Ift 26346

Serie HR
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PANORAMA DE LA FUERZA DE TRABAJO EN ENFERMERA EN AMRICA LATINA
Silvina Mara Malvrez, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D.C., EUA Mara Consuelo Castrilln Agudelo Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia
Washington, D.C. Noviembre de 2005
Unidad de Desarrollo de Recursos Humanos (HR) rea de Desarrollo Estratgico de la Salud (SHD) Oficina de Gerencia de Programas (DPM)
Biblioteca Sede OPS - Catalogacin en la fuente Malvrez, Silvina Mara Panorama de la fuerza de trabajo en enfermera en Amrica Latina. Washington, D.C: OPS, 2005. (OPS. Serie Desarrollo de Recursos Humanos, No. 39) ISBN 92 75 32611 8 I. Ttulo II. Serie III. Castrilln Agudelo, Mara Consuelo 1. ENFERMERA 2. FUERZA DE TRABAJO 3. RECURSOS HUMANOS EN SALUD 4. EDUCACIN EN ENFERMERA 5. AMRICA LATINA NLM WY 18
Organizacin Panamericana de la Salud, 2005 El presente documento no es una publicacin oficial de la Organizacin Panamericana de la Salud; no obstante, la Organizacin se reserva todos los derechos. El contenido de este documento puede ser reseado, resumido, reproducido o traducido totalmente o en parte, sin autorizacin previa, a condicin de que se especifique la fuente y de que no se use para fines comerciales.
NDICE
PRESENTACIN........................................................................................................................................................................V 1. EL TRABAJO EN ENFERMERA EN AMRICA LATINA.................................................................................................... 1 1.1. LA GESTIN DEL SERVICIO Y DEL CUIDADO D E ENFERMERA ............................................................................................. 1 1.2. COMPOSICIN Y DINMICA DE LA FUERZA DE TRABAJO EN ENFE RMERA (FTE).................................................................. 4 1.3. CONDICIONES DE TRABAJO EN ENFERMERA ..................................................................................................................12 1.4. LOS SALARIOS DE LAS ENFERMERAS ...............................................................................................................................14 1.5. M IGRACIN PROFESIONAL Y ESCASEZ DE ENFERM ERAS ..................................................................................................16 1.6. REGULACIN DEL EJERCICIO PROFESIONAL DE ENFERMERA EN A MRICA LATINA ............................................................22 1.7. IMPLICANCIAS DE LAS REFORMAS EN SALUD PARA LA FUERZA D E TRABAJO DE ENFERMERA ..............................................25 2. FORMACIN DE RECURSOS HUMANOS DE ENFERMERA EN AMERICA LATINA .............................................29 2.1. LOS PROGRAMAS DE PRE -GRADO .................................................................................................................................29 2.2. LOS PROGRAMAS DE POST-GRADO ...............................................................................................................................33 2.3. ACREDITACIN DE PROGRAMAS ACADMICOS DE ENFERMERA ......................................................................................34 3. PRODUCCIN Y DIFUSIN DEL CONOCIMIENTO EN ENFERMERA EN AMRICA LATINA ..........................37 3.1. EL CONTEXTO DE CIENCIA Y LA TECNOLOGA EN AMRICA L ATINA .................................................................................37 3.2. SOCIALIZACIN DEL CON OCIMIENTO ENFERMERO .........................................................................................................37 3.3. REAS TEMTICAS Y ENFOQUES TERICO METODOLGICOS..........................................................................................38 3.4. EDUCACIN, CIENCIA Y FUERZA DE TRABAJO EN ENFERMERA EN AMRICA LATINA .........................................................40 4. ORGANIZACIONES DE ENFERMERA EN AMRICA LATINA ....................................................................................41 5. POLITICAS DE RECURSOS HUMANOS DE ENFERMERA EN AMRICA LATINA ...................................................45 5.1. INICIATIVAS DE DESARROLLO DE ENFERMERA C ON APOYO DE LA COOPERACIN INTERNACIONAL ..................................45 5.2. P OLTICAS Y PLANES DE DESARROLLO DE ENFERMERA ....................................................................................................48 5.3. LNEAS ACTUALES DE COOPERACIN TCNICA DE LA OPS .............................................................................................52 Para el desarrollo de los servicios..........................................................................................................................52 Para el desarrollo de recursos humanos de enfermera.......................................................................................52 6. GRANDES TEMAS Y DESAFIOS .......................................................................................................................................55 7. REFLEXIONES FINALES......................................................................................................................................................61 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS .........................................................................................................................................63
PRESENTACIN
PRESENTACIN
En los ltimos aos la salud ha adquirido un lugar privilegiado en la agenda global al entenderse como cuestin central del desarrollo. El aumento de la pobreza y las inequidades en el mundo globalizado, el aumento de los riesgos debido a los cambios ecolgicos, demogrficos y socio-econmicos, la comprensin de los macro determinantes, los efectos negativos de las reformas y su impacto en la salud pblica, han determinado esta prioridad y la generacin de alianzas globales para el desarrollo social, el control de enfermedades y una renovada accin a favor de la atencin primaria de salud. En ese contexto, adquieren tambin relevancia los recursos humanos en salud, aspecto desfavorecido por las reformas sectoriales, cuya desatencin en los ltimos diez aos provoc consecuencias negativas en el desarrollo de la atencin de salud. Actualmente, tanto en el mundo como en las Amricas, la situacin de recursos humanos en salud atraviesa por una triple problemtica que rene viejos problemas, junto a los derivados de la Reforma de los 90 y los consecuentes de la globalizacin. En estas definiciones se inscribe la denominada crisis de la fuerza de trabajo en enfermera que, atravesada por dificultades de toda ndole, demanda anlisis complejos, sinergias y alianzas para pronunciarse e intervenir polticamente identificando cuestiones centrales y orientando rumbos estratgicos de transformacin a favor de asegurar servicios de enfermera a las poblaciones. El presente documento incluye una visin panormica de la fuerza de trabajo en enfermera en Amrica Latina y ha sido elaborado por la Organizacin Panamericana de la Salud como base para el anlisis de esta importante dimensin de la salud en la Regin. As mismo, representa una contribucin al Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) para obtener una mirada global sobre la estructura y dinmica de la fuerza de trabajo de la enfermera en el mundo. El anlisis de la fuerza de trabajo en enfermera que se ha realizado, toma como marco la concepcin del Programa de Recursos Humanos de la OPS/OMS (OPS/OMS, 2002) de campo de recursos humanos en salud entendiendo que aqulla estructura y dinamiza el campo en todas sus dimensiones activando procesos, tensiones y conflictos en orden a la entrega del servicio de salud. Las cuatro dimensiones centrales estn constituidas por el trabajo (contexto, naturaleza organizacin y condiciones), la educacin (produccin y transferencia de conocimientos), el mercado laboral y los procesos de profesionalizacin. Dichas variables estn, a su vez, sujetas a y son productoras de polticas, regulaciones y mecanismos de gestin, dinmicas todas en las que participan activa o pasivamente actores sociales con diversos intereses, capacidades y grados de poder en el contexto de la dinmica social y de salud. El estudio se refiere a la categora enfermeras, que segn el pas, se reconocen con denominaciones diferentes (licenciadas o enfermeras) y hace tambin alusin al grupo de auxiliares y tcnicos medios en enfermera. Los datos cuantitativos incluidos en este informe corresponden fundamentalmente a informacin oficial de la Organizacin Mundial de la Salud, Organizacin Panamericana de la Salud, la Organizacin Internacional del Trabajo, el Banco Interamericano de Desarrollo y los Ministerios de Salud de los pases. Informacin complementaria proviene de resultados de investigaciones publicadas y en proceso de publicacin en revistas cientficas, tesis doctorales y memorias de eventos cientficos referenciadas en las bases de datos de BIREME LILACS (OPS/OMS) y revelan aspectos cualitativos tales como las condiciones de trabajo, el impacto de las
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cuestiones relacionadas a la reforma sectorial, la cultura, las migraciones y el proceso de trabajo en enfermera. Se consultaron informes de reuniones de expertos en enfermera publicados y en proceso de publicacin por la Unidad de Recursos Humanos de la OPS; informes sobre poltica, regulacin y planificacin de los recursos humanos en salud de la Organizacin Mundial de la Salud, la Organizacin Panamericana de la Salud y el Observatorio de Recursos Humanos de la OPS en Washington los que se encuentran disponibles en Internet o pueden ser solicitados. Se visitaron portales de instituciones y organizaciones de enfermera. Aspectos referidos a salarios fueron consultados a miembros de los Consejos Directivos de Colegios de Enfermeras y Asociaciones Acadmicas y Gremiales de la Regin y a los Observatorios de Recursos Humanos de la OPS de los pases. Artculos de prensa y de revistas de salud disponibles en Internet y en papel, sirvieron para conocer situaciones especficas en pases y regiones sobre problemas como la escasez de enfermeras, conflictos laborales, impactos de las reformas de salud y migraciones. La bsqueda de informacin confirma carencias, insuficiencias, subregistro en variables fundamentales y a menudo disparidad en los aos de informacin. Esta situacin evidencia la importancia de monitorear la dinmica de la fuerza de trabajo de enfermera y de producir evidencias relacionadas a dimensiones clave sobre las cuales existe poca o ninguna informacin sistematizada; entre ellas la oferta anual de profesionales, la dinmica de aspirantes y matriculados; el nmero de vinculados a las instituciones pblicas y privadas, cargos vacantes, migracin, desercin y desempleo. El documento presenta la primera parte sobre trabajo y fuerza de trabajo en enfermera, la segunda sobre educacin, la tercera sobre ciencia, la cuarta sobre organizaciones profesionales de enfermera y la quinta sobre polticas de enfermera. Concluye con los principales desafos a enfrentar en los prximos aos para abordar deficiencias y producir reorientaciones a favor de la salud de los pueblos de Amrica Latina. Un especial reconocimiento y gratitud dejamos expresados a las biblioteclogas del Centro de Documentacin y Bsqueda Bibliogrfica de la Biblioteca de Enfermera de la Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia y a los estudiantes de Ingeniera de Sistemas Elvira Cuartas e Ingeniera Industrial Andrs Serna de la misma Universidad que colaboraron con la bsqueda de datos, clculos y diseo de tablas y grficos.
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1. EL TRABAJO EN ENFERMERA EN AMRICA LATINA
1. EL TRABAJO EN ENFERMERA EN AMRICA LATINA 1.1. LA GESTIN DEL SERVICIO Y DEL CUIDADO DE ENFERMERA
La enfermera es un servicio pblico que contribuye a preservar la vida y la salud de las personas desde las perspectivas, humana, tica, interpersonal y teraputica. Segn Kerouac, (1996) la caracterstica singular de la prctica enfermera es el cuidado de la persona (individuo, familia, grupo, comunidad y sociedad) que, en continua interaccin con su entorno, vive experiencias de salud. Requiere escoger acertadamente acciones pensadas que respondan a necesidades particulares de las personas y los grupos humanos. El cuidado comprende aspectos afectivos y humanistas relativos a la actitud y compromiso con los usuarios, y aspectos instrumentales o tcnicos que no pueden separarse de los primeros. Para crear cuidados personalizados es preciso recoger sobre el paciente, la familia o la comunidad y sobre su entorno y hacer anlisis reflexivos para producir diagnsticos enfermeros y desarrollar el proceso de atencin de enfermera fundamentado en concepciones de la disciplina 1. Ms recientemente se da el movimiento de la Enfermera Basada en Evidencia que busca generar y aplicar de manera contextualizada la mejor evidencia disponible en las prcticas cuidantes 2. Muchas de las acciones de cuidado a menudo son invisibles (Collire, 1993), ejemplos de estas acciones son las dirigidas a permitir que las personas recobren la esperanza, acompaarlos en momentos crticos de los procesos diagnsticos y teraputicos. Estos momentos, invisibles para el sistema de salud, marcan la diferencia en la calidad de los cuidados profesionales enfermeros. Si se comprenden las caractersticas de la prctica de la enfermera enunciadas, entonces la discusin sobre la gestin del cuidado tiene que girar alrededor del saber enfermero. Gestionar el cuidado implica la construccin permanente de un lenguaje enfermero y su posicionamiento en las organizaciones sociales y de salud. Implica adems, el cuidado como un acto comunicativo que requiere de conocimientos cientficos, tecnolgicos y del contexto cultural donde viven, se recrean y enferman los sujetos cuidados (ALADEFE 2003).
El futuro del cuidado de la salud para la gente de Amrica Latina y el Caribe depende del rol fundamental que jueguen la enfermera y las enfermeras. Sin enfermeras y enfermera, y sin importar cuntos mdicos existen, es imposible lograr un cuidado de salud adecuado en cantidad y calidad. Sin enfermeras los sistemas se tornan desorganizados, espasmdicos e inaccesibles para la mayora de la gente. Las enfermeras son la goma que mantiene las piezas del sistema pegadas y bien colocadas, de manera que la prestacin de los servicios realmente sirva a la gente. (Grace H., 2000).
La gestin da cuenta del impacto y resultados del cuidado y monitorea la percepcin del cuidado como elemento fundamental de la calidad del servicio. Por ello, el desarrollo de sistemas de informacin en enfermera facilita la evaluacin de los procesos de cuidado mediante el anlisis de los indicadores de gestin de calidad.
Escuela de las necesidades (Virginia Henderson); Escuela de la interaccin (Hildegard Peplau); Escuela de los cuidados humanizados (Jean Watson); Escuela de los efectos deseables (Calixto Roy), Enfoques de las relaciones salud sociedad para el trabajo en salud pblica y enfermera comunitaria. Ver portal de la Fundacin INDEX http://www.index-f.com
Esta caracterizacin de la prctica enfermera demanda el encuentro entre el profesional y el usuario de los servicios. Sin embargo, en Amrica Latina, segn diversas investigadoras, la divisin de trabajo en salud, la introduccin de tecnologa y de especializaciones mdicas, exacerbaron la demanda a las enfermeras sobre asuntos de la organizacin de servicios y de supervisin del personal auxiliar (Silva, Ribas y Anselmo 1993); las mismas autoras consideran que las diferencias entre asistencia directa de cuidado de enfermera y actividades gerenciales en enfermera relacionadas con la organizacin de los servicios de enfermera y salud hacen parte de un todo que dividi la academia y que crea una brecha entre la formacin y el ejercicio profesional. Lo cierto es que en Amrica Latina cada vez ms, los profesionales de enfermera se ocupan en primer lugar de las actividades de administracin hospitalaria que del cuidado. Una investigacin multicntrica en cinco pases confirman estos resultados en la Regin (Guevara y Mendias, 2001); el estudio refiere que en la actualidad, las enfermeras estn desarrollando trmites administrativos que disminuyen el tiempo para cuidar a los pacientes, situacin que se agrava con la escasez de profesionales. Igual situacin se encontr en la investigacin sobre calidad de atencin de enfermera en salas de trabajo de parto realizada en instituciones de salud del departamento de Antioquia (Colombia), donde las madres relatan la ausencia de profesionales de enfermera (Escobar, Castrilln y Pulido, 1992). Los mbitos y puestos de trabajo de las enfermeras en el sistema de salud son diversos en Amrica Latina. Algunas investigadoras brasileras, como Mara Cecilia Puntel de Almeida, vienen estudiando el proceso de trabajo en enfermera y aportan elementos importantes para comprender lo heterogneo del mbito laboral. Por su parte, el estudio sobre el trabajo de las enfermeras en un centro quirrgico, concluye que la prctica de la enfermera en dicho centro est dirigida principalmente a los aspectos de gerencia (Partezani Rodrguez y Faleiros Sousa, 1993). La informacin emerge como elemento central de la actividad de las enfermeras para responder a exigencias del trabajo y se evidencia en tres momentos del cuidado: la admisin del paciente, la entrega de turno y el alta del paciente o su transferencia a otra unidad de hospitalizacin. En cada uno de estos momentos se necesita el intercambio de informacin entre enfermeras/os para garantizar la continuidad en los cuidados. Grinspun (1997) subraya que los hospitales con un nivel ms alto de enfermeras profesionales y con un nmero ms alto de enfermeras profesionales por usuario tuvo menores niveles de mortalidad en comparacin con hospitales con niveles ms bajos de enfermas profesionales. En 1994, un estudio conducido por Aiken en 244 hospitales demostr una reduccin de hasta un 5% en los niveles de mortalidad entre personas hospitalizadas en los llamados hospitales imanes magnet hospitals en comparacin con los restantes 195 hospitales. La misma autora dice que la tendencia de muchos hospitales es a solucionar los problemas de costo reduciendo el nmero de enfermeras profesionales; esta decisin es errnea y perjudicial tanto desde el punto de vista de la calidad como tambin desde el punto de vista del costo. Es una salida rpida que trae consecuencias negativas. Menos personal preparado en el rea de calidad de cuidado, en las reas de educacin en salud, promocin de la salud, consejera, etc. asegura peores resultados en la salud de personas/grupos y poblaciones. En el mbito comunitario, en especial despus de la reunin de Alma Ata en 1978, se prioriz la estrategia de atencin primaria que foment el trabajo interdisciplinar e intersectorial en salud. Durante los decenios del 70 hasta mediados de los 90 del Siglo XX la enfermera ampli su rol en el nivel primario de atencin en salud. Segn Lana et al (2000) enfermera incorpor a su prctica la promocin de la salud, la prevencin de riesgos y la gestin de programas prioritarios de salud.
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Un estudio recientemente publicado por OPS indica que las enfermeras han jugado un papel importante en las actividades comunitarias de salud en la Regin de las Amricas y han constituido una fuerza de trabajo principal en el desarrollo de diversos programas que toman en cuenta las necesidades de salud de las poblaciones. Las enfermeras tienen tambin una larga tradicin de alianzas con una variedad de proveedores de salud y grupos comunitarios en respuesta a sus necesidades (Mc Elmury, 2002). Mediante la implementacin de la APS, las enfermeras contribuyeron a la extensin de cobertura, brindaron atencin esencial, aportaron al control de enfermedades y a la promocin del crecimiento y desarrollo infantil, trabajaron para la salud escolar, ayudaron a reducir la mortalidad materna, se hicieron cargo del programa ampliado de inmunizaciones, ensearon a las mujeres a detectar el cncer de mama, identificaron factores de riesgo, movilizaron comunidades y participacin social, cooperaron con el aprendizaje del auto cuidado, generaron procesos de desarrollo sostenible en comunidades carenciadas, promovieron el establecimiento de redes sociales solidarias y ayudaron a vincular a la poblacin con el sector salud. En la mayora de los pases de Amrica Latina las enfermeras de atencin primaria llevan a cabo los programas dirigidos a la poblacin sana y realizan variados procedimientos diagnsticos y teraputicos como toma de muestras de exmenes de laboratorio, control de signos vitales, espirometras y curaciones. El auto cuidado en salud se fomenta como parte de los programas de promocin de la salud y prevencin de las enfermedades y se desarrollan mediante educacin, desarrollo de proyectos de desarrollo social, programas de sensibilizacin que orientan a la poblacin en mayor conocimiento tanto de sus problemas de salud, como de los factores de riesgo y los protectores, as como en el uso de los servicios de salud. El personal de enfermera realiza actividades grupales con enfermos crnicos, madres adolescentes, escolares, mujeres mastectomizadas, ancianos, cuidadores familiares de pacientes con demencias, cncer y procesos terminales y crnicos. Realizan visitas domiciliarias, detectan contactos para enfermedades infecciosas, realizan estudios de vigilancia epidemiolgica y participan en acciones de mejoramiento ambiental y comunitario. Es en esta rea donde se ha debilitado el modelo biomdico y se observa ms claramente el enfoque social (Lange I et al. 2000). Los profesionales de enfermera han realizado esfuerzos por desarrollar modelos de atencin en salud ms integrales, en especial en centros ambulatorios que sirven de referencia como campos docentes 3. En Colombia, Brasil y Chile existen modelos de Centros de Salud que enfatizan los cuidados de promocin de la salud, la identificacin de factores protectores y para la salud mediante proceso participativos con la comunidad que buscan instalar estilos de vida sanos. No obstante el estudio sobre la reforma del sector salud y su impacto en la prctica de enfermera, en el caso colombiano reporto el desmantelamiento de los programas comunitarios y la movilizacin de enfermeras de este sector a los servicios clnico asistenciales (Castrilln MC et al 1999) Las enfermeras en Amrica Latina tambin estn vinculadas a centros educativos orientando ctedras relacionadas con salud en la educacin primaria y secundaria; forman personal de salud en las universidades; trabajan en cargos de salud ocupacional en las fbricas, dirigen casas de reposo y de cuidados paliativos para enfermos terminales y albergues para ancianos. Igualmente en la promocin de equipamiento mdico, hospitalario y productos farmacuticos; en la administracin de entidades de salud, de seguros y de acreditacin de servicios para la
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Ver experiencias del proyecto AIMIDEC en la Universidad Nacional de Colombia o el de Integracin docencia asistencia en la Universidad de Antioquia del mismo pas o la sistematizacin de la experiencia con los proyectos UNI impulsados por la Fundacin W.K. Kellogg.
contratacin con instituciones prestadoras o aseguradoras de servicios de salud y en el campo de la informtica. Es as como surgen roles emergentes segn Lange y colaboradoras (2000), para responder tanto a los desafos planteados por las reformas de salud realizadas a finales del Siglo XX en los pases latinoamericanos, al comportamiento epidemiolgico de las enfermedades como a necesidades sociales e intereses individuales de los profesionales que no siempre encuentran condiciones de trabajo satisfactorias en el sector salud. Estadsticas del Banco Mundial muestran que la enfermera sigue siendo pilar en los servicios de salud: el 90% de los servicios de pediatra y cuidado del nio sano en Chile y de salud mental en Belice son prestados por personal de enfermera. En Ro Coco, en la costa atlntica de Nicaragua, el 88% de las consultas ambulatorias son prestadas por enfermeras. Sin embargo, la extensin y complejidad de los problemas de salud de la Regin y las limitaciones impuestas por las propias polticas de salud, por las Reformas y su consecuente organizacin de sistemas y servicios, ocasionan que la potencialidad de desarrollo de la estrategia de APS a manos de las enfermeras, se vea en ocasiones debilitada y requiera de una especial atencin en funcin de su aprovechamiento. E l estudio sobre la reforma del sector salud y su impacto en la prctica de enfermera, en el caso colombiano reporto el desmantelamiento de los programas comunitarios y la movilizacin de enfermeras de este sector a los servicios clnico asistenciales (Castrilln MC et al 1999).
1.2.
COMPOSICIN Y DINMICA DE LA FUERZA DE TRABAJO EN ENFERMERA (FTE)
La composicin y dinmica de la fuerza de trabajo esta dada por la oferta y la demanda. Los factores relacionados con la oferta de profesionales de enfermera son: nmero de aspirantes a la formacin universitaria, ingreso y egreso en la formacin de pregrado, disponibilidad y oferta de posgrados, reglamentacin y control del ejercicio profesional; procesos de certificacin y recertificacin. Los factores relacionados con la demanda son: organizacin del sector salud; oferta de empleos y distribucin territorial e institucional; formas de contratacin; sistemas de remuneracin y estmulos. La FTE en Amrica Latina est estructurada en niveles de formacin diversos, con ttulos variables entre pases y predominio de mujeres. El Estado fue e l mayor empleador hasta las recientes reformas sectoriales cuando comienza ha observarse un movimiento hacia las instituciones privadas (Guevara y Mendias, 2001). Al profesional de enfermera se le responsabiliza de la organizacin, distribucin y control del trabajo del equipo de enfermera, se espera que desarrolle relaciones de complementariedad entre su prctica y el conjunto de prcticas asistenciales en salud, para garantizar la integralidad y continuidad de la atencin en salud (Castrilln, 1997). Desde la dcada de los ochenta del siglo XX se ha observado el predominio de la prctica hospitalaria urbana (Verderese, 1979), y del empleo hospitalario urbano en instituciones pblicas (Manfredi M. y Souza A., 1986). En las ltimas dcadas se observa escasa participacin en el primer nivel de atencin (Chompr, Lange y Monterrossa, 1991). La mayor absorcin de los enfermeros por las instituciones pblicas, ha sido la caracterstica histrica en el mercado de trabajo en salud y ha sido afectado por las polticas de ajuste que se vienen implementando desde
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la dcada del noventa y que se caracterizan por la reduccin del gasto pblico, particularmente en los sectores sociales y que afectan el empleo pblico en general y el de los enfermeros en particular, as como sus salarios, promueven el subempleo y multiempleo (Vieira, 1998 y Castrilln, C., Orrego S. y Njera R.M., 2000). Proliferan desde el decenio de los 90 los contratos por servicios prestados y por servicios temporales y se pasa a la terciarizacin generalizada y a las cooperativas quienes mayormente ofrecen mano de obra inclusive para el sector pblico. El indicador enfermeras por 10,000 habitantes muestra en el plano macro de los pases rangos entre 1,1 en Hait y 97 en los Estados Unidos de Amrica (ver Cuadro No.1). Tabla 1: Poblacin total y enfermeras por 10000 habitantes en pases de Amrica Continental e Insular, 2003
Pas
Argentina Bolivia Brasil Chile Colombia Costa Rica Cuba Ecuador El Salvador Guatemala Honduras Mxico Nicaragua Panam Paraguay Per Repblica Dominicana Uruguay Venezuela Canad Estados Unidos Hait Jamaica Puerto Rico
Poblacin 2003 en millones

