NEUMOLOGIA PRIMERA CLASE MARICELA SEMIOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO Hay que realizar una buena anamnesis su identificacin,

edad, raza, procedencia, idioma entonces empezaremos con: Edad: Existen ciertas enfermedades que inciden en determinadas fases etareas. Por ejemplo: Los nios: varicela, coqueluche, sarampin, TBC, enfermedades virales que producen bronquitis agudas. Pacientes jvenes: linfoma, TBC primarias Adultos: enfisema, fumadores, bronquitis crnica, bronquiectasias, TBC por reinfeccion. Sexo: Varones: bronquiectasias, bronquitis crnica, enfisemas en los fumadores, enfermedades ocupacionales los que trabajan en minas, en industrias tienen sus neumoconiosis, los que trabajan en granjas trabajadores con aves: psitacosis y ornitosis pueden contraer una neumona; en varones poco se ven las neoplasias. Mujeres: LES, adenoma bronquial. Raza: Raza negra: es ms propensa a la TBC, nuestra raza tambin. Procedencia: pueden venir de Madre De Dios, pacientes con Tbc, desnutridos por la calor, con leismania y hacen su TBC, en nuestro medio la gente que trabaja en minas tienen sus neumoconiosis. No hay que incidir solo en el aparato respiratorio sino en todo el examen fsico general hay que ver su temperatura, tos diuresis, asociar a otras enfermedades. El neumlogo debe ser un especialista con amplios conocimientos de medicina interna. Sntomas del aparato respiratorio: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Dolor Tos Expectoracin Hemoptisis Vomica Disnea Sibilancia Cornaje Tiraje

1. Dolor torxico o precordial: sntoma muy frecuente que hace pensar al paciente que sufre del corazn o pulmn, y al medico nos debe esclarecer solucionar y tranquilizar.

Causas: pueden ser propias de la pared torxico, pulmones, pleura ( de etiologa viral, bacteriana), corazn, pericardio, miocardio, vasos, mediastino, esfago, pericardio, neoplasia, cncer gstrico que se da por reflejo. Puede haber miositis, neuritis intercostal, radiculitis, hernia del disco, hernia dorsal, artritis de columna irradia el dolor adelante. Formas de dolor: son las siguientes Dolor localizado: en el hemitrax derecho o en ambos Dolor retroesternal: bronquitis aguda, neumona. Dolor en puntada de costado: se presenta como una punzada brusca en la regin mamilar, por ejemplo en la neumona, puede estar acompaado de fiebre, con expectoracin muco purulenta, y malestar general Dolor tipo pleurtico: puede ver dolor en cualquier lugar del trax y aumenta con la tos, estornudo, inspiracin profunda, cambio de posicin. Dolor torxico: por HERPES ZOSTER, varicela, al 3 4 das se ven las vesculas. Tambin se ve en las neoplasias del pulmn o en mujeres con cncer de mama o en neoplasias bronquiales, en varones, metstasis de estomago que por reflejo causan dolor.

Principales causas del dolor torxico Pared toraxica: procesos inflamatorios superficiales, lesiones traumticas, distensin muscular, neoplasias seas, distensin muscular, espondiloartrosis torxico, hernia de disco, compresiones radculares, neuralgia herpetica. Traquea, bronquios, pulmones y pleura: traqueitis, bronquitis aguda, neumona, neoplasias pulmonares, embolia pulmonar, infarto pulmonar, Cancer pulmonar, pleuritis, neumotrax, traumatismos torxicos. Corazn y pericardio: angina de pecho, infarto de pericardio, prolapso de la vlvula mitral, pericarditis, sndrome postcardiotomia. Vasos: aneurismas de la aorta, aneurismas disecantes de la aorta, hipertensin no controlada. Ejm en Trabajadores manuales Esfago: esofagitis de flujo, espasmo de esfago, Hernia hiatal, Cncer de esfago. Mediastino: tumores de mediastino, mediastinitis, neumomediastinitis. rganos abdominales: ulcera peptica, Cancer de estomago, clico biliar, colecistitis, hepatomegalia congestiva esplenomegalia, congestin heptica, neoplasias de pncreas. Causa psicgena: neurosis de angustia tensin nerviosa, depresin, ansiedad, sndrome de pnico.

2. Tos: la eliminacin de secrecin por las vas respiratorias normalmente nosotros producimos una secrecin de 100cm3 en 24 horas algunos lo expectoran y otros se lo tragan.

TIPOS DE TOS

 Tos seca o improductiva: no presenta expectoracin y afecta a vas respiratorias altas es decir fosas nasales parte alta de la traquea y a nivel del parnquima pulmonar por ejemplo la que aparece en la bronquitis aguda, en el derrame pleural, en casos de origen pigeno o la que aparece en tensin nerviosa. Tos hmeda o productiva: tiene expectoracin que son secreciones del rbol bronquial puede ser purulenta o mucopurulenta como en la bronquitis crnica, tuberculosis pulmonar, bronquiectasia, neumona o bronconeumona, segunda fase de la bronquitis aguda hay secrecin amarillo verdosa de origen bacteriana, muco purulenta de color blanco es de origen viral, etc. CLASES DE TOS: Tos quintosa: se caracteriza por los abscesos de tos con inspiraciones violentas y explosivas que se presentan en cada inspiracin seguida de una prolongada y sibilante expiracin. Ej. coqueluche. Tos hematizante: esta acompaada de vomito de contenido gstrico TONALIDAD DE LA TOS: Existe: Tos ronca: o de cachorro porque se asemeja al ladrido de un perro propio de las enfermedades de la laringe por ej. Tumores en la laringe. Tos bitonal: esta tos es producida por la parlisis de las cuerdas vocales Ej. cuando existen tumores a nivel de la laringe o en aneurisma del cayado cardiaco aortico, se produce en dos tonos a consecuencia de la lesin o inflamacin del nervio recurrente izquierdo Tos afnica: es una tos apagada de poca intensidad que se presenta en procesos inflamatorios de las cuerdas vocales generalmente en las neoplasias lo cual impide que las cuerdas vocales vibren 3. OLOR DE LA EXPECTORACIN: a. Sin olor en bronquitis aguda y TBC b. Ftido, en abscesos pulmonares producido por anaerobios tambin en cncer pulmonar, neumona. Cantidad: Tos Seca: No existe expectoracin, ej. Derrame pleural, pleuritis, bronquitis aguda en su primera fase a. Expectoracin escasa mas q todo en una bronquitis aguda b. Expectoracin abundante, se presenta en la bronquiectasias, abscesos pulmonares, hidatidosis pulmonar complicado, en algunas ocasiones se produce broncorrea y la secrecin puede llegar a 400cc o 500cc 4.- Hemoptisis: Es la eliminacin de una sangre roja rutilante con la tos, proveniente de la traquea bronquios o pulmn esto puede ser debido a hemorragias en bronquios o alvolos pulmonares, su mecanismo es por ruptura de vasos Bronquiales: en el carcinoma bronquial, vasos anormales aneurismas, bronquiectasia y TBC. Alveolares: por la ruptura de los capilares o trasudacin de la sangre

El color puede ser blanco o magenta desde 20cm a 600 cm en una difusin masiva. Causas principales de la hemoptisis TBC Embolia pulmonar

Bronquitis aguda Hidatidosis pulmonar Fstulas por lo cual se usa de medicamentos anticoagulantes

En cuanto a la intensidad es variable desde simples estras de sangre hasta hemorragias pulmonares, es una sangre espumosa sin restos de alimentos muchas veces existe dolor torxico. En el sexo femenino coincide con el periodo menstrual. En nuestro medio se confunde ms con TBC, estenosis mitral, bronquiectasia o infarto pulmonar; neoplasias persona joven en los de edad con bronquiectasia, a veces no se sabe la causa y se confunde con hematemesis se pregunta si tiene dolor abdominal y hay que solicitar: radiografa, tiempo de coagulacin, plaquetas es todo una observacin. En casos de una hematemesis hay restos de alimentos y tiene pH acido mientras en hemoptisis va a ser de pH alcalino 4.- Disnea: Consiste en la dificultad para respirar, pudiendo el paciente tener o no conciencia de esto, puede ser subjetiva cuando el paciente la percibe o puede ser objetiva cuando se acompaan de manifestaciones observables al examen fsico. Puede ser objetiva puede confundirse con su fatiga, su astenia, enfermedad suprarrenal, adison. Causas de la disnea Tenemos causas de origen: Respiratorio Cardiaco Hematolgicos Toxico o metablico: aqu puede haber intoxicacin por uremia en una IRC, cetoacidosis diabtica todo esto por acidosis metablica Psicgeno Traumatismos torxicos o cirugas abdominales altas, hacen respiracin superficial porque la profunda les causa dolor. Clases de disnea En relacin a las condiciones por las cuales aparecen: Disnea a los grandes esfuerzos; esta disnea aparece despus de un esfuerzo fsico por encima de lo habitual por ejemplo subir muchas gradas Disnea a medianos esfuerzos; relacionado a enfermedades benignas por ejemplo correr 100 metros o realizar actividades comunes en la casa como limpiar, etc. Disnea de reposo; es la dificultad respiratoria donde sin necesidad de esfuerzo fsico aparece. Ortopnea es la disnea que impide al paciente estar echado y que le obliga a sentarse o ponerse de pie para obtener el aliento Trepopnea aparece en decbito lateral por ejemplo en derrame pleural Disnea paroxstica nocturna es la disnea que aparece durante la noche despus de dormir algunas horas. Desde el punto de vista del aparato respiratorio las causas de disnea son: 1.- Causas atmosfricas; atmsfera pobre en O2 por ejemplo en las grandes altitudes, en donde hay disnea hasta en pequeos esfuerzos. Persona que llega de lima a puno 2.- Causas obstructivas la obstruccin en las vas respiratorias desde la faringe hasta bronquiolos pudiendo disminuir el calibre causando disnea se da en la bronquitis, edema angioneurotico estenosis bronquial, neoplasias obstruccin de la

traquea, compresin extrnseca por bocio, aneurisma de el cayado de la aorta, adenopata mediastinica esta tb puede ser haber obstruccin en el asma bronquial. Se obstruye tb por traumatismo. 3.- Causas Parenquimatosas todas las afecciones a nivel del parnquima pulmonar que reducen el rea respiratoria como en la neumona, quiste hidatdico, fibrosis pulmonar, enfisema pulmonar, etc. 4.- Causas toracopulmonares; por las alteraciones que son capaces de modificar la dinmica pulmonar, reduciendo su elasticidad y sus movimientos, y provocan disnea por ejemplo; xifoescoliosis, en una fractura costal, miositis, pleuritis, etc. Pueden hacer corpulmonar 5.- Causas diafragmticas; siendo este el msculo respiratorio mas importante dado que contribuye con mas del 70% de la ventilacin pulmonar, toda afeccin que interfiera con sus movimientos puede ocasionar disnea por ejemplo parlisis diafragmtica, herniacion del diafragma puede ser unilateral o bilateral, embarazo, hepatomegalia y esplenomegalia 6.- Causas pleurales; la pleura parietal esta dotada de una inervacin sensitiva una pleuritis provoca dolor que aumenta con la respiracin para evitar este dolor el paciente evita los movimientos respiratorios, pero los grandes derrames pleurales no se acompaan de dolor pero estos se traducen en opresin pulmonar provocando as disnea 7.- Causas relacionados con el sistema nervioso cualquier condicin que se acompae de hipertensin endocraneana como un tumor, edema pulmonar etc. altera el ritmo respiratorio y puede causar disnea. 8.- Causas psicgenas; esto esta relacionado con los estados emocionales pudiendo causar la ansiedad un sndrome de hiperventilacin 6.- Vomica: Es la eliminacin mas o menos brusca a travs de la glotis en una cantidad abundante de pus o liquido linfoide y seroso, dentro de sus causas mas frecuentes tenemos lo siguiente: abscesos pulmonares, enfisema pleural, hematemesis vascular, TBC, quiste hidatdico pulmonar complicado. 7.- Sibilancias: son percibidos por los pacientes como un ruido que se escucha en el momentos de la espiracin, casi siempre esta acompaado de la disnea pudiendo comparar con el maullido del gato con silbido de las aves que sienten dentro de su pecho o trax, esta aparece como en casos de broncoespasmo, ya sea como en caso de asma bronquial, bronquitis aguda, bronquitis crnica, TBC bronquial de esta manera hace una estenosis de bronquio, neoplasias bronquiales benignas y malignas y tambin ciertos medicamentos como el colinergicos beta bloqueadores, pueden producir espasmo bronquial, una ICI, que recibe una denominacin de asma con manifestacin pasiva de los pulmones. 8.- Cornaje: consiste en la disminucin inspirtoria respiratoria del calibre de las vas respiratorias superiores a la altura de la laringe, espasmo de laringe existe un estridor que se manifiesta como un ruido dentro de las tenemos laringitis pueden ser de tipo infecciosa o de tipo obstructiva, difteria, edema de bronquios, cuerpos extraos o el estridor es un tipo de respiracin ruidosa algo parecido al cornaje. 9.- Tiraje: es el aumento de la retraccin de los espacios intercostales, estos se presentan a consecuencia de la variacin de la presin entre los pleurales durante la fase de la fase de la espiracin, se hace mas visible en los sujetos delgados, nios es difcil observan el los obesos, se observa tambin en casos de asma bronquial, insuficiencia respiratoria. Sndromes bronquiales: bronquitis aguda, bronquitis crnica. Sndromes pulmonares: enfisema, neumona, atelectasia. Sndromes pleurales: derrame pleural, pleuritis aguda y crnica. Debemos tener en cuenta la: Inspeccin Palpacion

 Percusin Auscultacin CARACTERISTICAS PRINCIPALES DE LOS ESTERTORES tipos Estertores crepitantes Estertores subcrepitantes Fase del ciclo Efecto de la tos Efectos de la posicin reas que respiratorio ( si altera o no) del paciente predominan Fase final de la No se altera inspiracin Inicio de la Se altera inspiracin y toda espiracin se modifican o son Bases abolidos pulmonares No se modifican Todas las reas del trax , bronquios ,trax .

SNDROMES BRONQUALES Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin Diagnstico

Sd. bronquial Obstrucci n

Tiraje inspirador.

Normal o disminuido.

Normal e hipersonorida d

Roncus y sibilancias diseminadas.

Asma bronquial

Infeccin

Expansin normal disminuida Normal disminuido.

Normal

Normal Normal o submatidez

Estertores subcrepitantes. Estertores subcrepitantes localizados.

Bronquitis aguda bronquitis crnica.

o Normal

Dilatacin

Bronquiectasi a

SNDROMES PULMONARES Inspecci Palpacin Sd. n

Percusin

Auscultacin

Diagnstico

Estertores crepitantes. Soplo tubrico. Neumona, Pectoriloquia. Murmullo vesicular Infarto Expansibili Vibraciones Submatidez o disminuido o abolido. pulmonar. dad vocales (VV) matidez Caverna Condensaci torcica aumentadas tuberculosa. n disminuida. Atelectasia Retraccin de espacios intercostale s del lado afectado. Vibraciones vocales disminuidas ausentes Neoplasia bronquial, o Murmullo vesicular cuerpo extrao o Matidez submatidez disminuido o abolido intrabronquial.

Hiperaereac Expansibili Vibraciones in dad vocales torcica disminuidas disminuida. Congestin pasiva de Expansibili Normal los pulmones. dad normal

Hipersonorid ad

Murmullo disminuido

vesicular Enfisema pulmonar.

Normal submatidez

Estertores crepitantes Insuficiencia en bases pulmonares Cardiaca o Izquierda.

SNDROMES PLEURALES Inspeccin Sd. Pleuritis aguda Pleuritis crnica Expansibilidad torcica disminuida

Palpacin

Percusin

Auscultacin

Diagnstico

Vibraciones vocales disminuidas

Submatide z o Frote pleural matidez. Murmullo vesicular disminuido

Pleuritis Aguda

Retraccin torcica Vibraciones con expansibilidad vocales disminuida disminuidas Expansibilidad torcica disminuida. Vibraciones vocales disminuidas abolidas

Matidez

Pleuritis Crnica

Derrame pleural

o Matidez

Murmullo vesicular Derrame disminuido, egofona, soplo pleural pleurtico. Presencia de aire en la o cavidad pleural.

Abombamiento espacios Neumotrax intercostales.

de Vibraciones vocales disminuidas abolidas

Hipersonori Murmullo dad o vesicular o disminuido Timpanism abolido.

Para los exmenes debemos tener en cuenta: Radiografa de trax Broncoscopio Abreugrafa Hemograma completo Esputo para Bk Espirometra EKG 2 CLASE MARICELA RADIOGRAFA DE PULMONES Los ambos campos pulmonares se encuentran en el interior del mediastino y estn en relacin con las costillas, clavcula y escpula. 1 Mediastino: ambos campos pulmonares tienen una claridad aumenta, estos campos pulmonares presentan cruzados de sombras densas que son estructuras seas en las que se aprecian mejor las vrtebras dorsales. En una radiografa de trax correctamente tomada se ve la 2, 3 y 4 vrtebra dorsal las vrtebras inferiores estn ocultas. 2 Costillas: cubren todos los campos pulmonares desde el vrtice hasta la base donde el arco posterior tiene una direccin aproximadamente horizontal, el arco anterior se inclina hacia abajo y adentro; los cartlagos no son visibles solo se ven cuando se calcifican u osifican. 3 Clavculas: aquellas que cruzan los campos pulmonares en su parte mas alta y en su extremidad interna, se ve la articulacin con el mango del esternn, el campo pulmonar de la clavcula forma el vrtice pulmonar radiolgico 4 Escpula: La radiografa en relacin al fondo de la escpula denota poca o casi nada de proyeccin sobre la capsula pulmonar, se aprecia con un borde en la regin axilar superior, no debe confundirse con la superficie pleural. En su parte baja es redondeada que corresponde a la punta de la escpula. Partes blandas: 1 Msculo Esternocleidomastoideo: se ve como una lnea vertical que cursa con el vrtice pulmonar. 2 Msculo pectoral: produce opacidad que llega al humero, en ocasiones puede dar confusin con neumotrax, enfisema.

3 Msculo dorsal ancho: similar al msculo pectoral 4 Mamas: producen sombras densas que causan velamiento de los campos pulmonares, los pezones son piezas que pueden confundirse con infecciones pulmonares bilaterales y con otras patologas. 5 Diafragma: el lmite inferior del trax con dos caras: derecha e izquierda con convexidad hacia arriba, de contorno ntido y definido.

Ocasionalmente puede estar fusionada pero no debe confundirse con adherencias pleurales. La cpula diafragmtica derecha es ms alta que la izquierda ya que la derecha puede estar 1 2 cm por encima del hgado. Diagrama con la pared costal constituye el seno costrodiafragmtico o seno costrofrnico con una angulacin aguda. Diagrama con el corazn forma el seno cardiognico: en el lado derecho forma un ngulo agudo y con el lado izquierdo forma un ngulo obtuso; esto es importante para ver el derrame pericrdico. 6 Campos Pulmonares: los campos palomares derecho e izquierdo no son simtricos el lado izquierdo es menor que el derecho en la silueta cardiaca que ocupa buena parte del hemitrax izquierdo; para una lectura de radiografa se puede tomar en cuenta: Regin hiliar: los hilios pulmonares son proyecciones radiolgicas de pedicuros bronco vasculares que se proyectan en la parte media del trax, el lado izquierdo es mas alto que el derecho; las ramas de la arteria pulmonar son blando opacas, que se dirige a la periferia dividido en arbolizaciones formando arcos arteriales en su descenso. Regin perifrica o campos pulmonares: a partir del hilio los campos pulmonares son mas aireados, en ellos se ve un tipo caracterstico llamado RAMA y sus ramas que van disminuyendo de calibre a la periferia hacindose mas firme. La parte mas externa o red vascular es normal o ya no se aprecia. En personas ancianas la red vascular es ms notoria hacia la periferia.

