D - D - en Cirugia

INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MEDICAS / ISCM
DISCUSIONES DIAGNOSTICAS CIRUGIA
1. SINDROME HEMORRAGICO 2. SINDROME OBSTRUCTIVO. 3. SINDROME PERITONEAL. 4. SINDROME MIXTO. 5. SINDROME TUMORAL ABDOMINAL 6. SINDROME TRAUMATISMO ABDOMINAL. 7. SINDROME TUMORAL DE LA REGION INGUINOESCROTAL.. 8. SINDROME SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO. 9. SINDROME SANGRAMIENTO DIGESTIVO BAJO. 10. SINDROME DE OBSTRUCCION PILORICA 11. SINDROME TRAUMATISMO TORACICO.. 12. SINDROME TUMORAL DEL CUELLO. 13. SINDROME POSTOPERATORIO COMPLICADO.. 14. SINDROME TUMORAL DE MAMA 15. SINDROME DISFAGICO...
1. SINDROME HEMORRAGICO Se caracteriza por un conjunto de sntomas y signos generales y locales que producen la sangre derramada en la cavidad abdominal o en el retroperitoneo. Al examen fsico general: la piel y las mucosas estn fras y plidas y hay sudores profusos. El pulso es dbil y taquisfgmico y la tensin arterial baja. El tacto rectal puede producir dolor, y en casos dnde haya gran acumulacin de sangre en el fondo de saco de Douglas, ste puede aparecer abombado. La puncin abdominal constituye el elemento de mayor valor diagnstico. A) Causas traumticas a) Lesiones del bazo: son producidos por trauma en cuadrante superior izquierdo o parte inferior del hemotrax izquierdo. Hay hipotensin arterial, taquicardia a medida que progresa el proceso. Refiere dolor en la regin subcostal izquierda, el cual aumenta con las inspiraciones. El dolor se irradia al hombro izquierdo. Al ex. fsico: respiraciones cortas, al incorporarse refiere mareo, puede haber huellas o hematomas en el sitio del trauma, o fracturas de los ltimos arcos costales izquierdos, dando lugar a crepitacin a este nivel. Hay cierto grado de defensa muscular en esta zona. Puede existir el signo de Balance (matidez desplazable en los flancos. Hay matidez en ambos flancos, fija en el lado izquierdo y desplazable en el lado derecho). Tacto rectal puede haber dolor en el fondo de saco posterior. Puncin abdominal positiva. b) Lesiones hepticas: lesiones con huellas del trauma, hematomas por fractura de las ltimas costillas derechas. Es un cuadro intenso porque la sangre al mezclarse con bilis disminuye su coagulabilidad. El cuadro clnico es el de una anemia aguda con palidez intensa, frialdad, taquipnea, colapso circulatrio, pulso rpido y dbil en los grandes traumas pasados unas horas, se puede ver un subctero en la esclera y el cuadro puede llevar al shock. Al ex. fsico: igual que el anterior, adems de la inmovilidad de hipocondrio derecho, dolor contractura abdominal localizada o generalizada, dolor a la compresin del esternn, aumento de la matidez heptica hacia abajo de caractersticas no homogneas. c) Lesiones del pncreas: son muy raras. El estado general en estos enfermos aparece notablemente afectado por el estado de shock. Hay dolor intenso en el epigastrio y vmitos. Al ex. fsico: se aprecia huellas del trauma, los sntomas y signos generales del snd. hemorrgico, acompaado de dolor y contractura en el epigastrio. El dolor y la defensa se intensifican a las 24h y 48h del accidente, RHA disminuidos o ausentes. d) Desgarro del mesenterio y/o grandes vasos: la ruptura es ms grave a causa de la hemorragia que produce y adems porque privan de circulacin el intestino, la sangre puede penetrar entre las dos capas del mesenterio y dar lugar a un gran hematoma. Al ex. fsico: signos de anemia, si las manifestaciones
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locales de sangramiento son poco evidentes, el estado de shock ser el que predominara y atraer la atencin inicial. Existe huellas del trauma, dolor a la palpacin en el rea, cierto grado de contractura, matidez, RHA ausentes. Tacto rectal puede haber dolor en el fondo de saco de Douglas. La puncin abdominal es positiva, pero, la negatividad no descarta este diagnstico. B) Causas no traumticas o espontneas 1. Causas ginecoobsttricas 1a. Obsttricas a) Ruptura uterina: se recoge el antecedente de amenorrea y embarazo. Se ve por lo general durante el parto. Al ex. fsico: el abdomen esta asimtrico, pero pequeo para su edad gestacional. El mismo se divide en dos, como la "joroba del camello". Hay desproporcin cfalo plvica que se ve en mujeres con talla menor de 150cm. b) Embarazo ectpico roto: se trata de una paciente con edad sexual activa, en etapa reproductiva, con antecedente de amenorrea de ms de 4-6 semanas y sangramiento en forma de mancha. Al ex. fsico: dolor plvico intenso que impide la deambulacin, y hace con que adopte una posicin antlgica, despus los dolores son menos intensos y de tipo clico a causa de la expulsin de los cogulos. La paciente tiene todas las caractersticas del shock. Al tacto vaginal, el cuello ser blando, tero aumentado de tamao que no se corresponde con la semana de amenorrea, fondo de saco de Douglas abombado, en anejo se evidencia un tumor sensible redondeado, movible, doloroso o engrosado. Puede haber antecedente de otro embarazo ectpico anterior. 1b. No obsttricas a) Folculo hemorrgico sangrante: se ve en las dos ltimas semanas del ciclo menstrual de la paciente, generalmente se ve en mujeres jvenes aunque puede verse en cualquier edad antes de la menopausia. La paciente refiere dolor plvico sbito, tipo clico. Tacto vaginal: anejos dolorosos, con ovario aumentado de tamao, con sangramiento importante. El resto del cuadro clnico esta formando por los sntomas y signos del snd. hemorrgico. b) Salpingitis hemorrgica: se recoge el antecedente de enfermedad inflamatoria plvica, instrumentaciones ginecobsttricas recientes, que mantiene una vida sexual activa. Cursa con leucorrea, fiebre y dolor plvico. El cuadro clnico es igual que el anterior. c) Quiste hemorrgico sangrante: se ve en pacientes solteras, con antecedente de quiste de ovario o de dolor plvico en periodos intermenstruales. Se caracteriza por dolor que aparece de forma sbita en regin plvica. Si el sangramiento progresa, el dolor se disemina a todo el abdomen; puede haber
nauseas pero sin vmitos. Al ex. fsico: RHA disminuidos, al tacto vaginal, puede detectarse un ovario aumentado de tamao y sensible a la palpacin. 2. Causas extraginecolgicas a) Ruptura espontnea de vsceras macizas (bazo, hgado): paciente con antecedente de coagulopata, administracin de medicamentos como heparina, anemias hemolticas (hemofilia, sicklemia), paludismo. Ver lesiones de bazo e hgado. b) Hemorragia post-operatoria: antecedente de intervencin quirrgica. El paciente comienza con dolor sbito, asociado a un cuadro de anemia, donde el cuadro clnico se instala en las primeras 24 h, en el post-operatorio inmediato. c) Apopleja abdominal: es la ruptura de los vasos esplnicos con sangramiento en las hojas del mesenterio. Se ve ftalmente en hombres entre 50 y 60 anos, hipertensos, aterosclerticos. Se manifiestan en tres formas clnicas: 1-dolor abdominal intenso y signos progresivos de shock; peritoneal. Puncin abdominal es positiva, con la clnica del snd. hemorrgico. d) Ruptura de un aneurisma: se recoge el antecedente de HTA, o de aneurisma diagnosticado, donde despus de un esfuerzo fsico brusco o accidente se produce la ruptura. La intensidad del cuadro depende de la hemorragia. Se caracteriza por los sntomas y signos del snd. hemorrgico. 2. SINDROME OBSTRUCTIVO Se caracteriza por la detencin parcial o completa de los movimientos que impulsan el contenido intestinal hacia adelante por un perodo lo suficientemente grande para originar cambios patolgicos locales y generales. 1. Causa vascular a) Trombosis mesentrica: es ms frecuente en hombres que en mujeres, entre los 20-60 aos, la edad promedio es alrededor de los 50 aos. Puede tener antecedentes de trastornos cardacos, procesos supurativos pulmonares, tromboangetis obliterante, arteriosclerosis avanzada. Se tipifica por la toma del estado general, que no guarda relacin con el ex. fsico. Si la oclusin es de la arteria mesentrica superior, el paciente generalmente en la 6 o 7 dcada de la vida, es sorprendido por un dolor intenso en la regin central del abdomen que puede acompaarse de dos o tres deposiciones que contiene sangre. El dolor permanece varias horas, hasta que desaparece, y el paciente se siente bien durante 12h o 24h, hasta que el dolor vuelve a presentarse. El estado de shock es grave. Al ex. fsico: abdomen distendido, dolor y cierto grado de defensa, dolor a la percusin con matidez rodeada de un rea de timpanismo, RHA abolidos.
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dolor abdominal difuso, con nauseas; y 3-dolor abdominal de instalacin gradual con irritacin
El tacto rectal siempre deber practicarse aun en ausencia de melena porque podemos extraer el dedo manchado con moco sangre. La puncin abdominal esta indicada, donde se extrae liquido vinoso, ftido, que es caracterstico. 2. Causas neurognicas a) leo paraltico, adinmico, de inhibicin o neurognico: es el ms frecuente. Se recoge el antecedente de operacin previa, peritonitis primaria o secundaria, vlvulos, torsiones del pedculo, lesiones de la medula espinal, procesos retroperitoneales, hipopotasemia, hipoproteinemia, infecciones generales. Al ex. clnico: abdomen globuloso y distendido de forma simtrica, el dolor es ligero, los vmitos son raros, son precedidos de nauseas, se debe a regurgitacin gstrica. La respiracin se dificulta, y la palpacin del abdomen provocara chapoteo al comprimir las asas con lquido y gas. Existe timpanismo generalizado, RHA disminuidos o abolidos, tintineo (movilizacin de lquido y gas en un asa distendida), adems de ruidos transmitidos. b) leo espstico o dinmico: puede ser por cuerpos extraos, comidas irritantes, ulceras, traumas del abdomen, histeria, tumores cerebrales, etc. Se ve con frecuencia en personas nerviosas. Esta caracterizado por dolor a tipo clico, de comienzo sbito y progresivo. Su localizacin depender del segmento de intestino donde se haya producido el espasmo. Los vmitos y las nauseas son mas espaciados, constipacin que alterna con diarrea, con buen estado general, se lleva las manos sobre el abdomen y hay alivio. Al ex. fsico: abdomen acompaa los movimientos respiratorios, y el epigastrio puede aparecer retrado, no hay ondas peristlticas visibles. La palpacin es negativa; la auscultacin es variable, en ocasiones existe silencio o ruidos peristlticos y el tacto rectal es negativo. 3. Causas orgnicas a) Bridas: antecedentes de operacin, neoplasia, proceso inflamatorio. Se caracteriza por dolor a tipo clico en forma de crisis, distensin abdominal, vmitos, constipacin o se recoge el antecedente que no defeca hace varios das. Al ex. fsico: abdomen distendido, cicatriz quirrgica, timpanismo abdominal, RHA aumentado. Tacto rectal negativo. b) leo biliar: es mas frecuente en mujeres multparas, obesas, con intolerancia a los colecistoquinticos. Se caracteriza por dolor intenso en hipocondrio derecho, a tipo clico, vmitos, fiebre, escalofro y subctero. Si el clculo gana la luz intestinal, se instala el cuadro oclusivo. Al ex. fsico: toma del estado general, cierto grado de distensin abdominal, molestia en hipocondrio derecho, RHA aumentados.
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c) Invaginacin intestinal: ms frecuente en la niez, en nio menor 2 anos, eutrfico. En adultos, es mas frecuente entre 20-40 anos, generalmente hay tumor (plipos, divertculos). En el nio se establece sbitamente dolor tipo clico, vmitos y heces fecales con mucus y gleras de sangre. A medida que avanza el cuadro hay palidez, desequilibrio hidroelectroltico. Al ex. fsico: se palpa tumor alargado, cilndrico, ms frecuente en fosa ilaca derecha. Al tacto rectal, se palpa la cabeza de la invaginacin, y el dedo de guante manchado de gleras de sangre. d) Vlvulo del intestino delgado: los vlvulos son mas frecuentes en el intestino delgado, despus en el sigmoides y por ultimo, en el ciego. El cuadro clnico de un vlvulo del intestino delgado: cursa con dolor intenso, de aparicin sbita, que se acompaa de nauseas y vmitos, as como de constipacin una vez establecida la oclusin. Al ex. fsico: debilitados, fiebre ligera, distensin abdominal, al inicio se pueden ver ondas peristlticas. A la palpacin se puede constatar un globo fijo y elstico, a veces emplastamiento doloroso y contractura muscular. A la percusin: sonoridad o matidez a causa del contenido intestinal en la regin periumbilical. RHA aumentados o ausentes, si compromiso. e) Vlvulo del sigmoides: es el ms frecuente del intestino grueso. Son mas frecuente en hombre > 50 anos. Generalmente existe un periodo inicial con dolores a tipo clico y constipacin que se alivia con la expulsin de gases y heces slidas hasta que sobreviene el cuadro de obstruccin. Otras veces el comienzo es alarmante con dolor continuo y exacerbaciones de tipo clico en la regin umbilical o en el cuadrante inferior izquierdo con nauseas, eructos, puede haber shock. Al ex. fsico: estado general menos tomado, gran distensin abdominal asimtrica. Al inicio se puede palpar un saliente que sale o tiene su base en fosa ilaca izquierda inclinada hacia la derecha y su vrtice seala hacia el hgado. Signo de Kiwul + (resonancia metlica), timpanismo. El tacto rectal, solo encontrar la ampolla vaca. f) Tumores del intestino: son mas frecuentes los de intestino grueso. Se recoge antecedente de cambios en los hbitos intestinales, enterorragia. Los tumores de colon derecho rara vez dan lugar a un abdomen agudo por snd. oclusivo. Formas clnicas de la neoplasia de colon derecho: tumoral, inflamatoria, anemizante y dispptica. Formas clnicas de la neoplasia de colon izquierdo: tumoral, inflamatoria, hemorrgica y oclusiva. Cursa con sntomas general como anorexia, astenia y prdida de peso, es mas frecuentes despus de los 50 anos de edad. Al ex. fsico: abdomen distendido, se puede palpar el tumor, timpanismo abdominal, RHA aumentados. El tacto rectal se realizara en todos los casos y si el tumor esta localizado en el recto se puede tactar con el dedo.
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g) Impacto fecal: se ve en pacientes ancianos, encamados, constipados habituales. Cuando se establece la obstruccin, los enfermos experimentan deseos imperiosos de defecar sin que expulsen heces, otras veces expulsan pequeas cantidades de un lquido mucoso y sanguinolento. El dolor abdominal suele estar presente, es de tipo clico, palpacin dolorosa, timpanismo abdominal. RHA normales o aumentados. Al tacto rectal se palpa tumor correspondiente a fecaloma. h) Parasitismo intestinal: se ve en pacientes de procedencia rural, o aquellos con malos hbitos higinicos. Se caracteriza por dolor a tipo clico, diarreas mucopiosanguinolenta, pica, prurito, desnutricin, polifagia, signos de anemia, lesiones dermatolgicas. i) Cuerpo extrao: se recoge el antecedente de trastornos psiquitricos, pica o ingestin de diversos objetos como prtesis dentria, piedra, tornillo, pelo, alambre, etc. j) Hernias internas o externas: se recoge el antecedente de hernia abdominal. Son mas frecuentes en hombres, obesos, en las edades extremas de la vida, que se complica por aumentar la presin intraabdominal (tos, disnea, constipacin, parto, esfuerzo fsico importante, cierto tipos de oficios). Se caracteriza por dolor, nauseas, epigastralgias, vmitos. Al ex. fsico: se constata el tumor hernirio en el sitio donde hay debilidad de la pared. Se palpa un tumor de consistencia suave, irreductible, que no sopla. La hernia inguinal es la ms frecuente de todas. k) Enfermedad de Chron (forma oclusiva): es una enfermedad rara. Se puede recoger antecedente familiar de este enfermedad, es ms frecuente entre 20-30 aos. Se caracteriza por dolor abdominal a tipo clico, adelgazamiento, fstulas externas, diarreas crnicas y anemia. Adems de borgorismo, peristalsis visible, cuando defeca mejora el dolor para reaparecer despus, con vmitos intermitentes, acompaado del cuadro de oclusin intestinal. SINDROME PERITONEAL Es la inflamacin de una parte o de toda la cavidad abdominal por invasin bacteriana o irritacin qumica. La inflamacin puede ser de dos tipos: peritonitis aguda primaria o secundaria. 1. Peritonitis primarias: es la enfermedad en que ningn foco de infeccin se encuentra en la cavidad abdominal. Es mas frecuente en la niez y en la primera infancia, aunque puede verse en todas las edades. El estreptococo hemoltico y el neumococo son los grmenes mas frecuentes en 75% de los casos. Sntomas y signos: los sntomas son mas graves y la evolucin ms rpida con relacin a peritonitis secundaria. Se presenta por lo general por debajo de los 10 anos, casi siempre acompaado de manifestaciones de infeccin respiratoria que suelen enmascarar el cuadro abdominal.
