COMPLICACIONES POST EXODONCIA

Introduccin.
La Exodoncia, la cual forma parte de la Ciruga Bucal, por aplicar durante su tratamiento los mismos principios quirrgicos de esta, es nica entre las especialidades quirrgicas por el hecho de que identifica fuertemente a la Odontologa. Sin embargo un observador ocasional puede pensar que algunos de los principios quirrgicos no se aplican durante el desempeo de esta especialidad quirrgica en particular, como por ejemplo los principios de la asepsia y la antisepsia, lo que posibilita que a veces que se ensombrezca su prestigio en relacin con el resto de las especialidades quirrgicas, al ganar fama por su mala praxis y evaluacin.

Indicaciones de exodoncia
1. Patologa pulpar 2. Patologa periodontal 3. Patologa osea (tumores y quistes) 4. Trauma 5. Interconsulta e indicacin ortodncica 6. Diente en mala posicin 7. Dientes supernumerarios 8. Dientes impactados 9. Motivos protsicos 10. Esttica 11. Profilaxis frente a radioterapia 12. Desfocacin profilctica por patologa base 13. Razones econmicas

Contraindicaciones de exodoncia

1.-Locales: Infeccin aguda con celulitis descontrolada Pericoronitis aguda Dientes incluidos en neoplasias Dientes incluidos en zona irradiada Gingivitis ulcero necrtica aguda (GUNA) Estomatitis herptica

2.- Generales: Alteraciones cardiovasculares Enfermedades metablicas Enfermedades linfoproliferarativas Alteraciones hematolgicas Embarazo Tratamiento farmacolgico

HEMATOMAS Y EQUIMOSIS Es habitual que, en las exodoncias complejas o en las que se han empleado tcnicas quirrgicas, se produzcan hematomas. El hematoma es una coleccin sangunea que puede difundir por los tejidos veci nos, desde el lugar de la extraccin, normalmente a travs de las fascias musculares.

Los hematomas suelen ser ms frecuentes en las personas de edad avanzada, porque existe un aumento de la fragilidad capilar y porque sus tejidos son ms laxos. En estos casos la equimosis o coloracin de la piel producida por la infiltracin de sangre en el tejido celular subcutneo puede llegar a ser muy aparatosa. Normalmente los hematomas se reabsorben en un perodo de tiempo que oscila entre 5 y 14 das. No obstante, en ocasiones el hematoma se organiza, en cuyo caso se precisar su eliminacin quirrgica. EDEMAS

Se presentan generalmente despus de todas las extracciones dentarias quirrgicas. No es una complicacin, sino que es un proceso normal que existe en los tejidos sobre los que se ha realizado una intervencin. El edema inflamatorio suele ser proporcional a la importancia de la intervencin quirrgica.

Los gestos operatorios intempestivos con lesiones de tejidos blandos, desgarros del periostio o el mal diseo del colgajo, etc., pueden ser los causantes de un edema inflamatorio desproporcionado. La prevencin del edema ser nuestro mejor tratamiento; as pues, deberemos utilizar tcnicas lo ms atraumticas posibles, incisiones bien diseadas, trabajo cuidadoso, no tan slo del operador sino tambin del ayudante, ya que en muchas ocasiones la separacin con excesiva fuerza puede producir dao en los tejidos blandos.

Si el edema tiene una duracin de ms de 5-6 das, con una mayor temperatura cutnea y enrojecimiento, puede ser debido a una causa infecciosa y entonces se adjuntar a las medidas ya descritas un tratamiento con antibiticos.

TRISMO El trismo es la incapacidad de la apertura normal de la boca. Es una situacin que se nos presenta con relativa frecuencia en las exodoncias quirrgicas, especialmente en el maxilar inferior, pero no es tan habitual al efectuar extracciones convencionales. Esta incapacidad a la apertura de la boca est inducida por un espasmo muscular que se produce en relacin con la inflamacin producida por la intervencin quirrgica. Tambin puede ser causa del trismo el dolor postoperatorio que por va refleja limita la funcin de la musculatura de la mandbula. La administracin de forma inadecuada de la anestesia, en especial de la troncular del nervio dentario inferior con la que puede lesionarse el msculo pterigoideo interno, con una mala tcnica o inyeccin desubstancias anestsicas inadecuadas en cantidad y calidad, la infeccin y las lesiones de la articulacin temporomandibular, pueden tambin causar trismo.