IMGENES ELEMENTALES DEL PULMN PATOLGICO La correcta interpretacin de la radiografa de trax se basa en el conocimiento de las alteraciones bsicas o elementales que aparecen en los procesos broncos pulmonares a estos podemos dividirlos en: -Opacidad: aumento de densidad -Claridad: aumento de transparencia -Mixtas I) Opacidades Anormales: son de 2 clases segn su tamao 1 Opacidades redondeadas o ndulos: se clasifican en: A) Ndulos miliares B) Ndulos pequeos o de mediano tamao C) Ndulos de gran tamao o grandes focos redondeados 2 Opacidades no redondeadas: A) Opacidades extensas bien delimitadas B) Opacidades extensas mal delimitadas C) Opacidades lineales II) Claridades Anormales: pueden ser: 1 Claridades anormales circunscritas: Ampollas o bullas Quistes Cavernas 2 Claridades difusas

III) Imgenes Mixtas: cuando existe una combinacin de las dos anteriores. I) OPACIDADES ANORMALES: 1 Opacidades redondeadas o ndulos: se clasifican en: A) Ndulos miliares: son imgenes reticulonodulares( ndulos pequeos dentro de una malla o red fina) se llaman miliares porque son de pequeo tamao( de 1 a 2mm de dimetro), son puntiformes, mas o menos densos y de contornos regulares, con frecuencia se encuentran diseminados en los campos pulmonares es bilateral( como un panal de abejas). Pueden presentarse en mltiples enfermedades como por ejemplo: TBC miliar( forma mas tpica) Neumoconiosis ( Dx diferencial) Fibrosis pulmonar( Dx diferencial) TBC miliar Colagenosis( Dx diferencial) Histiocitos( Dx diferencial) Carcinomas pulmonares B) Ndulos pequeos o de mediano tamao: se diferencian de los miliares por el tamao que es mayor (2 a 15mm de dimetro). Etiologa: TBC miliar (se diferencia de la anterior porque se localizan preferentemente a nivel infraclavicular y perihiliar) Neumoconiosis ( los ndulos son bilaterales y forman la clsica cada en copos de nieve) Cncer secundario (donde los ndulos se mezclan con otros de menor tamao) Neuropatas no tuberculosas como la bronconeumona por estafilococos (con frecuencia se manifiestan en forma nodular) Ndulos de gran tamao o grades focos redondeados: donde encontramos imgenes qusticas, tumorales, que son grandes opacidades redondeadas (superan los 15mm de dimetro), estas pueden ser nicas o mltiples. Se presentan en casos de: Quiste hidatdico (cuyo crecimiento puede llegar a ocupar todo un hemitrax; no olvidemos el quiste congnito) Metstasis neoplsicas ( sospechamos de esto cuando encontramos focos circulares mltiples)

Tambin pueden llegar a tener este aspecto los: Tuberculosas Abscesos pulmonares Infartos pulmonares 2 Opacidades no redondeadas: A) Opacidades extensas bien delimitadas: opacidades en los que sus limites estn bien definidos, incluyndose grandes condensaciones pulmonares que se extienden en un segmento, un lbulo o quiz en todo el campo pulmonar, se presenta en casos de sndrome de condensacin pulmonar. As por ejemplo en: Neumona Neumona neumococica (imgenes de condensacin cuya densidad es homognea) Atelectasia pulmonar Infarto pulmonar Cncer bronquial (a nivel de grandes bronquios a veces con derrame pleural)

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B) Opacidades extensas mal delimitadas: (existen infiltrados difusos) son aquellas opacidades extensas que no son ndulos ni estn bien delimitadas, presentando un aumento de la densidad y ausencia de nitidez de sus contornos (borrosos); las formas que pueden adoptar son infinitas y no coincide ni su homogeneidad ni su densidad puesto que no existe sustancia anatmica. Se presenta en casos de: Infiltrado exudativo del a TBC Infiltrados virales Infiltrados alrgicos Neumona viral o atpica Cavernas C) Opacidades lineales: traducen la presencia de un proceso fibroesclerotico; as la fibrosis peribronquiovascular (perifibroesclerosis) se encuentra a nivel de los bronquios y vasos, su imagen radiolgica consiste en la acentuacin de la TRAMA por lneas densas debido a la transformacin esclerosa con imgenes reticulosas, trabeculares y radiculares. Se presentan en casos de: Bronquitis crnica Bronquiectasia TBC (ciertas formas) La fibrosis intersticial difusa se localiza en los tabiques interalveolares, su imagen radiolgica es reticular y fina. Este tipo de fibrosis se tipifica por la enfermedad de Hamman Rich (fibrosis pulmonar) II) CLARIDADES ANORMALES: pueden ser: 1 Claridades anormales circunscritas: A) Ampollas o bullas: Se caracterizan porque dicha claridad son de paredes finas y contorno limpio (sin anillo pericavitario) porque su envoltura varia considerablemente ( aparecen y desaparecen con rapidez) B) Quistes: como el Quiste Pulmonar Congnito que se presenta como una cavidad redondeada de pared fina( pero mas gruesa que la pared de ampollas o bullas enfisematosas. C) Cavernas: presentan imagen cavitarias, de contornos gruesos (pudiendo ser regulares o irregulares), su interior es a veces anfractuosos y estn rodeados de parnquima pulmonar denso y lesiones fibrotica. Ejemplo: Cavernas tuberculosas o absceso pulmonar. Existen otros tipos de cavidades como lasque se presentan en casos de abscesos pulmonares que pueden hacer confundir al medico en el diagnostico ya que tiene imagen hidroareo o sea de liquido abajo y arriba aire.

2 Claridades difusas: Claridades que pueden estar difusas en los campos pulmonares, presentando imagen de hiperclaridad. Se presenta en casos de: Enfisema pulmonar generalizado (dispersos en los campos pulmonares) ya que existe hiperclaridad de pulmones. Enfisema pulmonar a nivel de un lbulo o segmento, como ocurre en enfisemas obstructivos.

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Neumotrax (tambin produce claridad de campos pulmonares o de un pulmn)

III) IMGENES MIXTAS: cuando existe una combinacin de las dos anteriores. Estas imgenes de lesiones mixtas (mezcla de claridad y opacidad) son tpicas en las cavernas redondeadas de condensacin pulmonar y de imgenes hidroareas (parte superior clara y parte infiero densa). Se presenta en casos de: Hidroneumotrax Pioneumotrax

CARACTERSTICAS RADIOLGICAS DE PATOLOGAS COMUNES NEUMONA: Concepto: es un proceso inflamatorio del parnquima pulmonar caracterizado por la presencia de exudado intralveolar, intrabronquial (bronquios terminales) e intersticial. Este exudado pulmonar da lugar a una imagen de mayor opacidad, en consecuencia, existe una disminucin del contenido areo del pulmn y por ello una sustitucin del mismo por el lquido. Esta opacidad tiene caractersticas de: -Homogeneidad -Limites -Tamao -Numero -Forma; variables La opacidad en la neumona puede ser lobar, segmentaria y raras veces puede abarcar todo el pulmn, mientras que en una bronconeumona puede ser multifocal. Radiologicamente: en una neumona lobar se forma una opacidad de un lbulo que se denomina imagen de condensacin con densidad homognea (zona blanca), en cuyo medio se ve con frecuencia bronquios llenos de aire lo que constituye el bronco grama areo, normalmente el bronco grama areo solo se ve en traquea y bronquios de gran calibre, el resto del rbol bronquial no es visible por estar rodeado de un pulmn aireado, pero puede verse ramificaciones bronquiales llenas de aire; cuando este bronco grama areo es positivo y podemos afirmar que aquella opacidad es parenquimatosa pulmonar esta neumona puede presentarnos como complicaciones que se dan en pacientes no tratados adecuadamente o que no han recibido el tratamiento. Complicaciones: Complicaciones pleurales: de no ser tratada la neumona o en caso de recibir tratamiento inadecuado con antibiticos no especficos, puede traer como consecuencia:

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Derrame pleural paraneumnico: se presenta en el curso de la neumona y radiologicamente se detecta por un borramiento del seno costodiafragmtico con el lmite superior oblicuo hacia arriba y afuera. Supuraciones pulmonares: (abscesos pulmonares) un foco neumnico se puede transformar en foco de supuracin y peor aun puede evolucionar a un absceso pulmonar el cual presenta una imagen hidroarea (a veces esta se pueden confundir con neoplasias o cavernas).

BRONCONEUMONA: Concepto: es una neumona que se caracteriza por la formacin de mltiples focos inflamatorios que llegan a abarcar: Bronquios Bronquiolos Alvolos pulmonares

Radiologicamente: se caracteriza por presentar opacidades redondeadas de pequeas dimensiones y de contornos imprecisos, descritos como imgenes de parches. Estos focos bronconeumnicos varan de tamao desde las formas miliares hasta los ndulos grandes, y las imgenes infiltrativas congruentes, donde se observan imgenes de condensacin de densidad no homognea, su delimitacin es menos ntida. ATELECTASIA PULMONAR: Concepto: es una supuracin circunscrita en los pulmones a consecuencia de una inflamacin aguda (que puede ser primaria o secundaria), estos focos pueden originarse desde procesos infecciosos otorrinolaringologicos, focos infecciosos abdominales, una tromboflebitis o una osteomielitis, que llega por va hematgena y de esta manera se forman los abscesos pulmonares. Radiologicamente: tiene una imagen de opacidad densa, puede ocupar un lbulo o tener una imagen de foco redondeado, poco definido, esta imagen no es suficientemente demostrable y por tanto es imposible hacer el diagnostico en primeros estadios. Posteriormente en la vmica aparecen imgenes tpicas que son cavitarias e hidroareas. Estas imgenes pueden ser de distinto tamao (que van desde el tamao de una cereza hasta, a veces ocupar un lbulo). El absceso tiene la caracterstica de crecer y ser cambiante de un da a otro (incluso suele desaparecer y reaparecer).

ENFISEMA PULMONAR: Concepto: consiste en una dilatacin de los alvolos pulmonares y bronquiolos respiratorios, es decir de todos los espacios cereros situados mas all del bronquiolo terminal, con perdida de la elasticidad de sus paredes. En cuanto a su extensin puede ser generalizado o localizado. Radiologicamente: se observa que las costillas estn horizontalizadas, los espacios intercostales son amplios, el diafragma esta descendido y aplanado. Si observamos los campos pulmonares hay hiperclaridad, sombra mediastnica estrecha y alargada con un corazn pequeo. DERRAME PLEURAL: Concepto: consiste en el aumento del liquido del espacio pleural y pueden ser derrames libres o enquistadas ( septados). Los derrames libres pueden ser de pequea, mediana o gran cantidad. Radiologicamente: configura imgenes de condensacin con densidad homognea y puede confundirse con una neumona a la altura del tercio inferior y medio del hemitrax. El limite superior de la imagen de condensacin esta reprensado por una lnea oblicua hacia arriba y afuera, pero lo tpico es el borramiento del seno costrodiafragmtico y el borramiento de la hemicpula diafragmtica.

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Un derrame pleural de gran volumen proporciona una imagen de condensacin homognea que corresponde a una opacidad de todo el hemitrax afectado, con aumento de los espacios intercostales, la rectificacin del diafragma y el desplazamiento del mediastino al lado opuesto. Los derrames pleurales encapsulados dejan de ser libres en la cavidad pleural donde se constituyen adherencias. Radiologicamente: son variables y dependen de la localizacin del espacio intrapleural en que se acumula el liquido pleural (aparecen encapsulados en la pared externa o costal, interna o mediastinal o en los espaciaos interlobulares). Los derrames pueden ser horizontales u oblicuos. Los derrames pleurales ubicados en la pared costal proporcionan imagen de condensacin de densidad homognea, de contornos ntidos con variaciones en su tamao.

EDEMA PULMONAR: Concepto: es la salida del lquido del espacio intersticial al espacio alveolar, como resultado de la hipertensin venocapilar aumenta y sale el lquido. Radiologicamente: la condensacin de los lquidos esta mal delimitada en forma de alas de mariposa, las de murcilago formado por el tejido interseptal o interlobar. TERCERA CLASE CARLOS NEUMONIA NEUMOCOCICA Es la mas frecuente de las neumonas por supuesto el agente etiolgico es el germen Gram. + el streptococus pnumoniae o neumococo hasta la fecha se han identificado 80 tipos antignicos de neumococo que los grmenes mas virulentos tipos 1,2,3,6,7,14,19 los dems tipos son encontrados con una frecuencia bastante elevada en la nasofaringe los tipos mas virulentos pueden ser encontrados en nasofaringe de algunas personas sanas estos portadores son capaces de transmitir la infeccin a otras personas sea aquellas personas que visitan a esta persona , el tipo 3 es el mas virulento de todos siendo capas de llevar una mortalidad elevada , para el desarrollo de la enfermedad se torna necesario la deficiencia de las defensas de las vas areas superiores, aspiracin del agente etiolgico hasta los alvolos pulmonares , esta aspiracin de bacterias es facilitada por el fro, alcoholismo, anestesia general, bronquitis crnica, bronquiectasia, aspiracin del contenido del mega esfago, virus de vas areas superiores por ejemplo un resfriado comn facilita eso . EPIDEMIOLOGIA La neumona neumoccica es el tipo ms comn de las neumonas adquiridas en la comunidad (NAC), llegando hasta 20 a 60% en EE.UU. y esto varia de un pas a otro o de una regin a otra, su incidencia es mayor en varones que en las mujeres dice que hay 2X3 , mas frecuente en mayores de 40 aos y nios menores de 5 aos y pacientes inmuno deprimidos, como en casos de: diabetes mellitus, neumopatia crnica como EPOC, alcoholismo crnico cirrosis heptica, insuficiencia cardiaca, neoplasias , uso de drogas inmunosupresoras algunos utilizan corticoides por tiempo prolongado y esto los mantiene inmuno deprimidos . La mayor densidad demogrfica sea una aglomeracin favorece en la transmisin de la enfermedad, ya que el neumococo existe en tracto respiratorio superior en un 50 a 70 % de personas normales portan el neumococo , la enfermedad ocurre de preferencia en los meses de invierno, en inicios de primavera estos son muy raros . PATOLOGA.

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Las bacterias del tracto respiratorio superior penetran a las VRI, sea es decir ingresan por orofaringe hasta VRI y se dirigen a nivel del alveolo pulmonar aqu inicialmente entre 12 a 24 horas ocurre extravasacin de lquido, edema acumulo de PMN e hiperemia capilar donde los grmenes se multiplican , luego 2 a 3 das siguientes el pulmn alcanza o pasa por el proceso de hepatinizacin roja esto a nivel patolgico con un exudado coagulado , entonces en ese exudado puede haber mucha fibrina y glbulos rojos .En esta fase la pleura visceral participa con placas diferidas y produce una reaccin inflamatoria dando un derrame para neumnico , luego de 4 a 5 das del inicio de la enfermedad la lesin entra en la fase de hepatinizacion gris con un numero copioso de PMN , en esta fase dura 3 a 4 das y despus de esta lesin entra en proceso de resolucin es decir cuando ya mejora , se resuelve proceso de resolucin durante el cual el material licuado se reabsorbe y luego por reaireacin ,se resuelve el problema a nivel de los alvolos pulmonares . CUADRO CLNICO. TIEMPO DE INCUBACIN , 2 a 4 das otros autores hasta 24 horas , de inicio el paciente siempre esta con una historia de resfriado comn o con manifestaciones de VRSuperiores me puede decir que ha estado con dolor de garganta sea una faringitis, amigdalitis, bronquitis aguda y despus ha hecho su neumona porque el germen ya ha ingresado. Generalmente en el plazo de 1 semana aparece malestar general, fiebre alta, dolor tipo pleurtico, inicialmente es una tos seca y luego viene una expectoracin muco purulenta y algunas veces con sangre una expectoracin hemoptoica, luego aparece una respiracin taquipneica cuando ya se ha complicado el cuadro, casi siempre despus se puede presentar herpes labial lo primero que hay que notar es la orientacin clnica en algunos casos no aparece manifestaciones previas o de inicio no es tan agudo y tambin en estos pacientes podemos observar rubor facial, cianosis, taquipnea, shock. EXAMEN FISICO. INSPECCIN : en trax una discreta disminucin de la expansibilidad respiratoria mas que todo en el HTX comprometido . PALPACIN: vibraciones vocales aumentadas PERCUSIN: como hay signos de consolidacin pulmonar puede esto traducirnos una matidez o sub matidez . AUSCULTACIN: murmullo vesicular disminuido, encontramos estertores crepitantes inspiratorios, frote pleural en lado comprometido, soplo tubarico, pectoriloquia. EXAMENES COMPLEMENTARIOS . Radiografa de Tx PA en la que se observa imagen de condensacin difusa homognea , se observa broncograma areo a nivel de los alvolos de un color negrusco . Examen de esputo, aqu en el esputo se puede hacer Gram. , cultivo de esputo que nos permite dar una aproximacin del diagnostico microbiolgico. Hemocultivo , confirmacin de certeza de diagnostico en un 20 a 30% nada ms . Hemograma completo que vamos a observar una leucocitosis que puede llegar hasta 30 mil por mm3 con predominio de los neutrfilos. En gravemente enfermos no habr leucocitosis, mas bien leucopenia este hallazgo significa que es de mal pronostico . Aqu hemos dicho que no es bueno hacer expectorar al paciente ya que se mezcla con los grmenes normales que tenemos en orofaringe, lo mejor es existe es una aspiracin transtraqueal y la puncin aspirativa pulmonar transcavitaria que permite confirmar el diagnostico de certeza el mayor numero de casos una ves que no haya contaminacin del esputo con los grmenes de vas areas respiratorias superiores grmenes habituales o de la flora normal pero sabemos que para el paciente esta tcnica es traumtica y algunas veces se realiza con la ayuda del neumlogo y con el fibroscopio. Algunos pacientes pueden presentar otras enfermedades asociadas por ejemplo Epoc, DM, IR entonces tenemos que pedir las pruebas que sean necesarias para tales patologas como glucosa, urea , creatinina. Que tal hay un pacientes que tiene su TB y sobre eso ha hecho una infeccin con neumococo aqu tenemos que pedir su BK tenemos que tratar primero su neumona y luego su TB.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Infarto pulmonar, paciente que en el cuadro presenta tos, fiebre, dolor en HTX, disnea, hemoptisis, no respuesta teraputica para antibioticoterapia. Atelectasia pulmonar, imgenes de condensacin fiebre dolor disnea Absceso pulmonar, tos ,fiebre, broncorrea ,expectoracin muco purulenta Derrame pleural, en Rx imagen de condensacin, tos seca, fiebre, con VV disminuidas Empiema pleural Carcinoma broncogeno Neumona tuberculosa aguda Neumona por virus Neumona por micoplasma Neumona urmica Despus de tener un diagnostico de certeza, por neumona neumoccica se debe descarta la posibilidad de asociacin a otra enfermedad como por ejemplo EPOC, carcinoma bronquial COMPLICACIONES Bacteriemia Septicemia Sepsis Derrame pleural Empiema pleural Absceso pulmonar Atelectasia pulmonar Pericarditis Endocarditis infecciosa aguda Meningitis Artritis sptica Peritonitis Ictericia, ocurre en un 20% complicacin ms frecuente de una neumona, causa gran destruccin de glbulos rojos en fase de hepatinizacin roja, y probablemente por la accin txica o baja perfusin del hepatocito hipoxica Distensin gaseosa abdominal, justifica el leo paraltico Tromboflebitis, perifrica hace embolia pulmonar porque el paciente se encuentra postrado en cama. Insuficiencia cardiaca PRONOSTICO Mortalidad incrementada mas en nios y ancianos, la muerte ocurre por insuficiencia respiratoria aguda o llega al SDRA y otra es la SEPSIS TRATAMIENTO Dentro de las neumonas existen neumonas leves, moderadas y severas . el paciente viene por consultorio externo con una neumona leve a moderada el Tto se realiza en domicilio con sus debidas recomendaciones, pero pacientes con neumona severa con insuficiencia respiratoria necesita oxigeno, se encuentra deshidratado hacer un buen balance hdrico, estn con anorexia con hiporexia necesita sueroterapia, hospitalizarlo.

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a) Medidas Generales.- reposo en cama, posicin recostada, posicin ortopneica, ensear movimientos activos y pasivos en miembros inferiores para prevenir trombosis venosa profunda , si hay varices es preferible vendar , lo principal hidratacin oral o sino tolera por va EV para compensar las prdidas por la taquipnea, sudoracin . Para disminuir la viscosidad del esputo dar 100 ml kg peso hora . Si hay dolor torxico tipo pleurtico aliviar con AINES, metamizol para fiebre, oxigenoterapia por cateter nasal en disnea , hipoxia, ver saturacin de oxigeno. Dieta normal completa , si hay derrame pleural toracocentesis , si hay empiema drenaje pleural, para la fluidificacin es importante la hidratacin, nebulizacin continua con suero fisiolgico o con algunos vaporizadores, si hay tos dar codeina 15 a 30 mg VO o Va parenteral solo dar en la noche, para movilizar las secreciones ejercicios respiratorios y drenaje postural hacer varios decbitos y tambin aspiracin endotraqueal . b) Medidas Especificas. El neumococo es un germen susceptible a la mayora de los antibioticos el que es ms de eleccin es la Penicilina G, Si realmente el paciente viene con su neumona leve a moderada se puede utilizar simplemente amoxicilina siempre y cuando el paciente no tenga vmitos 500 mg cada 8 horas por 7-10 das o puedo utilizar tambin penicilina clemizol 1 milln IM cada 12 horas o cada 24 horas. Ahora en casos graves tenemos que hospitalizar al paciente aplicar penicilina cristalina 2 millones cada 4 horas, primeros das el paciente ya mejoro entonces ya al 4to y 5to da puedo pasar ya por VO penicilina B , ahora vienen el hemograma y vemos que la leucocitosis ya bajo. si el paciente es alrgico se da eritromicina 40 a 50 mg/kg peso cada 6 horas o claritromicina 500 mg cada 12 horas por 7 a 10 das, azitromicina 500 mg cada 24 horas por 5 das , aqu no se necesitan cefalosporinas, aminoglucosidos no no nada que ver. Si no hay mejora al tratamiento reevaluarlos a travs de un nuevo examen clnico, o que tal estoy tratando una TBC por una neumococia , o que tal hay una sobre infeccin no solamente esta neumococo sino hay otro bacteria ms puede ser pseudomona aeruginosa . Tratamiento de complicaciones: Con insuficiencia respiratoria aguda aplicar oxigenoterapia o ventilacin mecnica Sepsis asociar con un antibitico Si hay un SDRA dar corticoides, ventilacin mecnica Si ha hecho una insuficiencia cardiaca, arritmia, utilizaremos antiarritmicos NEUMONIA ESTAFILOCOCICA Es una NAC, pequeos porcentajes y neumona nosocomial, 3 a 5% de todas, mortalidad aumentada 30%, el agente etiolgico es un coco gram + Staphylococus aureus . EPIDEMIOLOGA. Staphylococus aureus es parte de la microflora normal del hombre 20 a 40% en los adultos normales a nivel de las fosas nasales, de donde pueden ser transmitidos por orofaringe, o por las manos. Pero aqu tambin las enfermedades virales , el resfriado comn facilita la transmisin de Staphylococus aureus , las enfermedades estafilococicas aumentan por: 1. mayor sobrevivencia de enfermos inmunodeprimidos 2. Resistencia a los antibiticos PATOGENIA. La neumona por Staphylococus aureus , puede tener 2 vas de penetracin : Va broncogenica , cuando resulta la aspiracin de este neumococo a travs de la nasofaringe en general despus de una infeccin ya sea de vas superiores por resfriado comn de etiologa viral.

