MANUAL DE SUPERVIVENCIA

GUIA TERAPEUTICA PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS

INDICE Prologo Roles en el Pabellon de Medicina 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. Tratamiento no farmacolgico de HTA Tratamiento farmacolgico de la HTA. Manejo de ICC. Manejo de fibrilacin auricular. Anticoagulacin. Manejo de ACV. Hemorragia intracerebral. Hemorragia subaracnoidea. Tratamiento no farmacolgico de Diabetes 2. Tratamiento farmacolgico de Diabetes 2. Insulinoterapia en Diabetes Mellitus. Manejo de Dislipidemia. Manejo de Obesidad. Manejo de Hipotiroidismo. Manejo ambulatorio del asma. Manejo de la crisis asmtica. Manejo de neumona E H . Manejo de ITU. Diagnostico de TBC. Enfermedad Ulcero Peptica. Manejo de varices esofgicas. Manejo de Gastropata por Hipertensin Portal. Manejo de Encefalopatia Heptica. Purpura Trombocitopenica idioptica. Anemia aplasica. Mieloma Mltiple. Manejo de Glomerulonefritis Lpica Manejo de Artritis Reumatoide. Manejo del dolor en el paciente terminal. Ulcera por presin Problemas digestivos en el paciente terminal. Problemas respiratorios en el paciente terminal. Ultimas 48 horas del paciente terminal. Informacion y comunicacin a la familia Fisiopatologa respiratoria. Insuficiencia Renal Cronica 5 6 9 15 18 22 25 29 34 36 39 41 45 49 52 54 56 59 61 63 65 68 69 72 73 74 76 80 82 85 88 90 93 94 97 98

CLASIFICACON DE LA EVIDENCIA CIENTFICA

Clasificacin de la evidencia cientfica segn el diseo de estudioa (tomado de US Preventive Task Force1)
I. Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleatorizado y

controlado diseado de forma apropiada

II. 1. Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseados, sin

randomizacin 2. Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso-control bien diseados, realizados preferentemente en ms de un centro o por un grupo de investigacin 3. Evidencia obtenida a partir de mltiples series comparadas en el tiempo con o sin intervencinb.
III. Opiniones basadas en experiencias clnicas, estudios descriptivos o

informes de comits de expertos. a.- De mayor (I) a menor (III) calidad b.- Este tipo de evidencia tambin incluye resultados muy llamativos en experimentos sin grupo control, como los derivados de la introduccin de la penicilina en los aos cuarenta.

Clasificacin de la evidencia segn el diseo de estudio (modificado por Bertram2 y Goodman3) Ensayos aleatorios controlados de gran tamao, revisiones sistemticas o meta-anlisis de ensayos aleatorios controlados. Ensayos aleatorios controlados de pequeo tamao Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo Ensayos no aleatorios con controles histricos Estudios observacionales de cohortes Estudios observacionales de casos-controles Vigilancia epidemiolgica, Estudios descriptivos, Informacin basada en registros. Estudio de series de casos multicntrico. Estudio de un caso o ancdota Evidencia Dbil Evidencia Fuerte Ensayo Clnico Controlado Aleatorio Ensayo Clnico no controlado Estudio de Cohortes Estudio de Casos y Controles Estudio de corte Transversal Estudio de Serie de Casos Estudio de un caso Escala de los disversos tipos de investigacin segn su fortaleza

MANUAL DE SUPERVIVENCIA PARA RESIDENTES, INTERNOS Y EXTERNOS.

PRLOGO Estas revisiones tienen algunas caractersticas comunes: Se ocupan de temas habituales que se ven en una sala de Medicina. Estn enfocados en las decisiones de manejo mas que en la nasografa de la patologa seleccionada. Tiene un fuerte enfoque en el aspecto de costo / beneficio, ya que con demasiada frecuencia enfrentamos enfermedades serias, con escasos recursos. El criterio central utilizado es de la Medicina Basada en la Evidencia. Se describen las opciones teraputicas disponibles en el Per con descripcin de su costo. En cada caso figura la fecha de la revisin y el autor. El grupo de correccin en todos los casos ha sido el mismo: Pilar Bandres, Moylin Aphang y Daniel Cceres, quien adems se encarg de la edicin y el suscrito. ROLES EN EL PISO DE MEDICINA Los roles altamente cambiados o intercambiados, en el da a da, acontecen eventos que no pueden preverse y por lo tanto reglamentar, la aplicacin de los siguientes principios es la mejor garanta de excelentes resultados. TRABAJO EN EQUIPO: Aceptar que cada una tiene propias cualidades, que contribuyen a los logros de equipo. ENFOCADO EN EL PACIENTE: Como persona centro de nuestra actividad y preocupaciones, mas que como un caso del cual nos servimos en voz del servirlo. SABER DECIR NOSE: Es el primer paso para aprender, la admisin de estos nos motiva a revisar. RECONOCER LOS ERRORES: Los nicos mdicos que no se equivocan son los que no ven pacientes, aceptar un error es el primer paso para aprender de l, corregirlo y que no nos vuelva a pasar. IDENTIFICAR PROPIAS LIMITACIONES: Implica tener la sabidura de pedir ayuda. VIVIR LA EXPERIENCIA CON ALEGRA: Estamos haciendo lo que nos gusta, con camaradas y amigos, pocas personas tienen la fortuna de vivir as. Un toque de humor es bienvenido. La siguiente descripcin de roles es una gula muy general, que pone nfasis en oque ms debe desarrollar cada uno, segn la etapa de formacin en esta vivencia, es muy claro que todo esta integrado, la mejor decisin teraputica depende estrechamente de una buena historia. EXTERNO: Se espera que sepa hacer una buena historia cnica manteniendo los datos de la misma al da, y el reflejo de esta habilidad se mide con la calidad el resumen de la historia, momento en el cual tiene que Escoger lo relevante, integrarlo, separar lo irrelevante, todo esto es un texto conciso, sin duplicaciones con informacin objetiva, resmenes de mas de cara y media con vistos con suspicacia, que no se trabaj lo suficiente para condensarla adecuadamente. INTERNO: Que sepa formular un buen Plan de Trabajo, priorizar lo importante, saber medirlo en trminos de costo beneficio y sobre todo, sea capaz de ejecutar el plan trazado. RESIDENTE: 1er ao: l hoja de teraputica es el indicador ms sensible, de sus destrezas, l PDR que se dispone en la sala, ser su mejor compaero, para llevar adelante este cometido RESIDENTE 3er ao. Preside todos, los equipos distribuye funciones, verifica su cumplimiento, arbitra al interior de cada equipo sobre temas de discrepancia y vigila la calidad de las Historias Clnicas, el planteamiento diagnstico, el plan de trabajo y el manejo teraputico del caso.

1. TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO DE HTA

1. Medidas de reduccin de la PA: Medida 1. Reduccin del peso Efecto Cada 1 kg reduccin de peso: disminuye 2.5/1.5 mmHg Objetivo IMC entre 18.5 y 24.9 No ms de: 30mL de etanol/da en hombres con IMC > 20 15mL de etanol/da en mujeres y en hombres con IMC < 20 30mL de etanol = 720 mL de cerveza = 300 mL de vino = 30mL de whiskey 30 minutos de caminata, jogging, bicicleta, aerbicos la mayora de das en la semana. Reducir ingesta de sodio a no ms de 100mEq/L (2.4g Na o 6g de ClNa/da) Consumir dieta rica en verduras, frutas y baja en grasa

2. Limitacin del consumo de alcohol

Consigue reducir 2-4 mmHg de PAS. Disminuye el riesgo de ACV Evita resistencia ante terapia antihipertensiva.

3. Aumento de actividad fsica aerbica 4. Reduccin de ingesta de sodio

Disminuye 4-9mmHg de PAS Disminuye mortalidad de cualquier causa. Reduce 2-8 mmHg la PAS

Reduce 8-14 mmHg la PAS 2-7 porciones de frutas y verduras reduce 5. Adoptar dieta la presin arterial en 7/3 mmHg. DASH Combinado con una reduccin de ingesta de grasa saturada reduce hasta 11/6 mmHg DASH: Dietary approaches to stop Hypertension

2. Medidas de reduccin de riesgo cardiovascular: Dejar de Fumar. Reducir el colesterol: Todos los pacientes hipertensos deben reducir las grasa saturadas y la ingesta de colesterol y substituirlas por grasa poliinsaturada y monoinsaturada, estos cambios pueden reducir el colesterol en un promedio de 6%. Objetivo: Menos de 300mg de colesterol en pacientes sin dislipidemia y 200mg en dislipidmicos. 3. Educar al paciente en 5 temas fundamentales: Conciencia de enfermedad: Ideas que el paciente debe comprender: La HTA no produce sntomas La enfermedad que padece es potencialmente mortal y potencialmente discapacitante (ACV, IMA, muerte sbita). Necesidad de bajar de peso si tiene sobrepeso. Necesidad de dejar de beber en exceso y dejar de fumar. Ejercicio Dieta. Referencias: 1. 2. The Sixth Report of the Joint Nacional Comitee on Prevention. Detection, Evaluation end treatment of High Blood Pressure. Consenso Latinoamericano sobre Hipertensin Arterial, 2001.

2. TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA HTA Impacto de la HTA: La HTA es un factor de riesgo para infarto agudo de miocardio (IMA), accidente cerebro-vascular (ACV), insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), ateroesclerosis progresiva y demencia. Impacto del tratamiento: Reduccin en la incidencia de: ACV en un 35-40%, IMA en un 20-25% e ICC en ms del 50%. Para pacientes con HTA estado I con factores de riesgo cardiovascular se estima que logrando una reduccin sostenida de la PAS de 12mmHg a lo largo de 10 aos evitara 1 muerte por cada 11 pacientes tratados. En presencia de enfermedad cardiovascular o dao a rgano blanco la reduccin evitara 1 muerte por cada 9 pacientes tratados.

Objetivos del tratamiento: Reducir la morbimortalidad CV y renal asociada a HTA. La relacin entre PA y enfermedad cardiovascular es independiente de otros factores de riesgo. Alcanzar una PA menor de 140/90 mmHg se asocia a menos complicaciones de enfermedad cardiovascular. En pacientes diabticos o con IRC la meta debe ser PA menor de 130/80 mmHg. La hipertensin sistlica es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular ms importante que la PAD para mayores de 50 aos, al igual que mayor riesgo de ACV. Exmenes de ayuda: Exmentes de rutina: EKG, examen completo de orina, glicemia, hematocrito, creatinina, cido rico, potasio y calcio sricos; un perfil lipdico (LDL, HDL, TGs, Co). Exmenes recomendados: Ecocardiograma, ultrasonido carotdeo y femoral, Proteina C reactiva, microalbuminuria (esencial en diabticos), proteinuria cuantitativa. Otros exmenes son de dominio de los especialistas. Clasificacin y manejo Tabla N1. Clasificacin de la HTA Modificacin de estilo de vida Incentivar S S No tto anti HTA Tiazida para la mayora. Se puede considerar IECA, ARA II, B, CA o combinacin Drogas segn condicin Drogas segn condicin ms otros anti HTA Tratamiento Inicial Sin condicin de alto riesgo* Con condicin de alto riesgo*

Clasificacin de HTA Normal Prehipertensin HTA Estado 1

PAS mmHg < 120 120139 140159

PAD mmHg < 80 80-89 90-99

Combinacin 2 o ms frmacos en la mayora >o= >o= segn sea HTA Estado 2 S (usualmente tiazdicos, 160 100 necesario IECAs, o ARA II, B o CA) *Condicin de alto riesgo: Cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus, enfermedad renal crnica, enfermedad cerebrovascular. 1.- Pacientes sin condiciones de alto riesgo Estado 1: Diurtico tiazida a baja dosis (ej. HCTZ 12.5mg c/24h) Las tiazidas han demostrado ser superiores en la prevencin de las complicaciones cardiovasculares de la HTA. Son tambin las mas baratas. Estado 2: Combinacin que incluya un diurtico tiazida.(IECA, B) Las tiazidas potencian la actividad de otros antihipertensivos por lo que deben formar parte de todo rgimen. Tabla N2. Eleccin de frmacos segn condicin del paciente Condiciones que favorecen su uso ICC, HTA en ancianos, Hipertensin sistlica aislada IRC, ICC ICC, post-IMA Angina pectoris, post-IMA, ICC, embarazo, taquiarritmias. HTA en ancianos, HT sistlica aislada, angina pectoris, Insuficiencia vascular perifrica, arteroesclerosis carotdea, embarazo Angina pectoris, ateroesclerosis carotdea, taquicardia supraventricular ICC, disfuncin ventricular izquierda, post-IMA, neuropata no diabtica, neuropata diabtica tipo 1, proteinuria. Neuropata diabtica tipo 2, microalbuminuria diabtica, proteinuria, HVI, Hiperplasia prosttica, hiperlipidemia Bloqueo A-V (grado 2-3), ICC Embarazo, hiperkalemia, estenosis arterial renal bilateral Embarazo, hiperkalemia, estenosis arterial renal bilateral Hipotensin ortosttica IRC, hiperkalemia Asma, EPOC, bloqueo A-V (grado 2-3) Enfermedad vascular perifrica, intolerancia a la glucosa, atletas y personas fsicamente activas Contraindicaciones Absolutas Gota Posibles Embarazo

Clase Diurticos (tiazidas) Diurticos (de asa) Diurticos (antialdosterona)

-bloqueadores

Calcio antagonistas (dihidropiridina) Calcio antagonistas (verapamilo, diltiazem) IECA

Taquiarritmia, ICC

ARA II -bloqueadores

ICC

Tabla N3.- Antihipertensivos orales

Clase Diurtico tiazida Diurtico de asa Bloq. Recep. Aldosterona

Frmaco (nombre comercial) Hidroclorotiazida (Diurace) Furosemida (Lasix) Espironolactona (Aldactone) Atenolol (Tenormin) Enalapril (Cardiopril) Captopril (Capoten) Lisinopril (Zestril) Candesartan (Atacand)

Dosis usual (mg) 12.5-50 20-80 25-50

Frecuencia diaria (presentacin) 1 (50mg) 2 (40mg) 1-2 (25mg y 100mg) 1 (50mg y 100mg) 1-2 (10mg y 20mg) 2 (25mg y 50 mg)

Precio Caja x 20 = 19.06 Unidad = 0.95 Caja x 50 = 49.50 Unidad = 0.99 Caja 25mg x 30 = 39.76 Unidad 1.32 Caja 100mg x 30 = 121.59 Unidad 4.0 Caja 50mg x 28 = 48.47 U = 0.96 Caja 100mg x 14 = 44.33 U = 3.16 Caja 10mg x 20 = 20.55 U = 1.02 Caja 20mg x 10 = 20.55 U = 2.10 Caja 25mg x 30 = 63.01 U = 2.1 Caja 50mg x 30 = 111.62 U = 3.70 Caja 5mg x 14 = 31.06 U = 2.21 Caja 10mg x 14 = 48.77 U = 3.48 Caja x 14 = 129.51 Unidad = 9.25 Caja x 30 = 172.12 U = 5.73 Caja 80mg x 14 = 102.10 U = 7.29 Caja 160mg x 14 = 193.48 U = 13.82 Caja x 20 = 17.84 U = 0.89 Caja 40mg x 50 = 69.42 U = 1.38 Caja 80mg x 50 = 100.05 U =2 Caja 5mg x 20 = 92.92 U = 4.64 Caja 10mg x 10 = 81.91 U = 8.19 Caja x 96 = 192.28 U=2

-bloqueadores

25-100

2.5-40

IECA

25-100

10-40 8-32

1 (5mg y 10mg) 1

ARA II

Losartan (Cozaar) Valsartan (Diovan) Diltiazem (Diltiazem Genfar) Verapamilo (Isoptin) Amlodipino (Norvasc) Nifedipino (Adalat)

25-100

1-2 (50mg) 1 (80mg y 160mg) 1 (60mg)

80-320

180-420

CA no dihidropiridina

120-360

1-2 (40mg y 80mg) 1 (5mg y 10mg)

2.5-10

CA dihidropiridina

30-60

1 (10mg)

2. Tratamiento combinado Tabla N4.- Tratamientos combinados Tipos de Dosis combinacin IECA + CA Trandolapril/verapamilo (2/180, 1/240, Nombre comercial Tarka (2/180)

Precio Caja x 14 =

2/240, 4/ 240) IECA + Diurticos Quinapril/Hidroclorotiazida (10/12.5, 20/12.5, 20/25) Candersartn/hidroclorotiazida (16/12.5, 32/12.5) Losartn/hidroclorotiazida (50/12.5, 100/25) ARA + Diurticos Telmisartn/hidroclorotiazida (40/12.5, 80/12.5) Valsartn/hidroclorotiazida (80/12.5, 160/12.5) Atenolol/Clortalidona (50/25, 100/25) -bloqueadores + Diurticos Diurtico + Diurtico Bisoprolol/hidroclorotiazida (2.5/6.25, 5/6.25, 10/6.25) Triamtereno/hidroclorotiazida (37.25, 50/25, 100/25) Accuretic (20/12.5) Atacand (16/12.5) Hyzaar (50/12.5) Micardis Plus (80/12.5) Diovan HCT (80/12.5) Tenoretic (50/25) Ziac (2.5/6.25) Diuracet-K

72.64 Unidad = 5.18 Caja x 14 = 79.31 Unidad = 5.66 Caja x 14 = 129.51 Unidad = 9.25 Caja x 15 = 86.06 Unidad = 5.73 Caja x 14 = 82 Unidad= 5.85 Caja x 14 = 101.97 Unidad = 7.28 Caja x 28 = 59.73 Unidad = 2.13 Caja x 30 = 125.09 Unidad = 4.16 Caja x 20 = 23 Unidad = 1.15

Indicaciones: Pacientes con PA inicial > 20/10mmHg del valor normal. Pacientes que no alcanzan la PA meta con la monoterapia inicial. 3. Terapia Adicional: a. Aspirina: Se recomienda aspirina a bajas dosis (75-100 mg) slo para pacientes con HTA bien controlada, dado que el riesgo de ACV hemorrgico aumenta en la HTA no controlada. Estatinas: Pacientes mayores de 80 aos con enfermedad coronaria, arterial perifrica, isquemia, ACV y DM de larga data que tengan un colesterol total mayor de 3.5 mmol/L (135mg/dL) deben recibir estatinas con el objetivo de reducirlo en un 30%. Pacientes sin enfermedad coronaria o con DM reciente deben recibir estatinas tambin si tienen un colesterol total mayor de 3.5 mmol/L (135mg/dL) 4. Hipertensin resistente: Es el fracaso de alcanzar la PA meta en pacientes con buena adherencia a dosis mximas de un apropiado rgimen de 3 drogas que incluya un diurtico tiazida. Se recomienda buscar causas identificables de hipertensin. Bibliografa:
1. National High Blood Pressure Education Program JNC / Express the seventh report of the Joint Nacional Comit on Prevention, Detection, Evluation and Teratment of High Blood Pressure. http//wwwahlbi.ruth.gov/guideline/hypertension.

3. MANEJO DE INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA EN EL ADULTO La Insuficiencia Cardiaca abarca todos aquellos estados en los que el corazn no es capaz de bombear toda la sangre que el organismo necesita en un momento dado. Es decir, en los que se produce un gasto cardiaco inferior a las necesidades metablicas.

Es un complejo sndrome clnico que puede resultar de alguna alteracin cardiaca estructural o funcional que altera la habilidad de los ventrculos para llenarse o eyectar contenido sanguneo 1 EPIDEMIOLOGIA: En los EEUU cerca de 5 millones de la poblacin tienen falla cardiaca actualmente, con una incidencia aproximada de10 por 1000 en la poblacin mayores de 65 aos de edad. La falla cardiaca es la razn de por lo menos 20% de todas las admisiones hospitalarias entre personas mayores de 65 aos. Durante la dcada pasada la tasa de hospitalizacin de falla se incremento en 159 %. En el Per las enfermedades que conllevan a ICC calificadas en el CIE 10 desde I30 a I52 (pericarditis, miocarditis, enfermedades valvulares, cardiomiopatas) y la misma ICC (I50) fueron la cuarta causa de mortalidad general para el ao 2000. Asimismo la enfermedad isqumica cardiaca calificada desde I20 hasta I25 (angina, IMA y sus consecuencias) fueros la 6ta causa de mortalidad en el Per para el ao 2000. FISIOPATOLOGA: En la insuficiencia cardiaca aparecen una serie de modificaciones endocrinometablicas que tratan de compensar el deficiente aporte de sangre a los tejidos. Estas modificaciones a largo plazo dejan de ser beneficiosas y lo es agravar la clnica del paciente. los tipos compensatorios son de tipo mecnico (Ley de Frank y Starling), el aumento de las catecolaminas, hormona antidiuretica, as como la estimulacin del sistema renina angitensina aldosterona y la liberacin del peptido natriurtico. los IECA, la espironolactona y los beta bloqueadores mejoran la sobrevida probablemente por bloqueo de estos sistemas. La fraccin de eyeccin es el marcador pronostico ms importante, siendo la mortalidad al ao del 50% en aquellos con clase NYHA IV. Existe un riesgo de muerte sbita en cualquier estadio de la enfermedad. ETIOLOGA: La insuficiencia cardiaca se puede describir como sistlica o diastlica, con gasto elevado o bajo, aguda o crnica, derecha o izquierda y anterograda y retrgrada. Disfuncin ventricular sistlica: Debida a la prdida de fuerza contrctil del miocardio. Se caracteriza por dilatacin ventricular y deterioro de la fraccin de eyeccin (FE), generalmente inferior al 40%. Disfuncin ventricular diastlica: Debida a una dificultad para la relajacin o la distensibilidad ventricular, manteniendo una FE normal. IC aguda: Presentacin rpida. Suele equivaler al edema agudo del pulmn (EAP). IC crnica: estabilidad clnica de la IC, independientemente de su severidad. Edema Agudo de Pulmn es una situacin clnica grave caracterizada por edema alveolar provocado por una disfuncin ventricular aguda o por una descompensacin aguda de una IC crnica. Shock cardiognico: Disfuncin o IC aguda con cada del gasto cardaco y de la tensin arterial (TA), ms all de los lmites compatibles con una normal perfusin tisular perifrica. Situacin clnica grave. IC de predominio izquierdo: aquella en la que predominan los signos y sntomas de congestin venosa pulmonar: disnea, ortopnea, DPN, estertores crepitantes. IC de predominio derecho: Predominan los signos y sntomas de congestin venosa: ingurgitacin yugular, hepatomegalia, edemas perifricos. Por una parte, puede haber IC can gasto cardaco bajo o gasto cardaco elevado (aunque inferior a los requerimientos metablicos) Tipos de Insuficiencia Cardiaca Gasto Bajo Valvulopatas Miocardiopatias Cardiopatia Isqumica Gasto Elevado Enfermedad de Paget sea Beri-beri (dficit de tiamina) Fistulas arterio venosas

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Pericardiopatas Anemia Embarazo Anafilaxia

Hipertiroidismo

DIFERENCIAS ENTRE INSUFICIENCIA CARDIACA SISTLICA Y DIASTLICA Caracterstica I.C Sistlica I.C Diastlica Edad Todas edades, + 50-70 Frec. Ancianos Sexo > Mujeres > Hombres F.E del V.I <= 40% Normal o =>40% Tamao V.I Usualmente dilatada Normal, hipertrofia concntrica HVI en ECO Algunas veces Frecuentemente Rx trax Cardiomegalia c/congest Cardiomegalia c/s congestin HTA ++ +++ D.M. ++ +++ I.M. previo +++ + Obesidad + +++ Enf. Pulmonar crnica 0 ++ F.A + (Persistente) + (Paroxstica) Jessup M. Heart Failure. N Engl J Med 2003; 3448: 2007-2018. Causas de ICC SISTLICA Isquemia m miocrdica. Hipertensin arterial (tarda). Diabetes mellitus. Txicos (incluidos el alcohol). Infecciosas (endocarditis). Lesiones valvulares del corazn. Miocardiopata dilatada. Arritmias cardacas (bradicardia o taquiarritmias). Idioptica. Causas de ICC DIASTLICA Hipertensin arterial (precoz). Estenosis artica. Miocardiopata hipertrfica. Enfermedades miocrdicas restrictivas. Enfermedades pericrdicas restrictivas. Isquemia miocrdica. CLASIFICACIN LA VALORACIN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL Es fundamental en los pacientes con IC ya que la mejora de dicha capacidad es uno de los objetivos bsicos del tratamiento y supone un importante factor predictor de la mortalidad. La tolerancia al ejercicio puede medirse por un test de esfuerzo al paciente sobre su capacidad para realizar actividades rutinarias (caminar, subir escaleras, etc.). La NYHA estableci una clasificacin funcional de los pacientes con IC considerando el nivel de esfuerzo fsico requerido para la aparicin de los sntomas descritos. A pesar de sus limitaciones, esta clasificacin es til, pues permite comparar grupos de pacientes, as como a un mismo paciente a lo largo del tiempo. CLASE I: NO hay limitacin fsica. La actividad fsica habitual no causa fatiga, disnea o palpitaciones.

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CLASE II: Limitacin LIGERA de la actividad fsica. El enfermo no presenta sntomas en reposo. La actividad fsica habitual produce fatiga, disnea, palpitaciones o angina de pecho. CLASE III: Limitacin MODERADA de la actividad fsica. El enfermo no presenta sntomas en reposo. Estos aparecen con actividad fsica menor de lo habitual. CLASE IV: Limitacin SEVERA de la actividad fsica. El enfermo presenta sntomas en reposo.

ESTADOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA ESTADO A DESCRIPCIN Alto riesgo de I.C debido a presencia de enfermedades asociadas. No tienen anormalidad estructural o funcional cardiaca. Nunca han tenido Sx o Sg de I.C. Tienen dao estructural cardiaco asociado a I.C. Nunca han tenido Sx o Sg de I.C Sntomas actuales o previos de I.C asociado a dao estructural cardiaco Dao estructural avanzado y sntomas marcados de I.C al reposo a pesar de Tx mximo EJEMPLOS HTA, enfermedad coronaria, D.M, historia de drogas cardiotxicas o abuso de OH, historia de F.Reum, historia familiar de cardiomiopata. HVI o fibrosis, dilatacin VI o hipocontractilidad, valvulopata asintomtica, IM previo. Disnea o fatiga por disfuncin sistlica VI, asintomtico con Tx por sntomas previos de I.C Hospitalizaciones f que no es segurol darlo alta. En espera transplante, Tx EV casa.

B C D

DIAGNSTICO Criterios de Framingham para el diagnostico de ICC (tipo sistlica) Criterios Mayores Dsnea paroxstica nocturna Distensin venosa yugular Crepitantes Cardiomegalia Edema agudo de pulmn Ritmo de galope por 3er tono Aumento de la pres. venos>16mmHg Reflujo hepatoyugular positivo Criterios Menores Cap.Vital en 1/3 Taquicardia . 120 lpm. Edema en miembros. Derrame pleural. Hepatomegalia Disnea de esfuerzo Tos nocturna Criterios Mayores o Menores Adelgazamiento . 4.5 kg despus de 5 das de tratamiento DIAGNSTICO: 2 Mayores; 1C Mayores + 2C Menores (Circulation 88: 107, 1993) INSUFICIENCIA CARDIACA DIASTOLICA Criterios de Diagnstico Definitivo Criterios Evidencia definitiva de ICC Evidencia Objetiva Incluye sntomas tpicos de ICC

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y Evidencia objetiva de funcin sistlica normal de VI y Evidencia objetiva de disfuncin diastlica del VI

F.E de V.I . 0.50 dentro de 72 h del evento de ICC

ndices anormal de relajacin, llenado, distensibilidad del VI en cateterizacin cardiaca. 3 Vasan RS. Defining Diastolic Heart Failure. Circulation 2000; 101: 2118-2121. TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento incluye aliviar los sntomas y mejorar la calidad de vida, prevenir la progresin de la disfuncin miocrdica, y PROLONGAR LA VIDA 2 La IC crnica es un sndrome que cursa con un deterioro progresivo de la funcin sistlica ventricular y un proceso patolgico conocido como "remodelado". Aunque los mecanismos moleculares y biolgicos responsables de este proceso no se conocen completamente, si parece que la activacin neurohormonal, inicialmente beneficiosa, acaba provocando una progresiva hipertrofia, disfuncin y prdida de miocitos que conllevan al denominado proceso de remodelado ventricular con disfuncin sistlica progresiva Factores Precipitantes Descontinuar el tratamiento Arritmias cardiacas Enfermedad coronaria aguda o crnica Infeccin sistmica Embolismo pulmonar Intensificacin del ejercicio Proceso inflamatorio o infeccioso cardiaco (endocarditis) Enfermedad asociada a IRA, obstruccin prosttica, corticoides, enf. Heptica. Administracin de depresores cardiacos: alcohol. Estados hipercinticos: anemia, Beri beri, Hipertiroidismo. Medidas Generales La restriccin en la ingesta de sal (2-3 gr/da) es una medida bsica y reduce la necesidad de tratamiento diurtico. Asimismo los pacientes deben realizar un ejercicio regular dentro de las limitaciones impuestas por la enfermedad, y limitar o evitar, en el caso de miocardiopata alcohlica, el consumo de alcohol. La ciruga est justificada en los pacientes con episodios recurrentes de isquemia y en aquellos con deterioro sintomtico progresivo por valvulopata. El transplante cardaco es un tratamiento efectivo pero restringido a aquellos pacientes con IC severas en los que el riesgo y el gasto estn realmente justificados FARMCOS QUE REDUCEN LA MORTALIDAD EN ICC IECA: Estudios CONSENSUS 1 (enalapril), SAVE (captopril) B Bloqueantes: Estudios COPERNICUS y PRECISE (carvediol no cardioselectivo), CIBIS I y II (bisoprolol b1 cardiselectivo) y MERIT (metoprolol). Espironolactona estudio RALES. TRATAMIENTO FARMACOLGICO Clase Funcional I de la NYHA Debido a que los pacientes con IC en clase I se encuentran asintomticos, habitualmente no reciben tratamiento farmacolgico. Sin embargo la administracin oral de IECA est indicada en este grupo de enfermos asintomticos con disfuncin sistlica significativa (fraccin de eyeccin < 35-40%) Las contraindicacines para el uso de IECA incluyen el shock, edema angioneurtico y la hiperpotasemia. La hipotensin asintomtica (presin sistlica entre 80-90 mmHg) no supone una contraindicacin para su uso. La dosificacin es muy importante, el tratamiento debe inciarse con dosis bajas que deben incrementarse progresivamente hasta la dosis con beneficio demostrado sobre la supervivencia Los diurticos no suelen estar indicados en este grupo de pacientes salvo que exista evidencia de retencin hidrosalina a pesar de una dieta hiposdica. Debe utilizarse un diurtico tiazdico (hidroclortiazida o clortalidona) a dosis bajas ya que el tratamiento diurtico excesivo provoca reduccin del volumen plasmtico, del GC y la presin arterial con la consiguiente estimulacin neuroendocrina deletrea. Clase Funcional II-IV de la NYHA Los pacientes con IC sintomtica deben recibir tratamiento con IECA, si es tolerado, de por vida.

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La combinacin de HIDRALAZINA y DINITRATO DE ISOSORBIDE debe considerarse en aquellos pacientes que no toleran el tratamiento IECA por hipotensin sintomtica, azotemia, hiperpotasemia, tos, rash o edema angioneurtico. La dosis inicial debe ser de 5-10 mg de dinitrato de isosorbide tres veces al da y 10 mg de hidralazina cuatro veces al da, y debe incrementarse gradualmente hasta los 40 mg de dinitrato de isosorbide tres veces al da y 75 mg de hidralazina cuatro veces al da. La administracin oral de nitratos requiere un perodo de descanso nocturno de al menos 10 horas para evitar la tolerancia. Estos pacientes requieren habitualmente DIURTICOS. Puede comenzarse con una tiazida, pero si la perfusin renal est disminuida (GFR < 30-40 mL/min) es preferible utilizar un diurtico de asa (furosemida o bumetanida). Los pacientes deben pesarse a diario. Un aumento del peso en torno a 1-2 Kg es una indicacin para aumentar la dosis de mantenimiento del tratamiento diurtico y en ocasiones suplementario. Por ejemplo 2,5 mg de metolazona puede aadirse durante dos o tres das al diurtico de asa para estabilizar el peso. Es precisa una monitorizacin de la funcin renal. La elevacin de la urea habitualmente cede disminuyendo la dosis del diurtico sin necesidad de retirar el IECA. Cuando se desarrolla resistencia al tratamiento diurtico es til la combinacin de varias drogas con efectos a distinto nivel en la nefrona, por ejemplo una tiazida o metolazona mas un diurtico de asa. Cuando existe retencin hidrosalina severa con refractariedad al tratamiento diurtico puede ser til la infusin de inotropos intravenosos (dobutamina dopamina) y/ furosemida en perfusin continua. La hipopotasemia y la alcalosis por contraccin son efectos secundarios frecuentes del tratamiento diurtico vigoroso. Ser preciso, por tanto, reponer las prdidas de potasio con suplementos o aadiendo diurticos ahorradores de potasio. La eficacia teraputica de la DIGOXINA en pacientes con IC y en ritmo sinusal es una de las controversias permanentes en el tratamiento de la IC. Recientes evidencias muestran que la retirada del tratamiento digitlico empeora la sintomatologa de los pacientes tratados con IECA y un reciente ensayo, el DIG (Digitalis Investigation group), en 7500 pacientes con IC no mostr beneficio en cuanto a mortalidad pero si una reduccin en los ingresos hospitalarios. Los BLOQUEANTES DE LOS CANALES DEL CALCIO se usan como antianginosos o antihipertensivos en pacientes con IC, pero habitualmente empeoran la sintomatologa y tienen efectos adversos en la supervivencia y por tanto no pueden considerarse frmacos seguros ni efectivos para el manejo de la IC. Sin embargo el ensayo PRAISE (Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation) demostr que la administracin de amlodipino no se acompaa de estos efectos adversos en la morbilidad y mortalidad e incluso tuvo un efecto favorable en la supervivencia de las miocardiopatas dilatadas de origen no isqumico. Aunque existen evidencias recientes de que el tratamiento de la disfuncin sistlica en la IC con BLOQUEANTES Beta-ADRENRGICOS conlleva una mejora de la funcin ventricular, de la utilizacin energtica, de los sntomas, y revierte o frena el proceso de remodelado ventricular, en el momento actual, el uso de betabloqueantes para el tratamiento de la IC est an en fase experimental. La ANTICOAGULACIN con dicumarnicos se ha recomendado en los pacientes con IC para prevenir la embolizacin sistmica. Aunque no existen estudios prospectivos, el anlisis retrospectivo de otros ensayos en pacientes con IC ha mostrado un escasa incidencia de fenmenos emblicos. Por tanto en la actualidad se recomienda la anticoagulacin en pacientes con: (1) trombo intraventricular tras un infarto de miocardio, y/ (2) fibrilacin auricular crnica. No existen ensayos controlados que demuestren la utilidad de la anticoagulacin en otros pacientes con IC en ritmo sinusal y su uso es por tanto controvertido. Las ARRITMIAS VENTRICULARES son frecuentes en los pacientes con IC. Actualmente no existen datos que justifiquen el tratamiento de la arritmias ventriculares asintomticas. Los pacientes con sntomas secundarios a taquicardias ventriculares, bradicardias o sncopes cardacos deben ser sometidos a estudios especficos. Varios ensayos clnicos se han diseado para evaluar el papel de la amiodarona y de los desfibriladores implantables en los pacientes con IC y sus resultados han sido contradictorios. Por tanto el uso emprico de la amiodarona en los pacientes con IC precisa de nuevos estudios.