El tratamiento consistir en la aplicacin de calor local para reducirla inflamacin y analgsicos si existe dolor. En los casos en que exista una causa infecciosa se darn antibi-ticos.

INFECCIONES SECUNDARIAS Deberemos precisar en primer lugar que estas complicaciones no suelen ser consecuencia directa de la extraccin dentaria, sino que constituyen el avance de un proceso infeccioso preexistente. La exodoncia puede, segn las circunstancias de cada caso, contener la infeccin, agravarla o ejercer una influencia menor sobre su evolucin. En el origen para desencadenar estos accidentes infecciosos, juegan un papel destacado: -Los efectos de los anestsicos locales. -El traumatismo operatorio. -Infecciones o lesiones vecinas. -Irritacin refleja por alteraciones vasomotoras, etc.

ALVEOLITIS Uno de los mayores y ms frecuentes problemas postextraccin son las alveolitis, aunque las estadsticas al respecto son poco concordantes. Suele ser la principal causa de dolor entre el segundo y quinto da despus de la exodoncia. Su caracterstica principal es el dolor tan agudo e intenso que produce. La alveolitis suele ser la consecuencia de una perturbacin de la cicatrizacin de la herida alveolar, tras la extraccin dentaria. Se la considera un estado necrtico del proceso alveolar o de los septos seos que, ante la ausencia de vasos sanguneos, no permite la proliferacin de capilares, ni de tejido de granulacin para organizar el cogulo sanguneo. El cogulo, al no organizarse, se desintegra. Es la infeccin del cogulo y los elementos constituyentes del alvolo: hueso, periodonto (LP), periosteo y mucosa gingival.

ETIOLOGA Factores generales

El sexo no parece tener influencia. Respecto a la edad debe tenerse presente que en el joven el ligamento pcriodontal es delgado y muy vascularizado; en cambio en el adulto es espeso y mal vascularizado, y por ello puede ser un factor predisponente la edad avanzada del paciente. El estado del paciente o terreno tiene un papel variable, y difcil de valorar; no obstante, la disminucin de la capacidad inmunolgica debido a enfermedades generales (anemias), metablicas (diabetes), etc., favorece el proceso, al igual que el seguimiento de un tratamiento farmacolgico prolongado con corticoides. Se ha dicho que era tpica del alcoholismo crnico.

Factores locales En el maxilar superior, existe una estructura sea esponjosa muy vascularizada, en la que es poco frecuente la alveolitis, al contrario de la mandbula, que tiene una estructura sea muy compacta. Especialmente esto es as si las paredes alveolares estn adems osteosclerticas por procesos infecciosos crnicos. Aproximadamente el 95% de las alveolitis se producen en la regin de los premolares y molares inferiores. La infeccin previa del diente extrado o en su vecindad, o tambin la infeccin introducida en el alvolo despus de haber extrado el diente, pueden influenciar de forma moderada la aparicin de la alveolitis seca, aunque muchas exodoncias son realizadas con infeccin o abscesos sin que se presente. Los estreptococos han sido implicados en el proceso, pero la lisis del cogulo probablemente tambin ocurre independientemente de la aparicin directa de las bacterias.

Saliva En condiciones normales, la saliva est dotada de una cierta actividad fibrinoltica. Por ello, un exceso de saliva en la herida post extraccin puede dar lugar a una curacin retardada. Luego de la intervencin quirrgica en la cavidad bucal, la actividad fibrinoltica salivar sufre una disminucin a causa de un factor inhibitorio, lo que representara un mecanismo que preserva el cogulo sanguneo y favorece la curacin de la herida quirrgica. Si falta este factor inhibitorio, existe un aumento de la tasa de

plasmina salivar y se instaura un cuadro de alveolitis seca. Entre las 24 y las 48 horas se inicia el proceso de lisis del cogulo que contina con la penetracin de bacterias saprfitas, hasta que en el fondo del alvolo se forman residuos necrticos.