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 Va hematgena por bacteriemia, diseminacin por va sangunea a partir de un foco sptico por ejemplo una endocarditis bacteriana. Factores predisponentes: Edad, ms en nios y ancianos Enfermedades crnicas, que pueden ser bronquiectasias, DM,EPOC Enfermedades virales recientes, ya sea bronquitis aguda, sarampin , gripe Uso de antibiticos por tiempo prolongado Uso de corticoides, corticoterapia prolongada duradera , uso de algunos inmunosupresores Pacientes con cncer Pacientes hospitalizados, post operados CUADRO CLNICO 1.- Inicio brusco,o inicio agudo, taquipnea, fiebre alta, tos con expectoracin muco purulenta dolor toracico tipo pleurtico con algunas expectoraciones sanguinolentas, esto surge despus de 2 semanas 2.- Inicio insidioso, tos con expectoracin muco purulento con sangre, disnea, escalofros este tipo de manifestaciones clnicas es Atipico . Hace parte del cuadro, con derrame pleural, empiema, neumotrax, neumatocele. EXMEN FISICO Inspeccin: normal Palpacin : normal Percusin: matidez, con imgenes en parche, se pueden comprometer los bronquios, bronquiolos, alvolos Auscultacin: estertores crepitantes y sub crepitantes y signos para un derrame pleural

COMPLICACIONES Abscesos metastsicos EXAMENES COMPLEMENTARIOS Rx de TX PA con signos de consolidacin pulmonar mucoide con imagen en parche, y si hay abscesos mltiples podemos observar imgenes de abscesos, imgenes de derrame pleural, neumotrax. Muestra de esputo Liquido pleural, para hacer cultivo Aspirado pulmonar transparietal, cultivo Hemograma, leucocitosis con desviacin a la izquierda De Fondo puede tener su TBC, y de acuerdo a ello podemos solicitar los exmenes auxiliares TRATAMIENTO a) Medidas generales: igual que la neumona neumococica b) Medidas farmacolgicas o especificas Los neumococos productores de la penicilinasa, pueden disminuir el efecto de los antibiticos, es por eso que hay que evitar la accin de esta penicilinasa, por eso se debe iniciar con:

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Iniciar con penicilina con accin penicilinasa a dosis altas por 10 a 14 das, pero dependiendo de la respuesta terapeutica. Los antibiticos de eleccin son la Oxacilina 1 g EV cada 4 a 6 horas , cloxacilina Cefalosporinas de 1ra, 2da,3ra generacin, Pero hoy da el que + utilizamos es la VANCOMICINA, 500 mg cada 6 horas Tambin levofloxacino por va IM 500 mg cada 12 horas cada 24 horas. Macrolidos, eritromicina, o los nuevos macrlidos como azitromicina, claritromicina (nuevos macrlidos). Si empeora con temperatura incrementada sospechar de empiema pleural, neumotrax, solo se debe realizar drenaje pleural con sello de agua , en caso de neumatocele no realizar drenaje o se puede realizar reseccin quirrgica, puede permanecer 2 a 4 meses despus de la cura clnica desaparece espontneamente sin secuelas . Cuando hay neumonas no podemos estar solicitando diario, interdiario radiografas , siempre la regla es a partir del 4to mes desaparece se cura totalmente poco a poco la cuestin se cura la neumona estafilococica. CUARTA CLASE JOSE MIGUEL NEUMONIA ESTREPTOCOCICA

Es una neumona producida por bacterias, que no es tan frecuente, pero puede presentarse despus de una enfermedad viral. Tambin puede aparecer como una complicacin del coqueluche o sarampin. ETIOLOGIA: Es una neumona producida por el germen Gram positivo Estreptococo pyogenes. Su incidencia es baja y aparece a partir de los 5 aos de edad. PATOGENIA: Los estreptococos pueden ingresar al pulmn por aspirado o inhalacin, para as depositarse en las bases pulmonares. La caracterstica es que afecta ms a los lbulos inferiores existiendo dos formas en cuanto a su patologa: - Bronconeumona intersticial: Es la forma mas frecuente de esta neumona, que consiste en espesamiento de la pared bronquial, tumefaccin purulenta de los ganglios linfticos, necrosis de la mucosa bronquial y formacin de microabcesos. Este tipo de inicio puede ser subclnico y subradiolgico pero luego los microabcesos pueden romperse y producir alteraciones de la pleura con la produccin de empiema. - Neumona lobar: Esta forma se presenta con menos frecuencia. CUADRO CLINICO: Este cuadro es de inicio sbito, inicia con escalofros, fiebre (T >38.5), tos con expectoracin purulenta o sanguinolenta adems de dolor torcico tipo pleurtico, la fiebre generalmente permanece por una semana o mas, inclusive el paciente puede estar bajo la accin de los antibiticos. En 2/3 de los casos de neumona por estreptococos se asocia a faringitis estreptoccica. EXAMEN FSICO: Existe signos de una bronconeumona, probablemente a la inspeccin no vayamos a encontrar nada, a la percusin puede estar normal, a la palpacin tambin puede estar normal pero a la auscultacin probablemente encontremos estertores subcrepitantes. Cuando hay una complicacin por derrame pleural probablemente haya todos los signos de derrame pleural. COMPLICACIONES:

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- Empiema pleural (50% de los casos en los adultos y casi la totalidad en los nios). - Atelectasia pulmonar - Neumotrax - Glomerulonefritis difusa aguda - Pericarditis - Trombocitopenia EXMENES COMPLEMENTARIOS: - Radiografa de trax PA: En esta radiografa se pueden observar imgenes en parches que pueden estar localizados en lbulos inferiores. Tambin se puede observar imgenes de derrame pleural que es frecuente en el lado izquierdo o derecho. - Esputo: Se debe tomar la muestra de esputo para realizar tincin Gram o cultivo de esputo para detectar la presencia del Streptoccocus pyogenes. - Hemocultivo: Permite identificar el agente etiolgico. - Dosaje de antiestreptolisina O en el suero.

- Hemograma: Puede haber leucocitosis que puede estar en 10000 a 20000/mm3 a veces puede estar con desviacin a la izquierda, pero cuando hay empiema pleural puede estar incluso con 20000-40000/mm3. TRATAMIENTO: - Medidas generales: Son las mismas recomendaciones que la neumona por neumococo. - Medidas farmacolgicas o especficas: Penicilina G: 1 a 2 millones UI /4h (EV) Cefalotina (Cefalosporina de 1 generacin): 1g/4-6h Macrlidos: Eritromicina, Claritromicina o Azitromicina En casos de derrame pleural recordar que el lquido pleural por el estreptococo se torna espeso favoreciendo la tabicacin. NEUMONIA POR KLEBSIELLA ETIOLOGIA: El agente etiolgico es una bacteria Gram negativa, la Klebsiella Pneumoniae. Este microorganismo forma parte de la microflora normal de la boca, orofaringe, intestino del hombre o en algunos animales. Esta microflora se encuentra en

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consecuencia a nivel de la orofaringe de personas ancianas, debilitadas, diabticos, alcohlicos, pacientes hospitalizados y personas con EPOC. EPIDEMIOLOGA: Este cuadro ocurre con frecuencia en los ancianos, en los alcohlicos y en personas con enfermedad pulmonar previa, tambin en portadores de dientes en mal estado de conservacin o con higiene oral precaria. Esta neumona por Klebsiella se comporta como una neumona adquirida en la comunidad o como una neumona nosocomial (enfermos de neoplasia, postoperados o en UCI). PATOGENIA: La neumona por Klebsiella llega hasta los alvolos que van a estar llenos de liquido y bacterias. Su localizacin son los lbulos superiores principalmente el lbulo superior derecho, por lo que se debe hacer el diagnostico diferencial con TBC. CUADRO CLNICO: Esta neumona es de inicio sbito, por lo que produce postracin, disnea cianosis, dolor torcico tipo pleurtico, tos productiva (la expectoracin es pegajosa, gelatinosa, tambin se compara con el jarabe de Rosella). EXAMEN FISICO: A la observacin puede estar normal, a la percusin se puede encontrar submatidez y matidez, a la palpacin vibraciones vocales aumentadas, a la auscultacin estertores crepitantes, soplo tubrico.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS: - Radiografa de Trax PA: Aqu observamos una imagen de condensacin en lbulo superior derecho con caracterstica alveolar y lobar y algunas veces se puede ver abscesos y tambin empiema metaneumnico, cuando hay cura de la lesin puede haber una fibrosis similar a una cicatriz tuberculosa. - Examen de esputo: puede usarse para cultivo - Examen de lquido pleural. - Hemograma: Existe una leucocitosis de 10000 a 17000/mm3 a veces puede ser con desviacin a la izquierda y a veces puede estar normal o moderadamente disminuido, pero cuando hay una leucopenia ste es un signo de mal pronostico. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Cavernas de TBC TRATAMIENTO: - Medidas generales: Son las mismas recomendaciones de la neumona neumococica - Medidas farmacolgicas o especficas: Las drogas de eleccin son la Cefalosporina + Aminoglucosido, puede ser tambin una Cefalotina (1g/ 4-6h) + Gentamicina (3-5 mg/Kg), como alternativa podemos tener al Cloranfenicol + Gentamicina. Hoy en da se esta empleando las Quinolonas o la Ceftazidima. En cuanto a la duracin del tratamiento, puede ser de 10 a 14 das aunque esto es variable de acuerdo a la respuesta clnica podemos prolongar incluso ms de 20 das.

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NEUMONA POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE ETIOLOGIA: El agente etiolgico es el germen Gram negativo: Haemophilus influenzae, que en los nios puede producir una neumona, amigdalitis, laringitis, bronquitis, bronquiolitis, bronquitis aguda, incluso un derrame pleural, mientras que en los adultos puede causar una neumona, bronquitis; esto se produce por aspiracin que llega hasta los alvolos. Factores predisponentes: alcoholismo crnico, edad, bronquiectasias, EPOC. CUADRO CLINICO: El paciente presenta disnea, tos irritativa, expectoracin purulenta, escalofros, nauseas y vmitos en nios. Se puede agravar en pacientes con neumopatias crnicas como: bronquiectasia, EPOC, etc. EXAMEN FISICO: Se encuentra signos de condensacin pulmonar, a veces signos de derrame pleural. A la auscultacin siempre existen estertores crepitantes inspiratorios.

EXMENES COMPLEMENTARIOS: - Radiografa de Trax PA: Se puede observar imgenes de condensacin pulmonar con predominio de lbulos inferiores, en general existe broncograma areo. A veces puede haber signos o hallazgos de derrame pleural. - Hemograma: Existe leucocitosis con desviacin a la izquierda. - Hemocultivo o cultivo de derrame pleural: Se usa para confirmar el diagnostico. TRATAMIENTO: - Medidas generales: Son las mismas recomendaciones de la neumona neumococica. - Medidas especficas: El tratamiento de eleccin es la Ampicilina (1-1.5 g/ 6h) o Amoxicilina, como alternativa se puede usar el Cloranfenicol (50mg/Kg/da) dividido cada 6 horas en adultos. Tambin se puede usar el Cotrimoxazol, macrlidos, quinolonas. La duracin del tratamiento es variable dependiendo de la respuesta teraputica. NEUMONIA POR PSEUDOMONA AERUGINOSA ETIOLOGIA: El agente etiolgico es la Pseudomona aeruginosa que es un germen Gram negativo y comensal frecuente en las vas respiratorias superiores especialmente en trabajadores o servidores de los hospitales o pacientes hospitalizados. Ocurre exclusivamente en enfermos debilitados, en nios con enfermedades graves, con quemaduras extensas, portadores de enfermedades crnicas, pacientes traqueostomizados, pacientes que estn usando corticoides, antibiticos y siempre ocurre en un ambiente hospitalario, puede ser tambin por contaminacin de instrumental medico como las cnulas de traqueostomia, aspiradores, nebulizadores. Se caracteriza por una vasculitis, necrosis secundaria y hemorragia intraalveolar. CUADRO CLINICO:

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El inicio de esta neumona puede ser brusco, con expectoracin, fiebre, disnea tos con expectoracin mucopurulenta a veces hemoptoica, la temperatura se presenta ms elevada por la maana, acompaada de bradicardia. EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Radiografa de trax PA: Se pueden ver imgenes de una bronconeumona difusa muy parecida a la neumona estafiloccica. Hemocultivo: Permite encontrar el diagnostico de certeza. Hemograma: Se puede encontrar leucocitosis. TRATAMIENTO: - Medidas generales: Se debe corregir el cuadro de Insuficiencia Respiratoria Aguda. - Medidas especficas: Antiguamente se utilizaba la Carbenicilina (que es una penicilina sinttica, se administraba en 60 g/da.) + Gentamicina u otro aminoglucsido. Sin embargo hoy en da se puede dar Ceftazidima (1g/6h). La duracin del tratamiento tambin es variable.

NEUMONA POR ESCHERICHIA COLI ETIOLOGIA: Es una neumona causaba por la E. coli que es una bacilo Gram negativo encontrado comnmente en la heces, pero la neumona no es tan comn por este germen. La infeccin pulmonar generalmente ocurre en diabticos, portadores de pielonefritis aguda o crnica, el germen por va hematgena puede llegar a los pulmones y producir una neumona, otra va tambin es la broncoaspiracion en pacientes hospitalizados. CUADRO CLINICO: Fiebre, dolor torcico, tos con expectoracin mucopurulenta. EXAMENES COMPLEMENTARIOS: - Radiografa de trax PA: Se observa una imagen radiolgica de bronconeumona que predomina en lbulos inferiores, con frecuencia tambin se observa imgenes de empiema pleural metaneumnico. - Hemograma: Se puede encontrar una leucocitosis con desviacin a la izquierda. - Hemocultivo TRATAMIENTO: - Medidas generales: - Medidas especficas: Se deben usar dos antibiticos asociados: Gentamicina (3-5mg/Kg de peso/8h)+ Ampicilina (12g/4h). Actualmente se usa: Quinolona (ciprofloxacina)+ Cefalosporina de 3 generacin (ceftazidima, ceftriaxona). La duracin del tratamiento puede ser de 10 a 14 das de acuerdo a la respuesta.

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NEUMONIA POR ANAEROBIOS Estas neumonas por anaerobios estn causadas por grmenes que son relativamente Las condiciones predisponentes son enfermedades en la cavidad oral, dientes en mal estado de conservacin, infecciones repetidas de senos paranasales, alcoholismo crnico, aspiracin del contenido del megaesfago o del estomago, epilepsia gran mal, pacientes comatosos, anestesia general, los mbolos spticos a distancia generalmente de tromboflebitis, infecciones intraabdominales. CUADRO CLINICO: Es una neumona muy semejante a la neumona neumococica de inicio de inicio menos agudo, rara vez se observa escalofros y algunas veces puede ser fulminante, la tos es intensa, productiva con esputo abundante purulenta, oscura, verde pero tiene un olor ftido (caracterstico de los anaerobios). EXMENES COMPLEMENTARIOS: Radiografa de trax PA: Se observa consolidacin tipo neumnica nica o mltiple. Es una neumona necrotizante con una consolidacin pulmonar con excavaciones mltiples que pueden ser menos de 1cm de dimetro y son abscesos pulmonares, puede complicar con empiema pleural. La investigacin de anaerobios no debe ser hecha en esputo, se debe tener un personal bien entrenado. Por lo tanto se debe hacer por aspirado transtraqueal, puncin aspirativa pulmonar o material obtenido del empiema pleural. El aislamiento y la identificacin de los anaerobios demandan conocimientos y tcnicas laboratoriales especializadas, desde la toma de muestra, transporte del material, hasta los medios de cultivo apropiados. TRATAMIENTO: - Medidas generales: Son las mismas de las anteriores - Medidas farmacolgicas: Antibiticoterapia: los grmenes anaerobios son sensibles a la mayora de Antibiticos: Penicilina G (no cubre mucho a los anaerobios, por ello no se usa tanto), Cloranfenicol, Metronidazol, Cefoxatina, Clindamicina. En casos graves se debe tratar con una combinacin de Penicilina G + Cloranfenicol. En caso de que no exista respuesta al tratamiento se puede dar Clindamicina + Metronidazol. La duracin del tratamiento depende la respuesta, puede ser de 10 a 14 das hasta 20 das. QUINTA CLASE MALENA Dr. Sotomayor Neumona por Micoplasma Tambin llamada Neumona atpica, producida por el Mycoplama pneumonia, el Contagio es por inhalacin, incide mas en poblaciones cerradas, cuarteles, escuelas, asilos, hospitales, ambientes de domicilio. La infeccin ocurre durante todo el ao, con predominio durante los meses de verano y otoo, la mayor incidencia es en las edades de 5 a 25 aos (sea en los jvenes) En los casos no tratados, esta Neumona evoluciona de 2 a 6 meses, la Tos dura varios meses. La muerte por neumona por Micoplasma es rara. 1.- Patogenia Mycoplasma puede reproducir en todos los niveles del epitelio traqueo-bronquial 2.- Cuadro clnico

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 El periodo de incubacin es de 14 a 21 das, inicio variable, la presentacin puede ser desde una presentacin en forma leves, que pasa desapercibida hasta un, cuadro muy acentuado con compromiso de los pulmones con un grado de Insuficiencia Respiratoria grave. Se puede confundir con enfermedad viral respiratoria que compromete las vas reas superiores, puede ser como un resfriado comn, rinitis, traqueo bronquitis, faringitis. La neumona por micoplasma es de aparicin gradual que puede manifestarse con un malestar general, escalofros, fiebre, mialgias, artralgias, cefalea, astenia, en su evolucin de la enfermedad hay Tos (tos paroxstica), expectoracin con esputo hemoptoico y algunas veces expectoracin hemoptoica y rara vez puede haber una expectoracin purulenta. Adems de estos sntomas va haber un dolor fuerte, retroesternal. El caso mas grave del cuadro clnico puede confundirse con una Neumona bacteriana, rara vez puede ocurrir Sndrome de Steven Johnson, Tb. puede haber exantema, urticaria, Miocarditis, etc. Existe una asincrona por disociacin entre lo hallazgos en el examen fsico y los hallazgos en el examen radiolgico.(en el examen fsico no encuentro nada, pero si en la radiologa) 3.- Examen Fsico Discreta alteracin, Sobre todo una disminucin de ruidos respiratorios, y rara vez Estertores crepitantes inspiratorios 4.- Exmenes complementarios Rx: en su fase inicial Revela infiltracin intersticial difusa, puede progresar a una consolidacin alveolar lobular o segmentara, que se localiza en el lbulo superior e inferior Hemograma.- Leucocitos normales o ligeramente aumentados Confirmacin de diagnostico.-se confirma con la Reaccin de fijacin del complemento, anticuerpos antimycoplama, Tb. aparece crioaglutinacion positiva a partir del 7-10 da, Ttulos superiores a 1/20 es sugestivo a micoplasma 5.-Manifestaciones Clnicas Extrapulmonares Digestivas: Hiporexia, anorexia, nauseas, vmitos, hepatitis anicterica. Dermatolgicas: Lesiones mucocutaneas Hematolgicas: Anemia Hemoltica, puede haber una ictericia, con predominio de la bilirrubina indirecta Cardiacas: Pericarditis, miocarditis, ICC Neurolgicas: Meningitis asptica, Meningoencefalitis, neuropatas perifricas, Sndrome de Guillan Barre, Psicosis Msculo esquelticas: mialgias, Sndrome reumtico La fiebre puede ser mayor de 40 C, el mycoplasma puede desencadenar crisis de broncoespamo, la regresin de la tos y sus estertores es ms lenta que otras manifestaciones y algunas veces la fiebre puede prolongarse. 6. Complicaciones.-Son raras, Puede complicarse con una Neumona Bacteriana, Atelectasia 7.- Dx. Diferencial Neumona x Psitacosis Neumona x Adenovirus: Resfriado comn Micosis pulmonar Infarto pulmonar TBC Pulmonar Enfermedades virales que afectan al aparato respiratorio 8.-Tratamiento a) Medidas generales de sostn

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b) Medidas teraputicas farmacolgicas El medicamento de eleccin es Doxiciclina 100mg c/12h u otras tetraciclinas de accin corta 500mg c/6h Macrolidos-Eritromicina 500mg c/6h La tercera opcin es cotrimoxasol: Sulfametazol + trimetropin Nuevos Macrolidos :Claritromicina(10 a 12 das, peor puede prolongarse) azitromicina(x 5 das) Neumona por Psitacosis Ornitosis: que corresponde al gnero Clamydia: 2 especies: Clamydia Trachomatis: Causante del tracoma, conjuntivitis de inclusin, Linfogranuloma Venreo, colpitis no gonoccica, Salpingitis, cervicitis La segunda produce Psitacosis Ornitosis, que es una enfermedad grave en los pjaros que se puede trasmitir al hombre, por inhalacin de las heces secas de las aves. 1.- Cuadro Clnico: Periodo de incubacin de 7 a 14 das, inicio sbito, escalofros, dolor de garganta, cefaleas, anorexia, nauseas, mialgias, vmitos, epistaxis, tos seca inicialmente, despus puede haber una expectoracin sanguinolenta En el examen fsico: Compromete mas al intersticio, vamos a auscultar estertores crepitantes 2.-Exmenes Complementarios Rx: PA Se observan imgenes de infiltrado intersticial Hemograma Puede ser normal o haber una leucocitosis En el dx de laboratorio aislamiento del germen ya sea en esputo o en sangre, el diagnostico es con el cuadro clnico, una buena anamnesis, ex RX y exmenes de laboratorio. 3.-Tratamiento: Medidas generales Medidas especificas y teraputicas: Tetraciclinas hasta x 3 semanas NEUMONAS VIRALES Las vas respiratorias altas y bajas pueden ser comprometidas por numerosas Infecciones virales aisladas o como complicaciones sistmicas Neumona por el virus de la influenza Es menos acentuado que las neumonas bacterianas 1.-Cuadro clnico: Se caracteriza por presentar fiebre irregular, temblor muscular, congestin muscular, obstruccin nasal, coriza, irritacin de la garganta y ronquidos, tos inicialmente seca depuse tiene un expectoracin mucoide, tos paroxstica, raramente puede haber una expectoracin muco-purulenta, tb puede haber una expectoracin hemoptoica, dolor retroesternal y disnea (q son hallazgos casi constantes) 2.-Ex. Fsico: Al inicio no hay ruidos anormales, pero en su evolucin, presenta signos de consolidacin pulmonar, estertores inspiratorios y roncus en ambos campos pulmonares

