Filtrao Glomerular e Dbito Renal (reviso)

Aluna: Evelyn Pacheco

Os rins so rgos retro-peritoneais que correspondem a cerca de 0,5% do peso corporal. No entanto, tm um dbito impressionante, tendo em conta o seu peso; cerca de 1/5 do dbito cardaco vai para os rins. A razo de ser deste facto simples: atravs deste sistema que se consegue depurar, isto , limpar o sangue de substncias que tm que ser eliminadas, sendo as eliminadas pelos rins fundamentalmente substncias hidrossolveis. O rim tem um crtex, e uma zona medular; a urina vai para os clices, depois para o bacinete e, posteriormente, para a uretra. A zona por onde passam a artria renal, a veia renal, vasos sanguneos, linfticos e nervos chama-se o hilo renal. Um aspecto muito interessante do rim ser formado por unidades funcionais; cada rim no mais que um nefrnio, a sua unidade funcional vezes um determinado nmero de unidades. (Os rgos compostos por unidades funcionais, se forem pares, permitem que se viva sem um deles. No caso do fgado consegue-se inclusivamente viver sem uma parte dele.) No entanto, h dois tipos fundamentais de nefrnios, que so um pouco diferentes na sua funo: nefrnios que penetram na medula, mas pouco profundamente, os nefrnios superficiais, e outros nefrnios juxta-medulares, que so nefrnios que entram muito profundamente na medula renal. A capacidade de concentrao da urina, no rim, est dependente da osmolaridade na zona interior da medula da alta osmolaridade que existe nessa zona. Deste modo, os nefrnios que penetram muito profundamente na medula so fundamentais para criar-se uma urina com uma osmolaridade extremamente elevada, em casos de desidratao, em que necessrio excretar-se muito pouca gua, por esta ser necessria para o organismo. Por outro lado, ao glomrulo renal chega a arterola aferente e dele parte a arterola eferente, e h, ento, a passagem do lquido para a cpsula de Bowman. Continuando a Cpsula Bowman est o tubo contornado proximal, a ansa de Henle, com uma poro fina, e outra poro grossa no ramo ascendente o tubo contornado distal, o ducto colector, e o ducto coletor principal. Em termos fisiolgicos, importa reter a sequncia: cpsula de Bowman, tubo proximal, ansa de Henle, tubo distal, ductos colectores. Uma das funes fundamentais do rim a de filtro, removendo produtos do metabolismo, toxinas, bem como a maioria dos frmacos, aps metabolizao no fgado e excreo na blis. Outra funo fundamental do rim a manuteno do equilbrio electroltico e do equilbrio cido-base, sendo esta funo essencial para que haja uma homeostase correcta; o organismo humano extremamente exigente em termos de pH; o seu equilbrio cidobase necessariamente muito estreito, porque variaes relativamente pequenas de pH no so compatveis com a vida, e, tambm, porque as concentraes inicas do lquido extracelular e intracelular tm que ser mantidas em intervalos muito apertados, para que se mantenham as funes celulares de todo o organismo.. A sua outra funo fundamental a produo de hormonas (importante saber): a renina, importante na regulao da presso arterial; a 1,25-(OH)2-D3, [1,25-dihidroxicolecalciferol], fundamental para a homeostase do clcio e do fsforo; a eritropoietina (que se abordar mais pormenorizadamente, nesta aula, mais frente); prostaglandinas e bradicininas, (cujas principais aces sero tambm

