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HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS Tipo de Anamnesis: directa DATOS DE FILIACIN. Apellidos y nombres Sexo Edad Raza Dominancia Ocupacin Lugar de procedencia Estado civil Grado de instruccin Religin Domicilio Talla y peso aprox. Lugar de nacimiento Fecha de ingreso Modo de ingreso Persona responsable : Acosta Agero Jose Luis : Masculino : 33 aos : Mestiza : Diestra : Chofer de taxi y agricultor : Huancayo : Casado : secundaria imcompleta : Catlica : Jr. Provincias 950 El Tambo : 174cm , 76kg : Huanuco : 30/10/2009 : Consultorio : Jaqueline Asca Agero - hermana

ENFERMEDAD ACTUAL. Tiempo de Enfermedad: Forma de Inicio: insidioso Signos y Sntomas Principales: Cefalea Sensacin de alza trmica Vmitos Debilidad muscular 4 meses Curso: progresivo

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RELATO DE LA ENFERMEDAD: Paciente con antecedentes de Tuberculosis menngea hace un ao con tratamiento, refiere que 4 meses antes de su ingreso viene presentando cefalea difusa de tipo punzante de intensidad de 5/10 de inicio insidioso y de curso progresivo, de duracin prolongada que calma con analgsicos (exedrin). 6 dias antes del ingreso el dolor se incrementa 7/10 y es acompaado de sensacin de laza trmica, debilidad muscular, nauseas y vmitos explosivos de contenido alimenticio en regular cantidad; 1 dia antes del ingreso presenta un imcremeto de la intensidad de los sntomas , razn por la cual acude al Hospital ingresando por consultorio. FUNCIONES BIOLGICA : Apetito: disminuido Sed : disminuido Miccin: conservado Deposicin: conservado Sueo: conservado Cambio ponderal: disminuido (no refiere cuanto) ANTECEDENTES FISIOLGICOS Parto Desarrollo psicomotor Inmunizaciones Nmero de parejas : eutosico atendida en casa por partera : camino a los 9 meses : todas las de la infancia : no refiere

PERSONALES GENERALES Vivienda Vestido Alimentacin Crianza de animales Viajes Hbitos Nocivos: TABAQUISMO: (-) ALCOHOLISMO: (+) 4 v/mes ALERGIAS: (-) CIRUGAS MAYORES (+) apendicectomia hace tres meses ACCIDENTES: (- )
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: propia de material noble, 3 habitaciones : de acorde al clima : variada, consume carne 2 veces por semana : perro, gato, gallinas, carneros, cuy : no viaja

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TRANSFUSIONES: (- ) PERSONALES PATOLGICOS : ENFERMEDADES ANTERIORES HTA DIABETES MELLITUS CARDIOPATIA DISLIPIDEMIA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL TBC FECHA DE DIAGNOSTICO NO NO NO NO NO SI, hace una ao TRATAMIENTO FARMACOLOGICO NO NO NO NO NO Con tratamiento, no refiere los frmacos

FAMILIARES: Paternos: vive, sano Maternos: vive, sana Conyugue: vive, sana Hijos: 2 hijos sanos Hermanos: 4, 3 varones y 1 mujer, todos sanos REVISIN ANAMNESICA: Niega tener otros sntomas asociados. II. EXAMEN FISICO: A. FUNCIONES VITALES: 1. Presin Arterial 2. Frecuencia Cardiaca 3. Frecuencia Respiratoria 4. Temperatura 5. Peso 6. Talla 7. IMC : 130/80 mmhg. : 76 por minuto. : 18 respiraciones por minuto. : 36.8 C. : 74 Kg. : 1.74 cm. : 24.44.