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3. Ex. Complementarios: Rx: Infiltracin intersticial difusa, signos de consolidacin de los segmentos y rara vez compromete a los lbulos, frecuentemente se observa desproporcin entre los hallazgos radiolgicos y el examen clnico. 4.-Complicaciones.-Secundarias a Infecciones bacterianas: Neumococo, estafilococo ureos, nos pueden dar: Derrame pleural Empiema Pericarditis Miocarditis

5.-Tratamiento Medidas generales y especificas Medidas especificas: Tratamiento sintomtico: antipirtico, liquido, expectorante, analgesicos. Infecciones secundarias: Antibiticos: de acuerdo al germen aislado o al germen que se sospecha Neumona por Adenovirus El comportamiento de este virus es variable, Puede presentarse desde un resfriado comn hasta una Neumona grave, En nios puede causar bronquiectasia, y un pulmn hipertransparente. 1. Cuadro clnico es muy similar a la anterior 2. Exmenes Complementarios Rx: Lesiones lobulares inferiores en su fase inicial bajo la forma de infiltrado intersticial (Las neumonas atpicas siempre atacan al intersticio), con consolidacin pulmonar segmental, puede complicarse con un derrame pleural Tratamiento: Sintomtico Neumona por virus Sincitial Respiratorio Este virus generalmente compromete a los Nios, durante los primeros aos de vida, puede producir un cuadro de bronquiolitis, asma bronquial y ms raramente una bronco-neumona 1.-Cuadro Clnico.-Fiebre (38 a 38,5C), coriza, tos, disnea En el examen fsico: MV disminuido y sibilancias 2.-Ex Rx. Pocas alteraciones, pequeas reas de consolidacin 3.-Tratamiento: Sintomtico Neumona por Irradiacin Neumona secundaria se presenta en pacientes portadores de Neoplasia pulmonares, de mamas, que son sometidos a tratamiento de radiacin ionizante, puede presentar como complicacin: Procesos inflamatorios, secundarios a estas teraputicas, estos pacientes presentan los sntomas despus de 4-6 semanas de haber recibido las radiaciones ionizantes 1.-Manifestaciones clnicas Disnea en forma progresiva, tos seca, disfagia secundaria a la esofagitis, no se observa fiebre

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Ex fsico:, estertores crepitantes difusos durante la inspiracin, MV disminuido 2.-Exmenes Complementarios Rx: Imagen de edema pulmonar, opacidades poco densas en el tercio medio, mas acentuado en las regiones prximas a los hilios, Infiltrados intersticiales difusos 3.-Tratamiento Uso Corticoesteroides, como la Prednisona 40mg x da, hasta que mejore el cuadro clnico y luego disminuir gradualmente. Antibioticoterapia, si se complica con infecciones bacterianas: gramnegativos, estafilococos ureos o anaerobios SEXTA CLASE PAMELA Dr. Sotomayor HELMINTIASIS PULMONAR Algunos helmintos realizan su ciclo biolgico en el organismo del hombre y algunos realizan parte de su ciclo en los pulmones dndonos de esa manera caractersticas clnicas especiales. ASCARIASIS El scaris es un parasito muy comn es un parasito cosmopolita, asociado a todas partes del mundo, el scaris lumbricoides puede infectar 1 de cada 4 personas. Ciclo biolgico: se realiza por la ingestin de los huevos con los alimentos contaminados generalmente siguen la secuencia sueloser humano, este lo ingiere va hacia el estomago donde hace resistencia al jugo gstrico y luego van al intestino delgado donde maduran y liberan larvas que atraviesan la mucosa del intestino penetrando a las vas linfticas a los vasos sanguneos y por la circulacin mayor y van al corazn y de ah a la circulacin menor llega a los pulmones ingresan a los alveolos pulmonares transitan hacia el rbol traqueobronquial y alcanzan la orofaringe son deglutidos y luego van al tracto digestivo para localizarse en el intestino delgado (yeyuno, leon), aqui cada hembra adulta libera 26 000 000 de huevos que se liberan en las heces donde despus de 10 a mas das ya se tornan infectantes Cuadro clnico: pueden ser asintomticos, algunos pueden presentar dolor abdominal, diarreas, prurito, febrcula, etc, pero lo que nos interesa son las manifestaciones pulmonares como estn en los alveolos se puede presentar tos seca que puede ser una tos irritativa, algunos veces hemoptisis, puede haber broncoespasmo por lo q se auscultan roncus y sibilancias, a veces disneas fugaces Diagnostico; tenemos que demostrar las larvas en el esputo o en material de aspirado gstrico o detectar los huevos de scaris en las heces en el examen coproparasitologico, es necesario solicitar examen radiolgico una radiografa de torax en la que vemos imgenes irregulares, como infiltrados que desaparecen o son fugaces por lo cual se puede confundir con el Sd de Loeffler, en el hemograma vemos eosinofilia serica y si hacemos un examen de esputo tambin se encuentra eosinofilia Tratamiento: el tratamiento se basa en el pamoato de pirantel, este tiene presentaciones de comprimidos de 250 y 125 mg, este se utiliza en dosis de 10mg/kg en una dosis nica lo mximo que podemos dar es 1g. Frmacos alternativos: mebendazol que existe en el mercado en comprimidos de 100mg, se puede dar 1 comprimido cada 12 hrs por 3 dias despus de una semana debe analizarse si el parasito fue erradicado, albendazol que tiene presentaciones de comprimidos de 200 y 400 mg si es de 400 mg se da en una dosis nica y despus de una semana se solicita un examen coproparasitologico para controlar. ANCHYLOSTOMIASIS Y NECATORIASIS

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El anchylostoma duodenal se presenta mas en zonas tropicales y subtropicales por lo cual no hay en el altiplano, los trabajadores de las zonas tropicales trabajan descalzos y el parasito ingresa por los pies, en cuanto a su etiologa tenemos al anchylostoma duodenale y el nector americano. Existen mas de 400 000 000 de personas infectadas en el mundo actualmente Ciclo biolgico: se eliminan los huevos con las heces al exterior en el ambiente donde hay una temperatura de 20 a 30C se convierten en larvas rabdiformes y a las 48 a 72 horas pasan a convertirse en larvas filariformes libres, estas son las que penetran por los pliegues interdigitales de los pies pasan a los vasos llegan a la circulacin mayor y luego a la pulmonar de esa manera llega a los alveolos pulmonares ah aparece el cuadro clnico, el parasito pasa por el tracto traqueobronquial llegando a la orofaringe donde son deglutidos luego alcanza el intestino y van mas que todo al duodeno aqu las larvas maduran y se convierten en gusanos adultos de ambos sexos, las hembras ponen huevos los cuales salen por las heces estas ya en el suelo maduran hasta convertirse en larvas filariformes (algunos autores consideran a las larvas en dos estadios de los cuales el 2 es el mas agresivo) Cuadro clnico: a nivel de los pies en los pliegues interdigitales puede haber prurito o infeccin, los sntomas intestinales incluyen nauseas, vomitos, diarrea, sabemso que el ED y el NA son hematogenos, poseen anticoagulantes y pueden causar anemia, los pacientes pueden estar disneicos y el cuadro se puede complicar incluso con una IC, el paciente puede presentar adems fiebre, etc, lo que mas nos interesa es que presenta una tos transitoria, y algunos pacientes presentan tos hemoptoica, por lo cual se puede confundir con TB, adems produce anemia ferropenica. Diagnostico: deteccin del gusano adulto en las heces o en el hemograma eosinofilico en el examen radiolgico se observan imgenes como en el Sd de Loeffler Tratamiento: mebendazol de 100mg un comprimido cada 12 hrs, albendazol un comprimido de 400mg en dosis nica, en la practica no responde a la dosis aunque se puede dar hasta 3 veces, como frmacos alternativos tenemos el Pamoato de pirantel 10mg/kg en dosis nica mximo 1g. Profilaxis: en un paciente que vive en la selva se le recomienda el uso de calzado, se debe dar educacin sanitaria ***Para la anemia puede darse sulfato ferroso ESTRONGILOIDOSIS Es un parasito cosmopolita que existe en el mundo entero con mayor frecuencia en zonas tropicales aki veremos al estrongyloides stercolaris Ciclo biologico: es muy similar al anchylostoma duodenal o al nector americano por los pliegues interdigitales pero algunas veces estas larvas filariformes que ingresan por la piel llegan a los vasos y a la circulacin mayor y luego a la menor se encuentran en los alveolos pulmonares se quedan ah y desarrollan gusanos adultos, es posible que los gusanos maduren en los pulmones y puede haber larvas que salen por el esputo y otras son deglutidas tambin llegan al intestino y la hembra va poniendo los huevos que se eliminan con las heces al exterior pasan a ser larvas rabdiformes y luego a ser filariformes, si las larvas se producen a nivel del pulmon seria una infestacin interna y si llega por la piel seria una infestacin externa Cuadro clnico: muchos de estos pacientes son asintomticos pero otros pueden mostrar diarrea, dolor a nivel gstrico (q puede confundirse con una gastritis) tos seca, broncoespasmo, roncus y sibilancias, disnea puede haber tos hemoptoica e irritacin cutnea en los puntos de entrada de las larvas por los pliegues interdigitales cuando hay una infeccin el cuadro clnico puede ser grave, llegando a una intensa desnutricin o caquexia, se puede llegar ala muerte cuando los pacientes estn inmunodeprimidos por ejemplo cuando reciben corticoterapia con dosis altas prolongadas, puede haber septicemias y por esta razn a los pacientes con strangioloidosis no se les debe dar corticoides. Diagnostico: debemos demostrar las larvas en las heces o en el contenido duodenal mediante endoscopia deteccin de las larvas en el esputo, se ve eosinofilia sangunea, comn en fase de migracin larvaria, si solicitamos el hemograma podemos ver una leucocitosis que puede llegar a 20000

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Tratamiento: la droga de eleccin es el Tiabendazol la dosis es de 25mg/kg mximo se puede administrar 1.5g durante 2-3 dias la presentacin de Tiabendazol es de 500mg, como alternativa usamos albendazol 400mg en dosis nica pero casi no hay respuesta(el dr dice q el lo utilizo hasta 10 dias y nunk respondi el paciente)

HIDATIDOSIS PULMONAR El agente etiolgico es el Echinococos granulosos se encuentra frecuentemente en los pases de Argentina, Uruguay, Paraguay, Chile, Brasil y en el Per (mas que todo en Puno y Huancayo) aqu es muy comn la triada hombre-perro-carnero Ciclo biolgico: la forma adulta en el intestino delgado de los perros o gatos elimina sus huevos en las heces y estos huevos sern ingeridos por el hospedero intermedio osea el carnero o el hombre, el perro es el hospedero definitivo, estos huevos llegan al intestino del hombre y se liberan las larvas que penetran a la mucosa y submucosa del intestino llegando a la corriente sangunea llegan asi a la vena porta de ah llega a los capilares del hgado y luego a los capilares pulmonares y pueden ser distribuidos a los capilares de otros rganos obstruyndolos, al mismo tiempo los que se alojan en el hgado el 10-20% pueden atravesar hasta llegar a los pulmones una vez que se encuentra en el capilar pulmonar la larva crece durante varios aos formando el quiste hidatdico, este quiste tiene una parte externa o exoquiste y una capa interna o germinativa que genera los escolex Afeccion al pulmon: existe una reaccin adventicial y de acuerdo a su crecimiento hay compromiso del bronquio y esto puede originar una atelectasia pulmonar, puede haber una erosin de bronquios y vasos y estructuras del mediastino hasta alcanzar la pared toraccica algunas veces estos quistes que crecen pueden producir una ruptura y una infeccin secundaria pudiendo haber un absceso, estos quistes pueden ser unilaterales o bilaterales, un 10% de los pacientes con quistes hidatdicos pulmonares coexisten con quistes hepticos es decir pueden tener afeccin heptica y pulmonar (entonces cuando un paciente tenga quiste pulmonar siempre debe hacerse una ecografa para descartar quiste heptico).el tamao del quiste es variable puede llegar a ocupar todo el pulmon un quiste hidatdico en el hgado puede romperse y asi se formaran nuevos quistes que lesionan las estructuras abdominales pudiendo lesionar el diafragma, entran al mediastino hasta comprimir su contenido. Cuadro clnico: depende del tamao y de la localizacin del quiste, en un quiste mediano el paciente presenta tos, dolor toraccico y disnea, algunas veces el quiste se rompe y nos dara una infeccin secundaria o una reaccin alrgica tambin aparecer tos con expectoracin mucoide y blanquecina, el liquido es salado a veces sanguinolento, con pedazos de membrana qustica y con fragmentos de ganchos (muchos pacientes refieren que es como la clara del huevo) estos fragmentos suben hasta la trquea causando disnea cianosis e incluso la muerte, si la eliminacin del contenido qustico fuera incompleta casi siempre se instala un neumotrax pero eso es poco frecuente, cuando existe afeccin del hgado tambin podemos palpar una hepatomegalia, dolor en el cuadrante superior derecho, habr compresin de las vas biliares por lo cual el paciente estar ictrico, habr dolor abdominal y si solicitamos radiografa de trax habr una elevacin del diafragma, podemos solicitar una ecografa y ah veremos el quiste Diagnostico: se realiza con el cuadro clnico o con el examen radiolgico, en la radiografa de trax PA se observa una opacidad redondeada u oval, homognea de contornos lisos, se ve su tamao que puede ocupar todo el hemitorax en casos de ruptura del quiste hidatdico observamos un aspecto hidroaereo que es el signo de camalote, observamos tambin elevacin del hemidiafragma derecho y la presencia de quiste en el hgado. Otros exmenes pueden ser: prueba de aglutinacin, arco quinto, etc Tratamiento: es quirrgico, se debe evitar punciones, se ha realizado tto farmacolgico pero no tiene buen resultado se utilizo albendazol 10mg/kg/dia por 1-2meses y mebendazol 50mg/kg/dia 3-18 meses, se debe hacer cuando hay una ruptura para evitar diseminacin pero en si el tto es quirrgico Profilaxis: se debe:

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Luchar contra la infeccin canina Inspeccin veterinaria de los mataderos Quemar o enterrar la viseras infectadas Eliminacin de perros vagabundos Desparasitar a los perros con prazicuantel Dar una educacin sanitaria en el area rural Multar a los propietarios de animales parasitados

***en si esta parasitosis se haya con mucha frecuencia en nuestro medio sobre todo en Ayaviri y Azngaro pero en la misma ciudad tambin y tambin en otras como en Arequipa pero eso ya es porque la gente migro de aqu. SEPTIMA CLASE MALENA Dr. Sotomayor BRONQUIECTASIAS Las bronquiectasias consisten en las dilataciones de los bronquios que pueden ser de uno o mas bronquios que son permanentes y son de carcter irreversible producidas por la destruccin de los componentes musculares y elsticos de las paredes bronquiales, estas dilataciones bronquiales pueden dar como resultado acumulos de secreciones que pueden propiciar la colonizacin continuamente de nuevas infecciones. Tipos de bronquiectasias Cilndricas.-tienen la forma tubular de paredes regulares. Varicosas .-los bronquios tiene formas irregulares en forma de rosario que son muy similares a las venas varicosas Saculares.-las paredes bronquiales contienen tienen formaciones en forma de bolsillo, que pueden ser estos formaciones quisticas . Etiologa dentro de la etiologa podemos ver : a.-congnitas.-son muy raras como el sndrome de kartagener ,dextrocardia,cifoescoliosis congnita, enfisema pulmonar unilateral ,muco viscosidades , disproteinemia . b.-adquiridas.-son los ms comunes son resultado de infecciones de vas respiratorias, lesiones inflamatorias locales, obstruccin bronquial ,en nios puede darse como consecuencia de el coqueluche ,otras infecciones parvovirales como sarampin , EPOC, TBC pulmonar en donde queda como secuela la bronquiectasia pulmonar . Localizacin Comprometen sobre todo el pulmn izquierdo mas que el pulmn derecho , sobre todo a nivel de lbulo inferior , en ambas bases pulmonares son las mas comprometidas , en orden de frecuencuencia sigue lbulo superior izquierdo luego lbulo inferior y por ultimo lbulo medio , un 30 % son bilaterales , inicio y evolucin Generalmente Inician en la infancia por los siguientes factores: Pared bronquial es mas dbil y mas susceptibles a las contusiones .contusiones por adenopatas, etc. la pequea luz del bronquio ,que facilita fenmenos obstrucciones

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la mayor frecuencia de infecciones respiratorias

cuadro clnico Depende de la localizacin, extensin gravedad y complicaciones entonces hablaremos de de bronquiectasias hmedas y secas . Hmedas.-la secrecin se acumula, probablemente va a existir infecciones primarias, con tos, expectoracin abundante mucoide, muco purulenta persistente y recurrente a predominio de la maana o cuando el paciente cambia sbitamente al levantarse de posicin aqu aparece la expectoracin o broncorrea, en una cantidad de 100 ml , 100cc que puede llegar a 600 cc en 24 horas , todos estos sntomas no excluyen la hiptesis de que haya bronquiectasias , bronquitis ,muchas veces se complica con neumonas recurrentes a repeticin y tambin abscesos pulmonares . Tratamiento de bronquiectasias hmedas: a base de antibitico terapia. Secas.-en un 50% presentan hemoptisis, sin datos de la expectoracin clsica , en general estos pacientes algunas vez tuvieron infecciones de las vas respiratorias, infeccin tuberculosa o pueden estar siendo tratados por tuberculosis o alguna infeccin bronquial ,estas bronquiectasias secas se localizan frecuentemente en los lbulos superiores ,la sangre eliminada es de color rojo vivo ,rutilante proveniente de la arteria bronquial erosionada , el lbulo medio es sede frecuente de grandes hemorragias, es comn que estas hemorragias den hemoptisis de pequeo volumen con intervalos de meses o aos , existe poco compromiso general del paciente ,los pacientes evolucionan con disnea , hipocratismo digital , que llevan a una insuficiencia respiratoria crnica y progresiva . Examen fsico.A la inspeccin .-muchas veces le paciente tiene cuadros avanzados en aqu se observa hipocratismo digital ,en caso de infecciones se ve fiebre , sudoracin nocturna , cianosis perdida de peso que puede llegarse a la caquexia A la auscultacin.-estertores subcrepitantes localizados algunas veces acompaado con roncus y sibilancias que nos puede hacer confundir con asma Diagnostico diferencial.- para diferenciar ya sea clnicamente o radiograficamente aunque esta tcnica no nos ayude demasiado . Bronquitis crnica TBC pulmonar Absceso pulmonar Adenoma bronquial Carcinoma bronquial Estenosis mitral , por el hipocratismo. Exmenes complementarios Radiografa de trax posterioanterior.-en el 10% puede observarse imgenes normales, pero en algunos casos se observan adema imgenes alveolares, panal de abejas, bronco grama areo , neumonitis localizada , atelectasia segmentara lobular , imgenes quisticas condensaciones pulmonares crnicas , no nos ayuda mucho este examen .

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 Broncoscopia.- no ayuda al diagnostico de bronquiectasia, pero si ayuda a localizar el foco de sangrado, lesin o de donde proviene la supuracin. Broncografia.-antes era el examen complementario definitivo para diagnosticar bronquiectasias desde el punto de vista morfolgico, aqu se poda clasificar las bronquiectasias cilndricas, saculares, este examen utiliza sustancias de contraste. Actualmente la tomografa computarizada helicoidal.- ya que el paciente no acepta brocografia por las molestias de estar tomando sustancias d contraste o la posibilidad de hacerse broncoscopia. Hemograma.- el recuento leucocitario va a depender de la evolucin de el proceso bacteriano sobreaadido leucocitosis, tambin es frecuente la poliglobulia o eritrocitocis secundaria a la insuficiencia respiratoria crnica. se ve

Examen bacteriolgico o microbiolgico.-en caso de bronquiectasias complicadas con infecciones se realiza estudio de esputo, tincin Gram. y cultivo bacteriolgico de muestras extradas por fibrobroncoscopia del bronquio para detectar el germen pigeno realizar al mismo tiempo de esta muestra su antibiograma. Tratamiento Tratamiento clnico Estn indicados tanto a medidas generales, sintomticas, antibioticoterapia y drenajes posturales sobre todo en pacientes en donde la bronquiectasia compromete a los lbulos inferiores, lbulo medio. Y en pacientes que estn con hemoptisis mantener reposo absoluto. Buena hidratacin, oxigenoterapia depende de los gases en sangre arterial, fluidificantes. Usar sedantes de la tos en casos de hemoptisis como la Codena, este medicamento es un opiceo, con presentaciones de tabletas, jarabes y ampollas, 2ml con 60mg esta dosis es como analgsico pero solo para sedar la tos se da 15-30mg. /cada 8 horas, se puede administrar por va subcutnea, intramuscular o endovenosa diluida en agua destilada, porque el paciente con cada acceso de tos puede tener hemoptisis franca se halla anemia Si existe hemoptisis franca la cual trae como consecuencia una anemia hay que transfundir sangre. Cuando exista supuracin se realiza drenajes posturales en el enfermo diariamente de acuerdo ala posicin se hace el drenaje as que el paciente tiene que estar cambiando de posicin constantemente. antibitico terapia que depende del cultivo y antibiograma si no tengo esta posibilidad puedo utilizar un antibitico de amplio espectro como la amoxicililina, ampicilina , cotrimoxasol ,nuevos macrolidos , se deben usar por un tiempo prolongado por 10 a 20 das si es leve porque frecuentemente se complica con neumonas , abscesos ,se puede hacer bronco aspirados si la supuracin es importante Tratamiento quirrgico.-se da este tratamiento en las siguientes situaciones infecciones a repeticin o, hemoptisis y las infecciones que no se controlen con antibioticoterapia. . Contraindicado en los sndromes restrictivos severos en mas del 50 % , bronquiectasias difusas bilateral ,cor pulmonar crnico descompensado con gran hipertensin de arteria pulmonar . Complicaciones Derrame pleural Empiema pleural Neumonas

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Absceso pulmonar Absceso cerebral(? as dijo el doctor ) Hemoptisis franca Cor pulmonar crnico ( ac acaba el paciente necesita transplante pulmonar) Muchos pacientes con TBC tienen como secuela una bronquiectasia.