38.428 8.808 178.470 15.805 44.222 4.173 11.300 13.003 6.638 12.347 6.941 103.457 5.466 3.120 5.878 27.167 8.745 3.415 25.699 31.510 294.043 8.326 2.651 3.879
Enf/10000 hab. 2000

5,9 1,6 5.2 (2001) 6.7 (2002) 5.7 3.2 75 (2002) 4.6 8.1(2002) 4.1(2002) 3.2 10.8 3.3 10.8 1.2 6.7 3 9 (2002) 7.9 74.8 97.2 1.1 16.5 (2002) 42.5
Fuente OPS/OMS disponible en Internet http://www.paho.org
La variabilidad entre regiones de un mismo pas muestra una alta concentracin en la zona urbana y, especialmente en las capitales, escasa presencia en ciudades pequeas del interior, regiones apartadas, zonas limtrofes entre pases y regiones rurales. Segn el Ministerio de Salud del Ecuador: La atencin de enfermera en el Ecuador est concentrada en los grandes centros urbanos segn el anlisis de la OPS/OMS sobre enfermera en el Regin tanto la c antidad de personal de enfermera por 10.000 habitantes como la proporcin de enfermeros entre enfermeros profesionales y personal auxiliar es bajo, lo que indica que los niveles de cobertura son bajos y hay elementos que propician riesgos en la atencin (Tabla No.2). Tabla 2: Heterogeneidad en la distribucin de enfermeras en algunos pases de Amrica Latina
Ao 1993 Pas Uruguay Distribucin de enfermeras Montevideo: 77.6% Resto del pas: 22.4 % Montevideo: 14,6 enf/10.000 hab. Resto del pas: 2,5 enf/10.000 hab. Razn general: 8,7 enf./10.000 hab. Asuncin: 70.8% Resto del pas: 29.2% Asuncin: 7,2 enf/10.000 hab. Resto del pas: 1,3 enf/10.000 hab. Razn general: 2.2 enf./10.000 hab. Imbabura y Pichincha: 6.4 enf./10.000 hab. Amazona: 3.6 enf./10.000 hab. Razn general: 4.6 enf./10.000 hab. Moquegua: 19,7 enf./10.000 hab. Arequipa: 14,9 enf./10.000 hab. Lima: 11,7 enf./10.000 hab. San Martn: 2,8 enf./10.000 hab. Loreto: 2,8 enf./10.000 hab. Razon general: 8 enf./10.000 hab.
Fuente: Elaboracin propia
Fuente INE/CEDU, 1995 Clculo propio Clculo propio Repblica de Paraguay, Censo Nacional de poblacin y vivienda, 1994. Observatorio de recursos humanos en Salud. OPS/OMS. http://www.lachsr.org/observatorio/esp Velasco y Granda, 2002
1994
Paraguay
2001
Ecuador
2004
Per
Chavez de Lock, N. (2004) Migracin y escasez de enfermeras en Per. Conferencia. II Simposio Internacional de Investigacin en Recursos Humanos de Enfermera. Lima
Si reducimos el denominador del indicador a enfermeras por mil habitantes (Cuadro No.3) encontramos que con excepcin de Canad, Estados Unidos, Cuba, Puerto Rico y Mxico, ningn otro alcanza a contar con una enfermera por mil habitantes. Justamente aquellos que exhiben las cifras ms deprimidas de partos atendidos por personal sanitario especializado, cuentan con los indicadores ms bajos en relacin enfermera por mil habitantes: (Hait, Guatemala, Honduras, Bolivia, Ecuador, Colombia).
Tabla 3: Enfermeras y mdicos por 1000 habitantes, partos atendidos por personal sanitario, camas y egresos hospitalarios Regin de las Amricas
Poblacin (En millones) 2003 31,510 294,043 103,457 4,173 6,638 12,347 6,941 5,466 3,120 11,300 8,326 3,879 8,745 8,808 44,222 13,003 27,167 25,699 38,428 178,470 15,805 5,878 3,415 En miles 12 73 100 314 270 79 80 440 178 765 2,651 40 1303 Enf/1000 hab. 2000 Md./1000 hab. 2000 Partos atendidos por personal sanitario especializado (% 1995-2002)* 98 99 86 98 90 41 56 67 90 100 24 ,, 98 69 86 69 59 94 98 88 100 71 100 Camas hospitalarias/1000 hab.2000 Egresos hospitalarios/1000 hab. 2000
Pas Norteamrica Canad Estados Unidos Mxico Centroamrica Costa Rica El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Panam Caribe Latino Cuba Hait Puerto Rico Rep. Dominicana Regin Andina Bolivia Colombia Ecuador Per Venezuela Cono Sur Argentina Brasil Chile Paraguay Uruguay Caribe no Latino Anguila Antigua y barbuda Aruba Bahamas Barbados Dominica Granada Guadalupe Guayana Francesa Guyana Jamaica Islas Caimn Trinidad y Tobago
7.48 9.72 1.08 0.32 0.81 0.41 0.32 0.33 1.08 7.5 0.11 4.25 0.3 0.16 0.57 0.5 0.67 0.79 0.59 0.52 0.67 0.12 0.9 3.13 3.32 ,, 2.34 5.12 4.16 1.95 2.99 8.6 0.86 1.65 5.3 2.87
1.87 2.79 1.56 1.27 1.26 1.09 0.87 0.62 1.21 5.96 0.25 1.75 1.9 0.33 0.94 1.45 1.03 2 3.04 2.06 1.15 0.49 3.87 0.9 1.05 1.28 1.63 1.37 0.49 0.81 1.38 1.39 0.26 0.85 2.15 0.75
3.8 l 3.6 1.1 1.6 b 0.8 a 0.5 a 4.1 a 1a 2.1 5 0.8 d 3.2 b 2b 0.8 a 1.6 a 1.5 1.8 c 2b 4.1 2.9 b 2.7 0.7 4.4 c 3a 2.6 a 3.3 a 3.5 2.1 a 3.8 6.2 3.7 3.6 1.4 1.5 a 3.4a 3.3
93.9 111.2 58.2 81.5 .. 22 32.7 57.4 103.7 119 .. 38 .. 32.1 123.2 53.1 44.5 .. 60.6 70.2 107.5 24.2 46.1 98.3 82.6 119.5 75.8 .. 118.5 78.2 174.5 177.2 50.7 67.3 189.4 91.2
100 99 91 100 99
66 95 96
* Fuente: Informe sobre desarrollo humano 2004 fundamentado a su vez de OMS. Se presenta el dato ms reciente dentro del perodo. Fuente: Indicadores bsicos OPS/OMS , 2000 y 2003. Los datos se pasaron de 10000 a 1000. a: 2001 b: 1999 c: 1996 d: 1998.
De acuerdo con el estudio Desarrollo de Enfermera en Argentina 1985-1995, (OPS/OMS, 1995), la enfermera argentina presentaba rasgos crticos de tipo cualitativo y cuantitativo tanto en la formacin como en la prctica as como en la oferta y demanda de servicios. El 65 % del personal de enfermera trabaja en el sector pblico. En el plano institucional son diversos los criterios para definir las plantas de cargo y no se cuenta con instrumentos sistematizados para la asignacin de nmero de enfermeras y personal auxiliar de acuerdo a la complejidad de los servicios (Prez, L, 1997). La OPS se encuentra desarrollando actualmente dos iniciativas a este respecto: un m todo de anlisis y clculo de personal y una compilacin de mtodos para clculo de dotacin de personal de enfermera en los servicios de salud utilizados en los pases de la Regin. Un estudio sobre carga de trabajo y mortalidad hospitalaria muestra que, tomando como base una carga de trabajo ptima de cuatro pacientes para una enfermera en unidades de mediana complejidad, si esa relacin aumenta a seis, aumenta tambin en un 14% las probabilidades de que sus pacientes mueran dentro de los 30 das siguientes a su admisin. Cuando la carga de trabajo es de ocho en vez de cuatro, la mortalidad aumenta a un 31%. (Aiken L. et al, 2002, citado por el CIE). En el marco del Observatorio de Recurso Humanos de la OPS se estn realizando estudios de proyecciones q ue facilitaran la planeacin de recursos humanos. Algunos pases como Ecuador estn desarrollando anlisis de tendencias en materia de oferta de profesionales de salud, que incluye enfermeras. Un estudio que avanza en la creacin de sistemas de informacin sobre recursos humanos en salud, es el de Colombia (Gonzles, G., et Al, 2003) que aporta mtodos para la planeacin de la oferta y demanda de personal de salud. En las proyecciones de este estudio puede observarse cmo la oferta de enfermeras ser cada vez menor a la demanda si se desea coberturas de salud para el 80 al 100% de la poblacin. (ver Grfico No.1 y Tabla 4). Grfico No.1: Escenarios de oferta y demanda de profesionales y auxiliares en salud para Colombia, 2000/2005
Fuente: Elaborado a partir de los datos del estudio de oferta y demanda de recurso humanos en salud para Colombia 2000-2005, Universidad de Antioquia, Facultad Nacional de Salud Pblica. Gonzlez, G. Et al, (2003).
Tabla 4: Escenarios de oferta y demanda de profesionales y auxiliares en salud para Colombia, 2000/2005
Ao Poblacin 42299301 33839441 31724476 23264616 12689790 43035394 34428315 32276546 23669467 12910618 43775839 35020671 32831879 24076711 13132434 44531434 35625147 33398576 24492289 13359430 45294953 36235962 33971215 24912224 13588486 46045109 36836087 34533832 25324810 13813533 Cobertura % 100 80 75 55 30 100 80 75 55 30 100 80 75 55 30 100 80 75 55 30 100 80 75 55 30 100 80 75 55 30 Enfermeras Oferta Demanda 33245 26596 20308 24933 18284 9973 33823 27058 21515 25367 18603 10147 34405 27524 22730 25804 18923 10322 34999 27999 24037 26249 19249 10500 35599 28479 25461 26699 19579 10680 36189 28951 27034 27141 19904 10857
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Fuente: Estudio de oferta y demanda de recurso humanos en salud para Colombia 2000-2005, Universidad de Antioquia, Facultad Nacional de Salud Pblica. Gonzlez Germn et al (2003)
Segn la reunin de expertos de enfermera cuyas conclusiones se recogen en el documento Enfermera en la Regin de las Amricas (OPS/OMS 1999) El reto inmediato para los pases es hacer el mejor uso de los recursos limitados para proporcionar atencin segura, mientras que a mediano y largo plazo es mejorar la calidad con una fuerza laboral de enfermera que est mejor preparada. Por otra parte, el documento Cooperacin Tcnica para el Desarrollo de Recursos Humanos de Enfermera en las Amricas (OPS/OMS, 2003) indica que esta mejora deber estar fundada centralmente en el impulso y la potenciazacin integral de la profesionalizacin de recursos humanos de enfermera en la Regin. Esta estrategia, ya iniciada y con fuertes desarrollos, supondr esfuerzos compartidos para acelerar e intensificar la escolarizacin media de auxiliares de enfermera, la calificacin tcnico-profesional de los mismos, la profesionalizacin de los
tcnicos y la especializacin de los profesionales. La siguiente tabla muestra la composicin de la FTE. Tabla 5: Composicin de la Fuerza de Trabajo en Enfermera en Amrica Latina Aos diversos entre 1998 y 2004
Zona Pas Argentina Total 86.000 Enfermeras4 Total % Auxiliares5 Total 57.000 % 62,3 Ao Fuente
29.000 33,7
1998 OPS/OMS. La Salud de las Amricas. 2002 OPS/OMS. La Salud de las Amricas. 2002 1999 Ministerio da Sade. PROFAE Educacin Profesional em Sade e Cidadana. 1999 1998 OPS/OMS. La Salud de las Amricas. 2002 Colegio de Enfermeras del 2003 Uruguay. Situacin Actual de Enfermera en el Uruguay. 2003 Presentacin. La Situacin de Enfermera en el MERCOSUR. 2000 XVII Congreso Argentina de Enfermera. Rosario, Argentina, 2004 Observatorio de Recursos 2000 Humanos en Salud en Bolivia. http://www.lachsr.org/observator io/esp Colegio de Enfermeras del Per. 2002 Informacin Bsica sobre las Enfermeras. 2002 Ministerio de Salud. Universidad 2000 de Antioquia. Recursos Humanos en Salud en Colombia 2003 OPS/OMS. El personal de Salud 2000 del Ecuador a Inicio del S. XXI. 2004 OPS/OMS. Observatorio de Recursos Humanos 2001 http://www.lachsr.org/observator io/esp/
Brasil
475.370
77.000 16,2
398.370
83,8
CONO SUR
Chile Uruguay 20.500
18.000 --2.500 12,2
S/I 18.000
--87,8
Paraguay
11.400
2.900
25.4
8.500
74.6
Bolivia
4.019
1.067
26,6
2.952
73,4
Per
35.119 ---
S/I
---
ANDINA
Colombia
105.469
23.063 21,9
82.406
78,1
Ecuador
19.549
6.320
32,3
13.229
67,7
Venezuela
30.768
8.754
28,4
22.014
71,6
4 5
Incluye enfermeros y licenciados en enfermera. Incluye auxiliares de enfermera.
10
Zona
Pas
Total
Enfermeras4 Total 5.244 % 51,6
Auxiliares5 Total 4.925 % 48,4
Ao
Fuente
Panam CENTRO AMRICA, Costa Rica CARIBE LATINO y MXICO Honduras
10.169
Presentacin. III Simposio 2004 Internacional de Polticas y Regulacin de RHEN. Panam 2004 Presentacin. III Simposio 2004 Internacional de Polticas y Regulacin de RHEN. Panam 2004 2000 OPS/OMS. La Salud de las Amricas. 2002 OPS/OMS. Observatorio de Recursos Humanos 2003 http://www.lachsr.org/observator io/esp/ Presentacin. III Simposio 2004 Internacional de Polticas y Regulacin de RHEN. Panam 2004 OPS/OMS. Observatorio de Recursos Humanos 2003 http://www.lachsr.org/observator io/esp/ OPS/OMS. Observatorio de 2001 Recursos Humanos http://www.lachsr.org/observator io/esp/ OPS/OMS. Observatorio de Recursos Humanos 2000 http://www.lachsr.org/observator io/esp/ OPS/OMS. Observatorio de Recursos Humanos 2001 http://www.lachsr.org/observator io/esp/ OPS/OMS. La Salud de las Amricas. 2002 1999 Salas, S et al. Aportaciones de la enfermera en el Sistema de Salud. Mxico 2002
17.900
6.100
34,1
11.800
65,9
9.213
1.957
21,2
7.256
78,8
Nicaragua
5.862
1.539
26,3
4.323
73,7
Guatemala
7.133
S/I
18,0
S/I
82,0
El Salvador
13.527
6.395
47,3
7.132
52,7
Cuba
84.232
S/I
---
S/I
---
Repblica Dominicana
15.621
2.872
18,4
12.749
81,6
Puerto Rico
26.968
15.711 58,3
11.257
41,7
Mxico
152.157
S/I
61.5
S/I
39,5
Fuente: Elaboracin propia en base a informaciones indicadas en la tabla
La composicin de la FTE en Amrica Latina mostrada en la anterior tabla, exhibe que el pas con mas alta proporcin de profesionales de enfermera es Mxico (61.5%) siendo Uruguay el de mas baja proporcin (12.2%). En los pases del Cono Sur, la proporcin de auxiliares de enfermera vara en un rango de 62,3 en Argentina a 87,8 % a 87,8 en Uruguay. En la Zona Andina este rango va de 67,7 en Ecuador a 78,1 en Colombia y Centro Amrica, Caribe Latino y Mxico muestran la mayor disparidad yendo desde 39,5 % en Mxico a 82,0 % en Guatemala. La media por sub11
regiones es la siguiente: Cono Sur 77 %de auxiliares de enfermera, Regin Andina 72 % y Centro Amrica 70 %. Este panorama remite al anlisis de la calificacin del personal que entrega los servicios de enfermera y la mayor parte de los servicios de salud y permite pensar que en Amrica Latina las necesidades de atencin de enfermera a las poblaciones se encuentran predominantemente a cargo de personal con formacin elemental. En tal sentido, debe mencionarse que hace en los ltimos 20 aos, los pases de esta parte de las Amricas vienen realizando esfuerzos y desarrollando iniciativas intensas y creativas en favor de la calificacin de la FTE que han mejorado estos indicadores en buena proporcin, transformando en auxiliares de enfermera a un gran grupo de agentes que solo disponan de entrenamiento en servicio, en tcnicos de enfermera a un gran grupo de auxiliares de enfermera y en profesionales a otro gran conjunto de auxiliares y tcnicos. El estudio realizado por la OPS/OMS (2004) indica que entre Argentina, Colombia, Guatemala, Mxico, Nicaragua, Honduras y Venezuela profesionalizaron ms de 20.000 auxiliares de enfermera en los ltimos aos llevndolos a enfermeros y que Brasil form 115.000 auxiliares de enfermera que anteriormente eran asistentes y trabajaban sin educacin formal. Estas iniciativas han implicado procesos crecientes de escolarizacion bsica y media, de tecnificacin de prcticos, de profesionalizacin de auxiliares y tcnicos, de especializacin de profesionales en la mayora de los pases. Y se han realizado con el concurso de lideres de enfermera de servicio, docencia y gremio, con la participacin de Ministerios de Salud, Ministerios de Educacin, organizaciones profesionales y acadmicas de enfermera, universidades y ONGs con el apoyo de organizaciones internacionales, particularmente la OPS y otras como la Fundacin Kellog, sobre las cuales luego se detalla. Sin embargo, la necesidad de garantizar la calidad de la educacin, la complejidad de los procesos que estas iniciativas suponen y la capacidad variable de los pases para sostenerlos y para modificar el modelo predominantemente auxiliar de atencin de enfermera, indica que los mismos deben revisarse, recrearse y profundizarse.
1.3.
CONDICIONES DE TRABAJ O EN ENFERMERA
Por condiciones de trabajo se entiende el conjunto de factores que actan sobre el individuo en el medio laboral. Existen condiciones materiales entre ellas las de higiene, seguridad y comodidad que se relacionan con polticas institucionales, horario, salario y estabilidad laboral. Otras son de orden psicosocial y corresponden a las caractersticas del trabajo en relaciones horizontales y verticales de autoridad y canales de comunicacin (Castrilln, M. C., 1997). El trabajo hospitalario es intenso en carga fsica y mental, y extenso en horarios, particularmente en servicios como urgencias, cuidados intensivos, servicios de recuperacin quirrgica, salas de trabajo de parto, servicios de psiquiatra. En todos los servicios se combina una gran responsabilidad y una c ontinua disponibilidad a las necesidades de los enfermos, de sus familias y del personal de salud que en su conjunto son generadoras de estrs emocional y fatiga (Gestal, O.J., 1993 citado por Enciso, 1997). Se trabaja al lmite en instituciones jerarquizadas que muchas veces obstaculizan el trabajo. La jornada laboral de enfermera ms difundida es de 8 horas diarias y 45 semanales con una variacin de 6 horas diarias y 30 semanales a 9 horas diarias y ms de 50 semanales. Las condiciones de trabajo de las enfermeras se caracterizan por la sobrecarga de trabajo, jornadas extensas, turnos rotatorios, trabajo nocturno, frecuentes cambios de servicios, carga
12
psicolgica por el manejo de situaciones crticas. Es un personal expuesto a permanentes riesgos biolgicos, qumicos y fsicos que se constituyen en amenazas para la salud. En el estado del arte de investigaciones presentadas en los Coloquios Panamericanos de Investigacin en Enfermera se concluye que las investigaciones sobre salud ocupacional de las enfermeras reportan como principales problemas de salud identificados los osteomusculares y articulares, los producidos por lesiones con instrumentos cortopunzantes y las alteraciones del patrn de sueo (Orrego, S. Castrilln MC y Njera RM 2000). Silvia Magally en Cimacnoticias 6 advierte que segn una investigacin de la UNAM de Mxico D.F. las enfermeras nocturnas son las ms golpeadas por la precarizacin. Dada su importancia para este documento, se transcribe a continuacin:
Una investigacin sobre las condiciones de trabajo de las enfermeras nocturnas efectuada en el Hospital Regional Ignacio Zaragoza (HRGIZ) con 50 enfermeras, indica que las trabajadoras de la jornada nocturna tienen mayor carga laboral, responsabilidades y tareas. El trabajo nocturno conlleva importantes consecuencias sobre el mbito laboral, y el bienestar fsico de las enfermeras que se traduce en menor rendimiento, mayor ausentismo, fatiga y trastornos del sueo. La investigacin difundida en Esto es cosa de hombres?, una de las ltimas publicaciones del Programa Universitario de Estudios de Gnero (PUEG) de la UNAM, advierte que las enfermeras enfrentan riesgos derivados del contacto con elementos que pueden ser infecto-contagiosos y un ambiente de estrs constante, rutinas parcializadas y especializadas. La investigacin se realiz con 50 enfermeras de un total de 755 en el HRGIZ. La mayora de ellas casadas, con hijos y responsabilidades laborales y domsticas. 44 enfermeras estudiaron en escuelas pblicas, lo que refleja su extraccin popular. Ante estas carencias --seala el texto-- la noche se convierte en factor de riesgo, porque se labora en contra del sueo natural, lo que implica mayor fatiga y exposicin a sufrir un accidente.
Las carencias institucionales en recursos humanos y materiales, en suministros y mantenimiento oportuno de equipos que deterioran progresivamente los servicios de salud, en especial los estatales, generan insatisfaccin en el trabajo. Estas condiciones fueron la causa de renuncias al trabajo de enfermeras en hospitales de Ribeirao Preto en 1990 (Anselmo, Angerami y Gmez, 1997). Este estudio encontr que las condiciones de trabajo en sus diferentes componentes como salarios, beneficios, volumen de actividades, horarios y turnos de trabajo estn presentes en todos los relatos de los trabajadores y se constituye en una de las razones para renunciar al empleo. Iguales razones encuentra otro estudio realizado en Colombia (Correa, Palacio y Serna (2001). Un estudio realizado en el Ecuador sobre condiciones de trabajo y prctica del personal de enfermera que incluy en su muestra 708 enfermeras y 1.255 auxiliares de enfermera (Santamara R. et al., 1990) concluye que el personal de enfermera cubre jornadas intensivas de trabajo que sobrepasan las cuarenta horas semanales y estn expuestas a riesgos profesionales. La insatisfaccin de las enfermeras es una constante en diferentes investigaciones revisadas (Silva, Ribas y Anselmo, 1993; Enciso 1997) que documentan la tensin que generan las difciles condiciones de trabajo en los hospitales. La expresin malestar de la enfermera refleja la dificultad creciente de soportar una carga a menudo muy pesada y unos horarios particularmente constrictivos. Autores como Esteban, A (1991), Aguirre (1990) y Donabedian (1984) vinculan la insatisfaccin del personal como factor determinante en la calidad del servicio que se presta a los usuarios en las instituciones de salud.
periodismo con perspectiva de gnero, consultado el 26 de septiembre de 2004 en http://www.cimacnoticias.com/noticias .
13
Otro estudio (Carrasco, A. y Espejo de Vias, R, 2000), investig las condiciones de trabajo y la salud de las enfermeras en Argentina y Uruguay. El estudio muestra en Argentina la relacin existente entre el turno de trabajo y los riesgos y daos sufridos por el personal de enfermera mostrando que el turno maana expone en alta proporcin a las enfermeras a sufrir heridas, golpes, cadas, radiaciones, electrocucin, contacto y efectos de gases inflamables, quemaduras e inhalacin de gases txicos. Mientras tanto, el turno noche provoca cansancio excesivo, perturbacin del sueo, alteracin de la visin, trastornos gstricos y digestivos, irritabilidad, desgano y abulia. Tambin se estudi la relacin entre el nmero de pacientes asignados y los accidentes sufridos mostrndose que el grupo con mayor numero de pacientes (mas de 30) es el que presenta mayor numero de accidentes. En referencia al servicio o unidad donde se desempean los trabajadores de enfermera, el estudio indica que los servicios de ciruga constituyen los de mas alto riesgo laboral para los mismos, seguidos por los servicios de clnica medica y pediatra. Por su parte en Uruguay el estudio mostr que el 35 % de los trabajadores de enfermera haban sufrido algn tipo de accidentes de trabajo encontrndose que solo el 33 % haban declarado el accidente segn las normas vigentes y el 64 % no haba dado ningn paso al respecto. As mismo, dio como resultado que los factores que aumentan la incidencia de riesgo en la salud de los trabajadores de enfermera son: la edad (45-50 aos), los aos trabajados (20 30), el doble empleo y otros.
1.4.
LOS SALARIOS DE LAS ENFERMERAS
Los salarios en general son bajos y variables por pases: alrededor de los U$ 100 en Nicaragua y los US 1.100 en Costa Rica para una enfermera que se desempee en hospitales pblicos. La tabla siguiente muestra algunos datos reunidos. Las mayoras de las enfermeras goza de los siguientes beneficios sociales y salariales: seguro mdico, incentivos de distintos tipos como por zona geogrfica desfavorable, por trabajo riesgoso, antigedad, ttulo profesional y otros. Tabla 6: Salarios mensuales de enfermeras y auxiliares de enfermera en algunos pases de Amrica Latina - Aos Variados 1999-2004 (expresados en dlares estadounidenses)
Pas Mxico Enfermeras 234,00 Auxiliares 146,00 Ao 2002 Fuente Salas, S et al. Aportaciones de la enfermera en el Sistema de Salud. Mxico 2002 OPS/OMS. Observatorio de Recursos Humanos en Salud. http://www.lachsr.org/observatorio/esp/ OPS/OMS. Observatorio de Recursos Humanos en Salud. http://www.lachsr.org/observatorio/esp/ OPS/OMS. Observatorio de Recursos Humanos en Salud. http://www.lachsr.org/observatorio/esp/ OPS/OMS. Observatorio de Recursos Humanos en Salud. http://www.lachsr.org/observatorio/esp/
Costa Rica
1.117,90
495,23
1999
El Salvador
613,98
426,60
2003
R. Dominicana
415,43
237,38
2000
Venezuela
210,00
200,00
2001
14
Pas Ecuador Panam
Enfermeras 338,26 580,00
Auxiliares 414,93 S/I
Ao 2000 2004
Fuente OPS/OMS. El personal de Salud del Ecuador a Inicio del S. XXI. 2004 Presentacin. III Simposio Internacional de Polticas y Regulacin de RHEN. Panam 2004 Presentacin. III Simposio Internacional de Polticas y Regulacin de RHEN. Panam 2004 Negri, et al. Recursos Humanos en Salud: Poltica, Desarrollo y Mercado de Trabajo. Unicamp. Campias 2002 Tablas oficiales de salarios segn escalafn Colegio de Enfermeras del Per. Situacin Laboral de las Enfermeras Consulta telefnica propia Presentacin. Situacin de Enfermera en el MERCOSUR. XVII Congreso Argentino de Enfermera. Rosario, Argentina. 2004
Nicaragua
120,00
100,00
2004
Brasil Colombia Peru Honduras Argentina
830,00 Entre 400 y 700 Entre 500 y 670 Entre 500 y 800 Entre 230 y 415
280,00 S/i S/i S/i S/i
2002 2004 2004 2004 2004
Fuente: elaboracin propia en base a informaciones indicadas en la tabla
La demanda de las enfermeras por salarios justos recorre la Amrica continental e insular. Solo revisando artculos recientes de prensa se encuentran testimonios como los que a continuacin se presentan. Roberto Prez Sols en La Prensa Nicaragense del 12 de mayo de 2004 dice que los salarios de las enfermeras son magros y no se ajustan para mantener el hogar sealando que el salario de la enfermera se acerca a los 100 dlares, unos mil 600 crdobas. Somos los salarios ms bajos de Centroamrica. El mismo diario del 28 de febrero de 2004 seala que el salario de las enfermeras es pobre y no ayuda a satisfacer necesidades bsicas, se trata de una carrera como otras de 5 aos de estudio y ganan mucho menos que otros profesionales. El Vocero del Pueblo (Puerto Rico) Edicin del 28 de agosto de 2004, presenta una radiografa casi generalizable a la situacin de las enfermeras en los hospitales pblicos; el ttulo de la columna es: Vlido el reclamo de los profesionales de la enfermera, y seala: Las enfermeras estn mal pagadas para las extensas jornadas de trabajo que todos los das enfrentan y lo delicadas de sus responsabilidades en la prestacin de servicios de salud.. La Jornada de Mxico DF del jueves 22 de julio de 2004 presenta un titular de Patricia Muoz Ros que dice: Grandes diferencias entre empleados de base y directivos en el tabulador del IMSS. Entre otras comparaciones presenta grandes diferencias entre salarios de los directivos y el personal de salud. En abril del 2004 las enfermeras de Honduras decidieron entrar en paro y huelga de hambre buscando reivindicaciones salariales. As lo public el Diario La Prensa de ese pas el da 19 de Abril. En Uruguay la situacin no es diferente, el Colegio de Enfermeras en el peridico El Espectador de este pas denuncia sobrecarga de trabajo y falta de recursos en el da internacional de la enfermera. En El Salvador algunas enfermeras reciben salarios un poco ms arriba del mnimo, con jornadas de 12 horas, indicaba el Diario del 24 de junio de 2004 en su columna
15
sobre los problemas del Hospital Migueleo. Los salarios precarios son una de las razones ms fuertes que estimulan la migracin de las enfermeras. La prensa de la mayora de los pases documenta una situacin comn sobre salarios y reivindicaciones y muestra en la prctica los resultados de un modelo basado en la idea de minimizar los medios para maximizar los resultados, desde la racionalidad econmica transplantada al mundo de servicios esenciales como lo son los de salud. Usar los mnimos como dice el rector de la Universidad Bolivariana de Chile, Antonio Elizalde 7, para obtener los mximos, es una problema de tica, de sustentabilidad en salud. Hoy necesitamos de otras formas de explicar el mundo y de una tica fundada en el compromiso con la vida de la gente que recibe el impacto de las carencias de personal calificado en l os servicios de salud. Esto requiere, utilizando las palabras del doctor Elizalde, de una civilizacin con amor a la vida, a todas las formas de vida, que nos permita generar polticas y prcticas en salud que ayuden a que la vida sea mejor, la vida de quienes requieren servicios de salud y de cuidados profesionales y la vida de quienes prodigan dichos cuidados: las y los enfermeros. La masa salarial de los trabajadores del sector pblico de salud es objetivo central de los planes de equilibrio fiscal, al mismo tiempo que los niveles salariales provocan emigracin a otras reas de la economa, migracin internacional y altas tasas de ausentismo y recambio, sin contar la conflictividad permanente (OPS/OMS, 2001). La situacin econmica de las instituciones de la salud cada da es ms difcil, por lo que se ha impuesto el ahorro y la bsqueda de la optimizacin del rendimiento. Pero el funcionamiento de las instituciones de salud se basa esencialmente en el recurso humano, por ello hoy pasa por un nuevo planteamiento de la organizacin del trabajo y por consiguiente de las condiciones en que se realiza (Enciso, 1997). Hoy a las instituciones de salud les preocupa primordialmente la actualizacin tecnolgica para ser competitivas, pero preocupa poco el hecho de que sin recurso humano de todo tipo, entre otros, enfermeras profesionales, de nada servir la tecnologa para alcanzar niveles satisfactorios de calidad en la atencin, ni para minimizar los riesgo que la misma tecnologa puede generar en la poblacin. En el mismo sentido, en la introduccin al Informe de Naciones Unidas sobre Desarrollo Humano 2004, Mark Malloch Brown plantea que de no mediar un cambio en la cultura poltica es decir, en el modo en que los ciudadanos piensan, sienten y actan para dar genuina cabida a las necesidades y las aspiraciones de los dems el cambio nunca ser real. Por ello no son suficientes las leyes y las normas. La incapacidad de hacer frente al sufrimiento de los grupos excluidos genera algo ms que injusticia; origina problemas reales para el futuro, tales como el desempleo, una juventud desencantada, la ira en contra del status quo y exigencias de cambio, a menudo violentas.
1.5.
MIGRACIN PROFESIONAL Y ESCASEZ DE ENFERMERAS