Los nios mayores se quejan de dolor abdominal difuso, los ms pequeos se muestran irritables y llorosos. Los vmitos son frecuentes y la fiebre es, por lo general, mas elevada que en las peritonitis secundaria; la diarrea esta presente en la mitad de los enfermos y comienza con la irritacin peritoneal. Examen fsico: signos de gran intoxicacin, de deshidratacin marcada, hipertermia, taquisfgmia. Signos de infeccin respiratoria. Abdomen: distendido, simtrico, timpnico, doloroso. RHA aumentados al inicio luego disminuido. Tacto rectal doloroso. El diagnstico de las peritonitis primarias se plantea cuando en una laparotoma no se encuentra la causa y aparece en la cavidad un liquido acuoso o tenido con sangre, sin fibrina ni olor en los casos de origen estreptoccica o de color verdoso e inodoro en los casos de origen neumocccica. 2. Peritonitis secundarias: es la mas frecuente. Es aquella en que la causa esta en la cavidad abdominal. Es causada por grmenes que viven en el tubo digestivo. La Escherichia Coli es el microorganismo mas encontrado en las peritonitis secundarias, su exudado es purulento y abundante. Se dividen en causas ginecolgicas y extraginecolgicas. a) Causas ginecolgicas: paciente con vida sexual activa, con antecedente de leucorrea, instrumentaciones ginecobsttricas, infeccin plvica. Se caracteriza por dolor plvico, fiebre y leucorrea. Tambin, se acompaa de toma del estado general, y aumento de la temperatura vaginal. En este grupo encontramos: 1a) Absceso tuboovrico: todo lo anterior, mas taquicardia. TV: vagina caliente, masa tumoral anexial que puede desplazar al tero, fondo de saco ocupado, cuello desplazado o no hacia el lado opuesto de la tumoracin. Dedo de guante manchado por leucorrea purulenta, ftida. 2a) Salpingoofaritis: cuadro anterior. TV: tumor de ovario tactable, doloroso, con emplastamiento anexial con ovario aumentado de tamao y de consistencia variable que en ocasiones puede desplazar al tero o formar cuerpo con l, apndices engrosados, dolorosos, puede haber molestias al orinar. TR: doloroso, aumento de la temperatura local. 3a) Salpingitis supurada: cuadro anterior. Por lo general, es bilateral, el dolor es ms intenso de un lado que del otro. TV: trompas engrosadas, tactable, muy dolorosa con sensacin de ensanchamiento. Tambin puede haber molestia al orinar, fiebre elevada. TR: doloroso. 4a) Parametritis: inflamacin del tejido conectivo parauterino. Se ve pos a sepsis postaborto o posparto, o posterior a un parto laborioso. Puede ser uni o bilateral, la lesin de los ligamentos anchos se llama parametritis derechas o izquierda. Si la lesin es del ligamento del tero sacro (parametritis posterior). Se caracteriza por fiebre elevada, en horas de la tarde de 39-40 C, dolor espontneo o provocado en hipogastrio. TV: engrosamiento, emplastamiento de los ligamentos afectados, endurecimiento del fondo del saco con hipersensibilidad dolorosa, tero fijado con muy poca movilidad
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y en ocasiones desplazado hacia el lado contrario de la tumoracin. TR: doloroso, permite mejor el diagnstico. 5a) Endometritis: cuadro anterior. TV: tero aumentado de volumen que subinvoluciona, doloroso a la movilizacin del tero, consistencia disminuida, anejos no tactables. 6a) Peritonitis pelviana (pelvis peritonitis): se recoge antecedente de TB, gonorrea, flujo o de haber pasado la menstruacin recientemente. Se caracteriza por dolor intenso, nauseas, vmitos, taquicardia, fiebre elevada. TV: fondo de saco abombado, doloroso, fluctuante, aumento de la temperatura vaginal. b) Causas extraginecolgicas: pueden ser perforativas o inflamatorias. 1a) Ulcera gastroduodenal perforada: se recoge el antecedente de ulcera GD, o de cuadro clnico que haga pensar en ulcera GD. Se ve en pacientes somatotipo delgado, ms frecuente en hombres, los pacientes son sorprendidos por fuerte dolor en abdomen superior, en forma de pualada, de comienzo brusco, en que se puede discriminar el momento en que comenz, luego del cual adopta un estado de postracin para impedir la movilizacin y la exacerbacin del dolor. La intensidad y la irradiacin del dolor dependen de la cantidad de liquido derramado. Puede irradiarse hacia el hombro derecho si la perforacin es duodenal o en ambos hombros si es en la cara anterior o curvatura menos del estomago. Al ex. fsico: paciente rgido, no se mueve, piernas flexionadas, cara plida, sudoroso, taquicrdico, hipotenso, con polipnea superficial. Puede haber vomito reflejo. El abdomen no sigue los movimientos respiratorio (abdomen en tabla). Hay gran contractura abdominal, inicialmente en epigastrio, luego se hace generalizada, hay reaccin peritoneal, borramiento de la matidez heptica por neumoperitoneo (signo de Jaubert), RHA normales o disminuidos. TR: doloroso. 2a) Perforacin gstrica por neoplasia: cuadro clnico similar al anterior. Es un paciente con antecedente de dolor en epigastrio, astenia, anorexia, perdida de peso, anemia inexplicable, que puede palparse tumor a ese nivel. 3a) Perforacin de Intestino delgado y Intestino grueso: se puede producir por fiebre tifoidea, trauma, cuerpo extrao. En caso de fiebre tifoidea, se puede recoger genio epidmico de la enfermedad, que el paciente haya ido a cumplir misin en zona endmica, H2O insalubre, fiebre que aumenta progresivamente un grado centgrado la temperatura, es recurrente, sin escalofros puede sentir el pulso dicroto (se siente como una onda en el medio), disociacin pulso temperatura. A la segunda semana puede aparecer diarrea con sangre, debilidad, distensin abdominal, sensibilidad abdominal aumentada, esplenomegalia, letargia, torpeza intelectual, rosola tifodica. 1) Causas perforativas:
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4a) Perforacin de colon: se caracteriza por tumor redondeado, nodular, mvil, dolorosa, grande y movible, si es de ciego y menor movilidad (s es de colon ascendente). 5a) Perforacin de la vescula biliar: se ve posterior a una colescistitis, aparece despus del cuarto da y los sntomas aparecen sbitamente, mas todo lo general. 6a) Perforacin por apendicitis: alivio brusco del dolor apendicular (calma traidora de Dieulafoi) o intensificacin del dolor en FID, aumento rpido de la temperatura, escalofro, agudizacin de la reaccin peritoneal. Al ex. fsico: cuadro de peritonitis, leucocitosis y eritrosedimentacin acelerada. Causas inflamatorias: 2a) Diverticulitis de Meckel: el cuadro clnico que produce la inflamacin o perforacin del divertculo es similar al de la apendicitis; pero el dolor se describe un poco mas hacia el centro que en la inflamacin del apndice. El diagnstico solo es posible plantearlo en pacientes jvenes que han sido operados de apendicectoma y que tengan antecedentes de melena o enterorragia. Al comprobar la existencia de la malformacin congnita, rubicundez periumbilical y enterorragia, se puede pensar en este diagnostico. No hay epigastralgia y el dolor suele ser continuo, aumentado por los clicos intestinales y ms cercano al ombligo. Generalmente, al diagnostico se llega en el acto quirrgico. 2b) Enfermedad de Crohn (forma peritoneal): es una enfermedad rara. Se puede recoger antecedente familiar de este enfermedad, es mas frecuente entre 20-30 anos. Se caracteriza por dolor abdominal a tipo clico, adelgazamiento, fstulas externas, diarreas crnicas y anemia. Adems de borgorismo, peristalsis visible, cuando defeca mejora el dolor para reaparecer despus, con vmitos intermitentes, adems toma del estado general, taquicardia, fiebre 37,5-39,5 C. Al ex. fsico: rigidez a la palpacin abdominal, mas todo lo dems de la peritonitis. El paciente con antecedente de dolor abdominal, fiebre, perdida de peso, astenia y diarrea crnica, pensar en la enfermedad de Crohn. El diagnstico se hace en el acto operatorio. 3b) Colecistitis aguda: se recoge antecedente de: litiasis vesicular o no, intolerancia a alimentos colecistoquinticos (huevo, chocolate, condimentos, salsas, picantes, etc.), clico heptico, trastornos disppticos. Es mas frecuente en mujeres multparas, obesa. El comienzo suele ser gradual, a veces sbito. El dolor es continuo, intenso, cortante en HD, se irradia por debajo del reborde costal, regin subescapular derecha hacia hombro derecho o ambos. Hay nauseas, vmitos, escalofros, fiebre. Al ex. fsico: lengua saburral, taquicardia, puede haber ctero, el abdomen acompaa lentamente los movimientos respiratorios. Dolor en HD, se palpa un tumor periforme, maniobra de Murphy positiva, dolor a la percusin, timpanismo, RHA disminuidos.
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4b) Apendicitis aguda: se ve en pacientes jvenes con frecuencia, con antecedente de aparente salud. El paciente sufre pequeas molestias das antes como: inapetencia, laxitud, dolor ligero en hipogastrio, diarrea, secuencia de Murphy: dolor en epigastrio, nausea, vmitos, dolor umbilical, luego se irradia a FID, donde se hace fijo con disociacin trmica axilorrectal de uno o ms grados. Leucograma: leucocitosis a predominio de neutrfilos, con desviacin a la izquierda. En la Apendicitis aguda se puede apreciar algunos signos abdominales especiales, que se describe a la continuacin: Signos abdominales: Signo de Blumberg: dolor provocado al descomprimirse bruscamente el abdomen. Signo de Cope: dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro. Signo de Chapman: imposibilidad de levantarse o aparicin de dolor en las peritonitis al ordenar levantarse a un enfermo con brazos pegados al cuerpo. Signo de Holman: dolor a la percusin suave sobre zona inflamada en casos de peritonitis. Signo de Horn: dolor en la FID por traccin del testculo derecho. Signo de Lennander: diferencia de mas de 0,5 C entre la temperatura axilar y rectal. Signo de Rovsing: al desplazar los gases desde el sigmoides hacia la regin ileocecal se provoca el dolor en FID. Signo de Wynter: ausencia de movimientos abdominales durante la respiracin en peritonitis agudas. 3. SINDROME MIXTO Se caracteriza por posee sntomas y signos de los dems sndromes de abdomen agudo, sea peritoneal, hemorrgico u oclusivo. 1) Pancreatitis aguda hemorrgica: es ms frecuente en mujeres, entre 40-45 aos de edad. En el hombre se relaciona con alcoholismo, y en la mujer, con enfermedades de vas biliares, antecedente de ingestin de comidas copiosas y consuma de bebidas alcohlicas. Los aspectos clnicos de la enfermedad varan de acuerdo con los distintos grados de la misma. Desde el punto de vista clnico, se pueden ver tres tipos: a) la pancreatitis de comienzo sbito con dolor intenso generalizado y estado de shock, que recuerda una lcera perforada o un infarto; b) la pancreatitis de comienzo gradual con dolor y reaccin peritoneal localizada con colapso moderado, que recuerda una colecistitis aguda; c) la pancreatitis de dolor intermitente, distensin y vmitos que recuerda una obstruccin alta de intestino delgado. El dolor es el sntoma ms importante. En los perodos iniciales el dolor es epigstrico, luego pasa a la espalda y en ambos flancos, despus en forma de
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barra y se irradia al hombro izquierdo, es muy intenso. El shock es un signo caracterstico de estas lesiones. Los vmitos constituyen un sntoma muy importante, por su constancia, su frecuencia y por su violencia, a tal extremo que a veces aparecen manchados de sangre. Puede haber ctero, al inicio (clculo en el coldoco) y al final (oclusin del coldoco). Al ex. fsico: paciente con gran toma del estado general y con aspecto ciantico. Pulso rpido y dbil. Temperatura variable. Abdomen distendido. Contractura muscular, signo de Blumberg (+). Puede palparse una masa tumoral. RHA disminuido o abolidos. 2) Apopleja abdominal: es la ruptura de los vasos esplnicos con sangramiento en las hojas del mesenterio. Se ve fatalmente en hombres entre 50 y 60 anos, hipertensos, aterosclerticos. Se manifiestan en tres formas clnicas: dolor abdominal intenso y signos progresivos de shock, dolor abdominal difuso, con nauseas y dolor abdominal de instalacin gradual con irritacin peritoneal. Puncin abdominal es positiva, con la clnica del snd. hemorrgico. 3) Necrobiosis de fibromioma uterino: paciente con antecedente de fibroma uterino, se ve en mujeres en edad reproductiva, raza negra, multparas, con trastornos menstruales, anemia. Al ex. fsico: TV: tero aumentado de tamao, fibromatoso, este proceso se puede ve luego de instrumentacin ginecolgica. Se caracteriza por dolor en hipogastrio intenso, acompaado de signos de toxiinfeccin, y leucorrea ftida. 4) Quiste de ovario torcido: antecedente de trastornos menstruales, cursa con dolor plvico, sangramiento. Se palpa una tumoracin en hipogastrio redondeada, de superfcie lisa o abollonada, fluctuante. Al ex. fsico: TV: tero rechazado por la tumoracin en sentido opuesto, con el cual no forma cuerpo. Temperatura normal. Tacto doloroso. 5) Trombosis mesentrica: es ms frecuente en hombres que en mujeres, entre los 20-60 aos, la edad promedio es alrededor de los 50 aos. Puede tener antecedentes de trastornos cardacos, procesos supurativos pulmonares, tromboangetis obliterante, arteriosclerosis avanzada. Se tipifica por la toma del estado general, que no guarda relacin con el ex. fsico. Si la oclusin es de la arteria mesentrica superior, el paciente generalmente en la 6 o 7 dcada de la vida, es sorprendido por un dolor intenso en la regin central del abdomen que puede acompaarse de dos o tres deposiciones que contiene sangre. El dolor permanece varias horas, hasta que desaparece, y el paciente se siente bien durante 12h o 24h, hasta que el dolor vuelve a presentarse. El estado de shock es grave. Al ex. fsico: abdomen distendido, dolor y cierto grado de defensa, dolor a la percusin con matidez rodeada de un rea de timpanismo, RHA abolidos. El tacto rectal siempre deber practicarse aun en ausencia de
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melena porque podemos extraer el dedo manchado con moco sangre. La puncin abdominal esta indicada, donde se extrae liquido vinoso, ftido, que es caracterstico. 6) Torsin del epipln mayor: es poco frecuente. Es ms frecuente en hombres, se ve entre 30-50 aos, con antecedente de distensin del estmago, hiperperistalsis del estmago y del colon, traumas. Su comienzo puede ser lento o sbito, cursa con vmitos reflejos, dolor abdominal en regin umbilical, estado general conservado hasta se instalar la peritonitis, a la palpacin se puede tactar una masa tumoral. Puede se acompaar de un leo paraltico. 4. SINDROME TUMORAL ABDOMINAL 1) Tumores en el hipocondrio derecho a) Cirrosis heptica: es ms frecuente en hombres > 50 aos de edad, con antecedentes de alcoholismo, o hepatopata, se acompaa de signos y sntomas de insuficiencia heptica (astenia, fiebre, dolor, dispepsia, ictericia, araas vasculares, eritema palmar, hemorragia, circulacin colateral, hepatoesplenomegalia, hemorroides, ascitis, hematemesis, melena). b) Absceso heptico amebiano: se en ptes de procedencia rural, con antecedente de disenteria amebiana o diarreas crnicas, fiebre elevada, escolofro, toma del estado general, dolor en HD, puede tener discreto tinte ictrico. c) Neoplasias hepticas: pueden ser primarias o secundarias. Las primarias se recoge antecedente de alcoholismo, CH, esteatosis heptica, prdida de peso, astenia, anorexia. Hay trastornos disppticos, sensacin de pesantez en HD, a veces en la espalda y hombro derecho, fiebre. Al ex. fsico: hepatomegalia con nodulaciones o con gran ndulo solitrio, ctero que suele ser variable. El ndulo es de consistensia ptrea. Las secundarias (metastsicas): se puede recoger signos y sntomas del tumor primario, adems de hepatomegalia dura, ptrea, variable, puede ser nodular, dolor en HD y a veces ctero. d) Tumor de vescula biliar: se recoge antecedente de litiasis. Es ms frecuente en mujeres, obesas, multparas, con hbitos alimentcios inadecuados. Se caracteriza por vescula palpable, dura, ptrea, dolor en HD y ctero obstructivo (ctero verdnico, heces aclicas, coluria), asociados a trastornos disppticos, y prurito intenso. e) Colecistitis crnica calculosa: antecedente de litiasis vesicular, puede ser asintomtica, pero frecuentemente provoca trastornos disppticos, flatulencia, sensacin de plenitud gstrica, intoleranca a los alimentos colecistoquinticos, manifestaciiones alrgicas, pirosis, dolor y diarrea postpandrial tarda, luego de ingestin de comidas con grasas.