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El objetivo teraputico en la IC por DISFUNCIN DIASTLICA es reducir los sntomas secundarios a la elevacin de la presin de llenado ventricular sin una reduccin significativa del GC. Para ello es preciso utilizar con cautela los diurticos y nitratos. Los bloqueantes del calcio y beta-adrenrgicos pueden aumentar la relajacin ventricular pero existen pocos datos que apoyen esta teora, y es probable que su efecto beneficioso sobre el llenado diastlico se deba a la disminucin de la frecuencia cardiaca. Los IECA pueden utilizarse pero tampoco existen datos en la literatura que apoyen su efecto beneficiosos en la disfuncin diastlica. Tabla: Frmacos empleados en la insuficiencia cardiaca DIURETICOS DIGOXINA HIDROCLOROTIAZIDA 25mg/da ENALAPRIL BISOPROLOL Titular hasta 100 mgU/da Implica titulacin de dosis 0.125mg/da 1.25 mg/da FUROSEMIDA Iniciar: 2.5 mg 2v/da Hasta 0.375mg/da Tituar hasta 10 mg x da 40mg titular hasta 400mg Titular a 10 mg 2v/da ESPIRONOLACTONA 25mg/Da COSTO COSTO Concor (bisoprolol) HIDROCLOROTIAZIDA 1.25mg x 14 tab S/. 35 50mg caja 30 tab S/. 14 2.5mg x 28 tab S/. 70 Farmacia HNHU COSTO 5mg x 28 tab S/. 94 50mg unidad S/. 0.20 5mg x 20 tab S/. 17 Farmacia HNHU FUROSEMIDA COSTO 10mg x 20 tab S/. 34 No Vende. 40mg unidad S/. 0.20 0.25mg caja de 30 S/. 35 20mg x 10 tab S/. 32 Tenormin (Atenolol) Farmacia HNHU Farmacia HNHU Farmacia HNHU 100mg caja 14 S/. 58 40mg unidad S/. 0.10 10mg unid S/. 0.20 Atenolol ESPIRONOLACTONA 100mg unidad S/. 0.90 25mg unidad S/. 1 Farmacia HNHU Farmacia HNHU 100mg unid S/. 0.20 25mg unidad S/. 0.40 IECA B BLOQUEADORES

4. MANEJO DE FIBRILACION AURICULAR

1. Introduccin La Fibrilacin auricular tiene una incidencia de 1.0/1000 personas-ao entre los 25-65 aos y de12-1000 personas-ao en mayores de 70 (2) Diversos estudios de cohorte muestran una mayor morbilidad y mortalidad en pacientes con fibrilacin auricular comparada con la poblacin general: 15-25% de todos los DCV pueden ser atribuidos a la Fibrilacin auricular (RR 3.2 mujeres -2.5 en hombres) RR 3.4 de desarrollar Insuficiencia Cardiaca. RR 3.0 mujeres y 1.5 hombres de desarrollar eventos cardiovasculares. RR 2.0 mujeres y 1.8 hombres de mortalidad general. 2.Condiciones asociadas: Cardiovasculares: Enfermedad Valvular ( Estenosis mitral reumtica ) Hipertensin sistmica o pulmonar. Insuficiencia cardiaca. Cardiopatia Isquemica. Cardiomiopatias. No cardiovasculares Hipertiroidismo Alteraciones electroliticas. Intoxicacion alcoholica. Hipoxia. Enfermedad pulmonar. Cirugia.

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3. Diagnstico. Clnica y EKG (costo S/18) 4. Objetivos del tratamiento Control de la respuesta ventricular. Restauracin y mantenimiento del ritmo sinusal. Anticoagulacin.

a. Control de la respuesta ventricular. El objetivo es conseguir una FC <80 lxm en reposo y <110 luego de 6 minutos caminando (1) (3). Se utilizan frmacos que bloquean la conduccin a travs del nodo AV. La FC rpida e irregular disminuye el gasto cardiaco , produciendo la mayora de los sntomas presentes durante la fibrilacin auricular , por lo que su control es un componente importante del tratamiento. Estudio de AFFIRM ( Atrial Fibrilllation Follow-up Investigation of Rhythm Management) muestra que estrategias teraputicas basadas solo en el control de la respuesta ventricular son semejantes a aquellas que basadas en la restauracin del ritmo sinusal en cuanto a la disminucin de ACV isqumico (7.1% vs 5.5% p=0.79) y de la mortalidad (23.8% vs 21.3% mortalidad a los 5 aos p=0.008) e incluso se asocian a menos efectos adversos y menor numero de hospitalizaciones (73.1% vs 80.1% p<0.001)

FRMACOS PARA EL CONTROL DE RESPUESTA VENTRICULAR.

Tipo Frmaco Va Dosis Ventaja VM corta permite fibrilacin adecuada y descontinuacin rpida Preferible en pacientes con IMA o angina Desventaja Hipotensin, efecto inotrpico negativo. No usar en asmticos. Mayor riesgo de hipotensin por accin prolongada. Efecto inotropico negativo. Baja eficacia Ineficaz en estados hiperadrenrgcio s (enfermedad aguda, ejercicio, tirotoxicosis) Costo

Beta bloqueador (de eleccin)

Atenolol ATENOLOL (Labot)

VO

50-200dmg/d

Tab 100mg S/.0.60

Calcio antagonista

Verapamilo CORDARONE ( Isotin SR )

EV

5-10 mg en 2min Repetir luego de 30min 10 mg en 2 min si es necesario 0.4-0.6 mg inicialmente seguido por 0.10.3 mg c/4-8h . No exceder 1 mg en primeras 24 h mantenimiento: 0.25 mg/d

Muy eficaz

Amp 2mg/2ml S/.13.8 Tab 0.25 mg S/.1.18 Frasco 50mg/ml x15ml S/.23.94

Digitlico

Digoxina DIGOXINA ( Novartis ) Frasco: ( Perugen )

VO/EV

til en pacientes con FE baja ( 0.20)

b) Cardioversin y mantenimiento del ritmo sinusal. La decisin de restaurar el ritmo sinusal debe ser individualizada. A. Paciente inestable : En pacientes con deterioro hemodinmico agudo, ICC o angina atribuible a la fibrilacin auricular est indicada la cardioversin elctrica inmediata. B. Paciente Estable : A la luz de los nuevos estudios (1,3) la cardioversin debera ser utilizada en pacientes con sntomas intolerables debido a la fibrilacin auricular , efectos adversos inaceptables de las drogas

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bloqueadoras del nodo auriculoventricular o disfuncin progresiva de la funcin del ventriculo izquierdo a pesar del tratamiento. La cardiovesrsin puede ser: 1. Elctrica : tasa de logro 90% . Requiere equipo adecuado y personas entrenadas. 2. Farmacolgica : asociada a efectos pro arrtmicos importantes y mayor muerte en pacientes con ICC ( RR 4.7) FRMACOS PARA CARDIOVERSION
Tasa Conversin 12-24h Tasa de ritmo sinusal a los 6min Contra indicaciones Hipersensibilida d , boqueo AV completo, defectos de conduccin intraventricualre s

Frmaco

Va

Dosis 400mg VO tid por 1sem Luego disminuir progresivamente . Mantenimiento 200mg/d

Costo

Amiodorona CORDARONE ( Sanofi )

VO

45-85%

>60%

Tab 200 mg S/.3.3

C. Anticoagulacin. Durante la cardioversin

Duracin FA Ecocardiografi a Transesofgica Anticoagulacin Durante perodo de conversin heparina : bolo 80U/Kg EV luego 18 U/kg/h Ajustar dosis segn resultado de PTT (1.25-2.5 veces el basal) Warfarina 5mg Vox3sem antes y 4sem despus de cardioversin buscando INR 2.0-3.0 Asociar heparina durante primeros 5 das Costo.

<48h

Heparina 5000 UI/ml x 5ml S/.14.9 (Organon )

>48h

Tab 5 mg S/. 1.15 (Carrin)

Anticoagualcin crnica Debe anticoagularse a todo paciente con fibrilacin auricular (incluida FA paroxstica ), incluso aquellos en que aparentemente se ha restaurado el ritmo sinusal ( Estudio AFFIRM muestra 3% de pacientes que reciben antiarrtmicos y se encuentran en aparente ritmo sinusal desarrollan AVV isqumico.) El tipo de anticoagulacin que debe instaurarse depende del riesgo de cada paciente de desarrollar un DCV, el cual esta a su vez en relacin a caractersticas y ecocardiogrficas especficas.
Factores de riesgo Ausente Presente Ausente Presente Recomendacin Aspirina/nada Warfarina Aspirina/Warfarin a Dosis Aspirina 160-325mg/d Warfarina a 5mg/d hasta INR 2.0-3.0 Costo Tab 500mg S/.0.23 Tab 5 mg S/1.15 Contra indicaciones

Edad <65 65-75

No poder controlar INR sangrado previo al recibir

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Warfarina , sangrado GI mayor, marcha inestable, alcoholismo, enfermedad heptica, hipertensin no controlada. >75 Ausente Presente Warfarina

Diversos estudios como el Copenhagen Atrial Fibrillation Aspirin , Anticoagulation (AFASAK) y el Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF) muestran que el tratamiento con Warfarina se asocia a una reduccin del riesgo de ACV entre 60-80% y una disminucin en la mortalidad de 30 %. La reduccin de riesgo de DCV con aspirina es entre 20-40%. La principal complicacin es el sangrado , incluyendo la hemorragia intracerebral y el sangrado GI severo (5.3% al ao de tratamiento, 10.6 a los 2 aos ) Debe tenerse en cuenta que la Amiodorona y Quinidina aumentan la accin de la Warfarina , por lo que el control debe ser ms estricto.

5. ANTICOAGULACIN
RANGOS TERAPUTICOS EN LA ANTICOAGULACIN ORAL

TIPO
PROFILAXIS PARA IV EN CIRUGA DE ALTO RIESGO: TROMBOSIS, ASOCIADA Y ANTIFOSFOLIPIDICOS. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA 1er episodio Alto riesgo de recurrencia TROMBOEMBOLISMO PULMONAR 1er episodio Alto riesgo de recurrencia PREVENCION DE EMBOLISMO SISTEMICO: IMA Enf. Vascular Post evento tromblico o Al > 5.5cm FIBRILACIN AURICULAR Crnica o intermitente Cardioversin: PROTESIS VALVULAR AORTICA: MITRAL: Mecnica Bioprtesis Mecnica Bioprtesis

INR DESEADO
2.3 3-4 3.4

DURACIN ANTICOAGULACIN
Juicio clnico De por vida 3-6 meses De por vida

2.3

3-6 meses de por vida

Juicio clnico De por vida

De por vida 3 sem. Antes y 4 sem. Despus si se obtiene ritmo sinusal.

De por vida Juicio clnico (3 meses) De por vida 3 meses

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En caso de utilizar AC ni para prevenir Irrecurrencia, se recomienda un INR: 2.5 3.5 ANTICOAGULACIN CON WARFARINA: Efecto anticoagulante en 2 a 7 das (5d) Administrar con heparina por 4 das. Iniciar con 5 mg/d de warfarina y obtener un INR de 2.0 en 4 a 5 dias Se suspende heparina cuando INR esta en RT en dos mediciones separadas por 24 horas. Si no es necesario anticoagulacin rpida: empezar ambulatoriamente con 5mg/d (efecto en 5 das). Monitoreo: TP diario hasta lograr RT y mantenerlo por 2 das consecutivos, luego 2 a 3 veces por semanas por 1 a 2 semanas, luego cada 4 semanas. Efectos adversos 1. Hemorragia INR > 5.0 produce un aumento exponencial de eventos hemorrgicos factores del paciente que influyen sobre riesgo de sangrado: Antecedentes sangrado (Gastrointestinal), antecedente de ACV, Insuficiencia Renal, anemia, HTA, Edad > 75 con FA. 2. Necrosis cutnea. Entre el 3er a 8vo da de terapia. Por trombosis de vnulas y capilares den TCSC. Interaccin farmacolgica: Potenciacin de efecto: Antibiticos: Ciproloxacina, Eritromicina, Metranidazol, CMX, Cefalosporinas, tetraciclinas, luego de 1 semana de tratamiento Acetaminofen (paracetamol) en cualquier momento. ASA (aunque con dosis de 75 100mg/d se ve aumento de episodios de hemorragia menor) en cualquier momento. Antidepresivos (Ej. Fluoxolina, Paroxolina) Antimiclicos (defluconazol, itraconazol) Otros: Omeprazol, aminodarona, Ac. Valproico, fenitona, levotiroxina, propanolol Gemfibrozil, lovastatina, simbastatina, alopurinol, tarmoxifeno, prednisona. Disminuye su efecto: Rifampicina, carbamazepina, prednisona, barbitricos, OH crnico. Costo: Warfarina lab 5mg; 0,10, 12 soles mensuales ANTICOGAULACIN CON HEPARINA Heparina NF y heparina BPM eleccin para anticoagulacin (AC) rpida, su inicio de accin es inmediato por va EV. Usos clnicos: Heparina NF Prevencin de tromboembolismo venenoso Tratamiento de TVP y TEP Tratamiento temprano en AI o IMA Ciruga Cardiovascular Stents coronarios CID

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Usos clnicos: Heparina BMP: Prevencin de tromboombolismo venoso Tratamiento troboombolismo venoso y TEP agudo Tratamiento temprano en Angina inestable

Monitoreo: TTPa: (cada 6h despus del bolo y ajustar la infusin EV segn resultados) no es necesario con HBPM. Efectos adversos: Osteopenia, trombocitopenia inducida por heparina.

NORMOGRAMA POR PESO PARA ADMINISTRAR HEPARINA EV

Dosis inicial: 80U/k, mantenimiento 18U/K/H, TTP a las 6 hrs

TTP a <35 (<1.2 x control) 35-45(1.2-1.4x control) 46-70(1.5-2.3x control) 71-90(2.3-3.0 x control) >90(>3 x control)

CAMBIO DE DOSIS (U/K/H) +4 +2 +0 -2 -3

PASO ADICIONAL Bolo 80 U/K Bolo 40 U/K 0 0 Por infusin 1/h luego infusin 30

PROXIMO TIPa 6h 6h 6h 6h 6h

Controlar TTPA a c/6h por 24 h, luego cada maana a menos que este fuera del rango ESQUEMA PARA USO DE HEPARINA TROMBOEMBOLISMO VENOSO Profilaxis TVP Y TEP Tratamiento de TVP ENFERMEDAD CORONARIA: AI o IMA sin trombolisis en RT. 5000 U bolo, 32000 U q24h infusin para mantener TTPa 5000 U SC q8h o q 12h 5000 U EV bolo, luego 10000 - 12000 U q8h SC mantener TTP a en RT.

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IMA con trombolisis Reduccin de trombo mural

5000 U bolo, EV 24000 U q24h para mantener TTPa en RT 12500 U SC q 12hr.

FIBRILACIN AURICULAR Warfarina: Reduce 33% de mortalidad y reduccin de resultado combinado de ACV, embolla sistmica y muerte de 40%. Pacientes con un factor de riesgo alto o ms de un factor de riesgo moderado usar: Warfarina (INR 2.0 3.0) Paciente con un factor de riesgo moderado usar: ASA 325mg/d o Warfarina (INR 2.0 3.0) Paciente sin factores de riesgo altos o moderados usar: ASA 325mg/d Factores de Alto riesgo: ACV/ TIA previo (RR: 2.5); Embolia sistmica previa: HTA (RR: 1.6); pobre funcin sistlica VI; >75 aos; enf. Valvular mitral, prtesis valvular. Factores de riesgo moderado 65 75 aos: DBM (RR: 1,7); enfermedad coronaria con funcin VI preservada. No se recomienda ASA + warfarina dosis bajas. ENFERMEDAD CORONARIA: INFARTO MIOICARDIO: Con trombolticos: Heparina NF GOU/Kg EV bolo, (mxima 4000 U al inicio de trombolisis) o dosis de mantenimiento de 12 U/K/h hasta 1000 U (TTPa 1.5 2X control, mantenimiento por 48h). TTPa de mantenimento de 1.5 2X control > 48 hrs en presencia de factores de riesgo de TE venoso o sistmico (IM anterior, disfuncin severa IV, ICC, historia de embolia pulmonar o sistmica, trombo mural o FA). En estos casos se puede mantener EV o pasar a SC (17500 U q 12h para TTPa 1.5 2xcontrol, heparina BPM SC o Warfarina (INR 2.0 3.0) por 3 meses. En FA mantener por tiempo indefinido (warfarina) Sin trombolticos: Heparina NFU/K bolo EV; luego 1000 2000 U/h EV, TTPa 1.5 2xcontrol, seguido de warfarina (INR 2.0 3.0) por 3 meses. En FA mantener por tiempo indefinido (En pacientes con riesgo de embolismo pulmonar o sistmico, IM anterior, disfuncin severa VI, ICC, historia de TEP o sistmico, trombo mural). No usar menos de heparina a dosis bajas ( 7500 U SC q12h) o heparina BPM para prevencin de TV hasta que el paciente que el paciente este de alta. ASA 75 162.5MG/D, indefinido en todos los casos; puede darse conjuntamente con heparina. No usar conjuntamente con warfarina (o solo en casos de muy altos riesgos) Si riesgo embolismo es bajo, prefiere usar ASA por simplicidad, costo y seguridad. ANGINA ESTABLE: ASA 75 162.5MG, tiempo indefinido, se puede usar warfarina (INR 2.5), clopidogrol (75mg/d), ticlopidina (250mg bid) por algunos meses. Heparina NF (conjuntamente con ASA) 75 U/K bolo EV, luego 1250 U/h TTPa 1.5- 2x control o heparina BPM por lo menos 48hr o hasta resolverse el dolor.

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ASA reduce riesgo de IMA fatal o no fatal por 71% a los 7 das 6% a loso 3 meses y 50% a los 2 aos. Combinacin de heparina y ASA reduce en un 30% muerte cardiovascular o IMA comparado con ASA sola, en estudios a corto plazo.

TROMBOSIS VENOSA: CONDICIONES MEDICAS (PREVENCIN) IMA HNF ( 500 U bid o tid 7500 U bid) SC o heparina EV ( 40000 U/d) ACV HNF, BPM Otros, cncer , postracin, insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar severa HNFDB o HBPM TROMBOSIS VENOSA CONDICIONES MEDICAS (PREVENCIN) IMA HNF (5000 U bid o tid 7500 U bid) SC o heparina EV (40000U/d) ACV HNF, HBPM

Otros: cancer postracin, insuficiencia cardiaca, enf pulmonar severa- HNFDB o HBPM TROMBOSIS VENOSA/ TEP(TRATAMIENTO) Heparina NF EV, HBPM, Heparina SC: TEV sospechado: Considerar 5000 U EV o iniciar estudios TEV confirmado: Heparina luego warfarina (mota: RT) Para tratamiento SC Dosis Inicial 3000 5000 U EV, luego 250 U/K q12 para obtener TTPa en RT a las 6 8 h

6. MANEJO DE LAS ENFERMEDADES CEREBROVASCULAR El ACV isqumico comprende +/- 85% de todos los ACV Tiene una tasa de mortalidad 20% , 50% Tasa de incapacidad de alrededor de 70% El ataque isqumico tansitorio (TIA) es una prdida transitoria y focal de la funcin cerebral debido a un evento vascular oclusivo. Las manifestaciones del TIA son similares a las del ACV isqumico pero suelen resolverse en 10 a 15 minutos y por definicin duran menos de 24 horas y no causan infarto cerebral o dficit neurolgico residual. Riesgo de 30% de desarrollar un ACV isqumico en los siguientes aos en pacientes que presentan un TIA.

CAUSAS Enfermedad Aterosclertica con tromboembolismo arteria- arteria. Cardiembolismo (enfermedad valvular, hipokinesia mural, arritmias cardiacas) Estados hipercoagulables.

FACTORES ASOCIADOS Edad > 65 aos TIA precio Fibrilacin auricular Tabaco - Enfermedad coronaria - ACV previo - Hipertensin (infartos incunaros) - Hipercolesterolemia

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- Arterioesclerosis

- Diabetes

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO El tratamiento de ACV isqumico depende de la presencia de tejido cerebral viable y enviado. El ncleo requiere una reperfusin inmediata para ser salvado, mientras que la zona de penumbra puede persistir 6 8 horas. DIAGNOSTICO Cuadro Clnico compatible TAC cerebral sin contraste: Mtodo mas confiable para diagnosticar hemorragia intracerebral con una sensibilidad de casi 100% La sensibilidad de la TAC para visualizar el rea isqumica es de 30% a las 3 horas 60% a las 24 horas y 100% a los 7 das. Costo: S/ 220 en HNAL Resonancia magntica es muy til para las imgenes de fosa posterior y tallo cerebral. Costo S/ 340 con Resomasa, Cerema) Otros exmenes recomendados por la Asociacin Americana del Corazn son: EKG (costo S/. 13) Hemorragia completa (costo S/. 7) Electrlitos sricos (costo S/. 14.7) Nivel de glucosa (Costo S/. 6) Tiempo parcial de tromboplastina (costo S/. 8) y tiempo de protrombina (S/ 7).

TRATAMIENTO Manejo de soporte observacion Via aerea y respiracion Glasgow =< 8 Hipertensin tratar solo si PA>220/115 mmHg. PA media >130 mmHg o dao a circulacin otro rgano Hipotension tratar agresivamente para evitar mayor zona de isquemia cerebral Niveles altos de glucosa al momento Nivel de glucosa del evento se correlacionan con peores resultados Puede empeorar la isquemia neuronal No dar como profilaxis No administrar fluidos con glucosa Niveles de glucosa (con glucmetro) 200-250 insulina 3UI 250-300 insulina 5UI >300 insulina 7UI sin glucmetro insulina NPH Antipirticos Acetaminofen, 0.5 1g c/ 4-6 h Metamizol 1-3 g/d IM Fenitoina 200 a 400 mg/D dosis de carga ClNa 9% Nitropusiato sodico iniciar a 0.3mcg/k/min y titular lentamente entre 0.3-1,0 mcg/k/min mx. 1.0 mcg/k/min Manejo Intubacin endotraqueal

hipertermia convulsiones

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tratr luego de primera convulsion

800- 1000 mg

Tratamiento agudo 1.- Tromboliticos: activador tisular del plasminogeno (IPA) : Aclylise La eficacia del IPA EV por dos estudios publicados en combinacin con el NINDS. Un 12% mas de pacientes en el grupo del IPA mostraron un resultado favorable a los 3 m3ses en comparacin con el grupo que no lo recibi NNT (8:1) Hay un 6% de riesgo de desarrollar hemorragias intracerebrales (HIC) en el grupo que recibe IPA en comparacin de 0.6% en el grupo con placebo. 50% de las hemorragias son fatales A pesar del riesgo aumentado de HIC no hubieron diferencias en la mortalidad (17% en el grupo de IPA vs 21% en el grupo placebo)

CRITERIOS DE INCLUSIO Y EXCLUSIN : para la terapis con IPA ( ver anexo 1) PROTOCOLO DE TRATAMIENTO IPA ev 0.9mg/kg (max 90mg) El primer 10% se administrea en bolo en 1 minuto. El 90% restante en la siguiente hora No usar anticoagulantes o antiplaquetarios en las siguientes 24 horas Monitorizar cuidadosamente la PA en las sgtes 24 Hr tratar si pasa de 185/110mmHg Costo : S/. 2,300 por 1 amp 50 mg/50ml. 2.-ANTIPLAQUETARIOS: Aspirina El uso de la aspirina en el tratamiento primario ha sido investigado en 2 estudios El intrernational Stroke Trial (IST) demuestra que administrar aspirina dentro de las primeras 48 horas luego del ACV isqumico y durante los siguientes 14 das previene 11 ACV isquemicos por cada 1000 pacinetes tratados con aspirina, causa 1 HIC por cada 1000 pacientes y 14 pacientes menos por cada 1000 mueren o son dependientes a los 6 meses. El Chinese Acute Stroke Trial (CAST) administro aspirina antes de pasadas las 48 hora del evnto y la continuo por 4 semanas. Se encontro que 13 pacientes menos por cada 1000 estaban muertos o dependientes al alta del hospital. La dosis recomendada es 125 a 325 mg/d. Costo S/. 016 soles por cada tableta de 325 mg. S/. 0.10 por tab 500 mg.

3.-ANTICOAGULANTES: heparina y Warfarina: No hay hasta ahora un efecto probado para el tratamiento del ACV isqumico con estos frmacos

4.- NEUROPROTECTORES: Los antagonistas de los canales de Ca, antagonistas de glutamato, antagonistas del receptor NMDA, antagonistas del receptor AMPA, estabilizadores de membrana y factores de crecimento. Se han ralizado diversos estudios en los cuales s eha demostrado que carecen de efecto beneficioso en el tratamiento agudo del ACV isqumico.

PREVENCIN SECUNDARIA

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ASA (aspirina) Inhibidores de la HNG, CoAsa reductasa

Observacion 15% de reduccin em el riesgo de hacer eventos vasculares 30% de reduccin el el riesgo de ACV isquemico comparado a placebo en pacientes con historia coronaria previa Se utiliza en pacientes con alto riesgo + fibrilacin auricular

dosis 125-325 mg Vo qd.

efectos adversos Alergia Ulceras GI Aumento de enzimas hepticas

Simvastatina 40mg qd Atorvastatina 40mg qd

La dosis es variables INR deseado 2.5 ( rango 2 a 3) ASA 125-325mg qd

Warfarina

70% reduccin de riesgo de ACV isqumico vs placebo paciente con riesgo bajo tratados con ASA

Hemorragia 1% Necrosis drmica (RAM)

ANEXO 1
CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIN PARA LA TERAPIA CON IPA Inclusin ACV isquemico con defecto evaluable Tiempo de ACVI- TRATAMIENTO <= 2 horas >18 aos

Exclusin Evidencia de HCI en TAC Historia de malformacin arteriovenosa o aneurisma HIC previa Sangrado interno activo Predisposicin Al sangrdo conocida incluyendo pero no limitada a : conteo de plaquetas < 100,000/mm3. TP>15 seg. INR> 1.7 o uso concurrente de anticoagulantes orales; uso de heparina en 48 horas previas y TTP prolongado Presion arterial >185/110 al inicio del tratamiento Dentro de los 3 meses posteriores a : ciruga intracraneal, trauma cerebral severo o ACVI previo Dentro de los 14 das posteriores a ciruga mayor Embarazo Pericarditis post IMA 7. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL Defincin: Sangrado no traumtico dentro del parnquima cerebral que puede extenderse dentro de los ventrculos y en raras ocasiones, al espacio subaracnoideo. Epidemiologa: Constituye 10 a 15% de todos los caos de ACV. La incidencia mundial es de 10 a 20 casos por 100 000 habitantes al ao y hay un notable incremento con la edad. Es ms comn en varones que en mujeres, y en la raza negra y oriental (japonesa). FACTORES DE RIESGO Y CAUSAS

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Factores de riesgo

Causas Presenta en aprox. 75% de todos los pacientes con hemorragia intracerebral (HIC). Riesgo de 2 a 3 veces con relacin a la poblacin general, mayor en quienes descontinuan la terapia, son fumadores activos y son menores de 55 aos. Generalmente asociado con hemorragia lobar 8% de las HICs. La causa ms frecuente es el tratamiento con warfarina Mayor incidencia en personas mas jvenes (<45 aos 65%) Mayor riesgo en las primeras 24 horas y con el tratamiento trombolitico Consumo de alcohol y cocana. Mayor en adolescentes y adultos jvenes.

1. Hipertensin

2. Angiopatia amiloida cerebral 3. Coagulopatia 4. Lesiones estructurales 5. ACV isqumico previo

6. Abuso de droga

Diagnostico 1. Presentacin clsica de una ICH es un dficit neurolgico local de inicio sbito que progresa en minutos a horas, acompaado de cefalea, nauseas, vmitos, disminucin del nivel de conciencia y elevacin de la presin arterial. 2. La TC cerebral (sin contraste) es el estudio de imagen de eleccin (I-A) 3. La angiografa ( o angioresonancia) puede ser considerada para todos los pacientes que no tienen una causa clara, estables. Manejo: 1. Atencin de emergencia a. Soporte Vital ( A, B, C) oxgeno b. Evaluacin y monitoreo de la Escala de Glasgow c. Examen rpido para detectar dficit neurolgico ( dficit basal) evidencia de trauma, lesiones por presin, sndrome de compartimentalizacin, deshidratacin y rabdomiolisis e. Indicaciones de incubacin endotraqueal: i. Insuficiencia respiratoria pO2 < 60 mmHg o PCO 2 > 50mmHg) ii. Riesgo inminente de aspiracin (con o sin compromiso de la oxigenacin arterial) f. Mantener el TET < 2 semanas >2 sem realizar traqueostomia g. Colocar sonda nasogstrica u orogstrica. 2. Manejo de la Presin Arterial: d. Buscar son candidatos quirrgicos, particularmente jvenes normotensivos y clnicamente

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a. HIPERTENSIN ARTERIAL: Incrementa el riesgo de extensin de la hemorragia y aumenta la PIC. La correccin no debe ser agresiva para evitar hipoperfusin cerebral. Presin arterial media (PAM) deseable, en hipertensos crnicos - 130 mmHg en no hipertensos 110 mmHg o menos. Recomendacin AHA: 1. Si PAS > 230 mmHg o PAD > 140mmhg en 2 lecturas separadas por 5 minutos 2. Si PAS 100 230, PAD 105 140 PAM > 130mmHg en 2 lecturas separadas por 20 minutos 3. Si PAS < 180 o PAD < 105 mmHg

Iniciar nitroprisiato infusin

Incluir: Enalapril EV, Verapamil

Diferir terapia antihipertensiva

b. HIPOTENSIN ARTERIAL: Si PAS < 90mmHg, la expansin con cristaloides es la primera medida, si esta terapia falla o sean indicado vasopresores como dopamina y norepinefrina.

Frmaco Nitropusiato Enalaprilato EV (lotrial**) NaCl 9% Dopamina

Dosis (V) 0.5 10mcg/ Kg/ min 0.625 1.2 mg a lo largo de 5 minutos QID 500 1000cc un 30 a 60 min 2- 20 mcg/min

Presentacin Amp 50 mg Amp 1.25mg 1 lt Amp 5ml (50 mg/ml)

Costo da Amp S/.26, S/40 da Amp S/ 31.29 S/ 120 x da S/ 2.5 l lt S/ 14 x amp; S/ 57xd

3. Manejo de la Hipertensin Endocraneana ( HEC) Mayor contribuyente a la mortalidad por HIC. Su manejo adecuado mejora la sobrevida a corto plazo pero no se escalonada. a. OSMOTERAPIA. No debe ser usado profilcticamente. Manitol est reservado para pacientes con deterioro clnico asociado a efecto de masa. No dar ms de 5 das (evitar efecto de rebote). Se puede mantener gradiente osmtico con furesemida Costo S/. 35x fco S/. 3.4x amp S/. 10 x da administrado simultneamente. Frmaco Mannitol 20% Furosemida Dosis (V) 0.25 0.5 g/Kg o 4h (usualmente 25g) 10mg Q 2 8 h (usualmente Q 4h) Presentacin Fco 20% Amp 2ml (20mg) ha demostrado que modifique el pronstico a largo plazo. La terapia es

Medidas en UCI: b. HIPERVENTILACIN: Objetivo 30 35 mmHg

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c.

RELAJANTES MUSCULARES: parlisis muscular reduce presin intratorcica y disminuye HEC

d. COMA BARBITRICO: Se usa tiopental o similares. e. MANEJO DE FLUIDOS El objetivo es mantener la euvolemia. Colocar linea venosa de acuerdo a lineamientos generales de manejo de shock. Controlar el balance hdrico, monitorizar y corregir alteraciones cido-base y electrolticas. f. PREVENCIN DE CONVULSIONES 15% de los pacientes convulsionan y de ellos la mayora lo hace en las primeras 24 horas est justificado. Iniciar profilaxis anticonvulsiva en sal de emergencia (bolo inicial) y luego dosis de mantenimiento para mantener el rango teraputico de 14 23 pg/ml. La profilaxis se
puede suspender al mes si no se ha presentado convulsiones.

Frmaco Feniloina

Dosis Bolo: 15 18 mg/Kg (ms x 5omg/min) Mantenimiento 100mg TID

Present. Amp 100mg Tnb 100 mg

Costo da S/ 103 x d S/ 1.60 x d

g. MANEJO DE LA TEMPERATURA CORPORAL Mantener normotermia, usando acetaminofen 500 1000 mg o medios fsicos si temperatura > 38.5C h. REVERSIN DE LA ANTICOAGULACIN Verificar el estado de coagulacin (Plaquetas, TP/TTP, fibringeno)

Frmaco Heparina Warfina

Antdoto Protamina sulfato Vitamina K Plasma fresco congelado

Dosis 1 mg por 100 UI de Heparina (lento) 3 dosis de 10 mg IV Q 6 8 h 300 ml/U

Costo da S/ 10 x amp 50mg S/ 6 x amp S/72 x d

i.

MANEJO QUIRRGICO La decisin acerca de cuando y a quien operar sigue siendo controversial. Las recomendaciones vigentes de la AHA son:

Candidatos no quirrgicos: 1. Pacientes con hemorragias pequeas ( < 10cm 3) o dficit neurolgicos mnimos (II-B)

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2. pacientes con Glasgow < 4 (II B). Sin embargo paciente con Glasgow < 4 que tiene hemorragia cerebral con comprensin del tronco cerebral 3. Puede ser candidatos a una ciruga salvadora en ciertas condiciones clnicas. Candidatos quirrgicos: 1. Pacientes con hemorragia cerebral < 3 cm con deterioro neurolgico progresivo, o con signos de compresin de tronco e hidrocefalia, deben ser sometidos a remocin quirrgica tan pronto como sea posible (III.C) 2. 3. HIC asociada a lesiones estructurales (aneurisma, MAV) puede ser intervenidos si el paciente tiene buen pronstico y la lesin vascular es quirrgicamente accesible (III.C). Pacientes jvenes con hemorragia lobar moderada o grande con deterioro clnico accesible (IIIC) PRONOSTICO La tasa de mortalidad a los 6 meses despus del evento es de 23 58% de acuerdo a 3 variables importantes iniciales 1. Puntuacin baja en la Escala de Glasgow (<9) 2. Volumen de hematoma grande (> 60ml) 3. Hemorragia ventricular en la TC inicial. PREVENCIN 1. 2. 3. 4. 5. Control de la Hipertensin arterial. El tratamiento de la hipertensin sistlica aislada en el paciente anciano reduce la incidencia de HIC en 50%. Evitar el uso de alcohol Monitorizacin estrecha de pacientes anticoagulados (INR > 3 incrementa el riesgo de HIC significativamente) Prevencin del abuso de cocana y simpaticomimticos. incrementar el consumo de frutas y vegetales.