El cuerpo de conocimientos sobre el tema de las migraciones y la escasez de personal de salud demanda la intervencin de varias disciplinas, entre ellas la sicologa, politologia, sociologa, economa, demografa y antropologa.
En la Conferencia tica de Sustentabilidad en Salud. Dictada durante la conmemoracin de los 10 aos de la Maestra en Salud Colectiva de la Universidad de Antioquia. Septiembre 23 de 2004, Facultad de Enfermera.
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Las principales causas que motivan la decisin de emigrar segn la OIT (2002) son econmicas, asociadas con las expectativas de los trabajadores de obtener mayores ingresos en el extranjero que en su pas de origen. Sin embargo, tambin inciden otras variables de naturaleza diferente, como los conflictos blicos, la discriminacin racial, social o cultural, y la persecucin poltica en el pas de origen. La eleccin del pas de destino suele estar influida por la existencia de redes de familiares y de amigos que emigraron con anterioridad al mismo lugar. Portes (1997 citado por Vieira) propone para el anlisis la distincin de los factores determinantes en tres niveles: primario o internacional, secundario o estructural interno y terciario o individual. Los factores primarios corresponden a diferencias socioeconmicas entre los pases de altos, medianos y bajos ingresos. Los primeros ofrecen ventajas tales como un mayor ingreso econmico y mejores condiciones de vida. Los factores secundarios se dan en el pas de origen de los migrantes, por el desequilibrio entre producir recursos humanos calificados y la capacidad de vincularlos al sistema en salud. No siempre se trata de un supervit de recurso humano calificado sino, tambin, de limitaciones en el sistema productivo o de servicios para emplearlos. Paradjicamente esto ocurre e n reas de vital importancia como los servicios de salud y de investigacin cientfica y tecnolgica que son fundamentales para el desarrollo econmico y social de un pas. La migracin de profesionales y tcnicos significa la prdida para el pas de origen de recurso humano de alto costo, indispensable para el desarrollo cientfico, tecnolgico, cultural y para la mejora de la calidad de la prestacin de servicios, entre ellos los de salud (Vieira, 1998). Los factores terciarios ocurren en el mbito individual y estimulan la decisin de emigrar, dependen tanto del estado civil, de la edad, y de las responsabilidades familiares como de los estmulos ofrecidos al profesional, entre los que se destacan la remuneracin y las posibilidades de desarrollo. El deseo de emigrar sobrepasa la bsqueda de oportunidades de empleo y de nuevas formas de mejores condiciones de vida. La migracin internacional no es un fenmeno reciente, sin embargo, en el marco de la economa globalizada, constituye un fenmeno creciente y cada vez ms complejo (OIT, 2002). Para finales del siglo XIX y principios del XX los europeos migraban a las Amricas huyendo de las psimas condiciones de trabajo (Vieira, 1998). Entre los aos 30 y 40 del Siglo XX huan de la guerra y sus consecuencias. Despus de la Segunda Guerra las migraciones estn relacionadas a la internacionalizacin de la economa. En la actualidad los gobiernos europeos y de los Estados Unidos consideran a la migracin como una cuestin de seguridad. Los nuevos migrantes, (OIT, 2002) estn expuestos a abusos en bajos salarios, condiciones de trabajo deficientes, ausencia de proteccin social, denegacin de la libertad sindical y de los derechos de los trabajadores, discriminacin, xenofobia y exclusin social. En el caso de migrantes irregulares se suma el abuso sexual y fsico, la servidumbre por deudas, la retencin de documentos de identidad y las amenazas de denunciarlos a las autoridades. En el sector salud, la migracin constituye un tema prioritario para el establecimiento de polticas de retencin y repatriacin por las repercusiones sociales tanto en el sistema de educacin que forma este recurso, como en el que presta servicios de salud en los pases involucrados. Obliga a enfrentar cuestiones como: poltica de migracin, formacin y utilizacin de los enfermeros, homologacin curricular, reglamentacin y control profesional, adems de cuestiones que tocan con legislacin laboral. Agencias privadas de reclutamiento que cobran honorarios, intervienen cada vez ms en las migraciones internacionales y algunas recurren a prcticas de dudosa tica y que pueden contribuir a la migracin irregular, causando perjuicios a las personas migrantes.
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En las agendas de los programas de integracin subregional, est previsto el desarrollo de conciencia ciudadana favorable a la integracin, la armonizacin de los sistemas educativos de los pases con medidas que favorezcan la movilidad de docentes y de tcnicos en los procesos de capacitacin de recurso humano, as como la creacin de mecanismos que permitan el reconocimiento de los estudios y la homologacin de ttulos contenidos en los diferentes pases 8. Sin embargo, las asimetras en la educacin en enfermera entre pases muestran brechas en cuanto a modelos de formacin, duracin de estudios (3, 4 y 5 aos), horas tericas y prcticas (entre 3500 y 10000 horas) y exigencias tanto para el ingreso como para la obtencin del ttulo (Castrilln y Lopera, 2004). Las preocupaciones comienzan cuando se identifican las asimetras de los sistemas educativos y el papel de las universidades en el proceso de integracin; el desigual desarrollo de los postgrados en enfermera en Amrica Latina con consecuencias en la calificacin del cuerpo profesoral a nivel superior, las barreras de transferencia de crditos de un pas a otro 9, la diversidad de la regulacin profesional y de la educacin superior de pregrado (Castrilln y Lopera, 2004). Para subsanar el problema se estn implantando sistemas de control de calidad en las universidades, de homologacin en el valor crdito acadmico, sistemas de acreditacin y obligatoriedad de segunda lengua (ingls) 10. Algunas referencias informales no sistemticas sobre migracin de enfermeras en Amrica Latina se muestran en la siguiente tabla: Tabla 7: Migracin de enfermeras en Amrica Latina en los ltimos aos
Pases Costa Rica Referencias de migracin de enfermeras En los ltimos dos aos mas de 100 enfermeras emigraron a Estados unidos En los ltimos aos mas de 50 enfermeras emigraron a otros pases. Solo en el ao 2004, 87 enfermeras emigraron a Belice atradas por empresas y contratos beneficiosos. Fuentes Presentacin. III Simposio Internacional de Polticas y Regulacin de RHEN. Panam 2004 Presentacin. III Simposio Internacional de Polticas y Regulacin de RHEN. Panam 2004 Consulta propia por e-mail
Honduras
Nicaragua
En los ltimos aos mas de 150 Presentacin. III Simposio enfermeras emigraron a otros pases. Los Internacional de Polticas y mas elegidos son Belice, Gran Cayman, Regulacin de RHEN. Panam 2004 Jamaica y Estados Unidos Panama En la decada de los 80 unas 2000 enfermeras se fueron a trabajar a Costa Rica, Italia y Estados Unidos Presentacin. III Simposio Internacional de Polticas y Regulacin de RHEN. Panam 2004
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Ver Plan Trienal para el sector de educacin en el proceso de integracin del MERCOSUR, 1992 citado por Vieira). Ver el caso de MERCOSUR en la tesis doctoral de Vieira, 1998. Ver polticas de Educacin Superior generales y particulares de las Universidades de Colombia, Chile, Mxico y Brasil.
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Pases Guatemala
Referencias de migracin de enfermeras No se observa emigracin de enfermeras Se observa poca migracin de enfermeras
Fuentes Presentacin. III Simposio Internacional de Polticas y Regulacin de RHEN. Panam 2004 Presentacin. III Simposio Internacional de Polticas y Regulacin de RHEN. Panam 2004
R. Dominicana
Cuba
Existen actualmente 538 enfermeras en Presentacin. III Simposio 34 pases que migraron en el marco de Internacional de Polticas y convenios de cooperacin internacional Regulacin de RHEN. Panam 2004 y asistencia tcnica Existen estudios realizados que muestran gran emigracin de enfermeras ecuatorianas hacia Chile En el 2003 casi 2000 enfermeras emigraron a Estados Unidos En el pas existen empresas italianas que reclutan enfermeras profesionales y las contratan para trabajar en Italia. Existen ofertas de trabajo de Estados Unidos, Canad y Australia que atraen a las enfermeras argentinas. Tambin se conocen algunas enfermeras uruguayas que inmigraron a Argentina. Y muchas estudiantes de Bolivia, Per y Paraguay vienen a estudiar y se quedan Muchas enfermeras han comenzado a migrar a Espaa, Italia, Estados Unidos y Canad. Aquellas que se trasladan a Italia lo hacen a menudo contratadas por empresas italianas que las buscan. Lo mismo sucede con los dems pases Informes realizados por los medios y consultas informales indican que enfermeras peruanas estn emigrando a otros pases, atradas por empresas y contratos internacionales. Un pas elegido es Italia La emigracin de enfermeras a Estados Unidos es grande, a menudo dificultosa y en condiciones laborales no favorables. Existen organismos de enfermera de los Estados Unidos que facilitan la emigracin de enfermeras mexicanas a ese pas Consulta propia
Ecuador
Puerto Rico
Presentacin. III Simposio Internacional de Polticas y Regulacin de RHEN. Panam 2004 Presentacin. La situacin de enfermera en el MERCOSUR. XVII Congreso Argentina de Enfermera. Rosario, Argentina, 2004 Consulta propia
Argentina
Uruguay
Presentacin. La Situacin de Enfermera en el MERCOSUR. XVII Congreso Argentina de Enfermera. Rosario, Argentina, 2004
Per
Consulta propia
Mxico
Consulta propia
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Pases Paraguay
Referencias de migracin de enfermeras Hay migracin masiva de enfermeras a Espaa, Italia y otros pases de Europa. En el 2004 hemos conocido 25 enfermeras que migraron a Europa
Fuentes Presentacin. La Situacin de Enfermera en el MERCOSUR. XVII Congreso Argentina de Enfermera. Rosario, Argentina, 2004
Fuente: elaboracin propia en base a informaciones indicadas en la Tabla
Una investigacin realizada por Lowell y citada por Siantz (2004) contabiliz las enfermeras de Amrica Latina inmigrantes en Estados Unidos, sobre la base del anlisis del censo de ese pas y relacion esas cifras con las cantidades totales de enfermeras en sus pases de origen. Los resultado fueron alarmantes: mientras que Argentina perdi solamente el 2,3 % del total de sus enfermeras y Brasil el 2,8 % a favor de Estados Unidos, Guatemala perdi el 34 %, Honduras el 32,2 %, El Salvador el 60% y Panam el 46,8 %. Otro anlisis (Chavez de Lock, N, 2004) muestra que en el Colegio de Enfermeras del Per registra 5120 enfermeras emigradas a Espaa, Italia y Estados Unidos en los ltimos aos. Esta cifra significa una prdida para el pas del 15% de sus enfermeras. De ellas el 57,19 % emigr a Italia, el 35,86 % a Estados Unidos u el 6,95 % a Espaa. La crisis social y econmica de muchos pases ha tenido efectos importantes en las migraciones: en el caso del Ecuador se alerta sobre el incremento de nmero de mdicos y enfermeras que emigran del pas por falta de incentivos econmicos y reconocimiento social de su trabajo siendo Chile el pas de preferencia (Velasco M. y Granda E., 2002). Estos autores sealan como uno de los desafos de esta poca buscar estrategias para retener en ese pas a una fuerza de trabajo que al no encontrar satisfaccin a sus expectativas ha comenzado a migrar cada vez ms en busca de mejores oportunidades de trabajo. El MERCOSUR constituye la propuesta latinoamericana de integracin de pases del Cono Sur a partir del ao 2006 y presupone el libre trnsito de fuerza de trabajo entre sus pases miembros: Brasil, Argentina, Uruguay, Paraguay. En Marzo 26 de 1991 se firm el Tratado de Asuncin donde se definieron parmetros bsicos del mercado comn en el Cono Sur y la posibilidad de acuerdos sectoriales, incluido el sector salud, que prev la libre circulacin de profesionales (Vieira, 1998). Segn un artculo de Tony Deyall en la Revista Perspectiva en Salud (2003) cada da en el Caribe aumenta el nmero de enfermeras que se marchan a ejercer su profesin a otros pases. Las enfermeras caribeas emigran al medio Oriente, Europa, Canad y los Estados Unidos de Amrica. Las agencias de contratacin de personal de estos y otros pases envan a sus representantes quienes intentan captar a las enfermeras directamente en los hospitales. La proyeccin del Departamento de Salud y Servicios Humanos del Gobierno de los Estados Unidos calcula que la demanda de enfermeras en ese pas para el 2010 ser 275.000 y para el 2020 de 800.000 enfermeras colegiadas (US Departament of Health and Human Services, 2002). Una noticia de la agencia EFE publicada en el boletn electrnico SENTIDO COMN de Mxico, peridico de informacin econmica y financiera del domingo 26 de septiembre de 2004 (Disponible en http://www.sentidocomun.com.mx/ ):
El Paso, Texas, 23 de septiembre La gran escasez de enfermeras en Estados Unidos y los bajos salarios en Mxico estn provocando que stas y doctores abandonen los hospitales mexicanos en la frontera norte del pas para buscar un certificado de enfermera y una visa que les permita emplearse en Estados Unidos. 20
Segn la Organizacin Mundial de la Salud para los pases pequeos, la prdida de incluso un profesional sanitario capacitado puede provocar una escasez absoluta y la incapacidad para mantener los servicios bsicos (OMS, 2004). El mismo informe dice que: La migracin del personal de salud tambin menoscaba la capacidad de los pases de cumplir con los compromisos mundiales, regionales y nacionales, como los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Los datos sobre la magnitud y las repercusiones de la migracin son incompletos y a menudo anecdticos y no logran arrojar luz sobre las causas, entre ellas las altas tasas de desempleo, las malas condiciones de trabajo y los bajos sueldos. La OPS se encuentra preparando un estudio regional de migracin de enfermeras con nfasis en el anlisis del problema en los pases de Amrica Latina. El estudio esta siendo preparado en tres etapas: la primera es exploratoria y conducir a definir variables, universo, fuentes y diseo general; la segunda es descriptiva y ser aplicada a conformar un panorama de la movilidad de las enfermeras en Amrica Latina; la tercera es analtica y procurara establecer relaciones entre los procesos vinculados a la migracin de enfermeras y las consecuencias laborales, familiares y de salud de enfrentan las enfermeras migrantes. Segn la OIT (1998) los Estados Unidos de Amrica es uno de los pases receptores ms importantes y estima que a principios de los aos noventa del Siglo XX haba unos 80.000 inmigrantes trabajando como personal de enfermera en dicho pas. Migraciones y escasez de enfermeras constituyen dos fenmenos estrecha aunque no excluyentemente vinculados. La escasez de enfermeras no es un fenmeno de los pases ms desarrollados; en pases como Cuba donde la relacin de enfermeras por 10.000 habitantes es diez veces mayor que en los dems pases de Amrica Latina y Caribe, el presidente Fidel Castro se refera al problema durante la graduacin de los primeros egresados del programa de Formacin Emergente de Enfermera en agosto del 2002. En Estados Unidos, el envejecimiento del personal de enfermera es uno de los problemas ms importantes: se calcula que para el ao 2010 el 50% de las enfermeras que hoy trabaja estar fuera del mercado laboral, lo cual "posiblemente influir en la migracin de enfermeras de los pases menos desarrollados". El Ministerio de Salud de Hait reconoce que la falta de recursos en el Ministerio, no permite crear nuevas plazas de enfermeras, muchos de estos profesionales prefieren ingresar a la actividad privada y otros prefieren emigrar. El de Aruba reporta que no tiene suficiente personal de enfermera por lo que en los ltimos aos se ha contratado en el exterior especialmente en Filipinas donde la educacin en enfermera es similar a la de Aruba. La mayora de aspirantes de dicho pas van a Curazao o a los Pases Bajos en Europa. El gobierno de Barbados reporta la escasez de enfermeras causada en el decenio de los noventa, por lo cual comenzaron a capacitar 120 enfermeras por ao en el Colegio Comunitario. En Dominica se ha conseguido cierto personal de salud mediante programas de asistencia de los Gobiernos de Francia, Cuba y Nigeria. A Granada, Cuba le proporciona enfermeras, mdicos y otros profesionales de la salud. Guyana reporta que la falta de personal oscila entre 24% y 50% en todas las categoras, continuamente se pierde personal porque se traslada del sector pblico al privado o emigra al extranjero 11 .
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Datos oficiales disponibles en Internet http://www.paho.org, acceso el 30 de agosto de 2004.
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Con todo, en los pases de Amrica Latina poco se habla de escasez de enfermeras. Situaciones diversas determinan que el trmino escasez no sea frecuentemente utilizado ni est presente en las agendas de los sistemas y polticas de salud. Entre ellas puede mencionarse: Se estn recin iniciando estudios sistemticos sobre oferta y demanda de enfermeras como en Colombia y Ecuador. La casi inexistencia de tales estudios, impide definir con precisin la escasez o sobre oferta de profesionales de enfermera. Una informacin que contribuir grandemente a este anlisis en los prximos aos ser el estudio de matrcula y egreso de enfermeras que ya se ha comenzado. Existen pases como Panam y El Salvador, en los cuales el sistema educativo forma cantidades considerables de enfermeras aunque las mismas emigran rpidamente. Existen otros pases en que, aun cuando la produccin de enfermeras es baja, las mismas no son absorbidas por los sistemas de salud en razn de la baja capacidad econmica y de sustentabilidad de los mismos, tal el caso de Nicaragua. En la mayora, la produccin de profesionales de enfermera no alcanza a cubrir la demanda de profesionales, de modo tal que no existe prcticamente desocupacin en el sector. Esta condicin ha aumentado en los ltimos 10 aos vinculada a programas de calidad de los servicios generados por la Reforma. Mientras tanto, se emplean cantidades de auxiliares de enfermera en nuevos puestos o en puestos de profesionales convertidos, como varias jurisdicciones provinciales en Argentina. En la mayora de los pases, como se ha visto, predomina la categora auxiliar en la composicin de la fuerza de trabajo en enfermera. Esta condicin, dadas las circunstancias expuestas, podra considerarse como un modelo elegido de provisin de servicios de enfermera (a nuestro juicio un distorcionado skill-mix); podra tambin considerarse como un estadio en la evolucin de la profesionalizacin integral de la enfermera y por ltimo, podra entenderse como una expresin de la poca capacidad econmica de los pases de afrontar el costo de personal calificado. La distribucin desigual e inequitativa de personal de enfermera es casi una constante en Amrica Latina, concentrndose los profesionales en las reas econmicamente mas favorecidas, en las zonas urbanas, en los servicios hospitalarios mayormente pblicos y de alta complejidad (cuidados coronarios, intensivos, etc), en el sector educativo y en los puestos de conduccin en enfermera. Se infiere as que las reas desfavorecidas, las zonas rurales, los servicios comunitarios y la atencin directa a los usuarios en general, se encuentra predominantemente a cargo de personal auxiliar con educacin elemental. Esto abre una vertiente de anlisis ordenada a vincular la escasez de profesionales con condiciones geogrficas, econmicas, polticas y laborales, entre otras.
En cualquier caso, el problema de los desequilibrios en la generacin, provisin y mantenimiento de personal de enfermera calificado constituye una situacin estratgica a ser estudiada e informada, exige rigurosos y complejos anlisis de contexto y se impone como una exigencia con el objeto de proveer a la toma de decisiones en materia de salud.
1.6.
REGULACIN DEL EJERCICIO PROFESIONAL DE ENFERMERA EN AMRICA LATINA
El Estado moderno ha compartido con la sociedad civil, y frecuentemente con las asociaciones profesionales, la responsabilidad de regular el ejercicio de las profesiones de salud,
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como una de las funciones de fomento de la calidad y de proteccin del pblico. Sin embargo esta funcin ha sido crecientemente cuestionada por la opinin pblica por una parte (a partir de una reduccin de la asimetra de informaciones entre profesionales y usuarios) y, por o tra, por la influencia de los mecanismos de mercado y empresariales, a travs de sistemas de atencin gerenciada, que convierten al profesional en un agente de su empleador, con eventuales consecuencias en la calidad del servicio. Por esta razn se debe analizar en profundidad el marco legal y normativo, el sistema de funcionamiento de las asociaciones profesionales y el rol de regulacin de la prctica que debe cumplir el Estado en esa compleja relacin entre proveedores y usuarios de servicios. Generalmente este rol se desempea a travs del el registro de los profesionales, la certificacin y recertificacin y el control tico (OPS/OMS, 2001). En el aspecto regulatorio, los pases de la regin, han empezado procesos de acreditacin de la educacin en enfermera y de certificacin profesional. Mediante convenios firmados entre grupos subregionales, se ha iniciado el establecimiento de estndares comunes para facilitar la movilidad acadmica estudiantil y profesional. Como ejemplo se puede citar la iniciativa trilateral entre Canad, Estados Unidos y Mxico con el Tratado de Libre Comercio, y el MERCOSUR entre Brasil, Argentina, Uruguay y Paraguay. Los marcos regulatorios del ejercicio profesional existen en muchos pases contndose con legislacin especfica en enfermera. Sin embargo, los trminos aprobados en la legislacin profesional aunque vigentes, no son comnmente respetados ni vigilados por las instituciones de salud ni por las organizaciones profesionales de enfermera. El salario de las enfermeras, las jornadas laborales, el mbito de sus responsabilidades estn mayormente desregulados. Las condiciones de empleo se regulan en su mayora por reglamentaciones nacionales y/o jurisdiccionales que comprenden en general a los trabajadores de la salud. El siguiente cuadro presenta informacin sobre algunos pases. Tabla 7: Legislacin del ejercicio de la enfermera en pases de Amrica Latina
Pas Argentina Legislacin del ejercicio profesional de la enfermera Existe la Ley nacional de ejercicio profesional (Ley 24.004) que sirve de marco jurdico en todo el territorio nacional. La ley esta reglamentada y varias jurisdicciones provinciales han adscripto a la misma. Se encuentran tambin en vigencia las Normas de Organizacin y Funcionamiento de los Servicios de Enfermera para los Establecimientos de Atencin Medica, resolucin del Ministerio de Salud y Accin Social de la Nacin, con idntico carcter. La matricula profesional para el ingreso al trabajo se inscribe en y es regulada por los Ministerios de Salud en la mayora de las provincias argentinas (ATSA, 2003) Existe Ley del Ejercicio Profesional siendo el Consejo Federal de Enfermera el rgano encargado de la vigilancia del ejercicio de la prctica profesional en todo el territorio nacional, a travs de los Consejos Regionales de Enfermera, todos los profesionales deben estar registrados. El registro consiste en la verificacin de los crditos profesionales, grados, etc. mantienen un listado de los profesionales. Adems, el Consejo es encargado de vigilar el cumplimento de la legislacin del ejercicio por parte de las Instituciones de Salud y los Profesiones y Personal de Enfermera y puede aplicar las sanciones de suspensin o otras del ejercicio de acuerdo con la legislacin vigente (http://www.portalcofen.com.br.).
Brasil
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Pas Chile
Legislacin del ejercicio profesional de la enfermera El Colegio de Enfermeras de Chile es la institucin definida por ley especfica para el registro profesional y control del ejercicio profesional. (Ley N 11.161 de 1953). El Colegio fomenta la cohesin profesional, la representacin de la profesin en los distintos foros nacionales e internacionales y la orientacin de la formacin en enfermera. (http://www.colegioenfermeras.cl). El Cdigo Sanitario Chileno, incorpor la profesin de Enfermera en diciembre de 1997, reconociendo el rol de la profesin Enfermera y fijando su mbito de accin como profesin autnoma y no solo como colaboracin mdica como lo era hasta esa fecha.
Costa Rica
La Legislacin No.2343 de 1959 mediante el Colegio de Enfermeras de Costa Rica, garantiza servicio con calidad a los colegiados, regulando el ejercicio y la tica profesional, para permitir el fortalecimiento permanente de la profesin de enferm era, por medio de la intervencin activa en los diferentes procesos, que aseguren la salud de la poblacin. El Estatuto de Servicios de Enfermera Ley 7.085/87 regula la organizacin de los servicios La Asociacin Nacional de Enfermeras ha promulgado el Cdigo de tica El pas cuenta con leyes que regulan la Carrera de Enfermera, las funciones del profesional y el auxiliar, el escalafn de enfermera y la representacin de la enfermera en el Consejo de Salud El 26 de enero de 1996 fue promulgada la ley que reglamenta la Profesin de Enfermera en Colombia. La ley define los objetivos y los principios de la prctica profesional, la naturaleza y el mbito del ejercicio, establece un Consejo Tcnico Nacional de Enfermera, define un Tribunal de tica de Enfermera, especfica los principios para el registro profesional y define las competencias, responsabilidades, criterios de calidad de la atencin y los derechos de los profesionales. La reglamentacin para definir la responsabilidad tica y disciplinaria de la prctica profesional de enfermera se encuentra en fase de estudio y aprobacin en el Congreso de la Repblica. Legislacin especfica que regula el ejercicio de la profesin a travs de la legislacin general de las profesiones y es obligatorio el registro. El ttulo de enfermero y la matrcula en el Colegio de enfermeros del Per son obligatorios para el ejercicio de la profesin. En el Per existen un promedio de 33,000 enfermeras registradas.
Fuente: elaboracin propia
El Salvador Panam
Colombia
Mxico Per
En cuanto a la regulacin deontolgica, el Cdigo de tica del Consejo Internacional de Enfermeras y el de la Federacin Panamericana de Profesionales de Enfermera, constituyen marcos reconocidos por las enfermeras de todos los pases d e Amrica Latina. A su vez, el Consejo Regional de Enfermera del MERCOSUR ha promulgado el suyo propio y se encuentra en ese proceso, el Grupo de Profesionales de Enfermera de Centro Amrica y el Caribe. En muchos pases las organizaciones profesionales de enfermeras tambin los enuncian. Es importante sealar, sin embargo, que los mecanismos de vigilancia de la tica profesional en enfermera son muy dbiles y se encuentran poco instrumentados, aun cuando los Consejos de tica de las organizaciones mencionadas estn constituidos; sus desarrollos se vinculan mas con funciones educativas sobre la tica profesional.
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La regulacin de la enfermera constituye una dimensin de significativa influencia en la estructura y dinmica de la FTE. Amrica Latina exhibe un avance importante en materia de promulgacin de leyes y normas que regulan la profesin, sin embargo, con igual nfasis, las enfermeras refieren que no existen, en la mayora de los casos, mecanismos establecidos y funcionantes de vigilancia de esas normas, tanto de aquellas cuya responsabilidad recae en el Estado, cuanto de las normas cuya vigilancia se encuentra a cargo de las organizaciones profesionales. La regulacin de las condiciones de empleo y trabajo constituye el marco para su exigencia y reclamo, pero las organizaciones de enfermera, como se dice ms adelante, tienen en el panorama continental el ms bajo nivel de conflictividad sindical. La regulacin del ingreso a la profesin est a cargo en algunos pases, del Estado y en otros de las organizaciones profesionales. Esta norma tiene vigencia y se cumple la mayora de las veces, sin embargo, las alteraciones en la incorporacin de personal sin capacitacin formal o slo con certificado de auxiliar de enfermera, en funcin de la voluntad poltica, de los niveles de desarrollo y de la capacidad de afrontamiento de los gobiernos, debilita la provisin de servicios de calidad que es a lo que la norma provee. La regulacin deontolgica est a cargo de las organizaciones profesionales, prioriza acciones para adoptar, formular y poner en vigencia cdigos de tica, pero muy poco para realizar su vigilancia. La regulacin de la educacin auxiliar y tcnica es prominente en la mayora de los pases y la acreditacin y certificacin de la educacin superior est recin comenzando. En la medida en que las distintas dimensiones de regulacin profesional no se desarrollan, la actividad no supera el nivel de oficio y, en consecuencia, ello se expresa en la estructura y dinmica de la fuerza de trabajo de ese sector.
1.7.
IMPLICANCIAS DE LAS REFORMAS EN SALUD PARA