Anestesia local Su influencia es muy importante, ya sea por el efecto txico de los productos qumicos anestsicos en los tejidos perialveolares o por el efecto del vasoconstrictor que contienen los anestsicos locales, lo que produce una disminucin del aporte sanguneo del hueso. Las tcnicas anestsicas incorrectas o ejecutadas de forma inadecuada suman su efecto a las substancias anestsicas

Trauma operatorio Una tcnica quirrgica traumtica favorece claramente este proceso, especialmente: - Las maniobras violentas y la excesiva fuerza con los botadores que producen lesiones de las trabculas seas. - La necrosis sea est favorecida por el aumento de temperatura en el hueso debido a la utilizacin de turbinas o por no irrigar suficientemente el campo operatorio al fresar con la pieza de mano aplicada a un motor convencional. - Los septos interradiculares mal regularizados, y por ello mal vascularizados, son fuente de necrosis, al igual que las corticales seas fracturadas o luxadas sin riego sanguneo (secuestros seos)

Factores postoperatorios El abuso en los enjuagues de la boca o la succin repetitiva de la herida operatoria representan factores predisponentes discutibles. El hbito tabquico tambin influye en la instauracin de la alveolitis seca. La nicotina produce una vasoconstriccin en los vasos perifricos y este efecto perdura despus del acto de fumar. Los contraceptivos orales aumentan la incidencia de esta patologa posiblemente porque estas hormonas predisponen a la trombosis intravascular. Tambin la menstruacin puede predisponer a la aparicin de la alveolitis seca, por darse un aumento de la actividad fibrinoltica.

CLASIFICACIN La clasificacin de las alveolitis difiere segn los autores; a pesar de ello podemos agruparlas as: Alveolitis que se presentan conjuntamente con inflamaciones seas ms extendidas, ostetis, periostitis seas, flemones perimaxilares, etc. En este caso la alveolitis forma parte de un proceso inflamatorio grave.

Alveolitis hmeda o supurada. Inflamacin con predominio alveolar marcada por la infeccin del cogulo y del alvolo, y se puede encontrar un alvolo sangrante con abundante exudado. Las alveolitis hmedas suelen estar producidas por reacciones a cuerpo extrao en el interior del alvolo, despus de haberse efectuado la extraccin dentaria. En estas ocasiones podremos encontrar esquirlas seas, restos de dientes fracturados, y tambin, a veces, restos de obturaciones de dientes vecinos que, al hacer la exodoncia, han cado al interior del alveolo.

Alveolitis marginal superficial. Es una variante de la anterior. En este caso la infeccin es ms moderada y afecta slo la zona sea superficial. Alveolitis seca. En este caso el alvolo se presenta abierto, sin existir cogulo y con las paredes seas totalmente desnudas. La alveolitis seca es la ms importante, y su clnica es muy tpica. Dado el dolor muy intenso que se produce, es una de las complicaciones postextraccin que requieren mayor atencin y estudio. La alveolitis seca es un proceso inflamatorio agudo, no purulento localizado en el alvolo, que determina un retraso en la curacin de la herida y se caracteriza, por su aparicin tarda (2-4 das despus de la extraccin dentaria), dolor importante e irradiado y ausencia de los signos inflamatorios tpicos (tumor, calor, rubor). Alveolitis seca tarda

Es una forma de alveolitis seca que se puede producir a los 2 3 meses despus de la extraccin dentaria. Es ms frecuente en los terceros molares en inclusin sea total y que por tanto son muy profundos. Esta entidad se manifiesta por una infeccin y un fallo en la organizacin el cogulo a pesar de que aparentemente la mucosa estnormal. Clnicamente se manifiesta con hinchazn en el lugar de la extraccin y con dolor que puede variar desde moderado a severo. Puede existir un drenaje espontneo purulento. El tratamiento ser quirrgico con el legrado y la limpieza de la zona.