OCTAVA CLASE MALENA ABSCESO PULMONAR I.-CLASIFICACION DE ABCESO DE ACUERDO A SU ETIOLOGIA 1. Infecciones necrotizantes Dentro de estospodemosmconsiderar: Bacterias: s. aureus, s. pyogenes, klebsiellas, anaerobios gram (-) o mixtos y micobacterias (bacilo de koch) Hongos: mycoplasma y paracoxidiosis Parsitos: entamoeba Hystolitica 2. Infarto escavado Embolia sptica: s. ureos, Candida .albicans y tambin se involucran otros pacientes que presentan vasculitis y periarteritis Otros Carcinoma bronquial que obstruye la salida de esputo, linfomas, leucemias, metaplasias metastasicas, tambin aqu vemos los quistes infectados como los quistes hidatdicos(pueden romperse) II.- MECANISMOS DE FORMACIN DE ABCESOS

a) Obstructivo: compresin por un tumor y necrosis central, por ejemplo digamos un tumor de tiroides este nos dificulta el paso puede hacer una necrosis central Otro como un tampn mucoso o supurativo, adenomegalia, fstula esfago traqueal y cncer esofgico b) Aspirativo: La aspiracin de un cuerpo extrao de la boca dentro de estos: fragmentos de dientes, cogulos, alimentos, se puede ver en una sinusitis por la excrecin, caries, piorreas, faringitis, amigdalitis, material sptico, vmitos como en el sndrome de MENDELSON (vomito y aspiracin). Aspiracin de carcter profesional: neumoconiosis, silicosis, etc. c) De carcter infeccioso: infecciones primarias: esto en el pulmn, una neumona, bronconeumona, bronquitis, bronquiectasia. Infecciones secundarias: mbolos spticos, focos cutneos, seos (osteomielitis), pacientes post operatorios con ciruga de abdomen, quistes y otros. d) Por su vecindad: absceso subfrenico a travs de la cmara puede entrar a los pulmones y un absceso amebiano heptico. e) Traumatismo: en trax: como un hematoma y si hay cultivo hay un pioneumotorax.

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CONDICIONES QUE FACILITAN SU FORMACION a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) desnutricin uso de corticoides por un periodo prolongado alcoholismo crnico ciruga de boca o faringe anestesia general disfuncin esofgica convulsiones tnico clnicas coma uso de inmunodepresores pacientes en shock uso de material contaminado cuando es utilizado por otro pacientes y no es desinfectado

LOCALIZACION DE ABCESO PULMONAR Su localizacin ms frecuente es en el pulmn derecho en el segmento dorsal de lbulo inferior y segmento posterolateral del lbulo basal en su segmento axilar de lbulo inferior. Tambin la posicin del paciente es un factor importante la focalizacin del absceso por ejemplo paciente en decbito ventral muchas horas digamos que esta inconciente se aspira material sptico por la boca y puede hacer un absceso pulmonar en el lbulo medio en el segmento anterior. CUADRO CLINICO Vara segn su etiologa. Aqu hablamos primero de: a) manifestaciones tpicas: inicialmente es de inicio insidioso que puede iniciar con malestar general, astenia, fiebres, calor, sudoracin, tos con expectoracin muco purulenta, puede ser ftida, algunas veces hay estras sanguneas, otras veces hemoptisis, y la expectoracin se acenta con cambios de posicin, dolor pleurtico en la do comprometido, postracin en cama y puede llegar a una temperatura de 39.5-40C. b) manifestaciones menos tpicas: inicio sbito como una neumona fulminante, expectoracin muco purulenta que puede ser abundante, algunas veces puede ser de inicio insidioso muchas veces se parece a resfriado comn, algunas veces pacientes reciben un tratamiento inadecuado que altera la evolucin de este cuadro. Das despus aparece un nuevo cuadro: hemoptisis como consecuencia del absceso instalado, el inicio de las manifestaciones que simula muchas veces una neumona, disnea, dolor pleurtico acentuado por ruptura del absceso aqu aparece empiema pleural o pioneumotorax. EXAMEN FISICO Se debe observar desde los dientes: caries dental, infecciones de encas, faringitis, amigdalitis. Percusin: submatidez localizada Auscultacin: MV disminuido algunas veces estertores crepitantes, frote pleural

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Examen fsico general: cuando estos paciente vienen despus de meses podemos ver hipocratismo digital, en otros con poco tiempo de evolucin, muchas veces se piensa de una infeccin respiratoria neumona que no cede al uso de los antibiticos y tiene expectoracin abundante se le da tratamiento como para neumona y no hay respuesta. Los grmenes mas frecuentes son: s. aureus, klepsiella en infartos pulmonares estn tambin las infecciones por hongos, micobacterias. Pero la informacin que da los familiares y el paciente mismo que este en estado inconciente por algn motivo por uso excesivo sedantes, anestesia prolongada, alcoholismo, infeccin dentaria todo esto indica un diagnostico de absceso pulmonar, incluso en los que se han aspirado la causa mas comn son los anaerobios, algunas veces puede ser mixto. COMPLICACIONES Dentro de estos existen: a) b) c) d) e) f) g) h) hemoptisis masivas ruptura hacia cavidad pleural cronificacin de absceso anemia, caquexia trombosis diseminacin para el cerebro insuficiencia respiratoria aguda.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL a) TBC cavitaria por que en un absceso se ve:

b) c) d) e) f) g) h) i)

Micosis pulmonar Carcinoma bronquial Bronquiectasias Quiste hidatdico Empiema pleural Absceso amebiano Hematoma pulmonar para esto hay que tener como antecedente traumatismos Cuerpo extrao, que tambin puede ser causa del absceso.

DIAGNOSTICO 1 cuadro clnico sospechar por una infeccin, expectoracin, etc 2 radiografa de trax PEA y lateral, se observa opacificacion de uno o mas segmentos en una sola consolidacin homognea y redondeada en esta fase no hay cavidad, posteriormente se agrega liquido y este llega al grado de vaciamiento.

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3 Los Abscesos difciles de distinguir son los empiemas infestados y con fstula pleuro ventricular? .Luego los abscesos de material contundente que hacen obstruccin hacia el interior de la cavidad y hay una hiptesis de carcinoma 4 Cuerpo extrao que puede ser la causa del absceso pulmonar 5 Linfonodulos aumentados en absceso pulmonar ms puede ocurrir en vigencia de absceso comunal comn. 6 siempre se debe analizar las Rx anteriores, para actualizar y tambin para comparar 7 Algunas veces es necesario TAC 8 Broncografa EXAMENES COMPLEMENTARIOS 1) examen de esputo: cultivo para grmenes aeropbios, anaerobios, hongos y tambien para bacilo de koch. 2) citologa exfoliativa, para identificar es comn en abscesos de origen infeccioso para hongos, bacteria y parsitos 3) broncoscopia para identificar cuerpo extrao, estenosis bronquial, tomar muestras 4) biopsias 5) TRATAMIENTO 1) Pacientes hospitalizados, entonces reposo. 2) Hidratacin adecuada 3) Fluidificantes 4) Drenaje postural 5) Antibiticoterapia: Cefalosporina de tercera generacin, ahora si son anaerobios se debe usar clindamicina, metronidazol, cloranfenicol asociar a penicilina dosis altas mas clindamicina (para anaerobios), antes usaban cloranfenicol + metronidazol o penicilina + clindamicina. Hoy en da se usa ceftriaxona para anaerobios + vancomicina para s. aureus o Mixto: quinolonas + ciprofloxacino(para gran (-) gram (+) y s. aureus) Si los agentes infeccioso no son esos grmenes sino una TBC, hongos entonces aqu anfotericina B Si la fiebre no cede por dos semanas con antibiticos y cavidad tiene + de 6 cm. Y pared gruesa es poco probable el tratamiento farmacolgico por que parece que no ingresa entones el tratamiento debe ser quirrgico, Cuando el paciente no responde a tratamiento se debe pasar a ciruga cuando el absceso es crnico despus de 4 semanas, ruptura del absceso, empiema pleural, cavidad pleural infectada por hongo oportunista. PREVENCION 1) 2) 3) 4) se debe tratar focos infecciosos: orofaringe tratar infeccin de vas respiratorias altas ya sea sinusitis, faringitis, amigdalitis, etc con tratamiento adecuado aspirar cuidadosamente a paciente en estado de coma, operados, ACV, TEC usar equipos estriles o solo del paciente. NOVENA CLASE CARLITOS ENFERMEDADES DEL TORAX

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El trax va ha presentar 1 continente y 1 contenido, conformado : El Continente por piel, aponeurosis, msculos, parrilla costal, esternn y columna vertebral. Contenido: pulmones , corazn El aparato respiratorio. Aparatos muy importantes, suficiente cortar el paso del aire por 3 minutos a 4 para que se produzca la muerte. El A.R. esta constituido primero por las vas respiratorias, estas vas como estn constituidas : las vas respiratorias superiores: nariz, fosas nasales, faringe, laringe, traquea, bronquios y los rganos mas importantes que vienen hacer los pulmones. Las vas respiratorias solo sirve para que ingrese el aire, son los mas expuestos a inflamarse, por el aire que pasa, puede contaminar y causar infeccin por ejemplo el polvo, los que filtran el polvo son las vibrisas, secrecin bronquial, el reflejo de la tos elimina estas partculas de polvo, pero la funcin principal esta en los pulmones por el intercambio gaseoso oxigeno y CO2 . La presin de O2 en sangre es 80 a 100 mmHg La de CO 2 en sangre es 35 a 45 mmHg. Presin del O2 a nivel del mar 100 mmHg En Arequipa 80 mmHg En Puno 60 mmHg Las personas que se trasladan bruscamente puede causar muerte por insuficiencia respiratoria. Las enfermedades del aparato respiratorio son generalmente inflamatorias, causadas por el medio ambiente.

GRIPE Enfermedad infecciosa, altamente contagiosa, tiene la caracterstica de producir postracin, que ocasiona disminucin del trabajo, ausentismo escolar. Producida por virus y estos se asocian con bacterias produciendo neumona atpica primaria, con fcil curacin con bebidas calientes. Antiguamente habia La Neumona sorda , que era producida por bacterias P/E estreptococos, estafilococos, las bebidas calientes no hacan nada. ETIOLOGIA. El agente patgeno es el Mixovirus, 3 tipos: A, B, C no confieren inmunidad, fuera de estos tenemos a otros RINOVIRUS, ADENOVIRUS, COSACKIVIRUS, PARAINFLUENZA VIRUS, estos virus producen epidemias y pandemias . EPIDEMIOLOGIA Estos virus producen pandemias. En 1972 en el Per hubo una epidemia, el contagio es directo por gotitas de flujer, que se expulsa por estornudo y la tos. ANATOMA PATOLOGICA El virus ingresa a la mucosa nasal por las gotitas de flujer y producen ah su periodo de incubacin. Estos virus tienen la forma de espirales INGRESAN por miles y se localizan a nivel de mucosa de las fosas nasales, estos virus producen una enzima la NEURAMINIDASA, esta enzima disuelve el moco de secrecin y lo vuelve liquido y de ah que pueden ir a otros lugares o diseminarse a faringe ( faringitis), laringe (laringitis), odo medio(otitis), sinusitis, epiglotitis y en ciertos casos se

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asocia con ciertas bacterias patgenas como el bacilo de Koch, tambin el SIDA (son las diarreas por espacio de 8 das, que aparecen y desaparecen). Son de alto riesgo se asocian con meningitis, TBC. SINTOMATOLOGA. Malestar general, escalofros, fiebre, hasta 40 C, dolores en todo el cuerpo, estornudos y comezn nasal.

EXAMEN FISICO Inspeccin: normal Palpacin: VV normal Percusin: normal o ligera sonoridad Auscultacin: estertores crepitantes

EXAMEN LABORATORIAL Si se asocia con grmenes habr en el hemograma leucocitosis 13 a 14 mil leucocitos PROFILAXIS Vacunas ( a los 6-8 meses) TRATAMIENTO Sintomtico, aspirina 1 tableta cada 12 horas, tambin es bueno el TRIO-VAL 1 tableta cada 12 horas. Tambin descongestionantes nasales, pero si gripe pasa del 3er da usar antibiticos amoxil de 500mg 1 capsula cada 24 horas. BRONQUITIS Estado patolgico caracterizado por inflamacin de la mucosa bronquial y principalmente de inflamacin de glndulas anexas a las vas respiratorias, las cuales que producen abundante secrecin bronquial. Estas se dividen en :Bronquitis aguda y bronquitis crnica. La bronquitis agudas o bronquitis descendente, es una infeccin de la mucosa bronquial que es secundaria a faringitis o infeccin de traquea, como consecuencia de complicacin de gripe, esta inflamacin produce edema de mucosa y a veces desprendimiento de los cilios. Las bronquitis agudas evolucionan de 6-8-hasta 10 das otros autores consideran hasta 20 das.

ETIOLOGA Puede ser Ocasionado por virus, se pueden asociar con bacterias neumococos, estreptococos, estafilococo, haemophilus, tambin las bronquitis se presenta en ciertas enfermedades

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 como el sarampin produce faringitis, tambin en coqueluche o pertusis (tiene 3 periodos: catarral dura 3 semanas, periodo paroxstico dura 4 semanas, y el periodo de convalecencia), es peligroso causa la muerte se cura con la ERITRIOMICINA la pertusis. Tambin las bronquitis se presentan en FIEBRE TIFOIDEA, escarlatina, difteria Producen bronquitis por las poluciones atmosfricas y cambios bruscos de clima. La bronquitis produce hipersecrecin bronquial no daa el rbol bronquial, a pesar de que se siente , las glndulas sufren. CLINICA Se presentan fenmenos catarrales, tos al inicio seca luego productiva, expectoracin no purulenta, sufre la mucosa y dolor al toser duele, broncoespasmo EXAMEN FISICO Inspeccin: normal Palpacin: vibraciones vocales normales Percusin: cierta sonoridad Auscultacin: ligeros roncus a nivel de las bases y crepitos

EXAMEN LABORATORIAL Rx de trax postero anterior Hemograma que se ve leucocitosis PRONOSTICO Bueno TRATAMIENTO REPOSO Se indica ambiente hmedo , asociacin con bacterias usar antibiticos Claricid 500 mg 1 tableta diaria, mucolticos, amoxicilina 500 mg 1 capsula cada 6 horas DECIMA CLASE PEXAN Dr. Moralitos BRONQUITIS Estado caracterizado por la inflamacin de la mucosa de la mucosa bronquial y de las glndulas anexas del aparato respiratorio. Se divide en: Bronquitis Aguda o descendente Bronquitis Crnica Bronquitis Aguda

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Infeccin de la mucosa secundaria a faringitis o traqueitis. Produce edema de la mucosa y a veces desprendimiento de los cilios.

Evolucin: 6-8-10 das otros hasta 20 das

Etiologa.- Virus, se puede asociar con bacterias como Estreptococos, estafilococos. Estas bronquitis se presentan en ciertas enfermedades. Ejm: Sarampin, coqueluche pertusis(tres periodos: catarral, paroxstica, convaleciente; tratamiento: Eritromicina), fiebre tifoidea, escarlatina, difteria, ciertos procesos alrgicos. Ustedes han hecho difteria, cuando uno observa la laringe, se ve como una cosa extraa como si hubiera cartn. Es una bronquitis, es benigna, hay hipersecrecin bronquial, no daa la mucosa a pesar de que se siente al producir las secreciones, la glndula sufre. Clinica.Fenmenos catarrales Tos seca: productiva, no purulenta. Dolor al toser (araazo en el pecho) Bronco espasmo Disnea Examenes.Inspeccin: Normal Palpacin: Vibraciones vocales normales Percusin: Sonoridad conservada Auscultacin: Ligeros roncus, a nivel de las bases y crepitos. Examenes laboratoriales.Placa de rayos x Hemograma (leucocitosis) Tratamiento.Reposo, cama Ambiente hmedo Antibiticos: Si hay asociacin bacteriana claritromicina de 500 mg / 1 tableta diaria Amoxicilina 500mg, 1capsula cada 12 horas coliticos

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Bronquitis Crnica En una EPOC hay 3 enfermedades Bronquitis crnica, asma, enfisema pulmonar. Tambin produce inflamacin de la mucosa bronquial y especialmente de las glndulas anexas de los bronquios produciendo secrecin mucupurolenta. Se presenta 3 veces por ao, es clsica, el medico no lo puede curar. Las secreciones producen tapones bronquiales que dificultan la respiracin. La bronquitis es una enfermedad muy peligrosa, dura 2 aos y de aqu pasa para Asma bronquial grave. En estas bronquitis crnicas las tos es permanente, adems la mucosa laxa con erosiones incluso parece ulceras. Las glndulas producen una hipersecrecin bronquial. Se presenta partir de lo s 50 aos, en Inglaterra produce la muerte de 30 000 personas al ao. Etiologia.- Tres factores intervienen fundamentalmente. Tabaco: Varones fumadores. Polucin Atmosfrica: Esmog, ambientes humedos. Infecciones.- Bronquitis aguda mal curada. Clasificacin y tipos de Clnicos.Bronquitis Crnica Simple.- Expectoracin clara(Clara de huevo), no hay infeccin de la mucosa, es fcil de curar Bronquitis Cronica Mucopurulenta.- Es cuando la mucosa es mucupurulenta, amarillo verdosa. Bronquitis Cronica Obstructiva.- Abundante secrecin bronquial, produce tapones. Sintomatologa.Tos matinal y a veces se hace diaria Prostacion, aumenta la expectoracin mucupurulenta Disnea Pronostico.- Si en caso se hace tratamiento el pronostico es bueno, pero si no es malo. En estas tres enfermedades el tratamiento es mismo con ciertas diferencias Tratamiento1 Broncodilatadores 2 corticoides (alergenos) 3 Antibiticos (hipersecrecin por bacterias) AMINOFILINA: Tabletas de 100-300mg 1 tableta cada 8 horas.

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Ampollas 2ml (500mg ) VIM/ 1 ampolla cada 8 horas Ampollas 10ml (200-250) VEV /1 ampolla cada 8 horas

Nios: 50mg/kg Aerosoles: veruturac, Alopen, butolol, mucosalvan, betolex.. Se hace inhalar 3 veces cada 8 horas.

HIDROCORTISONA DEXAMETASONA PREDNISONA

100-150mg VIM O VEV 4mg 1ampolla cada 8 horas VEV 20-50mg , tabletas de 50mg por 3 das

PENICILINA G SODICA AMPICILINA AMOFILINA

1 Milln, 2 ampollas cada 4 horas VEV 500mg , 1 capsula cada 6 horas 500mg, 1 capsula cada 6 horas

ENFISEMA PULMONAR Proviene del griego Enfisao: Insuflable. Distensin del parnquima pulmonar debido a la funcin bronquiolar que produce daos irreparables y conduce a una insuficiencia cardiorrespiratoria. Esta dilatacin produce destruccin de los espacios areos mas all de los bronquios terminales. En otros bronquios de menor calibre la dilatacin es permanente, en donde se observa que no puede cicatrizar y produce alteraciones prolongadas en el intercambio gaseoso. Se presenta como procesos terminales de ciertas enfermedades terminales: bronquitis crnica, asma, TBC, neumoconiosis, lesiones cardiacas que pueden llevar a una ICC. Enfisema obstructivo a nivel de los bronquios de primer, segundo y tercer orden (pregunta de examen, que bueno es el dr, papi,papi,papi). La OMS dice Enfisema es el aumento de espacios areos situados mas all del bronquiolo alveolar y se acompaa de procesos destructivos de sus paredes. INCIDENCIA Pases industrializados: EEUU, Europa. A partir de los 50 aos especialmente en el sexo masculino y en otros zonas se da a los 60-65 aos que se presentan mas en personas que fuman.

