que!contienen.! ! Macroscpicamente,!adoptan!un!patrn!slido!neumnico,!pero!traslcido!por!el!moco!que!contienen,! o!bien!'bronconeumnico'!de!tipo!multinodular.! !
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Biolgicamente,! se! comportan! con! metstasis! tardas! y,! si! se! diagnostican! en! los! primeros! estadios,! se! alcanzan!supervivencias!del!50%!a!los!5!aos,!aunque!suele!tener!una!supervivencia!global!del!20%.! !
1.6.$!CARCINOMA!NO!MICROCITICO!DE!CLULA!GRANDE!
! Son! tumores! de! baja! incidencia! que! representan! variantes! escamosas! o! glandulares! indiferenciados.! Tienen!una!baja!incidencia!y!suelen!estar!bien!delimitados!y!de!localizacin!perifrica.!Presentan!similares! caractersticas!moleculares!que!el!carcinoma!microcitico,!pero!morfolgicamente!sus!clulas!son!de!gran! tamao!con!nuclolo!destacado,!a!veces!presentan!fagocitosis!de!neutrfilos!y!ocasionales!clulas!gigantes! y!clulas!claras.! ! Existe! una! variante! de! caractersticas! neuroendocrinas,! que! forma! trabculas! o! un! patrn! organoide! perivascular,!con!rasgos!inmunohistoqumicos!de!tumor!neuroendocrino.! !
1.7.$!TUMOR!CARCINOIDE!
! Considerado!como!un!carcinoma!de!bajo!grado!por!la!OMS,!que!los!clasifica!como!tpicos!y!atpicos!(mayor! nmero!de!mitosis,!de!2!a!10!x!10!c.g.a.,!la!presencia!de!necrosis!y!mayor!pleomorfismo!celular).! ! Se!origina!de!clulas!endocrinas!de!los!bronquios!principales!y!de!los!conductos!de!las!glndulas!mucosas.! Se!presenta!en!adultos!jvenes!y!no!muestra!relacin!con!el!tabaco.! ! Macro:!es!un!tumor!central,!de!bronquios!principales,!que!crece!como!una!masa!que!ocluye!parcialmente! el!bronquio,!pero!que,!al!menos!3/4!del!mismo!es!intramucoso!(crecimiento!en!iceberg!o!reloj!de!arena).! ! Micro:! como! cualquier! carcinoide! independientemente! de! la! localizacin:! clulas! regulares,! redondas,! ovoideas!con!escasa!atipia,!dispuestas!en!nidos,!trabculas,!glndulas,!etc.! ! Debuta! clnicamente! con! hemoptisis! que! pueden! ser! profusas! y! sntomas! obstructivos.! No! suele! dar! sndrome!carcinoide.! ! Es!un!tumor!localmente!invasivo,!los!atpicos!metastatizan!en!ganglios!regionales.! !
1.8.$!METSTASIS!PULMONARES!
! Constituyen!los!tumores!ms!frecuentes!del!pulmn.!Este!rgano!es!asiento!por!va!hemtica!de!mltiples! neoplasias! que! llegan! a! l! como! primer! filtro! capilar! o! tras! la! afectacin! heptica,! tanto! de! carcinomas! como!de!sarcomas.! ! En! pulmn! metastatizan! carcinomas! de! mama,! tiroides,! laringe,! hgado,! pncreas,! tubo! digestivo,! genitales,!sarcomas,!etc.! ! Morfolgicamente,! pueden! mostrar! cuatro! patrones:! nodulo! solitario,! multinodulares,! linfangitis! carcinomatosa!y!neumona!carcinomatosa.! ! ! !
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Pgina(50!
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2.;(Tumores(de(Pleura((
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Clasificacin!
Benignos:! o Tumor!fibroso!localizado.! o Mesotelioma!epitelial!localizado.! Malignos:! o Mesotelioma!maligno.!
2.1.$!TUMOR!FIBROSO!LOCALIZADO!
! Tumor!de!etiologa!desconocida,!crecimiento!lento,!que!puede!alcanzar!considerable!tamao.!Consiste!en! una! proliferacin! fibroblstica! de! clulas! fusiformes! maduras! dispuestas! al! azar,! entre! las! que! se! sita! variable!cantidad!de!colgena.!Su!comportamiento!clnico!es!asintomtico!o,!segn!tamao!y!localizacin,! pueden!ocasionar!fenmenos!compresivos.!Su!malignizacin!es!excepcional!y!su!tasa!de!recurrencia!tras! exresis!es!del!15%.! !
2.2.$!MESOTELIOMA!EPITELIAL!LOCALIZADO!
! Tambin! tumor! adenomatoide,! constituido! por! clulas! de! apariencia! epitelial! que! revisten! conductos! o! cavidades!sin!mostrar!atipias!citolgicas.!Son!rarsimos!en!la!pleura!y!ms!frecuente!en!peritoneo!y!otras! cubiertas!mesoteliales!como!los!anejos!testiculares.! !
2.3.$!MESOTELIONA!MALIGNO!
! Neoplasia!poco!frecuente!cuya!etiologa!es!la!exposicin!al!asbesto,!en!especial!a!las!fibras!de!crocidotila.! Es! frecuente! que! la! exposicin! haya! ocurrido! hace! muchos! aos! y! no! haya! sido! incluso! demasiado! prolongada.!Esto!dificulta!notablemente!el!saber!que!un!determinado!paciente!haya!podido!tener!relacin! con! el! asbesto.! La! patogenia! no! est! aclarada,! aunque! se! considera! crucial! el! contacto! de! la! fibra! con! la! pleura.! ! Clnica:! 40H60! aos! de! edad.! Sintomatologa! de! dolor! torcico,! fatiga,! prdida! de! peso! y! dificultad! respiratoria.!En!ocasiones!puede!ser!casi!asintomtico,!e!incluso!han!sido!confundidos!con!paquipleuritis.! La! media! de! supervivencia! desde! el! comienzo! de! los! sntomas! es! de! 15! meses! y! no! existe! tratamiento! efectivo.! ! RX! y! TAC:! Se! aprecia! engrasamiento! irregular! de! la! pleura! y! de! las! fisuras! con! extensin! a! mediastino,! pared!torcica!y!pericardio.! ! Morfologa:!macroscpicamente,!se!presenta!como!una!tumoracin!blanquecina,!difusa!que!ocupa!toda!la! pleura,!con!presencia!de!placas!y!pequeos!nodulos!confluentes!que!salpican!toda!la!pleura!y!se!introduce! por!los!septos!interlobares!penetrando!ligeramente!en!el!pulmn.! ! Microscpicamente!se!reconocen!tres!tipos:! 1. Epitelial:! 75%! de! casos.! Por! su! aspecto! es! imprescindible! hacer! diagnstico! diferencial! con! hiperplasias!mesoteliales,!adenocarcinoma!pulmonar!y!adenocarcinoHmas!metastsicos.!
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Pgina(51!
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! El! diagnstico! de! un! mesotelioma! por! medio! de! biopsia! es! difcil,! ya! que! pueden! ser! confundidos! con! adenocarcinomas.! El! diagnstico! definitivo! suele! ser! establecido! en! la! autopsia.! No! obstante! ayuda! una! informacin! clnica! de! exposicin! al! asbesto,! y,! en! segundo! trmino,! el! apoyo! de! tcnicas! especiales! de! inmunohistoqumica,! mostrando! positividad! frente! a! citoqueratina,! EMA,! vimentina! y! calretinina.! Al! microscopio!electrnico,!se!observa!que!las!clulas!neoplsicas!poseen!abundantes!microvellosidades.! !
2. Fibroso:!3%!del!total.!Muy!difcil!de!diagnosticar,!sobre!todo,!en!pequeas!biopsias!pleurales!por!su! apariencia! benigna! muchas! veces.! Segn! su! atipia! debe! diferenciarse! de! un! histiocitoma! fibroso! maligno!o!de!una!fibromatosis.! 3. Mixto!o!bifsico:!22%!del!total.!Es!la!forma!ms!clara!a!la!hora!del!diagnstico.!
!
!
Pgina(52!