LA FUERZA DE TRABAJO DE ENFERMERA
Las reformas en salud realizadas en la mayor parte de los pases de Amrica Latina durante el ltimo decenio del Siglo XX, se enmarcaron en el objetivo de disminuir los costos y el tamao del Estado y mejorar la eficiencia y calidad de servicios y la cobertura. Entre las estrategias est la descentralizacin administrativa y financiera del sistema de salud, la separacin de cuentas entre salud y pensiones y entre las entidades que prestan servicios y las aseguradoras. A las reformas en el sector salud se sumaron otras reformas estatales como la reforma fiscal, la educativa y la laboral; estos procesos en conjunto modificaron las condiciones de trabajo del personal de salud, las formas de contratacin, los salarios; introdujeron nuevas responsabilidades en la gestin de los servicios y de costos. Se impact la forma cmo las enfermeras desempean sus funciones en el mbito hospitalario y comunitario alterando la continuidad en el cuidado de los pacientes. Flexibiliz el empleo, gener intermediaciones en la contratacin de servicios e insatisfaccin laboral en todo el equipo de salud. La moral y motivacin de las enfermeras merm considerablemente, as lo expresaron en las entrevistas enfermeras de cinco pases que vivieron directamente el proceso de reformas (Guevara E. y Mendias E., 2000). Las mismas enfermeras perciben que el valor social de la profesin no es apreciado ni reconocido socialmente.
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Los trabajadores no mdicos tienen un menor grado de autonoma para determinar la composicin de sus servicios, por lo que la respuesta a los cambios en sus condiciones laborales se traducen en mayores niveles de estrs, ausentismo, acciones colectivas, resultando en una reduccin global de la productividad. La aceleracin de la tasa de recambio de personal, el aumento de ausentismo por enfermedad y las frecuentes huelgas y demostraciones colectivas en los hospitales pblicos muestran que los cambios orientados al control de costos que afectan el empleo y el salario de los trabajadores no son aceptados en forma fluida (Dussault G. y Rigoli F. 2002). Una sntesis de las caractersticas de las reformas y sus efectos en el personal se muestra en la Figura 1 diseada por Dussault y Rigoli (2002). Figura 1: Dimensiones laborales de las reformas de sistemas de salud
Efectos en los trabajadores