8.HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
DEFINICION La HSA es la extravasacin de sangre de la arteria cerebral en el espacio subaracnoideo enceflico. 1ria : Sangrado en el espacio subaracnoideo. 2ria : Sangrado se produjo inicialmente en otro lugar (parnquima cerebral). PATOGENESIS Existe una comprensin inadecuada de los factores de riesgo, rasgos bioqumicos y genticos que predisponen a HSA. La mayora de HSA son debido a ruptura de arterias ( aneurismas saculares) ETIOLOGIA Aneurismas Saculares: Ocurre con frecuencia entre los 40-60aos. La incidencia se incrementa en cada poca. Pakarinen reviso 5679 casos y encontr 1era dcada por debajo del 1%, Segunda 2%, Tercera 6%, Cuarta 15%, Quinta 26%, Sexta 28%, Sptima 16% y Octava dcada 6%. Cartida interna 40%

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Arteria comunicante anterior 30% Arteria cerebral media 20% Arteria cerebral posterior o vertebrales Adultos : 5 10% Nios : 40 45% La mayora ocurre cerca de ramas de Art. Cerebral importantes, alrededor del Polgono de willis. Varia de 3 4 mm, gigantes de 25mm y excepcionales de 4 5 cm. Algunos se destruyen completamente en el sangrado, y otros solo apicalmente. Los aneurismas mltiples son notados en casos familiares. 12 15% de los aneurismas saculares son familiares a menudo con patrn autosmico D. Hay aumento de la incidencia de aneurismas saculares en familias con Enf. Renal poliq.,displasia fibromusc., Sd. Ehlers-Danlos, sd. Alports, sd marfan. Causas principales de HSA Traumatismos craneales Aneurismas saculares ( ruptura) MAV ( Sangrado por MAV 5-10%) 2rios a HTA Hepatopatias Vasculitis Anemias aplasicas Prpura Trombocitopnicas Id. Hemofilia Tumores Aneurisma mictico Hiperfibrinolisis Embolia sptica, aneurismas infecciosos Infarto cerebral hemorrgico Veneno de serpiente Otros EPIDEMIOLOGIA HSA representa el 10% de todas las enfermedades cerebrovasculares. Incidencia anual de 10 15 x 100,000 hab con pico mximo de HSA no traumtica entre los 40 60 aos de edad. Con una proporcin Fem/Masc 3/2 particularmente despus de los 50 aos. Factores de riesgo: HTA Tabaquismo Infecciosas Exceso en consumo de alcohol Abuso de cocana, anfetamina Historia familiar de aneurisma DIAGNOSTICO Cuadro Clnico TABLA I. Sntomas y signos de la HSA. Sntomas Signos Cefalea sbita e intensa Rigidez nuca Nuseas y vmitos Kerning y Brudsinky Mareos Anomalas del campo visual o borrado de ste Fatiga Hemorragias subhialoideas Diplopa Parlisis oculomotoras Fotofobia Hemiparesias Dolor en el cuello y espalda Confusin, agitacin y coma Movimientos anormales Hipertensin arterial

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La secuencia clnica de violenta cefalea repentina asociada o no a perdida de conocimiento en presencia de HSA, obliga a pensar en ruptura de Aneurisma arterial o MAV. Algunos signos y sntomas indican la probable etiologa: La afectacin del III par craneal: localizacin aneurismtica de la Art. Cartida supraclinoidea. La afectacin de la Art. Cerebral Media: hemiparesia, afasia Segmento oftlmico de Art. Cartida supraclinoidea: ceguera unilateral Ante tanta diversidad de sntomas y signos. Se han realizado varias escalas de evaluacin. TABLA II. Clasificacin de Hunt y Hess. Grado I Asintomtico o mnima cefalea, ligera rigidez nuca. Grado II Cefalea moderada o aguda, sin defecto neurolgico focal, excepto parlisis de III nervio craneal. Grado III Somnolencia, confusin o defecto neurolgico focal leve. Grado IV Estupor, hemiparesia moderada o grave, posible rigidez de descerebracin o trastornos vegetativos. Grado V Coma, rigidez de descerebracin, aspecto moribundo. TABLA III. Clasificacin de la Federacin Mundial de Neurociruga (WFNS). Grados Escala de Glasgow Presencia de defecto motor I 15 puntos No II 13-14 puntos No III 13-14 puntos S IV 12-7 puntos Puede o no tener V 7-3 puntos Puede o no tener TABLA IV. Clasificacin de la WFNS modificada por Sano y Tamura. Grado Escala de Glasgow Estado neurolgico I 15 puntos Neurolgicamente intacto, excepto parlisis de pares craneales II 15 puntos Como el anterior, pero asociado a cefalea o rigidez nuca IIIa 13-14 puntos Sin defecto motor focal IIIb 13-14 puntos Con defecto motor focal IV 12-8 puntos Con o sin defecto motor focal V 7-3 puntos Sin respuesta, con o sin posturas anormales TABLA V. Clasificacin segn la TAC de la HSA, o CLASIFICACIN DE FISHER. Grado Disposicin de la sangre en las cisternas o ventrculos I No HSA II HSA en capa difusa III HSA con cogulos periarteriales mayores de 1 mm IV Hematoma intraparenquimatoso o intraventricular Exmenes Auxiliares Tac cerebral : Es el estudio de eleccin en los pctes con HSA examen complementaria gold estndar de los americanos. Por el alto ndice de diagnsticos Positivos Determinar el sitio del sangrado Posibilidad de inferir la probable etiologa Prueba no invasiva En un estudio realizado en Espaa se encontr que la Tac cerebral fue Dx 80% de HSA dentro de las 1eras 24h Cortes de 3 mm. Sensibilidad conforme pasa el tiempo: 90 % dia 0 86% dia 1 76% dia 2 58% dia 5 Puncin Lumbar :

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Si las imgenes de la Tac no permiten diagnosticar una HSA ni demuestran la presencia de una lesion ocupante de spacio ni de una hidrocefalia obstructiva, y no hay signos de localizacion. 20 % son traumaticas. Es muy importante diferenciarlas de una HSA , para esto se debe centrifugar: xantocromia (12 h 1 semana) es indicativo de HSA, dimero D y eritrocitos crenados no son utiles.En el caso de duda ,repetir en un espacio lumbar superior. Es otro mtodo dx de urgencia de HSA. Tiene un elevado ndice de acierto, pero con posibilidad real de complicaciones: Resangrado Herniacin cerebral Este estudio puede ser normal durante las 1eras 12 h. No se aconseja realizar en la fase aguda, ya que la TAC en las 1eras 24h tiene > acierto DX. Estudio Angiografico: Tcnica de seldinger: se estudian los 4 vasos aferentes del polgono de willis. Realizarse incluso en PL y TAC negativa, con clnica sugestiva Angioresonancia: Permite: Una vez establecido el diagnostico.Es el Gold Estndar para localizar y definir los detalles anatomicos del aneurisma. Debe hacerse dentro de las primeras 6 a 8 horas , considerando que el riesgo de sangrado es de 4 % el primer dia. Valoracin y deteccin de malformaciones de tronco cerebral y fosa posterior. Valoracin de HSA despus del periodo agudo Diferenciacin entre MAV y un tumor en el seno del hematoma intracraneal. Doppler Transcraneal : Deteccin de aneurismas intracraneales Circulacin anterior sensibilidad 46 78% Aneurismas < 5mm sensibilidad 35% Aneurismas > 5mm sensibilidad 81% La sensibilidad fue mas baja en aneurismas cavernosos, Art. Cartida interna Art. Comunicante posterior 71% , comunicante anterior 82%. Estudia las velocidades de circulacion de la Art. Cerebral. Exmenes Complementarios Radiografa de trax Electrocardiograma: alt. Seg ST y onda T Estudio de la coagulacin SPECT Monitoreo de la presin intracraneal(PIC) COMPLICACIONES TABLA VI. Complicaciones de la HSA segn el tiempo de aparicin. Intervalo despus de la HSA Complicaciones 0-3 das Edema cerebral con desplazamientos Resangrados Hidrocefalia aguda Disritmias cardacas Disfuncin respiratoria Edema pulmonar 4-14 das Resangrado Hipovolemia Hiponatremia Hidrocefalia subaguda Neumona Vasoespasmo

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Ms de 15 das Neumona Embolismo pulmonar Resangrado Vasoespasmo cerebral Desequilibrio hidroelectroltico

Hidrocefalia crnica

Factores que predisponen a vasoespasmo * Hgias que llegan hasta las cisternas * Das 4 14 despus de la HSA * Hiponatremia * Hipovolemia * HSA recurrente * Agentes fibrinoliticos * Hipotensin arterial * PIC aumentada * Otros: Gasto bajo, arritmias, anemia TRATAMIENTO Encaminado en proteger la funcin residual del cerebro y prevenir las complicaciones neurolgicas y sistmicas Prevenir : El Edema y la herniacin enceflica La Isquemia y el infarto cerebral El Resangrado El Vasoespasmo La Hidrocefalia Tratamiento Medico Reposo absoluto Evitar medidas que disminuyan el retorno venoso intracraneal. Usar laxantes: Lactulosa 30 cc tid luego titular dosis . Costo cada frasco S/ 20. Manejo de la cefalea: analgsicos que no afecten la hemostasia Paracetamol Fosfato de codena 30-60mg c/4-6h im, vo Meperidina 50-100mg c/2-4h IM, EV Antiepilpticos Fenitoina 15-20mg/kg dosis de carga, 5-7.5mg/kg dosis de mantenimiento. EV,VO Carbamazepina 100-600mg da Uso de protectores gstricos Terapia con Fluidos : NaCl 0.9% o Lactato Ringer 100-150ml/h Tx Vasoespasmo: Tratamiento dirigido a reestablecer el flujo sanguneo cerebral normal en las zonas isquemicas. Terapia triple H. Elevacin de la presin de perfusin cerebral PPC=PAM-PIC. Mediante la hipervolemia e hipertensin. Se debe aumentar el aporte hdrico usando soluciones isotnicas o expansores. Hasta observar mejora clnica o hasta que lo permitan los parmetros hemodinmicas PVC 12, PW15, Si no revierte se usan inotrpicos Disminucin de la viscosidad sangunea: Hemodilucion. El hematocrito ideal en esta situacin esta entre 30 35% ya que permite un adecuado FSC sin comprometer el aporte de oxigeno a los tejidos. Nimodipino : bloqueador de canales de Ca Infundir 20ug/kg/h durante 1 semana. Luego Nimodipino oral 60 mg c/4h Infusin de papaverina Dilatacin con balon intraarterial

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Tx Profilctico de Hidrocefalia y resangrado: Dexametasona En un estudio realizado en 242 se encontr que el empleo de dosis > de 12mg /da x 5 das Dexametasona demostr disminuir la complicacin de hidrocefalia y de resangrado TRATAMIENTO QUIRURGICO Existe la controversia en que momento intervenir Qx temprano o tardamente. El fin primordial del tratamiento Qx es evitar el Resangrado. Colocacin del clip en el cuello aneurismtico. Ciruga precoz (0-3 das) y Ciruga Tarda ( >7-10 das )

9. TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO DE LA DIABETES MELLITUS

INTRODUCCIN: La Diabetes Mellitus es una condicin crnica de enfermedad, pero la gente con diabetes puede llevar una buena calidad de vida siempre y cuando tenga sus valores de glucosa bajo control. Las modificaciones en los estilos de vida no siempre son fciles pero pueden ser muy efectivos para controlar la diabetes: pudiendo mejorar los valores bricos de glucosa prevenir o retardar la aparicin de las complicaciones tardas de la diabetes. Las modificaciones del estilo de vida son darles una parte activa, a los pacientes dentro del plan de tratamiento a largo plazo seguido para una enfermedad que es en su definicin exacta de por vida. APARICIN FSICA: El ejercicio de forma regular es beneficioso, aun incluso en estadios avanzados de la enfermedad, solo se necesita que el paciente tenga suficiente motivacin y entusiasmo para iniciar este cambio de habito. Tener las siguientes consideraciones al recomendar al inicio de una actividad fsica como parte del tratamiento y control de su diabetes: Examen fsico completo a mayores de 35 aos o pacientes que hayan tenido el diagnostico de diabetes por mas de 10 aos debido a su posibilidad de precipitarse un infarto agudo de miocardio en personas que pasan del estado sementarlo crnico a periodos de actividad. Regimenes iniciales de 10 minutos de calentamiento seguido de 20 minutos de un ejercicio aerbico tales como el ciclismo, caminatas; la duracin y la intensidad del ejercicio deben ser incrementadas gradualmente de acuerdo a la tolerabilidad del paciente. El ejercicio debe realizarse regularmente; al menos por 3 veces por semana y de preferencia al mismo tiempo con relacin a los alimentos y al uso de insulina. En paciente con retinopata, no debe realizarse ejercicios isomtricos intensos (levantamiento de pesas) ya que el aumento de presin arterial podra causar un sangrado intraocular. La rehidratacin oral debe mantenerse en alto nivel antes dentro y despus de la actividad fsica. Para pacientes con diabetes tipo 1 debe hacerse ciertas consideraciones: Medicin de glucosa antes durante y despus del ejercicio para documentar los cambios de glucosa y predecirlo en sesiones prximas de ejercicio; de encontrarse valores superiores a 250mg/dl se debe a postergar el inicio del ejercicio debido al afecto paradjico de este con relacin a los niveles de glucosa. Disminucin de la dosis diaria de insulina en un 30%. Inyectar la insulina en msculos alejados de la actividad fsica para evitar el incremento de la absorcin de insulina asociado al ejercicio. Tambin es prudente administrar la insulina 60 a 90 minutos antes de la actividad fsica y as disminuir el problema de absorcin incrementada. Tener disponible 15-30 gramos de carbohidratos rpidamente absorbibles (tabletas de glucosa, caramelos, jugos) los cuales deben de ser tomados 15-30 minutos antes del ejercicio, y cada 30 minutos mientras dura este y para evitar la hipoglicemia posterior se recomienda el consumo de carbohidratos de absorcin tenia despus de terminado el ejercicio (barras de granola). DATOS PRCTICOS: Andar en bicicleta, a unos 10 kilmetros por hora, consume alrededor de 240 caloras por hora. Correr, a 15 kilmetros por hora, consume 1280 caloras por hora. Caminar a 3,2 kilmetros por hora, alrededor de 240 caloras por hora.

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Caminar a 4,8 kilmetros por hora, 320 caloras por hora. Caminar a 7,2 kilmetros por hora, 440 caloras por hora. TIPOS DE EJERCICIOS: AEROBICOS (Recomendados) Caminar, correr, patinar, tenis, remo, ftbol, nadar Saltar la cuerda, baile aerbico, patn de hielo, Esqu nrdico o cross country, andar en bicicleta, Bicicleta estacionaria. CONSIDERACIONES NUTRICIONALES: Es el aspecto conductual que mayor efecto costo seguridad tiene sobre el manejo de diabetes pero es el menos comprendido y utilizado por los mdicos. Pero asume marcada importancia cuando se conoce que un control estricto de la glucosa puede disminuir marcadamente la probalidad de desarrollar nefropatia, retinopata en pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 y una reduccin en el peso puede mejorar o aun revertir en ocasiones la intolerancia a la glucosa en pacientes con diabetes tipo II. La restriccin calrico y su correspondiente baja de peso tiene un rol importante dentro del manejo de la diabetes mellitus tipo II ya que disminuye la resistencia a la insulina e incluye incremento de la sensibilidad de la clula beta a la glucosa para la liberacin de insulina; lamentablemente el mantenimiento de este estado es muy poco a largo plazo debido a la poca adherencia de parte del paciente a regimenes de dieta a largo plazo. Carbohidratos y fibras: 55-60 % del total de caloras debe ser derivado de los carbohidratos pudiendo ser mas en los pacientes con DM tipo II; la dieta de carbohidratos debe ser en forma de azucares no refinados, altos contenidos de fibra con solo poco contenido de sacarosa y otros azucares refinados, los alimentos con fibra soluble tales como vegetales, frutas y legumbres favorecen a una liberacin lenta de glucosa disminuyendo los picos post-prandiales de glucosa; adems los alimentos con altos de fibra disminuyen los niveles sericos de LDL-colesterol. Grasas: menos del 30 % del total de caloras deben de ser derivadas de las grasas y en su mayora de ser mono o poli-insaturados; grasas saturadas y colesterol deben de ser menos del 10% del total de caloras y menos de 300 mg/da adems en los pacientes con dislipidemia el consumo total de gras no debe ser mas del 15% del total de caloras y concentrarse en que el mayor contenido sea de grasas mono o poliinsaturadas. Protenas: 12-20% del total de caloras deben de ser derivadas de las protenas (aprox. 0.8 g/kg/dia) se requiere mayores valores en los nios en crecimiento embarazadas y madres lactantes, y menores valores en personas con nefropatia diabtica. CONTROL MEDICO DE RUTINA EN DIABETES MELLITUS Control de hemoglobina glicosilada, cada 3 meses. Nivel aceptable de control < 7%. Dejar de fumar disminuye los riesgos asociados a enfermedades cardiovascular. Evaluacin oftalmolgica despus de 3 a 5 aos del inicio de diabetes tipo I y al inicio del diagnostico de DM tipo 2 y luego de acuerdo a la severidad hallada por lo menos una vez al ao. Examen de pies por lo, menos vez al ao. Examen de pies por lo menos una vez al ao en pacientes con DM tipo 2 y en pacientes con mas de 5 aos de diagnostico de DM tipo 1 asimismo evaluacin para descartar enfermedad vascular poriforica. Se debe buscar: signos de ulceras o ulceras previas; lesiones entre los pies por presin de los zapatos, pie de atleta o reas de maceracin de tejido, callos. Screaning y tratamiento de micro albuminuria (albmina de 30-300 mg/dia) indicativote nofropatia. Tratamiento optimo de hipertensin arterial. GUIA ALIMENTOS DE CONSUMO PARA DIABETICOS ANAEROBICOS (No Recomendados) Bisbol, ftbol americano, montar a caballo, Golf, bowling, voleibol.

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Comidas Dulces Grasas Aceites Leche, Yogurt Proteinas Verduras Frutas Almidones

Cantidades Pequeas. Cantidades Pequeas. 2 a 3 Porciones. 2 a 3 Porciones. 3 a 5 Porciones. 2 a 4 Porciones.

ALIMENTOS PERMITIDOS CEREALES Tortilla de maz, arroz, pan de caja integral, cereal con fibra, avena, centeno, palomitas de maz (sin azcar y grasa), galletas mara, habaneras, galleta fibra. FRUTA Manzana, naranja, toronja, pia, mandarina, uvas, ciruela, sandia, meln, papaya, pera, pasas, Pltano, mango, kivi, tuna, etc. VERDURA Nopales, zanahorias, apio, coliflor, acelgas, Esprragos, espinacas, hongos, lechuga, pepino, jitomate, berros, brocal, etc. PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL Cortes magros de carne (sin grasas), pescado, Pollo, queso fresco, huevo, leche descremada, Y semidescremada, yogurt. VARIOS Gelatina diettica, refresco dietetico, sustitolos de azcar, caf y te.

ALIMENTOS PROHIBIDOS Galletas rellena, pan dulce, cereales azucaraDos, tortillas de harina, pan blanco, harinas Refinadas (harina para torta, sopa de pastas, Pasteles, etc.). inturas, etc. Mamey, coco y evitar jugos.

Con moderacin zanahoria, papa y chicharo.

Carmes grasosas, embutidos (jamn, salchicha, etc.) mantequilla, crema, manteca, mayonesa, quesos maduros. Azcar, miel, mermelada, leche condensada, Gelatina, golosinas, chocolate, refresco, Helado, camote, postres.

10. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN DIABETES MELLITUS TIPO 2

1.-Cuando se indica un antidiabetico oral? Paciente continuador: fracaso de tratamiento no farmacologico a las 12 semanas definido como : HbAte > 8% + glicemia en ayunas > 140 mg/dl Paciente nuevo: glicemia en ayunas > 200 mg/dl

2.-Con qu frmaco se debe iniciar? La melformina es la eleccin siempre que no existan contraindicaciones. Fundamento: La potencia antihiperglicemiante de todos los antibiticos disponibles es similar de manera que la eleccin del frmaco inicial se basara en las otras caractersticas del frmaco. Efectos adversos. Costo. Numero de tomas. Otros efectos benficos. Contraindicaciones.

METFORMINA

ROSIGLITAZONA

GLIBENCLAMIDA

NATEGLINIDA

36

POTENCIA

Cada de glicemia de Ayuno Cada de HbAte EFECTOS ADVERSOS COMUNES EFECTOS ADVERSOS POCO FRECUENTES NUMERO DE TOMAS USUALES BENEFICIOS ADICIONALES COSTOS RELATIVO

60-70 mg/dL 1.5 2% Molestias gastrointestinales durante los 2 primeras semanas de tratamiento (30%) Acidosis voclica (0.03/1000 pac-ao. Fetal en el 50%

60 mg/dL 1 1.5%

60-70 mg/dL 1.5 2%

60 mg/dL 1.7 1.9%

Aumento de Peso Edema Anemia dilucional . Hepatitis toxica (posible, Descrito con tiogliazona) 12 Aumento de Fibrinolisis. 7N

Hipoglicemia Aumento de Peso

Hipoglicemia

Agranubolosis. trombocitopenia 3 Necesidad de tomarla antes de las comidas

12 Disminucin de LDLC. Disminucin de grasas visceral y peso. N

13

14N

En conclusin, se puede establecer el siguiente algoritmo de inicio, basado en las contraindicaciones.

IiD I INDICACIONES DE INICIO DE ANTIDIABETICO ORAL

Creatinina Serica: > 1.4mg/dL en mujeres y > 1.5mg/dL en Hombres? Insuficiencia Heptica? Hipersensibilidad probada a la metformina?

METFORMINA

SI

ICC CF III?
No

SI I
Metformina no debe iniciarse en las primeras 48 horas luego de usar sustancia de contraste yodado, hasta documentar la funcin renal

ROSIGLITAZONA No es contraindicacin absoluta por lo que en la mayora de los casos se obviara este paso a favor de la economa del paciente

GLIBENCLAMIDA

En Hipersensibilidad Producida de sulfonutrientes

NATEGLINIDA 37

3.-Cundo esta indicado aadir un segundo Frmaco? Cuando no se alcanzan los objetivos en 3 meses de monotrerapia: o Glicemia preprandrial 80-120mg/dL. o Glicemia postprandrial 100-140mg/dL. o Hemoglobina glicosilada < 7%. 4.-Qu frmaco aadir? o MONTERAPIA METFORMINA AGREGAR Glibenclamida Rosiglitazona Insulina Metformina Rosiglitazona Insulina Tiazolidinediona Insulina Metformina Sulfonilrea EVIDENCIA A B A A B A C C C C

GLIBENCLAMIDA NATEGLINIDA ROSIGLITAZONA

TABLAS OPERATIVAS: COSTOS DE ANTIDIABETICO ORALES:

ANTIDIABETICO NOMBRE COMERCIAL - Metformina (Marfan) - Hipoglucin - Glucophage - Avamdia - Gibonclamida (Marfan) - Glidiabel - Clamide - Starlix PRESENTACION 850 mg 850 mg 500 mg 4 mg 5 mg 5mg 5 mg 120 mg DOSIS PROMEDIO 2550 mg/d 2550 mg/d 2550 mg/d 2 mg/d 15 mg/d 15 mg/d 15 mg/d 360 mg/d COSTOTABLETA S/ 0.50 S/ 0.80 S/ 0.82 S/ 8.00 S/ 0.47 S/ 0.90 S/ 0.36 S/ 1.58 COSTOMES S/ 45.00 S/ 72.60 S/ 110.70 S/ 240.00 S/ 43.30 S/ 81.00 S/ 32.40 S/ 142.20

METFORMINA ROSIGLITAZONA GLIBENCLAMIDA NATEGLINIDA

DOSIFICACION DE ANTIDIABETICOS ORALES:

ANTIDIABETICO METFORMINA ROSIGLITAZONA GLIBENCLAMIDA NATEGLINIDA

DOSIS USUAL/DIA 500 2000 mg 2 mg 2.5 mg 15 mg 360 mg (120 mg antes de cada comida)

DOSIS MAXIMA 2550 mg 8 mg 20 mg 180 mg en cada toma

OBSERVACIONES

1-3 tomas antes de comidas 3 tomas necesariamente 1 30 minutos antes de las comidas

Habitualmente se requiere alcanzar dosis mximas o cercanas a las mximas de metformina y glibenciamida para un adecuado control a cabo de 3 meses. 38

La dosis habitual de inicio de metformina es 600 u 850 mg. La dosis habitual de inicio Metformina 6 mg.
11. INSULINO TERAPIA EN DIABETES TIPO 2
En diabetes tipo 2 hay resistencia a la insulina, y con los aos aparece falta en la produccin de insulina por lo cual gran numero de los pacientes acaban por necesitar insulina exgena. En obesos predomina la resistencia, en delgados predomina la falta de produccin y necesitan insulina mas tempranamente. Objetivos de control en Diabetes: Acercarse o mantener el peso ideal (IMC) Presin Arterial sistlica / diastolita < 130/80 mmHg. Triglicridos < 200 mg/dL y HDL < 100 MG/Dl. Objetivos del control de la Glicemia: Glicemia en ayuno entre 80 120 mg/dL. Glicemia antes de acostarse entre 100 140 mg/dL. HbA1 < 7% IMPACTO: adecuado control de glicemia reduce el riesgo de complicaciones microvasculares en 25% y el riesgo de infarto de miocardio fatal y no fatal en 16%. Indicaciones de Insulina: Glicemia en ayunas > 300 mg/dL con cetonurla, cotonemia o estado hiperasmolar. Glicemia en ayunas > 300 mg/dL con poliuria, polidipsia o perdida de peso despus de 6-8 semanas de adecuados controles puede pasarse a terapia oral o continuar insulina. Estados agudos de estrs: ciruga, trauma, infecciones, IMA, strokes, etc. Gestacin: agentes orales contraindicados --- si no controlan con dieta requieren insulina. IMC < 19: permite dar dieta hipocalrica y a la vez controlar glicemia. Falla a terapia con agentes orales: no cumplir con los objetivos en 6-8 semanas. Paciente que prefiere insulina a los agentes orales. Alergia o hipersensibilidad a agentes orales. Enfermedad heptica o renal.

Efectos adversos de la insulina en diabetes tipo 2:

Hipoglicemia. Factores de Riesgo: Educacin Deficiente. Sobreinsulinizacin. Ayuno. Ejercicio Extenuante. Abuso de Alcohol. Hepatopatia. Insuficiencia Renal. Inadecuado control de glicemias. Episodio previo de Hipoglicemia. Aumento de peso, directamente relacionado con niveles de insulina en plasma y la dosis. Aumento del 3 9% del Peso. Ganancia de 1.4 2.3 Kg. mas que con uso de sulfonitureas o metformina. Otras variables: apetito incrementado, termognesis ineficaz, miedo a la hipoglicemia, correccin de glucosuria. - Mala adherencia al tratamiento, producida por la incomodidad y al dolor que representa la aplicacin de la insulina.

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TIPOS DE INSULINA
INSULINA (Nombre Comercial) LISPR0 CRISTALINA (HUMULIN C) NPH (HUMULIN N) COMBINADO DE 70/30 (HUMULIN 30/70) LAPICERO INICIO ACCION 5 10 min, 30 60 min. PICO ACCION 30-90 min. 2-3 h. ACCION EFECTIVA 3-5 h. 5-8 h PRECIO EN SOLES

PRESENTACION

2 4 h.

4-10 h.

10-16 h

30 60 min.

Dual

10-16 h

Todos los tipos de Insulina deben almacenarse refrigerados y se debe instruir al paciente al respecto.
MONITOREO GLICEMIA:

Inicialmente, antes de las comidas y postprandial (2 horas). Al acostarse y ocasionalmente a las 3 de la maana. Al estabilizar sus controles se puede ir reduciendo la frecuencia de monitores. Monitoreo de HbA1 cada 3 meses.

Cuando fallan los agentes orales? = Cuando iniciar Insulina? Si HbA1 se aproxima a 8% a pesar de optima terapiaoral. Esquemas de terapia con Insulina: 1.- Adiccin de Insulina a Agentes Orales. Beneficios de la terapia combinada: Metablicos . Similar eficacia que monoterapia con insulina pero minimiza hipoglicemia y aumento de peso. Contrarresta el Fenmeno del Amanecer (resistencia a la insulina causada por hormonas contrareguladoras), usualmente entre la 3 y 7 am. Prcticos. No requiere de mayor educacin dado el # de inyecciones. No se necesita aprender a combinar distintos insulinas. Fcil de iniciar en pacientes ambulatorios. Mejor cumplimiento comparado con monoterapia con insulina (menor numero de inyecciones) Reduce dosis de insulina (25-50%) --- menos efectos adversos. Como iniciar insulina en pacientes que faltan al tratamiento Oral? Continuar el agente oral a la misma dosis (usualmente la mxima).

40

Agregar 1 dosis de insulina antes de acostarse (entre 10 12 pm): Regla Practica 1: dividir glucosa en ayuno entre 18 o dividir peso del paciente en kilos entre 10 para calcular la dosis inicial de NPH. Regla Practica 2: IMC < 25, iniciar con 5 - 10 u NPH, se puede usar insulina 70/30 a iguales dosis. Ajustar dosis de acuerdo a glicemia en ayunas: meta = 80-120 mg/dL. La dosis se incrementan en 2-4 unidades semanalmente hasta alcanzar glicemias entre 80-120 mg/dL. Se puede reducir dosis de agentes orales segn los controles de glicemias pro-prandiales. Metformina + Insulina = Eleccin si no hay contraindicaciones.

BIDS (Bedtime Insulin, Daylime Sulfonylurea = Insulina de noche, sulfonilurea de dia) Seleccin de pacientes: Falta de control adecuado de glicemias con agentes orales (20 a 40%). Pacientes Obesos. Menos de 15 aos de diagnostico de DM. Glicemias en ayunos entre 250-300 mg/dL. Mejor resultado si conservan la capacidad de secretar insulina endgena (demostrada con pptido C en ayunas > 0.2 nmol/L o estimulado con glucagn > 0.4nmol/L). Si los controles de glicemias pre-prandiales fueran muy altos, se puede cambiar sulfonilureas por metformina o glitazonas. 2. Adicion de agentes orales e Insulinas: Insulina mas Metformina. En pacientes que no controlan glicemia con dosis mxima de insulina, iniciar Metformina y titular: Si glicemia permanece > 140 mg/dL, Metformina hasta 850 mg. Tid 1g Bid. Si glicemia < 140 mg/dL por 2 das consecutivos, reducir insulina en 25% y controlar. Insulina mas Glitazonas. (Pioglitazonas). Iniciar con la mnima dosis de Pioglitazona, 15 mg, 1 vez al da continuando con la misma dosis de insulina. Si glicemia > 140 mg/dL despus de 2-4 semanas, subir dosis de Pioglitazona (dosis mxima = 45 mg/da) hasta llevar glicemia al rango esperado. Una vez alcanzado dicho rango, reducir insulina en 10 25%.

3.Monoterapia con insulina: El esquema mas simple y comn es usando insulina 70/30 en dos dosis iguales diarias (0.4-0.8 u/kg para IMC < 25 Y 0.2 0.5 u/kg para IMC > 25). La dosis se incrementa en 2 4 u cada 3 4 das hasta que la glicemia en ayunas y la glicemia precena estn dentro del rango 80-120 mg/dL. Desventajas: mayor incidencia de aumento de peso y mayores requerimientos de insulina. Estas desventajas pueden aminorarse agregando Metformina o una Glitazona al esquema de insulina sola o insulina combinada con Sulfonilurea. Mltiples Inyecciones: Iniciada en pacientes interesados y competentes en automonitoreo de glucosa (GLUCOMETRO), que cuantifiquen sus dietas y que puedan ajustar sus dosis de acuerdo a dieta y glicemia. Remeda mejor la funcin pancretica. Utilizar insulina de accin larga y mltiples dosis de insulina de accin corta. Mayor riesgo de hipoglicemia y aumento de peso. Contraindicada en pacientes con enfermedad coronaria sintomtica, arritmias, dependencia fsica o con expectativa de vida corta.

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12. MANEJO DE DISLIPIDEMIAS

INTRODUCCIN Dislipidemia es una condicin que aumenta el riesgo de enfermedad coronaria y ateroesclerosis en otros vasos. En Lima la incidencia de hipercolesterolemia es alrededor de 20-30% en la poblacin adulta. Presencia de LDL aumentado es la mayor causa de cardiopata coronaria. Un aumento del 2% de cardiopata coronaria est relacionado con el aumento del 1% del colesterol total. Los TG elevados y HDL disminuido, aumenta en 2 veces la prevalencia de enfermedad cardiovascular y la incidencia de isquemia cardiaca. Una disminucin del 30% del LDL disminuye en 29% el riesgo de IMA, en 28% la enfermedad cardiovascular y en 22% la mortalidad total.

Objetivo del tratamiento Disminuir el LDL para: En los pacientes sin cardiopata enfermedad coronaria reducir el riesgo de eventos coronarios mayores y muerte por cardiopata coronaria en el corto plazo. En personas con cardiopata coronaria ya, establecida reducir la mortalidad total, la mortalidad coronaria, los eventos coronarios mayores, los procedimientos coronarios y los infartos.

Diagnstico 1. 2. Es una enfermedad asintomtica Exmenes auxiliares: ptimo: Perfil lipdico completo en ayunas (costo de CT, HDL, LDL, TG = S/6.00c/u) En pacientes mayores de 20 aos se debe realizar un perfil cada 5 aos.

Clasificacin de los niveles de colesterol:

Colesterol LDL < 100 ptimo 100 129 casi ptimo 129- 159 bruto superior 160-189 alto 190 muy alto
3. 4.

Colesterol Total < 200 dosis deseable 200 239 limite superior > = 240 alto

Colesterol HDL < 40 bajo 60 alto

Descartar dislipidemia secundaria en cualquier persona con LDL elevado. Causas de dislipidemia secundarias. DB, hipotiroidismo, enfermedad heptica obstructiva. Establecer riesgo. 1 Categora de mayor riesgo Tiene un riesgo > 20% de cardiopata coronaria en 10 aos. LDL meta es < 100mg/dl. Consiste en enfermedad cardiaca coronaria y en equivalentes de enfermedad coronaria: diabetes, otras formas de arteriosclerosis (enfermedad arterial periferica, aneurisma artica en carotidia sintomtica) o mltiples factores de riesgo que den un riesgo > 20% de cardiopata coronaria en 10 aos.

2 Categora do mltiples factores de riesgo (>2) llena un riego <=20% de cardiopata coronaria en 10 aos. LDL meta es < 130%. Este grupo se subdivide usando el score de Framinghan en : riesgo 10-20% de enf coronaria en 10 aos y un riesgo <10% de cardiopata coronaria de cardiopata coronaria en 10 aos.

3 Categora de 0 a 1 factor de riesgo tiene un riesgo de <10% de cardiopata coronaria en 10 aos .LDL meta < 160mg/dl.

Factores de riesgo mayores que modifican el valor meta de LDL (puntaje de c/u -1) Tabaco

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HTA (Psistlica, 140/90mmHg o con cualquier tratamiento antihipertensivo) Colesterol HDL bajo (< 40mg/dl) Historia familiar de en cardiaca coronaria prematura (cardiopata coronaria en familiares de primer grado hombres <55 aos y mujeres < 65aos) Edad (hombres M5 aos: mujeres 55 aos)

Otros factores de riesgo: Estilos de vida: obesidad sedentarismo dieta aterognica Factores emergentes. Evidencia de aumento de homocisteina, factores protrombticos, y proinflamatorios, glucosa en ayunas alterada y evidencia subclnica de , arterosclertica. Si existen ambos: malos estilos de vida y factores emergentes considerar mi sndrome metablico.

Manejo El tratamiento se ajusta el riesgo absoluto de cada persona. El tratamiento consiste en cambios teraputicos en estilos vida (CEV) y tratamiento farmacolgico.

Categ ora

Riesgo de coronaria en 10 aos

Valor meta de LDL

Coment ar CEV cuando LDL

Considerar uso de frmacos cuando LDL

Esquemas de tratamiento

> 20%

< 100 mg/dl

> 100 mg/dl

LDL >130 CEV intensiva. Control de >=130mg/dl tto farmacolgico control de otros (100 x 129 mg/dl factores de riesgo 0% opcional) LDL 100-129 iniciar o intensificar CEV y posible tto farm LDL<100 CEV >130 LDL>=130 CEVx3meses LDL>130 NO FARM LDL<130 conti CEV LDL CEV x 3 mes LDL>160 no farm LDL<160 dar CEV LDL>160 CEV 3mese LDL<160 dar CEV LDL=160-189 CEV+tto no farm opcional LDL>190 TTO FARM

10-20% 2 <10% <130MG/ DL >130M G/DL

>160

<10%

<160

>160

>190(160-189 es opcional)

Cambios teraputicos en estilos vida (CEV)

Cambios en la dieta: Disminucin de las grasas saturadas (< 7 % caloras totales) y colesterol total (< 200mg por da) disminuye el CT en 0-17%. Es la calidad de las grasas en la dieta la que produce un mayor impacto en los niveles de colesterol. Existe mucha variabilidad en la respuesta a la disminucin del colesterol de la dieta. Comer 6 9 pequeas comidas al da es mejor que comer 3 comidas grandes al da. Opciones teraputicas para potenciar la disminucin de LDL: estenolas/esteroides de plantas y aumento dela fibra viscosa (10.25 gr/da).

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Bajo de peso Aumento de la actividad fsica 3 horas / semana o 30min 5 veces pro semana disminuye el CT en 10% LDL en 8% y TG en 21%. El ejercicio produce ms efecto sobre el HDL y los TG. La frecuencia del ejercicio es ms importante que la intensidad de este para el aumento de HDL y mejora de relacin HDL/LDL.