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f) Plastrn biliar: antecedente de colecistitis con crisis dolorosa de menos de 72 horas, dnde aparece aumento de volumen a nivel de la vescula, muy doloroso a la palpacin. g) Tumor del ngulo derecho del colon: se ve en paciente > 50 aos de edad, cursa con anemia inexplicable, anorexia, astenia, prdida de peso, cuadro dispptico, con cambios del hbito intestinal. Tiene 4 formas clnicas (dispptica, tumoral, anemizante e inflamatoria). Al ex. fsico: tumor profundo, difcil de palpar, no es duro, sino blando, su crecimiento hacia la luz puede dar lugar a proceso inflamatorio. 2) Tumores en el epigastrio a) Tumor del esfago inferior: es ms frecuente en hombres entre 50-60 aos de edad con antecedente de alcoholismo, tabaquismo, ingestin de custicos o de bebidas calientes. Es de comienzo insidioso, pero la disfagia orgnica constituye el primer sntoma. b) Tumor de estmago: casi simpre es primario. Se ve en pacientes > 55 aos, con antecedente de alcoholismo, tabaquismo, lcera, gastritis crnica, tumores benignos, anemia perniciosa. En sus inicios hay trastornos disppticos, anorexia, nuseas, cuadro ulceroso, astenia, prdida de peso que puede llegar a caquexia, dolor sordo en epigastrio. Cuadro anmico marcado. Al ex. fsico: tumor en epigastrio, adenopatas supraclavicular izquierda. Se pueden encontrar signos de obstruccin pilrica, hepatomegalia, ascitis e ctero. c) Tumor de la cabeza del pncreas: cursa con dolor retroesternal con sensacin de cuerpo extrao a ese nivel; regurgitaciones postpandriales precoces que el paciente refiere como vmito, adems de sialorrea, astenia y prdida de peso pero el paciente conserva el apetito. d) Tumor de duodeno: es similar al tumor de estmago, pero el tumor se palpa a la derecha de la lnea media. 3) Tumores en el hipocondrio izquierdo a) Tumor de bazo: cursa con esplenomegalia, firme, aplanada. Hay antecedente de sicklemia, leucemia, o discrasias sanguneas. b) Tumor del ngulo izquierdo del colon: antecedente de crisis de oclusin transitoria, constipacin que antes no apareca, seguida de cambios del hbito intestinal, puede acompaarse de sangre, hay astenia, anorexia, prdida de peso, caquexia. Tumor profundo difcil de palpar. c) Plastrn diverticular: antecedente de diverticulitis, que cursa con dolor abdominal, distensin abdominal, cuadro diarrico, en ocasiones acompaado de sangre. La diverticulitis es ms frecuente en mujeres de edad avanzada en el que se palpa un tumor limitado que puede ser doloroso (agudo) o con sensacin de molestia (crnico).
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4) Tumores en el mesogastrio a) Tumor del colon transverso: se ve en pacientes ancianos. Cursa con cambios del hbito intestinal, puede cursar con cuadro pseudooclusivo, adems de astenia, anorexia y prdida de peso. Al ex. fsico: se palpa el tumor a nivel mesogstrico. b) Invaginacin intestinal: ms frecuente en la niez, en nios menores de 2 aos, eutrficos. En adultos, es ms frecuente entre 20-40 aos, generalmente hay tumor (plipos, divertculos). En el nio se establece sbitamente dolor a tipo clico, vmitos y heces fecales con mucus y gleras de sangre. A medida que avanza el cuadro hay palidez, desequilibrio hidroelectroltico. Al ex. fsico: se palpa tumor alargado, cilndrico, ms frecuente en fosa ilaca derecha. Al tacto rectal, se palpa la cabeza de la invaginacin, y el dedo de guante manchado de gleras de sangre. c) Enferemedad de Chron (forma tumoral): es una enfermedad rara. Se puede recoger antecedente familiar de esta enfermedad, es ms frecuente entre 20-30 aos. Se caracteriza por dolor abdominal a tipo clico, adelgazamiento, fstulas externas, diarreas crnicas y anemia. Adems de borgorismo, peristalsis visible, cuando defeca mejora el dolor para reaparecer despus, con vmitos intermitentes, acompaado del cuadro de oclusin intestinal. Al ex. fsico: se puede palpar una masa en cuadrante inferior derecho o ms alta, si afecta leo proximal e yeyuno; o en cuadrante inferior izquierdo si es de colon sigmoides. d) Tumor maligno de intestino delgado: antecedente de Enfermedad de Chron. El adenocarcinoma es poco frecuente, su localizacin es distal (en asas intestinales), y el linfoma maligno primario se localiza en el leon. La mayora son mltiples, con metastsis heptica, y signos de obstruccin intestinal. 5) Tumores en la fosa ilaca derecha 1) Causas no ginecolgicas a) Cncer de ciego y colon ascendente: se ve en pacientes > 50 aos de edad, cursa con anemia inexplicable, anorexia, astenia, prdida de peso, cuadro dispptico, con cambios del hbito intestinal. Al ex. fsico: tumor profundo, difcil de palpar, no es duro, sino blando, su crecimiento hacia la luz puede dar lugar a proceso inflamatorio. Formas clnicas: anemizante, dispptica, tumoral e inflamatria. b) TB intestinal: antecedente de TB pulmonar o manifestaciones catarrales SR + 14 o de 21 das, hemoptisis, al deglutir el esputo pueden aparecer lceras bucales y en la orofaringe. Es un proceso lento, se palpa un tumor amplio, fijo, menos limitado, que puede fistulizarse, adems de caquexia. Se ve con mayor frecuencia en pacientes inmunodeprimidos.
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c) Actinomicosis del ciego: se ve en pacientes inmunodeprimidos, en coma diabtico, desnutridos, colangenopatas, que tiene sepsis oral, o afecciones dermatolgicas. Hay toma del estado general, dolor, diarrea, colitis, tiflitis, un cuadro parecido al de la apendicitis aguda, que puede fistulizarse al exterior, conociendse su origen por los grnulos de actinomicetos en el pus, que drenan, o de lo contrrio su diagnstico es quirrgico. d) Plastrn apendicular: aparece luego de 72 horas de haber tenido un cuadro de apendicitis aguda. Cursa con nuseas, vmitos, fiebre o febrcula. Al ex. fsico: se palpa tumor de tamao variable, de consistencia varible (blando - agudo/ duro - crnico). e) Impacto fecal: se ve en pacientes ancianos, encamados, constipados habituales. Cuando se establece la obstruccin, los enfermos experimentan deseos imperiosos de defecar sin que expulsen heces, otras veces expulsan pequeas cantidades de un lquido mucoso y sanguinolento. El dolor abdominal suele estar presente, es de tipo clico, palpacin dolorosa, timpanismo abdominal. RHA normales o aumentados. Al tacto rectal se palpa tumor correspondiente a fecaloma. f) Invaginacin intestinal: ms frecuente en la niez, en nios menores de 2 aos, eutrficos. En adultos, es ms frecuente entre 20-40 aos, generalmente hay tumor (plipos, divertculos). En el nio se establece sbitamente dolor a tipo clico, vmitos y heces fecales con mucus y gleras de sangre. A medida que avanza el cuadro hay palidez, desequilibrio hidroelectroltico. Al ex. fsico: se palpa tumor alargado, cilndrico, ms frecuente en fosa ilaca derecha. Al tacto rectal, se palpa la cabeza de la invaginacin, y el dedo de guante manchado de gleras de sangre. 2) Causas ginecolgicas a) Absceso tuboovrico: se ve en mujeres con edad frtil, con antecedente de inflamacin plvica o instrumentaciones ginecolgicas. Cursa con dolor bajo vientre que se hace ms intenso con el coito (dispareunia), fiebre, toma del estado general. Al ex. fsico: TV: vagina caliente, secreciones vaginales ftidas, se puede palpar un tumor que es muy doloroso. Puede haber retraso menstrual y sntomas urinrios asociados. b) Plastrn ginecolgico: es similar al cuadro anterior, lo nico que 72 horas despus se palpa el tumor, muy doloroso en FID. c) Quiste ovrico gigante: antecedente de trastornos menstruales, cursa con dolor plvico, sangramiento. Se palpa una tumoracin en hipogastrio redondeada, de superfcie lisa o abollonada, fluctuante. Al ex. fsico: TV: tero rechazado por la tumoracin en sentido opuesto, con el cual no forma cuerpo. Temperatura normal. Tacto doloroso.
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d) Tumor slido de ovrio: tumor que aumenta de tamao progresivamente, pudiendo alcanzar hipogastrio, puede ser slido, lobulado, fijo, asociados a nodulaciones del fondo de saco de Douglas, dolor y anemia en estados avanzados, trastornos menstruales, astenia, anorexia, prdida de peso. La tumoracin es de superfcie irregular. e) Mioma pediculado: se ve en mujeres > 30 aos, con hiperpolimenorrea, sensacin de peso bajo vientre de larga evolucin, trastornos menstruales asociados, con signos y sntomas de compresin de rganos vecinos (constipacin, tenesmo vesical y rectal, retencin urinria). Al ex. fsico: TV: tumor relacionado con el tero, fibromatoso, doloroso, de superfcie irregular. 6) Tumores en la fosa ilaca izquierda a) Tumor del colon izquierdo: antecedente de crisis de oclusin transitoria, constipacin que antes no apareca, seguida de cambios del hbito intestinal, puede acompaarse de sangre, hay astenia, anorexia, prdida de peso, caquexia. Tumor profundo difcil de palpar. Formas clnicas: hemorrgica, oclusiva, tumoral e inflamatoria. b) Tumor del recto-sigmoides: similar al cuadro anterior, asociado a heces fecales acintadas, hay pujos, tenesmo, enterorragia, dolor con la defecacin. Al tacto rectal: hemorroides o fsuras anales y se puede palpar la tumoracin a travs del TR, que es lo que confirma el diagnstico. c) Impacto fecal: se ve en pacientes ancianos, encamados, constipados habituales. Cuando se establece la obstruccin, los enfermos experimentan deseos imperiosos de defecar sin que expulsen heces, otras veces expulsan pequeas cantidades de un lquido mucoso y sanguinolento. El dolor abdominal suele estar presente, es de tipo clico, palpacin dolorosa, timpanismo abdominal. RHA normales o aumentados. Al tacto rectal se palpa tumor correspondiente a fecaloma. d) Plastrn diverticular: antecedente de diverticulitis, que cursa con dolor abdominal, distensin abdominal, cuadro diarrico, en ocasiones acompaado de sangre. La diverticulitis es ms frecuente en mujeres de edad avanzada en el que se palpa un tumor limitado que puede ser doloroso (agudo) o con sensacin de molestia (crnico). 7) Tumores en el hipogastrio 1) Causas no ginecolgicas a) Globo vesical: se recoge el antecedente que no orina hace ms de 24 horas. Se caracteriza por presentar un tumor en hipogastrio, periforme, de superficie lisa, renitente. El diagnstico se confirma con la realizacin del cateterismo vesical, dnde se extrae orina.
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b) Tumor de vejiga: se ve en pacientes > 50 aos, con astenia, anorexia, prdida de peso. Cursa con disuria, hematuria variable, pujos, y tenesmo vesical y rectal. Al ex. fsico: se palpa tumor periforme, de consistencia ptrea, de superfcie irregular, y doloroso. 2) Causas ginecolgicas a) Fibromioma uterino sintomtico: se ve en mujeres > 30 aos, con trastornos menstruales (hiperpolimenorrea), sensacin de peso o dolor bajo vientre de larga evolucin, con signos y sntomas de compresin de rganos vecinos (constipacin, tenesmo vesical y rectal, retencin urinria). Al ex. fsico: TV: tumor relacionado con el tero, fibromatoso, doloroso, de superficie irregular. b) Adenocarcinoma de endometrio: se ve en mujeres postmenopusicas, con antecedente de tratamiento prolongado con estrgeno, primiparidad, HTA, DM, cardiopata. Se caracteriza por presentar sangramiento vaginal como agua de lavado de carne, dispareunia, asociados a sntomas generales (anorexia, astenia y prdida de peso). El tumor por lo general no es grande. c) Piometrio: es contenido purulento dentro del tero, por eso no llega a ser un tumor tan grande. Se acompaa de signos de toxiinfeccin, adems de dolor bajo vientre con leucorrea ftida. Al TV: se tacta tero aumentado de tamao, de consistencia fluctuante, doloroso y de superficie lisa. d) Hematometrio: sangre menstrual detenido en el tero, dolor bajo vientre. El tumor no llega a crecer tanto. La mujer viene con dolor intenso en el tiempo menstrual. e) Embarazo o sus complicaciones: mujer en edad frtil, con amenorrea > 6 semanas, con nuseas, vmitos, mareos, rechazo a ciertos olores, etc. Al TV: cuello resblandecido, tero aumentado de tamao. Puede complicarse con gestorragia del 1er. Trimestre. 8) Tumores de la pared a) Lipoma: es el tumor tpico del TCS. Es un tumor superficial encapsulado, blando, indoloro, sintomtico, de contornos regulares que asienta por debajo de la piel, pero independientemente de ella a la cual se unen sendas fibrosas que ejercen traccin determinando en la misma depresiones caractersticas y cuando se trata de desplazarlo se mueve libremente sobre la aponeurosis. Son tumores benignos, de evolucin lenta, originados por hiperproduccin de grasa alveolar subcutnea, se localiza frecuentemente en cuello, hombro, espalda, glteo. b) Quiste sebceo: tumor de forma aplanada al inicio, luego redondeada que puede alcanzar el tamao de un huevo de paloma, que puede ser nico o mltiple, que est centrado por un punto negro llamado comidn sebceo. Se adhiere a la piel de la cual forma parte y se mueve sobre la aponeurosis, aparece en
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el cuero cabelludo y escroto elevando la piel que aparece distendida y lustrosa, escasa en pelo por los cambios trficos. Pueden ser blandos, fluctuantes. c) Queloides: es la cicatrizacin anormal, sigue la trayectoria de la herida, es tumor de superficie lisa, brillante, no hay pelo. d) Absceso de la pared: coleccin de pus producida por una infeccin aguda. Se caracteriza por signos de inflamacin local (tumor, dolor, rubor, ardor, calor), adems de signos de toxiinfeccin (fiebre, taquicardia, etc.). e) Hematoma traumtico: se recoge antecedente de trauma, es un tumor de forma variable, de color violceo, que hace relieve en la piel, renitente, puede ser doloroso, se pueden encontrar excoriaciones en la piel. f) Quiste dermoide: son quistes congnitos. Es un tumor redondeado, indoloro, de consistencia firme, no adherente a la piel, que se desliza fcilmente sobre ella y se localiza fundamentalmente en el ngulo externo de la rbita, extremidad de las cejas, aurculas, crneo, submaxilar, lingual y mentoneano, adems del abdomen. g) Hernia incisional: antecedente de trauma o laparotomia o herida en el sitio del tumor, el mismo es reductible, que puede presentar uno o varios anillos en la pared abdominal y se hace ms evidente al toser, sentarse o ponerse de pie (maniobra de Valsaba (+)). Es frecuente en pacientes obesos, ancianos. 9) Tumores retroperitoneales Debido a su poca frecuencia en la prctica diria, solamente mencionaremos sus causas: absceso perivesical, hidronefrosis, nefroblastoma o tumor de Wills, rion poliqustico, quiste renal, ptosis renal, ectopia renal, aneurisma de la aorta abdominal, tumor suprarrenal, absceso del psoas, tumor del psoas y hematoma retroperitoneal por trauma. 5. SINDROME DE TRAUMATISMO ABDOMINAL 1. Traumatismos abiertos: se acompaan de solucin de continuidad y pueden presentar: hemorragia, disminucin de la TA, aumento de la FC, shock, dolor. Se dividen en: a) No penetrantes: son heridas de partes blandas superficiales (piel, TCS) y pueden llegar al msculo pero respetan al peritoneo. Se observa la herida, con sangramiento local. b) Penetrantes: son heridas que penetran en el peritoneo, tiene orificio de entrada pero no de salida. 1b) Con lesin de vsceras macizas: 1b1) Traumatismo de hgado: lesiones con huellas del trauma, hematomas por fractura de las ltimas costillas derechas. Es un cuadro intenso porque la sangre al mezclarse con bilis disminuye su coagulabilidad. El cuadro clnico es el de una anemia aguda con palidez intensa, frialdad, taquipnea,
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colapso circulatorio, pulso rpido y dbil en los grandes traumas pasados unas horas, se puede ver un subctero en la esclera y el cuadro puede llevar al shock. Al ex. fsico: igual que el anterior, adems de la inmovilidad de hipocondrio derecho, dolor contractura abdominal localizada o generalizada, dolor a la compresin del esternn, aumento de la matidez heptica hacia abajo de caractersticas no homogneas. 1b2) Ruptura esplnica: son producidos por trauma en cuadrante superior izquierdo o parte inferior del hemotrax izquierdo. Hay hipotensin arterial, taquicardia a medida que progresa el proceso. Refiere dolor en la regin subcostal izquierda, el cual aumenta con las inspiraciones. El dolor se irradia al hombro izquierdo. Al ex. fsico: respiraciones cortas, al incorporarse refiere mareo, puede haber huellas o hematomas en el sitio del trauma, o fracturas de los ltimos arcos costales izquierdos, dando lugar a crepitacin a este nivel. Hay cierto grado de defensa muscular en esta zona. Puede existir el signo de Balance (matidez desplazable en los flancos). Hay matidez en ambos flancos, fija en el lado izquierdo y desplazable en el lado derecho). Tacto rectal puede haber dolor en el fondo de saco posterior. Puncin abdominal positiva. 2b) Lesiones vasculares (de grandes vasos): la ruptura es ms grave a causa de la hemorragia que produce y adems porque privan de circulacin el intestino, la sangre puede penetrar entre las dos capas del mesenterio y dar lugar a un gran hematoma. Al ex. fsico: signos de anemia, si las manifestaciones locales de sangramiento son poco evidentes, el estado de shock ser el que predominara y atraer la atencin inicial. Existe huellas del trauma, dolor a la palpacin en el rea, cierto grado de contractura, matidez, RHA ausentes. Tacto rectal puede haber dolor en el fondo de Douglas. La puncin abdominal es positiva, pero, la negatividad no descarta este diagnostico. 3b) Con lesin de vsceras huecas: se recoge el antecedente de trauma, se caracteriza por dolor intenso, fiebre. Al ex. fsico: abdomen contracturado, en tabla, con reaccin peritoneal, perdida de la matidez heptica. Al realizar la puncin abdominal se extrae contenido gastrointestinal. 4b) Sin lesin visceral: es aquella en el cual el paciente no tiene un cuadro doloroso abdominal, afebril, no existe reaccin peritoneal, no distensin abdominal, y puncin abdominal negativa. c) Perforantes: tiene orificio de entrada y de salida. Son las mismas patologas mencionadas anteriormente. 2) Traumatismos cerrados: estos traumatismo que no se acompaan de solucin de continuidad de la piel.