Reduccin del empleo, flexibilizacin, Pagos variables, Cambios en los roles profesionales
Reforma del Sistema de Salud

Objetivos principales
Condiciones que influyen en los resultados Objetivos econmicos de la reforma Proceso de implementacin Integracin de aspectos de RH en la estrategia
Reacciones de los Recursos Humanos
Eficiencia Equidad Calidad
Individuales Colectivas Desequlibrios en la

distribucin Motivacin Malestar sindical
Oposicin organizada, demoras en la implementacin, cambios en los objetivos finales.
Efectos de las reacciones de la fuerza de trabajo
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El estudio citado de Guevara y Mendias (2001), consult la opinin de las enfermeras acerca del valor social de la enfermera y los cambios percibidos a partir de las reformas en salud, las respuestas sealan que los cambios laborales y en el sistema de salud realizados durante el decenio de los 90 en los pases analizados, incidieron en la prctica de la enfermera afectando la composicin y el nmero de personal en el equipo de trabajo; gener restricciones organizativas a los servicios de enfermera, desaparicin de las instancias de direccin y organizacin de la enfermera en las instituciones. Por dficit de personal en busca de disminuir costos institucionales, ahora las enfermeras realizan ms trabajo con menos personal, atienden a pacientes ms enfermos en tiempos ms cortos, con limitaciones de material, equipo y servicios de apoyo. Las formas de contratacin laboral se caracterizan por la flexibilidad, inestabilidad y precarizacin en el empleo. La rotatividad de las enfermeras es muy alta; la seguridad social intermitente de acuerdo con los contratos; los salarios bajos obligan al multiempleo o a la vinculacin a la denominada economa informal. Se terciariza el empleo mediante subcontratacin de servicios. Los profesionales recin egresados estn forzados a vincularse a cooperativas que sirvan de intermediarias con las instituciones de salud. Los cambios acelerados en los sistemas de salud, en los modelos de atencin, as como la introduccin de tecnologa sofisticada para responder a las demandas del mercado y a las caractersticas de la poblacin, requieren actualizacin permanente del personal de enfermera, paradjicamente las instituciones empleadoras se han ocupado poco de la educacin continua y de facilitar la formacin del personal. En sntesis, la nueva agenda para quienes trabajan en el campo de la salud y en este caso para las enfermeras, tiene que ver con el desarrollo de capacidades que les permita: competitividad y productividad, calidad de la atencin, disminucin de costos, ejercicio de la ciudadana, satisfaccin de los usuarios, participacin en las decisiones, desarrollo humano y adaptacin a las innovaciones tecnolgicas y a los nuevos paradigmas epistemolgicos, culturales, ideolgicos y polticos del actual contexto. El estudio sostenido sobre las consecuencias negativas de la Reforma Sectorial en Amrica Latina ha determinado que la OPS y muchos pases de la Regin inauguren una etapa de revisin y accin en favor de promover polticas y sistemas de salud ordenadas a las necesidades poblacionales.
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2. FORMACIN DE RECURSOS HUMANOS DE ENFERMERA EN AMRICA LATINA
2. FORMACIN DE RECURSOS HUMANOS DE ENFERMERA EN AMERICA LATINA

En Amrica Latina la formacin universitaria en enfermera comenz a vincularse a las universidades en la dcada de los 30 del Siglo XX. Las licenciaturas se desarrollaron alrededor de los aos 60; los programas de post-grado comenzaron con especialidades y maestras en los 80. Brasil cuenta con 20 aos de experiencia en formacin doctoral en enfermera. Argentina, Colombia, Chile, Mxico y Venezuela inician los doctorados a finales del Siglo XX y comienzos del XXI (Castrilln, MC 2003).
2.1.
LOS PROGRAMAS DE PRE-GRADO
De acuerdo con estudios auspiciados por la OPS sobre la formacin de personal de enfermera en Amrica Latina y el ltimo reportado por ALADEFE, el comportamiento de programas universitarios de pre-grado en la Regin ha sido el siguiente: Tabla 8: Evolucin de programas de grado en Enfermera en Amrica Latina
Ao 1949 1980 1996 2004 No. de programas 294 425 635 723 Encuesta OPS/1949 OPS/1982 OPS/1996 (Regin de las Amricas) ALADEFE 2004 (en 15 pases ) Fuente
Fuente: Castrilln y Lopera. Regulacin de la educacin universitaria de enfermeras en Amrica Latina, 2004
En 1980 el 52% de los programas estaban vinculados a Universidades y el 47% a otras instituciones (Ministerio de Educacin 21%; Ministerio de Salud 19% y otros 7%) (OPS/1999). En 1996 en 50,2 % eran del primer tipo y 49,8 %, del segundo. El estudio del 2004 realizado por ALADEFE con datos actualizados al momento de algunos pases, reporta 55,1 % de programas vinculados a las universidades y 44,9 % vinculados a otras instituciones (Castrilln, M.C. y Lopera, C. 2004). Segn estos datos, el crecimiento de programas en instituciones no universitarias para 1996 podra obedecer a la proliferacin de programas tcnicos y de diplomas en enfermera probablemente relacionados a los primeros procesos de reforma y desregulacin educativa. Sin embargo, para el 2004 la tendencia se revierte y vuelven a aumentar los programas universitarios mientras disminuyen los no universitarios aunque un pas todava reporta para el 2004, 35 programas vinculados a hospitales. Este cambio de tendencia podra relacionarse al comienzo de procesos de acreditacin siendo los programas universitarios los primeros y tambin a innovadores modos de articulacin entre instituciones universitarias y no universitarias. Un ejemplo se da en Argentina donde la Universidad de Buenos Aires articula 11 escuelas de enfermera de nivel superior no universitario y la Universidad de Quilmes mas de 20 pasando ellas a otorgar ttulos universitarios de enfermera y licenciada en enfermera. Estos datos comparativos de los aos 1980-1996 y 2004 sobre programas de enfermera se presentan en la Tabla 9.
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Tabla 9: Programas de Formacin en Enfermera en Amrica Latina 1980, 1996, 2004

Subregin - Pas Zona Andina Bolivia Colombia Ecuador Per Venezuela Cono Sur Argentina Chile Paraguay Uruguay Brasil Centro Amrica Costa Rica El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Panam Mxico Caribe Latino Cuba R. Dominicana Hait Total reportados Totales 1980* Universitarios 40 3 13 7 14 3 29 12 14 2 1 40 5 1 1 0 2 0 1 99 3 1 2 0 230 Otros 54 2 9 0 11 32 58 57 0 1 0 17 11 1 2 3 1 4 1 24 31 28 0 3 195 425 Programas de Enfermera 1996* 2004** Otros 18 0 1 1 0 16 60 ***54 0 ****6 .. .. 14 0
Universitarios Otros Universitarios 78 3 130 10 0 20 21 10 30 7 41 25 12 3 1 125 17 3 5 2 3 2 1 23 35 24 9 2 319 0 0 0 3 75 75 0 0 0 0 7 0 1 1 0 5 0 230 1 0 0 1 316 635 38 15 47 10 91 ***35 49 ****5 2 416 34 *****7
5 2 *****3 *****4 7 5 *****9 .. 3 *****3 289 695 28 21 7 .. 988 17 17 0 .. 804 1792
.. Sin informacin * Fuente: OPS La Enfermera en la Regin de las Amricas, 1999 pg.52. ** Fuentes: Estudios sobre regulacin de la educacin universitaria de enfermeras en Amrica Latina, UdeA / ALADEFE ***ACETERA. Escuelas de Enfermera en Argentina. Presentacin. XVII Congreso Argentino de Enfermera. Rosario, 2004. ****APE. Situacin de Enfermera en el MERCOSUR. XVII Congreso Argentino de Enfermera. Rosario, 2004. *****Presentacin. III Simposio Internacional de Polticas de Recursos Humanos de Enfermera. Panam, Agosto 2004.
Nota: Para el 2004 segn el estudio referido se reportan programas de formacin en: 35 hospitales privados en Mxico. 207 Instituciones tcnicas y politcnicas (Colombia 1; Ecuador 1; Venezuela 18; Mxico 168; Cuba 17; El Salvador 2). 528 son reportados como otros programas.
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La enfermera como sistema de enseanza vara entre los pases. El nivel universitario puede ser el ms homogneo de toda la Regin, con dos o tres programas distintos: Licenciatura, en el que se otorga un ttulo de educacin superior (en programas de 4 a 5 aos); diploma (programas de 2 y medio a 3 aos) y enfermera de nivel tcnico (programas de 2 aos, principalmente en Estados Unidos). Algunos pases tienen un programa de tcnicos expertos en enfermera. Estos programas forman parte de la educacin secundaria tcnica y ofrecen 2 o 3 aos de adiestramiento especfico. Brasil, Cuba, Nicaragua y Venezuela han establecido esta clase de programas (OPS/1999). El panorama para el 2004 es heterogneo en: denominacin de las unidades acadmicas (facultad, escuela, programa, carrera, departamento), en tipos de programas de pregrado (Tabla 3), en modalidades de formacin (profesionalizacin de auxiliares y tcnicos medios, reconversin de prcticos, complementacin de licenciatura), en duracin de los programas (2, 3, 4, 5 aos). Tres pases reportan slo 4 aos de formacin secundaria como requisito de admisin al programa; los requisitos de ingreso y egreso son poco exigentes en algunas escuelas, y, como se dijo, se identifica un movimiento por la acreditacin de los programas en pases como Mxico, Colombia, Per y Chile (Castrilln y Lopera 2004). Tabla 10: Tipos de programas de pre-grado en los pases
Pas Mxico Costa rica R. Dominicana Cuba Panama Brasil Ecuador Chile Peru Bolivia El salvador Argentina Colombia Venezuela Paraguay X X X X X X X Profesional X X Licenciatura X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Tcnico X Tecnlogo X
Fuente: Castrilln y Lopera. Regulacin de la educacin universitaria de enfermeras en Amrica Latina, 2004
La gran mayora de los pases desarrolla cursos de formacin de auxiliares de enfermera en cantidad, regularmente vinculados a instituciones no universitarias, con requisitos de ingreso variados (primario completo, primer tramo de secundario y secundario completo) y de entre 6 y 18 meses de duracin. Existen tambin programas de bachilleratos tcnicos (segundo tramo de la escuela media orientada a enfermera), habitualmente denominados tcnicos medios a diferencia de los tcnicos superiores que exigen la escuela secundaria completa.
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Muchos programas de enfermera, continan centrados en el modelo biomdico, aunque hace unos diez aos los planes de estudio comenzaron a transformarse significativamente incluyendo fuertes componentes de salud publica, ciencias sociales y centrados en los cuidados enfermeros. Este iniciado cambio se expresa, por ejemplo, en las denominaciones de las asignaturas de enfermera. El profesorado universitario de la mayor parte de escuelas en la regin no alcanza niveles de formacin de maestras y doctorado para soportar las exigencias contemporneas de la vida universitaria en el desarrollo de las funciones esenciales: docencia, investigacin y extensin y las demandas de productividad acadmica en que se basan los sistemas de escalafn del profesorado. Tabla 11: Distribucin porcentual de las enfermeras docentes en nueve escuelas y facultades de enfermera de ALADEFE segn formacin
Formacin Acadmica de Grado Slo ttulo de enfermera Licenciado en Enfermera
Fuente: Behn, Jara y Njera 2002
% 0,2 99,8
Tabla 12: Distribucin porcentual de las enfermeras docentes en nueve escuelas y facultades de enfermera de ALADEFE segn formacin de post-grado
Formacin de post-grado Especialidad de Enfermera Maestra Doctorado % 27,6 43,8 12,1*
* Rango de presencia de doctoras en la Unidades Acadmicas: 0-41 Fuente: Innovacin en la formacin del licenciado en enfermera 2001 Tomado de Behn, Jara y Njera 2002
Segn el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE, 1996), la preparacin del profesorado, su formacin disciplinar e interdisciplinar, as como su experiencia en las prcticas asistencial y de investigacin son factores determinantes de la calidad de la educacin y pueden constituirse en obstculo para el avance. Al carecer de experiencia, los profesores transmiten informacin pero no son facilitadores del aprendizaje ni articuladores de la investigacin, la docencia y la prctica de la enfermera. El difcil acceso a bibliografa actualizada y a revistas indexadas, por razones tanto fsicas como de limitaciones en el dominio de una segunda lengua y la baja visibilidad de la produccin intelectual de las enfermeras latinoamericanas, son barreras para la modernizacin acadmica de los curricula y para aspirar a credenciales internacionales. Pero no toda la situacin es negativa. Se cuenta tambin con importantes centros de formacin con trayectoria y formacin de docentes en niveles de postgrado strictu sensu, programas acreditados en Argentina, Chile, Colombia, Brasil y Mxico, entre otros pases; y programas de doctorado en seis pases.
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Con relacin a los alumnos, estudios realizados en el marco de los Observatorios de Recursos Humanos (OPS/OMS) muestran que la matrcula de estudiantes de enfermera en las universidades, los institutos y centros no universitarios y los programas de auxiliares de enfermera, se encuentra en aumento sostenido en los ltimos 10 aos; en Argentina, por ejemplo, la matrcula creci progresivamente hasta cuatro veces en algunas universidades, en El Salvador aumento un 30 %. Lo mismo sucede con el nmero de egresados. La mayora de los lderes de enfermera de los pases indican que la produccin de egresados no aumenta lo suficiente para cubrir la demanda de profesionales de enfermera.
2.2.
LOS PROGRAMAS DE POST-GRADO
Los programas de post-grado buscan la formacin avanzada para el desarrollo de la profesin, la disciplina y la formacin de investigadores. Los antecedentes de los programas de educacin avanzada en enfermera en la Regin de las Amricas se pueden encontrar desde la dcada de los aos 30 del Siglo XX cuando se inicia la bsqueda de una definicin oficial que destaque la funcin nica o especfica de la enfermera dentro del equipo de salud. La mayor tradicin en este nivel de formacin la tienen los programas de enfermera de los Estados Unidos. Brasil cuenta con siete programas de doctorado; Venezuela, Chile, Mxico y Colombia recientemente han iniciado la educacin doctoral y varios pases como Argentina y Per se preparan para hacerlo (Ketefian, 2003:112). Argentina cuenta con un programa de doctorado en enfermera y tres programas de doctorado interdisciplinarios que otorgan a las enfermeras que los cursan titulo de doctor con orientacin en enfermera. Las maestras tienen una trayectoria de ms de 20 aos y se ofrecen en las escuelas con mayores desarrollos en investigacin que cuentan con ms del 40% de su profesorado con formacin en maestra o doctorado. Hoy los Sistemas de Educacin Superior exigen para la apertura de los post-grados Strictu Sensu, que las unidades acadmicas cuenten con un equipo profesoral calificado en formacin y trayectoria investigativa, con grupos y lneas de investigacin consolidados y conectados a pares nacionales y extranjeros con quienes comparten preocupaciones investigativas en campos relacionados. Buena parte de las escuelas universitarias ofrecen programas de especializacin cuyo objetivo es continuar la preparacin profesional y el desarrollo de competencias y habilidades asistenciales, de salud pblica y de gerencia de servicios de enfermera y salud. Una caracterizacin de los post-grados en la Regin se recoge en el cuadro siguiente: Tabla 13: Caracterizacin de los programas de post-grado en enfermera en Amrica Latina
Especializacin Especificidad en un campo Aplicabilidad a la solucin de problemas del ejercicio profesional Contenidos delimitados Comprensin de idiomas para obtener informacin Maestra Amplitud temtica Principios generales de las disciplinas. Programas interdisciplinares Aprendizaje tutorial y en seminarios modulares Entrenamiento en las metodologas Doctorado Produccin de conocimientos nuevos de frontera Centrado en Investigacin y en la profundizacin terica Formacin tutorial Dominio de idiomas para la comunicacin de resultados
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Especializacin Trabajo final: Monografa (profundizacin en un tema)
Maestra de la investigacin Inicio de la investigacin para la solucin de problemas Conocimiento de idiomas para obtener informacin y redactar resultados Trabajo final: una investigacin rigurosa
Doctorado Trabajo final: Tesis Doctoral
Fuente: Castrilln y Lopera. Regulacin de la educacin universitaria de enfermeras en Amrica Latina, 2004.
Es indiscutible el aporte de los post-grados en enfermera al desarrollo de la investigacin. Se evidencia, tanto en la formacin de investigadores, como en la produccin de investigaciones y en su difusin en eventos acadmicos. La organizacin de los Coloquios Panamericanos de Investigacin en Enfermera ha estado a cargo de unidades acadmicas en los pases donde se han realizado, y la mayor parte de las publicaciones de enfermera de Amrica Latina son administradas por facultades o escuelas de enfermera. Estados Unidos ha tenido una historia ms larga en educacin doctoral y ofrece hoy ms de 80 programas de este nivel.
2.3.
ACREDITACIN DE PROGRAMAS ACADMICOS DE ENFERMERA
Durante el Primer Seminario Internacional de Educacin Superior: Calidad y Acreditacin celebrado en Cartagena Colombia, en julio de 2002, se mostr cmo el proceso de globalizacin ha significado para la educacin superior en Amrica Latina, un aumento notorio en las posibilidades de oferta de programas acadmicos, no solo presenciales, sino tambin a distancia y virtuales. Esto ha llevado a la proliferacin de instituciones de educacin superior no siempre de calidad acadmica debido a intereses econmicas que definen muchas de estas iniciativas y al escaso control del Estado. La funcin de la acreditacin es la de dar fe pblica sobre las calidades acadmicas de las instituciones de educacin superior, con relacin a estndares que permitan efectivamente de ellas lo que anuncian. La acreditacin as entendida, constituye un proceso social de inters pblico y no solamente de autoridades administrativas, ni de clientes nacionales o extranjeros interesados en el mercado educativo. Constituye un instrumento de rectora del Estado en cuanto a defender a los usuarios de la educacin superior de ser engaados por instituciones pendientes del negocio. Entre las conclusiones del Seminario mencionado, se destaca que la calidad de la educacin superior debe atender las cuestiones de: Equidad en el acceso y en la cobertura Cooperacin en tanto proceso de inclusin de otros, de las diferencias y de los diferentes como participacin de todos en la formacin de la cultura Interculturalidad que conlleva el dialogo de pares, de culturas y de saberes Pertinencia con las realidades sociales de nuestros pases y en ello tener en cuenta que la educacin es ms un espacio de la tica que del mercado
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Compromiso del Estado, de las autoridades y de la comunidad acadmica en el mejoramiento de los programas y Calidad como saber responsable ms que como un proceso tcnico cuantificable donde se aprende comunicando, relacionndose y reconocindose.
Un estudio que recoge las principales caractersticas de los sistemas de evaluacin y acreditacin en el mbito iberoamericano (CNA: 2002) seala que se aprecia heterogeneidad en el origen, objeto, naturaleza y formas de organizacin. Existen aproximaciones, discrepancias y desarrollos desiguales. No siempre la evaluacin conduce a la expedicin de la acreditacin como expresin formal del reconocimiento de la calidad; en muchos casos termina en la expedicin de una autorizacin para la apertura de programas acadmicos o de instituciones de educacin superior, expresando que existe calidad para seguir operando o recomendando su mejoramiento. El mismo estudio encontr formas gubernamentales y tambin no gubernamentales de acreditacin. Priman los sistemas impulsados por actos de gobierno, la mayora trabajan sobre estndares bsicos (Argentina, Chile, Costa Rica, Mxico, Uruguay. Venezuela, Ecuador y Espaa) y solo dos sobre alta calidad (Colombia y Mxico) en ocasiones con la colaboracin de Comits Tcnicos o validados por las comunidades acadmicas nacionales. La creacin de los organismos de acreditacin es reciente en la Regin: Chile 1990 Colombia 1992 Argentina 1995 Uruguay 1995 Chile 1999 Costa Rica 1999 Mxico 2000 Ecuador 2000
Tres etapas caracterizan los procesos: evaluacin interna o autoevaluacin siguiendo las orientaciones generales del organismo que acredita, evaluacin externa realizada por pares evaluadores y evaluacin final a cargo del ente que conduce la acreditacin. Para la evaluacin externa a veces se incorporan, adems de acadmicos, profesionales de alto reconocimiento, expertos en educacin superior y acadmicos de otras nacionalidades designados por los Consejos y Comisiones de Acreditacin. En todos los casos se ha incorporado una orientacin metodolgica o de capacitacin para facilitar la labor de los equipos de evaluacin externa. Las reas que se consideran objeto de evaluacin en el proceso de acreditacin en los distintos sistemas se refieren con mayor o menor nfasis a la misin y proyecto institucional; los estudiantes y los profesores; la docencia, la investigacin y la extensin; los egresados, el influjo sobre el medio; auto evaluacin y autorregulacin administrativa; organizacin, recursos fsicos y financieros. En pases como Colombia, Mxico y Chile se contempla el bienestar universitario. La regulacin de la educacin superior en enfermera es heterognea en los pases de Amrica Latina, en cuanto a requisitos de admisin a los programas, duracin, contenidos en la formacin bsica y profesional, orientaciones prcticas y competencias profesionales (Castrilln y Lopera
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2004). Los procesos de acreditacin de escuelas y programas de enfermera se han iniciado en muchos pases de Amrica Latina. En el ao 1998 la Organizacin Panamericana de la Salud realizo una reunin regional sobre Acreditacin de Programas de Enfermera en las Amricas que permiti visualizar grados de avance, similitudes y diferencias y capacidades nacionales para impulsar los procesos referidos. El CIE considera que la acreditacin puede ser la manera en que la formacin en enfermera comunique clara y objetivamente lo que los programas de enfermera hacen y en qu medida lo hacen bien. Esta funcin de la acreditacin es especialmente importante cuando los cambios que estn sucediendo en los cuidados de la salud exigen mayor responsabilidad y rendicin de cuentas (CIE 1999). La acreditacin adems de determinar si las instituciones y los programas cumplen o superan los criterios de calidad declarados, fomenta la calidad por cuanto orienta a las instituciones para seguir mejorando.
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3. PRODUCCIN Y DIFUSIN DEL CONOCIMIENTO EN ENFERMERA EN AMRICA LATINA
3. PRODUCCIN Y DIFUSIN DEL CONOCIMIENTO EN ENFERMERA EN AMRICA LATINA 3.1. EL CONTEXTO DE CIENCIA Y LA TECNOLOGA EN AMRICA LATINA
A partir d e la mitad de la dcada de los 60 y particularmente en la dcada de los 70, estimulados por recomendaciones de conferencias auspiciadas por UNESCO y OEA, diversos pases crearon organismos de ciencia y tecnologa. En esa poca surgi tambin el inters en buscar la coordinacin entre las distintas instituciones de Ciencia y Tecnologa que actan en el campo en la Regin. Se expresa as de manera ms orgnica la preocupacin por promover y fortalecer la capacidad de investigacin cientfica. Organismos estatales son creados con este fin en pases como Argentina y Brasil, en respuesta a iniciativas de los cientficos. Se comienza a fortalecer la capacidad de la investigacin, mediante becas y subvenciones a proyectos, teniendo como preocupacin central la calidad cientfica de los mismos. (Pellegrini, de Almeida y Trostle, 2000). El campo de la ciencia y tecnologa en salud ya no se limita a la investigacin desarrollada por mdicos de los servicios de salud o las escuelas de medicina. La "desmedicalizacin" d e la investigacin en salud se acompaa de la ampliacin del universo de problemas y de la diversificacin de disciplinas, de enfoques, de tipos de investigacin, de formacin profesional de los investigadores, del mbito institucional de las investigaciones, de los mecanismos de diseminacin y transferencia de conocimientos y tecnologa. La organizacin de la investigacin en enfermera en grupos, lneas y centros de investigacin es reciente, con excepcin del Brasil y algunas facultades de Venezuela y Colombia con mayor trayectoria. En el sistema de C&T tanto de Brasil como de Colombia son reconocidos grupos y lneas de investigacin de enfermera y ellos, as como sus publicaciones y nexos o redes existentes constituyen informacin de pases como Brasil, Colombia y Chile y se pueden consultar en la web. La produccin cientfica est fuertemente relacionada con la formacin universitaria. Especficamente la formacin en post-grados que favorecen la formacin de investigadores y la constitucin de masa crtica capaz de generar conocimiento nuevo. El estudio sobre el Estado del Arte de la Investigacin en Enfermera presentada en los Coloquios celebrados entre 1989 y 1998 (Orrego S; Castrilln MC y Njera RM 2000), mostr que el mayor nmero de investigadores (52.8%) procede de la docencia. Contrario a las instituciones de servicio (con un porcentaje de procedencia del 13.1%).
3.2.
SOCIALIZACIN DEL CONOCIMIENTO ENFERMERO
La produccin investigativa en enfermera se visibiliza desde los aos setenta con la creacin de diferentes medios de difusin como revistas, edicin de libros y memorias de eventos cientficos. La Organizacin Panamericana de la Salud se encuentra actualmente desarrollando un directorio libre de revistas cientficas de enfermera de Amrica Latina con el objeto de relevar su existencia y caractersticas, hacerlas accesibles a los usuarios, promover mejoras en su calidad cientfica y editorial y apoyar procesos de indexacin internacional. El directorio cuenta ya con 65 revistas de enfermera editadas y en circulacin; de entre ellas, aproximadamente un 20 % estn
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registradas en diferentes ndices internacionales como CINHAL, LILACS y el INDEX CUIDEN, entre otros. Segn ello puede afirmarse que, se han fortalecido las publicaciones peridicas nacionales, en muchos pases y especialmente en Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Cuba y Mxico. No obstante la publicacin internacional de alto rigor cientfico de investigaciones en espaol y portugus es aun dbil, razn por la cual los aportes al conocimiento producidos en la regin latinoamericana es prcticamente invisible. Los Coloquios Panamericanos de Investigacin en Enfermera han jugado un papel importante en el estmulo al desarrollo investigativo y han promovido la creacin de redes y la integracin norte-sur, al igual que la participacin de enfermeras en eventos nacionales e internacionales de diferentes disciplinas. Iniciativas como BIREME, la de la Biblioteca Virtual de Salud y la base LILACS de la OPS y otras especficas de enfermera como la Fundacin INDEX para levantar y hacer visible la produccin iberoamericana de enfermera, constituyen una esperanza de socializacin a mayor escala.
3.3.
REAS TEMTICAS Y ENFOQUES TERICO METODOLGICOS
Las categoras de reas de investigacin propuestas en Brasil fueron: profesional, asistencial y organizacional, dentro de las cuales se identifican lneas de investigacin como se muestra en la tabla 14. Tabla 14: reas temticas de la investigacin en enfermera en Amrica Latina
Profesional 1. Fundamentos del cuidar en enfermera Asistencial 1. Proceso de Cuidar en Enfermera (nios, adolescentes, mujeres, adultos, ancianos y familia) 2. Cuidar en Enfermera en el proceso salud enfermedad 3. Determinantes de calidad de vida y de salud enfermedad Organizacional 1. Polticas y prcticas en salud y enfermera
2. Concepciones TericoFilosficas de Enfermera 3. Tecnologas de Enfermera
2. Polticas y prcticas de educacin enfermera 3. Produccin en salud y trabajo en enfermera 4. Gestin de los servicios de salud y de enfermera 5. Informacin/comunicacin y enfermera
4. tica en Salud y Enfermera
5. Historia da Enfermera
La investigacin en enfermera comprende fundamentos del cuidado de enfermera, concepciones terico filosficas de la enfermera, tecnologa en enfermera, tica e historia de la enfermera y otras; algunas de ellas son reas que en Amrica Latina comienzan a explorarse en las ltimas dcadas del siglo XX solamente en pocas escuelas y con mayor importancia en Brasil, como producto de la actividad investigativa de los doctorados.
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3. PRODUCCIN Y DIFUSIN DEL CONOCIMIENTO EN ENFERMERA EN AMRICA LATINA
La investigacin en el rea de la asistencia con un 13.7% comprende estudios dirigidos a procedimientos y procesos diagnsticos y teraputicos; de admisin, estada y egreso de pacientes tanto en el mbito hospitalario como de consultorios y centros de salud. Su mayor nfasis est en la patologa desde una mirada biomdica. All se clasifican segn etapas del crecimiento y desarrollo en investigaciones referidas al cuidado de: nios, adolescentes, adultos, ancianos o segn gnero. En el rea organizacional (34.6%) que comprende: administracin (11%) y recursos humanos (23.6%). En este ltimo, el 54% corresponden a educacin en enfermera y hacen referencia a rendimiento acadmico, evaluacin de campos de prctica, desercin de la carrera, evaluacin de pruebas, diseo de micro currculo y modelos o estrategias educativas. En el Estado del Arte de la Investigacin presentada en los Coloquios Panamericanos de Investigacin en Enfermera (CPIE) la clasificacin se hace en las siguientes reas: Investigacin sobre el cuidado de enfermera: estudios relacionados con el objeto de conocimiento de la disciplina. Investigacin clnica: centrada en los aspectos biomdicos de las enfermedades. Investigacin en salud pblica: enfocada en el proceso salud-enfermedad, las respuestas sociales en salud y las prcticas en salud. Investigacin en el campo de recursos humanos: estudios centrados en la formacin, distribucin, regulacin, utilizacin y mercado de trabajo del personal de salud. Investigacin en administracin: enfocada en el acto administrativo: planeacin, organizacin, evaluacin, calidad y personal e instituciones de salud. Investigacin sobre produccin cientfica: referida a la produccin, difusin, utilizacin, mtodos e instrumentos de investigacin. Investigacin sobre aspectos tico-legales: relacionada con la responsabilidad y deberes profesionales de los actos de enfermera, incluyendo el campo de la biotica. Investigacin histrica: se o cupa de los procesos de constitucin y organizacin del conocimiento, las instituciones, las prcticas, y el desarrollo del conocimiento en salud y enfermera. Estudios cualitativos: son investigaciones con enfoque interpretativo que recogen las vivencias, significados, percepciones y representaciones de los sujetos cuidados, de sus familias y cuidadores.
De acuerdo con el estudio citado, hasta el decenio de los 80, la mirada privilegi las patologas con enfoques medicalizados. A partir de los 90 se observa mayor tendencia a estudiar los sujetos del cuidado (salud de las mujeres, salud del nio, salud del adulto, salud del anciano, salud de los adolescentes) y de los cuidadores; desde mediados de los 90 hay inters por comprender la vivencia de los sujetos sobre sus procesos vitales. El mayor avance reciente es el movimiento por desarrollar ms conciencia sobre la complejidad de la dimensin humana en las prcticas de cuidado. La mirada desde enfoques cualitativos enriquece la construccin disciplinar y cuestiona con argumentos el dogma positivista de la verdad anidada en el meta anlisis. Sin embargo, se necesita un mayor esfuerzo en rigurosidad, en estudios multicntricos y alianzas entre grupos de investigacin para avanzar en el conocimiento de cuestiones fundamentales de enfermera y salud.
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3.4.
EDUCACIN, CIENCIA Y FUERZA DE TRABAJO EN ENFERMERA EN AMRICA LATINA
La produccin y transferencia de conocimientos a travs de la educacin, representan dinmicas que participan de la estructura constitutiva de la fuerza de trabajo en enfermera. La condicin esencial de esta determinacin est dada en el aporte a los procesos de racionalizacin del saber, condicin de la profesionalizacin de cualquier actividad humana. De modo tal que, si la educacin y la investigacin se potencias en todas sus dimensiones, contribuirn a acelerar y calificar los procesos de profesionalizacin de la FTE. La llamada explosin educativa y cientfica de la enfermera en esta parte del mundo en los ltimos 20 aos, ha aportado grandemente a estos avances, pero no lo suficiente como para formalizar una enfermera predominantemente profesional como lo hicieran ottros pases del mundo. La predominancia de la prctica no profesional de enfermera en Amrica Latina y la ubicacin de la mayora de los profesionales en puestos de conduccin y de enseanza, constituyen seales de lo que falta an por evolucionar y del papel central que tienen la ciencia y la educacin en enfermera para la composicin y dinmica de la fuerza de trabajo. Es imprescindible, en tal sentido que investigadores y educadores de enfermera potencien los desarrollos intrnsecos de ambos procesos pero, particularmente, presten atencin especial tanto a los macro determinantes como a las necesidades y demandas de salud y servicios a las cuales sirven. Sin un anlisis agudo y complejo de contexto y productividad de la ciencia y la educacin en enfermera, que articule sus procesos internos con demandas y resultados en la fuerza de trabajo, y sin medidas concretas de intervencin ordenadas a dichas necesidades, es posible que no se vean consecuencias positivas prontas. Hace falta ms que las enfermeras abogando solas; hace falta la voluntad poltica y la intervencin decidida de gobiernos, de instituciones educativas, de organismos de ciencia y tecnologa y de organizaciones internacionales, para que la calificacin de la FTE en Amrica Latina se potencie y se realice a favor de la mejor atencin de salud.
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4. ORGANIZACIONES DEENFERMERA EN AMRICA LATINA
4. ORGANIZACIONES DE ENFERMERA EN AMRICA LATINA