Tratamiento farmacolgico
CLASES DE EFECTOS SOBRE LOS DROGAS LPIDOS Inhibidores de LDL 18-55% HMG reductasa (estatinas) Fibratos CoA HDL TG LDL HDL TG Secuestradores de biliares LDL 5-15% 7-30% 5-20% 10-20% 20-50% 15-30% 3-5% Dipepsia Litiasis vesicular Miopatia Muerte inesperada Stress GI Estreimiento Absolutas: Disbetalpoproteinem TG + 400mg/dl Relativas: Inhibidores de la LDL absorcin intestinal colesterol (ezetimibe)
Estalinas Son los frmacos de primera lnea Disminuyen la incidencia de cardiopata coronaria en un 21- 43% Se han realizado varios estudios sobre su uso como prevencin primaria y secundaria: Heart Protective Study (HPS) demuestra que el uso de 40mg/da de simvastalina durante 5 aos reduce la mortalidad coronaria en 18% comparado con placebo. o o En los estudios CARE, LIPID y WOSCOPS se demuestra la eficacia del tratamiento con 40mg/dl de pravastatina en disminuir CT, LDL y la incidencia de eventos coronarios. En estudios que comparan la eficacia de las diferentes estatinas de primera generacin se concluye que ms pacientes lograron su LDL meta con atorvastatina (10mg), seguida de simvastatina (10mg).

EFECTOS ADVERSOS Miopata Enz Hepticas

CONTRAINDICAC IONES Enfermedad heptica crnica o activa

Enf renal severa Enf heptica severa

acidos HDL

TG no cambios

Absorcin de otras drogas ia (?)

18% 1% 7% 15%

Enz Hepticas

TG + 200mg/dl Enf heptica Gestacin

HDL de TG Apo 0

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En el estudio HPS se determina que hay que tratar a 438 personas por 5 aos con simvastalina de 40mg para evitar un infarto fatal. Esto implica un costo por persona de 5850 S/. En 5 aos y un costo total de 2562300 S/. Para salvar una vida.

CLASE DE DROGAS Estatinas Atorvastatina: 1. Lipotropic 2. Lipitor Simvastatina: 1. Sinvastatina 2. Kavelor, vasotenal 3. Zocor Secuestradores de acidos biliares 1. Colestipol (colestid)

DOSIS

PRECIO UNITARIO

10-80mg/dia

tab 20mg=4 soles (s) tab 10 y 40mg=65 s

20-80mg/dia

tab 20 mg=4 s tab 20 y 40mg=5,95 s tab 20 y 80= 6,5 s

5-20g/dia Fibratos Gamlibrozid 1. Gemfibrozib 2. Grifogemzib, lopid Ezetimibe 1. Ezetrol Dislipidemias especficas 10mg/dia 600mg bid

Sobre d 5g= 2,73 s

Tab 600 mg =2 s Tab 600 mg= 3,4 s Tab 10mg = 5 s

1. LDL muy alto (> 190mg/dl) generalmente debido a causas genticas. Requieren terapia combinada (estatina + secuestrador de sales biliares) 2. TG muy elevadas (> 200 mg/dl) Tratamiento se basa en meta de CT no HDL (= LDL META +30). Tratamiento con TLG fibralos o ac. Nicotnico. 3. HDL bajo (< 40 mg/dl) solo se trata en casos de personas cn cardiopata coronary o equivalentes. Tto. Con fibratos o ac. Nicotnico. 4. Dislipidemia diabtica requiere tratamiento farmacolgico cunado colesterol es> 130mg/dl. Recomendaciones nutrionales 1. Elija siempre los cortes magros de la carne y saque la grasa antes de cocinar 2. Coma porciones mas pequenas de carne. 3. Coma verduras, frutas y cereales en vez de la carne. 4. Coma el pollo, pavo y pescado mas a menudo pues estas son los mas bajos en grasa que la carne. SCORE DE FRAMINGHAM

13. EVALUACIN Y MANEJO DE LA OBESIDAD

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EVALUACIN DE OBESIDAD: Medidas Antropomtricas 1.- Indice de masa corporal ( IMC ) o Indice de Quetelet: IMC = Kg / m2 Clasificacin de obesidad segn la OMS

Saludable Sobrepeso Obesidad I Obesidad II Obesidad III

2.- Circunferencias corporales:

IMC 18.5 - 24.9 25 - 29.9 30 - 34.9 35 - 39.9 > = 40

Razn cintura / cadera debe ser en hombres < 0.95 y en mujeres < 0.80. Circunferencia de cintura es predictor independiente de morbilidad: existe riesgo elevado si mujeres > 88 cm. y hombres > 102 cm.

MANEJO DE LA OBESIDAD PREVENCIN Medicin peridica de peso y talla ( cada dos aos ). Hacer cambios en dieta y actividad fsica si hay aumento de peso de 4.5 Kg. y/o aumento de cintura > 5 cm. JUSTIFICACIN PARA L MANEJO DE LA OBESIDAD Sobrepeso y obesidad central estn asociadas a mayor mortalidad y morbilidad : mayor riesgo relativo de enfermedad coronaria, ACV, DM, resistencia a insulina, cncer ( colon, recto y prstata en hombres, vescula biliar y endometrio en mujeres ), osteoartritis, HTA, Hipercolesterolemia, colelitiasis, alteracin de la piel ( estrias, acantosis nigricans, hirsutismo), sndrome de apnea - sueo, disfuncin psicosocial. Existe evidencia de categora A en la cual se demuestra que el manejo de la obesidad disminuye : PA, TG, LDL, glucosa en DM 2 , y aumenta HDL. Disminucin de la PA en 0.3 - 1 mm Hg por cada kg de peso perdido.

OBJETIVOS Es primordial trazar los objetivos alcanzables: No subir de peso. Perder 10% de peso inicial en 6 meses ( suficiente para mejorar PA, dislipidemia, intolerancia a la glucosa, diabetes) a una tasa de 0.5 - 1 por semana.

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1.- Dieta Modificar dieta para crear un dficit de 500 - 1000 Kcal / da ( grasas totales < = 30%, priorizando disminuir grasas saturadas para reducir LDL ), con el objetivo de bajar 0.5 - 1 kg / semana. Las dietas de muy bajas calorias ( 500 Kcal / dia ) promueven una prdida de peso inicial mayor que con las dietas de bajas caloras ( 1000 - 1500 Kcal / da ). Sin embargo, no existen diferencias significativas al comparar las prdidas de peso a largo plazo ( > 1 ao ) - evidencia de categora A. Se requiere aproximadamente 22 Kcal /kg para mantener 1 kg de su peso corporal extra en un adulto normal ( variabilidad +- 20% ). Con un IMC basal de: + restriccin de: Se obtiene disminucin de peso semanal de aprox:

27 - 35 > 35

300 - 500 Kcal/da 500 - 1000 Kcal/da

0.2 kg ( 10% en 6 meses ) 0.5 - 0.9 kg ( 10% en 6 meses )

Enfoque nutricional de Atkins: se promociona como un estilo de vida, mas que una " dieta ", que se fundamenta en la restriccin estricta de carbohidratos, permitindose ingesta de grasas y proteinas e induccin de un estado de cetosis. Es costosa y requiere de un seguimiento cercano. Efectos nocivos contra la salud en controversia.

2.- EJERCICIO Se obtiene una mayor prdida de peso y grasa con ejercicios intermitenetes de alta y baja intensidad, que con el ejercicio continuo de moderada intensidad, consumiendo igual nmero de caloras. Como estrategia de mantenimiento, se recomienda realizar actividad fsica por 20 - 30 minutos, 5 - 7 das a la semana, aumentando as el gasto energtico 700 - 1000 Kcal a la samana, o un poco ms de 100 Kcal diarias.

Ejemplos de actividad fsica en las que un adulto de 70 kg consume aprox. 150 Kcal :

15 min. De subir escaleras. 13 min. De correr a 9.6 km/h. Nadar por 20 min. Bailar socialmente por 20 min. Jugar fulbito por 15 min.

Saltar soga por 15 min. 37 min. De caminata moderada ( 4.8 km/h ) Lavar ventanas , pisos, por 40 - 60 min. Jugar Basket por 15 - 20 min.

3.- MODIFICACION DE LA CONDUCTA.

Evaluar razones y motivacin para reduccin de peso, historia previa de intentos exitosos y fallidos de reduccin de peso, soporte social; consideraciones socioeconmicas. Brindar educacin y psicoterapia de apoyo. Dejar de fumar.

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4.- FARMACOTERAPIA Para IMC >= 27 + ( HTA, dislipidemia, enfermedad coronaria, DM o apnea - sueo ) Para IMC >= 30 sin condiciones mdicas asociadas a obesidad. Si tratamiento no farmacolgico fracasa ( prdida de peso < 0.45 kg/mes ) Eleccin de frmaco a usar depender de cada caso, teniendo en consideracin contraindicaciones, costos y preferencias. Nunca deber utilizarse sin modificaciones de estilo de vida. No se ha establecido la seguridad ni eficacia de la frmacoterapia a largo plazo ( ms de un ao )

Frmacos en el manejo de la obesidad

Nombre Genrico Dielibropron (Tenuate Dospan ) Sibutramina (Reduclit) Mecanismo Noradrenrgico (dism. De apetito) Noradrenrgico Serotoninrgico (dism. Apetito) Orlistat ( Xenical) Inhibidor de la lipasa 120 mg (impide absorcin intestinal de grasas) y 10 - 15 mg Dosis 75 mg Impacto Disminucin de kg Estudio 9% de de 6 peso meses con Costos 2 - 10 S/. 2.40 (s/. Cuidados Uso por tiempo menor de 12 72 sem. en HTA no

mensual) S/. 166 Contraindicado controlada,

demostr reduccin del mensual Sibutramina Vs placebo Disminucin 9% vs. Cap. 5.8% de peso en un ao mg de uso vs. Placebo. s/. 4.70 (s/. 423 mensual) Mejora el perfil lipdico.

arritmias,

cardiopata coronaria crnica, ICC, ACV, insuf. Heptica . 120 Efectos adversos: Flatulencia, esteatorrea Urgencia o incontinencia fecal ( 9% discontinuo tto.

( la Efedrina, livoxelina y cafeina tambin han sido evaluados para prdida de peso, pero no estn aprobados por la FDA para su uso en el tratamiento de la obesidad. En estudio Leptina recombinante. )
5.- CIRUGIA : INDICACIONES Para IMC > 40 Para IMC > 35 + condiciones coexistentes. Requisitos: Obesidad estable por ms de 5 aos. Fracaso al manejo mdico, riesgo quirrgico aceptable, no tener causas endocrinas, no padecer alcoholismo crnico, trastornos psiquitricos severos, drogadiccin o un cncer no controlado. Tipos: restrictivas ( ej. Banda gstrica ). Malabsortivas ( derivacin yeyunoileal ), mixtas ( derivaciones gstricas ). Se considera una operacin exitosa si se logra disminuir ms del 40 - 50% del exceso de peso. Dr. Rodrigo Castro de la Mata: consultorio 10, martes 14:00 - 17:00 horas en Hospital Nacional Cayetano Heredia realiza Ciruga de tipo restrictiva abierta ( s/. 2000 ). Las bandas las provee. Sin embargo las grapas cuestan s/. 1000 aproximadamente. Por va laparoscpica, el costo de las bandas es de $ 2000.

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6.- Otros La MBE no recomienda el uso de " productos naturales" ya que no existen estudios adecuados que demuestren su aplicabilidad en el tratamiento de la obesidad.

ANEXO 1
OMS recomienda la sgte. frmula para estimar el gasto energtico total diario: GET = basal * factor de actividad.

Sexo M M M M

Edad 18 - 30 30 - 60 18 - 30 31 - 60 Nivel Bajo Intermedio Alto

Requerimiento basal ( Kcal / da ) ( 0.0630 * peso + 2.8957 ) *240 ( 0.0484 * paso + 3.6534 ) * 240 ( 0.0621 * peso + 2.0357 ) * 240 ( 0.0342 * peso + 3.5377 ) * 240 Factor de actividad 1.3 1.5 1.7

14. TRATAMIENTO DE LA TIROXICOSIS (ENFERMEDAD DE GRAVES)

DEFINICIN: La enfermedad de Graves es un desorden autoinmune caracterizado por hipertiroidismo, bocio difuso, oftalmopata (40%) y raramente dermatopata (2%). Pacientes ancianos comnmente presentan una presentacin atpica con solo prdida de peso y anorexia o fibrilacin auricular. DIAGNSTICO:

SOSPECHA CLINICA DE HIPERTIROIDISMO TEST TSH Normal: hipertiroidismo excluido

Bajo (menor de 0.06) suprimido Nivel de T4 libre Elevado Hipertiroidismo confirmado En 10% puede ser normal T3T/ T3 libre Elevado T3 Normal : Hipertiroidismo subclnico
en la etiologa del hipertiroidismo, por ejemplo

Los siguientes exmenes se realizan solo en caso de duda diagnstica

en pacientes con dolor en el cuello y antecedente de enfermedad respiratoria sospechar de una tiroiditis (De Quervain) cuyo tratamiento es sintomtico con B-bloqueadores y prednisona 20-40mg/d.

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Captacin de yodo Radioactivo y gamagrafa Aumentado y Captacin difusa

Captacin baja

Nd ulo: bio psia por aspi racin

Enfermedad de Gr aves confirmado

Tiroiditis T3 T4 exgeno Estroma ovarico

Tratamiento farmacolgico:
a) B-BLOQUEADORES: Alivio de sntomas B-adrenrgicos (palpitacin, humor, taquicardia, ansiedad) siempre acompaado de drogas antitiroideas.

FRMACO Adenolol

PRESENTACIN 100mg

DOSIS COSTO MENSUAL 25-50mgc/24h al inicio S/26. y puede ser titulado hasta 100mg/dl

b) DROGAS ANTITIROIDEAS: Factores asociados a una remisin inmunolgica seguido de un tratamiento con drogas antitiroideas: Sexo femenino Edad > 40 aos Bocio pequeo Ieve hipertiroidismo. FRMACO Metimazol presentacin a) tapazol de 5mg b) thyrozol de 20mg DOSIS 10-20mg/dl si hipertiroidismo es severo o existe un bocio grande visible dosis de 30-40 mg/d. Costo a) S/.86 b) S/. 39.6 Efectos adversos Menores (13%): rash, urticaria, artralgia, fiebre, anorexia, nusea, anormalidades en el gusto y olfato. Mayores (0.2 0.5%): Agranulocitosis () Trombocitopenia, hepatitis, sndrome lpico, vasculitis.

() Agranulocitosis: cultivo de granulocitos menor de 500 por ml cbico, mas comn en pacientes mayores de 40 aos, raro entre pacientes que reciben menor de 30mg de metamizol al dia. Los pacientes que tienen agranulocitosis presentan fiebre y dolor de garganta, por lo cual se le debe educar al paciente de esta sintomatologa para que descontine la terapia y reportar a su medico tratante, el monitoreo de leucocitos no es util como prevencion de agranulocitosis, la recuperacion es de 2-3 semanas despus de descontinuar la droga. Agranulocitosis es una contraindicacion para la terapia contra drogas antitiroideas. EVOLUCION EN EL TRATAMIENTO ANTITIROIDEO: Monitorizar T4 libre mensualmente y ajustar dosis hasta una dosis de mantenimiento de 5-10mg/d. Remisin de 30-40% con un tratamiento mayor de 18 meses. Recurrencia de 60-70%.

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Hipotiroidismo en un 10-15% dentro de 15 aos despus de tratamiento.

TABLA FRMACOS QUE SE PUEDEN UTILIZAR EN CASOS DE EFECTOS COLATERALES DE ANTITIROIDES

Frmaco Lugol solucin Dosis 10 gotas 3v/d por sonda nasogstrica por siete das Solucin saturada de 5 gotas 4v/d por siete yoduro de potasio das Dexametasona 2mg EV 4v/d Costo soles Farmacia central HNAL, 4.3 soles Farmacia central HANL, 6.30 soles 1 da Accin de Bloquea la liberacin de hormona tiroidea del Bloquea la liberacin de la hormona tiroidea Bloquea la conversin de T4-T3, inmunosupresin Interrumpe en la sntesis y liberacin de hormonas tiroideas.

Carbonato (litocarb)

de

Litio 360 600 VO 3v/d

3-6 da

c) Iodoradioactivo: 1-131, se utiliza cuando el paciente est eutiroideo lo cual se logra despus de 4-8 semanas de tratamiento con drogas antitiroideas. El 1-31 produce tiroiditis por radiacin y fibrosis restaurando el estado eutiroideo usualmente dentro de 6-18 semanas. No existe asociacin entre Iodoradioactivo con defectos al nacimiento, infertilidad, o incremento de incidencia de cncer. Esta contraindicado en el embarazo y en la lactancia. Procedimiento: Suspender tratamiento antitiroideo: dos das antes del tratamiento con I-131, pero en ningn caso descontinuar uso de beta bloqueadores. Clculo de tamao: El tamao del bocio, se mide aproximadamente con la falange distal del primer dedo, este es equivalente a 20g de bocio. Clculo de la dosis: Bocio pequeo: 5 m Cl (150 soles) Bocio mediano: 10 m Cl (200 soles) Bocio grande: 15 m Cl (250 soles) Se hace el trmite con rdenes del servicio de Medicina Nuclear del HNAL.

Existen factores asociados a resistencia al tratamiento con lado radiactivo: Edad mayor a 40 aos Sexo femenino Hipertiroidismo severo Bocios medianos y grandes (> 40gr) Pretratamiento con propiluracilo. Cerca 1% de pacientes que reciben I-131 pueden experimentar tiroiditis 5 a 10 das despus, con dolor en el rea tiroidea y posiblemente asociado con hipotiroidismo debido a la liberacin de hormonas almacenadas. El uso de AINES usualmente provoca suficiente analgesia y prednisona 20-40 mg/d en los casos que no mejoran, raramente se requiere. Se produce hipotiroidismo en 10-30% durante los primeros dos aos, luego aumenta 5% por cada ao y mas del 50% en 10 aos.

d) CIRUGIA: Indicado en pacientes con Bocio grande, cuando los pacientes son intolerantes a drogas antitiroideas o rechazan la terapia con yodoradiactivo.

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Durante el segundo trimestre del embarazo. Desventajas: hipotiroidismo en mas del 50% en 25 aos, hipoparatiroidismo, parlisis del nervio laringeo, parlisis de las cuerdas vocales.

15. MANEJO AMBULATORIO DEL ASMA

Definicin: Desorden inflamatorio crnico dela va area interior, que causa en individuos susceptibles episodios recurrentes de los sibilancias y disnea. Estos sntomas se asocian a limitacin del flujo de aire, completa o parcialmente reversible, ya sea espontneamente o con tratamiento. La inflamacin causa adems hiperactividad bronquial ante diversos estmulos. Clasificacin: Sntomas Intermitente leve (paso 1) Leve persistente (paso 2) Moderada persistente (paso 3) 2 veces/sem asintomtico y PEF normal entre crisis crisis breves 2 veces/sem y < 1 vez/da Crisis pueden afectar la actividad Sntomas diarios Uso diario de B2 agonistas inhalados. Crisis afectan la actividad. 2 veces/sem, pueden durar das Sntomas continuos. Actividad fsica limitada. Crisis frecuentes. Sntomas nocturnos < 2 veces/mes Funcin pulmonar FEV1 o PEF > o = 80% del esperado. Variabilidad < 20% FEV1 o PEF > o = 80% del esperado. Variabilidad 20% a 30% FEV1 o PEF > 60% del esperado. Variabilidad > 30% FEV1 o PEF < o = 60% del esperado. Variabilidad del PEF > 30%

> 2 veces/mes 1 vez/semana

Severa persistente (paso 4)

Frecuentes

DEFINICION DE CONTROL PASO 1: No medicacin diaria Broncodilatadores de accin corta B2 agonistas inhalatorios condicional a sntomas (salbutamol 1-2 puff PRN) Salbutamol fco. 250 dosis: S/. 14.80; Ventoln 200 dosis: S/. 43.74 Estabilizadores de mastocilos (cromoglicato, nodocromil) tiles para prevenir estados asmticos, no para revertir crisis establecidas; indicados en estados de gran componente alrgico, asma inducida por el ejercicio. (Cromoglicato 100 200mg 10-20min antes). Cromo asma, fco 200dosis: S/40.12. Sntomas mnimos (idealmente ausentes) Exacerbaciones mnimas (idealmente ausentes) Mnima necesidad de bota agosnistas PRN. Ausencia de limitacin en las actividades diarias. Incluyendo ejercicio. PEF normal variabilidad de PEF <20% Ausencia de efectos adversos de los frmacos.

PASO 2: Se recomienda el siguiente esquema (a+b) Corticoides inhalatorios (a) Beclometasona 500 a 1000mcg/da como dosis inicial. Efecto mximo (+/-3 meses): ir disminuyendo la dosis 25% cada 2 semanas hasta dosis efectiva mnima. Costo: Becotide 250mcg/puff x 200 dosis. S/ 119. Becloasma 250mcg/puff. X 200dosis S/.92 (S/. 31 mensuales) Budesenide 400 800mcg/da Junto con B2 agonistas (b) de accin corta PRN. Costo mensual: +/- 40 soles.

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Tambin se puede usar el siguiente esquema: (a+c) Beclometasona (a) 500 1000mcg/da Junto con B2 agonistas de accin prolongada: (c) (no recomendamos como monoterapia) Tienen mnimo efecto antiinflamatorio. Facilitan la unin del corticoide a su receptor, permiten disminuir dosis de corticoide inhalatorio. Salmeterol (Serevent) 50mcg BID Costo: Serevent diskus: 50mcg/pulf x 60 s/125. (S/. 125 mensual) : O formoterol (Foradil, Oxis Turbuhalor) 9mcg BID. Tiene accin rpida (3-5min), puede usarse como terapia de rescate. Tiene efecto estabilizador de mastocitos. Costo: S/.142.7 (60 dosis). Costo mensual: 300 soles

Antagonistas de recepciones de leucotrienos. Menos efectivos que corticoides inhalatorios. Se usan para disminuir dosis en pacientes con corticoides inhalatorios a alta dosis y para disminuir sntomas en pacientes que no logran control ptimo con corticoides a altas dosis. Zafirlukast 20mg BID. Accolate 20mg S/ 4.5 (135 soles mensuales) Montelukast 10mg QID, Singulalr 10mg S/. 7.62 (228 soles mensuales) Inhibidores de sntesis (5 lipooxigenasa) Zileuton 600mg QID PASO 3: Corticoides inhalatorias: Dosis altas (empricas) ir disminuyendo dosis Beclometasona 1000mcg/da o ms (+/- S/. 92 mensual) Mas B2 agonistas de accin corta PRN (+/- S/.8 mensual) Costo: 100 soles mensuales Dosis moderada de corticoides inhalatorios ms B2 agonistas de accin prolongada. Beclometasona 500mcg BID + Salmeterol 50-100 mcg BID. Fluticasona 250mcg BID + Salmeterol (Seretide: 125mcg x 120 dosis S/. 150.76) Costo mensual: +/- 150 soles

Modificaciones de leucotrienos: Zafirlukast 80mg BID. PASO 4: Corticoides inhalatorias (altas dosis) Beclometasona > 1000mcg/da. Mas broncodilatadores B2 agonistas de accin prolongada. Mas corticoides orales: (Prednisona 1mg/kg/da, dosis mx: 60mg/da) luego de control, intentar disminuir dosis progresivamente hasta la mnima dosis efectiva (duracin d e1 a 2 semanas). Costo prednisona 50mg: 1.77 soles Asma resistente a corticoides: Ausencia de mejora de FEV1 > 15% del esperado luego de 7 a 14 das de corticoides orales (Prednisona 40mg/d)

Tratamientos adyuvantes: Bromuro de ipratropium: o Efecto sinrgico de brondocilatacin al usarse con B2 agonistas. o Efecto ms notorio en ancianos. Costo: Atrovent x 300 dosis: 43.31 soles. Teofilina:

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Propiedades antiinflamatorias e inmunoreguladoras. Modesta accin broncodilatadora. Indicada en pacientes que no logran control con dosis moderadas de corticoides (400-1000mcg Beclometasona) (nivel II). Niveles sricos en combinacin con corticoides, menores que 28-50mcg/ml. Dosis inicial habitual es de 50mg a 200mg cada 6 horas y la de mantenimiento de 100mg a 400mg cada 6 horas. Costo teofilina 250mg S/1.0 costo mensual S/90. EFECTOS ADVERSOS DE FRMACOS DE TRATAMIENTO PARA ASMA Droga Efectos adversos Salbutamol Tremor, palpitaciones, ansiedad. Cromoglicatos Irritacin faringea leve, tos Corticoides inhalatorios Candidiasis oral, disfona, irritacin faringea, cataratas, glaucoma de ngulo cerrado, osteopenia ? B2 agonistas accin prolongada Cefalea, faringitis, palpitaciones, arritmias, mareos, insomnio, hiperactividad, diarrea. Zafirlukast, Zileuton Cefalea,mareaos, N.V. diarrea, elevacin de TGP. Interaccin aspirina, eritromicina, terfenadina, teofilina, warfarina, propranolol Teofilina < 20mcg/ml: N. V. taquicardia, intranquilidad. 15-25mcg/ml: Diarrea N. V. Dolor abdominal, cefalea, tremores. 25-35 mcg/ml: extrasstoles 35mcg/ml: Taquicardia ventricular, convulsiones.

16. MANEJO DE LA CRISIS ASMTICA

Las exacerbaciones del asma son episodios agudos de tos, sibilancias, sensacin de presin torxica y acortamiento progresivo de la respiracin. Se caracteriza por disminucin del flujo espiratorio, que puede ser cuantificado por la medida del flujo espiratorio pico (FEP) o por espirometra. Estas mediciones objetivan la severidad de al exacerbacin de manera ms confiable que la apreciacin clnica. La mejor estrategia de manejo es el tratamiento temprano: Plan de accin por escrito para guiar el paciente en el auto manejo de la exacerbacin. Reconocimiento temprano de indicadores de exacerbacin (disnea, FC, FR, sibilancias) incluyendo el empeoramiento del FEP). Comunicacin rpida entre el paciente y su mdico acerca del empeoramiento de los sntomas o del flujo espiratorio pico, disminucin de la repuesta a los beta2 agonistas inhalados o disminucin en la duracin del efecto.

RECOMENDACIONES DE MANEJO 1. SIEMPRE RECOMENDADO Oxgeno: Mantener una saturacin 02>90% (>95% en gestantes y pacientes con enfermedad cardiaca coexistente). Beta 2 agonistas inhalados de corta accin: 3 cursos de tratamiento (4 a 8 puffs por curso) cada 20-30 minutos. Luego la frecuencia de administracin vara de acuerdo a la mejora de la obstruccin de la va area, de los sntomas asociados y de los efectos adversos. Se obtiene una broncodilatacin equivalente utilizando beta 2 agonistas a altas dosis (6 a 12 puffs por inhalador ms aerocmara) o utilizando nebulizaciones. Sin embargo la terapia con nebulizaciones es ms efectiva en pacientes que no pueden coordinar la inhalacin con el disparo (por edad avanzada, agitacin o severidad de la exacerbacin).

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Corticosteroides sistmicos: Aceleran resolucin de obstruccin de va area y disminuyen la tasa de recada: Administrar corticosteroides sistmicos a pacientes hospitalizados acelera la resolucin de la exacerbacin del asma, disminuyendo la estancia hospitalaria. Prednisona por va oral ha demostrado tener efectos equivalentes a metilprednisolona endovenoso, teniendo la ventaja de ser menos invasivo. La dosis de corticoides recomendadas son equivalentes a 0.5 a 1mg/kg de paso de prednisona durante los primeros 7 das.

Esteroides inhalatorios: Iniciar durante la hospitalizacin como terapia preventiva a largo plazo, hincar a dosis bajas de Beclometasona (200-500 mcg/da y regular ambulatoriamente de acuerdo a la clasificacin de severidad) 2. RECOMENDADO SOLO EN CASOSESPECIFICOS Anticolinrgicos: Aadir dosis altas de bromuro de Ipratopium (0.5mg) a una solucin aerosolizada de beta 2 agonistas ha demostrado producir una broncodilatacin adicional, sobre todo en pacientes con obstruccin severa de la va area. Antibiticos: No se recomienda USO RUTINARIO, SOLO ANTE EVIDENCIA DE infecciones respiratorias bacterianas (neumona o sinusitis).

3. NO RECOMENDADO Metilxantinas: No se recomiendan porque no proporcionan un beneficio adicional a la terapia con beta 2 agonistas y ms bien pueden incrementar los efectos adversos.

Fisioterapia respiratoria: No ser recomienda porque no es beneficioso, siendo un estrs innecesario para el paciente.

Mucolticos: No se recomiendan porque pueden empeorar la tos o al obstruccin de la va area.

Sedacin: Est contraindicada en el paciente con asma severo, porque las drogas ansiolticas o hipnticas producen depresin respiratoria.

DROGAS UTILIZADAS PARA EXACERBACIONES DE ASMA 1. SALBUTAMOL Solucin para nebulizacin: 5mg/ml frasco d e10ml. Dosis: 2.5-5mg c/20 minutos por 3 dosis, luego 2.5-10 mg c/ 1-4 horas segn necesidad. Preparacin: Diluir dosis en 4ml de solucin salina y nebulizar a un flujo de 6-8 it/min. Costo: S/ 23.58 Inhalador 100 mcg/inhalacin: 200 dosis. Dosis: 4-8 puffs cada 20 minutos hasta por 4 horas, luego cada 1-4 horas segn necesidad.

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Idealmente utilizar con aerocmara. Costo: S/37.70 2.BROMURO DE IPRATROPIUM Solucin para nebulizacin Dosis: 0.5mg c/30 minutos por 3 dosis, luego c/2-4 horas segn necesidad. Puede mezclarse en el mismo nebulizador con Salbutamol, no debe usarse como terapia de primera lnea. Solo debe agregarse a la terapia con beta 2 agonistas. Inhalador: 20mcg/inhalacin Dosis: 4-8 puffs segn necesidad Costo: S/. 54.85

4. CORTICOIDES Prednisona. (tabletas de 5, 20 y 50mg) Dosis: 40-60 mg/d (0.5 a 1mg/kg) Costo: 50mg (S/ 2.30) 5mg (S/. 0.20) Dexametasona: 0.5 1 mg- 4mg. Equivalencia: 9mg: S/. 4.50 Hidrocortisona Equivalencia: 200mg: S/ 57.10 Beclometasona (inhalador, 250mcg/inhalacin, 200 dosis) Dosis: 4-10 puffs/dia Costo: S/ 90

17. NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Etiologa En 40-50% no se identifica microorganismos. Manifestaciones clnicas

En la mayora de los casos el cuadro clnico no es diferenciado segn el agente etiolgico. Diagnstico Tres o ms de los siguientes puntos: Fiebre de comienzo sbito con escalofros. Dolor torxico de caractersticas pleurticas Signos de condensacin pulmonar Expectoracin purulenta o herrumbrosa Presencia de herpes labial Imagen radiogrfica de condensacin homognea lobar o segmentaria con broncograma. Leucocitos>10000 o <4000. Radiografa: permite confirmar la presencia y localizacin del infiltrado pulmonar, valorar la extensin de la infeccin pulmonar o linfadenopatas hiliares y calibrar la respuesta al tratamiento antibitico, toda neumona debe contar con placa de trax. Esputo: muestra significativa cuando se encuentra <10 clulas epiteliales y >25 PM(microscopia a 100x)sensibilidad del 62% y especificidad del 85%.

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Cultivos: de esputo es positivo en el 50% de los pacientes con neumona, 12-505 son de la flora normal de la orofaringe. Mayor valor tiene las muestras obtenidads por toracocentsis o hemocultivos. Fibrobroncoscopa: se indica para obtencin de muestras del tracto respiratorio bajo as como visin directa de la misma en pacientes graves o en inmunodeprimidos con neumona compleja o progresiva. Se debe realizar cultivos cuantitativos de 1ml del medio de cultivo estril a fin de diferenciar entre contaminacin(<1000UFC/ml) e infeccin(>= 1000UFC/ml).
Tabla N02 . INDICE DE SEVERIDAD DE NEUMONIA Grupo I II III IV V Riesgo Bajo Bajo Bajo Moderado Alto Puntos Ninguno =< 70 71-90 91-130 >130 Tratamiento Ambulatorio Ambulatorio Observacin 24 hrs. Hospitalizado Hospitalizado/UCI Mortalidad(%) 0.1 0.6 0.9 9.3 27.0

Tratamiento: estabilidad aparece en promedio a los 3, 4 y 6 das para los pacientes con bajo, mediano y alto riesgo, respectivamente. La duracin es entre 10 a 15 das.(3) Grupo I: Paciente < 60 aos, no comorbilidad, sin criterios de gravedad. GrupoII: Paciente>60 aos y/o comorbilidad, sin criterios de gravedad. GrupoIII: Pacientes con patologas graves / decompensadas y/o criterios de gravedad. GrupoIV: Pacientes que requieren ingreso a UCI y con sospecha de infeccin por pseudomona. Tabla N03. Antibiticos de eleccin por gupos de riesgo Paciente Eleccin Amoxixcilina F.quinolonas 3-4 Macrolidos Amoxiclavulnico Cefalsporina 2 F.quinolonas 3-4 Amoxiclavulnico Cefalsporina 3-2 F.quinolonas 3-4 Cefalsporina 3 2 Cefepime o imipenem Amoxiclavulnico clindamicina +/Alternativa Cefalsporina 2 Amoxiclavulnico F.quinolonas 34 doxicilina Mortalidad

Grupo I

1-2%

Grupo II

Macrlidos

2-5%

Grupo III

Macrlido F.quinolonas 2 Macrlido +/rifampicina F.quinolonas 2-3 aminoglicsid o Penicilina + metronidazol Carepenems Vancomicina + F.quinolonas 23 F.quinolonas 3

5-10%

Grupo IV Grupo V Sospecha anaerobiosaspiracin Tabla N04. Dosis y costo Familia Penicilinas

Hasta 40%

ATB Amoxixiclina Amoxi-clavulnico

Dosis 500 o 1000 mg/tid 875mg bid o 500mg tid

Va VO VO

Costo(S/./da) 1-2.5 15-22

Nombre comercial Amoxicilina/Velamos Clavumox/augmentin

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Piperacilinatazobactam Macrlidos Clraritromicina Azitromicina Eritromicina Ciprofloxacino 2 Fluorquiniolonas Orfloxacino 2 Levofloxacino 3 Moxifloxacino 4 Cefuroxima 2 Cefalosporinas Glicopptidos Carbapenems Aminoglicsidos Ceftriaxona 3 Cefepime 4 Vancomicina Imipenem Meropenem Amikacina Doxicilina Metronidazol Otros Rifampicina Clindamicina

3-4 gc/46hrs 500mg tid 500mg tid 500mg tid 500mg tid 200mg tid 400mg tid 500mg c/d 400mg c/d 500mg bid 1-2 g d 1-2 g bid 500 mg qid 1 g bid 500-750mg bid 1g bid 15mg/kg/d div tid o bid 100mg tid 500mg tid 600mg qid 300 mg qid

IM/IV VO VO VO VO IV VO VO IV VO IV VO IM IV IV IV IM IV IM/IV VO VO/ IV VO VO/IM/IV 18- 25 20-35 2-6 2-15 tb 57 amp 6-13 14-28 29 26tab 35 amp 8-43 100-200 amp 150 314 435 35-70 1.4-2 1-5tb 16-81 0.7 2 tab 60 amp

Tazocin Calritromicina Claribiol, Klaricid Azitromicina, Mecrotil, zitromax Eritromicina Ciprofloxacino, ciprolin, ciriax Flavil, quinomax Levaquin, quantrum, Tavenic Aveb Cefuroxima, Zinnat Ceftrixona, Recephin Cefepima, Maxipima

Tienam Meronem Amikacina, amikin Doxiciclina doxicial Flagyl, Metronidazol Rifampicina Clinadmicina, Dalacin

Anexo 1 Tabla 01. Clculo del Indice de Severidad de neumona

Caracterstica Factor demogrfico(edad): Varones / mujeres Ingresado en instituciones Enfermedades coexistentes: Neoplasia Heptica Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal Hallazgos de la exploracin fsica: Alteracin del estado mental Frecuencia respiratoria>= 30/min. Presin arterial sistlica <90 mmHg Temperatura <35 >= 40C Pulso >= 125/min Hallazgos de laboratorio y radiolgicos: pH arterial <7.35 BUN >30 mg/dl Sodio <130mEq/Lt Glucosa >250mg/dL Hto <30% PO2 <60mmHg o Sat O2 <90% Derrame pleural TOTAL Puntos asignados (edad en aos)-10 +10 +30 +20 +10 +10 +10 +20 +20 +20 +25 +10 +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10

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Criterios de Hospitalizacin
1. Edad >65 aos 2. comorbilidad: enfermedades metablicas, crnicas o descapacitantes 3. falta de respuesta a las 48-72 horas de tratamiento ambulatorio 4. Problemas socio-sanitarios, sospecha de incumplimiento 5. Criterios de severidad: Taquipnea(>30xmin) PO2 <60mmHg Anemia: Hb <9g/dL o Hto <30% Infeccin extrapulmonar Hipotensin arterial Hgm: <4000 30000 leucocitos Otras evidencias de disfuncin orgnica: acidosis metablica, CID, etc. Complicaciones radiolgicas; cavitacin, neumona multilobar, derrame pleural significativo

Criterios de ingreso a UCI

1.Insuficiencia Respiratoria grave: PO2 <50mmHg PO2 /fiO2 <250(<200 en EPOC) 2.Sepsis grave: <4000 >30000 leucocitos 3.Hemodinmicos: PAS <90 mmHg o PAD <60mmHg Diuresis <80 ml/4hrs Requerimiento de drogas vasoactivas por ms de 4 horas 4.Clnico: Taquipnea >30 Alteracin de la conciencia Uso de musculatura accesoria 5. Insuficiencia renal aguda 6.Infecciones: endocarditis, meningitis, etc.