LOCALIZACIN Y FRECUENCIA

La frecuencia en la aparicin de alveolitis seca vara, segn los diferentes autores, de 2,17% a 3 4%. De todas formas cuanto ms complicada y traumtica sea la exodoncia, ms incidencia de alvolo seco podremos encontrar. Se suele presentar con mayor frecuencia en la zona de los molares y premolares mandibulares. Ries Centeno remarca la incidencia mxima en los terceros molares inferiores. As, en algunas casusticas que slo incluyen las extracciones de los cordales inferiores, la frecuencia alcanza un 20 30%. Para algunos autores es algo ms frecuente en el sexo femenino. En relacin con la edad, este cuadro es rarsimo durante la infancia, y la mayora de casos se observan durante la tercera y cuarta dcadas de la vida.

CLNICA Los sntomas suelen empezar de dos a cuatro das despus de la exodoncia, aunque en ocasiones puede empezar de forma precoz (en las primeras horas) o de forma tarda (despus de los 4 das). El dolor intenso y con irradiaciones es lo ms tpico del cuadro clnico. Es un dolor violento, constante y muy perturbador, que es exacerbado con la masticacin, y que impide, en la mayora de los casos, la actividad normal del paciente y especialmente el sueo. Aunque no se evidencia supuracin, Jsuele existir un olor ftido y nauseabundo en el interior del alvolo. La caracterstica principal que podemos observar al examinar el alvolo es que el interior del mismo se encuentra denudado, con el hueso expuesto al exterior,

exange, blanquecino e hipersensible al contacto. La mucosa perialveolar est tumefacta. La falta de cogulo sanguneo es caracterstica, aunque en la primera visin del paciente podamos observar en el interior del alvolo restos de cogulo necrosados, parduzcos, que sern fcilmente extrados con una sonda o al ser limpiado el alvolo con suero fisiolgico estril. En la alveolitis supurada, el dolor es menos intenso, espontneo, y sobre todo provocado. Los bordes del alvolo estn tumefactos, con su interior lleno de tejido granulomatoso, sangrante y con exudacin purulenta. A la exploracin puede evidenciarse un pequeo secuestro seo.

TRATAMIENTO El tratamiento de la alveolitis seca va a ir encaminado por una parte a la curacin del proceso y por otra al alivio del intenso dolor que produce el cuadro. El hueso denudado de las paredes del alvolo se necrosa y ser sustituido por hueso normal mediante el propio ciclo regenerativo del hueso que, de seguir un proceso normal, tendr una duracin de 2 a 3 semanas. Tratamiento local Lo que pretendemos hacer con el tratamiento local es acelerar al mximo la regeneracin del hueso normal y para ello deberemos realizar: Limpieza de la cavidad con irrigaciones de suero fisiolgico estril (templado), con lo cual intentaremos arrastrar todas las partculas de restos de cogulo, comida, etc., que existan en el interior. El lavado debe ser generoso con abundante suero fisiolgico estril pero sin hacer una presin excesiva en el momento de lanzarlo al interior del alvolo Procuraremos, de forma muy cuidadosa, retirar los restos que puedan quedar en el interior del alvolo, aunque siempre sin efectuar un curetaje violento de la cavidad alveolar. Nunca deberemos hacer un curetaje agresivo del alvolo seco ya que esto slo predispondra a una mayor diseminacin de la infeccin y no obtendramos ninguna mejora en el resultado Existen multitud de frmulas y pastas para el tratamiento local de la alveolitis. Todas ellas lo que intentan es ayudar a la disminucin del dolor producido al estar el hueso

denudado y adems pretenden acelerar el proceso de granulacin para que se forme un nuevo tejido seo Tratamiento sistmico - La utilizacin de analgsicos va a depender de la severidad del dolor, aunque debemos recordar que se suele tratar de un dolor intenso, lo que puede incluso aconsejar el uso de barbitricos o de neurolpticos. - Los antibiticos suelen prescribirse para evitar la posible infeccin del alvolo, pero no son necesarios en s para la curacin de la alveolitis seca. - Antihistamnicos. Las inyecciones peritemporales y perifaciales de novocana (procana) dan unos resultados inconstantes y normalmente poco duraderos, por lo que actualmente ya no se recomiendan.

EVOLUCIN Ya hemos visto que el proceso de curacin propio del organismo va a durar de dos a tres semanas. Con el tratamiento instaurado creemos que la evolucin del paciente debera de normalizarse entre los siete y diez das. Si despus de este tiempo an continan los sntomas, deberemos pensar en la posibilidad de la osteomielitis.