abordadas, nesta aula, mais frente.) Relativamente eritropoietina, h que reter alguns dados muitos simples: em primeiro lugar, o principal estmulo para a diferenciao de clulas primitivas que temos na medula ssea em glbulos vermelhos; as clulas condutoras de eritropoietina so sensveis quantidade de oxignio que lhes chega, e, quando lhes chega pouco oxignio, h aumento da produo de eritropoietina, que entra em circulao, estimulando, a nvel da medula ssea, a produo de mais glbulos vermelhos para entrar em circulao. A finalidade disto assegurar um mecanismo de retrocontrolo; com menor oxigenao a nvel renal, o organismo presume que h menor oxigenao a nvel global, e vai, portanto, tentar produzir mais glbulos vermelhos para compensar essa hipoxia. Este mecanismo extremamente importante na adaptao altitude, por exemplo; os indivduos que vivem em altitude tm um hematcrito muito superior ao nosso, isto , a massa de glbulos vermelhos desses indivduos superior de um indivduo normal; h rarefaco do ar a alta altitude, pelo que h maior produo de eritropoietina e, portanto, mais glbulos vermelhos, para compensar [a baixa concentrao] de oxignio. (Algo extremamente curioso foi que, h j muitos anos, indivduos pensaram nisto para atletas de alta competio. Como a semi-vida mdia de um glbulo vermelho cerca de 120 dias, se os atletas treinassem em altitude, permaneceriam, durante um perodo relativamente longo, com uma massa superior de glbulos vermelhos. Quando voltassem para locais ao nvel do mar, teriam ainda aquela massa de glbulos vermelhos para transportar oxignio, e, portanto, o seu desempenho desportivo seria melhor. Quando a indstria farmacutica desenvolveu a eritropoietina como medicamento, o processo tornou-se muito mais simples, porque tomando eritropoietina, ou por via oral ou por via injectvel, o indivduo fica com uma massa maior de glbulos vermelhos. Tal considerado dopping, mas, como muito difcil determinar-se se a eritropoietina foi produzida pelo organismo, ou se foi administrada embora actualmente comece a haver maneiras de se poder detectar isso no Tour de France e noutras provas de ciclismo, um indivduo considerado com dopping, se tiver o hematcrito acima de um determinado valor.) So factores que fazem decrescer a oxigenao dos tecidos a baixa volmia, e (importante:) a anemia. Se a anemia no for devida a uma deficiente produo de eritropoietina, que tambm h anemias devidas a isso h realmente um aumento de produo de eritropoietina, numa tentativa de compensar a diminuio de hemoglobina. H que reter que o rim tambm um rgo endcrino extremamente importante para a homeostase. H tambm que reter os seguintes conceitos, muito simples, muito bsicos, mas importantssimos, relativos formao de urina. O primeiro o que se excreta na urina ser sempre uma soma do que filtrado para todas as cpsulas de Bowman, menos o que reabsorvido ao longo de todo o sistema tubular renal, mais o que secretado pelas clulas do tbulo renal as substncias que vo ser posteriormente excretadas na urina. Cerca de 99% do que passa para todo o sistema tubular renal reabsorvido. Por dia, passam para dentro de todo o sistema tubular renal, portanto para as cpsulas de Bowman, cerca de 180 L de filtrado glomerular, sendo apenas excretado 1,5-2L de urina. Quando uma substncia filtrada para a Cpsula De Bowman, ou filtrada para o sistema tubular, e no nem reabsorvida, nem secretada, e portanto o que passa equivalente ao que aparece na urina (Isto extremamente importante, porque h uma substncia no nosso organismo, a creatinina, que tem aproximadamente estas caractersticas, e, consequentemente, ser referida noutras aulas. A creatinina usada como uma medida para estudar a funo renal; estudando os valores de creatinina no plasma e na urina, consegue-se determinar a quantidade aproximada de lquido que passa para todas as cpsulas de Bowman por