18. INFECCIN DEL TRACTO URINARIO

1. INTRODUCCION La infeccin del tracto urinario ITU es la forma ms comn de infeccin bacteriana. La ITU es el punto de partida ms comn de sepsis en ancianos.

2. FACTORES DE RIESGO Mujeres: con actividad sexual, uso de diafragmas y espermicidas y no miccin post coital. Los varones en los dos extremos de al vida. Pacientes con anormalidades estructurales o funcionales del tracto urinario o inmunocomprometidos.

3. GERMENES En ITU extrahospitalaria: E coli Staph: Saprophyticus 70-90% 10-15%

4. CMO TOMAR UNA BUENA MUESTRA DE ORINA? Existen tres mtodos: Chorro medio, cateterizacin y puncin suprapbica. El mtodo del chorro medio: Los pacientes deben ser educados adecuadamente para obtener una buena muestra; en especial. las mujeres, las que deben lavarse las manos, lavarse la vulva de adelante hacia atrs cuatro veces con cuatro gasas estriles distintas empapadas con jabn. Luego enjuagarse con gasas empapadas de agua estril. Finalmente, se separan los labios, descarta el primer chorro y se colecta el segundo. Los hombres deben retraerse el prepucio y luego continuar con el proceso descrito.

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Cateterizacin: Los pacientes con alteracin del sensorio, o que no pueden miccionar por patologas urolgicas o neurolgicas, es necesaria la cateterizacin. Se debe tener una adecuada tcnica asptica durante este procedimiento porque se corra el riesgo de inocular grmenes durante el mismo. La puncin suprapbica: es un mtodo seguro en prematuros, neonatos, nios, adultos y mujeres embarazadas, actualmente es poco utilizada.

5.DIAGNOSTICO El diagnstico de ITU se hace en base al cuadro clnico, examen de orina y urocultivo. Sedimiento urinario: Una muestra de chorro medio de orina es centrifugada a 2000 rpm por 5 minutos y analizada. Mas de 5 a 10 leucocitos por campo es considerado como piuria (5.5 soles laboratorio de emergencia HNAL) Consideraciones 1. Los pacientes con y sin piuria pueden tener o no una ITU. 2. La mayora de los pacientes con bacteiuria asintomtica o sintomtica tiene piuria. Urucultivo: (13 soles laboratorio de emergencia HNAL) Punto de corto para definir bacteriuria significativa en: Mujeres: 105 UFC/ml Hombres103 UFC/ml Cateterizados: 102 UFC/ml

6.TRATAMIENTO a.Bacteriuria asintomtica: Bacteriuria significativa en un paciente sin sntomas clsicos de ITU. Para confirmar el diagnstico es necesario 2 cultivos consecutivos al mismo germen, con un recuente mayor o igual a 103 UFC/ml. La bacteriuria asintomatica ocurre con mas frecuencia en mujeres embarazadas y ancianos.Solo se trata en el primer grupo b.Infeccin del tracto urinario bajo (Cistitis) Forma de presentacin ms frecuente de la ITU. Caracterizado por disuria, poloquiuria, pueden tener dolor lumbar pero la puo percusin lumbar es negativa. Generalmente hay discomfort o dolor a la palpacin abdominal baja y en ocasiones pueden presentar aumento de temperatura <38C. Actualmente sed prefiere la terapia por tres das sobre la dosis nica. La terapia es va oral y el siguiente cuadro muestra los regmenes ms utilizados. Antibitico terapia Amoxicilina 500mg cd por 8das TMP SMX 160/800mg cd por 8 das Cefalotina 500mg cd por 10das Norfloxacina 400mg bid por 8 das Ciporfloxacina500mg bid por 8 das Tableta S/. 0.40 S/. 0.51 S/. 1.10 S/. 0.32 Costo Total S/. 2.40 S/. 3.06 S/. 13.20 S/. 1.92

c. Infeccin del tracto urinario alto: Clsicamente estos pacientes presentan sntomas y signos de pielonefritis aguda. Que incluyen: compromiso sistmico, fiebre > 38C, escalofrios, dolor lumbar localizado en banco o regin lumbar, PPL (+), nuseas y/o vmitos. Frecuentemente se acompaan de sntomas urinarios bajos e incluso estos pueden anteceder el cuadro de ITU alta, por varios das. Buen estado general con adecuada tolerancia oral: Este grupo de pacientes pueden ser tratados ambulatoriamente por va oral con alguno de los siguientes regmenes: Antibitico terapia TMP SMX 160/800mg x 14 das Cafalotina 500mg cad x 10das Norfloxacino 400mg bid x14 das Ciporfloxacina500mg bid x 14 das Tableta S/. 1.02 S/. 1.10 S/. 0.53 S/. 0.52 Costo Total S/. 14.28 S/. 44.00 S/. 14.81 S/. 8.2

Mal estado general y/o mala tolerancia oral. Estos pacientes deben ser hospitalizados para iniciar terapia endovenosa y debe ser mantenida hasta 24 horas despus de la defervescencia de los sntomas la terapia va oral debe continuarse hasta completar un curso de 14das. El siguiente cuadro muestra los regmenes mas usados:

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Antibitico terapia Ampolla Gentamicina 0.5mg al da Ceftriaxona 2g al da Ciprofloxacina 500mgbd 60mg 1g 200mg

Costo Total S/. 2.40 S/. 3.06 S/. 13.20

d. Infeccin del tracto urinario complicada: Es aquella ITU en pacientes con anormalidad anatmica (litiasis ureteral o pitica, estenosis ureteral congnita o adquirida, hipertrofia o neoplasia prosttica) o funcional del tracto urinario (vejiga neurognica, reflujo vsico - ureteral) o con anormalidades metablicas o inmunolgicas (inmunosuprimidos o por corticoterapia). 7. RECOMENDACIONES La bacteriuria asintomtica slo se trata en mujeres gestantes. Frente a sospecha clnica de una ITU baja hincar terapia emprica. Frente a al sospecha clnica de una ITU alta tomar sedimento urinario y urocultivo a iniciar terapia emprica y modificar el antibitico terapia de acuerdo a los resultados del urocultivo. En nuestro medio ni cotrimoxazol, ni ampicilina o amoxicilina son alecciones adecuadas por los elevados porcentajes de resistencia. El uso de fuorquinolonas deben reservarse para el tratamiento de ITU por grmenes multiresistentes, pielonefritis aguda o ITU complicada. No existen indicaciones claras para el uso de la fenazopiridina, un analgsico local, en el tratamiento de la ITU. Se recomienda 200 mg tid durante los dos primeros das de la terapia antibitica cuando la disuria es intensa. La corta duracin de dicho tratamiento tiene como objetivo evitar los efectos txicos, dosis dependiente, como anemia hemoltica (contraindicado en personas con deficiencia de G6PD), insuficiencia renal ya que tiene mayor riesgo de toxicidad.

19.-DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS
MARCO EPIDEMIOLOGICO La tuberculosis es la principal causa de muerte de origen infeccioso en todo el mundo. Se estima que entre 19-43% de la poblacin mundial est infectada con el Mycobacterium tuberculosis. TUBERCULOSIS PULMONAR

Criterios Radiolgicos Infiltrado alveolar en zonas media o bajo ms adenopata biliar ipsilateral (TBC primaria). Adenopata asociada ipsilateraly/o mediastinal es casi universal en nios con TB primaria. Infiltrados heterogneos en segmentos apicales-posteriores de lbulos superiores, cavitaciones (TBC postprimaria o reactivada). Ndulos pulmonares densos, parahiliares, cicatrices fibrticas (TBC antigua) Infeccin por VIH: placa normal, infiltrados difusos, adenopata intratorcica, compromiso de lbulos inferiores. Mientras que muchas manifestaciones radiogrficas han sido descritas, incluyendo estudios normales (los cuales han sido reportados en 6-18% de individuos VIH (+) con TBC pulmonar), al menos un 80% o ms de VIH (+) con TB pulmonar tiene infiltrado en lbulos superiores, adenopata biliar, cavitaciones, efusin pleural o patrn miliar. Criterios bacteriolgicos Baciloscopia Muestras: Esputo (maana x 3). Esputo inducido (salino hipertnico 3-15%). Aspirado gstrico (maana, ayunas, 50ml), lavado broncoalveolar. Tinciones: Carbolfucsina ( Ziehl-Nieelsen ) Sensibilidad: 60-80% Especificidad: 98% Resultados de Baciloscopa

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Negativo (-) Positivo (+) Positivo (++) Positivo (+++)

No BAAR en 100 c observados 1 BAAR promedio/c en 100c (10-99 BAAR en 100c) De l a 10 BAAR promedio /c en 50c observados Mas de 10 BAAR promedio/c en 20c

Manejo de pacientes con BKs Negativos: En el caso de un sintomtico respiratorio frotis negativo (paciente con clnica y radiologa sugestiva de TBC pulmonar pero con 2 BKs negativos) a ste se le solicitarn 2 baciloscopas ms. Si ambas resultasen negativas, se proceder a enviar la segunda muestra negativa para cultivo. Mientras se espera el resultado de cultivo se solicitarn 2 baciloscopas cada dos semanas. Durante este tiempo debe considerarse la posibilidad de infecciones sobre agregadas, debindose hacer el respectivo diagnstico y manejo, si alguna de las baciloscopas resultar positiva el diagnstico ser TBC pulmonar frotis positivo. Simultneamente durante este periodo debe de hacerse el diagnstico diferencial con otras enfermedades (bronquiectasias, fibrosis pulmonar, neoplasias, etc.). Una vez que se obtiene el resultado del cultivo hay dos posibilidades. Cultivo positivo: Diagnstico de TBC pulmonar cultivo positivo: iniciar tratamiento antituberculoso. Cultivo negativo: si la clnica y la radiologa son fuertemente sugestivas y el diagnstico diferencial con otras enfermedades ha resultado negativo, el mdico tratante debe determinar el diagnstico y decidir si es que inicia o no tratamiento antituberculoso. Si se desea se puede interconsultar con el mdico del PCT de la jurisdiccin.

Manejo de pacientes Falsos positivos: son pacientes en cuyas muestras se obtiene baciloscopia positiva con cultivo negativo (menos del 1% de todas las muestras). La mayora son vista en pacientes con terapias antituberculosa. Por otro lado, errores de laboratorio, descontaminacin prolongada de muestras, periodos cortos, de incubacin de cultivos, contaminacin cruzada con otras muestras (por ejemplo con otras aspectos de Mycobacterias) pueden resultar tambin en fasos positivos. Una estrategia til sera primero descartar todas las posibilidades anteriores, adems de emplear otros mtodos diagnsticos ms sensibles y especficos como la ampliacin gentica. FIBROBRONCOSCOPIA Debe considerarse en pacientes que no pueden producir esputo o en aquellos en quienes se sospecha de TBC pulmonar por clnica y radiologa pero que tiene baciloscopia negativa. Sin embargo, un estudio demuestra que el mejor estrategia desde el punto de vista costo/beneficio es la obtencin de tres esputos inducidos sin broncoscopia. Cultivo: Permite hacer el diagnstico definitivo de enfermedad tuberculosa, idealmente todas las muestras deben ir a cultivo. Se hace hincapi en aquellas muestras paucibacilares a la baciloscopia (1 a 9 BAAR en 100 c observados) y, muestras de baciloscopia negativas en menores de 15 aos. Medios de cultivo tradicionales: Medio con huevo: Lowenstein Jonson Medio con Agar: Middle brook 4H10 o 7H11 Medio lquido: Middlebrook 7H12 Tiempo promedio: 4-8 semanas Medios de cultivo en cadas especiales BACTEC 460 (costo S/ 36 lugar INS) tiempo Promedio: 1-3 semanas En general, la sensibilidad del cultivo es de 80-85% con una especificidad de aproximadamente 98-100%. Amplificacin Gentica: Emplea tecnologa que permite la identificacin de secuencias especficas de cidos nucleicos (DNA, RNA) mediante la amplificacin de las mismas. Ventaja: Tiene mayor sensibilidad que la baciloscopa (95% frente a 60-80%) resultado ms rpido que por cultivo (horas). Desventaja: No puede empelarse para seguimiento o evaluacin de respuesta a la terapia (identifica material gentico de micobacterias vivas y muertas) Sensibilidad: 95% Especificidad 98%

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TUBERCULOSIS PLEURAL Criterios Diagnsticos Cerca de un 30% de pacientes con TBC pulmonar desarrolla pleuritis tuberculosa, la cual generalmente cursa con derrame pleural. Fiebre, dolor pleurtico. Efusin pleural unilateral, empiema. La toracocentesis es la exploracin fundamental en esta entidad. Lquido pleural: -Bioqumica: Exudado -Citologa: Linfocitos (predominantemente) -ADA (adenosindoaminasa): Mayor de 43UI/L. Sensibilidad: 91 a 100%Especificidad: 01 a 94% (Mtodo Colormetro) Cultivos son positivos en 20 a 30% de muestras de lquido pleural y en 50 a 80% d especimenes de biopsia pleural. La sensibilidad de la PCR para enfermedad activa es 78%. TUBERCULOSIS MILIAR Ocurre por va hematgena. La sintomatologa es inespecfica: Fiebre, prdida de peso, sudoracin nocturna, anorexia, astenia. Siempre debe de tenerse presente en casos de FOD. Conlleva elevada mortalidad. La radiografa de trax muestra tpicamente un infiltrado micronodular, difuso, bilateral. Puede adems haber compromiso de otros rganos (hgado, etc.). el diagnstico puede hacerse sumando criterios clnicos, radiolgicos, anatomopatolgicos (Biopsia de Granuloma). La presencia del tubrculo coroidal (granuloma localizado en la coroidal) sugiere fuertemente este diagnstico. Un estudio demuetra que al Rx de trax permite el diagnstico del 59 al 69% de casos de TBC millar con alta especificidad y un buen observador. TUBERCULOSIS SNC (MEC TU) Clnica: Sndrome menngeo, compromiso de pares craneales. Imgenes: Ms del 50% de pacientes tiene Rx trax anormal. TAC: normal, edema, difuso, hidrocefalia obstructiva. Laboratorio: LCR: caractersticamente muestra pleocitosis linfocitaria, hiperproteinoraquia a hipoglucorraquia. ADA: numerosos estudios han reportado sensibilidad y especificidad de aprox. 90% en el diagnstico de MEG TB con un valor de corte entre 5 y 10 UI/L. Baciloscopia: Positiva en menos del 10% de casos. Cultivo: La frecuencia de cultivos positivos en pacientes con clnica de MEC TB vara entre 25% y 85% con un promedio de 50%. Ampliacin gentica: Sensibilidad 60-100% y Especificidad: 80-100%. TUBERCULOSIS DIGESTIVA Clnica: En el caso de TBC intestinal, sta compromete principalmente ileon terminal y ciego. Suele dar dolor abdominal, obstruccin intestinal, diarreas crnicas. En este caso el diagnstico se hace por biopsia. En el caso de TBC peritoneal, sta cursa con dolor y distensin abdominal, ascitis (97%) Laboratorio: Lquido asctico: Bk (+) < 3% cultivo (+) 20%, ADA: 33 UI/L (sensibilidad: 100% y especificidad: 95%) PPD (Prueba de la Tuberculina, Reaccin de Mantoux) Hace el diagnostico de infeccin tuberculosa Dosis: 2UT en 0.1ml lugar: Desde antebrazo (cara interna) lectura: 48 horas PPD (+): Inmunocompetentes... Dimetro > 10m/m Inmunosuprimidos.. Dimetro > 5m/m Indicaciones: -Convivientes y contactos ntimos de tuberculosos -Sospecha clnica o radiologa de TBC -Personas que tienen alto riesgo de contagio: VIH +, diabticos, drogadictos,

terapia

inmunosupresora, personal de salud, etc. -Estudios epidemiolgicos.

20. ENFERMEDAD ULCERO PEPTICA

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INTRODUCCIN: La prevalencia de EUP es de 1% y la incidencia acumulada a lo largo de la vida es d e10% en hombres y 4% en mujeres en USA. Las lceras duodenales son 2 veces ms comunes en hombres que en mujeres y 1.5 veces ms frecuentes que las lceras gstricas. El pico de incidencia es en los 40% para los hombres y entre los 50 y 60 aos para las mujeres. El 90% de pacientes con lceras duodenales tendrn recurrencia en 1 ao al no ser la indica terapia de mantenimiento y si H. Pylari no es erradicado. Factores de riesgo para EUP adems de infeccin pro H. Pylori incluyen: uso de aspirina y AINEs, sexo masculino, historia familiar, estrs, fumar, IRC, EPOC y alcoholismo.

H. PYLORI La prevalencia en la poblacin general en Per es d e85%. Ms de 95% de pacientes con EUP estn infectados con H. Pylari. En dispepsia no ulcerosa, la prevalencia de infeccin por H. Pyulori no es mayor que en la poblacin general. El riesgo de desarrollar una lcera pptica durante la vida en una persona infectada por H. Pylori, flucta de 3% en USA a 25% en Japn. Un estudio en Japn demostr que en pacientes infectados con H. Puylori, el riesgo de desarrollar cncer gstrico es de 2.9%. La infeccin por H. Pylori aumenta significativamente el riesgo de linfoma gstrico tipo MALT y 72 a 98% de los pacientes con esta linfoma estn infectados con H. Pylori. Adems la erradicacin del. Pylori induce la regresin de linfoma MALT en 70 a 80% de los casos.

DIANOSTICO EUP El diagnstico basado puramente en la clnica es difcil. El estudio diagnstico de eleccin por EUP es la Endoscopa digestiva alta (EDA) (esfago gastro duodenoscopa). Costo + el S/. 63. Anteriormente se utilizaban series radiografas del tracto digestivo superior con doble contraste. Caractersticas Sensibilidad Especificidad Diagnstico de infeccin por H. Pylori Total ELISA Ptest Histologa (biopsia) Sensibilidad 95% 90.95% 98.99% Especificidad 86.95% 98.100% 95.99% Costo S/80 S/185 S/20 EDA 95% 99%

El P test se refiere a la determinacin de Urea en aliento, para la cual se requiere que el paciente no halla recibido tratamiento para H. Pylori con inhibidoras de bomba en las 4 semanas previas a ste. TRATAMIENTO Los inhibidores de bomba inducen ms rpidamente curacin comparados con bloqueadores H2. La erradicacin de H. Pylori facilita la curacin de la lcera y disminuye la recurrencia. El tratamiento es por 6 meses para lceras duodenales y 8 semanas para lceras gstricas. La endoscopia de control est indicada para lceras gstricas monitorizar la curacin y excluir la posibilidad de carcinoma.

Tabla N3. Regmenes teraputicos para infeccin por HP.

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Rgimen Cloritomicina Amoxicilina Curitromicina Meronidazol Omeprazol Subsalcilato de bismulo Furazoidona Tetraciclina Omeprazol Omeprazol Citrato de bismuto Clintromicina

Dosificacin 500 mg bid 1 g bid 20mg bid 500 mg bid 500 mg bid 20 mg bid 500 mg qid 200 mg qid 500 mg qid 20mg bid 20mg bid 400 mg bid 500 mg bid

Duracin 10 14d 10 14d

Erradicacin 86 92% 87 91%

Coito S/ 108 S/ 103

10 14d

> 85%

S/. 119

10 14d

77 82%

S/. 104

MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS Evitar el uso de AINEs y aspirina. H. Pylori y los AINEs pueden actuar como cofactores de riesgo para el desarrollo de EUP. Esto sinergismo probablemente tambin est vinculado al uso de inhibidores de la COX 2, sin embargo la frecuencia de sntomas gastrointestinales ha documentado ser mucho menor. Evitar consumo de tabaco. COMPLICACIONES DE LA EUP Sangrado gastrointestinal Obstruccin pilrica Perforacin gstrica. Pancreatitis. MANEJO DEL SANGRADO GASTROINTESTINAL AGUDO Registro de funciones, para asegurase de que el paciente homodinmicamente estable, de lo contrario proceder a la reposicin de fluidos. Toma de muestra para hemoglobina y prueba cruzada (Bco de sangre). Tacto rectal para comprobar la presencia de melena. Lavado gstrico, lo cual pone en evidencia un sangrado activo, si este es positivo sed realiza el lavado hasta que el lquido salga claro. Una vez estabilizado el paciente, la endoscopa debe realizarse en emergencia en pacientes de alto riesgo como los ancianos, pacientes con prdida de sangre, significativa (hipertensin o mucosidad de grandes volmenes de lquido) y pacientes con episodios recurrentes de sangrado. Paralelamente se inician altas dosis de inhibidoras de bomba (omeprazol 40mg bid. VO o EV). La eficacia de somatostatina y octriotido EV no ha sido demostrado convincentemente en ensayos clnicos. La apariencia endoscpica de la lcera se asocia al riesgo de sangrado recurrente de la siguiente forma:
Grupo de riesgo Bajo Alto Apariencia endoscpica Base limpia Mancha plana Cogulo adherente Vaso visible Sangrado activo Resangrado 0-25% 40-90%

Los mtodos principales de terapia endoscpica son la termocoagulacin y la inyectoterapia, ste ltimo disponible en el servicio de Gastroenterologa. Sin costo adicional. La inyectoterapia consisten en la inyeccin de una solucin de adrenalina (1:10.000) de 1 a 2ml, con el objeto de lograr vasoconstriccin y asclerosis del lecho ulceroso.

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Luego de la terapia endoscpica se recomienda la observacin por 72 horas.

21. VARICES ESOFAGICAS

HISTORIA NATURAL Las vrices esofgicas representan entre el 10% a 30% de todos los sangrados del tracto gastrointestinal superior. El riesgo de desarrollar vrices en los pacientes cirrticos es de 5% a 15% al ao. Las vrices esofgicas se encuentran en un 40% 60% de todos los cirrticos. De todos los cirrticos que tienen vrices sangran un 25% a 35% y este sangrado representa el 80 a 90% de los sangrados que estos pacientes presentan. Hasta un 30% de los primeros episodios de sangrado son mortales. El riesgo de resangrado en un ao es del 70%. Cirrticos sin vrices las desarrollan en una tasa de 5% a 15% al ao. (57) FACTORES QUE PREDICEN EL SANGRADO Factores clnicos: Continuo abuso de alcohol (1). Pobre funcin heptica (1). Clasificacin Child-Pugh: Child A riesgo de sangrado al ao de < 10%. Child C riesgo de sangrado al ao de > 76%. Factores endoscpicos: Vrices grandes (ms de 1/3 del lumen). Zonas de hiperemia en la pared de la vrice. Las vrices se encuentran cerca de la unin gastroesofgica. Factores hemodinmicas: Presin portal mayor de 12mmHg. PROFILAXIS PRIMARIA Este indica la prevencin del primer episodio de sangrado. Farmacolgico Las guas para la profilaxis primaria de las vrices esofgicas recomiendan endoscopa de screening, para pacientes con Childs A y B, seguida de terapia con bloquedores en aquellos con vrices moderadas a severas. Ciertos estudios recomiendan el inicio de terapia emprica con bloqueadores, ya que el uso de screening con gua endoscpica aumenta significativamente el costo, con solo un aumento marginal en la efectividad para el diagnstico (21). Propranolol reduce el riesgo de sangrado en un 40% a 50%. Reduce la mortalidad en un 50%. Dosis de 40mg 2 veces por da (costo mensual S/.18), la dosis se titula en base a la frecuencia cardiaca la cual no debe ser menor a 55/min o no debe bajar ms de 25% del valor basal. Atenolol a dosis de 100mg por da (10 cntimos la tableta) demostr ser ms efectiva que el placebo (p = 0.05) pero menos efectiva que el propranolol/dosis Atenolol tiene mejor efecto que el propranolol disminuyendo el calibre de la vena porta, pero igual efecto en el flujo y la velocidad sangunea a travs de la vena porta (4). Se compararon los bloqueadores con mononitrato de isosorbide mostrando menor probabilidad de sangrado con el uso de los primeros (5). Mononitrato de isosorbide no recomendado solo como terapia, por exacerbar la vasodilatacin y causar retencin de sodio (precio tab de 5mg es 0.15 soles una vez al da)

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El uso combinado de bloqueadores ms nitratos, disminuye el riesgo de sangrado significativamente (riesgo acumulado de sangrado de 7.5 vs. 18 usando propranolol solo) sin embargo no hubo variacin en cuanto a mortalidad (7). Endoscpico El tratamiento endoscpico es considerado de segunda lnea despus del tratamiento farmacolgico. Y es un mtodo aceptable para los pacientes en los cuales est contraindicado la terapia farmacolgica. Estudios muestran igual eficacia para prevenir el sangrado entre bloqueadores y ligadura (8). Escleroterapia incluso demostr tener una lta mortalidad en la profilaxis primaria (10). En pacientes en los cuales est indicado el tratamiento farmacolgico, por motivos de adherencia se puede desarrollar endoligadura profilctica. MANEJO DEL SANGRADO AGUDO Soporte bsico de vida (ABC). Tratamiento farmacolgico Vasopresina: No disponible, no recomendada como monoterapia por efectos adversos (isquemia mesentrica, IMA) y por aumento de mortalidad. La combinacin con nitroglicerina 2 veces por da EV contrarresta los efectos vasoconstrictores de vasopresina (no disponible). Octetrido (sandostatin): Es ms efectivo que placebo y vasopresina en controlar el sangrado inicial. Somatostatina (no disponible) y octetrido han demostrado similar efectividad comparados con escleroterapia (8). Control del sangrado 80% vs. 83%, tasa de resangrado 25% vs. 17%, mortalidad 29% vs. 23%. Dosis: se recomienda infusin de octetrido de 50g en bolo y 50g/h EV por 5 das. Costo ampolla octetrido de 1mg S/.530. Tratamiento antibitico: Diversos estudios han demostrado la eficacia del tratamiento antibitico sistmico para la prevencin de infeccin en los pacientes con sangrado activo. Estudios muestran el estudio de ofloxacino 400mg/da por 10 das junto con una dosis endovenosa de amoxicilina ms cido clavulnico (1g) (22). En el Per se ha estandarizado el uso de norfloxacino 400mg VO cada 12 horas por 5 das (tableta 30 cntimos, precio del esquema 3 soles). Tratamiento endoscpico Ligadura con bandas: es tan efectiva como la escleroterapia, pero menos riesgosa (perforacin, ulceracin) (10). Costo de ligadura: 120 soles por sesin (examen), set de ligadura (farmacia del hospital) 34 soles, con un mximo de 6 ligas por sesin y un nmero aproximado de 2 a 3 sesiones (308-462 soles). Escleroterapia;: Actualmente no muy utilizado, depende de la sustancia utilizada, el precio consiste en ampolla + set de endoscopa (12.5 soles) + derecho de examen (40soles). La ampolla puede ser: Polidocanol: con un costo de 180 soles la ampolla suma total de 230 soles por sesin (Av. Canad 760 dep 201 Sta Catalina telefax 4702706, novolab.SAC). Monoetanolamina: Esta ampolla tiene un costo de 120 soles, solo se encuentra en ChileArica. Tratamiento por baln de mantenimiento Baln de Sengstaken-Blakemore no recomendado. Procedimiento realizado por especialista como medida de salvacin, solo se puede dejar por 24 horas (costo aprox 60 dlares) hay aumento de sangrado post retiro del baln. TIPS (transyugular intrahepatic portosystemic shunt) TIPS no recomendado como primera eleccin se reservar como terapia de rescate para pacientes en los cuales el tratamiento farmacolgico y endoscpico han fallado. Asociado a riesgo de sangrado, infeccin y mayor incidencia de encefalopata heptica.

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Se puede realizar en ESSALUD, preguntar por la Dra Schrober o en clnicas privadas (Dr. A. Brazzini) precio aproximado 8000 dlares. Tratamiento quirrgico Tratamiento quirrgico (shunt porto-cava, triseccin de vrices y desvascularizacin del estmago), debe ser utilizado en caso de que la hemorragia continue tras el tratamiento endoscpico y farmacolgico. En casos en que no se pueda hacer el TIPS podra considerarse sin embargo existe una alta tasa de mortalidad. Si el sangrado persiste o recurre dentro de las 48 horas despus del episodio inicial se puede hacer nuevamente tratamiento endoscpico hasta en 2 ocasiones ms separadas cada uno de 24 horas. Si no cede tratamiento quirrgico. PROFILAXIS SECUNDARIA Farmacolgico No considerado tratamiento de primera lnea. Actualmente no se tiene muy claro el real poder del tratamiento farmacolgico en prevenir el sangrado. Algunos estudios muestran que el uso conjunto de bloqueadores con nitratos tiene la misma eficacia que el uso de la ligadura para prevenir el sangrado (p=0.25) (15). Endoscpico Actualmente es considerado tratamiento de primera lnea. El tratamiento endoscpico muestra mayor efectividad y previene mejor el resangrado endoscpico (p=0.01) (13). Ligadura con bandas ha demostrado ser ms efectivo en comparacin con la escleroterapia. Riesgo de resangrado 25% con la primera vs. 30% al ao con la segunda. Adems la ligadura con bandas disminuye tasa de: mortalidad, de muerte tras el resangrado, y la tasa de desarrollo de estenosis. Escleroterapia disminuye el riesgo de resangrado comparado con placebo (40% vs. 70%), adems disminuye el riesgo de muerte (30% - 60% vs. 50% - 75%). Actualmente el tratamiento combinado de endoscopa ms tratamiento farmacolgico no ha demostrado ser mejor que la endoscopa pura. TIPS Existen ciertos estudios que muestran que el uso de TIPS lleva a una menor recurrencia de sangrado aunque por otro lado es ms caro y se puede asociar a encefalopata.

22. GASTROPATIA POR HIPERTENSION PORTAL

HISTORIA NATURAL La prevalencia en pacientes cirrticos es de 80%. Se correlaciona con la severidad de hipertensin portal. Es mayor en Child Pugh B(88%), comparado con A y C (72 -82% respectivamente) Sangrado agudo en 2.5% .(3) Mortalidad por sangrado 12.5% (3) Sangrado crnico en 11% Controversia acerca del riesgo de desarrollar PHG en pacientes que tuvieron escleroterapia o ligadura en banda, por varices esofgicas previas.

CUADRO CLINICO Hemorragia Digestiva Alta

DIAGNOSTICO

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Clasificacin: endoscopica. Leve: lesin en mosaico Severa: lesiones rojas +lesiones oscuras (es ms frecuente el sangrado agudo en lesiones severas) (no influye en la prevalencia de sangrado crnico) PROFILAXIOS PRIMARIA El uso de propanolol(10mg TID iniciales, incrementar hasta lograr 25% FC en reposo) Disminuye parcialmente la PHG secundaria a ligadura por bandas de varices esofgicas. Costo: +/- S/10/mes Puede usarse tambin atenolol 50 a 100 mg qd

TRATAMIENTO DE SANGRADO AGUDO Se busca disminuir presin portal. 1).-Octeotride EV (100ug en bolo; continuar con infusin 25ug/hr/24 horas; luego 20ug/hr/siguientes24 horas) Costo: S/ 530 (+/-) Presentacin: 1mg/amp La administracin simultanea de vasopresina EV(0.1 un/d/min/48hr) y Omeprazol EV(40mg bolo; repitiendo 3 bolos cada 12 horas) con octeotride pueden tener efectos aditivos. No son tiles por s solos. (1) (5) 2). Si no funciona, se puede aadir Propanolol(40mg BID) si la presin arterial es normal. 3). Tips. Beneficiosos para los que no pueden utilizar propanolol o que no responden a la combinacin anterior (4) 4).-Ciruga de derivacin Porto-cava se usa cuando fallan las anteriores opciones.(1) (5) 5). Transplante heptico.(1) NO SE USA -Coagulacin termal -Inyectoterapia -Bloqueadores H2 -Sucralfato, ni seccin gastrica; ni para tratamiento ni para profilaxis Profilaxis secundaria Propanolol VO (40mg BID). Costo: S/.3.9 por UN

23. ENCEFALOPATIA HEPATICA

1. Definicin La encefalopata heptica (EH ) es una disfuncin del estado mental que ocurre en pacientes con una enfermedad heptica subyacente y se genera debido a una imposibilidad del hgado en eliminar los txicos generados por agentes nocivos. 1-2 2. Grados de encefalopata
Grado 0 Subclnico Nivel de conciencia Normal Normal Inversin del ritmo del sueo Personalidad e intelecto Normal Normal Olvido, confusin, agitacin irritabilidad, disminucin del intelecto. Desorientacin en el tiempo, amnesia Desorientacin en lugar, comportamiento Signos neurolgicos Ninguno Anomalas solo en exmenes psicomtricos Tremor, apraxia, alteracin de la escritura Asterixis, disartria, ataxia, reflejos hipoactivos. Asterixis, reflejos

2 3

Letargia Estupor

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agresivo 4 Coma Ninguno

hipoactivos, hipertona, Babinski(-) Descerebracin con o sin rpta al estmulo doloroso.