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2a) Contusin de vsceras huecas: se recoge el antecedente de trauma, el paciente presenta dolor localizado que se puede acompaar de signos peritoneales dado por contractura, reaccin peritoneal, percusin dolorosa y borramiento de la matidez heptica. 2b) Con lesiones vasculares: se caracteriza frecuentemente porque hay desgarro mesenterio por contragolpe, el paciente presenta un cuadro de hemorragia interna de instalacin brusca, dado por palidez cutneo mucosa, sudoracin profusa, disminucin de TA y shock. 2c) Trauma superficial: se caracteriza por afectar piel, TCS y msculos, que se acompaa de signos de hemorragia, excoriaciones, dolor y el paciente se encuentra hemodinamicamente estable. 2d) Con lesin de vsceras macizas: 2d1) Hgado: lesiones con huellas del trauma, hematomas por fractura de las ltimas costillas derechas. Es un cuadro intenso porque la sangre al mezclarse con bilis disminuye su coagulabilidad. El cuadro clnico es el de una anemia aguda con palidez intensa, frialdad, taquipnea, colapso circulatorio, pulso rpido y dbil en los grandes traumas pasados unas horas, se puede ver un subctero en la esclera y el cuadro puede llevar al shock. Al ex. fsico: igual que el anterior, adems de la inmovilidad de hipocondrio derecho, dolor contractura abdominal localizada o generalizada, dolor a la compresin del esternn, aumento de la matidez heptica hacia abajo de caractersticas no homogneas. 2d2) Ruptura esplnica: son producidos por trauma en cuadrante superior izquierdo o parte inferior del hemotrax izquierdo. Hay hipotensin arterial, taquicardia a medida que progresa el proceso. Refiere dolor en la regin subcostal izquierda, el cual aumenta con las inspiraciones. El dolor se irradia al hombro izquierdo. Al ex. fsico: respiraciones cortas, al incorporarse refiere mareo, puede haber huellas o hematomas en el sitio del trauma, o fracturas de los ltimos arcos costales izquierdos, dando lugar a crepitacin a este nivel. Hay cierto grado de defensa muscular en esta zona. Puede existir el signo de Balance (matidez desplazable en los flancos. Hay matidez en ambos flancos, fija en el lado izquierdo y desplazable en el lado derecho). Tacto rectal puede haber dolor en el fondo de saco posterior. Puncin abdominal positiva. 6. SINDROME TUMORAL EN LA REGION INGUINOESCROTAL 1) Causas de la pared 1a) Lipoma: es el tumor tpico del TCS. Es un tumor superficial encapsulado, blando, indoloro, sintomtico, de contornos regulares que asienta por debajo de la piel, pero independientemente de ella a la cual se unen sendas fibrosas que ejercen traccin determinando en la misma depresiones caractersticas, y cuando se trata de desplazarlo se mueve libremente sobre la aponeurosis. Son tumores benignos, de evolucin lenta,
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originados por hiperproduccin de grasa alveolar subcutnea, se localiza frecuentemente en cuello, hombro, espalda, glteo. 2a) Quiste sebceo: tumor de forma aplanada al inicio, luego redondeada que puede alcanzar el tamao de un huevo de paloma, que puede ser nico o mltiple, que est centrado por un punto negro llamado comidn sebceo. Se adhiere a la piel de la cual forma parte y se mueve sobre la aponeurosis, aparece en el cuero cabelludo y escroto elevando la piel que aparece distendida y lustrosa, escasa en pelo por los cambios trficos. Pueden ser blandos, fluctuantes. 3a) Queloides: es la cicatrizacin anormal, sigue la trayectoria de la herida, es tumor de superficie lisa, brillante, no hay pelo. 4a) Absceso de la pared: coleccin de pus producida por una infeccin aguda. Se caracteriza por signos de inflamacin local (tumor, dolor, rubor, ardor, calor), adems de signos de toxiinfeccin (fiebre, taquicardia, etc.). 5a) Hematoma traumtico: se recoge antecedente de trauma, es un tumor de forma variable, de color violceo, que hace relieve en la piel, renitente, puede ser doloroso, se pueden encontrar excoriaciones en la piel. 2) Causas extraparietales 2a) Adenopatas: se palpan por donde pasan la cadena ganglionar: 2a1) Adenopatas metastsicas: son duras, ptreas, firmes, adheridas a los planos profundos, indoloras, que no desaparecen. Se puede recoger el antecedente de neoplasia o de astenia, anorexia y perdida de peso. 2a2) Adenopatas inflamatorias: antecedente de pinchazo, proceso infeccioso de miembro inferiores. Se caracteriza por tener signos flogsticos: tumor, dolor, rubor, calor e impotencia funcional. 2b) Quiste de Nuck o Hidrocele femenino: es un tumor pequeo en el canal inguinal que se suspende, puede tener forma alargada, renitente, firme, indoloro que no es reductible y no protruye con la maniobra de Valsaba. 2c) Quiste o Hidrocele del cordn: es un tumor pequeo que al movilizarlo suspende el testculo. Es un tumor pequeo en el canal inguinal que se suspende, puede tener forma alargada, renitente, firme, indoloro que no es reductible y no protruye con la maniobra de Valsaba. 2d) Hidrocele del testculo o tabicado: es ms frecuente en pacientes jvenes, delgados, es el aumento de volumen del testculos, blando, fro, translucido. Este se diferencia del hidrocele comunicante porque no desaparece al acostarse ni es reductible, hay borramiento de los pliegues del escroto. 2e) Hidrocele comunicante: igual al anterior pero desaparece al acostarse, es reductible, hay borramiento de los pliegues del escroto, reaparece al ponerse de pie debido a la persistencia del conducto peritoneo vaginal.
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2f) Varicocele: es frecuente en adolescentes y adultos jvenes por lo general, es ms frecuente del lado izquierdo. Se puede recoger antecedente de infecundidad, es un proceso delimitado de las venas espermticas, las cuales se dilatan en forma de paquetes venosos, tienen forma irregular. Se palpan como paquete de gusanos dentro del testculo. 2g) Paquivaginalitis: tumor de consistencia firme, que da la impresin de ser un tumor slido, no se contina en el mbito de la raz del escroto por un grueso pedculo que penetra en el abdomen como ocurre con la hernia. 2h) Orquiepididimitis: inflamacin del testculo y del epiddimo que puede ser uni o bilateral. Hay dolor testicular, con irradiacin inguinoabdominal o lumbar. Antecedente de gonorrea, sfilis, promiscuidad, picadura de mosquito o trauma. 2i) Criptorquidia: ausencia del testculo en la bolsa escrotal, el cual se encuentra en algn sitio del trayecto. Es ms frecuente del lado derecho por ser el ltimo en descender en el desarrollo embrionario. Se diagnostica desde de edades tempranas. 2j) Hematocele: antecedente de trauma, discrasias sanguneas, trastornos plaquetarios, anemias hemolticas, hematoma retroperitoneal. Es un tumor firme o elstico con cambio de color de la piel que lo recubre, no es translucido. 2l) Tumor de testculo: va aumentando de tamao progresivamente, puede haber orquitis, es indoloro, hay sensacin de peso en el testculo, hay aumento de la consistencia, se puede relacionar con ginecomastia. 2m) Dilatacin varicosa del cayado de la safena: es un tumor blando, de color azulado, generalmente asociado a trastornos del retorno venoso, al ponerse de pie se hace ms evidente adems como cualquier proceso vascular se sita debajo del pliegue inguinal y por fuera de la espina del pubis. 2n) Hernia inguinoabdominal o directa: es un tumor blando, reductible, firme, que no sobrepasa la raz del escroto, es ms frecuente en el anciano se localiza por dentro de los vasos epigastrios en el llamado tringulo de Hesselbach. Se puede recoger el antecedente de obesidad, esfuerzo fsico, constipacin crnica, afecciones respiratorias que produzcan mucha tos. Con frecuente es bilateral. 2o) Hernia crural: se ve con ms frecuencia en las mujeres, en el anciano. Es un tumor semiesfrico a veces lobulado, de superficie lisa, reductible, que se localiza en la regin superior e interna del muslo. 2p) Torsin del testculo: se ve en nios pequeos y en la pubertad. Se caracteriza por dolor agudo, tumefaccin escrotal, nausea, vmitos, toma del estado general. Al ex. fsico: al elevar el testculo hay dolor, as como a la deambulacin y al roce.
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SINDROME SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO 1. Causas digestivas 1) Boca y faringe 1a. Trauma: se recoge antecedente de trauma local (extracciones dentarias, accidentes, etc.). 2a. Afecciones de las encas: antecedente de afecciones orales, sangramiento durante cepillado, halitosis. Es una sangre roja sin cambios importantes. Al ex. fsico: se nota el sitio de sangramiento, encas inflamadas, sangra a la compresin. 3a. Neoplasia bucal: generalmente se ve en pacientes con la edad avanzada, con afeccin de origen estomatolgico (sepsis oral, irregularidades dentales que provocan trauma en la mucosa, avitaminosis, hbito de fumar, deficiencia proteica). Comienza como una ulcera pequea o lesin pre-cancerosa (leucoplasia), semejante a una induracin nodular o placa atrfica, generalmente indolora, blanquecina de evolucin trpida. Progresivamente se desarrollan bordes indurados, aspecto granular, presenta lesiones con fisura, infecciones locales, aparece el dolor y se toma plexos venosos, hemorragia de mayor o menor intensidad. Al ex. fsico: a la exploracin manual se constata extensin del proceso. 1. Esfago 1b) Traumatismo esofgico: se recoge antecedente de trauma, que puede ser internos o externos. Fundamentalmente por esofagoscopia, cuerpos extraos, accidentes quirrgicos, etc. 2b) Varices esofgicas: paciente con antecedente de ser alcohlico, o con cirrosis heptica. Es ms frecuente en hombres de la raza negra, con cuadro clnico caracterizando por circulacin colateral, hepatoesplenomegalia, hgado nodular, duro a la palpacin, ascitis, araas vasculares, eritema palmar, uas blanquecinas, dedos en palillos de tambor, ginecomastia, inapetencia, flatulencia, dispepsia, desnutricin, nauseas, vmitos, antecedente de disfagia u odinofagia antes de la aparicin de la hematemesis desde ligera hasta intensa, de color rojo rutilante, que lo puede llevar a la muerte por shock hipovolmico. 3b) Neoplasia de esfago: se ve entre los 50-70 aos, es ms frecuente en hombres. Antecedente de factores de riesgo asociado (leucoplasia, traumatismo, habito de fumar, alcoholismo, ingestin de bebidas calientes, etc.). Cuadro clnico: disfagia progresiva, primero para alimentos slidos luego los semislidos y lquidos sucesivamente, regurgitacin pospandrial precoz, pirosis, puede tener halitosis, sialorrea, dolor retroesternal, que se irradia a la base del cuello, adems del cuadro anmico. 4b) lcera pptica esofgica (esfago de Barret's): es cuando existe en el esfago mucosa de tipo cilndrico-gstrico, se produce por esofagitis de reflujo caracterizada por una ulceracin profunda con nicho; generalmente asienta en el tercio inferior, algunas dan pocos sntomas, pero el 80% de los casos
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se presenta con dolor retroesternal, irradiado a regiones subescapulares y cuello que aumenta con la deglucin. El dolor guarda relacin pandrial y se alivia con leche y alcalinos, tiene ritmo doloroso y periodicidad con fases de alivio ms o menos prolongados. 5b) Esofagitis: puede ser provocada por infeccin, reflujo gstrico, lcera pptica y custicos. Se caracteriza por dolor retroesternal que aumenta progresivamente puede irradiarse al hombro y base del cuello, aumenta con la tos y la deglucin, produce odinofagia severa, sialorrea, pirosis. La disfagia primero es para alimentos lquidos, y luego slidos (disfagia orgnica). 6b) Divertculo esofgico: al inicio son asintomticos, pueden cursar con disfagia funcional progresiva o disfagia que va y viene, caprichosa (un da a los lquidos, otro da a los slidos). Cuadro de broncoaspiracin o en ocasiones, molestias dolorosas en el cuello, puede haber atascamiento pasajero durante la deglucin y sialorrea. 7b) Sndrome de Mallory Weiss: se caracteriza por hematemesis precedida de vmitos pertinaces y continuados, de contenido gstrico normal. El diagnstico a veces se hace en la esofagoscopia, donde se observa un desgarro longitudinal de la mucosa esofgica; a veces es necesario llegar hasta el esfago (esofagotoma) o hacer gastrotoma para el diagnstico. Se ve en embarazadas y alcohlicos que despus de un acceso de vmitos se producen lesiones lineales del epitelio del esfago dando lugar al sangramiento. 2) Estmago 1c) Trauma: se recoge antecedente de trauma (ciruga gstrica, gastroscopia, etc.). 2c) Varices gstricas: ver varices esofgicas. 3c) Neoplasia gstrica: cursa con anemia severa, caquexia, se ve entre los 50-70 aos, es ms frecuente en hombres, del grupo sanguneo A, con antecedente de lcera gstrica, gastritis crnica, atrofia de la mucosa gstrica (anemia perniciosa), habito de fumar, aclorhidria o hipoclorhidria. Los sntomas iniciales son vagos, imprecisos pero generalmente comienza con trastornos disppticos: malestar gstrico, sensacin de plenitud pospandrial, flatulencia, anorexia, nuseas, rechazo a la carne roja, se alivia con anticidos y alimentos. En las neoplasias ulceradas y del antro, obstruccin pilrica, esofgica (fundamentalmente en los tumores de polo superior del estomago). En el perodo de estado, cuadro anmico, astenia, anorexia, prdida de peso, dolor sordo y mantenido, diarrea frecuente, sangramiento (hematemesis y melena) pero generalmente hay sangramiento lento, continuado. Se palpa tumor en epigastrio, adems de caquexia, adenopata ganglionar de Trouseau que se encuentra en regin supraclavicular izquierda, piel con color pajizo. 4c) Divertculo gstrico: ver divertculo duodenal.