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CAPTULO)II

ESQUEMA!INICIAL!DEL!TEMA! 1.H! Patologa!inflamatoria!nasosinusal! 2.H! Patologa!tumoral!nasofarngea! 3.H! Laringe! !

Profesor:(Dr.(X(( Libro:(Lecciones(de(Anatoma( Patolgica(Especial(

A) Carcinoma!epidermoide!queratinizante.! B) Carcinoma!epidermoide!no!queratinizante.! C) Carcinoma!indiferenciado.!Subtipos:! a. Regaud.! b. Smincke.!

! Clasificacin!de!los!tumores!de!laringe:! Lesiones!tumorales!no!neoplsicas:! o Quistes! o Procesos!inflamatorios! o Plipo!o!ndulo!larngeo! Lesiones!precancerosas:!Queratosis! Neoplasias!benignas:!Papiloma! Neoplasias!malignas:!Carcinoma!epidermoide! !

Profesor:(Dr.(X(( Libro:(Lecciones(de(Anatoma( Patolgica(Especial(

Consiste!en!un!cmulo!de!lquido!en!las!luces!alveolares,!situacin!clnica!muy!comprometida,!ya!que!al!no! llegar!aire!a!unos!alvolos!ocupados!por!lquido,!no!se!realiza!la!hematosis,!por!lo!que,!si!la!situacin!clnica! no!se!resuelve!con!rapidez,!la!muerte!del!paciente!es!la!regla.! !

Profesor:(Dr.(X(( Libro:(Lecciones(de(Anatoma( Patolgica(Especial(

Profesor:(Dr.(X(( Libro:(Lecciones(de(Anatoma( Patolgica(Especial(

Profesor:(Dr.(X(( Libro:(Lecciones(de(Anatoma( Patolgica(Especial(

2.1. Tumor!Fibroso!localizado! 2.2. Mesotelioma!epitelial!localizado! 2.3. Mesotelioma!maligno! !

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