3. Factores desencadenantes. Drogas: Benzodiacepinas. Petidina Incremento de produccin y/o absorcin de amoniaco hacia SNC Dietas hiperproteicas. Infeccin Estreimiento Deshidratacin: Vmitos Diarrea Post Qx Shunts portosistmicos Carcinoma hepatocelular primario Obstruccin vascular: Trombosis vena porta Trombosis venas hepticas Deterioro de la funcin heptica por evolucin natural 4. Tratamiento. 4.1 Identificar y tratar los factores precipitantes : Se debe realizar una bsqueda exhaustiva para identificar y eliminar inmediatamente el factor o los factores desencadenantes. 4.2 Reducir y eliminar el sustrato para la generacin de compuestos nitrogenados : - Restriccin de protenas de la dieta : Durante el cuadro agudo de encefalopata (grado III y IV ) no se deben dar protenas en la dieta. Al reiniciar sta o en pacientes con encefalopata leve (grado I y II ) se establece dar 0.6 a 0.8 g de protenas/kg peso /da o 20 g/da y luego incrementar la dosis progresivamente (10 g cada 3-5 das ) conforme va revirtiendo el cuadro, hasta llegar a un mximo de 1.2 g/Kg peso/da. 1-5-6 - La lactulosa se da hasta la resolucin clnica de la encefalopata . Es el tratamiento farmacolgico de primera lnea en la EH. Se debe asegurar entre 2-4 deposiciones al da. Para la mayora de pacientes la dosis diaria se encuentra entre 45 a 90 g . En un 80% de pacientes con una dosis de lactulosa de 20g tid se aprecia mejora.2-10 - El lactilol es tan efectivo como la lactulosa, tiene la ventaja de tener un sabor ms agradable y generar menor flatulencia . La dosis diaria se encuentra entre 30 a 45g . 1-4-5 - Se usan enemas de retencin que contengan 700cc de agua y 300 cc de lactulosa o lactilol, por 1h , en donde se rotar al paciente en diversas posiciones para que con esto aumente la pasibilidad de llegar al colon ascendente . Repetir el procedimiento cada 4-6h hasta la realizacin de deposiciones.1-4-5 Los enemas de retencin con agua pura no han demostrado mayor utilidad.
Nombre Genrico Lactulosa 3.33g/5ml Nombre comercial Lipebin (Farmaindustria) Lactulosa Presentacin Jbe 180 ml Jbe 300ml Jbe 100ml Costo S/. Unidad 63.49 94.7 51.32 Mensual 952.35 1420.5 769.8

Alcohol Antidepresivos triciclicos: amitriptilina Sangrado gastrointestinal alto Hipokalemia Alcalosis metablica

Hemorragia Diurticos

70

Lactilol 10g/sobre

(Farmaindustria) Imporial (Novartis )

Jbe 300ml Sobre 10g

56.45 4.5

846.75 400.5

3. Reducir la flora colnica: - Metronidazol : 250 mg tid hasta la resolucin de la EH (mximo por 1 semana ) No se debe administrar conjuntamente con lactulosa.5-10 - Enterococus faecium SFG8 por va oral por un perodo de 3-4 semanas separado por intervalos libres de ste de 2 semanas. Reduce los niveles de amoniaco en sangre , es tan efectivo como el uso de la lactulosa a 1g/kg/da. Inclusive , a diferencia del efecto de la lactulosa , el efecto teraputico del Enterococcus se mantiene durante los intervalos libres de ste y no se han reportado efectos adversos . La dosis es de 1-2 csulas tid .7-10 Nombre Genrico Metronidazol Enterococcus faecium Nombre comercial Metronidazol (LABOT) Flagyl (Aventis ) Gastrofloral ( Silesia ) Presentacin Tab 500 mg Tab 500 mg Cap 3.53mg Costo S./ Unidad 0.12 2.69 4.23

Semanal 2.04 45.74 Semanal Mensual 29.61-59.22 126.9 256.8

4 Antagonistas del receptor de benzodiacepinas. - En la actualidad , el uso ms relevante del Flumazenil en EH debe limitarse a revertir los efectos de las BZD exgenas , mostrando mejora en un 50% . La dosis es de 1 mg EV en bolo. 8 Nombre Generico Flumazenil Nombre comercial Fluxiform (RICHMOND) Lanoxal (ROCHE) Presentacin Ampolla 0.5mg/5ml Ampolla 0.5mg/5ml Costo S./ 84.4 110

5. Manejo Nutricional. -En los pacientes que han cursado con EH se deben evitar perodos prolongados de restriccin proteica en la dieta y recibir el mximo de protenas que puedan tolerar . El objetivo es alcanzar 1.2g de protenas/Kg peso/da. 1 Ver anexo 1. -Se ha observado un beneficio en la disminucin de EH al preferir las protenas vegetales a las animales como los son las lentejas, habas, brcoli, esprragos, alverjas, garbanzos, choclo, entre otros. 4 Ver anexo 1 - No existe ninguna ventaja en el uso de aminocidos de cadenas ramificadas en comparacin con la composicin regular de protenas de una dieta normal 7 - Un suplemento de Zn a largo plazo (mnimo 3 meses ) genera mejora en los casos de un EH severa y recurrente que no responde bien al tratamiento con lactulosa o a la restriccin proteica . Las dosis recomendadas son Zn 600 mg qd.1-5 Nombre comercial y Genrico Zinc (Masson) Presentacin Tab 100mg Costo S/. Unidad 0.48 Mensual 86.4

Anexo 1 Equivalencia Nutricionales. 8 Valor Proteico por c/100 g de alimento (en gramos ) 26.1 26 23.4 Valor Proteico por c/100 g de alimento (en gramos ) 15 14.3 12.9

Alimento Lomo magro de cerdo Leche en polvo Lentejas

Alimento Queso fresco sin sal Avena Pasta

71

Habas Filete de pollo Jamn de York Lomo magro de vaca Bonito Hgado Pollo Garbanzos Filete de vaca Frijoles blancos o rojos Pavo Sardinas Pato Lenguado Jurel

23 21.8 21.5 21.3 21 20.8 20 19.4 19.2 19 18.5 18.1 17.4 16.5 15.7

Clara de huevo Choclo Pan tostado Arroz Alverjita Yogurt natural Leche Brcoli Esprragos Para asada Espinaca Alcachofa Berros Beterraga, champin Lechuga , palta ,cebolla

10.4 9.6 9.4 7 6 5 3.3 3.2 2.7 2.6 2.6 2.3 2.1 1.9 1.4

24. PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA

Curso Clnico: 1. El curso de la Prpura Trombocitopnica Idioptica (PTI) suele ser crnico. El inicio es insidioso, ocurre con mayor frecuencia entre los 18 y 40 aos y es 2.5 veces ms comn en las mujeres. La tasa de mortalidad actual es menor a 5% principalmente por hemorragia intracraneal. La remisin espontnea del PTI crnico es infrecuente. El 5% de los pacientes tienen una recuperacin espontnea despus de fallar la respuesta a la terapia.

Manifestaciones Clnicas Correlacin entre el sangrado y el conteo plaquetario: > 50 000: No sangrado. Dx incidental de PTI. 30 000 50 000: Se evidencia equimosis al menor trauma. 10 000 30 000: petequias y equimosis espontneas. < 10 000: Alto riesgo de sangrado interno. Diagnstico Existen 2 criterios: Trombocitopenia con un conteo sanguneo por lo dems normal y con un FSP normal. Ausencia de condiciones asociadas clnicamente aparentes (determinadas por la historia y el examen fsico) que pueden ser causa de trombocitopenia.

2.

3.

Tratamiento Hospitalizacin: Paciente con hemorragia severa que amenaza la vida sin tener en cuenta el conteo plaquetario. Paciente con conteo de plaquetas < 20 000 y con sangrado mucocutneo significativo. Paciente con pobre adherencia al tratamiento. NO hospitalizar pacientes con conteo plaquetario > 20 000, asintomtico o con prpura menor. Tratamiento de Emergencia: Sntomas neurolgicos, sangrado interno o ciruga de emergencia. Metilprednisolona: 30 mg/Kg/d (mx 1 g/d) EV en 20-30 min. por 2-3 das (320 soles/da) y/o inmunoglobulina endovenosa (Ig EV) 1 g/Kg/d por 2-3 das (Globuman Berna: 4900 soles/da) y transfusin plaquetaria que es de aprox 2-3 veces la cantidad usualmente infundida. Sangrado severo y persistente: El curso de Ig EV se puede extender a 5 das junto a una infusin continua de plaquetas (1 U/h).

72

Tratamiento Inicial Prednisona 1-1.5 mg/Kg/d VO (3.3 -5 soles/d): Pac. Con PQT < 30 000 o con PQT 30 000 50 000 y sangrado importante. No existe consenso en cuanto al tiempo de tratamiento. La mayora responde dentro de las primeras 3 semanas. Tasa de rpta: 50-70%. Incidencia de remisin continua: < 5% - > 30%. Ig Anti D (75 ug/Kg) es igual de eficaz en pacientes Rh positivo. Tiene toxicidad menor. PTI Crnica: PTI que persiste por ms de 6 meses. Tratmiento con corticoides Ig EV Esplenectoma. Esplenectoma: 1 Est indicada si el conteo plaquetario < 30 000 despus de 4-6 semanas de tratamiento mdico. 2. El tratmiento profilctico (Ig EV o glucocorticoide oral) para reducir el sangrado intraoperatorio y postoperatorio, se administar a pacientes con plaquetas < 20 000. 3. Administrar 2 semanas previa a la esplenectoma vacuna contra Neumococo y Haemophilus Influenzae tipo B. 4. Se obtiene remisin completa hasta en un 50-60% siendo esta la tasa de remisin ms lata que cualquier otro tratamiento de PTI. 5. El riesgo de complicaciones postoperatorias aumenta en pacientes ancianos u obesos con otros problemas mdicos. 26-78% de pac. sufren complicaciones postoperatorias. 6. La morbilidad es menor con tcnica laparoscpica.

PTI Crnica Refractaria: Paciente no responde a la esplenectoma. Conteo plaquetario < 30 000 Tto: 1. PDN a dosis bajas ( 5-10 mg/d) 2. Dexametasona a 40 mg/d X 4 das cada 4 semanas. 3 Infusiones repetidas de Ig EV puede salvar la vida, pero puede crear refractariedad. 4. Danazol 10-15 mg/Kg/d (Ladogel 200mg: 36-44 soles/d). Es beneficioso en 20-40% de pacientes y ocasionalmente induce remisin si es dado por 3-6 meses. 5 Agentes inmunosupresivos: Se administran con PQT < 20 000 y si no responde a los ttos antes mencionados. Con el uso de Azatioprina (1-4 mg/Kg/d VO) o Ciclofosfamida (1-2 mg/Kg/d VO o 1- 1.5 g/m2 SC c/4 sem por 1-5 dosis) durante 2-6 meses se obtiene una respuesta en 20-40% de pacientes.

25. ANEMIA APLASICA

DEFINICIN: Insuficiencia de la mdula sea caracterstica por pancitopenia perifrica o hipoplasia medular. FRECUENCIA: 0.6 6 casos por milln de hab. (US) 2 casos por milln de hab. (Europa) Algo mayor en el Oriente (factores ambientales?) No diferencia en cuanto a raza y sexo Pico de edad: 20-25 aos y mayores de 60 aos. ETIOLOGA: Congnita (20%): Defecto a nivel del microambiente medular o dao directo al nivel de la Stem cell. Son: Anemia de Fanconi, Diskeratosis congnita, sndrome de Schwachman. Adquirida (80%) Qumicos, derivados del Benceno, insecticidas, gomas Drogas, CAF, CBZ, DPH, antineoplsicos, sales de oro, D-Penicilamina, fenilbutazona, quinacrina, acetazolamida, PNC, AINES, Furosemida, Alopurinol. Infecciones, Mononucleosis, Hepatitis. No A, no B, no C, Parvovirus B19, HIV, mycobacterias. Radiacin Enf. Reumatolgicas, AR, LES. Gestacin

DIAGNOSTICO Inicio insidioso caracterizado por anomia, sangrado gingival, petequias, fiebre e infecciones. Estudio Diagnsticos: Hto-Hb-Hmgr. Plaquetas, Reticulocitos, Biopsia de hueso y aspirado de mdula sea.

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Claves de Diagnstico: Pancitopenia con mdula sea hipocelular. Criterios diagnsticos para anemia Aplsica severa: Dos criterios de los siguientes: Neutrfilos < 500/ul Plaquetas < 20000/ul Anemia con reticulocitos corregidos < 1% Un criterio de los siguientes: Celularidad de mdula sea < 25% Celularidad de mdula sea < 50% con menos de 30% de clulas hematopotticas. Criterios para Anemia Aplsica muy severa. Neutrfilos < 200/ul. 70% de pacientes con Anemia Aplsica severa o muy severa sin adecuado tratamiento falleceran al cabo de 1 ao. Diagnstico diferencial Hemoglobinuria paroxstica nocturna Sndromes mielodisplsicos con mdula hipoplsica Aplasia pura de serie roja Agranulocitosis TRATAMIENTO : Menores de 20 aos: Transplante alognico de clulas hematopotticas. Evitar transfusin de plaquetas y clulas rojas, sobretodo de familiares. Recuperacin de 60-70% de pacientes. Mejora sobrevida con curso previo de Ciclosporina durante 3 meses post-transplante. Si no existe donante: transplante no alognico y tratamiento inmunosupresor. Entre 20 y 45 aos: Transplante alognico de clulas hematopoiticas. Ciclofosiamida y Globulina Antitimoctica (ATG) previas a transplante disminuyen posibilidad de rechazo. Ciclosporina y metrotexato previos a transplante reducen incidencia de enfermedad husped vs injerto. Si no existe donante: terapia inmunosupresora.

Mayores de 46 aos: Terapia inmunosupresora. TERAPIA INMUNOSUPRESORA ATG 3.5mg/kd/d (frasco de thymoglobulina-AVENTIS- de 25mg/5cc S/. 866 por 7 fcos.)por 5 das. Metilprednisolona 2mg/kg/d por 5 das luego 1mg/kg/d por 5 das mas y bajar paulatinamente dosis hasta completar 30 das (amp 500mg SOLUMEDROL S/.119.79; costo total de S/.300) Ciclosporina 5mg/kg/d pro 6 meses (costo aprox. S/. 600 al mes) Costo total aproximado: 10000 soles Nota: 93% de sobrevida a 2.5 aos, 11% tuvieron anormalidades genticas y 8% enfermedad clonal. Terapia alterna Ciclofosfamida 50 mg/kg/d por 4 das (ciclofosfamida RANBAXY PRP. Fco por 200 mg S/. 10.5). costo Aprox 1000 soles. Ondacetron 0.15mg/kg/dosis 30 min. Antes de aplicacin de ciclofosfamida y luego a los 4 y 8 horas (Modifical TECNOFARMA inyect 32mg/50cc S/ 88.96). Costo Aprox. S/ 270. Dexametasona 4mg EV antes de cada dosis de ciclofosfamida (Dexametasona UQP amp 4mg S/ 3.86). costo: aproximado S/ 16. Costo total: 1300 soles

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Tiene remisin completa de 65% a los 50 meses y alta tasa de infecciones micticas. Tratamiento no recomendado de eleccin. Dependencia de transfusiones pro largo por periodo (aprox. 6 meses).

26. MIELOMA MLTIPLE

El Mieloma Mltiple (MM) representa al 1% de las neoplasias malignas en USA y 10% de las neoplasias hematolgicas. Promedio de edad al diagnstico: 65 aos; menos del 3% en menores de 40 aos. Las caractersticas clnicas ms comunes son: presencia de lesiones osteolticas, anemia, Insuficiencia renal e infecciones bacterianas recurrentes, sin embargo la presentacin clnica puede ser desde muy tpica hasta indolente o muy localizada. Criterios diagnsticos: (1 criterio mayor + 1 criterio menor) Mayores Aspirado de Mdula Osea (AMO): Clulas plasmticas > 10% Biopsia de tejido; evidencia de plasmocitoma Menores Proteinograma electrofortico srico: protena M srica (usualmente > 3 g/dl) Proteinograma electrofortico en orina: proteina M en orina RX seo: lesiones osteolticas (usualmente crneo, columna, trax) ESTADIO I DESCRIPCION Masa celular baja < 0.6 X 10(6)cell/m2 Todos los sgtes presentes: Hb > 10 g/dl Ig G(s) < 5 g/dl Ig A (s) < 3 g/dl Calcio srico normal Excrecin de protena monoclonal < 4g/da Ausencia de lesiones osteolticas generalizadas Masa celular intermedia ni estadio I ni estadio II Masa celular alta > 1.2 X 10 (12) cell/m2 Uno o ms de los sgtes: Hb < 8.5 g/dl Ig G (s) > 7 g/dl Ig A (s) > 5 g/dl Calcio srico > 12 mg/dl Excrecin de protena monoclonal > 12 g/da Lesiones osteolticas avanzadas Creatinina srica < 2 mg/dl Creatinina srica > 2 mg/dl

II III

A: B:

TRATAMIENTO Remisin Completa: Remisin incompleta: Respuesta: Fase Estacionaria: Recada: Ausencia de la protena monoclonal en suero u orina. Disminucin de protena M (s) ms del 50% asociado a mejora clnica. Remisin completa o incompleta Ausencia de progresin de enfermedad luego de terapia (4 a 6 meses) Reaparicin o progresin de enfermedad luego de fase estacionaria.

Trasplante autlogo de clulas progenitoras (ASCT) de mdula sea. El ASCT se ha aprobado como terapia para aquellos pacientes con MM menores de 78 aos de edad y que se encuentren en estadios II o III. Tiene una menor tasa de mortalidad relacionada que el transplante alognico cuyo uso no es recomendado. Tasa de mortalidad: menos de 5% (30% en transplante alognico) Costo: $ 50,000.

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ASCT vs Quimioterapia: Respuesta total (81% vs 57%) y remisiones completas (22% vs 5%) A 5 aos: sobrevida (52% vs 12%) y mayor tiempo libre de eventos (28% vs 10%) Quimioterapia No todos los pacientes requieren quimioterapia. No est indicada en casos de MM latente (ms del 10% de clulas plasmticas en AMO, ms de 3 g/dl de proteina M srica sin evidencia de lesiones lticas, anemia o hipercalcemia). Ni en el MM en estado I. Ningn esquema de tratamiento ha demostrado ser superior en cuestin de sobrevida. Sobrevida promedio de 43 meses vs 16 meses comparando con pacientes que no lo reciben. Sobrevida de 25% a 5 aos. El tratamiento se mantiene entre 6 a 12 meses luego de alcanzar la fase estacionaria. VAD (Vincristina, Adriamicina y Dexametasona) Tasa de respuesta 60%-80%, respuesta completa: 10%-25%, Vincristina 0.4 mg/d y Adriamicina (9 mg/m2/d) por 4 das, asociado a Dexametasona 40 mg/d durante los das 1 a 4, 9 a 12 y 17 a 20; todo esquema mensual. Costo mensual 200 soles (incluyendo hospitalizacin). Disponible INEN. Se alcanza remisin de la enfermedad de forma rpida. Respuesta mxima: 90% en 2 cursos. Se recomienda si existe posibilidad de realizacin de ASCT a futuro. Se recomienda su uso en pacientes con falla renal. La mayor tasa de efectividad en recadas se consigue con el esquema VAD. Efectos secundarios: arritmias, alopecia, mielosupresin. Ciclofosfamida con prednisona Tasa de respuesta 30%-50% Ciclofosfamida (150 300 mg/m2) VO o IV semanal (dosis max: 500 mg/sem) asociado a Prednisona 50 mg/da, forma interdiaria. Costo mensual: EV 120 soles; VO 80 soles. Produce similares resultados que MP; an no hay estudios randomizados que comparan ambas terapias. Terapia alternativa a MP (pancitoponia severa, neutropenia o trombocitopenia previa). Se debe usar con precaucin en pacientes con insuficiencia renal. Efectos adversos: cistitis hemorrgica, alopecia, infertilidad. Dexametasona a altas dosis Tasa de respuesta: 43% Dexametasona 40 mg/d por 4 das cada 2 semanas hasta que halla respuesta; luego la misma dosis cada 4 semanas. Costo mensual: 26 soles. Terapia alternativa en pacientes con contraindicacin a recibir terapia citotxica. til en pacientes con falla renal, pacientes con neutropenia. Efectos adversos: 4% vs 27% en VAD. Interferon- Se utiliza solo en la fase de mantenimiento, prolongando el estado estacionario. Interferon- 9.4 MU/m2/som. Costo semanal: 40,000 soles. No mejora sobrevida. Nunca como monoterapia. Problemas de costo-efectividad, no se ha definido la duracin del tratamiento. Talidomida con dexametasona Utilizado en pacientes con recadas luego de tratamiento. Talidomida 400 a 600 mg/d asociado a Dexametasona 20 mg/m2 durante los das 1 a 4, 9 a 12 y 17 a 20. Costo mensual; 26 soles (solo dexametasona) Talidomida no disponible para venta. Se obtiene a travs del programa de Lepra (HNCH) Tasa de respuesta: 72%, remisin completa: 16%

TERAPIAS DE SOPORTE Enfermedad sea e hipercalcemia El uso de bifosfonatos reduce o previene la formacin de lesiones lticas, osteoporosis e inclusive fracturas y compresiones vertebrales. Su uso no ha demostrado beneficio en pacientes con MM sin enfermedad sea definida. Pamidronato 90 mg EV infusin de 4 hs cada semana Costo: 400 soles mensual Acido zolandrnico 4mg EV infusin de 5 min cada 4 semanas Costo: 1300 soles mensual. No se ha investigado beneficio con el uso de otros bifosfonatos en MM.

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Para hipercalcemia la hidratacin agresiva asociado a corticoterapia (hidrocortisona 200 a 300 mg EV/da) es efectiva. Si no hay respuesta o es severa se debe usar Pamidronato. Calcitonina 4 Ul/kg SC/IM cada 12 horas, rara vez es utilizado si se requiere una disminucin rpida de los niveles de calcio srico. Costo: 900 soles semanal. Anemia La anemia en MM se explica por el compromiso medular y por la insuficiencia renal asociada; el tratamiento especfico y la mejora de la insuficiencia renal son mandatorios. Eritropoyetina se debe considerar en aquellos pacientes que tienen una severa insuficiencia renal y en aquellos que reciben un tratamiento mielosupresor. Costo: 1000 soles mensual. Transfusin sangunea slo en casos de anemia severa que no responde a otras terapias Infecciones y dolor: Vacunas antineumoccicas y contra H influenzas. Costo 120 soles c/u Uso de analgsicos tipo opioides. Radioterapia local en zona de dolor: evitar-radioterapia exte

27. MANEJO DE GLOMERULONEFRITIS LUPICA

INTRODUCCION: El 50% de pacientes con LES debutan al diagnstico con Glomerulonefritis (GN), luego de biopsia renal el porcentaje aumenta a 90%. La OMS clasifica el compromiso glomerular por LES en 6 categoras (tabla 1). El compromiso renal es dinmico se conoce que el 50% de los pacientes con GN lpica cambian de tipo de GN durante su evolucin (2) La GN IV es el tipo ms frecuente (60% de los casos) y el ms severo. Antes del uso de pulsos de ciclofosfamidas, la sobrevida libre de falla renal terminal a 5 aos era de 60% actualmente esta sobrevida ha incrementado a 90% (tabla 2). BIOPSIA RENAL: El mejor marcador pronstico de compromiso renal (17, 10) OPININ DE EXPERTOS: presencia de insuficiencia renal aguda (creatinina > 1.5), sedimiento urinario activo (hematuria, cilindros leucocitarios o hemticos) indica que el paciente presenta probablemente GN lpica severa (no requiere biopsia previa al inicio del tratamiento inmunosupresor) para no demostrar el manejo, pero el requiere biopsia temprana luego de iniciado este para obtener un diagnstico correcto del compromiso renal ( 17, 19) Los ndices de cronicidad y actividad en la biopsia renal de GN difusa no poseen valor predictivo para definir falla renal terminal y muerte (9,10) INDICACIONES: 1. Sospecha de compromiso renal caracterizado por hematuria y/o proteinuria leve 2. Sndrome nefrtico puro 3. Paciente con enfermedad glomerular an sin diagnstico de LES BIOPSIA RENAL REPETIDA: INDICACIONES 1. Empeoramiento de la funcin renal (3) REMISIN DE ACTIVIDAD RENAL(8): 1+ 2+ 3 1. Sedimento urinario inactivo. 2. Reduccion de proteinuria a30% del basal. 3. Normalizacin del complemento / Mnima o inactividad lpica extrarrenal. MANEJO DE GN LUPICA ( 1,4,5,6,7,8,13)

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1. Presenta de GN III severa, GN IV y GN V sintomtica es igual a LUPUS SEVERO. 2. Requiere inicio de terapia inmediata con Ciclofosfamida EV en pulsos por 3 aos.
TIPO GN I NORMAL Y II Mesangial II PROLIFERAINA FOCAL 1. LEVE: menos 25% del glomrulo afectado. 2. SEVERA: 40- 50% glomrulo afectado con crecientes + complejos inmunes subendoteliales o S. Hefrtico y/o HTA MANEJO Observacin cercana por viraje a otros estadio Observacin cercana por viraje a otro estadio. DROGAS NO COSTO 0 TOXICIDAD 0

NO

Inmunosupresin

Igual que para GN PROLIFERATIVA DIFUSA

INDUCCIN: Pulsos de cliclofosfamida mensual por 6 meses (5) Dosis Inicial: > 30% TFG: 0.75g/m2 < 30% TFG: 0.5g/ m2 Inmuno supresin MANTENIMIENTO Pulsos de ciclofosfamida trimestral hasta un ao despus de remisin (promedio 25 aos mas luego de induccin) MONITOREO DE RPTA: Leucocitos lOmo da <1500 UL reducir la dosis 0.75 g/m2 >4000 Ul incrementar la dosis hasta 1 gr/m2 TERAPIA ADICIONAL: Hidratacin/promedio 2 lt (EV O VO) MESNA Antierneticos Metocloprenida 10 mg VO/EV/C/8 hrs por 03 dosis. Ondesatron: 4-8 mg VO/VE c/4 horas por 03 dosis. Prednisona 0.5 a 1 mgKg/da por 04 semanas, disminuir hasta 0.25 mg/kg interdiario. No

300 (50 cc/ por pulso) 500 soles

NAUSEAS VOMITOS FALLA OVRICA PREIMIURA ( 17 a 100%) aun con la edad y la duracin de la terapia INFECCIONES (11%) herpes zoster (9%) Displacia cervical (11%) Toxicidad inmunolgica leucopenica CISTITIS HEMORRAGICA.

100 soles

IV PROLIFERATIVA DIFUSA

0-7 soles 50 soles 120 a 240 soles 48 soles por el primer mes

Terapia asociada

Diabetes HTA, osteosporisis infecciones, necrosis avascular, enfermedad ateroesclertica, obesidad , hbito cushingoides

V. MEMBRANOSA LEVE o Asintomtica

Incierto observacin cercana por viaje a otro estadio.

0 0

SEVERA S. Hnefrtico y/o axoema y/o HTA

Inmuno supresin

Igual para GN PROLIFERATIVA DIFUSA CICLOSPORINA 5mg/Kg/da VO por un Segn preferencia

600 soles

VI. ESCLEROSANTE AVANZADA

Agentes antiHTA

Hipertensin,hirsu tismo, tremor, ezcema, infecciones, neoplasias:linfom a, leucopenia, hepatotoxicidad

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OTRAS DROGAS INMUNO SUPRESORAS: 1. Azatoprina 2mg/Kg con o sin prednisona es mejor que prednisona sola pero inferior a pulsos de ciclofosfamia ( 7, 11, 12, 14) 2. Ciclofosfamida oral 2 a 2.5 mg/Kg es igual que ciclofosfamida en pulsos, pero llena mayor toicidad (infeccin por Herpes Zoster y amenorrea) (13) 3. Micofenolato Mofell 500 a 3000 mg/da, en estudio. 4. Pulsos de Meliprednisolona 1 gr/da por 3 das mensualmente por lo menos por 12 meses. Es peor que ciclofosfamida en pulsos. ESTUDIOS RANDOMIZADOS, CONTROLADOS 2001 2002 : Problemas en su metodologa: 1. Pulsos de Metilprednisolona ms pulsos de ciclofosfamida vs pulsos de Ciclofosfamida solos: Iguales resultados en progresin a falla renal a 11 aos de seguimiento. Toxicidad mayor en comparacin apulsos de ciclofosfamida a 5 aos de seguimiento . COMENTARIOS: prdida de ms del 10% de pacientes durante el seguimiento. Nmero de pacientes por grupos estudiado en promedio de 20 (6) 2. Ciclofosfamida en pulsos (dosis convencional) vs Ciclofosfamida en pulsos (dosis estable de 0.5 gr/mes): Falla al tratamiento fue igual en ambos grupos a 40 meses de seguimiento. Toxicidad igual. COMENTARIOS: Muestra de 45 pacientes en cada grupo. Poder estadstico de la prueba es menor al 80% (1erro B) seguimiento an es corto (16) REMISIN (15): 1. El 80% de los pacientes iniciados en ciclofosfamida, lograrn remisin a los 10 meses en promedio 2. El 50% de aquellos que logran remisin recaen en promedio a los 79 meses (6.5 aos) 3. El 65% de los pacientes que recaen obtendrn remisin en promedio a los 36 meses ( 3 aos) de iniciado un seguimiento periodo de tratamiento. 4. Aquellos que no consiguen remisin a los 3 aos del inicio de la segunda terapia no lograrn re-remisin.
RESUMEN DE LOS PRINCIPALES HALLAZGOS QUE HAN MARCADO EL MANEJO Y PRONOSTICO DE LOS PACIENTES CON GN LUPICA SEVERA (II, IV, V) TABLA 2: PROBABILIDAD DE DESARROLLAR IRCT LUEGO DE DIFERENTES ESQUEMAS TERAPUTICOS DE GN LUPICA: PROTOCOLOS DEL NIH Reduccin del riesgo *** renal terminal en comparacin a HNT Costo o 10 aos prednisona sola Prednisona sola 63% Prednisona ms *** 22% 41% 25 8500 soles Prednisona ms ciclofosfamida oral 23% 40% 25 2000 soles Prednisona mas ciclofosfamida en 6% 57% 1.7 1400 soles pulsos TABLA 3: PROBABILIDAD DOBLAR EL NIVEL DE CREATININA LUEGO DE PULSOS DE METILPREDNISOLONA O PULSOS DE CICLOFOSFAMIDA DE GN LUPICA SEVERA : PROTOCOLOS DEL NIH. Probabilidad de doblar Creatinina a 5 aos Metilprednisolona pulsos mensuales por 06 meses Ceblosfamida pulsos mensuales por 06 meses (induccin) Ceblosfamida pulsos mensuales por 06 meses (induccin) y trimestral por 30 meses (mantenimiento) 50% 28% 18% 22% 32% 45 3 1400 soles 2400 soles Reduccin del riesgo vs MP en pulsos

NHT

Costo

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TABLA 4: PROBABILIDAD DE RECAIDA A 6 AOS DE SEGUIMIENTO EN PACIENTES TRATADOS CON CICLOFOSFAMIDA Probabilidad de recada 5 aos 55% Reduccin del riesgo NHT Costo

Ceblosfamida pulsos mensuales por 06 meses (induccin) Ceblosfamida pulsos mensuales por 06 meses (induccin y trimestral por 30 meses (Mantenimiento)

10%

45%

1800

80

28. MANEJO DE ARTRITIS REUMATOIDE

La pirmide de manejo de la Artritis Reumatoide (AR) con AINES ha desaparecido. El manejo de AR est sustentado en el uso de las drogas modificadoras de enfermedad. ARTRITIS REUMATOIDE LEVE De reciente diagnstico Mujer joven (tercera dcada) Factor reumatoide positivo Enfermedad leve Pocas articulaciones comprometidas VSG menos a 30nm. DROGA MODIFICADORA DE ENFERMEDAD (DMAR) Hidroxicloroquina 100mg/da (Plaquinol) tab 200mg S/. 7.26 costo mensual: 435 soles Cloroquina 250 mg tableta 0.6 sol Costo mensual: 38 soles. Sulfazalazina 3g/d Sulfazalasina 500 mg tableta 0.15 sol. Costo mensual: 27 soles. USO DE CORTICOIDES SISTMICOS A DOSIS BAJAS Prednisona en dosis bajas 7.5 mg/d por cursos cortos de tres semanas para controlar los brotes o de uso continuado al inicio de AR disminuye la progresin o desarrollo de erosiones. Se retira luego en das alternos por tres semanas , cada tercer da por dos semanas y se descontina sin riesgo de rebrote de enfermedad. Prednisona 5 mg tableta S/0.20 Costo mensual: 8 soles. Se asocia a osteosporosis, ateroesclerosis MMII y coronaria. Potencia propiedades ulcerognicas de AINES. AINES No selectivos debe usarse asociados a bloqueadores H2 o inhibidores de bomba a anticidos par control del dolor hasta alcanzar la accin de las DMAR Piroxicam 20 q/d. Tab 20 mg S/ 0.36 Costo mensual S/ 10.8 Ranitidina 300 mg /d Tab 300 mg S/. 1.0 costo mensual S/ 30.0 Selectivos Celecoxib 2oo mg qd. Tab 200 mg: S/. 3 Costo mensual: 180 soles. ARTRITIS REUMATOIDE SEVERA Fatiga fiebre Factor reumatoide positivo Persistencia de alnovilla Erosiones radiogrficas Puntajes altos en HAQ A. Cuestionario de la evaluacin funcional para enfermos reumticos (HAQ) B. 0 = sin dificultad 1 = con alguna dificultad 2= con mucha dificultad 3= incapaz de hacerlo. Areas evaluadas: vestirse y asearse, levantarse, comer, caminar/pasear, higiene personal, alcanzar, presin, otras actividades. Promedio de las 8 areas. C.Evaluacin de dolor con la escala visual anloga ( 1-10) HLADR O HLADQ (complejo antgeno leucocitario humano)

DROGA MODIFICADORA DE ENFERMEDAD El metrotexate es la base de todos los escalones de tratamiento. Antes de cambiar de terapia llegar a 25 mg/semanal de metotrexato. No se aconseja esperar muchos meses o aos ante la pobre respuesta al tratamiento para subir de escaln. Metotrexate 7.5 25 mg /sem. Tab 2.5 mg S/ 0.75 costo mensual: S/ 30 Y cido flico 0.5 mg/d. Tab 0.5 mg S/. 0.5 costo mensual S/ 15 Si hay inadecuada tolerancia va oral.

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Metotrexate parenteral (subcutneo) semanal a las mismas dosis Amp. 50 mg S/. 22 costo mensual: S/ 44 Si no hay respuesta adicionar al metotrexate: Hidroxicloroquina 400 mg/da Tab 200mg S/ 7.26 (Plaquinol) Costo mensual 435 soles. Y Sulfazalazina 3 g/d. Tab 500 mg S/. 0.15 costo mensual 27 soles. Cloroquina 250 mg Tab. S/. 0.8 (Aralon). Costo mensual 38 soles Respuesta clnica : 65% Si no hay respuesta se suspende hidroxicloroquina/sulfazalazina y se inicia: Leflunomide 10 20 mg/d. Tab 20mg S/. 11.4 (Arava) costo mensual: S/ 171 a 342 respuesta clnica: 56% Si no hay respuesta descontinuar reflunomida a iniciar: Infliximab 3mg/Kg IV 6 a 9 veces por ao. Amp 100mg/va S/ 2474 soles (Remicado) Costo por dosis para 60 Kilos: 4948 soles Respuesta clnica: 52% MONITORIZACIN DE TERAPIA EN ARTRITIS REUMATOIDE Toxicidad Evaluacin basal Examen clnico HGMA completo, Rx Fiebre e infecciones a de Torax una al Mielosupresion, fibrosis s repeticiones, sangrado ao, serologia para heptica, cirrosis, infiltrados disea, na useas, hepatitis, TGO, pulmonares o fibrosis vomitos, TGP, FA y linfoadenopatias Creatinina Nauseas, vomitos, Visison borrosa por alteracion diarreas, tranatornos de conduccion(dosis emocionales, psicosis, dependiente y reversible). Exploracion mareo, vertigo, tinitus, Maculopatia pigmentaria, oftalmologica basal nistagmus, sordera, alteraciones de l paralisis musculara EKG(incremento de niveles de extra ocular, digoxina) hiporreflexia. Dao muscular, posible menor toxicidadretinianaque la cloroquina Mielosupresion En personas mayor de 40 aos o enfermedad ocular previa Formula leucocitaria, TGO, TGP y G&PD Hemograma completo, serologia para hepatitis B y C en pacientes de alto riesgo, TGO, TGP, albumina y creatinina. Leucocitos, creatinina, TGO, TGP Hemograma, perfil hepatico, creatinina, radiografia de torax Cambios visuales, fundoscopia y campos visuales cada 6 12 meses Fiebre, infeccion a repeticion, sangrado, rush y fotosensibili-dad Fiebre, infecciones a repeticion, sangrado, disnea, nauseas y vomitos

Frmaco

METOTREXATE

Laboratorio HGMA Completo, TGO, TGP, albumina y creatinina cada 48 semanas. Al llegar a 1,5 Bx. Hepatica Monitoreo cada 36 meses (agudeza visual, fonfo de ojo, campos visuales, prueba de cobros), hemograma completo. Cada 36 meses(agudeza visual, , fondo de ojo, campos visuales, y prueba de cobros) hemograma completo. Hemograma cada 2 4 semanas, Br. Por 3 meses y luego c/6 meses

CLOROQUINA

HIDROCLOROQUINA

SULFAZALAZINA

LEFLUNOMIDE

Hepatotoxicidad, toxicidad medular, o intolerancia gastrica, rash y alopecia

Hemograma, TGO, TGP cada 4 8 semanas

AINES

Enfermedad Ulcero peptica

Melena, dispepsia, dolorabdominal, edema, disnea Infeccin de tracto respiratorio alto, cefalea, sinusitis y fatiga

Hemograma, perfil hepatico, y creatinian, semanal por tres semanas y en ususarios de IECA y diureticos. Hemograma, perfil heptico, creatinina.