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5c) Gastritis crnica hemorrgica: se recoge el antecedente de alcoholismo, tabaquismo, ingestin de AINEs, ASA, salicilatos, stress. Se caracteriza por dolor que aumenta con la ingestin de alimentos, nuseas, vmitos que al inicio son alimentarios y luego acuosos, biliosos con mucus, pueden llevar a la deshidratacin y alcalosis, hipoclorhidria, ardor epigstrico, fijo, mantenido, anorexia. Al ex. fsico: proporciona pocos datos y casi siempre el paciente mantiene buen estado general, la palpacin abdominal es negativa, excepto que se constata el dolor a ese nivel. 6c) Hernia hiatal: se presenta cuando despus de ingerir la comida abundante, se queja de ataque brusco de dolor epigastrio, que se irradia para hombro izquierdo, cuando se encuentra acostado, que se alivia al ponerse de pie o sentarse. Puede haber vmitos o espasmos esofgicos, dolor retroesternal, precordial, disnea, disfagia, pirosis. 7c) Prolapso de la mucosa en duodeno o esfago: el diagnstico se hace por exclusin. 3) Duodeno 1d) Neoplasia de duodenal: ver neoplasia gstrica, la nica diferencia es que la tumoracin se palpa a la derecha de la lnea media, adems, esa patologa es rara. 2d) lcera pptica gastroduodenal: evoluciona por crisis separada por perodo de calma pero de duracin ms breve, flatulencia. Se caracteriza por dolor a la derecha de la lnea media con irradiacin lumbar tarda, presentndose a las 4-5 horas despus de la comida, cuando el estmago este vaco, el enfermo apetece ingerir alimentos constituyendo "el hambre dolorosa". Tiene ritmo a 3 tiempos. El dolor puede ser agudo, ardoroso, angustioso. Puede haber hemorragia, melena oculta, hematemesis rara, la constipacin es habitual. Si es gstrica, el ritmo es a 4 tiempos y hay dolor en epigastrio. El dolor se alivia con leche y alcalinos. 3d) Divertculos duodenales: son por lo general asintomticos, ms frecuentes a los 40 aos, en obesos. Se diagnostica por Rx, la mayor parte de los sntomas que presenta el paciente dependen de la Diverticulitis asociada y de algunas complicaciones. Los sntomas son variados, el ms destacado es el dolor a tipo clico con alivio y remisin despus de la expulsin de gases o defecacin, va asociado a nuseas, vmitos, cambios en el hbito intestinal, constipacin que alterna con diarrea, sangramiento discreto y distensin abdominal segn el grado de obstruccin. 3) Causas extradigestivas: 2a) Afecciones hepticas y de las vas biliares: 2a1) Hemobilia: se recoge el antecedente de traumatismo, donde el sangramiento se produce en forma de cogulos alargados (porque la sangre se coagula en el coldoco), el sangramiento es con resto de bilis
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fundamentalmente en forma de hematemesis que se produce el sangramiento, adems el paciente presenta ctero. La sangre tiene un color plateado. 2a2) Hepatoma: tumor palpable caracterstico, superficie ptrea, bordes romos, vmitos, dispepsia, dolor, adems de anorexia, prdida de peso y astenia. 2a3) Hepatitis viral: se recoge el antecedente del genio epidmico, transfusin de sangre, uso de jeringuillas usadas, drogadicto. Se caracteriza por dolor en HD asociado a sensacin de plenitud gstrica, de comienzo insidioso, trastornos disppticos, astenia, anorexia, prdida de peso, rechazo al alcohol, cigarro, tabaco. Presenta hepatomegalia, orinas oscuras, heces fecales aclicas o hipoclicas. 2a4) Cirrosis heptica: es ms frecuente en hombres > 50 aos, con antecedentes de alcoholismo, o hepatopata, se acompaa de signos y sntomas de insuficiencia heptica (astenia, fiebre, dolor, dispepsia, ictericia, araas vasculares, eritema palmar, hemorragia, circulacin colateral, hepatoesplenomegalia, hemorroides, ascitis, hematemesis, melena). 2b) Cncer de pncreas: paciente con antecedente de DM, pancreatitis crnica, alcoholismo, dietas ricas en grasa y colesterol, tabaquismo (homres) y colecistitis (mujeres). Segn la localizacin del tumor ser su cuadro clnico. Snd. pancreatobiliar de Chaufford (cabeza), Snd. pancreatosolar (cuerpo), Snd. pancreatotumoral (cola). Pero, de manera general existen sntomas generales como astenia, anorexia pertinaz (fundamentalmente a alimentos grasos y carnes), prdida de peso. Adems, plenitud gstrica, flatulencia, nuseas, vmitos, esteatorrea; pueden haber dolor abdominal agudo, fiebre, SDA por extensin tumoral al duodeno o al estmago (con ulceracin de ambos); trastornos neuropsiquitrico (ansiedad que alterna con depresin, insomnio, apata); fenmenos tromboemblicos (trombosis de una vena perifrica y edema, frecuentes en tumores del cuerpo y la cola); hiperglicemia o glucosuria (en pte anciano sin DM, sospechar cncer del cuerpo). 3c) Afecciones de la sangre 3c1) Leucemia: puede tener un comienzo tpico, cuadro de anemia, manifestaciones hemorrgicas, fiebre, hepatoesplemegalia, o puede tener cuadro infeccioso agudo donde predomina la fiebre, toma del estado general, gingivorragia, sepsis oral, manifestaciones articulares y seas. 3c2) PTI: se puede ver en cualquier edad o sexo, es de comienzo agudo, con sntomas generales, mas trastornos psiquitricos, a veces los signos comienzan posterior a un cuadro de infeccin o exposicin a cualquier droga o sustancia txica, petequia, equimosis o algn tipo de sangramiento, fiebre, esplenomegalia o hepatomegalia, trastornos gastrointestinales. En la mujer, puede existir hipermenorrea. 3c3) Sicklemia: se recoge antecedente familiar de sicklemia o de rasgos sicklmicos. Es una anemia hemoltica congnita hereditaria. Se caracteriza por torriencefalia, ulceras maleolares, tibia en sable,
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paladar ojival, es ms frecuente en la raza negra, extremidades largas, tronco corto, palidez cuteneomucosa, hepatoesplenomegalia, evoluciona por crisis sea vasoclusiva o dolorosas y hemolticas. 3c4) Hemofilia: es propia del hombre, aunque la transmite las mujeres. Se expresa por cualquier tipo de sangramiento. Las heridas sangran con facilidad. Se caracteriza por un snd. hemorrgico, articular (hemartrosis), hematomas, gingivorragias, hematoma a nivel del msculo psoas. 4d) Dengue hemorrgico: se recoge el antecedente de genio epidmico, cursa con fiebre, dolores articulares, y musculares, dolor retroorbitrio, malestar general, anorexia, astenia, adems del snd. hemorrgico (petequias, equimosis, vbices, hematomas), que puede llevar a la muerte. 8. SINDROME SANGRAMIENTO DIGESTIVO BAJO 1) Intestino delgado a) Diverticulitis de Meckel: el cuadro clnico que produce la inflamacin o perforacin del divertculo es similar al de la apendicitis; pero el dolor se describe un poco ms hacia el centro que en la inflamacin del apndice. El diagnstico solo es posible plantearlo en pacientes jvenes que han sido operados de apendicectoma y que tengan antecedentes de melena o enterorragia. Al comprobar la existencia de la malformacin congnita, rubicundez periumbilical y enterorragia, se puede pensar en este diagnstico. No hay epigastralgia y el dolor suele ser continuo, aumentado por los clicos intestinales y ms cercano al ombligo. Generalmente, al diagnostico se llega en el acto quirrgico. b) Enfermedad de Chron: es una enfermedad rara. Se puede recoger antecedente familiar de este enfermedad, es ms frecuente entre 20-30 aos. Se caracteriza por dolor abdominal a tipo clico, adelgazamiento, fstulas externas, diarreas crnicas y anemia. Adems de borgorismo, peristalsis visible, cuando defeca mejora el dolor para reaparecer despus, con vmitos intermitentes, adems toma del estado general, taquicardia, fiebre 37,5-39,5C. Al ex. fsico: rigidez a la palpacin abdominal, ms todo lo dems de la peritonitis. El paciente con antecedente de dolor abdominal, fiebre, prdida de peso, astenia y diarrea crnica, pensar en la enfermedad de Crohn. El diagnostico se hace en el acto operatorio. c) Fiebre tifoidea: se caracterizado por fiebre (38-40C) de ms de 14 das de evolucin, toma del estado general, astenia, anorexia, molestias y distensin abdominal,puede haber esplenomegalia, diarreas (sanguinolentas) que alternan con constipacin, cefalea continua y sorda, gingivorragia, rosola tifodica, ribete gingival de Burton, y enterorragia por ulceracin de vasos importantes de las placas de Peyer (como una complicacin). d) TB intestinal: inicialmente es como una sensacin de molestia abdominal, luego adquiere carcter clico en FID, alrededor del ombligo o en hipogastrio 2 3 horas despus de ingerir alimento, acompaado de borborigsmos, nuseas, vmitos. El paciente presenta deposiciones diarreicas, escasas, lquidas o semislidas,
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en nmero de 4-5 al da, contiene abundante muco y sangre, puede ser rica en grasa, y en ocasiones se alterna con periodo de constipacin. e) Tumores malignos y benignos: antecedente de astenia, anorexia, prdida de peso. Por lo general, son asintomticos al principio, se acompaa de trastornos disppticos, nuseas, vmitos. Al ex. fsico: tumor palpable en epigastrio o HD. 2) Intestino grueso a) Cncer de colon izquierdo: se ve en paciente con edad avanzada, que tiene como antecedente cambios en los hbitos intestinales (estreimiento que alterna con diarreas), enterrrogia, prdida de peso marcada, anorexia, astenia. Puede adoptar las formas clnicas: tumoral, inflamatoria, hemorrgica u oclusiva. Se caracteriza por presentar heces fecales acintadas, pujos, tenesmos, dolor al defecar, heces con muco sanguinolenta. Al tacto rectal se puede hacer el diagnstico palpando el proceso tumoral, o encontrar hemorroides o fisuras anales. b) Diverticulitis del sigmoides: es ms frecuente en hombres entre 55 y 60 aos de edad, pacientes obesos, constipados habituales, con antecedente de diverticulosis o son totalmente asintomtico. Se recoge el antecedente de ingestin de comidas copiosas, ingestin de alcohol, aumento de la presin intraabdominal, tos. El pte presenta nuseas, vmitos, la temperatura suele ser normal; suele haber distensin abdominal, dolor en cuadrante inferior izquierdo, RHA disminuido. TR: dolor en fondo de saco anterior. c) Colitis ulcerativa idioptica: ms frecuente en la 3 dcada de la vida; los sntomas ms frecuentes son: diarreas crnicas, mucosanguinolentas (puede ser hemorragia cuantiosa), pujos y tenesmo rectal, dolor abdominal. La diarrea puede variar de 2 -3 lquidas o semilquida, puede llegar hasta 12 o 30 diarias, y en ocasiones puede dar dolor abdominal de poca intensidad y otras veces a tipo clico. Generalmente, el dolor se localiza en FID aunque puede estar en epigastrio o en todo el abdomen, aparece cuando el paciente tiene deseo de defecar y desaparece despus de defecar. Se acompaa de anorexia, sensacin de plenitud gstrica, aerogastria, nuseas, vmitos. d) Colitis infecciosa: se caracteriza por un cuadro toxiinfeccioso, asociado con dolor abdominal a tipo clico, de tipo difuso, diarreas mucopiosanguinolentas o esteatorreas, pujo y tenesmo rectal. Puede ser de causa bacteriana o parasitaria. e) Angiodisplasia: se ve en pacientes con la edad avanzada. Su diagnstico es por colonoscopia. f) Vlvulo de sigmoides: ms frecuente del intestino grueso. Son ms frecuentes en hombres > 50 aos. Generalmente existe un perodo inicial con dolores a tipo clico y constipacin que se alivia con la expulsin de gases y heces slidas hasta que sobrevenga el cuadro de obstruccin. Otras veces
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el comienzo es alarmante con dolor continuo y exacerbaciones de tipo clico en la regin umbilical o en el cuadrante inferior izquierdo con nuseas, eructos, puede haber shock. Al ex. fsico: estado general menos tomado, gran distensin abdominal y asimtrica. Al inicio se puede palpar un saliente que tiene su base en fosa ilaca izquierda inclinada hacia la derecha y su vrtice se dirige hacia el hgado. Signo de Kiwul + (resonancia metlica), timpanismo. Al tacto rectal, la ampolla est vaca. g) Invaginacin intestinal: ms frecuente en la niez, en nios menores de 2 aos, eutrficos. En adultos, es ms frecuente entre 20-40 aos, generalmente hay tumor (plipos, divertculos). En el nio se establece sbitamente dolor tipo clico, vmitos y heces fecales con mucus y gleras de sangre. A medida que avanza el cuadro hay palidez, desequilibrio hidroelectroltico. Al ex. fsico: se palpa tumor alargado, cilndrico, ms frecuente en fosa ilaca derecha. Al tacto rectal, se palpa la cabeza de la invaginacin, y el dedo de guante manchado de gleras de sangre. 3) Anorectales a) Hemorroides: son dilataciones de los plexos venosos hemorroidales. Se recoge antecedentes de diarrea o constipacin, sangramiento al final de la defecacin, dolor, molestia anal, prurito anal, escozor despus de la defecacin, o cuando se pasa mucho tiempo sentado. Puede existir protusin o prolapso hemorroidal. Es ms frecuente despus de los 30 aos, la hemorragia que se produce puede ser mnima (ropa interior manchada de sangre fresca o papel higinico manchado de sangre) o en otros casos abundantes (producen desvanecimiento del paciente). Puede existir hemorroides internos y externos. Los hemorroides externos son dolorosos. b) Fisura anal: al inicio se presenta prurito doloroso a la hora de la defecacin, posteriormente se instalan crisis espordicas que constan de 3 tiempos: 1 - Al pasar el bolo fecal: sensacin de desgarro doloroso; 2 - Calma de unos minutos; 3 - Reaparece el dolor que va aumentando en intensidad hasta llegar a ser intolerable. Esta trada se repite cada vez que hay defecacin, tos, estornudo y esfuerzo fsico importante. Estos pacientes no se alimentan bien por temor a la defecacin, padecen de transtornos digestivos, constipacin. El sangramiento aparece constantemente en forma de estras de sangre roja en heces fecales. c) lcera anal: aparece la trada: sangramiento, dolor cclico (siente dolor que aumenta al defecar, se alivia y aparece con la prxima defecacin por lo que no defeca, entonces se hace ms constipado y es peor el dolor) y constipacin. Puede existir hemorroide centinela (hemorroide tapando la ulcera,
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como mecanismo de defensa). Se ve entre los 30 y 40 aos, raro en los viejos. Se acompaa de prdida de peso, prurito anal, trastornos de la personalidad. Se hace el diagnstico con el ex. fsico. d) Fstula anal: se recoge el antecedente de absceso anal. Hay secrecin serosa, en ocasiones se acompaa de sangre, ftida que corre en cantidad variable a travs de uno o varios orificios prximos al ano; la piel cercana contacta con este material sptico e irritante, aparece la piel eritematosa, macerada, inflamada, producindose entonces, el intenso prurito. e) Prolapso rectal: ocurre con ms frecuencia en nios menores de 1 a 5 aos y en ancianos, es frecuente en mujeres. Inicialmente se presenta una profusin a travs del ano en el momento de la defecacin o durante el parto que se reduce espontneamente, posteriormente la reduccin es ms lenta o se hace necesario la ayuda manual, con el tiempo se hace muy difcil la maniobra y hasta imposible. En estadio ms avanzado esta profusin se produce ante cualquier esfuerzo como tos, estornudo o marcha prolongada; en otras ocasiones hay molestias, como sensacin de recto ocupado, tenesmo rectal y expulsin de moco y sangre, generalmente no hay dolor o ste es ligero. f) Absceso anal: coleccin purulenta localizada en los espacios anatmicos (son 5 espacios): subcutneo, submucoso, isquiorectal, pelvis rectal y recto rectal). Estos espacios rodean el ngulo anorectal y que se caracteriza por su tendencia a la fistulizacin que en la mayora de los casos se aprecia la puerta de entrada. El cuadro clnico depende del espacio anatmico, de forma general, hay dolor anal espontneo a la defecacin, deambulacin, al sentarse y al TR; hay tenesmo rectal, intranquilidad, fiebre elevada, cefalea, malestar general, taquicardia, escalofro, nauseas. Al ex. fsico: se palpa tumor fluctuante rodeado de piel inflamada edematosa. Los abscesos subcutneo y submucoso son fciles de diagnosticar por ex. fsico y puncin evacuadora. Los isquirectales no son fciles por que el proceso se extiende mas all de los limites del ano, hay disuria, retencin urinaria, prostatitis y vesiculitis. En los pelvirectales y recto rectales: sntomas perianales negativos. En palpacin de abdomen hay reaccin peritoneal, contractura. El diagnostico es por TR y TV, donde se tacta una tumoracin al lado del recto, blanda, dolorosa, con aumento de la temperatura local. Es de difcil diagnostico. g) Cncer de recto: se ve despus de los 50 aos, en los hombres, con antecedente de constipacin, de lesiones pre-cancerosas (colitis ulcerativa crnica de ms de 8 aos de evolucin, granuloma infeccioso especfico, procesos inflamatorios de colon y recto de larga duracin, adenomas polipoideos, poliposis mltiple familiar). Se pueden encontrar sntomas de alarma: sangre por el recto, diarrea, constipacin, heces acintadas, cambios en el hbito intestinal, anemia, anorexia, astenia, prdida de peso. El diagnstico se hace fundamentalmente por TR donde se palpa el tumor.