PREVENCIN Los principales medios de prevencin pueden resumirse en los siguientes puntos: Disminucin de los factores de riesgo. Asepsia pre y postquirrgica. Uso de antispticos como la clorhexidina al 0,2%. Conducta operatoria meticulosa, tanto en la realizacin de la anestesia locorregional, como en la reduccin al mnimo del trauma quirrgico. Utilizacin de materiales de relleno que favorezcan la formacin de un buen cogulo despus de la extraccin dentaria: colgeno texturado,esponja de gelatina, cola de fibrina, plasma rico en plaquetas, etc. Prescripcin de antibiticos. Su accin es discutida pero se recomiendan si la intervencin quirrgica es traumtica (penicilina y derivados, clindamicina, metronidazol, etc.). Existen algunos estudios clnicos donde se comprueba una menor

incidencia de alveolitis seca con el uso previo de clindamicina al tratamiento quirrgico. Uso de otras substancias de acuerdo con las teoras sobre la etiopatogenia de la alveolitis seca. Prescripcin de antifibrinolticos como el cido tranexmico. Obstaculizar la contaminacin de la saliva mediante la utilizacin de substancias con accin antisiaogoga, como el nitrato de metilescopolamina. Uso de otros frmacos de efecto beneficioso dudoso: corticosteroides, cido acetilsaliclico,

HEMORRAGIAS Hemorragia es toda prdida sangunea o salida de sangre del torrente o sistema vascular, ya sea de forma espontnea o provocada por una herida cutnea o mucosa (hemorragia externa) o en una cavidad del organismo (hemorragia interna), y que es anormal por su intensidad y/o su duracin. Es obvio que es completamente normal que al realizar una incisin o cualquier otra maniobra quirrgica sobre los tejidos blandos u seos de un ser vivo, se produzca una hemorragia. Pero tambin es normal que los mecanismos fisiolgicos de la hemostasia controlen y coapten la prdida sangunea en un plazo mayor o menor de tiempo. La hemorragia es una de las complicaciones ms importantes y frecuentes en la praxis diaria del odontlogo debido, en la mayora de los casos, a problemas mecnicos durante la extraccin dentaria como pueden ser: desgarros gingivales, fracturas alveolares, lesiones de la mucosa bucal, etc. Despus de una intervencin quirrgica (exodoncias convencionales), se debern dar unas instrucciones; en ellas se explica al paciente que siempre existe un pequeo sangrado que suele ceder en los 30-60 minutos posteriores. Hay que recordar que idealmente la colocacin de un punto de sutura es un mtodo eficaz de prevenir la alveolorragia. Si a pesar de todo existe sangrado, podramos diferenciar las hemorragias por causas locales y las de causas generales.

Hemorragias postoperatorias de causas locales

Son aquellas que se presentan despus de la exodoncia y que se pueden deber a la existencia de los siguientes problemas: Una herida mucosa (gingival o de otras partes blandas bucales), especialmente si los tejidos estn inflamados. Una fractura parcial del hueso alveolar o de espculas seas que quedan en el interior del alvolo. Persistencia de un pice fracturado que sigue en su sitio. La presencia de un granuloma no cureteado. Una herida arterial o venosa. Enjuagues bucales efectuados tras la extraccin dentaria, succin persistente o aspiracin repetida del alvolo. Cercana de tumores muy vascularizados como el angioma, los pulis, etc., al lugar de la exodoncia. No seguir indicaciones post-exodoncias.

Hemorragia postoperatoria de causas generales Por alteraciones en la fase vascular de la coagulacin: angiomatosis hereditaria de Rendu-Osler, sndrome de Ehlers-Danlos, sndrome de Marfan, displasia ectodrmica anhidrtica, escorbuto, etc. Por alteraciones en la fase plaquetaria de la coagulacin: prpura trombocitopnica idioptica, septicemia, lupus eritematoso, neoplasias de mdula, medicamentos (cido acetilsaliclico), hepatopatas, etc. Las alteraciones en las plaquetas pueden ser en nmero (plaquetopenia) o en funcin (tromboastenia). Por alteraciones propiamente dichas en la coagulacin: hemofilia, dficit de vitamina K, carencia de algn factor de la coagulacin, medicacin anticoagulante. Consumo de frmacos. Paciente fumador. El tratamiento de las hemorragias se realizar en funcin de la etiologa descrita, en busca de la hemostasia por medio de compresin, sutura, electrocoagulacin, cemento quirrgico... Si la hemorragia no cede se deber proceder al traslado del paciente a un centro hospitalario. PUEDE SER:

Irrigar, aspirar, limpiar. Evaluar estado general del paciente. Evaluar magnitud del sangramiento volemia. Determinar origen del sangramiento. Anestesia troncular. Suturar y evaluar.