CORTICOIDES

ICC, seudolupus, neoplasias, infeccion sistemica

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29. MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE TERMINAL

Definicin de paciente terminal (1) Pronstico de vida inferior a 6 meses Presencia de enfermedad avanzada, progresiva, incurable. Puede estar presentes: Falla de posibilidades razonables de respuestas al tratamiento especfico. Presencia de numerosos problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales y cambiantes. Gran impacto emocional en pacientes, familia y equipo teraputico, muy relacionado con la presencia, explcita o no, de la muerte.

60 a 80% de los pacientes terminales presencia dolor y un 35% severo. Slo 50% recibe tratamiento y 30% mueren con dolor intenso (2). Generalidades (1) (4)
0

Cuando el enfermo dice que le duele: LE DUELE Para el tratamiento considerar: mecanismo del dolor (somtico, visceral, neuroptico) mecanismo perpetuante (sueo, adherencia, depresin) problemas mdico, factores psicosociales. Debe ser de uso simple. Regular las dosis individualmente. Usar opiodes de forma precoz. No mezclar dos analgsicos opiodes. Generalmente son necesarias los co analgsico. Valorar el alivio frente a efectos colaterales. Priorizar seguridad en dolor no maligno , priorizar eficacia en dolor paciente terminal. Revisar interaccin medicamentos (B2D disminuyen efecto de opiodes) El insomnio debe ser tratado enrgicamente (dolor empeora por las noches) No usar preparados compuestos. Evitar la polifarmacia irracional. Los psicotropos no deben usarse de rutina. Siempre que sea posible usar la va oral. Administrar frmacos a horas fijas (no condicional) Monitorizar el nivel del dolor (escala numrica de intensidad del dolor) Jams usar placebos.
1 2 3 leve 4 5 moderado 6 7 severo 8 9 10 peor dolor

No dolor

Escalera de manejo del dolor segn la OMS: La aplicacin alivia el dolor en un 90% (2) (3) (7)(8) I II III IV Escaln (20% de pacientes): Analgsico perifricos + coanalgsicos Escaln (60% de pacientes): Opiodes dbiles + coanalgsicos Escaln (20% de pacientes): Opiodes potentes + coanalgsicos Escaln: Estrategias intervenciones.

V. ANALGSICOS PERIFRICOS: Frmaco Paracetamol Metamizol Dosis 0.5 1g c/ 4 6h 1g 3g/d Costo (soles/d) VO: 2,00 6,00 IM: 2,0O 6,00 Observaciones Reducen en 30% la dosis requerida de opiodes. No uso crnico en pacientes con Efectos adversos Si enfermedad heptica mximo 2g/d si no 4g/d hepatotoxico > 15g/d.

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AINES Ibuprofeno Naproxeno Celecoxib

Hasta 2400 mg/d 250 750 mg/c/12h 100 200 mg c/12h

Vo: 0.60 1.80 0.40 2.00 3.00 6.00

insuficiencia cardiaca heptica o Hipotensin (si EV) renal. agranulocitosis Sobre todo en dolor por invasin sea o tejidos blandos Nuseas y ibuprofeno: se epigastraigia puede dar 3 dosis Dolor abdominal consecutivas con un intervalo de 1/2h

VI: OPOIDES DEBILES Frmaco Dosis Costo (soles/d) VO: 7.80 10.20 SC: 21.90 28.50 Observaciones Accin analgsica a los 30; sino agregar dosis unitaria de 50mg. No sedacin. Efectos adversos Disminucin de frecuencia urinaria Retencin urinaria

Tramadol

50 100 mg c/6 8h

VII OPIODES POTENTES Frmaco Dosis VO: 30mg/ 3-4h SC: 10mg/3-4h Costo (soles/d) Observaciones Efectos adversos Iniciar con 30 mg cada 4-6h, si en 24 a 48h no mejora, Depresin respiratoria aumentar dosis en NyV 50% VO o racial. No Mareos disforia hay dosis mxima, Hipertensin 50% de la dosis oral Vas biliares es equivalente a dosis Retencin urinaria SC o EV. hipotensin Delirio 75 mga IM = 300mag Incremento de la VO no uso crnico sensibilidad al dolor. 10 veces ms potente que morfina 100 ug/h = 2-4 mg/h morfina EV

Morfina (se recta como carbohidrato de morfina: inbleins de 30 mg y ampollas de 100mg) Oxicodeina Meperidina Fantanilo

20mg/12h 10mg/3-4h 40-100 mg/4h SC Transdrmico 50ug/h c/72h

VO: 9.00 12.00 SC: 4.00 VO: 11.60 17.40 SC: 7.00 18.00

Cloruro morfica. En infusin continua: mayor eficacia y menos efectos colaterales EV inicio de accin al minuto VO a los 15.60 minutos (uso previo de antihistamnico evita hipotensin) En falla renal efectos prolongados NAXOLONA: Se usa para tratar efectos adversos de opiodes (sobredosis) 0.4-2mg (0.01 mg/Kg) EV. IM o SC. Si no hay reaccin en 1 dosis (depresin respiratoria) usar dosis adicional hasta dosis total de 10 mg, si no se observa efectos de recuperacin con esta dosis poner en duda el diagnstico de intoxicacin por opiodes. NARCOTICO PENTANILO MEPERIDINE MORFINA OXICODONA IM/EV 1 75 10 300 30-60 15-30 VO mg DURACIN/ h 1-2 2-4 3-7 4-6

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PROPOXIFENO CO ANALGSICOS Frmaco Corticoides DXM Prednisona Dosis

130

4-6

Costo (soles/d) VO: 1.50 6.00 EV: 3.5 14.00 VO: 2.00 3.00

Observaciones

Efectos adversos

12-16 mg/d 2mg/dosis 60-80 mg/d (c/12 o c/6h 20mg/d

En caso de comprensin neurolgica

Por la maana o al medio da por insomnio

Antidepresivos Arnitriptilina Fluoxilina Sedantes Zolpiden Triazolam Clonazepam Anticonvulsivantes Fenitoina Carbaazepina Acido valporico Gabapentina

10-20mg c/6h 20 mg/d

VO: 0.30 0.60 VO: 3.00 VO: 4.00- 8.00 VO: 3.00 6.00 VO: 1.00 2.00 VO: 0.60 VO: 0.50 1.80 VO-: 2.00 VO: 9.00 24.OO EV: 2.80 5.60 VO: 3.00 EV: 7.50

En caso de dolor neuroptico sedante

El anticolinrgicos

10-20 mg/d 0.125 0.25d 0.5 2 mg/d

5-10 mg en ancianos Efectos cerebeloso y vestibular Sedacin, nauseas y vmitos NyV somnolencia Efectos colinrgicos Paro cardiorrespiratorio .

100mg/ 8h 200-600 mg C/8h

En orden de eleccin. Dolor neuroptico (neuralgia del trigmino) idern Mx. 300 mg en ancianos. Se puede usar EV o SC par sedacin terminal. Prolongan y fomentan efecto opiodes. Dolor crnico neuralgia post herptica (intrafocal)

Antipsiclicos Clorpromazina Haidol Anestsicos Locales Lidocaina

75 150 mg/8h 2-5 mg/8h SC 20 mg/d VO 5mg/kg EV infusin en 30

I. ESTRATEGIAS INTERVENCIONISTAS No invasivos: hipnosis, relajacin y meditacin, radiacin, fisioterapia acupuntura. Invasivos: (6) o o o Bloqueo nervioso central, simptico o perifrico, anestsicos locales o agentes neuroliticos ( fenol o glicerol al 6.8% o etanol al 100%), pueden causar neuritis perifricas EN 50% A 80%. Simptico (radiofrecuencia trmica o crioneuloisis) neuroestimulacin. Cateter epidural: Inyeccin de corticoides o infusin continua de opiodes solos o + anestsicos locales o a 2 adrenrgicos (donidina) Sistema neuromodulador implantable: epidural o intralecal, liberador de morfina + anestsico local. Indicado luego de falla de tratamiento quirrgico. Hay bombas programables y no programables.

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30. MANEJO DE ULCERAS POR PRESIN Prevalencia de lceras por presin (UPP) 3 14%, incidencia 1-8% en pacientes mayores de 65 aos, llegando hasta 24% en pacientes examinados ms regularmente. En UCI ms del 50% de pacientes desarrollados UPP grado I o mayor. Ms del 70% de pacientes hospitalizados tienen riesgo a desarrollar UPP.

LOCALIZACION Decbito supino: talones, sacro, codos, omoplatos y zona occipital. Decbito prono: dedos de pies, rodillas, genitales en hombres, mamas en mujeres, acromion, mejilla y oreja. Decbito lateral: orejas, acromion, costillas, tracanter, cndilos y maleolos.

FACTORES DE RIESGO: Presin Friccin Sequedad de piel Transtornos vasculares perifricos Estasis venosa Delgadez Obesidad Hipoproteinemia Cncer Infeccin Estupor Confusin Coma Paresia Parlisis Incontinencia urinaria y fecal Deshidratacin

MEDICION DEL RIESGO: Escala de Norton modificada: valorara riesgo de presentar UPP (anexo1) Puntuacin: 5 9: riesgo muy alto 10 12: riesgo alto 13 14: riesgo medio MANEJO: MEDIDAS PROFILACTICAS: Solo es posible prevenirla en fase I (eritema). Evitar humedad (perspiracin, heces, orina, ocasiona maceracin de piel y predispone a ulceracin superficial), cambiando frecuentemente paal o clazn adulto. Evitar sequedad de la piel con cremas suaves( p.e Nivea S/. 12. 0) Mejorar el estado nutricional. Asegurar dieta con 30 35 cal/Kg al da y do 1.25 a 1.5 gr. De proteinas/Kg al da, con adecuado aporte de vitamina A y C, Hierro, Calcio (p.e. Cemtrum (tb x 30 = S/. 32.0) o PVM (Fco S/.25,0) No usar sillas de ruedas por lapsos mayores a 1 hora. Uso de colchones de aire: disminuye la presin en la superficie del rea total del paciente ( $ 20 Ripley) TRATAMEINTO LOCAL Limpieza de la lesin: Limpiar las lesiones siempre

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Usar la misma fuerza mecnica para la limpieza necesaria para el arrastre de detritus , sin producir traumatismo. La presin de limpieza ms eficaz es la proporcionada por la gravedad No usar antispticos en las heridas como yodo, povidona, clorhexidina, agua oxigenada, cido actico, solucin de hipoclorito ya que son txicas para el colgeno, retardan cicatrizacin y su uso continuado puede provocar problemas sistmicos por su absorcin, por ello; Estos deben ser usados solo para limpiar piel sana, periferia y la UPP. Usar apsitos humedecidos con suero fisiolgico sobre las UPP para evitar desecacin celular.

ESTADIO I Medidas profilcticas Cura clsica: lavado con suero fisiolgico (Fco x 1 lt S/.1.50), no interfieren con la cicatrizacin, porque tienen la misma concentracin plasmtica y Ph neutro, cubrir la UPP con apsito hmedo). Se recomienda adems el uso de pelculas transparentes semioclusivas (p.e tegaderm Unid S/.5.0), membranas estriles semipermeables, hipoalrgicas. Se remueve cuando se desprende o presenta coleccin debajo de ella. ESTADIO II Desinfectar la piel perllorica y lavar UPP Debridar tejido necrtico con instrumentos cortantes. Realizar cura clsica (como en estado I) Alternativa: Uso de apsito hidrocoloidesque absorben el exudado, formando un hidrogel sobre la herida, manteniendo el entorno hmedo. No se adhiere al tejido recin formado. No usar si hay infeccin y se recambia c/ 4 d{ias.

TIPO III y IV: Desinfeccin de piel perllrica y lavar UPP Lavado de UPP. Debridacin con instrumentos cortantes Agregar en la UPP Miel pura (250 gr) por su efecto osmtico estimula cicatrizacin tiene eficacia desinfectante ( posee cido frmica, inhibina y antibitico natural) Tambien se puede usar azcar por su poder antisptico por su gradiente osmolar El debridamiento enzimtico no ha demostrado ser mejor que el quirrgico, clorelase (CAF plasmina + desoxirribonucleasa) tubo 10 gr. Alternativa: Kallostal, apsito de fibra de clacio puro, para heridas exudativas. Se recambia cada 5 das, evitar en casos de infeccin importante. Se pueden usar en caso de infeccin, pero su recambio es diario Descarga de presin (almohadillado, camas de aire que disminuyen la presin de contacto)

INFECCION BACTERIANA Minimizar la colonizacin de las UPP mediante limpieza y debridamiento eficaz. No realizar cultivos rutinarios para diagnosticar infeccin en la UPP, ya que todas estan colonizadas Los cultivos cuantitativos permitesn diferenciar colonizacin de infeccin deben ser: por biopsia tisular (gold standar) o aspiracin con aguja. Nivel superior a 100.000 organismos/ gr de tejido, indica infeccin de la herida. La flora es mixta: estafilococos 71% del tracto digestivo y urinario, enterococos 60%, E. Coli 29%, pseudomona 20%. En UPP limpias que no curan o que continan con exudado, despus de 2 4 sem, usar tratamiento antibitico local por son: El antibitico debe tener cobertura contra grmenes gram +, gram y anaerobios, p.e Sulfadiazina de plata , mupirocina.

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Los antibiticos sistmicos se usan slo ante evidencia de infeccin sistmica (fiebre, leucocitosis, deterioro del estado general), y debe realizarse cultivos (de UPP, Hemocultivo y Urocultivo) Se recomienda uso de cefalosporina de 2 generacin: p.e Cefuroxima (tab 500mg) que se revaluara segn antibiograma y debe mantenerse al menos 5 das.

MANEJO QUIRRGICO Antes de ciruga buscar y tratar procesos infecciosos asociados (urinario, respiratorio) condicionan bacteriemia y sobreinfeccin de tejidos isqumicos de UPP. Antibiticos en profilaxis quirrgica. Si hubo infeccin previa usar ATB segn cultivo previo, administrar primera dosis 30 min antes de intervencin. Se puede usar adems Metronidazol.

INDICACIONES ABSOLUTAS DE CIRUGA: Hemorragia arterial importante (poco frecuente) de UPP profundas. Sepsis sin otro foco evidente: Para Desbridamiento. (adems de ATB). Comunicacin de UPP con articulacin de cadera- artritis sptica sepsis Fstulas uretrales o rectales. Malignizacin de lceras: En 20 aos puede malignizarse a Carcinoma de clulas escamosas.

INDICACIONES RELATIVAS DE CIRUGA Lesionados medulares y politraumatizados. No compromiso seo: acorta recuperacin, que con medidas conservadoras es 6 12 meses. En ancianos, slo en quienes eviten compresin de zona quirrgica. Valorar condicin del paciente (Paciente terminal). Dolor crnico por UPP. Ulceras recurrentes. Fracaso a tratamiento conservador.

POSIBILIDADES DE INTERVENCIN Cierre directo, injertos cutneos, colgajos cutneos, colgajos fasciocutneos, colgajos musculares y msculocutneo. Post operatorio, permanecer 21 das en cama, 2 3 semanas evitar presin sobre zona quirrgica. CONCLUSIONES No use antispticos en la UPP, slo en la piel sana perifrica La mejor limpieza de UPP, es la que se realiza diariamente con suero fisiolgico Evitar desecacin de la herida, cubrindola con apsitos hmedos Adicionalmente se podr usar apsitos especiales (mencionados anteriormenete) para cada tipo de lcera El uso de ATB se dar en casos de signos de infeccin sistmica. La infeccin local se trata inicialmente con limpieza de la herida de no mejora se puede agregar ATB tpico Los cultivos no permiten diferencias entre colonizacin o infeccin, en tal caso se realiza cultivos cuantitativos por biopsia tisular que en nuestro medio son de difcil acceso.

ANEXO 1: ESCALA DE NORTON MODIFICADA Estado Fsico General

Estado mental

Actividad

Movilidad

INCONTINENCI A

Puntos

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Bueno Mediano Regular Muy Malo

Alerta Aptico Confuso Estuporoso comatoso

Ambulante Disminuida Muy limitada inmvil

Total Con ayuda Sentado encamado

Ninguna Ocasional Urinaria y fecal Urinaria y fecal

4 3 2 1

RESUMEN DE MEDIDAD EN EL MANEJO:

PREVENCI N DE UPP
Higiene corporal Vigilancia puntos de Presin Hidratacin piel Proteccin sacro Proteccin talones y codo Sedestacin si lo permite patologa Cambios posturales Medicin de riesgo Vigilancia especial

Medio 13 - 14 Diario Diario Diario Colchn alto Prol. Habitual 4h mximo C/ turno C/3 das

Alto 10 - 12 Diario C/12h C/12h Colchn aire ms ms apsito hidrocobido extrafino Prol habitual 4h mximo almohada silln C/4 h, 9 13- 1721-1-5 rotatorio Diario

Muy alto < 9 Diario C /12 h C/ 12 h Colchn aire + apsito hidrocobida extrafino Prol habitual 2h mximo almohada silln C/2 h rotatorio Diario

Procedimiento General Valorar y tratar incontinencia No masajear prominencias seas

No elevar cabecera de la cama ms de 30 min Corregir dficit de nutricin Evitar colocar al paciente directamente sobre el trocnter femoral, cuando est en decbito lateral registrar actividades

Zona insercin SNG, Posicin sonda, vesical, mascarilla y gafas oxgeno: puntos de presin sujeciones mecnicas

31. MANEJOS DE LOS PROBLEMAS DIGESTIVOS EN PACIENTES TERMINALES

ANOREXIA La causa principal es la propia carga tumoral, pero tambien influyen: el mlodo al vomito, la saciedad precoz, disfuncin autonomica, estreimiento, dolor y fatiga, alteraciones en la boca, hipercalcomia, ansiedad y depresin, y efectos secundarios del tratamiento. Tratamientos Medidas generales Preparacin adecuada de los alimentos. Platos pequeos Medidas farmacolgicas. Dexametasona (2 a 4 mg/diarios) Acetato de Megestrol, 20 cc / d. Megace 240ml . s/. 215.8

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ESTREIMIENTO Tiene causas multifactoriales, podemos sistematizarlas en : Causas debidas a la enfermedad de fondo : Disminucin de la ingesta de slidos y lquidos Patologa intra abdominal por cncer o asoclada. Paraplejla , etc. Causas asociadas a tratamientos farmacolgicos: Opiceos, anticolinrgicos , fenotiacinas, antidepresivos triciclicos ,etc. Causas asociadas a la debilidad: Encadenamiento. Imposibilidad de llegar al WC cuando se presenta el estimulo. Confusin, etc. Causas intercurrentes : Hemorroides. Fisuras anales. Habitacin a laxantes , etc Tratamiento Medidas Generales Ingesta de liquido, aumentado del aumento del aporte de fibra. Laxantes Aceite de recino 15ml. VO. Fco 30 ml. Costo S/. 1.96 Bisacodilo 10 15 mg. VO. 2-4 v/d Dulcolax 5 mg tab S/.1.50, y sup 10 mg S/. 6.75 Lactulosa 15- 30 ml. V.O. 2-4 v/d, Costo Fco 200ml. S/. 49.57 Picosulfato Sdico 10- 30 ml. VO./ noche, Agarol 180 ml. Fco. S/. 21.97 Enemas : Enemas con agua y glicerina Enemas de aceite Bifosfato de Sodio 1 2 V.R. segn necesidad. Fleet 133 ml. Fco . S/. 14.78 NUSEAS Y VMITOS Etiologa : Uso de aploides Obstruccin intestinal parcial. Constipacin Hipertensin endocraneana Estrategia teraputica Medidas generales : se centran bsicamente en educacin de la dieta (blanda fraccionada, predominio de liquidos , infusiones , etc) Correccin de causas reversibles: hipercalcemia , gastritis, frmacos irritantes de la mucosa gstrica . Tratamiento farmacolgico : Dimenhidrinato 50 mg VO. o VR. c/4 Gh . Ev c/8h. Costo : Dimenhidrinato Tab. S/. 4.22 y Gravol tab 50mg. S/. 1.65. Amp. S/.17 Metoclopramina 10-20 mg VO. C/ 6-8h EV 10 mg c/ 8h Costo : Metoclopramina Tab. S/ 0.33 .AmpS/. 7.98 y Primperan Tab. S/ 2.30. Amp. S/. 23.15 Haloperidol 1.5 _ 3 mg VO. Max 15 mg. / d. Costo : Haloperidol Tab. 5 mg. S/. 0.79 y Haldol Tab. 5 mg. S/. 2 Domperidona 10-20 mg. VO. c/G - 8h. Costo : Netaf 10 mg Tab S/. 2.20

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Ordansetron 8 mg V.O c/8h. $ mg. IV c/8h Costo : Zofran Comp. S/. 30.70 y Amp. S/ 33.83

A veces es necesario administrar la primera dosis antiemtico por via parenieral (SC) para romper el circulo vicioso, prolongando su administracin 24-48 h mas si el vomito ocurrio despus de tomar la medicacin o haya muchos vomitos al dia. Las indicaciones de SNG por vmitos se reducen a los casos de obstruccin gstrica total y por atonia gstrica muy severa que no responde a otras medidas. ALIMENTACIN Y NUTRICION Fraccionar la dieta en 6-7 tomas y flexibilizar los horarios segn el deseo del enfermo. Usar dietas blandas o semiblandas. El uso de SNG u otras formas intervensionistas debe quedar registrado a la presencia de problemas obstructivos altos. Fstulas o debilidad . La presentacin de la dieta y de la adecuacin del tamao del plato a la cantidad de comida son aspectos importantes y frecuentemente olvidados para mejorara la tolerancia . El gusto debe mejorar segn el deseo del enfermo. No insistir en nutricin hipercalrica o hiperproteica.

CUIDADO DE LA BOCA Recomendaciones 1. Usar cepillo dental infantil suave tanto para los dientes como para la lengua. Es el utensilio mas eficaz incluso en enfermos inconscientes. 2. Usar torunda o el dedo indice protegido con guante o gasa. Es ineficaz para eliminar la placa pero puede ser mas cmodo y de ayuda para la humidificacin y antes signos de sangrado. 3. masticar pia o chicle sin azucar . 4. para la higiene despus de las comidas cepillado y enjuague normal. 5. para la humidificacin pequeos sorbos de agua, zumos de fruta, manzanilla con limn o uso de saliva artificial a base de metilcelulosa . 6. una solucin base de vaselina liquida, limn, manzanilla y hielo es til y eficaz en estados mas terminales o agnicos, pues la vaselina puede ser desagradable por su viscosidad. 7. para eliminar el sarro utilizar el peroxido de hidrgeno diluido (excepto en estomatitis), perborato sdico que no debe ser tragado, solucin de bicarbonato sdico que es eficaz pero de gusto desagradable (no debe usarse en tratamiento antifngico ). 8. como antisptico inhibiendo la formacin de la placa bacteriana usar solucin de hexetidin (oraldine Fco 60cc S/ 8) o solucin de yodo povidona (yovisol Fco 60 ml. S/. 10) diluidos cada 8 h. 9. el uso de anestsicos locales sobre ulceras dolorosas antes de cada comida como la xilocana (Tubo 20 ml. S/ 6) 10. el diagnostico precoz de la candidisis oral y utilizar solucin de nistatina cada 4h una cucharada. (Fco gotas S/. 5) 11. cuidados especiales de protesis dental, que favorece las infecciones. En caso de candidisis hay que sumergirla cada noche en solucin de hipoclorito al 1% sino hay metal, o en solucion de nistatina. 12. gargaras de Yodo pavidona al 7.5% en casos de halitosis por boca sptica y/o neoplasia oral.

32. MANEJO DE PROBLEMAS RESPIRATORIOS EN PACIENTES TERMINALES

Es importante hacer una historia detallada especialmente de antecedentes de EPOC, exacerbaciones ( anemia, ascitis, ansiedad ) y enfermedades adicionales como TEP, infecciones o falla ventricular izquierda.

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I.- DISNEA La sufren ms del 70% de pacientes terminales en las ltimas 6 semanas de vida. Esta depende de la actividad fsica del paciente; la profundidad de la disnea y de experiencias previas. Medidas generales: Explicacin Posicin semi sentada del paciente en la cama. Fisioterapia. Corrientes de aire. Distraccin y tcnicas de relajacin. Distraccin y tcnicas de relajacin. Transfusin en caso de anemia. Manejo: Efusin pleural: toracocentesis, pleurodesis, Shunt pleuroperitoneal. Efusin pericrdica: pericardiocentesis. Linfangitis: Corticoides. Enfermedad endobronquial: o Corticoides: Dexametasona. o Tratamiento laser, Crioterapia, Stent.

Ataque de pnico Medidas generales: Matener la calma Relajar los hombros Concentrarse en respirar. Clonazepam 0.25 mg VO incrementndolo hasta mximo 4 mg/ da. Costo diario entre 2 y 3 soles dependiendo de la dosis. Ansiolticos Lorazepam 0.5 - 1 mg VO.VO bid-tid.Costo diario 3 soles. Diazepam 2 - 10 mg VO c/ 6 - 12 hs. o 2 - 20 mg IM / EV c/ 12 hs.Costo diario S/. 1 (VO) y S/.5 (EV) Midazolam 0.07 - 0.08 mg/ kg IM 1 mg EV lento 2 - 3 minutos hasta 5 mg.Costo por dosis 10 soles Fenotiazina. Largactil.Costo diario 1 sol. Haloperidol 0.5 - 5 mg/ da VO bid-tid.Fco 20 ml (2mg/ml) s/. 24. Broncodilatadores: Salbutamol 1 - 2 puff c/ 4 - 6 hs. Salbutamol fco. 250 dosis S/. 15 o Ventolin fco. 200 dosis S/ 44. Opioides: bajas dosis pueden mejorar la disnea dramticamente. Morfina 0.3 - 0.5 mg/ kg c/ 3 - 4 hs. Oxigenoterapia: Slo en hipoxemia. Se usa en enfermedad pulmonar crnica o enfermedad cardaca crnica. Ventajas de O2. Revierte hipoxemia Mejora bienestar del paciente Placebo para el paciente, familiares y Profesionales Desventajas: Dependencia Claustrofobia Boca seca Dificultad para hablar Distanciamiento y costo

II.- TOS:

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Causas no malignas Infecciones Asma y EPOC Cuerpo extrao Fumador Reflujo G.E. Falla ventricular izquierda Bronquiectasia Goteo post nasal Fibrosis intersticial Trastornos del sensorio Esclerosis multiple Drogas: IECA

Causas malignas Obstruccin por enfermedad endobronquial Efusin pleural Mesotelioma Linfangitis Matstasis pulmonar mltiple Neumonitis por radiacin Tumor hiliar Linfadenomegalia

Tipos de tos: 1. Tos no productiva 2. Tos productiva en paciente que puede toser 3. Tos productiva en paciente que no puede toser 1.-TOS NO PRODUCCTIVA : Frmacos que inhiben la tos Opioides y derivados ( ms efectivos ) Fosfato de codeina. 10 - 20 mg VO c/ 4 - 6 hs. Jbe 120 ml (15mg/5ml) S/. 17. Dextrometorfano. 10 - 20 mg VO c/ 4 - 6 hs 30 mg VO c/ 6 - 8 hs Jbe 120 ml (15mg/5ml) Metadona 5 - 10 mg c/ 6 hs. Costo diario 15 soles. Anestsicos locales en spray Lidocaina spray- x 80 gr. S/ 42. Nebulizaciones con : Lidocaina 5 ml al 2% c/ 6 hs. Amp. 20 ml 2%. S/ 7. 3.4 Costo diario S/3. Bupivacana: 5 ml al 0.25% c/ 8 hs. Amp. 0.5%. S/ 18 Costo diario 4.4 soles Corticoides Prednisona 0.5 - 1 mg/ kg VO dividido bid o tid x 3-5 d.Costo tto S/. 15. Dexametasona 0.5 - 8 mg/ da IM / EV dividido x 3 - 5 das.Costo por tto 30 soles. Broncodilatadores Salbutamol ( Ventolin ) Ipatropium ( Atrovent ) 2 - 3 puff c/6 h max. 12 puffs inhaladorn300 inh 43 soles. 2.- TOS PRODUCTIVA Inhalacin de vapor de agua. Nebulizacin con salino Fisioterapia En falla cardiaca: Diurticos. Furosemida. Si presenta esputo purulento: Antibiticos. Drenaje postural y fisioterapia. 3.- TOS PRODUCTIVA EN PACIENTE QUE NO PUEDE TOSER Drenaje postural y palmoterapia Succin por sonda nasotraqueal o tubo endotraqueal

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III HEMOPTISIS Causas de Hemoptisis NM pulmonar Bronquitis aguda TBC Embolia pulmonar Terapia: Hemoptisis leve Causado por tumor pulmonar Hemostticos Acido tranoxamico 25 mg/k/d VO en 3 - 4 dosis 10 mg/k en 3 - 4 dosis EV. Transamin 1 amp. 500 mg/10 ml S/ 18 Radioterapia Causado por embolismo pulmonar Anticoagulacin con warfarina 5 mg/dl. Ajustar dosis con INR. Costo mes S/. 25 Tratar el desorden de la coagulacin. Supresores de tos. Codeina. Hemoptisis masiva Si se indica resucitacin Acceso endovenoso. Transfusin Medidas endoscpicas y broncoscpicas, embolizacin de la arteria bronquial. Ciruga abierta. Si no est indicada resucitacin Opioides endovenosos: Petidina 50 - 100 mg SC c/4 h Benzodiacepinas. Midazolam 0.07 - 0.08 mg/k IM o 1 mg EV lento 2 - 3 min. Hasta 5 mg. Costo por dosis 10 soles. En ambas situaciones Controlar al paciente Echarlo del lado del tumor Enmascarar el sangrado con una toalla roja Calmar al paciente o familiares. Absesos pulmonares Bronquiectasias Aspergilomas

IV.- ESTRIDOR Es el resultado de una obstruccin laringea o de las vas aereas mayores. Tratamiento: Corticoides : Dexametasona 4 mg SC c/4 - 6 h. Costo diario 16 soles. Radioterapia Insercin de stent endotraqueal por va broncoscpica Inhalacin de oxigeno. Los costos de los difeentes trataminetos han sido calculados con las maximas dosis mencionadas para una persona de 50 Kg.

33. LAS LTIMAS 48 HORAS EN EL PACIENTE TERMINAL

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En este capitulo trata sobre las urgencias en los pacientes terminales son: sofocacin, convulsiones, hemorragia masiva, dolor, confusin, claudicacin familiar. Este tipo de situaciones en su mayora son irreversibles. La situacin agnica es subsidiaria de ser considerada como una urgencia de atencin primaria. Produce situaciones en que la respuesta de los profesionales debe ser inmediata ( minutos ). 1.- SOFOCACIN: ( obstruccin aguda o irreversible de las vas respiratorias altas ). Puede producirse por ejemplo : una hemorragia tumoral que provoque compresin traqueal. Es imprescindible la presencia fsica del personal sanitario junto al paciente y a la familia hasta el fallecimiento. Sedacin: Midazolam 20 - 40 mg SC en bolo ( hasta la sedacin ) IM Diazepam 5 - 20 mg por va rectal Se puede asociar morfina 5 mg EV en 5 ml de solucin fisiolgica Soporte emocional inmediato para los familiares 2 .- HEMORRAGIA MASIVA: Se presenta en forma de hemoptisis, hemorragias digestivas masivas, erosin arterial carotdea por tumores de cabeza y cuello. Se produce una prdida aguda importante de volumen por lo que dada la situacin previa del paciente el fallecimiento se va a producir en poco tiempo. Es fundamental el soporte emocional para la familia y el paciente. Medidas generales : La presencia del mdico es una ayuda fundamental. Se recomienda que para contener o limpiar la sangre utilizar toallas o paos oscuros ( marrones y verdes ) de esta manera se disminuye el impacto de la sangre. Tratamiento: sedar al paciente: Midazolam 20 - 30 mg subcutneo en bolo repitiendo si es necesario. Morfina 10 mg en bolo EV. 3.- CONVULSIONES: Es una emergencia que puede ser prevenible. Por ejemplo: una paciente con tumor cerebral sin tratamiento con corticoesteroides va a tener una convulsin a menos que se instaure dicho tratamiento por lo tanto se deben considerar dos situaciones: Prevencin de la crisis: Midazolam 15 - 30 mg/d por infusin continua es de elccin. Diazepam rectal: 10 mg/d Tratamiento de la crisis: La primera crisis convulsiva siempre produce gran impacto en la familia, por lo que es ms importante conseguir su comtrol lo ms rapidamente posible. Midazolam 10 mg en bolo SC repitiendo cada hora hasta el fin de la crisis ( otra opcin es IM EV en bolo y luego SC cada hora ). 4.-CLAUDICACIN FAMILIAR: En el transcurso de la evolucin de la enfermedad puede aparecer crisis de descompensacin en el enfermo y/o familiares en las que se acentan los problemas o su impacto, todo esto por desajustes de adaptacin. Las causas ms frecuentes son: Sntomas mal controlados o aparicin de nuevos sntomas ( especialmente dolor, disnea, hemmorragia, vmitos ) Sentimientos de prdida, miedo o incertidumbre. Depresin, ansiedad, soledad. Dudas sobre el tratamiento previo o a la evolucin. La teraputica se orienta a : Instaura medidas de control de sntomas. Mostrar disponibilidad ante los familiares.

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Revisar los ltimos acontecimientos, esclarecer dudas sobre la evolucin y el tratamiento. Volver a recordar los objetivos teraputicos de pacientes terminales. Dar sugerencias sobre como comunicarse y estar con el enfermo.