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SINDROME DE OBSTRUCCION PILORICA 1) Causas congnitas: a) Estenosis hipertrfica congnita del ploro: se caracteriza por engrosa-miento de las fibras y alargamiento del canal pilrico. Se presenta gene-ralmente en primognitos varones, se le atribuye carcter hereditario, se presenta en nios < 3 meses de edad, se caracteriza por dolor abdominal, vmitos blancos (sin bilis) postpandriales precoces, en proyectiles, y hambre, constipacin; hay signos de desnutricin, deshidratacin. Al ex. fsico: onda peristlticas visible, y a veces se puede palpar la oliva pilrica. b) Pncreas anular y bridas congnitas: su diagnstico se hace en edades tempranas de la vida. 2) Causas adquiridas: a) Funcionales: estn dadas por procesos reflejos o inflamatorios a distan-cia los cuales actan como espinas imitativas de marcada intensidad. 1a) Apendicitis aguda: se ve en pacientes jvenes con frecuencia, con antecedente de aparente salud. El paciente sufre pequeas molestias das antes como: inapetencia, laxitud, dolor ligero en hipogastrio, diarrea, secuencia de Murphy: dolor en epigastrio, nusea, vmitos, dolor umbili-cal, luego se irradia a FID, donde se hace fijo con disociacin trmica axilorrectal de uno o ms grados. (Leucograma: leucocitosis a predomi-nio de neutrfilos, con desviacin a la izquierda). 2a) Colecistitis aguda: se recoge antecedente de: litiasis vesicular o no, intolerancia a alimentos colecistoquinticos (huevo, chocolate, condi-mentos, salsas, picantes, etc.), clico heptico, trastornos disppticos. Es ms frecuente en mujeres multparas, obesas. El comienzo suele ser gradual, a veces sbito. El dolor es continuo, intenso, cortante en HD, se irradia por debajo del reborde costal, regin subescapular derecha hacia hombro derecho o ambos. Hay nauseas, vmitos, escalofros, fiebre. Al ex. fsico: lengua saburral, taquicardia, puede haber ctero, el abdomen acompaa lentamente los movimientos respiratorios. Dolor en HD, se palpa un tumor periforme, maniobra de Murphy positiva, dolor a la percusin, timpanismo, RHA disminuidos. 3a) Pancreatitis aguda: se recoge el antecedente de alcoholismo o transgresiones dietticas, caracterizado por dolor en epigastrio, irradiacin transversal acompaada de vmitos abundantes y biliosos, fiebre elevada y anorexia. b) Causas orgnicas: I) Causas intrnsecas Ia) Causas de la pared
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1a) Ulcera gastroduodenal: se ve en pacientes con antecedentes de ingestin de medicamentos ulcerognicos como ASA, esteroides, fenilbutazona entre otros, as como acidez o crisis dolorosa en epigastrio. Se caracteriza por dolor en epigastrio que se alivia con la ingestin de alimentos, leche o anticidos, que es de carcter quemante, ardoroso, puede acompaarse de nauseas, vmitos que con frecuencia obedecen a una obstruccin espstica inflamatoria o cicatrizal al libre transito gastroduodenal. 2a) Prolapso gstrico: dolor intermitente en epigastrio, plenitud gstrica postpandrial, nauseas, vmitos, hemorragia gastrointestinal. 3a) Plipo: se recoge el antecedente de plipo, vmitos postpandriales, dolor en epigastrio, plenitud gstrica. 4a) Cncer gstrico: se ve despus de los 40 anos. Se acompaa de trastornos disppticos (sensacin de plenitud postpandrial, flatulencia), nauseas, anorexia, astenia, perdida de peso marcada. Al ex. fsico se palpa una tumoracin en epigastrio, dura, abollonada, con rigidez muscular asociada, ascitis, dilataciones venosas. Ib) Causas intraluminares 1b) Cuerpo extrao: antecedente de pacientes con trastornos psiquitricos, pica o ingestin de diversos objetos como prtesis dentria, piedra tornillo, pelo, alambre, vegetales. 2b) Colelitiasis: es ms frecuente en mujeres, multparas, obesas, entre 30-80 aos, con consuma exagerado de las grasas, se acompaa de fenmenos disppticos, diarreas postpandrial, sntomas alrgicos o de naturaleza txicas, urticaria. Trada de Charcot: dolor, fiebre en aguja, ctero. 3b) Parasitismo intestinal (giardiasis): se recoge el antecedente de condiciones higinicas-sanitrias desfavorables. Cursa con manifestaciones dermatolgicas, trastornos disppticos dados por vmitos, nuseas, y diarreas esteatorricas. 4b) Ulcera gastroduodenal: se ve en pacientes con antecedentes de ingestin de medicamentos ulcerognicos como ASA, esteroides, fenilbutazona entre otros, as como acidez o crisis dolorosa en epigastrio. Se caracteriza por dolor en epigastrio que se alivia con la ingestin de alimentos, leche o anticidos, que es de carcter quemante, ardoroso, puede acompaarse de nauseas, vmitos que con frecuencia obedecen a una obstruccin espstica inflamatoria o cicatrizal al libre transito gastroduodenal. 5b) Neoplasia gstrica benigna: cursa con sntomas escasos o nulos, pero depende del tamao del proceso, localizacin y ulceracin por lo que puede ser palpable un tumor slido en epigastrio,
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inmovible, con molestias gstricas, dolor con ritmo pandrial, vmitos, diarreas, anorexia, puede cursa con melena y/o hematemesis. 6b) Neoplasia gstrica maligna: generalmente aparece en hombre entre 40-60 aos de edad, que tiene algunas de la condiciones que favorece su aparicin: gastritis crnica, plipos, lcera gstrica crnica. La sintomatologa puede ser discreta, iniciarse con dispepsia basal rebelde al tratamiento. Puede evolucionar con todas las caractersticas de una lcera, ya en el perodo de estado, aparece dolor que suele ser: sensacin de llenura dolorosa en epigastrio, continua, exagerado por los alimentos, pueder ser intolerable. Los vmitos, al inicio son abundantes y biliosos, luego escasos, mucosos, oscuros, sucios o con sangre, aunque la hematemesis no es frecuente. Hay sangre oculta en heces fecales. Al ex. fsico: se palpa una tumoracin en epigastrio, dura, abollonada, con rigidez muscular asociada, ascitis, dilataciones venosas. II) Causas extrnsecas 1) Cncer de pncreas: es frecuente en hombres entre 55-70 aos con antecedente de pancreatitis crnica, alcoholismo, diabetes mellitus, tromboflebitis migratriz, tabaquismo, dieta rica en grasa y colesterol, colecistitis en mujeres, segn la localizacin del tumor, as se caracterizar su cuadro clnico. Snd. pancreatobiliar de Chaufford (cabeza), Snd. pancreatosolar (cuerpo), Snd. pancreatotumoral (cola). Pero, de manera general existen sntomas generales como astenia, anorexia (fundamentalmente a alimentos grasos), perdida de peso. Adems de plenitud gstrica, flatulencia, nauseas, vmitos, esteatorrea, puede haber dolor abdominal agudo, fiebre, SDA por extensin tumoral a duodeno, trastornos neuropsiquitrico (depresin, insomnio, apata), fenmenos tromboemblicos. 2) Pancreatitis crnica: se recoge el antecedente de pancreatitis aguda, alcoholismo, colelitiasis. El cuadro clnico depender de la causa, pero aparece generalemente entre 30-40 aos. Al inicio predomina dolor abdominal intenso en epigastrio y regin umbilical, con irradiacin a hipocondrio izquierdo y derecho que dura das o semanas. El paciente suele estar asintomtico pero puede haber nuseas, vmitos, escalofros, taquicardia, sensacin de plenitud gstrica, ctero. Al ex. fsico: dolor , se puede palpar un tumor si hay pseudoquiste, puede haber hepatomegalia, luego esteatorrea y trastornos metablicos, como diabetes mellitus. 3) Pseudoquiste pancretico: antecedente de pancreatitis crnica. Est formado por una acumulacin de lquido resultante de un proceso inflamatrio, necrtico o hemorrgico. La acumulacin de lquido puede ser por trauma directo abdominal. Suelen ser nicos y voluminosos. Producen dolor abdominal y hemorragia intraperitoneal.
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4) Bridas: antecedente de intervencin quirrgica o estenosis postcicatrizal. 5) Neoplasia de vas biliares: ms frecuente en hombres entre 50-70 aos, el signo ms destacado es el ctero obstructivo permanente y progresivo, con intenso prurito en la piel, el dolor epigstrico, subheptico, a veces se manifiesta como clico heptico. Hay anorexia, dispepsia, flatulencia, prdida de peso, fiebre ms escalofro. Al ex. fsico: vescula distendida en regin subheptica, puede haber ascitis en este perodo, habr caquexia. 6) Neoplasia heptica benigna: generalmente son asintomticos, si es voluminoso puede dar molestias como sensacin de peso en HD y trastornos disppticos reflejo, con dolor intenso. Al ex. fsico: se palpa un tumor redondeado, de consistencia variable que forma parte del hgado. El paciente no tiene antecedente que pueden explicar su origen como absceso amebiano. 7) Neoplasia heptica maligna: es ms frecuente en hombres entre 50-60 aos, hay antecedente de cirrosis heptica, malnutricin, agentes hepatotxicos. Se presenta en un perodo avanzado de la afeccin en forma de crisis dolorosa paroxstica, poca intensidad, que se puede localizar en HD, epigastrio en la espalda. Aparecen signos generales: pacientes delgados, piel terrosa, presenta fiebre. Al ex. fsico: hepatomegalia, de consistencia ptrea, nodular, leosa, superfcie irregular, puede haber ascitis y edemas en MI, adems de signos de insuficiencia heptica. 8) Quiste heptico: los sntomas son iguales a los de cualquier tumor benigno y varian de acuerdo a su localizacin y tamao. Pueden formarse por transformacin de un hematoma traumtico, quistes linfticos y biliares por trastornos del desarrollo embrionrio. 9) Cncer del ngulo heptico: se presenta en pacientes > 50 aos, en ambos sexos. Los sntomas son tardos, comienzan con molestias abdominales imprecisas y cambios en el hbito intestinal. Cuando tiene cierto volumen, comprometen el trnsito intestinal y da lugar a dolores tipo clico, flatulencia, constipacin interrumpidas por crisis diarricas, anorexia, nuseas, puede haber sangramiento oculto o visible en las heces fecales. Al ex. fsico: se puede palpar en las etapas avanzadas, un tumor de consistencia slida, firme, fija, indoloro. 10. SINDROME DE TRAUMATISMO TORACICO 1) Traumatismos torcicos cerrados (Contusiones torcicas) A) Simples: son las lesiones de partes blandas, fracturas costales y esternales, sin lesin de rganos internos. 1a) Sin fractura sea: a) Contusiones de partes blandas superficiales: se recoge antecedentes de trauma con objetos contundentes (palo, piedra, patada, choque c/ auto). Tiene la caracterstica de ser muy
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dolorosa y con frecuencia al recibe el golpe se origina una apnea transitoria refleja, puede haber cierto grado de limitacin de los movimientos respiratorios y hematoma de la pared en las grandes contusiones. 2a) Con fractura sea: a) Con estabilidad de la caja torcica: 1a) Fractura del esternn: el lesionado se queja de intenso dolor sobre la regin esternal y disnea, pudiendo haber cianosis en ocasiones. Al ex. fsico: se observara una erosin, equimosis, hematoma, edema, deformidad o herida, ndices del traumatismo recibido. A la palpacin habr intenso dolor en el foco de fractura, crepitacin sea, y a veces separacin o cabalgamiento de los fragmentos. 2a) Fractura costal simples: son producidas por traumatismos directos sobre la pared torcica. El numero de costillas fracturadas depende del tipo e intensidad del traumatismo. Las costillas afectadas mas frecuentemente son de la 4ta. a la 10ma. Se caracteriza por dolor intenso localizado sobre la lesin. Este dolor se exacerba por la tos, los esfuerzos, la respiracin profunda y los movimientos. Al ex. fsico: se observa una disminucin de las excursiones respiratorias en el lado de la lesin, as como alteraciones locales (edema, equimosis, herida). A la palpacin habr intenso dolor localmente, con movilidad anormal y crepitacin. b) Sin estabilidad de la caja torcica: 1b) Trax batiente: es una lesin muy caracterstica y grave de la parrilla costal, debida a la fractura doble de varias costillas contiguas, lo que da lugar a la perdida de la rigidez necesaria de la parte correspondiente de la pared torcica; dando lugar a una respiracin paradjica. Los sntomas y signos mas caractersticos son: el estado de shock, de acuerdo con la severidad del traumatismo y las lesiones coexistentes. Los sntomas y signos locales caractersticos de las fracturas costales, que ya sealamos con anterioridad y, muy especialmente, el dolor. A estos se asocian la disnea marcada y la cianosis. El signo patognomnico, sin embargo, lo constituye la observacin del trax batiente. B) Compuestos: son lesiones de partes blandas, fracturas esternales y fracturas costales, con lesin de rganos internos. 1) Enfisema subcutneo: el diagnostico del enfisema subcutneo se basa en el hallazgo a la palpacin de la crepitacin tpica y en la presencia de la deformidad caracterstica, que llega a impedir la apertura de los prpados al herido. Generalmente, existe dolor en los tegumentos decolados por el aire.