La enfermera e n la Regin de las Amricas cuenta con un desarrollo de organizaciones profesionales amplio y activo. El estudio sobre Panorama de las Organizaciones de Profesionales Trabajadores de la Salud en la Regin de las Amricas de la OPS12 resalta que esta categora de profesionales del equipo de salud es la nica presente en todos los pases de la Regin e indica que los grupos de profesionales de enfermera muestran una tendencia a integrarse a estructuras internacionales, desarrollan activas campaas a favor de la dignificacin de la profesin y enfrentan desafos ante las demandas de mayor tecnificacin de las organizaciones de personal no profesional. En su mayora, estas organizaciones son parte del Consejo Internacional de Enfermeras y 19 de ellas integran la Federacin Panamericana de Profesionales de Enfermera. En el marco del anlisis de temticas y conflictos, el estudio continua sealando que enfermera es un recurso humano de alta demanda en los pases desarrollados y a la vez enfrenta situaciones de deslaboralizacion, disminucin de ingresos salariales, recorte del pago de trabajos suplementarios, eliminacin de los departamentos de enfermera de nivel de gobierno, ausencia de medidas de seguridad en el trabajo, perdida de autonoma profesional y sobrecarga de trabajo. No obstante, estas organizaciones aparecen con un perfil menos beligerante que el resto, es creciente su participacin en movilizaciones desde mediados del 2002, en las que buscan mejoras salariales en un marco general de oposicin a las reformas de los sistemas de salud, resulta llamativa. Tambin indica que las diferencias entre las organizaciones de licenciadas y los sindicatos de auxiliares de enfermera han sido motivo de conflicto. Esta es una tensin interna en la que parecen influir aspectos referidos a la cultura organizacional de cada agrupacin y el temor a la competencia laboral de los auxiliares. Aparte de los temas que comparten con el resto, las organizaciones de enfermera parecen interesadas en aspectos de formacin y calificacin profesional y en la formacin de nuevos recursos profesionales. Un recuento ligero de las organizaciones de profesionales de enfermera en Amrica Latina permite sealar que: 1) Existen asociaciones nacionales de profesionales de enfermera en todos los pases de Amrica Latina 2) En muchos pases estas organizaciones tienen rama de auxiliares y estudiantes 3) Los auxiliares de enfermera bien organizan su propio sindicato o pertenecen a sindicatos generales de trabajadores de la salud 4) Existen asociaciones de educacin en enfermera en siete pases de AL:
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ACHIEEN en Chile ACOFAEN en Colombia AEUERA en Argentina (escuelas universitarias) ACETERA en Argentina (escuelas no universitarias)
Scavino, J. Panorama de organizaciones de profesionales y trabajadores de la salud en las Amricas. Serie Desarrollo de Recursos Humanos en Salud No. 35. OPS/OMS, 2004
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FEMAFEE en Mxico ASPEFEN en Per ASOVESE en Venezuela y ASEDEFE en Ecuador Bolivia emprende actualmente la iniciativa de formar su asociacin de escuelas de enfermera
5) Existen tres organizaciones internacionales de enfermera en Amrica Latina y tres grupos de integracin regional:
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ALADEFE Asociacin Latinoamericana de Escuelas y Facultades de Enfermera FEPPEN Federacin Panamericana de Profesionales de Enfermera CIIEN Centro Internacional de Investigacin en Enfermera Grupo de Profesionales de Enfermera de Centro Amrica y el Caribe Consejo Regional de Enfermera del MERCOSUR Grupo Profesionales de Enfermera la Regin Andina, en proceso de constitucin
6) Todas las organizaciones de enfermera mencionadas participan activamente de procesos intersectoriales de desarrollo de la enfermera, conjuntamente con organismos gubernamentales, entidades educacionales y organismos de cooperacin internacional. Por su importancia estratgica y por su capacidad de insercin en grupos o ramas de salud de las organizaciones de integracin regional de Amrica Latina, interesa presentar una caracterizacin somera de los grupos de integracin regional de enfermera. Tabla 15: Caractersticas de grupos de integracin regional de enfermera en AL
Denominacin Grupo de Profesionales de Enfermera de Centro Amrica y el Caribe Caractersticas El Grupo de Profesionales de Enfermera de Centro Amrica y el Caribe est integrado por enfermeras de: El Salvador, Costa Rica, Honduras, Nicaragua y Panam, presentaron su experiencia de trabajo para mejorar la Gerencia. El propsito de dicho organismo es trabajar con el equipo de salud y otros sectores para lograr el desarrollo integral de enfermera y mejorar as la calidad. Las lneas de accin que se encuentran desarrollando son: enfermera y reformas en salud; enfermera y medio ambiente; funciones de enfermera; liderazgo en enfermera; investigacin en enfermera; desarrollo de recursos humanos; calidad en la prestacin; y Fortalecimiento de los valores. A la fecha los logros obtenidos son la elaboracin de estndares de enfermera, protocolos hospitalarios y comunitarios, capacitacin en de calidad, elaboracin y difusin de un cdigo de tica, la aplicacin del Proceso de de Enfermera en las instituciones de Salud y aportaciones a la curricula de las escuelas de enfermera. En trminos generales se ha fortalecido el proceso de integracin docencia-servicio y gremio (Salas, S y Zrate R. 1999) En el Cono Sur se aprob el Estatuto del Consejo Regional de Enfermera del MERCOSUR (CREM). Organismo internacional de carcter civil sin
Consejo Regional de Enfermera del 42
4. ORGANIZACIONES DEENFERMERA EN AMRICA LATINA
Denominacin MERCOSUR (CREM).
Caractersticas fines de lucro para la entre los Estados Miembros del MERCOSUR en los campos de la educacin, la ciencia, la tecnologa y la cultura. Est constituido por: Argentina F.A.E. (Federacin Argentina de Enfermera); Brasil, C.O.F.E.N. (Consejo Federal de Enfermera); - Paraguay A.P.E. (Asociacin Paraguaya de Enfermera); Uruguay C.E.D.U. (Colegio de Enfermeras del Uruguay). Su Misin: Contribuir al fortalecimiento de un espacio poltico de intercambio profesional, educativo y de investigacin en enfermera en la regin. Conformar un organismo de referencia frente a otros, nacionales e e internacionales de diferente naturaleza donde se requiera representar a la enfermera de los pases del MERCOSUR. Contribuir con la difusin de las lenguas espaola y portuguesa, as como del perfeccionamiento de los mtodos y tcnicas de su enseanza, mediante la inclusin de la educacin bilinge para preservar la identidad de los pueblos de Amrica Latina. Promover y realizar programas de cooperacin horizontal entre los Estados Miembros y de stos con los Estados e instituciones de otras regiones, procurando asegurar tcnicamente el libre trnsito del profesionales de Enfermera. Promovido por la OPS, en el ao 2003 y precedido de algunas reuniones aproximativas en aos anteriores, se reunieron lideres de enfermera de los pases andinos pertenecientes a organizaciones profesionales y acadmicas y a niveles de gobierno de los pases andinos para estudiar la viabilidad y necesidad de conformacin del grupo. Todos los participantes manifestaron la necesidad de unirse y se previeron instancias posteriores de trabajo de anlisis de situacin, debilidades, fortalezas y capacidades de cooperacin. La formacin del grupo se encuentra en ciernes animado por las entidades de enfermera y la OPS y planea prximas reuniones de constitucin y vinculacin con el organismo de salud de la Comunidad Andina
Fuente: elaboracin propia
Grupo de Profesionales de Enfermera de la Comunidad Andina de Naciones (en proceso de constitucin)
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5. POLTICAS DERECURSOS HUMANOS DEENFERMERA EN AMRICA LATINA
5. POLITICAS DE RECURSOS HUMANOS DE ENFERMERA EN AMRICA LATINA 5.1. INICIATIVAS DE DESARROLLO DE ENFERMERA CON APOYO DE LA COOPERACIN
INTERNACIONAL
El intenso proceso de formulacin de polticas y planes de desarrollo de enfermera en las Amricas sobre el cual nos referiremos en el prximo apartado, no es un episodio puntual, en cambio, recoge la historia de desenvolvimientos de los ltimos 20 aos en que las organizaciones profesionales y acadmicas, las estructuras de enfermera de nivel de gobierno y de servicios y las agencias de cooperacin internacional han confluido en un proceso sostenido de generacin de iniciativas y desarrollos que han mudado la enfermera en la Regin. La mayora de esas iniciativas se llevaron a cabo en el marco de voluntarios y deliberados procesos de planificacin e intervencin con la finalidad de mejorar la calidad de la atencin de enfermera y contribuir a mejorar la atencin de salud de las poblaciones. En ellas han sido actores de importancia las fundaciones, en particular la Kellogg y Rockefeler y otros como FUDEN de Espaa, los organismos internacionales, especialmente la OPS y la OEA, las asociaciones profesionales y acadmicas de enfermeras, las internacionales de educacin en enfermera (ALADEFE), los grupos de integracin regional y los Centros Colaborativos de la OMS/OPS, como el de Ribeirao Preto, Brasil, en investigacin y de divulgacin del conocimiento en la Revista Latinoamericana de Educacin en Enfermera, el de ACOFAEN, Colombia, en materia de educacin y tica en enfermera (Castrilln, 2003) y desarrollo de prcticas basadas en evidencias y el de la Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia de la UNAM, Mxico en desarrollo de liderazgo y profesionalizacin de recursos humanos de enfermera. En dcadas pasadas muchas escuelas participaron en programas y proyectos desarrollados por la Fundacin Kellogg dirigidos a mejorar la cantidad y calidad de oportunidades de formacin para el personal de enfermera (De Sena y Duran, 2000). Se estableci la red de escuelas. El desarrollo de 21 proyectos UNI (Una Nueva Iniciativa) ha suministrado liderazgo multidisciplinario (Grace, H. 2000). Similar papel jugaron los proyectos del Consejo Internacional de Enfermeras, con iniciativas para desarrollar la Clasificacin Internacional de Diagnsticos, Prcticas y Resultados de Enfermera, mediante investigaciones en Brasil, Chile, Colombia y Mxico y con el proyecto Liderazgo para el Cambio. La experiencia de cooperacin tcnica de la Organizacin Panamericana de la Salud mediante el anlisis del desarrollo de recursos humanos de enfermera, el apoyo al desarrollo de escuelas y programas de enfermera, la capacitacin de lideres, profesores y expertos en salud internacional, el programa de libros de texto, las reuniones de expertos sobre problemas prioritarios, los estudios multicntricos y el apoyo a la investigacin y a su divulgacin a travs de los Coloquios Panamericanos, entre otras iniciativas, han hecho aportes al mejoramiento de la calidad de la formacin en enfermera en Amrica Latina. Los programas de profesionalizacin y de educacin a distancia han hecho posible que ayudantes y auxiliares de enfermera logren mejorar su capacitacin hasta obtener la licenciatura y ellos se han extendido por el continente. As, la capacidad de los programas educativos de enfermera en la regin se ha expandido en forma amplia. Los programas de graduacin para impulsar la formacin de docentes, gerentes y lderes para el futuro, son una realidad. Se esta comenzando a fortalecer la educacin doctoral, disminuyendo as la dependencia de las instituciones norteamericanas para la obtencin de ttulos de doctorado y logrando poner al alcance de las enfermeras la educacin post-bsica, al hacerla
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ms accesible. Se han establecido Centros Bibliogrficos y se publican series peridicas de enfermera. Se han generado procesos de mejora de la calidad del cuidado y de los servicios, de desarrollo de las estructuras de enfermera de nivel de gobierno, de liderazgo de enfermera y de reorientacin de la educacin bsica y permanente en servicio como base para la gestin. El listado siguiente muestra algunos de los ms importantes emprendimientos: PRODENS: Proyectos de Desarrollo de la Enseanza de la Enfermera w Cali, Universidad del Valle, Colombia w Belo Horizonte, Universidad Federal de Mina Gerais, Brasil. w Santiago, Universidad Catlica, Chile. w Monterrey, Universidad Autnoma de Nuevo Len, Mxico. w Bireme, Sao Paulo, Brasil. Programas de APS: Programas de Atencin Primaria de Salud w Bello Horizonte, Brasil. w Valdivia, Chile. w Bogot, Colombia. w Monterrey, Mxico. Programas Materno-Infantiles w La Paz, Bolivia. w Tegucigalpa, Honduras. w Quito, Ecuador. w Asuncin, Paraguay. w Santo Domingo, Repblica Dominicana. w Caracas, Venezuela. Proyectos de Desarrollo de la Enfermera w Liderazgo para el cambio: Islas Vrgenes Inglesas, Grenada, Guyana, Trinidad y Tobago, Barbados, St Lucia, Jamaica, Bahamas, Bolivia, Ecuador, Colombia, Paraguay, Venezuela, Chile, Argentina, Brasil, Costa Rica, El Salvador, Mxico, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panam y Republica Dominicana. w CIPE: Clasificacin Internacional de las Practicas de Enfermera en Bogot, Santiago, Brasilia y Mxico w PRODEC: Programa de Desarrollo de Enfermera en Centro Amrica y el Caribe. w Bases de datos no convencionales: Universidad Federal de Mina Gerais, Universidad Nacional de Bogot, Universidad Catlica de Chile. w REAL: Red de Enfermera de Amrica Latina w LAS CASAS: Programa de Fortalecimiento de la Enfermera basada en Evidencias Fundacin INDEX, Espaa y ALADEFE (Asociacin Latinoamericana de Facultades y Escuelas de Enfermera) w Programa Piloto de Escuelas de Enfermera para la Prevencin y el Control de la Droga (mas de diez pases) - OEA Algunas Publicaciones Cientficas de Enfermera Indexadas en Diferentes Bases de Datos (CINAHL, INDEX, LILACS, BVS) w Revista Latinoamericana de Enfermera, Riberao Preto, Brasil. w Investigacin y Educacin en Enfermera, Antioquia, Colombia w Avances de Enfermera, Bogota, Colombia
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w w w w w w
Revista brasilera de Enfermagen, Sao Paulo, Brasil Acta Paulista de Enfermagen Texto y Contexto en Enfermagen, Santa Catarina, Brasil Temas Actualizados de Enfermera, Buenos Aires, Argentina Revista de Enfermera del Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina Revista de Enfermera del Instituto Mexicano de Seguro Social, Mxico
Programas de educacin a distancia con metodologas innovadoras w Los ngeles, California, Estados Unidos. w Rosario, Comodoro Rivadavia, Crdoba, Salta, Misiones, Ro Negro, Santiago d el Estero, Argentina. w Cali y Bogot, Colombia. w Monterrey, Mxico. w Maracaibo, Venezuela. w Bello Horizonte y Florianpolis, Brasil. Articulacin de escuelas de enfermera no universitarias a Universidades Nacionales w Universidad de Buenos Aires. Articula 11 escuelas no universitarias. Buenos Aires, Argentina w Universidad Nacional de Quilmes. Articula 21 escuelas no universitarias. Buenos Aires, Argentina Transformacin de auxiliares en tcnicos de enfermera w Uruguay w Argentina w Chile w Per w Cuba w Brasil Profesionalizacin de auxiliares de enfermera w Argentina w Colombia w Venezuela w Guatemala w Mxico w Republica Dominicana w Costa Rica w Honduras w Nicaragua w Ecuador w Brasil w El Salvador Realizacin de reuniones internacionales w Reuniones de expertos en enfermera de la OPS/OMS (numerosas). w Simposios de Polticas y Regulacin de Recursos Humanos de Enfermera (3). w Conferencias Iberoamericanas de educacin en enfermera (7). w Encuentros sobre postgrados, Bogot y Monterrey (3). w Coloquios Panamericanos de investigacin en enfermera (11).
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w w w w
Congresos Panamericanos de Enfermera (9) Reuniones del Consejo Regional de Enfermera del MERCOSUR Reuniones del Grupo de Profesionales de Enfermera de Centro Amrica y el Caribe Congreso de Enfermera de Centro Amrica y el Caribe
Conformacin de grupos de integracin regional w Grupo de Profesionales de Enfermera de Centro Amrica y el Caribe w Consejo Regional de Enfermera de los Pases del MERCOSUR (CREM). w Grupo de Profesionales de Enfermera de la Comunidad Andina de Naciones w Consejo de Organizacin de Profesionales de Enfermera del Caribe Ingles
5.2.
POLTICAS Y PLANES DE DESARROLLO DE ENFERMERA
Una poltica sanitaria es satisfactoria, cuando genera mejores condiciones de salud, satisfaccin de los usuarios, mayor equidad y menores costos. Se logra igualdad en la atencin a la salud cuando a igualdad de necesidades se da igual acceso e igual utilizacin de la atencin existente, con la misma calidad de servicios para todos. (Banco Mundial. Citado por Laurel, A.C. 1994:30-31). Por su parte, Mario Testa, en su libro Pensar en Salud (OPS/OMS Argentina, 1988) define a la poltica como una propuesta de distribucin de poder (poder cotidiano, poder tcnico, poder poltico, poder administrativo) que permite mirar al campo de la salud y de los recursos humanos en salud, como campos de fuerza y de tensin entre actores e intereses cuya relacin compleja se vincula por movimientos de determinacin y condicionamiento y se puede expresar en conflictos y contradicciones. As definida la poltica, puede pensarse que los recursos humanos de enfermera participan activamente de la dinmica del poder en salud y sus organizaciones, emprendimientos e ideologa facilitan, potencian u obstaculizan los objetivos sanitarios nacionales y regionales contribuyendo de diversos modos al logro de la salud para todos. La importancia de los conceptos de equidad en salud, por un lado y la comprensin de la dinmica del poder en salud, por el otro, destacan la importancia de analizar las polticas de recursos humanos de enfermera en Amrica Latina. En los ltimos 20 aos, el desarrollo de la enfermera en las Amricas ha transitado por un explosivo proceso de despegue hacia la profesionalizacin, la constitucin como actor social influyente y el progreso hacia el status de disciplina cientfica. Innumerables evidencias dan cuentas de ello a lo ancho del continente. La globalizacin, la reforma educativa, la reforma del sector salud, los progresos cientfico-tcnicos, comunicacionales e informticos han servido de marco y determinacin al mencionado fenmeno. Uno de los componentes del mismo radica en la conformacin de grupos intersectoriales de decisin en enfermera en la mayora de los pases y las subregiones, que se han reunido para realizar anlisis contextualizados, enunciar y promover polticas de enfermera y disear y gestionar planes de desarrollo. Sin embargo, una cierta debilidad se advierte en los mismos: en varios pases existe poca capacidad de vinculacin de dichos planes a las polticas pblicas y aparecen las dificultades para instalar las mencionadas propuestas en las agendas polticas del Estado.
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En el marco de los Lineamientos de Cooperacin Tcnica para el Desarrollo de Recursos Humanos de Enfermera, la Unidad de Desarrollo de Recursos Humanos de la Organizacin Panamericana de la Salud, ha establecido una lnea de trabajo orientada a favorecer el desarrollo de polticas y regulacin de recursos humanos de enfermera que, articulada con el Observatorio de Recursos Humanos, se inici con la realizacin de reuniones subregionales. Se han realizado hasta el momento tres Simposios Internacionales de Polticas y Regulacin de Recursos Humanos de Enfermera que reunieron a lideres de enfermera de nivel de gobierno, de asociaciones profesionales y acadmicas: el primero se realizo en Asuncin en 2003 y reuni a los pases del Cono Sur, el segundo se realizo en Medelln, en el 2003 y reuni a enfermeras de pases de la Regin Andina y el tercero se realizo en 2004 en Panam reuniendo a los pases de Centro Amrica y el Caribe Latino. Los anlisis y recomendaciones de dichas reuniones se encuentran en proceso de edicin y publicacin y han nutrido el presente informe. Simultneamente se inici tambin un estudio regional orientado a analizar las reas criticas, las polticas y los planes de desarrollo de enfermera en los pases de la Regin, cuyos primeros resultados se muestran en este resumen13. El estudio se encuentra en marcha y viene mostrando la manera como las enfermeras organizadas definen prioridades y proponen agendas de trabajo que influencian las decisiones en materia de salud. Hasta el momento se han estudiado 22 documentos conteniendo anlisis, polticas y planes de desarrollo de enfermera de 19 pases (Argentina, Paraguay, Brasil, Cuba, Mxico, Ecuador, Colombia, Bolivia, Per, Panam, Honduras, Nicaragua, El Salvador, Costa Rica, Guatemala, Repblica Dominicana, Canad y Estados Unidos), tres grupos de integracin regional (Cono Sur, Centro Amrica y el Caribe Ingls) y dos latinoamericanos. Los primeros hallazgos indican que en los 19 pases existen polticas y/o planes de desarrollo de enfermera. Los mismos son formulados e implementados por las unidades de enfermera del gobierno, en aquellos pases donde existen conjuntamente con las asociaciones nacionales de enfermera y/o las asociaciones o instituciones acadmicas de enfermera. Se observ tambin que tanto los grupos de integracin regional como las organizaciones internacionales de enfermera los presentaban. De este modo, puede decirse que el anlisis y los lineamientos para el desarrollo de enfermera en la Regin de las Amricas tiene una fuerte presencia en la preocupacin e intervencin de las enfermeras a favor de la calificacin de la fuerza de trabajo y el servicio de enfermera. Esta tendencia se visualiza en las siguientes expresiones: 1) 2) Existen planes y/o polticas de desarrollo de recursos humanos y servicios de enfermera en la mayora de los pases y sub-regiones del continente Todos los documentos estudiados, con variaciones de denominacin, incluyen los siguientes apartados principales: contexto social y de salud del pas, anlisis de la situacin de enfermera, identificacin de problemas o areas criticas, principales lineamientos y estrategias de accin La mayora de los documentos han sido elaborados, independientemente de su insercin institucional, por lideres de enfermera de servicio y nivel de gobierno, de docencia y asociaciones profesionales trabajando conjuntamente.
3)
13
Malvarez, S. (2004) Prioridades en las agendas de enfermera de las Amricas. Estudio en curso. OPS/OMS.
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Tabla 16: reas crticas y prioridades en las agendas de desarrollo de enfermera en las Amricas
Categora 1. Procesos de cambio reas Crticas Crecientes y acelerados cambios en el contexto, en el ejercicio, la educacin y la administracin de servicios de enfermera Baja produccin y sistematizacin de informacin sobre fuerza de trabajo en enfermera, regulacin, ejercicio y educacin Debilidad en la produccin, vinculacin y diseminacin de conocimiento cientfico de enfermera, incremento de la literatura gris y baja capacidad de investigacin de las enfermeras Prioridades de desarrollo Necesidad de anlisis permanente del impacto de la globalizacin y las reformas en la salud, la educacin y el trabajo para disear polticas y establecer planes de enfermera Creacin y potenciacin de bases de datos y sistemas de informacin en enfermera Creacin y fortalecimiento de redes Definicin de polticas y lneas de investigacin Promocin de la recuperacin, captacin, vinculacin y diseminacin del conocimiento Mejoramiento de la capacidad de investigacin en cuanto a rigor metodolgico, complejidad cientfica y produccin Fortalecimiento de la formacin de investigadores 4. Capacidad poltica Debilidad poltica de las enfermeras como actores sociales y baja capacidad de influencia en las decisiones Inclusin de asuntos de enfermera en las polticas pblicas Inclusin de la perspectiva de enfermera en los anlisis y decisiones de las polticas sociales Inclusin de enfermeras en los niveles de decisin Fortalecimiento de la imagen publica de la enfermera Construccin y fortalecimiento de alianzas 5. Educacin bsica Inconsistencia educativa, desarticulacin con las necesidades de salud y los nuevos servicios. Paradigmas conceptuales y pedaggicos en discusin Revisin de modelos educativos y reorientacin de los planes de estudio hacia modelos sociales complejos Orientacin de los programas a las necesidades de salud y nuevos servicios Definicin de directrices curriculares Potenciacin de la enseanza de la salud pblica y la APS Reforzamiento de la enseanza de la tica Promocin del pensamiento crtico Revisin de los modelos pedaggicos y reorientacin hacia la pedagoga 50
2. Sistemas de informacin
3. Investigacin
Categora
reas Crticas
Prioridades de desarrollo constructivista y crtica Promocin de la educacin a distancia Promocin y fortalecimiento de la educacin continua y de la educacin permanente en servicio Formacin de profesores y gerentes en nuevos paradigmas educacionales Definicin de polticas efectivas de postgraduacin
6. Educacin continua
Debilidad en la educacin continua de las enfermeras, desactualizacin de los profesores y gerentes de enfermera. Debilidad y dispersin en la formacin de post-grado
7. Dinmica de la fuerza de trabajo
Escasez / exceso de profesionales de enfermera, desbalances de distribucin, creciente e intensa dinmica migratoria, ausencia / debilidad de planificacin de RHEN Diversidad de categoras ocupacionales, niveles, aparicin de nuevos perfiles ocupacionales de enfermera sin formacin, diversidad de programas, instituciones educativas y ttulos, Indefinicin de funciones por nivel. Alta proporcin de personal de enfermera con bajo nivel educativo Ausencia / debilidad en la vigilancia de marcos regulatorios de la enfermera Cambios en el sistema de salud y en los modelos de gestin Rigidez y desactualizacin de la gestin de servicios y de recursos humanos de enfermera Desactualizacion de procesos de educacin en servicio
Agresivos programas de reclutamiento Programas de retencin Programas de administracin de migraciones Definicin de perfiles ocupacionales Definicin de perfiles educativos y equiparacin de ttulos Regulacin de programas Acreditacin de instituciones Certificacin de profesionales Profesionalizacin de auxiliares y tcnicos de enfermera Potenciar y promover la regulacin del ingreso, el ejercicio, la educacin, la tica de la enfermera Promocin de cambios en la organizacin del trabajo Vigilancia y mejora de las CyMAT en enfermera Fortalecimiento del liderazgo. Renovacin de los programas de educacin en servicio y articulacin de los mismos con la practica de enfermera para mejorar la calidad
8. Categoras ocupacionales y educativas
9. Marcos regulatorios 10. Gestin
Pases y grupos de interaccin regional incluidos en la consulta hasta el presente