unidade de tempo, cerca de 125mL/min.) ou parcialmente reabsorvida para o nosso sistema sanguneo, ou completamente reabsorvida, isto , no aparece na urina. Exemplos tpicos de substncias que tm tais caractersticas so a glicose e pequenos aminocidos as protenas grandes no passam atravs da cpsula de Bowman; no so filtradas, mas pequenos aminocidos isolados podem realmente passar e ser filtrados, sendo, todavia, totalmente reabsorvidos, em condies fisiolgicas, atravs do sistema tubular renal. H ainda substncias filtradas e tambm secretadas, sendo a sua quantidade na urina superior que se obteria apenas por filtrao dessa substncia. A taxa de filtrao glomerular a quantidade de lquido de filtrado do plasma que passa para todas as Cpsulas de Bowman, sendo essa mesma quantidade enorme, como previamente referido, e correspondendo o dbito renal a cerca de 20 %. Isso deve-se a duas razes principais: a primeira permitir a excreo rpida de produtos que dependem apenas da filtrao para a sua excreo; (considere-se um medicamento txico, ou um veneno qualquer, apenas excretado pelo rim, que ponha a vida em perigo. Se a taxa de [filtrao] glomerular fosse 5L[/dia] de lquido, seriam necessrios muitos dias para o conseguir eliminar. Assim, uma das razes para que haja um turnover to grande deste lquido possibilitar a excreo rpida de substncias muito agressivas ou nocivas para o organismo, em circunstncias extremas.) a outra a manuteno da homeostase do lquido no meu organismo; pequenssimas quantidades adicionadas gradualmente, [havendo apenas reteno de lquidos], conduziriam, ao fim de muito pouco tempo, o organismo a um estado de sofrimento. Por exemplo, o corao deixaria de conseguir expulsar as quantidades enormes de lquidos e entraria em insuficincia cardaca. Havendo, como h, uma rotatividade muito grande do lquido que passa pelos rins, consegue-se excretar grandes quantidades de lquido, quando tal necessrio, e consegue-se tambm reter grandes quantidades de lquido, quando isso o necessrio. A filtrao glomerular igual a um coeficiente de filtrao glomerular que depende da membrana que separa os capilares glomerulares, e da prpria cpsula de Bowman. Depende tambm da presso total de filtrao glomerular. Essa presso igual presso hidrosttica glomerular cerca de 60 mmHg, no Homem, (sendo este valor estimado a partir de experimentao em animais, como ces, por exemplo, que so muito utilizados, por constiturem um modelo muito semelhante ao Homem) menos a presso hidrosttica da cpsula de Bowman, cerca de 18 mmHg que tende a impedir a passagem de lquido, menos a presso colido-osmtica glomerular a presso [osmtica criada] pelas protenas que existem no plasma sanguneo, que de cerca de 32 mmHg. Deste modo, a presso final de filtrao glomerular ronda os 10mm Hg. A presso colidoosmtica da cpsula de Bowman que aumentaria a presso de filtrao no considerada, visto que, em circunstncias fisiolgicas, no h filtrao de protenas para dentro das Cpsulas de Bowman, pelo que o valor da mesma negligencivel. Deste modo, o coeficiente de filtrao glomerular no mais que uma medida do produto da condutividade hidrulica e da rea dos capilares glomerulares, e, apesar de no poder ser determinado directamente, pode ser calculado atravs do quociente da taxa de filtrao glomerular pela presso de filtrao glomerular. Assim, o coeficiente de filtrao glomerular de cerca de 2,5 mL/min/mmHg, o que corresponde ao quociente de 125 mL/min por 10 mmHg. A importncia deste valor reside no facto de que, em 100 g de tecido renal, o coeficiente de filtrao glomerular igual a 4,2 mL/min/mmHg, cerca de 400 vezes o valor da maioria dos capilares de outros tecidos. Se assim no fosse, no seriam filtrados 180 L/dia, mas, sim, uma quantidade muitssimo menor. Isto quer dizer que, [em condies fisiolgicas], h