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B: EXAMEN FISICO GENERAL: 1. Aspecto General: Paciente mujer de 33 aos en posicin de cubito dorsal activo en AREG, AREN, AREH con facie dolorosa. 2. Piel y Faneras: Lisa, Hidratada, Tibia, elasticidad disminuida,. Mucosas hmedas, no ictricas. Uas, en buen estado de conservacin e higiene, de consistencia dura, con un llenado capilar menor de 3 seg. Cabello de color negro con buena implantacin y consistencia. 3. TCSC: En regular cantidad sin presencia de edemas. 4. Aparato Locomotor: Rango articular adecuado, escala de funcin muscular 4, trofsmo muscular conservado. 5. Linfticos: no adenopatas palpables. III. EXAMEN REGIONAL: A. CRANEO: a. Cabeza: Paciente normocfalo, simtrico, de pelo negro en regular cantidad, buena resistencia a la traccin. b. Ojos: cejas poco pobladas, pestaas en regular cantidad, prpados sin edemas, ojos simtricos. Movimientos oculares conservados, conjuntivas limpias, esclerticas plidas y pupilas CIRLA. c. Nariz: Cntrica, piramidal, fosas nasales permeables, senos paranasales sin dolor a la palpacin. d. Odos: Pabelln auricular conservado de implantacin simtrica, CAE sin secreciones, e. Boca: Labios de color rosado, mucosa hmeda sin pigmentacin, encas y dientes en mal estado de conservacin, lengua mvil saburreada. f. Faringe: vula central, congestiva.

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g. Cuello: Simetra, Cilndrico, Mvil, Ingurgitacin Yugular Ausente,

Adenopatas Ausentes, Tumoraciones Ausentes

B. MAMAS: Simtricas, pezn sin retraccin, tejido glandular sin alteraciones. C. TORAX Y PULMONES: Inspeccin: caja torcica simtrica sin alteraciones evidentes, respiracin toracoabdominal, no uso de musculatura accesoria. Palpacin: Crepitos no palpables, masas musculares conservadas, trax seo, conservado, no presenta dolor, columna vertebral conservada, amplexacion conservada, vibraciones vocales conservadas. Percusin: Sonoridad pulmonar conservada Auscultacin: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no soplos no ruidos agregados D. APARATO CARDIOVASCULAR: Pulsos: frecuente, 76 por minuto, rtmico, de amplitud conservada, sincronismo, Radial-radial. Presin arterial: 130/80 Examen de regin precordial: no visualizacin de choque de punta, no deformacin de la regin precordial. No choque de punta palpable, ni frote pericardio. Auscultacin: 1er y 2do, ruidos cardiacos presentes, tono conservado,. Frecuencia disminuida, rtmicos. Intensidad disminuida, 3er y 4to ruido no presentes, no soplos, no frotes. E. APARATO GASTROINTESTINAL: Superficial: superficie: Lisa, suave, uniforme, sin ndulos, no depresiones ni invaginaciones. tensin abdominal ligeramente aumentada. Temperatura, tibia. Presencia de cicatriz horizontal ubicada a 15cm del ombligo, de 13cm de largo y de 1 cm de ancho, coloracin clara, sin queloide. Ligero dolor en epigastrio, hipocondrio izquierdo y flanco izquierdo. Profunda: abdomen blando, ligeramente dura en epigastrio. Con movimientos conservados, resistencia muscular conservada, tensin abdominal ligeramente aumentada en epigastrio. No presenta masas, reflujo hepatoyugular no presente. Dolor leve en epigastrio, mesogastrio, hipocondrio izquierdo, flanco izquierdo y fosa iliaca izquierda.
PERCUCION: sonoridad conservada en todos los cuadrantes. No presencia de ascitis.