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2) Enfisema mediastinal: esta constituido por la acumulacin de aire a presin variable, en los espacios celulares del mediastino. Los sntomas mas caractersticos son la sensacin de angustia, el dolor retroesternal irradiado a la espalda y la disnea intensa. Al ex. fsico: se observa gran agitacin, cianosis, ingurgitacin yugular, polipnea y, a veces, tiraje supraesternal. Cuando ya ha aparecido el enfisema subcutneo del cuello y la cara, se nota un aumento de volumen que deforma estas regiones, con imposibilidad para la apertura de los prpados, los que aparecen insuflados. A la percusin se encuentra abolicin de la matidez precordial. A la auscultacin de la regin precordial puede percibirse la llamada crepitacin mediastinal. Al ex. del aparato cardiovascular se encontrara taquicardia, con pulso dbil o hipotensin arterial y shock, segn el estadio evolutivo en que examinemos al lesionado. 3) Hemotrax: se recoge antecedente de trauma. Se caracteriza por palidez, polipnea, sed, piel hmeda y fra, pulso rpido y dbil, hipotensin arterial, ansiedad e intranquilidad. A estos se asocian los sntomas respiratorios como opresin torcica, disnea, y tos con expectoracin hemoptica. Al ex. fsico respiratorio, se encontrara un snd. de interposicin liquida de magnitud variable, en relacin con el volumen del hemotrax. Al realizar la puncin pleural se extrae sangre que no coagula. 4) Hemoneumotrax: la sintomatologa es similar a la anterior pero al ex. fsico podr detectarse el sndrome caracterstico de interposicin gaseosa hacia arriba y liquida en la parte declive de la cavidad pleural. 5) Taponamiento cardiaco: las manifestaciones clnicas del taponamiento cardiaco se caracterizan por intranquilidad, disnea y, raramente, dolor precordial, excepto cuando se debe a una herida situada en esta regin. Al ex. fsico, el lesionado esta plido, sudoroso y con ligera cianosis de los labios y dedos. Presenta ingurgitacin de las venas superficiales, observndose el rellenamiento paradjico de las venas del cuello durante la inspiracin. Esto se debe al aumento de la presin venosa. Por el contrario, la presin arterial esta baja, con disminucin de la diferencial. El pulso es rpido y dbil. El latido de la punta no es visible, ni palpable y los ruidos cardiacos son dbiles o inaudibles. trada (hipertensin venosa, hipotensin arterial y corazn quieto). 6) Quilotrax: se caracteriza por la aparicin de un derrame pleural voluminoso, acompaado de los sntomas y signos caractersticos (ansiedad, disnea, cianosis, taquicardia, hipotensin arterial, shock). Se practica una toracentesis que muestra un liquido blanco-lechoso, opaco u opalescente, e inodoro, a veces mezclado con sangre. 7) Asfixia traumtica: antecedente de compresin violenta del trax. Estas lesiones pueden acompaarse o no de fracturas de los huesos de la caja torcica. Se caracteriza por disnea intensa,
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color rojo ciantico de la cara, del cuello y la parte superior del tronco con petequias y equimosis subconjuntivales que presentan estos lesionados. Estas hemorragias petequiales se producen tambin en el cerebro, medula y en el cuarto ventrculo, donde pueden producir lesiones de los centros circulatorio y respiratorio. Estas lesiones de los centros nerviosos pueden llevar al traumatizado a la perdida de la conciencia y al paro cardiorrespiratorio. 8) Ruptura diafragmtica: el diagnostico debe basarse en la localizacin e intensidad del traumatismo y, cuando se trata de heridas, en la direccin del agente vulnerante. De gran utilidad es la realizacin de un ex. fsico cuidadoso del trax, donde podremos encontrar los hallazgos siguientes: zonas de matidez y sonoridad en disposiciones caprichosas (sobre todo cuando varan de un examen a otro) y auscultacin de ruidos peristlticos. 9) Neumotrax cerrado: el aire que penetra en la cavidad pleural procede de una lesin broncopulmonar. Se recoge antecedente del traumatismo. El neumotrax hipotensivo puede ser asintomtico. En otras ocasiones, el lesionado aquejara dolor en el hemotrax afecto, disnea moderada y palpitaciones. A estos sntomas se aade el dolor provocado por la contusin o herida de la pared torcica, que tambin contribuye, por un mecanismo de defensa, a limitar las excursiones respiratorias. Se comprueba la existencia de un snd. de interposicin gaseosa (abolicin de las vibraciones vocales, hiperresonancia y abolicin del murmullo vesicular). 2) Traumatismos torcicos abiertos (Heridas torcicas) A) No penetrantes: herida que interesa los planos parietales, no atraviesa la pleura parietal. 1a) Heridas de partes blandas superficiales: son producidas por objetos cortantes o con filo que producen solucin de continuidad de la piel, con hemorragia local. 2a) Fracturas costales abiertas: son fracturas en la que el sitio de la lesin esta lejos del sitio de fractura, en este, los fragmentos costales se dirigen hacia afuera. Se caracteriza por hemorragia local, dolor, movilidad anormal y crepitacin sea. B) Penetrante: herida penetra en la cavidad pleural, pero no tiene orificio de salida.* C) Perforante: herida penetra pleura visceral, pero tiene orificio de entrada y salida.* Los sndromes de traumatismos torcicos que se puede ver en las heridas torcicas penetrantes o perforantes, fueron mencionados en los traumatismos torcicos cerrados compuestos (Ver). Y, adems, agregamos: 1) Neumotrax abierto: el diagnostico del neumotrax abierto se basa en la coexistencia de la herida caractersticas de la pared torcica y del cuadro clnico de extrema gravedad dado por la insuficiencia respiratoria y el shock. Estos heridos presentan una angustia marcada, con sensacin de opresin
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torcica y de muerte inminente. Experimentan intenso dolor en el lugar del traumatismo y, en general, en todo el trax, el cual se acrecienta con los movimientos respiratorios. Tiene tos y hemoptisis o solamente esputos hemopticos. Disnea dolorosa, traumatopnea, estado de shock, que se acompaa del snd. de interposicin gaseosa. 11. SINDROME TUMORAL DEL CUELLO 1) Cara anterior y media a) Bocio simple: aumento de volumen total o parcial del tiroides, que no determina signos y sntomas de actividad funcional, y no es de origen inflamatorio, ni funcional, es un tumor redondeado monolobulado, consistencia blanda, elstica y ms firme. Maniobra de Cuervaine positiva. b) Bocio difuso de Graves-Basedown: generalmente se ve en la edad media, entre 30-40 anos, ms frecuente en el sexo masculino. Se caracteriza por nerviosismo, palpitaciones, fatiga, debilidad, prdida de peso, disnea, calor, sudoracin, trastornos menstruales, temblor, exoftalmos, taquicardia, adelgazamiento, mirada brillante, fija. Al ex. fsico: se palpa un tumor de consistencia firme, elstico, uniforme, se puede auscultar thrill (por aumento de la vascularizacin). c) Enfermedad de Plumer (bocio nodular con hipertiroidismo): se ve en individuos nerviosos, excitables con gran inestabilidad vago simptica, mirada fija con escaso parpadeo. Generalmente, son pacientes delgados, sensibles al calor y con emotividad exagerada, taquisfgmia, diarrea, vomito. Se palpa tumor redondeado, localizado a nivel infrahioideo, a un lado de la lnea media, no desplazable en sentido vertical pero s en transversal y acompaa los movimientos de la laringe. d) Rnula sublingual: proceso qustico del suelo de la boca, del frenillo de la lengua. Ms frecuente en mujeres jvenes, es indoloro. Cuando crece, produce dificultad en los movimientos de la lengua, puede dificultar la deglucin e incluso la respiracin. e) Quiste sebceo: proceso benigno que se desarrolla en la piel por el aumento del sebo procedente de las glndulas sebceas, puede ser aplanado cuando es pequeo y redondeado, cuando es de mayor tamao, puede ser nico o mltiple, piel distensible, lustrosa, a veces punto negruzco, que se corresponde con el conducto excretor ganglionar obstruido por la suciedad. Son movibles, puede ser fluctuantes o blandos, indoloros. f) Quiste dermoide: es congnito. Es una tumoracin redondeada, indolora, consistencia ms bien firme, no adherente a la piel, la cual se desliza fcilmente sobre la misma. g) Otras causas: quiste tirogloso, adenopata submentoniana, higroma (Bolsa de Bayer) y quiste epidrmico. 2) Cara lateral
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a) Quiste braquial: se ve con ms frecuencia al final de los 20 aos y al principio de los 30 aos de edad, es de tamao discreto no > una pelota de tenis, renitente, borde definido, superficie lisa, algo fijo, indoloro, cuando se infectan aparecen signos inflamatorios asociados. b) Higroma qustico: proceso embrionario de naturaleza linftica, se origina debajo de la aponeurosis, tumor redondeado u ovalado o lobulado, color gris, translucido, cubierto por piel delgada, blanquecina, azulada, de consistencia blanda, lmites imprecisos, no desaparece con la presin, ni aumenta con la tos. c) Epitelioma broncgeno: no es frecuente, casi exclusivo en hombres, tumor profundo de consistencia leosa, cubierto por el esternocleidomastoideo, en su evolucin se acompaa de dolor. d) Tumor del corpsculo carotdeo: es un tumor benigno, propio de la pubertad, poco frecuente, se ve en ambos sexos, bilateral, ndulo firme elstico, redondeado, del tamao de una nuez, movible lateralmente, trasmite el latido de la arteria cartida. e) adenopata inflamatoria crnica: se produce aumento de volumen de uno o varios ganglios con escasa sintomatologa y es producido por estreptococo y estafilococo. f) Aneurisma del cuello: tumor redondeado o alargado, se palpa thrill, se ausculta soplo sistlico. Tumor de crecimiento lento, con fenmeno compresivo (tos, disnea y disfagia, adems, de neuralgia por compresin del nervio frnico). g) Tumor de la partida: es poco frecuente. Exclusivo en hombres > 60 aos. Es un tumor con volumen considerable, redondeado, abollonado y consistencia blanda, piel roja, caliente, tensa por el crecimiento rpido, dolor precoz por toma linftica, puede dar dificultad para la deglucin y respiracin, parlisis facial precoz. h) Otras causas: tumor paratiroideo, absceso cervical lateral, hematoma del msculo esternocleidomastoideo, divertculo esofgico, torticulitits congnita. 3) Cara posterior a) Lipoma: tumor benigno, encapsulado, de evolucin muy lenta que se origina por la hiperproduccin de la grasa subcutnea. Es un tumor blando, indoloro, asintomtico, contornos irregulares que asienta debajo de la piel, superficie abollonada, se mueve libremente sobre la aponeurosis subyacente. b) ntrax: afeccin de carcter agudo que ataca simultneamente a varios folculos pilosos y tejido adyacente, producido por asociacin estafilo-estreptococo, con sntomas generales de variada intensidad, evoluciona hacia la necrosis y eliminacin de las partes atacadas. Al ex. fsico: piel con induracin dolorosa, urente, sometida a friccin o roces, hay molestias y dolor local, laxitud, cefalea, anorexia, malestar general, fiebre, constipacin. c) Otras causas: adenopatas, hematomas, meningocele, quiste sebceo, fornculo.
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SINDROME DE POSTOPERATORIO COMPLICADO I) Causas generales 1) Causas respiratorias: a) Bronconeumona: se ve generalmente en paciente ancianos, se caracteriza por presentar manifestaciones clnicas dadas por: anorexia, astenia, fiebre, tos con expectoracin amarillo-verdosa, disnea, puede tener esputos hemopticos, el dolor en punta de costado, puede faltar. Al ex. fsico: expansibilidad torcica disminuida en el lado afecto, polipnea, vibraciones vocales aumentadas, murmullo vesicular disminuido o rudo en esta zona, presencia de estertores hmedos (subcrepitantes y crepitantes). b) Atelectasia: se ve en ancianos, postrados, con estada hospitalaria larga, con antecedente de EPOC. Cursa con disnea, cansancio al esfuerzo fsico. Al ex. fsico: vibraciones vocales abolidas en esta zona, murmullo vesicular abolido. c) Pulmn hmedo traumtico: se recoge el antecedente de trauma torcico importante. Cursa con tos, expectoracin blanquecina, polipnea, cianosis distal, agitacin, anorexia, toma del estado general. Al ex. fsico: se ausculta estertores hmedos en la zona de la lesin. d) Neumotrax: cursa con disnea intensa, dolor torcico en punta de costado aguda, taquicardia, sudoracin, agitacin, adems del snd. de interposicin gaseosa que lo caracteriza. e) Distress respiratorio: es una insuficiencia respiratoria aguda, dada por disnea intensa, aleteo nasal, tiraje, cianosis dstales y peribucales, con toma del estado general, gran agitacin, sudoracin profusa, toma neurolgica. 2) Causas cardiovasculares a) Infarto agudo del miocardio: se recoge antecedente de HTA, obesidad, sedentarismo. Se caracteriza por presentar dolor precordial intenso, con sensacin de muerte inminente, de carcter opresivo, que se irradia para hombro y brazo izquierdo, la hemicara del mismo lado. Puede se acompaar de vmitos, nuseas, mareos, lipotimia. b) Tromboembolismo pulmonar: se recoge antecedente de operacin mayor. Se en pacientes ancianos, con postracin prolongada, deambulacin tarda. Se caracteriza por presentar dolor retroesternal intenso, con cianosis distal, toma del estado general, toma de conciencia. Puede tener esputos hemopticos o verdaderas hemoptisis. Cursa con taquicardia, polipnea, agitacin psicomotora. c) Tromboflebitis: se recoge antecedente de uso de venoclisis, o cateterismo femoral o subclavio. Cursa con fiebre, toma del estado general, anorexia, vmitos, nuseas. Al ex. fsico: se acompaa de signos flogsticos de inflamacin en la zona de la venipuntura, que recorre el trayecto del vaso.