Argentina Paraguay Bolivia Brasil Canad Per Ecuador Colombia Panam Estados Unidos Grupo Cono Sur Nicaragua Costa Rica Honduras El Salvador Grupo Caribe Ingls ALADEFE Guatemala Repblica Dominicana Cuba Mxico Grupo Centro Amrica
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La continuacin de este estudio y su complementacin con los resultados de los Simposios Internacionales de Polticas y Regulacin de Recursos Humanos de Enfermera, permitirn contribuir a la definicin y promocin de polticas publicas saludables con base en la promocin y reorientacin de polticas de enfermera.
5.3.
LNEAS ACTUALES DE COOPERACIN TCNICA DE LA OPS
Para el desarrollo de los servicios

Partiendo del anlisis la situacin de los servicios de enfermera en los pases de la Regin, las reformas en sistemas y servicios de salud y las necesidades de individuos y comunidades, en el ao 2002 se dise un Plan de Mediano Plazo 2002-2005 fortalecer el desarrollo de los servicios de enfermera y contribuir al logro de las metas de salud. Este Plan involucra seis reas estratgicas: Posicionamiento de enfermera en instancias de decisin de diferentes niveles del sistema de salud y de organismos territoriales e internacionales que permitan la participacin de esta disciplina en la definicin, ejecucin y evaluacin de polticas de salud y en la toma de decisiones sobre el sistema y los servicios. Fortalecimiento de los servicios de enfermera comunitaria urbana, urbano marginal, rural y especializados acorde a las necesidades de grupos de personas y avances de la tecnologa, que propicie los procesos de desarrollo integral. Adecuacin de programas de formacin y educacin continuada de personal de enfermera que den respuesta a las necesidades de la poblacin y los servicios de salud con modelos de atencin, y de participacin, adecuados a las condiciones econmicas, polticas, sociales, y a las proyecciones de los mismos. Diferenciacin de perfiles y funciones dentro del equipo de enfermera y con otros profesionales, considerando los recursos locales disponibles y fortalecimiento de la participacin equitativa y proactiva de enfermera en los equipos de salud. Desarrollo de un sistema de informacin de enfermera unificado a nivel nacional y compatible entre pases cuando sea posible, que de soporte a la gestin de los servicios de enfermera y la investigacin, en los diferentes niveles, para la toma de decisiones y mejoramiento de la prctica. Fortalecimiento de servicios de enfermera especializados en las diferentes reas, acorde con los avances tecnolgicos, las necesidades de los individuos, las comunidades y los modelos de atencin.
El desarrollo de estas lneas estratgicas contribuye al redimensionamiento del rol de enfermera en la red de servicios, en su gestin, en la salud comunitaria, la salud familiar y en la atencin especializada. En cada una de las lneas, la OPS, a travs de la Unidad de Servicios de Salud, desarrolla actividades especficas de cooperacin que se nutren entre s.
Para el desarrollo de recursos humanos de enfermera

En consecuencia de los estudios regionales realizados y atendiendo a la situacin de la fuerza de trabajo en enfermera, la Unidad de Desarrollo de Recursos Humanos de la OPS, dise tambin en el ao 2002, un programa de cooperacin regional para el periodo 2002-2007 que
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incluye cinco componentes estratgicos y encuadran las actividades de apoyo en actual proceso de realizacin. A saber: Polticas, planes y regulacin de RHE: Promocin y orientacin de la realizacin de anlisis estratgicos y la definicin y desenvolvimiento de polticas, planes y proyectos estratgicos de desarrollo de recursos humanos de enfermera, resaltando las estrategias de planificacin de recursos humanos en el contexto de la escasez y los movimientos migratorios. Profesionalizacin de recursos humanos de enfermera: Promocin y mejoramiento de la calificacin educacional del personal de enfermera que se encuentra al cuidado directo de personas y grupos, especialmente de aquel con bajos niveles de educacin formal, conducindolo, al logro del nivel tcnico y de grado, segn su preparacin y apoyo a la especializacin en sus diferentes modalidades. Educacin bsica para la salud pblica: Orientacin de la educacin en enfermera hacia las necesidades de salud de la poblacin y los nuevos modelos integrales de atencin basados en conceptos y prcticas de salud pblica y APS, en particular en las reas de salud mental, materna e infanto juvenil, de lucha contra el SIDA, la pobreza y la exclusin social; actualizacin y enriquecimiento de los modelos pedaggicos, formacin de profesores y apoyo a los procesos de regulacin de la educacin. La mayor cooperacin esta dirigida a la transformacin y convergencia curricular de nivel bsico, la educacin virtual y a distancia. Gestin de RHE: Modernizacin de la gestin de RHE incluyendo estudio y mejora de las condiciones y medio ambiente de trabajo de las enfermeras; modernizacion de los sistemas de dotacin y distribucin de personal; anlisis y administracin de migraciones; generacin de cambios conceptuales y pedaggicos, aumento de la pertinencia y mejora de la gestin de la educacin permanente en salud orientada a la mejora continua de la calidad de la atencin de enfermera. Generacin y diseminacin de informacin y conocimientos: Estimulo y apoyo a la generacin, sistematizacin y vinculacin de informacin referida al desarrollo de recursos humanos de enfermera y su relacin con el mejoramiento de las condiciones de salud y la calidad de los servicios. Recuperacin, produccin y diseminacin de teoras y evidencias que permitan explicar la dinmica de los recursos humanos de enfermera y tomar decisiones, que nutran la edicin de nuevos textos para la educacin en enfermera orientados a la salud pblica y que contribuyan a enriquecer la base cientfica de l a enfermera y la educacin de las enfermeras.
Los anteriores componentes se desenvuelven en mltiples actividades que estimulan el desarrollo y la adecuacin de recursos humanos de enfermera en la Regin con la participacin conjunta de enfermeras de nivel de gobierno, de servicio, educacin y organizaciones profesionales.
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6. GRANDES TEMAS Y DESAFOS
6. GRANDES TEMAS Y DESAFIOS