34. INFORMACIN Y COMUNICACIN

A.Definicin: Comunicar es hacer participe o transmitir a otra persona algo que se tiene: informacin, sentimientos, pensamientos e ideas. Lo que no se tiene no se puede transmitir. La comunicacin es una herramienta teraputica esencial que da acceso al principio de autonoma, al consentimiento informado, a la confianza mutua, a la seguridad y a la informacin que el enfermo necesita para ser ayudado y ayudarse asimismo. Tambin permite la increble coordinacin entre el equipo cuidador, la familia y el paciente. Una familia con accesibilidad fcil a la informacin de lo que est sucediendo es ms eficaz con el enfermo y crea menos problemas. Para conseguir una comunicacin adecuada es necesario vencer la ansiedad que en los cuidadores genera el dar malas noticias, el miedo a provocar en el interlocutor reacciones emocionales incontrolables, la posible sobre-identificacin y el desconocimiento de algunas respuestas como: Cunto me queda de vida?, Cmo voy a morir?, Porqu a mi? La muerte y el proceso de morir evocan en los cuidadores reacciones psicolgicas que conducen directa e indirectamente a evitar la comunicacin con el paciente y su familia. B.Objetivos: Informar Orientar Apoyar

C.Principios bsicos: Medidas verbales: Cules son las cosas que ms le preocupan al paciente?, siempre expresado en un lenguaje inteligible. Medidas no verbales: El 93% de la comunicacin es no verbal: expresiones faciales, gestuales, posturales, contacto fsico, tono de voz y direccin e intensidad de la mirada. No puede valorarse en todo su contenido la importancia que para el enfermo tiene sujetar su mano, el tocar su hombro, el colocar bien su almohada o secar su frente. El mismo silencio es a veces mas elocuente que las mismas palabras. Espacios y tiempos, adecuados que permitan instaurar un clima adecuado de relajacin y comunicacin. Asumir la Informacin y la Comunicacin como un proceso multidireccional. Mantener un contacto directo con el paciente. Realizar al menos una entrevista familiar. Si el paciente menciona cosas concretas de la realidad externa vale la pena escucharlo y no dejarlo de lado. CONOCIMIENTO DE LA VERDAD Decir o no la verdad?. Pregunta siempre presente en los profesionales de la salud, para contestarla debemos haber resuelto las siguientes interrogantes: 1. Quiere el enfermo mas informacin? 2. Qu es lo que quiere saber? 3. Est preparado para recibir la informacin? El conocimiento de la verdad supone para la persona: El conocimiento de la propia mortalidad Separacin del pasado El presente debe vivirse intensamente El futuro es una incertidumbre

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La informacin de la verdad por parte del mdico, supone: Legitimacin de su desconocimiento. Se ve como un verdugo. Tiene que hacer frente a las nuevas demandas: 1. Apoyo psicoemocional permanente 2. Receptor de angustias y agresiones 3. Solicitud de proteccin y no abandono 4. Conocimiento del control de sntomas La comunicacin de la verdad no se alcanza en una sola entrevista sino en mltiples. No es instantnea ni inmediata, se produce a travs de un proceso continuo de maduracin. La informacin debe darse en forma lenta, continua y paulatina, respetando el ritmo y las condiciones personales del enfermo. Nunca quitar la esperanza. LAS MALAS NOTICIAS Definicin: son las que alteran las expectativas de futuro de la persona. El grado de maldad viene definido por la distancia que separa las expectativas de futuro de la realidad de la situacin. El paciente tiene derecho moral y tico a conocer su enfermedad y su decisin de querer saberla debera ser la principal razn que nos lleve a decrsela. Decirlo cuando se cumplan al menos tres de los siguientes criterios: a) El paciente lo pida reiterativamente. b) En pacientes no muy vulnerables desde el punto de vista psicopatolgico. c) Existan asuntos reales de arreglar o aclarar asuntos concretos: ej. Herencias. d) Cuando el mdico conoca el deseo previo del paciente y valora que actualmente es el mismo. Es importante preparar la mala noticia siendo primordial la eleccin del sitio y del momento y personas adecuadas. La estrategia de Buckman para la comunicacin de malas noticias se compone de 6 etapas: 1. Preparar la mala noticia. 2. Saber qu es lo que sabe o sospecha el paciente. 3. Saber que es lo que quiere saber. 4. Aportar la informacin necesaria. 5. Asumir reacciones. 6. Preparar un plan de cuidados y seguimiento. Siempre es importante no proporcionar falsas seguridades ni palabras de relleno. Adems de eso es muy importante saber preservar la serenidad en todo momento, pues esta contagia la ansiedad de la paciente y la atena. EDUCACIN E INTEGRACIN EN LA TERAPEUTICA La situacin de la familia de un enfermo viene caracterizada por la presencia de un impacto emocional condicionada a la presencia de mltiples temores o miedos que como mdicos debemos saber reconocer y abordar en la medida de lo posible. No olvidemos que probablemente este sea el primer evento para la familia y el paciente, y que la tranquilidad de la familia repercute directamente sobre el bienestar del enfermo. Debemos tener presente que para la familia el poder tener una tarea concreta en relacin al cuidado directo de su familiar es un elemento de disminucin del impacto. La primera intervencin ser la de valorar si la familia puede emocionalmente y prcticamente atender de forma adecuada al enfermo. Adems ya inicialmente se debe identificar a la persona que llevar el peso de la atencin para intensificar el soporte sobre ellas y revisar las vivencias y el impacto que se vaya produciendo. El siguiente paso ser planificar la integracin plena de la familia, y lo haremos mediante:

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La educacin de la familia Soporte prctico y emocional de la familia. Ayuda en la rehabilitacin y recomposicin de la familia

Este trabajo de valoracin de la situacin familiar de hacerse peridicamente ya que puede modificarse bruscamente en funcin de la aparicin de crisis. EL DUELO Definicin: Estado de pensamiento, sentimiento y actividad que se produce como consecuencia de la prdida de una persona o cosa amada asocindose a sntomas fsicos emocionales. Necesita un tiempo y un proceso para volver al equilibrio normal que es lo que constituye el duelo. Fases del proceso: 1. Experimentar pena y dolor. 2. Sentir miedo, ira, culpabilidad y resentimiento. 3. Experimentar apata, tristeza y desinters. 4. Reaparicin de le esperanza y reconduccin de la vida. Manifestaciones del duelo:} a) Sentimiento: tristeza, soledad, aoranza, ira, culpabilidad, autoreproche. b) Sensaciones fsicas: estmago vaco, tirantez en trax o garganta, hipersensibilidad a los ruidos, sentido de despersonalizacin, sensaciones de ahogo, boca seca. c) Cogniciones o pensamientos: incredulidad, confusin, preocupacin, presencia del fallecido, alucinaciones visuales o auditivas. d) Comportamiento o conductas: sueo con el fallecido, transtornos del apetito por defecto o exceso, conductas no meditadas dainas para la persona, retirada social, suspiros, hiperactividad. Tareas del proceso del duelo: 1. Aceptar la realidad de la prdida 2. Sufrir pena y dolor emocional 3. Ajuste al medio sin la persona desaparecida 4. Quitar la energa emocional del fallecido reconducindola hacia otras relaciones. El duelo finaliza cuando las tareas del proceso han finalizado. El hablar de la persona desaparecida sin dolor es un indicador que el duelo ha finalizado. Orientacin del mdico en el duelo. - Otorga realidad de la prdida - Ayudar al doliente a expresar su afectividad. - Ayudar a vencer los impedimentos que eviten el reajuste despus de la prdida. - Estimular para decir adis al fallecido y sentirse confortable en la nueva situacin

35. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

OBJETIVOS DE LA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Ensear a respetar al enfermo de forma que aproveche al mximo la capacidad de sus pulmones. Favorecer el drenaje de las secreciones bronquiales, como instrumento de lucha contra la obstruccin respiratoria y contra la infeccin. Disminucin del atrapamiento areo y los niveles de CO2 en sangre mediante los ejercicios respiratorios. TCNICAS DE RELACION Ejercicios de respiracin. Los ejercicios de control de la respiracin obliga al paciente con EPOC a relajarse y amover mayor cantidad de aire hacia dentro y fuera de los pulmones. Estos ejercicios ayudan a disminuir la falta de aire o sensacin de asfixia.

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Relajacin Muscular. El estrs puede causar tensin y msculos adoloridos. Segn usted relaje sus msculos, notara una mejora en su bienestar general. Tu puedes controlar el estrs evitando los factores que lo inician (angustia) y relajndose cuando comiences a sentir las primeras seales del estrs. EJERCICIOS RESPIRATORIOS Los ejercicios respiratorios para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) tienen como misin. Aumentar la ventilacin alveolar para mantener un intercambio de gases adecuado; Restituir al diafragma su funcin normal como principal msculo respiratorio; y Restablecer un tipo de respiracin bien coordinada y eficiente para disminuir el esfuerzo respiratorio. Respiracin diafragmtica. Indicar al paciente que inhale lenta y profundamente a travs} de la raz.. Mientras inhala, debe empujar su barriga hacia fuera, Colocar su mano en la barriga para sentir cmo se expande. Esto promueve el uso del diafragma y los msculos respiratorios. Exhaltar lenta y profundamente a travs de la boca. Mientras exhala, debe dejar que su vientre se relaje, Colocar su mano en el vientre para sentir cmo se contrae. Contar hasta 2 mientras inhala. Contar hasta 4 mientras exhala el aire. Respiracin con labios fruncidos. La respiracin con labios fruncidos puede prcticamente en combinacin con la respiracin diafragmtica. Inhalar despacio a travs de la nariz . (Contar hasta 2 mientras inhala) Exhalar despacio a travs de la boca con los labios ligeramente fruncidos (como si fuera a soplar una vela). Contar hasta 4 mientras exhala o hasta que sienta que sus pulmones se han vaclado completamente. Hacerlo despacio, sin forzar el aire fuera de los pulmones. Respiracin a ritmo de metrnomo: 1 Seg. Inspirando, 3 seg. Espirando. Respiracin abdominal bsica. Debe indicar al paciente se tienda de espaldas, con piernas extendidas, una mano en el pecho y la otra en el abdomen, con el pulgar en el ombligo o justo debajo de el. Inhale profundamente por la nariz dejando que el abdomen se expanda por completo, tal como se nota con la mano. El trax se mantiene estacionario. Exhale lentamente con los labios fruncidos, mientras el abdomen se encoge hacia dentro ayudado por la presin de la mano. Se debe practicar durante 3 minutos por la maana y por la tarde y cuando de domino, sin la ayuda de las manos. Practicar tambin durante 3 minutos sobre cada lado, con las piernas extendidas hacia arriba. Respiracin abdominal con peso abdominal. Levantar el pie de la cama unos 40 cm y colocar sobre el abdomen un peso aproximadamente de 0.5 Kg. (bolsa de arena o de agua caliente). Practicar la respiracin bsica como en 1, empujando el abdomen contra el peso al aspirar, por 5 a 10 minutos y aadir 0.25 kg. Cada 3 das hasta llegar los 10 minutos. Soplar velas: Colocar sobre la mesa Una vela encendida , con la llama al nivel de la boca y unos 12 cm de distancia. Soplar suavemente con los labios fruncidos utilizando la respiracin abdominal como en 1, iniciando la llama , pero sin apagarla. Practicar durante 3 minutos al irse a acostar, aumentando la distancia en 8 a 10 cm cada noche hasta llegar a 1 metro. Luego practicar en pie con la llama a la altura de la boca. Expansin y constriccin de las costillas inferiores. Rodear las costillas inferiores con una cinta de tela de 1,5 metros, con los extremos cruzando. Practicar la respiracin bsica aflojando la tira al inhalar y apretndola firmemente al espirar . Practicar sentado, luego de pie y finalmente caminando por la habitacin. Avanzar un paso durante la inhalacin y dos en la espiracin. Repetir hasta que puedan efectuar los movimientos del trax sin la tira de tela y sin pensarlo. Educacin de la tos. Consiste en ensear a toser luego de una inspiracin profunda durante la espiracin, procurando hacerla en 2 o 3 tiempos para mejor arrastre de las secreciones. Se indica en el pie y postoporatralos de pacientes con excesivas secreciones. ESPIROMETRICA INCENTIVA (EI) La El o (Inspiracin sostenida mxima. Requiere la cooperacin obligatoria del paciente esta intenta imitar el suspiro que una persona normal realiza 9 a 10 veces cada hora. El paciente es estimulado a realizar inspiraciones lentas , largas y profundas.

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La tcnica de inspiracin mxima es facilitada utilizando un indicador o marcador (usualmente visual) que le informa al paciente cuanto flujo y volumen ha producido y mantener este por un tiempo de por lo menos 3 segundos. La principal contra indicacin es la falta de cooperacin por parte del paciente y esta tcnica no es deseable para pacientes con capacidades vitales menores de 10 Ml /kg. La el debera ser superior al estimulo de la tos y a la percusin como, mtodo de incrementar la limpieza de moco y tratar la retencin de esputo, pero a pesar de muchos estudios, no ha podido demostrarse superioridad de esta tcnica

36.- PROTOCOLO MANEJO IRC

DEFICICIN La insuficiencia Renal Crnica (IRC) es un sndrome clnico caracterizado por retencin de sustancias de desecho, alteraciones hormonales, cambios metablicos y transtornos hidroelectrolticos derivados de la prdida progresiva e irreversible de la funcin renal 1, que se da en meses (un mnimo de tres) o aos como resultado final de la reduccin de la masa renal funcionante debido a mltiples noxas. FINALIDAD: Postergar temporalmente, a travs de un tratamiento conservador, la necesidad de dilisis o transplante renal. Sin embargo es importante reconocer que el tratamiento definitivo de la IRC es la terapia sustitutoria mediante cualquiera de las modalidades teraputicas sealadas, ya que sin ellas el sndrome evoluciona rpidamente a la muerte2. CRITERIOS DIAGNOSTICOS: La IRC puede cursar asintomtica en etapa temprana, ello sucede usualmente hasta que la tasa de filtracin glomerular caiga a menos de 30 ml/min/1.73m2 SC. Hasta antes de ello pueden presentarse manifestaciones inespecficas. Cuando se torna sintomtica puede presentarse con: Sntomas: - Astenia - Hiporexia - Disnea - Edema - Nuseas y vmitos - Disminucin de la libido - Infertilidad - Amenorrea - Confusin y letargia Signos: Palidez terrosa Fascies abotagada Hiperpigmentacin Edema blando Hipertensin arterial Soplo cardiaco Frote pericrdico Respiracin acidtica Encefalopata en grado variable hasta coma CLASIFICACIN: Segn su etiologa puede ser: Glomerular Edema Volumen urinario Proteinuria Albmina srica Marcado Disminuido Masiva (Nefrtico) Disminuida Intersticial Escaso Normal o aumentado Significativa Normal

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HTA Acidosis metablica Causas Segn su severidad puede ser:

Presente Presente Glomerulopatas 1as LES, DM, Amiloidosis

No frecuente Severa HTA, UPO, TBC, AINEs, TBC Enfermedad Renal Qustica

TABLA 1: CLASIFICACIN SEVERIDA DE INSUFICIENCIA RENAL 17

Estadio 1 2 3 4 5 Clasificacin Pre IR IR Leve IR Moderada IR Severa IR Terminal Depuracin Creatininaa > 90 con MDRb o FSc o EIDRd < 90 < 60 < 30 < 15 Medidas de Manejo Monitoreo de FG+ Y Dx, Tx Enf. Subyacente Y Manejo Factores progrese. Y Eval.y Tx complicaciones Tx Sustitutorio Renal

En ml/min / 1.73 m2 SC MDR: Marcadores de Dao Renal: Proteinuria> 300 mg/orina 24 horas, en mnimo 2 determinaciones Cilindruria: cilindros hemticos, granulosos o creos Hematuria > 5 glbulos rojos, en mnimo 2 determinaciones Estudios de Imagen Uro-renal anormales (Rx, ecografas, TAC, RMN) FS: Factores de Susceptibilidad Edad > 60 aos Historia familiar de Enfermedad Renal Bajo de peso al nacer Monorreno EIDR: Enfermedades iniciadoras de Dao Renal: - Diabetes Mellitus Clculos urinarios - HTA Uropata obstructiva - Enfermedades autoinmunes Uso frmacos nefrotxicos - Infecciones sistemticas ITU recurrente Factores de progresin de Dao Renal: Proteinuria significativa ( > 300 mg/24 horas) PA> 130/80 mmHg Glucosa > 120 o Hb A1C >7 Colesterol LDL > 130 mg/dl Triglicridos > 250 mg/dl Tabaquismo PLAN DE TRABAJO Se elaborar de acuerdo a condicin clnica y/o necesidad de paciente: Hemograma, Hb, saturacin transferrina Frotis sangre perifrica, reticulocitos Urea, creatinina, depuracin de creatinina cido rico Protenas sricas, albmina Gases arteriales, electrolitos Calcio, fsforo, Magnesio, PTH Examen orina completo, proteinuria 24 horas Urocultivo Inmunoserologa para HVB, HVC, VIH Rayos X Trax Electrocardiograma Ecografa Renal Ecocardiografa

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Evaluacin (I/C) Oftalmolgica Evaluacin (I/C) Ginecolgica Evaluacin (I/C) Cardiolgica Evaluacin (I/C Urolgica Evaluacin (I/C) Nutricional MANEJO: Generalidades: Objetivos: Mejorar calidad de vida Prevenir progresin de enfermedad Manejo Integral: Es crucial una adecuada historia clnica Eliminar o controlar el o los factores descompensantes Eliminar o atenuar la causa subyacente Tratamiento de las complicaciones A) Manejo de los factores descompensantes: Consideraciones generales: Los factores ms frecuentemente asociados a descompensacin en pacientes con IRC son: A1. Falta de adherencia a dieta y tratamiento indicado: Es una condicin comn idealmente la educacin del paciente y familia debera realizarse por un equipo multidisciplinario mdicos, enfermeras, nutricionistas, entre otros que conozca las necesidades individuales del paciente, sin perder de vista los factores socio-econmicos y culturales para un mejor manejo integral. A2. Infecciones de repercusin sistmica: Aceleran el dao renal, por lo que es importante su pronto reconocimiento y manejo. Probablemente la infeccin ms comnmente asociada a IRC sea la infeccin del tracto urinario (ITU), la condicin clnica del paciente, el germen y su susceptibilidad determinarn el mejor esquema de terapia. El Cotrimaxazol, las quinolonas, las cefalosporinas de segunda y tercera generacin son an las mejores alternativas en nuestro hospital para el manejo emprico de las mismas. En lo posible se reserva los aminoglicsidos para pacientes sin disfuncin renal. A3. Uropata obstructiva: La obstruccin aguda de la va urinaria agrava la insuficiencia renal subyacente por lo que debe efectivizarse su tratamiento inmediato con el uso de sondas o correccin quirrgica segn especialidad. A4. Deshidratacin, deplecin de volumen: La deplecin de volumen debe corregirse apropiadamente segn factor causal (diarrea aguda, hemorragia digestiva). En caso de hipotensin en paciente edematizado debe priorizarse la mejora de la presin arterial con la administracin de volumen (coloides o cristaloides) como medida inicial de manejo. A5. Administracin de frmacos nefrotxicos: Varios agentes farmacolgicos, agentes de diagnstico y del medio ambiente pueden ser nefrotxicos. Antibiticos como la penicilinas y cefalosporinas, as como los AINEs pueden causar nefritis intersticial. Los aminoglicsidos se han asociado a necrosis tubular aguda; los IECA pueden disminuir el riesgo glomerular y causar insuficiencia renal. Los diurticos pueden causar una importante disminucin del flujo sanguneo renal. Los medios de radio contraste cuando se administran por va endovenosa pueden llevar a necrosis tubular aguda. La exposicin precia a agentes como hidrocarburos, plomo y cadmio pude ser causa de IRC. Medidas de Manejo. Educacin de paciente y familia por equipo multidisciplinario Uso de antibiticos segn fuente de infeccin, condicin de paciente, germen y susceptibilidad Manejo de obstruccin y de va urinaria: Colocacin de la sonda Foley Correccin quirrgica segn causa (urolgica o Ginecolgica) Administracin de coloides o cristaloides en pacientes hipotensos prescindiendo del estatus de volumen extravascular.

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Uso juicioso de frmacos y procedimientos de diagnstico en pacientes de riesgo para desarrollo de insuficiencia renal. B) Manejo de causa subyacente: B.1. Diabetes Mellitus: Consideraciones generales: Un estricto control de la glicemia, con el objetivo de mantener la hemoglobina glicosilada en un rango bastante cercano al normal, puede prevenir el inicio y retrasar la progresin de la nefropata diabtica 4,5,6,7. No se ha definido con exactitud los parmetros bioqumicos que fijen el lmite que contraindiquen el uso de sulfonilureas o insulina, si bien se conoce que en estadio severo a terminal de nefropata la glicemia tiende a autoregularse sin tratamiento alguno. El uso de insulina e hipoglicemiantes orales e insulina tiende a producir hipoglicemia en estadios avanzados de enfermedad renal. La metformina no debera usarse si la creatinina srica es mayor o igual a 1.5 mg/di en vista de mayor riesgo de desarrollo de acidosis lctica). Los inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) y p., cabablerente los Antagonistas de los Receptores de Angiotensina ARA ll) atenen la prdida de la funcin renal y reducen la Proteinuria desde estadios iniciales, an en pacientes sin hipertensin. Este efecto tambin se presenta con el uso de bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridnicos, pero no con el uso de bloqueadores beta, diurticos de asa o calcio antagonistas dihidropiridnicos. Medidas de Manejo: En estas condiciones son aconsejables bajas dosis de medicamentos con accin antiproteinrica y que retrasen la progresin de la enfermedad renal, por ejemplo Captopril 6.25 mg/d, Enalapril 2.5 mg/d, Lisinopril 5 a 10 mg/d. En IRC severa se debe tener precaucin con los IECA por el riesgo de hiperkalemia y agravamiento de la insuficiencia renal, contraindicndose en estadio terminal, estenosis de la arteria renal e hiperkalemia severa B2. Hipertensin Arteria : Consideraciones generales: Se encuentra HTA en casi todos los pacientes con IRC avanzada que generalmente es volumen dependiente El control de la HTA previene la progresin de la IRC sin importar su causa subyacente La meta del tratamiento para un paciente HTA e IRC es lograr un nivel de presin arterial < 130/80 mmhg. El tratamiento no farmacolgico- modificacin del estilo de vida, limitar ingesta de sal y alcohol, prctica de ejercicios- tambin es parte integrante del tratamiento en pacientes con HTA e IRC de acuerdo a la condicin clnica del paciente. El tratamiento farmacolgico debe incluir el uso de diurticos tiazdicos, B-bloqueadores, calcio antagonistas, alfa antagonistas, IECA y ARA ll, o frecuentemente una combinacin de stos. El costo de los ARA ll es un factor limitante para recomendar su amplio uso Es aceptable un aumento esperado en el nivel de creatinina srica hasta un mximo de 35 % de su valor basal con el uso de IECA o ARA lI, y no sera una razn para suspender su uso Recientemente se ha sugerido que la terapia de combinacin con IECA y ARA II en ste grupo de pacientes sin enfermedad terminal (especficamente en el caso de Trandolapril y Losartn) puede ser ms efectiva en el control de la HTA y el enlentecimiento de la progresin de la insuficiencia renal que el uso individual de cualquiera de ellas21. Medidas de Manejo: Las dosis empleadas seran: diurticos tiazdicos (Hidroclorotiazida 12.5 a 50 mg/d), -bloqueadores (Atenolol 25 a 100 mg/d), calcio antagonistas (Verapamilo 80 a 480 mg/d), alfa-beta antagonistas (Carvedilol 25 a 100 mgld). En pacientes hipertensos (diabticos o no) y con disfuncin renal se pueden dar dosis plenas de IECA: Captopril 25 a 75 mg/d, Enalapril 5 a 20 mg/d, Lisinopril 10 a 40 mg/d, o ARA ll: Losartn 50 a 100 mg/d, lrbesartn 150 a 300 mg/d, excepto en estadio terminal 9. En pacientes con enfermedad renal avanzada (depuracin creatinina menor a 30 ml/min/1.73 m 2 SC o Creatinina srica mayor a 2.5 a 3 mg/dl), generalmente se requieren dosis crecientes de diurticos de asa -incluso hasta una dosis de 500 mg/d furosemida- en combinacin con otras clases de frmacos. B3. Otras Nefropatas: Consideraciones generales:

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Glomerulopatas secundarias y primarias, Enfermedad renal poliqustica, Enfermedades tbulo intersticiales, Enfermedades vasculares renales, entre otras, cuentan como etiologas de menor prevalencia para el desarrollo de IRC11,12 Se dispone de tratamiento especfico para algunas de stas enfermedades. El tratamiento de la causa subyacente puede retrasar o revertir la insuficiencia renal en algunos casos. Por ejemplo cerca de la mitad de pacientes con poliangeitis microscpica y glomeruionefritis que requeriran dilisis al inicio pueden recobrar suficiente funcin renal para discontinuar la dilisis 20. El diagnstico preciso de la enfermedad subyacente es de gran importancia en el tratamiento an de casos avanzados de insuficiencia renal. El potencial para revertir dicha patologa debe ser valorado antes de descartar procedimientos diagnsticos invasivos. Un punto de partida para evaluar la reversibilidad del padecimiento es establecer el tamao renal por ecografa. Riones pequeos ( <7 a 8 cm longitud) con cicatrices tienen un mnimo potencial para recuperar la funcin renal y no deberan ser biopsiados7. Sin tratamiento de la causa subyacente se recomiendan slo medidas conservadoras. Algunos estudios encuentran similares hallazgos respecto al uso de IECA y las otras medidas de manejo anotadas en pacientes con enfermedad renal no diabtica en el enlentecimiento de la progresin de insuficiencia renal, excepto en enfermedad qustica renal. El efecto benfico de los IECA fue mayor en pacientes con altas tasas de proteinuria, pero tambin parece extenderse a pacientes sin porteinuria. La dosis de stos frmacos que enlentezca la progresin de enfermedad renal ms efectivamente en varios niveles de proteinuria an no ha sido bien definida 12. Estudios a corto plazo han mostrado que los ARA ll tienen efectos similares a los IECA sobre la proteinuria no diabtica13. Medidas de Manejo: El tratamiento de la causa precisa es en lo posible la mejor medida a adoptar. Sin tratamiento de la causa subyacente se recomiendan slo medidas conservadoras. Uso de IECA y ARA ll en dosis similares a causa hipertensiva y otras medidas de manejo pareceran son la base de la terapia conservadora. Manejo De Las Complicaciones A. Alteraciones del Medio Interno: A1. Agua y Sodio: Consideraciones generales: En enfermedad renal avanzada la ingesta de grandes cantidades de sodio puede sobrepasar la disminuida capacidad excretoria renal y resultar en retencin hdrica, edema e hipertensin. Excepto en sndrome nefrtico en que la aparicin del edema es ms temprano. Se aconseja restriccin hdrica de manera individualizada considerando si se trata de una IRC glomerular o instersticial, con o sin retencin hidrosalina, y la situacin cardiovascular del paciente. Se puede medir la excresin urinaria de sodio en 24 horas para planificar una mejor administracin de sodio y agua. Se pondr al paciente en balance hdrico estricto y una vez que se obtiene une estado volumtrico aceptable se debe tratar de mantener al paciente en balance cero. La piedra angular del tratamiento del edema e hipertensin es la restriccin de sodio en la dieta a un nivel de 2 a 3 g de sodio 6 g de sal. Si la restriccin de sodio no se logra o no es tan efectiva, se deben usar diurticos. En pacientes con hiponatremia dilucional, con insuficiencia cardiaca o hipertensin refractaria, se necesitar una restriccin ms severa de sal y de agua. - Si el nivel de creatinina srica es > 3 mg/dl generalmente los diurticos tiazdicos sern inefectivos, por tanto los diurticos de asa sern los agentes de eleccin. - En pacientes con enfermedad avanzada puede requerirse decir dosis tan altas de Furosemida como de 500 mg/d. En caso de falta de respuesta a altas dosis de diurticos de asa puede ser necesario administrar un diurtico tiazdico (o metazolona) 30' antes del diurtico de asa. Por riesgo de hiperkalemia est contraindicado el uso de diurticos ahorradores de potasio del tipo espironolactona 3 .

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Medidas de Manejo: Restriccin de sodio en la dieta a un nivel de 2 a 3 g de sodio 6 g de sal. Restriccin hdrica segn condicin de paciente hasta 800 cc/d (20 cc/kld). Uso diurticos segn estadio de enfermedad: tiazdicos o de asa. Furosemida desde 20 a 40 mgld hasta 500 mgld. Balance hdrico estricto A.2. Hiperkalemia: Consideraciones generales: Generalmente sucede hiperkalemia en IRC por: Mayor ingesta de potasio: por alimentos o sales de potasio Mayor catabolismo Acidosis metablica Uso de diurticos ahorradores de potasio, IECA, AINES. Medidas de Manejo: El manejo de, hiperkalertlia depende de su severidad, y/o de sntomas 3: Hiperkalemia leve (Potasio srico de 5-5,5 meq/L): Restriccin de potasio diettico a 2-3 g (50 a 75mEq) Discontinuacin de cualquier frmaco potencialmente asociado. - Hiperkalemia moderada (Potasio srico < 6mEq/L): Uso de diurticos de asa Restriccin de potasio en la dieta. - Hiperkalemia severa (Potasio srico de 6-6,5 mEq/L): En paciente asintomtico: Sulfonato de Poliestireno (Kayaxalate) V.O. o enema a dosis de 15 a 30 g cada 6 horas con Sorbitol. En pacientes sintomticos o hiperkalemia ms severa y/o cambios electrocardiogrficos: Gluconato de Calcio,10 % EV Solucin de Glucosa + Insulina EV (Dextrosa 33% 05 amp + Insulina 7 Ul). Agonistas adrenrgicos va inhalatoria dosis altas Uso de Furosemida EV a dosis altas Uso de Sulfonato de Poliestireno Idealmente debera monitorizarse sntomas, cambios en el EKG y niveles de potasio srico hasta lograr una kalemia en nivel de seguridad7 (< 6 m Eq/L). A.3. Acidosis Metablica y manejo de bicarbonato:

Consideraciones generales: Se desarrolla acidosis metablica anin gap elevado en pacientes con enfermedad renal avanzada. La meta del tratamiento en este caso es mantener el nivel srico de bicarbonato cercano a 20 mEq/L.. - Se recomienda la administracin de Bicarbonato de sodio en una dosis equivalente a la produccin diaria de cido (0,5-1 mEq/k/d). Debido al concomitante carga de sodio puede ser necesaria la adicin de diurticos de asa para evitar los efectos adversos de sobrecarga. El carbonato de calcio, frecuentemente usada como ligante de fosfato, puede ayudar a controlar la acidemia3. Medidas de Manejo: Administracin de Bicarbonato de sodio en una dosis 0,5-1 mEq/k/d EV ms el requerimiento calculado de acuerdo a su nivel actual. Solucin de Sholl segn requerimiento calculado por va oral Carbonato de calcio a dosis 500 a 2000 mg/d. B. Anormalidades en el metabolismo del calcio y fsforo: Consideraciones generales: Los cambios caractersticos en IRC son hiperfosfatemia, reduccin de la forma activa de la vitamina D, e hipocalcemia.

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La meta del tratamiento se dirigir al control de la hiperfosfatemia y con ello el control de la secrecin de PTH. El objetivo es mantener los niveles sricos de fosfato en un rango superior al normal: 4,5-5,5 mg/dl 1,5-1.8 mmol/l Se debera intentar una dieta baja en fsforo ( < 800 g/d), pero ello es difcil de lograr. No deberan usarse anticidos que contengan hidrxido de aluminio y magnesio por el riesgo de toxicidad e hipermagnesemia. Se usarn ligantes de fosfatos. El carbonato de calcio es el medicamento de eleccin por su capacidad ligante y porque corrige la hipocalcemia. Se inicia con 500 mg tid VO con alimentos y se incrementa la dosis hasta que el nivel de fosfato sea menor de 5,5 mg/dl ( < 1,8 mmol/L). La dosis diaria vara de 2 a 10 g/da. El producto Calcio-fsforo no debe ser mayor de 60. Una medida importante es el monitoreo del nivel de calcemia. Slo una vez controlado el nivel de fosfato se proceder a la supresin de PTH, teniendo como meta mantener el valor de PTH srico dentro de un rango de 2 a 3 veces el normal: 130 a 195 pg/ml (13,720,5pmol/L). Se recomienda calcitriol (1,25 dihidrocolecalciferol) cuando el nivel de PTH sea mayor de 200 pg/ml (>21 pmol/L), y a dosis de 0,25 mg/da3. Medidas de Manejo: Uso de carbonato de calcio: Dosis inicial 500 mg tid VO. Se incrementar dosis progresivamente monitorizando calcemia- fosfatemia. Dosis mxima 10 g/d. C. Alteraciones Hematolgicas: Consideraciones generales: Cuando la filtracin glomerular cae por debajo de 60 ml/min/1,73m 2 SC se empieza a evidenciar una anemia normoctica normocrmica en la mayora de pacientes. Adems, se desarrollan anormalidades leucocitarias y de plaquetas pero la correccin de estas es la dilisis. La principal causa de anemia en estos pacientes es la disminucin de eritropoyetina por el rin insuficiente. Medidas de Manejo: Esquema de reemplazo con Eritropoyetina humana recombinante: a. Antes de iniciar la terapia: Excluir otras causa tratables de anemia (deficiencia de hierro, cido flico, vitamina B12). Lograr un adecuado control de PA. Confirmar reservas de hierro adecuadas: Ferritina > 100 pg/ml, Saturacin > 20%. b. Dosis: Dosis inicial: 50-80 Ul/k sc 1 2 veces por semana. Aumentar dosis hasta lograr un hematocrito mayor de 32% Dosis de mantenimiento: de 100-120 Ul/k sc Inicialmente monitorizar Hb, Hto cada 1 2 semanas y al aumentar la dosis. Durante el seguimiento el monitoreo puede hacerse cada 4 a 12 semanas. c. Efectos adversos: - Se desarrollan: HTA (20-60%), cefalea (15%), y sndrome influenza like (5%) d. Resistencia al tratamiento: - Se desarrolla en una pequea proporcin de pacientes La deficiencia de hierro es su principal causa. D Manejo Diettico: Principios generales: Toda dieta debe ser individualizada y adaptada a gustos y hbitos del paciente. La enfermedad de base, la presencia de dislipidemia o intolerancia a carbohidratos exigen ajustes adicionales. Idealmente ste manejo debe ser coordinado con el servicio de nutricin.

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Dl. Restriccin de Protenas: Consideraciones generales: El beneficio de restriccin de protenas en la dieta para enlentecer la progresin de la enfermedad renal ha sido motivo de controversia. El peso de la evidencia actual parece confirmar su efecto benfico 14,15,16,17 Este concepto no es aplicable a los pacientes con poliquistosis renal en quienes la progresin de la enfermedades independiente de sta medida. Del mismo modo la desnutricin sera un factor limitante para su aplicacin. Los pacientes con IRC leve generalmente son asintomticos, y no existe informacin con respecto a la utilidad de sta restriccin. En pacientes con IRC moderada sigue existiendo controversia, pero las dietas bajas en protenas (DBP) pueden retrasar la progresin de la IRC, y son seguras si se utilizan adecuadamente. En individuos motivados e! tratamiento debera comenzar con una dieta que proporcione 0.8 a 0.6 gramos de protenas por kilo de peso corporal por da (g/k/d); con dos tercios de protenas de alto valor biolgico, es decir protenas con un contenido elevado de aminocidos esenciales (generalmente protenas animales como carne, pescado y huevos), En pacientes con IRC severa se pueden emplear dietas que proporcionen 0.6 g/kld 0.35 g/k/d de protenas suplementados con aminocidos esenciales o cetoanlogos libres de nitrgeno. La restriccin proteica puede usarse como tratamiento adjunto en pacientes con sndrome nefrtico. Una dieta que proporcione 0,8 g/k/d de protenas ms un gramo/ g proteinuria obtiene un equilibrio nitrogenado neutro en estos pacientes. Los niveles de albmina srica permanecen estables o aumentan cuando los pacientes con sndrome nefrtico reciben 0.45 a 0.8 g/k/d de protenas, incluso en IRC severa a terminal. No se recomienda el empleo de DBP en pacientes con sndrome nefrtico con cifras muy elevadas de proteinuria (>15 g/d), o en pacientes con enfermedades catablicas aadidas (ej. LES), o que reciben mediacin catablica (ejemplo glucocorticoides) Medidas de Manejo: Se recomienda dieta hipoproteica segn severidad de enfermedad y nivel de proteinuria. En. pacientes desnutridos no se recomienda restriccin de protenas por debajo del nivel basal de sus requerimientos (0.8 g/k/d).
TABLA 2: APORTE RECOMENDADO DE PROTEINAS Y FSFORO EN IRC Severidad Protenas (g/k/d) IRC leve IRC Moderada IRC Severa a Terminalb Sx Nefrtico con IRC-l-md No se recomienda 0,8 0,6 incluyendo > 0,35 de PAVBa 0,6 incluyendo > 0,35 de PAVB 0,35 incluyendo suplementos aaec 0,8 ms 1g proteina/ g proteinuria Fsforo (mg/k/d) Sin Restriccin < o igual a 10 < o igual a 10 < o igual a 10 < o igual a 12

a. Protenas de alto valor biolgico b. Sin dilisis c. Aminocidos esenciales d. Leve a moderada D2. Aporte Energtico: Consideraciones generales: El requerimiento energtico en predilisis es similar al de un adulto sano. Se recomienda un aporte energtico de 35 K/cal/K/peso dia, ya que mantiene el equilibrio nitrogenado, las medidas antropomtricas y las protenas sricas. Medidas de Manejo: Adulto no obeso 35 Kcal/ Kpeso/da Adulto obeso < 30 Kcal/K/peso/da D3. Oligoelemetos y vitaminas: Consideraciones generales: Debido a hallazgos contradictorios los requerimientos dietticos de oligoelemetos o se han definido bien en la insuficiencia renal. Aunque se necesita ms investigacin se aconseja dar suplementos hidrosolubles basados en estudios que indican una ingesta menor a los requerimientos recomendados, disminucin de la absorcin intestinal, disfuncin enzimtica y presencia de inhibidores cirulantes19. Medidas de Manejo:

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Se recomienda: Piridoxina 5 mg/d cido flico 1 mg/d Vitamina B12 dar 3 ug/d Vitamina C dar 60 mg/d RECOMENDACIONES FINALES: En vista del pronstico reservado de stos pacientes se recomienda: Conversar y educar a la familia y paciente acerca de su enfermedad y su posible prxima inclusin en un programa de dilisis. Vacunacin para hepatitis B y C Vacunacin antineumoccica Coordinar con servicio de nefrologa medidas de manejo predialtico Sugerir a la familia su pronta inclusin en un sistema de seguro que le permita su ingreso a un programa de terapia sustitutoria.

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