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Pacientes que trabajan en minas, picapedreros, albailes, escultores, panaderos, TBC crnico. Tambin pacientes con asma bronquial Factores Etiolgico.- Paso de la bronquitis crnica que altera el mecanismo digestivo(los cilios se atrofian, se desprenden, dando mayor predisposicin para las infecciones bacterianas. Todo esto se debe al tabaco, contaminacin del medio ambiente, siempre con mas predominio en los varones. Atrapamiento de aire en los sacos alveolares permitiendo que se distienda, no pudiendo eliminar el aire que ingresa. La distensin de capilar dificulta la circulacin produciendo isquemia y alterando su elasticidad quedando el aire atrapado, esta lesin es irreversible. Los poros de Cohn se abren y tambin se dilata al otro poro, perdiendo su fuerza para contraerse 11VA CLASE ANITA Dr. Morales Continuemos con la clase pasada Clasificacin del enfisema pulmonar a.-enfisema focal .-presente en personas expuestas a inhalaciones de polvo de minerales , en donde se producen dilataciones alveolares , esta cantidad polvo inhalado como en la silicosis alrededor de los acinos produce traccion y por lo tanto atrapamiento de aire. b.-enfisema centrolobulillar.-este enfisema se presenta en casos de insuficiencia respiratoria, asma bronquial y esta ligado a obstruccin de los bronquiolos respiratorios de segundo y tercer orden en estos casos existe una mayor dilatacin de alvolos . c.-enfisema vesicular .-este enfisema se debe a las anomalas de la caja torcica , a la angosta caja torcica que se produce en personas de edad con deficiencia de la musculatura bronquial , produciendo dilataciones debido a la obstruccin los bronquios de tercer orden porque los dems estn normales . d.-enfisema cicatrizal .-en un proceso de cicatrizacin este enfisema se produce en casos de TBC pulmonar y quiste hidatdico se producen dilataciones destruccin en el parenquima pulmonar y en diferentes campos de los acinos . CUADRO CLINICO Disnea Cianosis .-que no es marcada Puede haber complicacin en el corazn presentndose un cor pulmonar Al examen fsico : A la inspeccin: trax en tonel, cianosis a nivel de las mejillas lbulo de la nariz y punta de la nariz, disnea , polipnea que es la respiracin con la boca abierta . A la palpacin: disminucin de las vibraciones vocales . A la percusin:por retencin de aire sonoridad pulmonar aumentada A la auscultacin: disminucin de murmullo vesicular , roncus , sibilancias , estertores subcrepitantes sobre todo a nivel de las bases , en los lbulos pulmonares . EXAMENES COMPLEMENTARIOS

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 Radiografia : torax en tonel (barril)los dimetros en una radiografia posteroanterior y transversal son iguales los diametros con proyeccion del esternon hacia delante , con una hiperclaridad que se manifiesta mas a nivel pericardico costillas horizontales y diafragma sumergido en el abdomen . COMPLICACIONES Un trax distendido Pueden reventar las bullas respiratorias Neumotorax Insuficiencia cardiaca derecha PRONOSTICO: Generalmente es malo, porque se trata de un proceso degenerativo, irreversible porque el paciente no se cura TRATAMIENTO No existen medidas eficaces , el tratamiento es en base a oxigenacin permanente ( aca cuenta su experiencia el doctor moralitos acerca de los extranjeros que estan entubados y llevan su oxigeno ), este es parecido a el de la bronquitis crnica , igual que el del asma ,estas medidas son: 1.-Broncodilatadores : Aminofilina que viene en tabletas de 100 mg a 300 mg cada 8 horas , tambin hay en ampollas de 2ml de 500mg via IM cada 8 horas , mejor es la ampolla de 10 ml de 250 mg cada 8 horas por VE masomenos 50 mg por kg de peso Uso de inhaladores: Veroduran ,bisodurina , butosolvan ,alopex,biotex ,alopen , 3 veces cada 8 horas . 2.-uso de corticoides: Hidrocortisona de 150 a 200 mg en ampollas ,IM o EV Dexametasona de 4mg 1 ampolla cada 8 horas EV Prednisona en tabletas de 5mg, se indica cuatro tabletas diarias. Los corticoides pueden causar gastritis, tambin producen el sndrome generalmente de 20 mg a 50 mg generalmente el de 50 mg solamente pro tres das usar producen inmunosupresion 3.-antibiticos: como hay secreciones y dems es necesario usar antibiticos Penicilina G sodica 2 ampollas cada 4 horas Ampicilina en capsulas 500mg cada 6 horas Amoxil 500 mg 1 capsula /6horas EPOC(enfermedad pulmonar obstructiva crnica ) Esta enfermedad es producida por el conjunto de 3 enfermedades que tiene en comn que producen trastornos funcionales , la insuficiencia respiratoria crnica: Bronquitis crnica Asma bronquial Enfisema Es una enfermedad respiratoria crnica producida por obstruccin bronquial puede tener periodos de gravedad y mejora los ingleses pusieron el nombre de enfermedad pulmonar obstructiva crnica en donde hay un aumento de la capacidad vital que luego el flujo espiratorio y esta espiracin de esta manera disminuye la espiracin del Co2 , entonces se presenta la acidosis respiratoria ,se ve tambien que hay pacientes que tienen tendencia a la obesidad y respiran con cierta

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dificultad , presentan tambin una cianocis manifiesta especialmente en los en lengua , labios, encias son los abotagados cardiacos negros que son propios de la sierra, estos pacientes generalmente hacen cor pulmonar , en la costa los pacientes son plidos , disnea a pequeos esfuerzos con un aspecto de coloracin maso menos rosada se les llama sopladores rosados(cuenta su ancdota de un soplador rosado). FISIOPATOLOGIA El trastorno de debe a efectos de irritantes bronquiales inhalados y esto desencadena mecanismos los cuales son: 1.- estimulacin de vas areas q secretan moco 2.-interfieren la actividad ciliar (no pueden ser eliminados las secreciones bronquiales) 3.- produce trastornos de los macrfagos disminuyendo la resistencia y por tanto se produce infecciones con secrecin puco purulento 4.- hipertrofia de glndulas y de las clulas caliciformes 5.- aumenta el volumen de la pared bronquial 6.-retencin de secreciones bronquiales que producen obstruccin bronquial SINTOMATOLOGIA Lo que mas se produce es la tos con abundante expectoracin, disnea, que tambin se presenta en momento de reposo ya sean los pacientes gordos o flacos. TRATAMIENTO Es igual que el tratamiento de la bronquitis crnica, asma y del enfisema pulmonar. 1.-broncodilatadores 2.-corticoides 3.-antibiticos Que se produce en si en el asma bronquial se producen 4 efectos: a.-contractura bronquial b.-edema de la mucosa bronquial(engrosamiento) c.-aumento de secreciones bronquiales d.-contractura del msculo diafragma (msculo entre trax y abdomen ) Ya que el diafragma contribuye en la respiracin, tambin se ve aumento de la secrecin de la mucosa que nos lleva esto aun asma bronquial El enfisema es una dilatacin de los alvolos sumados las tres causas da EPOC .

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12VA CLASE MALENA Dr. Moralitos CNCER PULMONAR Cncer. Proviene de la palabra griega cangrejo Operacin quirrgica: Se Opera el tumor, pero no las ramificaciones Cncer o Neoplasia: Es una Masa anormal de tejido cuyo crecimiento excede a los tejidos normales. Todo tumor tiene componentes de tejido conectivo, vasos sanguneos y vasos linfticos, estas clulas parenquimatosas estimulan la formacin de colgeno ests clulas estn en continuas mitosis, presentan ncleos grandes 2 o 3 ncleos por clula Estas capas de tejido Crecen en forma anrquica desordenada y producen necrosis, isquemia, hay un Desprendimiento de estas clulas: que producen Metstasis Estas clulas cancerosas destruyen el tejido normal, por eso que los que sufren de cncer presentan anemia. (Segn el Dr. hay una teora q dic q los golpes pueden desencadenar el cncer) Tumores pulmonares: Pueden ser benignos, malignos primarios y tumores metastticos a) Carcinoma Broncogenico:-Tumor primario de alta malignidad, que tienen mayor frecuencia en los varones por los hbitos, Tb. Puede dar a mujeres Se presenta a los 40 a 70 aos. Etiologa: Habito de Fumar(+de 25 cajetillas al da) La combustin del tabaco, de las sustancias azucaradas, del papel, de la tinta, Origina una sustancia qumica q se llama Radon que tiene el aspecto de la miel de caa(caf), en el pulmn las clulas Bronquiales le hacen un espacio a esta sustancia y esta sustancia desencadena el Cncer Personas que trabajan expuestas a sustancias qumicas industriales Personas que trabajan con hidrocarburos Aromticos Policiclicos, como los que trabajan con asfalto Personas que trabajan o que sufren exposicin a radiaciones de uranio y cobalto Ej.: Odontlogos Personas que trabajan con fibra de vidrio, como los fabricantes de cermica Personas que trabajan con minerales Aluminio, Arsnico, insecticida, en la fbrica de las bateras. Desarrollo y Patogenia del Cncer Pulmonar:- El cncer tiene su inicio a partir de las clulas que tapizan la membrana basal, especialmente en la mucosa de las carinas bronquiales. La mucosa bronquial esta cubierta por clulas cbicas ciliadas que constituyen el epitelio bronquial. Por debajo de estas clulas ciliadas, se encuentran las clulas de La membrana basal. La mucosa bronquial esta cubierta pro clulas cbicas ciliadas que constituyen el epitelio bronquial, la membrana basal esta formada por clulas que sirven para reemplazar a las clulas ciliadas (como ya dijo a este nivel se inicia el cncer, lo repiti como 3 veces)

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Al comienzo puede provocar una ligera irritacin bronquial de la mucosa en forma desordenada, es una masa gris rugosa, que se extiende por encima del epitelio bronquial, Puede formar un tumor que produce obstruccin Anatoma Patolgica Hay 4 tipos histolgicos de Ca Pulmonar 1. Ca. epidermoide-escamoso que se origina generalmente en los bronquios principales y se extiende hasta los ganglios que se encuentran en el hilio pulmonar 2. Ca. Indiferenciado: Constituido por clulas pequeas, se encuentra en los bronquios principales, estas clulas pueden llegar al torrente sanguneo 3. Adenocarninomas: Formado por acinos, clsico Ca de los fumadores 4. Ca. Bronquio alveolar de clulas cbicas 5. Formas de cncer de acuerdo al estudio (creo q dic granulomatogeno???Pero en las otras trascripciones dice estudio macroscopico) 1. Forma Vegetante Se presentan como eminencia a la luz bronquial, toma la forma de coliflor o de una verruga 2. Forma Infiltrante: Este tumos tiene la particularidad de fijarse en la paredes del bronquio, da una rigidez al bronquio en forma de cartn 3. Forma Ulcera: Esta formada por clulas sangrantes es el cncer del Fumador 4. Forma Broncopulmonar: En este caso el tumor no crece en los bronquios peor si se dirige al parnquima pulmonar El cncer siempre se desarrolla en el lbulo derecho, ms que en el izquierdo Clnica La clnica es sumamente engaosa, esta constituida por una serie de sndromes Sndrome Infeccioso o toxico infeccioso: En que el paciente se presenta con un adelgazamiento, anorexia, adinamia, se puede confundir con una TBC Sndrome Bronquial: Los pacientes presenta tos, expectoraciones hemorrgicas, se produce en sndrome del fumador: se produce tb cambios de voz Sndrome asmtico: Presenta un cuadro de obstruccin bronquial igual que el sama, hay roncus, sibilancias, estertores subcrepitantes, pero la diferencia es que estn localizados, donde esta ubicado el cncer Sndrome Hemorrgico: Que acompaa a las expectoraciones hemoptoicas, Sangre viva. Sndrome Infeccioso Respiratorio: Muy parecido a una neumona aguda, se presenta dolor costal( el jota no se q cha grita) Sndrome de Insuficiencia respiratoria: Disnea, Cianosis, dedos en palillo de tambor Sndrome doloroso Localizado en el lbulo correspondiente Todos estos sndromes se presentan en el desarrollo del Ca. Pulmonar 13VA CLASE JOSE MIGUEL ENFERMEDADES DEL PARENQUIMA PULMONAR MICOSIS PULMONAR: Es una enfermedad granulomatosa destructiva del parnquima pulmonar y se presenta en forma insidiosa, sin embargo no solo compromete al pulmn sino tambin la piel, mucosas, sistema ganglionar, esfago. Antes se pensaba que solo haba micosis pulmonar en la selva, actualmente se sabe que tambin se encuentra en la sierra. Es muy peligrosa si se asocia al SIDA. Clasificacin:

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- Hongos endgenos: Actinomicosis, moniliasis.

- Hongos exgenos: Aspergillus, Hystoplasmosis, Cociodiomicosis, Blastomicosis CANDIDIASIS:

sudamericana, Nocardiosis.

Es una micosis endgena producida por Candida albicans el cual vive saprofitamente en las vas respiratorias superiores, algunos autores indican incluso que las personas se contagian al momento del nacer y el hongo puede establecerse durante toda la vida. Son hongos por lo general fciles de cultivar. La candidiasis se encuentra generalmente en las vas respiratorias superiores, en la boca, en los labios, tambin en la mucosa vaginal. Patogenia: Se presenta una serie de cuadros pulmonares parecidos a una bronquitis crnica, neumona y rinitis, las lesiones broncopulmonares producen una irritacin bronquial con clulas epiteliales y clulas de tejido pulmonar que le da un aspecto fibrinoide y se produce una expectoracin amarillenta. Clnica: No existen manifestaciones clnicas especificas solo se presenta tos con expectoracin fluida y amarillo verdosa. El estado general del paciente no se altera. No existe fiebre y el paciente esta aparentemente normal. Radiografa: Se observan imgenes con trama broncopulmonar aumentada, pero se puede observar tambin imgenes cavitarias. Tratamiento: Nistatina: tabletas de 1g, 1tab/dia. Oxanazol: Es mejor que la Nistatina 1tab/da /10dias. Flumizol: tabletas de 150 mg 1tab/semana hasta por 2 meses Micoral: 1tab/dia Diflucan: 150-50 mg, 1tab/semana. ASPERGILLOSIS: Es producido por el hongo Aspergillus niger y el Aspergillus fumigatus. Este hongo se halla en los lugares hmedos, en los valles, en la selva, en los corrales de las aves, vegetales secos (coca). Este hongo ingresa al organismo por va inhalatoria, tambin lo puede hacer por va digestiva en personas que consumen coca, tambin se puede establecer en enfermos de TBC y puede destruir al Bacilo de Koch. Este hongo se establece en la cavidad pulmonar tambin puede establecerse en bronquiectasias donde se acumula gran cantidad de secrecin. Puede producir unos tumores llamados Miotomas. Exmenes de Laboratorio: Leucocitosis discreta

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El pronostico es lento y crnico, deja secuelas, puede producir hemoptisis y de esta forma puede causar la muerte del paciente En pacientes en coma puede producir gran secrecin bronquial.

Tratamiento: Nistatina: 1 tableta de 1g/dia Anfotericina B: durante 2 semanas/via endovenosa NEUMOCONIOSIS Etimolgicamente significa polvo retenido en los pulmones. La neumoconiosis es una enfermedad respiratoria producida por la retencin de polvo orgnico e inorgnico en los pulmones. Se divide en tres grupos: 1. Neumoconiosis mayores: - Asbestosis - Antracosis (inhalacin de polvo producido en las minas de carbn de piedra) - Silicosis 2. Neumoconiosis menores: - Bisinosis (inhalacin de polvo de algodn) - Canabiosis (inhalacin de camo) - Enfermedad del labrador (inhalacin de heno) 3 .Neumoconiosis benignas: Se caracteriza por que no produce fibrosis pulmonar - Estaosis (inhalacin de polvo de plomo) - Arginosis (inhalacin de polvo del mercurio) Dentro de todas estas la ms importante es la silicosis que se presenta en personas que trabajan en las minas sin ninguna proteccin, en los que trabajan en la construccin de carreteras, los que trabajan con cemento o yeso, los albailes La complicacin mas grave es el Cor pulmonale. FACTORES DE RIESGO: - Composicin qumica del polvo El slice libre, cristalino El slice combinado con silicato, caoln del talco - El grado de concentracin del polvo millones de partculas /pie3 - Tamao de las partculas

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- Tiempo de exposicin: trabajo sin proteccin durante 8h/durante 3, 6,8 aos. - Constitucin del trabajador: Si tiene hbitos de consumir coca, ingerir alcohol, mala nutricin y mal uso de su salario. ETIOPATOGENIA: Resulta de la inhalacin de polvo de slice o cuarzo, en los que trabajan en la construccin de carreteras, fabrica de talco, picapedreros, albailes. PATOLOGA: El polvo inhalado penetra primero en las vas respiratorias, en los bronquios, despus de un tiempo los cilios estn dbiles y se produce una reaccin mononuclear, los glbulos blancos engloban las partculas de slice y se denominan coniocitos, estas clulas al no poder ser expectoradas producen obstruccin de los bronquios respiratorios, pueden llegar tambin a los vasos linfticos, ganglios, hilio y mediastino. Estas partculas de slice producen una reaccin fibrosa y en las clulas de la mucosa o en los glbulos blancos tienen la propiedad de hidratarse y producir muerte celular por destruccin del protoplasma, adems del mecanismo de fibrosis la lesin anatmica fundamental es el ndulo de slice (1-2cm). Estos ndulos son los que se pueden apreciar en la placa radiogrfica. CLINICA: Presenta la siguiente sintomatologa: - Tos productiva, al inicio de color plomo y despus se hace negrusca. - Disnea, debido a que la silicosis produce enfisema focal o vesicular. Adems el enfisema tapona los bronquiolos. - Cianosis, se produce debido a una complicacin en los alvolos bronquiales. El paciente se puede poner de color negro. - Dolor torcico - Astenia - Perdida de peso - Puede asociarse a TBC - Puede asociarse a enfermedades del colgeno y producir artritis reumatoide. - Se puede asociar a TBC, artritis reumatoide y produce el sndrome de Kaplan EXAMEN FISICO: - Inspeccin: Disminucin de la expansin torcica. - Palpacin: Disminucin de vibraciones vocales. - Percusin: hipersonoridad en ambos pulmones debido al enfisema.

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- Auscultacin: Se ausculta respiracin ruda y estertores subcrepitantes. Debido al enfisema existe tambin roncus y sibilancias.

RADIOGRAFIA: Se observan nodulaciones en bases de ambos campos pulmonares. A diferencia, en la TBC miliar las nodulaciones se observan en los vrtices. DIAGNOSTICO: Se hace mediante la procedencia del paciente y ocupacin Mediante la radiografa (nodulaciones en las bases) TRATAMIENTO: Es una enfermedad que no tiene tratamiento, solo se debe evitar las complicaciones. Si existe enfisema se debe trate el enfisema. 14VA CLASE pexan DR: MORALITOS TROMBOEMBOLIA PULMONAR E INFARTO PULMONAR Enfermedad que engloba problemas cardiovasculares, esta enfermedad da un cuadro difcil de diagnosticar se presenta en personas de 70 aos, mucha importancia por su gravedad, causa la muerte en minutos, horas. Se define la trombo embolia pulmonar como la obstruccin de la circulacin de las ramas de la arteria pulmonar producido por trombos que parten de cualquier parte del organismo. Estos trombos sanguneos son responsables del 6% de muertes de las personas operadas en hospitales. ETIOPATOGENIA Por el origen de los trombos se diferencian en: Trombos centrales Trombos perifricos. Los trombos centrales de origen cardiaco se producen a nivel de las vlvulas cardiacas en especial en la vlvula mitral en casos de fibrilacin. Cardiacos o aquellos producidos por la aneurisma de la arteria pulmonar. El tromboembolismo perifrico comprende de los plexos venosos de los miembros inferiores, estos producen dolor interno en la pierna, al inicio sirve para el diagnostico; despus tambin hay trombos que se desprenden del liquido ammiotico de parturientas, a veces tambin se produce desprendimiento de grasa del organismo o fragmentos del tejidos infectados FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL DESARROLLO DEL INFARTO PULMONAR 1. Edad a partir de 70-80 aos. 2. Resfro prolongado

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3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

La obesidad (la circulacin de la sangre se hace difcil) Policitemia Fracturas expuestas, por comprensin de la arteria cubital, yesos muy apretados Intervenciones quirrgicas muy laboriosas Por ejemplo quiste hidatdico Los abortos incompletos Las varices en el embarazo por presin de venas iliacas Por neumoperitoneo Cardiopatas por ejemplo: estenosis mitral en fiebre reumtica Las neoplasias malignas

Fisiopatologa por una trombosis, es por alteraciones profundas producen xtasis venosa, coagulacin intravascular y dao de la pared de los vasos no hay relacin con respecto al tamao del trombo, los trombos grandes y trombos pequeos producen la misma patologa grave. En unos casos cuando se produce el tromboembolismo pulmonar en el lado derecho, el pulmn se colapsa en forma lenta y en el izquierdo se colapsa en forma violenta. En otros casos se produce el tromboembolismo pulmonar solo el paciente siente un dolor torxico, puede sufrir un accidente de transito y en la autopsia cogulos en los pulmones, el otro pulmn no colapsado esta bien, con todo ello decimos que el tromboembolismo pulmonar produce verdaderos cataclismos y se debe al aumento brusco de la presin intrapulmonar, a dems xtasis circulatorio, encharcamiento, falta del debito cardiaco, cada brusca de la presin sistmica por lo tanto llega a un shock y pasa a para respiratorio y muerte del paciente. shock =ausencia de presin arterial sistmica y el coma=paro respiratorio CUADRO CLINICO En algunos caso es violento llamativo en minutos cae al suelo y muere, el segundo cuadro es asintomtico presenta dolor retroesternal punzante, disnea intensa, tos con hemoptisis, polipnea, broncoespasmo. EXAMENES DE LABORATORIO Examen bioqumico o trasnaminasas elevado Rayos x no imagen patolgica con ligera elevacin del diafragma. TRATAMIENTO Tomar un frasco de dextrosa al 5 % y colocar heparina de 80 mil unidades y administrar a chorro y luego tambin si no hay dextrosa, heparina, se reemplaza con warfarina 1 tableta cada 8 horas y luego sedar al paciente 1 ampolla de tramol de 50 mg VIM. 15VA CLASE MARICELA ABSCESO PULMONAR ( Doc. Moralitos) Definicin: Es un proceso supurativo de estructuras del pulmn sptico, que produce la destruccin del parnquima pulmonar, produce necrosis del tejido pulmonar, produce exudados purulentos que destruyen el tejido pulmonar formando cavidades de contenido purulento, se presenta en pacientes alcohlicos, en pacientes en coma, en pacientes que mascan coca y toman alcohol.