uma passagem muito fcil de liquido entre os capilares glomerulares e a membrana da Cpsula de Bowman. Outro aspeto importante a percentagem de uma substncia qualquer plasma, fundamentalmente que passa para o sistema tubular: quando o sangue passa nos capilares glomerulares, o plasma que est mais prximo da zona perifrica dos capilares vai passar para as cpsulas de Bowman. Contudo, nem todo passa, porque o plasma est no meio do sangue, e, consequentemente, algum entra na arterola aferente, vai pelos capilares, e continua em frente; apenas 20 % de uma substncia filtrada livremente para o sistema tubular excretada em cada passagem; os restantes 80% entram na arterola eferente, no havendo contacto com a superfcie que permite as trocas, continuando, portanto, em frente. Muitas situaes cursam com diminuio da taxa de filtrao glomerular (TFG), e so vrias as causas possveis. Uma delas est relacionada com a baixa do coeficiente de filtrao glomerular, sendo exemplos clssicos dessa situao a hipertenso arterial e a diabetes. A hipertenso arterial e a diabetes so doenas crnicas que cursam ao longo de muitos anos. Na sua histria natural, indivduos com hipertenso arterial, ou mal controlada, ou j com muitos anos, ou com diabetes, vo acabar, quase inexoravelmente, por ter algum grau de insuficincia renal, que se deve ao espessamento da membrana entre os capilares e a cpsula de Bowman, havendo uma dificuldade progressiva na passagem de liquido dos capilares para o sistema tubular. Ao fim de anos de evoluo da doena, o indivduo apresenta, quase sempre, algum grau de insuficincia renal. Outra causa possvel para a diminuio da taxa de filtrao glomerular um aumento da presso hidrosttica na cpsula de Bowman; um aumento na cpsula de Bowman leva a uma menor passagem de lquido para o sistema tubular; em vez de ter 10 mmHg como o diferencial da presso, teria, por exemplo, 5 mmHg, e, logo, uma quantidade muito menor de lquido passaria nesse sentido. Essa situao tpica de doentes com litase renal, ( litos = pedra => litase = pedras nos rins) com alguma gravidade. Na litase renal, a pessoa sente dor quando h acumulao de cristais formados devido a altas concentraes de substncias que, consequentemente, deixam de ser solveis, sendo os fluoratos e os oxalatos as mais frequentes que formam um clculo. Esse clculo acaba por ser expulso para o bacinete, e deste para o uretero. Como o uretero tem um lmen relativamente estreito, o clculo encrava. O uretero fortemente musculado, embora seja pequeno, e, sentindo a obstruo, vo iniciar-se contraces peristlticas violentssimas, provocando a dor num indivduo com clica renal. (O tratamento da litase renal sofreu alteraes ao longo dos anos. H cerca de 25 anos, tratava-se com anti-espasmdicos para diminuir as dores das contraces violentas do uretero, e recomendava-se a ingesto de muita gua para a diluio da urina e filtrado, havendo menor acumulao da substncia em excesso e menor risco de acumulao de cristais, e da [consequente formao] de um clculo. Actualmente, o tratamento feito com anti-inflamatrios no-esterides para diminuir a inflamao ao nvel do uretero, de modo a que o clculo passe mais facilmente para a bexiga, e seja posteriormente eliminado. tambm aconselhada a restrio hdrica, porque, se o clculo estiver encravado, vai acumular-se lquido a cima, e a presso vai aumentar brutalmente no bacinete e nos clices, podendo provocar dano renal, j que o tecido renal ficaria sujeito a uma presso enorme. Curiosamente, os doentes ficavam mais aliviados da maneira mais antiga, mas actualmente tenta-se prevenir leses renais provocadas por clculos encravados no uretero.) Outra hiptese para a diminuio da taxa de filtrao glomerular um aumento da presso