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EXPLORACIN ESPECIAL DE RGANOS ABDOMINALES Estomago: lmites adecuados, no organomegalia, leve dolor Hgado : dolor a la palpacin profunda, reborde inferior no palpable por debajo del reborde costal derecho, signo de Murphy negativo, Span heptico 10cm, temperatura conservada Vescula biliar: No palpable Bazo : No palpable, no dolor, Pncreas : No palpable, no dolor Riones : No alteraciones, no pelotero renal, puo percusin positiva F. APARATO GENITOURINARIO: a. INSPECCIN: fosa lumbar de aspecto normal, se evidencia globo vesical. b. PALPACIN: no palpa polos inferiores de ambos riones, no presencia de peloteo renal. c. PERCUSIN: PPL (-) PRU MEDIO (-) PRU SUPERIOR (-) d. AUSCULTACIN: no alteraciones EXAMEN NEUROLGICO PREFERENCIAL: 1.- NIVEL DE CONCIENCIA: despierto 2.- CONCIENCIA: NIVEL DE ATENCIN : sigue el interrogatorio NIVEL DE EXPECTACIN : distrada ORIENTACIN : orientado MEMORIA A CORTO PLAZO : conservado MEMORIA A LARGO PLAZO : conservado CALCULO : conservado GRAFOGNOSIA : conservado ESTEREOGNOSIA : conservado PRAXIA : conservado AFECTIVIDAD : alegre CONCIENCIA DE ENFERMEDAD: si conoce LENGUAJE : conservado Expresin (+) comprensin (+) repeticin (+) nominacin (+) CONTROL DE ESFNTER VESICAL : no controla CONTROL DE ESFNTER ANAL : no controla

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3.- EXAMEN DE NERVIOS CRANEALES: II AGUDEZA VISUAL CAMPO VISUAL VISION DE COLORES : conservado : conservado : reconoce colores como rojo-verde

III, IV, VI V VII VIII RAMA COCLEAR: no se evidencia alteraciones RAMA VESTIBULAR o NISTAGMO ESPONTNEO ( - ) o NISTAGMO PROVOCADO ( - ) FUNCION MOTORA GUSTACIN 2/3 ANTERIORES DE LA LENGUA : conservada : conservada FUNCION SENSITIVA : conservado FUNCION MOTORA : conservado REFLEJO CORNEAL Y NASAL: conservado PUNTOS TRIGEMINALES : no dolorosos DIMETRO PUPILAR : 3 mm REFLEJO FOTOMOTOR : conservado REFLEJO CONSENSUAL :conservado CONVERGENCIA : conservado MIRADA PRIMARIA : ausente REFLEJO OCULOCEFALICO : normal MOVIMIENTOS OCULARES : normal (Ducciones, versiones y vergencia)

IX, X. Fonacin : conservada Deglucin : conservada Reflejo nauseoso : presente

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XI XII

vula : central Velo del paladar : simtrico Elevacin del velo del paladar: conservado

FUNCIN DEL ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO: conservado FUNCIN DEL TRAPECIO: conservado

MOTILIDAD DE LA LENGUA: conservado

CONCLUSIN: Examen de pares craneales se realizo con ayuda del paciente, no se encontr alteracin alguna. 4.- EXAMEN DEL SISTEMA MOTOR Trofismo Motilidad activa Motilidad activos de MMSS Y MMII Velocidad amplitud de movimiento DERECHA CUELLO HOMBRO BRAZO ANTEBRAZO MANO MUSLO PIERNA PIE MANIOBRAS ESPECIALES DERECHA MMSS BARRE PREHENSION ARCO PALMAR PINZAMIENTO MMII MINGAZINI
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++ ++ ++ ++ ++ ++ ++

IZQUIERDA ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++

IZQUIERDA + + + + +
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++ ++ ++ ++ +

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BARRE

CONCLUSIN: motilidad en miembros superiores e inferiores estn disminuidos en el lado izquierdo, barre y mingazini nos indicara la existe deficiencia en la va piramidal

FUERZA MUSCULAR SEGMENTARIA: Fuerza segmentara:

0 ausencia de contraccin 1 trazas de contraccin, palpable o visible pero no desplaza segmento 2 actividad muscular voluntaria, desplaza segmento, no vence la gravedad 3 actividad suficiente para sostener el segmento contra gravedad (50% de la funcin) 4 vence la gravedad y opone alguna resistencia (75%) de la funcin 5 normal

DERECHA CUELLO HOMBRO BRAZO ANTEBRAZO MANO MUSLO PIERNA PIE 4 4 5 5 5 5 5

IZQUIERDA 5 4 4 5 5 5 5 5

CONCLUSIN: En el balance muscular por grupos de msculos o msculos aislados no se evidencia alteraciones TONO MUSCULAR: MSD N N N MSI N N N MID N N N MII N N N

PASIVIDAD EXTENSIBILIDAD RESISTENCIA

CONCLUSIN: el tono se encuentra disminuido en todas las extremidades.