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Etiologa: El absceso pulmonar se produce por asociacin bacteriana que produce abscesos en el pulmn, puntos asquerosos y ptridos que en su evolucin producen focos neumnicos (neumona), entre las bacterias que causan abscesos encontramos: - Estreptococos - Estafilococos - Bacilo de Frey Landen - Neumococos - Haemofilus influenza - Seudomona auriginosa - E. coli - Bacilo PIOCIANICO - Ameba histolitica - Hidatidosis pulmonar - Hongos - Aspergillus (Todas ellas forman partculas de modo que los bacilos se apoderan de las cavernas) Patologa: El patgeno ingresa al pulmn por va ascendente y por aspiracin, localizndose en segmentos lobulares superiores, medios e inferiores; produciendo un proceso de neumonitis inflamatoria con alveolitis descamativa, ante la presencia de tantas bacterias se da la invasin leucocitaria hay congestin vascular y rpidamente se produce una necrosis central, se produce un material purulento; estos focos supurativos tienen tendencia a confluirse y formar supuraciones grandes y buscan a los bronquios de drenaje para expulsar el contenido; esta expectoracin purulenta es sumamente ftida. Cuando se cura esta enfermedad (absceso pulmonar) por la destruccin del pulmn se produce una cicatriz pulmonar que puede comprometer las pleuras. Clnica: Tiene 2 fases: Aguda: es parecida a la neumona, con fiebre, presenta dolor en puntada de costado, malestar general, escalofros, tos intensa pero no productiva, por el esfuerzo causa epistaxis. Esta fase dura de 6-7 das

- Crnica: 1.- Produce vmica nauseosa mal oliente 2.- Sndrome toxico infeccioso en el cual el paciente tiene adinamia, anorexia, (no come, no trabaja). 3.- Disnea 4.- Tos frecuente con broncorrea 5.- El paciente tiene una coloracin terrosa 6.- Complicaciones del corazn, manifiestan taquicardia, a la auscultacin se oye soplo cavernoso. Exmenes complementarios:

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Un paciente en fase aguda presenta:

I: Excursiones respiratorias disminuidas P: Vibraciones vocales disminuidas P: Cierta sonoridad localizada A: - Fase aguda: estertores subcrepitantes - Fase crnica: soplo cavernoso En casos mortales puede producir hemoptisis Exmenes de laboratorio: - Hemograma: leucocitosis de 20-25mil leucocitos - Examen de orina: albuminuria y oliguria, por el compromiso patolgico del rin. - Placa RX: infiltrados abundantes en cada pulmn y cavernas. Tratamiento: Primero el tto es medico y despus que sana es quirrgico (pero solo se usa en quiste hidatdico) Tto medico: Hidratacin Cloruro de sodio o dextrosa, 5% Penicilina G sodica, 4 ampollas, EV Ceftriaxzona 1g, cada 12horas, EV Cloranfenicol 1g, cada 8horas, EV Antiinflamatorio diclofenaco 1 ampolla cada 12horas, IM

Todo esto durante 6 semanas El pronstico es bueno si se cura y si no se cura es mas difcil el tratamiento para el paciente. 16VA CLASE PAMELA TBC Es una enfermedad que existio desde 50 aC (antes de cristo), en esa epoca existian dos enfermedades importantes la TBC o peste blanca (debido a que los enfermos eran palidos) y la lepra, actualmente se podria decir q las dos enfermedades importantes son el Ca y el SIDA DEFINICION La TBC es una enfermedad infecciosa inflamatoria, especifica, transmisible y sumamente contagiosa de presentacion clinica variable, actualmente es curable. Esta enfermedad ataca a todos los organos pero especialmente a los pulmones. Fue descubierta por Roberto Koch en 1882 Los cuadros de TBC a veces pueden ser insolitos, por ejemplo; un paciente se infecta, contagia y enferma por 15 a 20 dias y sin tratamiento sana; un paciente con baciloscopia +++ a los 15 dias de tto tiene baciloscopia negativa; un paciente con

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BK +++ recibe tto por 6 meses pero la BK persiste positiva, en este caso se le puede dar dos meses mas de tto pudiendo sanar o no curarse nunca. ETIOLOGIA Esta enfermedad es producida por el bacilo de koch que mide de 3 a 4 micras de longitud y un espesor de 0.3 micras. Periodo de incubacion: 6-8 meses, puede ser menor a 2 semanas, en un paciente con SIDA puede ser a la semana pues no hay defensas EPIDEMIOLOGIA Esta enfermedad tiene una distribucin mundial en 1992 la OMS reporto 8 a 10 millones de casos nuevos y 3 millones de personas fallecidas por esta enfermedad mortalidad= 4.2 x1000 rango de infeccion= numero de infectados x infectados = 1% esta enfermedad tiene una relacion grande con la pobreza incidencia= es el numero de casos nuevos presentados por aos prevalencia= es el numero de casos nuevos mas los antiguos Esta muy relacionado con la pobreza y el hacinamiento Se debe sospechar de TBC en toda persona que tose y expectora por mas de 15 das 17VA CLASE CARLOS CONTINUACIN DE LA CLASE DE TBC Factores que intervienen en el desarrollo de la enfermedad: 1 Naturales 2 Circunstanciales 1 NATURALES. Raza, los semitas no enferman con TBC ya que esta raza ha sufrido por siglos esta enfermedad , la raza negra si son susceptibles por el bacilo de Koch. Sexo, en el sexo masculino mas prevalente y en mujeres durante el embarazo hay una falla de las defensas Edad, a partir de los 3 a 6 aos y despus de los 12 aos cuando empieza el desarrollo de las glndulas sexuales, tambin despus de los 30 aos de edad es de mayor produccin laboral o de trabajo. 2 CIRCUNSTANCIALES. Nutricin, pobres Exceso de trabajo fsico Exceso psquico, personas que piensan mucho, o desarrollan trabajos intelectuales Enfermedades intercurrentes: 1 diabetes mellitus, quita las defensas orgnicas,

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2 hipertiroidismo (delgados), 3 sarampin (disminuyen las defensas), 4 sarcoidosis, 5 colagenopatias, producen las artritis, el sndrome de Kaplan, artritis reumatoide, LES, silicosis , 6 pacientes con uso de corticoides, disminuyen las defensas 7 embarazo 8 sida ( P. Incubacin 8 das) FUENTES DE CONTAGIO: Fuente humana u hominis: gotitas de flujer Bovis o animal: por la leche VAS DE CONTAGIO Area: por la respiracin Digestiva: por el consumo de leche, utensilios que ha utilizado el enfermo Piel Amgdalas: el beso Adenopatas: algunas enfermedades Genital Conjuntival: por excreciones FORMAS DE CONTAGIO Directa, indirecta Directa: estornudo, tos, risa, el hablar Indirecta: polvo de las habitaciones, uso de cubiertos o utensilios para alimentarse FORMA DE COMBATIR LA ENFERMEDAD Tratamiento: de esa manera se evita el contagio Profilaxis: se usa la isoniazida (INH) 5 mg/kg tanto en nios como en adultos Las vacunas: BCG la vacuna de calmet y gueri EXAMENES DE LABORATORIO Despus de que se examina al paciente , podemos ver sndrome toxico: flaco, adinamia, lo primero que se pide es: Baciloscopa : + habiendo examinado 100 campos y se encuentra 1 o 2 bacilos por campo ++ habiendo examinado 50 campos y se encuentra de 2 a 10 bacilos por campo +++ habiendo examinado 20 campos otros dicen que solo se examinan 10 campos , y se encuentran de 10 a + bacilos por campo Cultivo: + es cuando existe 100 colonias

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++ es cuando existe + de 100 colonias +++ es cuando existe colonias conglomeradas Si la baciloscopia es negativa se pide CULTIVO Uso de la tuberculina, por la tcnica de Manthoux o PPD, se inyecta una dcima del suero, produce una reaccin circular, que se mide cuando es de 9 a 10 mm , no es patolgico, pero si se pasa de 10-18 mm es positivo, esto se lee despus de 72 horas despus de haber inyectado. Radiologa, la descripcin se hace en base a las opacidades y a las hiperclaridades localizadas, las opacidades tambin llamadas infiltrados, la forma miliar se ve de forma anular compatible como una caverna . Tambin se puede ver en forma de ndulos, pero abundantes ndulos, pero a nivel del vrtice, en este caso se trata de TBC MILIAR, solo con eso se diagnostica TBC MILIAR. En la TBC MILIAR los ndulos son muy parecidos a los ndulos que se presentan en la silicosis pero estos estn en base, en la TBC MILIAR los ndulos estn en el vrtice La baciloscopia se realiza en el 3er periodo de Ranger, porque es ah donde se forman las cavernas. El complejo primario, se diagnostica por ndulos que son de 2 a 3 mm y generalmente se encuentra en HTX derecho, solo se diagnostica con la radiologa. PATOLOGA DE LA TBC Una ves que el bacilo ingresa al pulmn y llega hasta los alvolos inmediatamente salen macrfagos alveolares que tratan de destruirlo y eliminarlo al bacilo, lo fagocitan al bacilo pero si son fuertes lo matan al bacilo. Pero para eliminar al bacilo, los macrfagos segregan una sustancia que es la IL y adems producen reaccin inflamatoria local, lo ms principal que los macrfagos son los linfocitos en especial los linfocitos T, que forman membranas que estimulan a los macrfagos y producen una sustancia estimulante llamada LINFOQUINAS, que activa la accin de los macrfagos y adems la afluencia de otros linfocitos que destruyen al bacilo, todo esto se presenta en personas que tienen buenas defensas, pero si el paciente no tiene defensas, entonces los macrfagos y linfocitos se acumulan y conducen a formar clulas epitelioides, posteriormente clulas gigantes que forman un verdadero ndulo que en su parte central se necrosa, entonces todo este proceso se presenta bajo 3 periodos que son los PERIODOS DE RANGER. Continuacin de TBC ( Doc. Moralitos) Periodos de Ranke (clases de TBC) Complejo primario o chancro de Ghon: en este periodo se realiza el contacto del bacilo con el paciente virgen o sea sano, cuando ingresa el bacilo produce cambios morfolgicos mortales y algunos pocos bacilos ingresan al pulmn, a travs de la va linftica pueden ingresar a ganglios de otros rganos; los bacilos que quedan en el pulmn son rodeados por macrfagos (que le impiden al a bacilo reproducirse) formando el complejo primario o chancro de Ghon en el pulmn; esto se da en pacientes que enferman en este periodo, despus de 18-20 aos de haber tenido el bacilo en el pulmn al irse a la costa o selva, por el calor, mala alimentacin, el organismo se debilita y el refuerzo de macrfagos disminuye; as el bacilo esta libre del pulmn y se reproduce y pasa al tercer periodo destruyendo el pulmn y formando cavernas, tienen tambin hemoptisis ( este 3er periodo es peligroso) Diagnostico del complejo primario: se realiza mediante: . Placas radiogrficas donde se ven ndulos de 1-2mm que se depositan en el lbulo medio del HTD . Reaccin de tuberculina y PPD en el brazo cuya dimensin mayor de 18mm es positiva. . Nodulaciones de 3-4mm en Rx + reaccin positiva de tuberculina deben recibir el tto inmediato.

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El bacilo por la va linftica infecta a los ganglios en forma de hilos que luego bajan y llegan a los ganglios cervicales, produciendo inflamaciones con material amarillento similar a la margarina (la gente que vive en el campo piensa que se trata de una mordedura por parte de un ratn). No olviden que la diarrea es un signo importante para la TBC y el sida.

Segundo periodo de Ranke: desde el punto de vista patolgico se representa por los Folculos De Kesler ; en este periodo el numero de bacilos que ingresa a los pacientes son numerosos en gran cantidad, por lo tanto los bacilos toman la va hematica, estos bacilos por su gran cantidad afectan a los 2 pulmones y estos Folculos De Kesler son de 2mm se localizan en los vrtices de los pulmones y se diferencian de los Folculos De Silicosis que se localizan en las bases de los pulmones. En este periodo si no se recibe tto de inmediato en paciente despus de enfermar 6 semanas o mas se muere ; este periodo es grave porque los bacilos toman la va sangunea y van a todos los rganos irrigables , principalmente: A los huesos en la columna vertebral produciendo la enfermedad del Mal De POTH que destruye las vrtebras, afectan los ncleos dorsales, el paciente se queja de dolor de espalda hasta que las vrtebras se fracturan al quedar con una capa delgada, as no puede respirar y fallece, al realizar una operacin en estos pacientes hay que tener cuidado con la medula sea. Puede localizarse en el epiddimo, en rganos genitales, en el varn y les hacen crecer el testculo similar a la palta y se debe castrarles es decir sacarles los testculos; en la mujer se localiza en las trompas causndoles amenorrea, esterilidad. Puede localizarse en la laringe y son pacientes roncos Puede localizarse en glndulas adrenales y producen la enfermedad de ADISON, el paciente se vuelve negro, la PA disminuye, anorexia y sin un tto el paciente se muere. Puede localizarse en los riones, se ve en pacientes jvenes, orinan sangre creyendo que es cncer y por la edad es TBC renal. Puede localizarse en las meninges esto se ven en los nios producindoles meningitis esto es peligroso porque destruye el tejido nervioso. Puede localizarse en el peritoneo y produce peritonitis, ndulos de Kesler o grnulos de Mijo

Diagnostico del complejo primario: En este periodo se ve la hemoptisis por la destruccin rpida del pulmn, pero el examen de baciloscopia es negativo, el diagnostico por RX y la prueba de tuberculina tb se realizan. Para que no se diseminen los bacilos por todo el organismo el tto se hace bajo corticoides solo en el 2do periodo para evitar la fibrosis pero en el tercer periodo no se deben usar los corticoides. 18VA CLASE MALENA Dr. Moralitos TERCER PERIODO DE LA TBC Consiste en una inflamacin con destruccin del tejido pulmonar, se va formar lo que se llaman las cavernas, la va de drenaje, es la va linftica, la va hematica, va haber un infiltrado. No ataca ale estomago, peor si al intestino. Estas cavernas se forman en los ndulos superiores de los pulmones, algunos se forman debajo de las clavculas

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Para que se formen las cavernas, tiene que producirse primero un reblandecimiento del tejido pulmonar: Lo que se llama Tuberculoma, que en la parte central produce productos exudativos, produce una gran cantidad de fibrina A nivel de los alvolos se produce: Alveolitis, se produce una necrosis de coagulacin, se forma primero una doble columna de clula epitelioides de clulas de langhans y de linfocitos, se produce una necrosis, para que haya esta necrosis: Tiene que haber una asociacin de bacterias, no hay defensas los saprofitos que tenemos en la boca ingresan: estafilococos, estreptococos, neumococos, se asocian y forman la caverna, el exudado que forman es semilquido, como el que se forma en la primoinfeccin a nivel de los ganglios, de esta manera el bronquio expulsan el contenido de la caverna incluso se elimina moldes de bronquios.. En este tercer periodo en el que recin se pide la baciloscopia, con (+,++,+++,) en este 3 periodo esta enfermedad es sumamente contagioso Una vez que se forma las cavernas, los vasos sanguneos quedan al aire, el bacilo debilita las paredes de los vasos sanguneos, sobre todo la capa media y se forman los: Aneurisma de rasmussen (son las responsables de la hemoptisis). Si la caverna se llena, hay rotura de estos vasos, llena la caverna, la sangre sube llega al bronquio y produce la eliminacin de sangre TRATAMIENTO 1. No movilizar al paciente, q no haga ningn movimiento, si hace algn movimiento el trax se contrae y produce hemoptisis 2. Reposo Absoluto, poner en una posicin que le permita Eliminar la sangre 3. Tranquilizar al paciente 4. Sedar la tos: antitusigenos: codena c/8h 5. Oxitcicos, una ampolla de oxitcina c/12 o c/24; para contraer los vasos 6. Oxigeno: Para la Insuficiencia Respiratoria CUADRO CLINICO Sndrome Toxico Infeccioso Perdida de peso, anorexia adinamia Piel terrosa: Ptrea Belleza Tsica: Ojos Grandes, pestaas grandes, cutis terso Hipocratismo digital Fiebre y sudor nocturno(diaforesis) Insomnio Taquicardia: Hasta 120 L x min. Tos productiva mucopurulenta, color verde, A veces encontramos moldes de bronquios. Hemoptisis, puede ser pequea, Hemoptisis de alarma

EXAMEN CLINICO Inspeccin: Trax raqutico, consumido, piel pegada a los huesos, desviacin del hemi-trax, respira con dificultad Palpacin: Disminucin de las vibraciones vocales Percusin: Timpanismo (cavernas) matidez Auscultacin: Estertores sub. Crepitantes, Roncus, Sibilancias

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EXAMEN DE LABORATORIO Anemia discreta Leucocitosis: Linfocitosis y monocitosis

DIAGNOSTICO TBC Pulmonar: BK +, Rx. + Indicios en el cultivo y criterio medico BK -, Cultivo -, Rx. + Extra Pulmonar Pleuritis, Test de ADA TBC por inhalacin TBC x alimentos: TBC Peritoneal, Va haber diarreas, En el abdomen va haber Grnulos de Mijo (como granos de quinua en el peritoneo), va Perforar el intestino, la pared intestinal. CRITERIOS EPIDEMIOLOGICOS Pacientes con familias con TBC Sndrome toxico infeccioso PPD-15mm Hg. (Complejo Primario) Antecedentes epidemiolgicos Criterio bacteriolgico, es el mejor.

Criterios de Stegen y Toledo 2: No TTO. 3-4: Hospitalizacin 5-6 Factible 7: Tto. 19VA CLASE ANITA Dr. morales TRATAMIENTO DE TBC BK: 7 Puntos Granuloma: 4 puntos PPD: 3 puntos Antecedentes epidemiolgicos: 2 puntos Cuadro clnico: 2 puntos Radiografa: 2puntos

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Drogas utilizadas en el tratamiento de la TBC: 1.- estreptomicina (SE).-su presentacin es ampollas de 1gr tambin viene en ampollas de 5g que se da de acuerdo al peso, 1gr por via IM .no se administra por VE no disuelve en agua destilada porque se vuelve como colinos una masa y es dolorosa su administracin. 2.-izoniazina ( INH).- hidracina del acido nicotnico viene en tabletas de 100 mg 3.- PASS( acido paraaminico saliclico) en tabletas de 200mg se tomaba a diario 18 tabletas , se ha dejado de usar su efecto adverso es que produce gastritis . 4.-etambutol (EMB).- tabletas de 400 mg 5.-cicloserina (CICLOS) 6.-kanamicina .-(KM )ampollas de 1 gr mas estreptomicina produce dao del nervio del odo lo que causa sordera 7.-capreomicina.-(CPN)viene en tabletas 8.-viomicina(VM) .-ampollas 9.-thiacetona (TBM)(TZA).- esta droga se utilizaba antes en el tratamiento de dos aos juntamente con izoniazida , DIAPEBEM . 10.-pirazinamida(PZA)tabletas de 500 mg 11.-etionamida(ETH)(los franceses le llaman 13 , 14) 12.-rifampicina (RE)( la mejor droga)en capsulas de 300 mg Condiciones para realizar un buen tratamiento 1.-asociacin de drogas debe ser ms de 3 drogas, nunca administrar 1 sola droga 2.- continuidad, todos los das no debe interrumpirse ni por domingos ni feriados 3.-tiempo de acuerdo al esquema del tratamiento 4.-dosis, de acuerdo al peso 5.-supervisin tienen que ver que el paciente tome los medicamentos (comenta acerca de la profesora su belleza tsica y la interrupcin de su tratamiento) 6.-antiguamente hasta el gobierno de fujimori el tratamiento era de dos aos y solamente de tres drogas estreptomicina+izoniacina+PASS pero despus de esto se aumento tiazocetona en el diapebem esto consista el tratamiento en dos aos ,1 ao con inyecciones de estreptomicina todos los das imaginan como estaban los glteos de los pacientes por eso abandonaban el tratamiento y hacan resistencia estas eran las drogas de primera lnea . Las drogas de segunda lnea eran Piperazinamida + rifampicina para los pacientes que haban hecho resistencia con las drogas de primera lnea adems los pacientes no llegaban al tratamiento de segunda lnea.( el doctor moralitos cuenta como se cambio el tratamiento desde la poca de fujimori a el actual en esquemas solo por las charlas de su ministrote salud )

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Aca el doctor moralitos comienza a leer la hojita que nos dio al iniciar la clase aclara que el esquema uno es mejor dar todos los das no excepto domingos y feriados .aclara que debemos saber la posologa de acuerdo a Kg. de peso.( yo les dar la hojita ) 19va CLASE MARICELA TROMBOEMBOLIA PULMONAR Consiste en una obstruccin sbita de un vaso sanguneo pulmonar, producido por un trombo que en mas del 90% suelen dispararse a otros sitios como las venas profundas de los miembros inferiores como consecuencia de una embolia venosa profunda y con menor frecuencia proceden del territorio abdominal o plvico y tb de las cavidades derechas cardiacas y tb de las extremidades superiores, desde el punto de vista clnico el acercamiento a la tromboembolia pulmonar implica siempre una atencin especial al territorio venoso de las extremidades inferiores (si sospechamos de un paciente con tromboembolia pulmonar inmediatamente vemos los miembros inferiores, habr un aumento de volumen para sospechar de varices profundas, trombosis venosa profunda, en pacientes posoperados, ancianos, postrados en cama) FACTORES DE RIESGO: El reconocimiento de los factores de riesgo es una parte fundamental que nos ayuda en el diagnostico de pacientes con sospecha clnica de tromboembolia pulmonar, los principales son los siguientes: Edad > de 40aos Obesidad Pacientes con IAM Eritrocitosis patolgica de altura Eritrocitosis secundaria a una enfermedad coronaria Paciente con inmovilizacin de mas de 4 das, es decir postrados EPOC grave ICC Sndrome nefrotico Gestacin Purperas Deficiencia de protena C Deficiencia de antitrombina III Anticuerpo anticardiolipina Trombocitopenia Deficiencia de la protena S Lesin medular Anticonceptivos orales Tabaquismo Fenmeno embolico previo Neoplasias ACV Infecciones graves Viajes largos con duracin mayor de 4 horas Colagenopatias

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Anestesia general mayor de 30min Uso de drogas endovenosas que son irritantes y pueden hacer una tromboflebitis y ese trombo puede llegar a ser un embolo - Uso de quimioterapias - Traumatismos - Fracturas - Cirugas ortopdicas - Otras cirugas mayores - Neocirugias - Ciruga plvica - Ciruga urologica Los mecanismos formadores de los cogulos fueron magistralmente estudiados por VIRCHOW, su descripcin fundamental es la siguiente: 1.- Estasis sangunea 2.- Lesiones de las paredes de los vasos 3.- Anomalias de la coagulacin sangunea Esta triada son los mecanismos generales sobre los cuales reposa los mecanismos generales de la tromboembolia. FISIOPATOLOGA DE LA TROMBOEMBOLIA PULMONAR: La tromboembolia pulmonar se presenta desde las formas asintomticas hasta la forma masiva, con muerte sbita, tanto la magnitud del embolo como la presencia o ausencia de la enfermedad cardiopulmonar grave son responsables de las consecuencias hemodinmicas de la tromboembolia pulmonar aguda; la obstruccin arterial y la liberacin plaquetaria de agentes vaso activos como la serotonina eleva la resistencia vascular pulmonar, esto aumenta el espacio muerto alveolar y redistribuye el flujo sanguneo alterando la relacin ventilacin perfusin. El deterioro del intercambio gaseoso y la estimulacin de receptores de respiracin generan hiperventilacin alveolar y luego se produce bronco constriccin refleja, que aumenta la resistencia area y edema pulmonar; en la tromboembolia pulmonar masivo la elevacin sbita de la pos carga del ventrculo derecho aumenta el trabajo y el consumo de oxigeno de ste llevando a una cada del ndice cardaco; a medida que la presin de la arteria sistmica cae y la presin de ventrculo derecho aumenta, la hemorragia alveolar debida a la obstruccin de las arterias distales, las arterias bronquiales resuelven un infarto en la mayora de pacientes pueden progresar a un infarto pulmonar en aquellos con enfermedades previas. Si hay obstruccin aparece hipertensin de la arteria pulmonar luego aparece la hipertrofia del ventrculo derecho, la cmara anterior es mas frecuente, causando alteraciones hemodinmicas porque se presenta hiperventilacin y el paciente presenta una insuficiencia respiratoria, taquipnea y disnea. CUADRO CLNICO: La disnea por lo general es de comienzo sbito (es el sntoma mas frecuente), acompaado de taquipnea, este es el signo mas habitual de la tromboembolia pulmonar.