EXMEN CLNICO: En el examen clnico se puede observar Compromiso del estado general. Compromiso signos vitales. Paciente plido y ansioso. Boca entreabierta con cogulos. Halitosis. Dolor. Edema y eversin de los mrgenes alveolares.

MEDIDAS LOCALES: Las medidas locales que se puede utilizar para el control de la hemorragia a nivel local, se puede utilizar Sutura. Gelita. Cera de hueso: Tapona los condctos de los sistemas de havers. Surgicel: es un cogulo artificial. Ligaduras. Electrobistur. Taponamiento con gasas. Cemento quirrgico. Cauterizacin. Placa de acrlico cuando las hemorragias so en el paladar. Cola CRF. Subgalato de Bismuto.

MEDIDAS PREVENTIVAS: Como medidas de prevencin para evitar una complicacin por emorragia podemos tener en cuenta procedimientos quirrgicos adecuados durante la intervencin estos pueden ser: -Correcto diseo, incisin y decolamiento del colgajo muco peristico. -Bordes seos cortantes deben ser redondeados. -Revisar alveolo: retirar esquirlas seas y cuerpos extraos. -Realizar hemostasia. -Indicaciones al paciente. -Buena ficha clnica (anamnesis). -Solicitar exmenes de laboratorio. -Evaluar.

Bibliografa Accidentes en la prctica odntologica. Autor, Sandner O. ISBN, 9806184769. Ao Edicin, 2002. Pginas, 87.

Tratado de CIRUGA BUCAL. Autor, Gay Escoda C. Tomo I. Accidentes y Complicaciones de la exodoncia, paginas 309 - 339

VOCABULARIO Complicacin: Fenmeno que sobreviene en el curso de una enfermedad, distinto de las manifestaciones habituales de sta y consecuencia de las lesiones provocadas por ella. Las complicaciones agravan generalmente el pronstico.

Hematomas: es una acumulacin de sangre, causado por una hemorragia interna) que aparece generalmente como respuesta corporal resultante de un golpe,

una contusin o una magulladura. Equimosis: Mancha en la piel producida por acmulo de sangre en el tejido celular subcutneo, consecutiva a la rotura de los capilares de esta zona. Edemas: Un edema es una hinchazn causado por fluido atrapado en los tejidos del cuerpo. Trismo: constriccin intensa de los maxilares producida por la contraccin de los msculos masticadores. Es un signo caracterstico de diversas patologas como el ttanos, la ansiedad Infeccin: Transmisin de una enfermedad por contacto con el germen o virus que la causa. Contagio, contaminacin. Supurativo: Produccin y secrecin de pus. Suele corresponder a una infeccin en el tejido afectado. Postoperatorio: Es el perodo que transcurre entre el final de una operacin y la completa recuperacin del paciente, o la recuperacin parcial del mismo, con secuelas. Pudiendo, en caso de fracasar la teraputica finalizar con la muerte. Hemorragia: es la fuga de sangre fuera de su camino normal dentro del sistema cardiovascular provocada por la ruptura de vasos sanguneos como venas, arterias y capilares. Coagulo: son masas que se presentan cuando la sangre se endurece pasando de lquida a slida. Fascias: es la envoltura de tejido conjuntivo que realiza un nmero importante de funciones, entre ellas la envoltura y el aislamiento de uno o ms msculos. Angiomatosis: Enfermedad general caracterizada por la formacin de angiomas mltiples en la superficie de los tegumentos o en la profundidad de los rganos Atraumatico: Relativo a tratamientos o a instrumentos y dispositivos teraputicos que tienen pocas probabilidades de provocar dao hstico.