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MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: 5.- EXAMENES DE REFLEJOS: D CEFALICOS nasopalpebral Superciliar Mentoniano OSTEOTENDINOSO Acromioclavicular Bicipital Tricipital Estiloradial Cubito pronador Rotuliano Aquileo Medio plantar CUTANEOS Abdominal superior Abdominal medio Abdominal inferior MUCOSOS ciliar Corneal Faringeo PATOLOGICOS Reflejo plantar extensor Hoffman Clonus DE LIBERACIN palmomentionano FRONTAL Succin prehension ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ I

CONCLUSIN: no se evidencia ninguna alteracin

6.- EXAMEN DEL SISTEMA SENSITIVO: Termoalgsica SISTEMA ANTEROLATERAL Tctil protopatica Tctil epicritica batiestesi SISTEMA a POSTERIOR propiceptiva LEMNISCO MEDIO Balestesia palestesia Conclusin: no se evidencia ninguna alteracion D ++ ++ ++ ++ ++ ++ I ++ ++ ++ ++ ++ ++

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7.- EXAMEN DE EQUILIBRIO Y COORDINACIN Coordinacin estatica ++ Bipedestacion ++ Pulsion Coordinacin dinamica ++ Axial *romberg ++ *Brazos extendidos ++ prueba de los indices de barany ++ Perifrico *Prueba de stuarm colmes ++ *reflejo pendular ++ Marcha NE Segmentara ++ *metria: MS ++ MI ++ Cronometria :Bi indice nariz ++ Bi indice oreja ++ *diadococinesia ++ *Prueba de pronacion-supinacion ++ NISTAGMO ++ CONCLUSIN: no se evidencia alteraciones 8.- SIGNOS MENNGEOS RIGIDEZ CERVICAL (-) DRUDZINNSKI (-) KERNIG (-) 9.- SIGNOS RADICULARES Dandy(-) Ramond (-) DIAGNOSTICO SINDRMICO: Sndrome febril Sndrome nauseoso Sndrome doloroso DIAGNOSTICO TOPOGRFICO: Lbulo temporal va piramidal

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DIAGNOSTICO NOSOLOGICO: meningitis tuberculosa meningitis bacteriana d/c ECV izquemico

DIAGNOSTICO ETIOLGICO: . mycobacterium tuberculosis . mycobacterium bovis ( muy raramente) . PLAN DE TRABAJO: Principal procedimiento a seguir es la puncin lumbar. EXAMENES AUXILIARES a. Exmenes de laboratorio: Sangre: o Hemograma o Hb. o Hto. o Leucocitos o Abastonados o Segmentados o Linfocitos Bioqumico: o Glucosa o Urea o Creatinina Liquido cefalo raquideo: Aspecto, Color: Ada Glucosa Protina Recuento celular
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Polimorfonucreales
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Mononucleares Leucocitos: Orina: o Albmina, urobilingeno o Sedimentos:. o Color, aspecto, densidad.

b. Exmenes Radiogrficos: Radiografa: Odo medio. Cabeza Trax Tomografa: Cabeza

o TRATAMIENTO: Esquema nmero 2 para TB Ceftriaxona IV, 50mg/Kg. cada 12 horas Cefotaxima12g. Para una dosis diaria de 4g - 2g con un intervalo de 12 horas Vancomicina IV, 2g/da, divididos en dosis de 500mg cada 6 horas o 1g cada 12 horas Manitol 20% 500 cc c/4h La terapia adyuvante: Corticoides - dexametasona 0,15 mg/Kg. i.v. cada 6 h/2 d. Hospitalizacin. (19/11/09)
PA T FC FR PAM SatO2 : 130/80 : 36.8C : 76 x min : 18 x min : 70 x min : 93%