coloidosmtica glomerular; aumentos muito grandes [da concentrao] das protenas plasmticas levam a um aumento da presso coloidosmtica glomerular. Tumores de plasmcitos muito prximos das leucemias produzem quantidades enormes de protenas. Uma situao destas aumenta a presso coloidosmtica do plasma, havendo menor filtrao glomerular. Curiosamente, uma situao que pode estar associada hipertenso arterial. (Presso arterial = volume sistlico x frequncia cardaca x resistncia perifrica x viscosidade [Em termos prticos], no se tem em conta a viscosidade, porque, em 99 % das situaes da prtica clnica, no h alteraes significativas da viscosidade, que depende muito da concentrao de protenas plasmticas. Havendo, pode haver hipertenso arterial, realmente por aumento da viscosidade plasmtica. Em situaes extremas, retira-se o plasma dum lado, limpam-se as protenas que esto a ser produzidas anormalmente, e pe-se o sangue por outro lado j limpo das proteinas. D-se o nome de plasmoforese a este processo.) Outra hiptese para a diminuio da taxa de filtrao glomerular uma diminuio da presso hidrosttica glomerular, o que acontece quando h hipotenso. Esta depende da presso arterial e das resistncias das arterolas aferente e eferente, que so fortemente musculadas; a vasoconstrio na arterola aferente vai diminuir a quantidade de sangue que chega ao glomrulo renal, enquanto que a vasoconstrio na arterola eferente aumenta a presso hidrosttica na Cpsula de Bowman, promovendo uma maior filtrao para dentro dos tbulos renais. H substncias que promovem predominantemente a vasoconstrio da arterola aferente e outras a vasoconstrio da arterola eferente, pelo que tm efeitos exactamente contrrios ao nvel da taxa de filtrao glomerular. A diminuio da presso arterial sistmica tem habitualmente pouco efeito, porque existe uma autoregulao a nvel renal que permite que variaes relativamente grandes de presso arterial conduzam, apenas, a uma diminuta alterao na taxa de filtrao glomerular. A diminuio da resistncia na arterola eferente provocada por diminuio da angiotensina II bem como por frmacos faz baixar a presso hidrosttica glomerular, e, assim, menos filtrado passa para os tbulos renais. (H muitos frmacos que actuam inibindo a angiotensina II: os inibidores da enzima conversora da angiotensina, e os antagonistas dos receptores II da angiotensina. Estes frmacos so usados no tratamento da hipertenso arterial e da insuficincia cardaca.) Um aumento da resistncia da arterola aferente vai tambm diminuir a taxa de filtrao glomerular, verificando-se esse aumento, caso haja um aumento da actividade simptica. No entanto, s em casos extremos de estimulao por parte do sistema nervoso simptico que este efeito se torna importante. Isto : para uma secreo ligeira a moderadamente aumentada de noradrenalina e adrenalina, praticamente no h efeito significativo na constrio da arterola aferente, devido aos mecanismos de autoregulao renais. Havendo uma estimulao simptica intensa, h, ento, uma vasoconstrio relativamente elevada. (Exemplo disto a estimulao simptica intensa durante a realizao de um exame.) Com a vasoconstrio da arterola aferente, h menos filtrado glomerular e menor enchimento da bexiga, sendo menor a vontade de urinar. O dbito renal, como o dbito de qualquer territrio do nosso organismo, igual ao quociente da diferena entre a presso arterial renal e a presso venosa renal pela resistncia renal vascular total (presso arterial renal presso venosa renal) resistncia renal vascular total. A auto-regulao dos vasos renais assegura um dbito quase constante para presses arteriais de 80 a 170 mmHg, pelo que a hipotenso ou a hipertenso arteriais pouco influenciam o filtrado glomerular, caso se mantenham circunscritas a esse intervalo de