El futuro del cuidado de la salud en Amrica Latina depende mucho del rol que jueguen las enfermeras. Sin enfermeras y enfermera, ser imposible lograr una atencin adecuada en cantidad y calidad (Grace, H. 2000). La enfermera ha obtenido grandes logros en los ltimos 20 aos, sin embargo, en materia de recursos humanos, participa de una triple problemtica integrada por los problemas tradicionales, los devenidos de las reformas y los emergentes de la era de la globalizacin. En conjunto, ellos configuran un complejo panorama que podra resumirse en las siguientes reas crticas y desafos: Anlisis estratgico, polticas y planificacin de recursos humanos de enfermera: el camino ganado aunque grande, no es aun suficiente; se requiere redoblar esfuerzos y agudizar ideas para ordenar los anlisis hacia una visin estratgica compleja de la salud, de la dinmica social y de la articulacin orgnica de la enfermera en ellos, visin que permita entender la capacidad de impacto de las enfermeras en la salud e intervenir polticamente con un norte claro y distinto a favor del desarrollo de las condiciones cientficas, educacionales, laborales y profesionales de la enfermera. Entender esto significar incluir la categora poder en la explicacin del desarrollo/subdesarrollo de la enfermera, accionar en favor de la inclusin del problema de la enfermera en las polticas de salud, promover la participacin de las enfermeras en la toma de decisiones sobre la salud, delinear y ejecutar polticas, planificacin y programas especficos de desarrollo de recursos humanos de enfermera. caractersticas preocupantes que merecen atencin urgente y sostenida. La fuerza de trabajo en enfermera en esta parte del mundo se mantiene desbalanceada con relacin a su composicin y escasa e inequitativa con relacin a su distribucin en funcin de las necesidades de salud de las poblaciones. Los ndices de enfermeras por habitantes son bajos, existe un nmero muy alto de ayudantes y auxiliares de enfermera responsables por casi la totalidad del cuidado directo, hay muy pocas profesionales preparadas para la atencin primaria y las enfermeras se ubican en posiciones administrativas, en servicios de alta complejidad y baja cobertura y en instituciones educativas. Este modelo exige ser repensado y establecidos los criterios, las polticas y las estrategias para proveer a Amrica Latina de un conjunto suficiente y calificado de enfermeras que presten servicios de calidad, equitativos y oportunos. Existen evidencias y experiencias suficientes que respaldan la necesidad de multiplicar acciones a favor de la profesionalizacin general de la fuerza de trabajo en enfermera. Dinmica de la fuerza de trabajo en enfermera: de acuerdo a los estudios, la escasez de enfermeras en Amrica Latina guarda estrecha relacin con procesos tales como la movilidad poblacional creciente, las condiciones de desarrollo de los pases, las polticas de recursos humanos en salud, los modelos elegidos de composicin de la fuerza de trabajo en enfermera, las precarias condiciones de empleo y de trabajo y las dificultades en la educacin de enfermeras, entre otros. Esto trae como consecuencia procesos tales como un aumento sostenido de la migracin de enfermeras, el desinters por cursar estudios de enfermera profesional, la perdida de estudiantes y el doble empleo, entre otros. Este aspecto requiere esfuerzos en los pases para adecuar las polticas, mejorar las
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Composicin y distribucin de la fuerza de trabajo en enfermera. Esta dimensin exhibe
condiciones de trabajo de las enfermeras, modernizar, calificar y administrar mejor los programas educativos y desarrollar programas bilaterales de administracin de migraciones. Algunas iniciativas pueden incluir:
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Programas de repatriacin de profesionales como el desarrollado por el Instituto de Ciencia y Tecnologa de Colombia (Conciencias) durante el decenio de los noventa, para recuperar los investigadores y profesionales con formacin de doctorado que trabajaban en el exterior En el marco de las negociaciones bilaterales, los pases que se benefician con las migraciones podran invertir en la formacin de personal en el pas de origen. Esta iniciativa complementada con oferta de becas que hagan atractivo el ingreso a la formacin universitaria de enfermera, podra estimular a la vez la demanda por esta carrera en pases donde ha disminuido la demanda por la profesin. Se pueden desarrollar campaas dirigidas a promover la imagen social de la enfermera y la informacin al pblico sobre el valor social del servicio que prestan las enfermeras, como lo estn haciendo las enfermeras del Caribe Ingls. La motivacin y las estrategias de retencin son tambin esenciales: la revisin peridica de los sueldos, la actualizacin de la legislacin donde aun no se ha hecho y la aplicacin de las existentes; la preocupacin genuina por elevar la calidad de la educacin formal; por calificar al personal docente de las escuelas de formacin y por integrar a estos profesionales al dilogo social y a la definicin de polticas pblicas en materia de salud, y en la autorregulacin de su ejercicio profesional, constituyen principios esenciales para contener las migraciones masivas y aumentar las demandas por la formacin en la Regin. La Organizacin Mundial de la Salud (2004) recomienda a cada pas hacer esfuerzos concertados a fin de ocuparse de estos factores y buscar apoyo para aquellos que ms lo necesitan. Las estrategias y polticas gubernamentales pueden influir en la capacidad de cada pas para retener al personal de salud. Es ms importante y ms eficaz a largo plazo reducir o desalentar la migracin que aumentar el personal sanitario capacitado segn algunas opiniones.
De la gestin de recursos humanos de enfermera: las siguientes cuestiones vinculadas con este item requieren revisin:
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El modelo organizacional de la enfermera en funcin del cual se sostienen estructuras normativas delineadas en diversas jerarquas educacionales, tcnicas, administrativas, funcionales y valorativas, articulan un cerrado sistema de fuerzas que condiciona el desarrollo. En el Taller Internacional de Gerencia en Enfermera (Mxico, agosto de 1999) existi consenso en la necesidad de fortalecer y modernizar la estructura y dinmica funcional de los servicios de enfermera hacia un enfoque gerencial de carcter horizontal cooperativo que favorezca las relaciones de carcter profesional, la conduccin participativa y el trabajo en equipo. (Salas, S y Zrate R 1999). La dotacin de personal y asignacin del trabajo en enfermera conserva en muchos pases modelos tradicionales, rgidos poco adecuados al contexto que obstaculizan la entrega calificada de servicios y empeoran las condiciones de trabajo del personal. Es necesario idear participativamente nuevos mtodos adecuados al contexto que
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beneficien el cuidado de salud, generen sentido profesional y mejoren las condiciones de vida y de trabajo de las enfermeras. Establecer procesos dirigidos a definir criterios e indicadores para la dotacin de personal de enfermera en las instituciones de salud y articular este proceso a los de acreditacin institucional y recertificacin profesional.
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Los estilos de educacin en servicio se mantienen en buena medida desarticulados de la practica, requieren ser revisados y orientados a procesos y modelos de educacin permanente basados en pedagogas criticas que vinculen educacin y trabajo para la mejora continua de la calidad de los servicios y estimulo y motivacin a las enfermeras Las condiciones de empleo y trabajo de las enfermeras , en el marco de la flexibilizacin y precarizacion laboral, requieren urgentes medidas de abordaje en el sentido de salarios, jornada laboral, beneficios sociales, estmulos, apoyo al progreso y garanta de seguridad para el personal de enfermera
Los temas y desafos en educacin: la educacin juega un papel central en la composicin y dinmica de la fuerza de trabajo en enfermera, en la calidad y pertinencia de los cuidados y en el desarrollo de capacidad institucional en salud. Pero la educacin en enfermera necesita transformaciones que se convierten en desafos:
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El desafo disciplinar. Desde la segunda mitad del siglo XX se ha venido ampliando y profundizando el cuerpo propio de conocimientos de enfermeria que se caracteriza por ser plural y multiparadigmtico. Sin embargo, los desarrollos tericos aun no se reflejan en la formacin, la investigacin y la prctica. El desafo entonces, es desmedicalizar los programas de formacin en enfermera (Medina JL 1999) y generar evidencia de buenas prcticas de cuidado, divulgar el conocimiento producido y mostrar, la diferencia entre ofrecer cuidados genricos y cuidados profesionales enfermeros. (ALADEFE/UdeA, 2003). El desafo disciplinar supone tambin que los programas se basen en las necesidades de salud de las poblaciones y se orienten hacia las mismas, haciendo nfasis en la salud publica y la atencin primaria y contemplen la perspectiva multiprofesional (Malvrez, 2003). El desafo pedaggico supone (Malvarez, 2003):
Repensar y sustituir los extensos programas bancarios y academicistas de enfermera por programas de contenidos esenciales, pertinentes a las realidades sociales y de salud de los pases, y a las posibilidades de los estudiantes, flexibles, de opciones mltiples y que articulen los distintos niveles e instituciones educativas Desarrollar pedagogas que consideren las condiciones de aprendizaje de los adultos, que integren la teora y la prctica y que promuevan el pensamiento critico, la formacin ciudadana y el trabajo interdisciplinario Idear e implementar estrategias de educacin a distancia y aprovechar las innumerables oportunidades que ofrecen las tecnologas de informacin y comunicacin para enfermera
El desafo poltico, es la formacin de ciudadanos. La educacin ejerce una labor poltica cuando forma a la persona en el contexto de ciudadana, es decir, para la participacin democrtica, y desarrolla el sentido cvico y la capacidad de practicar el juicio poltico (Brcena, 1997). Se necesitan escuelas de enfermera institucionalmente
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articuladas y comprometidas con la realidad social y orientadas a educar profesionales con capacidades para deliberar sobre lo pblico, para formarse juicios polticos y comprometerse con la defensa de los usuarios, con el bienestar de las comunidades y aportar a la construccin de polticas pblicas de salud y enfermera. Esta es una estrategia importante para contar con lderes capaces de incluir en las agendas de poltica sanitaria, el cuidado profesional de enfermera como un asunto de inters pblico, que levante la conciencia sobre el derecho a recibir tales cuidados y demuestre sus beneficios para la salud y el bienestar de las personas. La formacin de juicio poltico en la educacin de los profesionales de enfermera, constituye una estrategia central para fortalecer el concepto de justicia sanitaria, para superar la exclusin que enfrentan numerosos grupos poblacionales y para garantizar atencin calificada de salud para todos
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El desafo econmico tiene a las escuelas de formacin de enfermeras al igual que a las universidades, en condiciones de sobrevivencia en medio del ajuste y de las carencias. Las instituciones pblicas enfrentan serios problemas por el dficit presupuestal que se acumula ao tras ao. Se necesitan polticas de apoyo y bsqueda de nuevas alternativas de financiacin, comprometiendo al Estado a cumplir su funcin de financiar la educacin pblica, a cambio de mostrar excelencia en la calidad de los programas acadmicos y transparencia en el manejo presupuestal (Restrepo J 1998) En un mundo globalizado es necesaria la internacionalizacin en la formacin de enfermeras , particularmente en el marco de los procesos de integracin regional; esto exige formar profesionales competitivos y lograr en el educando tanto el dominio de la disciplina, como el de tecnologa avanzada, de idiomas extranjeros y de asuntos ticos y legales (Gallegos, 1997). Se plantea el reto del trabajo en red, mediante convenios de cooperacin que permitan aprovechar desarrollos acadmicos, movilizar profesores y estudiantes y fortalecer la investigacin y las publicaciones. El desafo supone primariamente la articulacin de las instituciones de educacin en enfermera al interior de los pases y luego en el mbito internacional. Tres aspectos de la gestin acadmica, son inaplazables en las agendas de las directivas universitarias y de las escuelas de enfermera: calidad de la educacin, cobertura y pertinencia (Castrilln 2000): la calidad de la educacin depende de quienes producen, transforman y transmiten el saber, es decir, de los docentes e investigadores encargados de la formacin universitaria y de las condiciones de realizacin de la educacin de la cual hemos hablado. La formacin continua de los docentes es un desafo ineludible y ha de hacer especial nfasis en el perfeccionamiento tcnico-profesional, en el mbito de la tica, de la pedagoga y de las tecnologas de informacin y comunicacin. Por otra parte, para lograr cobertura los centros de formacin y los gobiernos requieren generar estrategias para aumentar la oferta de profesionales. La pertinencia en relacin con los temas enseados y los problemas que se abordan en la formacin, debe tambin diversificar la formacin de profesionales, para responder a demandas sociales.
Los temas y desafos de la investigacin en enfermera: una dimensin central del
desarrollo de recursos humanos en enfermera es el desarrollo de la investigacin pues es el proceso de nacionalizacin del saber lo que principalmente nutre los progresos hacia la profesionalizacin y es por el conocimiento pertinente, singular y oportunamente
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entregado que una profesin adquiere relevancia social. El enorme progreso de la investigacin en enfermera, sin embargo, necesita de un esfuerzo mayor que la aclare y posicione frente a las ciencias, al conocimiento universal y a la salud. En tal sentido, se requieren iniciativas y mayores esfuerzos para (Malvarez, 2002):
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Aclarar la finalidad y establecer la base tico-poltica de la investigacin en enfermera y definir su contribucin al desarrollo nacional y regional, identificar cul es su aporte a la ciencia y entenderla como aporte y parte de la salud de los pueblos. Potenciar los esfuerzos para definir el objeto de estudio de la enfermera y definir lneas de investigacin: Se necesita de una reflexin epistemolgica rigurosa y consistente, de la apelacin, articulacin y creacin de marcos tericos que expliquen y redireccionen lo que las enfermeras piensan y hacen a favor de las poblaciones. Y lneas investigativas relevantes que permitan explicar y transformar positivamente los procesos de salud y enfermedad. Ampliar y profundizar mtodos complejos de investigacin: se debe ingresar crticamente en el desarrollo del sistema de evidencias cientficas, vigilarlo con cuidado y prestar atencin a sus productos, entendiendo que el mismo admite al menos una doble lectura: como recurso de acceso al cmulo, dispersin y complejidad de la informacin y como justificacin de las prcticas tcnicas y polticas; es necesario analizar quines, para qu y para quines se producen las evidencias cientficas que luego sern utilizadas y utilizarlas sin perder el conocimiento y la preocupacin por el contexto social. Es necesario combinar mtodos que descuenta de las dimensiones subjetivas, culturales, econmico polticas y demogrficas de la enfermera. Mejorar e incrementar las condiciones de realizacin y productividad de la investigacin en enfermera supone intervenir sobre los determinantes estratgicos del status de la investigacin en enfermera e incluye:

Potenciar el desarrollo socio-profesional Desarrollar polticas explcitas de investigacin en enfermera Desarrollar la infraestructura de ciencia y tecnologa para enfermera
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7. REFLEXIONES FINALES
7. REFLEXIONES FINALES
En la presentacin de las Orientaciones Estratgicas de la OMS para Enfermera y Partera 2002 2008, la Directora de la OMS indic que la falta de disponibilidad de enfermeras y parteras para prestar servicios de salud bsicos, el xodo de este personal, las condiciones laborales inadecuadas y la inapropiada integracin de estos profesionales a los servicios, tendr graves consecuencias en la calidad y alcance de la atencin en salud (Ginebra, 2002). Sin profesionales de enfermera suficientes en calidad y cantidad, sern expresiones retricas los Objetivos de Milenio y la Salud para Todos. La situacin de la fuerza de trabajo en enfermera en Amrica Latina enfrenta en la actualidad una compleja problemtica integrada por condiciones de naturaleza y desarrollo de la propia enfermera, antiguos y persistentes problemas de recursos humanos (hasta el 90), aquellos derivados de las Reformas de los 90 y los actuales devenidos de la globalizacin y sus consecuencias. El proceso de formulacin de polticas es central para la constitucin de una fuerza de trabajo de enfermera calificada y pertinente en Amrica Latina. Es preciso una intensa accin de sensibilizacin sobre el problema, en trminos del impacto para la vida y la salud de la gente y para la seguridad de las personas hospitalizadas. Dicha accin debe cubrir un amplio rango de actores, el mas importante de ellos es la poblacin para generar opinin pblica y demanda de mejores servicios, los gobiernos, ministerios y alta gerencia de los servicios de salud, seguridad social, educacin, trabajo y economa, los organismos internacionales, las agencias multilaterales y de cooperacin internacional y las organizaciones de enfermera. Luego es preciso promover alianzas y establecer una agenda estratgica conjunta entre actores para generar procesos de cambio dirigidos a intervenir planificadamente en el bajo nivel de profesionalizacin de la enfermera, en la inequitativa distribucin de enfermeras por regiones e instituciones, en el problema de las riesgosas condiciones de trabajo, para modernizar los sistemas de gestin de recursos humanos, para idear mecanismos de administracin de migraciones, para potenciar la accin social de las organizaciones profesionales de enfermera y para alinear la educacin y la investigacin en enfermera a las necesidades de salud y desarrollo de los pueblos.
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PANORAMA DE LA FUERZA DE TRABAJO EN ENFERMERA EN AMRICA LATINA

Washington, D.C. Noviembre de 2005

PANORAMA DE LA FUERZA DE TRABAJO EN ENFERMERA EN AMRICA LATINA

1. EL TRABAJO EN ENFERMERA EN AMRICA LATINA

PANORAMA DE LA FUERZA DE TRABAJO EN ENFERMERA EN AMRICA LATINA

1. EL TRABAJO EN ENFERMERA EN AMRICA LATINA

PANORAMA DE LA FUERZA DE TRABAJO EN ENFERMERA EN AMRICA LATINA

COMPOSICIN Y DINMICA DE LA FUERZA DE TRABAJO EN ENFERMERA (FTE)

1. EL TRABAJO EN ENFERMERA EN AMRICA LATINA

Poblacin 2003 en millones

Enf/10000 hab. 2000

Fuente OPS/OMS disponible en Internet http://www.paho.org

PANORAMA DE LA FUERZA DE TRABAJO EN ENFERMERA EN AMRICA LATINA

1. EL TRABAJO EN ENFERMERA EN AMRICA LATINA

PANORAMA DE LA FUERZA DE TRABAJO EN ENFERMERA EN AMRICA LATINA

1. EL TRABAJO EN ENFERMERA EN AMRICA LATINA

PANORAMA DE LA FUERZA DE TRABAJO EN ENFERMERA EN AMRICA LATINA

Chile Uruguay 20.500

18.000 --2.500 12,2

Incluye enfermeros y licenciados en enfermera. Incluye auxiliares de enfermera.

1. EL TRABAJO EN ENFERMERA EN AMRICA LATINA

Enfermeras4 Total 5.244 % 51,6

Auxiliares5 Total 4.925 % 48,4

Panam CENTRO AMRICA, Costa Rica CARIBE LATINO y MXICO Honduras

Fuente: Elaboracin propia en base a informaciones indicadas en la tabla

PANORAMA DE LA FUERZA DE TRABAJO EN ENFERMERA EN AMRICA LATINA

CONDICIONES DE TRABAJ O EN ENFERMERA

1. EL TRABAJO EN ENFERMERA EN AMRICA LATINA

periodismo con perspectiva de gnero, consultado el 26 de septiembre de 2004 en http://www.cimacnoticias.com/noticias .

PANORAMA DE LA FUERZA DE TRABAJO EN ENFERMERA EN AMRICA LATINA

LOS SALARIOS DE LAS ENFERMERAS

1. EL TRABAJO EN ENFERMERA EN AMRICA LATINA

Pas Ecuador Panam

Enfermeras 338,26 580,00

Auxiliares 414,93 S/I

Brasil Colombia Peru Honduras Argentina

280,00 S/i S/i S/i S/i

2002 2004 2004 2004 2004

Fuente: elaboracin propia en base a informaciones indicadas en la tabla

PANORAMA DE LA FUERZA DE TRABAJO EN ENFERMERA EN AMRICA LATINA

MIGRACIN PROFESIONAL Y ESCASEZ DE ENFERMERAS

1. EL TRABAJO EN ENFERMERA EN AMRICA LATINA

PANORAMA DE LA FUERZA DE TRABAJO EN ENFERMERA EN AMRICA LATINA

1. EL TRABAJO EN ENFERMERA EN AMRICA LATINA

PANORAMA DE LA FUERZA DE TRABAJO EN ENFERMERA EN AMRICA LATINA

Fuente: elaboracin propia en base a informaciones indicadas en la Tabla

1. EL TRABAJO EN ENFERMERA EN AMRICA LATINA

Datos oficiales disponibles en Internet http://www.paho.org, acceso el 30 de agosto de 2004.

PANORAMA DE LA FUERZA DE TRABAJO EN ENFERMERA EN AMRICA LATINA

REGULACIN DEL EJERCICIO PROFESIONAL DE ENFERMERA EN AMRICA LATINA

1. EL TRABAJO EN ENFERMERA EN AMRICA LATINA

PANORAMA DE LA FUERZA DE TRABAJO EN ENFERMERA EN AMRICA LATINA

1. EL TRABAJO EN ENFERMERA EN AMRICA LATINA

IMPLICANCIAS DE LAS REFORMAS EN SALUD PARA

PANORAMA DE LA FUERZA DE TRABAJO EN ENFERMERA EN AMRICA LATINA

Efectos en los trabajadores

Reforma del Sistema de Salud

Reacciones de los Recursos Humanos

Eficiencia Equidad Calidad

Individuales Colectivas Desequlibrios en la

Oposicin organizada, demoras en la implementacin, cambios en los objetivos finales.

Efectos de las reacciones de la fuerza de trabajo

5 2 ***3 4 7 5 9 .. 3 ***3 289 695 28 21 7 .. 988 17 17 0 .. 804 1792