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Otros sntomas clsicos incluyen la ansiedad, diaforesis, tos, dolor torxico tipo pleurtico de comienzo sbito que es de puntada de costado; tb puede haber sincope, dolor de angina de pecho probablemente por isquemia del ventrculo derecho. Los signos clsicos son: aprensin, diaforesis, taquipnea, taquicardia, cianosis, hemoptisis, colapso cardiovascular, paro cardiaco o muerte sbita. Dentro de los sntomas mas frecuentes son: Disnea sbita en un 84% Dolor torxico 74% Tos 53% Expectoracin hemoptoica 33%

Dentro de los signos mas frecuentes son: - Taquipnea en un 92% - Taquicardia 44% - Edema en miembros inferiores, tromboflebitis bilateral 32% - Cianosis 19% - Insuficiencia cardiaca derecha, ingurgitacin yugular 30% EXMENES COMPLEMENTARIOS: A) Radiografa de trax PA: en la mayora de las veces esta alterado, estas alteraciones son inespecficas pudiendo pasar desapercibidos, las principales alteraciones son las siguientes: 1 Atelectasia pulmonar y/o capilares parenquimatosa puede corresponder a reas de infarto pulmonar. 2 Derrame pleural y son mas frecuentes los unilaterales y pequeos 3 Elevacin de la cpula diafragmtica 4 Prominencia de la arteria pulmonar 5 Signo de WESTERMARK, consiste en la atenuacin de la circulacin pulmonar de localizacin perifrica que corresponde al rea de oligogemia por obstruccin cuenta con atencin. 6 Signo del TRIGONO DE HAMPTON consiste en la densidad en forma de cua perifrica y sobre el diafragma corresponde al rea de infarto pulmonar. 7 La radiografa de trax puede ser normal en un 16-34% de pacientes con tromboembolia pulmonar. B) Gases en sangre arterial: encontramos hipoxemia e hipocapnea. C) EKG : normal que no descarta la tromboembolia pulmonar pero a veces se ven alteraciones inespecficas como taquicardia sinusal, fibrilacin auricular, Flater auricular o aleteos, alteraciones del segmento ST y onda T que pueden estar supradesnivelados o infradesnivelados, arritmias menos frecuentes pero el eje del QRS esta desviado > de 90. Tb encontramos un padrn de:

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S=D1 Q=D3 T=D3 Por otro lado vemos la onda P alta en una embolia pulmonar que estn presentes en embolias masivas y fallas de las cmaras derechas con crecimiento de aurcula derecha.

D) Ecocardiograma: evaluacin de la conduccin del ventrculo derecho, signo de una insuficiencia cardiaca derecha agua y medida de presin de la arteria pulmonar. E) Sinsilografia pulmonar ventilacin perfusin: la probabilidad de tromboembolia pulmonar se relaciona con la presencia de 2 o mas defectos de perfusin moderada a grave > al 25% en un segmento pulmonar con ventilacin sin alteraciones. F) Arteriografa pulmonar: examen invasivo considerado el Padrn de Oro para el diagnostico de tromboembolia pulmonar. G) Dosaje de dimero: considerado til en el diagnostico de exclusin de tromboembolia pulmonar en los ltimos aos (hace 4-5aos), no se hace en nuestro medio pero si en laboratorio bien equipados. H) Tomografa computarizada helicoidal: examen importante para el diagnostico de tromboembolia pulmonar I) Ecografa de miembros inferiores: para ver si ha estado o no el trombo, til en el diagnostico de trombosis venosa profunda, en grandes venas como las poplteas, femorales, en pantorrilla en razn de su menor sensibilidad. J) Flevografa (sustancia de contraste): Padrn de Oro invasivo para el diagnostico de trombosis venosa profunda, se usa cunado la ecografia es negativo o inconclusito. DIAGNOSTICO DE TROMBOEMBOLIAPULMONAR: 1.- Sospecha clnica: sntomas y signos del paciente 2.- Factores de riesgo: obesidad, ect 3.- Alteraciones radiolgicas y simetricidad. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES: Neumotrax Neumona Insuficiencia coronaria SDRA Asma bronquial Edema agudo de pulmn

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 Taponamiento pericardico Hipertensin pulmonar primaria TRATAMIENTO: 1 Medidas generales: a) Colocacin de va para la administracin de lquidos con solucin salina en caso de hipotensin arterial y para administrar los medicamentos.

b) Oxigenoterapia: 4-6litros por min, previa medida de saturacin de oxigeno, tiene que ser por lo menos < 90% en oximetria. c) Posicin: reposo absoluto, semisentado 2 Medidas especificas: A partir de la sospecha de tromboembolia pulmonar y no habiendo contraindicaciones se debe iniciar inmediatamente con: Anticoagulacin con heparina sdica va EV, y las contraindicaciones del uso de heparina son: Hemorragia activa o reciente como una hemorragia digestiva en ulcera peptica. Antecedentes de plaquetopenia por heparina Procedimientos invasivos recientes Ciruga cerebral u oftlmica Anestesia lumbar HTA severa Pericarditis Endocarditis IRC Insuficiencia heptica grave Ciruga mayor recurrente Esta heparina sdica se debe usar a dosis inicial en bolo (directamente en vena) 5mil unidades va EV, seguida de mil unidades por hora, controlar con el tiempo de tromboplastina activado que debe estar 1.5-2.5 veces ms que el valor control, administrar por 5 -6 das la heparina luego suspender una vez que alcaza el nivel teraputico de la warfarina. ( El 1er da puedo administrar heparina, al 2do da se puede dar warfarina, esta warfarina demora en impregnar y al 5to da suspendo heparina y doy warfarina. La warfarina sdica solo viene en tabletas o comprimidos, se usa despus de 48horas de haber iniciado el tto con heparina cuyas dosis iniciales es de 10mg por da, hay tabletas de 15mg y para ello solo se combina ) Hay que realizar controles diarios de tiempo de protombina hasta alcanzar un INR de 2-3 , mantener con 2.5 a 5mg de warfarina hasta 2 meses que puede ser 1 tableta o media tableta. Si yo no quiero usar los anticoagulantes porque el paciente esta grave se puede usar los fibrinoliticos que dan mejores resultados a las 72 horas de haber iniciado el cuadro clnico, dentro de ellos tenemos: Tto clinico: o Estreptoquinasa que se recomienda una dosis de 250mil unidades internacionales dosis de carga seguido de 100mil unidades internacionales por hora en infusin continua en 24horas.

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Uroquinasa: dosis inicial es de 4mil 400 unidades internacionales kilo peso va EV seguida de 4400 unidades kilo peso por hora en infusin continua porf 12horas. Tto quirurgico: si el paciente esta grave y si no se resuelve. Colocacin de filtro en la vena cava inferior por va transcutanea, en caso de embolismo repetitivo en paciente con tto mdico adecuado. Embolectomia, puede ser: 1 Transcutanea mediante el sistema de aspiracin externa o 2 Trax abierto, anticoagulacion absoluta contraindicada 3 En pacientes en estado de schok , refractarios al tto mdico.

COMPLICACIONES: 1.- Muerte sbita por estado de schok secundaria al bajo debito cardiaco 2.- Infarto pulmonar 3.- Insuficiencia cardiaca derecha PROFILAXIS: A los pacientes obesos, que entran a operacin se les recomienda primero las vendas elsticas en miembros inferiores antes del inicio de cualquier ciruga (plvica, renal). Uso de heparina va subcutnea tromboembolia pulmonar. 5mil unidades cada 12horas pese a cirugas en pacientes con alto riesgo de DERRAME PLEURAL Consiste en la acumulacin de lquido de tejido en la cavidad pleural desde derrames pequeos, moderados a grandes o de gran volumen, derrame libre, derrame septado cavitado y tb puede ser exudado o trasudado. - Trasudado: ICC, carencia de protenas, edemas, sndrome nefrotico, cirrosis heptica, pericarditis constrictiva. - Exudado: son infecciones, TBC, neumonas, tb neoplasias, vasculitis, traumatismos. Recordemos las 2 hojas de la pleura tanto visceral como parietal, normalmente las 2 hojas parietales se deslizan una sobre la otra apenas lubricados por secrecin mnima. ETIOLOGIA: Los derrames pleurales pueden ser reunidos en 6 grupos que son los siguientes: A) Infecciones: bacterianas, virales, hongos y protozoarios B) ICC C) Neoplasias: primarias, mesotelioma local benigno y mesotelioma difuso maligno y en las secuandrias tenemos el carcinoma broncgenos, de mama y los linfomas. D) Hipoproteinemia : cirrosis heptica y sndrome nefrotico E) Colagenopatias: LES y artritis reumatoidea F) Otras causas:

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1.- Pulmonares: infarto pulmonar, derrame estril, neumonas, sndrome de LUEIFLY, sarcoma 2.- Torxicos: traumatismos, metstasis de pared torxico y hemoneumotorx 3.- Subdiafragmtico: absesos subfrenicos, pancreatitis, sndrome de MEIGS (sexo femenino), quiste de ovario. FRECUENCIAS: se clasifican en. A) Derrames muy frecuentes: 1.- Infecciosas: TBC, neumonas bacterianas 2.- Tumores: metstasis de cncer bronquial, metstasis de cncer de mama y linfoma 3.- ICC B) Derrames relativamente frecuentes: 1.- Infarto pulmonar 2.- Cirrosis heptica 3.- Traumatismos C) Derrames mas raros: 1.- Virales 2.- LES, artritis reumatoide 3.- Sndrome nefrotico 4.- Sndrome pos colectomia 5.- Sndrome de MEIGS 6.- Mixedema 7.- Pancreatitis 8.- Absceso subfrenico FISIOPATOLOGA: 20VA CLASE PAMELA FISIOPATOLOGIA: existen cuatro procesos responsables de la mayora de casos de derrame pleural: 1. Aumento de la presion hidrostatica en los linfaticos pleurales ocasionando la trasudacion hacia la cavidad pleural que fue observado en una ICC en una obstruccin de la VCS y en una pericarditis congestiva 2. Hacia la cavidad pleural que fue observado en una ICC en una obstruccin de la VCS y en una pericarditis congestiva

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3. Disminucin de la presin oncotica en sangre en estados de hipoalbuminemia como en casos de cirrosis hepatica, sndrome nefrotico y tambien en las insuficiencias nutritivas 4. Compromiso anatomico de la pleura como ocurre en la infeccion neoplasias vasculitis y traumatismos 5. El aumento de la presion negativa intrapleural tal como se observa en una atelectasia pulmonar CUADRO CLINICO: Las manifestaciones clnicas son muy variables y predominan: Dolor torcico tipo pleurtico Tos seca Disnea a pequeos esfuerzos o a grandes esfuerzos depende de la gravedad del derrame Fiebre en el caso de infecciones como en la TBC Sensacin de peso en hemitorax comprometiendo

Examen fsico Abombamiento mas que todo en el hemitorax comprometido y algunas veces puede existir edema localizado en la pared torcica y rara vez puede haber fistulizacion al exterior como en casos de TB pulmonar y pleural - A la percusin podemos encontrar submatidez y matidez dependiendo de la cantidad de liquido en la cavidad pleural - A la auscultacin el murmullo vesicular esta abolido o disminuido se encuentra soplo pleuritico por encima del derrame pleural mas que todo a nivel de la region axilar - Y tambien puede existir la posicin de decubito lateral del lado opuesto al derrame, en casos de derrames voluminosos CLASIFICACION El derrame pleural se clasifica en 2 exudado y trasudado: 1. 2. 3. Exudado: tiene por lo menos una de las siguientes caractersticas: Relacin de las protenas del liquido pleural con las protenas sericas es >0.5 Relacin de la deshidrogenada lctica del liquido pleural con la serica es >0.6 La deshidrogenada lctica del liquido pleural es mayor de 2/3 del limite superior de la deshidrogenada lctica serica normal -

- Trasudado tiene las siguientes caracteristicas 1. Los leucocitos son menores de 1000 a predominio de mononucleares 2. El nivel de glucosa en el liquido pleural comparado con el suero es normal 3. El pH es normal Siempre es posible el Dx de la TB pleural y debe ser hecho o realizado por medio de datos clinicos, radiologicos, bioquimicos y citologicos de liquido pleural, un Dx de probabilidad (sin biopsia pleural) puede ser echo con la combinacin de las siguientes caractersticas: a) Derrame pleural con caracteristica de exuddo b) Mas del 80% de linfocitos en citologa del liquido pleural c) Edad del paciente menor de 35-45 aos d) PPD + e) ADA (adenosina de aminasa) en liquido pleural es elevado Entonces la TB pleural es mas frecuente en nuestro medio y en nuestra experiencia el derrame pleural en la TBC resulta de la contaminacin de la cavidad pleural por lesin pulmonar subyacente

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El derrame pleural en TB resulta de contaminacin de la cavidad pleural en el curso de la primoinfeccin es de ocurrencia frecuente y surge habitualmente en la evolucin de los 6 primeros meses despus de la instalacin del complejo primario, el foco de origen puede tener varias procedencias: 1)el propio foco pulmonar primario osea ndulo de Ghon 2)el ganglio satelite 3)nodulo pulmonar resultante de la diseminacin hematgena primaria El diagnostico de TB en derrames puede ser establecido por varios criterios: 1. Criterio clnico: el derrame pleural surge en secuencia de una primoinfeccin constatada 2. Criterio radiolgico; el derrame pleural afecta a la cavidad pleural y se manifiesta en imgenes clasicas de la curva de DAMOISEAU 3. Criterio laboratorial; el derrame pleural de TBC es siempre exudado de un color de liquido amarrillo cetrino y muy pocas veces es hemorragica (amarillo cetrino es como una limonada) 4. Criterio inmunolgico existe una sensibilidad a la tuberculina 5. Criterio anatomopatologico; ac se hace una biopsia de la pleura por cualkiera de los mtodos habituales y algunas veces esto es decisiva y esta biopsia sirve para el estudio anatomopatolgico 6. respuesta teraputica: muchas veces es solo la respuesta al tto de la TB el que decide al diagnostico EXAMENES COMPLEMENTARIOS 1. Radiografia de torax PA: y algunas veces podemos completar un una radiografia lateral, observamos una imagen de condensacin de densidad homognea mas que todo vemos un borramiento del seno costodiafragmatico. Con esta radiografa podemos realizar una toracocentesis y con este lquido que retiramos realizaremos examen de lquido pleural ADA, y Papanicolaou, en pacientes de edad 2. Biopsia pleural COMPLICACIONES Empiema pleural Insuficiencia respiratoria aguda, depende de la extensin y de la presencia de una enfermedad anterior

TRATAMIENTO Trasudado: IC, Sndrome nefrotico, cirrosis heptica, etc Responde al tto de la enfermedad de base (ICC+Derrame pulmonar se debe dar dieta hiposodica, digitalicos, diureticos, IECA, no necesita nada mas salvo sea un derrame voluminoso entonces podemos aliviar la funcion respiratoria)

Exudado: Si fuera un derrame pleural maligno sea una neoplasia aki la superficie pleural es invadida por clulas malignas en esos casos se debe hacer una Pleurodesis Pleurodesis quimica; Es aconsejado en algunos casos que no responden a la quimioteparapia ni radioterapia entonces hacemos pleurodesis qumica con tetraciclinas; 1 capsula de teraciclinas de 500 mg podemos diluirlo en 20cc de suero fisiologico y lo introducimos en la cavidad pleural, por supuesto q antes de eso debemos retirar el liquido

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Derrame pleural paraneumonico este generalmente responde a los antibiticos los pacientes con neumona y estaban en tto pueden complicar con esto, el derrame pleural parameumonico complicado debe ser drenado cuando hay pus, o bacterias, la glucosa en liquido pleural puede estar <40mg/dl y el pH en liquido pleural es menor de 7.2, considerar fuertemente el drenaje si el pH del liquido pleural esta entre 7.2 hasta 7.3 Derrame pleural por TB pleural lo que hacemos es dar tto del esquema uno, salvo que sea un derrame voluminoso entonces podemos aliviar la insuficiencia respiratoria instalando el tto especifico.

NEUMOTORAX Consiste en la presencia de aire en la cavidad pleural por la ruptura de bullas subpleurales que pueden ser traumticas o espontneas ETIOLOGA - Heridas penetrantes - Herida pulmonar por fragmento de costilla fracturada - Bullas enfisematosas - Quiste del pulmn o quiste hidatdico - Cavernas TIPOS DE NEUMOTORAX - Neumotorax abierto; debido a heridas por arma blanca como un cuchillo, etc - Neumotorax hipertensivo: - neumotorax viral - pioneumotorax - hidroneumotorax - hemoneumotorax - Neumotorax espontaneo CUADRO CLINICO; Clnicamente el neumotrax se caracteriza por: aparecimiento de dolor principalmente el dolor torxico en puntada de costado asociado a la disnea y tos irritativa (esta es la triada clsica) algunas veces en casos graves se asocia tb la cianosis Examen fisico: Aparece cierto abombamiento de hemitorax comprometido A la palpacin; VV abolidas A la percusin; hay hipersonoridad o timpanismo A la auscultacin hay un silencio respiratorio con abolicin del MV

EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Rx de torax PA en inspiracin y espiracin mxima con el paciente de pie y tambin sentado

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- Radioscopia - AGA TRATAMIENTO: Puede haber pacientes clnicamente estables con neumotrax pequeos, en estos casos: 1. observar por 3-6 horas y dar de alta solicitando una Rx que excluya la progresin de la enfermedad 2. se hace el seguimiento de 12 a 48 hrs. con una radiografa para ver la resolucin, estos derrames se curan espontneamente Para los pacientes clnicamente inestables con neumotorax voluminoso: 1. indicar hospitalizacin y reexpansin del pulmn, para la reexpansin utilizar el catter pequeo de calibre 14 o de drenaje de torax (con sello de agua) Para los pacientes clnicamente inestables con neumotrax voluminoso: 1. indicar hospitalizacin y reexpansin del pulmn 2. la mayora de los pacientes con drenaje de trax con aspiracin inicialmente 3. siempre debe haber un previo control con radiografas PREVENCION Se recomienda intervencin para la prevencin de recurrencias despus del primer neumotrax secundario La ciruga es le procedimiento preferido principalmente la toracoscopia Se puede utilizar le agente esclerosante en circunstancias de preferencia del paciente o contraindicacin a la ciruga o pronostico erroneo existen cuatro procesos responsables de la mayora de casos de derrame pleural: 6. Aumento de la presion hidrostatica en los linfaticos pleurales ocasionando la trasudacion hacia la cavidad pleural que fue observado en una ICC en una obstruccin de la VCS y en una pericarditis congestiva COMPLICACIONES a. b. c. d. Empiema pleural Hemoneumotorax Cor pulmonar agudo Insuficiencia respiratoria aguda -

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