valores. (Os valores de presso arteriais considerados normais tm vindo a ser alterados ao longo do tempo; actualmente, o valor mximo do intervalo ideal de valores da presso arterial sistlica 130 mmHg, pelo que o mecanismo de auto-regulao funciona mesmo em situaes em que a presso arterial sistlica francamente superior ao valor mximo ideal.) Por outro lado, a hormona endotelina tem efeitos vasoconstritores, e baixa, tanto a filtrao glomerular, como a taxa de filtrao glomerular. O monxido de azoto derivado do endotlio tem efeitos vasodilatadores, e diminui a resistncia vascular renal, aumentando o dbito renal e a taxa de filtrao glomerular. A bradicinina e as prostaglandinas E2 e I2 causam vasodilatao, aumentando tambm o dbito renal e a taxa de filtrao glomerular. No mecanismo de auto-regulao renal tem particular importncia a mcula densa; a mcula densa faz parte do tbulo distal e as suas clulas so sensveis quantidade de sdio que l chega; so elas que produzem e libertam renina. Deste modo, ao nvel do aparelho juxta-glomerular que, em parte, se processa o controlo da presso arterial e da excreo de fluidos; quando a presso arterial baixa, h aumento da produo de renina, que, por sua vez, d origem a angiotensina II, que, por intermdio da aldosterona, vai provocar um aumento da presso arterial. Este mecanismo encontra-se continuamente em actividade, [em condies fisiolgicas]. Este mecanismo de feedback processa-se do seguinte modo: quando h uma baixa da presso arterial, h uma baixa da presso hidrosttica do glomrulo, havendo baixa da taxa de filtrao glomerular. macula densa chegar, ento, menos cloreto de sdio, aumentando a excreo de renina, que, por sua vez, aumentar a produo de angiotensina II, aumentar a resistncia arteriolar eferente, baixar a resistncia arteriolar aferente, e, consequentemente, aumentar a taxa de filtrao glomerular, chegando mais cloreto de sdio mcula densa. Deste modo, em situaes em que a taxa de filtrao glomerular baixe, consegue-se aumentar o filtrado glomerular, de modo a que a quantidade do mesmo no varie muito. Quando h muito lquido a chegar, h, tambm, muito cloreto de sdio, e ocorre o inverso. Para alm desta regulao, existe tambm, como em todos os sistemas vasculares do organismo humano, a auto-regulao miognica; quando h um aumento de presso num vaso, esse vaso tende a provocar vasoconstrio, seja em que territrio for. Isto semelhante em todos os territrios, e tambm muito importante a nvel renal na sua regulao. Isto justifica, ainda, um estmulo ligeiro a moderado do sistema nervoso simptico no provocar alteraes significativas na taxa de filtrao glomerular. H outros factores que aumentam o dbito e a taxa de filtrao glomerular: uma dieta rica em protenas as protenas no so filtradas para as cpsulas de Bowman, mas alguns aminocidos passam; uma alimentao muito rica em proteinas aumenta a probabilidade destes passarem. Ao nvel do tbulo proximal, os aminocidos so praticamente todos reabsorvidos. A reabsoro de aminocidos est intimamente ligada reabsoro de sdio. Se h uma reabsoro aumentada de sdio, haver tambm tendncia para que haja aumento da volmia, aumentando, deste modo, a taxa de filtrao glomerular. Tal verificase em indivduos com patologias como o plasmocitoma (anteriormente referido), que acompanhado por um aumento pronunciado da [quantidade de] protenas.

(Um aumento significativo da glicmia presente nos doentes diabticos apresenta-se acompanhado de polidipsia e poliria, que so extremamente frequentes, quando a diabetes no est controlada. Hoje possvel detectar-se situaes mais precocemente, atravs de dados laboratoriais. No entanto, a diabetes est associada a uma maior quantidade de urina por dia.) Quando h aumento de glicose, o seu sistema de transporte esgota, e h, ento, passagem da glicose para a urina. Em situaes fisiolgicas, no h glicose na urina, excepto em mulheres grvidas, em determinadas fases da gestao, que podem ter pequenas quantidades de glicose na urina, o que no deixa de ser uma situao fisiolgica. A partir de determinados valores, a reabsoro de glicose esgota-se, e, como a glicose acompanhada por gua para conseguir ser excretada, h, ento, um aumento da diurese nestes doentes.