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S O

Paciente dormido, responde al estimulo verbal, no hizo fiebre, presento diaforesis nocturna y la sensacin de falta de aire esta disminuida. Paciente varn de 33 aos en REG, REN, REH; piel y mucosas hmedas. Evolucin favorable Aparato respiratorio: trax normal, no usa de msculos accesorios, amplexacion conservada, vibraciones vocales, respiracin aguda; no se evidencian ruidos agregados. Murmullo vesicular pasa bien por ACP. Aparato Cardiovascular: Artmico, no soplos ni ruidos agregados. Abdomen : abdomen blando, deprimible, no se evidencia aletraciones Extremidades: fuerza muscular disminuida en miembros superiores e inferires izquierdos, movimientos conservados. Neurolgico: paciente en LOTEP, Glasgow 15/15 Exmenes: alcalosis respiratoria, hipernatremia( 168.5 mEq/l), K 3.62mEq/L - Liquido cefaloraquideo: (Bioqumico) - turbio - Color xantocromico - Aspecto transparente - Glucosa45 mg/dl - Protenas 200 mg/dl - Recuento leucocitario 30 - PMN 40 % - MNN 60% - ADA: 21 U/L Protena Creactiva (-) Glucosa urea y creatinina normales. - Hemograma: - Leucocitos 8.18 - Hematocrito 39% - Hemoglobia 13.30 mg/dl - Plaquetas 321 - VCM 86 - HCM 30

meningitis tuberculosa meningitis bacteriana d/c ECV izquemico

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- Esquema nmero 2 para TB

CFV cada 2 horas Hidrocortisona 100 mg EV c/8 horas Lactulosa 20cc c/8 h
metronidazol 500 mg EV c/8h

Ceftriaxona IV, 50mg/Kg. cada 12 horas Cefotaxima12g. Para una dosis diaria de 4g - 2g con un intervalo de 12 horas Vancomicina IV, 2g/da, divididos en dosis de 500mg cada 6 horas o 1g cada 12 horas Manitol 20% 500 cc c/4h

La terapia adyuvante: Corticoides - dexametasona 0,15 mg/Kg. i.v. cada 6 h/2 d.

COMENTARIO: Paciente con antecedentes de meningitis tuberculosa mal controlado y el estudio cefalorraqudeo hace el diagnostico en esta oportunidad, la historia est hecha con casi un mes de tratamiento, pasando por ICI, y llegando a medicina interna ms estable y poca sintomatologa. La meningitis bacteriana causada por el mycobacterium tuberculosis o raramente el mycobacterium bovis. El organismo se implanta en las meninges y forma microtuberculomas que posteriormente se rompen. El curso clnico tiende a ser subagudo, con progresiones que ocurren a lo largo de un perodo de varios das o ms. La cefalea y la irritacin menngea puede preceder a convulsiones, que en este caso el paciente no refiere convulsiones, tambin podra presentar neuropatas craneales, dficits neurolgicos focales, somnolencia y eventualmente coma. Exmenes auxiliares: Estudio de LCR TAC de cabeza Hemograma G,U,C Examen de orina Radigrafia de torax

Antecedentes: Meningitis tuberculosa ( mal controlada) Alcoholismo

Sintomas: Cefalea Sensacin de alza trmica Vmitos Debilidad muscular

Tuberculosis menngea Meningitis bacteriana d/c ECV Izquemico tratamiento: el tratamiento est dirigido al agente etiolgico.Pg. 15 Despus de haber hecho los estudios de ayuda diagnostica

Examenes: Neurologia Estudio de LCR