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3) Causas digestivas a) leo paraltico: cursa con signos y sntomas de un sndrome oclusivo. Se caracteriza por distensin abdominal, nuseas, vmitos espaciados, no expulsin de heces y de gases por el ano. Al ex. fsico: distensin abdominal variable, con RHA abolidos. b) Dilatacin aguda gstrica: se recoge el antecedente de retirada precoz no postoperatorio de la sonda de Levine. Se caracteriza por distensin abdominal a nivel del hemiabdomen superior, de forma aguda, con dolor en epigastrio, nuseas, vmitos, y bazuqueo gstrico. 4) Causas genitourinarias a) Infeccin urinaria: se recoge el antecedente de uso de sonda vesical. Se caracteriza por fiebre, vmitos, nuseas, toma del estado general, anorexia, dolor a nivel de fosas lumbares, que se irradia para flancos y luego para regin inguinal, haciendo el recorrido del urter. Al ex. fsico: dolor a la puopercusin en fosas lumbares, con puntos pielorrenoureterales anteriores y/o posteriores positivos. b) Globo vesical: se recoge el antecedente que no orina hace ms de 24 horas. Se caracteriza por presentar un tumor en hipogastrio, periforme, de superficie lisa, renitente. El diagnstico se confirma con la realizacin del cateterismo vesical, dnde se extrae orina. II) Causas locales 1) Sepsis de la herida quirrgica: se caracteriza por presentar fiebre, malestar general, anorexia, dolor en el sitio de la HQ, con signos flogsticos de la inflamacin, adems de secrecin mucopurulenta. Al ex. fsico: se observa la supuracin de la HQ, con los bordes no bien afrontados. 2) Absceso de la HQ: se caracteriza por presentar tumor renitente, caliente, formado por una cavidad de neoformacin con contenido purulento. Cursa con dolor local, adems de sntomas generales de infeccin (fiebre, anorexia, malestar general). 3) Dehiscencia de la HQ: apertura de los planos de la HQ por prdida de los puntos. Se abren los planos superficiales de la HQ. 4) Hematoma: aumento de volumen que hace relieve sobre la piel, renitente, doloroso, con coloracin azulada. 5) Evisceracin: apertura de todos los planos de la HQ, y salen al exterior las vsceras, dnde se visualiza fuera de la cavidad abdominal. 6) Absceso subfrnico: antecedentes de proceso inflamatorio abdominal, perforacin de vsceras huecas, traumatismo abdominal, especialmente sobre hipocondrio derecho y opercin abdominal previa. Debe sospecharse en todo paciente que junto con los antecedentes sealados, presente
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sntomas y signos de sepsis, y al ex. fsico: limitacin de los movimientos respiratorios, dolor a la compresin de la base del hemitrax y percusin dolorosa. 7) Absceso del fondo de saco de Douglas: antecedentes de proceso inflamatorio agudo del abdomen o de la pelvis, operacin previa sobre el abdomen o la pelvis o traumatismo abdominal, pelviano o ambos. Debe sospecharse la presencia de esta complicacin en todo paciente que, con los antecedentes ya sealados presente: fiebre, distensin abdominal, diarreas con pujos y tenesmo o ambos y dolor o abombamiento del Douglas al tacto rectal, vaginal o ambos. 13. SINDROME TUMORAL DE MAMA 1) Causas traumticas a) Esteatonecrosis de la mama: antecedente de contusin en la mama que da lugar frecuentemente a endurecimiento localizado, muy fcil de confundirse clinicamente con cncer. Se desarrolla fundamentalmente en mamas gruesas, el antecedente del trauma nno siempre es preciso, a veces se ve equimosis tarda. Aparece en la regin lesionada o cerca de la arola, ms frecuentemente, localizandse ah, superficialmente debajo de la piel. La zona endurecida de color amarillo grisceo con estras o manchas de sangre negruzca rodeado incompletamente ms tejido fibroso de neoformacin, y en su parte central es blando, el ndulo hace cuerpo con la glndula. El proceso ms adelante se puede sustituir en bloque por tejido conectivo. Al ex. fsico: ndulo slido superficial por detrs o cerca de la arola, ligeramente sensible a la presin e indoloro, adherido a la piel que puede presentar a su nivel agujeros y aspecto de piel de naranja, a veces el tegumento que le recubre se presenta engrosado, rojizo. Se puede ver alguna equimosis, ausencia de adenopata axilar, a no ser que se haya convertido en un absceso o mastitis crnica. b) Necrosis lipoidea: puede aparecer despus de un trauma. Se ve como un desarrollo en la mama de un ndulo duro, muchas veces, doloroso, que raramente aumenta de volumen despus de visto la primera vez, puede acompaarse de irregularidad de los bordes y calcificaciones petriformes. Generalemente, hay antecedente de trauma, puede producirse en mamas voluminosas y pndulas, presin prolongada (ajustadores muy aprietadas). c) Contusin simples: antecedente de trauma, con dolor en la zona lesionada, signos de huellas del trauma (equimosis, hematoma, sangramiento local, escoriaciones). 2) Causas infecciosas a) Mastitis aguda: se ve fundamentalmente durante la lactancia materna y producida generalmente por estafilococo aureos coagulasa (+). Se ve en el perodo de mayor actividad de la glndula y especialmente en las primeras semanas de la lactancia materna y al final, ataca
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fundamentalmente a primparas, cuyo pezn de piel delicada es propenso a pequeos desgarros. La infeccin se debe a falta de higiene de la piel y la ropa. Al ex. fsico: signos flogsticos de inflamacin (tumor, calor, rubor, ardor, dolor), lactorrea purulenta ftida, que puede da lugar a un absceso que puede localizarse a nivel de un lbulo o varios simultaneamente. Forma linfangtica: rubor que desaperece a presin dejando godet, ganglios axilares precozmente, aumento de volumen, son dolorosos. Sntomas generales: cefalea, fiebre, escalofros, toma del estado general. Forma parenquimatosa: el curso del proceso es menos agudo, ms lento, la mama aumenta de volumen y se hace pesada y dolorosa, sensibel al tacto y al movimiento, secrecin purulenta, sntomas generales menos acentuados, adenopata axilar ms tarda y poco pronunciada. b) Mastitis tuberculosa: se ve en mujeres entre 30-40 aos, dnde el 50% se relaciona con la lactancia, comienzo insidioso, sin dolores ni engrosamiento de la mama, que habitualemente tiende a retraerse. En el perodo de estado del proceso se aprecia ndulo solitrio de 1-2 cm, esfrico, alargado, duro, movible, indoloro o mltiples induraciones diseminadas por el rgano que corresponden con otros ndulos, ms adelante este se resblandece, aumento de volumen y puede hacerse doloroso, pierde su firmeza y al adherirse a la piel la perfora para abrirse al exterior, luego se fistulizan, es decir se establece esta fstula con una ulceracin tpica de bordes blandos, desprendidos de color azulado y dnde brota pus blanquecina. Hay toma ganglionar en la regin axilar tempranamente. c) Mastits crnica: se puede presentar como un grueso ndulo solitrio o como un absceso trpido. Ambos son clinicamente de evolucin lenta durante meses y hasta aos, con escasos sntomas, se limita a un aumento de volumen de la mama, la presencia de una zona de induracin dentro de la misma de limites imprecisos, movible, ligeramente dolorosa o indolora totalmente a la presin, el pezn puede aparecer umbilicado, la piel que lo recubre puede estar engrosada y edematosa y presenta el aspecto de piel de naranja. Esa induracin generalmente, de forma redondeada o aplanada es casi simpre por un absceso puerperal crnico de prolongada evolucin, su pared que es gruesa y fibrosa, limita una cavidad que contiene pus espeso o con gruesos grumos. Raramente, la mastits crnica tiene en su comienzo hematoma, la mujer tiene el antecedente de trauma violenta a partir del cual se desarrolla la tumefaccin dolorosa en su interior. Ese hematoma puede ir hacia absceso-supuracin o reabsorcin y deja en su lugar una zona de tejido cicatrizal al que se manifiesta como ndulo e indoloro. 3) Causas displsicas
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a) Mastopata fibroqustica: se ve en mujeres entre 30-55 aos, frecuentemente es multinodular bilateral, los ndulos suelen ser dolorosos en la fase pre-menstrual, los ndulos qusticos son lisos, bien delimitados y no se acompaan de adenopatas axilares o alteraciones de la piel supradyacente. b) Galactocele: se produce por la disminucin delos conductos de la arola, suele presentarse despus de cesar la lactancia, se presenta la obstruccin de un conducto distendido por leche y clulas epiteliales escamosas, conducto aumentado de volumen, doloroso, puede vaciarse ejerciendo presin adecuada luego se vuelve a llenar. c) Adenosis esclerosante: a veces produce tumefaccin palpable que puede ser confundida con un carcinoma, se manifiesta fundamentalmente en mujeres entre 20-35 aos, como un ndulo de consistencia firme, y poco delimitable. d) Displasia mamaria: aparece por lo general en pacientes jvenes, en edad frtil, aumento de volumen que no se precisan bien los bordes, no adherido movible que se hace algo doloroso o aumento tamao durante la menstruacin. e) Quiste solitrio: es la ms comn de la displasia, frecuentemente en mujeres > 30 aos, fundamentalmente en la que no han lactado, se desarrolla habitualmente en una sola mama en pleno tejido ganglionar entre los limites de la arola y el margen del rgano y ocupa la parte central de esta zona, se halla separado de la piel a la cual nunca se adhiere, comienza a manifestarse en la mujer pre-menopusica como induracin sensible a la presin, durante menstruacin, aumento de sensibilidad y crece algo en volumen, el tamao medio es el de un avellana y puede alcanzar el de una mandarina, consistencia dura, no adenopata axilar, evoluciona lentamente por episodio que corresponde a cada ciclo menstrual, durante el cual aumenta de tamao y diminuye al final sin recuperar su tamao inicial, es decir en cada ciclo menstrual aumenta de volumen un poquito pero puede tener un crecimiento rpido, es redondo, uniforme, movible, no retrae el pezn. Este quiste puede estara a tensin y palparse como un ndulo duro. 4) Neoplasias benignas 4 a) Lipoma: es el tumor tpico del TCS. Es un tumor superficial encapsulado, blando, indoloro, sintomtico, de contornos regulares que asienta por debajo de la piel, pero independientemente de ella a la cual se unen sendas fibrosas que ejercen traccin determinando en la misma depresiones caractersticas y cuando se trata de desplazarlo se mueve libremente sobre la
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aponeurosis. Son tumores benignos, de evolucin lenta, originados por hiperproduccin de grasa alveolar subcutnea, se localiza frecuentemente en cuello, hombro, espalda, glteo. 5 6 b) Ndulo benigno: tumor blando de +/- 1 cm, movible, no adherente, plano, piel que lo recubre es normal, duele poco al tacto, no sntomas generales. c) Papiloma intracanalicular: es ms frecuente los nicos que los mltiples, se ve en paciente > 40 aos. En el 75% de los casos se situa centralmente por debajo de la arola y el ndulo es normal. El sntoma fundamentalmente es la secrecin intermitente serohemtica o de color verdoso por el pezn, rara vez es sangre. Si el papiloma se infecta los ndulos axilares pueden hacerse palpables, no hay adenopata axilar. El tumor es pequeo, blando, indoloro, no hay retraccin del pezn, pueden inflamarse y presentar signos flogsticos de la inflamacin. 7 d) Fibroadenoma: se puede ver en adolescente y excepcionalmente > 40 aos. Se ve fundamentalmente en mujeres jvenes entre 20-25 aos. Son ndulos con consistencia dura, movibles, generalmente no doloroso, a veces con superfcie lobulada, puede ser nicos o mltiples y asociarse a una mastopata fibroqustica. El tumor es de tamao pequeo, no adhiere a la piel, tiene crecimiento lento, a veces rpido, no adenopata axilar. 5) Neoplasias malignas a) Carcinoma: es la neoplasia ms frecuente en la mujer entre 40-60 aos. Cursa con ndulo duro, indoloro, no limitado, adheridoa la piel, piel de naranja y adenopata axilar, evoluciona rapidamente hacia la metastsis, hay recidiva frecuentemente. Es frecuente en nulparas, o mujeres que no lactan. b) Enfermedad de Paget: lesin eczematoide hmeda del pezn que suelen tener color rojo y engrosado, superficial, exudativa, afecta arola y piel vecina. La zona afectada presenta costra oscura gruesa que secrega una serosisdad rosada amarillenta, pezn pequeo. Es un proceso lento. c) Mastitis carcinomatosa: en sus inicios puede debutar como una mastitis infeccioisa pero en este caso la participacin de la mama es masiva, compreende toda la glndula. La dureza y la solidez del proceso son mayores, toda piel aparece enrojecida, faltan los sntomas generales que acompaan a la mastitis aguda y estn presente la caquexia y la debilidad general. La adenopata axilar es temprana y voluminosa. 14. SINDROME DISFAGICO I) II) Causas congnitas: se diagnostican en edades temprana de la vida. Causas ms frecuentes: estenosis, hipoplasia, agenesia, duplicidad, imperforacin esofgica y fstula traqueoesofgica. Causa adquiridas
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1) Causas funcionales - se caracteriza por disfagia transitoria caprichosa o permanente por lo general por alteracin neurolgica que afecta la motilidad del esfago, fundamentalmente alteracin para la deglucin de lquidos o ambos. Actan como espina irritativa. a) Faringitis: se recoge antecedentes de alergia o procesos respiratrios nasales y de senos paranasales. Cursa con cuadro respiratrio dado por tos seca, molestia y sequedad farngea, odinofagia, fiebre, cefalea, mialgias, rinitis. Al ex. fsico: orofaringe enrojecida. b) Laringitis: se caracteriza por un cuadro respiratrio alto, ronquera, tos perrruna, disfona, estridor, tiraje, disnea, fiebre, ansiedad, odinofagia. c) Enfermedades del SNC: se caracteriza por abolicin del reflejo de la deglucin con accesos de tos durante la alimentacin por broncoaspiracin. Se puede acompaar de lesiones de pares craneales, antecedente de AVE, poliomielitis. d) Miastenia graves: alteracin de la transmisin neuromuscular exagerada que aumenta con los movimientos y se recupera con el reposo; trastornos de los msculos oculomotores, fascie caracterstica, mirada de astronmo, prpados cados, fascie de apatia, cansancio, son indviduos lentos, con alteraciones de los mecanismos de la deglucin y movimientos faciales, cuello y MS. e) Esclerosis mltiple: cursa con fatiga, dificultad para la marcha, trastornos del equilbrio, parestesia. Otras alteraciiones que afectan directamente la actividad muscular dnde hay dificultad para la peristalsis farngea eficaz. f) Dermatomiositis: enfermedad del colgeno que se caracteriza por manifestaciones musculares, erupcin cutnea, esofagitis, ulceraciones, taquicardia, HTA. g) Ttano: antecedente de pinchazo con clavo, machete, etc., heridas anfractuosas. Se caracteriza por un cuadro de toxiinfeccin, adems de tismo, rigidez muscular, paciente adopta posicin de episttono. h) Hipoavitaminosis: cursa con anemia, trastornos neurolgicos diversos, trastornos digestivos, afecciones dermatolgicas. i) Acalasia: es la falta de clulas ganglionares del esfago y se pierde la tonicidad y peristalsis del rgano. Es frecuente entre 20-30 aos, rar en nios e infrecuente en viejo. Es de larga evolucin, su sntoma fundamental es la disfagia, que es caracterstica por sus variados grados de intensidad y su diferencia de otros procesos por se caprichosa (disfagia paradjica). Este proceso da lugar a problemas psicosociales y cierto grado de invalidez. Hay halitosis, sialorrea, odinofagia.
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j) Esofagitis aguda o subaguda: se caracteriza por dolor retroesternal fque aumenta progresivamente puede irradiarse al hombro y base del cuello, aumenta con la tos y la deglucin, produce odinofagia severa, sialorrea, acidez. Disfagia primero a los lquidos, luego, a los slidos. k) Espasmo difuso del esfago: aparece asociada a otras patologas del esfago, se aqueja odinofagia sbita. 2) Causas orgnicas 1) Causas extrnsecas a) Cardiomegalia: antecedente de HTA, insuficiencia cardaca. Cursa con disnea, edema en MI, ingurgitacin yugular, hepatomegalia, taquicardia, HTA, estertores hmedos bibasales. b) Aneurisma de la aorta torcica: antecedente de HTA. Produce disnea por compresin de estructuras respiratrias, disfona por compresin del nervio recurrente. Al ex. fsico: pulsos dbiles y asincrnicos, puede haber paro, soplo diastlico por turbulencia, disfagia mecnica. c) Neoplasia del pulmn (forma mediastinal): paciente frecuentemente masculinos > 60 aos, fumadores inveterados, con cuadro respiratrio anterior, tos, con expectoracin hemoptica, astenia, anorexia, prdida de peso, punta de costado subaguda. d) Linfoma de Hodking: cursa con adenopatas generalizadas ptreas, no dolorosas, anemia, esplenomegalia, hemorragias, astenia, anorexia, prdida de peso, asociado a un sndrome febril crnico. e) Hernia hiatal: se presenta cuando despus de ingerir la comida abundante, se queja de ataque brusco de dolor epigastrio, que se irradia para hombro izquierdo, cuando se encuentra acostado, que se alivia al ponerse de pie o sentarse. Puede haber vmitos o espasmos esofgicos, dolor retroesternal, precordial, disnea, disfagia, pirosis. f) Bocio: generalmente se ve en la edad media, entre 30-40 anos, mas frecuente en el sexo masculino. Se caracteriza por nerviosismo, palpitaciones, fatiga, debilidad, perdida de peso, disnea, calor, sudoracin, trastornos menstruales, temblor, exoftalmos, taquicardia, adelgazamiento, mirada brillante, fija. Al ex. fsico: se palpa un tumor de consistencia firme, elstico, uniforme, se puede auscultar thrill (por aumento de la vascularizacin). 2) Causas intrnsecas 1) Intraluminares a) Divertculo esofgico: al inicio son asintomtico, pueden cursar con disfagia funcional progresiva o disfagia que van y vienen, caprichosa (un da a los lquidos, otro da a los
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se caracterizan por presentar disfagia mecnica (primero a los slidos,
semislidos, semilquidos y luego a los lquidos).
slidos). Cuadro de broncoaspiracin o en ocasiones, molestias dolorosas en el cuello, puede haber atascamiento pasajero durante la deglucin y sialorrea. b) Cuerpo extrao esofgico: se recoge el antecedente de trastornos psiquitricos, pica o ingestin de diversos objetos como prtesis dentria, piedra, tornillo, pelo, alambre, etc. El cuadro clnico depender de dnde se aloje el cuerpo extrao. Se es en 1/3 superior: disfagia, sialorrea, dolor en fosa supraesternal que se irradia al cuello. En 1/3 medio: disfagia, sialorrea, dolor retroesternal. En 1/3 inferior: sialorrea y dolor epigstrico que irradia a espalda. 2) Parietales a) Esofagitis crnica estenosante: en la fase aguda, cursa con dolor intenso retroesternal, que puede irradiarse a la espalda, con sensacin de asfixia, luego viene el perodo de calma que puede durar meses (luego evoluciona a la estenosis cicatrizal con disfagia gradual, luego se hace severa, regurgitacin, sialorrea). b) Estenosis custica: antecedente de haber ingerido sustancia custica, produciendo disfagia progresiva, ms cuadro clnico similar al anterior. c) Tumores esofgicos 1c) Tumores benignos: los pequeos son asintomticos,pero puede aparecer disfagia, odinofagia, los dems signos y sntomas son raros. El sangramiento ocurre en los adenomas, hemangiomas, liomioma. La disfagia mecnica es caracterstica primero a los slidos, y luego a los lquidos, con una evolucin lenta y gradual. 2c) Tumores malignos: se ve en pacientes entre 50-70 aos de edad, ms frecuente en hombres, con antecedente de pequeas molestias o trastornos transitorios de la deglucin, de forma repetida y persistente, la presencia de un cuerpo extrao o el atascamiento pasajero de alimentos slidos, antecedente de leucoplasia , alcoholismo, ingestin de custicos, hernia hiatal, esfago corto congnito, divertculo, sndrome de Plummer-Verson. Tiene un comienzo insidioso, la disfagia suele ser el primer sntoma, primero intermitente luego progresiva y constante, o retardo para tragar los alimentos, sensacin de peso en la garganta. Uno de los primeros sntomas es el dolor que segn su localizacin puede ser a nivel de la garganta, espalda, retroesternal. El paciente lo siente como sensacin de cuerpo extrao. El paciente conserva el apetito pero se ve obligado a disminuir la ingestin de alimentos slidos por lquidos, hay regurgitacin, sialorrea, prdida de peso, astenia, constipacin y oliguria.
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